PENDARAHAN PASCA PERSALINAN

`BAB I PENDAHULUAN

Salah Salah satu satu masala masalah h pentin penting g dalam dalam bidang bidang obstet obstetri ri dan ginekol ginekologi ogi adalah adalah masalah masalah perdar perdarahan ahan.. Walaupun alaupun angka angka kemati kematian an materna maternall telah telah menuru menurun n secara secara dramat dramatii dengan dengan adanya adanya pemeri pemeriksa ksaanan-pem pemeri eriksa ksaan an dan perawa perawatan tan kehami kehamilan lan dan  persalinan di rumah sakit dan adanya fasilitas transfusi darah, namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dalam bidang obstetri hampir selalu berakibat fatal bagi ibu maupun   jan janin in,,

teru teruta tama ma

jika jika

tind tindak akan an

pert pertol olon onga gan n

terl terlam amba batt

dila dilaku kuka kan, n,

atau atau

jika jika

komponennya tidak dapat segera digunakan. Oleh karena itu, tersedianya sarana dan  perawatan sarana yang memungkinkan penggunaan darah dengan segera, merupakan kebutuhan mutlak untuk pelayanan obstetri yang layak. Perdarahan obstetri dapat terjadi setiap saat, baik selama kehamilan, persalinan, maupun masa nifas. Oleh karena itu, setiap perdarahan yang terjadi dalam masa kehamil kehamilan, an, persal persalina inan n dan nifas nifas harus harus diangg dianggap ap sebagai sebagai suatu suatu keadaan keadaan akut dan serius, serius, karena dapat membahayakan membahayakan ibu dan janin. Setiap wanita hamil, hamil, dan nifas yang

mengalami mengalami perdarahan, perdarahan, harus segera segera dirawat dirawat dan ditentukan ditentukan penyebabnya, penyebabnya,

untuk selanjutnya dapat diberi pertolongan dengan tepat. Diperkirakan ada 14 juta kasus pendarahan dalam kehamilan setiap tahunnya;   palin paling g sediki sedikitt 128.000 128.000 perempu perempuan an mengala mengalami mi pendarah pendarahan an sampai sampai meningga meninggal. l. Pend Pendar arah ahan an

pasc pascaa

pers persal alin inan an

meru merupa paka kan n

pend pendar arah ahan an

yang yang

pali paling ng

bany banyak  ak 

menyebabkan kematian ibu. Lebih dari separuh jumlah seluruh kematian ibu terjadi dalam dalam waktu waktu 24 jam setela setelah h melahi melahirka rkan, n, sebagi sebagian an besar besar karena karena terlal terlalu u banyak  banyak  mengeluarkan mengeluarkan darah. Walaupun alaupun seorang seorang perempuan perempuan dapat bertahan bertahan hidup setelah mengalami pendarahan pasca persalinan, namun ia akan menderita akibat kekurangan darah yang berat (anemia berat) dan mengalami mengalami mengalami masalah kesehatan yang   berkepanjangan. Oleh sebab itu, diperlukan tndakan yang tepat dan cepat dalam mengatasi pendarahan pasca persalinan.

1

BAB II ISI

Pendarahan pasca persalinan (post partum) adalah pendarahan pervaginam 500 ml atau lebih sesudah anak lahir. Perdarahan merupakan penyebab kematian nomor  satu (40%-60%) kematian ibu melahirkan di Indonesia. Pendarahan pasca persalinan dapat disebabkan disebabkan oleh atonia uteri, sisa sisa plasenta, retensio retensio plasenta, plasenta, inversio inversio uteri, laserasi jalan lahir dan gangguan pembekuan darah.

Klasifikasi Klinis

(Early Postpart Postpartum um Haemorr Haemorrhage hage,, atau 1) Perd Perdar arah ahan an Pasc Pascaa Pers Persali alina nan n Dini Dini (Early Perdar Perdarahan ahan Postp Postpart artum um Prime Primerr, atau atau Perdar Perdarahan ahan Pasca Pasca Persal Persalina inan n Segera Segera). ). Perdarahan pasca persalinan primer terjadi dalam 24 jam pertama. Penyebab utama perdarahan pasca persalinan primer adalah atonia uteri, retensio plasenta, sisa plasenta, robekan jalan lahir dan inversio uteri. Terbanyak dalam 2 jam  pertama. 2) Perdarahan masa nifas (PPH kasep atau Perdarahan Persalinan Sekunder atau Perdarahan Pasca Persalinan Lambat, atau Late PPH). Perdarahan pascapersalinan

2

sekunder terjadi setelah 24 jam pertama. Perdarahan pasca persalinan sekunder  sering sering diakib diakibatk atkan an oleh oleh infeks infeksi, i, penyusu penyusutan tan rahim rahim yang yang tidak tidak baik, baik, atau atau sisa sisa  plasenta yang tertinggal.

Gejala Klinis

Gejala klinis berupa pendarahan pervaginam yang terus-menerus setelah bayi lahi lahirr. Kehi Kehila langa ngan n bany banyak ak dara darah h ters terseb ebut ut menim menimbu bulka lkan n tand tandaa-ta tand ndaa syok syok yait yaitu u   pender penderita ita pucat, pucat, tekana tekanan n darah darah rendah, rendah, denyut denyut nadi nadi cepat cepat dan kecil, kecil, ekstri ekstrimit mitas as dingin, dan lain-lain. Penderita tanpa disadari dapat kehilangan banyak darah sebelum ia tampak pucat bila pendarahan tersebut sedikit dalam waktu yang lama. Diagnosis

Perdarahan yang langsung terjadi setelah anak lahir tetapi plasenta belum lahir    biasa biasanya nya disebab disebabkan kan oleh oleh robekan robekan jalan jalan lahir lahir. Perdar Perdarahan ahan setela setelah h plasent plasentaa lahir lahir,,  biasanya disebabkan oleh atonia uteri. Atonia uteri dapat diketahui dengan palpasi

3

uterus uterus ; fundus uteri tinggi di atas pusat, uterus lembek, kontraksi kontraksi uterus uterus tidak baik. Sisa plasenta yang tertinggal dalam kavum uteri dapat diketahui dengan memeriksa   plase plasenta nta yang yang lahir lahir apakah apakah lengkap lengkap atau atau tidak tidak kemudi kemudian an eksplo eksploras rasii kavum kavum uteri uteri terhada terhadap p sisa sisa plasen plasenta, ta, sisa sisa selaput selaput ketuba ketuban, n, atau atau plasen plasenta ta suksen suksentur turiat iataa (anak  (anak   plasenta). Eksplorasi kavum uteri dapat juga berguna untuk mengetahui apakan ada robeka robekan n rahum. rahum. Lasera Laserasi si (robeka (robekan) n) servik servikss dan vagina vagina dapat dapat diketa diketahui hui dengan dengan inspekulo. inspekulo. Diagnosis Diagnosis pendarahan pasca persalinan juga memerlukan memerlukan pemeriksaan pemeriksaan labora laborator torium ium antara antara lain lain pemeri pemeriksa ksaan an Hb, COT (Clot (Clot Observ Observati ation on Test), est), kadar  kadar  fibrinogen, dan lain-lain. Faktor-faktor yang mempengaruhi perdarahan pascapersalinan

1. Perdar Perdarahan ahan pasc pascape apersa rsalin linan an dan usia usia ibu ibu Wanita yang melahirkan anak pada pa da usia dibawah 20 tahun atau lebih dari 35 tahun merupak merupakan an faktor faktor risiko risiko terjad terjadiny inyaa perdar perdarahan ahan pascap pascapers ersali alinan nan yang yang dapat dapat mengakibatkan kematian maternal. Hal ini dikarenakan pada usia dibawah 20 tahun fungsi reproduksi seorang wanita belum berkembang dengan sempurna, sedangkan pada usia diatas 35 tahun fungsi reproduksi seorang wanita sudah menga mengala lami mi penur penurun unan an

diba dibandi ndingk ngkan an

fung fungsi si repr reprodu oduks ksii

norm normal al

sehi sehing ngga ga

kemungkinan untuk terjadinya komplikasi pascapersalinan terutama perdarahan akan akan lebih lebih besar besar.. Perdar Perdarahan ahan pascap pascapers ersali alinan nan yang yang mengaki mengakibatk batkan an kemati kematian an maternal pada wanita hamil yang melahirkan pada usia dibawah 20 tahun 2-5 kali lebih tinggi daripada perdarahan pascapersalinan yang terjadi pada usia 20-29 tahun. Perdarahan pascapersalinan meningkat kembali setelah usia 30-35tahun.

2. Perdarahan pascapersalinan dan gravida Ibu-ibu yang dengan kehamilan lebih dari 1 kali atau yang termasuk multigravida mempunyai mempunyai risiko risiko lebih tinggi terhadap terjadiny terjadinyaa perdarahan perdarahan pascapersali pascapersalinan nan dibandi dibandingka ngkan n dengan dengan ibu-ib ibu-ibu u yang yang termas termasuk uk golong golongan an primig primigrav ravida ida (hamil (hamil   per pertam tamaa kali) kali).. Hal Hal ini ini dikar dikarena enaka kan n pada pada mult multig igra ravid vida, a, fung fungsi si repr reprod oduk uksi si

4

meng mengal alam amii

penu penuru runa nan n

sehi sehing ngga ga

kemu kemung ngki kina nan n

terj terjad adin iny ya

perd perdar arah ahan an

 pascapersalinan menjadi lebih besar b esar..

3. Perdarahan pascapersalinan dan paritas paritas Pari Parita tass 2-3 2-3 meru merupak pakan an parit paritas as palin paling g aman aman diti ditinj njau au dari dari sudut sudut perda perdarah rahan an  pascapersalinan yang dapat mengakibatkan kematian maternal. Paritas satu dan   par parit itas as ting tinggi gi (leb (lebih ih dari dari tiga tiga)) memp mempun uny yai angk angkaa   pas pasca cape pers rsal alin inan an lebi lebih h

ting tinggi gi..

Pada Pada pari parita tass

keja kejadi dian an perd perdar arah ahan an

yang yang rend rendah ah (par (parit itas as satu satu), ),

ketidaksiapan ibu dalam menghadapi persalinan yang pertama merupakan faktor   penyebab  penyebab ketidakmampua ketidakmampuan n ibu hamil dalam menangani menangani komplikasi komplikasi yang terjadi terjadi selama kehamilan, persalinan dan nifas.

4. Perdarahan pascapersalinan dan Antenatal Care Tujuan umum antenatal care adalah menyiapkan seoptimal mungkin fisik dan mental ibu serta anak selama dalam kehamilan, persalinan dan nifas sehingga angka morbiditas dan mortalitas ibu serta anak dapa t diturunkan. Pemeriksaan antenatal yang baik dan tersedianya fasilitas rujukan bagi kasus risiko tinggi terutama perdarahan yang selalu mungkin terjadi setelah persalinan yang mengakibatkan kematian maternal dapat diturunkan. Hal ini disebabkan karena dengan adanya antenatal care tanda-tanda dini perdarahan yang berlebihan dapat dideteksi dan ditanggulangi dengan cepat.

5. Perdarahan pascapersalinan dan kadar hemoglobin Anemia adalah suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan nilai hemoglobin dibawah nilai normal. Dikatakan anemia jika kadar hemoglobin kurang dari 8 gr%. Perdarahan pascapersalinan mengakibatkan hilangnya darah sebanyak 500 ml atau lebih, dan jika hal ini terus dibiarkan tanpa adanya penanganan yang tepat dan akurat akurat akan mengaki mengakibatk batkan an turunny turunnyaa kadar kadar hemoglo hemoglobin bin dibawa dibawah h nilai nilai normal.

5

Komplikasi perdarahan pascapersalinan

Disamping menyebabkan kematian, perdarahan pascapersalinan memperbesar  kemungkinan infeksi puerperal karena daya tahan penderita berkurang. Perdarahan   banya banyak k kelak kelak bisa bisa menyebab menyebabkan kan sindrom sindrom Sheehan Sheehan sebagai sebagai akibat akibat nekrosi nekrosiss pada pada hipofisisis pars anterior sehingga terjadi insufisiensi pada bagian tersebut. Gejalanya adalah adalah astheni asthenia, a, hipote hipotensi nsi,, anemia, anemia, turunny turunnyaa berat berat badan badan sampai sampai menimb menimbulk ulkan an kakeksia, penurunan fungsi seksual dengan atrofi alat alat genital, kehilangan rambut  pubis dan ketiak, penurunan metabolisme dengan hipotensi, amenore dan kehilangan fungsi laktasi.

Penanganan perdarahan pascapersalinan

Penanga Penanganan nan perdar perdarahan ahan pasca pasca persal persalina inan n pada prinsi prinsipny pnyaa adalah adalah hentika hentikan n   perdarahan, cegah/atasi syok, ganti darah yang hilang dengan diberi infus cairan (larutan garam fisiologis, plasma ekspander, Dextran-L, dan sebagainya), transfusi darah, kalau perlu oksigen. Walaupun Walaupun demikian, terapi terbaik terbaik adalah pencegahan. Mencegah atau sekurang-kurangnya bersiap siaga pada kasus kasus yang disangka akan terjadi perdarahan adalah penting. Tindakan pencegahan tidak saja dilakukan sewaktu bersalin, namun sudah dimulai sejak ibu hamil dengan melakukan “antenatal care” yang baik. Ibu-ibu yang mempunyai predisposisi atau riwayat perdarahan post  partum sangat dianjurkan untuk bersalin di rumah sakit. Di rumah sakit, diperiksa kadar fisik, keadaan umum, kadar Hb, golongan darah, dan bila mungkin tersedia donor darah. Sambil mengawasi persalianan, dipersiapkan keperluan untuk infus dan obat-obatan penguat rahim. Anemia dalam kehamilan, harus diobati karena perdarahan dalam batas batas normal normal dapat dapat membaha membahayak yakan an pender penderita ita yang yang sudah sudah mender menderita ita anemia. anemia. Apabila Apabila sebelumnya penderita sudah pernah mengalami perdarahan post partum, persalinan harus berlangsung di rumah sakit. Kadar fibrinogen perlu diperiksa pada perdarahan  banyak, kematian janin dalam uterus, dan solutio plasenta.

6

Dalam kala III, uterus jangan dipijat dan didorong kebawah sebelum plasenta lepa lepass dari dari dindi dindingn ngnya ya.. Peng Penggun gunaa aan n oksi oksito tosi sin n sang sangat at pent pentin ing g untu untuk k menc mencega egah h  perdarahan pascapersalinan. Sepuluh satuan oksitosin diberikan intramuskular segera setelah anak lahir untuk mempercepat pelepasan plasenta. Sesudah plasenta lahir, hendaknya diberikan 0,2 mg ergometrin, intramuskular. Kadang-kadang pemberian ergome ergometri trin n setela setelah h bahu bahu depan depan bayi bayi lahir lahir pada presen presentas tasii kepala kepala menyeb menyebabka abkan n  plasenta terlepas segera setelah bayi seluruhnya lahir; dengan tekanan pada fundus uteri, plasenta dapat dikeluarkan dengan segera tanpa banyak perdarahan. Namun salah salah satu satu kerugi kerugian an dari dari pember pemberian ian ergom ergometr etrin in setelah setelah bahu bahu bayi bayi lahir lahir adalah adalah terjadinya terjadinya jepitan (trapping) (trapping) terhadap terhadap bayi kedua pada persalinan gameli yang tidak  diketahui sebelumnya. Pada perdarahan yang timbul setelah anak lahir, ada dua hal yang harus segera dilakukan, yaitu menghentikan perdarahan secepat mungkin dan mengatasi akibat perdarahan. Tetapi apabila plasenta sudah lahir, perlu ditentukan apakah disini dihadapi perdarahan karena atonia uteri atau karena perlukaan jalan lahir.

Atonia Uteri

Atonia Atonia uteri uteri merupak merupakan an kegagala kegagalan n miomet miometriu rium m untuk untuk berkon berkontra traksi ksi setela setelah h  persalinan sehingga uterus dalam keadaan relaksasi penuh, melebar, lembek dan tidak  mampu menjalankan fungsi oklusi pembuluh darah. Akibat dari atonia uteri ini adalah terjadinya pendarahan. Perdarahan pada atonia uteri ini berasal dari pembuluh darah yang yang terbuka terbuka pada pada bekas bekas menemp menempelny elnyaa plasen plasenta ta yang yang lepas lepas sebagi sebagian an atau atau lepas lepas keseluruhan. keseluruhan. Miometrium Miometrium terdiri dari tiga lapisan dan lapisan lapisan tengah merupakan  bagian yang terpenting dalam hal kontraksi untuk menghentikan pendarahan pasca   persalinan. Miometrum lapisan tengah tersusun sebagai anyaman dan ditembus oeh  pembuluh darah. Masing-masing serabut mempunyai dua buah lengkungan sehingga tiap-tiap dua buah serabut kira-kira berbentuk angka delapan. Setelah partus, dengan adanya susunan otot seperti tersebut diatas, jika otot berkontraksi akan menjepit   pemb pembul uluh uh dara darah. h. Keti Ketida dakma kmamp mpuan uan miom miomet etri rium um untu untuk k berkon berkontr traks aksii ini ini akan akan menyebabkan terjadinya pendarahan pasca persalinan.

7

Atonia uteri merupakan penyebab tersering dari pendarahan pasca persalinan. Sekitar 50-60% pendarahan pasca persalinan disebabkan oleh atonia uteri. Faktor-faktor predisposisi atonia uteri antara lain : -

Grandemultipara

-

Uterus Uterus yang yang terlal terlalu u regang regang (hidra (hidramni mnion, on, hamil hamil ganda, ganda, anak anak sangat sangat besar besar (BB > 4000 gram)

-

Kelaina Kelainan n uterus uterus (ute (uterus rus bico bicorni rnis, s, mioma mioma uteri uteri,, bekas bekas operas operasi) i)

-

Plase Plasenta nta prev previa ia dan dan soluti solutio o plasen plasenta ta (per (perdar darahan ahan antepar antepartum tum

-

Partus lama (exhausted mother)

-

Partus pre precip cipitatus

-

Hipe Hipert rten ensi si dalam dalam keha kehami mila lan n (Ges (Gesto tosi sis) s)

-

Infeksi ut uterus

-

Anemi berat

-

Penggun Penggunaan aan oksito oksitosin sin yang yang berleb berlebiha ihan n dalam persa persalin linan an (induk (induksi si partus partus))

-

Riwaya Riwayatt PPH PPH sebel sebelumny umnyaa atau atau riway riwayat at plas plasenta enta manual manual

-

Pimpin Pimpinan an kala III III yang salah salah,, dengan dengan memijit memijit-mi -mijit jit dan dan mendoron mendorong-d g-doro orong ng uterus uterus sebelum plasenta terlepas

8

-

IUFD IUFD yang yang sudah sudah lama, lama, penyaki penyakitt hati, hati, emboli emboli air ketu ketuban ban (koag (koagulo ulopat pati) i)

-

Tindakan indakan oper operati atiff dengan dengan anest anestesi esi umum umum yang yang terla terlalu lu dalam dalam..

Penanganan atonia uteri yaitu : 1). Masase Masase uterus + pemberian pemberian utero tonika (infus (infus oksitosin oksitosin 10 IU s/d 100 IU dalam 500 500 ml Dext Dextro rose se 5%, 5%, 1 ampu ampull Ergom Ergomet etri rin n I.V I.V, yang yang dapat dapat diul diulan ang g 4 jam jam kemudian, suntikan prostaglandin. 2). Kompre Kompresi si bima bimanuil nuil Jika tindakan poin satu tidak memberikan hasil yang diharapkan dalam waktu yang singkat, perlu dilakukan kompresi bimanual pada pada uterus. Tangan kiri  penolong dimasukkan ke dalam vagina dan sambil membuat kepalan diletakkan   pada pada fornik fornikss anteri anterior or vagina. vagina. Tangan angan kanan kanan dileta diletakkan kkan pada perut perut penderi penderita ta dengan memegang fundus uteri dengan telapak tangan dan dengan ibu jari di depan depan serta serta jarijari-jar jarii lain lain dibela dibelakang kang uterus uterus.. Sekara Sekarang ng korpus korpus uteri uteri terpega terpegang ng dengan antara 2 tangan; tangan kanan melaksanakan massage pada uterus dan sekalian menekannya terhadap tangan kiri.

Gambar 1. Kompresi bimanual 3). Tampon utero-vaginal secara secara lege artis, artis, tampon diangkat 24 jam kemudian. Tindakan Tindakan ini sekarang sekarang oleh banyak dokter tidak dilakukan dilakukan lagi karena umumnya dengan dengan usaha-usaha tersebut di atas pendarahan yang disebabkan oleh atonia atonia uteri uteri sudah sudah dapat dapat diatasi diatasi.. Lagi Lagi pula pula dikhaw dikhawati atirka rkan n bahwa bahwa pemberi pemberian an tamp tampon onad adee

yang ang

dila dilaku kuka kan n

deng dengan an tekn teknik ik yang ang

tida tidak k

semp sempur urna na tida tidak  k 

menghindarkan pendarahan dalam uterus dibelakang tampon. Tekanan tampon   pada pada dindin dinding g uterus uterus menghal menghalangi angi pengelu pengeluara aran n darah darah dari dari sinussinus-sin sinus us yang yang terbuka; selain itu tekanan tersebut menimbulkan rangsangan pada miometrium untuk berkontraksi.

9

4). Tindakan indakan oper operati atif  f  Tindakan Tindakan operatif dilakukan jika upaya-upaya upaya-upaya diatas tidak dapat menhentikan menhentikan  pendarahan. Tindakan opertif yang dilakukan adalah : a) Ligasi arteri uterina  b) Ligasi arteri hipogastrika Tindakan ligasi arteri uterina dan arteri hipogastrika dilakukan untuk yang masi masih h meng mengin ingi gink nkan an anak anak.. Tinda indaka kan n yang ang bers bersif ifat at seme sement ntar araa untu untuk  k  mengurangi mengurangi perdarahan menunggu tindakan tindakan operatif operatif dapat dilakukan dilakukan metode Henkel yaitu dengan menjepit cabang arteri uterina melalui vagina, kiri dan kanan atau kompresi aorta abdominalis. c) histerektomi

Laserasi Jalan Lahir

Robekan jalan lahir merupakan penyebab kedua tersering dari perdarahan pasca  persalinan. Robekan dapat terjadi bersamaan dengan atonia uteri. Perdarahan pasca  persalinan dengan uterus yang berkontraksi baik biasanya disebabkan oleh robekan serviks atau vagina. Setelah persalinan harus selalu dilakukan pemeriksaan vulva dan  perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan spekulum juga perlu dilakukan setelah persalinan. a. Robe obekan vul vulva Sebagai akibat persalinan, terutama pada seorang primipara, bisa timbul luka pada vulva di sekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tetapi kadangkadang bisa timbul perdarahan banyak, khususnya pada luka dekat klitoris.  b.  b. Robe Robeka kan n per perin ineu eum m Robekan perineum terjadi pada hampir semua persalinan pertama dan tidak jarang   juga juga pada persal persalina inan n beriku berikutny tnya. a. Robekan Robekan perine perineum um umumny umumnyaa terjad terjadii di garis garis tengah dan menjadi luas apabila kepala janin lahir terlalu cepat, sudut arkus pubis lebih kecil daripada biasa, kepala janin melewati pintu bawah panggul dengan

10

ukuran ukuran yang yang lebih lebih besar besar dari dari sirku sirkumfe mferen rensia sia suboks suboksipi ipitob tobreg regmat matika ika atau atau anak  dilahirkan dengan pembedahan vaginal. Tingkatan robekan pada perineum: 

Tingkat 1: hanya kulit perineum dan mukosa vagina yang robek 



Tingkat 2: dinding belakang vagina dan jaringan ikat yang menghubungkan otot-otot diafragma urogenitalis pada garis tengah terluka.



Tingkat 3: robekan total m. Spintcher ani externus dan kadang-kadang dinding depan rektum.

Pada Pada persal persalin inan an yang yang suli sulit, t, dapat dapat pula pula terj terjad adii keru kerusa saka kan n dan perega pereganga ngan n m.   pubore puborecta ctalis lis kanan kanan dan kiri kiri serta serta hubunga hubunganny nnyaa di garis garis tengah tengah.. Kejadi Kejadian an ini melema melemahkan hkan diafra diafragma gma pelvis pelvis dan menimb menimbulk ulkan an predis predispos posisi isi untuk untuk terjadi terjadiny nyaa  prolapsus uteri. c. Perl Perluk ukaa aan n vagi vagina na Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang dijumpai. Kadang ditemukan setelah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi sebagai akibat ekstra ekstraksi ksi dengan dengan cunam, cunam, terleb terlebih ih apabila apabila kepala kepala janin janin harus harus diputa diputarr. Robekan Robekan terd terdap apat at pada pada dindi dinding ng late latera rall dan baru baru terl terlih ihat at pada pada pemer pemerik iksa saan an speku spekulu lum. m. Robekan atas vagina terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum ligamentum latum terbuka terbuka dan cabang-cabang cabang-cabang arteri uterina terputus, dapat timbul timbul   per perda darah rahan an yang yang bany banyak. ak. Apab Apabil ilaa perd perdar arah ahan an tidak tidak bisa bisa diat diatas asi, i, dila dilakuk kukan an laparotomi laparotomi dan pembukaan pembukaan ligamentum ligamentum latum. Jika tidak berhasil maka dilakukan  pengikatan arteri hipogastika. 

 Kolpaporeksis Adalah robekan melintang atau miring pada bagian atas vagina. Hal ini terjadi apabila pada persalinan yang disproporsi sefalopelvik terdapat regangan segmen  bawah uterus dengan serviks uteri tidak terjepit antara kepala janin dengan tulang panggul, panggul, sehingga sehingga tarikan ke atas langsung ditampung ditampung oleh vagina. Jika tarikan ini melampaui kekuatan jaringan, terjadi robekan vagina pada batas antara bagian teratas dengan bagian yang lebih bawah dan yang terfiksasi pada  jaringan sekitarnya. Kolpaporeksis juga bisa timbul apabila pada tindakan per  vagi vaginam nam denga dengan n mema memasu sukk kkan an tang tangan an penol penolong ong ke dala dalam m uter uterus us terj terjadi adi

11

kesalahan, kesalahan, dimana fundus uteri tidak ditahan oleh tangan luar untuk mencegah uterus naik ke atas. 

 Fistula Fistula akibat pembedahan vaginal makin lama makin jarang karena tindakan vaginal yang sulit untuk melahirkan anak banyak diganti dengan seksio secarea. Fistula dapat terjadi mendadak karena perlukaan pada vagina yang menembus kandung kemih atau rektum, misalnya oleh perforator atau alat untuk dekapitasi, atau karena robekan serviks menjalar ke tempat menjalar ke tempat-tempat tersebut. Jika kandung kemih luka, urin segera keluar melalui vagina. Fistula dapat berupa fistula vesikovaginalis atau rektovaginalis.

d.Robekan serviks Persal Persalinan inan selalu selalu mengaki mengakibat batkan kan robekan robekan servik serviks, s, sehing sehingga ga servik servikss seoran seorang g multip multipara ara berbeda berbeda dari dari yang yang belum belum pernah pernah melahi melahirka rkan n pervagi pervaginam. nam. Robekan Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen bawah uterus. Apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti meskipun plasenta sudah lahir lengkap dan uterus sudah berkontraksi berkontraksi baik, perlu dipikirkan dipikirkan perlukaan jalan lahir, khususnya robekan serviks uteri.

Apabila ada robekan, serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas antara robekan dapat dilihat dengan baik. Apabila serviks kaku dan his kuat, kuat, servik servikss uteri uteri dapat dapat mengal mengalami ami tekanan tekanan kuat kuat oleh oleh kepala kepala janin, janin, sedangk sedangkan an   pembuk pembukaan aan tidak tidak maju. maju. Akibat tekanan tekanan kuat kuat dan lama lama ialah ialah pelepas pelepasan an sebagi sebagian an

12

serviks atau pelepasan serviks secara sirkuler. Pelepasan ini dapat dihindarkan dengan seksio secarea jika diketahui bahwa ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks, biasanya tidak dibutuhkan pengobatan, hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan di lanjut. Jika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain, hubungan ini sebaiknya diputuskan.

Retensio Plasenta

Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu 1 jam setelah bayi lahir. lahir. Faktor-faktor yang mempengaruhi pelepasan plasenta: plasenta: 1. Kelaina Kelainan n dari dari uterus uterus sendiri sendiri,, yaitu yaitu anomali anomali dari dari uterus uterus atau serviks serviks;; kelema kelemahan han dan tidak efektifnya kontraksi uterus; kontraksi yang tetanik dari uterus; serta  pembentukan constriction ring . 2. Kelainan Kelainan dari dari placenta placenta dan dan sifat sifat perlekat perlekatan an placenta placenta pada pada uterus. uterus. 3. Kesala Kesalahan han manajeme manajemen n kala kala tiga tiga persal persalina inan, n, sepert sepertii manipu manipulas lasii dari dari uterus uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang yang tida tidak k ritm ritmik ik;; pember pemberia ian n uter uterot oton onik ik yang yang tidak tidak tepat tepat wakt waktu u dapat dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasenta; serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus. Sebab-sebab terjadinya retensio plasenta ini adalah: 1. Plasenta Plasenta belum terlepas terlepas dari dinding uterus uterus karena tumbuh melekat melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terj terjadi adi perd perdar araha ahan n jika jika lepas lepas sebag sebagia ian. n. Hal Hal ini ini meru merupa paka kan n indi indika kasi si untuk  untuk  mengeluarkannya. Menurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi: a. Plasenta Plasenta adhesiva, adhesiva, melekat melekat pada endometri endometrium, um, tidak tidak sampai sampai membran membran basal. basal.   b. Plasen Plasenta ta inkreta, inkreta, vili vili khoria khorialis lis tumbuh tumbuh lebih lebih dalam dalam dan menembu menembuss desidua desidua sampai ke miometrium. c. Plas Plasen enta ta akre akreta ta,, mene menemb mbus us lebi lebih h dala dalam m ke miom miomet etri rium um teta tetapi pi belu belum m menembus serosa. d. Plasenta Plasenta perkreta, perkreta, menembus menembus sampai sampai serosa serosa atau atau peritoneum peritoneum dinding dinding rahim. rahim.

13

2. Plase Plasenta nta sudah sudah lepas lepas dari dinding dinding uterus uterus akan tetapi tetapi belum belum keluar, keluar, disebab disebabkan kan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala III, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (plasenta inkarserata)

Tanda-tanda lepasnya plasenta adalah fundus naik dimana pada perabaan uterus terasa bulat dan keras, bagian tali pusat yang berada di luar lebih panjang dan terjadi  perdarahan sekonyong-konyong. Cara memastikan lepasnya plasenta: 1. Kustner  Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri menekan di atas simfisis. Bila tali pusat tak tertarik masuk lagi berarti tali pusat telah lepas. 2. Strassman Tangan kanan menegangkan tali pusat, tangan kiri mengetuk-ngetuk fundus. Jika terasa getaran pada tali pusat, berarti tali pusat belu m lepas. 3. Klein Ibu disuruh mengejan. Bila plasenta telah lepas, tali pusat yang berada diluar   bertambah panjang dan tidak masuk lagi ketika ibu berhenti mengejan.

Apabila plasenta belum lahir ½ jam-1 jam setelah bayi lahir, harus diusahakan untuk mengeluarkannya. mengeluarkannya. Tindakan Tindakan yang dapat dikerjakan dikerjakan adalah secara langsung dengan perasat Crede dan Brant Andrew Andrew dan secara secara langsung langsung adalah dengan manual  plasenta.

Sisa Plasenta

Tertinggalny ertinggalnyaa sebagian sebagian plasenta plasenta (sisa (sisa plasenta) plasenta) merupakan merupakan penyebab penyebab umum terj terjad adiny inyaa penda pendara rahan han lanj lanjut ut dalam dalam masa masa nifa nifass (pen (pendar darah ahan an pasc pascaa pers persal alin inan an sekunder). Pendarahan post partum yang terjadi segera jarang disebabkan oleh retensi  potongan-potongan kecil plasenta. Inspeksi plasenta segera setelah persalinan bayi harus menjadi tindakan rutin. Jika ada bagian plasenta yang hilang, uterus harus dieksplorasi dan potongan plasenta dikeluarkan.

14

Sewaktu suatu bagian dari plasenta (satu atau lebih lobus) tertinggal, maka uterus tidak dapat berkontraksi secara efektif dan keadaan ini dapat menimbulkan  perdarahan. Tetapi mungkin saja pada beberapa keadaan tidak ada perdarahan dengan sisa plasenta.

Inversio Uteri

Inversio uteri dapat menyebabkan pendarahan pasca persalinan segera, akan tetapi kasus inversio uteri ini jarang sekali ditemukan. Pada inversio uteri bagian atas uterus memasuki kavum uteri, sehingga fundus uteri sebelah dalam menonjol ke dalam kavum uteri. Inversio Inversio uteri terjadi tiba-tiba dalam kala III atau segera segera setelah setelah  plasenta keluar. Inversio uteri bisa terjadi spontan atau sebagai akibat tindakan. Pada wanita dengan atonia uteri kenaikan tekanan intraabdominal dengan mendadak karena batuk  atau meneran, dapat menyebabkan masuknya fundus ke dalam kavum uteri yang merupakan permulaan inversio uteri. Tindakan yang dapat menyebabkan inversio uteri adalah perasat Crede pada korpus uteri yang tidak berkontraksi baik dan tarikan  pada tali pusat dengan plasenta yang belum lepas dari dinding uterus. Pada penderita dengan syok, perdarahan, dan fundus uteri tidak ditemukan pada tempat yang lazim pada kala III atau setelah persalinan selesai, pemeriksaan dalam dapat menunjukkan tumor yang lnak di atas serviks atau dalam vagina sehingga diagno diagnosis sis invers inversio io uteri uteri dapat dapat dibuat dibuat.. Pada Pada mioma mioma uteri uteri submuk submukosu osum m yang yang lahir  lahir  dalam vagina terdapat pula tumor yang serupa, akan tetapi fundus uteri ditemukan dalam bentuk dan pada tempat biasa, sedang konsistensi mioma lebih keras daripada korpus korpus uteri uteri setela setelah h persal persalina inan. n. Selanj Selanjutny utnyaa jarang jarang sekali sekali mioma mioma submukos submukosum um ditemukan pada persalinan cukup bulan atau hampir cukup bulan. Walaupun alaupun invers inversio io uteri uteri kadangkadang-kada kadang ng bisa bisa terjadi terjadi tanpa tanpa gejala gejala dengan dengan  penderita tetap dalam keadaan baik, namun umumnya kelainan tersebut menyebabkan keadaan gawat dengan angka kematian tinggi (15-70%). Reposisi secepat mungkin memberi harapan yang terbaik untuk keselamatan penderita.

15

Kelainan pembekuan darah

Kegagalan pembekuan darah atau koagulopati dapat menjadi penyebab dan akibat perdarahan yang hebat. Gambaran klinisnya klinisnya bervariasi bervariasi mulai dari perdarahan hebat dengan atau tanpa komplikasi trombosis, sampai keadaan klinis yang stabil yang hanya terdeteksi oleh tes laboratorium. Setiap kelainan pembekuan, baik yang idiopatis maupun yang diperoleh, dapat merupakan penyulit yang berbahaya bagi kehamilan dan persalinan, seperti pada defisiensi faktor pembekuan, pembawa faktor  hemofilik A (carrier), trombopatia, penyakit Von Willebrand, leukemia, trombopenia dan purpura trombositopenia. Dari semua itu yang terpenting dalam bidang obstetri dan ginekologi ialah purpura trombositopenik dan hipofibrinogenemia. a. Purp Purpur uraa tro tromb mbos osit itop openi enik  k  Penyakit ini dapat bersifat idiopatis dan sekunder. Yang terakhir disebabkan oleh keracunan obat-obat atau racun lainnya dan dapat pula menyertai anemia aplastik, anemia hemolitik yang diperoleh, diperoleh, eklampsia, eklampsia, hipofibrinog hipofibrinogenemia enemia karena solutio solutio  plasenta, infeksi, alergi dan radiasi.  b.  b. Hipo Hipofi fibr brin inoge ogenem nemia ia Adalah turunnya kadar fibrinogen dalam darah sampai melampaui batas tertentu, yakn yaknii 100 mg%, mg%, yang lazim lazim dise disebut but amba ambang ng bahay bahayaa (critical critical level ). ). Dalam Dalam keham kehamil ilan an kadar kadar berb berbag agai ai fakt faktor or pembek pembekua uan n meni meningk ngkat at,, term termas asuk uk kadar  kadar  fibrinogen. Kadar fibribogen normal pada pria dan wanita rata-rata 300mg% (berkisar 200-400mg%), dan pada wanita hamil menjadi 450mg% (berkisar antara 300-600mg%).

16

BAB III PENUTUP

Perdarahan pasca persalinan adalah suatu kejadian mendadak dan tidak dapat diramalkan diramalkan yang merupakan merupakan penyebab kematian ibu di seluruh dunia. Sebab yang  palig umum dari pendarahan pasca persalinan dini yang berat (yang terjadi dalam 24   jam setelah melahirkan) adalah atonia uteri (kegagalan rahim untuk berkontraksi sebagai sebagaiman manaa mestiny mestinyaa setela setelah h melahi melahirka rkan. n. Plasen Plasenta ta yang yang tertin tertingga ggal, l, vagina vagina atau atau mulut rahim yang terkoyak dan uterus yang turun atau inversi, juga merupakan sebab dari pendarahan pasca persalinan. Pendarahan pasca persalinan lanjut (terjadi lebih dari 24 jam setelah kelahiran bayi) sering diakibatkan oleh infeksi, penyusutan rahim yang tidak baik, atau sisa plasenta yang tertinggal. Saat-saat setelah kelahiran bayi dan jam-jam pertama pasca persalinan adalah saat penting untuk pencegahan, diagnosa, dan penanganan pendarahan. Dibandingkan dengan resiko-resiko lain pada ibu seperti infeksi, maka kasus pendarahan dengan cepat cepat dapat dapat menganc mengancam am jiwa. jiwa. Seoran Seorang g ibu dengan dengan pendara pendarahan han hebat hebat akan akan cepat cepat meninggal jika tidak mendapat perawatan medis yang sesuai, termasuk pemberian obat-obatan, prosedur klinis sederhana, transfusi darah dan atau operasi. Di daerah atau wilayah dengan akses terbatas memperoleh perawatan petugas medi medis, s, tran transp spor orta tasi si dan pelay pelayana anan n gawa gawatt daru darura rat, t, maka maka keter keterla lamb mbat atan an untuk  untuk  memperoleh pelayanan kesehatan menjadi hal yang biasa, sehingga resiko kematian karena pendarahan pasca persalinan menjadi tinggi. Semua ibu hamil harus didorong untuk untuk memper mempersia siapka pkan n kehami kehamilan lan dan kesiag kesiagaan aan terhada terhadap p komplik komplikasi asi,, dan agar  melahi melahirkan rkan dengan dengan bantua bantuan n seoran seorang g dokter dokter atau atau bidan, bidan, yang yang dapat dapat member memberika ikan n  perawatan pencegahan pendarahan pasca persalinan. Keluarga dan masyarakat harus mengetahui tanda-tanda bahaya utama, termasuk pendarahan masa kehamilan. Semua ibu harus dipanatau secara dekat setelah melahirkan terhadap tanda-tanda pendarahan

17

tidak normal, dan para pemberi perawatan harus dapat dan mampu menjamin akses ke tindakan penyelamatan hidup bilamana diperlukan.

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham FG, MacDonald PC, Gant NF. Obstetri William Edisi 18. Jakarta: EGC, 1995. Supono. Ilmu Kebidanan Bab Fisiologi. Palembang: Bagian Departemen Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya, 2004. Khoman Khoman JS. JS. Pendar Pendaraha ahan n Hamil Hamil Tua Tua dan Pendar Pendaraha ahan n Post Post Partum Partum.. Cermin Cermin Dunia Dunia Kedokteran, Edisi Khusus No. 80, 1992 : 60-63. Prawirohardjo, Sarwono. Ilmu Kebidanan Edisi Ketiga, Eds: Hanifa Wiknjosastro dkk. Yayasan Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, 2005 Program Program Appropiate Appropiate Technology echnology in Health (PA (PATH). Mencegah Mencegah Perdarahan Perdarahan Pasca Pasca Persalinan: Menangani Persalinan Kala Tiga. Tiga. Available vailable from URL:HYPERLINK  http://www.path.org/files/Indonesian_19-3.pdf 

18