Modelo de Entrevista Psiquiátrica

Psicopatologia

Entrevista Psiquiátrica

I. Identificação Nome do examinador_______________; Data___/___/___; Local de atendimento_______________; Nome do paciente__________________________________; Sexo_________; Idade____________; Estado civil____ (1.casado/amasiado; 2.solteiro; 3.separado/divorciado; 4.viúvo); Nº de filhos______; Escolaridade (anos de escola com sucesso)______; Etnicidade____ (1.branca; 2.parda; 3.negra; 4.amarela); Quem acompanha o paciente_____________; Que instituição o encaminha___________; Procedência/Endereço__________________________; Naturalidade (cidade/estado)____________; Há quantos anos mora no local atual de residência____; Profissão________________; Tem vínculo empregatício_________; Qual a ocupação atual____ (1.dona-de-casa; 2.ativo; 3.ativo, mas irregular; 4.inat 4.inativo ivo); ); Qua Quall a religi religião ão (que (que igreja igreja frequen frequenta) ta)____ _______ _______ ________ ______; __;

Há qua quanto nto tem tempo po nes nessa sa

igreja____; Frequência à igreja____ (vezes por mês que frequenta a igreja); 2ª religião___________; Nível sócio-econômico: 1.Tipo de residência____ (1.alvenaria; 2. madeira e pavimentada; 3.madeira e pisoo de terra) pis terra);; 2.Propr 2.Propried iedade ade da casa___ casa_____ (1.próp (1.própria; ria; 2.a 2.alug lugada ada;; 3.e 3.empr mprest estada ada ou irregul irregular); ar); 3.Telefone em casa____ (1.sim; 2.não); 4.Carro da família____ (1.sim; 2.não); Quantas pessoas moram em sua casa______.

II. Queixa principal e história da moléstia atual Descrever (de preferência com as palavras do paciente, os sintomas, sinais e comportamentos, desde o início do último episódio até o presente momento). (Perguntas estruturadas; 0 = não; 1 = sim) Já se consultou no passado com médico ou psicólogo (ou profissional de saúde mental) para problemas dos nervos_______; Há quanto tempo foi a primeira consulta______________; Já tomou remédio para os nervos_________; Há quanto tempo tomou pela primeira vez___________; Muitas pessoas procuram ajuda de benzedeira, padre, pastor, centro espírita, ou outra pessoa com poderes de cura. Você já procurou alguma ajuda desse tipo?_____ (caso sim, qual_________________); Há quanto tempo (anos/meses)______________; O resultado foi_____ (1.muito ruim; 2.ruim; 3.não mudou nada; 4.ajudou um pouco; 5.ajudou muito); Internação psiqui psi quiátr átrica ica____ ____ (caso (caso sim sim:: Há qua quanto nto tem tempo po foi a primei primeira ra intern internação ação psi psiqui quiátr átrica ica____ _______ _____; __; Quan Qu anta tass inte intern rnaç açõe õess psiq psiqui uiát átri rica cass te teve ve at atéé hoje hoje__ ____ ____ __;; Em mé médi diaa quan quanto to dura durara ram m as

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internações_____ (1.menos de um mês; 2.um a dois meses; 3.dois a seis meses; 4.seis a um ano; 5.mais de um ano); Há quanto tempo foi a última internação________________________________).

III. Interrogatório sintomatológico complementar Cardiorrespir Cardiorrespiratório; atório; Digestivo; Digestivo; Geniturinári Geniturinárioo e ginecológic ginecológico; o; Endócrino; Endócrino; Neurológico; Neurológico; Imunol Imunológico; ógico; Osteoarticular; etc. Descrever:

IV. Antecedentes mórbidos pessoais (0 = não; 1 = sim) Psiqui Psiquiátr átrico icos: s: Episód Episódios ios psi psiqui quiátri átricos cos ant anteri eriores ores (descre (descrever ver): ): Tentati Tentativas vas de sui suicíd cídio_ io____ _____; __; Quantas______; Quantas______; Brigas, Brigas, agressões___ agressões______; ___; Problemas Problemas legais (processos)___ (processos)__________ ________; _; Problemas Problemas com a polícia____________. NãoNã o-ps psiq iqui uiát átri rico cos: s: Hipe Hipert rten ensã são_ o___ ____ __;; cons consci ciên ênci cia_ a___ ____ __;;

Conv Co nvul ulsõ sões es__ ____ ___; _;

Diab Diabet etes es__ ____ ___; _; Trau Trauma ma de crân crânio io com com Cist Cistic icer erco cose se__ ____ ___; _;

Chag Ch agas as__ ____ ___; _;

perd perdaa

da

AIDS AIDS__ ____ ___; _;

Tuberculose_____; Descrever:

V. Hábitos (0 = não; 1 = sim) Álcool: Usa esporadicamente bebidas alcóolicas_________ (caso sim, aplicar o CAGE); Já sentiu que deveria parar ou diminuir a bebida_____; Sente-se chateado consigo mesmo pela maneira com que costuma costuma beber_____; beber_____; Costuma beber pela manhã para diminuir o nervosismo nervosismo ou a ressaca______ ressaca______;; As pess pessoa oass o abor aborre rece cem m porq porque ue crit critic icam am o seu seu mo modo do de bebe beber_ r___ ____ ____ ___; _; CAGE CAGE (som (somaa simples)_______; Há quanto bebe pesadamente?__________; Dose atual diária de alcóol________. Tabagismo: Fuma___________ (cig/dia); Café_______ (xíc. peq./dia). Benzodiazepínicos_______________; Qual(is)_______________; Quantos (mg/dia)__________; Há quanto tempo___________; Drogas ilícitas__________; Qual(is)____________________; Há quanto tempo______________; Que frequência e quantidade_________; Drogas injetáveis______________.

VI. Antecedentes patológicos familiares em consanguíneos e parentes não-consanguíneos (descrever e desenhar heredograma):

VII. Relacionamento e dinâmica familiar (descrever):



Estado Estado geral: geral: Pulso_ Pulso____ ______ ___;; PA_____ PA______/_ _/____ _____; __; Peso__ Peso_____k ___kg; g; Temp__ Temp_____; ___; Desnutr Desnutrido ido___ ____; _; Desi De sidra drata tado do___ ____; _;

Desc De scor orad ado__ o____; __;

Dispn Dispnéic éico__ o____ __;;

Cianó Cianótitico co__ ____; __;

Linf Linfono onodom domeg egal alia ia__ ____; __;

Ictérico____; Edemas____; Descrever o estado físico geral:_________________________________. Especi Especial: al: Coração Coração (auscul (ausculta ta anormal anormal)__ )_____ _____; __; Pulmõe Pulmõess (auscu (ausculta lta ano anorma rmal)_ l)_____ ______; __; Abdome Abdome (palpação anormal)_____________; Resumir dos dados positivos do exame físico:______________.

IX. Exame neurológico Fácies, Atitude e Marcha, Equilíbrio. Nervos cranianos cranianos (II, III, IV e VI: campo visual, reflexos pupilares, pupilares, motil motilidade idade ocular; V: mastigação; mastigação; VII: mm. da mímica, XI: mm. pescoço e ombros; e XII: musculatura da língua). Tônus e força muscular (grau 0 = paralisia; 1.contração muscular sem deslocamento; 2.contração muscular sem oposição da gravidade; 3.contração muscular contra a gravidade; 4.capaz de vencer resistência, 5.normal), reflexos miotáticos (axiais da face, membros superiores e inferiores) e reflexos muscul mus culocu ocutân tâneos. eos. Sistem Sistemaa sen sensit sitivo ivo som somátic ático: o: (superf (superfici icial: al: tato tato,, dor, dor, tem tempera peratur tura; a; profun profundo: do: sensib sen sibili ilidade dade vib vibrat ratóri ória, a, pressão pressão,, cin cinétic ético-p o-post ostural ural). ). Funçõe Funçõess cerebel cerebelare aress (march (marcha, a, equi equilíbr líbrio, io, coordenação). Movimentos involuntários (tremores, tiques, fasciculações, mioclonias, coréia, atetose, balismo, etc.). Resumir os dados positivos do exame:

X. Exame psíquico (estado mental e atual e nos dias anteriores à consulta; utilizar, de preferência, as palavras do paciente) 1.Aspecto geral: cuidado pessoal, higiene, trajes, postura, mímica, atitute global do paciente; 2.Nível de con consci sciênci ência; a; 3.O 3.Orie rientaç ntação ão alo e aut autopsí opsíquic quica; a; 4.Atenç 4.Atenção; ão; 5.M 5.Memó emória ria (fixaç (fixação ão e evocaçã evocação); o); 6.Sensoperce 6.Sensopercepção; pção; 7.Pensamento 7.Pensamento (curso, forma e conteú conteúdo); do); 8.Ling 8.Linguagem; uagem; 9.Inteligência; 9.Inteligência; 10.Juízo 10.Juízo de realidade; 11.Vida afetiva (estado de humor basal, emoções e sentimentos predominantes); 12.Volição; 13.Psicomotricidade; 14.Consciência e valoração do Eu; 15.Vivência do tempo e do espaço; 16.Personalidade; 17.Descrever sentimentos contratransferenciais; 18.Crítica em relação aos sintomas; 19.Desejo de ajuda; 20.Se for o caso, a internação é voluntária ou involuntária? Súmula do exame psíquico (fazer um u m resumo, utilizando os termos técnicos):

XI. História de vida (descrever)



sexualidade, sexualidade, desenvolvimento desenvolvimento da identidade, identidade, trabalho/profissã trabalho/profissão, o, relação relação com pais. 6.Vida 6.Vida de adult adultoo jovem: casamento, sexualidade, filhos pequenos, amizades, aceitação de responsabilidades; 7.Vida adulta, madura e velhice: evolução do casamento, relação com os amigos e filhos, aceitação do envelhecer e da morte.

XII. Resultados das avaliações complementares Exam Exames es e dosa dosage gens ns labor laborat ator oria iais is gerai gerais, s, exam examee do liquo liquor, r, EEG, EEG, psic psicod odia iagn gnós óstitico co,, test testes es neurpsicológicos, exames de neuroimagem estrutural e funcional, etc.

XIII. Hipóteses diagnósticas (sindrômica e de acordo com os critérios da CID-10) Diagnóstico Sindrômico Diagnóstico Psiquiátrico Principal (CID-10) Diagnóstico Psiquiátrico Secundário (CID-10) Diagnóstico de Personalidade e no Nível Intelectual (CID-10) Transtornos somáticos Formulação psicodinâmica do Caso Formulação cultural do Caso Análise ds fatores etiológicos envolvidos

XIV. Planejamento terapêutico e ações terapêuticas implementadas Descrever: Medicação que vem utilizando: Medicação prescrita: Tratamento psicoterapêutico indicado: Procedimentos socioterapêuticos indicados: Modos sugeridos de manejo do caso no ambiente de enfermaria:

Modelo de Entrevista Psiquiátrica

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