[Medicina Veterinaria] Artigo - Geriatria Canina I

CANIS ET FELIS N.o 39

taff PROGRAMA 1999 N.o 37 (Febrero) MÁRKETING EN LA CLÍNICA VETERINARIA J. Antonio Aguado Ramo

DIRECTOR: Dr. Juan José Tabar Barrios Centro Policlínico Veterinario “Raspeig“ San Vicente. Alicante

N.o 38 (Abril) DIAGNÓSTICO DE LABORATORIO DE LAS PRINCIPALES ENDOCRINOPATÍAS Jaume Rodón Vernet N.o 39 (Junio) GERIATRÍA CANINA. (I) Fernando Rodríguez Franco N.o 40 (Agosto) AFECCIONES DEL TRACTO URINARIO INFERIOR DEL GATO Mª Carmen Rodríguez o

N. 41 (Octubre) ENFERMEDADES ESPINALES. (I) Tomás Fernández N.o 42 (Diciembre) GERIATRÍA CANINA. (II) Fernando Rodríguez Franco

Coordinación Editorial: M. A. García Fernández Redactora Jefe: Elena Malmierca Producción Editorial: Fernando Latorre Margolles

DIRECTOR DE LA MONOGRAFíA: Fernando Rodríguez Franco Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid COLABORADOES: C. Fragío Arnold E. González Alonso-Alegre C. Jüttner Culebras E.M. Martínez de Merlo A.M. Mayenco Aguirre L. Peña Fernández M.D. Pérez Alenza A. Rodríguez Alvaro F. Rodríguez Franco A. Sainz Rodríguez M.A. Tesouro Díez E. Ynaraja Ramírez

Dirección Artística: José Luis García Alonso Coordinación estudio: Isabel Velasco Granados Maquetación e infografía: Beatriz García Martín Reproducción fotográfica: Mª Luz Franco Fdez- Conde Correción de textos: Marta Martínez Sandoval Composición de textos: M.ª Dolores Llano García Colaboradores: Jose Manuel Piñón Cubero Enrique Leiva Hidago

Pasaje Virgen de la Alegría, 14 Teléfono 405 15 95. Fax 403 49 07 e-mail: [email protected] http://www.luzan5.es 28027 Madrid Publicación bimestral. Reservados todos los derechos de edición. Se prohíbe la reproducción o transmisión total o parcial del contenido de este número, ya sea por medio electrónico o mecánico, de fotocopia, grabación u otro sistema de reproducción, sin autorización expresa del editor. Tarifa de suscripción anual: Mediante cheque bancario adjunto de 6.515 ptas. Mediante contra reembolso de 7.175 ptas. Ejemplar suelto: 1.650 ptas. (IVAincluido). Empresa periodística núm. 3.725. Depósito legal: M. 1137-1993 ISSN: 1133-2751 Imprime: EGRAF, S.A.

GERIATRÍA CANINA. (I)


ndice STAFF EDITORIAL FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO ALGUNAS CUESTIONES SOBRE ALIMENTACIÓN EN PERROS DE EDAD AVANZADA EL CÁNCER: UN PROBLEMA GERIÁTRICO TUMORES MAMARIOS CANINOS PATOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN EN LA PERRA GERIÁTRICA INCONTINENCIA URINARIA EN EL PERRO GERIÁTRICO CAUSAS DE CEGUERA EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS INDICE DE COLABORADORES

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MÁRKETING EN LA CLÍNICA VETERINARIA

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ditorial

E

N los últimos años hemos vis to cómo ha crecido, de una forma exponencial, el interés sobre los temas relacionados con la geriatría del perro y del gato, por parte de la profesión veterinaria dedicada a la clínica de pequeños animales. Este interés se debe a la demanda que los propietarios de pequeños animales realizan sobre el veterinario clínico con el objeto de mantener y prolongar la vida de sus mascotas.

Al mismo tiempo que ha aumentado la integración de los pequeños animales como mascotas en el ámbito familiar, los propietarios de dichas mascotas son cada vez más conscientes de prestar las atenciones veterinarias adecuadas. Así, es frecuente, en el desarrollo rutinario de la clínica de pequeños animales, escuchar por parte del propietario cuestiones tales como ¿qué alimentación debe comer mi perro, que tiene una edad avanzada? o ¿qué pruebas o chequeo rutinario debería realizar a mi mascota, y con qué periodicidad? o ¿cómo evolucionará la enfermedad de mi perro, puesto que ya tiene una edad elevada? Y muchas otras preguntas más, todas ellas relacionadas con la geriatría y las enfermedades más frecuentes que pueden aparecer en esta etapa de la vida. El envejecimiento no debe ser considerado como un problema patológico, sino que se trata de un proceso biológico con unas consecuencias en la reducción de la capacidad de reserva, capacidad de regeneración, capacidad de compensación por parte de determinados órganos, etc. que finalmente resultan en la producción de enfermedades que podríamos considerar como características de un animal en su etapa geriátrica. El abordar y tratar con profundidad todos y cada uno de los aspectos relacionados con la geriatría canina y sus enfermedades más frecuentes supondría la realización de un tratado de varios tomos, éste es el motivo por el cual hemos decidido la elaboración de dos monografías, en las que se incluyan temas y aspectos que consideramos interesantes para el clínico veterinario de pequeños animales. Fernando Rodríguez Franco Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid

GERIATRÍA CANINA. ( I)


M.A. TESOURO DÍEZ1 A. SAINZ RODRÍGUEZ2 1

Dpto. Patología Animal-Medicina Veterinaria. Facultad de Veterinaria de León 2 Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

S

E realiza una breve revisión sobre los factores involucrados en el desarrollo del envejecimiento, así como los efectos y consecuencias fisiopatológicas que provoca este proceso biológico en el organismo. Tales conocimientos nos permiten establecer las bases de un programa sanitario para perros y gatos viejos. Se hace hincapié en las características morfológicas y funcionales que presentan estos animales y que determinan una particular forma de enfermar, lo que debe ser considerado por el veterinario a la hora de atender a un paciente geriátrico.

CAPÍTULO I FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTYO


INTRODUCCIÓN UNQUE, indudablemente, el e nve j e c i m i e n to se trata de un complejo proceso biológico que no debe ser considerado como suceso patológico, no es menos cierto que con el paso del tiempo se va a producir toda una serie de fenómenos que actúan como factores perjudiciales para el correcto mantenimiento de un buen estado de salud. Es precisamente en este periodo, cuando los factores perjudiciales del envejecimiento se manifiestan por una disminución de la capacidad funcional y por un aumento de la mortalidad, del que se ocupa la especialidad de la Medicina denominada Geriatría15. Como más adelante describiremos, en el proceso del envejecimiento está involucrada toda una amplia variedad de factores, tanto endógenos como exógenos. Los factores endógenos (constitucionales) son decisivos para que se produzca el envejecimiento, determinando una longevidad máxima para cada especie animal. Los factores exógenos (ambientales y de manejo en el caso de los animales) influyen positiva o negativamente sobre la probabilidad de que un individuo alcance la máxima longevidad fijada para su especie. Precisamente, los avances científicos, principalmente en el campo de la Medicina, y el desarrollo socioeconómico han permitido conocer y controlar mejor los factores exógenos que influyen negativamente en la duración de

A A

CAPÍTULO I FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO

la vida; primero en las personas y más tarde en nuestros animales de compañía. Actualmente observamos que son cada vez más los propietarios interesados en mantener y prolongar la vida de sus mascotas, incluso conociendo que padecen enfermedades crónicas e incurables. Todo ello ha motivado que el colectivo de animales de compañía que podríamos considerar como viejos (geriátricos) haya aumentado considerablemente. Este segmento de la población canina y felina, que acude a las clínicas veterinarias y que plantea toda una problemática distinta a la que habitualmente estábamos acostumbrados (nuevas patologías, nuevos cuidados y tratamientos, etc.), obliga a los veterinarios de pequeños animales a adoptar nuevos planes de actuación con el fin de mejorar su calidad y cantidad de vida. FISIOPATOLOGÍA DEL ENVEJECIMIENTO Si bien han sido señaladas distintas teorías sobre las posibles causas del proceso del envejecimiento, todavía no han sido debidamente definidas. Sin embargo, sí se conocen con detalle los principales efectos del envejecimiento sobre los distintos sistemas orgánicos; trastornos que a su vez van a sumarse como causas en el propio proceso de envejecimiento, estableciéndose un círculo vicioso que conduce a un deterioro progresivo de la salud del animal y que inevitablemente desemboca en su muerte. La muer te natural de un individuo se podría considerar como el resultado de cuatro causas que pueden actuar según una secuencia programada: un reloj biológico controlado genéticamente actúa sobre el sistema endocrino alterando los sistemas circulatorio e inmunitario, hecho que a su vez reduce la resistencia a las enfer medades como causas inmediatas de la muerte17. Como se ha señalado anteriormente, en el proceso del envejecimiento está involucrada una amplia variedad de factores, tanto endógenos como exógenos. Los factores endógenos son determinantes para que este proceso suceda durante toda la vida, tanto a nivel celular y tisular, como a nivel de toda la economía orgánica en su


conjunto. Los factores exógenos van a influir en el ritmo y velocidad con que se produce el proceso del envejecimiento, acelerando los cambios involutivos y acortando la supervivencia cuando éstos son desfavorables5. A continuación revisaremos estos dos tipos de factores. Factores endógenos La actuación de los factores endógenos proporciona al proceso de envejecimiento sus principales características. El envejecimiento es una propiedad intrínseca de todo organismo vivo, que tiene un carácter universal (ya que afecta a todos los individuos), es progresivo, pues los cambios que conlleva

se acentúan con la edad y, por último, resulta perjudicial porque conduce inevitablemente a la muerte15. No se conoce con exactitud cuál es el mecanismo de actuación de cada uno de los factores endógenos, habiéndose establecido distintas hipótesis sobre la fisiopatología del envejecimiento. En líneas generales, estas teorías se pueden resumir dividiéndolas en las que interpretan que el envejecimiento está programado en el genoma y las que lo atribuyen a una acumulación de errores causales. Una teoría no excluye a la otra y ambas se basan en el desarrollo de mecanismos innegables, por lo que parece lógico pensar que estos dos tipos de mecanismos refuerzan el proceso del envejecimiento. Programación genética Según esta teoría, lo mismo que hay genes que dirigen el desarrollo, existirían otros que, adquiriendo su expresión en el momento oportuno, inducen a la involución5.


Es evidente que cada célula del organismo tiene una limitación de supervivencia regida genéticamente, lo que determina que estos genes del envejecimiento, actuando sobre cada célula o a través de los sistemas reguladores (nervioso, endocrino e inmunológico), influyan aisladamente sobre los distintos órganos (por ejemplo, la involución de los ovarios al llegar la menopausia está programada en la expresión genética) y, conjuntamente, sobre todo el organismo otorgando una longevidad máxima a cada individuo propia de cada especie animal. Este fenómeno es más evidente en ciertos insectos o peces que mueren inmediatamente después de reproducirse. En los últimos años se han producido grandes avances en el conocimiento de la apoptosis, mecanismo de muerte celular selectiva regulado genéticamente e implicado en los procesos de diferenciación y desarrollo normal de la célula. Este proceso, que induce selectivamente el suicidio de la célula a nivel individual, es fundamental para controlar tanto el número, como la forma y composición de un tejido u órgano12. Actualmente se conocen con cierto detalle los mecanismos y características morfológicas de esta otra forma de muerte celular, habiendo sido descubiertos genes que regulan e intervienen en este proceso. Falta por descubrir el mecanismo por el cual la expresión de toda esta información genética conduce a un deterioro progresivo anatómico y funcional de un ser vivo en su conjunto. Entre las hipotéticas posibilidades de que los genes del envejecimiento


actúen a través de los sistemas reguladores orgánicos, nervioso, endocrino e inmunitario, sólo este último parece ser causa del envejecimiento por sí mismo. La teoría inmunológica del envejecimiento se basa en la propia involución anatómica y funcional que sufre el sistema inmunitario (timo) después de la madurez sexual y que progresa con la edad, lo que conduce con el paso del tiempo a la presentación de una insuficiente respuesta frente a antígenos extraños (inmunodeficiencia) y, sobre todo, una tendencia a la agresión de sus propias estructuras (autoinmunidad) 5. Aunque parece paradójica la coexistencia de estos dos tipos de procesos, inmunodeficiencia y autoinmunidad, existe toda una serie de hechos comprobados empíricamente a favor del fenómeno inmunitario del envejecimiento. Tanto la presentación de enfermedades autoinmunes, tales como lupus eritematoso, artritis reumatoides, etc., como una mayor sensibilidad a los procesos infecciosos son características de los animales viejos3. Acumulación de errores producidos por el azar Estos errores van a afectar a la estructura molecular de los distintos componentes orgánicos (ADN, ARN, proteínas, etc.), lo que significa que pueden surgir mutaciones, defectos bioquímicos, etc. que limitan la función y la supervivencia de las células, hecho que a su vez tendría un efecto multiplicador sobre el organismo. En este sentido se han sugerido distintas teorías, como la formación de enlaces cruzados entre las moléculas de proteínas y ácidos nucleicos con el paso del tiempo15, como los que sufren las fibras de colágeno, lo cual explica el mecanismo de formación de arrugas en la piel. También se describe la teoría del acúmulo progresivo de productos de desecho, que actuarían inhibiendo el crecimiento y el metabolismo celular. Las células viejas acumulan muchos productos anormales que pueden representar un daño molecular. Las reacciones de las enzimas celulares y su síntesis se hacen cada vez más lentas, los mecanismos de reparación de las macromoléculas se vuelven menos eficaces, por lo que


las alteraciones que ocurren en ellas son re p a radas defe c t u o s a m e n te . Además del daño celular, las relaciones entre las células comienzan a alterarse, destruyéndose los mecanismos de retroalimentación que regulan las funciones celulares en el eficiente organismo multicelular6. Entraríamos dentro del campo de la patología molecular. Si bien los agentes responsables de estos procesos no son adecuadamente conocidos, algunos de ellos podrían actuar en el proceso del envejecimiento, como los radicales libres de oxígeno que, por su alto potencial reactivo, son capaces de dañar a todos los componentes de las células y las macromoléculas extracelulares. Dos hechos comprobados desde hace tiempo apoyan esta teoría: los agentes antioxidantes, que inhiben la producción de radicales libres, retrasan el envejecimiento en animales de experimentación 15, y la concentración de estos agentes antioxidantes orgánicos, como la superoxidodismutasa, disminuye con la edad. En la actualidad esta teoría ha recobrado un gran interés dentro de la Medicina humana, siendo objeto de estudio e investigación el papel de los antioxidantes como preventivos del envejecimiento. Factores exógenos Aunque el envejecimiento presenta la característica de ser un proceso intrínseco de la vida, es decir, independiente del medio externo, no es menos cierto que éste influye decisivamente en su desarrollo. Muchos son los factores exógenos


que influyen sobre el envejecimiento; todos ellos constituyen el medio ambiente y manejo que sufre cada animal en particular. Factores externos a los que debe adaptarse para mantener un buen estado de salud y que, frecuentemente, pueden ser causa de enfermedad. La alimentación, la climatología, las características del entorno, los cuidados, etc., son factores que, aun sin causar enfermedad clínica, pueden influir desfavorablemente acelerando los cambios en la estructura y función que sufren los distintos tejidos y órganos como consecuencia del envejecimiento. Entre los factores ambientales, la dieta y la temperatura han sido objeto de algunas observaciones en animales de laboratorio. Se ha comprobado cómo el ritmo del envejecimiento en las ratas puede disminuirse por restricción dietética, proporcionando un crecimiento más lento en los animales, pero una mayor longevidad. Estos mismos animales, sometidos a un ambiente de baja temperatura, sufren una disminución neta de su longevidad. Estos resultados confirman la clásica teoría del ritmo de la vida de Pearl (1928) en el sentido de que la duración de la vida es inversamente proporcional a la intensidad del gasto energético15. En base a esta teoría podrían considerarse las influencias de los factores externos en el envejecimiento de un individuo, acelerando el proceso todos aquellos que provocan una mayor actividad metabólica en el organismo. Este hecho resulta especialmente evidente en los animales. En patología veterinaria interesa especialmente la fatiga funcional consecuente a unos requerimientos excesivos y duraderos de producción a los que están sometidos la mayoría de los animales domésticos. Cuando se requiere un sobresfuerzo fisiológico se llega con facilidad al agotamiento patológico, que conduce por lo general a un envejecimiento prematuro, con una incapacidad de producción y disminución de las defensas naturales frente a todo tipo de enfermedades4. Considerando la interacción de todos estos factores, podemos definir al envejecimiento como un proceso que supone cambios morfológicos y funcionales de todos los órganos, que conducen a una composición corporal particular y diferente a la que presentaba en periodos anteriores, y consecuentemente la coordinación de las funciones y


la capacidad de adaptación se ven cada vez más comprometidos. Todos los sistemas metabólicos y de regulación orgánica (nervioso, endocrino, inmunitario) van declinando su función con el paso del tiempo14, lo que provoca una menor capacidad para mantener el equilibrio interno del organismo. La totalidad de los órganos (tejidos y células) del cuerpo ve comprometida su función con el paso del tiempo, a consecuencia bien de lesiones directas o bien provocadas indirectamente por una alteración de los mecanismos reguladores. El resultado final es la presentación

simultánea de disfunciones y lesiones progresivas (crónicas), en muchas ocasiones con un carácter irreversible. En la tabla I, se resumen los principales efectos que sobre el metabolismo y la fisiología provoca el envejecimiento. El conocimiento de estos efectos del envejecimiento y de sus consecuencias fisiopatológicas, así como el conocimiento de las principales enfermedades que padecen los animales con edades avanzadas, constituyen el vértice de la pirámide de donde se deducen los cuidados y medidas que se deben adoptar a la hora de confeccionar un programa sanitario, preventivo y clínico, en este grupo de animales. Este programa debe contemplar los principales aspectos nutritivos, médicos y quirúrgicos para mantener el mejor estado de salud de este tipo de pacientes geriátricos 10.

TABLA I Efectos metabólicos y fisiopatológicos del envejecimiento (R.T. Goldston, 1995)

• Descenso de la tasa metabólica con una menor actividad y una disminución entre un 30-40% de las necesidades calóricas. • Inmunodeficiencia a pesar de un número normal de linfocitos. • Descenso de la fagocitosis y quimiotaxis, con disminución de las defensas frente a las infecciones. • Formación de autoanticuerpos y presentación de enfermedades autoinmunes. • Incremento del porcentaje graso corporal. • Hiperpigmentación, engrosamiento y pérdida de elasticidad de la piel. • Hiperqueratosis de las almohadillas plantares y uñas quebradizas. • Pérdida de masa muscular, ósea y articular con el consecuente desarrollo de artritis. • Sarro y cálculos dentales, con pérdida de dientes e hiperplasia gingival. • Periodontitis que produce la retracción y atrofia gingival. • Atrofia y fibrosis de la mucosa gástrica. • Disminución del número de hepatocitos y desarrollo de fibrosis hepática. • Descenso de la secreción de enzimas pancreáticas. • Pérdida de elasticidad pulmonar, fibrosis pulmonar y mayor viscosidad en la secreción de las glándulas respiratorias. Disminución de la capacidad respiratoria. • Tos refleja y descenso de la capacidad espiratoria. • Pérdida de peso de los riñones, descenso del filtrado glomerular y atrofia de los túbulos renales. • Desarrollo de incontinencia urinaria. • Aumento de tamaño de la próstata, atrofia testicular y prepucio pendulante. • Engrosamiento de los ovarios y fibroquistes y neoplasias en glándulas mamarias. • Descenso del gasto cardiaco y desarrollo de fibrosis valvular y arteriosclerosis coronaria. • Acumúlo de grasa e hipoplasia de la médula ósea. Desarrollo de anemia no regenerativa. • Disminución del número de células del sistema nervioso. La senectud causa perdida del adiestramiento.



Es misión del veterinario no sólo reducir el progresivo deterioro de los distintos sistemas orgánicos provocado por el envejecimiento, sino también informar y educar a los propietarios con el fin de proporcionar la mejor calidad de vida a sus animales de compañía, al igual que debemos ir preparándolos para el día que falte su mascota. CONSIDERACIONES TEÓRICAS EN UN PLAN DE SALUD PARA EL PACIENTE GERIÁTRICO No resulta fácil determinar cuándo un perro o un gato es considerado un animal geriátrico. Como se ha señalado, tanto los factores constitucionales como los ambientales influyen decisivamente en la longevidad de cada individuo, sin que exista un proceso sincrónico en todos los sujetos de la misma edad. No obstante, se han estimado valores medios de edad para perros (según peso y tamaño de las razas) y gatos en los que se han producido los cambios morfológicos y funcionales para ser considerados como animales geriátricos y por lo tanto presentar una mayor predisposición a ciertas patologías asociadas con el envejecimiento8 (tabla II). Independientemente de la edad cronológica, teniendo en cuenta las características del envejecimiento y extrapolando los criterios de Medicina humana2 a la Medicina canina y felina, estos animales podrían considerarse como pacientes geriátricos cuando presenten: una pérdida de fuerza, de resistencia, de velocidad de reacción, de agilidad, del metabolismo basal, de la actividad sexual y de la agudeza visual


y acústica. Los huesos son más frágiles, la piel más seca y menos elástica y se pierden los dientes. Estos animales presentan una mayor predisposición a padecer ciertos procesos patológicos, en particular enfermedades degenerativas, neoplasias y enfermedades infecciosas. Los programas de salud geriátricos deben ir dirigidos a identificar las modificaciones y la pérdida de función que suceden en el envejecimiento e intentar reducir al mínimo la velocidad con que avanzan y, de este modo, mejorar la cantidad y calidad de vida del animal viejo11. Además, existen determinadas enfermedades que se presentan preferentemente a estas edades10 (tabla III), y aun en el caso de que no exista predisposición debida a la edad, el animal viejo, por su menor capacidad de adaptación y compensación, presenta una menor tolerancia a todos los procesos patológicos, consideraciones que igualmente deben ser contempladas en todo plan sanitario. Otra complicación en el paciente geriátrico es que, una vez que surge un trastorno en un determinado sistema orgánico, es común que se presenten graves alteraciones en otros sistemas u aparatos orgánicos, como consecuencia del problema primario en sí o debido a la terapia. En estos pacientes se deben identificar un sinfín de trastornos, tanto clínicos como subclínicos, que pueden coexistir, así como las complicaciones y repercusiones que pueden surgir a partir de un problema sencillo7. En este sentido, es importante insistir en que las características anatómicas y fisiológicas de los animales viejos imprimen una particular forma de enfermar. Características que siempre deben ser consideradas por el veterinario a la hora de atender a un paciente geriátrico y que, para finaliTABLA II Estimación de la edad media de los perros y gatos geriátricos (R.T. Goldston, 1989)

Perros raza pequeña hasta 10 kilos 11,48 ± 1,85 años Perros raza mediana entre 10-25 kilos 10,90 ± 1,56 años Perros raza grande entre 25-45 kilos 8,85 ± 1,38 años Perros raza gigante más de 45 kilos 7,46 ± 1,94 años Gatos 11,88 ± 1,94 años


TABLA III Enfermedades geriátricas más comunes en perros y gatos (J.D. Hoskins, 1995)

GERIATRÍA CANINA Diabetes mellitus Enfermedades de la próstata Obesidad Enfermedades cardiovasculares Enfermedades degenerativas Cataratas Neoplasias Enfermedades dentales Queratoconjuntivitis seca Hipotiroidismo Urolitiasis Hiperadrenocorticalismo Anemia Incontinencia urinaria Hepatopatías Insuficiencia renal crónica

zar este capítulo, se podrían resumir en unas pocas premisas: — Algunas enfermedades son especialmente frecuentes. Por ejemplo, los principales procesos patológicos, causa de mor talidad en el perro viejo, son los tumores, y en segundo lugar la insuficiencia renal. Estas dos patologías junto con el hipertiroidismo, la diabetes mellitus, la enfermedad hepática y la enfermedad bronquial crónica son los principales procesos patológicos a considerar en el gato geriátrico13. Si bien las neoplasias son menos comunes en el gato viejo que en el perro, la frecuencia con que estos tumores son diagnosticados como malignos es considerablemente más alta en los gatos. — No es muy corriente que se aso-


GERIATRÍA FELINA Procesos inflamatorios del intestino Diabetes mellitus Lipidosis hepática Insuficiencia renal crónica Obesidad Neoplasias Enfermedades de los dientes Hipertiroidismo Urolitiasis Anemia Hepatopatías Enfermedades cardiovasculares

cien en un mismo paciente varias enfermedades crónicas, principalmente de carácter degenerativo. Sin embargo, como se ha comentado anteriormente, las complicaciones que afectan a otros sistemas orgánicos son comunes en los pacientes geriátricos. El paciente geriátrico, aunque se presente en la consulta por un problema concreto o particular, puede presentar otras alteraciones orgánicas (algunas de ellas de carácter más grave que el motivo de consulta) que el clínico veterinario siempre debe tener en cuenta e identificar a la hora de adoptar cualquier procedimiento médico o quirúrgico 9. Es importante delimitar adecuadamente el problema patológico primario e identificar los problemas secundarios que puedan presentarse, cuya existencia muchas veces puede estar enmascarada y pasar desapercibida. Por ello resulta imprescindible realizar una exploración clínica exhaustiva tanto física como complementaria. — Aunque las manifestaciones clínicas de enfermedad son básicamente las mismas en la edad senil que las que se


presenten a cualquier otra edad, la disminución de reserva funcional y la capacidad para compensar y mantener la homeostasis, hacen que las agresiones externas e internas en los pacientes geriátricos, sean peor toleradas y conduzcan a una serie de síntomas diferentes a los observados en edades anteriores. En general, las manifestaciones clínicas en estos animales suelen ser más insidiosas, inespecíficas y atípicas que en el animal joven-adulto. — Por último, debido a la limitación del metabolismo que sufren los animales viejos, la elección terapéutica debe ser especialmente considerada en este tipo de pacientes, estableciéndose un programa de control y vigilancia para evitar la presentación de efectos adversos a la terapia. Algunos de los cambios asociados al envejecimiento pueden afectar a la distribución, me tabolismo, eliminación,

eficacia y posible toxicidad de los medicamentos. Esta situación puede exigir modificaciones en cuanto al principio activo, dosificación o pauta de administración de los fármacos en los pacientes geriátricos, de acuerdo con los resultados obtenidos mediante una precisa evaluación clínica individual (estado nutritivo, integridad de las funciones hepática y renal, antecedentes patológicos, afecciones concurrentes, etc) 16. En general, si bien la absorción y la distribución de los fármacos puede verse comprometida negativamente en los animales viejos, debido principalmente a la existencia de un menor volumen intersticial, una menor vascularización y una mayor proporción de grasa corporal, la vida media de los fármacos en el plasma sanguíneo se prolongará, dado que en el paciente geriátrico disminuyen las funciones hepática y renal, originando la persistencia de concentraciones más altas y aumentando la capacidad tóxica de los medicamentos1. En este sentido si se desconocen las pautas específicas en animales viejos para un fármaco en particular, es recomendable usar las dosificaciones más bajas a los intervalos de tiempo más prolongados, teniendo en cuenta que se debe valorar continuamente su eficacia y considerar la supresión inmediata en el caso de observar efectos adversos.

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F. RODRÍGUEZ FRANCO1 E. YNARAJA RAMÍREZ2 1

Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid 2 Effem España Inc. y Cía. Dpto. de Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid.

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A alimentación es un factor esencial a la hora de conseguir una buena calidad de vida y alcanzar la mayor esperanza de vida posible. Además de cubrir las necesidades diarias mínimas en cuanto a las necesidades energéticas o proteicas, son muchas las ventajas adicionales que pueden conseguirse gracias a pequeñas, sencillas y muy útiles modificaciones die téticas. Es tas modificaciones dietéticas tales como puedan ser las modificaciones de los niveles de fibra dietética y el equilibrio entre su porción soluble y la insoluble, la adición de compuestos con poder antioxidante in vivo, los suplementos que mejoren el estado de la piel y el pelo, la selección de las fuentes de proteínas más adecuadas y en los niveles más apropiados, así como la contribución del alimento diario para mantener una buena salud oral y colaborar a la limpieza dental, etc. son útiles y han de tenerse en cuenta en el animal de edad avanzada. Por lo tanto, los pacien tes geriátricos tienen unas necesidades específicas que deben considerarse a la hora de administrar una alimentación determinada, o de seleccionar el producto más apropiado para su alimentación diaria.

CAPÍTULO II ALGUNAS CUESTIONES SOBRE ALIMENTACIÓN EN PERROS DE EDAD AVANZADA


INTRODUCCIÓN

L

OS animales se alimentan con el fin de conseguir los nutrientes y la energía necesaria para mantener una vida sana y una buena eficacia reproductora. La alimentación de cualquier animal de compañía debe ser la ocasión ideal para ofrecer una experiencia placentera tanto a la mascota como a su propietario o cuidador, algo que solamente se puede conseguir cuando se ofrece una comida que se puede conseguir con cierta facilidad, que es ingerida por el animal de forma rápida y con muestras de aceptación evidentes y que, además, le proporcione a él una dieta equilibrada y completa. Una de las mayores preocupaciones de todos los propietarios en todos los países y en todos los momentos, es mantener a su animal de compañía en sus mejores condiciones, en su peso ideal y saludable, para lo cual debemos tener siempre presente que su alimentación es uno de los pilares fundamentales. Todas las consideraciones de lo que podría constituir una dieta adecuada deben tener en cuenta la etapa del ciclo vital en la que se encuentra un animal determinado y su estilo de vida o el nivel de actividad y estado reproductivo en cada momento. Cada etapa de la vida tiene unas demandas nutricionales concretas y deben ser tenidas en cuenta a la hora de establecer una dieta equilibrada para cada animal, dieta que podríamos definir como una combinación de ingredientes que es capaz de proporcionar toda la energía (calorías) y los nutrientes esenciales necesarios para

mantener a un animal en un nivel de salud adecuado a su etapa y estilo de vida en un momento determinado. La cuestión surge ahora y es sencilla; ¿qué alimentos se pueden utilizar para proporcionar esta dieta equilibrada y completa adaptada a las diferentes necesidades de distintos animales de compañía? La peor dieta de todas es, sin ninguna duda, la que no es ingerida. La aceptación de los alimentos es esencial para los fabricantes de alimentos comerciales; es evidente que se trata del primer test a superar y que le indica un primer nivel de éxito en cuanto a conseguir que su producto sea capaz de satisfacer las necesidades de sus dos clientes: el propietario y el animal de compañía. Los alimentos deben “encajar” en el concepto que tiene el propietario de una dieta adecuada, deben estar adaptados a las necesidades del perro y ser adecuados para el paladar de estos consumidores. La fabricación de productos que consiguen ser aceptados durante largos periodos de tiempo sobreponiéndose a la rutina y la monotonía, requiere un elevado nivel de experiencia y conocimientos. Los animales, igual que sus propietarios, tienen preferencias individuales, y acomodar las características de los alimentos a estas preferencias suele exigir complejos estudios con grupos numerosos de animales. Es curioso el hecho de que la norma general más extendida obtenida a partir de tales estudios es que, en general, los perros y gatos eligen los alimentos de mejor calidad o los elaborados con las mejores materias primas y que aquellos que tiene una calidad más deficiente o están elaborados con materias primas de peor calidad, pueden ser aceptados, en algunos casos y a corto plazo, como una novedad o una variación interesante, pero a medio o largo plazo, no son aceptados por la mayoría de los animales. Actualmente son muchos millones de animales de compañía los que están siendo alimentados exclusivamente o de forma preferente con productos industriales y existe una obligación ética para los fabricantes de los mismos, reforzada por las normativas nacionales e internacionales de control y regulación, de forma que sean capaces de proporcionar las cantidades adecuadas de nutrientes, la calidad mínima suficiente y en la forma más equilibrada para respaldar una vida larga y sana de nuestros animales de

CAPÍTULO II ALGUNAS CUESTIONES SOBRE ALIMENTACIÓNEN PERROS DE EDAD AVANZADA


compañía. En un sector industrial tan competitivo en la búsqueda de nuevas materias primas, procesos industriales, sabores y presentaciones, para conseguir un valor más alto por el coste que tienen los productos para los compradores, no puede permitirse que la calidad de la nutrición ofrecida a los animales de compañía llegue a comprometerse . Del mismo modo que está ocurriendo en Medicina humana, en Medicina veterinaria de pequeños animales, en base a los cuidados veterinarios tanto preventivos como curativos de las distintas enfermedades, se ha conseguido una importante evolución que ha permitido que nuestros animales de compañía consigan cada vez vivir durante más tiempo, y hoy día es fácil encontrar perros de más de 15 años y gatos que viven hasta 20; por esta razón, la geriatría, incluyendo la nutrición geriátrica, se ha convertido en un área de creciente interés que todavía evolucionará de manera más profunda y completa en el futuro inmediato. LA ALIMENTACIÓN EN LAS DISTINTAS ETAPAS DE LA VIDA Los niveles recomendados de cada nutriente, incluso del contenido energético del alimento, tienen una variación individual que en ocasiones puede ser importante. Debemos tener presentes siempre las variaciones intrínsecas ligadas a las distintas etapas de la vida ya que, en algunos casos, los animales ven como durante un cierto periodo de tiempo sus necesidades con respecto a un determinado nutriente se elevan o disminuyen con respecto a los valores habituales, normalmente calculados en animales adul-

tos, sanos, sin un exceso de trabajo físico diario y en estado de reposo reproductivo. Hay que recordar que los animales de compañía comen para obtener energía y debemos asegurarnos de que el contenido en nutrientes de la dieta esté equilibrado con respecto a este nivel de energía2. Por lo tanto, las necesidades nutritivas de un perro varían a lo largo de su vida en función de los parámetros anteriormente mencionados, donde la edad juega un papel importante. Esto nos lleva a tener en cuenta que los nutrientes suministrados al animal, bien mediante una dieta casera o mediante una dieta comercial, deben variar en su proporción en función de sus necesidades nutritivas. ANIMALES DE COMPAÑÍA GERIÁTRICOS El paso del tiempo es irreversible e imparable, y el envejecimiento inevitable que lleva asociado es la base para que se produzcan las modificaciones celulares y bioquímicas estructurales que son responsables de la disminución de la masa muscular y la propia actividad contráctil de estos músculos; modificaciones paralelas tienen lugar en el funcionamiento del sistema nervioso, las funciones hepáticas o renales y la actividad cardiaca o la capacidad respiratoria. Los cambios en el aparato digestivo que se producen en el animal geriátrico son muy importantes y debemos tenerlos en cuenta a la hora de administrar su alimentación. Así, los principales cambios del perro geriátrico son: alteraciones en la boca (presencia de sarro, enfermedad periodontal, pérdida de piezas dentales, hipertrofias e hiperplasias gingivales, etc.) que pueden dar lugar a una prensión y deglución inadecuada del alimento lo que conduce a una disminución del apetito; alteraciones en la absorción intestinal (por inadecuadas secreciones tanto gástricas como intestinales) que, unido a alteraciones del peristaltismo intestinal, pueden conducir a importantes desordenes digestivos; alteraciones hepáticas, por reducción de las funciones enzimáticas, produciéndose una modificación en las transformaciones metabólicas y en los mecanismos de detoxicación hepática; alteraciones renales (cuando existe una lesión renal o una disminución de su capacidad funcional, se pueden producir efectos nocivos sobre el acúmulo de metabolitos que no se eliminen correctamente por esta vía renal); alteraciones cardiorrespiratorias, etc.



A pesar de estas modificaciones, el proporcionar un alimento adecuado que tenga en cuenta las necesidades específicas de los animales de edad avanzada, puede ayudar a los cuidados y manejo de esta etapa vital.

los viejos antes de los 9-10 años, igual que un Caniche o un Fox-terrier, mientras que un Gran Danés o un San Bernardo, son claramente viejos y deben ser incluidos como geriátricos a partir de los 7-8 años de edad.

PERRO SENIOR, PERRO GERIÁTRICO

Las evidencias obtenidas a partir de estudios en seres humanos demuestran que el gasto energético en pacientes geriátricos se reduce de forma gradual por dos razones básicas: en primer lugar, disminuye su nivel de actividad física, aunque debemos tener presente, al trasladar este concepto a animales de compañía, que existen amplias variaciones individuales en esta modificación. En segundo lugar, se produce una disminución en la masa corporal magra (excluyendo el tejido graso) y una disminución subsecuente en la tasa metabólica basal. Existen pocas demostraciones publicadas para respaldar esta hipótesis en animales de compañía, a pesar de lo cual, hay al menos dos estudios (Finke, 1991, Kienzle & Rainbird, 1991) que muestran la disminución de la ingesta diaria de energía en perros cuando aumenta su edad3,5

Definir cuándo un perro es viejo es complejo, más que en seres humanos o en gatos, ya que existen muchas razas y variaciones y este concepto varía según el animal que consideremos. Es un hecho perfectamente conocido que los animales de razas pequeñas y medianas tienen una esperanza de vida, en términos generales, superior a la de los animales de razas grandes y, especialmente, los de razas gigantes. Por ejemplo, los perros de raza Beagle no es razonable considerar-

LA ALIMENTACIÓN DEL PERRO GERIÁTRICO

TABLA I Relación entre la edad y las necesidades diarias de energía en la ración. (tomado de Kienzle & Rainbird, 1991)

Influencia de la edad en las necesidades de energía de mantenimiento en Labrador Retrievers EDAD (años)

Hasta 1 año 1-2 3-7 Más de 7

Kjulios de energía digestible/kg (peso corporal)0,75 633 ± 28 a (15) 593 ± 29 a,b (13) 572 ± 15 b (45) 464 ± 19 c (14)

* Los valores se expresan como media +/- error estándar. Entre paréntesis el número de observaciones realizadas. Los grupos de edad que no están marcados con la misma letra mantienen diferencias estadísticamente significativas.



(tabla I). Estos datos sugieren que, aunque existen variaciones individuales de importancia y relacionadas con la raza, es la edad el factor que mayor influencia tiene en este parámetro. No es, por tanto, gratuito afirmar que los perros geriátricos deben recibir una ración con menor contenido energético que los animales jóvenes de fo rma que se reduzca el riesgo de obesidad en estos animales. Debemos tener presente que la conclusión inmediata no es que el alimento de perros senior deba ser, necesariamente, menos denso en energía, ya que estos perros también ven cómo disminuye su apetito, se hace más caprichoso o se dificulta su alimentación con dietas secas que exigen un trabajo dental que puede estar dificultado. Es curioso destacar que en algunas publicaciones se detallan datos que pueden parecer contradictorios: la obesidad es un problema en un 5% de los pacientes geriátricos, mientras que un 16% de los perros de más de 12 años, lo que presentan es una situación de peso inferior al normalmente recomendable6. Hay que tener siempre presente que la obesidad es la enfermedad nutricional más frecuente en perros, y que tiene importancia no solo por sí misma sino por las complicaciones que lleva asociadas y la predisposición que establece para padecer otras enfermedades. Hay que destacar que no es un problema relacionado directamente con la edad y no es necesario establecer una dieta con un bajo contenido energético para alimentar perros solamente porque tengan una edad avanzada. Precisamente, además, estos perros, como ya hemos

comentado anteriormente, tienden a ver disminuido su apetito y éste es mucho más caprichoso, de forma que es fácil entrar en un estado de malnutrición energética y/o proteica en perros geriátricos alimentados con dietas de re st ricción innecesaria. Un hecho importante es el estudio de las modificaciones de las funciones dige st i vas ligadas a la edad; aunque haya poca información disponible todavía, hay algunos estudios que han abierto este campo; las funciones digestivas de perros sanos de raza Beagle son diferentes entre animales adultos (de hasta 1 año) y animales geriátricos (de 10-12 años), comprobándose que las digestibilidades aparentes de las proteínas, grasas, cenizas y de la energía, eran mayores para los perros geriátricos que para los jóvenes, independientemente de la dieta que se estuviera utilizando 9. Frente a este estudio, existen evidencias contradictorias (como el estudio de Buffington et al. en 1989). Estos autores compararon las digestibilidades en Beagles de 2-3 años, otro grupo de perros de 810 años y un tercero de 16-17 años, encontrando digestibilidades aparentemente reducidas en el grupo de más edad, pero sin diferencias estadísticamente significativa s 6 . Fi n a l m e n te ot ros estudios, como el de Wannemacher & McCoy, en 1966, demostraron que los niveles óptimos de ingesta de proteínas eran mayores para Beagles de 12-13 años que para Beagles de hasta 1 año de edad10. Desde el punto de vista dige st i vo, un alimento adecuado para un animal geriátrico debe tener la cantidad correcta de fibra nutricional y el equilibrio más adecuado entre fibra soluble o digestible y fibra insoluble o nod i ge stible de forma que el tránsito intestinal sea el conveniente, y que exista un medio en la luz del colon favorable para la producción de ácidos grasos de cadena corta y el crecimiento de bacterias positivas no patógenas dificultando la formación de compuestos tóxicos e impidiendo en cierta medida el desarrollo de bacterias p a tó ge n a s4,7,8. La ingesta diaria de proteínas debe considerarse en animales geriátricos desde dos puntos de vista diferentes: por un lado, estos perros pueden tener unas necesidades diarias superiores a las de los animales sanos; por otro



lado, la función renal se modifica en animales geriátricos y cuando existe una lesión renal o una disminución de su capacidad funcional, una cantidad exc e s i va de proteínas en la dieta puede suponer un desafío mayor para esta función renal o producir efe c to s nocivos sobre el acúmulo de metabolitos que no se eliminen correctamente por vía renal. En general se piensa que estas demandas superiores de proteínas no deben cubrirse aumentando la cantidad de proteínas en la dieta, sino modificando la calidad de la proteína en el alimento; mejorar la calidad y d i ge stibilidad de las proteínas es una medida más efectiva y más segura que e l evar el contenido proteico de la dieta. Para los pacientes geriátricos, las proteínas deben ser suficientes en cantidad, pero específicamente de alto valor biológico y con una digestibilidad pre-cecal muy elevada para reducir la formación de metabolitos bacterianos en el intestino grueso. Habitualmente la tolerancia a los niv eles de grasa en la dieta no es un factor que se modifique de forma notable en animales geriátricos. Las necesidades diarias de ácidos grasos esenciales se mantienen y no parecen modificarse con la edad. Fi n a l m e n te hay que destacar las modificaciones de las necesidades en m i n e rales y vitaminas ligadas a la edad. Actualmente se conoce relativamente poco sobre las necesidades en m i n e rales para animales ge ri á t ri c o s sanos. Se puede argumentar que la ingesta de ciertos minerales como el sodio o el fósforo debe estar estrechamente vigilada e incluso debe reducirse

ya que se conocen los beneficios de esta re st ricción en ciertas enfermedades relacionadas con la edad y frecuentes entre pacientes geriátricos: insuficiencia cardiaca congestiva o insuficiencia renal crónica respectivamente. Pero debemos recordar que no existe evidencia alguna de que deban realizarse reducciones de cierta importancia en el alimento habitual de animales sanos de edad avanzada. En cuanto a las vitaminas no existen prácticamente estudios sobre las necesidades diarias en perros geriátricos; la importancia de la vitamina E se destaca en la literatura científica en múltiples ocasiones y junto a otros elementos antioxidantes como la taurina, los carotenos o la propia vitamina C, podrían tener efectos citoprotectores y aportar beneficios muy interesantes para retrasar algunos procesos de envejecimiento celular y pérdida de función (tabla II). Un aspecto que debe considerarse en la elaboración de todo alimento de perros ge ri á t ricos es el estado de los dientes y encías; el acúmulo de placa bacteriana, cálculos dentales o sarro y la presencia de gingivitis, son enfermedades que pueden producir dolor, molestias, halitosis, pérdidas dentales y dificultad de masticación. La corrección vete ri n a ria profesional de tales alteraciones es pri o ri ta ria, pero el alimento, cuando está correctamente elaborado, puede conseguir promover la masticación, tener un efecto abrasivo sobre los depósitos de cálculos y reducir la placa bacteriana. Un cuidadoso diseño de la textura, densidad, tamaño y forma de las croquetas en los alimentos secos, puede ser una ayuda de inestimable valor ya que manteniendo las cara c te r í st i c a s del alimento ideal, sin modificar el mismo, ni entrar en dietas específicas, es posible ofrecer un beneficio adicional a los perros de edad avanzada. La mayoría de las veces, proporcionar un alimento de elevada palatabilidad, con características propias para animales de edad avanzada, suministrado en múltiples tomas diarias y con un cierto control sobre las cantidades totales y el peso del animal, será una medida muy efectiva para mantener una buena nutrición de estos pacientes geriátricos.



TABLA II Necesidades mínimas de nurrientes según estudios del Centro Waltham para la Nutrición y Cuidados de Animales de Compañía. Se expresan en las unidades indicadas por MJ de energía metabolizable de la ración

Nutriente

Unidades Mantenimiento adultos Perro

Proteína Grasas Ácido linoleico Ácido araquidónico

Gato

Crecimiento

Reproducción

Perro

Gato

Perro

Gato

13

17

13

17

g

9,6

15

g g mg

3,3 0,66 NN

5 0,6 10

3,3 0,66 NN

5 0,6 12

3,3 0,66 NN

5 0,6 12

g g

0,39 0,3 0,5 0,02 0,3 18 3,8 0,24 0,24 2,4 0,02 4,8

0,39 0,3 0,8 0,05 0,3 23 4,8 0,3 0,3 3 0,04 6

0,39 0,3 0,8 0,12 0,3 18 3,8 0,24 0,24 2,4 0,02 4,8

0,66 0,53 0,8 0,05 0,3 23 4,8 0,42 0,3 3 0,09 6

0,6 0,48 0,8 0,12 0,3 30 6,0 0,3 0,6 2,4 0,06 6,0

159 24 1,4 6 0,24 0,19 9,24 1,9 0,19 38 0,96 119 4,2 149 60

245 26 3 NI 0,06 0,15 0,66 0,72 0,07 13 1,6 75 NI NN NN

159 24 1,4 6 0,24 0,19 0,24 1,9 0,19 38 0,96 119 4,2 149 60

299 30 3 NI 0,06 0,15 0,66 0,72 0,07 13 1,6 75 NI NN NN

329 60 4,8 6 0,24 0,3 0,6 2,7 0,24 60 1,2 119 4,2 149 60

Minerales Calcio Fósforo Relación Ca:P Sodio Potasio Magnesio Hierro Cobre Manganeso Zinc Yodo Selenio

g g mg mg mg mg mg mg mg

0,39 0,3 0,5 0,04 0,3 23 2,4 0,3 0,3 3 0,04 6

Vitaminas A D E K Tiamina Riboflavina Ácido pantoténico Niacina Piridoxina Ácido fólico B12 Colina Biotina Taurina (latas) Taurina (seco)

UI UI mg mcg mg mg mg mg mg mcg mcg mg mcg mg mg

245 26 1,8 NI 0,06 0,15 0,66 0,72 0,07 13 1,6 75 NI NN NN

NN = No necesario. NI = No imprescindible si se usan ingredientes naturales ya que las bacterias intestinales pueden proceder a su síntesis en un grado tal que cubre las necesidades normales del animal.



BIBLIOGRAFíA 1. Buffington CA, Branam JE, Dunn GC. (1989). Lack of effect of age on digestibility of protein, fat and dry matter in Beagle dogs. In; Nutrition of the dog and cat, Ed.: Burger, I.H., Rivers, J.P.W. Cambridge, Cambridge University Press: 397. 2. Burger I. The Waltham book of companion animal nutrition (1993). Oxford, Pergamon Press. 3. Finke MD. (1991). Evaluation of the energy requeriments of adult kennel dogs. Journal of Nutrition, 121: S22S28. 4. Grif fiths CR. (1968). The geriatric cat.

Journal os Small Animal Practice, 9: 343-355. 5. Kienzle E, Rainbird A. (1991). Maintenance energy requeriments of dogs: what is the cor rect value for the calculation of metabolic body weight in dogs? Journal of Nutrition, 121: S39-S40. 6. Kronfeld DS, Donohue S, Glickman LT. (1991). Body condition and energy intakes of dogs in a referral teaching hospital. Journal of Nutrition, 121: S157-S158. 7. Markham RW, Hodgkins EM. (1989). Geriatric Nutrition. Veterinary Clinics

of North America: Small Animal Practice; 191: 165-185. 8. Mooney CT. (1991). Problems of the ageing cat. The Bulletin of the Feline Advisory Bureau ; 28 (3): 64-67. 9. Sheffy BE, Williams AJ, Zimmer JF, Ryan GD. (1985). Nutrition and metabolism of the ge ri a t ric dog. Cornell Veterinary; 75: 324-347. 10. Wa n n e rm a cher RW, McCoy Jr. (1966). Determination of optimal dietary protein requirements of young and old dogs. Journal of Nutrition; 88: 66-74.


E. M. M ARTÍNEZ

DE

MERLO

Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria de Madrid

L

A incidencia de neoplasias se incrementa con la edad; por lo tanto, el cáncer constituye un problema geriátrico. El diagnóstico de los procesos tumorales puede ser complejo, ya que prácticamente no existen signos clínicos específicos de neoplasia y, por lo tanto, este proceso debe incluirse en la lista de diagnósticos diferenciales de cualquier patología que afecte a un animal de edad avanzada. Es necesario definir con exactitud el tipo de tumor que padece el animal, ya que de su comportamiento biológico depende el pronóstico del proceso y la elección de la terapia más adecuada. Cuando confirmemos la existencia de un tumor maligno con tendencia a metastatizar es esencial, además, evaluar el estado de los órganos diana de estas metástasis. Los recientes avances en medicina veterinaria permiten que, actualmente, cáncer no sea sinónimo de eutanasia, sino que podamos plantear tratamientos quirúrgicos o quimioterápicos agresivos que traten de curar o, al menos, paliar los síntomas derivados de la neoplasia; de esta forma, el tiempo de supervivencia del animal y su calidad de vida pueden incrementarse significativamente.

CAPÍTULO III EL CÁNCER:UN PROBLEMA GERIÁTRICO


INTRODUCCIÓN

L

OS recientes avances en medicina veterinaria en pequeños animales han supuesto un incremento significativo de sus expectativas de vida. Este hecho condiciona que la actividad clínica que realizamos actualmente se enfrente a un elevado número de pacientes geriátricos. Además, los propietarios estrechan cada vez más su relación afectiva con su animal de compañía de forma que ellos mismos favorecen la aplicación de los medios diagnósticos y terapéuticos esenciales para prolongar el tiempo de supervivencia de su mascota. A pesar de que los procesos neoplásicos pueden aparecer en animales de cualquier edad, la incidencia de los mismos se incrementa en pacientes geriátricos. De hecho, numerosos estudios epidemiológicos realizados tanto en medicina humana como en medicina veterinaria demuestran que uno de los principales factores que determinan la susceptibilidad al cáncer es la edad13. Salvo escasas excepciones, la relación edad-neoplasia puede aplicarse a cualquier tipo de tumor y a cualquier localización4. Estos dos aspectos condicionan que el cáncer sea uno de los principales problemas al que se enfrenta, hoy en día, el veterinario de pequeños animales al trabajar con sus pacientes geriátricos. Por ello, debemos conocer las normas básicas que tenemos que aplicar para conseguir incrementar la precocidad diagnóstica, debemos aplicar los métodos diagnósticos más adecuados para cada caso y, finalmente, debemos saber plantear

adecuadamente al propietario los factores pronósticos y, por supuesto, las alternativas terapéuticas que podemos aplicar (fig. 1). No se conoce con exactitud la razón por la que las células de los animales geriátricos son más susceptibles a la transformación neoplásica. Es probable que se deba a la combinación de varios de los factores que enumeramos a continuación: — El genoma de los animales viejos tiene una mayor probabilidad de haber experimentado las alteraciones genéticas que causan la transformación neoplásica, ya que sus células han sufrido un mayor número de ciclos celulares 18. — Los mecanismos enzimáticos de reparación de daños a nivel genético están deteriorados en las células viejas 8. — Las células viejas eliminan los radicales libres con mayor dificultad; actualmente está plenamente demostrado el papel que juegan estos radicales en la carcinogénesis 8. — Los animales viejos se han visto expuestos con una mayor frecuencia a los factores carcinogenéticos13,18, tanto exógenos (físicos, químicos y víricos) como endógenos (dietéticos, hormonales, inmunológicos). — La denominada “inmunovigilancia antitumoral”, mecanismo inmunológico involucrado en la detección y eliminación precoz de los clones neoplásicos, se deteriora con la edad, así como el resto de los elementos del sistema inmune; de esta forma, en los pacientes geriátricos los tumores se desarrollan con mayor facilidad13. — Los cambios metabólicos y neurohormonales asociados con la edad pueden favorecer la carcinogénesis8. DIAGNÓSTICO DE PROCESOS NEOPLÁSICOS En Oncología es esencial realizar un diagnóstico precoz del proceso neoplásico. En teoría, cualquier tumor es potencialmente curable cuando inicia su desarrollo7. La detección precoz de un proceso oncológico en medicina veterinaria se enfrenta a dos graves inconvenientes: en primer lugar, muchos tumores producen sintomatología clínica cuando están en un estadio avanzado de desarrollo, incluso podemos decir que en fases terminales; además, los síntomas producidos por el crecimiento neoplásico son muy variados y, en su mayoría,

CAPÍTULO IIIEL CÁNCER: UN PROBLEMA GERIÁTRICO


Fig. 1.— Protocolo general de actuación ante un paciente oncológico.

completamente inespecíficos. Realmente, podemos afirmar que existen pocos hallazgos clínicos compatibles exclusivamente con neoplasia16. Por esta razón, el veterinario se enfrenta a un protocolo diagnóstico complejo, que requiere numerosos diagnósticos diferenciales y la realización de pruebas complementarias variadas, lo que puede suponer un retraso del diagnóstico definitivo del proceso tumoral. En segundo lugar, por supuesto, debemos tener en cuenta el “factor propietario”. Muchas veces los dueños retrasan su visita al veterinario, incluso en los casos de tumores fácilmente detectables por su localización (tumores cutáneos y subcutáneos) (fig. 2). Estos problemas de diagnóstico se agravan cuando nos enfrentamos a

pacientes geriátricos, ya que estos animales pueden presentar síntomas de otras enfermedades crónicas que enmascaran los propios del crecimiento neoplásico8; incluso, en ocasiones, los signos clínicos del tumor se atribuyen, simplemente, a la “edad avanzada” del paciente. Teniendo en cuenta estos problemas, es esencial que el veterinario lleve a cabo una importante labor de información al propietario, destacando aquellos aspectos que permitan la prevención y el diagnóstico precoz del proceso neoplásico. Es muy importante que los dueños conozcan los factores que predisponen al padecimiento de una neoplasia18, como la raza (ej. Boxer), el sexo (ej. tumores mamarios en las hembras o tumores de glándulas perianales en machos), el tamaño (ej. tumores de hueso en razas gigantes) e, incluso, la capa (ej. tumores de base de la uña en perros de capa negra). De esta forma, los propios dueños estarán más atentos a la posible aparición de un proceso neoplásico. Otro aspecto fundamental relacionado con el diagnóstico precoz de las neoplasias consiste en informar a los pro-



— Intolerancia al ejercicio o pérdida de resistencia. — Cojeras persistentes. — Dificultad para respirar, orinar o defecar. Un correcto protocolo diagnóstico de los procesos oncológicos incluye cuatro pasos: reconocer que la etiología del proceso es neoplásica, definir el tipo de tumor, definir la extensión del proceso y, finalmente, evaluar el estado general del animal. Reconocimiento de la etiología tumoral

Fig. 2.— Hemangiopericitoma de grandes dimensiones en la extremidad de una perra de 13 años.

pietarios de la necesidad de realizar revisiones clínicas periódicas a los animales de edad avanzada, ya que, en muchas ocasiones, una exploración física completa y una evaluación laboratorial rutinaria permiten detectar problemas que pasan inadvertidos para los propietarios. La Sociedad Veterinaria del Cáncer define que los principales signos clínicos relacionados con neoplasias son los siguientes12: — Masas anormales que persisten o crecen. — Úlceras que no cicatrizan. — Pérdida de peso o apetito. — Hemorragias por cualquier orificio corporal. — Olor fuerte y desagradable. — Dificultades para comer o tragar.

Como ya hemos comentado, el reconocimiento de la etiología neoplásica puede ser difícil. En general, la neoplasia debe ser incluida dentro de la lista de diagnósticos diferenciales de cualquier patología que presente un animal de edad avanzada14. Asimismo, debe sospecharse de una neoplasia ante procesos que no respondan a los tratamientos habituales de síntomas inespecíficos. Los tumores que cursan con crecimientos fácilmente detectables son relativamente sencillos de diagnosticar. El problema es mayor cuando el proceso no es evidente físicamente. En general, los síntomas producidos por un proceso neoplásico son consecuencia directa del crecimiento tumoral, por la insuficiencia funcional del órgano afectado o por presión de la masa sobre estructuras vecinas12; sin embargo, algunos animales acuden a la consulta para evaluar síntomas sistémicos producidos por el tumor, no relacionados con su localización primaria. Estos síntomas, denominados paraneoplásicos (hipercalcemia, hipoglucemia, anemia, caquexia, problemas en la coagulación...) (fig. 3), pueden llegar a adquirir una importancia fundamental de cara al pronóstico o al tratamiento, e, incluso, pueden ser tan graves que amenacen directamente la vida del animal3. Definición del tipo de tumor El punto fundamental del diagnóstico oncológico lo constituye la definición del tipo de tumor 16, ya que de este factor depende el pronóstico del proceso y, en la mayor parte de los casos, la elección del tratamiento.



La primera aproximación al tipo de tumor puede llevarse a cabo, si es posible, con una evaluación citológica. El diagnóstico citológico nos permite, en muchos casos, diferenciar entre procesos inflamatorios o neoplásicos e, incluso, definir la estirpe y grado de malignidad de la neoplasia (fig. 4). Es una técnica muy sencilla de realizar y con escasos riesgos, pero que exige una interpretación cuidadosa ya que no está exenta de limitaciones. Los principales inconvenientes del diagnóstico citológico residen en la imposibilidad de definir la arquitectura tisular y factores tan importantes en Oncología como la evaluación de los márgenes, la invasión de vasos y linfáticos y las características del estroma. Además, podemos obtener muestras no representativas de la lesión bien por errores en la realización de la técnica, bien por características propias del tumor o de la heterogeneidad de la lesión 23. A pesar de estos inconvenientes, las técnicas citológicas pueden emplearse de forma habitual en la clínica para emitir, al menos, un diagnóstico presuntivo15. El uso de la citología puede ser todavía más útil en pacientes geriátricos, ya que es una técnica que, en la mayor parte de los casos, no requiere anestesia. Puede realizarse una evaluación citológica de masas externas, ganglios linfáticos e, incluso, masas internas. En este último caso, la realización de la técnica bajo control ecográfico incrementa su seguridad y fiabilidad. Sin embargo, la evaluación citológica nunca puede sustituir al diagnóstico anatomopatológico, es decir, a la biopsia; debe constituir un paso previo y complementario de la misma. Es necesario, en todos los

Fig. 3.— Caquexia tumoral consecuente al desarrollo de un quemodectoma en un perro de 15 años.

Fig. 4.— Citología de un sarcoma. Se observan numerosos caracteres de malignidad (aumento de la relación núcleo:citoplasma, anisocariosis, células multinucleadas, mitosis atípicas).

casos, establecer o confirmar el diagnóstico de neoplasia mediante el examen histológico de la lesión. Withrow25 expone perfectamente este concepto: las tres reglas de un buen oncólogo son biopsia, biopsia y biopsia. Podemos realizar, si la localización del tumor lo permite, una biopsia escisional que permite conseguir, simultáneamente, un diagnóstico y un tratamiento. Esta técnica debe realizarse habitualmente en todos



los tumores que vayan a requerir una extirpación completa, independientemente del tipo histológico25; en otras ocasiones, deberá ser necesario realizar una biopsia incisional; esta técnica deberá ser la de elección en todos aquellas neoplasias cuya decisión terapéutica dependa del tipo específico de tumor25. Evaluación de la extensión del proceso tumoral El tercer punto del protocolo diagnóstico de los pacientes oncológicos se refiere a la evaluación de la extensión del proceso. En tumores malignos con capacidad de diseminación deberemos establecer si los órganos diana de metástasis se encuentran afectados, ya que este hecho constituye el principal factor pronóstico en Oncología. Deberemos evaluar cuidadosamente los ganglios regionales mediante citología y/o biopsia y definir, mediante técnicas de diagnóstico por imagen, la presencia o ausencia de lesiones compatibles con metástasis. Aunque la radiología y la ecografía siguen constituyendo las principales técnicas de detección de metástasis en medicina veterinaria (fig. 5), no podemos descartar otras como la escintigrafía, la tomografía axial computarizada o la resonancia magnética nuclear2; lógicamente, el coste y su dificultad de realización impiden la difusión de estas técnicas en la clínica de pequeños animales; sin embargo, su aplicación permitiría, no sólo detectar metástasis, sino localizar tumores primarios con mayor facilidad y exactitud. Actualmente, se están empezando a emplear estas técnicas en Medicina veterinaria, fundamentalmente ante la sospecha de tumores intracraneales que, por su localización, no pueden ser detectados por ninguna otra técnica2,6.

Fig. 5.— Metástasis pulmonares de un carcinoma mamario en una perra de 10 años.

Para definir el estadio clínico de un tumor pueden emplearse numerosos protocolos, pero el más extendido es el sistema TNM17 que clasifica los procesos neoplásicos en función del tamaño del tumor primario (T1-T4), la afectación de los ganglios regionales (N0-N2) y la presencia/ausencia de metástasis a distancia (M0-M1). Este sistema puede emplearse en una gran variedad de tumores y localizaciones. Evaluación del estado general del paciente Por último, es necesario evaluar el estado general del paciente oncológico. Este paso es esencial en pacientes geriátricos, ya que pueden existir procesos clínicos, relacionados o no con la neoplasia, que limiten el uso de una determinada terapéutica. Muchos de estos pacientes presentan alteraciones crónicas intercurrentes que pueden incrementar los riesgos anestésicos o las toxicidades de la quimioterapia1. PRONÓSTICO Es imposible definir un pronóstico general del cáncer. El pronóstico está influido por diferentes factores entre los que destacamos tres: el tipo de tumor, la localización y extensión del proceso y el estado general del paciente. En función del tipo de tumor, podemos definir tres tipos de pronóstico14:



— Buen pronóstico en tumores benignos, en los que el tratamiento suele ser curativo. — Pronóstico reservado en tumores malignos con nula o escasa capacidad de diseminación. Estos tumores son agresivos localmente, pero su potencial metastásico es limitado y, por lo tanto, no suelen amenazar la vida del paciente. No obstante, su capacidad de invasión local limita las posibilidades de curación y son frecuentes las recidivas del proceso; además, en muchas ocasiones, requieren terapéuticas agresivas que el propietario puede rechazar. — Mal pronóstico en tumores malignos con alta capacidad metastásica o tumores malignos sistémicos o diseminados. La localización del tumor constituye un importante factor pronóstico, que modifica positiva o negativamente las expectativas de un determinado tipo de tumor. Podemos citar numerosos ejemplos de tumores cuyo comportamiento biológico y, por lo tanto, su pronóstico, depende de la localización del tumor. Entre ellos destacamos el melanoma maligno, el carcinoma de células escamosas o el mastocitoma11,22. Asimismo, existen tumores cuya malignidad/benignidad depende, casi exclusivamente, de su localización. El ejemplo más claro lo constituyen los tumores intracraneales, que suelen ser histológicamente benignos, pero deben considerarse malignos por la sintomatología compresiva que producen6. Como ya hemos comentado anteriormente, el estado general del paciente influye de forma determinante en el pronóstico. Si el animal presenta enfermedades intercurrentes graves, lo cual es frecuente en animales de edad avanzada, el

pronóstico del proceso neoplásico empeora, ya que dichos procesos pueden limitar o incluso impedir la aplicación de medidas terapéuticas adecuadas. Por todo ello, debemos destacar, de nuevo, la necesidad de valorar cada paciente y emitir un pronóstico de forma individual, considerando todos los factores que puedan influir en el mismo. TRATAMIENTO Al igual que ocurre con el pronóstico, no podemos definir un tratamiento general del cáncer. Existen varias modalidades terapéuticas y deberemos elegir el protocolo más adecuado para cada caso, en función del tipo de tumor, localización y extensión del proceso, estado general del animal y, por supuesto, condicionantes relacionados con los propietarios. Dentro de las medidas que podemos tomar ante un animal con un proceso neoplásico debemos incluir, por supuesto, la eutanasia, si así lo consideramos conveniente, pero queremos destacar la necesidad de que el clínico plantee todas las posibilidades terapéuticas y dejar que el dueño opte por la que considera más apropiada 1. La edad, por sí misma, no constituye un factor limitante del tratamiento oncológico. En general, en los pacientes geriátricos deben aplicarse los principios básicos de terapia antitumoral7. Sin embargo, el estado general del paciente o la presencia de enfermedades crónicas intercurrentes sí pueden influir en las medidas terapéuticas. También hay que destacar que los animales de edad avanzada presentan una reserva fisiológica disminuida, por lo que están más predispuestos a padecer toxicidades consecuentes a un tratamiento. Este problema se agrava en pacientes con disminución de su capacidad de metabolizar fármacos anestésicos o quimioterápicos7. Siempre que sea posible, deberemos plantear medidas terapéuticas encaminadas a la curación del paciente; sin embargo, en Oncología es necesario recurrir, frecuentemente, a tratamientos paliativos16, bien por las características propias del tumor, bien por las condiciones generales del paciente. Estas medidas paliativas pretenden, por supuesto, incrementar el tiempo de supervivencia, pero sobre todo, mejorar la calidad de vida del animal.



Podemos definir tres modalidades clásicas de tratamiento oncológico: la cirugía, la quimioterapia y la radioterapia. Actualmente es prácticamente imposible plantear protocolos de radioterapia en Veterinaria en España, por lo que su uso está limitado. Cirugía La cirugía constituye la principal opción terapéutica en Oncología y, actualmente, es la única medida que permite la curación del paciente. Es el tratamiento de elección en tumores localizados y no metastásicos8. Dependiendo del tipo y localización del tumor podemos definir varias alternativas quirúrgicas21,24: — Escisión conservadora, limitada a la cápsula del tumor y a unos bordes mínimos. Es el tratamiento adecuado de tumores benignos no infiltrativos. — Escisión con márgenes amplios de tejido sano, apropiada para tumores benignos infiltrantes o tumores malignos con capacidad limitada de invasión. — Escisión radical de la masa y del compartimento tisular completo sobre la que asienta. Es la medida de elección en tumores malignos con elevada capacidad de invasión local que puede afectar a estructuras subyacentes, incluyendo hueso. Actualmente, los avances en técnicas quirúrgicas permiten realizar tratamientos muy agresivos pero respetando, en la medida de lo posible, una calidad de vida apropiada. Por lo tanto, tan importante como las técnicas de escisión del tumor son las técnicas reconstructivas que puedan requerirse21,24.

Por supuesto, no debemos olvidar la posibilidad de realizar cirugías paliativas que permitan, como ya hemos comentado, mejorar la calidad de vida del paciente aunque sin intentar obtener una curación del proceso. Quimioterapia La quimioterapia constituye una alternativa terapéutica paliativa (con la excepción del protocolo empleado en el tratamiento del tumor venéreo transmisible, que proporciona la curación completa del animal) que se basa en el empleo de fármacos citostáticos a dosis moderadas con el fin de controlar el crecimiento tumoral con los mínimos efectos tóxicos secundarios16. La quimioterapia está especialmente indicada en tumores sistémicos o diseminados, principalmente en tumores del sistema hemolinfático (linfomas y leucemias). También está indicada en tumores malignos con elevado potencial metastásico20. En este caso, se administra tras la cirugía agresiva del tumor primario y tiene como objetivo controlar la aparición de metástasis. Una tercera indicación se refiere a aquellos tumores localizados en los que por su tamaño o localización es imposible plantear una cirugía adecuada, por lo que se emplea la quimioterapia como tratamiento coadyuvante. En este caso, la quimioterapia pretende disminuir el tamaño tumoral antes de la cirugía o eliminar células residuales después de la misma5. Existen numerosos fármacos disponibles para tratar los procesos neoplásicos, y generalmente se emplean en protocolos combinados. Los más empleados en la clínica son ciclofosfamida, clorambucilo, vincristina, doxorubicina, metotrexato, cisplatino, mitoxantrona, L-asparraginasa y arabinósido de citosina20. Cuando se vaya a plantear un protocolo quimioterápico es necesario tener en cuenta dos factores: en primer lugar, es fundamental conocer el diagnóstico definitivo del tipo de tumor, ya que de este aspecto depende la elección de los fármacos quimioterápicos más eficaces. En segundo lugar, una vez determinados los fármacos más adecuados, deberemos conocer sus efectos tóxicos con el fin de evitarlos o tratarlos precozmente. Prácticamente todos los fármacos citostáticos tienen unos efectos secundarios comunes derivados de sus acciones sobre órganos altamente proliferativos como la médula ósea y el epitelio gastrointestinal20. De esta forma, en mayor o menor medida, los fármacos quimioterápicos producen mielosupresión



(neutropenia) y síntomas digestivos que varían desde anorexia y náuseas hasta vómitos y diarrea. Pero, además, cada fármaco provoca unos efectos particulares que deberemos tener en cuenta en cada caso. De todas ellos, por ser las más comunes, destacamos la necrosis perivascular de los fármacos intravenosos, la cistitis hemorrágica que produce la ciclofosfamida, la cardiotoxicidad de la doxorubicina y la nefrotoxicidad del cisplatino20. Por lo tanto, a la hora de establecer un determinado protocolo quimioterápico debemos estudiar el tipo de tumor al que

va dirigido y el tipo de paciente que lo va a recibir. En general se considera que la edad no es un factor que desaconseje el empleo de quimioterapia8 a no ser que exista una alteración previa que contraindique el empleo de un fármaco en función de su toxicidad en particular. De esta forma, se recomienda evitar el uso de doxorubicina en pacientes cardiópatas o el de cisplatino en animales con función renal deteriorada. Existen otros protocolos terapéuticos para tratar los procesos oncológicos como la hipertermia19, la terapia fotodinámica9 o la inmunomodulación10. Todavía no existen estudios clínicos detallados que reflejen la verdadera eficacia de estos tratamientos y en la mayor parte de los casos se emplean de forma experimental.

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M.ª D. P ÉREZ ALENZA L. PEÑA FERNÁNDEZ Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria. Universidad Complutense de Madrid

L

tumores mamarios caninos constituyen una de las neoplasias más frecuentes en nuestro país. Aunque tienen una etiología hormonal y se previene su aparición con la ovariohisterectomía antes de los dos años de edad, quedan muchos factores implicados en la incidencia por conocer. Se caracterizan por su gran variabilidad, tanto clínica como histológicamente y, por supuesto, en cuanto a su comportamiento biológico. Por ello, es necesario conocer aquellas variables clínicas e histológicas que ayuden al clínico a predecir el comportamiento de es tas neoplasias. Por un lado, las características clínicas sirven para establecer un pronóstico previo y una pauta de tratamiento. Por otro, con la información histológica y clínica se debe establecer un pronóstico definitivo y un tratamiento postquirúrgico adyuvante si se considera necesario. En este capítulo se engloban los aspectos conocidos desde hace tiempo, aclarando algunos conceptos e incluyendo los resultados de los trabajos más recientes en este campo. OS

CAPÍTULO IV TUMORES MAMARIOS CANINOS


INTRODUCCIÓN

L

tumores mamarios caninos (TMC) son las neoplasias más frecuentes en la perra4, especialmente en aquellos países en los que no se practica habitualmente la ovariohisterectomía a las perras jóvenes que no se van a cruzar, como es nuestro caso. A pesar de esta frecuencia tan elevada, existe un gran desconocimiento de estas neoplasias; en parte motivado por la disparidad de resultados de algunos trabajos, lo que hace que muchos conceptos estén equivocados, por ejemplo en cuanto a factores que influyen en la incidencia; también debido a que son neoplasias que en general no afectan al estado clínico del animal a no ser que existan metástasis a distancia de carácter grave, porque, en principio, un 60% son benignas, aunque si no se tratan, con el tiempo se pueden transformar en malignas; y finalmente porque son muy variables tanto clínica como histológicamente. En este capítulo se abordan la incidencia, aspectos clínicos, diagnóstico histológico, tratamiento y pronóstico, incluyendo las aportaciones más recientes. OS

INCIDENCIA Y FACTORES DE RIESGO Los tumores mamarios en la perra constituyen un 25-50% de todos los tumores, siendo la neoplasia más frecuente4. Su incidencia se ha estimado en 260 de cada 100.000 animales en riesgo8, incidencia tres veces superior a la del cáncer de mama en la mujer34.


Edad El riesgo de padecer tumores mamarios aumenta con la edad: a partir de los 6 años aumenta la incidencia y la media de edad se sitúa entre los 9 y 11 años. Las displasias aparecen en animales jóvenes (2-3 años), mientras que el desarrollo de tumores malignos antes de los 5 años es muy raro. Raza Algunos autores han observado una mayor incidencia en razas de caza y una menor presentación en el Boxer y en el chihuahua18. En otros estudios se han encontrado menores incidencias en los animales mestizos que en los de razas puras8,16,15. Sin embargo, en un estudio epidemiológico reciente no se ha encontrado una predisposición racial29. Probablemente la disparidad de resultados se deba a que las poblaciones en estudio son diferentes. Sexo Afectan principalmente a hembras, aunque también se han descrito en machos con una incidencia del 2,5%, siendo en su mayoría malignos4. Antecedentes reproductores La aparición de los TMC está bajo influencia hormonal, principalmente de estrógenos y progestágenos31. Prueba de ello es el efecto de la castración a edades tempranas: antes del primer celo reduce el riesgo relativo de TMC al 0,05%, entre el primer y segundo celo reduce esta cifra al 8% y después de los 2 años al 26%33,10,37. Sin embargo, actualmente la mayoría de los autores afirman que la castración en la edad adulta (cuando el tumor aparece clínicamente) no tiene valor ni terapéutico ni preventivo3,38,21. Por otro lado, numerosos trabajos ponen de manifiesto la presencia de receptores hormonales, principalmente estrógeno y progesterona25,20,32,6 en tejidos mamarios normales y en displasias, detectándose en menor medida en tumores benignos y en escaso número en tumores malignos. Este dato puede explicar la independencia hormonal de la mayoría de los tumores malignos; es decir, el efecto de las hor-


monas sexuales tiene lugar en las primeras etapas de la carcinogénesis, cuando las células diana no están bien diferenciadas, si bien en las fases posteriores, de progresión tumoral, influyen otros factores de crecimiento. En este sentido, se han detectado en TMC receptores de ciertos factores de crecimiento: hormona de crecimiento (GH), factor de crecimiento epidérmico (EGF), factor de crecimiento transformante (TGF) y proteína similar a hormona paratiroidea (PHRP)23,7. En cuanto a otros factores como gestaciones y número de las mismas, características de los ciclos estrales y pseudogestaciones, hay una gran controversia, en parte por la disparidad de resultados de los trabajos y también por el error de considerar como válidos en la perra ciertos factores que favorecen la aparición del cáncer de mama en la mujer. De hecho, para algunos autores las perras multíparas tienen menor incidencia de TMC22, mientras que para otros la incidencia es similar a la observada en nulíparas3,33,9. Con respecto a la presencia de ciclos estrales irregulares, pseudogestaciones y pseudolactaciones en general no se han asociado de forma significativa con la aparición de TMC3,10,21, aunque algunos encuentran asociación entre pseudogestaciones frecuentes y la presencia de estas neoplasias5. En cualquier caso, si alguno de estos aspectos favorece la aparición de TMC, esta no debe ser una influencia muy importante. Además, la aparición de estos tumores también se asocia al empleo de productos hormonales, estrógenos y progestágenos (especialmente el acetato de medroxiprogesterona), con fines supuestamente terapéuticos (evitar el celo, tratar pseudogestaciones, fines abortivos) 31,39,36.


Otros factores Recientemente, se han estudiado otros factores potencialmente implicados en la aparición de las neoplasias mamarias, entre ellos, los nutricionales. Así, se ha observado que la obesidad en los primeros años de vida favorece su aparición35,29. Además, el consumo habitual de dietas caseras en comparación con dietas comerciales, así como el de carne de vacuno y porcino en lugar de carne de pollo se relaciona con una mayor incidencia. Por otro lado, en este último estudio, las perras con tumores mamarios presentaban niveles de retinol significativamente inferiores a los de perras sin tumores de mama. DIAGNÓSTICO CLÍNICO La presentación clínica de los TMC es muy variable. Pueden aparecer como nódulos de crecimiento lento, bien delimitados, o bien con un crecimiento rápido e invasivo, con adherencias a los tejidos adyacentes y con otros signos de malignidad. Los tumores malignos tienen capacidad de metastatizar; el órgano diana para las metástasis es el pulmón y suelen alcanzarlo por vía linfática. A partir del pulmón la neoplasia puede diseminarse por otros órganos. Una historia clínica completa que incluya una anamnesis y exploración física así como un estudio radiológico del tórax sirve para clasificar a los animales según el estadio clínico24, y así plantear un tratamiento y un pronóstico clínico, que posteriormente se completará con el estudio anatomopatológico. En la anamnesis hay que obtener información de los nódulos: fecha de aparición, ritmo de crecimiento, tumores de mama previos. Hay que conocer si el animal está castrado, cuándo se realizó la intervención, características de los celos y si ha recibido tratamientos hormonales (estrógenos y progestágenos). En la exploración clínica hay que valorar todas las glándulas, anotando las características de los nódulos: localización, tamaño en 3 dimensiones, la adherencia a piel y a planos profundos y la ulceración. También hay que explorar los ganglios regionales, axilares e inguinales superficiales para evaluar su posible afectación. Ante la presencia de un aumento de tamaño de los ganglios, se puede emplear cito-


logía de los mismos para confirmar su afectación metastásica. Es necesario realizar una exploración radiológica del tórax para determinar la presencia de metástasis torácicas (fig. 1), ya que los tumores malignos pueden metastatizar por vía linfática al pulmón. Otras zonas pueden presentar metástasis, aunque menos frecuentemente: hígado, bazo, riñones, corazón, glándulas adrenales, piel, huesos, ojos, cerebro (fig. 2). Con estos datos se establece una valoración inicial clínica del caso. En este sentido son características clínicas de malignidad: un ritmo de crecimiento rápido y de forma invasiva, con fijación a planos profundos o ulceración de la piel, un tamaño tumoral grande, la afectación ganglionar, la presencia de edema en las extremidades o cojeras y, por supuesto, la presencia de metástasis a distancia. Hay que hacer mención especial a la entidad clínica denominada carcinoma inflamato rio (fig. 3). Este término hace referencia a las lesiones producidas por ciertos tumo res malignos que adquieren una capacidad de metastatización diferente, ya que se extienden localmente de forma rápida y muy agresiva, produciendo unas placas eritematosas, engrosadas y de consistencia firme, con linfedema y ulceración de la piel, que pueden ser confundidas con dermatitis o mastitis. La evolución de este proceso es muy rápida (de días a 2-3 semanas) y cursa con mucho dolor. En ocasiones puede aparecer después del celo, o tras la administración de progestágenos, y puede ser consecuencia de una neoplasia primaria, o bien de una recidiva de un tumor extirpado anteriormente. Histológicamente son tumores malignos (suelen ser carcinomas, mixtos


Fig. 1.— Metástasis pulmonares de un adenocarcinoma mamario simple.

Fig. 2.— Metástasis cerebral de un osteosarcoma.

malignos) con elevada malignidad histológica y con capacidad de invasión de los linfáticos de la dermis. Empleando el estadiaje clínico aceptado por la OMS24 se clasifican los animales en función de su pronóstico clínico con el fin de plantear un tratamiento. Este sistema se denomina TNM, donde T hace referencia al tamaño, N a la afectación de los ganglios regionales, y M a la presencia de metástasis a distancia. Existen 4 estadios clínicos: I) Local, sin afectación ganglionar ni a distancia. II) Local avanzado, con avanzada afectación local (“carcinoma inflamatorio”).


III) Regional, afectación en ganglios regionales. IV) Metástasis a distancia. TRATAMIENTO El tratamiento de elección es quirúrgico y debe realizarse en todos los tumores clínicamente detectables; si bien después de la resección quirúrgica se pueden emplear otros tratamientos adyuvantes como la quimioterapia. Tratamiento quirúrgico Fig. 3.— Carcinoma inflamatorio.

Se llevará a cabo en función del estadio clínico y de las características clínicas de los nódulos. Así, en los estadios clínicos II) local avanzado y IV) de metástasis a distancia no se recomienda la cirugía. Únicamente en este último estadio se puede realizar una cirugía paliativa, que controle los problemas asociados al tumor (infecciones, ulceraciones, dolor), que dé mejor calidad de vida, aunque no sea curativa. La ovariectomía en el momento de la cirugía no mejora el pronóstico ni previene la aparición de nuevas neoplasias21,38. Únicamente se puede recomendar en animales jóvenes para evitar la aparición de neoplasias benignas, aunque no de malignas 31. Existen varias técnicas quirúrgicas que se practican en función del número de tumores, de las características clínicas de los mismos (principalmente tamaño, adherencia y ulceración), y de la afectación ganglionar1. Éstas son: — Lumpectomía. Consiste en realizar una incisión elíptica en la base del tumor, extirpando el nódulo sin quitar toda la


glándula. Se utiliza en el caso de nódulos pequeños, no adheridos ni ulcerados. — Mastectomía local. Implica la extirpación del tumor y de la glándula afectada. Se realiza en tumores localizados en una sola mama y menores de 2,5 cm. — Mastectomía regional. Se emplea cuando están afectada varias mamas o cuando los tumores son mayores de 3 cm, puede ser de diferentes tipos, radical o no, según las características clínicas y la localización en la cadena mamaria (tabla I). — Mastectomía unilateral completa. Se realiza cuando están afectadas varias mamas o toda la cadena completa y los nódulos son mayores de 2,5 cm. Consiste en la extirpación de toda la cadena mamaria de un lado. Si existen nódulos en la otra cadena, se puede realizar la misma intervención pasadas 6 semanas. — Mastectomía bilateral simultánea. Se trata de la extirpación de las dos cadenas mamarias en una misma cirugía. Se recomienda en animales jóvenes. Terapia adyuvante Dependiendo del estudio histopatológico del tumor, de la afectación ganglionar y de ciertas características clínicas como el tamaño, la adherencia a piel y planos y la ulceración, se puede emplear un protocolo de quimioterapia post-


TABLA I Mastectomía regional: modificada o radical en función de las características clínicas.

Localización

Modificada

Radical

Tumor glándula 1

Extirpación glándula 1

Extirpación glándulas 1,2,3

Tumor glándula 2

Extirpación glándulas 1,2


Tumor glándula 3


Extirpación glándulas 1,2,3,4,5

Tumor glándula 4



Tumor glándula 5



quirúrgica. Si con esta información encontramos un riesgo de moderado a elevado de metástasis y/o recidiva (por ej: tamaño grande, afectación ganglionar, grado de malignidad histológica elevado, determinados tipos histológicos: carcinomas de células escamosas, sólidos, mixtos malignos) la administración de varios ciclos de quimioterapia puede aumentar la supervivencia. Sin embargo, en tumores muy agresivos clínica e histológicamente (sarcomas) la eficacia de la quimioterapia es escasa. Se han descrito numerosos protocolos de quimioterapia, siendo los productos más empleados la adriamicina, metotrexato, vincristina y recientemente la mitoxantrona. Nosotros empleamos mitoxantrona sola o en combinación con ciclofosfamida y vincristina, en animales con tumores


de malignidad intermedia a elevada, dando lugar a un aumento de la supervivencia, y manteniendo la calidad de vida en la mayoría de los casos, aunque es necesario contar con un gran número de animales para poder establecer conclusiones en este sentido estadísticamente válidas. DIAGNÓSTICO HISTOPATOLÓGICO Para establecer un diagnóstico correcto de estas neoplasias es necesario hacer un estudio histopatológico, que nos permite establecer si un tumor es maligno, benigno o si es una displasia; su tipo histológico así como el grado de malignidad en el caso de los malignos. El diagnóstico histológico es parte fundamental para establecer un pronóstico, ya que los diferentes tipos histológicos de tumores malignos tienen diferente evolución, aunque ésta depende también de otros factores como veremos posteriormente. Los TMC presentan una gran variabilidad histológica que hace problemática su clasificación. Esta variabilidad se debe, en parte, a que estas neoplasias pueden presentar una proliferación activa de las células mioepiteliales, lo que se conoce con el nombre de área o


tumor “complejo”. Por otro lado, pueden aparecer tumores de tipo mixto, existiendo áreas epiteliales o mioepiteliales glandulares con tejidos conjuntivos diferenciados, como tejidos cartilaginoso y óseo. Debido a esta complejidad, existen varias clasificaciones histológicas11,12,13. De estas clasificaciones la más aceptada es la de la OMS13, que actualmente se encuentra en revisión. A continuación referimos un resumen de una clasificación de los TMC basada en la de la OMS. Displasias mamarias

Fig. 4.— Displasia mamaria canina: epiteliosis.

Constituyen una forma de crecimiento benigna, muy frecuentes, aunque pueden evolucionar a tumores mamarios benignos o malignos. Pueden ser quistes, adenosis, epiteliosis, ectasias ductales, fibroesclerosis, ginecomastia e hiperplasias lobulares (fig. 4). Tumores benignos Son más comunes que los malignos. Se clasifican en adenomas (complejos), papilomas, fibroadenomas, tumores mixtos benignos (fig. 5), tumores de tejidos blandos (lipoma, angioma). Algunos de estos tipos tumorales si no se extirpan pueden evolucionar a otros tipos histológicos. Tumores malignos — Carcinomas. Puede ser carcinoma in situ, adenocarcinoma (tubular, papilar), carcinoma sólido, carcinoma de células fusiformes, carcinoma anaplásico y carcinoma de células escamosas (fig. 6). Es frecuente la presencia de tumores “complejos”.


Fig. 5.— Tumor mixto benigno con médula ósea.

— Tumores mixtos malignos. — Sarcomas: fibrosarcoma, osteosarcoma. Para la valoración de la malignidad de los TMC es necesario evaluar criterios histológicos tales como la desorganización arquitectural, la presencia de tejido óseo y cartilaginoso y las áreas de necrosis, que no se pueden observar en citología, de ahí su escaso valor diagnóstico. Además la presencia de células mioepiteliales proliferadas jóvenes en muchos de los TMC, con características similares a células


mesenquimatosas indiferenciadas, puede conducir a errores de diagnóstico. PRONÓSTICO Es necesario conocer qué factores sirven para establecer un pronóstico inicial (clínico) y plantear un tratamiento en cada caso. Una vez conocido el diagnóstico histológico, es posible establecer un pronóstico definitivo más acertado que el mencionado anteriormente. Para que una determinada característica o variable sea considerada con valor pronóstico ha de aportar información que permita predecir la aparición de recidivas (reaparición de un tumor extirpado en su totalidad) y de metástasis. En estos trabajos, las variables se estudian en función de la capacidad de predecir el tiempo libre de enfermedad (TLI, tiempo desde la cirugía hasta la aparición de recidivas y/o metástasis) y la supervivencia total (ST, tiempo desde la cirugía hasta la muerte del animal). A continuación se resume la mayoría de los factores pronósticos conocidos, dando mayor importancia a aquellos que han demostrado su fiabilidad en estudios estadísticos multivariantes, en los que se establece la influencia de las variables de forma independiente. Factores clínicos La edad es un factor muy importante para predecir el tiempo libre de enfermedad y la supervivencia total2,14,28,26 y se ha comprobado que es un factor independientemente asociado a un mal pronóstico14,26. En cuanto a factores reproductivos tales como la ovariectomía en el momento del diagnóstico, el número de


Fig. 6.— Tumor maligno. Carcinoma de células escamosas.

gestaciones y la edad de la primera, las características de los ciclos estrales y la presencia de pseudogestaciones, en la mayoría de los estudios no se asocian a un determinado pronóstico9,14,33. Sin embargo, la presencia de ciclos estrales cortos y de un bajo número de ciclos estrales por año se ha asociado a un peor pronóstico en algunos estudios28,26. La mayoría de los trabajos afirman que un ritmo (rápido) y un tipo de crecimiento (invasivo), así como un tamaño tumoral grande son factores clínicos asociados a un mal pronóstico2,19,9,16,14,38,28,26. El ritmo de crecimiento es un dato obtenido en la anamnesis y, por tanto, sujeto a errores. Sin embargo el tipo de crecimiento (invasivo con adherencia a planos profundos y/o a piel) y el tamaño tumoral, son datos fácilmente observables por el clínico (aunque este último se confirma en el estudio anatomopatológico) y aportan una información muy válida. Con respecto al tamaño tumoral, los nódulos de 3 cm de tamaño, o superiores, implican una malignidad superior a los de tamaños inferiores. Además, la presencia de ulceración en la piel adyacente a la neoplasia se relaciona de forma significativa, e independiente de otros factores, con un peor pronóstico14,28,26. A pesar de que hay cierta controversia, la mayoría de los autores indican que la afectación ganglionar confirmada histológicamente (estadio regional) se asocia a un mal pronóstico10,14,38,28,26; aunque otro autor no encuentra dicha asociación19.


Factores histopatológicos Un factor de importancia principal es el tipo histológico, pues no todos los tipos de neoplasias malignas tienen la misma capacidad para recidivar o metastatizar. Así, se pueden ordenar los diferentes tipos según su pronóstico, siendo de mejor a peor: carcinomas in situ, adenocarcinomas en general, carcinoma de células escamosas y carcinoma sólido, tumores mixtos malignos y sarcomas. Como ya hemos comentado, cuando hay proliferación de células mioepiteliales y por tanto se denomina al tumor “complejo”, éste presenta mejor pronóstico que los simples. Los sarcomas son los tumores de peor pronóstico dando lugar a supervivencias muy bajas. Por otro lado, el grado histológico de malignidad, que se establece valorando el grado de diferenciación, el grado nuclear, el índice mitótico y la invasión de los vasos linfáticos, puede aportar información pronóstica. Aunque no se ha comprobado en estudios clínicos con seguimiento de los animales tras la cirugía, en general se acepta que de los 3 grados que se pueden establecer, el grado III se asocia a un peor pronóstico, el II a un pronóstico reservado y el I a un mejor pronóstico.

El análisis del ADN con citometría de flujo permite conocer el contenido de ADN y establecer la ploidía de un tumor. Se ha observado que la proporción de aneuploidía (cantidad anormal de ADN) es más frecuente en tumores malignos (48-62%) que en benignos (14-27%)14,30,27 y además se ha asociado a un peor pronóstico en un estudio multivariante14. Asimismo, la proporción de zonas nucleolares teñidas con técnicas de plata (AgNOR) se relaciona con un peor pronóstico17. Por otro lado, la proliferación celular, medida por diferentes técnicas, se asocia a un peor pronóstico: así, la fracción de fase S (SPF) medida con citometría de flujo implica un peor pronóstico14. La proliferación celular puede valorarse también mediante la detección inmunohistoquímica de marcadores nucleares de proliferación, que permite establecer la fracción de crecimiento tumoral de forma sencilla; así el marcador Ki-67 (fig. 7) se asocia de forma independiente y significativa a un peor pronóstico en TMC26. Por último, recientemente se ha comenzado a realizar la detección de receptores de estradiol (RE) en los TMC con técnicas inmunohistoquímicas, mucho más fáciles que las bioquímicas empleadas hasta entonces para detectar estos receptores. Es posible que la presencia de receptores de estradiol en los tumores malignos conlleve un mejor pronóstico, pero son necesarios estudios con seguimiento que confirmen estos resultados.

Otros factores recientes En los últimos años, algunas tecnologías que se aplican en Medicina humana para el establecimiento de un pronóstico y tratamiento adecuados en pacientes con cáncer, han comenzado a aplicarse en Medicina veterinaria. A continuación referimos algunos de ellos empleados en TMC.


Fig. 7.— Inmunodetección del antígeno Ki-67 en un carcinoma sólido mamario.


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A. M.ª MAYENCO AGUIRRE Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria. Madrid

S

bien para otras áreas de la Medicina, los perros se consideran «viejos» a una edad de 8 a 10 años, dentro del campo de la reproducción animal debemos empezar a preocuparnos a partir de los 4 ó 5 años. Esta edad hace a una perra mala candidata para criar por primera vez. Por otra parte, es cierto que desde los 7-8 años puede considerarse una alta incidencia en la irregularidad de los celos, aunque las perras suelen ciclar a lo largo de toda su vida, a veces los comportamientos del estro son inapreciables. Además, a partir de esta edad disminuye la fertilidad y la prolificidad. Aproximadamente el 66% de las perras que superan la edad de 9-11 años presentan condiciones patológicas del útero, la vagina y los ovarios incluida una mayor incidencia de neoplasias. También existe una alta incidencia de los tumores de mama, de los que un gran porcentaje son malignos. I

CAPÍTULO V PATOLOGÍA DE LA REPRODUCCIÓN EN LA PERRA GERIÁTRICA


REPRODUCCIÓN Y EDAD (tabla I)

L

A edad influye de una manera muy importante tanto en las características del ciclo estral como en las posibilidades de gestación y cría de la perra. A pesar de todo ello, la mayor parte de las perras ciclan a lo largo de toda su vida.

— Alteraciones en el ciclo estral: son mucho más frecuentes en perras que superan los 8 años de edad. Muchas de ellas están relacionadas con condiciones patológicas del útero y de los ovarios. En otras ocasiones no se trata de hechos realmente patológicos sino normales en la edad senil; así, aumenta el periodo de intervalo entre celos y muchas veces los dueños pueden llegar a creer que su perra ya no tiene celos. Esto es debido a que los celos pueden ser poco expresivos

o silenciosos y en algunos casos parece que se presentan a intervalos irregulares7. Por otra parte, pueden originarse o agravarse situaciones endocrinas patológicas como es el caso de la diabetes mellitus durante el diestro. Se origina por un exceso de hormona del crecimiento (GH) de origen extrahipofisario debido a que la progesterona, que se secreta durante la fase de cuerpo lúteo, induce una hiperplasia del epitelio ductal de la glándula mamaria donde se produce y secreta GH4,13. — Alteraciones en la cría1,5,7,9: se considera que la mejor etapa para la reproducción de una perra está entre los 2 y 4 años de edad, es por ello que no se aconseja que perras mayores de 4-5 años de edad sean sometidas a gestación, parto y cría por primera vez. Por otra parte, perras que se han dedicado durante su vida a la reproducción y cría a partir de los 8 años tienen una importante disminución en la probabilidad de concepción por lo que nacerá un menor número de cachorros por perra. Además hay una mayor incidencia de muerte fetal (reabsorciones y abortos). El parto de una perra senil puede ser más problemático, ya que la infiltración grasa de la musculatura debilita las contracciones tanto de la pared abdominal como del útero, dificultando la dilatación y la expulsión fetal como consecuencia de un cuadro de inercia uterina primaria. Este proceso

TABLA I Reproducción y edad

Ciclo estral: — Aumento del intervalo entre celos. — Mayor presencia de celos irregulares o silenciosos. — Aumenta la incidencia de patologías del aparato reproductor. — Alteraciones endocrinas del diestro. Cría: — Disminuye la tasa de concepción. — Disminuye el número de cachorros por parto. — Aumenta el porcentaje de cachorros muertos al parto y periparto. — Aumenta el porcentaje de distocias (inercia uterina).



dará lugar a una mayor mortalidad de los cachorros durante el parto. Asimismo, hay más mortalidad de los cachorros en los primeros días de vida por una posible falta de atención por debilidad y cansancio de la perra. La mortalidad de los recién nacidos es mayor en las 2 primeras semanas de vida y parece ser que ésta comienza a aumentar cuando la madre tiene más de 5 años o ha parido más de 6 camadas. PATOLOGÍAS MÁS FRECUENTES DEL APARATO REPRODUCTOR DE LA HEMBRA GERIÁTRICA (tabla II)

Alteraciones ováricas Degeneración senil A partir de los 13 años y como efecto del envejecimiento los ovarios, que aumentaban su peso desde los 4 años, comienzan a disminuir de tamaño y a atrofiarse8. Quites ováricos La mayor parte de los quistes ováricos no son funcionales y pueden ser un hallazgo accidental. Aquellos quistes ováricos que sí son funcionales pueden ser una causa importante de infertilidad en la perra. Aunque el tamaño de los quistes raramente supera el de los folículos preovulatorios, la lesión puede variar en tamaño, entre 1 y varios cm de diámetro. Tanto los quistes foliculares como los quistes luteinizados causan importantes problemas clínicos (fig. 1).

TABLA II Patologías más frecuentes del aparato reproductor de la perra geriátrica

Ováricas: — Degeneración senil. — Quiste ovárico. — Neoplasias. Uterinas: — Hiperplasia quística endometrial (HQE)-piómetra. — Neoplasias. Vaginales: — Neoplasias.

— Quistes foliculares: son comunes en las perras más vie jas. Los altos niveles séricos de estrógenos, debido a la secreción de estos quistes, pueden causar diversos problemas de tipo hormonal. Estas alteraciones incluyen infertilidad, comportamiento sexual exagerado (mal llamado «ninfomanía»), proestro/estro prolongado, dolor abdominal, tumores mamarios, hiperplasia endometrial quística y pancitopenia aplásica. Para diagnosticar la presencia de quistes foliculares es útil realizar ecografía, citología vaginal y valoración de los niveles séricos de progesterona y estrógenos. Se cree que estos quistes se desarrollan a partir de folículos que no han conseguido ovular o que han sufrido atresia. Aunque estos quistes pueden tener mayor tamaño que un folículo, no es suficiente para diferenciarlos. Macroscópicamente, los quistes foliculares tienen unas paredes más gruesas que los folículos normales y sufren más tensión. La identificación histológica del quiste está basada en la ausencia de un ovocito. Hay varias opciones de tratamiento del quiste folicular. Se puede utilizar en un principio terapia hormonal para intentar la luteinización o para inducir la ovulación. Para ello podemos administrar GnRH a dosis de 1-2 µg/kg im cada 24 h por 3 días o también dar HCG ev en dosis de 20 UI/kg una sola vez. Si en 3 ó 4 días no cambian los síntomas podemos repetir el tratamiento una vez más; si tampoco funciona pro-



cederemos a practicar una OHE (ovariohisterectomía). La OHE también se recomienda en el siguiente anestro si el tratamiento da buen resultado, porque el problema tiende a repetirse. — Quiste luteínico o luteinizado: se observa en las perras más viejas. A diferencia del quiste folicular, las paredes de estos quistes están total o parcialmente luteinizadas. La secreción de progesterona de estos quistes hace que el útero se vea inmunocomprometido, resultando una HQE (hiperplasia quística endometrial) con o sin piómetra. Un cuerpo lúteo quístico puede distinguirse de un quiste anovulatorio por la papila de ovulación que distorsiona el perfil del quiste en el punto de ovulación. — Los túbulos de la rete, localizados en el centro del ovario de la perra, también pueden hacerse quísticos. Debido a su localización y gran tamaño, estos quistes pueden confundirse con folículos quísticos. Estas dos condiciones sólo pueden diferenciarse histológicamente.

A

B

Neoplasias ováricas1,5,6 La incidencia de neoplasias ováricas primarias en la perra es baja, aproximadamente del 14%, siendo más frecuente en perras de edad avanzada. Pueden afectar tanto al ovario derecho como al izquierdo y ocasionalmente a ambos. La sintomatología que ocasionan depende de las células que los forman. En cuanto al diagnóstico la mayor parte de los tumores ováricos, independientemente de su tipo histológico, es tán asociados a distensión abdominal y una masa palpable en la parte craneal o media del abdomen. Radiografías abdominales y torácicas están indicadas en

Fig. 1.— Presencia de quistes foliculares en el ovario. 1A: la flecha blanca señala la presencia de un quiste folicular. 1B: se observa una poliquistosis ovárica, formada principalmente por quistes luteinizados.

todos los casos para examinar la presencia de lesiones metastáticas que se producen por extensión a las superficies abdominales o por diseminación linfática o histológica a los nódulos linfáticos regionales y a la cavidad torácica. Realizar un análisis cuantitativo de estrógenos y progesterona (RIA) es de ayuda si se sospecha que son tumores funcionales por los signos de estro persistente o piómetra. Se ha dicho que las concentraciones de estrógenos en el plasma de una perra en ciclo varían enormemente entre laboratorios; por el contrario los niveles de progesterona son más



seguros y si la perra presenta concentraciones superiores a 2 ng/ml, esto indica la presencia de tejido luteal o de un tumor funcional. La representación clínica de los tumores ováricos caninos se debe al comportamiento del tumor primario (T), los ganglios linfáticos regionales implicados, principalmente los sublumbares (N) y la presencia de metástasis a distancia (M). Los diferentes tipos de tumores ovári cos (tabla III) se caracterizan por: — Adenomas/cistoadenomas: son uno de los tumores ováricos primarios más frecuentes en la perra, su tamaño oscila entre 7 y 10 cm de diámetro. Se han observado en perras de entre 6 y 14 años, de las que la mayor parte eran nulíparas. Los síntomas clínicos pueden ser distensión abdominal, vómitos y puede haber dolor a la palpación. En algunos casos es concomitante con HQE-piómetra por lo que se les supone hormonalmente activos, pero también es cierto que ésta es una enfermedad característica de perras viejas. — Adenocarcinoma/cistoadenocarci noma: suelen aparecer en perras de más de 9 años de edad y por tanto se ven frecuentemente acompañados de HQE-piómetra. Metastatizan alrededor del 50% de los casos y avanzan hacia el omento, ganglios linfáticos sublumbares, hígado y pulmones. Clínicamente se caracterizan por abultamiento del abdomen asociado a una masa abdominal palpable, ascitis e incluso hidrotórax si existen metástasis en higado y pulmón. En ocasiones puede advertirse la presencia de hemorragia vaginal persistente. — Tumor de células de la granulosa: surge de los cordones sexuales del ovario

TABLA III Neoplasias ováricas

Hormonalmente activas: — Tumor de células de la granulosa. — Tumor de células de Sertoli. — Diosgerminoma. Actividad hormonal dudosa: — Adenoma/adenocarcinoma. — Cistoadenoma/cistoadenocarcinoma. Sin actividad hormonal: — Tecoma. — Teratoma/teratocarcinoma.

y es el más común de los tumores ováricos en el perro. Se suele diagnosticar entre los 4 y 15 años (un caso en una perra de 1 año) y por lo general en perras nulíparas. Suelen tener entre 0,4 y 10 cm de diámetro. Clínicamente existe dilatación abdominal con masa palpable. Si sus células son funcionales puede producir estrógenos (distensión vulvar, descarga vaginal sanguinolenta, proestro-estro persistente e incluso pancitopenia aplásica), progesterona (HQE-piómetra) o ambos. El 80% de estos tumores no metastatizan de modo que la OHE es la solución al problema. El 20% restante puede metastatizar por extensión directa en hígado, bazo, riñones, páncreas, adrenales, tracto gastrointestinal y útero y vía linfohemática, se disemina a los ganglios linfáticos mesentéricos y bronquiales e incluso a las meninges y el cerebro. — Tecoma: se origina en el estroma del tejido ovárico. Sólo se conoce un caso descrito en una perra de 10 años que presentaba depresión, vómitos y anestro desde hacia 18 meses. A la palpación se observó una masa de 8x10 cm en el lado izquierdo del abdomen que se extrajo quirúrgicamente. No presentaba metástasis. — Tumor de células de Sertoli: se han descrito 6 casos en los que las células de los cordones sexuales presentaban las



mismas características que los sertoliomas en los testículos del macho. Las perras tenían entre 10 y 15 años con signos variados de estro persistente, descarga vaginal purulenta (HQE-piómetra), alopecia y neoplasia mamaria. Ninguno de los casos presentó metástasis. — Disgerminoma: son tumores malignos que se producen a partir de las células germinales indiferenciadas del ovario (comparables al seminoma del macho). Su frecuencia es del 10% del total de los tumores ováricos afectando a perras de entre 5 y 20 años. Tienen crecimiento más bien lento, son unilaterales y pueden alcanzar entre 2 y 30 cm de diámetro. Aparecen como masas nodulares con bultos de color tostado en la superficie, con hemorragia y necrosis. Metastatizan, el 25% de los casos, por extensión al peritoneo, adrenales y riñones y a través de los nódulos linfáticos mesentéricos al páncreas y al hígado y a los ganglios mediastínicos. Clínicamente, además de una masa abdominal palpable se observa descarga vaginal sanguinolenta y ocasionalmente letargo y anorexia y también piómetra. Pueden coexistir con otro tipo de tumores como: cistoadenoma papilar del otro avario, múltiples leiomiomas uterinos, adenocarcinoma de mama primario y sin metátasis, adenoma adrenal, melanoma maligno metastático, tumor mixto mamario y hemangioma quístico del bazo (fig. 2). — Teratoma (quiste dermoide): aparecen en perras de entre 4 y 11 años. Son tumores de células germinales que muestran diferenciación somática, mas allá del ámbito de las células germinales primordiales, en masas con las tres capas germinales (ecto-, meso- y endodermo). Se han llamado quistes dermoides porque

Fig. 2.— Disgerminoma ovárico.

típicamente las masas incluyen quistes tapizados por pelo y epitelio escamoso queratinizado, frecuentemente contienen líquido sebáceo, glándulas sudoríparas, cartílago, grasa, fibras musculares, hueso, tejido nervioso, tejido conectivo, dientes y epitelio glandular. El diámetro de estos tumores varía entre 2 y 20 cm. Los signos clínicos pueden caracterizarse por masa abdominal palpable, pérdida de peso, anorexia, vómitos y poliuria/polidipsia. Radiológicamente son los más fáciles de demostrar por la presencia de tejido óseo (densidad de calcificación). Generalmente es tos tumores no alteran el intervalo de los ciclos estrales, si bien en las perras más viejas suelen coincidir con HQE. — Teratocarcinoma: son teratomas indiferenciados que contienen tanto elementos embrionarios como maduros. Son mucho menos comunes que los teratomas. Clínicamente muestran dilatación abdominal, anorexia, pérdida de peso, cojera lateral en un caso con metástasis ósea y displasia de cuello en otro caso de metástasis. Las metástasis aparecen en el omento, ganglios linfáticos regionales, páncreas, pulmones, mediastino, ganglios linfáticos periféricos, cúbito, olécranon y cresta tibial. Tanto los teratocarcinomas primarios como sus metástasis contienen células de 2 o las 3 capas germinales. Radiográficamente muestran densidad de calcificación. El verdadero diagnóstico de los tumores ováricos se conseguirá como en todas las neoplasias con el examen histológico tras la escisión quirúrgica.



El tratamiento de estas neoplasias requiere la escisión quirúrgica, recomendándose la OHE ya que algunos de estos tumores pueden ser bilaterales y porque pueden ser causa de HQE-piómetra. Además se recomienda la aspiración del líquido peritoneal y el lavado de la cavidad. Dada su baja incidencia hay poca información sobre el tratamiento de las metástasis de tumores ováricos. Se ha recomendado la ciclofosfamida a dosis de 2,2 mg/kg pv. una vez al día VO, (mientras que el recuento de GB exceda los 2.000) en casos de cistoadenocarcinomas y t. de cel de la granulosa pero no hay datos de su efectividad. Igual sucede con la trietilentiofosfamida. También se ha recomendado la inmunoterapia con una mezcla de toxinas bacterianas (2 años libre de la recurrencia de un tumor de células de la granulosa). Alteraciones uterinas HQE-Piómetra2,3,4,7,8,11 El principio de la piómetra es la HQE. Ésta la presentan la mayor parte de las perras de edad avanzada y se produce por la exposición repetida o prolongada del útero a la progesterona. Si bien no hay evidencia de elevación de los niveles de progesterona sérica ni de función luteal prolongada. Por otra parte la administración de progesterona exógena puede causar piómetra y es más frecuente si previamente se administraron estrógenos. No se ve involucrado el hecho de que la perra haya sufrido pseudogestación, ciclos irregulares o no haya sido madre. Se ha encontrado una clara relación entre la administración de estrógenos como

abortivos y la piómetra, debido a que estamos aumentando los receptores de progesterona en una perra que está a punto de estar bajo la influencia de esta hormona. Tradicionalmente, y según Dow, existen 4 estadios de enfermedad: HQE no complicada, HQE con infiltración de células plasmáticas, HQE con endometritis aguda y HQE con endometritis crónica (degenerativa). La piómetra es una enfermedad polisistémica que altera no sólo el aparato genital y el urinario sino también la médula ósea (anemia normocítica y normocrómica con incremento en la formación de células mieloides) y produce mielopoyesis extramedular del hígado, bazo y glándulas adrenales. Afecta a 7 perras enteras de 6 años o más (puede confundirse con granuloma del muñón uterino en perras castradas) y no hay predisposición de raza. Aparece entre 1 y 12 semanas del principio del estro y la perra puede presentar : depresión y anorexia, descarga vaginal según la dilatación del cérvix, poliuria/polidipsia, distensión abdominal, vómitos y diarrea, signos de shock séptico en casos avanzados (taquicardia, taquipnea, perfusión capilar baja, hipotensión, pulso débil, debilidad muscular…). Así, en el examen físico podemos encontrar: descarga vaginal, deshidratación, útero agrandado y palpable. No suele aparecer fiebre y por el contrario lo que sucede es un descenso de la temperatura si llegamos a un estado tóxico. El diagnóstico lo realizaremos por: — Recuento celular: 20.000-100.000 GB/mm3 con neutrofilia (puede ser mayor si el cérvix está cerrado), anemia normocítica y normocrómica, hiperproteinemia (>globulinas), urea normal o elevada. — Urianálisis: de proteinuria a densidad muy baja. — Citología vaginal: PMN, bacterias. — Ecografía: útero aumentado de tamaño en el que podemos valorar el grosor de las paredes y la presencia de quistes endometriales y de contenido en la luz del útero (fig. 3). El tratamiento para un animal de edad avanzada no puede ser otro más que la OHE debido a que ya no es interesante su función reproductora y que otras alternativas, como la PgF2α, además de no ofrecer garantía de curación pueden resultar peligrosas, por lo que no son aconsejables.



Neoplasias uterinas7,8 Se observan en perras de entre 5 y 12 años y tienen una incidencia muy baja. Pueden encontrarse tumores de tipo epitelial (adenoma, adenocarcinoma) y de tipo mesenquimatoso (fibroma, fibrosarcoma, leiomioma, que es el más frecuente, leiomiosarcoma, lipoma y linfosarcoma) (tabla IV). No hay relación entre la presencia de leiomiomas y la ocurrencia irregular del estro o signos de falsa gestación. Estos tumores, no obstante, pueden ser más frecuentes en perras nulíparas. El diagnóstico lo podemos realizar como un hallazgo en la OHE o postmor tem. También han sido diagnosticadas en perras con piómetra atribuida a la obstrucción del útero por el tumor, si bien la piómetra es común en perras viejas sin tumores. Los signos clínicos del adenocarcinoma dependen del tamaño y forma del tumor y sus metástasis. Incluyen: ascitis, anorexia, pérdida de peso, descarga vaginal purulenta o hemorrágica, vómitos, constipación, disuria y presencia de masa abdominal palpable. Nos serviremos de palpación abdominal (proyección uterina), radiografías torácicas y abdominales y exploración quirúrgica. También la ecografía es capaz de detectar la neoplasia uterina. El aspecto clínico del útero y los tumores cervicales involucran los ganglios linfáticos regionales y la presencia de metástasis. Los ganglios linfáticos regionales que se ven afectados son los sublumbares, ilíacos internos y externos y sacros. El tratamiento indicado para una neoplasia uterina en ausencia de metástasis es la OHE. Se deben realizar radiografí-

A B

Fig. 3.— Piómetra. 3A: imagen ecográfica que demuestra la presencia de engrosamiento de las paredes del útero por la presencia de HQE con endometritis; también se aprecia la presencia de un contenido fluido en la luz del útero. 3B: aspecto externo del útero con piómetra durante la ovariohisterectomía.

as abdominales y torácicas antes de una exploración quirúrgica para descartar metástasis. En una perra joven dedicada a la cría puede estar indicada la ablación quirúrgica del tumor sin OHE, pero en perras de edad avanzada carece de sentido. No parece haber muchos datos sobre el éxito de tratamientos antitumorales en perras con metástasis. El pronóstico es bueno para tumores benignos (leiomiomas,...) y reservado o malo para los malignos cuando hay metástasis presentes.



Alteraciones vaginales: neoplasias7,8

TABLA IV Neoplasias uterinas y vaginales

Las neoplasias vaginales y vestibulovaginales (tabla IV) son las más comunes dentro del área genital de la perra, excluyendo las de mama. Si bien los más frecuentes son los tumores venéreos transmisibles (T VT), és tos no son específicos de perras de más de 5 años. En perras de 5 a 16 años se han descrito leiomiomas. Estos tumores suelen crecer con más frecuencia a partir del vestíbulo vaginal que de la vagina. La duración de los signos clínicos se ha dicho que depende de si el tumor es intra- o extraluminal. Los tumores intraluminares son masas ovoides, firmes y blancas sujetas por un pedículo delgado a la pared vestibular. Los extraluminares aparecen como masas perineales de crecimiento lento y cuya sintomatología puede demostrar tenesmo y disuria. Los leiomiomas son menos frecuentes en perras nulíparas y no suelen estar asociados a alteraciones del ciclo o signos de pseudo-

Uterinas: — Tipo epitelial: • Adenoma/adenocarcinoma. — Tipo mesenquimatoso: • Fibroma/fibrosarcoma. • Leiomioma/leiomiosarcoma. • Lipoma. • Linfosarcoma. Vaginales: — Leiomioma/leiomiosarcoma: • Intraluminal. • Extraluminal.

gestación. También se han descrito leiomiosarcomas en perras de más de 9 años, tanto a nivel vaginal como vestibular. Los signos clínicos incluyen inflamación perineal, debilidad y disuria. Estos tumores rara vez producen metástasis pero suelen recidivar tras su escisión quirúrgica, en un lugar próximo a su localización anterior. Las posibles metástasis se producen en la médula espinal cervical a nivel C3, ganglios linfáticos ilíacos y pulmones.

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C. JÜTTNER CULEBRAS C. FRAGÍO ARNOLD Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid

L

A incontinencia urinaria es la pérdida del control voluntario sobre la micción. Esta patología va ganando cada vez mayor importancia en la clínica de pequeños animales, no sólo por su creciente incidencia en la especie canina, sino porque en muchos casos puede llegar a representar un verdadero problema de convivencia entre el animal de compañía y su propietario. Por ello, es interesante conocer las causas que pueden hacer que un perro viejo desarrolle incontinencia urinaria, con el fin de instaurar un tratamiento adecuado. De todas ellas, la incontinencia geriátrica y la incompetencia del mecanismo del esfínter uretral, especialmente en perros castrados, son las que más frecuentemente afectan a nuestros perros viejos.

CAPÍTULO VIINCONTINENCIA URINARIA EN EL PERRO GERIÁTRICO


DEFINICIÓN A micción es un proceso de dos etapas que comprende el llenado pasivo de la vejiga y su vaciado activo. El concepto de continencia implica la existencia de control voluntario sobre la micción, siendo precisamente la pérdida del control voluntario sobre el proceso de la micción lo que se define como incontinen cia urinaria7,16.

L

IMPORTANCIA CLÍNICA La impor tancia clínica de esta patología es doble: — La incontinencia urinaria es, en la mayoría de los casos, inaceptable para el propietario, pudiendo ser incluso motivo de eutanasia del paciente. — Aunque en principio no es una patología que comprometa la vida del animal, puede dar lugar a la aparición de escaldaduras en la piel de la región perineal en perras y del abdomen en machos, y por otro lado, predispone a la aparición de infecciones de las vías urinarias bajas que pueden complicarse con pielonefritis ascendentes. Por todo ello, es de gran importancia establecer un diagnóstico correcto, con el fin de insta u rar un tra ta m i e n to adecuado. INERVACIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS BAJAS Y FISIOLOGÍA DE LA MICCIÓN 7,11,27 (fig. 1) Es importante conocer las vías de inervación de las vías urinarias bajas, con el fin

de reconocer las diferentes formas de incontinencia urinaria que nos podemos encontrar en el perro geriátrico. Estas diferentes formas se deben a lesiones de la médula espinal y/o de los nervios periféricos que inervan directamente las vías urinarias bajas. De esta forma, existen tres tipos de inervación: — Inervación parasimpática: proviene del nervio pélvico, que surge de los segmentos de la médula espinal sacra S1S3 (que corresponden a la vértebra lumbar 5). La estimulación del nervio pélvico provoca la contracción del músculo detrusor de la vejiga (músculo liso que rodea la vejiga). Este nervio transmite además impulsos sensitivos desde la vejiga y emite ramas que inervan el pene. — Inervación simpática: es proporcionada por el nervio hipogástrico que surge de los segmentos medulares lumbares L1-L4 (estos segmentos se corresponden con las vértebras lumbares L 1-L4). Las fibras alfa-adrenérgicas predominan en el trígono, cuello vesical y uretra proximal, y su estimulación resulta en la contracción de las fibras lisas aquí localizadas, formando el esfínter uretral interno. Las fibras be ta-adrenérgicas se localizan en toda la vejiga y su estimulación resulta en la relajación del músculo detrusor. — Inervación somática: el nervio pudendo, que se origina de los segmentos sacros S1-S3, proporciona inervación somática, consciente, a la musculatura estriada uretral. Su estimulación resulta en su contracción formándose el esfínter uretral externo. Este nervio emite ramas hacia el esfínter anal y la región perineal. A continuación vamos a describir brevemente como actúan estas vías de una forma integrada para permitir una micción normal: A medida que se llena la vejiga, se va incrementando la presión intravesical, lo que resulta en la estimulación de unos receptores localizados en la pared vesical que detectan sobredistensión vesical. Su estimulación se traduce en una información que viaja por las fibras sensitivas del nervio pélvico y a lo largo de toda la médula espinal hasta el tronco encefálico, donde se localiza el centro de la micción. La información de sobredistensión vesical se integra a este nivel y, en consecuencia, se manda una respuesta motora que de nuevo viaja por la médula espinal hasta el núcleo parasimpático, y de ahí hasta el músculo detrusor de la vejiga (por las fibras motoras del nervio pélvico), lo que resulta en la contracción



del mismo (reflejo de la micción). En este mismo momento se inhiben las fibras alfaadrenérgicas del nervio hipogástrico, con lo que el esfínter uretral interno y las motoneuronas del nervio pudendo se relajan, lo que resulta en la relajación del esfínter uretral externo. Todo este proceso permite el vaciado vesical. Existe control voluntario sobre el reflejo de la micción, ya que las fibras sensitivas que llevan información de sobredistensión vesical hasta el centro de la micción emiten colaterales hasta la corteza cerebral. CAUSAS DE INCONTINENCIA URINARIA EN EL PERRO GERIÁTRICO La incontinencia urinaria de etiología adquirida es probablemente la patología que más frecuentemente afecta a la vejiga de la orina y uretra en el perro geriátrico28. Las diferentes causas que pueden producir incontinencia urinaria en perros viejos se pueden clasificar en: — Neurógenas: • Lesiones de motoneurona superior. • Lesiones de motoneurona inferior. • Disinergia refleja. — No neurógenas: • Incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (IMEU). • Incontinencia paradógica. • Incontinencia urgente. • Incontinencia geriátrica. Causas neurógenas Lesiones de motoneurona superior Las lesiones de motoneurona superior son aquellas lesiones espinales que se

Fig. 1.— Inervación de las vías urinarias bajas.

localizan por delante de los segmentos de la médula espinal sacra S1-S3 (localizados a nivel de la vértebra lumbar 5 en perros)11. Cualquiera de las siguientes patologías pueden producir compresión medular en el perro viejo y en consecuencia incontinencia urinaria: hernia de disco, tumor, traumatismo, infarto fibrocartilaginoso e infecciones7. La incontinencia urinaria se caracteriza por la presencia de una vejiga



distendida, resultado de la pérdida del reflejo de la micción (ya que se interrumpen las vías sensitivas y motoras parasimpáticas). El tono del esfínter uretral externo puede ser normal o estar aumentado, lo que dificulta e incluso imposibilita el vaciado manual de la vejiga. En las lesiones de motoneurona superior puede establecerse, a partir de la primera semana de haberse producido la compresión medular, una vejiga automática. Se trata de contracciones vesicales reflejas, involuntarias e inconscientes que aparecen como consecuencia de la reaparición de los reflejos sacros espinales y, como resultado, el paciente puede mostrar micciones, pero que en cualquier caso son incompletas8. El tratamiento indicado en estos casos sería el siguiente: — Eliminar la causa que esté produciendo la compresión medular, siempre que sea posible. — Mantener la vejiga de la orina vacía (en estos casos estaría indicado realizar sondajes uretrales ya que el vaciado manual de la vejiga es difícil, existiendo riesgo incluso de rotura vesical), con el fin de evitar el desarrollo de una arreflexia del músculo detrusor por sobredistensión. — Administración de fármacos: • Parasimpaticomiméticos, que estimulan los receptores colinérgicos del músculo detrusor, lo que resulta en la contracción del mismo: - Betanecol: 5-15 mg cada 8 h. • Bloqueantes alfa-adrenérgicos, con el fin de relajar el esfínter uretral interno y facilitar así el vaciado vesical (especialmente cuando la lesión se localiza por delante de L 1 o entre L4 y L5):

- Fenoxibenzamina: 5-15 mg día. - Prazosina: 0,1 mg/kg/día, dividida esta dosis en tres tomas iguales (fármaco de elección por ser un bloqueante específico alfa-1). • Relajantes de músculo estriado, con el fin de relajar el esfínter uretral externo y así facilitar el vaciado vesical: - Diazepam: 2-10 mg cada 8 h (miorrelajante de acción central). - Dantrolene: 1 mg/kg cada 8 h (miorrelajante directo). Lesiones de motoneurona inferior Las lesiones de motoneurona inferior se refieren a aquellas localizadas en los segmentos espinales sacros (es decir, a nivel de L5), caudales a L5 y las que afectan los nervios periféricos de las vías urinarias bajas: lesiones de la médula espinal sacra (tumores), lesiones de cauda equina, lesión bilateral del nervio pélvico o pudendo postraumatismo o cirugía abdominal caudal o pélvica. Las lesiones de motoneurona inferior pueden dar lugar a incontinencia urinaria por pérdida del reflejo de la micción. La vejiga de la orina aparece distendida y el animal gotea orina involuntariamente por rebosamiento, ya que el esfínter uretral externo está hipotónico7,14,27. En el caso de que el músculo detrusor de la vejiga no es té dañado, puede haber algo de micción autónoma, debido a la capacidad intrínseca que tienen las fibras musculares lisas para contraerse8. El tratamiento debe ir dirigido a mantener la vejiga de la orina vacía (en estos casos se puede hacer un vaciado manual), con el fin de evitar una arreflexia del músculo detrusor por sobredistensión, y a la administración de fármacos parasimpaticomiméticos que estimulen la contracción del músculo detrusor. (Betanecol: 5-15 mg cada 8 h). Disinergia refleja La disinergia refleja es una patología que afecta a la fase de vaciado de la vejiga urinaria. Se caracteriza por una fase inicial normal de la micción seguida de una disminución e interrupción brusca del flujo urinario durante el vaciado. Afecta principalmente a machos y los signos clínicos que muestran son estranguria/disuria e intentos continuos y pro-



longados para orinar, seguidos de la emisión de pequeñísimas cantidades de orina, que puede interrumpirse de forma brusca y total10. La incidencia en la clínica de pequeños animales de esta patología es baja y puede clasificarse en disinergia detrusor-esfínter uretral externo o estriado (también denominada disinergia somática) y disinergia detrusor-esfínter uretral interno o liso (también denominada disinergia simpática ), en función de si es el esfínter uretral externo o el interno el que se contrae antes de que se haya completado el vaciado vesical10,12. En resumen, lo que sucede en perros con disinergia refleja es que, cuando intentan orinar, la vejiga se contrae, sin embargo, el esfínter uretral interno y/o el externo no se relajan6,11. Se han descrito numerosas causas de disinergia10: — Excitación sexual: se ha observado que en algunos casos los episodios de disuria pueden agravarse en presencia de perras en celo. — Poliuria/polidipsia. — Infección de vías urinarias bajas que puede acompañarse del espasmo de los esfínteres uretrales. — Cirugías realizadas en el área del cuello vesical, de la uretra y de la próstata. — Idiopática: en la mayoría de los casos. El diagnóstico presuntivo de disinergia refleja se realiza en base a los signos clínicos, a la exploración física (que en la mayoría de los casos es normal, excepto la palpación de una vejiga distendida), por observación del animal durante la micción, midiendo el volumen de orina residual (normal: 0,2-0,4 ml/kg peso

vivo)26 y por exclusión de otras causas de estranguria y disuria10,14. La confirmación del diagnóstico se puede realizar únicamente mediante el empleo de estudios urodinámicos. Éstos incluyen el registro gráfico de los cambios de presión que se suceden dentro de la vejiga durante la fase de llenado y de vaciado vesical (cistometría) y los que tienen lugar a lo largo de toda la uretra durante la fase de vaciado (perfil de presiones uretral). A pesar de que estas técnicas han sido empleadas en pequeños animales13,18,25, no se usan de forma rutinaria en la clínica debido fundamentalmente a la dificultad que supone la correcta interpretación de los datos obtenidos, ya que los resultados pueden estar influidos por numerosos factores 16,21. El tratamiento tiene como objetivo relajar la uretra sin bloquear la contracción del músculo detrusor7,10,11,12,14. Disinergia simpática — Bloqueantes alfa-adrenérgicos: • Prazosina: 0,1 mg/kg/día. Dividir esta dosis en tres tomas iguales. • Fenoxibenzamina: 5-15 mg/día. Disinergia somática — Relajantes del músculo estriado: • Diazepam: 2-10 mg cada 8 h. • Dantrolene: 1 mg/kg cada 8 h. Causas no neurógenas Incompetencia del mecanismo del esfínter uretral (IMEU) La incompetencia del mecanismo del esfínter uretral se refiere a un estado de pérdida de tono del esfínter uretral interno, que predispone a la aparición de incontinencia urinaria. Se considera la causa más frecuente de incontinencia urinaria en perras adultas, mientras que la incidencia en machos es mucho menor 1. La etiología de la IMEU es multifactorial, habiéndose descrito numerosas causas predisponentes: — Raza: ciertas razas de perros presentan una mayor incidencia de esta patología: Pastor alemán, Doberman,



Rottweiler, Weimaraner, Setter irlandés23 y Springer spaniel17. — Tamaño: los perros de tamaño medio y grande presentan una mayor predisposición a padecer IMEU 1,17,22. — Sexo: aunque la IMEU puede afectar tanto a perras como a perros, las hembras se ven más frecuentemente afectadas23. — Castración: tanto en hembras2,14,22 como en machos1 la castración es un factor predisponente de IMEU. En hembras este hecho parece estar relacionado con el nivel de estrógenos, ya que éstos mejoran la contractilidad de la musculatura lisa uretral, la sensibilidad de la inervación alfaadrenérgica y la elasticidad uretral17. En el caso de los machos parece estar relacionado con el tamaño de la próstata: teniendo en cuenta que la posición del cuello vesical está relacionada con el tamaño de la próstata, los perros con próstatas más pequeñas de lo normal tenderán a tener el cuello vesical intrapelviano, mientras que aquéllos con próstatas de tamaño normal tendrán el cuello vesical en situación intraabdominal. Por otra parte, la próstata parece ejercer cierta presión sobre la uretra prostática, incrementándose así la resistencia al paso de orina17,29. — Posición del cuello vesical: los perros con el cuello vesical localizado caudal al borde del pubis (es decir, en situación intrapelviana) tienen mayor predisposición a desarrollar IMEU, ya que cualquier situación que se acompañe de un incremento en la presión intraabdominal, se traducirá en un aumento de la presión intravesical que puede superar la presión existente a nivel del cuello vesical y uretra proximal, produciéndose escapes involuntarios de orina5,17,29. — Caudectomía: en la mujer, una de

las causas de incontinencia por estrés es el daño de los músculos del suelo de la pelvis. Los músculos equivalentes en la perra son el elevador del ano y los músculos coccígeos que se insertan en la base de la cola y que podrían atrofiarse o dañarse durante o después de la caudectomía17. — Obesidad: algunos perros obesos con incontinencia urinaria por IMEU se curan o mejoran clínicamente cuándo pierden peso e incluso algunos casos vuelven a recaer en el momento que vuelven a engordar. Se han barajado diferentes mecanismos patogénicos que pudieran relacionar la obesidad con la IMEU, sin embargo, esto requiere ser estudiado con más detalle con el fin de poder considerar la obesidad como posible factor etiológico de la IMEU17. Sintomatología: Los perros con IMEU presentan incontinencia urinaria en situaciones que produzcan un incremento de la presión intraabdominal, como por ejemplo, cuando los animales permanecen en decúbito, cuando ladran o cuando se van a incorporar 22. El diagnóstico de esta patología se hace fundamentalmente por exclusión de otras causas de incontinencia urinaria, ya que, como hemos descrito anteriormente, los estudios urodinámicos no están al alcance de muchos clínicos, además de presentar ciertos inconvenientes14. El tratamiento puede ser médico o quirúrgico. Dentro del tratamiento médico tenemos las siguientes opciones terapéuticas7,11,14,35: — Alfa-adrenérgicos: los fármacos alfa-adrenérgicos estimulan los receptores alfa-adrenérgicos de la musculatura lisa uretral incrementando el tono uretral: • Fenilpropanolamina: 1-2 mg/kg cada 12 h. • Efedrina: 5-15 mg cada 8 h. • Imipramina: 5-15 mg cada 12 h. La imipramina es un antidepresivo tricíclico con efecto estimulante sobre los receptores alfa y beta adrenérgicos, lo que resulta en un incremento del tono uretral. • Hormonas: - Hembras: dietilestilbestrol 0,02 mg/kg una vez al día durante 3-5 días. Luego ir disminuyendo dosis y frecuencia de administración según efecto terapéutico. Dosis máxima: 1 mg/perro/día (dosis superiores inducen mielosupresión). - Machos: propionato o cipionato de testosterona 2,2 mg/kg im. La frecuencia de administración debe ajustarse de



forma individual. Puede iniciarse con una administración semanal y en función de la respuesta terapéutica incrementar o disminuir dicha frecuencia. En aquellos casos en los que los tratamientos médicos no hayan dado resultado podemos recurrir a los tratamientos quirúrgicos, que van dirigidos fundamentalmente al desplazamiento del cuello vesical a una posición más craneal dentro del abdomen1,20,34, a prolongar la longitud uretral mediante técnicas de reconstrucción del cuello vesical19, o bien, a la implantación de prótesis9 y administración de inyecciones periuretrales de teflón3 o de colágeno 4 cuya finalidad es incrementar la resistencia uretral. Incontinencia paradójica La incontinencia paradójica es consecuencia de procesos obstructivos totales o parciales localizados a nivel vesical y/o uretral y que impiden un correcto vaciado vesical14. Como consecuencia de la obstrucción, la vejiga de la orina se sobredistiende, pudiéndose desarrollar con el tiempo una atonía del músculo detrusor (por lesión directa de las fibras musculares o de su inervación, o bien, por la pérdida de las conexiones nerviosas a nivel de la placa neuromuscular)33. Dentro de las patologías vesicales estarían incluidas la cistitis, los cálculos vesicales y las neoplasias del cuello vesical. Enfermedades como uretritis, litiasis uretral y neoplasia uretral pueden dificultar e incluso impedir el vaciado vesical32. Todas las patologías de la próstata que cursen con un aumento importante del tamaño de la glándula pueden ser causa también de incontinencia paradójica.

Éstas pueden clasificarse en hiperplasia prostática benigna, metaplasia escamosa, prostatitis y neoplasia prostática. De todas ellas, las que más frecuentemente vemos en el perro viejo son la hiperplasia prostática benigna y las neoplasias (especialmente el carcinoma de células transicionales) 31,33. Incontinencia urgente El término de incontinencia urgente se refiere a una situación de incapacidad para controlar la micción debida a una necesidad urgente para orinar. Este tipo de incontinencia urinaria es más frecuente en hembras que en machos24 y se debe a procesos inflamatorios localizados a nivel vesical y/o uretral, que pueden crear sensación de vejiga llena, lo que estimula el desencadenamiento del reflejo de la micción. Estos animales pueden mostrar otros signos clínicos, como son polaquiuria, disuria, estranguria y hematuria. La causa más frecuente son infecciones bacterianas y el tratamiento se basa en la administración de antibióticos15. Las infecciones del tracto urinario pueden dar lugar a la aparición de incontinencia urinaria por dos mecanismos: se interfiere la función normal del músculo liso, o bien, la inflamación que acompaña a la infección induce hiperactividad del músculo detrusor, incrementándose así la presión intravesical y desencadenándose en consecuencia el reflejo de la micción28. Incontinencia geriátrica Los perros viejos pueden desarrollar incontinencia urinaria como consecuencia de una disminución de la capacidad vesical, o bien, por una disminución del control físico. Por ello, todos aquellos problemas físicos, en especial las patologías que cursen con poliuria y aquéllas que produzcan discapacidad o dificultad del movimiento del paciente, deben ser evaluados y tratados convenientemente15,24. Por otra parte, los perros viejos pueden presentar cambios de comportamiento con la edad, relacionados con el desarrollo de demencia senil. Dentro de los cambios de comportamiento que pueden presentar los perros viejos se incluye la pérdida de la capacidad de retención voluntaria de la orina hasta que estos animales son sacados a la calle. Este hecho parece estar relacionado con una disminución de la función del esfínter uretral30.



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E. GONZÁLEZ ALONSO-ALEGRE A. RODRÍGUEZ ALVARO Dpto. Patología Animal II. Facultad de Veterinaria Universidad Complutense de Madrid

E

XISTEN múltiples patologías oculares que pueden provocar ceguera en los animales geriátricos: opacidades corneales extensas, cataratas, luxación de cristalino, uveítis, glaucoma y retinopatías. Ante algunas de estas patologías podremos mejorar notablemente la visión del animal y, por lo tanto, su calidad de vida. En estos casos, el diagnóstico precoz es fundamental. Por ello, es importante saber reconocer dichas alteraciones y las posibilidades de tratamiento en cada caso.

CAPÍTULO VII CAUSAS DE CEGUERA EN LOS PACIENTES GERIÁTRICOS


INTRODUCCIÓN

L

A pérdida de visión es un motivo de consulta bastante frecuente entre los pacientes geriátricos. En estos casos los propietarios suelen acudir al veterinario porque han notado un cambio en la apariencia del ojo de su mascota (está más opaco) o porque el animal se golpea con las cosas, ya no quiere subir y bajar escaleras, etc. En ocasiones, incluso, hay asociado un cambio en el comportamiento del animal (desde animales que ya no quieren jugar y están decaídos hasta animales que se vuelven más agresivos). La presencia de cataratas es una causa relativamente frecuente de ceguera en los animales seniles. Si bien, también existen otras patologías, que originan pérdida de visión en estos pacientes, que debemos tener en cuenta: alteraciones retinianas, luxación del cristalino, glaucoma, uveítis y opacidades corneales extensas. En ocasiones, varias de es tas patologías aparecen asocidadas (e.j. cataratas y atrofia retiniana, luxación de cristalino y glaucoma); por ello, es fundamental realizar una exploración oftalmológica completa para poder diagnosticar correctamente la causa de la pérdida de visión. Así, en dicha exploración, además de realizar pruebas de visión (reflejo a la amenaza, sorteo de obstáculos con luz y en penumbra) y de comprobar los reflejos fotomotores, no hay que olvidar medir la presión intraocular y realizar la prueba de Schirmer para medir la producción lagrimal. Por último, para poder explorar adecuadamente el cristalino y el fondo de ojo es necesario dilatar la pupila con un

midriático (tropicamida), siempre que la presión intraocular no esté elevada. OPACIDADES CORNEALES EXTENSAS La presencia de opacidades de la córnea puede provocar desde una disminución de la visión hasta una ceguera completa dependiendo de su extensión. Las causas de opacificación corneal son muy variadas (ej. degeneraciones, distrofias, queratitis, etc.), si bien, en los pacientes geriátricos, hay que destacar la distrofia endotelial y la queratoconjuntivitis seca. Distrofia endotelial La distrofia endotelial origina la aparición espontánea de un edema corneal difuso y progresivo debido a la alteración de las células endoteliales de la córnea, responsables de mantener el estado de deshidratación de la misma29. Aunque el proceso suele empezar siendo unilateral, generalmente se hace bilateral. Clínicamente se aprecia un edema que suele comenzar en el cuadrante temporal, progresando lentamente hasta afectar toda la córnea provocando la ceguera del animal. Cuando el edema es muy denso, pueden formarse pequeñas bullas que, al romperse, originan úlceras corneales. El tratamiento está basado en la administración de agentes hiperosmóticos tópicos (ClNa al 5%) con el fin de disminuir el riesgo de formación de bullas, pero no se consigue el aclaramiento corneal. El trasplante corneal constituye la única posibilidad terapéutica, pero no siempre se obtiene un buen resultado ya que, con el tiempo, el injerto puede opacificarse2,29. Es importante no confundir esta distrofia endotelial con otros procesos que cursan con edema corneal difuso (e.j. uveítis y glaucoma). Por ello es fundamental medir la presión intraocular (en la distrofia endotelial no está alterada) y explorar minuciosamente el resto de estructuras oculares en busca de signos característicos de otras patologías oculares. Queratoconjuntivitis seca (Q.C.S.) Los animales viejos están especialmente predispuestos a padecer queratoconjuntivitis seca (Q.C.S.)15 probablemente debido a procesos inmunomediados que afectan a la glándula lagrimal provocando una inflamación crónica12,9. Además,



con la edad se produce una atrofia senil de la glándula lagrimal que origina una disminución progresiva de la producción lagrimal13. Existen algunas razas predispuestas a padecer esta patología, como son el Cocker Spaniel, West Highland White Terrier, Bulldog Inglés, Schnauzer, York Shire y Beagle9. Inicialmente, la Q.C.S. se caracteriza por un exudado mucoso o mucopurulento, engrosamiento e hiperemia de la conjuntiva palpebral. A medida que el proceso avanza se afecta la córnea, cuya superficie aparece irregular. Además, hay edema corneal, infiltrado inflamatorio, vascularización superficial y puede ser frecuente el hallazgo de úlceras corneales. En casos más crónicos se producen depósitos cristalinos y de melanina, que pueden llegar a provocar la ceguera del animal al opacificarse la córnea por completo11. Ante la sospecha de una Q.S.C deberemos realizar la prueba de Schirmer, confirmándose el diagnóstico cuando la tira de Schirmer se moja menos de 10 mm en un minuto9. La aplicación de ciclosporina A tópica es la terapia de elección en estos pacientes. Este fármaco, además de presentar propiedades inmunosupresoras, estimula la producción lagrimal mediante un mecanismo hormonal. El efecto máximo de la ciclosporina A tópica se alcanza, aproximadamente, a las 3 horas de su administración y disminuye significativamente después de 12 horas. Por ello, la dosificación recomendada es cada 12 horas; si bien, en casos resistentes (como mínimo tras 2 meses de terapia), puede incrementarse a cada 8 horas. La eficacia del tratamiento depende fundamentalmente de la producción lagrimal inicial. Así, en aquellos ani-

males en los que la prueba de Schirmer inicial fuera inferior a 2 mm, la respuesta al tratamiento puede ser baja dado que las glándulas lagrimales pueden estar prácticamente atrofiadas14. Es importante concienciar a los propietarios de que el tratamiento debe administrarse durante toda la vida del animal en la mayoría de los casos. En los momentos iniciales de la terapia, el tratamiento con ciclosporina A debe acompañarse de una terapia tópica de apoyo a base de lágrimas artificiales, antibióticos de amplio espectro para controlar los procesos bacterianos oportunistas y de corticosteroides (en ausencia de úlceras corneales) con el fin de mejorar el estado de la córnea hasta que aumente la producción lagrimal. También es adecuado realizar lavados oculares con suero fisiológico para evitar el acúmulo de exudados11. CATARATAS Las cataratas seniles son bastante más frecuentes en el perro que en el gato y suelen aparecer a partir de los 6 años de edad. Generalmente, estas opacidades del cristalino se visualizan facilmente y suelen afectar principalmente al núcleo y a la corteza7 (fig. 1). La causa de este tipo de cataratas no está clara, aunque se cree que los cambios, propios de la edad, en la composición y metabolismo del cristalino, contribuyen a su opacificación 9. En los animales viejos, sin embargo, son casi más frecuen-

Fig. 1.— Catarata nuclear y cortical. Luxación anterior de cristalino.



tes las cataratas secundarias a otros procesos oculares (uveítis, glaucoma) o a enfermedades sistémicas (diabetes mellitus)7. Por ello, ante una catarata, deberemos realizar un examen oftalmológico y general concienzudo con el fin de determinar la existencia de otras patologías asocidadas que requieran algún tratamiento. En los gatos viejos la causa más frecuente de cataratas son las uveítis crónicas9. Independientemente de si son primarias o secundarias, las cataratas pueden presentar un estado evolutivo diferente, clasificándose en incipientes (pequeñas vacuolas en la corteza, líneas de sutura evidentes, pequeñas alteraciones subcapsulares), inmaduras (hay algo de pérdida de visión aunque aún se visualiza el fondo de ojo) y maduras (el cristalino está totalmente opaco, el fondo de ojo no es visible y hay ceguera)23. Las cataratas hipermaduras son aquéllas en las que se produce una licuefacción de las fibras del cristalino y la cápsula anterior del mismo aparece irregular. Raramente se puede producir la resorción completa de la catarata mejorando la visión del animal7. Cuando existe este tipo de cataratas se produce una liberación de proteínas lenticulares a través de la cápsula anterior hacia el humor acuoso, donde se crea una reacción inmunomediada frente a dichas proteínas originando una uveítis facolítica, bastante frecuente en los animales viejos. En estos casos habrá que controlar la inflamación presente mediante la administración tópica de atropina al 1% y corticosteroides, incluso algunos pacientes requieren corticoesteroides sistémicos9. Además, es fundamental medir la presión intraocular ante la posibilidad de que se origine un glaucoma secundario7,23. Otra situación en la que puede existir

una uveítis facolítica es la presencia de cataratas intumescentes, en las que el cristalino aumenta de tamaño, como consecuencia de roturas de la cápsula anterior por donde se filtran proteínas lenticulares23. Además, como consecuencia del aumento del tamaño del cristalino pueden romperse las fibras zonulares produciéndose una subluxación o luxación del cristalino. La única posibilidad terapéutica para recuperar la visión es la extracción quirúrgica de la catarata, ya sea empleando una técnica extracapsular o de facoemulsificación7,21,10. En cualquiera de los dos casos, el éxito de la cirugía depende en gran medida de la selección del paciente. La edad no debe constituir un freno para la cirugía, siempre y cuando el estado general del animal sea bueno, pero sí es importante que el propietario pueda administrar medicación tópica y sistémica al animal durante 3-6 meses tras la cirugía, en lo cual puede influir el carácter del animal (debiéndose descartar animales agresivos o excesivamente nerviosos) y la disponibilidad de tiempo del propietario8. La existencia de otras patologías oculares (uveítis, queratitis) o sistémicas pueden suponer un riesgo para el éxito de la intervención y es aconsejable retrasar la cirugía hasta que dichas patologías estén controladas8. Es fundamental que todo animal con cataratas sea sometido a un examen electrorretinográfico y ecográfico para detectar posibles patologías del segmento posterior (no visibles por la opacidad del cristalino) y que pueden desaconsejar la cirugía de cataratas, como es la degeneración progresiva de conos y bastones o el desprendimiento de retina21 (fig. 2). Si la elección del paciente ha sido

Fig. 2.— Catarata y desprendimiento de retina.



adecuada, el éxito de la cirugía de cataratas es muy alto. El empleo de lentes intraoculares tras la extracción de la catarata es cada vez más amplio, aunque aún existe bastante controversia sobre su beneficio en los animales. Un animal sin lente se desenvuelve muy bien en su entorno, a pesar de la hiperopia postquirúrgica. Lógicamente, la lente proporciona al animal una visión postquirúrgica más normal, pero se ha asociado la colocación de lentes intraoculares con uveítis crónicas de bajo grado que pueden alterar la claridad ocular y la visión9. Generalmente, ante una catarata, el motivo de consulta es la pérdida de visión, pero en ocasiones los propietarios alegan un cambio de color en la pupila. En estos casos es importante no confundir las cataratas seniles con esclerosis nuclear. La esclerosis nuclear es un cambio fisiológico del ojo, que se produce a partir de los 6 años de edad, debido a una compresión de las fibras lenticulares hacia el centro del cristalino a medida que se originan nuevas fibras. Esto produce un ligero endurecimiento y un incremento en la translucencia del núcleo del cristalino, pero no implica una pérdida de visión y permite la exploración oftalmoscópica de la retina7,10. Mediante retroiluminación se observa un anillo central más denso (núcleo del cristalino) rodeado de una zona más brillante (corteza del cristalino)25. Es importante diferenciar la catarata de la esclerosis nuclear, ya que esta última no requiere tratamiento alguno7. LUXACIÓN DE CRISTALINO En los animales geriátricos, el desplazamiento del cristalino, ya sea completo (luxación) o incompleto (subluxación), por

rotura de los ligamentos zonulares que lo sujetan, está relacionado con la edad. En estos pacientes viejos suelen existir procesos degenerativos seniles que afectan a las zónulas, pudiendo estar asociados dichos procesos a uveítis crónicas facolíticas o a procesos degenerativos del vítreo. Otra causa frecuente de luxación/subluxación de cristalino en los animales geriátricos es la rotura de las zónulas debido a cataratas intumescentes o a la contracción de la cápsula en cataratas hipermaduras9,10. El motivo de consulta cuando existe una luxación/subluxación de cristalino puede ser diverso: pérdida de visión cuando existe una catarata madura, dolor ocular y edema corneal si aumenta la presión intraocular originando un glaucoma u opacidad corneal, por edema, si la luxación es anterior y existe contacto entre córnea y cristalino. En cualquier caso, observaremos una alteración de la profundidad de la cámara anterior (aumentada si la luxación/subluxación es posterior o disminuida si es anterior). Normalmente, el desplazamiento del cristalino se observa con claridad, apreciándose el creciente afáquico, a través del cual se puede visualizar el reflejo tapetal (fig. 3). La luxación/subluxación anterior de cristalino (fig. 1) puede provocar aumentos importantes de la presión intraocular por varios mecanismos: — Oclusión del ángulo iridocorneal por desplazamiento anterior del cristalino. En este caso la base del iris cierra el ángulo iridocorneal. — Oclusión de la pupila por desplazamiento anterior del cristalino, impidiendo el paso de humor acuoso a través de la pupila (fig. 4). — Prolapso del vítreo a través de la pupila, impidiendo el flujo de humor acuoso a través del mismo. El incremento de la presión intraocular es menos frecuente en los casos de subluxación/luxación posterior pero también puede ocurrir por filtración de material vítreo, por lo que siempre hay que monitorizar la presión intraocular7. El modo de actuar ante una luxación/subluxación de cristalino es variable y depende fundamentalmente del estado del ojo y posición del cristalino:



— Subluxación/luxación posterior del cristalino sin incremento de la presión intraocular: en estos casos se puede aplicar un miótico tópico para mantener la pupila contraída y evitar que el cristalino se desplace anteriormente. Además, es necesario monitorizar la presión intraocular y avisar al dueño de que, ante el más mínimo cambio en el ojo, debe acudir al veterinario, debido al riesgo de que se produzca un glaucoma secundario23. Sin embargo, hay autores que consideran que lo adecuado es extraer el cristalino subluxado mediante crioextracción (unido a una vitrectomía anterior). De esta forma se evita el desarrollo de un glaucoma y se asegura la visión del animal a cortomedio plazo (siempre que la retina no estuviera afectada previamente)3,9. Pero, debemos tener en cuenta que, en aproximadamente el 15% de los animales operados, se produce un desprendiemiento de retina postquirúrgico9. — Luxación anterior de cristalino: se recomienda la extracción intracapsular del cristalino urgentemente ante el riesgo inminente de que se desarrolle un glaucoma secundario. Si éste ya existe, se realizará la cirugía en cuanto se haya controlado la presión intraocular7. — Luxación anterior o posterior asociado a glaucoma crónico: en estos casos, en los que existe una ceguera irreversible debido al glaucoma, suele recomendarse la enucleación o evisceración con implantación de una prótesis intraocular9. UVEÍTIS Aunque las uveítis en los pacientes geriátricos pueden tener cualquier etiolo-

Fig. 3.— Subluxación posterior de cristalino.

Fig. 4.— Bloqueo pupilar por luxación anterior de cristalino. Catarata madura.

gía, las que se relacionan con la edad son las uveítis facolíticas, a las cuales ya nos hemos referido, y las uveítis secundarias a neoplasias uveales. Dentro de la escasa incidencia de las neoplasias uveales, las más frecuentes en los animales viejos son los melanomas uveales, seguidos de los epiteliomas del cuerpo ciliar28,16. En los perros los melanomas uveales suelen comenzar como un nódulo, pigmentado o no, que protruye hacia la cámara anterior y altera la forma de la pupila (fig. 5). En los gatos, por el contrario, el melanoma suele ser difu-



so, infiltrando el iris progresivamente. En estos casos el diagnóstico inicial puede ser dificultoso dada la propensión en los gatos viejos a desarrollar cambios pigmentarios benignos o “pecas” en el iris, debiéndonos basar en la presencia o no de uveítis activa9. Pueden existir signos típicos de uveítis como miosis, congestión del humor acuoso, hipotonía, hifema, etc y complicaciones secundarias, principalmente, luxación/subluxación del cristalino y glaucoma secundario28. Los melanomas uveales suelen ser invasivos localmente, pudiendo infiltrar la coroides, córnea, esclera (fig. 6) y ángulo iridocorneal, siendo, en este último caso, fundamental realizar una gonioscopia con el fin de determinar el alcance de la neoplasia. El poder metastásico es variable: en los perros, la incidencia de metástasis confirmadas es muy baja1, mientras que en los gatos es muy alta, afectando fundamentalmente al hígado y pulmón5. También se han descrito diversos casos de sarcomas en gatos viejos (más de 12 años) con historias antiguas de traumatismos o uveítis crónicas6. Dado el carácter tan agresivo de dichos tumores se recomienda, sobre todo en gatos jóvenes, la enucleación de ojos con pthisis bulbi o inflamaciones crónicas20.

coma puede ser provocado por diversos mecanismos, desde la infiltración u obstrucción del angúlo iridocorneal por células tumorales hasta el bloqueo de dicho ángulo por el iris o cristalino al ser empujados anteriormente por el tumor28. Desgraciadamente, en la mayoría de estos casos la terapia médica para controlar la presión intraocular es ineficaz. Esto, unido al hecho de que, generalmente, estos glaucomas son crónicos y, por tanto, existe ya una ceguera irreversible, conduce a la enucleación o a la evisceración y colocación de una prótesis intraocular.

Fig. 5.— Melanoma uveal amelánico. Signos de uveítis.

GLAUCOMA Las principales causas de glaucoma en los pacientes geriátricos ya las hemos mencionado. Por un lado, debemos tener presente la posible existencia de una subluxación/luxación de cristalino7 (fig. 4) y, por otro, la presencia de tumores intraoculares. En este último caso el glau-

Fig. 6.— Melanoma uveal con infiltración de la esclera.



RETINOPATÍAS Entre las retinopatías que provocan pérdida de visión en los animales viejos, destacan las retinopatías asociadas a hipertensión sistémica, la degeneración progresiva de conos y bastones y la degeneración retiniana adquirida aguda. En los animales domésticos, la hipertensión sistémica suele ser secundaria a otras enfermedades como son el síndrome de Cushing, la diabetes mellitus, la insuficiencia renal o el hipotiroidismo22,17. En estos pacientes hipertensos, la exploración del fondo de ojo puede poner de manifiesto la existencia de vasos retinianos tortuosos y, en casos más graves, hemorragias retinianas, edema retiniano, papiloedema, hemorragias vítreas e, incluso, desprendimientos de retina. Normalmente, estas lesiones oculares aparecen con presiones arteriales sis tólicas y diastólicas superiores a 235 mmHg y 145 mmHg respectivamente en el perro y superiores a 200 mmHg y 130 mmHg en el gato24. El tratamiento consiste en el control de la enfermedad primaria y en la administración de diuréticos (hidroclortiazida), un betabloqueante (atenolol) y una dieta baja en sal18. Hay que tener en cuenta que en algunos de estos casos, la función visual se mantiene aunque se detecte una retinopatía evidente26. La degeneración retiniana adquirida aguda es causa de una ceguera irreversible que aparece de forma aguda. Ocurre con mayor frecuencia en perros de 6 a 11 años de edad27,9, estando predispuestos el Schnaucer miniatura y Teckel9. Los perros afectados presentan una historia de pérdida de visión en 24 horas o hasta en 1 mes. Clínicamente hay una

pérdida de reflejos pupilares pero, inicialmente, no se aprecian cambios oftalmoscópicos en el fonde de ojo. El diagnóstico definitivo se realiza mediante un electrorretinograma, que es plano. Con el tiempo se pueden detectar cambios oftalmoscópicos propios de una degeneración retiniana: atenuación de los vasos retinianos, hiperreflectividad tapetal y una papila óptica pálida. La causa de esta ceguera súbita se desconoce. Generalmente, estos perros están sanos, aunque en ocasiones presentan signos de obesidad, poliuria, polidipsia e incremento de cortisol y colesterol séricos. Aunque se han relacionado estos síntomas con un hiperadrenocorticalismo, lo más probable es que sean debidos al estrés por la pérdida de visión 4,19. La degeneración progresiva de conos y bastones (más conocida como atrofia progresiva de retina) suele afectar a perros de mediana edad existiendo predisposición racial en los Caniches y Cockers4. La ceguera se produce de forma muy lenta y progresiva, empezando por una menor visión en la penumbra (inicialmente se degeneran los bastones) que evoluciona a ceguera completa9. Oftalmoscópicamente se aprecia una hiperreflectividad tapetal inicial y, a medida que progresa la degeneración, los vasos retinianos se van atenuando hasta desaparecer por completo, la papila óptica aparece pálida y el pigmento de la zona no tapetal adquiere una distribución irregular (fig. 7). Los reflejos pupilares van disminuyendo pro-

Fig. 7.— Degeneración progresiva de conos y bastones.



gresivamente, pero, incluso en fases muy avanzadas de la degeneración retiniana, los reflejos pueden no desaparecer completamente. El electrorretinograma se va haciendo más plano4,7. La for-

mación de cataratas secundarias es relativamente frecuente y, en ocasiones, se le puede atribuir la falta de visión incorrectamente4,9. De aquí la importancia que tiene la realización de un electrorretinograma antes de plantear una cirugía de cataratas.

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