A. Perluk erlukaan aan jalan jalan lahi lahirr Persalinan Persalinan sering kali menyebabkan perlukaan jalan lahir. lahir. Luka yang terjadi biasanya ringan tetapi sering kali juga terjadi luka yang luas dan dan berb berbaha ahaya ya,, untu untuk k itu itu sete setela lah h pers persal alin inan an harus harus dila dilak kukan ukan pemeriksaan vulvadan perineum. Pemeriksaan vagina dan serviks dengan speculum perlu dilakukan setelah pembedahan pervaginam. a. Lu Luka ka pada pada vul vulva va Akibat persalinan terutama padaprimipara bias timbul luka pada vulva disekitar introitus vagina yang biasanya tidak dalam akan tet tetapi api kadan adangg-k kadan adang g bias bias tim timbul bul per perdar darahan ahan bany banyak ak.. Khususnya luka dekat klitoris. b. Robek obekan an perin perineu eum m Robekan perineum terjadi pada semua persalinan pertama dan tidak tidak jarang jarang juga juga pada pada persal persalina inan n berik berikutn utnya. ya. Namun Namun hal ini dapat dihindarkan atau dikurangi dengan jalan menjaga jangan dasar dasar pang panggu gull dila dilalu luii oleh oleh kepal epala a jani janin n deng dengan an cepa cepat. t. an adanya robekan perineum ini dibagi menjadi ! robekan perineum derajat ", robekan perineum derajat #,$, dan %. erajat laserasi jalan lahir adalah sebagai berikut berikut ! ". erajat " !mukosa vagina. &auchette &auchette posterior, posterior, kulit kulit perineum. perineum. #. erajat erajat # ! mukosa mukosa vagina.'auche vagina.'auchette tte posterior posterior,, kulit perineum, perineum, otot perineum. $. erajat erajat $ ! mukosa mukosa vagina, 'auchette 'auchette posteri posterior,k or,kulit ulit perineum, perineum, otot perineum, otot spinter ani eksterna. %. erajat erajat %! mukosa mukosa vagina, 'auchette 'auchette posterior,k posterior,kulit ulit perineum, perineum, otot otot peri perine neum um,, otot otot sp spin inte terr ani ekst ekster erna, na, dind dindin ing g rectu ectum m anterior. Robekan perineum yang melebihi derajat " harus dijahit. (al ini dapat dapat dila dilak kukan ukan sebe sebelu lum m plas plasen enta ta lahi lahirrnya nya plas plasen enta ta,, teta tetapi pi apabila ada kemungkinan plasenta plasenta harus dikeluarkan secara manual, lebih baik tindakan itu ditunda samapi menunggu plase plasent nta a lahi lahirr. eng engan an pend pender erit ita a berb berbar arin ing g seca secara ra lito litoto tomi mi dilakukan pembersihan luka dengan cairan anti septic dan luas robekan ditentukan dengan seksama. Pada robekan perineum derajat #, setelah diberi anesthesia local otot-ot otot-otot ot dia'ra dia'ragma gma uroge urogenet netali alis s dihubu dihubungk ngkan an digari digaris s tenga tengah h deng dengan an jahi jahita tan n dan dan kemud emudia ian n luka luka pada pada vagi vagina na dan dan kulit ulit perineum perineum ditutup ditutup dengan mengikut mengikutserta sertakan kan jaringan-j jaringan-jaringa aringan n diba)ahnya.
*enjahit robekan perineum derajat $ harus dilakukan dengan teliti, mula-mula dinding depan rectum yang robek dijahit, kemudian 'asia prarektal ditutup, dan muskulus s+ngterani eksternusyang robek dijahit. elanjutnya dilakukan penutupan robekan seperti pada robekan perineum derajat #. ntuk mendapatkan hasil yang baik pada robekan perineum total perlu diadakan penanganan pasca pembedahan yang sempurna. Penderita diberi makanan yang tidak mengandung selulosa dan mulai hari ke # diberi paranum li/uidium sesendok makan # kali sehari dan jika perlu pada hari ke 0 diberi klisma minyak.
c. Perlukaan vagina Perlukaan vagina yang tidak berhubungan dengan luka perineum jarang sekali terjadi. *ungkin ditemukan sesudah persalinan biasa, tetapi lebih sering terjadi akibat ekstraksi dengan cunam, lebih-lebih apabila kepala janin harus diputar. Robekan terdapat pada dinding lateral dan baru terlihat pada pemeriksaan dengan speculum, perdarahan bias anya banyak namun mudah untuk diatasi dengan jahitan. Kadang-kadang robekan bagian atas sering terjadi sebagai akibat menjalarnya robekan serviks. Apabila ligamentum latum terbuka dan cabangcabang arteria uterine terputus akan timbul perdarahan yang banyak dan membahayakan ji)a ibu. Apabila perdarahan sukar diatasi dari ba)ah terpaksa dilakukan laparatomi dan ligamentum latum dibuka untuk menghentikan perdarahan jika tidakberhasil arteria hipogastrika perlu diikat. d. Robekan serviks Persalinan selalu mengakibatkan robekan serviks, sehingga serviks seorang multipara berbedadengan yang belum pernah melahirkan pervaginam. Robekan serviks yang luas menimbulkan perdarahan dan dapat menjalar ke segmen ba)ah uterus.apabila terjadi perdarahan yang tidak berhenti )alaupun plasentasudah lahir lengkap dan uterus berkontraksi baik, perlu dipikirkan adanya perlukaan jalan lahir khususnya robekan serviks uteri. alam keadaan ini serviks harus diperiksa dengan speculum. Pemeriksaan juga harus dilakukan secara rutin setelah tindakan obstetric yang sulit. Apabila ada robekan serviks perlu ditarik keluar dengan beberapa cunam ovum, supaya batas
antara robekan dapat dilihat denganbaik. 1ahitan pertama dilakukan pada ujung atas luka, baru kemudian dilakukan jahitan terus ke ba)ah. Apabila serviks kaku dan his kuat, serviks uteri mengalami tekanan kuat oleh kepala janin sedangkan pembukaan tidakmaju. Akibat tekanan kuat dan lama ialah pelepasan sebagian serviks atau pelepasan serviks secara serkuler. Pelepasan ini dapat dihindari dengan tindakan seksio sesaria jika diketahui ada distosia servikalis. Apabila sudah terjadi pelepasan serviks biasanya tidak dibutuhkan pengobatan hanya jika ada perdarahan, tempat perdarahan dijahit. 1ika bagian serviks yang terlepas masih berhubungan dengan jaringan lain sebaiknya hubungan itu diputuskan.
e. Rupture uteri Rupturauteri atau robekan uterus merupakan peristi)a yang sangat berbahaya yang umumnya terjadi pada persalinan kadang-kadang juga pada kehamilan tua. Robekan uterus yang sering terjadi adalah robekan pada vagina bagian atas hal ini dinamakan kolpareksi dan kadang-kadang sulit untuk membedakannya. Kalau terjadi rupture uteri dan peritoneum pada permukaan uterus ikut robek ini dinamakan rupturan uterikompleta2 kalautidak dinamakan rupture uteri inkompleta. Pinggir rupture biasanya tidak rata, letaknya pada uterus melintang atau membujur atau miring ke kiri atau ke kanan. Kemungkinan pula terdapat robekan dinding kandung kencing.'rekuensi rupture uteri dirumah sakit besar diindonesia berkisar antara "!3# sampai "!#3% persalinan. Angka ini sangat tinggi bila dibandingkan dengan Negara maju 4anatara"! "#56 dan "!#666 persalinan7. 8. *enjahit laserasi perineum atau episitomi 9ujuan menjahit laserasi atau episiotomy adalah untuk menyatukan kembali jaringantubuh 4mendekatkan7 dan mencegah kehilangan darah yang tidak perlu 4memastikan hemostasis7. :ngat bah)a setiap kali jarum masuk jaringan tubuh,jaringan akan terluka dan menjadi tempat yang potensial untuk timbulnya in'eksi.oleh sebb itu pada saat menjahit laserasi atau episiotomy gunakan benang yang cukup panjang dan gunakan sesedikit mungkin jahitan untuk mencapai tujuan pendekatan atau hemostasis.
Keuntungan-keuntungan teknik penjahitan jelujur *udah dipelajari 4hanya perlu belajar satu jenis penajhitan dan satu atau dua jenis simpul7. 9idak terlalu nyeri karena lebih sedikit benang yang digunakan *enggunakan lebih sedikit jahitan. •
•
•
*empersiapkan penjahitan ". 8antu ibu mengambil posisi litotomi sehingga bokongnya berada ditepi tempat tidur atau meja. 9opang kakinya dengan alat penopang atau minta anggota keluarga untuk memegang kaki ibu sehingga ibu tetap berada dalam posisi litotomi. #. 9empatkanhanduk atau kain bersih dib)ah bokong ibu. $. 1ika mungkin, tempatkan lampu sedemikian rupa sehingga perineum bias dilihat dengan jelas. %. ;unakan teknikaseptik pada memeriksa robekan atau episiotomy, memberikan anesthesia local dan menjahit luka. 5. . uduk dengan posisi santai dan nyaman sehingga luka bias denganmudah dilihat dan penjahitan bias dilakukan tanpa kesulitan. 3. ;unakan kain kasa disin'eksi tingkat tinggi atau bersih untuk menyekavulva. ?agina dan perineum ibu dengan lembut, bersihkan darah atau bekuan darah yang ada sambil menilai dalam dan luasnya luka. "6. Periksavagina, serviks danperineum secara lengkap. Pastikan bah)a laserasi atau sayatan perineum hanya merupakan derajat " atau #. 1ika laserasi dalam atau episiotomy telah meluas, periksalebih jauh untuk memeriksa bah)a tidak terjadi robekan derajat $ atau %. *asukkan jari yang bersarung tanganke dalam anusdengan hati-hati dan angkatjari tersebut perlahan-lahan untuk mengidenti+kasi s+ngter ani. Raba tonus atau ketegangan spingter. 1ika s+ngter terluka, ibu mengalami laserasiderajat $ atau % dan harus dirujuk segera. :bu juga dirujuk jika mengalami laserasi serviks. "". ;anti sarung tangan dengan sarung tangan disen'eksi tingkat tinggi atau steril yang baru sete2lah melakukan pemeriksaan rectum.
"#. 8erikan anestesi local 4kajilah teknik untuk memberikan kajian loka diba)ah ini7. "$. iapkan jarum 4pilih jarum yang batangnya bulat, tidak pipih7dan benang. ;unakan benang cromic #-6 atau$-6. 8enang chromic bersi'at lentur,kuat tahan lama dan paling sedikit menimbulkan reaksi jaringan. "%. 9empatkan jarum pada pemegang jarum dengan sudut 36derajat, jepit dan jepit jarum tersebut. <. *elakukan episiotomy dengan anestesi local :ngat 2episiotomy bisadipertimbangkan hanya pada kasus-kasus 2 - ;a)at janin - Persalinan pervaginam dengan penyulit 4sungsang, distosiabahu , ekstraksi 'orceps, ekstraksi vacuum7 - 1aringan parut pada perinrum atauvagina yang menghalangi kemajuan persalinan. Persiapan pertimbangkan indikasi-indikasi untuk melakukan episiotomy dan pastikan bah)a episiotomy tersebut penting untuk keselamatan dan kenyamanan ibu dan @atau bayi. - Pastikan bah)a semua perlengkapan dan bahan-bahanyang diperlukan sudah tersedia dan dalam keadaan disin'eksi tingkat tinggi atau steril. - ;unakan teknik aseptiksetiap saat.
-
*emberikan Anastesi Local 8erikan anastesilokal secara dini agar obat tersebut memiliki cukup )aktu untuk memberikan e'ek sebelum episiotomy dilakukan.episiotomi adalah tindakan yang menimbulkanrasasakit dan menggunakan anatesi local adalah bagian dari asuhan saying ibu. ". 1elaskan kepada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu dia untukmerasa rile . #. (isap "6 ml larutan lidokain "B tanpa epine'rin kedalam tabung suntik steril ukuran "6 ml 4tabung suntiklebih besar boleh digunakanjika diperlukan7. 1ika lidokain "B tidak tersedia, larutkan " bagian lidokain #B dengan " bagian
cairan garam +siologis atauair distilasi steril, sebagai contoh larutkan 5 ml lidokain dalam5 ml cairan garam +siologis. $. Pastikan bah)a tabung suntik memiliki jarumukuran ## dan panjang % cm 4jarum yang leboih panjang boleh digunakan,jika diperlukan7. %. Letakkan# jari ke dalam vagina diantara kepala bayi dan perineum. 5. *asukkan jarum ditengah 'ouerchette dan arahkan jarum sepanjang tempat yang akan di episiotomy 0. Aspirasi untuk memastikan bah)a jarum tidak berada dalam pembuluh darah.jika darah masuk ke dalam tabung suntik, jangan suntikkan lidokain, tarik jarum tersebut keluar. =. 9arik jarum perlahan-lahan sambil menyuntikkan maksimum "6 ml lidokain. >. 9arik jarum bila sudah kembali ke titik asal jarumsuntik ditusukkan.kulit melembung karena anesthesia bias terlihat dan dipalpasi pada perineumdi sepanjang garis yang akan dilakukan episiotomy. . Prosedur ". tunda tindakan episiotomy sampai perineum menipis dan puca, dan $-% cm kepala bayi sudah terlihat pada saat kontraksi. Alasan! melakukan episiotomy akan menyebabkan perdarahan, jangan melakukannya terlalu dini. #. *asukkan dua jari ke dalam vagina diantara kepala bayi dan perineum.kedua jari agak direnggangkan dan berikan sedikit tekanan lembut kea rah luar pada perineum. Alasan! hal ini akan melindungi kepala bayi darigunting dan meratakan perineum sehingga membuatnya lebih mudah diepisiotomi. $. ;unakan gunting tajam desin'eksi tingkat tinggi atau steril, tempatkan gunting di tengah-tengah 'ourchette posteriordan gunting arah mengarah ke sudut yang diinginkan untuk melakukan episiotomimediolateral 4jika anda bukan kidal,episiotomy mediolateral yang dilakukan disisi kiri lebih mudah dijahit7. Pastikan untuk melakukan palpasi@mengidenti+kasi s+ngter ani ekternal danmengarahkan gunting jauh kea rah samping untuk menghindari s+ngter. %. ;unting perineum sekitar $-% cm dengan arah mediolateral menggunakan satiuatau dua guntingan yang mantap. (indari menggunting jaringan sedikit demi sedikit karena akan
5. 0.
=. >.
menimbulkan tepi yang tidak rata sehingga akan menyulitkan penjahitan dan )aktu penyembuhannya lebih lama. ;unakan gunting untuk memotong sekitar #-$ cm ke dalam vagina. 1ika kepalabayi belum juga lahi, lakukan tekanan padaluka episiotomy dengan dilapisi kain atau kassa disin'eksi tingkat tinggi atau steril diantara kontraksi untuk membantu mengurangi perdarahan. Kendalikan kelahiran kepala, bahu dan badan bayi untukmencegah perluasan episiotomy. etelah bayi dan plasenta lahir, periksa dengan hati-hati apakah episiotomy, perineum dan vagina mengalami perluasan atau laserasi, lakukan penjahitan jika terjadi perluasan episiotomy atau laserasi tambahan.
