model imta [izin memperkerjakan tenaga kerja asing]

Disampaikan ke BKPM Dalam 2 (dua) rangkap

Lampiran 17 Peraturan Kepala

BKPM No. 1/P/2008 FORMULIR IMTA

PERMOHONAN IZIN MEMPEKERJAKAN TENAGA KERJA ASING (IMTA) DAN REKOMENDASI TA-01 DALAM RANGKA PMDN/PMA BARU ( .... ) PERPANJANGAN ( .... ) PINDAH JABATAN ( .... )

DATA DATA PE PEMO MOHO HON N IZIN IZIN UNTU UNTUK K MEMP MEMPEK EKER ERJA JAKA KAN N TENA TENAGA GA KERJ KERJA A WARG WARGA A NEGARA ASING 1. Nama Pe Perusahaan/Instansi a. NPWP b . NK P

: …… ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

2. Nama Nama Pimpin Pimpinan/ an/Pen Penang anggun gung g Jawab Jawab : …………… ………………… …………… ……………. ……. Alamat Perusahaan a. Te T elepon b. Faksimili c. EE -Mail

: ………………………………. ………………………………. : ………………………………. : ………………………………. : ……………………………….

Tempat Ke Kedudukan Cab Caba an g

: …… ……………………………….

Surat Persetujuan dan/atau Izin Usaha dan Perubahannya : a. Nomor : ………………………………. b. Ta T anggal : ………………………………. Bidang Usaha  Jum  Jumllah Te Tenaga naga Ke Kerja rja Indo Indone nesi sia a

: ………………………… ………………………………. ……. : ……… …………… ………… ……… ……… ……or oran ang g

Jumlah Tenaga aga Kerja Asing dala alam RPTK

:

…………………………orang ang

Rencana Penggunaan Tenaga Kerja : a. Nomo Nomorr SK Peng Penges esah ahan an RPT RPTK K : ………… ……………… ………… ………… ………… …….. b. Tahun berlaku s/d : ……………………………….

DATA TENAGA KERJA ASING YANG AKAN DIPEKERJAKAN Nama

: ………………………… ………………………………. …….

Alamat di Luar Negeri

: ………………………………. ……………………………….

Alamat di Indonesia

: ………………………………. ……………………………….

Kewarganegaraaan

: ……………………………….

Nomor Paspor Tanggal Berlaku

: ………………………………. : ……………………………….

Tempat Lahir Tanggal Lahir Jenis Kelamin

: ………………………………. : ………………………………. : (L) / (P)

Status Perkawinan

: Kawin (...), Belum Kawin (...)

Pendidikan Tertinggi *)

: ……………………………….

Pengalaman Kerja *)

: a. ………………………… ……………………………. …. b. ……………………………. c. …………………………… …………………………….. d. …………………………….

Surat Izin Masuk/Tinggal yang dimiliki Visa - Jenis : ………………………………. - Nomor : ………………………………. - Tanggal Dikeluarkan : ………………………………. - Masa Berlaku : ………………………………. Kartu Izin Masuk (KIM) - Nomor : ………………………………. - Tanggal Dikeluarkan : ………………………………. - Masa Berlaku : ………………………………. Surat Tanda Melapor Diri (STMD) - Nomor : ………………………………. - Tanggal Dikeluarkan : ………………………………. - Masa Berlaku : ……………………………….

Surat Kartu Kependudukan - Nomor : ………………………………. - Tanggal Dikeluarkan : ………………………………. - Masa Berlaku : ……………………………….

 JABATAN YANG AKAN DIISI OLEH TENAGA ASING 1. Nama jabatan Level Jabatan

Uraian Jabatan (tugas, tanggung jawab dan wewenang)

: ………………………………. : (…) Pimpiman/Manajer (…) Profesional (…) Supervisor (…) Teknisi Operator : ………………………… ………………………………. …….

Persyaratan Tertentu Untuk Mengisi Jabatan Tersebut: a. Pendidikan : ………………………………. b. Pe Pengalaman Kerja : ………………………………. Lokasi Penempatan di Kabupaten/Kota ……………………………….

:

KONDISI KERJA 1. Perjanjian Kerja Berlaku Tanggal ……………………………….

:

2. Fasili Fasilitas tas dan Gaji Gaji y yang ang Diberi Diberikan kan a. Perumahan : (...) Dapat (...) Tidak Dapat b. Kendaraan

: (...) Dapat (...) Tidak Dapat

c. Ga Gaji Per Bulan

: US$.…………………………

KETERANGAN LAIN YANG DIPANDANG PERLU: PERNYATAAN (Isi sesuai standar) Demikianlah permohonan ini kami isi dengan sesungguhnya dan kami 3

bertanggungjawab akan kebenarannya. ..........................,…………........ 20..... Pemohon

( ..........…………………............. )  Tanda tangan dan nama terang penanggungjawab di atas materai Rp. 6.000,*) Lampirkan copy ijazah terakhir/tanda bukti lain yang sah.

LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN REKOMENDASI TA.01 Reka Rekama man n pasp paspor or leng lengka kap p yang yang masi masih h berl berlak aku u dari dari TKWN TKWNAP AP yang yang bersangkutan. Riwayat hidup terakhir (asli) yang ditandatangani oleh yang bersangkutan. Rekaman ijazah dan / atau sertifikat pendidikan serta bukti pengalaman kerj kerja a dal dalam Baha Bahasa sa Ingg Inggri ris s atau atau terj terjem emah ahan anny nya a dala dalam m Baha Bahasa sa Indonesia oleh penerjemah tersumpah. Rekama Rekaman n akta akta atau atau risala risalah h RUPS RUPS tentan tentang g penunj penunjukan ukan// pengang pengangkat katan an untuk jabatan direksi. Rekaman SK RPTK yang berlaku. Rekama Rekaman n Surat Surat Keputu Keputusan san perusa perusahaan haan tentan tentang g pengan pengangkat gkatan an sebagai sebagai karyawan dan penunjukan sebagai TKI pendamping. Rekaman KTP TKI pendamping yang masih berlaku. Bukti Exit Exit Permi Permitt Only  Only  (EPO (EPO)/ )/co copy py IMTA IMTA untu untuk k TKWN TKWNAP AP yang yang pern pernah ah bekerja di Indonesia sebelumnya. Surat Surat Kuas Kuasa a berm bermat ater erai ai cuku cukup, p, bila bila penan penanda data tang ngan an dan/ dan/ata atau u yang yang mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri. LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN IMTA BARU Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar. Rekaman SP PMDN/PMA dan perubahannya. Rekaman paspor lengkap yang masih berlaku. Bukt Bu ktii pemb pembay ayar aran an Dana Dana Peng Pengem emba bang ngan an Keahl Keahlia ian n dan dan Kete Keteram rampi pila lan n (DPKK) dari Nota Kredit. Program pendidikan dan pelatihan TKI pendamping. SK RPTK dan perubahannya. Surat Surat Kuas Kuasa a berm bermat ater erai ai cuku cukup, p, bila bila penan penanda data tang ngan an dan/ dan/ata atau u yang yang mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri.

LAMPIRAN BAGI PERMOHONAN PERPANJANGAN IMTA Surat Keputusan Izin Mempekerjakan Tenaga Asing (IMTA).

Rekaman paspor lengkap yang masih berlaku. Bukti pembayaran Dana Pengembangan Keahlian dan Ketrampilan (DPKK) dan Nota Kredit. Rekaman RPTK yang masih berlaku Pas photo 4 x 6 sebanyak 2 (dua) lembar. Laporan realisasi pelaksanaan program pendidikan dan latihan dan/atau program pengindonesiaan tenaga kerja. Surat Surat Kuas Kuasa a berm bermat ater erai ai cuku cukup, p, bila bila penan penanda data tang ngan an dan/ dan/ata atau u yang yang mengurus permohonan tidak dilakukan oleh pemohon sendiri.

5