MODELO DE ENTREVISTA PSICOLÓGICA #1 Apellidoss y Nombres: Apellido | Grado: | Lugar y Fecha nacimiento: | Edad: | Dirección Teléfono: | Estado civil: | 3. ANTECEDENTES PSICOPATOLOGICOS ASPECTOS CLINICOS | si | no | OBSERVA OBSERVACIONES CIONES | ¿USTED A SIDO VALORADO O TRATADO POR PSICOLOGIA Y/O PSIQUIATRIA? | | | | ¿PRESENTA ALTERACIONES EN ELSUEÑO? | | | | ¿SUS HABITOS DE ALIMENTACION SONNORMALES? | | | | ¿ESCUCHA VOCES, OBSERVA OBJETOSO COSAS QUE NADIE MAS VE? | | | | ¿PRESENTA USTED CAMBIOSCONSTANTES EN SUS ESTADOS DEÁNIMO? | | | | ¿CONSUME ALCOHOL? CON QUE FRECUENCIA? | | | | ¿HA CONSUMIDO O PROBADO ALGUN TIPO DE DROGA Ilícita? Cual? | | | | ¿Llora USTED FACILMENTE O SE DEPRIME CON FACILIDAD? | | | | ¿EN SU FAMILIA HAY ANTECEDENTES DE ENFERMEDAD MENTAL? | | | | ¿USTED ALGUNA VEZ HA INTENTADOQUITARSE LA VIDA? | | | | ¿USTED EN ALGUNA OCASIÓN HA PENSADO EN QUITARSE LA VIDA | | | | CONCEPTO PSICOLOGICO _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ ______ ENTREVISTA PSICOLOGICA PARA ADOLESCENTES #2 I.DATOS GENERALES: 1. Nombre: _______________________________________________________ 2. Lugar y Fecha de Nacimiento: __________________________________ 3. Edad en años y meses: _______________________ sexo: ___________ 4. Dirección y teléfono: ___________________________________________ 5. Grado escolar: ____________ Escuela: ___________________________ 6.Estado actual (motivo de consulta): _____________________________ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ ___________ ____ _____________ ______ ______________ _____________ _____________ ______________ _____________ _____________ ______________ ___________ ____ II.HISTORIA FAMILIAR: 1.Padre: ________________________________________ Edad: ___________
Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 2. Madre: ___________________________Edad: ________ Ocupación: _____________________________________________________ Adicciones: _____________________________________________________ Relaciones con el niño: estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 3. Relaciones de pareja: buena, regular, mala, separados, divorciados, abandono total de un miembro. Especificar razones: ____________________________________________ ______________________________________________________________ 4. Hermanos: sexo y edad: ________________________________________ ______________________________________________________________ Relaciones con el niño (cada hermano) estable, inestable, conflictiva, mucha, poca, ninguna comunicación. 5. Antecedentes familiares: Médicos: _______________________________________________________ Psiquiátricos: ___________________________________________________ Tóxicos: ________________________________________________________ 6. Reacción de los padres ante el problema del niño: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________ III.HISTORIA PERSONAL. 1. Antecedentes Embarazo: __________________ hijo deseado: __________ Dificultades prenatales (médicas, intentos aborto, psicológicas): ________________________________________________________________________ ______________________________________________ Período perinatal: Parto: ____________________________________(normal), (anoxia), (cordón umbilical), (placenta),(malformación), (ictericia), (preclancia materna).Peso al nacer: _________________ talla al nacer: __________________ Lactancia maternal hasta los _____________ meses, con biberón hasta ____________ meses. Tipos de semisólidos introducidos: ______________________________ Tipos de sólidos introducidos: __________________________________ Problemas de alimentación al nacer y hasta el primer año: ________________________________________________________________ Dificultades para dormir: _______________________________________ Reacciones del niño: tranquilo, inquieto. Edad de gateo: __________ edad de ponerse en pie: _______________ Edad al caminar: ______________ Inicio del lenguaje: _____________ Enfermedades médicas: ________________________________________ Hospitalizaciones y cirugías: ____________________________________
Problemas visoperceptivo motores: ________________________________________________________________________ __________ ___________________________________ 2. Antecedentes Escolares Nivel escolar: _____________________ Índice académico: ___________ Escuela: _______________________________________________________ ¿Cómo fue el proceso de adaptación a la escuela?: ______________________________________________________________ Problemas escolares (académicos), (conductuales): _____________ ______________________________________________________________¿Qué le gusta más de la escuela?: ______________________________ ______________________________________________________________ ¿Qué no le gusta de la escuela?: ________________________________ ______________________________________________________________¿Cómo es con las tareas?: ______________________________________ ¿Cómo maneja los útiles escolares?: ____________________________ Qué problemas posee a nivel de lectura, escritura, cálculo?: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con la maestra?: ____________________________ ______________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los compañeros? _______________________ ______________________________________________________________ 3. Aspectos de Socialización y afectivos ¿Hace amigos con facilidad? (comunicativo, poco comunicativo, participa en grupo, tendencia al aislamiento, pasivo, agresivo, dependiente, independiente). ________________________________________________________________________ ____________________________________________________ ¿De qué edad son los niños con los que se relaciona? ______________________________________________________________ ¿Qué tipo de juegos realiza? ____________________________________ ¿Qué hace con otros niños de su mismo sexo?: __________________ ______________________________________________________________ ¿Cómo se relaciona con los niños de otro sexo?: _________________ ______________________________________________________________ ¿Por qué cosas se pelea con otros niños? _______________________ ______________________________________________________________ ¿Qué lo hace feliz?: ____________________________________________ ¿Qué lo entristece?: ___________________________________________ ¿Qué lo enoja?: ________________________________________________ ¿Sobre qué aspectos de la vida pregunta con mayor frecuencia?: ________________________________________________________________________ ____________________________________________________ ¿Qué tan bien se baña, se viste, come, duerme, en la actualidad?
________________________________________________________________________ ____________________________________________________ 4. Intereses y pasatiempos: ¿Qué le gusta hacer en su tiempo libre?: ______________________________________________________________ ¿Qué hace cuando está solo? ______________________________________________________________ ¿Qué no le gusta hacer? ______________________________________________________________ ¿Qué tipo de deportes le gustan? ______________________________________________________________ ¿Cuáles son sus juegos favoritos?, ¿Alguna vez a jugado al doctor, mamá y papá? ______________________________________________________________ ¿Qué programas de televisión mira? ______________________________________________________________ 5. Desarrollo Psicosexual: Destete: _____________ ¿Qué tipo de alimentos prefiere?: __________________________________________________________________ ¿Alguna vez ha dejado de alimentarse?: ____________________________ Control anal: _________ vesical diurno: _____________Vesical nocturno: _____________ técnica: ______________ ¿Qué reacciones posee ante la defecación? (asco, vergüenza, miedo, agrado, desagrado) ___________________________________________________________________ Succión del dedo: _________________ Masturbación: _______________ ¿Con quién duerme?: _____________________________________________ ¿Alguna vez ha observado actos sexuales?: ________________________ ______________________________________________________________ ¿Qué conocimientos tiene acerca de la sexualidad? ______________________________________________________________ Información sexual adquirida y fuentes: ___________________________ ______________________________________________________________ Pre adolescencia y adolescencia: Menarquía: ______________ experiencia: __________________________ Polución: ________________ experiencia: __________________________ ¿Fue informado?: _______________________________________________ Reacciones emocionales propias de la adolescencia:(extrovertido, tímido, ansioso, voluntarioso, mal humorado, lábil). ________________________________________________________________________ ____________________________________________________ Noviazgo: _________ Aceptación familiar o restricción familiar ante el noviazgo: ______________________________________________________________ 6. Síntomas Neuróticos: Pesadillas: __________ Terrores nocturnos: _____________________ Sonambulismo:
_____________ Berrinches: _____________________ Regresiones: ________________ Enuresis: _______________________ Encopresis: _________________ Onicofagia: _____________________ Tricotilomanía: ______________ Problemas de lenguaje: ______________ Tics: ________________________ Convulsiones: __________________ Robo: _______________________ Mentira: _______________________ 7 .Castigos: ¿Quién es el responsable de la disciplina?: ______________________________________________________________ ¿Qué comportamientos le molestan del niño? ______________________________________________________________ ¿Qué tipo de castigos utiliza frecuentemente? ______________________________________________________________ Observaciones finales:
