Medicina Pedijatrija

Prof. dr. Senka Mesihović-Dinarević i saradnici

PEDIJATRIJA

ZA STUDENTE MEDICINE

Sarajevo, 2005.

Univerzitetski udžbenik Prof. dr. Senka Mesihović-Dinarević i saradnici PEDIJATRIJA ZA STUDENTE MEDICINE Izdavač SaVart, Sarajevo Za izdavača Munib Saka Saradnici Mr. dr. sci. Esad Brigić Dr. med. sci. Feriha Ćatibušić Dr. med. sci. Edo Hasanbegović Prof. dr. Suada Heljić Prim. dr. Edina Kovač Dr. med. sci. Ajša Meholjić Mr. dr. sci. Danka Miličić-Pokrajac Mr. dr. sci. Meliha Sakić Prof. dr. Ediba Saračević Mr. dr. sci. Snježana Šabanović-Hasanbegović Prim. dr. Rešad Terzić Mr. dr. sci. Smail Zubčević Recenzenti Prof. dr. Tadej Battelino Prof. dr. Idriz Bukvić Prof. dr. Slavko Simeunović Korecenzent Prof. dr. Olga Anić Lektor Zinaida Lakić Tehnički urednik Narcis Pozderac Računarska obrada TDP d.o.o., Sarajevo Štampa SaVart, Sarajevo Tiraž 400

Sadržaj UVOD U PEDIJATRIJU, ZAŠTITA I PRAVA DJETETA................................... 19 ANAMNEZA............................................................................................................ 28 Opći podaci . ................................................................................................................... Glavne tegobe.................................................................................................................. Lična anamneza . ............................................................................................................ Ranije bolesti (Anamnesis vitae)................................................................................... Porodična anamneza (Anamnesis familiae)................................................................ Socijalno-epidemiološka anamneza ............................................................................ Sadašnja bolest . ..............................................................................................................

28 29 29 29 30 30 30

STATUS PRAESENS................................................................................................ 31 Osnovni parametri vitalnih funkcija............................................................................ Antropometrijske mjere ................................................................................................ Koža i potkožno masno tkivo........................................................................................ Limfne žlijezde................................................................................................................ Muskulatura .................................................................................................................... Glava ................................................................................................................................ Vrat . ................................................................................................................................. Grudni koš ...................................................................................................................... Trbuh ............................................................................................................................... Genitalije ......................................................................................................................... Ekstremiteti...................................................................................................................... Neurološki pregled . .......................................................................................................

32 32 32 32 32 32 33 33 34 34 34 34

RAST ......................................................................................................................... 35 Podjela razvojne dobi...................................................................................................... Dojenački period............................................................................................................. Predškolska dob............................................................................................................... Pubertet............................................................................................................................

37 37 38 38

Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Poremećaji puberteta ..................................................................................................... Preuranjeni pubertet (Pubertas praecox)..................................................................... Uzroci preuranjenog puberteta .................................................................................... Zakasnjeli pubertet (Pubertas tarda)............................................................................ Premature telarche ......................................................................................................... Premature adrenarche ................................................................................................... Nizak rast.......................................................................................................................... Uzroci niskog rasta ........................................................................................................ Visok rast..........................................................................................................................

40 40 41 42 42 42 42 43 44

METABOLIZAM..................................................................................................... 46 Poremećaj metabolizma vode........................................................................................ Elektrolitski sastav tjelesnih tekućina........................................................................... Protok tekućine kroz organizam - pojam bilance vode i elektrolita......................... Poremećaj acidobazne ravnoteže.................................................................................. Metabolička acidoza....................................................................................................... Uzroci metaboličke acidoze........................................................................................... Metabolička alkaloza...................................................................................................... Uzroci metaboličke alkaloze.......................................................................................... Respiracijska acidoza...................................................................................................... Respiracijska alkaloza.................................................................................................... Udruženi poremećaji acidobazne ravnoteže............................................................... Metabolizam kalcija i fosfora......................................................................................... Hipokalcijemične konvulzije.........................................................................................

46 47 48 52 53 53 55 55 56 57 57 58 59

ISHRANA I POREMEĆAJI ISHRANE................................................................. 62 Osnovni sastojci ishrane................................................................................................. Potrebe u energiji............................................................................................................ Potrebe za vodom............................................................................................................ Dnevne potrebe u vodi................................................................................................... Potrebe u proteinima ..................................................................................................... Potrebe u mastima.......................................................................................................... Potrebe u mineralima..................................................................................................... Potrebe u oligoelementima (elementi u tragu)........................................................... Potrebe u vitaminima..................................................................................................... Prirodna ishrana (dojenje)............................................................................................. Hemijski sastav majčinog mlijeka................................................................................. Kolostrum ....................................................................................................................... Sastav kolostruma, zrelog humanog i kravljeg mlijeka.............................................. Kvalitativne razlike humanog i kravljeg mlijeka ........................................................ Proteini............................................................................................................................. Masti................................................................................................................................. Ugljikohidrati ................................................................................................................. Minerali ........................................................................................................................... Hidrosolubilni vitamini . ............................................................................................... Biološke specifičnosti majčinog mlijeka......................................................................

62 62 63 63 63 64 64 65 66 66 67 67 67 68 68 68 68 69 69 69

Sadržaj

Uloga majčinog mlijeka u zaštiti od infekcije.............................................................. Antibakterijski faktori majčinog mlijeka..................................................................... Antivirusni faktori majčinog mlijeka........................................................................... Antialergijska svojstva majčinog mlijeka..................................................................... Emocionalni faktori kod dojenja.................................................................................. Kontraceptivni efekti dojenja........................................................................................ Ekonomske prednosti dojenja....................................................................................... Fiziologija laktacije.......................................................................................................... Prakticiranje dojenja....................................................................................................... Kontraindikacije za dojenje........................................................................................... Lijekovi i dojenje............................................................................................................. Ablaktacija........................................................................................................................ Dvovrsna (mješovita) ishrana........................................................................................ Vještačka ishrana............................................................................................................. Industrijska dojenačka hrana........................................................................................ Kravlje mlijeko ............................................................................................................... Mlijeko na bazi soje........................................................................................................ Hipoalergeno mlijeko..................................................................................................... Provođenje vještačke ishrane......................................................................................... Dohrana............................................................................................................................ Prehrana predškolskog i školskog djeteta.................................................................... Poremećaji ishrane.......................................................................................................... Malnutricija...................................................................................................................... Distrofija i atrofija (marazam)....................................................................................... Proteinska malnutricija (kvašiorkor)............................................................................ Oštećenje brašnatom hranom........................................................................................ Gojaznost......................................................................................................................... Neki uzroci sekundarne gojaznosti............................................................................... Hipovitaminoze, vitaminske ovisnosti i hipervitaminoze......................................... Hipovitaminoza ”D” (rahitis)........................................................................................ Rahitična tetanija............................................................................................................ Hipovitaminoza A........................................................................................................... Hipovitaminoza E........................................................................................................... Hipovitaminoza K........................................................................................................... Hipovitaminoza C (infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest).......................... Hipovitaminoza B1 (beri-beri)....................................................................................... Hipovitaminoza B2.......................................................................................................... Hipovitaminoza nijacina (pelagra)............................................................................... Hipovitaminoza B6 ......................................................................................................... Hipovitaminoza B12 (perniciozna anemija)................................................................. Specifični nedostaci oligoelemenata.............................................................................

69 70 70 70 71 71 71 71 72 73 74 75 76 76 77 77 78 78 78 78 79 79 79 80 81 81 82 83 83 84 85 85 86 86 86 86 86 87 87 87 87

PREVENTIVNA PEDIJATRIJA............................................................................. 88

Uloga preventivne pedijatrije........................................................................................ 88 Pretkoncepcijska zaštita................................................................................................. 88 Prenatalna zaštita............................................................................................................ 89

Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Prenatalne preventivne invazivne i neinvazivne metode kontrole trudnoće.......... Neinvanzivne metode..................................................................................................... Anomalije srca i krvnih sudova..................................................................................... Anomalije gastrointestinalnog trakta........................................................................... Anomalije lica i vrata...................................................................................................... Anomalije organa grudnog koša................................................................................... Anomalije kostura........................................................................................................... Anomalije urogenitalnog trakta.................................................................................... Invazivne metode............................................................................................................ A) Amniocenteza...................................................................................................... B) Biopsija horionskih resica................................................................................... Hromozomske analize u prenatalnoj dijagnostici (kao vid prevencije)................... Indikacije.......................................................................................................................... Citogenetska analiza ...................................................................................................... Biohemijske analize......................................................................................................... Mogućnosti biohemijske prenatalne dijagnoze........................................................... Prenatalna dijagnoza analizom DNK........................................................................... Genetska savjetovališta................................................................................................... Procjena rizika ponavljanja malformacija................................................................... Rizična trudnoća............................................................................................................. Ugroženo dijete............................................................................................................... Mortalitet i morbiditet po razvojnim dobima............................................................. Uzroci mortaliteta .......................................................................................................... Zdravstvena knjižica i kartoni djece............................................................................. Preventivna pedijatrija postnatalnog razdoblja do odrasle osobe............................ Savjetovališta za dojenčad i predškolsku djecu........................................................... Zaštita školske djece i adolescenata.............................................................................. Aktivnosti ljekara vezano za taj uzrast......................................................................... Sistematski pregledi školske djece................................................................................. Vakcinacija....................................................................................................................... Vrste vakcina . ................................................................................................................. Kontraindikacije za vakcinaciju.................................................................................... Kalendar vakcinacija za 2004. godine........................................................................... Neželjene prateće pojave nakon vakcinacije................................................................

89 89 90 91 91 91 91 91 91 91 91 92 92 92 93 93 94 95 96 96 96 96 97 97 98 98 100 100 100 101 101 101 102 102

PERINATALNA I NEONATALNA MEDICINA................................................. 103 Perinatalni period........................................................................................................... Prekoncepcijski nadzor............................................................................................ Antenatalna dijagnoza.............................................................................................. Indikacije za invazivnu antenatalnu dijagnostiku................................................ Opstetrička stanja koja ugrožavaju fetus .............................................................. Stanja majke koja ugrožavaju fetus......................................................................... Autoimune bolesti majke......................................................................................... Kongenitalne infekcije.............................................................................................. Utjecaj lijekova na trudnoću i plod........................................................................ Fetalna medicina.......................................................................................................

103 103 104 104 104 105 105 105 106 106

Sadržaj

Prolagođavanje novorođenčeta na ekstrauterine uvjete života........................... Perinatalna asfiksija.................................................................................................. Procjena vitalnosti novorođenčeta......................................................................... Apgar skor.................................................................................................................. Reanimacija novorođenčeta.................................................................................... Podjela novorođenčadi prema gestacijskoj dobi i porođajnoj težini pomoću standarda intrauterinog rasta . ...................................................................... Novorođenčad s niskom porođajnom težinom (PT<2500 gr)............................ Mala težina za gestacijsku dob (SGA, hipotrofična novorođenčad) ................. Velika težina za gestacijsku dob (LGA, hipertrofična novorođenčad) ............. Fizikalni pregled novorođenčeta . ................................................................................ Obim glave, dužina, težina i gestacijska starost, vitalni parametri..................... Neurološki pregled .................................................................................................. Preventivni postupci kod novorođene djece............................................................... Otkrivanje kongenitalne luksacije kukova............................................................. Profilaktička primjena vitamina K ........................................................................ Biohemijski skrining................................................................................................. Stabilizacija bolesne i preterminske novorođenčadi.................................................. Preterminska novorođenčad................................................................................... Zbrinjavanje preterminske novorođenčadi........................................................... Termoregulacija......................................................................................................... Balans tečnosti i ishrana........................................................................................... Infekcije...................................................................................................................... Porođajne traume...................................................................................................... Intrakranijalna hemoragija ..................................................................................... Hipoksično-ishemična encefalopatija ................................................................... Ostale porođajne povrede.............................................................................................. Ozljeda sternokleidomastoidnog mišića................................................................ Ozljede perifernih nerava........................................................................................ Ozljede kostiju........................................................................................................... Respiratorna oboljenja u novorođenačkoj dobi.......................................................... Respiratorni distres sindrom (bolest hijalinih membrana, hiposurfaktoza)..... Tranzitorna tahipneja novorođenčeta (TTN)....................................................... Sindrom aspiracije mekonija (MAS)...................................................................... Pneumonija . ............................................................................................................. Aspiracija stranog materijala . ................................................................................ Perzistentna pulmonalna hipertenzija novorođenčeta (PPHN)......................... Sindrom isticanja zraka iz pluća (pneumotoraks, pulmonalni intersticijalni emfizem, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumoperitoneum).... Plućna hemoragija.................................................................................................... Drugi uzroci respiratornog distresa....................................................................... Apnoa i bradikardija................................................................................................. Hronična plućna bolest novorođenčeta (bronhopulminalna displazija, BPD)...... Intersticijalna plućna fibroza (Wilson-Mikityjev sindom).................................. Gastrointestinalni poremećaji....................................................................................... Povraćanje..................................................................................................................

106 107 108 108 108 111 112 113 113 114 114 117 117 117 118 118 118 119 120 121 121 122 122 122 124 124 125 125 126 126 127 128 128 129 129 130 131 132 132 132 133 133 134 134

10 Senka Mesihović–Dinarević i saradnici

Soor (oralna kandidijaza)........................................................................................ Konstipacija............................................................................................................... Nekrotizirajući enterokolitis (NEC)....................................................................... Novorođenačka žutica.................................................................................................... Fiziološka žutica.............................................................................................................. Kad žutica nije fiziološka?.............................................................................................. Bilirubinska encefalopatija (kernikterus)..................................................................... Žutica u prva 24 sata....................................................................................................... Rhesus hemolitička bolest novorođenčeta (Rh MHN) ............................................. ABO hemolitička bolest novorođenčeta (ABO MHN) . ........................................... Žutica u dobi 2.-14. dana............................................................................................... Produžene žutice - duže od dvije sedmice (icterus prolongatus)............................. Žutica zbog majčinog mlijeka (laktacijska žutica) . ................................................... Vodič za tretman hiperbilirubinemije kod zdravog donešenog novorođenčeta (bez izoimunizacije ili drugih patoloških stanja)........................................................ Fototerapija i eksangvinotransfuzija kod djece PT < 1500 grama............................ Hematološki poremećaji kod novorođenčeta.............................................................. Krvarenja u novorođenačkoj dobi.......................................................................... Hemoragična bolest novorođenčeta . .................................................................... Anemija...................................................................................................................... Policitemija................................................................................................................ Metabolički poremećaji.................................................................................................. Hipoglikemija............................................................................................................ Hipokalcemija........................................................................................................... Osteopenija prematuriteta....................................................................................... Drugi metabolički poremećaji................................................................................. Hipertermija novorođenčeta................................................................................... Hipotermija (ozljeda novorođenčeta hladnoćom)............................................... Sindrom ovisnosti o narkoticima............................................................................ Novorođenčad dijabetičnih majki.......................................................................... Neonatalne konvulzije.............................................................................................. Oboljenje pupka.............................................................................................................. Infekcije novorođenčeta................................................................................................. Bakterijska sepsa....................................................................................................... Meningitis novorođenčeta....................................................................................... Septični arthritis........................................................................................................ Fokalne bakterijske infekcije.......................................................................................... Infekcije kože............................................................................................................. Konjunktivitis............................................................................................................ Virusne i protozoalne infekcije...................................................................................... Oftalmološki i auditorni problemi . ............................................................................. Retinopatija nedonoščadi (ROP)............................................................................ Deficit sluha kod novorođenčadi ........................................................................... Major kongenitalne anomalije................................................................................ Spina bifida aperta (meningocoella, myellomeningocoella)............................... Dijafragmalna hernija..............................................................................................

134 134 134 135 136 136 137 138 138 139 139 140 140 141 142 142 142 142 143 143 144 144 145 145 145 146 146 147 147 148 149 150 150 152 153 153 153 154 155 157 157 157 157 158 158

Sadržaj 11

Ezofagealna atrezija/traheoezofagealna fistula..................................................... Hoanalna atrezija...................................................................................................... Opstrukcija crijeva.................................................................................................... Gastroshiza................................................................................................................

159 160 160 160

GASTROENTEROLOGIJA.................................................................................... 162 Gastro-ezofagealni refluks............................................................................................. Hipertrofična stenoza pilrusa (pilorostenoza)............................................................ Gastritis............................................................................................................................ Etiologija ......................................................................................................................... Ulkusna bolest................................................................................................................. Akutni gastroenteritis..................................................................................................... Tipovi dehidracije........................................................................................................... Hronična dijareja ........................................................................................................... Celijakija........................................................................................................................... Ulcerozni kolitis.............................................................................................................. Morbus Crohn ................................................................................................................ Cistična fibroza................................................................................................................ Liječenje insuficijencije pankreasa................................................................................ Opstipacija....................................................................................................................... Hiršprungova bolest........................................................................................................ Enkopreza.........................................................................................................................

162 163 164 165 167 168 169 171 172 174 175 177 179 179 181 182

HEPATOLOGIJA..................................................................................................... 183 Žutica................................................................................................................................ Nekonjugirana i konjugirana hiperbilirubinemija .................................................... Nekonjugirana hiperbilirubinemija.............................................................................. Fiziološka žutica.............................................................................................................. Patološka nekonjugirana hiperbilirubinemija............................................................. Neonatalni hepatitis........................................................................................................ Prenošenje infekcije........................................................................................................ Atrezija ekstrahepatičnih žučnih puteva...................................................................... Akutni virusni hepatitis.................................................................................................. Hepatitis A....................................................................................................................... Hepatitis B........................................................................................................................ Hepatitis D....................................................................................................................... Hepatitis C....................................................................................................................... Hepatitis E........................................................................................................................ Hronični hepatitis........................................................................................................... Ciroza jetre . ....................................................................................................................

183 183 184 184 185 185 186 187 189 189 190 191 192 192 193 195

REUMATOLOGIJA ................................................................................................ 199 Akutna reumatska groznica........................................................................................... Major manifestacije......................................................................................................... Minor manifestacije ....................................................................................................... Eritema nodozum .......................................................................................................... Henoch-Schönlein purpura ..........................................................................................

199 200 201 204 204

Sadržaj 13

Pregled mokraće........................................................................................................ Fizički pregled mokraće........................................................................................... Hemijski pregled mokraće....................................................................................... Ispitivanje funkcije bubrega........................................................................................... Slikovne metode u dječijoj nefrologiji.......................................................................... Ultrazvučne pretrage................................................................................................ Rendgenske pretrage................................................................................................. Infekcije mokraćnog sistema......................................................................................... Anomalije mokraćnog sistema...................................................................................... Anomalije bubrega................................................................................................... Anomalije položaja i oblika bubrega..................................................................... Anomalije kaliksa, pijelona i uretera...................................................................... Anomalije mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi............................................... Neurogena disfunkcija mokraćnog sistema................................................................. Bolesti glomerula............................................................................................................ Primarne bolesti glomerula........................................................................................... Nefrotski sindrom minimalnih oštećenja (MCNS).................................................... Sekundarne bolesti glomerula....................................................................................... Tubulopatije..................................................................................................................... Proksimalne tubularne bolesti................................................................................ Distalne tubularne bolesti........................................................................................ Renalna arterijska hipertenzija...................................................................................... Urolitijaza......................................................................................................................... Enureza............................................................................................................................. Akutna bubrežna insuficijencija (ABI)......................................................................... Hronična bubrežna insuficijencija (HBI).................................................................... Bolesti spolnih organa kod djece..................................................................................

281 281 282 285 287 287 288 291 296 296 298 298 304 305 306 308 310 314 316 316 318 321 323 325 327 329 333

ALERGIJSKE BOLESTI/PULMOLOGIJA........................................................... 344 Alergija............................................................................................................................. Alergijska reakcija tipa I (anafilaksija)......................................................................... Alergijska reakcija tipa II (citotoksična reakcija preosjetljivosti ovisna o antitijelima)...................................................................................................... Alergijska reakcija tipa III (reakcija preosjetljivosti uzrokovana imunokompleksima)................................................................................. Alergijska reakcija tipa IV (reakcija kasne preosjetljivosti)....................................... Atopijski neurodermitis................................................................................................. Urtikarija.......................................................................................................................... Angioedem (Quinckeov edem)..................................................................................... Alergija na lijekove.......................................................................................................... Nutritivna alergija........................................................................................................... Alergija na ubod insekta................................................................................................. Imunološke bolesti.......................................................................................................... DiGeorgeov sindrom (hipoplazija timusa s hipoparatireozom)............................... Agamaglobulinemija – Brutonova bolest..................................................................... CIVD – Opća varijabilna imunodeficijencija..............................................................

344 345 346 346 347 348 349 350 350 351 351 352 354 355 355

24 Senka Mesihović–Dinarević

Posebne napore valja učiniti ka: – zaštiti preživljavanja i razvoja djeteta, da se roditeljima prizna odgovornost za razvoj djeteta, – oba roditelja, da dijele zajedničku odgovornost, – zdravstvenoj zaštiti kao brizi u najboljem interesu djeteta, – odupiranju bilo kakvoj diskriminaciji u ostvarivanju medicinske pomoći i zdravstvene pomoći, s obzirom na dob, spol, bolest ili ometenost, vjeru, etničko porijeklo, političko opredjeljenje, rasu, seksualnu orijentaciju i društveni položaj djeteta ili njegovih roditelja ili zakonskih zastupnika, – ostvarivanju prikladne prenatalne i postnatalne zdravstvene skrbi za majku i dijete, – omogućavanju svakom djetetu prikladne medicinske pomoći i zdravstvene zaštite, s posebnim naglaskom na primarnu zaštitu, na prikladnu psihijatrijsku pomoć za djecu kojoj je ona potrebna, na suzbijanje boli i na mjere posebne zaštite ometene djece, – zaštiti svakog djeteta od nepotrebnih dijagnostičkih postupaka i nepotrebnog liječenja i istraživanja, – borbi protiv bolesti i pothranjenosti, – razvoju preventivne pomoći, – iskorjenjivanju raznih oblika zlostavljanja i tradicionalnih postupaka utemeljenih na predrasudama štetnim po zdravlje djeteta. Posebna načela govore o kvalitetu skrbi, slobodi izbora, saglasnosti i samoodređenju, dostupnosti informacija, povjerljivosti, primanju u bolnicu, zlostavljanju djece, zdravstvenom odgoju, dostojanstvu pacijenta, vjerskoj pomoći. World Medical Association, Declaration of Ottawa on The right of the child to health care, Bull Med Ethics, February 1999

Kako procijenti zdravstveno stanje majke i djece? Procjena se temelji na: – ocjeni prirodnog kretanja stanovništva (stopa rađanja, umiranja, prirodnog porasta stanovništva, dobne strukture i očekivanog trajanja života), – ocjeni visine i uzroka smrtnosti (mortaliteta), – analizi pobolijevanja (morbiditeta), – praćenju promjena tih mjerila tokom vremena, – procjeni učinkovitosti raznih programa intervencija, tj. prevencije, otkrivanja i liječenja određenih bolesti i poremećaja, – analizi pozitivnih pokazatelja zdravlja, npr. podaci o tjelesnom rastu i razvoju djeteta. Pokazatelji o visini i uzrocima smrtnosti dobri su pokazatelji zdravstvenog stanja majki i djece; u razvijenim zemljama mortalitet je relativno nizak, te smrtnost prestaje biti dovoljno osjetljiv indikator zdravlja djece. Stoga se sugerira


Deficit IgA ....................................................................................................................... Kombinirana imunodeficijencija s limfopenijom i defektnim stvaranjem specifičnih antitijela - Nezelofov sindrom.......................... Ataksija - teleangiektazija............................................................................................... Wiskot-Aldrichov sindrom - imunodeficijencija s ekcemom i trombocitopenijom....................................................................................................... Chediak-Higashijev sindrom – disfunkcija fagocita.................................................. Oboljenja disajnih organa.............................................................................................. Oboljenja gornjih disajnih puteva................................................................................. Rhinitis alergica . ............................................................................................................ Sinusitis ........................................................................................................................... Sindrom krupa................................................................................................................. Bolesti bronha.................................................................................................................. Akutni bronhitis.............................................................................................................. Bronhiopitis .................................................................................................................... Pneumonije...................................................................................................................... Apsces pluća..................................................................................................................... Hronična oboljenja pluća............................................................................................... Astma i bronhoopstrukcija............................................................................................ Patogeneza bronhoopstrukcije...................................................................................... Diferencijalna dijagnoza................................................................................................. Terapija astmatskog napada........................................................................................... Cistična fibroza................................................................................................................ Strano tijelo...................................................................................................................... Bronhiektazije.................................................................................................................. Tuberkuloza .................................................................................................................... Tuberkulinska preosjetljivost . ...................................................................................... Postprimarna tuberkuloza (sekundarna - milijarna tuberkuloza, i tercijarna tuberkuloza - ftiza)...................................................................................... Milijarna tuberkuloza.....................................................................................................

356 357 357 357 358 358 359 360 360 361 363 364 364 365 366 366 366 367 369 371 371 373 373 374 376 378 378

NEUROPEDIJATRIJA . .......................................................................................... 380 Glavobolje........................................................................................................................ Migrena ........................................................................................................................... Tenziona glavobolja........................................................................................................ Hronična glavobolja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska............................... Epileptični napadi........................................................................................................... Klasifikacija epileptičnih napada.................................................................................. Dijagnostička evaluacija djece s epileptičnim napadima........................................... Status epilepticus............................................................................................................. Febrilne konvulzije (fras)............................................................................................... Respiratorne afektivne krize.......................................................................................... Sinkope............................................................................................................................. Opći aspekti hereditarnih metaboličkih oboljenja CNS............................................ Klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze HMO....................................................... Češće i poznatije HMO bolesti......................................................................................

380 381 382 382 384 384 386 389 390 390 391 393 395 397

Sadržaj 15

Sindrom iznenadne dojenačke smrti (SIDS)............................................................... Neuromišićna oboljenja................................................................................................. Klinička manifestacija neuromišićnih oboljenja......................................................... Dijagnostičke pretrage kod neuromišićnih oboljenja . .............................................. Razvojni poremećaji mišića........................................................................................... Miotubularna miopatija................................................................................................. Nemalinska miopatija . .................................................................................................. Central core bolest ......................................................................................................... Amyoplasia....................................................................................................................... Neuromuskularne bolesti............................................................................................... Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofija ................................................ Juvenilna spinalna muskularna atrofija........................................................................ Muskularne distrofije...................................................................................................... Stečene miopatije............................................................................................................. Poremećaj nedostatka pažnje s hiperaktivnošću (Attention deficit hyperactivity disorder, ADHD) i problemi učenja...................... Maligna hipertermija...................................................................................................... Poremećaji neuromišićne spojnice............................................................................... Myasthenia gravis .......................................................................................................... Normalan neurorazvoj dojenčeta i malog djeteta . ............................................... Grube motorne vještine.................................................................................................. Fine motorne vještine ................................................................................................... Ekspresivni i receptivni govor....................................................................................... Socijalno-adaptivne vještine . ....................................................................................... Komponente neurorazvojne procjene ......................................................................... Detaljna razvojna historija....................................................................................... Standardni fizikalni pregled..................................................................................... Detaljan neurološki pregled.................................................................................... Neurorazvojni poremećaji............................................................................................. Etiologija neurorazvojnih poremećaja......................................................................... Prematuritet . ........................................................................................................... Kongenitalne infekcije.............................................................................................. Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema, hromozomopatije... Porođajna asfiksija.................................................................................................... Trauma mozga........................................................................................................... Infekcije centralnog nervnog sistema ................................................................... Neurometaboličke bolesti ...................................................................................... Intrauterini zastoj u rastu . ..................................................................................... Trovanje olovom ..................................................................................................... Ekspozicija teratogenima u toku trudnoće (alkohol, kokain, heroin)............... Mentalna retardacija....................................................................................................... Dismorfogeneza.............................................................................................................. Sindrom Down................................................................................................................

399 401 401 403 404 404 405 405 406 406 406 407 407 408 409 411 412 412 415 415 416 416 417 418 418 419 419 420 421 421 422 423 423 423 423 423 424 424 424 425 427 428

ENDOKRINOLOGIJA .......................................................................................... 431

Diabetes Mellitus (DM).................................................................................................. 431


Hipoglikemija.................................................................................................................. Štitnjača............................................................................................................................ Paratireoidne žlijezde..................................................................................................... Hipoparatireoidizam....................................................................................................... Pseudohipoparatireoidizam........................................................................................... Hiperparatireoidizam..................................................................................................... Poremećaji funkcije kore nadbubrežne žlijezde.......................................................... Hiperfunkcija kore nadbubrega.................................................................................... Kongenitalna adrenalna hiperplazija............................................................................ Aldosteron........................................................................................................................ Cushingov sindrom......................................................................................................... Adrenalni tumori............................................................................................................ Hiperaldosteronizam...................................................................................................... Hipofiza............................................................................................................................ Hormoni prednje hipofize............................................................................................. Hormoni stražnje hipofize ............................................................................................ Hipopituitarizam . .......................................................................................................... Dijabetes insipidus ......................................................................................................... Poremećaji diferencijacije spola.................................................................................... Hipofunkcija testisa........................................................................................................ Primarni hipogonadizam .............................................................................................. Sekundarni hipogonadizam........................................................................................... Ginekomastija.................................................................................................................. Hipofunkcija ovarija....................................................................................................... Kriptorhizam...................................................................................................................

437 439 442 442 443 443 443 444 445 445 447 447 447 447 448 448 459 459 450 451 451 452 452 452 453

Hematologija................................................................................................... 455 Anemije............................................................................................................................ Klasifikacija anemija................................................................................................. Fiziološka anemija dojenčeta................................................................................... Deficitarne anemije................................................................................................... Sideropenijske anemije (SPA) . ..................................................................................... Megaloblastne anemije .................................................................................................. Anemije uslijed nedostatka folne kiseline............................................................. Anemije uslijed nedostataka vitamina B12............................................................. Anemije u hroničnim bolestima ............................................................................ Aplastične anemije.......................................................................................................... Prirođena hipoplastična anemija (Diamond-Blackfan)...................................... Hemolitičke anemije....................................................................................................... Anemije vezane uz defekt membrane eritrocita.......................................................... Enzimopatije.................................................................................................................... Hemoglobinopatije......................................................................................................... Talasemija......................................................................................................................... Imune hemolitičke anemije........................................................................................... Bolesti leukocita.............................................................................................................. Poremećaji hemostaze - hemoragijske dijateze...........................................................

455 456 457 458 458 462 463 463 463 464 465 465 465 466 466 466 467 468 469

Sadržaj 17

Podjela hemoragijskih dijateza . ............................................................................. Bolesti trombocita........................................................................................................... Trombocitopenije...................................................................................................... Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP)...................................................... Trombocitopatije i trombastenije........................................................................... Koagulopatije................................................................................................................... Hemofilija A.....................................................................................................................

469 470 470 470 471 471 472

Onkologija......................................................................................................... 474 Kancer kod malog djeteta - kada misliti na njega . ................................................... Leukemije dječije dobi.................................................................................................... Citomorfologija............................................................................................................... Citohemija........................................................................................................................ Imunofenotipizacija ....................................................................................................... Citogenetske promjene kod dječijih leukemija........................................................... Hronična mijeloična leukemija (CML)........................................................................ Limfomi............................................................................................................................ Non-Hodgkin limfomi (NHL)...................................................................................... Hodgkinov limfom.......................................................................................................... Tumori mozga................................................................................................................. Neuroblastom.................................................................................................................. Wilmsov tumor (Nephroblastom)................................................................................ Rabdomiosarkom............................................................................................................ Prezentacija na glavi i vratu........................................................................................... Genitourinarni tumori................................................................................................... Metastatska bolest (pluća, jetra, kosti i koštana srž)................................................... Tumori kostiju................................................................................................................. Retinoblastom.................................................................................................................. Tumori jetre..................................................................................................................... Langerhans cell histiocitoza (LCH).............................................................................. Solitarne lezije na kostima (eozinofilni granulom).................................................... Multiple koštane lezije.................................................................................................... Sistemski LCH.................................................................................................................

474 475 476 479 479 480 483 483 483 484 485 485 487 488 488 488 488 488 489 489 490 490 490 490

INTERVENTNA PEDIJATRIJA............................................................................ 491 Sterilnost u interventnoj pedijatriji............................................................................... Primjena kiseonika kao intervencija............................................................................ Metode primjene kiseonika........................................................................................... Indikacija mehaničke ventilacije................................................................................... Monitoriranje životno ugrožene djece......................................................................... Aspiracija (sukcija).......................................................................................................... Bronhoskopija.................................................................................................................. Inhalacije.......................................................................................................................... Fototerapija...................................................................................................................... Kateterizacija.................................................................................................................... Intervencije u gastroenterologiji................................................................................... Nazogastrična sonda.......................................................................................................

491 492 492 495 495 496 497 497 497 498 499 499


Klizma . ............................................................................................................................ Sternalna punkcija, specijalni način intervencije ...................................................... Lumbalna punkcija (LP)................................................................................................ Venepunkcije...................................................................................................................

500 501 502 503

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI...................................................................... 505 Etiologija onesposobljenja kod djece............................................................................ Prenatalni faktori oštećenja........................................................................................... A. Prenatalni faktori sa najčešćim genetskim poremećajima............................. B. Ostali prenatalni faktori....................................................................................... Perinatalni faktori oštećenja ......................................................................................... Postnatalni faktori oštećenja.......................................................................................... Dijagnostika funkcionalnih poremećaja...................................................................... Fizijatrijski klinički pregled djeteta ............................................................................ Pregled dojenčeta............................................................................................................ Pregled djeteta ............................................................................................................... Dopunska dijagnostika................................................................................................... Terapija oštećene djece................................................................................................... Paralysis cerebralis (Cerebralna paraliza).................................................................... A-1. Spastična cerebralna paraliza................................................................................ Stepeni spastičnosti ................................................................................................. Spastična kvadriplegija (kvadripareza).................................................................. Spastična diplegija (dipareza) . ............................................................................. Spastična hemiplegija (hemipareza)....................................................................... A-2. Ekstrapiramidna cerebralna paraliza................................................................... Atetozni oblik............................................................................................................ Ataksični oblik........................................................................................................... Distoni oblik.............................................................................................................. A-3. Kombinovana cerebralna paraliza........................................................................

505 505 505 505 507 508 508 509 509 509 510 510 512 512 514 514 514 515 515 515 515 515 516

INDEKS .................................................................................................................... 519 SKRAĆENICE ......................................................................................................... 529

Senka Mesihović–Dinarević

UVOD U PEDIJATRIJU, ZAŠTITA I PRAVA DJETETA Pedijatrija (medicina razvojne dobi) je grana medicine koja je definirana objektom svog interesa - djetetom, od rođenja do kraja adolescentne dobi.

Historijat Pedijatrija je nauka o liječenju djece. Naziv potječe od grčkih riječi pais (paidós), što znači dijete, i iatreia, što znači liječništvo. Briga o dječijem zdravlju bilježi se od najstarijih vremena pa do danas. Prvi pisani tragovi iz oblasti pedijatrije pojavljuju se veoma davno, u starom Egiptu, Kini i Indiji. Podaci o dječijim bolestima nalaze se u zapisima Hipokrata, Demostena, Galena i drugih. Početkom 19. stoljeća pedijatrija se počela odvajati od interne medicine kao posebna grana medicine. Tada se uvidjelo da organizam djeteta nije minijatura odraslog i da se zdravstveni problemi djeteta razlikuju od onih kod odraslih, kao i da djetetov odgovor na stres i bolest varira u odnosu na dob. Ova činjenica, kao i povećana smrtnost dojenčadi u tom periodu, dovela je do osnivanja posebnih dječijih bolnica, od kojih je prva utemeljena 1769. godine u Londonu, a druga je otvorena 1802. godine u Parizu. Tokom tog perioda nagli razvoj mikrobiologije i imunologije je doprinio boljem razumijevanju, liječenju i profilaksi dječijih bolesti, kao i značajnom smanjenju morbiditeta i mortaliteta dojenčadi i djece u mnogim zemljama. Uvođenje antibiotika i hemioterapeutika sredinom 19. stoljeća, uz nova saznanja o vakcinacijama, te osnivanje profilaktičnih ustanova za trudnice, dojenčad i školsku djecu, ostvaren je znatan napredak u prevenciji i liječenju mnogih dječijih bolesti. Prva katedra za pedijatriju osnovana je 1872. godine u Berlinu. Začeci pedijatrije na našim područjima bilježe se u 19. stoljeću (Vincent Kern 1799. godine provodi variolizaciju). Problem dječije zaštite u Bosni i Hercegovini prvi je sistematski dokumentirao dr. Mustafa Mujbegović u studiji “Problemi dječije zaštite u Bosni” objavljenoj 1932. godine u Tuzli. U Bosni i Hercegovini

Perinatalna i neonatalna medicina 129

30% slučajeva. Aspiracija mekonija može nastati već intrauterino (hipoksija dovodi do pražnjenja mekonija u plodovu vodu) ili u toku porođaja, zbog grčevitih, prijevremenih respiracija. Gusti mekonij može izazvati kompletnu opstrukciju dišnih puteva (tada nastaje atelektaza) ili parcijalnu opstrukciju, što dovodi do stvaranja ventilnog mehanizma i zarobljavanja zraka. Aspirirani mekonij kasnije izaziva hemijski pneumonitis. Klinička manifestacija: Novorođenčad s mekonijem u anionskoj tekućini mogu se roditi u depresiji i tada zahtijevaju aspiraciju mekonija iz traheje i primjenu reanimacijskog postupka. Klinička slika se obično manifestira respiratornim distresom koji se razvija unutar nekoliko sati po rođenju, s tahipnejom, retrakcijama grudnog koša, cijanozom i ekspiratornim stenjanjem, uz respiratornu acidozu i retenciju CO2. Tipičan nalaz na rendgenogramu pluća je hiperinflacija plućnih polja s grubim mrljastim infiltratima. Terapija: Ako su novorođenčad na rođenju deprimirana, potrebna je intubacija i aspiracija gustog mekonija iz traheje prije uspostavljanja disanja. U terapiji je često potrebna mehanička ventilacija, s visokim pritiscima i rizikom pneumotoraksa, u nekim slučajevima i visokofrekventna (HF) ventilacija. Dijete s aspiracijom mekonija može razviti perzistentnu pulmonalnu hipertenziju, što otežava postizanje adekvatne oksigenacije. U slučajevima kad se ne dobije odgovor na konvencionalnu i HF ventilaciju, potrebna je terapija inhalacijom nitričnog oksida ili ECMO (ekstrakorporalna membranska oksigenacija), što su visokosofisticirane terapijske procedure koje se izvode u nekim razvijenim centrima. Prognoza: prognoza djeteta ovisi o prisustvu lezije CNS-a zbog asfiksije, te propratnih komplikacija kao što je prisustvo perzistentne pulmonalne hipertenzije. Mortalitet je, zahvaljujući primjeni novih metoda u tretmanu bolesti, danas drastično niži nego ranije.

Pneumonija Pneumonija može nastati već intrauterino (transplacentarnim prijenosom ili aspiracijom inficirane plodove vode) ili transnatalno, u toku samog poroda. Predisponirana su djeca gdje postoji prijevremena ruptura ovojnica, horioamnionitis i niska porođajna težina. Najčešći uzročnici su: beta hemolitički streptokok grupe B, E. coli, Staphyloccoc, Listeria. Ovu pneumoniju je teško razlikovati od aspiracijske mekonijalne pneumonije. Terapija je antibiotska, uz opće mjere i po potrebi respiratornu potporu.

Aspiracija stranog materijala U nekim slučajevima novorođenče može aspirirati plodovu vodu, koja sadrži verniks, epitelijalne ćelije, mekonij ili materijal iz porođajnog trakta, što može blokirati sitne dišne puteve i utjecati na normalnu izmjenu gasova u plućima. Aspiracija stranog materijala (mlijeka) se također može javiti kod djece s traheoezofagealnom fistulom, ezofagealnim i duodenalnim opstrukcijama, gastroezo-

Uvod u pedijatriju, zaštita i prava djeteta 21

Budućnost pedijatrije je u preventivi Preduvjet za uspješno unapređenje zdravlja i prevenciju bolesti je otkrivanje faktora rizika, koji su nezaobilazni pojam savremene preventivne medicine. Primjer: – nasljedne bolesti u porodici povećavaju vjerovatnoću njihove pojave kod djeteta, – neuobičajeni tok trudnoće je faktor rizika za pojavu komplikacija pri porodu itd. Da bi se u današnjim okolnostima postiglo daljnje smanjenje perinatalnog morbiditeta i mortaliteta, treba raditi na: – poboljšanju prenatalne zaštite djeteta i njegove majke (poboljšanje uvjeta života i zdravlja u generativnoj dobi, poboljšanje porodničke njege, bolje organiziranje zaštite ugrožene novorođenčadi, posebno nedonoščadi). Klasične preventivne aktivnosti su: – vakcinacija djece protiv zaraznih bolesti, – razumna prehrana: dojenje kao najuniverzalnija i najjeftinija zaštita novorođenčadi i mlađe dojenčadi od infekcija, uz sve druge prednosti nad bilo kojim drugim načinom prehrane, – profilaktično davanje vitamina D, – profilaksa zubnog karijesa ograničavanjem šećera u hrani, uz dovoljan unos fluora, – profilaksa gušavosti jodiranjem soli. Smanjenje obolijevanja i smrtnosti od klasičnih zaraznih bolesti i od nedovoljne prehrane dovodi u prvi plan nasljedne i prenatalno stečene bolesti i malformacije. Genetsko informiranje i prenatalna dijagnostika mogu smanjiti teret kojim nasljedne bolesti i urođene malformacije opterećuju neke porodice i cijelu zajednicu. Sistematski pregledi imaju za cilj rano otkrivanje bolesti i oštećenja, što može spriječiti pojavu teže ometenosti (cerebralne dječije paralize, slabovidnosti, razvojne displazije kuka itd.).

Izazovi pedijatrije u novom stoljeću Prevencija u zdravstvenoj njezi dojenčadi, djece i adolescenata predstavlja srž djelovanja pedijatrije. Tokom 20. stoljeća životni vijek u većini zemalja u svijetu se produžio, što predstavlja dio signifikantnog doprinosa preventivne pedijatrije. Ključni primjeri uključuju program vakcinacija, zaštitne mjere u vozilima, kontrolu infektivnih bolesti, sigurniju i zdraviju hranu, zdravije majke i bebe, porodično planiranje, fluorisanje pijaće vode i prepoznavanje štetnosti duhanskog dima. Stoga je uloga pedijatra, kroz njegovu profesionalnu aktivnost, i u formi

22 Senka Mesihović–Dinarević

edukatora, advokata, naučnika, kao i eksperta za dječije zdravlje. Izazov za pedijatra u novom stoljeću se sastoji u suočavanju s novim pristupima u prevenciji, naprimjer upotrebe duhana, nasilja, gojaznosti, u utjecaju medija na ponašanje djeteta, zdravstveno stanje roditelja, edukativnim programima, smanjenju kardiovaskularnih bolesti. Znači, preventivna pedijatrija zahtijeva predanost liječnika konstantnom poboljšanju zdravlja djece i porodica. Danas pacijenti s malignim neoplazmama, dijabetes melitusom, bronhalnom astmom, epilepsijom, urođenim srčanim anomalijama, zahvaljujući većim mogućnostima i uspjesima u liječenju, u većem postotku preživljavaju. Stoga se u pedijatrijskoj populaciji stvaraju oni pacijenti koji trebaju dugoročno, trajno liječenje, medicinski nadzor, te medicinsko i socijalno osposobljavanje, uz uklapanje u društvo. Prema tome, pristup pedijatra djetetu ne smije biti ograničen samo na primarnu bolest, već mora obuhvatiti dijete u okviru porodice, škole i zajednice. Urbanizacija života u svijetu donosi pojavu novih zdravstvenih i socijalnih problema kod djece i mladih, kao što su saobraćajne nesreće, akutna akcidentalna trovanja... Dešavaju se i korjenite promjene strukture, funkcije i uloge porodice, s velikom stopom rastava braka, što vodi ka težim smetnjama u ponašanju djece, većoj osamljenosti i otuđenosti djeteta, izloženosti djece agresivnim zvučnim i vizuelnim podražajima radija, televizije, računala, mobilne telefonije, disko klubova, kompjuterskih igrica… Poseban izvor teškoća kod školske djece su velika nastavna opterećenja i kompetitivna atmosfera, nedovoljna fizička aktivnost, nedostatak prilika za pražnjenje mladalačke agresivnosti, npr. sporta, koji osim emocionalnih tenzija izazivaju i veliki broj ortopedskih teškoća. Ranije stupanje u spolni život, s prijetećim spolno prenosivim bolestima, i sve ranije trudnoće među adolescentima izvor su novih medicinskih problema. Sve ranije masovno pušenje, alkoholizam, delinkvencija, socijalna nesigurnost i prijeteća nezaposlenost, uz posljedice minulog rata u Bosni i Hercegovini, upozoravaju na složenost izazova kojim će biti izloženi novi naraštaji liječnika na čuvanju i unapređenju zdravlja djece i mladih.

Prava djeteta u okviru zdravstvene zaštite Ubrzan razvoj medicinske nauke, na jednoj, i ograničeni materijalni izvori za primjenu novih i skupljih dostignuća u praksi zdravstvene zaštite na drugoj strani, proizvode veliki broj pitanja koja zadiru u etičke temelje ove profesije. Svjetska zdravstvena organizacija (WHO) je uočila probleme koji su vezani i specifični za dječiju zdravstvenu zaštitu, te su Ujedinjeni narodi promovirali specijalnu zaštitu djece putem Konvencije o pravima djeteta, koja je usvojena 20. novembra 1989. godine i odnosi se na djecu uzrasta od časa rođenja pa do kraja 17. godine života, osim ako se po zakonu koji se primjenjuje u zemlji o kojoj je

Uvod u pedijatriju, zaštita i prava djeteta 23

riječ djeca ne smatraju odraslim u nekoj drugoj dobi. Konvencija je ratificirana 2. septembra 1990. godine i prihvata je više od 3/4 vlada zemalja članica UN-a. Početkom 1999. godine donesena je Otavska deklaracija o pravima djeteta na zdravstvenu zaštitu. Svaki liječnik koji u narednim godinama bude radio s djecom bilo gdje u svijetu morat će imati na umu većinu navedenih načela, ako ne kao neposredan cilj, onda bar kao putokaz kojim treba ići. Konvencija raspravlja o civilnim, političkim, socijalnim i kulturnim pravima djeteta. Ističe da je pravo svakog djeteta da odlučuje o svojoj sadašnjosti i budućnosti. Ona navodi naročito pravo djeteta na visoki standard zdravstvene i medicinske zaštite, na zaštitu od zloupotrebe, zanemarivanja i svega onoga što prijeti zdravlju i blagostanju. Godine 1991. imenovan je Komitet za prava djeteta, koji je dobio zadatak da ispita šta su države potpisnice radile na implementaciji Konvencije odnosno na monitoriranju Konvencije o pravima djeteta. Komitet se sastoji od nevladinih ljudi s visokim moralnim kvalitetima. Prema članu 44. Konvencije države potpisnice su dužne u roku od dvije godine nakon stupanja na snagu Konvencije, posredstvom generalnog sekretara UNa, podnijeti izvještaj o realizaciji obaveza preuzetih Konvencijom. Komitet može zahtijevati informacije od države i tražiti provjeru dokle se stiglo s primjenom zadataka datih u tekstu Konvencije. Izvještaji država potpisnica moraju biti dostupni široj javnosti. Sve ovo navodi na zaključak da je međunarodna zajednica prihvatila da se ozbiljno brine o djeci i njihovoj poziciji u društvu. Prema članu 1. zdravstvena zaštita djeteta, bilo u kući ili bolnici, ima svoju medicinsku, emocionalnu, društvenu i finansijsku stranu, koje se prepliću u svom djelovanju na proces liječenja, nalažući osobitu pažnju prema pravima djeteta kao pacijenta. Član 2. govori o tome da države moraju težiti da nijedno dijete ne bude prikraćeno u pristupu adekvatnim oblicima zdravstvene zaštite. Prema članu 25. zahtijevaju se mjere na: – smanjenju smrtnosti, – razvoju primarne zdravstvene zaštite, – osiguranju dovoljno hrane za djecu, – zdravstvenoj zaštiti majke prije i poslije poroda, – razvoju preventivne zdravstvene zaštite, širenju osnovnih znanja o zdravoj prehrani, o prednostima dojenja, o higijeni, čistoći okoliša i zaštiti od nesreća, – razvoju savjetovanja i obrazovanja roditelja, uz planiranje porodice. U Općim načelima Otavske deklaracije se kaže: Svako dijete ima urođeno pravo na život, kao i na pristup sredstvima i ustanovama za unapređenje zdravlja, prevenciju i liječenje bolesti i na rehabilitaciju zdravlja. Liječnici i drugo zdravstveno osoblje su dužni priznavati i provoditi to pravo i zalagati se za osiguranje materijalnih izvora i ljudske snage da ga podupru i ostvare.

Gastroenterohepatologija 167

klaritromicinom i amoxicilinom, ili metronidazolom u zamjenu za amoxicilin jednu ili dvije sedmice.

Ulkusna bolest Razlikuju se primarni ulkus gdje nijedan isključujući uzrok (osim nasljednom faktora) ne može biti očit i sekundarni ulkus, najčešće, gdje je angažovana odgovornost uzročnog agensa.

Patogeneza

Slika 8. Ulkus ventriculi

Peptični ulkus rezultira neravnotežu između zaštitnih mehanizama gastrične ili duodenalne sluzi (mucus, secret bikarbonata, unutrašnjih svojstava epitela) i agresije sastavljene od H+ jona i pepsina.

Simptomatologija Peptični čir se viđa u svim starosnim dobima i signalna simptomatologija varira prema periodu pojavljivanja bolesti, otkrivajuće komplikacije su češće što je dijete mlađe. • Kod novorođenčeta: u vrlo velikoj većini slučajeva: gastričnog sjedišta i otkriva se hematemezom ponekad naglom ili perforacijom. • Od neonatalnog perioda do 7 godina: Sekundarni čir dominira široko i otkriva se najčešće hematemezom, izolovanom melenom ili ozbiljnim povraćanjima u okviru stenoze pilorusa. Počev od 4 godine može se pojaviti atipična abdominalna bolna simtomatologija praćena ili ne povraćanjima. • Od 7 do 15 godina komplikacije također mogu biti otkrivači ili ritmični abdominalni bolovi, bolovi epigastričnog sjedišta, noćni bolovi, postaju više izraženi.

Dijagnoza Endoskopija: izvan konteksta perforacije, to je ključno ispitivanje koje potvrđuje dijagnozu i precizira sjedište čira. Dokazivanje Helocobacter pilori infekcije može se izvršiti histološkim izučavanjem antralne biopsije i CLO testom (test na ureazu) u sali za endoskopiju ili serološki.

Komplikacije Nerijetka komplikacija ulkusne bolesti je perforacija. Manifestira se digestivnim hemoragijama (hematemeze) koje mogu za sobom povlačiti anemiju, hemoragijalnom melenom, hemoragijalnom perforacijom (posebno kod novorođenčadi) induciranom kortikoidima ili stresom, rijetko hemoragijama stenoze pilorusa koji nameće drenažu gastričnom sondom.

168 Esad Brigić, Edina Kovač

Liječenje Tretman�� č�� ira�� sastoji�� se�� od�� otklanjanja�� faktora� �� agresije�� , primjene�� blokatora�� H �2 receptora�� s�� jednim� �� antibiotikom�� (�� dvojna�� terapija�� ili�� trojna�� terapija�� koja� �� podrazumijeva�� primjenu�� inhibitora�� protonske�� pumpe� �� i�� dva�� antibiotika� ��.

Akutni gastroenteritis Slika 9. Krvareći ulkus Akutni gastroenteritis je infektivna bolest gastrointestinalnog trakta izazvana mikroorganizmima koji oštećuju strukturu i/ili funkcije sluznice crijeva različitog intenziteta i raširenosti. Može se definirati i kao klinički sindrom dijareje i/ili povraćanja često praćenog povišenom tjelesnom temperaturom i dehidracijom. Akutna dijareja je jedan od vodećih uzroka morbiditeta djece svih uzrasta i značajan uzrok smrtnosti dojenčadi i male djece. Morbiditet i smrtnost povećavaju loši uvjeti stanovanja, nizak standard lične i opće higijene i loše stanje ishranjenosti. Akutna dijareja ne predstavlja samo medicinski već i socijalni problem, posebno u zemljama u razvoju. Bolest se češće javlja u područjima s lošim higijenskim uvjetima življenja, lošim uvjetima stanovanja i niskim standardom lične higijene. Češće se javlja u toplim ljetnim mjesecima. Djeca u prve dvije godine života su osjetljivija na crijevne infekcije nego starija djeca. Infekcije su češće u dojenčadi koja se hrani kravljim mlijekom nego u one koja sisa.

Etiologija Akutni gastroenteritis mogu izazvati bakterije, virusi i protozoe. Učestalost pojedinih uzročnika je različita od jednog klimatskog i geografskog područja do drugog. Ona ovisi o uzrastu djece, godišnjem dobu, higijenskim uvjetima u kojim djeca žive i od načina ishrane. Utvrđivanje uzročnika ovisi i o tehničkim mogućnostima bakteriološkog laboratorija. Bakterije koje se najčešće izoluju kod djece s akutnom dijarejom su pojedini tipovi ešerihije koli, salmonele, šigele, kampilobakter jejuni, klebsiela, klostridij perfrigens i dificile, bacilus cereus i bacil fragilis.

Klinička slika Crijevne infekcije se ispoljavaju veoma različitom kliničkom slikom, od asimptomatske do teške, koja ugrožava život djeteta. Akutni gastroenteritis se karakterizira akutnim proljevom, koji je često praćen povišenom temperaturom i povraćanjem. Klinička slika ovisi više o uzrastu djece, stanju njihove ishranjenosti, udruženim infekcijama i predisponirajućim činiocima nego o samom uzročniku. Broj stolica može biti od samo tri do četiri dnevno do preko 20 na dan. One su te-


Učestalost pojedinih uzroka hronične dijareje je različita u pojedinim dobnim grupama. Ona oavisi i o određenom geografskom području i o higijenskim uvjetima. U najčešće uzroke ubrajaju se: celijakija, cistična fibroza, postenteritisni sindrom i zapaljenske bolesti debelog crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest), lamblijaza i sindrom iritabilnog crijeva.

Celijakija Celijakija ili enteropatija je bolest gornjeg dijela tankog crijeva koja se manifestira hroničnim proljevom i koju karakteriziraju histološke abnormalnosti sluznice tankog crijeva i trajna nepodnošljivost aminokiseline glutena. Na dijeti bez glutena nastaje potpuna klinička remisija i normalizacija crijevne sluznice. Celijakija je jedan od najčešćih uzroka hronične dijareje u djece, malapsorpcije i usporenog rastenja. Nesumnjivo je dokazano da celijakiju izaziva gluten hrane u predisponiranih osoba, te se zbog toga naziva i drugim imenom - glutenska enteropatija. Patogenetski mehanizam kojim glijadin izaziva oštećenje crijevne sluznice i kliničke znake bolesti nije poznat. Postoji više pretpostavki o njegovom štetnom djelovanju, kao što su: - deficit crijevne peptidaze, - defekt u sintezi membrane enterocita, - imunološka abnormalnost i sl.

Patofiziologija Uzroci dijareje, malapsorpcije i steatoreje su brojni: smanjen kapacitet apsorpcije, poremećena lipoliza i stvaranje micela te pojačano lučenje u crijevni lumen. Težina kliničke slike bolesti ovisi više o raširenosti oštećenja sluznice tankog crijeva nego o njegovom intenzitetu u duodenumu i jejunumu.

Klinička slika Ovisi o uzrastu djeteta u kome se bolest javlja, o uzrastu u kome je dijete počelo dobijati hranu koja sadrži gluten i o količini glutena u njoj. Interval od početka uzimanja žitarica do prvih znakova bolesti je veoma različit, a najčešće iznosi 3-6 mjeseci. Bolest se najčešće ispoljava krajem prve i u drugoj godini života djeteta, a početak je obično postepen. Kliničku sliku karakteriziraju obilne stolice, slabo napredovanje, distenzija trbuha, hipotonija mišića i, često, izmijenjeno ponašanje djeteta. Hronična dijareja je prisutna u skoro svih bolesnika. Stolice su najčešće obilne, kašaste, blijede, masne i smrdljive. Dijete ima veći broj stolica dnevno, ali nekad samo jednu, veoma obilnu.


Liječenje Cilj terapije kod cronove bolesti u ulceroznog kolitisa je da potpuno ublaže ili uklone tegobe bolesnika, da održi postignutu remisiju i spriječi pogoršanje, kao i da omogući djetetu normalan život. Terapija obuhvata opšte mjere, pravilnu ishranu (dijeta), lijekove a ponekad i hiruršku intervenciju kod bolesnika sa kronovom bolesti i ulceroznim kolitisom a liječenje celijakije podrazumijeva provođenje stroge bezglutenske dijete.

Opće mjere Samo se teški bolesnici hospitalizuju duže vrijeme a ostali samo dok se dijagnoza postavi i započne liječenje. Ukoliko je potrebno provodi se intravenska rehidracija a nekada se daju albumini i krv. Bolesnicima se dozvoljava umjerena fizička aktivnost prema njihovom opštem stanju i mogućnostima, kao i pohađanje škole i bavljenje sportom. Medikamentozna terapija: Primjenjuje se veći broj lijekova koji se daju pojedinačno ili u kombinaciji kao što su Sulfasalazin, kortikosteroidi, Imuran, Ciklosporin A.

Dijeta Bolesnicima se preporučuje dijeta sa većom količinom proteina i lako svarljivih ugljenih hidrata i normalnim sadržajem masti kod bolesnika oboljelih od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa a kod bolesnika sa celijakijom stroga bezglutenska dijeta.

Hirurško liječenje Akutna dilatacija kolona je indikacija za hitnu hiruršku intervenciju kao i perforacija crijeva. karcinom kolona se takođe hirurški zbrinjava.

Psihoterapija Obzirom da je bolest hronična, da ometa psihofizički razvoj bolesnika, da remeti život cijele porodice potrebna je često psihoterapija kako bolesniku tako i članovima uže porodice.

Prognoza Blagi oblici bolesti imaju dobru prognozu, tok bolesti je veoma različit a produžavanjem života bolesnika povećava se rizik od pojave karcinom.

Cistična fibroza Cistična fibroza je najčešća nasljedna bolest koja ugrožava život djece i adolescenata bijele rase. Ona je najčešći uzrok insuficijencije lučenja egzokrinog pankreasa, čest uzrok hronične progresivne bolesti pluća i jedan od uzroka hepatobilijarnog sistema. Klinički se karakterizira znacima i simptomima vezanim za

Feriha Hadžagić–Ćatibušić

ANAMNEZA Pedijatrijska anamneza podrazumijeva podatke o bolesnom djetetu dobivene od majke, oca ili druge osobe koja brine o djetetu, kao i od samog djeteta, o sadašnjoj bolesti, ranijim bolestima, te o porodici i okolini u kojoj bolesno dijete živi. Anamneza treba da bude detaljna i jasna, s hronološkim nizom važnih podataka. Sama procedura uzimanja anamnestičkih podataka predstavlja prvi, značajan korak u procesu liječenja djeteta i uspostavljanja dobrog odnosa uzajamnog povjerenja između roditelja i zdravstvenog osoblja. Osoba koja uzima anamnestičke podatke od roditelja treba se obavezno predstaviti. Važno je izbjegavati brzinu u prikupljanju relevantnih podataka. U razgovoru se ne treba koristiti stručnim terminima, koji roditeljima nisu dovoljno jasni. Za uspješnu komunikaciji između ljekara i roditelja bitno je poznavanje socio-ekonomskog statusa roditelja, te njihovog edukativnog i kulturnog nivoa. Za pravilno i kompletno prikupljanje svih relevantnih anamnestičkih podataka neophodno je slijediti određenu strukturu anamneze. Njeni sastavni dijelovi su: – Opći podaci – Glavne tegobe – Lična anamneza – Ranije bolesti – Porodična anamneza – Socijalno-epidemiološka anamneza – Sadašnja bolest

Opći podaci Relevantni opći podaci su sljedeći: – Identifikacija davaoca podataka – Ime i prezime bolesnog djeteta, datum i mjesto rođenja, spol, adresa, telefon za kontakt – Imena, starost i zanimanje majke i oca

Anamneza 29

– Identificiranje ustanove i ljekara koji upućuju dijete i pod kojom dijagnozom – Datum i tačno vrijeme prijema, broj bolničkog protokola pod kojim je dijete evidentirano – Prijemna dijagnoza – Ime i prezime ljekara koji je primio i pregledao dijete

Glavne tegobe Navode se jezgrovito i kratko, u jednoj rečenici.

Lična anamneza U ličnoj anamnezi se prikupljaju detaljni podaci o prenatalnom periodu, o zdravlju majke, toku trudnoće, te eventualnim komplikacijama i bolestima u toku trudnoće. Eventualnu upotrebu lijekova ili izloženost zračenju obavezno provjeriti, a u slučaju pozitivnog odgovora navesti tačno vrijeme gestacije kada je određeni lijek korišten ili kada je došlo do ekspozicije zračenju. Podaci o porođaju obuhvataju podatke o kojem porodu po redu se radi, o kojoj trudnoći, o trajanju trudnoće i poroda, kao i načinu završetka poroda (spontan ili induciran porod, vaginalni ili sekcija, prezentacija ploda). Potrebno je navesti porođajnu težinu, porođajnu dužinu i obim glave novorođenčeta, Apgar score. Ako je bila potrebna reanimacija, treba dati daljnje detaljne podatke. Ako je bila prisutna novorođenačka žutica, navesti podatke o njenom intenzitetu, dužini trajanja i načinu liječenja. Ustanoviti način hranjenja u prvom mjesecu života, eventualne poteškoće. Ishrana dojenčeta: Prirodna (koliko dugo) ili vještačka (koja vrsta mlijeka), dohranjivanje (kada i čime). Potrebno je ustanoviti način i dužinu antirahitične profilakse. Kod starijeg djeteta potrebno je prikupiti podatke o apetitu, afinitetu prema određenoj vrsti hrane, alergiji na neku vrstu hrane. Psihomotorni razvoj obuhvata podatke koji se odnose na sticanje razvojnih miljokaza vezanih za razvoj grubih i finih motornih vještina, razvoj govora i socijalno-adaptivnih vještina. Za školsko dijete navesti je li na vrijeme krenulo u školu, koji je razred u školi, kakav je đak. Za djevojčice se interesirati za prvu menstruaciju, regularnost ciklusa. Interesirati se za kvalitet i dužinu spavanja, te eventualne poremećaje spavanja. Imunizacija: Navesti vrijeme i mjesto BCG vakcine, te realizaciju kasnijeg obaveznog programa imunizacije i eventualne reakcije.

Ranije bolesti (Anamnesis vitae) Potrebno je navesti preležane dječije bolesti, te sve druge bolesti, povrede i operacije.

30 Feriha Hadžagić–Ćatibušić

Porodična anamneza (Anamnesis familiae) Porodična anamneza obuhvata podatke koji se odnose na integritet porodice, konsangvinitet roditelja, njihovo zdravstveno stanje i zdravstveno stanje šire porodice (maligna, hronična i nasljedna oboljenja).

Socijalno-epidemiološka anamneza U okviru ovog segmenta anamneze prikupljaju se podaci o higijenskim uvjetima stanovanja, eventualnom kontaktu s bolesnim ljudima i životinjama, te socijalnim uvjetima života (zaposlenost roditelja, prihodi roditelja). Ako su roditelji zaposleni, potrebno je ustanoviti ko se brine u djetetu u odsustvu roditelja. Za školsko dijete su važni podaci o udaljenosti škole od kuće, bolestima među učenicima.

Sadašnja bolest Ovaj segment anamneze treba sadržavati detaljne podatke o tačnom datumu početka bolesti i inicijalnim simptomima, te o daljnjem toku bolesti i pojavi novih simptoma, s osvrtom na redoslijed i vremensku dinamiku njihovog javljanja.

Anamneza 31

STATUS PRAESENS Fizikalni pregled u pedijatriji traži dosta strpljenja, osobito kada se radi o pregledu dojenčeta i malog djeteta. Često je teško ostvariti prijateljski kontakt s djetetom. Blag i smiren pristup ljekara, čiste i tople ruke, te topla prostorija uvjet su za početak pregleda. Pregled započinje pažljivim promatranjem djeteta. Do šestog mjeseca života pregled je najbolje obaviti na stolu za preglede. Od šestog mjeseca života do treće ili četvrte godine života pregled se može obaviti dok je dijete u majčinom krilu. U toku opservacije dijete gledamo, slušamo, mirišemo. Pažljivim promatranjem uočavamo crte lica, oblik očiju, dismorfiju glave. Slušanjem otkrivamo inspiratornu i ekspiratornu dispneju. Plač može biti karakterističan za određene bolesti, npr. promukao plač kod hipotireoze, piskav plač kod cerebralno oštećenog djeteta. Miris izdahnutog zraka može pobuditi sumnju na određeno oboljenje. Miris na aceton upućuje na gladovanje ili na ketoacidozu dijabetičara. Miris na miševe je karakterističan za fenilketonuriju. Nakon opservacije nastavljamo pregled uvijek određenim redom, čime se na minimum svodi mogućnost da nešto izostavimo. Redoslijed pregleda je sljedeći: 1. Osnovni parametri vitalnih funkcija: temperatura, puls, respiracije, krvni pritisak 2. Antropometrijske mjere: tjelesna masa, tjelesna visina, obim glave 3. Koža i potkožno masno tkivo 4. Limfne žlijezde 5. Muskulatura 6. Glava 7. Vrat 8. Grudni koš 9. Trbuh 10. Genitalije 11. Ekstremiteti 12. Neurološki pregled

32 Feriha Hadžagić–Ćatibušić

Osnovni parametri vitalnih funkcija Tjelesna temperatura se mjeri rektalno ili aksilarno, pri čemu rektalna temperatura može biti veća za 10C od aksilarne. Rektalna temperatura do 37.80C smatra se normalnom kod djece. Na osnovu broja respiracija u minuti, pulsa i krvnog pritiska orijentiramo se o stabilnosti vitalnih funkcija. Antropometrijske mjere Dobivene antropometrijske podatke upoređujemo s percentilnim krivuljama, na osnovu čega možemo odrediti odstupa li dijete tjelesnom masom, visinom i obimom glave od prosječnih vrijednosti svojih vršnjaka. Koža i potkožno masno tkivo Promatrajući kožu određujemo njenu boju, koja može biti cijanotična, blijeda, ikterična, subikterična, eritematozna. Potom nas interesira njena vlažnost, turgor (jedrina), eventualne eflorescence, hipo- i hiperpigmentacije, madeži, hemangiomi, edemi, ožiljci. Turgor kože ispitujemo na koži abdomena, kod dehidratacije je oslabljen. Limfne žlijezde Pri pregledu palpiramo periferne limfne žlijezde: subokcipitalne, preaurikularne, prednje i stražnje cervikalne, submandibularne, aksilarne i ingvinalne. Ocjenjujemo njihovu veličinu, osjetljivost, pokretljivost u odnosu na kožu, konzistenciju. Muskulatura Ocjenjujemo trofiku i tonus muskulature. Glava Veličina glave se određuje mjerenjem frontookcipitalnog obima glave, što se mjeri u nivou tubera frontalia i protuberantiae occipitalis. Zabilježimo eventualnu asimetriju craniuma. Kod dojenčeta posebnu pažnju obraćamo na veliku i malu fontanelu. Normalno se velika fontanela zatvara do kraja 18. mjeseca života, a mala fontanela do kraja 3. mjeseca života. Određujemo dimenzije i napetost velike fontanele. Napetost je najbolje određivati kada je dijete smireno i sjedi. Najčešća patološka stanja s napetom fontanelom su meningitis i hydrocephalus. Craniotabes, kao najraniji znak rahitisa, manifestira se omekšanjem kalvarije u području parietookcipitalne suture. Na jaču palpaciju u tom području kost se uvija poput loptice za stoni tenis. Craniotabes je normalan nalaz kod dojenčeta do kraja 2. mjeseca života. Kod težih oblika rahitisa javlja se karakteristična četvrtasta lobanja, s izraženim tubera frontalia i tubera parietalia. Na licu pratimo simetriju mimične muskulature, dubinu nazolabijalnih brazdi. Uočavamo eventualne minorne malformacije lica, kao što su mala mandibula, ulegnut korijen nosa.

220 Senka Mesihović-Dinarević

Postnatalna i sadašnja anamneza: - slabo napredovanje u tjelesnoj težini i zaostatak u razvoju, - cijanoza, “čučanje” i cijanotični ataci (sugeriraju ToF i druge cijanotične USA), - tahikardija, tahipnea i edemi kapaka (kongestivno srčano zatajenje), - česte infekcije donjih respiratornih puteva mogu biti udružene sa lezijama koje imaju značajan L-D šant, - slaba tolerancija napora (signifikantan defekt srca), - šum na srcu, - bol u grudima u odnosu na aktivnost, trajanje, prirodu i radijaciju; kardijalno porijeklo bola u grudima je obično udruženo sa aktivnošću odnosno naporom i/ili anamnezom o poznatoj USA, - palpitacije (obično uzrokovane paroksizmima tahi- Slika 4. »Čučeći» polažaj: Tetralgia Fallot kardije ili pojačanim preranim udarima), - bolovi u zglobovima (zahvaćeni zglobovi, trajanje, migrirajući ili lokalizovani, nedavne upale grla, osipi, porodična anamneza o reumatskoj groznici), - neurološki simptomi: moždani udari zbog embolizacije ili tromboze kao posljedica infektivnog endokarditisa ili policitemije; glavobolje kod policitemije ili hipertenzije (+/-); horeatični pokreta kod reumatske groznice, gubitak svijesti ili sinkopa kao rezultat aritmije, produženog QT intervala ili prolapsa mitralne valvule, - lijekovi, kardijalni ili nekardijalni (ime, doza, aplikacija, trajanje), - bolesti drugih sistema koji su udruženi sa abnormalnostima kardiovaskularnog sistema.

Porodična anamneza: - izvjesne nasljednje bolesti mogu biti udružene sa različitom frekventnošću srčanih anomalija, - USA u porodici: kada dijete ima USA, rizik pojave u drugih srodnika je 3%. Lezije sa visokom prevalencom (npr.VSD) imaju tendencu visokog ponavljanja rizika USA, a one sa niskom (npr.trikuspidna atrezija) imaju niži stepen rizika. Mogućnost ponovnog javljanja veća je kada majka ima USA prije nego otac.

Fizikalni pregled Inspekcija - opšti utisak: pacijent je raspoložen ili uplašen, nutricioni status, respiratorni status (tahipena, dispnea), bljedilo (vazokonstrikcija kao posljedica kongestivnog srčanog zatajenja, cirkulatornog šoka ili teške anemije), znojenje,

Kardiologija 225

povišenim srčanim izbačajem: anemija, uzbudenje, tokom vježbi. Razlikovanje funkcionalnog od signifikatnog šuma može biti teško. Ako se smatra da je šum signifikantan ili ako postoji nesigurnost da je šum funkcionalan, potrebno je učiniti Rtg snimak srca i pluća i EKG.

Elektrokardiografija (EKG) Prva informacija o snimljenom EKG kod djece datira iz 1908.godine. EKG je jednostavna neinvazivna dijagnostička metoda, laka za upotrebu, senzitivna. Njome se može dijagnosticirati hipertrofija lijevog ili desnog ventrikula ili oba, razne aritmije i promjene što ih uzrokuju neke smetnje metabolizma i druge. Normalan srčani cikuls predstavljen je postepenim talasima na EKG snimku: - p talas - QRS kompleks i - T talas Ovi talasi produciraju dva važna intervala PR i QT kao i dva segmenta PQ i ST. Normalan pedijatrijski elektrokardiogram se razlikuje od onog kod odraslih ljudi; dominantnost desnog ventrikula kod novorođenčeta i dojenčeta predstavlja rezultat fetalne cirkulacije, postepeno se zamjenjuje sa dominantnošću lijevog ventrikula u kasnijem djetinjstvu i uzrastu odraslog čovjeka. Rutinska interpretacija EKG podrazumjeva analizu: - ritma (sinusni/nesinusni), - srčane frekvence, - QRS osovine, - intervala: PR, QRS, QT, - amplituda i trajanje p talasa, - amplituda QRS kompleksa i R/S odnos; uz uočavanje abnormalnih Q talasa, - ST segmenta i abnormalnosti T talasa. Srčana frekvenca varira kod djece sa uzrastom, kao i statusom djeteta u momentu kada je EKG sniman (budno, spavanje, plakanje, anksioznost) i drugim fizikalnim faktorima npr. povišena tjelesna temperatura. Tabela 3.

Tahikardija je brži srčani ritam nego je gornja granica normale. Bradikardija je sporiji srčani ritam nego je donja granica normale za dob.

Snježana Šabanović-Hasanbegović

RAST Rast je jedno od osnovnih obilježja djeteta i kartakterističan je pokazatelj fiziologije i patologije toga uzrasta. Praćenje rasta će biti u isto vrijeme dobar pokazatelj zdravlja i bolesti djeteta. Rast se definira kao proces povećanja dimenzija tijela u smislu uvećanja tjelesne visine i ukupne mase tijela. Rast je pod direktnim utjecajem brojnih faktora, a posebno su značajni sljedeći: - genetski potencijal - krajnja dosegnuta visina u dobroj je korelaciji s visinom roditelja. Najjednostavnija formula za određivanje krajnje dosegnute visine je artimetička sredina visine oba roditelja, od koje se za djevojčice oduzima 6,5 cm, a za dječake se na tu vrijednost dodaje 6,5 cm. Međutim, dijete može da prati centilnu krivu jednog roditelja, - spol - muška djeca su na rođenju veća i teža od ženske, ali se razlika gubi do kraja prve godine, da bi u pubertetu muška djeca imala veći prirast u tjelesnoj visini i na kraju rasta veću konačnu visinu, - sezonske varijacije - brzina rasta je za najviše djece najveća u proljeće. Međutim, postoje djeca koja rastu postepeno cijelu godinu ili najviše izrastu u nekoj drugoj sezoni. Zato se mjerenje visine djece radi u intervalima ne kraćim od 6 mjeseci (osim dojenčadi), a najbolje je djecu mjeriti jednom godišnje u istom terminu radi što tačnijeg određivanja godišnje brzine rasta djece, - rasa i ekološki uvjeti - dob sazrijevanja i definitivna visina su specifični za pojedine etničke grupe. Primjer je nordijska populacija koja je u prosjeku viša nego mediteranska, te romska djeca koja su niže TV i TT od prosječne za dob, - ishrana - hronično pothranjivanje osim smanjenja tjelesne mase smanjuje i brzinu rasta djeteta. Ekstremno pothranjivanje dojenčadi i male djece dovodi do smanjenja rasta mozga i obima glave. 60% djece u svijetu živi u uvjetima neke od pothranjenosti - prehrambeni deficit proteina, vitamina, željeza joda, - bolesti - brojne hronične bolesti pluća, srca, bubrega i krvi uzrok su niskog rasta djeteta. Ozdravljenje dovodi do djelimične ili potpune nadoknade rasta.

36 Snježana Šabanović-Hasanbegović

Nizak rast često ukaže na hroničnu bolest, te se prilikom dijagnostike uzroka niskog rasta radi screening i na najčešće hronične bolesti koje kompromitiraju rast, - socioekonomski uvjeti života i psihološki poremećaji - djeca bolje situiranih roditelja su viša i brže sazrijevaju; konfliktne situacije u porodici mogu uzrokovati tzv. psihosocijalno nizak rast, - sekularni porast - označava prosječno povećanje visine i težine kroz vijekove zbog općeg poboljšanja ishrane i uvjeta života. Parametri za praćenje rasta su: - tjelesna visina - kod djece mlađe od 2 godine mjeri se tjelesna dužina u horizontalnom položaju posebnim koritima s pomičnom letvicom za noge. Kod starije djece visina se mjeri u uspravnom položaju, poželjno uvijek na istom statometru i od istog osoblja. Rezultati se zaokružuju na 0 i 0,5 cm, - tjelesna težina - mjeri se vagom, najbolje elektronskom. Rezultat se zaokružuje na 0 ili 0,5 kg, a težine manje od 10 kg mogu se izraziti u gramima. - obim glave - mjeri se mekanim metrom preko najveće okcipitofrontalne cirkumferencije, značajan je parametar za praćenje do kraja treće godine života i indirektno ukazuje na rast mozga. BRZINA RASTA je prirast visine u cm za godinu dana, najobjektivniji je parametar za procjenu poremećaja rasta. Na osnovu serijskih mjerenja velikog broja djece odgovarajućeg spola i precizno određene dobi u godinama i mjesecima konstruirane su karte rasta s centilnim krivuljama (prilozi) od 5 do 95 centila. Centili predstavljaju dozvoljeno odstupanje od 50. centilne krivulje (medijane) za +/- 2SD, tj. do 5. i 90. centile. Oko 10% sve zdrave djece pripada grupi ispod p 5 i iznad p 95. Podaci dobiveni mjerenjem djeteta se unose u karte rasta vodeći računa o tačnoj dobi djeteta (navršene pune godine i puni mjeseci). Ako dijete svojom visinom odstupa od datih centila, potrebno je ispitati uzrok njegovog niskog ili visokog rasta. Smatra se da djeca s navršene 2 godine zauzimaju centilnu krivulju koju će pratiti do kraja rasta. Treba obratiti pažnju ako dođe do promjene centilne krivulje rasta u bilo kom pravcu. Za procjenu zrelosti organizma koristi se tzv. koštana dob djeteta. Uradi se RTG snimak doručja lijeve šake, te se broj i veličina kostiju upoređuje sa serijom standardnih slika u odgovarajućim atlasima, ili se broj i veličina jezgara izražava u bodovima po TW 2 metodi. Ako koštana dob nije u skladu s hronološkom, treba ispitati uzrok takvog stanja. Da li dijete proporcionalno raste može se procijenti mjerenjem gornjeg i donjeg segmenta (TV do simfize i od simfize nadolje), te se dobivene vrijednosti upoređuju sa standardima. Od rođenja do završetka rasta sredina djeteta se pomjera od pupka do simfize. Tek u pubertetu ruke, noge i lice pokazuju ubrzanje u rastu i konačnom oblikovanju.

Rast 37

U svakodnevnoj praksi nam je često potreban podatak o tjelesnoj površini djeteta. Ako znamo tjelesnu visinu i težinu djeteta, taj se podatak lako izračuna po formuli: TP = √(TV x TM):3600. Često se kod veoma visoke ili niske djece postavlja pitanje o definitivnoj visini. Kod djece dobi preko 6 godina, uz poznavanje visine roditelja, te visine, težine i koštane dobi djeteta, može se uz pomoć tablica s velikom tačnošću odrediti konačna visina. Denticija je još jedan pokazatelj rasta i sazrijevanja djeteta. Početak denticije je podložan velikim fiziološkim varijacijama. Obično mliječna denticija počinje s 5-9 mjeseci, a završava s 24-28 mjeseci. Druga denticija počinje sa 6-7 godina, a završava s 13 godina izbijanjen drugih molara. Treći molari izbijaju kasnije.

Podjela razvojne dobi Rast i razvoj djeteta se od začetka do postizanja pune zrelosti može podijeliti u sljedeća razdoblja: - prenatalno razdoblje - počinje od začeća a završava se rođenjem. Period od prva tri mjeseca ovog razdoblja se naziva embrionalno, a ostalo vrijeme do rođenja zove se fetalno razdoblje; - dojenačka dob - traje od rođenja do navršene prve godine. Prve četiri sedmice života su novorođenačko razdoblje, u kome se, opet, izdvaja prva sedmica života kao perinatalni period; - predškolska dob - traje od navršene prve do navršene sedme godine. Druga godina života se zbog svoje specifičnosti naziva rano predškolsko doba; - školska dob - traje od navršene sedme godine do puberteta; - pubertet - počinje pojavom prve sekundarne spolne oznake, a završi se potpunim spolnim sazrijevanjem; - adolescencija - traje od postizanja spolne zrelosti do potpunog završetka rasta i razvoja. To je kod djevojaka dob 16-18 godina, a kod mladića 18-20 godina. Dojenački period Tjelesna masa donešenog novorođenčeta je u prosjeku 3,4 kg (2,5-4,1 kg). U prva 2-4 dana gubi 7-10% od porođajne težine (fiziološki pad tjelesne mase) zbog negativnog bilanca vode i energije, što biva nadoknađeno za 10-14 dana života. Do kraja novorođenačke dobi dijete bude 10-20% teže nego na rođenju. Prosječna dužina novorođenčeta od tjemena do pete je 50 cm (46-54 cm). Zdravo dojenče u drugom i trećem mjesecu dobiva po 750 grama mjesečno, u drugom tromjesečju 600 grama mjesečno, u trećem tromjesečju 450 grama mjesečno, a u četvrtom tromjesečju 300 grama mjesečno. U dobi od oko 5 mjeseci


Rentgenološki srce je prošireno, slabih pulzacija. EKG: pokaže snižene amplitude QRS kompleksa, produženo AV provođenje, deformacije QRS kompleksa, spuštanje ST spojnice, razne aritmije. Enzimi CK (kreatin fosfokinaza) i LDH (laktat dehrogenaza) su povišeni. Potrebno jet otkriiti uzročnika pomoću laboratorijskih testova. Liječenje se sastoji od mirovanja u akutnoj fazi bolesti, liječenja dekompenzacije srca digitalisom, oksigenoterapije, a po potrebi i antibiotika. Nekada tretman digitalisom traje više mjeseci čak i više i od godinu dana. Koritkosterodidi se preporčuju kod reumatskog karditisa i drugih autoimunih bolesti. Prema WHO definicija i klasifikacija kardiomiopatija je na: dilatacijske, hipertrofične (hipertrofija LV ili DV, često asimetrična ukuljučuje VS), restrikcijske (ograničena dijastolna funkcija kod smanjenje rastegljivosti miokarda uz proširen LA), aritmogenu kardiomiopatiju DV (progresivno vezivno-masno pretvaranje miokarda DV s aritmijama i iznenadnom smrti), neklasificirane kardiomiopatije (fibroelastoza, amiloidoza) i specifične (ishemične valvularne, inflamacijske i metaboličke). Kako se miokarditis i dilatacijska kardiomiopatija u posljednje vrijeme opisuju kao jedinstveni entiteti, imunohistološke i imunohistohemijske pretrage bioptiranog uzorka su od izuzetne važnosti. Diferenciranje primarane dilatacijske kardiomiopatije može se obaviti na osnovu istorije bolesti, imunološke serologije, imunološke histologije i rezultata genske hibridizacije (postojanje genoma u miokardu). Na osnovu rezultata ovih analiza dilatacijska kardiomiopatija etiološki je: hronični perzistitrajući miokarditis, hronični imunološki miokarditis, hronična virusna bolest, dilatacijska kardiomiopatija nepoznatog uzroka. Dilatirajuća kardiomiopatija (veliko srce slabe kontraktilnosti) može biti rezultat virusne infekcije miokarda. Slika 79. Ovo je rijetko obolenja ali sumnju treba postaviti kod svog djeteta sa uvećanim srcem i srčanim zatajenjem. EKG: sinusna tahikardija sa LVH, promjenama na ST segmentu. Rtg: kardiomegalija sa znacima plućne venske kongestije. Eho studije: dilatirani LV i DV sa reduciranom frakcijom skraćenja uz ponekad intrakavitarni tromb i perikardni izliv, kao i mitralnu regurgitciju (MR). Slika 80. Dijagnoza se postavlja ehokardiografski. Suština terapeutskog režima je podsticanje kontraktilnosti miokarda. Tretman je simptomatski uz diuretike, digoxin, vazodilatatore, anitokoagulancija, antiaritmike. Eventualna uloga steroida i imunoglubulinskih infuzija je kontraverzna. Stanje se obično poboljša spontano, ali neka djeca zahtjevaju i srčanu transplantaciju. Druge kardiomiopatije (hipertrofične / restriktivne) su rijetke u djetinjstvu i obično se odnose na sistemske nepravilnosti (Hurler, Pompe-ova bolest ili Noonov sindrom).

Nefrologija 287

specifična težina ili osmolalnost. Ujutro se odredi i osmolalnost plazme. U zdrave djece specifična težina nakon testa je >1,025, a osmolalnost >800 mOsm/kg. Praktičan i pouzdan je i DDAVP (1 deamino 8-D-arginin vasopresin) ili desmopresin test, kojim se ujedno omogućuje razdvajanje renalnog od centralnog dijabetes insipidusa. Desmopresin je sintetski analog antidiuretskog hormona koji se daje intranazalno (10 ug dojenčadi i 20 ug starijoj djeci) i nakon toga se određuje specifična težina ili osmolalnost urina. Zdrava djeca i djeca s centralnim dijabetes insipidusom postižu rezultate slične onim u pokusu žeđanja. Naprotiv, djeca s nefrogenim dijabetes insipidusom ne daju odgovor.

Slikovne metode u dječijoj nefrologiji Ultrazvučne pretrage Ultrazvučni pregled (UZ) Ultrazvuk je jednostavna, brza i sigurna metoda prikazivanja urotrakta. Njime se određuje veličina i oblik bubrega, osobine bubrežnog parenhima, otkrivaju konkrementi, proširenje kanalnog sistema bubrega i odvodnih puteva, prikazuje mokraćni mjehur i uretra, izračunava količina rezidualnog urina nakon mikcije (slika 3). Koristi se i za određivanje mjesta za izvođenje biopsije bubrega.

Obojeni dvostruki doplerski ultrazvuk se upotrebljava za prikazivanje i analizu protoka u krvnim sudovima bubrega, te neinvazivnu procjenu renalne vaskularne rezistencije.

40 Snježana Šabanović-Hasanbegović

V stadij - raspored dlakavosti kao izvrnut trokut, širi se na unutarnje strane bedara Razvoj dojki u djevojčica prema Tanneru, stadiji I-V I stadij - infantilni, od rođenja do puberteta II stadij - početak puberteta, stadij pupoljka, dojka i papila su izdignute, areola šira III stadij - povećanje dojke i areole, kao mala odrasla dojka, jednaka zaobljenost IV stadij - povećanje areole i palpile, čine sekundarno uzdignuće iznad ostatka dojke V stadij - potpuno razvijena dojka s glatkom konturom Razvoj muškog spolovila prema Tanneru, stadiji I-V I stadij - prepubertetski, traje od rođenja do pubertetskog razvoja testisa (2-3 ml) II stadij - početak puberteta, uvećanje testisa i skrotuma, crvenilo skrotuma III stadij - povećanje dužine penisa, testisi i skrotumi nešto veći IV stadij - dužina i obim penisa značajno povećani, razvio se glans, povećanje testisa i skrotuma, koža skrotuma tamnija V stadij - potpuno razvijen genital veličinom i oblikom (Praderov orhidometar, volumen testisa u ml, 15-25 ml) - - - -

Za procjenu pubertetskog razvoja su nam potrebne sljedeće informacije: klinički stadij puberteta po Tanneru, koštana dob radi procjene koštane zrelosti, testikularni volumen koristeći orhidometar, ultrazvuk male zdjelice radi procjene veličine uterusa i debljine endometrija.

Poremećaji puberteta Preuranjeni pubertet (Pubertas praecox) Definira se kao razvoj sekundarnih spolnih oznaka kod djevojčica prije navršenih 8 godina, a kod dječaka prije navršenih 9 godina. Preuranjeni pubertet može biti: • preuranjeni pubertet udružen s pubertetskim ubrzanjem rasta, • preuranjeni razvoj dojki (thelarche), • preuranjeni razvoj pubične dlakavosti (adrenarche). Preuranjeni pubertet se dijeli i prema nivou hipofizarnih gonadotropina (FSH i LH) na: – gonadotropin ovisni (centralni ili pravi), preuranjeni pubertet zbog prerane aktivacije hipotalamo-hipofizarno-gonadne osovine, – gonadotropin neovisni (pseudo ili lažni), zbog viška spolnih hormona nadbubrežnog porijekla, gonadotropini su prepubertetskih vrijednosti.

Rast 41

Preuranjeni pubertet u djevojčica je obično pravi (centralni) prerani pubertet koji nastaje idiopatski ili familijarno, a karakteriziraju ga brzi početak i brzo koštano sazrijevanje, tako da se epifizne pukotine rano zatvore te je definitivna visina manja (150-155 cm). Nerijetko su uzrok pravog preuranjenog puberteta neliječena primarna hipotireoza, (uz povišene TSH, FSH, i LH), organske lezije CNS-a, te sindromi kao npr. Silverov sindrom (niska porođajna težina, kongenitalna hemihipertrofija). Preuranjeni pubertet u dječaka je veoma rijedak. Najčešće ima organsko porijeklo, i to je intrakranijalni tumor. Pregledom testisa se nađe obostrano uvećanje testisa - djelovanjem gonadotropina, obično kod intrakranijalnih lezija; prepubertetska veličina testisa ukazuje na adrenalni uzrok; unilateralno uvećan testis ukazuje na tumor gonade. Uzroci preuranjenog puberteta Pravog (gonadotropin ovisnog) - idiopatski/familijarni - CNS abnormalnosti - kongenitalne anomalije (hidrocefalus) - stečeni: postradijaciono, infekcija, hirurški zahvat - tumori: mikroskopski hamartromi - hipotireoza Lažnog (gonadotropin neovisnog) - McCune Albrightov sindrom (unilateralne ciste kostiju, mrlje boje bijele kafe po koži), ciste ovarija - poremećaji nadbubrega - tumori, kongenitalna adrenalna hiperplazija - ovarijalni tumori (granulosa cell) - testikularni tumori (Leydig cell) - egzogeno uneseni spolni hormoni Dijagnostika Uz kriterije procjene stadija puberteta, rade se još i ultrazvuk ovarija i uterusa (kod djevojčica) i kompletan hormonalni status (spolni hormoni, gonadotropini, hormonalni status štitnjače i nadbubrega). Od presudnog je značaja stimulacioni test LH-RH, na osnovu čijeg rezultata možemo tačno potvrditi da li je pubertet centralni ili lažni. Potrebno je uraditi MRI kranijuma, a po potrebi konkretnog slučaja i druge dijagnostičke pretrage, posebno radiološke. Terapija - etiološka (odstranjenje intrakranijalnog tumora ili tumora ovarija ili testisa, tretman adrenogenitalnog sindroma, tretman hipotireoze itd.),

310 Danka Miličić-Pokrajac

Nestreptokokni (post)infektivni akutni glomerulonefritis se javlja u toku akutnih bakterijskih, virusnih ili parazitarnih infekcija. Radi se o bolesti imunih kompleksa. Klinički simptomi su blagi. Dijagnoza se postavlja na osnovu ekstrarenalnih simptoma, te mikrobioloških i seroloških nalaza. Nakon što antigen nestane (spontano ili nakon liječenja), GN prolazi. Dugoročna prognoza ovog oblika GN-a je nepoznata. Brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni glomerulonefritis, glomerulonefritis sa stvaranjem polumjeseca, subakutni, maligni GN) Bolest se može javiti idiopatski i sekundarno, superponirano na druge primarne ili sekundarne bolesti glomerula. Histološku sliku karakterizira proliferacija epitelnih ćelija Bowmanove čahure u karakteristične polumjesečaste formacije u više od 75% glomerula. Ćelijski polumjeseci brzo postaju fibrocelularni, zatim fibrozni, i na kraju cijeli glomerul sklerozira. U djece je brzo progresivni glomerulonefritis rijedak. U polovine oboljele djece bolesti prethodi infekcija dišnih puteva. Bolest počinje kao akutni nefritički sindrom, ali brzo dolazi do progresivnog propadanja bubrežne funkcije. Prirodni tok bolesti vrlo je nepovoljan. Prognoza je donekle poboljšanja uvođenjem plazmafereze, kortikosteroidne i citostatske terapije.

Nefrotski sindrom minimalnih oštećenja (MCNS) Za ovu glomerulopatiju tipično je da nema značajnih strukturalnih promjena glomerula (eng. minimal change nephrotic syndrom), izražena je klinička slika nefrotskog sindroma i dobro reagiranje na kortikosteroidnu terapiju uprkos čestim relapsima. Na nefrotski sindrom minimalnih lezija otpada 80% slučajeva primarnog nefrotskog sindroma u djece. Etiologija i patogeneza bolesti nisu dovoljno poznate. Vjeruje se da nefrotski sindrom ima imunu patogenezu, ali priroda ovog imunog procesa nije definitivno razjašnjena. Zasad je prihvaćeno mišljenje da je bolest vezana s alteracijom u broju i funkciji T-limfocita. Izgleda da infektivni ili alergični agensi podstiču T-limfocite bolesnika na izlučivanje neke tvari (limfokin) koja neutralizira negativan naboj glomerularne bazalne membrane. Time je izazvana njena povećana propusnost za proteine. Uloga supresornih citokina, limfokina, interleukina-8, interferona, faktora vaskularnog permeabiliteta i sistema kinina je još uvijek predmet naučnih istraživanja. Sasvim je izvjesno da postoji genetska predispozicija. Dokaz za to je češća pojava ove bolesti kod djece sa sljedećim HLA-tipovima: HLA B12, HLA DRW7. Mnoga djeca s MCNS-om su atopičari (40-50%). Veza atopije i nefrotskog sindroma je naučna enigma. Patologija Na svjetlosnom i imunofluorescentnom mikroskopu glomeruli imaju normalan izgled. Elektronskom mikroskopijom uočava se „fuzija“ prstastih nastavaka (podocita), ćelija visceralnog epitela Bowmanove kapsule.


Tabela 7. Uzroci Fanconijevog sindroma

Primarni

Sekundarni

Cistinoza Lowe sindrom Intolerancija fruktoze Galaktozemija Wilsonova bolest Glikogenoze Mitohondrijalne miopatije Idiopatski (porodični, sporadični)

Imunouslovljene tubulopatije Hiperparatireoidizam Intersticijalni nefritis Bubrežna venska tromboza Amiloidoza Multipli mijelom Intoksikacija (teški metali, toksini,antibiotici)

Tabela 8. Uzroci nefrolitijaze kod djece

Urinarna infekcija Hiperkalciurija -renalna tubularna acidoza -intoksikacija vitaminom D -idiopatska Hiperoksalurija -primarna -sekundarna Nizak citrat Hiperurikozurija Cistinurija Ksantinurija 2,8-dihidroksiadeninurija

Nefrologija 341

Tabela 9. Patofiziološka podjela akutne bubrežne insuficijencije

Prerenalna ABI -snižen srčani udarni volumen: srčane aritmije, dekompenzacija srca, tamponada srca, plućna embolija, vještačka ventilacija s pozitivnim pritiskom; -hipovolemija s hipotenzijom ili bez nje: smanjen unos tečnosti, vanjski gubitci tečnosti (proliv, povraćanje, opekotine), unutrašnji gubitci usljed redistribucije tečnosti u treći prostor (nefrotski sindrom, ciroza jetre, pankreatitis, intestinalna opstrukcija) -smanjenje efektivnog cirkulatornog volumena: šok, smanjenje ugljen dioksida -renalna vazokonstrikcija: inhibitori prostaglandina A, ciklosporin A, drugi vazokonstriktorni lijekovi, hepatorenalni sindrom. Renalna ABI -ishemijski uzroci: sindrom šoka, respiratorni distres sindrom, teška srčana insuficijencija -nefrotoksini: antibiotici, teški metali, organski rastvarači, salicilati, prostaglandin E inhibitori, cisplatin, citotoksični lijekovi, radiokontrastna sredstva, rabdomioliza, masivna hemoliza, toksini gljiva -vaskularno-glomerulska oboljenja bubrega: okluzija renalne arterije, bubrežna venska i arterijska stenoza, inhibitori konvertaze angiotenzina, akutni glomerulonefritis, brzo progresivni glomerulonefritis, mikrovaskularna oboljenja (vaskulitisi, nefritis Henoch-Schonlein purpure, hemolitičko-uremički sindrom, maligna hipertenzija) -ostali uzroci: akutni intersticijalni nefritis, fulminantni pijelonefritis, kongenitalne nefropatije (obostrana ageneza, displazija, hipoplazija, cistična bolest) Postrenalna ABI -strukturalno-funkcionalne abnormalnosti urinarnog sistema: valvule, stenoza pijeloureteričnog vrata, neurogeni mokraćni mjehur, fimoza-strikture, povećanje prostate -stečene neopstruktivne abnormalnosti: ugrušci, tumori, kamenci, lijekovi koji uzrokuju urinarnu retenciju.

Rast 45

Literatura:

– Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000. – Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker 1997. – Zergolen Lj. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Naprijed 1994. – Fabečić-Sabadi V., Hajnžić T.M. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 1999.

Esad Brigić, Senka Mesihović-Dinarević

METABOLIZAM Poremećaj metabolizma vode Najvažniji poremećaj metabolizma vode u organizmu je dehidracija, koja je češća u dojenačkoj dobi nego bilo kada kasnije u životu. Uzroci: – dnevni protok vode kroz organizam preračunat na jedinicu tjelesne mase puno je veći u dojenčeta nego u odraslog; – bolesna stanja koja su uzrok gubicima vode (povraćanje, proljev, visoka temperatura) češća su u dojenčeta nego u starije djece; – dojenče osjećaj žeđi ne može samo utažiti nego mu unos tekućine ovisi samo o znanju i dobroj volji osobe koja ga njeguje. Terapiju poremećaja vode i elektrolita u organizmu dojenčeta puno je teže provoditi nego kod odraslih, zbog mnogo užih granica tolerancije i labilnije homeostaze tekućina u toj dobi. Neznatne greške i propusti izazivaju jatrogene poremećaje volumena (edemi) i sastava tjelesnih tekućina (poremećaji u elektrolitskom i acidobaznom statusu). Tradicionalno ukupan volumen tekućine u organizmu se dijeli na dva odjeljka koji su odvojeni međusobno staničnim membranama nekoliko desetaka bilijuna ćelija: ekstracelularna i intracelularna tekućina. Ekstracelularna tekućina se dijeli na plazmu i intersticijsku tekućinu, koje su međusobno odvojene kapilarnom membranom. Ukupan volumen tjelesne vode čini oko 80% tjelesne mase donešenog novorođenčeta, da bi do kraja prve godine života taj postotak pao na 65%, a kod odraslog muškarca na 60%, odnosno žene 55% (žene imaju veći postotak masnog tkiva, koje sadržava vrlo malo vode). Relativno smanjenje vode u organizmu potječe isključivo od smanjenja volumena ekstracelularne tekućine, dok volumen intracelularne tekućine tokom cijelog djetinjstva ostaje konstantan.

Alergijske bolesti/Pulmologija 363

Kod akutnog laringotraheobronhitisa terapija je inhaliranje racemičnog adrenalina (D i L izomeri) ili inhaliranje klasičnim L adrenalinom u dozi 0,05 mg/kg, koji vrlo brzo popravljaju krup-skor. Glukokortikoidi su vrlo efikasni, i to Dexametason u dozi od 0,15 do 0,6 mg/ kg. Efikasan u dozi od 2 mg je inhalacioni kortikosteroid Budesonid. Antibiotici su indicirani kod epiglotitisa i traheitisa, i to cefalosporini treće generacije u visokim dozama. Profilaksa Rifampicinima se provodi kod kontakt osoba kada se nađe hemofilus influence.

Bolesti bronha Traheja se račva u dva velika glavna bronha lijevo i desno, koji se granaju na lobarne bronhe tri desno i dva lijevo, a oni se granaju u segmentne bronhe deset na desnoj i devet na lijevoj strani, koji se dalje granaju do perifernih sitnih bronha od 8 do 25 grananja. Veliki bronhi sadrže hrskavične prstenove, srednji bronhi hrskavične pločice, a sitni bronhi su sastavljeni od vezivnog tkiva. Između vezivnog omotača i lumena bronha nalazi se sloj cirkularnih glatkih mišića, a između ovog sloja i epitela nalazi se mreža elastičnih vlakana te ove strukture predstavljaju submukozu u kojoj se nalaze acinusne serozne i mukozne žljezde. S vanjske strane bronh je obavijen rastresitim vezivnim tkivom, uz vaskularne, limfatične i nervne strukture. Sluznica je obložena respiratornim epitelom s bazalnim, trepljastim i peharastim (mucigenim) ćelijama. Na epitelu je sloj sluzi, a između sluzi i epitela je serozni sloj surfaktanta. Trepljaste epitelne ćelije pokreću sluz od periferije ka ždrijelu. Sekrecija bronha sadrži serum albumin, alfatripsin, 95,5% vode, 3,5 % mucina i 1% mineralne soli. Ispod epitela sluzokože nalaze se brojni limfociti koji učestvuju u stvaranju IgA koji onda prelaze u bronhalni sekret. Organi za disanje vrše razmjenu gasova između vanjske sredine i krvi. U arterijskoj krvi pritisak kiseonika je PO2 95 mm Hg, a pritisak PCO2 40 mm Hg. Kod poremećaja ventilacije PO2 se smanjuje, a PCO2 povećava. Regulaciju disanja kontroliraju respiratorni neuroni u retikularnoj formaciji mozga. U ovim neuronima se integriraju fizički i hemijski utjecaji koji refleksno upravljaju disanjem preko impulsa koji idu putem kičmene moždine do respiratornih nerava i dospijevaju u respiratorne mišiće. Kiseonik se u krvi vezuje na dva načina, u fizičkom sastavu i u hemijskoj vezi s hemoglobinom kao HbO2. Količina rastvorenog O2 je u direktnoj vezi s njegovim pritiskom u arterijskoj krvi. Jedan gram Hb je sposoban da hemijski veže 1,34 ml O2. Bronhalno stablo prati pokrete i promjene volumena pluća. U inspiriju intrabronhalni pritisak je negativan, dok je u ekspiriju pozitivan u odnosu na atmosferski pritisak.

392 Smail Zubčević, Feriha Ćatibušić

Jasno je da treba diferencirati vazovagalne i simptomatske sinkope analizom svih mogućih vanjskih i unutrašnjih faktora. Izvanredno šarolike etiološke mogućnosti sinkopalnih stanja nameću veliku odgovornost pedijatru. Sinkopu treba razlikovati od epileptične manifestacije iz medicinskih i socijalnih razloga. Predisponirajući i precipitirajući faktori se mogu lako otkriti i za njima treba tragati u anamnezi. Često sinkopalni napad odgovara trenutnoj situaciji, dok to kod epilepsija nije slučaj. Pomoću preciznih anamnestičkih podataka moguće je u velikom broju slučajeva izvršiti diferencijalnu dijagnozu između sinkope i epilepsije, jer se one razlikuju u mehanizmu javljanja, kao i vanjskim manifestacijama. Veoma dragocjene informacije mogu se dobiti kroz strukturalni intervju i korištenje naglašenih pitanja. EEG u intervalu između dvije sinkope obično je normalan. Međutim, ako EEG pokazuje samo granične promjene, čak primjenom takvih aktivacija kao što su hiperventilacija, IFS, deprivacija spavanja, najvjerovatnije se radi o sinkopalnim stanjima, a ne epileptičnim. U ovakvim stanjima sljedeća pitanja možda mogu ovo diferencirati: da li su trzaji mišića bili neznatni i sporedni u odnosu na druge manifestacije, da li je pacijent osjetljiva ili hipersenzitivna osoba, ako su ranije doživljene epizode da li su bile povezane s emocionalnim ili šokom koji je izazvan drugim okolnostima, da li postoji porodična historija ovih stanja.


i klinička heterogenost HMO-a. Dokazano je da je spektar njihovih kliničkih manifestacija mnogo raznovrsniji nego što se smatralo prije desetak godina. Sada se kao način njihovog ispoljavanja prepoznaju stanja kao progresivna mentalna retardacija, jednostavna mentalna retardacija, akutna, po život opasna koma, ili status epileptikus, iznenadna dojenačka smrt ili razvojni poremećaji. Vide se alelne varijante s početkom u kasnijem dobu, čak i kod odraslih, te ih i neurolozi koji rade sa starijim pacijentima moraju poznavati. Štaviše, primjenom biohemijskih testova dijagnoza je moguća i prije pojave prvih znakova i simptoma. Tako se otvara mogućnost da liječnik intervenira prije nego što pacijentov nervni sistem bude ozbiljno oštećen. Uzroci ovih bolesti su genetski. Oni se pripisuju mutacijama gena odnosno alteracija nuklearne ili mitohondrijalne DNA. U slučajevima HMO-a nervnog sistema cijela populacija neurona ili sistema koji su u funkcionalnoj vezi s njima ili nekim dijelovima njihove strukture je pogođena mutacijom. Nervne ćelije mogu biti zahvaćene u cjelini ili djelomično, kao što su aksoni, mijelinski omotač, oligodendrociti, astrociti, Schwannove ćelije, sinaptičke veze, neurotransmiteri ili neuromodulatori. Drugi organi mogu biti okultno ili manifestno zahvaćeni kod ovih oboljenja, a njihova afekcija i disfunkcija može zauzvrat oštetiti funkciju i strukturu mozga. Kod velikog broja hereditarnih metaboličkih encefalopatija naučna otkrića u skorije vrijeme su rezultirala otkrivanjem primarnog uzročnika (defektnog gena), prirode produkta gena (obično enzima ili proteinskog aktivatora) te specifičnih intermedijarnih metabolita (sfingolipida, masnih kiselina, aminokiselina, organskih kiselina ili glikogena), koji se akumuliraju kao posljedica enzimskog bloka. Pojednostavljivanje tehnike je danas omogućilo da se enzimski testovi mogu učiniti u većini bolnica. Znatno se povećala mogućnost otkrivanja metabolita u tjelesnim tekućinama, što predstavlja ključ u dijagnozi ovakvih pacijenata. Metode kao što su gasna hromatografija, spektrometrija i druge su danas široko dostupne u laboratorijama. Nove i poboljšane metode ispitivanja funkcije i morfologije mozga, kao što su PET, SPECT, MRS, integralni su dio ispitivanja ovih pacijenata. Ipak, preostaje da se utvrdi kako primarna abnormalnost gena inducira gubitak aktivnosti enzima, ili aktivatora proteina, te na koji način enzimski defekt, a naročito abnormalna akumulacija metabolita dovode do oštećenja mozga. Efektivne terapeutske mjere se mogu postići samo kada razumijemo ove patogenetske mehanizme. U ovom trenutku može se tvrditi da nemamo kompletno znanje o patogenezi nijednog HMO-a nervnog sistema (s mogućom iznimkom pyridoxinske ovisnosti). Čak i kod vrlo dobro poznatih bolesti kao što je npr. phenylketonuria nije jasno kako suvišak phenylalanina u mozgu postupno i nepovratno oštećuje nervne ćelije i mijelin. Još manje znamo o patofiziologiji poremećaja kod kojih nije jasna funkcija normalnih produkata mutantnih gena, kao što je slučaj kod Hungtingtonove bolesti i spinocerebelarne degeneracije.

Neuropedijatrija 395

Ovakva viđenja nam predočavaju kompleksnu ovisnost unutrašnjih i vanjskih činilaca za vrijeme dugog perioda sazrijevanja mozga. Lezije mozga mogu prethoditi kliničkim znacima. Neki poremećaji pogađaju fetalni nervni sistem, te se djeca rađaju sa znatnim oštećenjem mozga, kao što je kod peroksizmalnih bolesti, poremećaja metabolizma piruvata, kao i nekih poremećaja organskih kiselina. Kao suprotnost ovome, kada se bolest ispoljava mnogo kasnije, kombinacija različitih faktora može objasniti odgađanje i varijabilnost kliničkih manifestacija, koje imaju tendenciju da budu blaže i ograničene na nervni sistem. Relevantni faktori u ovome mogu biti stepen rezidualne enzimske aktivnosti, te tip mutacije. Postoje različite podjele heredodegenerativnih bolesti: • Poremećaji metabolizma aminokiselina • Poremećaji transporta aminokiselina • Poremećaji metabolizma ugljikohidrata • Organske acidurije • Poremećaji metabolizma purina i pirimidina • Poremećaji odlaganja u lizozomima • Poremećaji metabolizma masti • Peroksizmalni poremećaji • Porodične mioklone epilepsije • Lipidoze nepoznatog porijekla • Poremećaji metabolizma metala

Klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze HMO Tri glavna klinička kriterija za određivanje postojanja HMO nervnog sistema su dokaz o postojanju porodične koincidencije, progresivno propadanje funkcije nervnog sistema i prisustvo i progresija nedvojbeno neuroloških znakova. Kada su ispunjena sva ova kriterija kliničkom analizom, dijagnoza je prilično vjerovatna. Svaki kriterij ima svoju vrijednost i nekada ga može biti teško ocijeniti. HMO se prenose na različite načine. Znanje o tipu prenošenja svake bolesti je esencijalno za kliničke svrhe. Kod autosomalno recesivnih poremećaja nekoliko potomaka u porodici (dječaka i djevojčica) može biti pogođeno, dok su roditelji normalni. 25% djece obostranih nosilaca je pogođeno, 50% su nosioci, a 25% nema mutantni gen. Svaki roditelj ima 50% šanse da prenese gen na svoje potomstvo. Kod autosomno dominantnih oboljenja nekoliko generacija je pogođeno, muškarci i žene podjednako. Prenošenje s oca na sina se javlja. Djeca nosioca imaju 50% šanse da budu pogođena. Roditelji nosioci mogu imati različite stepene izraženosti bolesti. Kod x-vezanih oboljenja samo muškarci su pogođeni, a samo majke prenose bolest. Žene nosioci su obično normalne, a neke mogu imati i manifestacije


pojedinih simptoma. Sinovi žena nosilaca imaju 50% šanse da obole. Sve kćerke oboljelih muškaraca su nosioci. U maternalnom (mitohondrijalnom) nasljeđivanju postoji prenošenje s majke na dijete (dječaka ili djevojčicu), a ne postoji prenošenje s oca na dijete. Ženski nosioci mogu biti pogođeni (neki poremećaji mitohondrija imaju mendelovski, a ne maternalni način nasljeđivanja). Pacijenti koji su suspektni na ova oboljenja imaju: • Neurološke poremećaje koji se ponavljaju kod braće i sestara ili bližih rođaka, • Rekurentne epizode poremećene svijesti, ili neobjašnjeno povraćanje kod dojenčeta, • Rekurentne neobjašnjene ataksije ili spasticitet, • Progresivnu degeneraciju CNS-a, • Mentalnu retardaciju kod brata, sestre ili bližeg rođaka, • Mentalnu retardaciju u odsustvu bitnih kongenitalnih anomalija Najčešće abnormalnosti van nervnog sistema su: • neobjašnjivi problemi hranjenja ili povraćanje, • kardiomiopatija, • hepatomegalija ili splenomegalija, • policistični bubrezi, • dismorfične osobine lica, • skeletne promjene, • abnormalnosti kože ili kose. Dokazi o porodičnoj koincidenciji često nedostaju, a ako su prisutni nije se uvijek lako uvjeriti u njih. Kod autosomalno recesivnih poremećaja porodica ne mora shvatiti da je prethodno dijete pogođeno istom bolešću. Brat ili sestra je možda umro od nepoznatog uzroka ili je možda postavljena pogrešna dijagnoza; ako su brat ili sestra živi, klinička slika može biti tako različita da se veza sa stanjem drugog djeteta ne prepozna. Također, roditelje može biti stid, ili mogu biti prestrašeni, te da namjerno sakriju postojanje drugog pogođenog člana porodice. Blagi stepeni bolesti se mogu previdjeti ako se drugi članovi porodice (roditelji, njihovi roditelji i rođaci) pažljivo ne ispitaju. Npr. majka može pokazivati suptilne ali signifikantne znake bolesti kod x-povezanih ili mitohondrijalnih poremećaja s maternalnom transmisijom. Jedan od roditelja može biti pogođen stanjem koje na prvi pogled nema veze sa stanjem djeteta, ali koje je od velike dijagnostičke važnosti (npr. psihološki poremećaji kod roditelja djeteta s juvenilnom formom Hungtingtonove bolesti). U tretmanu HMO-a je napravljen veliki progres, ali trenutno najveće prepreke predstavljaju pojava nepopravljivog oštećenja mozga prije rođenja, hematoencefalna barijera koja otežava terapiju enzimima, te naše nepoznavanje tačne patofiziologije mehanizama koji dovode do disfunkcije mozga.


Na postsinaptičkoj membrani vežu se antitijela protiv acetilholinskih receptora, zbog čega je smanjen broj dostupnih acetilholinskih receptora. Tačan mehanizam produkcije nije jasan. Smatra se da određenu ulogu u patogenezi ima timus. Uočena je povezanost miastenije gravis i tumora timusa, hiperplazije timusa, te pozitivan efekat timektomije kod miastenije gravis. Klinička slika: Simptomi bolesti se uvijek javljaju nakon prve godine života. Početak bolesti može biti postepen ili nagao, nakon akutnog febrilnog stanja. Najraniji i najčešći znaci bolesti su ptoza kapaka i slabost ekstraokularnih mišića. Starija djeca se mogu žaliti na diplopije, a mlađa djeca mogu podizati prstima kapke ako je ptoza toliko izražena da remeti vid. Reakcija zjenica na svjetlost je sačuvana. U daljnjem toku bolesti dolazi do progresije bolesti, s proksimalnom slabošću. Tetivni refleksi mogu biti oslabljeni, ali su uvijek prisutni. U blažem kliničkom toku bolesti zahvatanje mišića tijela se javlja nakon nekoliko sedmica, mjeseci ili godina. Pacijenti se u početku mogu žaliti na pojačano zamaranje. Pacijenti se osjećaju dobro nakon buđenja, a tokom dana se pojavljuje slabost i iscrpljenost, što se pojačava kako dan napreduje. Navečer djeca mogu imati poteškoće sa žvakanjem. Dobar test je održavanje pogleda prema gore, u trajanju 30-90 sekundi, pri čemu kod oboljelog nastaje progresivna ptoza. Ako se ne liječi, bolest ima progresivan tok Dijagnoza: Dijagnoza bolesti se postavlja tenzilonskim testom, elektromiografijom i određivanjem antitijela protiv acetilholinskih receptora. Miastenija gravis je jedno od rijetkih neuromišićnih oboljenja gdje je elektromiografija više specifična od mišićne biopsije. Tenzilonski test se izvodi kratkodjelujućim antiholinesteraznim agensom edrophonium hloridom, koji se daje intravenski. Kod oboljelih od miastenije gravis se nakon nekoliko sekundi povlače ptoza kapaka i oftalmoplegija. Elektromiografski se također može potvrditi neuromišićna blokada. Antitijela protiv acetilholinskih receptora su pozitivna u serumu kod 60-80% oboljelih. S obzirom na to da uz miasteniju gravis može biti pridružena hipotireoza, obavezno je određivanje hormonalnog statusa štitne žlijezde. Terapija: Cilj terapije je popraviti neuromuskularnu transmisiju, upotrebom antiholinesteraznih agenasa, te zaustaviti imunološki proces propadanja acetilholinskih receptora, primjenom imunosupresivne terapije, plazmaferezom i timektomijom.

Antiholinesterazni lijekovi produžavaju poluživot acetil holina oslobođenog u sinaptičku pukotinu, inhibirajući njegovu hidrolizu holinesterazom.Time se povećava mogućnost da molekule acetil holina dospiju do reduciranog broja receptora. Najčešće korišteni


Literatura: – Capute A, Accardo P. A Neurodevelopmental Perspective on the Continuum of Developmental Disabilities. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2nd ed. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing 1996:1-22. – Fooks J. Four key questions that identify severe disability. Arch Dis Child 1999; 80:67-68. – Allen M, Alexander G. Using motor milestones as a multistep process to screen preterm infants for cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:12-16. – Palisano R, Rosenbaum P, Waller S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:214-223. – Montgomery T. Neurodevelopmental Assessment of School-Age Children. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2ndBaltimore: Paul H. Brookes Publishing 1996:341-353 Vol I. – Shapiro B. Neurodevelopmental Assessment of Infants and Young Children. U:Capute A, AccardoP. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2ndBaltimore:Paul H. Brookes Publishing 1996:311-322 Vol I. – Roizen N, Swisher C, Stein M et al. �� Neurologic and Developmental Outcome in Tretaed Congenital Toxoplasmosis. Pediatrics 1995, 95:11-20. – Gray H, Callaghan M, Harvey M, Burke J, Payton D. Placental pathology and neurodevelopment of the infant with intrauterine growth restriction. Dev Med Child Neurol 1999;41:16-20. – Williams M, O‘Brien W, Spellacy W. Cerebral palsy, perinatal depression and low ponderal index. Dev Med Child Neurol 1996;38:661-667. – Weisglas-Kuperus N, Baerts W, Fetter W, Hempel M. et al. Minor neurological dysfunction and quality of movement in relation to neonatal cerebral damage and subsequent development. Dev Med Child Neurol 1994; 36:727-735. – Ottenbacher K, Galveston B, Msall M. et al.. Measuring �� developmental and functional status in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 1999;41:186-194.

Diabetes mellitus 435

Inzulin se injicira supkutano: u nadlaktice, natkoljenice i trbuh, iznimno u glutealnu regiju, uz obavezno mijenjanje mjesta aplikacije. Pen aplikatori su značajno olakšali višekratno dnevno injiciranje inzulina. Neravnine i zadebljanja kože na mjestima davanja inzulina nalažu odmah promjenu mjesta davanja zbog loše apsorpcije inzulina. Potreba za inzulinom se mijenja u odnosu na fazu bolesti, dijetu i fizičku aktivnost. U početku DNEVNA doza je manja od 0,5 IU/kg TT (parcijalna remisija), kasnije raste na 0,8-1,0 IU/kg TT, a u pubertetu i do 1,5 IU/kg TT, da bi se smanjila na 0,8-1,0 IU/kg TT. Djeci i omladini inzulin se daje po shemi klasične dvokratne inzulinoterapije: kombinacija kristalnog (1/3) i srednjedugodjelujućeg inzulina (2/3), i to prije doručka 2/3 ukupne doze i prije večere 1/3 ukupne doze. Radi izbjegavanja noćne hipoglikemije često se koristi shema od 3 injekcije dnevno: jutarnja kombinacija kristalnog i intermedijarnog inzulina; pred večeru samo kristalni inzulin; pred spavanje samo intermedijarni. Kod veće djece i omladine primjenjuje se shema intenzivne inzulinoterapije prema kojoj se kristalni inzulin daje u tri dnevne doze prije velikih obroka, a srednjedugodjelujući prije spavanja, da pokrije noćne potrebe. Ovakva terapija omogućava veću slobodu u terminima obroka i aktivnosti. Upotreba veoma brzo djelujućih i dugodjelujućih analoga proširila je broj primijenjenih shema inzulinoterapije, te se one najčešće prave individualno, poštujući školske obaveze te ostale aktivnosti djeteta. Najsavremeniji način apliciranja inzulina je kontinuirani supkutani dotok iz rezervoara inzulinske pumpe. Pumpa omogućava programiranje bazalne i bolusnih doza inzulina prema aktuelnim potrebama, plastični supkutani kateter se mijenja svaka tri dana. Edukacija Odmah po postavljanju dijagnoze neophodno je provesti intenzivan edukacioni program koji će omogućiti pravilnu primjenu svih elemenata terapije u kućnim uvjetima.

444 Snježana Hasanbegović

Kortizol je glavni glukokortikosteroid. Luči se u tipičnom cirkadijanom ritmu (ujutro najviše vrijednosti, a uvečer najniže). U jetri su glukokortikoidi anabolici jer stimuliraju nagomilavanje glikogena i proteina, a u drugim tkivima djeluju katabolički. U urinu se luči metabolit kortizola 17-hidroksi ketosteroidi, uz trag slobodnog kortizola. Dehidroepiandrosteron sulfat (DHAS) te njegov prekursor dehidroepiandrosteron, uz androstendion i testosteron, su adrenalni androgeni. Ubrzavaju rast u visinu kod oba spola. Kod žena uzrokuju pubičnu i aksilarnu maljavost, a kod muškaraca čine 2/3 ukupnih androgena. U urinu se luče njihovi metaboliti 17-ketosteroidi, čiji se nivo spolnim sazrijevanjem povećava. Osim mjerenja nivoa pojedinačnih hormona, što se radi osjetljivom radioimunološkom metodom, za procjenu funkcije nadbubrega važni su dinamički testovi. U rutinskoj upotrebi su: – deksametazonski supresioni test - zaustavljanje sekrecije ACTH deksametazonom per os, – metopironski test - inhibicija 11 hidroksilaze nužne za sintezu kortizola, porast ACTH, – stimulacioni i.v. test aplikacijom ACTH - diferencijacija nivoa poremećaja nadbubrega. Mjerenjem pojedinih hormona ili njihovih metabolita u uvjetima stimulacije ili supresije postignutim testom određuje se kapacitet lučenja nadbubrega, kao i diferencijalno dijagnostički razlučuje nivo poremećaja.

Insuficijencija kore nadbubrega

Nastaje zbog poremećaja na bilo kom nivou lučenja ili kontrole sekrecije. Najčešći uzroci adrenokortikalne insuficijencije su: - aplazija nadbubrežnih žlijezda sa smrtnim ishodom novorođenčeta, - adrenalna hemoragija zbog teškog poroda i akutnog šoka, - akutna infekcija (Waterhouse-Friedricsonov sindrom), uglavnom meningokokima, praćena šokom i toksemijom, - Addisonova bolest kao klasična autoimuna bolest. Klinički znaci su kaheksija, slabost, dehidracija zbog povraćanja i hiperpigmentacija. Nivo natrija i hlora je nizak, uz hiperkalijemiju. Terapija je supstituciona gluko- i mineralokortikoidima, - uzimanje terapije kortikosteroidima, zbog čega se suprimira lučenje nadbubrega. Ako je neophodna dugotrajna terapija velikim dozama kortikosteroida, primjenjujemo alternativnu terapiju (na drugi dan) i postepeno smanjenje doze tokom više sedmica.

Hiperfunkcija kore nadbubrega Sekrecija bilo koga hormona kore nadbubrega može biti povećana pojedinačno ili udruženo s hipersekrecijom ostalih hormona.


– dječaci - uvećanje penisa i skrotalna pigmenacija; ove promjene se odmah po rođenju rijetko vide; – kriza gubitka soli - kod 2/3 bolesnih, manifestira se u dobi 1-3 sedmice povraćanjem, gubitkom tjelesne mase, mlitavošću i cirkulatornim kolapsom; – neonatalna smrt - kod neprepoznatih slučajeva; – visok rast u prvih nekoliko godina života; – nerijetko se bolest manifestira u različitim dobima djetinjstva znacima lažnog preuranjenog puberteta, a kod zrelijih djevojčica odsustvom menarhe ili njenim nestankom,uz maskulinizaciju. Bolest se kod ženske djece najčešće već od rođenja prepozna i tretira. Kod dječaka često stanje gubitka soli ostaje etiološki nerazjašnjeno.

Dijagnoza Osim anamneze i kliničkog nalaza, važne su laboratorijske pretrage kojima se otkrije povišen nivo metabolita na čijem je nivou proces stao (deficit 21-hidroksilaze daje višak 17-hidroksiprogesterona). Kod sindroma gubitka soli nalazi se: hiponatremija, hiperkalemija, metabolička acidoza i hipoglikemija.

Terapija U krizi gubitka soli daje se intravenska terapija izotoničnom otopinom NaCla i glukoze, a hidrokortizon se venski supstituira. Dugoročni tretman: - kod djevojčica često je zbog jače virilizacije potrebna operativna redukcija klitorisa i ostali potrebni rekonstruktivni zahvati, - doživotna supstitucija steroidima: – peroralno - hidrokortizon 10-15 mg/m2 (kod starije djece dolaze u obzir peroralno metil-prednisolon i dexamethason). U stanju infekta povećati dozu hidrokortizona 2-5 puta, – peroralno - mineralokortikoidi (fluorocortisone) 0,06-0,1 mg/24h; nekada dodamo NaCl peroralno ili i.v., - monitoriranje rasta, skeletnog sazrijavanja i nivoa 17-hidroksikortikosteroida; – zbog subdoziranja hidrokortizona androgeni budu povišeni, te uzrokuju ubrzanje koštanog sazrijevanja. Antenatalna dijagnoza i tretman su mogući kada u porodici već postoji bolesno dijete. Majci se, ako je zahvaćeni fetus djevojčica, daje dexamethason radi sprečavanja virilizacije �� ženskog djeteta. Drugi oblici kongenitalnog adrenalnog sindroma su rijetki. Najpoznatiji je deficit 11-betahidroksilaze koji dovodi do dvosmislenih genitalija, retencije soli i hipertenzije.


Količina izlučenog urina je 4-10 litara dnevno, a njegova specifična težina je 1001-1005. Dijagnoza se zasniva na testovima koncentracije urina, a može se raditi i pitresinski test gdje se i.m. daje preparat vazopresina pa se prati njegovo smanjenje volumena, uz povećanje specifične težine. Antidiuretski hormon se još rutinski ne mjeri u serumu. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti dijabetes melitus, hroničnu renalnu insuficijenciju te psihogenu polidipsiju. Terapija je supstituciona. Daje se sintetski preparat vazopresina. S obzirom na njegovu polipeptidnu strukturu, mora se zaobići peroralni put aplikacije. Preparat se dobro resorbuje sa sluznice nosa, te se daje u obliku kapi ili spreja intranazalno. Rijetko se koriste preparati za i.m. aplikaciju. Renalni dijabetes insipidus se javlja isključivo kod dječaka. Prenosi se znači vezano za spol (X hromosom). Nivo antidiuretskog hormona je normalan ili povišen, a defekt se nalazi na nivou ćelija bubrežnih tubula. Smatra se da je poremećaj na receptornom nivou ili je u pitanju enzimski defekt u energetskom ciklusu tubulocita. Bolest se manifestira u ranom dojenačkom dobu. Dijete je zbog poliurije dehidrirano, febrilno, razdražljivo, te usporeno napreduje. Hipertonička dehidracija prethodni letalnom ishodu, ili ako dijete preživi nastaje često mentalna retardacija. Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Pitresinski test je negativan. U terapiji se daje voda u dovoljnoj količini, uz adekvatan unos proteina i elektrolita. Efikasan je i diuretik hidrohlortiazid u maloj dozi 0,1 g/m²/24 h koji paradoksno smanjuje poliuriju. Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona karakterističan je za bolesti mozga: meningitis, encefalitis, traume, te kod primjene barbiturata i citostatika i u slučaju malignih tumora, posebno bronha (ektopična sekrecija ADH). Zbog prekomjerne retencije vode u organizmu nastaje dilucijska hiponatremija, a kada natrij padne ispod 110 mmol/l nastaju neurološki simptomi i izmjena svijesti, koma i smrt. Luči se hiperosmolaran urin, pored hipoosmolarnosti plazme. Terapijski se rješava prvo osnovna bolest, a unos tekućine se smanji, uz davanje hipertonične slane otopine.

POREMEĆAJI DIFERENCIJACIJE SPOLA U toku diferencijacije spola odvijaju se tri ključna procesa koji slijede jedan za drugim: 1. diferencijacija genetskog spola - određena je vrstom i brojem spolnih hromosoma - utvrđuje se u vrijeme oplodnje, 2. prevođenje genetskog spola u gonadni - primitivna gonada se diferencira u testis ili ovarij.


Presudna je uloga H-Y antigena, koji usmjerava diferencijaciju primitivne gonade u testis. Ako nema ovog antigena, primitivna gonada se pasivno uvijek diferencira u ovarij. 3. prijelaz gonadnog u fenotipski spol - posljedica je djelovanja hormona iz već stvorenih gonada. Greška u bilo kojoj od ovih faza dovodi do dvosmislenog spola, te se tako stvaraju �� dvospolci - hermafroditi. Hermafroditizam može biti: - pravi - postoje ovariji i testisi u isto vrijeme, bez obzira na izgled vanjskih genitalija i sekundarnih spolnih oznaka. Kariogram je najčešće 46 XX ili se nađu razni oblici mozaicizma 45X0/46 XY, 46 XX/46 XY, rijetko 46 XY. - lažni ili pseudohermafroditizam - postojanje prema genetskom spolu adekvatnog kariotipa, dok je vanjsko spolovilo fenotipski sličnije suprotnom spolu od genetskog (maskulinizirane djevojčice, feminizirani dječaci). Najčešći uzrok ženskog pseudohermafroditizma je kongenitalna adrenalna hiperplazija, kod koje, zbog viška adrenalnih androgena, dolazi do virilizacije djevojčica (46 XX) različitog stepena. Inadekvatna virilizacija dječaka najčešće je uzrokovana nedostatkom enzima koji pretvara testosteron u dihidrotestosteron (deficijencija 5-alfa-reduktaze) ili defektom androgenskih receptora. Rezultat ovih zbivanja su veoma feminizirani dječaci. Dojenče s penisom kraćim od 19 mm treba se detaljno fizikalno pregledati i evaluirati laboratorijski pod nadzdorom iskusnog dječijeg endokrinologa. Ako je kod djeteta spolovilo dvosmisleno, pa se definitivan spol odmah po rođenju ne može odrediti, potrebno je uraditi kariogram, ultrazvuk unutrašnjih genitala i status hormona nadbubrega. Prema dobivenim rezultatima može se utvrditi da li se radi o pravom ili pseudohermafroditizmu. U najvećem broju slučajeva, bez obzira na genetski spol, ova se djeca podižu kao ženska. Razlog tome je tehnički, jer ako ne postoji funkcionalan penis lakše je rekonstruirati vanjsko žensko spolovilo i vaginu (prije druge godine), te hormonalno izazvati ženske sekundarne spolne oznake. Nefunkcionalne i atopične spolne žlijezde se odstranjuju radi prevencije njihove maligne alteracije.

Hipofunkcija testisa Uzrok ovog poremećaja mogu biti promjene u samom testisu - primarni hipogonadizam, ili ako nedostaju hormoni hipofize - sekundarni hipogonadizam. Tercijarni hipogonadizam nastaje ako su nedostatni hipotalamički releasing hormoni za gonadotropine.

Primarni hipogonadizam Uredno virilizirani dječaci u toku intrauterinog razvoja imaju deficit spolnih hormona, što se manifestira tek u pubertetu izostankom razvoja sekundarnih

Hematologija, Onkologija 469

Poremećaji hemostaze - hemoragijske dijateze Pod hemoragijskom dijatezom podrazumijeva se neadekvatno i prekomjerno krvarenje nastalo spontano ili kao odgovor na traumu. To je jedan od najdramatičnijih simptoma u dječijoj dobi. Brojni urođeni i stečeni poremećaji hemostaze mogu dovestu do povećane sklonosti ka krvarenju u dječijem uzrastu. Osnovno je pravilo da se većina uzroka abnormalnog krvarenja može otkriti pažljivim uzimanjem anamnestičkih podataka, kliničkim pregledom djeteta i relativno jednostavnim laboratorijskim testovima. Lična anamneza omogućava razlikovanje kongenitalnih od stečenih hemoragijskih oboljenja. Podaci o tipu krvarenja, udruženi s bazičnim testovima hemostaze, ukazuju na pripadnost određenoj grupi hemoragijskih sindroma (vaskulitis, kvantitativni i kvalitativni poremećaji trombocita). Normalni rezultati bazičnih testova isključuju sve urođene i stečene poremećaje hemostaze, osim deficita XIII faktora, pa se koriste kao skrining testovi u pripremi djece za hirurške intervencije. BAZIČNI TESTOVI HEMOSTAZE

NORMALNE VRIJEDNOSTI

Vrijeme krvarenja

1-3 min.

Broj trombocita

150-400 x 109/l

Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) 36-46 s Protrombinsko vrijeme (PV)

12-16 s

Trombinsko vrijeme

16-20 s

Fibrinoliza

Više od 2 h

Sklonost krvarenju može biti izraz poremećaja procesa koagulacije (koagulopatije), defekta ili nedostatka trombocita (trombocitopatije) ili oštećenja krvnih sudova (vazopatije).

Podjela hemoragijskih dijateza • Bolesti trombocita

• Trombocitopenije (ITP) i trombocitopatije Morbus Von Willebrand, sekundarne (maligne bolesti)

• Poremećaji koagulacionih • Urođeni (hemofilija A i B), stečeni mehanizama (DIC i hemoraška bolest novorođenčeta) • Bolesti krvnih sudova ili vezivnog tkiva

• Anafilaktoidna purpura, infektivne bolesti, deficit u ishrani ili razno

470 Edo Hasanbegović

Bolesti trombocita Trombociti ili krvne pločice su zaobljeni ili vretenasti odlomci citoplazme megakariocita. Trombociti imaju važnu ulogu u procesu koagulacije. Oni učestvuju u procesu adhezije i agregacije u kontaktu s oštećenim endotelom krvnog suda ili kolagena, te učestvuju u aktivaciji kaskadnog procesa koagulacije. Sadrže faktore koagulacije: histamin, serotonin prostaglandine, jone kalcija i dr. Normalno je broj trombocita u krvi 150.000-400.000 x 109/l, a žive prosječno 7- 10 dana. Hemoragijski sindrom može nastati zbog nedovoljnog broja trombocita (trombocitopenije) ili poremećene funkcije trombocita (trombocitopatije i trombastenije). Krvarenja se očituju tačkastim (petehijalnim) krvarenjem u kožu i sluznice (tzv. purpure), epistaksom, a nekada i krvarenjem u CNS, probavni trakt ili pluća.

Trombocitopenije Broj trombocita se smanjuje zbog nedovoljnog stvaranja u koštanoj srži (nasljedni poremećaji, oštećene koštane srži) ili zbog pojačane razgradnje trombocita (imunološki mehanizmi: ITP, lijekovi, lupus eritematodes itd.). Pojačana razgradnja trombocita može nastati i zbog neimunoloških mehanizama, kao kod konatalnih infekcija (citomegalovirus), DIK-a, hipersplenizma i dr. Prema dobi djeteta razlikujemo trombocitopenije kod novorođenčadi, dojenčadi i veće djece. Kod novorođenčadi se javljaju najčešće zbog konatalnih infekcija i prijenosa trombocitnih antitijela kroz placentu. U dojenčadi se javljaju zbog nasljednih poremećaja hematopoeze i zbog hemangioma. Kod veće djece najčešće se javljaju zbog idiopatske trombocitopenijske purpure (ITP), autoimune trombocitopenije i Fanconijeva sindroma. Wiskott-Aldrichov sindrom je nasljedna trombocitopenija koja se manifestira najčešće u prvoj godini života. Uz trombocitopeniju prisutan je poremećaj celularnog i humoralnog imuniteta. Bolest�� je�� vezana�� uz�� X�� hromozom�� , pa�� se�� ma�� nifestira�� samo�� kod�� dje�� č�� aka�� . Petehijalna�� krvarenja�� javljaju�� se�� na�� ko�� ž�� i�� lica�� i �� ekstremiteta,�� uz�� egzematoidne�� promjene�� . Zbog čestih infekcija takva djeca imaju letalan završetak. U posljednje vrijeme kod ove djece radi se alogena transplantacija koštane srži.

Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) To je najčešća trombocitopenija kod djece. Prema svome toku dijele se na akutne i hronične. Akutne su češće kod djece od druge do šeste godine života. U 50% oboljelih prethodi joj neka virusna infekcija, najčešće respiratorna. Smatra se da nastaje zbog autoimune reakcije koju je pokrenula neka virusna infekcija. Interval od infekcije do purpure je 1-6 sedmica. Uz petehijalna krvarenja po koži mogu nastati i hematomi nakon male traume. Česta su krvarenja iz nosa i desni, a mogu se javiti iz gastrintestinalnog i urinarnog trakta. U 1% slučajeva mogu se javiti krvarenje u mozak s letalnim ishodom. Sklonost krvarenju traje 1-2 sedmice, s tim da se mogu pojaviti u nekoliko navrata.


Bijele pjege na u oku

Retinoblastom

Palpatorna masa u abdomenu

Wilms tumor, neuroblastom, tumor jetre, teratom, tumor ovarija

Krvarenje iz vagine

Rabdomiosarkom

Hronični proljev

Neuroblastom

Subkutani čvorovi

Neuroblastom

Periorbitlni hematomi

Neuroblastom

Tvrda, bezbolna oteklina testisa

Tumor zametnog epitela

Zadržavanje ili potpuni prekid mokrenja, hematurija

Rabdomiosarkom

Deformitet nosa sa sukrvičavim sekretom

Rabdomiosarkom

Leukemije dječije dobi Leukemije su najčešće maligne bolesti u djece. Više od 80% leukemija dječije dobi u Evropi i SAD-u su akutne (nezrele) limfoblastne leukemije (ALL), ostatak od 15-20% su akutne mijeloične leukemije (AML). Hronične leukemije u djece su rijetke i gotovo uvijek su hronične mijeloične leukemije (CML). Zahvaljujući dobroj dijagnostici i primjeni izrazito agresivnih protokola, često po život opasnih, došlo je do značajnog napretka u izlječenju ove teške bolesti. Danas se 70% akutnih limfoblastnih leukemija i oko 50% djece s akutnom mijeloičnom leukemijom može izliječiti. Leukemije su sistemne maligne bolesti matičnih hematopoetskih ćelija, koje karakterizira klonalna proliferacija mijeloidnih i/ili limfoidnih prethodnih nezrelih ćelija (leukemijski blasti). Zbog enormnog stvaranja leukemijskih, blastnih ćelija onemogućeno je obnavljanje normalnih ćelija krvi i rad vitalnih organa, te ako se bolest ne liječi dolazi do smrti unutar nekoliko mjeseci.

Učestalost leukemija u djece Na 100.000 djece u dobi do 15 godina očekuje se godišnje 3,5 novih slučajeva ALL-a. Najčešće se javlja u dobi od druge do šeste godine života. U SAD-u se godišnje otkrije 2.500 djece s ALL-om i 350-500 novih slučajeva s AML-om. Bolest se češće javlja u dječaka nego u djevojčica (1,2:1).

Etiologija leukemija Etiologija leukemija je još uvijek nerazjašnjena. U nastanku leukemija značajnu ulogu imaju virusi, nasljedne i stečene bolesti, ozračenje i hemijske tvari.

496 Meliha Sakić

Kardijalna funkcija prati se preko EKG krivulje, koja predstavlja grafičku sliku električnih pojava koje proizvodi srce svojim radom i preko više odvoda s površine tijela prenosi se na monitor sistem. Kardiorespiracijski monitor je sastavni dio svakog kreveta u intenzivnoj njezi. Svaka intervencija u intenzivnoj njezi je timska (ljekar-sestra).

Aspiracija (sukcija) Sukcija dišnih puteva je bitan postupak bolesne djece s pojačanom sekrecijom dišnih puteva, a pogotovo kod djece na mehaničkoj ventilaciji. Toaleta se obavlja aspiracijom nakupljenog sekreta iz dišnih puteva. Sonda se uvodi u gornje respiratorne puteve ili u tubus, kod djece na mehaničkoj ventilaciji čini se naizmjenice instilacija 1-2 ml fiziološke otopine, uz ručno prodisavanje ambu balonom. Aspiriranje se izvodi pomoću aspiratora .

Sl. 10. Monitor sistem

Metoda rada • Kateter za aspiriranje mora biti sterilan. Upotrebljava se samo jednokratno. • Kateter se drži rukom u sterilnoj rukavici. • Kateter i rukavica ne smiju dotaknuti ništa nesterilno.

Vrste katetera Kateteri se razlikuju po otvorima. Kateteri s većim otvorom služe za sukciju veće količine sekreta i većih dijelova, kao što su strana tijela ili komadi hrane u respiratornom traktu. Treba voditi računa da se ne ošteti sluznica. U nekim sobama postoji centralni vakumski sistem s provodom do kreveta. Ako takvog sistema nema, postoje pokretni aparati – aspiratori, koji se dovoze do bolesnog djeteta, sl. 11.

Sl.11. Aspirator

498 Meliha Sakić

rapiju. Primjena svjetlosti talasne dužine 450-460 Nm, koju proizvode fotolampe, reducira količinu nekonjugiranog bilirubina u plazmi i na taj način djeluje terapijski.

Kateterizacija

Sl. 14. Pribor za kateterizaciju

Sl.15. Plasiranje katetera

Evakuacija urina iz mokraćnog mjehura pomoću katetera naziva se kateterizacija. Kateter se uvodi u svrhu istjecanja mokraće i zbog ispiranja mjehura, davanjem lijekova i uzimanjem urina na pretrage. Kod svakog postupka kateterizacije treba voditi računa da svako uvođenje katetera može dovesti do infekcije mokraćnog mjehura, pa i bubrega, a što može predstavljati ozbiljan problem. Samim uvođenjem katetera mikroorganizmi se premještaju iz prednjeg dijela uretre prema mjehuru, a može doći i do oštećenja mukozne membrane uretre. Kateteri se razlikuju po: a) veličini lumena i dužini katetera, što ovisi o uzrastu djeteta, b) svrsi u koje ih se želi upotrijebiti (za jednokratno pražnjenje urina kateter bez balona) ili za evakuaciju urina na duže vrijeme, i tada kateter treba biti učvršćen (Foleyjev kateter).

Pribor za kateterizaciju

• sterilni smotuljci vate ili gaze, dezinfekcijsko sredstvo (za sluznicu), sterilne rukavice, šprica sa sterilnom vodom (za punjenje balona Foleyjevog katetera), sredstvo za ovlaživanje katetera (Xilocain gel ili sterilno ulje, najčešće glicerinsko), • posuda za pretragu urina ili vrećica za otjecanje urina. • • • •

Ajša Meholjić

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI UVOD Rehabilitacija oštećene djece predstavlja njihovo osposobljavanje sve do pune fizičke, psihičke, društvene i radne zrelosti koje, zahvaljujući svojim objektivnim sposobnostima i mogućnostima, mogu da dostignu. U dječijem uzrastu pored rehabilitacije postoji i habilitacija koja predstavlja proces buđenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija koje nikada nisu bile razvijene, ili su postojale u rudimentarnom stepenu svog razvitka i to kod djece koja nose nasljedno, urođeno, ili u najranijem periodu stečeno oštećenje. Rehabilitacija se javlja kao jedinstven proces od momenta nastupanja povrede ili oboljenja pa do vraćanja oštećene osobe u svakodnevni život. Pošto ona treba da se bavi ne samo posljedicama nego i uzrocima oštećenja kod onesposobljenog lica, rehabilitacija se može podijeliti na tri oblasti: 1. Preventivna (primarna) rehabilitacija, koja obuhvata unaprijeđenje zdravlja, specifičnu zaštitu i preventivu nastanka onesposobljenja 2. Kurativna (sekundarna) rehabilitacija, koja obuhvata ranu dijagnozu i promptno liječenje 3. Rehabilitacija u užem smislu (tercijerna), koja obuhvata sve aspekte habilitacije i rehabilitacije, kako medicinske, tako i psihičke, socijalne i profesionalne. Sve tri oblasti se međusobno prepliću, dopunjuju i nadgrađuju. Preventivna rehabilitacija obuhvata mjere koje se sprovode u tri vremenska perioda života djeteta: prenatalni, perinatalni i postnatalni. U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom metoda rane dijagnostike pomoću kojih se može verifikovati odstupanje od normalnog razvoja ploda, kao i njihova eventualna oštećenja. Od dijagnostičkih metoda u ovom periodu koriste se: ultrazvuk, određivanje alfa-feto-proteina (AFP) iz krvi majke, amniocenteza, reakcija vezivanja komplementa (RVK) itd. Pravilnom i blagovremenom primjenom svih ovih preventivno-dijagnostičkih metoda može se spriječiti rađanje oštećenog djeteta.

Ishrana i poremećaji ishrane 65

Uglavnom su u dovoljnoj količini zastupljeni u hrani, tako da njihov deficit nastupa u patološkim stanjima (proljevi, povraćanje, jako znojenje). Minerali imaju različite uloge u organizmu: čine neophodne strukturne komponente (Ca, P, Mg), učestvuju u različitim enzimskim sistemima (Ca, P, Mg), u ravnoteži tečnosti (Na, K), u celularnoj funkciji (Ca, Na, K) i neurotransmisiji (Ca, Mg, K). Natrij je glavni kation ekstracelularne tečnosti. Višak soli u ishrani dovodi se u vezu s nastankom hipertenzije, te se u cilju prevencije ovog oboljenja savjetuje roditeljima da značajno ne dosoljavaju hranu. Kalij je glavni kation intracelularne tečnosti. Osnovni depo kalija u organizmu su mišići, gdje ima važnu ulogu u mišićnoj i nervnoj provodljivosti. Natrij i kalij imaju važnu ulogu u regulaciji ravnoteže tečnosti, održanja krvnog pritiska i transmembranskih gradijenata. Kalcij, fosfor i magnezij čine strukturnu komponentu kostiju. Kalcij je važan za održavanje stabilnost membrane, ima ulogu i u koagulaciji, a zajedno s magnezijem ima ulogu u neurotransmisiji i mišićnoj kontraktibilnosti. Fosfor je sastavni dio fosfolipida i nukleinske kiseline. DNEVNE POTREBE U MINERALIMA Na (dojenče) 1 mmol/100 kcal K 2 mmol/kg TT Ca 500-700 mg/kg TT P 200-500 mg/kg TT Mg 40-70 mg/kg TT S (dnevne potrebe nisu sigurno poznate, nisu opisani znakovi deficita niti preopterećenja)

6-8 mmol/kg TT

Potrebe u oligoelementima (elementi u tragu) Esencijalni elementi koji su u organizmu zastupljeni u koncentraciji manjoj od 0,005% tjelesne težine su željezo, jod, bakar, mangan, cink, kobalt, molibden, selen, hrom, kositar, vanadij, fluor, silicij i nikl. Oligoelementi u organizmu imaju brojne uloge: strukturne (fluor), regulatorne u funkciji hormona (Zn, Mg, Cr), kao sastavni dio enzima, i u mnogim metaboličkim procesima (Fe, Zn, Cu, Mn, Mo, Se). Oligoelementi su prisutni u normalnoj ishrani u dovoljnoj količini te se deficitarna stanja rijetko javljaju, uglavnom u toku parenteralne prehrane i hronične dijalize. Izuzetak mogu biti željezo i jod. Željezo ima brojne uloge u organizmu, dobro se resorbuje ako se unosi u humanom mlijeku, često se druge vrste mlijeka ili razne dječije hrane obogaćuju željezom. U resorpciji željeza veliku ulogu ima vitamin C. Deficit željeza se može

66 Suada Heljić

javiti kod djece majki oboljelih od sideropenične anemije, prijevremeno rođene djece, kod blizanaca male porođajne težine i kod djece koja su gubila krv zbog različitih uzroka. Deficit joda u ishrani dovodi do nastanka hipotireoze, te se u endemskim krajevima dodaje kuhinjskoj soli da bi se spriječio nastanak endemske hipotireoze. U trudnoći i tokom dojenja potrebno je uzimati 100 mikrograma joda u obliku tableta ili rastvora, jer jodirana so ne osigurava dovoljnu količinu joda. Dodatak fluora u obliku tableta se preporučuje u mjestima gdje se voda za piće ne fluoriše ili ne sadrži dovoljnu koncentraciju fluorida (veće od 0,7 mg/l).

Potrebe u vitaminima Vitamini su esencijalne organske supstance koje se u hrani nalaze u malim količinama i svakodnevno se moraju unositi u organizam. Nedostatak vitamina u hrani dovodi do određenih poremećaja u organizmu, koji su specifični za svaki vitamin (avitaminoze). Svi vitamini se dijele u dvije grupe: liposolubilni i hidrosolubilni vitamini. U liposolubilne spadaju vitamin A (akseroftol), vitamin D (antirahitični vitamin), vitamin E (tokoferol) i vitamin K (antihamoragični vitamin). Za njihov metabolizam je neophodna normalna resorpcija masti. Hidrosolubilni vitamini su vitamin C i vitamini B-kompleksa i njihove uloge u organizmu su brojne. Uravnoteženom ishranom se unose u dovoljnoj količini u organizam. Važno je naglasiti da se vitamin D unosi u količini 400-1000 j. dnevno od 15. dana života do treće godine, čime se prevenira rahitis.

Prirodna ishrana (dojenje) U zemljama u razvoju dojenje dramatično smanjuje učestalost gastrointestinalnih infekcija i stopu smrtnosti u ranoj životnoj dobi. Prema podacima UNICEF-a, još uvijek u svijetu svake godine umire oko četiri miliona djece zato što ne doje. Zato program unapređenja dojenja predstavlja važnu strategiju Svjetske zdravstvene organizacije (SZO), s ciljem što većeg preživljavanje dojenčadi i male djece, pogotovo u siromašnijim zemljama, s nedovoljnom zdravstvenom prosvijećenošću. U cilju propagiranja suvremenih stavova o ishrani dojenčadi te zbog pojave zanemarivanja prakse dojenja, SZO i UNICEF su donijeli niz deklaracija i «Globalnu inicijativu» za provođenje prirodne prehrane djece. Bosna i Hercegovina je potpisnica Globalne inicijative i Konvencije o pravima djeteta od 1993. godine. Ishrana majčinim mlijekom je prirodan i najbolji način prehrane u dojenačkoj dobi. Komparabilne prednosti ove vrste ishrane u odnosu na adaptirano kravlje mlijeko su mnogobrojne.


Hemijski sastav majčinog mlijeka • Probavljivost. Majčino mlijeko je posebno prilagođeno fiziologiji djeteta, te se iz tog mlijeka iskorištava 95% sastojaka. Probavlja se u toku sat i po do dva sata, a gruša se u sitnije grumenčiće nego kravlje. • Hemijske tvari su bolje prilagođene. Moderna istraživanja pokazala su da je kvalitet hemijskih spojeva od kojih je sastavljeno majčino mlijeko posebno prilagođen sposobnostima probave djeteta i potrebama njegova razvoja. • Količina i sastav se prilagođavaju potrebama. Dojenje omogućava da se dijete ravna prema želji za jelom, količina mlijeka se prilagođava njegovim potrebama, što se hranjenjem na bočicu ne može postići. Sastav majčinog mlijeka mijenja se s razvojem dojenja, pa, prema tome, odgovara potrebama djeteta.

Kolostrum Kolostrum je sekret mliječnih žlijezda koji se javlja krajem trudnoće i prvih dana laktacije. U odnosu na zrelo majčino mlijeko sadrži više proteina, imunoglobulina (posebno IgA), oligosaharida i liposolubilnih vitamina, a manje laktoze, masti i hidrosolubilnih vitamina. Žut je zbog prisustva karotina i gušći je od zrelog mlijeka. Kolostrum sadrži deset esencijalnih aminokiselina, uključujući cistin i taurin. Svojim sastavom idealno je prilagođen potrebama novorođenčeta, te ne zahtijeva dodatni unos vode ili drugih supstituenata. Kolostrum se izlučuje dva do tri dana. Od petog dana se stvara prijelazno mlijeko, čija količina oko 15. dana iznosi 500 ml dnevno, potom zrelo majčino mlijeko. Zbog male količine, boje i gustoće prijelaznog mlijeka, puno majčino mlijeko izgleda bistro plavičasto i rijetko. Nakon 4-5 mjeseci količina mlijeka kod dojilja se povećava na 750-1150 ml dnevno. Krajem treće sedmice dojenja uspostavlja se pravilan ritam dojenja.

Sastav kolostruma, zrelog humanog i kravljeg mlijeka Sastojci (u 100 ml) Voda Proteini Ugljikohidrati Masti Minerali

Kolostrum

Majčino mlijeko

Kravlje mlijeko

86,9 g 2,5 g 7,5 g 2,8 g 0,3 g

87,6 g 1,2 g 7,0 g 3,8 g 0,2 g

87,3 g 3,2 g 4,8 g 3,7 g 0,7 g

Majčino mlijeko sadrži manje proteina nego kravlje mlijeko, ali je ta količina dovoljna da osigura optimalan rast i razvoj djeteta. Kravlje mlijeko sadrži više proteina, što je prilagođeno stopi rasta te biološke vrste. Majčino mlijeko sadrži više ugljikohidrata nego kravlje, te se kod prilagođavanja kravljeg mlijeka za ishranu dojenčadi dodatno dodaju ugljikohidrati u obliku šećera saharoze. I maj-

68 Suada Heljić

čino i kravlje mlijeko sadrže približno istu količinu masti, ali se njihov sastav znatno razlikuje. Osmotsko opterećenje bubrega kod ishrane majčinim mlijekom iznosi 14,2 mOsm, dok je kod ishrane kravljim mlijekom znatno veće, 40,1 mOsm. U povećanju osmotskog opterećenja bubrega osim proteina, kojih u kravljem mlijeku ima u višku, učestvuje i višak soli. Prema tome, renalna funkcija koja kod novorođenčeta još nije u potpunosti razvijena, kod ishrane humanim mlijekom nosi trećinu opterećenja u odnosu na ishranu kravljim mljiekom.

Kvalitativne razlike humanog i kravljeg mlijeka Proteini Od proteina u humanom mlijeku prevladavaju albumini. Humano mlijeko je nekazeinsko mlijeko jer 70% njegovih proteina čine proteini sirutke odnosno alfa-laktalbumin, laktoferin, imunoglobulin, lizozim i serumski albumini. Laktoferin vezuje željezo i ima bakteriostatsko djelovanje, lizozim čija je koncentracija u humanom mlijeku višestruko veća ima antibakterijsko djelovanje u gastrointestinalnom traktu. Kravlje mlijeko je kazeinsko (80% kazeina), u njegovom proteinskom sastavu ima dosta beta-laktalbumina koji je glavni alergizirajući faktor. Aminokiselinski sastav humanog mlijeka je osobit i različitih fizikalnih svojstava, za razliku od kravljeg mlijeka sadrži visok koeficijent cistina/metionina te je jako bogato taurinom koje je u obliku slobodne aminokiseline. U humanom mlijeku su otkriveni modulatori rasta, koji, kako se iz naziva vidi, imaju sposobnost modifikacije rasta, a to su: taurin, etanolamin, fosfoetanolamin, faktori rasta živaca, interferoni i enzimi. Od imunoglobulina u humanom mlijeku ima dosta sekretornog IgA, koji štiti od crijevnih i respiratornih infekcija i prevenira nastanak atopičnih reakcija na hranu.

Masti Masti iz humanog mlijeka se probavljaju u količini od 90%, a iz kravljeg 60%. U mastima majčinog mlijeka preovladavaju nezasićene masne kiseline, a u kravljem zasićene. Nespecifična lipaza humanog mlijeka dopunjuje gastričnu emulgaciju i hidrolizu masti. Količina masti se povećava s trajanjem laktacije.

Ugljikohidrati Humano mlijeko sadrži laktozu, koja se u probavnom traktu dijeli na glukozu i galaktozu. Dio laktoze koji se ne razgradi u debelom crijevu pod utjecajem bakterija se fermentira u mliječnu kiselinu i masne kiseline, što pomjera pH crijeva ka nižim vrijednostima i time stvara nepovoljan okoliš za razvoj E. coli.


U humanom mlijeku se nalazi i disaharid laktuloza koji pomaže razvoj Lactobacillus bifidusa koji također snižava pH vrijednosti u crijevima i onemogućava razvoj patogenih bakterija.

Minerali Humano mlijeko ima manje Ca, ali je omjer Ca:P povoljniji za apsorpciju. I kravlje i humano mlijeko sadrže nedovoljno Fe, s tim da je u humanom mlijeku lakša apsorpcija Fe.

Hidrosolubilni vitamini: U mlijeku ovise o koncentraciji u organizmu majke. Dojenje štiti dijete od nedostatka A vitamina u prvih 12 mjeseci života. Koncentracija vitamina A i K je najveća u kolostrumu. Ako se djetetu uskrati kolostrum, povećava se opasnost od hemoragične bolesti novorođenčadi. Humano mlijeko je bogatije vitaminima A, C i F, a kravlje vitaminima B-kompleksa. Dojenje također omogućava dovoljne količine vitamina E, čiji nedostatak kod dojenčeta može izazvati hemolitičku anemiju.

Biološke specifičnosti majčinog mlijeka Uloga majčinog mlijeka u zaštiti od infekcije U humanom mlijeku su identificirani specifični sastojci i imunološki faktori koji štite dojenče od infekcije. Montgomerijeve žlijezde koje se nalaze u areoli bradavice luče antibakterijski sekret koji onemogućava razvoj bakterija na koži bradavice dojke, mlijeko posisano s dojke je praktično sterilno. Majčino mlijeko i kolostrum bogati su sekretornim IgA, koji učestvuje u odbrani od mnogobrojnih respiratornih i crijevnih infekcija izazvanih bakterijama ili virusima. Dojenče nije sposobno samo da sintetizira IgA do šestog mjeseca života. IgA je otporan na proteolizu te oblaže čitav probavni trakt i zaustavlja prodor stranih antigena iz crijeva u cirkulaciju. U kolostrumu i majčinom mlijeku postoje antibakterijska i antivirusna antitijela, devet komponenti komplementa te imunokompetentne stanice kao što su makrofazi, polimorfonuklearni leukociti, T i B limfociti. U humanom mlijeku je prisutan lizozim (antibakterijski enzim), bifidus faktor i laktoferin, koji je moćan bakteriostatik. Majčino mlijeko štiti dijete od crijevnih infekcija, nekrotizirajućeg enterokolitisa, sepse i infekcija uzrokovanih respiratornim sincicijelnim virusom.

70 Suada Heljić

Antibakterijski faktori majčinog mlijeka Faktor

Pokazao se aktivnim in vitro protiv

Lactobacilus bifidus faktor Enterobacteriaceae, enteropatogene E. coli, E. coli rasta enterotoksin, C. tetani, C. diphteriae, D. pneumoniae, Salmonella, Schigella C1-C2 Efekt nije poznat Laktoferin E. coli, Candida albicans Laktoperoksidaza Streptococcus, Pseudomonas, E. coli, S. typhi murium E. coli, Salmonella, M. Lysodeikticus Lizozim S. aureus Nezasićene masne kiseline Fagocitozom E. coli, Candida albicans, senzibiliziranim Stanice mlijeka limfocitima E. coli

Antivirusni faktori majčinog mlijeka Faktor

Pokazao se aktivnim in vitro protiv

Sekretorni IgA

Polio tip1,2,3, Coxscakie tip A9, B3, B5, Echo tip 6 i 9, Semliki forest virus, Ross River virus, Rotavirus

Nezasićene masne kiseline i monogliceridi

Herpes simplex, Semliki Forest virus, influenca, dengue, Ross River virus, virus mišije leukemije, Japanski B encefalitis virus

Ne-imunoglobulinske molekule Herpes simplex, virus vezikularnog stomatitisa Stanice mlijeka

Rota-virus, induciraju aktivnost interferona protiv Sendai virusa, senzibilizirani limfociti fagocitoza

Antialergijska svojstva majčinog mlijeka Alergija na kravlje mlijeko se javlja kod 7-15% djece. Za nastanak alergije su odgovorni beta-laktoglobulin i serumski bovini proteini kravljeg mlijeka. Važna je porodična anamneza o alergiji, kao i činjenica da su prije šestog mjeseca života crijeva još uvijek nedovoljno razvijena te su propustljiva za proteine kravljeg mlijeka koji se mogu ponašati kao alergeni. Dijete u ovom periodu nije u stanju sintetizirati IgA, koji inače vezuju senzibilizirajuće proteine na sebe, te je više predisponirano za nastanak alergije. Ako se uvođenje stranih proteina odgodi za period iza šest mjeseci života ili kasnije, smanjuje se mogućnost nastanka alergija, dojenče je tada sposobno da probavi složene proteine i ugljične hidrate zbog sazrijevanja vlastitih enzima.


Emocionalni faktori kod dojenja Dojenje je čudesan čin koji majci pruža mnogo radosti, bliskosti i topline. Čin koji je prihvaćanje materinstva i uživanje u tome. Dojenje je prisno zbližavanje između majke i djeteta. Dojenje pruža djetetu osjećaj zaštićenosti, emocionalnu i socijalnu stimulaciju, te utječe na pravilan psihički razvoj.

Kontraceptivni efekti dojenja Povećana količina prolaktina u serumu u toku dojenja djeluje antagonistički na sekreciju gonadotropina i dovodi do pojave laktacijske amenoreje koja može trajati više mjeseci. Moguća je trudnoća 10 sedmica nakon poroda, jer i uz amenoreju može doći do ovulacije

Ekonomske prednosti dojenja Majčino mlijeko je lako dostupan proizvod, savršeno prilagođen potrebama dojenčeta. Majčino mlijeko ne zahtijeva nikakvu pripremu, odmah je na raspolaganju, uvijek je svježe, idealne je temperature i ekonomično je, bez otpada.

Fiziologija laktacije Dojke se počinju razvijati u pubertetu, pod utjecajem estrogena. Ovaj hormon potječe rast strome i sistema kanalića, te odlaganje masti u žljezdano tkivo, čime se povećava masa dojke. U trudnoći se, pod djelovanjem estrogena, koji u velikoj količini luči posteljica, dojke još više povećavaju, a žljezdano tkivo se potpuno osposobi za stvaranje mlijeka. Nakon toga, progesteron, koji se luči iz posteljice, omogući rast režnjića, alveola i razvoj sekrecijskih osobina alveolarnih stanica. Estrogen i progesteron inhibiraju izlučivanje mlijeka, a hormon prolaktin koji luči adenohipofiza majke ima suprotno djelovanje, on potiče lučenje mlijeka. Koncentracija prolaktina raste u krvi majke od 5. sedmice trudnoće, te u vrijeme porođaja dostigne vrlo visoke vrijednosti. Posteljica luči horionski somatomamotropin, koji također ima laktogene osobine i djeluje sinergistički s prolaktinom. Neposredno nakon rođenja djeteta u tijelu majke se naglo snižavaju koncentracije estrogena i progesterona i prestaje njihovo supresorno djelovanje na lučenje mlijeka. Prolaktin tada nesmetano ispoljava svoje djelovanje, te se nakon dva do tri dana od poroda počinje lučiti mlijeko koje postepeno zamjenjuje kolostrum. Kod dojenja nervni signali iz bradavica idu u hipotalamus, potiču povećano lučenje prolaktina, što traje oko jedan sat. Nadzor nad lučenjem prolaktina vrši hipotalamus koji stvara hormon koji inhibira prolaktin (PIH), te u normalnim uvjetima adenohipofiza luči vrlo male količine prolaktina. Pretpostavlja se da se u vrijeme laktacije u hipotalamusu

72 Suada Heljić

stvara faktor koji oslobađa prolaktin (PRF), te da je ovaj faktor odgovoran za valove lučenja prolaktina. Izlučivanje mlijeka u kanaliće je posljedica udruženog nervnog i hormonskog refleksa, u kojem sudjeluje hormon oksitocin, pa je i nazvan oksitocinski refleks.

Prakticiranje dojenja Priprema za dojenje počinje prije trudnoće, kroz obrazovanje o germinativnoj funkciji žene. U toku trudnoće priprema za dojenje obavlja se putem savjetovališta za trudnice. Neposredno nakon rođenja beba se stavlja majci na grudi, čime se ostvaruje neposredni kontakt između majke i djeteta. Najbolje je da se s dojenjem započne već pola sata nakon poroda, jer je tada refleks sisanja kod novorođenčadi najintenzivniji. U rodilištu je važna praksa «rooming in», odnosno kontinuirani boravak majke u istoj prostoriji sa svojom bebom, jer je dokazano da plač djeteta uzaziva otpuštanje mlijeka iz dojki. Dojenje treba provoditi «prema zahtjevu» djeteta, a ne u regularnim, kruto određenim intervalima. Bebama je u početku potrebno i noćno dojenje, jer nisu u stanju da preko dana posišu onu količinu mlijeka koja im je potrebna. Tokom prvih 4-6 sedmica novorođenče samo uvede određeni raspored hranjenja, koji se obično kreće 6-8 obroka dnevno. Za pravilno uspostavljanje dojenja važno je da dojenje bude prvo iskustvo djeteta u rodilištu (ne davati bočicu, jer je tehnika sisanja iz bočice drukčija, što kod bebe može izazvati konfuziju). Potrebno je izbjegavati razne zamjene za mlijeko (čaj i sl.), jer majčino mlijeko sadrži dovoljnu količinu vode. Dodavanje bilo koje tečnosti zakočit će normalan proces stvaranja mlijeka. Ako su indicirane druge vrste tekućine, preporučuje se da se daju na kašičicu, ne na bočicu. Veoma je značajna pravilna tehnika dojenja: majka zauzima udoban položaj i stavlja na dojku dijete koje je razbuđeno i prethodno presvučeno; dijete kod podoja ustima obuhvati ne samo bradavicu već i areolu dojke. Podoj traje oko 20 minuta, mada većina djece u prvih 5 minuta posiše najveći dio obroka. Važno je da se dojka prilikom podoja potpuno isprazni zato što je mlijeko pri kraju podoja bogatije mastima. Sisanje iz jedne dojke uzrokuje naviranje mlijeka i u drugoj. Zvuk dječijeg plača može biti signal za naviranje mlijeka. U počeku je djetetu za jedan obrok dovoljna količina mlijeka iz jedne dojke, kasnije doji naizmjenično, to jest novi podoj započinje dojkom kojom je završen prethodni podoj. Zadržavanje na dojci duže od 20 minuta nije potrebno jer macerira bradavicu i potiče stvaranje ragada. Ako beba nije izdojila cijeli obrok, ostatak mlijeka potrebno je isprazniti ručno ili pumpicom. Smatra se da je inhibicija oksitocinskog refleksa moguća uslijed emocionalnog stresa, iznenadnog šoka ili zbog uznemirenosti i straha majke. Čin dojenja pored ishrane omogućava i osjećaj bliskosti i topline, koji dijele i majka i beba.


Slika 1.

Nakon podoja beba se podiže u vertikalan položaj da vrati progutani zrak, a zatim se spušta u posteljicu. Često se majke boje da im je mlijeko „slabo“ zbog vodenastog, plavičastog izgleda zrelog mlijeka nakon žućkastog i gustog kolostruma. Potrebno je majkama objasniti tu razliku, kao i činjenicu da je pri uobičajenoj ishrani majke mlijeko standardnog sastava koji u potpunosti zadovoljava potrebe njenog djeteta. Ako je majka u prvim danima dojenja nesigurna u količinu mlijeka koju dijete posiše, može prevagati bebu prije i nakon podoja u toku 24 sata i na taj način izmjeriti količinu mlijeka koju je dijete posisalo. Najbolji način procjene da li dijete ima dovoljno mlijeka je evidencija prirasta na tjelesnoj težini u određenom periodu. Prosječni dnevni prirast u prvom trimestru je oko 25 grama. Postoje i drugi, manje sigurni znaci hipogalaktije, kao što su: plač djeteta, izostanak stolice ili rijetka oskudna stolica zelene boje. Nekad je dijete klonulo, uspavano, slabije sisa i oskudno mokri. Pregledom dojki zapaža se slabije izražen venski crtež, dojke nisu osobito tople, na pritisak mlijeko ističe u kapima a ne u mlazu.

Kontraindikacije za dojenje Apsolutne kontraindikacije za dojenje su općenito rijetke. Češće su relativne kontraindikacije, kada se uz poduzimanje određenih mjera dojenje može provesti. Kontraindikacije mogu biti od strane majke i od strane djeteta.

74 Suada Heljić

- - - - -

- - - - - - -

Kontraindikacije (zapreke) dojenju od strane majke Agalaktija, Hronična iscrpljujuća bolest, ako ugrožava zdravlje majke, Maligna bolest i citostatska terapija, Psihoza - dojenje se može dozvoliti u prisustvu treće osobe koja će kontrolirati podoj, Aktivni TBC - iako se prema nekim programima za podršku dojenja u zemljama u razvoju preporučuje primjena profilakse izonijazidom djetetu bez prekida dojenja, ipak je sigurnije novorođenče zaštititi BCG vakcinom, uz odvajanje od majke i prekid dojenja do konverzije testa i stjecanja zaštite, HbsAg pozitivna majka (Hepatitis B) - potrebno je novorođenče zaštititi HB imunim globulinom i vakcinom, ne prekidati dojenje, HIV pozitivna majka – dojenje treba prekinuti samo ako je infekcija nastupila nakon poroda, Akutna respiratorna bolest - uz masku je dojenje dozvoljeno. Mlijeko sadrži antitijela koja dojenče štite od bolesti, Ravne bradavice – nastaviti dojenje preko «vještačke bradavice», Mastitis – mlijeko iz bolesne dojke baciti, do izlječenja dojiti na zdravoj strani, Zastoj mlijeka – masirati dojke i primijeniti Syntocinon sprej u nos, Ragade – liječiti ragade, držati ih suhim i izlagati zraku.

Kontraindikacije za dojenje od strane djeteta - Neke metabolopatije kao što su galaktozemija, fenilketonurija, leucinoza – dojenje se zamjenjuje specijalnom formulom za ishranu dojenčeta, - Nedonošče ispod 1500 grama – izdojiti mlijeko pa hraniti kašičicom ili sondom, - Malformacije (palatoshiza, mikrognatija) – dojenje je često moguće uz pomoć ili se hrani izdojenim mlijekom preko posebno dizajniranih dudica, - Teško bolesno novorođenče – izdojiti mlijeko i hraniti kašičicom ili sondom, - Sekundarna intolerancija laktoze u malapsorpciji – ne dojiti dok se crijevna sluznica ne oporavi, - Laktacijska žutica – prekinuti dojenje pri visokim vrijednostima bilirubina u toku dva dana ili izdojeno majčino mlijeko izložiti temperaturi iznad 56 0C.

Lijekovi i dojenje S obzirom na to da većina lijekova datih majci u periodu dojenja prelazi u mlijeko, potrebno je voditi računa o njihovoj neškodljivosti za bebu. Lijekovi koji su kontraindicirani dojenju: 1. Većina antimetabolita 2. Antikancerogeni lijekovi 3. Teški metali, kao živa i olovo 4. Kontraceptivna sredstva koja se uzimaju oralno


5. Marihuana i heroin Izdajanje mlijeka Ako dojenče ne može sisati zbog nezrelosti, bolesti, odvajanja od majke ili nekog drugog razloga, mlijeko se izdaja iz dojke ručno ili pomoću pumpice. Pražnjenjem dojke potiče se sekrecija prolaktina i tako se produžava kontinuitet proizvodnje mlijeka. Izdojeno mlijeko se čuva u hladnjaku na +4 oC, na taj način se osigurava da se ne razmnožavaju bakterije, a ujedno se održavaju imunološki faktori, enzimi i vitamini u mlijeku. Slika 2. Prokuhavanje i pasteriziranje uništava ove korisne sastojke majčinog mlijeka, a smrzavanje na temperaturi od -20oC uništava makrofage i limfocite. Na temperaturi +4 oC mlijeko se može čuvati od 48 do 72 sata.

Ablaktacija Ablaktacija je prekidanje izlučivanja mlijeka i dojenja. Neke bebe same prestaju da doje, uvođenjem dohrane ili bočice, dok druge dosta dugo doje. Ablaktaciju treba uvoditi postepeno, izbacivanjem po jednog podoja. Sekrecija mlijeka time se spontano reducira. Ablaktacija se uvodi kad postoje kontraindikacije za dojenje, kod smrti djeteta, između 6. i 12. mjeseca života zbog uvođenja dohrane i zbog drugih razloga koji onemogućuju dojenje. Ako se ablaktacija uvodi naglo, majci se daje inhibitor prolaktina (bromkriptin), sekrecija mlijeka će prestati za nekoliko dana. Ishrana donešenog djeteta Stavovi o ishrani djece su se vremenom mijenjali. Savremene preporuke date su na osnovu dokumenata i deklaracija SZO-a i UNICEF-a: • Isključivo dojenje do 6 mjeseci života. Isključivo dojenje podrazumijeva da se uz dojenje ne daje voda, čaj ili bilo koji drugi napitak, ako ne postoji medicinska indikacija. • Svakodnevno sunčanje djece (prevencija rahitisa). • Potrebno je svakodnevno davati D-vitamin u količini 400-1000 jedinica na dan od 15. dana života do treće godine za djecu koja doje i koja su na kravljem

76 Suada Heljić

• • •

•

• • • • •

mlijeku. Djeca koja primaju industrijska mlijeka, koja su uglavnom obogaćena vitaminom D, trebaju 400 jedinica D-vitamina dnevno. Sunčanje majke svakodnevno ili uzimanje 400 j. D-vitamina. Željezo se daje kod rizične trudnoće, nedonoščadi, blizanaca, od trećeg mjeseca, 2 mg/kg. Ne preporučuje se A-vitamin. Prevalentno dojenje je termin koji podrazumijeva dodavanje industrijskih pripravaka „zamjena za majčino mlijeko“ uz dojenje. Uvodi se ako majka ima obaveza van kuće, ako dijete i nakon poduzetih mjera za dojenje i dalje ne napreduje. Dohrana započinje sa šest mjeseci života djeteta. U dohrani se mliječni obroci zamjenjuju drugim vrstama namirnica. Dohrana se uvodi postepeno, namirnica po namirnica, uz postepeno povećanje količine u trajanju od sedam do petnaest dana. Kada dijete prihvati hranu, zamjenjuje se u potpunosti mliječni obrok hranom iz dohrane. Radi opasnosti od alergije do kraja prve godine se ne daju citrusi, kravlje mlijeko, paradajz, bjelance, jagodičasto i koštunjavo voće, konzervansi, eurokrem, čokolada i crni čaj. Do osmog mjeseca života hrana se ne soli, a do kraja prve godine ne šećeri. Nakon osmog mjeseca života dijete ravnopravno učestvuje u obrocima i pije vode koliko želi. Mlijeko ne treba da bude zastupljeno u većoj količini od 700 ml dnevno. Nakon prve godine života se može nastaviti s dojenjem, ako to žele majka i dijete.

Dvovrsna (mješovita) ishrana Pod dvovrsnom ili mješovitom ishranom podrazumijeva se ishrana majčinim mlijekom i istovremeno zamjenama za majčino mlijeko, bilo da su to industrijska mlijeka ili kravlje, kozije ili ovčije mlijeko. Postoje dva načina provođenja dvovrsne ishrane, može se nakon svakog podoja dodati onoliko hrane koliko dijete može pojesti, to je dopuna, ili da se zamijeni jedan ili više podoja drugom vrstom obroka. Drugi način se više savjetuje jer se tako dojke bolje isprazne i laktacija je obilnija. Za dvovrsnu ishranu se preporučuje industrijsko mlijeko, zatim mlijeko u prahu i kao zadnja mogućnost kravlje, kozije ili ovčije mlijeko prilagođeno uzrastu djeteta.

Vještačka ishrana Vještačka ishrana dojenčeta je ishrana mlijekom drugih sisavaca, najčešće kravljim, ili zamjenama za mlijeko, umjesto mlijeka žene. Postoje dvije mogućnosti provođenja vještačke ishrane novorođenčeta i dojenčeta: – ishrana industrijskom dojenačkom hranom, i – vještačka ishrana kravljim mlijekom.


Industrijska dojenačka hrana Industrijsko dojenačko mlijeko je prerađeno kravlje mlijeko tako da bude što približnije sastavu majčinog mlijeka. U potpunosti je odstranjena voda, smanjena količina proteina i minerala i dodan je mliječni šećer, a pripravak je bakteriološki čist. Industrijski pripravci na bazi kravljeg mlijeka se mogu podijeliti u dvije grupe, u ovisnosti o tome da li je kazeinski udio mlijeka modificiran i zamijenjen demineraliziranom sirutkom (solubilni protein). Industrijsko mlijeko bi trebalo zadovoljavati sljedeće standarde: ukupna količina proteina mora biti smanjena na razinu polovinskog-dvotrećinskog mlijeka (1,6-2,1gr%), dio mliječne masti mora biti zamjenjen biljnim uljima, laktoza treba biti jedini hidrat, smanjena je koncetracija soli, dodati su vitamini i željezo, a međusobni odnos hranjivih materija je 8 (%kcal proteina):50 (%kcal masti):42 (%kcal ugljikohidrata). Tako pripremljeno mlijeko je potpuna hrana u prvih 4-6 mjeseci, nakon čega se uvodi dohrana. Od adaptiranih mlijeka do četiri mjeseca života djeteta najbolje je davati jedno od mlijeka s 1,3-1,9 gr/100 ml proteina s mješavinom biljnih i životinjskih masti i laktozom kao jedinim ugljikohidratom, s dodatkom vitamina. Od 4 do 6 mjeseci se može preći na mlijeko s većom koncentracijom bjelančevina i obogaćeno željezom. Industrijski preparati dojenačke hrane koji se nalaze u prodaji su posebno označeni u skladu s dobi djeteta u kojoj se preporučuje njihova primjena. Nema pouzdanih pokazatelja da je bilo koji od industrijskih priparavaka superioran u odnosu na druge. Najveći broj novorođenčadi zadovoljava energetske i nutritivne potrebe sa 150 ml mlijeka na 1 kg TT dnevno. Ne treba davati količinu mlijeka veću od 900 ml dnevno.

Kravlje mlijeko Kravlje mlijeko se na tržištu može naći kao sirovo, pasterizirano, kratkotrajno sterilizirano, mlijeko u prahu i kondenzirano mlijeko. Kondenzirano mlijeko ne treba koristiti jer je previše zaslađeno, a ostale vrste se pripremaju za upotrebu. Sirovo kravlje mlijeko prije upotrebe treba prokuhati da bi se uništile bakterije i denaturisali proteini, zatim se mora razrijediti da bi se uklonio višak proteina i soli. U prvom mjesecu života se koristi tzv. polovinsko mlijeko, koje ima polovinu vode i polovinu mlijeka, do kraja 6. mjeseca dvotrećinsko, s dvije trećine mlijeka i jednom trećinom vode. Razređivanjem mlijeka se smanjuje količina masti i ugljikohidrata te se ti sastojci dodaju mlijeku u potrebnoj količini. Šećer se dodaje 45% u obliku saharoze, dodaje se često i polisaharid u rižinoj sluzi. Pšenično brašno treba izbjegavati jer sadrži gluten koji može oštetiti sluznicu crijeva u prvim mjesecima života. Dodaje se i 2% biljne masti u obliku ulja kukuruznih klica.

78 Suada Heljić

Pasterizirano kravlje mlijeko ne sadrži dovoljno vitamina A, C, D i željeza, i ako se dojenče njime hrani u toku prve godine života ovi sastojci se moraju dodavati.

Mlijeko na bazi soje Sojino mlijeko se široko koristi za prehranu dojenčadi, s namjerom prevencije atipičnih manifestacija, kakve su ekcem ili astma, ali nema sigurnih pokazatelja da se time smanjuje rizik od ovih bolesti. Mada su savremene formule na bazi sojinog proteina nutriciono adekvatne da omoguće normalan rast i razvoj, postoji puno nepogodnosti vezanih za njihovu upotrebu, te ih ne treba koristiti kao rutinsku alternativu kravljem mlijeku. Oko 20-30% djece s intolerancijom na kravlje mlijeko razvije kasnije i intoleranciju na mlijeko na bazi soje. Ove formule sadrže više aluminija, djeca imaju niži nivo serumskih imunoglobulina i lošiji odgovor na vakcinacije nego djeca hranjena kravljim mlijekom.

Hipoalergeno mlijeko Ova vrsta mlijeka se koristi kod djece koja su alergična na druge supstituente. Proteini kravljeg mlijeka zamijenjeni su mješavinom aminokiselina (hidrolizati kazeina ili sirutke) ili proteinima deriviranim iz baze soje. Ovo mlijeko ne sadrži laktozu, a sadrži srednjolančane trigliceride, koji se resorbuju bez pankreasne lipaze.

Provođenje vještačke ishrane Ako je dojenje iz bilo kojih razloga nemoguće provesti, onda se u dogovoru s ljekarom provodi ishrana nekim od industrijskih pripravaka ili, kao najnepovoljnija varijanta, ishrana kravljim mlijekom prilagođenim uzrastu djeteta. Između puno komercijalnih preparata vještačke hrane koji postoje na tržištu teško je bilo kojem od njih dati prednost. Vrlo je važno da se u nemogućnosti dojenja majka ne optereti osjećajem krivice i uskraćenosti. Kod ishrane industrijskim mlijekom treba se striktno pridržavati preporuka proizvođača o načinu pripremanja, da se ne bi dogodilo da se mlijeko previše razblaži ili pak napravi mlijeko prevelike kalorijske gustoće. Vještačka ishrana podrazumijeva veoma stroge principe održavanja higijene bočice te pripravljanja uvijek svježeg obroka, čime se smanjuje mogućnost infekcije. Kod ishrane bočicom postoji veća mogućnost preuhranjivanja, pa treba voditi računa o količini mlijeka koju beba unosi. Količina mlijeka od 150 do 200 ml/kg TT raspoređena u 6-8 obroka omogućava normalan rast i razvoj djeteta. Potrebno je objasniti majci da dijete ima mogućnost samoregulacije i da plač djeteta ne znači uvijek da je dijete gladno.

Dohrana Dohrana je uvođenje nemliječne ishrane u šestom mjesecu života. Kod djece s pozitivnom porodičnom anamnezom o alergiji preporučuje se da se dohrana


uvodi nakon devetog mjeseca. Namirnice se uvode postepeno, najčešće se započinje sokom, kašicama od voća i povrća i neglutenskim žitaricama. Prve kašice se prave od jedne vrste hrane, a kasnije se daju miješana jela s više namirnica koje su se prethodno uvele u ishranu. Meso, mliječne prerađevine, iznutrice i riba se uvode nakon sedam mjeseci, a žumanjak u sedmom ili osmom mjesecu. Jaje zamjenjuje mesni obrok, daje se isključivo tvrdo kuhano. Agrumi i voće koje se ne može oguliti (jagode, kupine, borovnice i dr.), zbog svog potencijalnog alergenog djelovanja, ne daju se prije navršene prve godine života, također i koštunjavo voće (orah, lješnik, badem) se zbog teže probavljivost daje nakon desetog mjeseca života. Nova hrana se uvodi u malim količinama koje se postepeno povećavaju, trebaju proći 3-4 dana razmaka do uvođenja nove namirnice da bi se uočilo eventualno nepodnošenje određene namirnice. Kao posljedica prijevremenog uvođenja čvrste hrane može doći do većeg osmolariteta plazme i veće sklonosti ka hiperosmolarnoj dehidrataciji, pojave žeđi i alergijskih reakcija.

Prehrana predškolskog i školskog djeteta Nakon dojenačkog perioda broj obroka se postepeno smanjuje. Smanjuje se stopa rasta djeteta i kalorijski unos na jedinicu težine. Smanjuje se i interes za hranu, pa treba izbjeći forsiranje. U ovom periodu se formiraju navike u ishrani koje se održavaju godinama. Nakon druge godine života način ishrane djeteta je isti kao u porodici i ovisi o socioekonomskom stausu, obrazovanju, tradiciji, geografskoj lokaciji. Da bi se osigurale potrebe djeteta za rast i razvoj, potrebPiramida ishrane no je unositi sve nutritivne sastojke (vidjeti piramidu ishrane). U porodicama s nižim prihodima često su deficitarni mlijeko, voće, povrće i meso. Slatkiše (u vrhu piramide) ne treba djetetu davati svakodnevno, već samo povremeno.

Poremećaji ishrane Malnutricija Malnutricija je u svjetskim razmjerama jedan od vodećih uzroka morbiditeta i mortaliteta u dječijoj dobi. Nedovoljan unos hrane u organizam može biti pove-

80 Suada Heljić

zan s vanjskim faktorima, kao što su glad, siromaštvo, neprosvijećenost, loše dijetalne navike, emocionalni faktori. Unutrašnji faktori se odnose na neadekvatnu resorpciju hrane, gubitak povraćanjem ili proljevom, kongenitalne malformacije ili hronične bolesti. Potrebe za osnovnim nutritijentima veće su u toku stresa, bolesti, kao i kod upotrebe lijekova s anaboličkim ili kataboličkim efektom. Malnutricija može biti akutna ili hronična, reverzibilna ili ireverzibilna. Precizna procjena nutritivnog statusa nije laka. Teški poremećaji se lako uoče, ali se blagi mogu previdjeti, čak i nakon pažljivog fizikalnog i laboratorijskog pregleda. Malnutricija može biti blaga (težina djeteta je 80-89% odgovarajuće TT), umjerena (70-79% odgovarajuće TT) i teška (težina manja od 70% odgovarajuće TT). Procjena nutricionog statusa vrši se na osnovu anamneze o dijetalnim navikama, procjene odstupanja od prosječne težine, visine, obima glave, kao i procjene stope rasta, kompatativnim mjerenjem obima nadlaktice i debljine potkožnog masnog tkiva, te na osnovu određenih laboratorijskih testova. Može se izračunati BMI (Body Mass Index) kg/m2 . Deficijencija nekih nutritijenata može se dokazati njihovim niskim nivoom u krvi ili nivoom njihovih metabolita (npr. nizak nivo serumskih albumina te snižen nivo esencijalnih aminokiselina ukazuju na niske proteinske rezerve). Akutni nutricioni poremećaji uključuju poremećaje vode i elektrolita. Hronični poremećaji obično uključuju deficite više nutritijenata. U malnutriciji je česta imunološka insuficijencija (nađe se mali broj limfocita, manji od 1500/mm3, te alergija na kožne test antigene, kao streptokinazu, candidu, mumps ili tuberkulin).

Distrofija i atrofija (marazam) Teška malnutricija češća je u nerazvijenim zemljama, u regijama gdje vladaju opće siromaštvo i loše higijenske navike. Izvan toga miljea može nastati zbog pogrešnih navika u ishrani, poremećenog odnosa dijete-roditelj, metaboličkih abnormalnosti ili kongenitalnih malformacija. Termin marazam koristi se za široku lepezu kliničkih poremećaja proteinske i kalorijske deficijencije. Klinička slika: u početku se javlja nedovoljno napredovanje koje se nastavlja gubitkom na težini. Potkožno masno tkivo se gubi s trupa, potom s ekstremiteta (masni jastučići na licu se gube posljednji), te dijete u početku zadržava relativno normalan izgled lica. Gubitkom Bishatovih masnih jastučića lice poprima izmučen, starački izgled (Volterovo lice). Koža gubi elastičnost i postaje naborana, tako da se u glutealnoj regiji mogu vidjeti nabori (fenomen duhankese). Prisutna je slabost muskulature, mlohav ili distendiran trbuh, oskudna motorika, apatija, opstipacija ili dijareja. Slika 3. Temperatura je obično subnormalna, puls usporen,


bazalni metabolizam smanjen, postoji osjetljivost na infekcije. U ovakvom stanju može doći do kompletnog sloma vitalnih funkcija, tj. dekompozicije. Tretman se provodi uklanjanjem uzroka, osiguranjem dovoljnog unosa (2-3 gr proteina/kg/dan,100-150 kcal/kg/dan), te borbom protiv infekcija.

Proteinska malnutricija (kvašiorkor) Zbog potreba rasta djeca moraju unositi dovoljno proteina da bi se održala pozitivna bilanca azota, za razliku od odraslih kojima je potreban samo azotni ekvilibrij. Iako se klinička slika proteinske malnutricije razvija zbog deficijencije kalorijskog i proteinskog unosa, osnovni simptomi nastaju zbog nedovoljnog unosa proteina kvalitetne biološke vrijednosti. Može nastati i zbog loše apsorpcije proteina (hronični proljevi), abnormalnog gubitka proteina u proteinuriji (nefrotski sindrom), zatim zbog infekcija, opekotina, oštećenja jetre (poremećena sinteza proteina) i sl. Kvašiorkor je klinički sindrom teške deficijencije proteina i neodgovarajućeg kalorijskog unosa. Široko je rasprostranjen u nerazvijenim zemljama, a označava «bolest malog djeteta odbijenog od dojke zbog nove trudnoće majke». Dijete odbijeno od dojke hrani se žitaricama, s nedovoljnim unosom proteina. U kliničkoj slici udio imaju i helmintijaza, te propratne infekcije, osobito TBC i HIV. Bolest se razvija u ranom djetinjstvu, prije pete godine života. Klinička slika: Malnutricija nije uvijek praćena gubitkom težine. Hipoalbuminemični edemi mogu maskirati deficit težine i visine. Potkožno masno tkivo je relativno očuvano, prisutna je atrofija muskulature, te promjene ponašanja djeteta (umor, iritabilnost, apatija, koma). Česte su promjene na kosi (depigmentacija, gubljenje teksture i elastičnosti kose) i koži (dispigmentacije i deskvamacije). Laboratorijski nalazi: hipoproteinemija (hipoalbuminemija), hiperaminoacidurija, snižen nivo holesterola, snižena aktivnost mnogih enzima (lipaza, transaminaze i dr.), hipohromna anemija. Terapija: Tretman se sastoji u borbi protiv infekcije i šoka, postepenom unosu proteina i energije (parenteralnim putem ili se koriste proteinski hidrolizati). Treba izbjegavati mliječnu hranu zbog niske aktivnosti laktaze. Prognoza: bolest ima težak, često letalan ishod. Kod teških poremećaja koje pogađaju rast i razvoj, osobito ako se dogode rano, moguće su dugoročne posljedice u mentalnoj sferi.

Oštećenje brašnatom hranom To je blaži oblik proteinsko-kalorijske deficijencije. Obično nastaje zbog ishrane dojenčeta razrijeđenim, polovinskim mlijekom, s malo proteina i velikom količinom ugljikohidrata. Kliničku sliku karakterizira tzv. «plus distrofija». Dojenčad su pastozna, a potkožno masno tkivo je gnjecavo, s dosta vode. Stanje karakterizira hidrolabilnost i neotpornost prema infekcijama. Liječenje stanja sastoji se u pravilnoj ishrani.

82 Suada Heljić

Gojaznost Identifikacija prekomjerne težine u dječijoj dobi te njen tretman su važni aspekti preventivne pedijatrije s ciljem postizanja fizičkog, socijalnog i emocionalnog zdravlja djece i odraslih. Čak trećina gojaznih osoba u odrasloj dobi imala je prekomjernu težinu u djetinjstvu. Gojaznost u dječijoj dobi nije bolest, već kompleks simptoma povezanih s gojaznošću odrasle dobi sa svim propratnim komplikacijama (kardiovaskularne bolesti, hipertenzija, hiperlipidemija, dijabetes tip 2 i dr.). Epidemiološke studije pokazuju da je prekomjerna težina u dječijoj dobi rastući problem u industrijskim zemljama, s prevalencijom 7-43%. Povezana je s promjenom načina života (koncentrirana hrana, smanjena fizička aktivnost - TV, „surfanje“ na Internetu i sl.). Gojaznost u dječijoj dobi karakterizira pojava prekomjernog nagomilavanja masti u organizmu. Dijagnozu nije uvijek lako postaviti te se dijagnoza češće bazira na izgledu djeteta nego na egzaktnim mjerenjima. Za postavljanje dijagnoze koriste se mjerenje tjelesne težine (postoji ovisnost o visini, dobi, spolu i tjelesnoj građi), te procjena stepena gojaznosti, na osnovu: 1) kliničke procjene debljine masnog tkiva, 2) mjerenjem debljine PMT kaliperom, 3) mjerenjem tjelesne težine u odnosu na visinu. BMI (kg/m2) je indeks koji se najčešće koristi kao skrining na gojaznost među adolescentima i on signifikantno korelira s ukupnom količinom masnog tkiva u organizmu. Djecu čiji je BMI iznad 95. percentile u odnosu na dob i spol ili BMI = 30 i više posmatramo kao gojaznu i ona zahtijevaju medicinsku evaluaciju. Gojaznost može biti primarna (konstitucionalna) i sekundarna (simptomatska). U etiologiji primarne gojaznosti učestvuju različiti faktori: genetska predispozicija, društveni status porodice, kulturološki stav, smanjena tjelesna aktivnost i dr. U patogenezi gojaznosti značajan je povećan unos energije, ali i smanjeno trošenje ili bolje iskorištavanje energije. Gojaznost može nastati zbog uvećanja broja adipocita kod povećanog kalorijskog unosa (hiperplazija). Ovo se događa intrauterino, u prvoj godini života, a potom i u adolescenciji. U ostalim periodima povećava se samo njihova veličina (hipertrofija). Kod redukcije težine smanjuje se samo volumen adipocita, dok njihov broj ostaje isti. Medicinsko značenje pretilosti: djeca s prekomjernom težinom imaju značajne psihološke i socijalne teškoće, osobito u školskoj dobi. Neka od njih mogu imati apneju kod spavanja, što zahtijeva agresivan način terapije. Kod gojazne djece i adolescenata javlja se intolerancija glukoze i pojava DM tip 2. Ova djeca imaju povišen nivo lipoproteina holesterola niske gustoće, te ubrzano koštano sazrijevanje.


Neki uzroci sekundarne gojaznosti Bolest

Simptomi

Uzrok

Laurence-MoonBiedlov sindrom

Oligofrenija, hipogenitalizam, polidaktilija, hemeralopija, retinitis pigmentoza

Autosomno-recesivno nasljedno oboljenje

Dystrophia adiposogenitalis

Smanjen rast, hipogenitalizam

Česte organske lezije mozga

Prader-Willijev sindrom

Karakteristične crte lica, hipotonija mišića, hipogenitalizam, oligofrenija, smanjen rast, akromikrija, dijabetes melitus u adolescenciji

Strukturna anomalija na dugom kraku 15. hromozoma

Cushingov sindrom Karakteristične crte lica, smanjen rast, hipertrihoza, strije na koži, hipertenzija, glikozurija, osteoporoza

Hiperadrenokorticizam

Hepatorenalna glikogenoza

Autosomno-recesivan nasljedni defekt glukozo-6-fosfataze

Smanjen rast, normalna inteligencija, hepatosplenomegalija, hipoglikemija, acidoza

Tretman gojaznosti je kompleksan. Bazira se na sljedećem: 1) smanjenje energetskog unosa, 2) povećanje aktivnosti, 3) motivacija i promjena ponašanja djeteta, 4) uključenje porodice u terapiju. Rezultati mnogih studija pokazuju da je uspjeh u tretmanu često kratkotrajan, s visokom stopom relapsa. Oko 50% djece u stanju je da održava smanjenu (često ne i normalnu) težinu za duži period.

Hipovitaminoze, vitaminske ovisnosti i hipervitaminoze Hipovitaminoze su bolesti izazvane nedovoljnim unosom vitamina ili stečenim poremećajem digestije i/ili apsorpcije, uz zadovoljavajući egzogeni unos. Liječenje hipovitaminoza postiže se dodavanjem fizioloških doza vitamina. Vitaminske ovisnosti predstavljaju nasljedni poremećaj u metabolizmu vitamina, koji se liječi velikim, farmakološkim dozama vitamina. Hipervitaminoze su poremećaji nastali prevelikim unosom vitamina.

84 Suada Heljić

Hipovitaminoza „D“ (rahitis) Rahitis je klinički sindrom koji se odnosi na poremećaj mineralizacije kostiju u rastu, za razliku od poremećaja mineralizacije kostiju odraslih, koji se označava kao osteomalacija. Rahitis nastaje zbog ograničenog unosa ili greške u metabolizmu vitamina D. Prije nekoliko decenija glavni uzrok rahitisa bio je nutricioni deficit vitamina D ili nedovoljno izlaganje sunčevim zracima. U razvijenim zemljama, s razvijenom nutricionom profilaksom vitaminom D, uzroci mogu biti poremećaj konverzije i aktivacije vitamina D koji mogu nastati kod oštećenja jetre, bubrega ili poremećene homeostaze kalcija i fisfora. S praktičnog stanovišta značajna su dva oblika vitamina D. D2 ili kalciferol predstavlja značajan egzogeni izvor D-vitamina i u velikim koncentracijama se nalazi u ribljem ulju. Vitamin D3 se prirodno nalazi u koži, u obliku provitamina (7dihydocholesterol), koji se pod djelovanjem sunčevih zraka pretvara u cholecalciferol i transportuje do jetre, gdje se pretvara u 25 dihydrocholecalciferol, koji u bubrezima prelazi u aktivnu formu, 1,25 dihydrocholecalciferol. Deficit vitamina D dovodi do poremećaja osteoidne mineralizacije, pri čemu epifizealne zone rasta postaju hipertrofične i dezorganizirane. Kosti postaju mekane i lako se deformiraju. U hemijskom smislu, nedostatak vitamina D dovodi do smanjenja resorpcije kalcija iz crijeva, što potiče sekreciju parathormona, tj. dovodi do sekundarnog hiperparatireoidizma. Parathormon mobilizira kalcij i fosfor iz kostiju, čime održava koncentraciju kalcija u serumu. To dovodi do sekundarnih efekata, kao što su promjene na kostima i snižena koncentracija fosfora u serumu (parathormon smanjuje reasorpciju fosfora u bubregu), kao i povišen nivo fosfataze (povišena aktivnost osteoblasta). Klinička slika rahitisa se pojavljuuSlika 4. RTG doručja: proširenje metafiza, je nakon nekoliko mjeseci deficijencije konkavna i neoštra epifizna linija kod rahitisa


vitamina D. Kod djece na prirodnoj ishrani čije majke imaju osteomalaciju znaci rahitisa se javljaju unutar 2. mjeseca života. Jedan od najranijih znakova rahitisa je kraniotabes. Nastaje zbog stanjenja stražnjih kostiju glave, tako da se čvrstim pritiskom preko okcipitalne i parijetalnih kostiju straga kost ulegne (fenomen ping-pong loptice). Drugi znaci rahitisa su caput quadratum, sporo zatvaranje velike fontanele, usporena denticija, palpabilno prošireni kostohondalni spojevi na grudnom košu (rahitične brojanice), ulegnuće duž donje granice toraksa, duž hvatišta dijafragme (Harisonova brazda), proširenje metafiza dugih kostiju, naročito vidljivo na ručnim zglobovima, deformacija kičme (skolioza, kifoza), deformacija karlice i donjih ekstremiteta. Muskulatura je slabije razvijena i hipotonična, slabost ligamenata dovodi do prekomjerne pokretljivosti zglobova. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih i RTG nalaza. Serumski kalcij je normalan ili snižen, fosfor je nizak, a alkalna fosfataza je visoka. Rendgenološki se nađe zadebljanje i čašoliko proširenje metafiza, koje se najbolje vidi na ručnom zglobu, kao zadebljanje distalnih krajeva radijusa i ulne. Tretman rahitisa se provodi oralnim unosom vitamina D u dozi 50-150 mcg u toku 2-4 sedmice, tj. do normalizacije alkalne fosfataze, kada treba smanjiti dozu na dnevnu – profilaktičku, ili jednokratnom intramuskularnom dozom od 15000 mcg, bez daljnjeg unosa D-vitamina u toku nekoliko mjeseci.

Rahitična tetanija Obično se javlja uz rahitis. Danas je rijetka zbog profilaktičke primjene Dvitamina i može se javiti u elijačnoj bolesti, zbog slabe resorpcije D-vitamina i kalcija. Rahitična tetanija se obično javlja u dobi 4 mjeseca do 3 godine. Sniženje nivoa serumskog kalcija dovodi do povećane neuromuskularne razdražljivosti. Tetanija može biti latentna i manifestna. Kod latentne tetanije znaci nisu ispoljeni, ali se nekim manevrima mogu izazvati. Mehaničkim podražajem n. facijalisa udarcem ispred uha izaziva se mišićna kontrakcija s trzajem obrve i vanjskog ugla usta (Chvostekov znak). Komprimiranje nadlaktice pomoću manžete tlakomjera dovodi do karpopedalnog spazma (Trousseauov znak). Manifestna tetanija podrazumijeva spontane karpopedalne spazme (ruka akušera), laringospazam i konvulzije. Tretman se provodi primjenom kalcija (obično u ubliku 10% Ca-glukonata, 2ml/kgTT) do postizanja nivoa kalcija koji je iznad tetaničnog.

Hipovitaminoza A Vitamin A (retinol, akseroftol) postoji u obliku A1 i A2 vitamina, provitamini su alfa, beta i gama karotini (derivati izoprena). Funkcija vitamina A je u stvaranju vidnog purpura rodopsina, koji je fotosenzibilni pigment u retini, odgovoran za adaptaciju vida u tami. U zemljama u razvoju deficijencija vitamina A nije rijetka i obično se nađe kao komplikacija malapsorpcije masti ako je unos vitamina A nedovoljan. Može

86 Suada Heljić

nastati zbog primarne hipovitaminoze (prehrana rižom) ili/i, sekundarno, zbog bolesti jetre, gušterače, ili malapsorpcije sa steatorejom. Klinička manifestacija se u blažoj formi javlja kao oštećena adaptacija vida na mrak, ili dolazi do oštećenja očiju (kseroftalmija) te ubrzanog razvoja malnutricije zbog oštećene odbrambene funkcije mukoze. Tretman se provodi suplementacijom vitamina A u toku 3-6 sedmica.

Hipovitaminoza E Vitamin E (tokoferol) je liposolubilni faktor s izrazitim antioksidantnim djelovanjem. Hipovitaminoza “E” može nastati kod nedonoščadi i u toku malapsorpcije (kod deficita opisane anemije i neuropatije). Vitamin E se koristi u tretmanu bronhopulmonalne displazije i retinopatije nedonoščadi.

Hipovitaminoza K Vitamin K dolazi u dva oblika, K1 (filokinon) i K 2 (menakinon). Učestvuje u stvaranju faktora II, VII, IX I X. Deficijencija vitamina K dovodi do hemoragijske bolesti novorođenčeta, koja se prevenira davanjem K-vitamina u dozi 1 mg svoj djeci na rođenju.

Hipovitaminoza C (infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest) Vitamin C (L-askorbinska kiselina) je derivat glukuronske kiseline s jakim reduktivnim svojstvima. Utječe na stvaranje intercelularne supstance u tkivima, potpomaže resoropciju Fe, pretvara folnu kiselinu u folinsku, učestvuje u metabolizmu tirozina i fenilalanina. Hipovitaminoza „C“ je rijetka u svijetu, kod dojenčadi koja su isključivo na razrijeđenom majčinom mlijeku ili koja piju prokuhane sokove dugi period. Kliničku sliku karakteriziraju slaba uhranjenost, bolan plač (subperiostna krvarenja dugih kostiju - bolne otekline), skorbutna brojanica, petehije na koži, hematurija). Tretman se provodi parenteralnom primjenom C-vitamina u toku više sedmica.

Hipovitaminoza B1 (beri-beri)

Vitamin B1 (tiamin, aneurin) je termolabilni dio kompleksa vitamina B, koji ulazi u sastav koenzima. Hipovitaminoza „B1“ je javnozdravstveni problem u jugoistočnoj Aziji (oljuštena riža u prehrani). Kod dojenčadi rođenih od majki koje imaju hipovitaminozu razvija se infantilni beri-beri. Kliničku sliku karakterizira bljedilo, cijanoza, nemir, povraćanje, zatajenje srca, kod školskog djeteta znaci polineuritisa i hronične srčane insuficijencije. Liječenje se provodi suplementacijom vitamina B1 majci i djetetu u toku nekoliko dana.

Hipovitaminoza B2

Vitamin B2 (riboflavin) je termostabilni dio B-kompleksa, djeluje kao koenzim u enzimima respiratornog lanca. Hipovitaminoza B2 nastaje zbog poremećaja njegove resorpcije. Nema teških posljedica kod njegove deficijencije: javljaju


se eritem, ragade, dermatitis, konjuktivitis. Terapija se provodi suplementacijom vitamina B2 tokom nekoliko dana.

Hipovitaminoza nijacina (pelagra) Nijacin (nikotinska kiselina, PP faktor) je uvjetno vitamin (može se sintetizirati iz triptofana, mada nedovoljno). Kao aktivni koenzimski oblik, nikotinamid ulazi u sastav nukleotida važnih za sintezu fosfatnih spojeva u glikolizi. Hipovitaminoza nijacina javlja se u dijelovima svijeta gdje je glavna hrana kukuruz (endemična u zemljama Srednjeg istoka, Turskoj, južnoj Africi), sporadično vezana za terapiju TBC izonijazidom, infestacije parazitima. Kliničku sliku karakteriziraju: dermatoza (fotodermatoza, hiperpigmentacije) + dijareja + demencija (nesanica, depresija). Prevencija bolesti je ishrana obogaćena izvorima triptofana i nijacina.

Hipovitaminoza B6

Vitamin B6 (piridoksin) je koenzim u brojnim enzimskim sistemima. Deficijencija B6 vitamina je rijetka, opisana kod ishrane industrijskim preparatom koji je u toku obrade bio dugo izložen termičkoj obradi. U kliničkoj slici prisutne su konvulzije u dojenačkoj dobi, periferni neuritis, dermatitis, mikrocitna anemija. Terapija se provodi davanjem vitamina B6, u toku nekoliko dana.

Hipovitaminoza B12 (perniciozna anemija)

Vitamin B12 (cijankobalamin) je potreban za eritropoezu, kao i za metabolizan nervnog sistema. Deficijencija vitamina B12 dovodi do makrocitne hiperhromne anemije megaloblastičnog tipa (istovjetna kao kod nedostatka folata), te žarišne demijelinizacije spinalnih puteva.

Specifični nedostaci oligoelemenata – Željezo (sideropenična anemija) – Jod (endemska gušavost) – Fluor (zubni karijes)

Literatura – Nelson: TEXTBOOK OF PEDIATRICS. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004. – NUTRITIONAL SUPPORT IN CHILDREN, Nutricia, Health Care Topical Review, 2002. – Gjurić G.: Prehrana i poremećaj stanja uhranjenosti u: „PEDIJATRIJA“ Mardešić i sur., Školska knjiga Zagreb, 2000. – Inicijativni odbor za promociju prirodne ishrane, UNICEF – Ured za BiH: PODRŠKA-PROMOCIJA-UNAPREĐENJE DOJENJA; Sarajevo 1988. – Inicijativni odbor za promociju prirodne ishrane, UNICEF – Ured za BiH: PROTOKOL ISHRANE DJECE U BiH, Sarajevo 2000.

Meliha Sakić

PREVENTIVNA PEDIJATRIJA Uvod Preventivna pedijatrija je oblast koja obuhvata zdravstvenu zaštitu majki i djece. To je sistem sveobuhvatne zdravstvene i socijane zaštite, koji povezuje sve faze reprodukcije i razvoja djeteta od • pretkoncepcijskog, • prenatalnog, • perinatalnog, • postnatalnog razdoblja, • do odrasle osobe. Sistem zaštite tako predstavlja zatvoreni krug zdravstvenih i socijalnih mjera zajednice, koji započinje u času začeća jedne generacije, obuhvata njezin rast i razvoj, nastavljajući se u reproduktivno razdoblje muškarca i žene, da bi se krug zatvorio i započeo začećem sljedeće generacije. Cilj zaštite je smanjenje smrtnosti i obolijevanja majki i djece. Jedan od uvjeta za odvijanje sistema zaštite jeste i postojanje odgovarajućeg sistema dokumentacije, koji se sastoji od dokumentacije na razini zaštite pojedinaca (trudničke knjižice, dječijeg zdravstvenog kartona, bolničke i ambulantne historije, otpusnice i ostalih obrazaca).

Uloga preventivne pedijatrije • Prepoznavanje i uklanjanje nepovoljnih činilaca (faktori rizika); • Pružanje pojačanog nadzora ugroženim trudnicama; • Sprečavanje bolesti i njihovih posljedica mjerama primarne i sekundarne prevencije; • Rano otkrivanje bolesti i oštećenja.

Pretkoncepcijska zaštita Obuhvata razdoblje od časa kada budući roditelji odluče dobiti dijete pa do početka trudnoće.

Preventivna pedijatrija i njega djeteta 89

Cilj ove zaštite je da se unaprijed istraže mogući faktori rizika, da bi se njihovo djelovanje otklonilo ili svelo na najmanju moguću mjeru.

Prenatalna zaštita To je zaštita majke i djeteta u toku trudnoće, poroda i novorođenačkog razdoblja. Dijeli se na: – prenatalnu (koja obuhvata razdoblje od začeća do početka poroda), i – perinatalnu zaštitu u užem smislu, u razdoblju od početka poroda do kraja novorođenačke dobi, odnosno puerperija majke. Osnovni zadaci prenatalne zaštite su: – Dijagnoza trudnoće, – Praćenje toka trudnoće, koje uključuje kontinuiranu ocjenu napredovanja trudnoće, zdravstvenog stanja trudnice, razvoja i zdravstvenog stanja ploda, kao i kontinuiranu ocjenu rizika i rano otkrivanje komplikacije u majke i ploda, uz poduzimanje odgovarajućih mjera pojačane zaštite, – Sistemsko provođenje zdravstvenog odgoja i savjetovanja trudnice i članova porodice, – Sistematski pregledi trudnica koji su usmjereni prvenstveno na rano otkrivanje poremećaja i rizika trudnice i ploda. Pregledi u toku trudnoće su usmjereni prvenstveno na rano otkrivanje poremećaja i rizika trudnice i ploda koji se u trudnoći najčešće javljaju ili su specifični za to razdoblje. To su gestoze urinoinfekcije, gestacijski dijabetes, prijeteći pobačaj, poremećaj rasta i hipoksija ploda.

Prenatalne preventivne invazivne i neinvazivne metode kontrole trudnoće Metode pregleda u toku trudnoće mogu biti neinvazivne i invazivne

Neinvanzivne metode Ne diraju plod, plodove ovojnice, ni uterus. Tu spadaju: – transabdominalni ultrazvučni pregled (prvi put primijenjen 1963), – transvaginalni pregled, – magnetna rezonancija, – rijetko rendgenografija (npr. ako se sumnja na već mrtav plod kod anencefalusa) Ultrazvuk je pridonio poboljšanju pouzdanosti i sigurnosti i drugih invazivnih metoda prenatalne dijagnostike (amniocenteza, uzimanje uzoraka krvi fetusa iz pupkovine, biopsija jetre fetusa, te biopsija horionskih resica). Ultrazvukom se potvrđuje da je riječ o intrauterinoj trudnoći, procjenjuje se gestacijska dob, prati se rast fetusa, otkriva blizanačka trudnoća i višestruka trudnoća, locira se posteljica, traga za malformacijama fetusa koje su dostupne dijagnozi uz pomoć ultrazvuka.

90 Meliha Sakić

Anomalije CNS-a su malformacije koje se najčešće mogu otkriti prenatalno ultrazvučnom dijagnostikom. Zastupljenost anomalija CNS-a je oko 5-10% među drugim anomalijama. Od anomalija CNS-a otkrivanje anomalije velike glave (hidrocefalus) može se postaviti već u 24. sedmici gestacije. Mjerenjem biparijetalnog promjera opsega glavice uočen je ubrzan rast nakon 28. sedmice gestacije. Cilj ranog otkrivanja tzv. velike glave je da se neurohirurškim putem iz ventrikula provede kateter do desnog atrija ili peritonejske šupljine što prije poslije poroda, te da se na taj način prevenira psihičko propadanje djeteta. Ako se hidrocefalus otkrije u trećem tromjesečju trudnoće, može se učiniti porod carskim rezom kada plod dostigne odgovarajuću zrelost pluća. Defekti neuralne tube i anencefhalus se također mogu otkriti ultrazvučnom dijagnostikom. Skrining metode otkrivanja anomalija defekta neuralne tube se rade u svim zemljama Evrope koje su članice EUROCAT-a. Uz neophodan ultrazvučni pregled dijagnoza se otkriva prenatalno dokazom alfa feto proteina. Alfa feto protein je tvar iz cerebrospinalnog likvora koja nas upućuje na postojanje rascjepa neuralne cijevi fetusa. Ona prelazi u amnijsku tekućinu i odatle dospijeva u majčin krvotok. Povećana koncentracija ovog proteina u amnijskoj tekućini i serumu trudnice između 12. i kraja 17. sedmice gestacije javlja se i u nekim drugim malformacijama kao što je omfalokela ili gastroschisa. Novija istraživanja su potvrdila prisustvo enzima methylenterohydro folat reduktaze u amnijskoj tekućini kod anomalija neuralne tube. Dokazi na abnormalnom kariotipu (translokacijama gena, trisomije, 18; 13; 9; delecija hromozoma 22q su u fazi ispitivanja).

Anomalije srca i krvnih sudova Prenatalnom dijagnozom se u posljednje vrijeme sve više otkrivaju anomalije na srcu. Prenatalna stopa detekcije anomalija na srcu u zemljama istočne Evrope kreće se oko 8%, dok je u zemljama zapadne Evrope taj procent mnogo veći i dostiže do 30%. Gestacijski period za otkrivanje anomalija je 18.-20. sedmica. Do sada se prenatalna dijagnostika anomalija odnosno fetalna ultrasonografija srca više otkrivala kod nekih hromozomopatija (Downov sindrom). Glavna svrha prenatalne dijagnostike je da se što prije uoči kardijalna anomalija fetusa, koja može biti potvrđena elektrokardiografskom (EKG) i ultrazvučnom dijagnostikom neposredno poslije rođenja, a cilj je što brža hirurška korekcija mane. Nakon tzv. talidomidske katastrofe, zahvaljujući prenatalnoj ultrazvučnoj dijagnostici, zabilježen je porast anomalija Downovog sindroma, omphalocolele, hipospadije, te anomalija ekstremiteta.


Anomalije gastrointestinalnog trakta Anomalije gastrointestinalnog trakta (GIT) se mogu otkriti prenatalnom ultrazvučnom dijagnostikom u oko 35-40% slučajeva u 25. sedmici gestacije. Sve zemlje članice EUROCAT-a rade rutinski skrining test na otkrivanje i ovih anomalija (otkrivaju se anomalije atrezije ezofagusa, duodenuma, niske i visoke opstrukcije crijeva te multiple anomalije na crijevima).

Anomalije lica i vrata Rascjepi nepca i usana se mogu otkriti već u 25. sedmici gestacije zahvaljujući prenatalnoj dijagnostici.

Anomalije organa grudnog koša Prenatalnom ultrazvučnom dijagnostikom se mogu uočiti i hernijacije dijafragme i hipoplazija pluća.

Anomalije kostura Ultrazvučnom dijagnostikom prenatalno se otkrivaju: ahondroplazija, amelija, artrogriposis, osteogenesis inperfecta.

Anomalije urogenitalnog trakta Od anomalija urogenitalnog trakta najčešće se ultrazvučnom dijagnostikom prenatalno otkriva agenezija bubrega, hidronefroza.

Invazivne metode A) Amniocenteza Radi se između 15. i 17. sedmice gestacije. Metoda rada Transabdominalnom punkcijom se uzima 10-20 ml amnijske tekućine. Tako dobivena amnijska tekućina se centrifugira i služi za biohemijska, endokrinološka, virusološka, citogenetska istraživanja, te za izolaciju DNK. Kasna amniocenteza služi u svrhu procjene zrelosti ploda. Rizik pobačaje je mali - oko 0,5%

B) Biopsija horionskih resica To je alternativa amniocentezi. Izvodi se između 10. i 12. sedmice gestacije, a rezultati biohemijske i citogenetske analize mogu biti dostupni već za nekoliko dana. Šira primjena biopsije počela je od 1980. godine uz pomoć ultrazvuka. Dijagnostika se izvodi : – transcervikalno, – aspiracijom, i – biopsijom horiona frondozuma, pod kontrolom ulrazvučne dijagnostike. Biopsijom se dobiju žive stanice, koje se mogu odmah analizirati budući da su u fazi mitoze. Materijal se može i kultivirati, a kasnije analizirati.

92 Meliha Sakić

Rizik od pobačaja je veći nego kod amniocenteze i iznosi oko 2-3%. – Analizom amnijske tekućine i seruma niska vrijednost alfa feto proteina ukazuje na Downov sindrom. – U amnijskoj tekućini se može dokazati vrijednosti nekonjugiranog estriola E3 i povećane vrijednosti horionskog gonadotropina ( hCG). – Za dokazivanje navedenih hormona služi i tripl test.

Hromozomske analize u prenatalnoj dijagnostici (�� kao vid prevencije) Indikacije: – – – – – –

Majka starija od 35 godina, Već je rođeno dijete s hromozomskim anomalijama, Postojanje hromozomskih anomalija kod jednog od roditelja, Plod je prema anamnezi ugrožen jednom od X-vezanih bolesti, Majka je nosilac fragilnog X, te se radi analiza DNK iz fetalnih stanica, Kod žena mlađih do 35 godina ako tzv. tripl test uputi na povećan rizik za pojavu Downova sindroma, – Kad se na osnovu ultrazvuka postavi sumnja na anatomsku anomaliju ploda.

Citogenetska analiza Pregled hromozoma čovjeka, tj. utvrđivanje kariotipa, zasniva se na svjetlosno- mikroskopskoj analizi broja i morfologije hromozoma iz tjelesnih stanica, najčešće limfocita periferne krvi u metafazi stanične diobe. Osim limfocita periferne krvi za citogenetsku analizu kariotipa u nekim posebnim slučajevima primjenjuju se fibroblasti uzgojeni iz komadića kože dobivenog biopsijom stanice koštane srži i stanice kulture amnijske tekućine ili stanice horionskih resica dobivenih biopsijom horiona frondozuma za prenatalnu dijagnozu. Hromozomske abnormalnosti sastoje se od odstupanja u broju i strukturi hromozoma u stanicama, što dovodi do bolesti ili anomalija koje predstavljaju hromozomopatije. Susrećemo ih u svakodnevnom radu. To su uglavnom svježe mutacije. Četiri posto novorođenčadi ima hromozomopatije MINOR. Velike hromozomske abnormalnosti – MAJOR, sreću se kod 0,5-1% slučajeva (za posljedicu imaju promijenjenu strukturu, oblik ili funkciju nekog tkiva, što zahtijeva konzervativno ili hirurško liječenje). Četrdeset osam posto spontanih pobačaja ima podlogu u hromozomskim anomalijama. Downov sindrom, najčešća hromozomopatija, može se prevenirati prenatalnom dijagnostikom (amniocentezom, te citogenetskom analizom i ultrazvučnom dijagnostikom).


Fetalne stanice koje prolaze kroz placentu u optok majke obećavaju mnoge dijagnostičke pretrage, osobito uz primjenu metode fluorescencijske in situ hibridizacije - FISH, koja predstavlja savršeniju tehniku, koja omogućava slikovnu analizu sitnijih promjena na određenom hromozomu (npr. mikrodelecija hromozoma). Molekularne genetske promjene mogu se uočiti i PCR metodom (engl. polymerase chain reaction). Tim putem se umnožavaju molekule DNK i dobivaju se neograničene količine željenog odsječka DNK za potrebnu analizu. Genski lokus je fizičko mjesto na hromozomu koji pripada određenom genu. Nasljedne bolesti nastale mutacijom jednog ili više gena su genopatije. Prema genopatijama mogu biti monogenske ili poligenske nasljedne (multifaktorske) bolesti. Po McKusicku postoji 5000 kliničkih entiteta monofaktorskih bolesti. Incidencija prenatalno otkrivenih anomalija se kreće od 1:500 do 1:300.000. Anomalije mogu biti autosomno dominantne i incidencija se kreće od 7:1000, autosomno recesivne s incidencijom 2,5:1000, te gonosomno recesivne i dominantne s incidencijom od 0,5:1000.

Biohemijske analize Kod porodica koje su već opterećene nekom od monogenskih nasljednih bolesti iz grupe nasljednih metaboličkih bolesti, na osnovu analize i procjene enzimske aktivnosti u kultiviranim stanicama amnijske tečnosti ili stanica horionskih resica može se doći do dijagnoze biohemijskom analizom. U praksi se ove metode rade u cilju prevencije rađanja drugog genetski ugroženog djeteta. U 25% slučajeva postoji mogućnost obolijevanja i drugog djeteta. Metabolopatije su posljedica tačkastih mutacija (na nivou aminokiselina, na nivou enzima u sklopu DNK). U većini slučajeva na metabolopatije se posumnja poslije poroda, na osnovu kliničke slike novorođenčeta, koja se manifestira nezaustavljivim povraćanjem, nepodnošenjem neke hrane, hiperventilacijom, apnoičnim krizama, nenapredovanjem djeteta na težini, hipopigmentacijom, zadahom djeteta, krvarenjima, mirisom urina. Dokazuju se laboratorijskim nalazima. Terapija je simptomatska, na osnovu dobivenih laboratorijskih nalaza, kako bi se izbjegle i prevenirale posljedice somatskih i psihosomatskih poremećaja.

Mogućnosti biohemijske prenatalne dijagnoze – – – – –

I) Poremećaj metabolizma ugljikohidrata Galaktozemija. (1:57.000); Glikogenoze II, III, IV (glikogen tezaurizmoze,odlaganje u jetri); Nedostatak G 6 FPD; Nedostatak piruvat-dehidrogenaze; Nedostatak alfa-flukozidaze;

94 Meliha Sakić

– Nedostatak alfa-monozidaze; – Mukopolisaharidoze i mukolipidoze 1:25.000 (smanjena proizvodnja); enzima, oligofrenija) II) Lipidoze – Gangliozidoze; – Niemann-Pickova bolest (nedostatak sfingomijelinaze); – Gaucherova bolest - glukozil ceramid-lipidoza (češće obolijevaju Jevreji); – Krabberova bolest - leukodistrofija, atrofija očnog živca; – Fabrijeva bolest - X-vezana nasljedna bolest; – Refsumova bolest; – Wolmanova bolest - manjak kisele lipaze. III) Poremećaj metabolima aminokiselina – Arginino-sukcinalna acidurija (poremećena resorpcija u tubulima bubrega i u crijevima); – Citrulinemija (povraćanje koje se ne može zaustaviti); – Hiperamonijemija; – Leucinoza; – Propionska acidemija; – Cistionoza (McKusick prvi opisao - 1:2.000 do 1:10.000); – Histidinemija. IV) Ostale bolest: – Adrenogenitalni sindrom; – Lesch-Nyhanov sindrom; – Beta-talasemija; – Složene imunodeficijencije. Oko 300 metabolopatija se može otkriti prenatalno. Prema podacima WHO-a 2000. godine rade se skrining metode ranih otkrivanja metabolopatija, s ciljem preveniranja oboljelih.

Prenatalna dijagnoza analizom DNK Uzorci DNK mogu se dobiti iz stanica horionskih resica, amniocita, krvnih stanica ploda, dobivenih kardiocentezom za brojne bolesti. Prednost analize DNK nasuprot biohemijskoj analizi genskog produkta je u tome što za analizu DNK nije važno je li genski produkt eksprimiran u fetalnim stanicama ili nije. Nedostatak ove metode je u tome što nije poznata mutacija na DNK za brojne bolesti.


V) Bolesti koje se mogu otkriti prenatalnom dijagnostikom vezanom za analizu DNK – Beta-talasemija; – Porodična hiperholesterolemija; – Osteogenesis imperfekta; – Retinoblastom; – Kongenitalna adrenalna hiperplazija; – Fenilketonurija; – Miotonična distrofija; – Cistična fibroza; – Haemophilia A i B; – Sindrom lomljivog X-hromozoma. Cilj je da se u terapiji uvede zamjena nenormalnog proteina (budućnost liječenja).

Genetska savjetovališta Da bi se prevenirale mnoge nasljedne bolesti, svugdje u svijetu se formiraju genetska savjetovališta. Genetsko savjetovanje je pružanje informacija pojedincu ili porodici o medicinskim i općeljudskim problemima u vezi s pojavom neke nasljedne bolesti ili anomalije u porodici, ali bez utjecaja na volju pojedinaca i porodice o donošenju konačne odluke. Svrha rada u genetskom savjetovalištu je: - pružiti osnovne obavijesti o prirodi bolesti ili anomalija o kojoj je riječ, o toku bolesti, utjecaju na život bolesnika, mogućnostima liječenja, njege i osposobljavanja, - objasniti utjecaj nasljeđa na pojavu bolesti i rizik pojave bolesti kod određenog rođaka. - predočiti postojeće mogućnosti o odnosu na postojeći rizik: npr. odustati od potomstva, posvojiti dijete, primijeniti umjetnu oplodnju, ili pristati na potomstvo uz prihvaćanje rizika, - provođenje prenatalne dijagnostike kod odluke o potomstvu. Genetsku informaciju bi trebale da traže osobe iz porodica u kojima se već rodilo – jedno bolesno ili malformirano dijete, – zdravi heterozigoti, nosioci neke mendelski nasljedne bolesti, – mirni nosioci neke balansirane hromozomske anomalije, – porodice u kojima se rađaju djeca s malformacijama neuralne cijevi, – sterilne osobe, s ponovljenim spontanim pobačajima, – infertilne osobe, – žene starije od 35 godina koje žele zdravo potomstvo.

Da bi se dali pravi savjeti koje žele budući roditelji, neophodni su tačni anamnestički podaci ispitanika koji traži genetski savjet.

96 Meliha Sakić

Anamnestičke podatake treba potkrijepiti odgovarajućom medicinskom dokumentacijom, a na to se nadovezuje klinički pregled ispitanika, a po potrebi i drugih aficiranih članova porodice. Uz standardne laboratorijske nalaze treba uraditi citogenetske analize, biohemijske pretrage krvi i mokraće, analize DNK, kultiviranje fibroblasta kože…(kako je naprijed objašnjeno).

Procjena rizika ponavljanja malformacija Rizik ponavljanja neke poligenetske ili multifaktorno nasljedne bolesti u određenoj porodici ne može se teorijski dokazati iz Mendelovih zakona, nego se određuje empirijski, iskustvom, na temelju podataka prikupljenih od velikog broja porodica. U odnosu na mendelski nasljedne bolesti, empirijske bolesti, rizik ponavljanja poligenetskih nasljednih bolesti je mnogo manji. Empirijski rizik za ponavljanje multifaktorne bolesti ovisi o: - učestalosti pojave u općoj populaciji, - broju zahvaćenih članova porodice, - spolu osobe za koju se traži rizik, - srodstvu između zahvaćene osobe i one za koju se traži rizik. Takvi empirijski rizici se moraju izračunati za svaku bolest.

Rizična trudnoća To je trudnoća u kojoj zbog prisutnosti određenih nepovoljnih bioloških, zdravstvenih i socijalnih činilaca (faktora rizika) postoji povišen rizik nepovoljnog toka i ishoda trudnoće te zdravstvenog stanja majke i djeteta.

Ugroženo dijete Ugroženo dijete je dijete kod kojeg zbog prisutnosti određenih nepovoljnih činilaca ili već postojećeg poremećaja postoji rizik smrti, obolijevanja, oštećenja ili drugih smetnji.

Mortalitet i morbiditet po razvojnim dobima Smrtnost dojenčadi je još uvijek jako visoka i ona je najvažniji pokazatelj zdravstvenog stanja i uvjeta u kojima djeca žive. U lošim uvjetima danas živi oko 2/3 populacije, a najugroženija populacija su trudnice i djeca. Smrtnost djece varira, što ovisi o socijalnim uvjetima, čak i u najrazvijenijim zemljama. Smrtnost dojenčadi u pojedinim zemljama Evrope je različita. Zemlja s najmanjim mortalitetom je Japan, dok je u SAD-u stopa mortaliteta jako visoka. Najnoviji statistički podaci dobiveni iz Statističkog zavoda BiH govore da je ukupna stopa mortaliteta u Bosni i Hercegovini 1999. godine bila 4,8 promila, a stopa mortaliteta dojenčadi 10,2 promila. Ukupna stopa mortaliteta u 2001. godini je opala na 6,8 promila, kao i stopa mortaliteta dojenčadi na 8,5 promila,


da bi stopa mortaliteta u 2003. godini ponovo porasla na 7,9 promila, a stopa mortaliteta dojenčadi na 8,7 promila. Na osnovu evidencije praćenja oboljele i umrle djece uočava se da se najviše snizuje mortalitet u dobi dojenčadi starije od mjesec dana, a sporije u uzrastu 0-28 dana. U mortalitetu dojenčadi nakon navršenih mjesec dana života prevladavaju vanjski uzroci smrti (faktori okoline), prehrana i infekcije, na koje se mjerama zdravstvene zaštite može djelotvorno utjecati. Kod mlađe dojenčadi (do mjesec dana) uzroci smrti su češće vezani za razdoblje fetalnog razvoja, zbivanja u doba poroda i u prvim danima nakon poroda. Na ta zbivanja je teže utjecati. Za taj period je važna saradnje majke i ljekara. Kongenitalne anomalije su važan činilac i posljednjih godina su na drugom mjestu po učestalosti uzroka smrtnosti kod djece (anencefalusi, multiple malformacije...) Infekcije su sve manje uzrok smrtnosti. Perinatalni mortalitet. Dob od 0 do 6 dana je najugroženije razdoblje. Nezrelost novorođene djece te niska porođajna težina osnovni su uzrok smrtnosti, dok su porođajne ozljede, anoksična i hipoksična stanja važan uzrok smrti dojenčadi u prvoj sedmici života. U posljednje vrijeme uzrok smrti djece od jedne do četiri godine je oko 34-40%.

Uzroci mortaliteta Razvijene zemlje Zemlje u razvoju Mortalitet dojenčadi ozljede u porodu, proljevi, gripa, Urođene anomalije, gripa, upale pluća, Upale pluća, proljevi, veliki kašalj, 1-4 godine nesretni slučajevi, proljevi, gripa, Urođene anomalije, maligni, upale pluća, tumori, gripa, upale pluća bronhitis, 5-14 godina nesretni slučajevi, maligni proljevi, gripa, tumori, urođene anomalije, upale pluća, nesreća bolesti srca, ospice U Bosni i Hercegovini su statistički podaci jako manjkavi, ali treba raditi na pojačanju statističke službe u cilju poboljšanja prevencije nekih bolesti, te bolesnih stanja koja mogu da se rano otkriju i rano liječe (kongenitalne luksacije kukova, kongenitalna hipotireoza, fenilpiruvična oligofrenija).

Zdravstvena knjižica i kartoni djece Za bolju prevenciju i zdravstvenu zaštitu svih faza reprodukcije, od prekoncepcijskog doba do odrasle osobe, neophodno je postojanje:

98 Meliha Sakić

– – – –

trudničke knjižice, zdravstvenog kartona majki, zdravstvenog kartona djece, historije bolesti.

Preventivna pedijatrija postnatalnog razdoblja do odrasle osobe Zasnovana je na zaštiti dojenčadi i predškolske djece putem savjetovališta. Putem savjetovališta se mora aktivno zaštititi dijete što je moguće ranije. Prijavu čini patronažna sestra, porodilište ili matični ured. Najbolje bi bilo otvoriti odmah karton novorođenčeta ili zdravstvenu knjižicu, u kojoj se navode podaci o prenatalnoj zaštiti i porodu. Osnovne zadaće zdravstvene zaštite u razdoblju dojenčeta i predškolskog djeteta su: sprečavanje bolesti, profilaksa rahitisa, sideropenijske anemije, zubnog karijesa, psihosocijalni poremećaji kod djeteta i porodice, rano otkrivanje odstupanja od normalnog razvoja te oštećenja i poremećaja specifičih za razdoblje, a to su npr. kongenitalne malformacije, neuromotorički poremećaji i duševna zaostalost, oštećenje sluha, vida i poremećaji govora, ortopedske i ortodonske anomalije, zlostavljanje djeteta, hronična bolest i deficitarna stanja, psihosocijalni problemi, poticanje prehrane na prsima uz praćenje stanja uhranjenosti, osiguranje dobre prehrane i sprečavanje poremećaja prehrane i deficitarnih stanja kao što su pothranjenost, manjak bjelančevina, rahitis, anemija, kseroftalmija, osiguranje pravodobnog i što potpunijeg liječenja habilitacije i rehabilitacije akutno i hronično oboljelog djeteta, kao i provođenje ostalih specifičnih mjera zaštite djeteta ometenog u psihofizičkom razvoju. Sistematsko provođenje zdravstvenog odgoja, uz savjetovanje roditelja o njezi i prehrani djeteta, o postupku s oboljelim djetetom, o sprečavanju nesreća, o odgoju i uspostavljanju zdravih odnosa prema djetetu, o najpovoljnijem razmaku između pojedinih poroda. Sudjelovanje u provođenju društvene zaštite o djeci, kao što su prava roditelja na njegu bolesnog djeteta, smještaj u jaslice i vrtiće, organizirani odmor i rekreacija djece smještene u dom i druge porodice.

Savjetovališta za dojenčad i predškolsku djecu Savjetovališta treba da obuhvate svako dijete na određenom području. S obzirom na geografsku razuđenost nekih područja, patronažna sestra je zadužena da uspostavlja usku vezu između porodica i doktora. Uspjeh zaštite zdravlja dojenčadi i predškolske djece ocjenjuje se pokazateljima: – visinom, – uzrocima smrtnosti dojenčadi, – smrtnosti djece od 1 godine do 4 godine, – učestalošću njihovih posljedica,


– uspješnom prevencijom (tetanusa, difterije, rahitisa, anemija, dječijih paraliza, morbila, pertusisa, reumatske bolesti...) – otkrivanjem pojava koje bi mogle dovesti do smetnji u psihofizičkom razvoju djeteta (kao što su displazije kukova, neuromotorički poremećaji, oštećenje sluha, govora i vida, nespušteni testisi…). Sistematski pregledi dojenčadi obuhvataju: – osnovna antropometrijska mjerenja težine, dužine odnosno visine i obima glave, i njihovo unošenje u odgovarajuće standardne centile krivulje, – ocjena općeg kliničkog statusa i stanja uhranjenosti, – ocjena psihomotornog razvoja uz traganje za neurološkim poremećajima, – orijentacijsku procjenu vida, sluha i razvoja govora, – testove za otkrivanje displazije kukova i drugih ortopedskih anomalija, ocjenu položaja testisa, – procjenu eventualnih socijalnih razlika, osobito u odnosu na psihosocijalne poremećaje, zapostavljanje i nedostatak njege i zaštite dijeteta. Zbog vrlo brzog rasta i razvoja u prvoj godini preporučuju se češći pregledi u odnosu na ostala razdoblja djetinjstva, i to u 1., 2., 3., 4., 6., 7., 9., 10., 12. i 13. mjesecu. Sistematski pregledi predškolske djece – poslije prve godine života sistematski pregledi su usmjereni osim na ocjenu somatskog, duševnog i neurološkog razvoja, – na stanje uhranjenosti, – prvenstveno na rano otkrivanje poremećaja vida i strabizma, – oštećenje sluha, – razvoj govora, – zatim na rano otkrivanje ortopedskih anomalija (poremećaja rotacije donjih ekstremiteta, anomalije kralježnice, spuštenog stopala…), – kao i ocjena psihosocijalnih odnosa u porodici i zdravstvenih rizika djeteta. – U toj je dobi važna ocjena stanja zuba s obzirom na karijes i ortodontske anomalije. U predškolskoj dobi preporučuje se sistematski pregledi jedanput na godinu ili barem jedanput u 2. i 4. godini. Pedijatrijski sistematski pregledi obuhvataju: – Ortopedske preglede u 1., 3., 6. i 12. mjesecu, te u 2., 3. i 6. godini, – Oftalmološki u 2., 4. i 6. godini, – Audiološki s 2 i 6 godina, – Stomatološki u 3. i 5. godini, – Psihološki skrining u 3., 6., 9. i 12. mjesecu, te u drugoj godini, a test u 6. i 12. mjesecu, te u 3. i 5. godini. Karakteristike za dob predškolskog djeteta su da je mozak u potpunosti razvijen, tako da je otporan na negativne činioce. Negativni činioci počinju sve više

100 Meliha Sakić

oštećivati psihičku sferu, tako da u morbiditetu u tom periodu počinju prevlađivati poremećaji ponašanja.

Zaštita školske djece i adolescenata Zaštita školske djece i mladih obuhvata razdoblje školovanja, od 6 do 19 godina. Zbog relativno niske smrtnosti djece u ovom uzrastu veća je potreba za preventivnom aktivnom zaštitom i odgojno-obrazovnim djelatnostima.

Aktivnosti ljekara vezano za taj uzrast – Ocjena zrelosti zdravstvenog stanja i rizika, uz rano otkrivanje poremećaja i njihovo pravodobno liječenje, korekciju i rehabilitaciju. – Posebno treba obratiti pažnju na kritične faze tog životnog razdoblja, kao što su početak školovanja, pubertet, odvajanje od roditelja radi školovanja, početak stručnog obrazovanja… – Praćenje stanja uhranjenosti, uz pravodobno rješavanje poremećaja vezanih za nedovoljnu i preobilnu ishranu. Organizacija obroka u školi, higijenski nadzor učenika i osoblja, briga za stjecanjem pravilnih navika u prehrani. – Osiguranje zdrave okoline, uvjeta rada u školi i na radnom mjestu. – U zadaće zdravstvene zaštite pripada i praćenje i rješavanje, zajedno s nastavnicima i roditeljima, problema vezanih za proces odgoja i obrazovanja te pohađanja škole (broj nastavnih sati, preopterećenost djece, izostanak iz škole...). – Rješavanje s djetetom i roditeljima tzv. malih svakodnevnih poteškoća koje mogu biti od značaja za prilagođavanje djeteta na zahtjev socijalne okoline (debljina, akne, sramežljivost, tikovi...). – Zdravstvena zaštita akutno i hronično bolesnog djeteta, – Organizacija i provođenje zdravstvenog odgoja kao sastavnog dijela svake zdravstvene djelatnosti i obrazovnog procesa.

Sistematski pregledi školske djece Obuhvataju sistematski pregled djeteta prije upisa u školu i sistematske preglede u toku školovanja. Pregled djeteta prije upisa u školu ima za cilj ocjenu zrelosti i sposobnosti djeteta za školu, otkrivanje poremećaja i anomalija koje bi mogle otežati proces prilagođavanja na školu i proces obrazovanja (osobito sluha, vida, govora, te duševne i tjelesne razvijenosti). Ako dijete još nije sposobno za školu, odgađa se polazak za jednu godinu. Ako dijete ima takve psihičke smetnje da ono ne bi moglo pratiti redovnu nastavu, provodi se opservacija kojom treba utvrditi može li dijete uz odgovarajuću stručnu pomoć ostvariti osnovno obrazovanje.


Vakcinacija Bez obzira o kom se uzrastu radi, poseban vid prevencije kod djece je prevencija zaraznih bolesti. Provodi se vakcinacijom, imunizacijom protiv zaraznih bolesti. Po tipu imunizacije može biti aktivna ili pasivna imunizacija. Aktivna imunizacija se provodi kod djece davanjem određenog antigena (živih oslabljenih uzročnika bolesti, neživih uzročnika, njihovih dijelova ili produkata, te antigena proizvedenih genetičkom tehnologijom i tako se podstiče stvaranje specifične otpornosti koja tokom nekog vremena štiti dijete od određene zarazne bolesti). Pasivna imunizacija je prijenos specifičnih antitijela protiv određenog broja bolesti od majke na plod transplacentnim putem. Ta zaštita traje kratko, 3-6 mjeseci.

Vrste vakcina – Monovalentna vakcina (u Bosni i Hercegovini dostupne su BCG, anatoksini tetanusa, protiv morbila, protiv parotitisa, protiv rubeola, hepatitisa B, influence...). – Polivalentna cjepiva: protiv difterije, tetanusa, velikog kašlja (DiTePer, protiv ospica, zaušnjaka i rubeole te živa trovalentna oralna vakcina protiv poliomijelitisa.

Kontraindikacije za vakcinaciju Opće kontraindikacije za sve vakcine: Opće kontraindikacije za sve žive, Atenuirane virusne vakcine Akutne bolesti, febrilna stanja, Stanje oslabljene imunosti (imunodeficijencija) preosjetljivost na sastojke trudnoća vakcine Posebne kontraindikacije za određene vakcine Za BCG vakcinu - oštećenje stanične imunosti zbog HIV infekcije, Za pertusis - bolesti mozga (nekontrolirana epilepsija, progresivna encefalopatija, infantilni spazmi.

102 Meliha Sakić

Kalendar vakcinacija za 2004. godine Dob djeteta

Vakcina

Rođenje

Hepatitis B (12 do 24 sata) I doza + BCG

1. mjesec

Hepatitis B II doza

2. mjesec

DTP+OPV+HIb I doza

3.-4. mjesec

DTP+OPV+HIB II doza

6 mjeseci

DTP+OPV+Hepatitis B III doza

12 mjeseci

MPR(morbili, parotitis, rubeola)

18 mjeseci

OPV+HIb III doza

5 godina

DTP+OPV

6 godina

MPR

7 godina

Hepatitis B III doza do aprila 2011.

14 godina

DT+OPV+Rubeola (djevojčice)

18 godina

T

DTP - difterija, tetanus, pertusis; OPV - oralna polio vakcina; HI - hemofilus influence

Neželjene prateće pojave nakon vakcinacije Bolna oteklina i crvenilo kože na mjestu uboda, blaga do umjerena febrilnost 24-48 sati nakon vakcinacije, vrištanje djeteta, a rijetko se javljaju alergijske reakcije u obliku teške opasne anafilaksije.

Literatura: – Mardešić D. Nasljedne i prenatalno oštećene bolesti. Aktivna imunizacija. U: Mardešić D. i saradnici. Pedijatrija, šesto izmijenjeno izdanje. Zagreb, 2000:75-128, 533555. – Grgurić J., Švel I. Socijalna pedijatrija. U: Zergolern Lj. i saradnici. Pedijatrija, Zagreb. 1994:10-31. – Sakić M. Učestalost kongenitalnih anomalija kod novorođenčadi sarajevskog regiona. Magistarski rad, Sarajevo 2002. – Kurjak A., Zergolern Lj. Pravo na život i na smrt. Zagreb: Naprijed, 1982; 41,50-55. – Jones Kl. Smith s recognizable paterns of human malformations 5th ed. Philadelphia: WB Saunders company, 1997:8-13. – International clearinghouse for birth defects monitoring system. Anual report 2000 with dana for 1998. International clearinghouse for birth defects. Roma 2000. – Nižetić D. Functional Genomics of the Down Syndrome. Croation medical journal 2001; 42:421-424. – Sofradžija A. Procjena izloženosti stanovništva agensima koji izazivaju kongenitalne malformacije i genetske promjene. Institut za humanu genetiku KCU Sarajevo 1992.

Suada Heljić

PERINATALNA I NEONATALNA MEDICINA Perinatalni period Perinatalna medicina podrazumijeva kontinuitet fetalnog i neonatalnog života. Perinatalni period obuhvata: zametak od začeća, zatim plod do rođenja i novorođenče prvih sedam dana života. Indikator perinatalne zaštite je perinatalni mortalitet. Perinatalni mortalitet je zbir kasne fetalne smrtnosti (nakon navršene 23 sedmice gestacije) i rane neonatalne smrtnosti (prvih 6 dana života), izražen na 1000 poroda. Na perinatalni mortalitet utječu brojni faktori (zdravstveno stanje majke, ishrana, socioekonomski status, nivo obrazovanja) i on varira u različitim zemljama: manji je od 10% u razvijenim zemljama (najniži u Japanu i Švedskoj, oko 5%), a veći od 15% u zemljama u razvoju. Zahvaljujući razvoju modernih tehnologija kao što su visokorezolutna ultrasonografija i analiza DNA, danas je moguće dobiti precizne informacije o stanju fetusa. Potrebna je tijesna saradnja stručnjaka koji prate stanje trudnice i fetusa i onih koji brinu o novorođenom djetetu.

Prekoncepcijski nadzor Prekoncepcijski nadzor podrazumijeva osiguravanje najoptimalnijih uvjeta za dobijanje zdravog potomstva i fokusira se ne samo na medicinske i opstetričke podatke nego i na genetiku, životne prilike, rizikofaktore i ishranu. Informacije koje treba pružiti budućim roditeljima odnose se na: • izbjegavanje loših navika u trudnoći (pušenje dovodi do rađanja djece s niskom porođajnom težinom, upotreba droga i alkohola može oštetiti plod), • prevenciju zaraznih bolesti koje mogu oštetiti plod (imunizacija protiv rubeole, prevencija toksoplazmoze izbjegavanjem kontakta sa životinjama, prevencija listerioze izbjegavanjem nepasteriziranog mlijeka u ishrani i sl.), • izbjegavanje lijekova, zbog mogućeg teratogenog djelovanja, • perikoncepcijsku prevenciju defekata neuralne cijevi, koja se provodi primjenom folne kiseline u malim dozama 2 mjeseca prije začeća i još 3 mjeseca u

104 Suada Heljić

ranoj trudnoći (u visokim dozama ako se radi o trudnoći s prethodnim defektom), • kontrolu svih preegzistirajućih bolesti i (hipertenzija, gojaznost, opstetrički rizikofaktori), • genetsko savjetovanje u slučaju rizika za abnormalnost fetusa (ako je majka starija od 35 godina rizik za Sy Down iznosi 1:380, u slučaju pozitivne familijarne historije, ako su roditelji nosioci autosomnog recesivnog poremećaja).

Antenatalna dijagnoza Danas je moguće postaviti antenatalnu dijagnozu velikog broja fetalnih poremećaja. Dijagnostičke tehnike su: ultrasonografija, amniocenteza, uzimanje uzorka horionskih čupica, uzimanje uzorka fetalne krvi, biopsija fetalne kože. Ultrasonografija omogućava procjenu gestacijske dobi (najpouzdanija je ako se primijeni prije 20. sedmice trudnoće), dijagnozu multiple trudnoće, dijagnozu strukturnih anomalija ploda, procjenu fetalnog rasta, procjenu količine amnionske tekućine (oligohidramnion je udružen s anomalijama bubrega, artrogripozom, hipoplazijom pluća, polihidramnion je udružen s atrezijom gastrointestinalnog trakta).

Indikacije za invazivnu antenatalnu dijagnostiku Biopsija horionskih čupica se radi između 10. i 12. sedmice trudnoće radi hromozomalne analize, analize enzima za metaboličke poremećaje, DNA analize kod sumnje na talasemiju, hemofiliju A i B, cističnu fibrozu, Duchennova muskularnu distrofiju, te kod kongenitalnih infekcija radi utvrđivanja virusnih partikula i PCR-a. Amniocenteza (analiza amnionske tekućine) se radi između 15. i 20. sedmice trudnoće radi hromozomalne analize, određivanja alfafetoproteina i acetilholin esteraze kod sumnje za defekt neuralne cijevi, određivanje bilirubina kod Rh senzibilizacije i radi analize enzima kod sumnje na poremećaje metabolizma. Kordocenteza (analiza fetalne krvi uzete iz pupkovine) je indicirana radi brže hromozomalne analize malformiranog fetusa ili teškog zaostatka u rastu, teške Rh i trombocitne izoimunizacije, kongenitalnih infekcija (virusne partikule i PCR-a). Biopsija fetalne kože se radi kod teških kongenitalnih bolesti (npr. Epidermolysis bulosa).

Opstetrička stanja koja ugrožavaju fetus Inducirani prijevremeni porođaj je terapijski postupak dovršenja trudnoće zbog ugroženosti fetusa, da bi se izbjegla intrauterina fetalna smrt. Indikacije za prijevremeni porod mogu biti različite: kod trudnoće komplikovane hipertenzijom, kod dijabetesa, Rh imunizacije, zaostatka u rastu fetusa itd.


Višestruka trudnoća spada u rizične trudnoće zbog mogućnosti prijevremenog poroda, komplikacija u porodu (naročito malpozicija drugog blizanca), intrauterinog zastoja rasta, feto-fetalne transfuzije ili kongenitalnih anomalija (dva puta češće nego u jednostrukoj trudnoći). Multiple trudnoće su danas češće zbog ovarijalne stimulacije i fertilizacije in vitro.

Stanja majke koja ugrožavaju fetus Dijabetes: a. Trudnoća s preegzistentnim inzulin ovisnim dijabetesom se smatra visoko rizičnom zbog učestale pojave polihidramiona, preklampsije, ranog fetalnog gubitka, kongenitalnih malformacija koje su oko četiri puta češće (srčane greške, sakralna agenezija, hipoplastični descedentni kolon i kasne interuterine smrti kao posljedica ketoacidoze majke); b. Gestacijski dijabetes je dijabetes koji se prvi put pojavljuje u trudnoći i nestaje nakon trudnoće. Incidencija makrosomije i komplikacija zbog toga je slična kao kod inzulin ovisnih dijabetičnih trudnica, ali nije povećana incidencija kongenitalnih malformacija.

Autoimune bolesti majke Hipertireoidizam dovodi do produkcije cirkulirajućih tiroid-stimulirajućih antitijela koja prolaze placentu i stimuliraju fetalnu štitnjaču, dovodeći do znakova fetalnog hipertireoidizma (iritabilnost, gubitak težine, ubrzanje srčane radnje, dijareja. Sistemski lupus eritematozus povećava rizik za prenatalni gubitak osobito kod trudnica koje imaju visok titar antifosfolipidnih antitijela. Nekad se može razviti lupus sindrom, koga karakterizira raš na koži i, rijetko, srčani blok. Autoimuna trombocitopenijska purpura majke nastaje zbog imunološke destrukcije trombocita uzrokovane prisustvom antitrombocitnih IgG-a. Prelazak ovih cirkulirajućih antitijela kroz placentu dovodi do fetalne trombocitopenije. Teška fetalna trombocitopenija može dovesti do intrakranijalnog krvarenja tokom poroda. Miastenija gravis. Kod trudnica koje boluju od miastenije gravis stvaraju se antitijela koja napadaju acetilholinski receptor na mišićnoj membrani živčano-mišićne spojnice. Ova antitijela prolaze pasivno kroz posteljicu i dovode do tranzitorne (2-3 sedmice) blokade prijenosa impulsa sa živca na mišić, mišićne slabosti i respiratorne insuficijencije.

Kongenitalne infekcije U toku trudnoće, ako majka nema protektivna antitijela, mogu nastati infekcije koje mogu oštetiti fetus. Poznato je da do oštećenja ploda mogu dovesti: toksoplazmoza, rubeola, CMV infekcija, varicella, parvovirus, listerija (vidjeti poglavlje o kongenitalnim infekcijama).

106 Suada Heljić

Utjecaj lijekova na trudnoću i plod Upotreba različitih lijekova u trudnoći može dovesti do teratogenog, malformacijskog ili dismorfijskog efekta na plod. Lijekovi se daju u slučaju vitalne indikacije, kao suplementacija kod poremećene endokrine sekrecije i kao nadoknada čestog deficita u trudnoći (anemija). Strukturne anomalije nastaju djelovanjem u fazi embrija (salicilati i litijeve soli – kongenitalne srčane mane; antiepiletici, fenitoin – defekti CNS; talidomid – fokomelija; velike doze vitamina A – dismorfija lica), a nakon završene embriogeneze, u stadiju fetusa, dolazi do poremećaja rasta i sazrijevanja.

Fetalna medicina Nekad je potrebno tretirati fetus davanjem lijekova njegovoj majci. Tako primjena kortikosteroida u toku trudnoće dovodi do redukcije učestalosti i težine respiratornog distres sindroma kod prijevremeno rođene djece. Moguće su fetalne transfuzije krvi radi liječenja teške anemije kod Rh hemolitičke bolesti, kao i transfuzije trombocita kod izoimunih trombocitopenija. U razvoju je fetalna hirurgija, koja podrazumijeva hirurški tretman nekih poremećaja (meningokela, hidrocefalus i dr.).

Prilagođavanje novorođenčeta na ekstrauterine uvjete života Prilagođavanje novorođenčeta na ekstrauterine uvjete života zahtijeva angažiranje snažnih biohemijskih i fizikalnih mehanizama u organizmu, čime se uspostavljaju funkcije koje do tada nisu postojale (disanje, termoregulacija, probava), a druge, koje su postojale, prilagođavaju se novim uvjetima (krvotok, ekskrecija). Tečnost koja je prije rođenja ispunjavala pluća jednim dijelom se istiskuje prolaskom grudnog koša kroz porođajni kanal, a drugim dijelom se resorbira preko limfne i plućne cirkulacije. Stimulacija za početak disanja nastaje presijecanjem pupčanika, čime se eliminira placenta kao organ za izmjenu gasova. Stimulacija za početak disanja je centralna (pad pO2, porast pCO2) i periferna, preko mehanoreceptora sa kože. Ekspanzija pluća počinje uspostavljanjem značajnog negativnog intratorakalnog pritiska i funkcionalnog rezidualnog kapaciteta. Prosječno vrijeme za uspostavljanje regularnog disanja je oko 30 sekundi. Prvim udisajem novorođenče uspostavlja veliku respiratornu površinu između alveolarnog zraka i tečnosti u alveolama. Za savladavanje površinskog napona značajan je alveolarni surfaktant, koji sprečava kolaps pluća u ekspiriju. S ekspanzijom pluća i početkom disanja podiže se parcijalni pritisak O2 i u alveolama i u arterijskoj cirkulaciji. Porast pO2 sa fetalnog nivoa od približno 25 mmHg na nivo 50-70 mm Hg povezan je s: (1) padom pulmonalne vaskularne rezistencije, (2) padom desno-lijevog šantiranja kroz ductus arteriosus, (3) po-


većanjem venskog priliva u lijevu pretkomoru, (4) porastom pritiska u lijevoj pretkomori, i (5) prekidom desno-lijevog šantiranja kroz foramen ovale. Krajnji rezultat je prelazak s cirkulacije fetalnog tipa na cirkulaciju adultnog tipa. Adekvatna sistemska arterijska oksigenacija nastaje perfuzijom dobro ekspandiranih i dobro ventiliranih pluća i adekvatnom cirkulacijom.

Slika 1. Tek rođeno novorođenče

Perinatalna asfiksija Uvjeti kod poroda mogu ugroziti sposobnost fetusa za adekvatnu adaptaciju. Odgovor fetusa na hipoksiju je apnoa u momentu poroda. Ako je inzult kratak i nastaje neposredno prije poroda, oporavak od te “primarne apnoe” je zadovoljavajući, uz taktilnu stimulaciju novorođenčeta i primjenu kiseonika. Ako se hipoksija nastavi, fetus počinje da iregularno “hvata zrak” i pada u tzv. “sekundarnu apnou”. Novorođenčad koja se rađaju u toku ovog perioda zahtijevaju reanimaciju uz primjenu asistirane ventilacije i kiseonika. Humani fetus rijetko može doživjeti trajan asfiktični inzult, izuzev nakon teške antepartalne hemoragije ili kompletne okluzije pupčane vrpce kod prolapsa pupčanika. Mnogo češće je asfiksija koja se pojavljuje u toku poroda intermitentna; samo kad je teška i prolongirana novorođenče će biti u kliničkoj kondiciji koja se označava kao “sekundarna apnoa”. Premda je porođajna asfiksija važan razlog neuspostavljanja disanja na rođenju, postoje i drugi uzroci: porođajna trauma, analgezija i anestezija majke, zaostala tečnost u plućima, ili novorođenče s kongenitalnim anomalijama koje interferiraju s disanjem. Ako ne dođe do ekspanzije pluća u prvim minutama života, razvija se hipoksemija, hiperkapnija i metabolička acidoza, zadržava se visoka plućna rezistencija, otvoren ductus arteriosus i desno-lijevi šant preko foramena ovale. Ova patofiziološka zbivanja mogu rezultirati teškom acidozom tkiva, koja može dovesti do ireverzibilnog oštećenja organa. Kriteriji za kliničku dijagnozu perinatalne asfiksije (1) Duboka acidemija, pri čemu je pH manji od 7,00 u arterijskoj umbilikalnoj krvi, (2) Apgar skor od 0 do 3 poslije pet minuta, (3) Hipoksično-ishemična encefalopatija, (4) Znaci višestrukog zatajenja organa prvih dana poslije rođenja: kongestivno zatajenje srca, kardiogeni šok, respiratorni distres, gastrointestinalna perforacija, hematurija, akutna tubularna nekroza. S obzirom na to da krajnji ishod direktno ovisi o dužini trajanja asfiksije, neophodna je brza evaluacija stanja novorođenčeta, te hitne reanimacijske mjere u

108 Suada Heljić

skladu s vodičem za reanimaciju usvojenim i preporučenim od vrhunskih profesionalnih udruženja u svijetu. U daljnjem toku potreban je monitoring neurološkog statusa zbog hipoksično-ishemične encefalopatije, tretman konvulzija (lijek izbora je phenobarbiton), te suportivna terapija koja ovisi o osnovnom stanju.

Procjena vitalnosti novorođenčeta Tradicionalni način procjene vitalnosti novorođenčeta je upotreba skora koji je 1953. god. uvela Virginia Apgar. Ovim testom se stepenuje 5 kliničkih znakova sa skorom od 0 do 2 u prvoj minuti.

Apgar skor 0

1

2

Srčana radnja

Odsutna Manje od 100/min.

Više od 100/min.

Disanje

Odsutno Grčevite respiracije ili iregularno disanje

Regularno ili krepak plač

Mišićni tonus

Mlitavo

Smanjen ili normalan, bez pokreta

Normalan s aktivnim pokretima

Refleksi - odgovor na sukciju

Nema

Grimase

Sisa, plače, kašlje

Boja kože

Blijeda

Tijelo ružičasto, ekstremiteti modri

Ružičasta

Skor u 1. minuti ima ograničen značaj pokazatelja stepena asfiksije, ali je siguran pokazatelj stepena respiratorne insuficijencije i potrebe za reanimacijom. Apgar skor u 10., 15., ili 20. minuti mnogo više korelira sa stepenom asfiksije i mogućnošću razvoja neuroloških deficita. Skor 4-7 ukazuje na umjerenu asfiksiju, a manje od 4 na prisustvo teške asfiksije. Promjene u Apgar skoru u prvih 20 minuta su internacionalno razumljiv stenogram za uspjeh reanimacije.

Reanimacija novorođenčeta Približno 5-10% novorođenčadi zahtijeva neku vrstu aktivne reanimacije kod poroda. Potreba za reanimacijom se često, ali ne uvijek, može predvidjeti na osnovu riziko faktora. Zato je potrebno da kod svakog poroda bude prisutna barem jedna iskusna osoba radi započinjanja reanimacije, a na dispoziciji bi trebala biti još jedna osoba sposobna da provede cijeli reanimacijski postupak. U svakoj rađaoni potrebno je imati spremno zagrijano mjesto za zbrinjavanje novorođenčeta s kompletnom opremom i lijekovima za reanimaciju.


Novorođenčad koja su rođena u terminu i koja su nakon poroda živahna mogu ostati sa svojom majkom, uz rutinsku njegu (zagrijavanje, čišćenje dišnih puteva, posušivanje). Kod svakog drugog novorođenčeta se započinje s inicijalnim reanimacijskim mjerama, a daljnja evaluacija i interventni postupci se baziraju na trijadi karakteristika: (1) respiracije, (2) srčana radnja, (3) boja. Ako su potrebne daljnje reanimacijske mjere, najvažnija radnja je uspostavljanje adekvatne ventilacije. Samo veoma mali postotak novorođenčadi zahtijeva vanjsku masažu srca i primjenu lijekova. Neonatalna reanimacija se može podijeliti u 4 faze djelovanja: 1. Osnovne mjere obuhvataju procjenu i početne postupke u stabilizaciji djeteta: – Preveniranje gubitka toplote stavljanjem djeteta ispod grijača, posušivanjem kože, uklanjanjem mokrih i korištenjem prethodno zagrijanih pelena. Treba izbjeći hipertermiju, zato što može potaći perinatalnu depresiju disanja; – Čišćenje dišnih puteva položajnom drenažom i uklanjanjem sekreta, ako je potrebno; – Pozicioniranje djeteta postavljanjem u položaj supinacije s glavom u neutralnoj ili lagano ekstendiranoj poziciji; – Nježna aspiracija nosa i usta ako je potrebno (izbjeći agresivnu faringealnu sukciju koja može prouzročiti laringealni spazam i vagalnu bradikardiju); – Ako je plodova voda prebojena mekonijem, oslobađanje dišnih puteva od mekonija potrebno je učiniti čim se porodi glava. Ako plodova voda sadrži mekonij i ako dijete ima odsutne ili deprimirane respiracije, potrebno je učiniti direktnu laringoskopiju i intubaciju/aspiraciju traheje. – Taktilna stimulacija posušivanjem pelenom ili nježno trljanje leđa može pokrenuti spontano disanje kod djeteta koje je u primarnoj apnoi; – Primjena kiseonika (100%) preko maske i samonapuhavajućeg balona s ciljem da se postigne adekvatna oksigenacija (rumena boja kože i sluznica). 2. Ventilacija, koja podrazumijeva manuelnu ventilaciju preko maske i preko tubusa – U toku reanimacije može biti potrebna endotrahealna intubacija (ako je potrebna aspiracija mekonija iz traheje, ako je ventilacija preko maske neefikasna ili prolongirana, u posebnim okolnostima kakve su dijafragmalna hernija ili novorođenče s ekstremno niskom porođajnom težinom). Ako nam nije dostupan 100% kiseonik, ventilaciju pozitivnim pritiskom treba započeti sa sobnim zrakom. 3. Vanjska masaža srca – Opća indikacija za započinjanje vanjske masaže srca je srčana radnja manja od 60/min. uprkos adekvatnoj ventilaciji sa 100% kiseonikom u toku 30 sekundi. Obično se primjenjuje metoda kompresije s palčevima položenim na donju

110 Suada Heljić

trećinu sternuma i šakama koje obuhvataju grudni koš novorođenčeta, tako da se grudni koš ulegne za jednu trećinu anteriorno-posteriornog dijametra, ritmom 3:1 (3 kompresije, potom jedna ventilacija, 120 ciklusa u minuti). 4. Primjena lijekova i tečnosti – Lijekovi su rijetko indicirani prilikom reanimacije novorođenčeta, i to ako uprkos adekvatnoj ventilaciji sa 100% kiseonikom i kompresijama na grudni koš srčana radnja ostane manja od 60/min. Endotrahealna primjena, generalno, predstavlja najbrži i najdostupniji put aplikacije lijekova u toku reanimacije; može se koristiti umbilikalna vena; periferne vene su obično teško dostupne. Intraosealna aplikacija rezervirana je kao alternativni put primjene lijekova/ekspandera tekućine ako drugi, direktni venski putevi nisu dostupni. – Lijekovi: - Adrenalin 0,1-0,3 ml/kg 1:10.000, ponavljan svakih 3-5 minuta, ako je potrebno, - Volumni ekspanderi: upotrebljavaju se bistri rastvori, kao fiziološki rastvor, Ringerova otopina ili «O» Rh negativna krv, - Bikarbonati 1-2 mEq/kg semimolarne otopine, nakon što se uspostave adekvatna ventilacija i perfuzija, - Naloxone 0,1 mg/kg od 0,4/ml rastvora za vraćanje iz respiratorne depresije novorođenčadi majki koje su dobile narkotike unutar 4 sata prije poroda (ne davati kod majki ovisnih o narkoticima). Kad su adekvatna ventilacija i cirkulacija konačno uspostavljene, novorođenče još uvijek nije izvan opasnosti i treba ga premjestiti u sredinu gdje se može osigurati neposredno promatranje i sva potrebna njega. Postoje okolnosti, ovisno o gestacijskoj dobi, porođajnoj težini, poznavanju osnovnog stanja, te nedostatku odgovora na intervenciju, kada je potrebno prekinuti ili, pak, uopće ne započeti reanimaciju (npr. kod anomalija inkompatibilnih sa životom, npr. anencefalije). Ako reanimacija djeteta s kardiorespiratornim arestom ne dovede do uspostavljanja cirkulacije za 15 minuta, odgovarajući postupak je - prekinuti reanimacijske mjere. Reanimacija novorođenčeta poslije 10 minuta asistolije najvjerovatnije neće rezultirati preživljavanjem ili pak preživljavanjem djeteta bez teškog Slika 2. Ventilacija preko ambu-balona oštećenja. i maske


Podjela novorođenčadi prema gestacijskoj dobi i porođajnoj težini pomoću standarda intrauterinog rasta Procjena intrauterinog rasta novorođenčadi vrši se na osnovu tablica ili krivulja rasta.

Slika 3. Centilna krivulja

Tablice ili krivulje rasta specifične su za svaku sredinu, a dobijene su mjerenjem velikog broja novorođenčadi iz pažljivo odabrane, reprezentativne populacije.

112 Suada Heljić

Neposredna i udaljena prognoza svakog novorođenčeta ovisi o tri temeljna obilježja, a to su: (1) porođajna težina, (2) gestacijska dob, i (3) funkcionalna zrelost. Porođajna težina je tjelesna težina pri rođenju, odnosno prva težina novorođenog djeteta izmjerena nakon poroda. Uobičajeno je da se mjeri i tjelesna dužina, te obim glave, i da se u odnosu na gestacijsku dob vrši procjena tjelesnog razvoja. Gestacijska dob novorođenog djeteta označava trajanje intrauterinog života za vrijeme kojeg fetus raste i funkcionalno sazrijeva. Procjena gestacijske dobi može se određivati prenatalno i postnatalno. Prenatalna procjena gestacijske dobi se određuje u odnosu na datum posljednjeg menstrualnog ciklusa ili ultrazvučnim mjerenjem. Postnatalna procjena gestacijske dobi zasniva se na somatskim i neurofiziološkim kriterijima zrelosti novorođenčeta (Ballardov skor ili procjena po Dubowitzu). Fetalna funkcionalna zrelost je najbitniji faktor, jer mogućnost novorođenčeta da se prilagodi životu izvan maternice prvenstveno ovisi o sposobnosti njegovih vitalnih organa da preuzmu tu funkciju. Zrelost organa i organskih sistema predstavlja funkcionalnu zrelost i u dobroj je korelaciji s trajanjem trudnoće kao vremenskim pojmom. Trudnoća normalno traje punih 37-42 sedmice. Novorođenčad koja su rođena prije navršene 37. sedmice trudnoće su nedonešena (preterminska, Neonatus praetemporarius), ona koja su rođena između 37. i 42. sedmice su donešena novorođenčad (Neonatus temporarius, a tempore), a novorođenčad koja su rođena nakon 42. gestacijske sedmice su prenešena novorođenčad (Neonatus posttemporarius). U odnosu na porođajnu težinu, sva novorođenčad, bilo da su rođena na vrijeme, prije ili poslije termina, mogu biti: - novorođenčad male težine za gestacijsku dob (ispod 10. percentile) - hipotrofična - novorođenčad odgovarajuće težine za gestacijsku dob (10-90p) - eutrofična - novorođenčad prevelike težine za gestacijsku dob (iznad 90. percentile) - hipertrofična Prema tome, svako novorođenče može se klasificirati u jednu od 9 kategorija: Neonatus praetemporarius (hipothrophicus, eutrophicus, hyperthrophicus) Neonatus temporarius, a tempore (hypothrophicus, eutrophicus, hypertrophicus) Neonatus posttemporarius (hypothrophicus, eutrophicus, hyperthrophicus)

Novorođenčad s niskom porođajnom težinom (PT<2500 gr) Ovaj termin se odnosi na djecu s porođajnom težinom manjom od 2500 grama bez obzira na gestacijsku dob. Historijska definicija prematuriteta se nekad odnosila na svu djecu s porođajnom težinom manjom od 2500 grama. Danas se zna da je ovo heterogena grupa, koja, osim prijevremeno rođene djece, sadrži i oko 30% hipotrofične terminske novorođenčadi.


Ova grupa se prema težini dalje dijeli na djecu s veoma niskom (manjom od 1500 gr) i djecu s ekstremno niskom težinom (manjom od 1000 gr).

Mala težina za gestacijsku dob (SGA, hipotrofična novorođenčad) Najčešći uzročnici devijacije fetalnog rasta u smislu hipotrofije su: • poremećaji fetalnog metabolizma, kongenitalne anomalije i infekcije, hromozomopatije, djeca dijabetičnih majki, • socioekonomski faktori, direktni i indirektni, • insuficijencija uteroplacentarnog krvotoka, hronične i vaskularne bolesti, gestoze, hematološke bolesti, pušenje, prenešenost, • infertilitet, infektivne bolesti majke.

Velika težina za gestacijsku dob (LGA, hipertrofična novorođenčad) Hipertrofična novorođenčad često potječu od majki koje boluju od manifestnog ili latentnog dijabetesa. Hipertrofična su i novorođenčad s Beckwith-Wiedemannovim sindromom koji se karakterizira makroglosijom, omfalokelom, hepatosplenomegalijom i hiperinzulinizmom. U grupi hipertrofične novorođenčadi ima i onih koja su klinički zdrava, ali u kojih su roditelji krupni i visoki pa su imali dobar potencijal za rast.

Slika 4. Devijacija fetalnog rasta: hipotrofično i hipertrofično novorođenče

114 Suada Heljić

Fizikalni pregled novorođenčeta (Ass. dr. Hajrija Maksić)

Fizikalni pregled novorođenčeta treba izvršiti unutar prva 24 sata života. Pedijatar koji vrši ovaj pregled mora se upoznati s anamnezom majke, trudnoće i poroda, te adaptacijom novorođenčeta procijenjenom na osnovu Apgar skora. Tokom pregleda treba misliti i evidentirati porođajne traume i urođene malformacije. Prvi klinički pregled novorođenčeta je od posebnog značaja i čini osnovu za daljnje praćenje zdravlja i razvoja djeteta.

Obim glave, dužina, težina i gestacijska starost, vitalni parametri Neposredno po rođenju izmjeri se obim glave (u okcipitofrontalnoj cirkumferenciji), porođajna težina i porođajna dužina. U novorđenčadi rođene u terminu obim glave iznosi 34 do 38 cm, a porođajna težina od 2500 do 4200 g. Tjelesna dužina je oko 49 do 51cm. Sve ove mjere neophodno je iskazati u centilima (vidjeti centilnu krivulju). Postanatalno određivanje gestacijske dobi vrši se prema posebnim tabelama. Broj respiracija se kreće 40-60 u minuti, srčana frekvencija je između 120 i 160 u minuti. Koža novorođenog djeteta je tanka, glatka, ružičasta, prekrivena je sirastim mazom (vernix caseosa) koji produciraju lojne žlijezde. Lanugo dlačice prekrivaju kožu novorođenčeta, a ima ih više što je trudnoća kraće trajala. Tamnoružičasta boja kože (pletora) viđa se kod djece s policitemijom, kod hiperoksigenirane i pregrijane novorođenčadi. Žuta prebojenost kože (icterus) i sluznica javlja se kad je serumska vrijednost bilirubina iznad 5 mg/dl i njena pojava u prvom danu života uvijek je patološka. Bljedilo može biti posljedica asfiksije, anemije, šoka ili perzistentnog ductus arteriosusa. Cijanoza je oznaka za modru boju kože i sluznica zbog prosijavanja tamne venske krvi u krvnim kapilarama. Centralna cijanoza (modra koža, modra usta, modar jezik) javlja se kod srčanih i plućnih oboljenja. Akrocijanoza (plave šake i stopala) uobičajen je nalaz u prvom danu života, a ako se održava duže ukazuje na oslabljenu perfuziju. Modrice (krvni podlivi) su obično posljedica traumatskog poroda. «Harlequin coloration», prebojenost kože u vidu pajaca je pojava nejasne etiologije, a manifestira se jasnom granicom između crveno obojene kože i kože normalne boje. Cutis marmorata (šarena koža) može se javiti kod zdrave, rashlađene novorođenčadi, ali i kod novorođenčadi u hipovolemiji i sepsi. Milia su bjeličaste, tačkaste eflorescence, veličine glavice čiode, javljaju se na bradi, nosu, čelu i obrazima, a predstavljaju sitne retencione lojne ciste. Erythema toxicum (neonatalna urtikarija) javlja se u 2.-3. danu života, manifestira se eritemom kože sa žutobijelom papulom u centru. U razmazu eksudata papule su eozinofili. Iščezava spontano, nije potreban tretman.


Slika 6. Mongolska mrlja

Makularni hemangiom («ujed rode») je pravi vaskularni nevus koji se viđa na očnim kapcima, na čelu i u okcipitalnom predjelu. Spontano se gubi tokom prve godine. Nevus flameus («mrlje boje porto vina») ne gubi se na pritisak, vremenom ne iščezava. Ako se nalazi na čelu ili gornjoj usni, treba isključiti Slika 5. Erythema toxicum novorođenčeta Struge-Weberov sindrom. Mongolska mrlja je tamno plave ili purpurne boje (liči na krvni podliv), obično lokalizirana iznad skruma, spontano nestaje do 4. godine života. Kavernozni hemangiom obično nije prisutan na rođenju, ali se javlja u prvom mjesecu života osobito kod nedonoščadi. Može se javiti na bilo kom dijelu tijela, a moguće su lezije i krvarenja. Većina kavernoznih hemangioma vremenom regredira. Glava novorođenčeta je relativno velika u odnosu na tijelo i iznosi ¼ dužine tijela. Kosti kalvarije su pokretne jer šavovi nisu srasli, mogu prelaziti jedna preko druge uslijed modeliranja glave pri prolazu kroz porođajni kanal. Oblik glave se normalizira do kraja prve sedmice. Velika fontanela ima oblik romba, nalazi se između čeone i parijetalnih kostiju, zatvara se između 9. i 12. mjeseca. Napeta je kod povišenog intrakranijalnog pritiska, meningitisa i hidrocefalusa. Uvučena fontanela viđa se kod dehidratacije. Mala fontanela je smještena između parijetalnih kostiju i okcipitalne kosti, zatvara se između 2. i 4. mjeseca. Caput cuccedaneum (porođajni naduv) i kefalhematom se mogu naći na glavi, a posljedica su otežanog poroda (vidjeti porođajne traume). Kraniostenoza je prijevremeno zatvaranje jedne ili više lobanjskih sutura. Na nju treba misliti kod asimetrije lobanje. Prijevremeno srasla sutura se palpira kao koštani greben, ne smije se zamijeniti s «preklopljenim» kostima. Oči novorođenčeta u prvim satima po rođenju je teško otvoriti. Sklere su normalno bijele boje, kod nedonoščadi mogu biti diskretno plave, ali ako su intenzivno plave treba isključiti osteogenesis imperfekta. Subkonjunktivalno krvarenje

116 Suada Heljić

je posljedica rupture kapilara konjunktive, javlja se kod traumatskog poroda. Spontano iščezava. Nazogastričnom sondom treba provjeriti prohodnost nosnih hodnika i isključiti atreziju hoana. Širenje i lepršanje nosnica viđa se kod teškog respiratornog distresa. Pri pregledu usne šupljine pregledati meko i tvrdo nepce da se isključi rascjep. Skraćeni frenulum lingve zahtijeva hiruršku ekscisiju. Ranula je cistični otok na dnu usne šupljine, iščezava spontano. Neonatalni zub se javlja kao donji sjekutić i zahtijeva ekstrakciju da ne bi došlo do aspiracije. Oralni sor je česta pojava kod novorođenčeta, posljedica je infekcije Candidom albicans, manifestira se kao bijele naslage na bukalnoj sluznici, gingivama i jeziku. Kod atrezije jednjaka zbog nemogućnosti gutanja iz usta se prelijeva pjenušava pljuvačka. Normalan položaj ušiju se određuje povlačenjem horizontalne linije od unutrašnjeg ugla očnih kapaka pod pravim uglom na vertikalnu osovinu glave. Ako heliks ušne školjke leži ispod ove linije, uške su nisko postavljene, što se sreće kod kongenitalnih anomalija. Pri pregledu vrata novorođenčeta potrebno je ispitati pokretljivost, opipati da li postoji hematom na sternokleidomastiodeusu ili fraktura klavikule (vidi porođajne traume). Grudni koš je za oko 1-2 cm manji od obima glave. Rebra su više horizontalno postavljena. Disanje je abdominalnog tipa. Tahipneja, uvlačenje sternuma i međurebarnih prostora, stenjanje u ekspiriju znaci su respiratornog distresa. Asimetrija grudnog koša može upućivati na tenzioni pneumotoraks. Dojke novorođenčeta mogu biti uvećane uslied djelovanja majčinih estrogena, regresija nastupa unutar prve sedmice života. Srce novorođenčeta je postavljeno više horizontalno. Pri pregledu srca neophodno je obratiti pažnju na šumove koji se javljaju kod urođenih srčanih mana i palpirati periferne pulseve. Abdomen tek rođenog djeteta je ispod nivoa grudnog koša, ali se ubrzo ispuni gasovima i postaje zaobljen. Jetra se može palpirati 1-2 cm ispod desnog rebarnog luka. Donji pol slezene se može napipati u visini rebarnog luka lijevo. Auskultacijom se čuje peristaltika crijeva. Omfalocela je stanje gdje se intestinalni organi nalaze u opni pupčane vrpce, a pupčana vrpca polazi iz centra ove opne. Gastrošiza je anomalija prednjeg trbušnog zida gdje su intestinalni organi izvan trbušne šupljine i nisu pokriveni peritoneumon. Pupčana vrpca normalno sadrži dvije arterije i jednu venu. Kod perzistentnog urahusa postoji sekrecija (urin) iz pupčanog patrljka, a kod omfalitisa prisutno je crvenilo baze pupčanika. Genitalije: spol novorođenčeta s dvospolnim izgledom genitalija ne određivati dok se ne izvrši endokrinološko ispitivanje! Kod ženskog novorođenčeta pregledati labia i klitoris. Sukrvičav sekret iz vagine je česta pojava i posljedica je prestanka djelovanja majčinih estrogena. Kod dječaka provjeriti da li postoji hipospadija ili epispadija. Kod terminskog novorođenčeta testisi su spušteni u skrotum, a kod prijeterminskog mogu biti u ingvinalnom kanalu ili se uoće ne pipaju. Fimoza je do kraja prve godine fiziološka pojava. Hidrocele su česte, ali


obično spontano iščezavaju do kraja prve godine života, osim velikih koje zahtijevaju hirurški tretman. Prvo mjerenje temperature provodi se rektalno, čime se ujedno provjeri i prohodnost anusa. Spontano izbacivanje mekonija mora uslijediti u prvih 48 sati. Ekstremiteti: pri pregledu ruku i nogu tragamo za anomalijama. Sindaktilija je abnormalna spojenost prstiju šake ili stopala. Polidaktilija predstavlja postojanje prekobrojnih prstiju. Majmunska brazda - brazda četiri prsta, jedna je brazda u dlanu i viđa se kod Downovog sindroma, ali treba znati da 10% zdrave populacije ima ovu brazdu. Pes equinovarus je stanje kada je stopalo okrenuto naniže i unutra, tako da taban gleda medijalno.

Neurološki pregled U budnog i aktivnog novorođenčeta, u položaju na leđima, pokreti ekstremiteta su stereotipni, sastoje se od naizmjenične fleksije i ekstenzije, alterirajući lijevo-desno. Tonus muskulature ovisi o gestacijskoj dobi i eventualnom prisustvu bolesti; snižen je kod nedonešene i bolesne djece. Novorođenčad ispoljavaju primitivnu refleksnu aktivnost koja se gubi između 3. i 6. mjeseca po rođenju. Primitivni refleksi koji se najčešće ispituju su: Refleks sisanja, dobiva se pritiskom na jezik, Refleks traženja (Rooting refleks), pri dodirivanju gornje i donje usne ili uglova usana dijete otvara usta i okreće glavu na stranu dodira, Refleks obuhvatanja (Moro refleks), naglo pomjeranje osovine tijela u položaju na leđima izaziva širenje ruku s otvarenjem šaka, često praćen otvaranjem očiju i plačem. Jedan od načina ispitivanja ovog refleksa je naglo povlačenje pelene ispod djeteta, Refleks hvatanja gornjih i donjih ekstremiteta (palmarni i plantarni grasp), dobiva se blagim pritiskom u dlan odnosno gornju trećinu stpala, pri čemu nastaje fleksija prstiju, Refleks automatskog hoda (step refleks), ispituje se tako da se dijete postavi u vertikalnu suspenziju i stopalom dotakne podloga, tada nastaje fleksija u koljenu i dijete pravi «korak», Tonički refles vrata (Magnusov refleks), izvodi se u pložaju na leđima, okrene se glava djeteta na lijevu ili desnu stranu. Pritom dođe do fleksije ekstremiteta na toj strani, a ekstenzije ekstremiteta na suprotnoj strani.

Preventivni postupci kod novorođene djece Otkrivanje kongenitalne luksacije kukova Prvi pregled novorođenog djeteta podrazumijeva i pregled kukova. Otkrivanje kongenitalne luksacije kukova vrši se izvođenjem Ortolanijevog i Barlowljevog manevra, postavljanjem djeteta na leđa u žablji položaj. U ovom položaju vrši se abdukcija i adukcija kukova. Ako postoji kongenitalna luksacija kukova, čuje

118 Suada Heljić

se škljocanje u toku adukcije kao znak dislokacije femura i u toku abdukcije kao znak relokacije glavice femura. Ultrazvučni pregled kukova preporučuje se već u rodilištu kod sve djece s rizikom (pozitivna porodična historija, druge abnormalnosti zglobova).

Profilaktička primjena vitamina K Hemoragijska bolest novorođenčeta se razvije između 48 i 72 sata po rođenju zbog nedostatka koagulacijskih faktora ovisnih o K vitaminu (II, VII, IX i X). Davanjem preparata prirodnog, u ulju topivog, vitamina K u dozi od 1mg unutar dva sata po rođenju prevenira se hemoragična bolest novorođenčadi. Ova standardna preventivna mjera je općeprihvaćena u svim zemljama, pa i u našoj.

Biohemijski skrining Biohemijskim skriningom postiže se rano otkrivanje različitih genetskih, metaboličkih i endokrinih bolesti. Sve zemlje imaju usvojene programe neonatalnog skrininga, koje ovise o ekonomskim mogućnostima društva. Standardiziranom metodom vrši se rutinski skrining iz uzorka krvi novorođenčeta (na fenilketonuriju, galaktozemiju i druge bolesti). Fenilketonurija. Budući da nema kriterija kojim bi se izvršila selekcija novorođenčadi kojoj treba mjeriti koncentraciju fenilalanina u krvi, jedini način da se fenilketonurija otkrije prije nego što dođe do nepopravljivog oštećenja mozga jeste da se svakom novorođenčetu izmjeri koncentracija fenilalanina u krvi. Pozitivan test nalaže hitan poziv djetetu i daljnju dijagnostičku obradu u odgovarajućem centru. Kongenitalna hipotireoza. Veliki broj zemalja uvrstio je kongenitalnu hipotireozu u svoj program sistematskog traganja za nasljednim i prirođenim bolestima. Najčešće se koristi metoda suhe kapi krvi na filter papiru, čime se određuje nivo TSH. Krvna grupa i Rh faktor. Kod sve novorođenčadi čije su majke Rh negativne kontrolira se Kg, Rh i direktni Coombsov test, na osnovu čega se odlučuje o potrebi davanja Rh hiperimunog gamaglobulina (RhGAM-om) majci. Imunizacije. Zdrava novorođenčad u rodilištu dobijaju HB vakcinu kao profilaksu protiv hepatitisa B, a u nekim zemljama (i našoj) obavezna je i BCG vakcina.

Stabilizacija bolesne i preterminske novorođenčadi Danas je liječenje bolesne novorođenčadi regionalizirano, počinje u bolnicama I nivoa, nastavlja se u većim bolnicama II nivoa, da bi se završilo u medicinskim centrima III nivoa. Neonatalna intenzivna njega II nivoa obično zadovoljava potrebe novorođenčadi kojima je neophodna kratkotrajna mehanička ventilatorna podrška. Centri III nivoa organizuju i izvode transport majki i novorođenčadi iz


bolnica I i II nivoa i provode dugotrajnu ventilatornu podršku i intenzivnu terapiju kritično bolesne novorođenčadi. Više od 10% trudnoća nosi određen rizik za nastanak bolesti novorođenčeta, a oko 5% živorođene djece zahtijeva posebnu intenzivnu njegu i terapiju. Oko 1020% novorođenčadi ima komplikacije u prvih sedam dana, zbog majčine bolesti ili poremećene placentne funkcije, komplikacija u toku porođaja, ili pak zato što su rođena prije odnosno poslije termina.

Preterminska novorođenčad Prema definiciji Svjetske zdravstvene organizacije preterminska novorođenčad su živorođena novorođenčad koja su rođena prije kraja 37. gestacijske sedmice. Mogu biti odgovarajuće (AGA), male (SGA) ili velike (LGA) težine za svoju gestacijsku dob. Učestalost prijevremenog rađanja novorođenčadi kreće se između 5% i 10%, i veća je u nerazvijenim zemljama. Historijska definicija prematuriteta je podrazumijevala svu novorođenčad čija je porođajna težina manja od 2500 grama. Danas se ova skupina definira kao «novorođenčad s niskom porođajnom težinom, a obuhvata nedonešenu djecu, zatim djecu s intrauterinim zastojem rasta (oko 30% djece s PT<2500 grama rođeno je nakon 37. sedmice gestacije), ili oboje. Prema porođajnoj težini (PT) mogu se podijeliti na: - PT manja od 2500grama - niska porođajna težina (LBW), - PT manja od 1500grama - vrlo niska porođajna težina (VLBW), - PT manja od 1000 grama - ekstremno niska porođajna težina (ELBW). Djeca s veoma niskom porođajnom težinom (<1500 grama) su dominantno prematurna. Na ovu rizičnu skupinu otpada oko 50% novorođenačke smrtnosti i oko 50% kasnije hendikepirane djece. Predisponirajući faktori za prematuritet su nizak socioekonomski status, akutne i hronične bolesti majke, neadekvatna prenatalna njega, dob majke ispod 16 godina, višestruka trudnoća, prethodni pobačaji, opstetrički faktori (malformacije uterusa, horioamnionitisi), kongenitalne malformacije fetusa. Prijevremeno rađanje djece čija težina odgovara gestacijskoj dobi povezano je umnogome s nemogućnošću uterusa da zadrži plod (prijevremene kontrakcije, prijevremena ruptura ovojnica, prijevremeno odvajanje posteljice). Nedonošče karakteriziraju brojne, lako uočljive somatske karakteristike. Što je dijete gestacijski mlađe, koža je tanja i tamnije ružičasta, tako da je kod nedonoščadi s manje od 27 sedmica tamnocrvena i želatinozna. Nježne lanugo dlačice prisutne su po čitavom tijelu vrlo nezrele nedonoščadi, s 31.-32. sedmice gestacije nestaju s lica, a zatim se postepeno gube do poroda. Nokti dosežu jagodice prstiju s 32. sedmice trudnoće. Ušne školjke su bez hrskavice, mekane i slabo formirane. Izraženi su edemi šaka, stopala i potkoljenica. Karakteristično je i spolovilo nedonoščeta. U muškog djeteta skrotum je mali i bez crteža, a testisi se ne palpiraju. Do 35. sedmice testisi su obično u ingvinalnim kanalima. U ženskog nedono-

120 Suada Heljić

ščeta prominiraju klitoris i mala labija, dok su velika srazmjerno mala i široko razdvojena. Nezrelo dijete je hipotonično, s vrlo slabim tonusom fleksora vrata, trupa i ekstremiteta, a s povećavanjem zrelosti tipičan ekstenzorni stav nezrelog djeteta postepeno se mijenja u fleksioni. Kao odraz sazrijevanja napreduje i razvoj refleksa. Slika 7. Nedonošče Zbog prekinutog intrauterinog rasta i nezrelosti organskih sistema nedonešena djeca imaju teškoće ekstrauterine adaptacije te sklonost da razviju sljedeća stanja: • Respiratorni sistem: teškoće adaptacije, respiratorni distres sindrom zbog deficita surfaktanta, apneja zbog slabe regulacije disanja, • CNS: češća je perinatalna depresija disanja, češće se razvijaju lezije mozga, • Kardiovaskularni sistem: perzistentan ductus arteriosus, • Hematološki problemi: anemija, hiperbilirubinemija, • Termoregulacija: sklonost hipotermiji, • Metabolički poremećaji (hipoglikemija, hipokalcemija, elektrolitski disbalans), • Nutricioni i gastrointestinalni: specifične nutritivne potrebe, slabija tolerancija enteralnog hranjenja, nekrotizirajući enterokolitis, • Imunološki sistem: sklonost infekciji, • Kao dugoročni problemi mogu se javiti retinopatija i hronična plućna bolest (bronhopulmonalna displazija).

Zbrinjavanje preterminske novorođenčadi Preterminska novorođenčad su nedovršenog rasta i diferenciranja na svim strukturalnim nivoima: tkivnom, ćelijskom, organskom, te na svim važnim sistemima, a posebno respiratornom i centralnom nervnom sistemu. Oboljenja preterminske novorođenčadi pokazuju određene specifičnosti, a to su: rani početak (često intrauterini), nezrelost i otežana adaptacija. Rođenje preterminskog ili bolesnog novorođenčeta zahtijeva hitnu medicinsku intervenciju i pomoć roditeljima, koji su često nespremni za tako teške situacije. Vrlo su važne mjere reanimacije i podrške koje se provode u porođajnoj sali, prije svega respiratorna i kardiocirkulatorna potpora, kao i odgovarajući transport do odjeljenja intenzivne njege. Ostale potporne mjere obuhvataju regulaciju temperature, suzbijanje infekta i pripremu roditelja, uz permanentno davanje odgovora na česta i ponavljana pitanja.


Termoregulacija U morbiditetu preterminske novorođenčadi značajno mjesto zauzima sistem termoregulacije. Prijevremeno rođena djeca se brzo rashlađuju i brzo pregrijavaju. Temperatura njihovog tijela u potpunosti ovisi o temperaturi vanjske sredine i samo osiguranje mikroklime održava je na normalnom nivou. Nedonešena novorođenčad su sklona gubljenju toplote zbog manjih količina potkožnog masnog tkiva, relativno velike površine tijela u odnosu na tjelesnu težinu i zbog smanjenih rezervi glikogena. Uz to su hipotonična, pa ne mogu podignuti tjelesnu temperaturu pojačanom aktivnošču mišića. Termoneutralna sredina minimizira ove gubitke. Neophodno je temperaturu kože održavati na 36,5OC jer ta temperatura osigurava najmanju potrošnju kiseonika, najmanji morbiditet, te najbrže napredovanje u tjelesnoj težini. Brzo zagrijavanje preterminske novorođenčadi male gestacijske dobi može dovesti do apneje, te se preporučuje postepeno zagrijavanje 0,5-1OC na sat. Zato se koriste inkubatori s automatskom kontrolom uz pomoć senzora pričvršćenih za kožu novorođenčeta.

Balans tečnosti i ishrana Nadoknadu tečnosti novorođenčetu treba precizno izračunati, tako da se dozvoli normalan gubitak ekstracelularne tečnosti a da se istovremeno spriječi dehidracija uslijed nevidljivih gubitaka vode. Preterminska novorođenčad, posebno ona s težinom manjom od 1000 grama, iziskuju više tečnosti, ali slabije toleriraju glukozu. Kod takve djece potrebe iznose 100-200 ml/kg/dan, a brzina i sastav infuzije se prilagođavaju trenutnim potrebama. U prvih nekoliko dana nakon rođenja do uspostavljanja adekvatne diureze započinje se s nešto manjim unosom. Za svu novorođenčad, a posebno preterminsku, idealna hrana je mačino mlijeko, kad god ga je moguće primijeniti. S obzirom na to da djeca čija je gestacijska dob manja od 35 sedmica nemaju dovoljno razvijen refleks sisanja, obično se hrane preko nazogastrične sonde. Započinje se s malim obrocima, ovisno o porođajnoj težini djeteta (20 ml mlijeka na kg TT, raspoređeno u 8 ili 12 obroka, ovisno o porođajnoj težini), i postupno se povećava do potpunog unosa, koji se obično postigne za 1-2 sedmice. Nakon postizanja punog unosa često se primjenjuje «fortificirano majčino mlijeko», koje je zbog velikih energetskih potreba prijevremeno rođene djece obogaćeno proteinima, vitaminima i mineralima. U nekim stanjima kod teško bolesne novorođenčadi neophodno je primijeniti parenteralnu ishranu. Parenteralna ishrana je indicirana kod novorođenčadi kod kojih je u potpunosti ili djelomično onemogućeno enteralno hranjenje, kao što su: nezreo gastrointestinalni sistem kod djece s veoma niskom porođajnom težinom, major anomalije (intestinalna atrezija, omphalocoella), nekrotizirajući enterokolitis, intestinalna resekcija zbog različitih razloga, kritično bolesna novorođenčad na mehaničkoj ventilaciji. Značajno je napomenuti da djeci koja su

122 Suada Heljić

na parenteralnoj prehrani, kad god je to moguće, treba istovremeno osigurati “minimalno enteralno hranjenje” (20 ml/kg humanog mlijeka dnevno, raspoređeno u 8 ili 12 obroka), što daje niz prednosti (sekrecija gastričnih hormona, prevencija hiperbilirubinemije, lakši kasniji prelazak na enteralno hranjenje). Parenteralna prehrana je relativno novija metoda liječenja u neonatologiji, s mogućnošću potencijalnih komplikacija, ali ako se primjenjuje racionalno i u indiciranim slučajevima postala je moćno oružje u borbi za preživljavanje i najmanje nedonoščadi, kao i novorođenčadi s najtežim malformacijama gastrointestinalnog trakta.

Infekcije Broj i težina infekcija u preterminskog novorođenčeta veća je nego ikada kasnije u životu zbog nezrelog odbrambenog sistema. Koža je tanka i poroznija nego u starije djece i ne posjeduje normalnu mikrobnu floru koja ograničava širenje virulentnih mikroorganizama. Ni sluznica respiratornog ni probavnog sistema nije zaštićena normalnom mikrobnom florom. Osim toga, u njima još nema makrofaga, a broj limfnih ćelija je smanjen. Praktično, imunitetu prematurusa nedostaje «iskustvo», pa je zbog toga osjetljiviji na infekcije, i bakterijske i virusne.

Porođajne traume Porođajne povrede predstavljaju mehaničku ili hipoksično-ishemičnu ozljedu novorođenčeta koja nastaje tokom porođaja. Napredak u opstetričkoj praksi značajno je smanjio njihovu učestalost, a incidencija se procjenjuje na oko 2-7/1000 živorođene djece. Predisponirajući faktori, koji mogu djelovati i udruženo, su: makrozomna novorođenčad, preterminska novorođenčad, novorođenčad rođena karličnom prezentacijom, kefalopelvična disproporcija, primjena vakuuma ili forcepsa, produžen ili prebrz porođaj. Uobičajena je podjela porođajnih trauma na: (1) ozljede mozga, i (2) ostale porođajne traume. Ozljede mozga imaju velik značaj zbog mogućnosti ostavljanja trajnih posljedica, a javljaju se u dva oblika, kao (1) intrakranijalna hemoragija i (2) hipoksično-ishemična encefalopatija.

Intrakranijalna hemoragija Intrakranijalna hemoragija može nastati zbog traume, asfiksije, rijetko zbog poremećaja koagulacije ili vaskularnih anomalija. Kod novorođenčadi s porođajnom težinom manjom od 1500 gr njena je učestalost visoka, 20-40%, dok se kod donešene novorođenčadi pojavljuje mnogo rjeđe. Najčešći oblik intrakranijalne hemoragije, tipičan za nedonešenu djecu, je intra-periventrikularna hemoragija (IVH-PVH). Ova vrsta hemoragije kod prematurne novorođenčadi često nastaje spontano, bez jasne traume. Inicijalno mjesto


krvarenja je najčešće germinalni matriks, koji predstavlja nezreli kapilarni retikulum lociran uz donji zid bočnih komora, odakle se hemoragija širi u komore. Na pojavu ove vrste hemoragije, pored nježne kapilarne građe germinalnog matriksa, utječu i drugi faktori: promjene u cerebralnom krvnom protoku, porast cerebralnog venskog pritiska, poremećaj trombocita i faktora koagulacije itd. Stepenovanjem (postoji više skala, često se koristi po Papileu) se određuje njena rasprostranjenost: I stepen (hemoragija germinalnog matriksa), II stepen (prodor krvi u komore bez dilatacije komora), III stepen (hemoragija u komorama s dilatacijom komora), IV stepen (krv unutar ventrikularnog sistema s hemoragijom u parenhimu). Subduralna hemoragija je češća kod terminske novorođenčadi, jasno je povezana s traumom, a nastaje zbog laceracije tentorija, falksa ili rupture vena na konveksitetu mozga. Subarahnoidalna hemoragija je čest oblik krvarenja kod novorođenčadi, koji nekad prođe nedijagnosticirano. Nastaje zbog rupture vena u subarahnoidalnom prostoru, a može biti udružena i sa subduralnom hemoragijom. Krvarenje se nekad može javiti kao primarno intraparenhimalno, ili može imati i druge lokalizacije, kao što su bazalne ganglije, cerebelum, korteks. Klinička manifestacija ovisi o veličini i lokalizaciji hemoragije. Najčešći simptomi su: odsutan Moro refleks, hipotonija, letargija, apneja, bljedilo, cijanoza, plač visokog tonaliteta, konvulzije, pad hematokrita, šok. U dijagnozi je jako korisna primjena ultrazvuka, nekad su indicirane i druge pretrage, kao kompjuterizirana tomografija (CT) i magnetna rezonancija (MRI). S obzirom na to da se hemoragija kod nedonešene djece može javiti i asimptomatski, neophodna je ultrazvučna pretraga sve djece porođajne težine manje od 1500 gr, u vremenu 3-5 dana iza rođenja. Prognoza. Masivna hemoragija, osobito udružena s cijepanjem falksa i tentorija, može dovesti do smrti djeteta. Oko 15% djece 2-4 sedmice nakon akutne intraventrikularne hemoragije razvije posthemoragični hidrocefalus. Faktori kao što su niska gestacijska dob, intraparenhimna hemoragija udružena s hipoksično-ishemičnom ozljedom, prolongirana mehanička ventilacija ukazuju na lošu prognozu, te kasniji razvoj neuroloških deficita, osobito spastične diplegije. Terapija je potporna: tretman hidrocefalusa podrazumijeva ugradnju trajnog ventrikuloperitonealnog šanta. Prevencija. Nije jasno dokazana korist medikamentozne prevencije intraventrikularne hemoragije kod nedonešene djece, mada se pokušavalo raznim preparatima datim majci prije poroda ili djetetu odmah po rođenju (fenobarbiton, indometacin, vitamin K, ethamsylate). Idealnu prevenciju predstavlja prevencija prijevremenog poroda. Ako to nije moguće, onda su važni “transport in utero” do centra specijaliziranog za prijevremene porode, netraumatski porod, pažljivo zbrinjavanje nedonoščeta nakon poroda, te nježna primjena adekvatnih reanimacijskih postupaka.

124 Suada Heljić

Hipoksično-ishemična encefalopatija Hipoksično-ishemična encefalopatija je ozljeda mozga uzrokovana hipoksijom koja nastaje zbog traumatskog poroda, aspiracije mekonija, respiratornog distresa ili cijanogene mane. Hipoksično-ishemični inzult dovodi do depolarizacije neurona s biohemijskim poremećajima unutar ćelije: povećanje glikolize, stvaranje kiselih metabolita, smanjeno stvaranje visokomolekularnih metabolita kao što su fosfokreatinin i ATP. Kao rezultat ozljede mogu se javiti različiti neuropatološki oblici cerebralnih lezija, mada se u suštini radi o miješanoj ozljedi, koja pogađa i sivu i bijelu masu. Za detekciju hipoksično-ishemičnih lezija nephodna je primjena “slikovnih” metoda: ultrazvuka, kompjuterizirane tomografije (CT) i magnetne rezonancije (MRI). Novorođenčad s ovakvim lezijama mogu završiti smrtno, a mnoga od njih će u kasnijem razvoju manifestirati različite vrste neuroloških deficita. Tipična hipoksično-ishemična lezija kod nedonešene djece je periventrikularna leukomalacija (PVL), koja se manifestira razmekšanjem, tj. stvaranjem cističnih lezija u periventrikularnoj bijeloj masi, u graničnim zonama opskrbe velikih cerebralnih arterija. Cistične lezije se počinju javljati 2-3 sedmice nakon inicijalnog hipoksičnog inzulta. Učestalost ove vrste lezije nije tačno poznata, a kod djece porođajne težine ispod 1500 grama nađe se u 7-15% slučajeva. Lezija u počeku može biti asimptomatska (ili se javlja hipotonija), kasnije se razvija hipertonus i iritabilnost. Ultrazvučna pretraga je suverena za dijagnozu periventrikularne leukomalacije. Ova vrsta lezija je u velikom postotku povezana s pojavom neuroloških deficita, osobito spastične diplegije.

Ostale porođajne povrede: Porođajni naduv (Caput succedaneum ) Porođajni naduv je tjestasti, slabo ograničeni edem mekog dijela poglavine koji prelazi preko sutura kosti; spontano se povlači u toku nekoliko dana iza poroda. Kefalhematom (cephalhaematoma) Kefalhematom predstavlja subperiostnu kolekciju krvi koja je nastala zbog rupture krvnih sudova između kosti i periosta. Najčešće je lociran parijetalno (rijetko okcipitalno), fluktuira, ograničen je šavovima kosti. U 5-20% slučajeva ispod njega se može nalaziti linearna Slika 8. Kephalhematom koštana fraktura. Ako je kefalhematom veliki, može dovesti do anemije i konse-


kutivne hiperbilirubinemije novorođenčeta. Spontano se resorbuje za nekoliko sedmica. Na poglavini se mogu naći i ekskorijacije, eritem, ekhimoze, zbog primjene vakuuma ili forcepsa. Česte su i subkonjuktivalne i retinalne hemoragije, kao i petehije na koži glave i vrata.

Ozljeda sternokleidomastoidnog mišića Ozljeda sternokleidnog mišića se javlja kao okruglasta fibrozna tvorevina (oliva) nastala zbog organizacije hematoma koja skraćuje mišić i dovodi do krivljenja vrata. Može se palpirati odmah iza poroda, ili, što je češće, nakon 2-3 sedmice. Vježbama koje dovode do istezanja mišića obično se postiže potpuni oporavak za 2-4 mjeseca. Do 20% djece zahtijeva hirurški tretman.

Ozljede perifernih nerava Paraliza pleksus brahijalisa: Ozljeda pleksus brahijalisa može dovesti do paralize gornjeg ekstremiteta, sa ili bez paralize podlaktice i šake (gornja - Erb-Duchenova, i donja - Klumpkeova paraliza). Nastaje zbog sila trakcije u toku poroda na glavu, vrat i rame novorođenčeta. Erb-Duchenova paraliza (gornja), (ozljeda C5-C6 nerva). Karakterizira je paraliza mišića nadlaktice s addukcijom i unutrašnjom rotacijom ruke, te pronacijom podlaktice. Moro refleks je odsutan na pogođenoj strani. Klumpkeova paraliza (donja), (ozlje da C8-T1 nerva) karakterizirana je nemogućnošću pokretanja prstiju šake. Ako je pogođen cijeli živac, postoji flakcidna oduzetost cijelog ekstremiteta i odsustvo svih refleksa. Prvih 7-10 dana potrebna je imobilizacija dok se ne povuče otok nerva. U Slika 9. Paraliza pleksus brahijalisa daljnjem toku može pomoći fizikalni tretman. Prognoza je kod većine djece povoljna, generalno je bolja kod Erb-Duchenove paralize. Paraliza n. frenicusa se javlja veoma rijetko. Dovodi do jednostrane paralize dijafragme i otežanog disanja. Nema specifičnog tretmana, u hospitalnim uvjetima obično se povlači za 1-3 mjeseca.

126 Suada Heljić

Paraliza n. facialisa obično nastaje kao periferna paraliza zbog pritiska na facijalni nerv, in utero, u toku poroda ili zbog pritiska forcepsa na izlazište živca. Kada dijete plače, postoje pokreti samo na neparaliziranoj strani lica. Na pogođenoj strani oko se ne zatvara, ugao usta je spušten, nazolabijalna brazda odsutna. Prognoza je obično povoljna, i u tom slučaju poboljšanje se vidi već nakon nekoliko sedmica.

Ozljede kostiju Fraktura klavikule je jedna od najčešćih porođajnih povreda. Znaci mogu biti otok i krepitacije, a nakon 7-10 dana palpabilan kalus kao znak zacjeljenja. Može se javiti smanjena pokretljivost nadlaktice na pogođenoj strani. Potrebno je blago imobilizirati ruku preko grudnog koša, što će smanjiti bol. Prognoza je dobra. Mogući su i prijelomi dugih kostiju, rebara i zdjelice. Epifizioliza humerusa je rijetka porođajna trauma. Karakterizira se otokom, bolom i smanjenim kretnjama u ramenu. Imobilizacija u toku 10-14 dana omogućava potpuni oporavak. Iznimno rijetko se mogu javiti povrede unutrašnjih organa, jetre, slezene, zatim povrede kičmene moždine, kao i krvarenja u nadbubrežne žlijezde.

Respiratorna oboljenja u novorođenačkoj dobi Termin “respiratorni distres”, koji se često koristi u literaturi, općenito se odnosi na teškoće disanja kod novorođenčeta (treba ga razlikovati od termina “respiratorni distres sindrom”, koji se odnosi na bolest hijalinih membrana). Respiratorni distres se manifestira sljedećim znacima: – tahipneja, preko 60 respiracija/min., – dispneja (otežano disanje s korištenjem pomoćne respiratorne muskulature), – ekspiratorno stenjanje, i – cijanoza. Ovi znaci mogu biti prisutni od rođenja, tj mogu se nadovezati na slab odgovor na reanimaciju djeteta, ili se mogu početi razvijati nekoliko sati iza rođenja. Dijete koje ispoljava ove znake u prvom danu života treba smjestiti u jedinicu intenzivne njege. Obavezno je učiniti rendgenogram pluća radi procjene da li je djetetu potreban hitni tretman (npr. kod pneumotoraksa ili dijafragmalne hernije). U skladu s kliničkom slikom i osnovnom dijagnozom potrebno je primijeniti oksigenoterapiju, respiratornu podršku mehaničkom ventilacijom, te cirkulatornu podršku. Najčešći uzrok respiratornog distresa kod nedonešene djece je hijalino-membranska bolest (respiratorni distres sindrom). Kod donešene djece česta je tranzitorna tahipneja, rjeđe se javljaju aspiracija mekonija ili drugog stranog materijala, pneumonija, pneumotoraks, perzistentna plućna hipertenzija. Hirurški uzroci, mada rijetko, mogu biti uzrokom distresa: dijafragmalna hernija, traheoezofage-


alna fistula, hoanalna atrezija, pulmonalna hipolazija. Uzroci mogu biti i ekstrapulmonalni: kongenitalna srčana mana, intrakranijalna hemoragija, metabolički poremećaji, teška anemija.

Respiratorni distres sindrom (bolest hijalinih membrana, hiposurfaktoza) Bolest hijalinih membrana se primarno javlja kod nedonešene novorođenčadi. Incidencija bolesti je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi: kod nedonoščadi ispod 28 sedmica je najveća, 60-80%, zatim rapidno pada, kod nedonoščadi dobi 32-36 gestacijskih sedmica manja je od 5%. Pluća su organ od vitalne važnosti za prilagođavanje na ekstrauterini život. Tokom intrauterinog perioda pluća podliježu značajnim morfološkim promjenama pripremajući se za respiratornu funkciju. Između 22. i 26. sedmice gestacije diferenciraju se posebne ćelije, pneumociti tip II, koje su odgovorne za sintezu surfaktanta. Surfaktant je kompleksan fosfolipidni spoj koji ima zadatak smanjenja površinske napetosti i održavanja stabilnosti alveola. Mada sinteza surfaktanta u fetalnim plućima počinje rano, on doseže alveolarnu površinu između 28. i 32. sedmice, kada se može naći u amnionskoj tečnosti, a nivo koji odražava zrelost pluća dostiže oko 35. sedmice gestacije. U nedostatku surfaktanta razvija se difuzna atelektaza alveola, edem i lezija ćelija, što dovodi do povećane kapilarno-alveolarne permeabilnosti i izlijevanja serumskih proteina koji u alveolama formiraju “hijaline membrane”. Faktori rizika za nastanak respiratornog distres sindroma, osim nedonešenosti, uključuju i dijabetes majke (hiperinzulinemija koja prati hiperglikemiju, koči sintezu surfaktanta), asfiksiju zbog hipoksične inaktivacije pneumocita tipa II, kao i muški spol zbog nepoznatih razloga. Faktori koji pozitivno utječu i smanjuju rizik od RDS-a su: hronične komplikacije u trudnoći zbog poticaja stvaranja endogenih steroida, te kortikosteroidi dati majci prije porođaja zbog stimulacije stvaranja surfaktanta. Klinička slika se može manifestirati odmah, ili se razvija u nekoliko narednih sati nakon rođenja. Karakteriziraju je tahipneja (preko 60 respiracija/min.), cijanoza, uvlačenje grudnog koša, lepršanje nosnica, stenjanje pri ekspiriju. Tok bolesti karakterizira progresivno pogoršanje cijanoze i dispnoe. Ako se bolest adekvatno ne tretira, može se završiti smrtno, obično između 2. i 7. dana života a ako dijete preživi taj period onda dolazi do spontanog oporavka. Do smrti nekad može doći i sedmicama kasnije, kod djece s teškom hijalino-membranskom bolešću tretiranom mehaničkom ventilacijom koja razviju hroničnu plućnu bolest. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, RTG-a grudnog koša i gasnih analiza. Na RTG-u grudnog koša vidi se difuzno retikulogranularno zasjenjenje (“mliječno staklo”) i konture traheje i bronha ispunjenih zrakom (“zračni bronhogram”). U gasnim analizama se nađe hiperkapnija i hipoksija.

128 Suada Heljić

Tretman. Inicijalni tretman podrazumijeva tretman acidoze, hipoksije, hipotermije i hipotenzije. Zato je važan pažljiv monitoring u jedinici intenzivne njege, u termoneutralnoj sredini i uz minimalnu manipulaciju djeteta da bi se potrošnja kiseonika smanjila na najmanju mjeru. U terapiji se danas uspješno koriste razni komercijalni preparati prirodnog ili sintetiziranog surfaktanta, koji se daju endotrahealno. Kod rizične novorođenčadi surfaktant se može primijeniti i profilaktički, u prvom satu iza rođenja. Tretman također podrazumijeSlika 10. RTG grudnog koša novorođenče- va i respiratornu podršku različitog stepena čiji je cilj poboljšanje oksigenacije ta: respiratorni distres sindrom (RDS) i eliminacija ugljičnog dioksida. U lakšim slučajevima primjenjuje se oksigenoterapija, dok teški slučajevi, osobito ako se komplikuju apnejom, zahtijevaju primjenu kompletne mehaničke ventilacije. Prevencija. U prevenciji bolesti važna je prevencija prematuriteta, kao i primjena antenatalne kortikosteroidne terapije, tj. primjena deksametazona ili betametazona svim trudnicama kod kojih se očekuje prijevremeni porod, 48 sati prije poroda. Prognoza. Ovakvim pristupom značajno je smanjena smrtnost od RDS-a. Dugoročna prognoza većine preživjele djece je odlična, mada se u nekim slučajevima mogu razviti hronična plućna bolest i neurološki deficiti.

Tranzitorna tahipneja novorođenčeta (TTN) Tranzitorna tahipneja novorođenčeta je benigno oboljenje koje češće nastaje kod terminske novorođenčadi zbog zakašnjele resorpcije fetalne tečnosti iz pluća preko plućnih limfnih sudova. Bolest je učestalija kod novorođenčadi rođene carskim rezom, jer izostaje istiskivanje tečnosti iz pluća prilikom poroda. Klinički se manifestira tahipnejom, s više od 80/min., rjeđe lepršanjem nosnica, retrakcijama grudnog koša i ječanjem. Rendgenogram pluća je nesignifikantan, mogu se naći linije tečnosti u fisurama, hiperinflacija i rijetko pleuralna tekućina. Bolest spontano prolazi za 3-5 dana, samo u nekim slučajevima je potrebno primijeniti oksigenoterapiju.

Sindrom aspiracije mekonija (MAS) U 9-15% slučajeva plodova voda je već na rođenju prebojena mekonijem. To se rijeko događa ako je gestacijska dob manja od 37 sedmica. Kod djece čija je gestacijska dob veća od 42 sedmicne mekonijalna plodova voda se nađe u oko


30% slučajeva. Aspiracija mekonija može nastati već intrauterino (hipoksija dovodi do pražnjenja mekonija u plodovu vodu) ili u toku porođaja, zbog grčevitih, prijevremenih respiracija. Gusti mekonij može izazvati kompletnu opstrukciju dišnih puteva (tada nastaje atelektaza) ili parcijalnu opstrukciju, što dovodi do stvaranja ventilnog mehanizma i zarobljavanja zraka. Aspirirani mekonij kasnije izaziva hemijski pneumonitis. Klinička manifestacija: Novorođenčad s mekonijem u anionskoj tekućini mogu se roditi u depresiji i tada zahtijevaju aspiraciju mekonija iz traheje i primjenu reanimacijskog postupka. Klinička slika se obično manifestira respiratornim distresom koji se razvija unutar nekoliko sati po rođenju, s tahipnejom, retrakcijama grudnog koša, cijanozom i ekspiratornim stenjanjem, uz respiratornu acidozu i retenciju CO2. Tipičan nalaz na rendgenogramu pluća je hiperinflacija plućnih polja s grubim mrljastim infiltratima. Terapija: Ako su novorođenčad na rođenju deprimirana, potrebna je intubacija i aspiracija gustog mekonija iz traheje prije uspostavljanja disanja. U terapiji je često potrebna mehanička ventilacija, s visokim pritiscima i rizikom pneumotoraksa, u nekim slučajevima i visokofrekventna (HF) ventilacija. Dijete s aspiracijom mekonija može razviti perzistentnu pulmonalnu hipertenziju, što otežava postizanje adekvatne oksigenacije. U slučajevima kad se ne dobije odgovor na konvencionalnu i HF ventilaciju, potrebna je terapija inhalacijom nitričnog oksida ili ECMO (ekstrakorporalna membranska oksigenacija), što su visokosofisticirane terapijske procedure koje se izvode u nekim razvijenim centrima. Prognoza: prognoza djeteta ovisi o prisustvu lezije CNS-a zbog asfiksije, te propratnih komplikacija kao što je prisustvo perzistentne pulmonalne hipertenzije. Mortalitet je, zahvaljujući primjeni novih metoda u tretmanu bolesti, danas drastično niži nego ranije.

Pneumonija Pneumonija može nastati već intrauterino (transplacentarnim prijenosom ili aspiracijom inficirane plodove vode) ili transnatalno, u toku samog poroda. Predisponirana su djeca gdje postoji prijevremena ruptura ovojnica, horioamnionitis i niska porođajna težina. Najčešći uzročnici su: beta hemolitički streptokok grupe B, E. coli, Staphyloccoc, Listeria. Ovu pneumoniju je teško razlikovati od aspiracijske mekonijalne pneumonije. Terapija je antibiotska, uz opće mjere i po potrebi respiratornu potporu.

Aspiracija stranog materijala U nekim slučajevima novorođenče može aspirirati plodovu vodu, koja sadrži verniks, epitelijalne ćelije, mekonij ili materijal iz porođajnog trakta, što može blokirati sitne dišne puteve i utjecati na normalnu izmjenu gasova u plućima. Aspiracija stranog materijala (mlijeka) se također može javiti kod djece s traheoezofagealnom fistulom, ezofagealnim i duodenalnim opstrukcijama, gastroezo-

130 Suada Heljić

fagealnim refluksom ili kod djece s neurološkim deficitom. Aspirirani materijal može sadržati patogene bakterije, što će naknadno dovesti do razvoja pneumonije. Aspiracija stranog materijala može se dokazati rendgenološki, a tretman podrazumijeva respiratornu podršku i tretman pneumonije.

Perzistentna pulmonalna hipertenzija novorođenčeta (PPHN) PPHN je životno ugrožavajuće stanje koje nastaje kao posljedica plućne vazokonstrikcije koja prouzrokuje plućnu hipertenziju i desno-lijevi šant kroz ductus arteriosus i forame ovale. Najčešće se javlja sekundarno, uz osnovnu bolest (respiratorni distres sindrom, aspiracija mekonija, sepsa), zato što hipoksija i acidoza dovode do plućne vazokonstrikcije. Može biti i primarna, zbog patološki promijenjenih glatkih mišića u plućnim arterijama. Desno-lijevi šant pogoršava već postojeću hipoksiju. Klinička slika: Novorođenčad koja imaju perzistentnu plućnu hipertenziju udruženu s mekonijalnom aspiracijom, pneumonijom, dijafragmalnom hernijom ili drugom plućnom bolešću imat će znake respiratornog distresa, s tahipnejom, retrakcijama grudnog koša, ekspiratornim stenjanjem i cijanozom. Ako je pak PPHN idiopatski ili udružen s asfiksijom, hipoglikemijom ili policitemijom, znaci respiratornog distresa bit će blagi ili odsutni. Cijanoza se obično pojavljuje odmah po rođenju i treba je diferencirati od cijanoze koja nastaje zbog srčane mane. Dijagnoza: Na PPHN suspektna su sva novorođenčad s cijanozom, uz prisustvo osnovne bolesti ili bez nje. Univerzalni znak je hipoksija, koja slabo ili tranzitorno odgovara na primjenu 100% kiseonika. Desno-lijevo šantiranje kroz ductus arteriosus i foramen ovale se dokazuje ehokardiografijom srca kombiniranom s dopler tehnikom. Terapija je kompleksna, inicijalno je usmjerena na tretman predisponirajuće bolesti. U početku se primjenjuje oksigenoterapija, uz korekciju acidoze, hipotenzije i hiperkarbije. Perzistentna hipoksija zahtijeva primjenu mehaničke, konvencionalne i HF ventilacije uz plućne vazodilatatore (Tolazolin, MgSO4). Korisnim se pokazalo održavanje alkaloze (pH 7,40-50) koje se postiže mehaničkom hiperventilacijom ili upotrebom bikarbonata (što izaziva dilataciju plućnih arterija), te primjena inhalacione terapije nitrogen oksidom i ekstrakorporalne membranske oksigenacije (ECMO). Prognoza ovisi o prisustvu hipoksično-ishemične encefalopatije koja može pratiti duboku hipoksiju, kao i o mogućnosti smanjenja plućne vaskularne rezistencije. U svakom slučaju, uz mogućnost primjene ovih sofisticiranih metoda u jedinici intenzivne njege prognoza bolesti je danas mnogo bolja i većina djece može preživjeti uz zadovoljavajući razvoj.


Sindrom isticanja zraka iz pluća (pneumotoraks, pulmonalni intersticijalni emfizem, pneumomediastinum, pneumopericardium, pneumoperitoneum) Sindrom isticanja zraka iz pluća obično nastaje uz neku osnovnu bolest kao što je respiratorni distres sindrom, pneumonija, aspiracija mekonija, kongenitalne malformacije. Najčešći oblik ekstravazacije zraka iz pluća je prodor zraka u pleuralnu šupljinu, tj. pneumotoraks. Pneumotoraks u 1-2% novorođenčadi nastaje spontano i tada je obično asimptomatski i unilateralan. Mnogo češće pneumotoraks nastaje kao komplikacija osnovne bolesti: zbog traume, lobarnog emfizema, rupture kongenitalne plućne ciste, ili kao komplikacija u toku mehaničke ventilacije. Klinička manifestacija: Pneumotoraks se karakterizira iznenadnim pogoršanjem općeg stanja sa znacima respiratornog distresa, oslabljenim disanjem na zahvaćenoj strani te pomjeranjem srčanog iktusa na suprotnu stranu. Često je vidljiva asimetričnost grudnog koša s asinhronim pokretima, kao i distenzija abdomena. Pulmonalni intersticijalni emfizem koji nastaje zbog smanjenja plućne komplijanse u toku respiratornog distresa može prethoditi nastanku pneumotoraksa. Pneumomediastinum, koji nekad prati pneumotoraks, može dovesti do blokade cirkulacije kompresijom na sistemske i pluće vene. Prisustvo zraka u subkutanom tkivu je kod novorođenčadi patognomoničan znak za prisustvo pneumomediastinuma. Znaci šoka s tahikardijom, tihim srčanim tonovima i oslabljenim pulsom mogu ukazivati na tamponadu srca uzrokovanu pneumoperikardom. Prisustvo zraka u peritonealnoj šupljini, prodorom kroz otvore na dijafragmi, može se pomiješati s perforacijom abdominalnog organa. Dijagnoza pneumotoraksa se postavlja rendgenografijom grudnog koša, pri čemu se u pleuralnoj šupljini nađe prisustvo slobodnog zraka, izvan granice kolabiranog plućnog krila. U urgentnim situacijama može biti korisna, mada je manje pouzdana, transiluminacija (prosvjetljavanje fiberopičkim izvorom svjetla), pri čemu je prosvjetljavanje jače na pogođenoj strani grudnog koša. Terapija: Ako se radi o spontanom pneumotoraksu bez osnovne bolesti, nekad je dovoljno pažljivo praćenje stanja djeteta i eventualna primjena kiseonika, uz poštedu koja će smanjiti plač koji pogoršava isticanje zraka. Opsežniji Slika 11. RTG grudnog koša novorođenčepneumotoraks, osobito ako je nastao kao ta: znaci pneumotoraksa

132 Suada Heljić

komplikacija osnovne bolesti i mehaničke ventilacije, zahtijeva evakuaciju zraka, koja može biti jednokratna (iglom) ili trajna, što podrazumijeva inserciju torakalnog drena uz primjenu negativnog pritiska.

Plućna hemoragija Plućna hemoragija je životno ugrožavajuće stanje koje se češće razvija kod nedonešene djece. Uzroci masivne plućne hemoragije nisu poznati, mada ona obično nastaje sekundarno, uz neko osnovno oboljenje: tešku asfiksiju, respiratorni distres sindrom, plućnu infekciju, hemoragičnu bolest novorođenčeta, oštećenje hladnoćom, mehaničku ventilaciju. Krvarenje u pluća je dominantno alveolarno, rjeđe intersticijalno. Kod neke djece krv se može naći u nosu, usnoj šupljini ili tubusu ako je dijete na mehaničkoj ventilaciji. U teškim slučajevima nastupa kardiovaskularni kolaps, cijanoza i hiperkarbija. Rendgenografski nalaz nije specifičan i varira od prisustva malih infiltrata do masivne konsolidacije pluća. Tretman podrazumijeva nadoknadu krvi, čišćenje dišnih puteva, mehaničku ventilaciju s primjenom pozitivnog pritiska na kraju ekspirija, te drugu suportivnu terapiju, mada je smrtnost još uvijek dosta visoka.

Drugi uzroci respiratornog distresa Ako je uzrok respiratornog distresa srčana mana, auskultacijom možemo naći abnormalne srčane tonove, sa šumom ili bez njega, te uvećanu jetru zbog venske kongestije. Potrebno je također palpirati i femoralne arterije zato što su koarktacija ili prekinut aortni luk važni uzroci srčane bolesti novorođenčeta. Za diferenciranje cijanoze (plućnog ili srčanog porijekla) može pomoći test s 100% O2, koji se primijeni u toku 10 minuta. Ako se oksigenacija značajno popravlja, to u cjelini upućuje na plućne uzroke; ako ostaje snižena, to govori u prilog prisustva srčane mane.

Apnoa i bradikardija Apneja je odsustvo protoka zraka kroz disajne puteve u trajanju od 20 sekundi koje može biti praćeno smanjenjem srčane frekvencije (ispod 100/min.) i cijanozom. Češće se javlja kod nedonešene novorođenčadi (u 50% slučajeva kod djece gestacijske dobi < 31 sedmice). Apneja može biti centralna, opstruktivna i miješana. Idiopatska apneja koja se javlja kod nedonoščadi je centralnog tipa, a nastaje zbog nezrele centralnonervne regulacije disanja. U patogenezi mogu učestvovati i drugi faktori, kao što su refleksni odgovor na stimulaciju, odgovor hemoreceptora na hipoksiju, slabost respiratorne muskulature i sl. Evaluacija i tretman: svu nedonešenu novorođenčad gestacijske dobi ispod 35 sedmica treba monitorirati na pojavu apneje. Potrebno je tragati za prisustvom eventualne osnovne bolesti (infekcija, metabolički poremećaji, nekrotizirajući enterokolitis, intrakranijalna hemoragija), te ako je bolest prisutna primijeniti


specifičnu terapiju. Kontrola apnoičnih ataka vrši se medikamentoznom terapijom (teofilin, kofein), primjenom ventilacije kontinuiranim pozitivnim pritiskom (CPAP), ili ukoliko se ovim ne uspije kompletnom mehaničkom ventilacijom.

Hronična plućna bolest novorođenčeta (bronhopulminalna displazija, BPD) Hronična plućna bolest novorođenčeta predstavlja stanje potrebe za dodatnim kiseonikom u trajanju više od 28 dana da bi se održala adekvatna oksigenacija djeteta, uz rendgenografski abnormalan nalaz. Rizična skupina za razvoj bolesti su novorođenčad s niskom porođajnom težinom i novorođenčad na mehaničkoj ventilaciji. Javlja se u 30% ventilirane djece ili čak u 70% ako je mehanička ventilacija trajala duže od dvije sedmice. Bolest nastaje neovisno o prirodi primarnog oboljenja koje je zahtijevalo mehaničku ventilaciju i primjenu kiseonika. Oštećenje u akutnoj fazi nastaje zbog barotraume i toksičnog djelovanja kiseonika na respiratorne puteve nezrelog djeteta. U hroničnoj fazi razvija se fibroza intersticijuma koja dovodi do smanjenja plućne komplijanse, povećanja otpora u dišnim putevima i poremećaja u izmjeni gasova. Radiološki nalaz ovisi o stadiju bolesti, a u razvijenoj fazi se vidi hiperinflacija sa zonama prosvjetljenja između zadebljalih trakastih zasjenjenja. Liječenje je potporno i dugotrajno, tako da djeca mogu zahtijevati oksigenoterapiju mjesecima. Potrebno je osigurati dodatni kalorijski unos i unos tečnosti, te dijete hraniti čestim, malim obrocima, da bi se izbjegla distenzija trbuha i pritisak na dijafragmu. Od medikamentoznih lijekova koriste se diuretici, bronhodilatatori i iznimno rijetko, u situacijama nemogućnosti odvajanja od respriratora, kortikosteroidi. Rutinska upotreba kortikosteroida u tretmanu hronične plućne bolesti se ne preporučuje zbog negativnog utjecaja kortikosteroida na nezreli CNS nedonoščeta. Bronhopulmonalna displazija traje mjesecima, njene posljedice se osjećaju godinama, a najbolja prevencija je sprečavanje prijevremenog porođaja.

Intersticijalna plućna fibroza (Wilson-Mikityjev sindom) Wilson i Mikity su opisali pulmonalni sindrom koji se razvija kod prijevremeno rođene djece ispod 32. sedmice gestacije, a koji nije u vezi s prethodnim respiratornim distresom. Karakterizira se dispnejom, tahipnejom, retrakcijama grudnog koša i cijanozom, koji su najizraženiji od druge do šeste sedmice života, s ovisnošću o kiseoniku koja traje nekoliko mjeseci, tako da se klinička slika ne razlikuje od bronhopulmonalne displazije. Rendgenološki se nađe hiperinflacija pluća sa sitnim emfizematoznim zonama koje formiraju multicistične lezije, te je rendgenološka diferencijacija prema hroničnoj plućnoj bolesti često nemoguća. Terapija je potporna (kao kod bronhopulmonalne displazije), nekad je zbog zakazivanja plućne funkcije potrebna mehanička ventilacija.

134 Suada Heljić

Gastrointestinalni poremećaji Povraćanje Povraćanje je čest simptom u novorođenačkoj dobi. U prvim satima iza rođenja novorođenče može povraćati mukozan ili krvav sadržaj koji je progutalo za vrijeme poroda. Povraćanje u kasnijoj dobi obično je u vidu proste regurgitacije zbog opterećenja želuca hranom i progutanim zrakom. Ako se povraćanje javi ubrzo nakon poroda i perzistira, treba razmotriti mogućnost intestinalne opstrukcije ili povećanja intrakranijalnog pritiska. Anamnestički podatak o postojanju hidramniona ukazuje na gastrointestinalnu (ezofagealnu, duodenalnu, ilealnu) atreziju.

Soor (oralna kandidijaza) Javlja se u vidu bjeličastih naslaga na sluznici usne šupljine. Nastaje prijenosom vaginalne kandidijaze tokom prolaska novorođenčeta kroz porođajni kanal. Iako je u suštini benigna pojava, može stvoriti teškoće pri hranjenju, pa se preporučuje čišćenje naslaga (boraks glicerinom) i lokalna primjena mikostatika Nistatina.

Konstipacija Više od 90% novorođenčadi prazni prvu stolicu – mekonij, u prvom danu života, ostali u naredna 24 sata. Mekonij je tamnozelene do crne boje i viskozne je konzistencije. Ako izostane pražnjenje mekonija u prvih 48 sati života, treba razmotriti mogućnost opstrukcije crijeva. Nekad je uzrok konstipacije mekonijalni čep koji se nađe anorektalno, rijetko na drugim lokacijama u crijevu. Mekonijalni čep može dovesti do intestinalne opstrukcije, ulceracije ili perforacije crijeva. Može se ukloniti klizmom izotoničnom otopinom ili kontrastnim sredstvom u toku irigografije. Nakon uklanjanja mekonijalnog čepa dijete treba opservirati u smislu kongenitalnog aganglionarnog megakolona. Mekonijalna opstrukcija crijeva koja dovodi do ileusa i peritonitisa može biti udružena s nedostatkom fetalnih pankreatičnih enzima u sklopu cistične fibroze. Karakterizira je izostanak stolice, abdominalna distenzija i povraćanje. Za ranu dijagnozu cistične fibroze je, pored pozitivne porodične anamneze i kliničke slike, neophodno uraditi genetsko testiranje na cističnu fibrozu. Konstipacija koja nije prisutna na rođenju a pojavljuje se unutar prvog mjeseca života može ukazati na kongenitalni aganglionarni megakolon, hipotireozu ili analnu stenozu.

Nekrotizirajući enterokolitis (NEC) Nekrotizirajući enterokolitis je multifaktorijalno oboljenje u kome reakcija nezrelog intestinalnog trakta na ishemiju dovodi do oštećenja mukoze zida


crijeva. Učestalost je obrnuto proporcionalna gestacijskoj dobi i iznosi oko 2%. Nastanku ishemije i lezija mukoze doprinose mnogi faktori: perinatalna asfiksija, policitemija, hipotenzija, nezrelost imunog sistema, mlijeko kao podloga za rast bakterija, direktna invazija bakterija (Clostridium, E. coli), hipertonična tečnost. Klinička slika: Nekrotizirajući enterokolitis je teška, akutna i često smrtonosna bolest. Razvija se u prve dvije sedmice života, s abdominalnom distenzijom, gastričnom retencijom i ponekad prisustvom krvi u stolici. Obično ima brzu progresiju, koja može dovesti do perforacije crijeva, peritonitisa, šoka i smrti djeteta. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike i radiografije abdomena, gdje se nađe intestinalna pneumatoza (gas u zidu crijeva) i gas u interhepatičnom dijelu vene porte. Pneumoperitoneum ukazuje na perforaciju crijeva. Tretman podrazumijeva prekid enteralnog hranjenja, plasiranje nazogastrične sonde radi dekompresije, te primjenu potporne terapije (nadoknada tečnosti, kardiocirkulatorna potpora), sistemsku primjenu antibiotika, a kod perforacije crijeva hiruršku intervenciju. Naknadne komplikacije mogu biti sindrom kratkog crijeva nakon masivne intestinalne resekcije, kao i komplikacije koje nastaju zbog totalne parenteralne ishrane (sepsa, tromboza, holestatska žutica). U prevenciji bolesti važan je pažljiv Slika 12. RTG abdomena: znaci NEC-a; protokol hranjenja nedonešene djece pneumatoza crijeva (polagano povećanje obroka) i ishrana humanim mlijekom.

Novorođenačka žutica Više od polovice novorođenčadi u prvoj sedmici života razvije novorođenačku žuticu. Dok se kod odraslih osoba žutica manifestira ako je ukupni serumski bilirubin veći od 2 mg%, novorođenčad postaju klinički žuta ako je vrijednost bilirubina veća od 7 mg%.

136 Suada Heljić

Metabolizam bilirubina RES

Stvaranje bilirubina iz hema i drugih proteina koji sadrže hem, razgradnjom eritrocita

Plazma

Vezivanje nekonjugiranog, liposolubilnog bilirubina za albumine plazme. Dok je vezan za albumine, ne prelazi CNS barijeru i nije neurotoksičan

Jetra

Unos bilirubina disociranog od albumina u hepatocit uz pomoć citoplazmatskog ligandina (Y-protein) Konjugacija bilirubina uz pomoć plazmatskog UDPG-a (Uridil difosfat glukuronil-transferaze) u konjugirani (direktni) hidrosolubilni bilirubin ekskrecija bilirubina u gastrointestinalni trakt

Crijeva

Jedan dio konjugiranog bilirubina biva hidroliziran djelovanjem betaglukuronidaze, ponovo se reapsorbuje – enterohepatična cirkulacija bilirubina

Fiziološka žutica

– – – –

Kod većine novorođenčadi bilirubin u prvoj sedmici života raste preko 2 mg% i obično, kod donešene novorođenčadi doseže nivo 6-8 mg% do trećeg dana, a zatim počinje padati. Nivo do 12mg% (do 15 mg% kod novorođenčadi na prirodnoj ishrani) smatra se fiziološkim. Kod nedonoščadi nivo može rasti i do 15 mg% do petog dana života, a da nema bilo kakvih abnormalnosti u metabolizmu bilirubina. Slika 13. Novorođenačka žutica Uzroci fiziološke žutice su: pojačana hemoliza zbog kraćeg trajanja života eritrocita (90, umjesto 120 dana), smanjeno vezivanje bilirubina za plazmu zbog smanjenja ligandina, nezrela funkcija jetrenog enzima glukuronil-transferaze, povećana enteropatična cirkulacija bilirubina zbog manjeg unosa hrane u toku uspostavljanja laktacije.

Kad žutica nije fiziološka? 1. ako se pojavi u prva 24 sata života,


2. ako dostiže nivo koji zahtijeva fototerapiju, 3. ako bilirubin raste više od 0,5mg%/sat, 4. ako postoje bilo kakvi znaci osnovnog oboljenja (povraćanje, uspavanost, odbijanje hrane, prevelik gubitak na težini, febrilnost, apneja i sl.), 5. ako žutica perzistira duže od osam dana kod donešenog ili duže od 14 dana kod nedonešenog djeteta.

Bilirubinska encefalopatija (kernikterus) Neurotoksičnost bilirubina se javlja ako koncentracija nekonjugiranog, liposolubilnog bilirubina prevaziđe kapacitet vezivanja plazme ili ako dođe do oštećenja hematoencefalne barijere. Slobodni bilirubin prolazi hematoencefalnu barijeru i dovodi do žutog prebojavanja bazalnih ganglija mozga (kernikterus). Nije precizno poznat nivo bilirubina koji će omogućiti vezivanje za sive jezgre mozga; zna se da je njegova koncentracija kod djece s hemolitičkom bolešću u direktnoj vezi s rizikom razvoja kernikterusa, dok je ta povezanost manje jasna kod zdrave donešene novorođenčadi. Neke sugestije ukazuju da nivo bilirubina veći od 25 mg% kod donešene djece bez hemolitičke bolesti može utjecati na IQ. Prematuritet jako povećava rizik za razvoj kernikterusa i pri nižim koncentracijama bilirubina: što je gestacijska dob niža, rizik je veći. Faktori koji ometaju vezivanje bilirubina za albumine ili oštećuju hematoencefalnu barijeru su: acidoza, hipoksija, hipoglikemija, prematuritet, infekcija, te neki lijekovi (sulfonamidi). Klinička manifestacija: Znaci kernikterusa se obično jave u dobi 2-5 dana, mada su mogući bilo kada u neonatalnom periodu. Tok bolesti se može podijeliti u tri faze. U prvoj, reverzibilnoj fazi bolesti, prisutni su nespecifični znaci: hipotonija, uspavanost, slabo sisanje, odsustvo Moro refleksa. U drugoj fazi javljaju se: hipertonija ekstenzora s opistotonusom, napeta fontanela, plač visokog tonaliteta, rigididet, konvulzije. U trećoj fazi bolesti hipertonija popušta, a razvijaju se znaci trajnog oštećenja (atetoidna cerebralna paraliza, neuralni gubitak sluha, paraliza pogleda naviše, mentalna retardacija). Kompletan neurološki sindrom prisutan je obično do kraja treće godine života. Uzroci novorođenačke žutice Žutica u prva 24 sata života

Hemolitičke bolesti: 1. stečene: – Rh incompatibilia – ABO incompatibilia 2. nasljedne – deficijencija G6PD – sferocitoza – deficijencija piruvat kinaze i dr. Kongenitalne infekcije

138 Suada Heljić

Žutica od 2. do 14. dana

Fiziološka žutica Žutica povezana s dojenjem Infekcije, npr. urinarnog trakta Hemolitičke bolesti (kao u prvom danu) hematomi policitemija Crygler-Najjarov sindrom

Žutica koja traje duže od dvije sedmice

Nekonjugirana: – žutica zbog ishrane majčinim mlijekom laktacijska žutica – infekcije (osobito urinarni trakt) – hipotireoza – galaktozemija – hemolitička anemija – visoka gastrointestinalna opstrukcija Konjugirana: – opstrukcija žučnih vodova, npr. bilijarna atrezija – neonatalni hepatitis

Žutica u prva 24 sata Rhesus hemolitička bolest novorođenčeta (Rh MHN) Ova bolest nastaje zbog feto-maternalne izoimunizacije u Rh sistemu eritrocitnih antigena. Uzrok je patogena konstelacija krvnih grupa, pri čemu je majka Rh negativna, otac Rh pozitivan (DD ili DD homo ili heterozigot). Senzibilizacija nastaje obično krajem prve trudnoće ili u toku porođaja, kada eritrociti ploda dospiju u cirkulaciju majke. Majčin organizam stvara anti-D tijela, tj. majka se senzibilizira. Svaki naredni fetus bit će ugrožen hemolitičkom bolešću jer će anti-D tijela (pripadaju IgG) prolaziti kroz placentu u cirkulaciju fetusa i izazvati hemolitičku bolest. Rizik senzibilizacije majke se smanjuje primjenom specifičnog anti-D globulina (RhoGAM) unutar 72 sata nakon poroda, nakon abortusa i također tokom trudnoće, između 28. i 32. sedmice. Klinička manifestacija: Najteži oblik bolesti, s teškom anemijom, hidropsom, hepatosplenomegalijom, te rapidnim razvojem teške žutice, zbog široke prevencije RhoGAM-om danas se rijetko viđa. Ekscesivna količina tečnosti u koži i visceralnim šupljinama kod fetalnog hidropsa povezana je sa stepenom anemije i hipoalbuminemije koja nastaje zbog jetrene disfunkcije. Fetalni hidrops završava ili mrtvorođenjem ili smrću ubrzo nakon rođenja. U blažim slučajevima žutica se razvija u prvim satima ili je prisutna već na rođenju, a žuto mogu biti prebojeni amnionska tekućina, pupkovina i verniks. Nivo bilirubina u krvi pupčanika na rođenju odražava težinu hemolize (obično je 3-5 mg%) i rapidno se povećava


u narednim satima, kada može doseći nivo razvoja kernikterusa. Protrahirana hemoliza dovodi do anemije, koja može trajati sedmicama. Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu inkompatibilnosti krvnih grupa majke i djeteta te pozitivnog direktnog Coombsovog testa (DCT) koji je dokaz majčinih antitijela na eritrocitima djeteta. U perifernoj krvi nađe se povećan broj eritroblasta i retrikulocita. Obično je dijagnoza na osnovu praćenja porasta titra antitijela u krvi majke poznata već antenatalno. Važan je pažljiv monitoring fetusa, a moguć je i intrauterini tretman, koji podrazumijeva intrauterine transfuzije krvi preko umbilikalne vene fetusa.

ABO hemolitička bolest novorođenčeta (ABO MHN) ABO hemolitička bolest novorođenčeta je danas češća od Rh izoimunizacije. Nastaje zbog prisustva anti A, rijetko anti B hemolizina u plazmi (konstelacija krvnih grupa: majka “O”, otac “A”, rjeđe “B” ili “AB”), koji mogu preći placentu i hemolizirati eritrocite djeteta. Antitijela su prisutna prije trudnoće, pa može oboljeti i prvo novorođenče. Bolest ima blaži tok od Rh MHN, hemoglobin je normalan ili lako snižen, hepatospenomegalije nema, direktni Coombsov tes (DCT) je negativan ili slabo pozitivan. Izoimunizacija može nastati i na druge antigene: Kell, Kid, Duffy itd. U svim ovim slučajevima pozitivan je direktni Coombsov test (DCT) kao dokaz prisustva vezivanja antitijela na eritrocite djeteta. Deficijencija G6PD-a (glukozo-6-fosfo-dehidrogenaze). Nađe se endemski, u zemljama Mediterana, Srednjeg i Dalekog istoka. Roditeljima pogođene djece trebalo bi dati listu lijekova koje precipitiraju hemolizu. Sferocitoza i druge urođene hemolitičke anemije su rijetke, obično vezane za porodičnu anamnezu, a dokazuju se perifernim razmazom krvi. Kongenitalne infekcije. Žutica koja se javi od rođenja može biti zbog kongenitalnih infekcija, ali obično sadrži i konjugirani bilirubin, a djeca imaju i druge kliničke znake bolesti.

Žutica u dobi 2.-14. dana Fiziološka žutica. Većina djece u ovom periodu ima fiziološku žuticu. Treba razmotriti druge uzroke prije nego je shvatimo kao fiziološku. Žutica kod djece na prirodnoj ishrani. Nastaje zbog malog kalorijskog unosa na majčinom mlijeku, dok još laktacija nije adekvatno uspostavljena, i treba je razlikovati od produžene žutice koja nastaje zbog samog sastava majčinog mlijeka. Infekcije. Nekonjugirana žutica nastaje zbog slabog kalorijskog unosa, hemolize, smanjene hepatalne funkcije i pojačane enterohepatične cirkulacije. Drugi uzroci. Prisustvo hematoma, porođajne traume, policitemije s visokim hematokritom rezultirat će nekonjugiranom hiperbilirubinemijom.

140 Suada Heljić

Enzimski defekti. Izuzetno je rijedak Crygler-Najjarov sindrom, gdje je deficijentan enzim UDGT, što može rezultirati izuzetno visokim vrijednostima nekonjugiranog bilirubina.

Produžene žutice - duže od dvije sedmice (icterus prolongatus) Žutica zbog majčinog mlijeka (laktacijska žutica) Laktacijska žutica pogađa oko 15% zdrave novorođenčadi na prirodnoj ishrani. Nivo bilirubina nakon četvrtog dana, umjesto da opada, lagano raste i može doseći visoke vrijednosti (20-30 mg%) do 14. dana. Povlači se u dobi 4-12 sedmica. Ako se dojenje prekine, nivo bilirubina naglo pada, za 48 sati, a kad se dojenje nastavi ponovo raste, ali nikad ne doseže prethodni nivo. Mehanizam nastanka ove žutice nije poznat, vjerovatno neidentificirani faktor iz majčinog mlijeka interferira s metabolizmom bilirubina. Opisani su slučajevi kernikterusa i kod terminske, zdrave djece na majčinom mlijeku. Drugi razlozi produžene žutice. Treba razmotriti infekcije, osobito infekcije urinarnog trakta. Veoma je važno isključiti hipotireozu i galaktozemiju, ako nije urađen skrining na ove bolesti, s obzirom na to da klinička slika ne mora uvijek biti jasna. Svaku produženu žuticu potrebno je evaluirati na konjugirani bilirubin. Prisustvo konjugiranog bilirubina, uz taman urin i blijede stolice, ukazuje na neonatalni hepatitis ili bilijarnu atreziju.

Procjena žutice Žutica se može klinički bolje procijeniti pritiskom na kožu djeteta nego samo vizuelno. Moguće je i transkutano mjerenje bilirubina (transkutana bilirubinometrija), ali ako postoji ikakva sumnja u odnosu na stepen žutice potrebno je uraditi nivo bilirubina iz uzorka krvi. U procjeni jačine žutice treba uzeti u obzir gestacijsku dob djeteta, te kliničku kondiciju djeteta koja je čini podložnom za neurotoksičnost bilirubina.

Terapija žutice Ne postoji nivo bilirubina za koji se sigurno zna da će prouzročiti kernikterus. Problem je u tome što nivo bilirubina koji je toksičan za jedno dijete ne mora biti toksičan za drugo. Kod hemolitičke bolesti u Rh sistemu kernikterus se može prevenirati održavanjem bilirubina ispod 20 mg%. Kod zdrave, terminske novorođenčadi, pristup je liberalniji, mada među pedijatrima nema konsenzusa u vezi s tretmanom. Zbog toga treba slijediti vodič za tretman preporučen od odgovarajućih profesionalnih udruženja. U terapiji žutice se koriste fototerapija, eksangvinotransfuzija i u slučaju izoimunizacije imunoglobulini.


Fototerapija. Dijete se bez odjeće izlaže djelovanju plavog svjetla (410-460) nmol. Oči se prekrivaju radi zaštite od jakog svjetla i zato što se mogu oštetiti retinalne ćelije (na animalnom modelu). Na taj način, fotoizomerizacijom, nastaje neškodljivi, hidrosolubilni fotobilirubin, koji se izlučuje preko žuči i urina. Za primjenu fototerapije, kao vodič, koriste se odgovarajuće tabele. Iako toksični efekti fototerapije nisu poznati, njena primjena remeti normalnu njegu i ishranu djeteta, a neželjene propratne pojave mogu biti raš na koži, pregrijavanje, proljev, dehidracija. Eksangvinotransfuzija. Eksangvinotransfuzija se izvodi kad bilirubin dosegne nivo koji se smatra rizičnim za razvoj kernikterusa ili kad bilirubin nastavlja rasti iznad dozvoljenog nivoa uprkos poduzetoj fototerapiji. Za izvođenje eksangvinotransfuzije se koristi krv davaoca krvne grupe i Rh faktora majke s prethodno urađenom interakcijom sa serumom djeteta. Ako se krv mora osigurati prije poroda, koristi se krv davaoca krvne grupe “0” Rh negativna s niskim titrom anti-A i anti-B, koja je kompatibilna sa serumom majke indirektnim Coombsovim testom. Eksangvinotransfuzija se izvodi kroz umbilikalni venski kateter, naizmjeničnim izvlačenjem i protiskivanjem malih volumena (10-20 ml) krvi davaoca, dok se ne zamijeni dvostruki volumen krvi (2x80 ml/kgTT), što čini oko 80% cirkulirajućih eritrocita. Krv davaoca treba biti svježa, zagrijana i testirana na krvlju prenosive bolesti. Procedura ima nizak, ali konstantan stepen morbiditeta i mortaliteta.

Vodič za tretman hiperbilirubinemije kod zdravog donešenog novorođenčeta (bez izoimunizacije ili drugih patoloških stanja) Dob Sati 24-48 49-72 > 72

Vrijednosti ukupnog indirektnog bilirubina (mg/dl) Fototerapija Eksangvinotransfuzija Eksangvinotransfuzija ako fototerapija ne uspije >= 15 >=20 >= 20 >= 18 >= 25 >= 30 >= 20 >= 25 >= 30

*: Neuspjeh fototerapije ako ne dođe do pada serumskog bilirubina 1-2 mg/dl za 4-6 sati

(ref: Fetter W. et al Neth.J. Med. 1997:3;140-143)

142 Suada Heljić

Fototerapija i eksangvinotransfuzija kod djece PT < 1500 grama PT (gr)

Započeti fototerapiju (mcg/dl)

750-1000 5-8 1000-1250 6-10 1250-1500 8-10 10-12

Razmotriti eksangvinotransfuziju (mcg/dl) 12-15 >15 15-18 17-20

Imunoglobulini: neka novija istraživanja su pokazala da terapija imunoglobulinima može biti korisna kod hemolitičke bolesti novorođenčeta. Primjena imunoglobulina može u nekim slučajevima učiniti da se izbjegne eksangvinotransfuzija. Misli se da je mehanizam djelovanja blokada retikuloendotelijalnog Fc receptora. Daje se u jednoj dozi i.v. infuzijom 0,5-1gr/ kg.

Hematološki poremećaji kod novorođenčeta Krvarenja u novorođenačkoj dobi Hemoragična bolest novorođenčeta Hemoragična bolest novorođenčeta nastaje zbog prolazne deficijencije K-vitamin ovisnih faktora koagulacije (II, VII, IX, X) kod djece koja nisu dobila profilaktičku dozu K-vitamina. Prolazna deficijencija K-vitamin ovisnih faktora nastaje zbog odsustva bakterijske intestinalne flore koja vrši sintezu K-vitamina. Kod novorođenčadi čije su majke tretirane lijekovima koji interferiraju s vitaminom K (phenobarbiton, phenytoin) mogu se javiti životno ugrožavajuća krvarenja. Rani oblik hemoragične bolesti se klinički manifestira u periodu 48-72 sata s krvarenjem iz gastrointestinalnog trakta, iz pupka, nosa, krvarenjem u kožu ili intrakranijalnim krvarenjem. Krvarenje se nekad, obično kod nedonoščadi, može javiti i nešto kasnije, između 2. i 7. dana života. Kasni oblik bolesti može nastati kod djece na dojci koja nisu dobila K-vitamin, koja su dugotrajno liječena antibioticima ili imaju malapsorpciju. Manifestira se u periodu 4-12 mjeseci života dominantno kao intrakranijalna hemoragija. U laboratorijskim nalazima nađe se produženo protrombinsko vrijeme, produženo vrijeme koagulacije i parcijalno tromboplastinsko vrijeme, snižen nivo faktora koagulacije II, VII, IX I X. Tretman: 1-5 mg K-vitamina i.v., krvni derivati ako je potrebno. Smrtnost je niska, a veoma je važna primjena profilaktičke doze od 1 mg K-vitamina kod svakog novorođenog djeteta. Druga krvarenja u novorođenačkoj dobi mogu biti uzrokovana • diseminiranom intravaskularnom koagulacijom (DIC) zbog infekcije, šoka, NEC-a,


• zbog urođenih deficita faktora koagulacije, • trombocitopenije, • zbog drugih faktora (vaskularni faktori, trauma, hipoksija).

Anemija Koncentracija hemoglobina se povećava s gestacijskom dobi i kod terminske novorođenčadi iznosi prosječno 16,8 mg%, dok je kod preterminske niža za 1-2 mg%. U narednih 8-12 sedmica kod terminske i oko šest sedmic kod preterminske novorođenčadi dolazi do “fiziološkog pada” hemoglobina. Anemija manifestna na rođenju može nastati zbog akutnog ili hroničnog gubitka krvi (cijepanje ili abnormalna insercija pupčanika, abrupcija placente, placenta previa, feto-fetalna i feto-maternalna transfuzija), zbog hemolize (hemolitička bolest novorođenčeta) ili zbog nedovoljne produkcije eritrocita. Manifestira se bljedilom, popuštanjem srca ili šokom. Anemija koja nastaje u prvim danima života može biti uzrokovana hemoragičnom bolešću novorođenčeta, zbog prisustva hematoma (kefalhematiom, intrakranijalna hemoragija), zbog produženog krvarenja iz pupčanika i sl. Anemija koja se manifestira u kasnom neonatalnom periodu može biti kasna manifestacija Rh hemolitičke bolesti, kongenitalnih hemolitičkih anemija (sferocitoza), ili uzrokovana arteficijelno (zbog čestog uzimanja uzoraka krvi). Anemija prematuriteta se razvija kod djece s niskom porođajnom težinom u dobi 1-3 mjeseca, s padom hemoglobina na 7-10 mg%. Manifestira se bljedilom, apnejom, tahipnejom, tahikardijom, te slabim napredovanjem na težini. Tretman neonatalne anemije: transfuzije deplazmatiranih eritrocita ili pune krvi ako se radi o hemoragiji u dozi 10-15 ml/kg, rekombinantni humani eritropoetin kod hronične anemije prematuriteta, uz oralnu suplementaciju željezom.

Policitemija Policitemija se definira kao porast venskog hematokrita iznad 65%. Porast hematokrita dovodi do porasta viskoznosti krvi, smanjenja protoka, smanjenja transporta kiseonika i tendencije stvaranja mikrotromba. Stanje može biti jako ozbiljno ako ovi procesi zahvate mozak, bubrege ili suprarenalne žlijezde. Uzroci bolesti mogu biti različiti: placentarna transfuzija (kao kasno podvezivanje pupkovine, feto-fetalna i materno-fetalna transfuzija), insuficijencija placente (novorođenčad mala za gestacijsku dob, prenešena novorođenčad), djeca dijabetičnih majki, dehidracija itd. Većina novorođenčadi s policitemijom je asimptomatska. Klinički simptomi ovise o zahvaćenosti organskih sistema, a česti su: cijanoza, tahikardija, kongestivno popuštanje srca, hipotonija, apneja, konvulzije, tromboza renalne vene, hipoglikemija, DIC. Tretman: kod asimptomatske novorođenčadi s hematokritom 60-70% treba povećati unos tečnosti i pratiti kretanje hematokrita. Kod novorođenčadi sa

144 Suada Heljić

znacima hiperviskoznog sindroma radi se parcijalna eksangvinotransfuzija, pri čemu se odgovarajući volumen krvi zamijeni fiziološkim rastvorom ili 5% albuminima.

Metabolički poremećaji Hipoglikemija Hipoglikemijom se smatra vrijednost glukoze u krvi ispod 40 mg/dl (2,2 mmol/l), bez obzira da li se radi o prijevremeno rođenom ili terminskom novorođenčetu. Dokazano je da je rizik po razvoj neuroloških deficita povezan s dubinom i dužinom trajanja hipoglikemije, a jednako pogađa i nedonoščad i terminsku novorođenčad. Etiologija hipoglikemije u novorođenačkoj dobi je kompleksna. Može biti uzrokovana povećanom potrošnjom ili smanjenom produkcijom glukoze, a može biti i kombinirana: 1. Povećana potrošnja: hiperinzulinizam (dijete dijabetične majke, makrozomna novorođenčad, Beckwith-Wiedemannov sindrom, tumori koji produciraju inzulin, nagli prekid intravenozno date glukoze, 2. Smanjena produkcija/smanjene zalihe (prematuritet, intrauterina retardacija rasta), 3. Povećana potrošnja i/ili smanjena produkcija ili drugi razlozi: perinatalni stres kod sepse, šoka, asfiksije, hipotermije, eksangvinotransfuzija - primjena heparinizirane krvi s niskim nivoom glukoze, urođeni poremećaji u metabolizmu ugljikohidrata, endokrini uzroci, urođene greške u metabolizmu aminokiselina, policitemija (povećana potrošnja od strane eritrocita), lijekovi dati majci (npr. Propranolol). Klinička slika: Simptomi su vrlo nespecifični: letargija, hipotonija, apneja, cijanoza, visokotonski plač, odbijanje hrane, tremor, uznemirenost, konvulzije. Neka djeca su asimptomatska. Kod visokorizične novorođenčadi, kao što su djeca dijabetičnih majki, treba pratiti nivo glukoze od prvog sata života, a kod neke, kao što su nedonoščad i djeca s intrauterinom retardacijom, nivo glukoze je potrebno pratiti danima. Ako postoji niska glikemija koja se ne može korigirati, potrebna je opsežna obrada, koja obuhvata pretrage kao: inzulin, hormon rasta, kortizol, glukagon, ACTH i druge. Tretman: Asimptomatska novorođenčad mogu zahtijevati česte obroke s redovnim praćenjem glikemije prije narednog hranjenja. Djecu s rizikom za razvoj hipoglikemije (DDM, hipotrofična s težinom manjom od 2000 gr) treba hraniti vrlo brzo nakon rođenja. Simptomatska novorođenčad mogu zahtijevati intravensku primjenu glukoze (2 ml/kg 10% glukoze kao bolus), a zatim održavanje nivoa glukoze protokom 6-8 mg/kg/min. U međuvremenu, dok se čeka na uspostavljanje venskog puta, može se hitno dati glukagon (300/mcg/kg, max 1 mg) i.m. ili s.c.


Hipokalcemija Neonatalna hipokalcemija se definira kao nivo ukupnog serumskog kalcija manji od 8 mg/dl kod terminske i 7 mg/dl kod preterminske novorođenčadi. Kako većina novorođenčadi dobije dovoljno kalcija transplacentarno od svoje majke, najniži nivo se obično viđa 24-48 sati nakon rođenja. U to vrijeme, paratireoidni hormon, koji je najvažniji regulator ekstracelularnog kalcija, počinje djelovati na izvršne organe kao što su kosti i bubrezi. Etiologija: 1. Rana hipokalcemija: prematuritet, porođajna asfiksija, inzulin ovisni dijabetes majke, hiperpatatireoidizam majke, hipoparatireoidizam (DiGeorge sindrom), izloženost antikonvulzivima in utero, 2. Kasna hipokalcemija (danas rjeđa nego ranije): mlijeko (kravlje) s puno fosfata, malapsorpcija kalcija, hipoparatireoidizam, hipomagnezijemija), 3. drugo: alkaloza, primjena bikarbonata, diuretici, eksangvinotransfuzija (citrati vežu kalcij), šok, sepsa. Klinička prezentacija: Simptomi su nespecifični: apneja, konvulzije, tremor, klonus, hiperrefleksija, stridor (laringospazam). “Rana” hipokalcemija je često asimptomatska ili s oskudnim simptomima. “Kasna” hipokalcemija je često praćena konvulzijama. Tretman: Kod rane asimptomatske hipokalcemije nije potreban tretman, očekuje se spontana normalizacija. Ako je nivo kalcija manji od 6,5 mg/dl, može se dati doza održanja od npr. 5 ml 10% Ca-glukonata u ukupnu dnevnu tekućinu, izbjeći davanje kalcija bolusom. Hitna korekcija vrši se u slučaju apneje ili konvulzija davanjem 1-2 ml Ca-glukonata i.v. u toku barem pet minuta, uz praćenje srčane frekvencije. Doza se, ako nema efekta, može ponoviti za 10 minuta. Ako simptomatska i dokumentirana hipokalcemija ne odgovara na primjenu kalcija, treba isključiti druge uzroke, kao npr. hipomagnezijemiju.

Osteopenija prematuriteta Prijevremeno rođena djeca s veoma niskom porođajnom težinom mogu razviti sindrom sličan rahitisu s demineraliziranim kostima i patološkim frakturama. Stanje može biti udruženo s holestazom, malapsorpcijom D-vitamina ili velikim gubitkom kalcija urinom zbog primjene diuretika. Tretman osteopenije podrazumijeva primjenu kalcija, fosfora i vitamina D (ne manje od 1000 IU dnevno). Adekvatna ishrana nedonešene djece treba da omogući optimalan unos kalcija, fosfora i vitamina D.

Drugi metabolički poremećaji Ponekad se kod novorođene djece može javiti hipomagnezijemija nejasnog uzroka, često udružena s hipokalcemijom, ili može biti povezana s nedostatnom zalihom zbog slabog transplacentarnog prijenosa, sa smanjenom apsorpcijom, neonatalnim hipoparatireoidizmom ili povećanim gubitkom putem bubrega.

146 Suada Heljić

Klinički se ne može razlikovati od hipokalcemije, a urgentno se tretira parenteralnom primjenom magnezijevog sulfata, uz održavanje nivoa kasnijom oralnom supstitucijom. Hipermagnezijemija se može naći kod novorođenčadi čije su majke tretirane magnezijevim sulfatom zbog eklampsije. Hipermagnezijemija može dovesti do hipoventilacije, hipotenzije i letargije, te može biti potrebna mehanička ventilacija. Višak magnezija u krvi može se ukloniti poticanjem diureze, primjenom kalcijevih soli, ili čak eksangvinotransfuzijom. Izvjestan broj urođenih metabolopatija može se manifestirati u novorođenačkom periodu: fenilketonurija, galaktozemija, defekti ciklusa ureje itd.

Hipertermija novorođenčeta Prolazna hipertermija se često nađe 2.-3. dana života kod novorođenčadi čije je opće stanje u cjelini dobro. Obično se javlja kod djece s nedovoljnim unosom tečnosti, kod koje još nije adekvatno uspostavljena laktacija, ili pri izlaganju visokim temperaturama okoline. Mogu se javiti znaci dehidracije i značajnijeg gubitka na tjelesnoj težini. Oralna ili parenteralna nadoknada tečnosti uz smanjenje temperature okoline veoma brzo dovodi do uklanjanja ovih simptoma. Teži oblik neonatalne hipertermije može se javiti kod starije djece prilikom pretopljavanja u toploj okolini, pri čemu dodatnu ulogu ima smanjena mogućnost znojenja u novorođenačkom periodu. Temperatura je često visoka, i preko 41OC, a praćena je tahipnejom, iritabilnošću, na koje se mogu nadovezati sopor, bljedilo kože, konvulzije i koma. Postoji također uzročna povezanost između hipertermije i hemoragičnog šoka, encefalopatije i sindroma iznenadne smrti. Ovakvo stanje može se prevenirati adekvatnim oblačenjem djeteta. Kod tretmana je važno rashlađivanje organizma djeteta uz tretman hidromineralnih i elektrolitnih poremećaja, osobito hipernatrijemije.

Hipotermija (ozljeda novorođenčeta hladnoćom) Hipotermija novorođenčeta sa znacima ozljede uzrokovane hladnoćom javlja se kod neadekvatno utopljene novorođenčadi pri hladnoj temperaturi okoline, obično pri lošim socijalnim uvjetima porodice. Najčešće se nađu simptomi: apatija, odbijanje hrane, oligurija, smanjena aktivnost djeteta, edemi, a mogu se javiti i bradikardija i apneja. Rumenilo lica može dati lažnu sliku zdravlja djeteta, te se s dijagnozom može zakasniti. Stanje može biti praćeno teškim metaboličkim poremećajima, osobito hipoglikemijom i acidozom. Mogu se javiti hemoragije, a masivna plućna hemoragija može biti uzrokom smrti djeteta. Tretman se sastoji od postepenog zagrijavanja djeteta, uz prepoznavanje i korekciju hipotenzije i metaboličkih poremećaja. Smrtnost je oko 10%, a kod neke preživjele djece kasnije se mogu razviti neurološke sekvele kao znak lezije mozga.


Sindrom ovisnosti o narkoticima Fiziološka ovisnost o narkoticima pojavljuje se kod većine djece čije su majke u trudnoći koristile drogu, zato što opijati prolaze kroz placentu. Trudnoća majki koje su koristile drogu ili alkohol je veoma rizična zbog loše prenatalne njege te visokog rizika prijenosa krvlju prenosivih bolesti, a češća je incidencija prematuriteta, mrtvorođenosti, niske porođajne težine, te perinatalnog morbiditeta i mortaliteta. Najčešći neposredni simptomi su tremor, iritabilnost, hipertonus, povraćanje, dijareja, konvulzije. Pregledom urina mogu se dokazati metraboliti opijata. Fetalni alkoholni sindrom se razvije u slučaju konzumacije velikih količina alkohola u ranoj trudnoći. Alkohol dovodi do poremećaja rasta i morfogeneze: djeca se rađaju s niskom porođajnom težinom, facijalnom dismorfijom i anomalijama ekstremiteta, srčanom manom, uz zakasnjeli razvoj i mentalnu deficijenciju. Tretman ove djece je simptomatski, a prognoza je u cjelini loša.

Novorođenčad dijabetičnih majki Termin “novorođenčad dijabetičnih majki” se odnosi kako na djecu rođenu od inzulin ovisnih majki tako i na onu rođenu iz trudnoće u kojoj se razvio gestacijski dijabetes (vidjeti Dijabetes u: “Bolesna stanja majke koja ugrožavaju fetus”). Patogenetski mehanizam bolesti pokreće hiperglikemija majke koja uzrokuje fetalnu hiperglikemiju i hiperinzulinemiju zbog hipertrofije i uvećanja broja beta ćelija otočića pankreasa. Klinička slika:

• Makrozomija i selektivna organomegalija (kardiomegalija, hepatomegalija) koje nastaju zbog anaboličkog efekta fetalnog hiperinzulinizma. Makrozomija povećava mogućnost opstetričkih komplikacija i porođajnih povreda. Vaskularna bolest dijabetične majke može dovesti i do intrauterine retardacije rasta fetusa. Ova novorođenčad su čak rizičnija od makrozomne zato što se perinatalni problemi nadovezuju na intrauterinu patnju. • Incidencija RDS-a je nekoliko puta veća nego u normalnoj populaciji zato što inzulin koči sintezu surfaktanta. • Hematološki poremećaji: povećan je rizik policitemije i hiperviskoznosti, te posljedične hiperbilirubinemije. • Metabolički poremećaji: česta je hipoglikemija koja se razvija u prvim satima života, te je neophodan njen monitoring; može biti praćena hipokalcemijom. • Kongenitalne malformacije su 2-4 puta češće u odnosu na normalnu populaciju (sakralna agenezija, anomalije srca, anomalije CNS-a). Adekvatna prenatalna kontrola (prekoncepcijska, kontrola trudnoće), zatim odgovarajuće opstetričke mjere u kombinaciji s neonatalnim tretmanom rezultirat će povoljnim ishodom. Ova djeca su dugoročno sklona pretilnosti, te kao odrasle osobe razvoju dijabetesa.

148 Suada Heljić

Neonatalne konvulzije Konvulzije se općenito najčešće javljaju u novorođenačkoj dobi. Povećani rizik napada može biti posljedica osjetljivosti i ranjivosti mozga za vrijeme brzog rasta i razvoja, kao i velikog broja različitih potencijalno štetnih faktora koji su karakteristični za ovu dob, a mogu dovesti do ozljede mozga. Napadi su vrlo često prvi i jedini znak disfunkcije centralnog nervnog sistema (CNS) kod novorođenčeta. Neonatalni napadi se definiraju kao abnormalni, paroksizmalni, ponavljani, stereotipni klinički događaji, bez obzira na njihov patofiziološki mehanizam. Različiti tipovi napada imaju specifične patofiziološke mehanizme (epileptične ili ne-epileptične) koji se moraju utvrditi radi precizne dijagnoze i liječenja. Mnogi faktori igraju ulogu u genezi ovih napada, od genetskih, metaboličkih, preko hipoksično ishemične encefalopatije, do traume. Kliničke manifestacije ovih napada je vrlo teško interpretirati na osnovu opservacije ovih pacijenata. Postoje brojne podjele ovih napada, ali je najčešća po kliničkim manifestacijama na: 1. Fokalne kloničke Ponavljane ritmičke kontrakcije grupa mišića ekstremiteta, lica ili trupa, koji mogu biti unifokalni ili multifokalni 2. Fokalne toničke Održavanje nenormalnog položaja jednog ekstremiteta, asimetričnog položaja trupa, devijacije očiju, koji se ne mogu vratiti u normalan položaj 3. Mioklone Aritmične kontrakcije grupa mišića ili ekstremiteta koje se obično ne ponavljaju, ali se mogu javiti u sporim serijama 4. Generalizirane toničke Simetrično održavanje nenormalnog položaja jednog ekstremiteta, trupa, vrata, koji mogu biti fleksorni, ekstenzorni, miješani 5. S očnim znacima Nasumični nekoordinirani pokreti očnih jabučica, ili nistagmus 6. Oralno-bukalno-lingvalni Sisanje, žvakanje, mljackanje, protruzija jezika 7. Pokreti kretanja Pokreti rukama kao da pliva ili vesla, pokreti nogama kao da vozi bicikl Ako identificiramo specifični uzrok neonatalnih napada koji se može liječiti, prvo treba njega liječiti. U nekim slučajevima to je jedini tretman koji je potreban. Ovaj tretman se obično sastoji u liječenju hipoglikemije, hipokalcemije, hipomagnezijemije, deficijencije piridoksina. Antiepileptik prvog izbora za akutni tretman neonatalnih napada je phenobarbiton (20 mg/kg i.v. doza punjenja, slijede doze od 10 mg/kg dok se ne postigne nivo u serumu 20-40 ug/ml). Također možemo upotrijebiti phenytoin ili benzodiazepine. Ako su neonatalni napadi rezistentni na terapiju, mogu se primijeniti drugi lijekovi: carbamazepine, Navalproat, clonazepam, paraldehyde, lidocain.


Oboljenja pupka Pupčana vrpca sadrži tri krvna suda (dvije arterije i venu). Iako se funkcionalno odmah zatvaraju, umbilikalni krvni sudovi ostaju anatomski prohodni za duži period, 1-2 sedmice. U toku tog perioda oni predstavljaju moguće ulazno mjesto za sistemsku infekciju. Pupčana vrpca može biti abnormalno kratka, što je često udruženo s hipotonijom fetusa; ako je veoma duga, može predstavljati rizik zamotavanja i strangulacije dijelova tijela (vrat, ruka). Pupkovina se suši i otpada unutar jedne do dvije sedmice života. Jedna umbilikalna arterija. Pupkovina u rijetkim slučajevima može sadržati jednu umbilikalnu arteriju. S obzirom na to da je ova anomalija često udružena s prisustvom drugih kongenitalnih anomalija, potreban je detaljan pregled djeteta, koji uključuje ultrasonografiju bubrega. Ductus omphalomesentericus. Otvoren omfalomezenterični duktus koji ne dozvoljava sušenje i separaciju pupkovine zbog komunikacije s ileumom može dovesti do intestinalne fistule, prolapsa crijeva, ciste ili Meckelovog divertikula. Terapija je hirurška. Urachus persistens. Perzistentni urahus je zaostala embrionalna veza između mokraćnog mjehura i umbilikusa. Na pupkovini se pojavljuje svijetložuta bistra tekućina slična urinu. Rješava se hirurškim putem. Omphalocoella. Kongenitalna omfalokela je hernijacija abdominalnog sadržaja u umbilikalnu vrpcu. Veličina vrećolikog proširenja koje se nalazi izvan trbušnog zida ovisi o sadržaju (crijeva, jetra). Za razliku od umbilikalne hernije prekrivena je peritoneumom. Veoma je važno hitno hirurško zbrinjavanje, prije nego što se razvije infekcija ili dođe do oštećenja tkiva sušenjem. Zato je omfalokelu potrebno odmah prekriti sterilnom kompresom natopljenom fiziološkim rastvorom. Ponekad je zbog male abdominalne šupljine nemoguće hirurški reparirati omfalokelu, pa se koriste različiti sintetički materijali za njeno pokrivanje. Hemoragija. Hemoragija može nastati zbog lošeg podvezivanja pupkovine, zbog traume, infekcije, ili može ukazivati na prisustvo hemoragične bolesti novorođenčeta ili druge koagulopatije. Zato pupkovinu treba pažljivo pratiti unutar prvih par dana te u slučaju hemoragije brzo intervenirati. Granuloma. Nakon normalnog otpadanja pupkovine pupčana jamica se pokriva tankim neravnim, ožiljastim omotačem kože i kompletno zacjeljuje unutar 12-15 dana. Blaga infekcija saprofitnim bakterijama dovodi do stvaranja mekanih crvenkastih polipoznih granulacija na bazi umbilikusa s oskudnim mukoidnim iscjetkom. Tretman je kauterizacija srebrenim nitratom, koju je nekad potrebno ponavljati u intervalima od nekoliko dana. Infekcije pupka. (Vidjeti poglavlje Infekcije) Veoma su važne zato što može doći do propagacije i širenja na portalne vene i sistemsku cirkulaciju.

150 Suada Heljić

Hernia umbilicalis. Nastaje zbog nepotpunog zatvaranja umbilikalnog prstena i često je udružena s dijastazom rektalnih mišića. Češće se javlja kod djece s niskom porođajnom težinom, kao i kod ženske djece. Prekrivena je kožom, povećava se pri plaču i lako se reponira u trbušnu šupljinu. Može biti različite veličine i sadržati omentum ili dijelove tankog crijeva. Većina umbilikalnih hernija spontano nestaje do kraja prve godine života. Strangulacije su ekstremno rijetke. Kompresija na herniju ne ubrzava njeno zatvaranje. Hirurška terapija se ne preporučuje, izuzev ako hernija ne perzistira do 3-4 godine života uz prisutne simptome.

Infekcije novorođenčeta Infekcije su čest uzrok obolijevanja i smrtnosti u novorođenačkom periodu. Karakteristike infekcija novorođenačke dobi su: • Različiti putevi prenošenja s majke na fetus ili novorođenče (intrauterini, transnatalni, postnatalni), • Manja sposobnost odgovora na infekciju zbog nezrelog imunološkog odgovora, • Istodobno prisustvo više oboljenja, npr. respiratornog distres sindroma i pneumonije, kao i istodobno zahvatanje više organskih sistema, • Manifestacija bolesti je ekstremno varijabilna, od subkliničke do sistemske infekcije, • Veliki broj različitih etioloških agenasa, od kojih su neki (kao gram negativne bakterije) vrlo rezistentni na antibiotike, • Brz, nekad fulminantan tok, koji može dovesti do smrti u toku nekoliko sati ili dana.

Bakterijska sepsa Novorođenačka sepsa je klinički sindrom multisistemskog oboljenja praćenog bakterijemijom, s visokom smrtnošću. Ona i dalje ostaje glavni uzrok obolijevanja i smrtnosti novorođenčadi, uprkos svim naprecima koji su učinjeni u antimikrobnoj terapiji, mjerama održavanja života u jedinicama intenzivne njege, te promptnom prepoznavanju perinatalnih riziko faktora. Učestalost sepse jako varira, od 1 do 10 slučajeva na 1000 živorođenih. Oko jedne trećine septične novorođenčadi razvije meningitis. Riziko faktori sa strane majke su prijevremeni porod, prijevremena ruptura ovojnica i peripartalna infekcija majke (chorioamnionitis). Najvažniji neonatalni riziko faktor je niska porođajna težina. Najčešći uzročnik neonatalne sepse u razvijenim zemljama danas je beta hemolitički streptokok grupe B, rjeđe su gram negativne bakterije (Escherichia coli, Klebsiella, Proteus) ili druge gram pozitivne bakterije (Listeria monocytogenes i Hemophilus inflenzae). U zemljama u razvoju najčešći uzročnici sepse su još uvijek gram negativne bakterije.


Beta hemolitički streptokok grupe B. Do 30% majki nosi koloniziran streptokok grupe B u vaginalnoj flori ili fecesu. Polovica djece rođene od tih majki bivaju kolonizirana streptokokom, a infekciju razvije oko 1% djece. Incidencija varira 1-5 na 1000 živorođene djece. Bolest se razvija 1-3 dana iza rođenja, s tipično respiratornom simptomatologijom koja imitira RDS, ali se može razviti i meningitis, a rjeđe fokalne infekcije kao osteomijelitis ili septični artritis. Smrtnost iznosi do 20%. Escherichia coli K1 je u zadnjoj dekadi prema učestalosti drugi po redu uzročnik neonatalne sepse i meningitisa. Zajedno s drugim gram negativnim bakterijama nalazi se u vaginalnom i crijevnom traktu majke. Listeria monocytogenes je rijedak ali ozbiljan uzročnik neonatalne sepse. Infekcija majke nastaje preko kontaminirane hrane životinjskog porijekla. Može dovesti i do spontanog abortusa, mrtvorođenosti i prijevremenog poroda. Fetus obično biva inficiran transplacentarno, ali i ascendentnom infekcijom iz genitalnog trakta ili u toku poroda. Karakteristično je za ovu infekciju da je plodova voda prebojena mekonijem čak i kod preterminske djece, što inače nije uobičajeno. Uzročnici nozokomijalnih infekcija. Nozokomijalne infekcije su značajan problem u bolničkim neonatalnim odjelima. Riziko faktori za njihovu pojavu su djeca s niskom porođajnom težinom, invazivne procedure (vaskularni kateteri, endotrahealni tubusi) koje narušavaju odbrambenu funkciju kože, produžen boravak u bolnici i prenatrpanost bolničkih odjeljenja, te široka upotreba antibiotika širokog spektra. U toku 1-2 sedmice po rođenju novorođenče se kolonizira bakterijskom florom, koju ponese perinatalno iz porođajnog puta ili stekne nozokomijalno, iz okolne sredine. To ga čini rizičnim za kasniji razvoj infekcija: koagulaza negativnim stafilokokom (s. epidermidis), enterokokom, zlatnim stafilokokom (s. aureus), zatim gram negativnim bakterijama, uključujući i višestruko rezistentne sojeve (Klebsiella, Proteus). Osoblje koje radi u ovakvim odjelima mora slijediti stroge principe prevencije ovih infekcija, koji podrazumijevaju striktnu proceduru pranja ruku te izolacije djece kolonizirane ili inficirane multirezistentnim sojevima. Novorođenačka sepsa se može javiti kao: 1) sepsa s ranim početkom (u prvoj sedmici), kao multisistemsko, fulminantno oboljenje, pretežno s respiratornom simptomatologijom, ili 2) sepsa s kasnim početkom (obično druge i treće sedmice) i često s pretežnom predilekcijom CNS-a. Klinička manifestacija sepse je veoma šarolika i može se odnositi na sve sisteme. Mogu se javiti respiratorni distres (apneja, tahipneja, retrakcije grudnog koša, stenjanje), gastrointestinalni simptomi (povraćanje, proljev, abdominalna distenzija, odbijanje hrane), metabolički poremećaji (acidoza, hiperglikemija, hiperbilirubinemija), temperaturna nestabilnost (hipotermija je češća kod nedonoščadi, febrilnost kod terminske novorođenčadi), cirkulatorni poremećaji (hipotenzija,

152 Suada Heljić

bradikardija), izmijenjen neurološki status (smanjena spontana aktivnost, pospanost, iritabilnost, konvulzije). Dijagnoza se postavlja na osnovu postojanja riziko faktora za sepsu, kliničkih znakova sepse, te pozitivnih laboratorijskih nalaza. Najvažnije su pozitivne kulture krvi i drugih tjelesnih tečnosti. U dijagnozi mogu pomoći i broj leukocita (ako je manji od 5000 ili Slika 14. Teško bolesno, veći od 25000), te odnos nesegmentiraseptično novorođenče nih prema ukupnom broju neutrofila (veći od 0,2), pozitivan C-reaktivni protein (CRP), te druge pretrage, kao npr. RTG pluća i sl. Tretman. Kad god postoji rizik od infekcije fetusa, treba razmotriti primjenu antibiotika prije i u toku poroda. Potrebno je slijediti protokole koji uvažavaju perinatalne riziko faktore, bez obzira na to da li se radi o asimptomatskom ili simptomatskom djetetu. Antibiotsku terapiju treba započeti odmah, prije identifikacije uzročnika, i provoditi u ovisnosti o uzročniku u dužini 10-14 dana. Prva linija antibiotika, koja pokriva najčešće uzročnike do prispjeća mikrobioloških nalaza, jeste Ampicillin i neki od aminoglikozida (najčešće gentamicin). Kod nozokomijalnih infekcija, zbog predominantnosti stafilokoka, odgovarajuća je primjena Vankomicina i nekog od aminoglikozida. Uz antibiotsku terapiju potrebno je provoditi opće mjere, kao održavanje balansa vode i elektrolita, homeostaza glukoze, respiratorna potpora, u nekim slučajevima eksangvinotransfuzija, primjena imunoglobulina i sl. Smrtnost kod novorođenačke sepse je visoka i varira od 20 do 60%.

Meningitis novorođenčeta Meningitis novorođenčeta je infekcija moždanica i centralnog nervnog sistema u prvom mjesecu života. Učestalost je 1:2500 živorođene djece. U većini slučajeva nastaje hematogenim prenošenjem mikroorganizama do moždanica i CNS-a, i često je praćen ventrikulitisom. Predisponirana su nedonoščad oboljela od novorođenačke sepse (jedna trećina oboli i od meningitisa) i novorođenčad s anomalijama CNS-a. Najčešći uzročnici su (kao i kod sepse): beta hemolitički streptokok grupe B i gram negativne bakterije (E. coli K1, Klebsiella), zatim Listeria monocytogenes. Kod novorođenčadi s kongenitalnim defektima (meningomijelokela) i ugrađenim šantom čest uzročnik je stafilokok. Klinički znaci su nespecifični: nestabilnost temperature, pospanost ili razdražljivost, abnormalan ili cerebralni plač, apneja, konvulzije, povraćanje, napeta fontanela, porast obima glave, zauzimanje opistotoničnog položaja.


Dijagnoza se postiže na osnovu pozitivne lumbalne punkcije: u likvoru se nađe proteinorahija, pleocitoza, snižen nivo glukoze, pozitivna kultura likvora, eventualno pozitivan latex test na streptokok. Potrebno je učiniti radiološke pretrage: ultrazvučni pregled mozga radi dijagnoze ventrikulitisa, te CT kod sumnje na apsces, subduralni izljev, tromboze i krvarenja. Tretman. Izbor terapije je kao i kod sepse: Ampicillin i jedan od aminoglikozida (gentamicin), dok je kod sumnje na gram negativni meningitis lijek izbora cefalosporin III generacije (cefotaxim). Terapija se kasnije prilagođava prema antibiogramu, provodi se više sedmica, u ovisnosti o nalazima u likvoru. Uz terapiju je potrebno provoditi i potporne mjere, te postupke za otkrivanje komplikacija (kao opstruktivni hidrocefalus), tj. mjerenje obima glave i redovnu ultrazvučnu kontrolu.

Septični arthritis Septični artritis može nastati istovremeno s bakterijemijom, kao komplikacija sepse, ili širenjem infekcije na zglob nakon lokalne traume. Uopćeno uzevši, uzročnici su iste bakterije koje dovode do sepse. Zahvaćeni zglob (koljeno, kuk, rame) je otečen, a kretnje u njemu su bolne. U tretmanu se osim antibiotika, koji se primjenjuju nekoliko sedmica, preporučuje i hirurško otvaranje zahvaćenog zgloba, što smanjuje pritisak u zglobu, kao i imobilizacija zgloba dok se znaci inflamacije ne povuku i ne započne s fizikalnim tretmanom.

Fokalne bakterijske infekcije Infekcije kože Infekcije kože se mogu javiti u sklopu sistemske infekcije ili pak kao primarno kutana oboljenja. Najčešći uzročnici ovih oboljenja su bakterije koje inače koloniziraju kožu: S. epidermidis, S. aureus, streptokok, gram negativne bakterije i difteroidi. Pustule. Pustulozna ospa se može tretirati lokalno, čišćenjem povidon-jodom i lokalnom primjenom antibiotika - Bacitracinom. Ako je velika površina kože zahvaćena pustulama, tretman se provodi parenteralnom upotrebom antibiotika, nakon što je uzet materijal za kulturu. Intertrigo. Bilo koji prekriveni dio kože, najčešće glutealna regija, može se kolonizirati bakterijama i dovesti do lezije kože. Obično se nađe jasno ograničen eritem na čijem se rubu vide sitne površne pustule. Na leziju kože utječe i iritirajuće djelovanje urina. Na oštećenoj površini kože vremenom dolazi do kolonizacije Candidom. Prevencija je u dobroj toaleti kože, a tretman se provodi lokalnom primjenom antibiotika (Bacitracin), u slučaju Candide lokalnom primjenom mikostatika (Nystatin). Bulozne lezije. Neki sojevi S. aureusa i hemolitičkog streptokoka grupe A stvaraju toksin koji prouzrokuje bulozne lezije. Obično se javljaju u prvoj sedmici

154 Suada Heljić

života. Tanki pokrov bula puca, ostavljajući ogoljelu vlažnu površinu kože. Tretman se provodi sistemskom upotrebom antistafilokoknih antibiotika (Meticilin). Najteža forma buloznih infekcija je toksična epidermalna nekroliza (Ritterova bolest) vezana za toksično djelovanje stafilokoknog egzotoksina na granulozni sloj epiderma, s eritemom, edemom i ljuštenjem širokih lamela kože, koje iza sebe ostavljaju ogoljelu, denudiranu površinu kože. Terapija se provodi antistafilokoknim antibioticima (Meticilin, kod rezistentnih sojeva Vancomycin), uz prethodno uzimanje kultura krvi, nazofaringsa, konjunktiva i lezija kože. U tretmanu je veoma važna potporna terapija (nadoknada tečnosti i proteina, korekcije hidromineralnog i acidobaznog statusa). Celulitis. Obično nastaje na mjestu prethodne lezije kože, a uzročnik je obično streptokok ili stafilokok. Apsces grudne žlijezde nije rijetka pojava. Najčešći uzročnik je S. aureus, mada mogu biti i gram negativne bakterije i anaerobi. U tretmanu lakših slučajeva dovoljna je primjena antibiotika prema antibiogramu u toku sedam dana, dok teži slučajevi zahtijevaju inciziju i drenažu. Apsces na poglavini može se javiti na mjestu postavljanja elektrode u toku fetalnog monitoringa ili kao lokalna manifestacija sistemske infekcije. Tretman se sastoji od incizije i drenaže, uz sistemsku upotrebu antibiotika. Infekcije pupka Pupčani batrljak se normalno suši i otpada nekoliko dana iza rođenja. Za to vrijeme se primjenjuje antibiotski puder, koji sprečava širenje stafilokokne infekcije. Ako okolina pupka postane inflamirana, tj. crvena i indurirana s purulentnim sekretom iz pupkovine, radi se o omphalitisu i potrebna je sistemska upotreba antibiotika da bi se spriječilo širenje infekcije na periumbilikalno tkivo i umbilikalne krvne sudove. Granulom pupka nastaje kad se zbog infekcije stvori granulacijsko tkivo koje ispunjava pupčanu udubinu. Uklanja se lapiziranjem (štapićem AgNO3) uz prethodnu zaštitu okolne kože.

Konjunktivitis Inflamacija konjunktiva u novorođenačkom periodu može nastati zbog primjene topičkih antimikrobnih lijekova (hemijski konjunktivitis), zatim bakterija i herpes-virusa. Konjunktivalnu hiperemiju razvije skoro 90% novorođenčadi kojima je profilaksa rađena s 1% Ag-nitratom, što se povlači unutar dva dana. Učestalost bakterijskog konjunktivitisa u svijetu se procjenjuje na oko 20%, a u zemljama gdje se vrši profilaksa antimikrobnim solucijama učestalost je niska. Uzročnici bakterijskog konjunktivitisa su najčešće Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis, zatim stafilokoke, pneumokoke, streptokoke i gram negativne bakterije. Očni kapci djeteta su natečeni, inflamirani, s purulentnim sekretom. Potrebno je uzeti bris oka i uraditi kulturu eksudata, te odmah započeti s antibiotskim tretmanom penicilinom ili cefalosporinima III generacije, lokalno antibiotskom mašću.


Konjunktivitis izazvan Chlamidijom javlja se krajem prve sedmice života, a prenosi se s inficiranog cerviksa majke, s vertikalnom transmisijom 50-70%. Dokazuje se prisustvom bazofilnih citoplazmatskih inkluzija u brisu palpebrokonjunktivalne površine. Ova vrsta konjunktivitisa se tretira sistemskom primjenom eritromicina u toku 14 dana, čime se mikroorganizmi, kao potencijalni uzročnik teških pneumonija, uklanjaju iz gornjih dišnih puteva. Lokalno se, kao i kod gonokokne oftalmije, primjenjuje tetraciklinska ili eritromicinska mast u toku tri sedmice, uz često ispiranje i čišćenje očiju. I kod gonokoknog i kod hlamidijalnog konjunktivitisa potrebno je evaluirati i liječiti roditelje, radi prevencije postnatalne infekcije.

Virusne i protozoalne infekcije Uobičajeno je da se nebakterijske (virusne i protozoalne) bolesti koje se vertikalno prenose s majke na plod označavaju akronimom TORCH infekcije (T = toksoplazmoza, O = ostale infekcije, R = rubeola, C = CMV infekcija i H = herpes-virus). Ove bolesti se svrstavaju u jednu grupu i zato što često imaju sličnu kliničku sliku čija se simptomatologija može a i ne mora ispoljiti u novorođenačkom periodu. Za dijagnozu bolesti je zbog multisistemske zahvaćenosti potrebno pretražiti CNS (malformacije, hidrocefalus, kalcifikacije), oči (katarakta, horioretinitis), druge organe i sisteme koji mogu biti zahvaćeni: retikuloendotelijalni sistem, jetra, pluća, mišići, miokard. Dijagnoza se postavlja na osnovu seroloških testova kojima se dokazuje specifični IgM kao dokaz infekcije, te izolacije uzročnika iz kultura tjelesnih tečnosti i tkiva. Toksoplazmoza. Trudnica se inficira nedovoljno kuhanim mesom ili nakon kontakta s inficiranim mačkama. U crijevu trudnice oslobođaju se trofozoiti koji krvlju dospiju do posteljice i fetusa. Infekcija u prvom ili drugom trimestru izaziva pobačaj, dok infekcija u trećem trimestru dovodi do konatalne toksoplazmoze (ispoljava se kao hidrocefalus ili mikrocefalija, horioretinitis, cerebralne kalcifikacije, hepatosplenomegalija, žutica, konvulzije). Oko jedne trećine novorođenčadi se rađa s prisutnom simptomatologijom, jedna trećina nema nikakvih znakova infekcije, preostala djeca će ispoljiti znakove infekcije kasnije, tokom djetinjstva. Primarna infekcija majke je rijetka, tako da se samo 1-6 od 1000 novorođenčadi rađa inficirano. Tretman novorođenčadi i male djece s pirimetaminom i sulfadijazinom i kasnije spiramicinom može usporiti ali ne i izliječiti bolest. Neophodno je dugoročno praćenje bolesti. Rubeola. Infekcija fetusa u prvih 12 sedmica trudnoće u velikom postotku, do 70%, dovodi do oštećenja fetusa i rođenja novorođenčeta s trijasom simptoma: katarakta, gluhoća i prirođena srčana mana. Trećina novorođenčadi umire, a kod ostalih se registrira kongenitalni rubeola sindrom (mikrocefalija i mikroftalmija, gluhoća, mentalna retardacija, iridociklitis, korioretinitis). Otkako je vakcinacija protiv rubeole obavezna za svu djecu, kongenitalna rubeola je rijetka.

156 Suada Heljić

Citomegalovirusna infekcija (CMV) je najraširenija virusna infekcija. Do 60% odraslih osoba je seropozitivno, a oko 1% trudnica koje su seropozitivne imaju primarnu CMV infekciju u trudnoći. Vertikalna transmisija je u slučaju primarne infekcije visoka, oko 40%. Oko 90% inficirane novorođenčadi nema razvijenu kliničku sliku na rođenju i razvija se normalno. Oko 5% inficirane novorođenčadi na rođenju ispoljava kliničke znake (mikrocefalija, hepatosplenomegalija, horioretinitis, cerebralne kalcifikacije, epilepsija, anemija, hemoragična dijateza s trombocitopenijom), a kod preostalih 5% se klinički znaci javljaju kasnije u toku djetinjstva (teškoće učenja, senzoneuralni gubitak sluha). Specifične vakcinacije još nema. Varicella zoster virus. U slučaju infekcije majke u prvom trimestru trudnoće oko 5% novorođenčadi ispoljava znake varicelozne embriopatije: pigmentirane lezije i ožiljci po koži, oštećenje mozga (kortikalna atrofija s hipoplazijom cerebeluma) i očiju (oštećenje nervus opticusa). Ako infekcija uslijedi pet dana prije ili dva dana poslije porođaja, fetus nije zaštićen majčinim antitijelima i ako oboli smrtnost je visoka. Zaštita i liječenje majke i djeteta provodi se sa zoster imunim globulinom i tretiranje aciklovirom. HIV infekcija. Vertikalno prenošenje HIV-a može se desiti za vrijeme trudnoće, u toku porođaja i ranog postpartalnog perioda (preko majčinog mlijeka). Stopa vertikalne transmisije je 15-40%. Inficirana novorođenčad obično razvijaju simptome nakon dvije sedmice života: limfadenopatiju, hepatosplenomegaliju, gubitak na težini, neuromotorne abnormalnost ili encefalopatiju. Dijagnoza se obično postavlja u dobi 2-6 mjeseci života, s razvojem intersticijalnih pneumonija uzrokovanih Pneumocistis carinii. Inficirana novorođenčad liječe se antiviralnom (Zidovudin) i simptomatskom terapijom. Ispitivanja su pokazala da primjena Zidovudina HIV pozitivnim trudnicama značajno smanjuje rizik prijenosa infekcije na plod. Herpes symplex. Postoje dva virusološki različita tipa HS-virusa: HSV-1 (orolabijalni) i HSV-2 (genitalni). Većina infekcija je uzrokovana HSV-2 tipom. Infekcija nastaje peripartalno, prolaskom kroz porođajni kanal ili ascediranjem kod prijevremenog prsnuća ovojnica. Rizik obolijevanja djeteta rođenog od primarno inficirane majke je oko 40%. Manifestacija bolesti može nastati bilo kad do navršene četiri sedmice života. Može se manifestirati lokaliziranim herpetičnim lezijama kože, očiju ili usta, encefalitisom, ili znacima diseminirane infekcije. Dokazuje se direktnom izolacijom virusa, pregledom likvora, serološkim testovima i radiološkim pretragama (CT, MRI - kod encefalitisa). Kod lokalizirane lezije mortalitet je nizak, kod diseminirane je veoma visok. Ako se sumnja na HSV infekciju kod majki s primarnom genitalnom infekcijom, potrebno je porod dovršiti carskim rezom. Kod majki s rekurentnom genitalnom infekcijom porod se može dovršiti vaginalno, jer je rizik od neonatalne infekcije veoma mali. Tretman se provodi vidarabinom, koji reducira mortalitet. Korist od preventivne primjene acyclovira nije dokazana.


Hepatitis B. Djecu koja su rođena od majki koje su HbsAg pozitivne treba zaštititi HB imunim globulinom i vakcinom da bi se spriječila vertikalna transmisija, koja je inače visoka (40-60%). Vakcinaciju treba kompletirati s tri doze (prvi dan, na kraju prvog mjeseca, u šestom mjesecu, i kontrolirati nivo antitijela. Djeca imaju visok rizik da postanu hronični nosioci ako su njihove majke »e» antigen pozitivne a nemaju «e» antitijela. Djeca od «e» antigen pozitivnih majki također trebaju dobiti pasivnu imunizaciju hepatitis B imunoglobulinom u prvom danu života.

Oftamološki i auditorni problemi Retinopatija nedonoščadi (ROP) Retinopatija nedonoščadi je poremećaj razvoja krvnih žila retine. Oko 80% novorođenčadi čija je težina manja od 1250 grama ispoljava neke stadije retinopatije. Bolest počinje vazokonstrikcijom i obliteracijom početne kapilarne mreže, na što se nadovezuje bujanje novih krvnih žilica retine uz njihov prodor u staklasto tijelo. Bolest je multifaktorna, a u etiopatogenezi su najvažnija dva faktora: (1) visok stepen nezrelosti djeteta, i (2) visok parcijalni pritisak kisika u retinalnim arterijama nastao terapijskom primjenom kiseonika. S obzirom na to da je bolest u početku asimptomatska, prvi oftalmološki pregled imaturne novorođenčadi treba uraditi u dobi 4-6 sedmica, a zatim svake dvije sedmice, sve dok retinalni krvni sudovi ne postanu potpuno zreli. Liječenje se provodi krioterapijom, terapijom laserom, u nekim slučajevima operativno. Prognoza ovisi o stepenu bolesti, u nekim slučajevima je moguća kompletna regresija; u drugim slučajevima se mogu razviti visoka miopija, strabizam, druge refrakcione anomalije, glaukom, odvajanje retine.

Deficit sluha kod novorođenčadi Riziko faktori za deficit sluha su pozitivna porodična anamneza, niska porođajna težina, lezije i infekcije CNS-a, konvulzije, hiperbilirubinemija, kongenitalne infekcije, primjena ototoksičnih lijekova. Novorođenčad koja imaju riziko faktore zahtijevaju ciljanu obradu (ABR test - auditorni odgovor moždanog stabla). S obzirom na to da se za veliki broj djece s oštećenjem sluha ne mogu identificirati riziko faktori, preporučuje se da univerzalni skrining sve novorođenčadi prije otpusta iz rodilišta bude standardna praksa (koriste se lako izvodljivi, ali i manje senzitivni testovi, kao test otoakustičke emisije).

Major kongenitalne anomalije Kongenitalne anomalije su strukturni, tj. morfološki defekti uzrokovani poremećajem u morfogenezi. One nisu uvijek vidljive i nije ih uvijek moguće detektirati na rođenju. Na rođenju se obično prepozna 60% anomalija, oko 20% u

158 Suada Heljić

toku prve godine života i oko 20% se detektira kasnije. Kongenitalne anomalije se označavaju kao “major” kad postoji potreba za medicinskim ili hirurškim tretmanom ili ukoliko stvaraju funkcionalna ograničenja.

Spina bifida aperta (meningocoella, myellomeningocoella) Incidencija iznosi oko 1:1000 živorođene djece. Najčešće je pogođena lumbosakralna regija, s defektom spajanja vertebralnog luka. Membrane koje predstavljaju embrionalni ektoderm pokrivaju neuralno tkivo ispunjeno likvorom. Potrebna je hirurška reparacija defekta, a problemi vezani s meningokelom obuhvataju varijabilan stepen paralize donjih ekstremiteta, mišićnu neravnotežu koja može uzrokovati dislokaciju kuka i ekvinovarus, kontrakture zglobova i skraćenja paraliziranih mišića, denervaciju mokraćnog mjehura (neuropatski mjehur), denervaciju crijeva (neuropatogeno crijevo), skoliozu, hidrocefalus zbog Arnold-Chiaryjeve malformacije (hernijacija tonzila malog mozga kroz foramen magnum), te smetnje u protoku likvora. Tretman je multidisciplinaran i veoma kompleksan: podrazumijeva više hirurških korekcija (reparaciju meningokele, ugradnju ventrikuloperitonealnog šanta kod razvijajućeg hidrocefalusa, ortopedske korekcije, uroplastiku), te aktivan konzervativni tretman (mogu biti potrebne povremene kateterizacije mjehura i antibiotska profilaksa), kao i fizijatrijski tretman. 60-80% djece kasnije ima normalan intelektualni razvoj.

Dijafragmalna hernija Incidencija je otprilike 1:4000 živorođene djece. Ako se dijafragmalna hernija ne dijagnosticira prenatalno uz pomoć ultrazvuka, obično se dijagnoza postavlja u prvim satima iza rođenja. Znaci respiratornog distresa nadovezuju se na slabu adaptaciju po rođenju zbog hipoplastičnih pluća i prisustva abdominalnog sadržaja u torakalnoj šupljini. Uočava se skafoidan (konkavan) trbuh, prisustvo crijevne peristaltike u grudnoj šupljini, te pomjeranje srčanih tonova. Dijagnoza se postavlja na osnovu RTG-a grudnog koša, koji pokazuje prisustvo crijeva u torakalnoj šupljini. Dijete ne treba ventilirati preko balona i maske, jer će se gornji dio crijeva puniti zrakom i još više ugroziti ventilaciju, već odmah intubirati, ako oksigenacija i ventilacija pluća nisu adekvatne. Potrebno je plasirati orogastričnu sondu za degažiranje zraka iz želuca koji može još više komSlika 15. Novorođenče primirati pluća. s meningomijelokelom


Prognozu uglavnom određuje težina plućne hipoplazije. Današnja smrtnost je oko 35%. Obično djeca ne idu na hirurški tretman neposredno iza rođenja, već nakon nekoliko dana, kad dođe do smanjenja plućne hipertenzije. Za vrijeme tog perioda primjenjuje se intenzivni tretman i ventilatorna podrška.

Ezofagealna atrezija/ traheoezofagealna fistula Atrezija ezofagusa je obično udružena s traheoezofagealnom fistulom. Incidencija je oko 1.350 na 1000 poroda. U toku trudnoće često je prisutan polihidramnion. Klinički znaci su: obilan pjenušav sekret iz usta i nosa djeteta, zagrcavanje sekretom ili kod pokušaja hranjenja; često je prisutna abdominalna distenzija (pojavljuje se zato što udahnuti zrak ulazi u želudac kroz fiSlika 16. Dijafragmalna hernija stulu i donji dio ezofagusa), te znaci respiratornog distresa. Dijagnoza se postavlja na osnovu nemogućnosti plasiranja široke sonde u želudac, a rendgenološki se potvrđuje ubacivanjem zraka kroz sondu (zrak služi kao kontrast). Zrak će ocrtavati vrećasto proširenje ako je ono prisutno (barium i drugi kontrasti nisu neophodni i potencijalno su opasni zbog velikog rizika aspiracije). Hirurška intervencija je indicirana onda kad je kondicija djeteta stabilna. Stabilizacija se postiže pažljivim plasiranjem širokog katetera u vrećasto proširenje, povezanog s intermitentnom sukcijom; slijepo proširenje ezofagusa se puni sekretom koji može prodrijeti u pluća ako se redovno ne aspirira. Dijete se postavlja pod uglom od 30 stepeni, s podignutom glavom. Treba pokušati spriječiti da dijete plače, jer zrak kroz fistulu napuhava želudac, izazivajući distenziju koja može dovesti do refluksa želučanog sadržaja u pluća. Slika 17. Atrezija ezofagusa

160 Suada Heljić

Postoji više tipova atrezije, u ovisnosti o tome da li postoji traheoezofagealna fistula i koje segmente ezofagusa ona povezuje. Najčešći je tip I (90%) atrezija ezofagusa s fistulom između traheje i distalnog segmenta ezofagusa, drugi oblici se rjeđe javljaju. Ezofagealna atrezija može biti dio VATER sindoma: vertebraanus-traheja-ezofagus-ren, često udružena s kongenitalnim srčanim defektom (VACTER). U postoperativnom periodu ova djeca mogu trpjeti od traheomalacije i gastroezofagealnog refluksa.

Hoanalna atrezija Obostrana atrezija hoana se lako prepoznaje odmah iza rođenja. Karakterističan znak je ružičasta koža dok dijete plače, te pojava cijanoze i dispneje u miru, iako su respiratorni pokreti dobri. Na dijagnozu upućuje nemogućnost plasiranja malog katetera kroz nosnice u farinks. Problem dobija na značaju činjenicom da djeca obično dišu na nos. Stabilizacija se postiže plasiranjem oralnog erveja, koji omogućava disanje na usta. Djeca sa hoanalnom atrezijom zahtijevaju ranu evaluaciju i hiruršku intervenciju.

Opstrukcija crijeva

Slika 18. Perforacija crijeva nakon mekonijalnog ileusa

Na urođenu opstrukciju crijeva posumnjat ćemo ako novorođenče ne prazni mekonij unutar 24 sata, ako postoji abdominalna distenzija (kod niske opstrukcije), povraćanje sa ili bez bilijarnog sadržaja, te ako nađemo veliku retenciju u želucu nakon hranjenja. Ako je opstrukcija suspektna, potrebno je plasirati orogastrični kateter s blagom sukcijom (ili aspirirati špricom svakih pet minuta) te učiniti rendgenološku dijagnostiku. Važno je održavati balans vode i elektrolita zbog mogućnosti aci-

doze i šoka. Primjeri mogu biti: duodenalna atrezija, mekonijski ileus, Hirschprungova bolest, analna atrezija.

Gastroshiza Kod omfalokele abdominalni sadržaj prolazi kroz umbilikalni prsten u obliku vreće, pokriven transparentnom membranom koja se formira od amnionske membrane i peritoneuma. Kod gastroshize crijevo prolabira kroz trbušni zid u blizini umbilikusa i nije pokriveno membranom. Djeca sa omfalokelom i gastroshizom imaju probleme slične kao kod opstrukcije crijeva. Ona također imaju i problem temperaturne regulacije zato što


se velika količina toplote gubi preko defekta. Prije hirurške intervencije važna je stabilizacija djeteta: plasirati orogastričnu sondu s niskom intermitentnom sukcijom, evaluirati izgled izloženog crijeva da bi se procijenila adekvatnost perfuzije. Crijevo treba biti neuvrnuto, abdominalni defekt treba proširiti ako je perfuzija crijeva loša, te prekriti Slika 19. Omphalocoella specijalnim sterilnim prekrivačem da bi se smanjio gubitak tečnosti i toplote. Terapija je operativna, a oporavak djeteta je kompleksan i dugotrajan zbog poremećene crijevne funkcije. Mnoga djeca zahtijevaju dugotrajnu parenteralnu prehranu.

Literatura: – – – –

Nelson: TEXTBOOK OF PEDIATRICS. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2004. Roberton NRC: TEXTBOOK OF NEONATOLOGY, Churchill Livingstone, 1996. Avery B.: NEONATOLOGY, Lippincot-Raven, 1994. Schaffer & Avery: DISEASES OF THE NEWBORN, W.B. Saunders Company, Philadelphia, 1991. – Cloherty JP., Stark AR.: MANUAL OF NEONATAL CARE, Harvard Medical Scool, Lippincot-Raven, 1998. – Resuscitation, International Guidelines 2000, Official Journal of the European Resuscitation Council, Elsevier 2000.

Esad Brigić, Edina Kovač

GASTROENTEROLOGIJA Gastro-ezofagealni refluks Fiziološki, asimptomatski gastroezofagealni refluks (GER) se može javiti u bilo kog odraslog čovjeka ili, rijetko, djeteta. Mjerenjem pH u donjem dijelu ezofagusa pokazuje refluks u samo 4% u toku 24-satnog perioda. Refluks se javlja mnogo češće i pokazuje tendeciju porasta simptoma, osobito u prvoj godini života. Rezultat je imaturiteta donjeg ezofagealnog sfinktera, što vodi epizodama neadekvatne relaksacije. Tome vjerovatno doprinosi kratka intraabdominalna dužina ezofagusa. U dobi oko 12 mjeseci gotovo svi simptomi refluksa povuku se spontano, vjerovatno kombinacijom sazrijevanja donjeg ezofagealnog sfinktera, primjenom uspravnijeg položaja i konzumacijom čvršće hrane. Teška forma refluksa je rijetka, ali može biti udružena s potencijalno ozbiljnim komplikacijama. • Refluks se često javlja kod djece s cerebralnom paralizom i njegov energičan tretman, hirurški ako je potrebno, može transformirati kvalitet djetetovog života; • Refluks je također čest kod neonatusa koji razviju bronhopulmonalnu displaziju (BPD); • Nakon hirurških operacija ezofagealne atrezije i dijafragmalne hernije. • • • • • • • •

Komplikacije gastroezofagealnog refluksa Nenapredovanje Problemi hranjenja Aspiracija u pluća, što vodi u bronhitis ili pneumoniju Ezofagitis - bol, krvarenje, deficit željeza Peptičke strikture - udružene s ezofagitisom Distonični pokreti glave i vrata (Sandifer sindrom) Apneja u prematurne djece Sindrom iznenadne smrti dojenčeta - kontroverze


Dijagnoza: Pacijenti s blagim, nekompliciranim refluksom mogu se dijagnosticirati klinički. Anamneza nije tipična, a ukoliko su prisutne komplikacije indicirano je daljnje ispitivanje, što podrazumijeva rendgenski i endoskopski nalaz.

Slika 1. RTG nalaz kod GER-a

Tretman gastroezofagealnog refluksa

Slika 2. Endoskopski nalaz refluksnog ezofagitisa

Blagi refluks daje dobar odgovor dodavanjem mlijeku zgušnjavajućih supstanci, npr. na bazi rogača, i pozicioniranjem u položaju pronacije za 30 stepeni nakon hranjenja. Lijekovi koji mijenjaju gastrično pražnjenje i povećavaju pritisak donjeg ezofagealnog sfinktera (cisaprid, kod nas zabranjen) korisni su u većini teških formi refluksa. Ako je pridruženo slabiji prirast tjelesnih parametara, može biti potrebno kontinuirano nazogastrično hranjenje u toku 2-3 sedmice. Ako nema vidnih rezultata, u obzir dlazi hirurški tretman.

Hipertrofična stenoza pilrusa (pilorostenoza) Ovaj poremećaj je četiri puta češći kod muške djece, a prvorođenčad češće obolijevaju. Kod oboljele djece 5-10% potječe od roditelja koji su imali pilorostenozu (osobito ako je imala majka). Neobjašnjena hipertrofija cirkularnog mišića pilorusa razvije se u ranom dojenačkom periodu (najčešće u prve tri sedmice života). Povraćanje je u mlazu i postaje sve intenzivnije, dovodeći u početku do stagniranja tjelesnih parametara, a kasnije sve većeg propadanja djeteta.


Dijagnoza Dijagnoza se klinički postavlja na osnovu anamneze (početak i način povraćanja), palpacijom u desnom gornjem kvadrantu trbuha proširenog pilorusa, tokom hranjenja, ili neposredno po povraćanju (slika 3.). Ključni nalaz za dijagnozu je UZ pregled stomaka, gdje se vidi dilatiran želudac ispunjen sadržajem obroka, a prazan postbulbarni duodenum (slika 4.).

Slika 3. Vidljiva gastrična peristaltika

Slika 4. Ultrazvučni nalaz dilatiranog želuca

Liječenje Početni tretman podrazumijeva korekciju hidro-mineralnog disbalansa i.v. tekućinom, što je ujedno i priprema za definitivni hirurški tretman.

Gastritis Gastritis�� se�� klini�� č�� ki�� ispoljava�� bolom�� u�� epigastriju�� , �� endoskopski�� vidljivom� �� abnormalno�� šć�� u�� sluznice,�� a�� histolo�� š�� ki�� infiltracijom�� sluznice�� zapaljenskim�� ć�� elijama�� . Gastritis �� se jednostavno može definirati kao inflamacija gastrične sluznice. Poseban entitet je tzv. primarni nodularni gastritis - antritis (antralni gastritis). Takav se tip gastritisa nalazi u gotovo sve djece koja imaju duodenalni ulkus. Pritom je upala endoskopski vidljiva u samo 20% djece s primarnim antralnim gastritisom. Iako se rijetko endoskopski verificira, upala antralne sluznice u djece ima specifičan izgled koji se opisuje kao nodularni ili zrnast.

Etiologija Uzroci gastritisa su veoma različiti: bakterije, virusi, toksini, lijekovi, hemikalije i žučne soli. Međutim, postoji mnogo nespornih dokaza da je Helicobacter pylori (HP) glavni uzročnik gastritisa. Ako je Helicobacter pylori histološki


identificiran, onda se njegov nalaz sjedinjuje s dijagnozom, tj. radi se o Helicobacter pylori pozitivnom gastritisu, ili kada se isti ne identificira radi se o Helicobacter pylori negativnom gastritisu.

Patogeneza Distribucija Helicobacter pylori u sluznici je fokalna a ne difuzna te se isti ne moraju naći u histološSlika 5. Endoskopski nalaz kom materijalu tako da se negativan nalaz objašnjava kod gastritisa neadekvatnim uzimanjem uzorka za biopsiju. Uvijek kolonizuje gastrični tip epitelnih ćelija i uglavnom je viđen u dvije lokacije: unutar gastričnog mukusa i u intracelularnim spojevima gastričnih epitelnih ćelija. Lokacija unutar gastričnog mukusa ili ispod njega se objašnjava njegovom acidosenzitivnošću koju izbjegava zahvaljujući prolazom kroz sluznicu što mu omogućava spiralno kretanje. Zalazi između epitelnih ćelija zbog prisustva njihovih različitih metabolita (urea, hemin, hormon rasta) koje fermentira za svoje potrebe. Novija istraživanja pokazuju da Helicobacter pylori ima visoku aktivnost enzima ureaze i da se ovaj mikroorganizam smatra njegovim isključivim izvorom u sluznici želuca. Enzim ureaza je visoko aktivan i čini dio njegove virulencije zahvaljujući jakom afinitetu za supstrat ureu. Brza hidroliza ureje rezultira stvaranjem amonijaka koji, s jedne strane kao pufer gastrične kiselosti može pomoći u kolonizaciji sluznice ovim acidosenzitivnim mikroorganizmom, dok s druge strane svojim kaustičnim dejstvom dovodi do oštećenja epitelnih ćelija. Oštećene epitelne ćelije imaju izmijenjenu propustljivost za vodonikove jone tako da dolazi do njihovog povratka iz lumena ka površini sluznice sa konsekutivnom hipohlorhidrijom u lumenu i niskim pH ispod mukusa što doprinosi

Slika broj 6. Lokalizacija HP u mukusu želuca

Slika br. 7. Lokalizacija Hp. u intracelularnim spojevima gastričnih epitelnih ćelija.


daljem oštećenju sluznice čime se objašnjava učešće enzima ureaze u virulenciji Helicobacter pylori.

Klinička slika Najkarakterističnije subjektivne tegobe gastritisa su pritisak ili grčevita bol u epigastriju, posebno ako se javljaju noću, podrigivanje, žgaravica, mučnina, povraćanje i krvarenje iz gornjeg dijela digestivnog trakta. Kod rijetkog supurativnog gastritisa pored abdominalne boli i povraćanja javlja se dafans trbušnog zida, povišena temperatura, teško opće stanje bolesnika, pa se često zamjenjuje s peritonitisom.

Klasifikacija gastritisa U ovisnosti o kliničkom toku gastritis može biti: 1. akutni gastritis - u histološkom nalazu dominira infiltracija sluznice polimorfonuklearnim leukocitima, 2. hronični gastritis - u histološkom nalazu dominira infiltracija sluznice limfocitima, i 3. hronični aktivni gastritis - u histološkom nalazu prisutni i limfociti i polimorfonuklearni leukociti. Akutni gastritis se također javlja u više oblika, i to kao: 1. akutni erozivni gastritis, 2. akutni hemoragijski gastritis, i 3. akutni flegmonozni gastritis.

Dijagnoza Ključni nalaz za dijagnozu gastritisa je endoskopski nalaz i biopsija sluznice želuca. Uzorak dobijen biopsijom sluznice antruma smatra se danas reprezentativnim za dijagnozu gastritisa, a pregled histološkog preparata obojen gimza metodom daje brzu i pouzdanu informaciju o kolonizaciji sluznice ovom spiralnom bakterijom (slike 7. i 8.).

Liječenje Terapijski protokoli koji se primjenjuju u liječenju Helicobacter pylori infekcije u djece s malim zaostatkom prate liječenje Helicobacter pylori infekcije u odraslih osoba. Mnogi autori preferiraju višesedmičnu dvostruku terapiju blokatorom H2 receptora (Cimetidin, Ranitidin i sl.) i jednim od antibiotika, čiji postotak izlječenja doseže u djece visokih 80%. Dodavanje metronidazola kao trećeg lijeka povisuje uspješnost na 96%, čak ako se trajanje terapije skrati na samo sedam dana. U posljednje vrijeme u toku su ispitivanja istih terapijskih protokola koji se trenutno daju odraslim osobama, tj. liječenje omeprazolom,


klaritromicinom i amoxicilinom, ili metronidazolom u zamjenu za amoxicilin jednu ili dvije sedmice.

Ulkusna bolest Razlikuju se primarni ulkus gdje nijedan isključujući uzrok (osim nasljednom faktora) ne može biti očit i sekundarni ulkus, najčešće, gdje je angažovana odgovornost uzročnog agensa.

Patogeneza

Slika 8. Ulkus ventriculi

Peptični ulkus rezultira neravnotežu između zaštitnih mehanizama gastrične ili duodenalne sluzi (mucus, secret bikarbonata, unutrašnjih svojstava epitela) i agresije sastavljene od H+ jona i pepsina.

Simptomatologija Peptični čir se viđa u svim starosnim dobima i signalna simptomatologija varira prema periodu pojavljivanja bolesti, otkrivajuće komplikacije su češće što je dijete mlađe. • Kod novorođenčeta: u vrlo velikoj većini slučajeva: gastričnog sjedišta i otkriva se hematemezom ponekad naglom ili perforacijom. • Od neonatalnog perioda do 7 godina: Sekundarni čir dominira široko i otkriva se najčešće hematemezom, izolovanom melenom ili ozbiljnim povraćanjima u okviru stenoze pilorusa. Počev od 4 godine može se pojaviti atipična abdominalna bolna simtomatologija praćena ili ne povraćanjima. • Od 7 do 15 godina komplikacije također mogu biti otkrivači ili ritmični abdominalni bolovi, bolovi epigastričnog sjedišta, noćni bolovi, postaju više izraženi.

Dijagnoza Endoskopija: izvan konteksta perforacije, to je ključno ispitivanje koje potvrđuje dijagnozu i precizira sjedište čira. Dokazivanje Helocobacter pilori infekcije može se izvršiti histološkim izučavanjem antralne biopsije i CLO testom (test na ureazu) u sali za endoskopiju ili serološki.

Komplikacije Nerijetka komplikacija ulkusne bolesti je perforacija. Manifestira se digestivnim hemoragijama (hematemeze) koje mogu za sobom povlačiti anemiju, hemoragijalnom melenom, hemoragijalnom perforacijom (posebno kod novorođenčadi) induciranom kortikoidima ili stresom, rijetko hemoragijama stenoze pilorusa koji nameće drenažu gastričnom sondom.


Liječenje Tretman�� č�� ira�� sastoji�� se�� od�� otklanjanja�� faktora� �� agresije�� , primjene�� blokatora�� H �2 receptora�� s�� jednim� �� antibiotikom�� (�� dvojna�� terapija�� ili�� trojna�� terapija�� koja� �� podrazumijeva�� primjenu�� inhibitora�� protonske�� pumpe� �� i�� dva�� antibiotika� ��.

Akutni gastroenteritis Slika 9. Krvareći ulkus Akutni gastroenteritis je infektivna bolest gastrointestinalnog trakta izazvana mikroorganizmima koji oštećuju strukturu i/ili funkcije sluznice crijeva različitog intenziteta i raširenosti. Može se definirati i kao klinički sindrom dijareje i/ili povraćanja često praćenog povišenom tjelesnom temperaturom i dehidracijom. Akutna dijareja je jedan od vodećih uzroka morbiditeta djece svih uzrasta i značajan uzrok smrtnosti dojenčadi i male djece. Morbiditet i smrtnost povećavaju loši uvjeti stanovanja, nizak standard lične i opće higijene i loše stanje ishranjenosti. Akutna dijareja ne predstavlja samo medicinski već i socijalni problem, posebno u zemljama u razvoju. Bolest se češće javlja u područjima s lošim higijenskim uvjetima življenja, lošim uvjetima stanovanja i niskim standardom lične higijene. Češće se javlja u toplim ljetnim mjesecima. Djeca u prve dvije godine života su osjetljivija na crijevne infekcije nego starija djeca. Infekcije su češće u dojenčadi koja se hrani kravljim mlijekom nego u one koja sisa.

Etiologija Akutni gastroenteritis mogu izazvati bakterije, virusi i protozoe. Učestalost pojedinih uzročnika je različita od jednog klimatskog i geografskog područja do drugog. Ona ovisi o uzrastu djece, godišnjem dobu, higijenskim uvjetima u kojim djeca žive i od načina ishrane. Utvrđivanje uzročnika ovisi i o tehničkim mogućnostima bakteriološkog laboratorija. Bakterije koje se najčešće izoluju kod djece s akutnom dijarejom su pojedini tipovi ešerihije koli, salmonele, šigele, kampilobakter jejuni, klebsiela, klostridij perfrigens i dificile, bacilus cereus i bacil fragilis.

Klinička slika Crijevne infekcije se ispoljavaju veoma različitom kliničkom slikom, od asimptomatske do teške, koja ugrožava život djeteta. Akutni gastroenteritis se karakterizira akutnim proljevom, koji je često praćen povišenom temperaturom i povraćanjem. Klinička slika ovisi više o uzrastu djece, stanju njihove ishranjenosti, udruženim infekcijama i predisponirajućim činiocima nego o samom uzročniku. Broj stolica može biti od samo tri do četiri dnevno do preko 20 na dan. One su te-


čne ili kašaste, a nekad sadrže dosta sluzi i manje ili više krvi. Stolicama bolesnici gube manju ili veću količinu elektrolita. Povraćanje nekad prethodi proljevu ili se javlja kasnije. Može biti tako učestalo da onemogućava oralni unos tečnosti i hrane. Starija djeca se žale na bol u trbuhu. U pojedinih bolesnika izraženi su tenezmi (lažni nagon na stolicu), posebno u akutnoj šigelozi. Bolesna djeca najčešće slabije uzimaju hranu. Trbuh može biti meteorističan, distendiran. Crijevna peristaltika je najčešće ubrzana, a crijevni šumovi čujni. Djeca su nekad razdražljiva i plačljiva, ali mogu biti pospana i apatična. To dijelom ovisi i o uzročniku, ali više o komplikacijama (dehidracija, metabolička acidoza, elektrolitski poremećaji, udružene infekcije). Temperatura može biti visoka, a nekad je praćena konvulzijama. Djeca su najčešće pothranjena, slabo je izraženo potkožno masno tkivo. Koža je suha, a oko anusnog otvora može biti crvena i macerirana. Gubitak vode kroz kožu i iz disajnih puteva doprinosi dehidraciji. U početku bolesti gubitak vode se kompenzira vaskularnim, renalnim i hormonskim promjenama adaptacije. Smanjenje volumena ekstracelularne tečnosti stimulira lučenje renina, angiotenzina, aldosterona i adiuretskog hormona. Glomerularna filtracija se smanjuje, kao i sposobnost bubrega da luče kiselu mokraću. Djelovanjem hormona zadržavaju se voda i, manje, elektroliti u organizmu.

Tipovi dehidracije

Slika 10. Klinički aspekt bolesnika

Dojenčad su posebno rizična skupina na dehidraciju zbog sljedećih osobina: – veća površina u odnosu na težinu, što vodi većem gubitku nevidljivih gubitaka, 300 ml/m2 dnevno), ekvivalent za dojenčad (15-17 ml/kg/dnevno) – nemogućnost da se sami napiju ako su žedni


– veće bazalne potrebe za tekućinom (100-120 ml/kg dnevno, kao 10-20% od tjelesne težine) – nezrela funkcija bubrega, tubularna reapsorpcija

Klinička ocjena dehidracije laka dehidracija gubitak tjelesne težine opći izgled suze elastičnost tkiva sluznice capilarni refil - vrijeme krvni pritisak izlučivanje urina puls oči velika fontanela

srednje teška dehidracija 5-10% žedan, letargičan reducirane/odsutne reducirana/odsutna suhe normal/produžen normal/nizak reducirano ubrzan upale upala

teška dehidracija >10% suh, hladan, preznojava se odsutne odsutan veoma suhe produženo (>2 s) nizak, nemjerljiv značajna oligurija, ubrzan, slab, nepalpabilan jako upale veoma upala

U dehidrirane dojenčadi s akutnom dijarejom natrij u serumu može biti normalan, povišen ili snižen. U ovisnosti o koncentraciji natrija u serumu razlikuje se: - izonatrijemijska (izotona), - hipernatrijemijska (hipertona), i - hiponatrijemijska (hipotona) dehidracija. Terapijske mjere ovise o uvjetima u kojima se dijete liječi, o težini kliničke slike, stepenu dehidracije, uzrastu bolesnika, stanju njegove ishranjenosti i udruženim infekcijama. Novija saznanja iz fiziologije i patogeneze dehidracije omogućavaju racionalnu terapiju akutnog gastroenteritisa i njegovih komplikacija. Liječenje obuhvata: - nadoknađivanje deficita vode i elektrolita, - korekciju metaboličke acidoze, i - antimikrobne lijekove. Rehidracija. Blagovremena i pravilno provedena rehidracija rastvorom elektrolita i glukoze predstavlja prvu i osnovnu terapijsku mjeru u liječenju djece s akutnim gastroenteritisom. Rehidracija se može provesti oralnim putem ili intravenski. Rehidracija oralnim putem se može uspješno provesti u dojenčadi i male djece s blagom ili umjerenom dehidracijom. Ona predstavlja “potencijalno najvažniji medicinski napredak u ovom vijeku”. Rano započeta oralna rehidracija može spriječiti nastajanje dehidracije težeg stepena. Oralno se primjenjuje rastvor elek-


trolita i glukoze u obliku praha za oralnu primjenu (Nelit, Orasal, Rehidromiks), koji se primjenjuje prema priloženoj uputi. Najčešće se primjenjuje rastvor koji su preporučili stručnjaci Svjetske zdravstvene organizacije. Ovaj rastvor ima približno istu osmotsku aktivnost kao i plazma, a odnos glukoze i elektrolita u njemu je takav da osigurava optimalnu reapsorpciju u crijevima. Dojenčad koja su na prirodnoj ishrani treba da doje, dok se dojenčadima na vještačkoj ishrani daje čorba od riže, mrkve i pire od jabuka. Što se tiče mliječnog dijela obroka, daju se visokoadaptirana mlijeka kao što su HN25, Humana 9 i sl. A što se tiče količine tečnosti kojom se rehidrira može se dati oko 150 ml/kg za 24 sata. Intravenska rehidracija se provodi kod dehidracije teškog stepena (gubitak tjelesne mase 10% ili više), stanja šoka i/ili poremaćaja svijesti bolesnika, upornog i obilnog povraćanja i velikog gubitka tečnosti stolicama koji se ne može nadoknaditi oralnim putem.

Hronična dijareja Hronična dijareja podrazumijeva da proljev traje dvije sedmice ili duže. Mnoge bolesti tankog i debelog crijeva praćene su hroničnim proljevom. On može biti vezan za sindrom iritabilnog crijeva, koji ne ometa normalan razvoj i rastenje djece. U drugom slučaju hroničan proljev je posljedica teških bolesti koje ometaju fizički razvoj djece i nekad ugrožavaju život bolesnika, kao što su prije svega Crohnova bolest, ulcerozni kolitis, celijakija i mukoviscidoza.

Etiologija Uzroci hronične dijareje su brojni i veoma različiti po svojoj prirodi. Najčešće su to bolesti tankog crijeva koje direktno oštećuju njegove funkcije. Anatomske abnormalnosti crijeva (masivna resekcija tankog crijeva, stenoza crijeva, oštećenje sluznice tankog crijeva) koje smanjuju apsorpcionu površinu ili mijenjaju njegovu propulzivnu peristaltiku mogu izazvati hroničnu dijareju, koja je često praćena malapsorpcijom jedne ili više supstancija. Specifični urođeni poremećaji transćelijskog transporta, kao i urođeni poremećaji metabolizma, zatim urođeni ili, još češće, stečeni enzimski deficit mogu se ispoljiti hroničnom dijarejom. Hronične bolesti debelog crijeva praćene su hroničnim proljevom. Smanjena aktivnost enzima pankreasa se ispoljava hroničnim poremećajima hranjenja i apsorpcije. Smanjena koncentracija žučnih soli u duodenumu ima za posljedicu smanjenu mogućnost varenja masti, javlja se steatoreja. Hronična dijareja rijetko nastaje zbog hormonskih poremećaja ili imunološkog deficita. Asimilacija hrane ovisi o kontinuiranom procesu varenja u lumenu crijeva (luminalna faza) i o transportu apsorbiranih supstancija kroz ćelije sluznice i njihovom transportu u krvne i limfne kapilare (faza oslobađanja iz ćelija).


Učestalost pojedinih uzroka hronične dijareje je različita u pojedinim dobnim grupama. Ona oavisi i o određenom geografskom području i o higijenskim uvjetima. U najčešće uzroke ubrajaju se: celijakija, cistična fibroza, postenteritisni sindrom i zapaljenske bolesti debelog crijeva (ulcerozni kolitis, Crohnova bolest), lamblijaza i sindrom iritabilnog crijeva.

Celijakija Celijakija ili enteropatija je bolest gornjeg dijela tankog crijeva koja se manifestira hroničnim proljevom i koju karakteriziraju histološke abnormalnosti sluznice tankog crijeva i trajna nepodnošljivost aminokiseline glutena. Na dijeti bez glutena nastaje potpuna klinička remisija i normalizacija crijevne sluznice. Celijakija je jedan od najčešćih uzroka hronične dijareje u djece, malapsorpcije i usporenog rastenja. Nesumnjivo je dokazano da celijakiju izaziva gluten hrane u predisponiranih osoba, te se zbog toga naziva i drugim imenom - glutenska enteropatija. Patogenetski mehanizam kojim glijadin izaziva oštećenje crijevne sluznice i kliničke znake bolesti nije poznat. Postoji više pretpostavki o njegovom štetnom djelovanju, kao što su: - deficit crijevne peptidaze, - defekt u sintezi membrane enterocita, - imunološka abnormalnost i sl.

Patofiziologija Uzroci dijareje, malapsorpcije i steatoreje su brojni: smanjen kapacitet apsorpcije, poremećena lipoliza i stvaranje micela te pojačano lučenje u crijevni lumen. Težina kliničke slike bolesti ovisi više o raširenosti oštećenja sluznice tankog crijeva nego o njegovom intenzitetu u duodenumu i jejunumu.

Klinička slika Ovisi o uzrastu djeteta u kome se bolest javlja, o uzrastu u kome je dijete počelo dobijati hranu koja sadrži gluten i o količini glutena u njoj. Interval od početka uzimanja žitarica do prvih znakova bolesti je veoma različit, a najčešće iznosi 3-6 mjeseci. Bolest se najčešće ispoljava krajem prve i u drugoj godini života djeteta, a početak je obično postepen. Kliničku sliku karakteriziraju obilne stolice, slabo napredovanje, distenzija trbuha, hipotonija mišića i, često, izmijenjeno ponašanje djeteta. Hronična dijareja je prisutna u skoro svih bolesnika. Stolice su najčešće obilne, kašaste, blijede, masne i smrdljive. Dijete ima veći broj stolica dnevno, ali nekad samo jednu, veoma obilnu.


Distangiran trbuh je redovan znak u djece s glutenskom enteropatijom, nastao uslijed slabosti trbušnih mišića, generalizirane hipotonije i nakupljanja neapsorbirane hrane, tečnosti i gasova u crijevima. Povraćanje može biti jako izraženo, posebno u male djece, dovodeći do dehidracije i elektrolitskih poremećaja. Anoreksija je karakteristična za većinu djece, koja nekad potpuno odbijaju hranu, a mišićna hipotonija može biti tako izražena da djeca prestanu hodati. Potkožno masno tkivo je reducirano, ili ga nema. Koža je suha i naborana, a tjelesna masa djeteta je obično daleko ispod normalne. Javljaju se otoci na potkoljenicama u dekompenziranom stanju bolesnika zbog hipoalbumiSlika�� 11. �� Bolesnik sa nemije nastale gubitkom proteina u crijevima. U nelijecelijačnom bolešću čenih bolesnika skoro redovno je izmijenjeno ponašanje u smislu povećane razdražljivosti, uplašenosti, plačljivosti, nezainteresiranosti za igru, igračke i drugu djecu.

Dijagnoza Dijagnoza celijakije se postavlja na osnovu anamneze (gdje roditelj daje podatke kada je počeo proljev, kakve su stolice, kakvo je ponašanje djeteta i sl.), na osnovu nalaza pri pregledu, laboratorijskih nalaza (sadržaj masti u stolici, D-ksiloza test, nalaza KS - anemija, hipoproteinemija, antiglijadinskih IgA i IgG antitijela), na osnovu stanja pri pregledu, a ključni nalaz je biopsija sluznice tankog crijeva s histološkim pregledom isječka. Biopsija i histopatološko ispitivanje gornjeg dijela tankog crijeva je osnovni kriterij za postavljanje dijagnoze glutenske enteropatije, što treba uraditi prije nego što se bolesnik stavi na bezglutensku dijetu. Nema dijagnoze celijakije bez biopsije sluznice tankog crijeva i karakterističnog histološkog nalaza za ovu bolest: sluznica je difuzno izmijenjena tako da su crijevne resice kratke i proširene ili ih nema i sluznica izgleda ravna, infiltrirana limfocitima, plazma ćelijama i eozinofilima, a kripte su proširene i duboke. Jednostavno, dijagnoza celijakije se temelji na tri osnovna kriterija: 1. na histološkom nalazu teškog oštećenja sluznice tankog crijeva u vrijeme dok je dijete na normalnoj ishrani; 2. na kliničkom poboljšanju i nalazu normalne ili lagano abnormalne crijevne sluznice godinu dana nakon isključenja glutena iz ishrane (bezglutenske dijete); 3. na kliničkom relapsu ili ponovnom histološkom nalazu teškog ili umjereno teškog oštećenja crijevne sluznice unutar dvije godine po ponovnom uzimanju hrane s glutenom.


Komplikacije Česte komplikacije su anemija, hipoproteinemija, hipovitaminoze, naročito u mastima topljivih vitamina (A, D, E i K), gdje deficit posebno vitamina K može dovesti do hemoragijske dijateze (sklonost krvarenju). �� Celijačna kriza je najteža komplikacija i manifestira se slikom iznenadnog pogoršanja celijakije u vidu teških proljeva i obilnijeg povraćanja, što može izazvati dehidraciju s acidozom, do kolapsa i šoka. Ona je uvijek po život opasna komplikacija.

Liječenje Akutnu fazu celijakije liječimo kao i ostale akutne proljeve (dijeta za proljev), a u slučaju da se odmah razmišlja o celijakiji isključiti iz ishrane sve namirnice od pšenice, raži, ječma i ovsa, tj. uvesti bezglutensku dijetu. Rehidraciju u slučaju komplikacija vršiti infuziono, s korekcijom elektrolitskog i acidobaznog statusa. Po saniranju proljeva u slučaju potrebe davati željezo, a supstituciju vitaminima vršiti obavezno. Dijetu provoditi strogo dvije godine, a zatim učiniti test provokacije normalnom hranom. U slučaju da je postavljena prava dijagnoza, bolesnik će ubrzo dobiti ranije tegobe u smislu pojave ranije opisivanih proljeva, psihofizičkog propadanja djeteta itd. U tom slučaju uraditi kontrolnu biopsiju crijeva odmah, a u slučaju da se iste tegobe ne jave uraditi to u roku od tri mjeseca. Ukoliko u tom periodu bez tegoba dobijemo i uredan patohistološki nalaz, ostaje i dalje normalna ishrana, a u slučaju da se nađe oštećenje sluznice crijeva u smislu celijakije bolesnik se ponovo vrati na bezglutensku dijetu. To je i razlog što je potrebno da prođe dvije godine, a nekad i više, da bi se potvrdila dijagnoza ove bolesti.

Prognoza Kada se bolest blagovremeno dijagnosticira i pravilno liječi, prognoza je dobra. U pojedinih bolesnika poslije uredno provedene bezglutenske dijete nestaje preosjetljivost na gluten i oni podnose hranu s glutenom.

Ulcerozni kolitis Hronični ulcerozni kolitis predstavlja nespecifično hronično zapalenje sluznice debelog crijeva a karakteriše ga hroničan tok, faze remisije i pogoršanja.

Etiologija Uzrok bolesti još nije utvrđen. Nastaje djelovanjem genetskih činilaca i faktora sredine u kojoj bolesnik živi.

Slika broj 12 (Ulcerozni kolitis)


Patologija Zapaljenski proces je lokalizovan u sluznici debelog crijeva sa skoro redovnim početkom u rektumu i tendencijom za širenje proksimalno.

Klinička slika Težina kliničke slike zavisi od raširenosti zapaljenskog procesa duž kolona i od intenziteta promjena u sluznici gdje sluznica u početku samo hiperemična a kasnije nastaju erozije i ulceracije. U većine bolesnika dijareja je osnovni simptom gdje su stolice kašaste ili vodenaste sa primjesama sluzi a ponekad i krvi, 4-5 puta na dan ali i preko 20.U odmakloj fazi bolesti postoji inkontinencija stolice (bez sposobnosti za kontrolu) i djeca ne mogu da učestvuju u igri i da redovno pohađaju školu. Kada je prisutna krv ona je svježa i crvena i različitog intenziteta u zavisnosti od stadija bolesti. Javljaju se i lažni nagoni na stolicu kada se pojavi obično samo malo krvi i sluzi. Bolesnici imaju obično slab apetit a u većine bolesnika je i povremeno povišena temperatura. Prolivi mogu dovesti bolesnika u stanje dehidracije.Bolest može da pokazuje i ekstraintestinalne manifestacije u vidu gangrenozne piodermije (koža), rjeđe nodozni ili multiformni eritem, zatim konjiktivitis i iritis. Prema kliničkoj simptomatologiji razlikuju se blagi, srednje teški i teški oblik bolesti.

Dijagnoza Dijagnoza se bazira na, dobro uzetoj anamnezi o početku i toku bolesti, pregledu bolesnika, laboratorijskim nalazima (gdje se nalazi anemija, hipoproteinemija, visoka sedimentacija (SE), leukocitoza) i na osnovu ključnog endoskopskog nalaza i nalaza biopsije promjene.

Komplikacije Komplikacije su rijetke i različite težine, kao što su akutna dilatacija crijeva, s teškom anemijom, hipoproteinemijom i hipokalcijemijom, s iznenadnim bolom u trbuhu, distenzijom i povraćanjem, zatim anorektalno krvarenje sa ili bez pada krvnog pritiska. Karcinom kolona je hronična kasna komplikacija ove bolesti, koja se kod djece javlja u 3% bolesnika poslije 10 i više godina od početka bolesti.

Morbus Crohn Nasuprot ulceroznom kolitisu, u Crohnovoj bolesti patološki proces zahvata cijeli zid crijeva i javlja se u svim segmentima gastrointestinalnog trakta, od usta do anusa. Najčešće je lokaliziran u ileocekalnom predjelu - ileokolitis. Lezije crijeva nisu kontinuirane, već se između oboljelih segmenata nalaze dijelovi zdravog tkiva - “lezije na preskok”. Zapaljenski proces zahvata sve slojeve zida crijeva. Seroza je zamućena, hiperemična, neravna i granulirana. Mezenterijum je otečen i zadebljan, a limfni čvo-


rovi mezenterijuma povećani. Zid crijeva je zadebljan i manje elastičan, nastaju stenoze lumena crijeva. Između susjednih slijepljenih vijuga crijeva mogu da nastanu fistule. One mogu da spajaju ne samo dvije susjedne vijuge crijeva već i lumen crijeva sa mokraćnom bešikom ili sa vaginom. Endoskopskim pregledom se vide male aftoidne ili linearne ulceracije sluznice crijeva. Mogu se vidjeti i duboke ulceracije i fisure koje prodiru Slika 13. Endskopska slika Crohnove bolesti kroz sve slojeve zida crijeva. Mikroskopskim pregledom tkiva dobijenog biopsijom vidi se fokalno nakupljanje limfocita u svim slojevima zida crijeva a rjeđe obliteracija krvnih i limfnih sudova. U većine se mogu vidjeti granulomi sastavljeni od epiteloidnih histiocita i malim brojem ćelija Langhansovog tipa. Nema kazeozne nekroze. U kasnijoj fazi bolesti se vidi fibroza zida crijeva.

Klinička slika Klinički znaci i simptomi zavise od lokalizacije i raširenosti zapaljenskog procesa duž gastrointestinalnog trakta, od uzrasta bolesnika i od faze aktivnosti bolesti. Postoje izvjesne razlike u odnosu na odrasle osobe. Kliničkom slikom dominiraju bol u trbuhu, povremeno dijareja, gubitak tjelesne težine i povišena temperatura, često usporeno rastenje i kasna pojava znakova puberteta. Bolesnici često izbjegavaju obroke jer se bol pojačava poslije uzimanja hrane. Oboljeli rijetko povraćaju. Povraćanje se javlja kada se razvije crijevna opstrukcija. Većina bolesnika je u stanju hronične pothranjenosti. Kasno se javljau znaci puberteta. Koža je suha a mišićna masa slabo razvijena. U malog broja bolesnika prisutni su edemi na potkoljenicama. U neliječenih bolesnika mali rast može biti dominantan klinički nalaz. Visina i težina bolesnika mogu biti ispod trećeg percentila. Pregledom trbuha može se palpirati nejasno ograničena pokretna ili fiksirana masa u desnom donjem dijelu trbuha. U znatnog broja bolesnika povišena je tjelesna temperatura. Ona je često udružena sa bolom u zglobovima. U anusnom predjelu mogu se vidjeti duboke fisure, ulceracije i/ili spoljni otvor fistule. Perianusne lezije mogu se javiti u svakoj fazi evolucije bolesti. U malog broja bolesnika nalaze se eritem kože i rjeđe, gangrenozna piodermija. Aftoidne promjene i znaci stomatitisa mogu se javiti u akutnoj fazi bolesti i u vrijeme pogoršavanja crijevnih poremećaja. Izgleda da su promjene sluznice u ustima vezane za malapsorpciju folne kiseline i vitamina B12.

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na osnovu podataka iz anamneze gdje bolesnici naglašavaju tegobe navedene u kliničkoj slici, na osnovu endoskopskog pregleda (kolonoskopija) i biopsije izmijenjenog dijela sluznice odnosno pH nalaza. U poslednje vrijeme i ultrazvučno mjerenjem debljine zida crijeva.


Liječenje Cilj terapije kod cronove bolesti u ulceroznog kolitisa je da potpuno ublaže ili uklone tegobe bolesnika, da održi postignutu remisiju i spriječi pogoršanje, kao i da omogući djetetu normalan život. Terapija obuhvata opšte mjere, pravilnu ishranu (dijeta), lijekove a ponekad i hiruršku intervenciju kod bolesnika sa kronovom bolesti i ulceroznim kolitisom a liječenje celijakije podrazumijeva provođenje stroge bezglutenske dijete.

Opće mjere Samo se teški bolesnici hospitalizuju duže vrijeme a ostali samo dok se dijagnoza postavi i započne liječenje. Ukoliko je potrebno provodi se intravenska rehidracija a nekada se daju albumini i krv. Bolesnicima se dozvoljava umjerena fizička aktivnost prema njihovom opštem stanju i mogućnostima, kao i pohađanje škole i bavljenje sportom. Medikamentozna terapija: Primjenjuje se veći broj lijekova koji se daju pojedinačno ili u kombinaciji kao što su Sulfasalazin, kortikosteroidi, Imuran, Ciklosporin A.

Dijeta Bolesnicima se preporučuje dijeta sa većom količinom proteina i lako svarljivih ugljenih hidrata i normalnim sadržajem masti kod bolesnika oboljelih od Kronove bolesti i ulceroznog kolitisa a kod bolesnika sa celijakijom stroga bezglutenska dijeta.

Hirurško liječenje Akutna dilatacija kolona je indikacija za hitnu hiruršku intervenciju kao i perforacija crijeva. karcinom kolona se takođe hirurški zbrinjava.

Psihoterapija Obzirom da je bolest hronična, da ometa psihofizički razvoj bolesnika, da remeti život cijele porodice potrebna je često psihoterapija kako bolesniku tako i članovima uže porodice.

Prognoza Blagi oblici bolesti imaju dobru prognozu, tok bolesti je veoma različit a produžavanjem života bolesnika povećava se rizik od pojave karcinom.

Cistična fibroza Cistična fibroza je najčešća nasljedna bolest koja ugrožava život djece i adolescenata bijele rase. Ona je najčešći uzrok insuficijencije lučenja egzokrinog pankreasa, čest uzrok hronične progresivne bolesti pluća i jedan od uzroka hepatobilijarnog sistema. Klinički se karakterizira znacima i simptomima vezanim za


insuficijenciju lučenja egzokrinog pankreasa, za hroničnu bolest pluća i povećanu koncentraciju soli u znoju.

Etiologija Ova bolest je rijetka u Japanaca, Kineza, Indusa, u stanovnika Srednjeg istoka i crnaca u Africi. Nasljeđuje se autosomno recesivno. Patološki gen za cističnu fibrozu je identificiran i nalazi se na drugom kraku sedmog hromozoma.

Patogeneza I pored mnogih studija, patogeneza ove bolesti nije razjašnjena. Znaci i simptomi su posljedica opstrukcije izvodnih kanala egzokrinih mukoidnih žlijezda abnormalno gustim sekretom. Promjene su najviše izražene u pankreasu i respiratornom sistemu. Izgleda da je osnovni defekt u propustljivosti ćelijskih membrana egzokrinih žlijezda i poremećaj kretanja elektrolita i vode.

Klinička slika Klinički znaci i simptomi su veoma različiti po intenzitetu i po uzrastu djeteta kad kojeg se ispoljavaju. U većine bolesnika istovremeno se javlja hronična plućna bolest, hronični proljev i slabo napredovanje.

Dijagnoza Sumnja�� na�� cisti�� č�� nu�� fibrozu�� postoji�� u�� djece�� s�� hroni�� č�� nom�� dijarejom�� udru�� ž�� enom� s�� hroni�� č�� nom�� ili�� recidivnom�� bole�� šć�� u�� plu�� ć�� a�� i�� slabim�� napredovanjem�� . Značajan �� podatak je da u porodici već postoji dijete s cističnom fibrozom. Na cističnu fibrozu treba misliti i u djeteta koje ima hronični proljev, a majka daje podatak da je slano kad ga poljubi. Dijagnoza se potvrđuje nalazom povećane koncentracije hlorida u znoju bolesnika, iznad 60 mmol/l. Treba dobiti najmanje dva patološka nalaza hlorida u znoju.

Liječenje Liječenje cistične fibroze je veoma složeno i dugotrajno. Zahtijeva multidisciplinaran pristup, angažiranje stručnjaka različitih profila – psihologa pulmologa, gastroenterologa, nutricioniste, dječijeg hirurga i socijalnog radnika. Cilj terapije je da prevenira i liječi infekcije organa za disanje, da ublaži plućne komplikacije, da poboljša varenje hrane, da održi dobro stanje ishranjenosti bolesnika, njegov optimalni razvoj i socijalnu integraciju. Liječenje obuhvata opće i specifične mjere.

Općte mjere Bolesnicima se preporučuje umjerena fizička aktivnost prema individualnim mogućnostima. Dozvoljava se aktivno učestvovanje u igri s vršnjacima, ali ne i takmičenje u napornim sportovima. Djeci se ne preporučuje boravak u predje-


lima s velikom nadmorskom visinom. Treba ih blagovremeno vakcinisati protiv morbila pertusisa i influence.

Liječenje insuficijencije pankreasa Terapija obuhvata redovno davanje bolesnicima preparata enzima pankreasa i povećan energetski unos. Enzimskom supstitucionom terapijom poboljšava se varenje hrane, u prvom redu triglicerida, smanjuje se gubitak energije stolicama i poboljšava stanje ishranjenosti bolesnika. Na tržištu postoji više komercijalnih preparata (pankreatin, kreon, digestal, panzynorm, cotazim, optilaza, festal, viokaze i dr.).

Ishrana bolesnika Dokazano je da stanje ishranjenosti utječe na funkciju pluća, na dužinu života bolesnika i na kvalitet življenja. Polazeći od tog shvatanja i od činjenice da je većina bolesnika u lošem stanju ishranjenosti, preporučuje se veći energetski unos, oko 13% od onog koji se daje djeci istog uzrastam spola i fizičke aktivnosti. Veći energetski unos kompenzira gubitak energije stolicama (steatoreja) i nadoknađuje povećan utrošak energije zbog hronične bolesti pluća (naporan kašalj, otežano disanje) i recidiva infekcija respiratornog sistema.

Prognoza Ishod bolesti ovisi o intenzitetu i brzini progrediranja plućnih lezija i komplikacija, o digestivnim poremećajima i o stanju ishranjenosti bolesnika. Zbog mogućnosti ranog otkrivanja i pravilnog liječenja danas mnogi bolsnici dožive zrelu dob. U mnogim centrima smrtnost je manja od 4% godišnje u novootkrivenih bolesnika. S produžavanjem života bolesnika javljaju se novi psihosocijalni problemi. Teškoće adaptacije porodice i bolesnika na novu situaciju, kasna pojava puberteta i sterilitet u muških odraslih osoba, kao i teškoće u zapošljavanju zbog smanjene radne sposobnosti, predstavljaju realan problem za cijelu porodicu.

Opstipacija U dojenčadi defekacija nije pod kontrolom volje. Dojenčad ne mogu voljno izazvati ili zaustaviti pražnjenje crijeva. Kontrola defekacije se uspostavlja postepeno u drugoj godini života. Postoje znatne individualne razlike u pogledu broja stolica koje djeca imaju tokom jednog dana. Na broj stolica utječu način ishrane (sadržaj vlaknastih materija u hrani), stvorene navike i konstitucionalni faktori. Dojenče koje sisa ima dvije do četiri stolice dnevno, a ono koje je na ishrani kravljim mlijekom ima manji broj stolica. Krajem prve godine života najveći broj djece ima jednu do dvije stolice dnevno ili samo jednu na drugi dan, ali je ona normalna po konzistenciji i po količini. Opstipacija podrazumijeva eliminaciju male količine suhe, tvrde stolice, teškoće u defekaciji i pražnjenje crijeva poslije intervala od tri dana ili više. Starija djeca i adolescenti mogu imati stolicu svaki


drugi ili treći dan. Ako je ona normalne konzistencije i eliminira se bez teškoće, onda ne postoji opstipacija. Opstipacija postoji kada djeca imaju spontano stolicu poslije vremenskog intervala od najmanje tri do četiri dana. Opstipacija postoji i kada dijete eliminira svaki dan malu količinu loptastih tvrdih sitnih komada fekalne mase. Opstipacija se javlja u djece svih uzrasta. Ona je relativno čest problem u pedijatrijskoj praksi. Rijetko je izolirana, već je udružena s drugim znacima i simptomima (povraćanje, bol u trbuhu, meteorizam). Opstipacija može biti akutna i hronična.

Etiologija Opstipaciju izazivaju različite bolesti, poremećaji i patološka stanja. Učestalost pojedinih uzroka ovisi i o uzrastu djece: poremećaj motorne aktivnosti anorektalne regije, “funkcionalna” opstipacija nastaje u djece koja često svjesno zadržavaju stolicu, inhibiraju refleks defekacije zbog zauzetosti igrom, zato što uvijek žure da stignu u školu, ili tokom dugog boravka u bolnici, aganglionoza kolona (Hiršprungova bolest) dobro je poznat uzrok hronične opstipacije.

Klinička slika Klinički znaci i simptomi ovise o uzrastu djece i o uzroku. Opstipacija je često udružena s anoreksijom, bolom u trbuhu, bolnom defekacijom i, ponekad, povraćanjem. Na površini tvrde stolice mogu se vidjeti tragovi krvi (fisura anusa). Ponekad postoji prolaps rektuma. U djece s hroničnom opstipacijom u donjem lijevom dijelu trbuha palpira se čvrstoelastična fekalna masa. Ampula rektuma je Slika 14. Endoskopski prikaz: puna fekalne mase. U djece s aganglionozom Fissura ani (česta komplikacija) kolona ona je uglavnom prazna. Lokalnim pregledom može se vidjeti fisura anusa. Rektalnim pregledom može se ustanoviti eventualna stenoza anusa ili rektuma. Tonus vanjskog anusnog sfinktera je normalan. Zbog pritiska proširenog kolona prepunog fekalne mase na mokraćnu bešiku smanjuje se njen kapacitet i remeti ritam pražnjenja. Može nastati hidronefroza, vezikoureteralni refluks i infekcija mokraćnih kanala. Enkompreza je relativno česta komplikacija hronične opstipacije. To znatno mijenja kvalitet života djeteta, posebno onog koje pohađa školu.

Liječenje Teška opstipacija se može spriječiti ako roditelji već u dojenačko doba obrate potrebnu pažnju na vrijeme pražnjenja crijeva, na konzistenciju i izgled stolice


djeteta. Pravovremeno navikavanje djeteta na defekaciju posebno je značajno. To je najbolje početi u uzrastu djeteta od 18 mjeseci. Akutna opstipacija prolazi poslije rehidracije i korekcije dijete, uz eventualnu primjenu klizme, mineralnog ulja ili sapunice. Može se primijeniti i gotova klizma, mikroklizma medilaks. Liječenje hronične opstipacije je znatno teže. Eventualne anatomske abnormalnosti (stenoza) liječe se odgovarajućim mjerama. Djeci koja imaju fisuru anusa daje se lokalno mast s 5% anestezina da ukloni bol pri defekaciji. Hrana treba sadržavati dovoljno vlaknastih materija (celuloza). Preporučuju se šljive, smokve, hurme, breskve, kupus, kelj, crni hljeb, žitarice i mekinje. Na tržištu postoji fabrički pripremljen preparat mekinja (Probavin).

Hirschprungova bolest Bolest je prvi opisao Harold Hirschprung 1886. našavši na obdukciji dvoje dojenčadi dilatiran kolon hipertrofičnog zida. Odsustvo ganglijskih ćelija u mienteričkom i submukoznom pleksusu dijela debelog crijeva rezultira u nemogućnosti kontrakcije datog segmenta. Abnormalno crijevo se širi od rektuma do varijabilne distance proksimalno, završavajući kod normalno inerviranog kolona, pri čemu je zahvaćeni dio dilatiran. U 75% slučajeva lezija je ograničena na rektosigmoid, ali u 10% zahvaćen je ostatak kolona. Prezentuje se obično u neonatalnom periodu sa intestinalnom obstrukcijom, kojoj prethodi odloženo pražnjenje mekonijuma ( nakon 24 sata). Kasnije se mogu javiti distenzija abdomena , povraćanje bilijarnog sadržaja. Klinička prezentacija može biti u obliku životno opasnog enterokolitisa tokom prve sedmice života, ponekad s infekcijom Clostridium difficile. U kasnijem djetinjstvu prezentira se hroničnom konstipacijom, obično teškom, udruženom s distenzijom trbuha, ali uglavnom bez prljanja veša. Zaostatak u rastu i napredovanju može biti naglašen.

Slika 14. Hirurški nalaz kod Hirschprungove bolesti

Dijagnoza se postavlja na karakterističnoj anamnezi. Najčešće primjenjivane pretrage su: sukciona rektalna biopsija (2, 4, 6 cm od analne linije za dojenčad i 3, 6, 9 cm kod male djece), kojom se utvrdi odsustvo ganglijskih stanica u submukoznom (Meissnerovom) i mijenteričnom (Auerbachovom) pleksusu. Anorektalna amnometrija nije uvijek izvodljiva i uglavnom se i danas provodi u pojedinim


ustanovama. Korisna je za davanje ideje hirurgu o dužini aganglionarnog segmenta, ali je nerealna kao dijagnostička metoda. Tretman je hirurški i obično zahtijeva inicijalnu kolostomu, na koju se kasnije nastavlja zatvaranje stome, te anastomoza normalno inerviranog crijeva na anus.

Enkopreza Enkopreza�� predstavlja�� nevoljno�� ispu�� š�� tanje�� male�� koli�� č�� ine�� fekalne�� mase�� i�� prljanje�� li�� č�� nog�� rublja�� . Češće �� se javlja u dječaka nego u djevojčica. Može biti primarna i sekundarna. Primarna enkopreza znači da dijete nije uspostavilo potpunu kontrolu defekacije ni poslije tri do četiri godine života. Sekundarna enkompreza je češća. Javlja se uglavnom u djece školskog uzrasta, pošto su već bila uspostavila kontrolu pražnjenja crijeva. Zbog nemogućnosti da kontroliraju defekaciju, djeca s enkomprezom žive u stalnom strahu od ismijavanja i ponižavanja. Ona se povlače iz društva, postaju depresivna, a nekad agresivna, posebno prema majci. Ona ponekd gube samopouzdanje i samopoštovanje.

Liječenje Terapija treba da uspostavi normalno pražnjenje crijeva i da ukloni eventualne emocionalne poremećaje. Najprije treba roditelje upoznati sa suštinom problema i uvjeriti ih da ima još djece sa sličnim poremećajima. Treba u djetetu ukloniti osjećaj krivice. Dubokim klizmama rastvora soli (oko 500 do 700 ml) ili mineralnog ulja dva puta na dan tokom 2 do 5 dana potpuno se evakuira crijevni sadržaj iz kolona. Pored klizmi, djetetu se daje oralno lijek s laksativnim djelovanjem (Dulcolax, mineralno ulje). Laksans se daje mjesecima (najmanje 6 mjeseci) da održi stolicu mekom i olakša njenu evakuaciju. Hrana mora sadržavati dovoljno vlaknastih materija, biti pretežno biljna (kupus, kelj, šljive, smokve, hurme, crni hljeb, zrna žitarica). Dijete mora stvarati naviku da redovno svaki dan ima stolicu. Preporučuje se da dva puta dnevno ide u toalet i pokuša prazniti crijeva. Nekad je potrebna pomoć psihijatra. U svakom slučaju, neophodno je uspostaviti međusobno povjerenje između djeteta, ljekara i roditelja. Kontrole treba vršiti kod ljekara svaki mjesec ili u tri mjeseca, ovisno o tome postoji li problem ili ga nema.


Hepatologija Uvod Različite akutne i hronične bolesti jetre i žučnih puteva su čest problem s kojim se susreću pedijatri i ljekari opće medicine koji rade u ambulantama i dječijim odjeljenjima. Mada postoji dosta sličnosti, značajne su razlike između bolesti koje se javljaju u djece i onih u odraslih osoba zbog postojanja morfoloških, fizioloških, patofizioloških i imunoloških Slika 15. Zdrava jetra posebnosti jetre djeteta, posebno u novorođenačkoj razvojnoj dobi. Za vrijeme intrauterinog života ploda aktivnost njegove jetre je mala. Nakon rođenja i poslije podvezivanja pupčanika nastaju nagle promjene u krvotoku jetre novorođenčeta. Poslije rođenja anatomski i funkcionalno nezrela jetra novorođenčeta preuzima brojne metaboličke funkcije (sinteza proteina, homeostaza glukoze, konjugacija i izlučivanje bilirubina, sekrecija žuči, detoksikacija endotoksina, imunološka funkcija i dr.), koje je in utero vršila jetra majke. Funkcionalne promjene koje nastaju u periodu adaptacije prvih sedmica i mjeseci života djeteta objašnjavaju izvjesne poremećaje u neonatalnom periodu, kao što su hiperbilirubinemija i sklonost hipoglikemiji. Dobro su poznate specifičnosti metabolizma bilirubina u novorođenčeta: povećano stvaranje u odnosu na odrasle; manji transportni kapacitet; manja efikasnost prihvatanja bilirubina iz sinusoida u hepatocite; manja mogućnost konjugacije u hepatocitima i manja mogućnost sekrecije u žučne kapilare. Kad se tome doda povećana reapsorpcija bilirubina iz crijeva prvih dana života, onda je lako razumjeti i objasniti čestu pojavu žutice u novorođenčeta.

Žutica Nekonjugirana i konjugirana hiperbilirubinemija Žutica, žuto prebojavanje beonjača, kože i drugih tkiva, nastaje uslijed nakupljanja veće količine nekonjugiranog i/ili konjugiranog bilirubina. Ona je najče-


šći vidljiv i za dijagnozu važan znak bolesti ili funkcionalnog poremećaja hepatobilijarnog sistema. U normalnim okolnostima koncentracija bilirubina u krvi je rezultanta djelovanja više dinamičnih procesa - stvaranja bilirubina, njegovog trasporta u jetru, konjugacije u hepatocitima i izlučivanja u žučne kanaliće. Koncentracija bilirubina u zdrave djece (osim novorođenčadi) i odraslih osoba je 6,8 do 20,5 milimola/litar (0,4 do 1,2 mg%). Veći dio je nekonjugiran, a znatno je manja količina konjugiranog bilirubina, od 1,7 do 5,0 milimola/litar (0,1 do 0,4 mg%). Hiperbilirubinemija može biti posljedica različitih uzroka - od fiziološke nezrelosti jetre novorođenčeta do teških bolesti koje ugrožavaju život djeteta. Klasificira se na nekonjugiranu i konjugiranu, prema tipu bilirubina koji se nakuplja u tkivima Nekonjugirana (indirektna) hiperbilirubinemija se karakterizira povećanjem nekonjugiranog bilirubina u krvi, dok konjugirana čini manje od 15% ukupnog bilirubina. U mokraći nema bilirubina. Konjugirana hiperbilirubinemija (direktna) označava povećanje konjugiranog bilirubina u krvi na preko 25 milimola/l ili konjugirana frakcija čini više od 15% od ukupnog bilirubina. Uvijek je patološka, za razliku od nekonjugirane, koja može biti i fiziološka u novorođenčeta. Konjugirana hiperbilirubinemija je praćena pojavom bilirubina u mokraći, a stolice mogu biti blijede ili aholične.

Nekonjugirana hiperbilirubinemija Povećana koncentracija nekonjugiranog bilirubina u krvi ukazuje na poremećaj jedne ili više faza metabolizma bilirubina: povećano stvaranje, poremećaj transporta i prihvatanja u hepatocite i/ili urođeni ili stečeni smanjen kapacitet konjugacije bilirubina u hepatocitima. Često istovremeno djeluje više mehanizama u istog bolesnika.

Fiziološka žutica U novorođenčeta nekonjugirana hiperbilirubinemija (žutica) može biti i fiziološka, a karakterizira se žuticom bez prisustva bilirubina u mokraći, s napomenom da se javlja između drugog i četvrtog dana života i traje 7 do 8 dana. Fiziološka žutica predstavlja najčešći oblik hiperbilirubinemije i žutice u novorođenčadi. Nekonjugirani bilirubin u krvi je najčešće 70 do 100 mikromola/l, ne prelazi 205 mikromola/l. Hiperbilirubinemija i žutica novorođenčeta nastaje udruženim djelovanjem više faktora: povećano stvaranje bilirubina, smanjen kapacitet transporta i prihvatanja u jetri, smanjena mogućnost njegove konjugacije i povećana apsorpcija bilirubina iz crijeva (enterohepatička cirkulacija). S obzirom na činjenicu da visok nivo nekonjugiranog bilirubina u novorođenčeta može izazvati neurološke komplikacije, potrebno je što prije otkriti uzrok i preduzeti adekvatno liječenje u cilju prevencije bilirubinske encefalopatije.


Patološka nekonjugirana hiperbilirubinemija Patološka nekonjugirana hiperbilirubinemija nastaje djelovanjem brojnih uzroka koji remete jednu ili više faza metabolizma bilirubina: povećano stvaranje bilirubina, poremećen transport i prihvatanje bilirubina u jetri i/ili smanjenje kapaciteta konjugacije u jetri. Uzroci su različiti, a etiološka dijagnoza teška. Patološku nekonjugiranu hiperbilirubinemiju i žuticu treba razlikovati od fiziološke. Kriteriji za patološku su: pojava žutice u prva 24 sata života novorođenčeta, nivo bilirubina veći od 200 mikromola/litar, u prematurusa veći od 255 mikromola/litar, žutica traje duže od 7-8 dana odnosno u prematurusa duže od dvije sedmice i koncentracija bilirubina veća od 25 mikromola/litar. Nekonjugirana hiperbilirubinemija se karakterizira limun žutom bojom kože. U urinu nema bilirubina, a količina urobilinogena je povećana.

Neonatalni hepatitis Pod nazivom neonatalni hepatitis podrazumijeva se akutno oštećenje jetre izazvano infekcijama u novorođenčadi i u prva tri mjeseca dojenčadi. Najčešći uzročnici su virusi, ali ga mogu izazvati i drugi mikroorganizmi, bakterije protozoe: 1. Virusi: Virus B hepatitisa Virus rubeole Citomegalovirus Coxscakie B virus Echo virusi Virus herpesa, virus varicele Adenovirusi Epstein-Barrov virus 2. Bakterije: Treponema palidum Listerija monocitogenes E. coli Streptokokus B Bacil tuberkuloze 3. Protozoe Toksoplasma gondii


Prenošenje infekcije Infekcija se može prenijeti na fetus u toku trudnoće, na novorođenče za vrijeme porođaja, ili postnatalno. Mada placenta predstavlja efikasnu barijeru i štiti plod od mnogih štetnih utjecaja, izvjesne infekcije mogu se kroz nju prenijeti od majke na fetus (rubeola, toksoplazmoza, citomegalovirusna bolest, sifilis, virusni B hepatitis). Značajno je naglasiti da se virus rubeole prenosi preko placente na embrion u prva tri mjeseca, u periodu embriogeneze, i izaziva teška oštećenja više organa. Druge infekcije se prenose na fetus krajem trudnoće, u toku porođaja ili kasnije postnatalno na novorođenče direktnim kontaktom s majkom ili preko njenih ekskreta, koje postaje hronični nosilac kao što je B hepatitis. Klinička slika: Infekcija novorođenčadi je često asimptomatska. Ovisno o uzročniku, klinički znaci se mogu ispoljiti prvih dana poslije rođenja ili tek poslije inkubacije od nekoliko sedmica. Novorođenčad koja su inficirana u toku gestacije često imaju malu tjelesnu težinu na rođenju, a žutica se javlja krajem prve ili u drugoj sedmici života, promjenjivog je intenziteta i karaktera holestazne žutice. Stilice mogu biti prolazno blijede, a mokraća je skoro uvijek tamne boje i ostavlja žutu boju na pelenama. Opće stanje djece može biti izmijenjeno, gubitak apetita, slabije napreduju, a kasnije nastaju gastrointestinalni poremećaji, kod izvjesnog broja respiratorni i kardiovaskularni. Neki od navedenih uzročnika izazivaju prvenstveno oštećenje centralnog nervnog sistema, praćeno konvulzijama, mišićnom hipotonijom, izmjenom obima glave (mikrocefalija, hidrocefalus). Zatim infekcije citomegalovirusom ili virusom herpesa izazivaju karakteristične promjene na koži, virusom rubeole urođene srčane mane. Jetra je uvećana, posebno njen lijevi lobus, u svih bolesnika s neonatalnim hepatitisom, a česta je i splenomegalija. Uslijed dugotrajne holestaze i smanjenog izlučivanja žuči u crijeva, masti se vare nepotpuno, nastaje steatoreja i deficit liposolubilnih vitamina.

Ispitivanje bolesnika Dijagnoza neonatalnog hepatitisa se zasniva na anamnezi, fizikalnom nalazu i rezultatima rutinskih laboratorijskih nalaza - hematološkim, bakteriološkim i serološkim ispitivanjima, kao i testovima na funkciju jetre. Hepatobilijarna scintigrafija je bitna za utvrđivanje prolaznosti žučnih puteva, a radiološkim pregledom mogu se otkriti intrakranijalne mikrokalcifikacije, koje ukazuju na infekciju citomegalovirusom ili toksoplazmom. Biopsija jetre i histološki pregled dobijenog tkiva daje uvid u stanje hepatocita i portnih prostora.

Liječenje Liječenje je uglavnom simptomatsko, a specifične terapije nema. Adekvatna ishrana i korekcija dehidracije su od bitnog značaja. Liposolubilni vitamini se daju kao supstituciona terapija za prevenciju krvarenja. Rahitis se prevenira i liječi vitaminom D. Holestiramin i fenobarbiton djeluju holeretično i snižavaju


nivo bilirubina u krvi. Posljednjih godina u liječenju infekcije virusom herpesa primjenjuje se acyclovir, a bakterijske infekcije se uspješno liječe antibioticima.

Atrezija ekstrahepatičnih žučnih puteva Atrezija ekstrahepatičnih žučnih kanala je jedan od najčešćih uzroka konjugirane hiperbilirubinemije (holestazna žutica) novorođenčadi i dojenčadi i značajan uzrok morbiditeta djece najranijeg uzrasta. Incidencija abnormalnosti je različita u pojedinim regijama i procjenjuje se na 1:8000 do 1:14000 živorođene djece. Slika 16. Ekstrahepatična Pod nazivom ekstrahepatična bilijarna atrezija bilijarna atrezija podrazumijeva se opstrukcija ili cijelog ekstrahepatičnog sistema žučnih kanala ili samo jednog dijela na bilo kom mjestu od duodenuma do grana prvog reda lijevog i desnog hepatičnog kanala. Zbog toga je onemogućeno izlivanje žuči u duodenum. Ponekad je ekstrahepatična bilijarna atrezija udružena s hipoplazijom intrahepatičnih žučnih kanalića, a često je žučna kesica mala, atretična, i sadrži zelenu žuč ili bistru mukoznu tečnost. Ekstrahepatična bilijarna hipoplazija označava da su ekstrahepatični bilijarni putevi prolazni, ali je njihov promjer manji od normalnog. Dokazuje se holangiografijom. Hipoplazija intrahepatičnih žučnih kanala karakterizira se odsustvom ili smanjenim brojem žučnih kanalića u portnim prostorima.

Etiologija i patogeneza Etiološki i patogenetski mehanizmi ekstrahepatičke bilijarne atrezije nisu poznati. Postoji više pretpostavki: - bilijarna atrezija je razvojna anomalija, - bilijarna atrezija je sekundarna, stečena abnormalnost (posljedica infekcije).

Klinička slika Klinička simptomatologija u prva dva mjeseca se teško razlikuje od one koja se javlja kod bolesnika s neonatalnim hepatitisom i drugim bolestima praćenim hostaznom žuticom. Novorođenčad se rađaju na vrijeme i s normalnom tjelesnom težinom. Prvih sedmica života djeca dobro napreduju. Obično se žutica javlja u drugoj sedmici života, a kod nekih i prvih dana, i tada se obično misli da je fiziološka. Žutica se održava bez vidljive promjene intenziteta

Slika 17. Mikroskopski prikaz: žutozelena akumulacija pigmenta


i koža povremeno dobija zelenkastu boju. Mokraća je tamne boje i ostavlja žute mrlje na pelenama. Stolica je u početku često normalno obojena, a kasnije postaje bijela, aholična. Prvih sedmica poslije rođenja opće stanje djece je dobro. Kasnije, u trećem mjesecu života nastaju crijevni poremećaji, da bi se do šestog mjeseca života stanje bolesnika progresivno pogoršalo zbog malapsorpcije masti i bilijarne ciroze. Zbog svraba kože dijete se češe, postaje razdražljivo i loše spava. Češanjem se oštećuje koža i mogu nastati bakterijske infekcije. Uvećava se jetra, postaje glatka i tvrda. Za razliku od neonatalnog hepatitisa, u djece s atrezijom u prvim sedmicama života slezena je rijetko povećana. Ona se povećava kasnije i znak je portne hipertenzije. Poslije četiri do šest mjeseci života postaje vidljivo slabo stanje ishranjenosti djece. Trbuh se postepeno povećava zbog velike jetre i slezine i eventualnog nakupljanja slobodne tečnosti u trbušnoj šupljini. Potkožno masno tkivo je reducirano, a ekstremiteti mršavi. Motorno sazrijevanje bolesnika može biti usporeno. U odmakloj fazi bolesti javljaju se znaci deficita liposolubilnih vitamina, a kao posljedica toga nastaju spontana krvarenja koja brzo prestaju davanjem vitamina K intramuskularno, kao i znaci rahitisa zbog deficita vitamina D. Kad se javi portna hipertenzija, bolesnik krvari iz variksa jednjaka.

Biohemijska i druga ispitivanja Bilirubin u serumu bolesnika je povišen i najčešće je između 135 i 200 mmol/ l, pri čemu konjugirani čini preko 50% ukupnog. Transaminaze u serumu su blago ili umjereno povišene, ali je aktivnost niža nego u djece s neonatalnim hepatitisom. Protrombinsko vrijeme je produženo. Alkalna fosfataza je povećana. Koncentracija ukupnog holesterola je povećana. Albumini su u početku bolesti normalni, a kasnije opadaju. Lipoprotein X je povećan i njegov nivo se ne smanjuje poslije davanja holestiramina. Alfa fetoprotein je normalan ili blago povišen. Gama glutemil transpeptidaza je umjereno povećana. Aktivnost 5-nukleotidaze u serumu je znatno povišena, dok je u djece s neonatalnim hepatitisom niža (preko 30 IJ/litar. U duodenalnom sadržaju skupljenom za vrijeme 24 sata nema žuči. Scintigrafija s Tc 99 omogućava prikazivanje hepatobilijarnog sistema i neovisnu analizu hepatocelularnog klirensa, hepatobilijarnog protoka radionukleotida i njegovu ekskreciju. Odsustvo radionukleotida u crijevima nije siguran znak bilijarne atrezije, a njegovo prisustvo u duodenumu znak je prolaznosti žučnih puteva i isključuje bilijarnu atreziju. Ultrasonografijom se prikazuje cista holedohusa i prošireni žučni kanali. Ona omogućava da se vidi anatomsko stanje vene porte. Biopsija jetre je značajna dijagnostička metoda već u uzrastu od dva mjeseca, gdje se u bioptu jetre vidi proširenost portnih prostora, proliferacija i izvijuganost žučnih kanalića, do promjena koje odgovaraju cirozi.


Holangiografija omogućava uvid u anatomsko stanje ekstrahepatičnog bilijarnog sistema. Ona može potvrditi ili isključiti atreziju žučnih kanala.

Liječenje Liječenje bolesnika s atrezijom žučnih puteva je veoma komplicirano i teško, a ishod je najčešće neizvjestan. Ono podrazumijeva hiruršku intervenciju kojom se poboljšava i uspostavlja drenaža žuči, zatim simptomatsku medikacijsku terapiju i odgovarajuću ishranu. Činjenica je da hirurška terapija produžava život bolesnika, koji u slučaju neliječenja najčešće umiru prije svog drugog rođendana, a završni metod liječenja je transplantacija jetre.

Akutni virusni hepatitis Virusni hepatitis predstavlja jedan od najvećih zdravstvenih problema u liječenju djece širom svijeta. Često se javlja i može imati težak klinički tok i tndenciju prelaska određenih oblika u hroničnu formu. Liječenje je otežano nepostojanjem adekvatnih antivirusnih lijekova. Pet virusa koji izazivaju hepatitis predstavljaju heSlika 18. Hepatitis B terogenu grupu koja izaziva slične simptome.Četiri virusa spadaju u RNK viruse (A,C,D i E) dok je virus B hepatitisa DNK virus. Virus A i E ne izazivaju hroničnu bolest. A hepatitis je uglavnom bolest dječije dobi. Otprilike 30% slučajeva B hepatitisa i 20% slučajeva AC hepatitisa javljaju se u bolesnika dječije dobi. U poslednje vrijeme otkriven je i hepatitis G virus (HGV), RNK virus koji se prenosi parenteralnim putem koji je u fazi istraživanja.

HEPATITIS A Etiologija Uzročnik bolesti je hepatitis A virus (HAV), RNK enterovirus iz porodice virusa. Krajem inkubacionog perioda ovaj virus se može izolovati iz stolice, krvi i žuči inficiranih bolesnika. Virusna infektivnost prestaje kuhanjem na 100 stepeni tokom jednog sata a takođe i nakon izlaganja ultraljubičastom zračenju i hlorisanja.

Epidemiologija Hepatitis A je raširen širom svijeta a češći u zemljama nižeg socioekonomskog statusa. Najčešći način prijenosa infekcije je fekalno-oralni put.Inkubacija traje 10-50 danaLučenje virusa u stolici počinje tokom inkubacije a smanjuje se 7 dana nakon pojave simptoma bolesti. HAV infekcija tokom trudnoće i poroda obično ne dovodi do infekcije novorođenčeta.


Klinička slika Početak bolesti je obično nagal a dominiraju umor i gubitak apetita zatim mučnina, povraćanje, visoka tempoeratura i mukli bolovi u epigastriju. Otprilike jedan dan po početku bolesti javlja se žuta prebojenost beonjača a opšti simptomi se smanjuju. Kliničkim pregledom se obično nalazi hepatomegalija a rjeđe splenomegalija. Trajanje simptoma je obično manje od mjesec dana

Komplikacije Fulminantni hepatitis je rijedak oblik akutnog virusnog hepatitisa koji se manifestuje izrazitim porastom bilirubina, te transaminaza koje kasnije naglo padaju. Zatim može da se pojavi hipoalbuminemija sa edemima i ascitesom te koagulopatija.zbog smanjenja sintetske funkcije jetre a zatim hiperamonijemija.

Liječenje Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u liječenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksičnim djelovanjem treba izbjegavati.

Prevancija Razvoj visoko imonogenog cjepiva glavni je napredak u prevenciji bolesti.

HEPATITIS B Etiologija:Virus B hepatitisa je okrugla čestica promjera 42nm iz porodice Hepadna virusa, sastavljen od ovojnice i unutrašnje nukleotidne kapsule. Glavna komponenta ovojnice je protein koji u krvi može slobodno cirkulisati u dva oblika: • Okrugli veličine 22 nm • Filamentozni različite dužine nazvan HbsAg (hepatitis B površinski antigen).

Epidemiologija HBV je važan uzrok morbiditeta i mortaliteta u ljudi. Galvni način prenosa je seksulnim kontaktom sa oboljelim. Raširenost infekcije je veća u zemljama sa nižim socioekonomskim statusom. Važan je vertikalni način prijenosa sa majke na dijeta koji e obično događa u vrijeme poroda. Perkutani način prijenosa je neročito važan kod visoko rizični skupina ( inj. Igle, transfuzije i sl.) HBS antigen se može dokazati u skoro svakoj tjelenoj tekućini.

Klinička slika Mnoge infekcije vurusom hepatitsa B prolaze asimptomatski. Klinička slika prosječnog akutnog virusnog B hepatitisa obično odgovara kliničkoj slici akutnog virusnog hepatitisa izazvanog drugim drugim uzročnicima ali i značajno teža. Žutica se javlja u otprilike 25% bolesnika abolest obično traje 8 sedmica.


Dijagnoza Visoke vrijednosti transaminaza ključ su brze dijagnostike.Serološka dijagnostika je temelj dijagnostike B hepatitisa. Dokazujemo antigene virusa (HbsAg, HbCAg i HbeAg) ili antitijela domaćina na iste antigene (anti HbsAg, anti HbcAg i anti HbeAg) u serumu uz praćenje dinamike njihovog izlučivanja. Akutni hepatitis B razlikuje se od drugih hepatitisa samo na osnovu serološke dijagnostike

Profilaksa Profilaksa: u sprečavanju HBV infekcije ključne mjere su opšte i posebne zaštite. Opšte mjere podrazumijevaju postupke lične zaštite (primjena zaštitnih maski, rukavica, naočala..) koje sprečavaju rizik kontakta sa zaraženim materijalom (krv, slina). Testiranje derivata krvi na HbsAg te primjena sterilizacije i dezinfekcije u pripremi derivata krvi itd. Posebne mjere zaštite podrazumjevaju aktivnu, pasivnu ii kombinovanu profilaksu HBV cjepivom.

Liječenje Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u liječenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksičnim djelovanjem treba izbjegavati. U toku su klinički pokusi koji će definisati vrijednost interferona u liječenju HBV u djece.

HEPATITIS D HADV izaziva infekciju koristeći se pomoćnim funkcijama Hepatitis B virusa i može se razviti samo u nosilaca Hepatitis B virusa.

Epidemiologija Odgovara onoj kod B hepatitisa. HDV se najčešće prenosi parenteralnim putem dok su seksualna i vertikalna transmisija rijetke.

Klinička slika Klinička slika HDV infekcije se obično ne razlikuje od drugih hepatitisa.

Dijagnoza Isključivo serološka a zasniva se na dokazivanju HDV Ag i anti HDVAg.

Liječenje Iskustva sa primjenom interferona kod djece za razliku kod odraslih bsu oskudna a što se tiče profilakse ista je kao kod B hepatitisa sa napomenom da cjepovo za HDV ne postoji.


HEPATITIS C Hepatitis C virus je jednolančani RNK virus koji izaziva HCV.

Epidemiologija Hepatitis C virus je raširen u cijelom svijetu. Najčešći način prenosa je putem zaražene krvi zatim vertikalni način, seksualnim kontaktom i kućnim kontaktom.

Klinička slika Klinička slika odgovara drugim oblicima akutnog virusnog hepatitisa sa napomenom da značajan broj oboljelih prelazi u hroničnu formu.

Liječenje Iskustva sa primjenom interferona kod djece za razliku kod odraslih bsu oskudna a što se tiče profilakse ista je kao kod ostalih akutnih hepatitisa sa napomenom da je važno izbjegavanje čestih promjena seksualnih partnera i primjena kondoma.

Dijagnoza Dijajnoza se zasniva na dokazivanju antigena na hepatitis C virus PCR testom i antitijela na antigen hepatitis C virusa ELISA testom.

HEPATITIS E Hepatitis E je akutni virusni hepatitis koji se najčešće javlja u epidemijama a izaziva ga Hepatitis E virus. Važan je zbog mništva oboljelih u zemljama u razvoju, te visoke smrtnosti oboljelih trudnica.

Epidemiologija Bolest se prenosi enteralnim putem a inkubacija traje oko 40 dana.

Klinička slika Bolest je obično lakšeg anikteričnog toka mada može imati i maligniji karakter sa masivnom jetrenom nekrozom. Ne postoji hronična forma E hepatitisa.

Dijagnoza Dijagnoza se bazira na dokazivanja antitijela na HEV Elisa testom i antigena u krvi i stolici PCR metodom.

Liječenje Mirovanje i dijeta bogata ugljenim hidratima tradicionalni su postupci u liječenju. Lijekove koji se metaboliziraju u jetri i lijekove sa hemato toksičnim djelovanjem treba izbjegavati. Što se tče profilakse u sprečavanju HEV infekcije ključne mjere su opšte i posebne zaštite. Vakcina ne postoji.


Hronični hepatitis Mnoge dileme vezane za etiologiju, patogenezu, morfološke lezije u jetri i terapiju nisu još razjašnjene. Za razliku od akutnog, hronični hepatitis može progredirati u cirozu jetre. Otkad postoji mogućnost određivanja markera za virus B, viruse ni A ni B i delta virus više se zna o etiologiji hroničnog hepatitisa. Bolest dugo može biti asimptomatska i prepoznaje se tek pošto su nastala ireverzibilna oštećenja jetre. Pojedini oblici hroničnog hepatitisa mogu se uspješno liječiti. Hronični hepatitis podrazumijeva kontinuirani zapaljenski proces u jetri koji može progredirati u teži oblik, uključujući i cirozu, može dugo ostati istog intenziteta ili se smiriti spontano ili poslije liječenja. Zapaljenski proces se može ispoljavati kliničkim znacima i simptomima, mada su češći asimptomatski oblici. Dokazuje se abnormalnim laboratorijskim testovima za ispitivanje funkcije jetre (visoke serumske transaminaze, visok nivo gamaglobulina) i morfološkim lezijama u tkivu jetre. Prema�� ranijoj�� definiciji�� hroni�� č�� ni�� proces�� u�� jetri�� traje�� najmanje�� šest �� mjeseci��. Prema�� dana�� š�� njem�� znanju�� takva�� definicija�� ne�� zadovoljava�� prakti�� č�� ne�� potrebe� klini�� č�� ara�� . Po�� č�� etak�� bolesti�� jetre�� naj�� č�� e�� šć�� e�� se�� ne�� mo�� ž�� e�� utvrditi�� . Progresivne�� zapa�� ljenske�� promjene�� u�� jetri�� djece�� se�� mogu�� na�� ć�� i�� i�� kada�� je�� od�� po�� č�� etka�� bolesti�� pro�� š�� lo� samo�� nekoliko�� sedmica. U drugom slučaju u jetri se nalaze teže lezije u bolesnika s dugotrajnim kliničkim znacima i biohemijskim abnormalnostima u serumu bolesnika. Dijagnoza hroničnog hepatitisa se postavlja na bazi nalaza mikroskopskih lezija u tkivu jetre dobivenog biopsijom. Na hronični hepatitis treba misliti u sljedećim situacijama: 1. klinički znaci akutnog hepatitisa traju duže od tri mjeseca; 2. relaps akutnog hepatitisa; 3. hepatitis se javio u djeteta koje je imalo holestaznu žuticu u periodu dojenčeta; 4. pregledom bolesnika se nađe povećana jetra ili njen lijevi režanj, tvrda jetra, splenomegalija, ascites, proširene vene prednjeg zida, ekstrahepatični znaci autoimune hronične bolesti jetre; 5. HBs antigen se održava u krvi bolesnika duže od tri mjeseca; 6. akutni hepatitis udružen sa hipergamaglobulinemijom. Sumnja na hronični hepatitis postoji kada se dobiju podaci da je dijete uzimalo izvjesne hepatotoksične lijekove ili bilo izloženo djelovanju toksina, a postoje biohemijski poremećaji koji ukazuju na oštećenje jetre (povišen nivo transaminaza). Bolesnike treba detaljno ispitati i kada se nađe nizak nivo ceruloplazmina u krvi (Wilsonova bolest) ili smanjena koncentracija alfa l-antitripsina, a postoje klinički znaci i/ili biohemijske abnormalnosti koji ukazuju na oboljenje jetre.

Etiologija Uzroci hroničnog hepatitisa mogu biti virusi, toksini, lijekovi i urođeni poremećaji metabolizma. Dobro je poznato da u izvjesnog broja bolesnika s akutnim


hepatitisom B bolest može progredirati u hronični hepatitis. U tih osoba s hroničnom HBs antigenemijom može se razviti hronični perzistentni ili hronični aktivni hepatitis. Izvjesni lijekovi poslije duže primjene (izonijazid, metildopa, nitrofurantoin) poslije duže primjene mogu izazvati u malog broja osoba kliničke znake oštećenja jetre (hepatomegalija), biohemijske abnormalnosti u serumu (povišen nivo transaminaza) i morfološke lezije u jetri, koje je teško razlikovati od onih koje se nalaze u bolesnika s hroničnim bolestima jetre (hronični hepatitis). Izvjesne urođene bolesti metabolizma, kao što su Wilsonova bolest i deficit alfa 1-antitripsina mogu biti udružene s hroničnim oštećenjem jetre koje je veoma slično aktivnom hroničnom hepatitisu.

Klasifikacija hroničnog hepatitisa Naziv “hronični hepatitis” obuhvata heterogenu grupu oboljenja jetre različite etiologije, nedovoljno proučene patogeneze nespecifične kliničke simptomatologije i različitih morfoloških lezija u jetri. Etiološka klasifikacija hroničnog hepatitisa je poželjna, ali najčešće nije moguća. Podjela se zasniva na biopsiji i mikroskopskom nalazu u tkivu jetre. Prema intenzitetu i raširenosti strukturnih promjena u jetri (zapaljenska ćelijska infiltracija, nekroza, proliferacija vezivnog tkiva), hronični hepatitis se klasificira na: 1. hronični neagresivni (bez fokalne nekroze - perzistentni, s fokalnom nekrozom - “unresolved”, i lobusni i onaj s periportnom nekrozom i fibrozom - septalni), i 2. hronični agresivni ili aktivni hepatitis (minimalna, umjerena ili jaka agresivnost).

Klinička slika Bolest najčešće ima asimptomatski tok. Nekad se poslije akutnog hepatitisa serumske transaminaze ne normalizuju i to ukazuje na hroničan tok bolesti. Bolesnici se ponekad žale na umor, slabiji apetit, mučninu, osjećaj napetosti u trbuhu ili bol u desnom hipohondriju. Povremeno povraćaju ili slabije podnose masnu hranu. U veoma malog broja bolesnika javlja se žutica blagog intenziteta. Veoma se rijetko pored hepatomegalije nađe uvećana slezena. Nekad je fizikalni nalaz pri pregledu normalan, a povećana aktivnost transaminaza ukazuje na bolest jetre.

Laboratorijski nalazi Aktivnost serumskih transaminaza je povremeno blago povećana, često iznad trostrukih normalnih vrijednosti. Ponekad se nalazi hipergamaglobulinemija, posebno povećan IgG. Bilirubin u serumu je najčešće normalan, a ponekad blago povišen. U malog broja bolesnika nalazi se u serumu HBsAg, a rijetko HBeAg. Veoma rijetko se nalaze antitijela na HBcAg. Za razliku od hroničnog aktivnog


hepatitisa, u krvi se ne nalaze antitijela na tkivne antigene (antinuklearna, na glatke mišiće, antitijela na mitohondrije). Biopsijom jetre i mikroskopskim pregledom dobivenog tkiva nalaze se blago prošireni portni prostori i blaga ili umjerena mononuklearna ćelijska infiltracija. Rijetko se vidi nekroza ćelija oko portnih prostora, ili je ona minimalna. Nekroza hepatocita i ćelijski infiltrat u parenhimu jetre su rijetki. Fibroze nema ili se vide tanke trake vezivnog tkiva koje od portnih prostora prodiru u parenhim jetre. Lobulska građa je očuvana.

Liječenje Treba nastojati da se eliminira uzrok, ako je poznat. Nije potrebna medikamentozna terapija niti restriktivna dijeta. Bolesnicima je dozvoljena fizička aktivnost prema njihovim željama i mogućnostima. Bolesnika s HBsAg treba redovno kontrolirati na tri i šest mjeseci.

Prognoza Prognoza je dobra ako nema drugih udruženih bolesti. Spontano nastaje potpuno ozdravljenje. Bolesnici vode aktivan život bez ikakvih ograničenja. Bolesnike treba pratiti klinički i laboratorijskim testovima provjeravati funkcije jetre. HBsAg pozitivni bolesnici predstavljaju poseban problem, jer su potencijalni izvor zaraze za okolinu.

Ciroza jetre Ciroza jetre nije jedinstvena cjelina, već krajnja faza evolucije različitih bolesti ili oštećenja jetre. Bitna patološka karakteristika ciroze je zamjena normalne strukture jetre čvorićima “regeneracije” oko kojih se nalazi obilno vezivno tkivo (ireverzibilne promjene). U trakama vezivnog tkiva često se nalaze anastomoze između dovodnog i odvodnog krvnog sistema, postoje portosiSlika 19. Makronodularna stemske anastomoze. Čvorići regeneriranog ciroza jetre tkiva i vezivno tkivo narušavaju lobusnu građu i remete cirkulaciju u jetri. To ima za posljedicu slabiju ishranu i nekrozu hepatocita i dalje deponiranje kolagena. U regenerativnim čvorićima hepatociti nisu raspoređeni u jednoslojnim pločama, već u dva ili više slojeva. U njima su centralne vene ekscentrično raspoređene ili ih nema. Osnovne patofiziološke posljedice navedenih strukturnih promjena su slabljenje funkcija jetre i nastajanje portne hipertenzije.


Etiologija Uzroci ciroze jetre su veoma različiti, a često i pored svih ispitivanja ostaju nepoznati. U otkrivanju uzroka od koristi mogu biti podaci dobiveni anamnezom. Biohemijska, virusološka ispitivanja i biopsija jetre i mikroskopski pregled dobivenog tkiva u najvećem broju slučajeva omogućavaju da se otkrije uzrok ciroze. Ciroza može nastati kao kasna komplikacija infekcije virusom B hepatitisa, virusima ni A ni B, zatim poslije neonatalnog hepatitisa izazvanog citomegalovirusom, virusom herpes simpleks i drugim virusima.

Patogeneza Mehanizmi koji dovode do ciroze jetre nisu dovoljno poznati. Određenu ulogu imaju genetski činioci, priroda toksičnog agensa i dužina njegovog djelovanja i imunološki odgovor organizma. Abnormalno umnožavanje vezivnog tkiva je značajan činilac ciroze jetre. U portnim prostorima i u parenhimu jetre talože se kolagen, fibronektin i laminin. Obilno vezivno tkivo ometa normalnu ishranu hepatocita, što ima za posljedicu poremećaj funkcije hepatocita. Umnoženo vezivno tkivo može izazvati hipoksično oštećenje hepatocita, pojačati njihovu nekrozu i na taj način dovesti do vaskularnih poremećaja u jetri. Patofiziološke posljedice izmijenjene cirkulacije u jetri i portne hipertenzije su smanjen kapacitet prihvatanja apsorbiranih materija iz crijeva i poremećaj njihovog metabolizma.

Klinička slika Klinička simptomatologija ovisi o fazi bolesti (kompenzirana, dekompenzirana ciroza), o uzrastu i o uzroku odnosno bolesti koja je prethodila cirozi. U ranoj fazi kliničkom slikom uglavnom dominiraju znaci karakteristični za osnovnu bolest koja je dovela do ciroze. Kada je ciroza nastala poslije hroničnog aktivnog hepatitisa, u djece se često nalaze strije i akne. Za bilijarnu cirozu su karakteristični rana pojava žutice, svrab i nekad ksantelazma. Pored toga, mogu se javiti malapsorpcija praćena steatorejom i deficitom liposolubilnih vitamina. Neovisno o uzroku, ciroza se može komplicirati malnutricijom, vaskularnim poremećajima, poremećajem funkcije bubrega i, rjeđe, neuropsihičkim sindromom

Slika 20. Caput medusae

Slika 21. Variksi jednjaka


(encefalopatija). Malapsorpcija (posebno masti) u odmakloj fazi bolesti je posljedica smanjene količine žučnih soli u crijevima i poremećaja portne cirkulacije. Promjene u krvotoku su skoro redovan pratilac ciroze jetre. Najznačajnije promjene su vezane za portnu hipertenziju. Stvaraju se kolateralni krvni sudovi kojima dio krvi iz portnog sistema odlazi u sistem gornje šuplje vene, zaobilazeći jetru. Zbog toga se smanjuje priliv krvi u jetru. Nastaju promjene u sistemskoj plućnoj cirkulaciji i u unutrašnjim organima. U perifernoj cirkulaciji najupadljivije promjene su pojava tzv. spider vaskularnih nevusa. U centru se nalazi arteriola oko koje se radijalno šire mali krvni sudovi kao noge pauka. U manjeg broja djece vide se potkožne vene gornjeg dijela trbuha i grudnog koša. Najveći značaj imaju proširene vene ispod sluznice jednjaka (variksi) i fundusa želuca. Poslije prskanja variksa jednjaka nastaje krvarenje, nekada obilno, tako da ugrožava život bolesnika. U manjeg broja bolesnika javlja se crvenilo dlanova, tenara. U kasnijoj fazi mogu se razviti maljičasti prsti, posebno u bilijarnoj cirozi. Rjeđe nastaju u djece nego u odraslih osoba. Trbuh može biti povećan uslijed velike jetre i slezene i/ili zbog ascitesa i meteorizma. Međutim, jetra je često mala i ne palpira se ispod desnog rebarnog luka. Ona je uvijek povećana u bolesnika s bilijarnom cirozom. Kad se palpira, jetra je tvrda, a nekad se na njenoj površini i na donjoj ivici palpiraju čvorići. Može biti prisutna slobodna tečnost (ascites) u trbušnoj šupljini. U malog broja djece se vide potkožne vene oko pupka.

Dijagnoza Dijagnostički postupak obuhvata dvije faze: 1. Utvrđivanje ciroze, i 2. Nastojanje da se utvrdi njen uzrok. Analizom rezultata dobivenih kliničkim metodama, biohemijskim ispitivanjima i biopsijom u znatnom broju slučajeva može se ustanoviti i etiološka dijagnoza. Dijagnoza ciroze se bazira uglavnom na biopsiji jetre i mikroskopskom pregledu dobivenog tkiva.

Liječenje Ciroza prema definiciji predstavlja ireverzibilne promjene tkiva jetre. Cilj liječenja je da uspori ili zaustavi daljnje oštećenje jetre (uklanjanjem uzroka, ako je to moguće) i da se ublaže posljedice i njihove komplikacije. Primjenjuju se uglavnom simptomatske mjere i liječe komplikacije, kao što su malnutricija, ascites i edemi, portna hipertenzija, krvarenje iz jednjaka i encefalopatija.


Literatura – Filipović D, Perišić V, Pašić S: Krvarenje iz gastrointestinalnog trakta. Jugosl. Pediatr. 32-86, 1989 (supl.). – Filipović D, Bolesti jetre i žučnih puteva u dece. Naučna klnjiga, Beograd, 1989. – Bortolotti F. Chronic hepatitis B in childhood. – Filipović D, Perišić V, Minić P; Gastroezofagealni refluks i ahalazija. Problemi u pedijatriji 86.. Naučna knjiga Beograd. – Filipović D; Dečja gastroenterologija- 4. izmenjeno I dopunjeno izdanje. Beograd: Nauka, 1995. – Unaswerd question and evolving issues. Hepatol 1994; 21: 904-99. – Bortolotti F. Chronic viral hepatitis in childhood. Bailliere Clin Gastroenterol 1996;10: 185-206. – Bortolotti F, Calzia R, Vegente A et al.Chronic hepatitis in childhood: the spectrum of the disease. Gut 1988; 29: 659-64. – Sherlock S. Classifying chronic hepatitis. Lancet 1989; II: 1168-70. – Trivedi P, Mowat AP. Chronic hepatitis. U:Suchy FJ ed. Liver disease in childhood. St Louis&Mosby 1984; 510-22. – Jurčić Z. Kronični hepatitis. U: Votava-Raić A ur: Bolesti jetre u djece 1993; 47-61. – De Groote J, Desmet VJ, Gedigk P et al. A classification of chronic hepatitis. Lancet 1968; 2: 626-8. – Lee WM. Hepatitis B virus infection. N Engl J Med 1997; 337: 1733-45. – Chisari FV, Ferrari C. Hepatitis B virus immunopathology. Springer Semin Immunopathol 1995; 17: 261-81. – Lau JYN, Wright TL. Molecular virology and pathogenesis of hepatitis B. N Engl J Med 1993; 342: 1335-40. – Z. Jurčić. Kronični virusni hepatitis. Paediatr Croat 2000; 44 (Supl 1): 125-33

Rešad Terzić

REUMATOLOGIJA Akutna reumatska groznica Nesporna je veza između infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka i reumatske groznice (ARG). Ovo oboljenje se smatra nesupurativnom komplikacijom streptokoknog oboljenja gornjeg respiratornog trakta. Na nekoliko sedmica prije početka ovog oboljenja dvije trećine pacijenata navode infekciju gornjeg respiratornog trakta. Antibiotska terapija koja eliminira streptokoknu infekciju prevenira razvoj reumatske groznice. U nastanku ovog oboljenja ne učestvuju podjednako svi tipovi grupe A streptokoka. Na osnovu M proteina sistematizirani tipovi 1, 3, 5, 6, 18 i 24 su označeni kao “reumatogeni” pošto se češće izoluju kod pacijenata s reumatskom groznicom. Ranije je širom svijeta ARG s valvularnim komplikacijama bio glavni medicinski problem. Danas je njegov značaj znatno manji, održava se u kontinuitetu u zemljama u razvoju, ali nije isključeno njegovo ponovno javljanje i u razvijenim zemljama svijeta. Epidemiologija RG-a je ustvari epidemiologija infekcije gornjeg respiratornog trakta uzrokovane grupom A streptokoka. Najčešće se viđa u dobnim grupama od 5 do 15 godina života, zimi, u rano proljeće, i to kod siromašnog stanovništva s lošim uvjetima stanovanja. Kod osoba koje nisu ili su neadekvatno tretirane učestalost ataka ARG-a koji uslijedi nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta grupom A streptokoka je oko 3%. Patogenetski mehanizmi odgovorni za razvoj ARG-a ostali su nepoznati. Postoje dvije bazične teorije koje pokušavaju objasniti razvoj ovog oboljenja. Prva hipoteza o toksičnom efektu objašnjava nastanak ARG-a djelovanjem ekstracelularnih toksina na ciljne organe (miokard, valvule srca, sinoviju i mozak). Ova hipoteza je manje vjerovatna pošto se ne može objasniti direktni toksični efekt streptolizina O na ciljne organe. Druga hipoteza se zasniva na abnormalnom imunološkom odgovoru domaćina na neke još nedefinirane komponente grupe A streptokoka. Rezultat tog procesa bi bio stvaranje antitijela koja mogu uzrokovati imunološko oštećenje i dovesti do kliničkih manifestacija ARG-a. Postojanje latentnog perioda od jedne do tri sedmice od početka infekcije gornjeg respiratornog trakta do početka simptoma ARG-a daje ovoj hipotezi veću vjerovatnoću.

200 Rešad Terzić

Nema specifične kliničke manifestacije niti laboratorijskog testa koji bi nedvosmisleno ukazao na dijagnozu ARG-a. S obzirom na cijeli niz kliničkih manifestacija i laboratorijskih podataka, a da bi se ograničilo “lutanje” u dijagnostici, donesen je algoritam za postavljanje dijagnoze ARG-a označen kao Jonesovi kriteriji. Mada su Jonesovi kriteriji mijenjani nekoliko puta od njihovog originalnog publiciranja, oni ostaju dobar metod pomoću kojeg se sigurnije postavlja dijagnoza ARG-a. Jonesovi kriteriji su prikazani na tabeli 1. Tabela 1. Jonesovi kriteriji za dijagnozu primo ataka reumatske bolesti Major kriteriji

Minor kriteriji

Carditis

Temperatura

Migrirajući poliartritis

Artralgija

Erythema marginatum

Ubrzana SE, pozitivan CRP

Chorea

Produženje P-R intervala na EKG-u

Subkutani noduli Plus Evidencija prethodne infekcije s βHSGA (kultura brisa ždrijela, pozitivni brzi antigenski testovi za detekciju streptokoka, povišen nivo antitijela) *Dvije major manifestacije ili jedna major i dvije minorne manifestacije plus evidentno prisustvo prethodne infekcije grupom A streptokoka ukazuju na visoku vjerovatnoću RG-a.

U tri slučaja dijagnoza ARG-a može se postaviti i bez striktne primjene Jonesovih kriterija. �� To su horea, karditis i recidiv ARG-a.

Major manifestacije Karditis je najozbiljniji nalaz u akutnom ARG-u. Karakterizira ga različit intenzitet zahvaćenosti svih struktura srca (perikard, miokard i endokard). Karditis je jedina manifestacija ARG-a koja je progredijentna i koja izaziva trajna oštećenja. Najvažnija je lezija endokarda odnosno valvulitis. Prva manifestacija je valvularna insuficijencija, a najčešće su zahvaćene mitralna, istovremeno mitralna i aortalna, dok je lokalizacija ovog procesa na trikuspidalnoj i pulmonalnoj valvuli izuzetno rijetka. Valvularna insuficijencija je prisutna u akutnoj fazi oboljenja. U hroničnoj fazi dolazi do fibroze i kalcifikacije, što vodi u valvularnu stenozu. Česta je kombinacija insuficijencije i stenoze. Karditis nastaje kod 5060% pacijenata s ARG-om. Druge manifestacije karditisa mogu biti: perikarditis, perikardijalni izljev i aritmije (A-V blok I stepena, ali i druge varijante A-V poremećaja ritma). Karditis kod ARG-a može biti blag, ali i veoma težak, dovodeći do znakova kongestivnog popuštanja srca. Ozbiljne komplikacije na valvulama mogu nastati već u primoataku, a naročito se to dešava u recidivu ARG-a.

Akutna reumatska groznica 201

Reumatski karditis se manifestira tahikardijom, šumom na srcu, kardiomegalijom na radiografiji pluća i srca, a ukoliko su prisutni znaci kongestivnog popuštanja srca onda i hepatomegalijom, perifernim edemima i znacima edema pluća. Na mitralnu regurgitaciju ukazuje sistolan šum na ictusu s propagacijom u lijevu aksilu, koji se bolje čuje u lijevom bočnom položaju. Ehokardiografija precizno dijagnosticira poremećaje protoka, kao i slabljenje kontraktiliteta miokarda ili perikardijalni izljev. Za nastanak ozbiljnih valvularnih stenoza potrebno je da prođu godine ili decenije od primitaka. Poliartritis se javlja u oko 75% slučajeva, sa zahvaćenošću više velikih zglobova (lakat, koljeno, skočni i ručni zglob), uz premještanje zglobnih manifestacija s jednog zgloba na drugi. Zglob je crven, topao, otečen, ograničene funkcije i veoma bolan, tako da djecu vrijeđe odjeća ili pokrivač preko zahvaćenog zgloba. Nekada je prisutan izljev u zglob. Nakon početne antiinflamatorne terapije artritis iščezava za 12 do 24 sata, a ako se ne tretira perzistira jednu sedmicu ili duže. Ne progredira u hronično oboljenje zgloba. Kod mnogih pacijenata s obzirom na rani tretman ne dolazi do razvoja klasičnog migratornog poliartritisa. Horea nastaje u 10-15% bolesnika s ARG-om. Javlja se mnogo kasnije nego druge manifestacije. Latentni period nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta može biti dug nekoliko mjeseci i često je teško precizno odrediti početak bolesti. Počinje s ranije neevidentiranom nespretnošću, promjenom rukopisa, emocionalnom nestabilnošću i motornom slabošću. Mogu biti zahvaćena sva četiri ekstremiteta, ali bolest može biti unilateralna. Horea je nekada jedini simptom ARG-a. Zbog toga je taj simptom sam po sebi dovoljan za postavljanje dijagnoze. Horea iščezava za nekoliko sedmica ili mjeseci i ne ostavlja sekvele na centralnom nervnom sistemu. Eritema marginatum predstavlja jedinstveni raš u pacijenata s ARG-om, koji je teško dijagnosticirati. Rijetko se javlja, a prepoznaje se po nespecifičnim crvenim makulama koje su vidljive na trupu, kasnije centar tih promjena postaje bljeđi, s izvijuganim rubom. Raš je karakteristično nestalan. Subkutani noduli se rijetko pojavljuju, a češće kod pacijenata s teškim karditisom. To su noduli veličine graška, tvrdi, bezbolni, i ne pokazuju znake inflamacije. Vidljivi su na ekstenzornim stranama zglobova (koljena, lakat i kičma).

Minor manifestacije Minorne manifestacije su manje specifične, ali su neophodne za potvrdu dijagnoze ARG-a. To su prije svega povišena temperatura i artralgije. Druge minorne manifestacije su laboratorijski znaci inflamacije: ubrzana SE, pozitivan ili kvantitativno određen povišen nivo C reaktivnog proteina i prolongiran PR interval na EKG-u. Ovi parametri mogu ostati povećani mjesecima i često se koriste kao vodilja u tretmanu. Znaci prethodne streptokokne infekcije su jedan od najvažnijih aspekata Jonesovih kriterija. Prethodna infekcija gornjeg respiratornog trakta grupom A stre-

202 Rešad Terzić

ptokoka mora biti dokumentirana. S obzirom na to da se znaci ARG-a javljaju 2-4 sedmice nakon infekcije gornjeg respiratornog trakta, samo u 10-20% bolesnika su pozitivni kultura brisa tonzila i ždrijela ili brzi antigenski testovi. Prethodna infekcija grupom A streptokoka dokazuje se porastom titra antistreptokoknih antitijela. Ako se procjenjuje samo jedno antitijelo, naprimjer antistreptolizin O, oko 80-85% pacijenata će imati povišen titar. Ako se procjenjuju tri različita antitijela (antistreptolizin O, antidezoksiribonukleaza B i antihijaluronidaza), 95100% pacijenata će imati povišen titar. Dijagnozu ARG-a ne bi trebalo postavljati ako pacijent ima povišene vrijednosti antistreptokoknih antitijela, a u cijelosti ne zadovoljavaju Jonesove kriterije. U ovisnosti o osnovnim kliničkim manifestacijama bolesti u diferencijalnoj dijagnozi dolaze mnoga infektivna i neinfektivna oboljenja. Prema artritisu u diferencijalnoj dijagnosti dolazi juvenilni idiopatski artritis s akutnim početkom. Kod njega promjene na zglobovima nisu tako bolne kao kod akutne reumatske groznice, mogu biti zahvaćeni zglobovi, koji su obično pošteđeni u toku akutne reumatske groznice, a pojava limfadenopatije, hepatosplenomegalije ili raša upućuje na pravu dijagnozu. Prema zglobnim manifestacijama dolazi reaktivni artritis, infektivni artritis, malignitet, zglobne manifestacije kod drugih sistemskih oboljenja, otok zgloba u toku urtikarije, afilaktoidne purpure, hemofilije i traume, uz febrilno stanje druge etiologije… Prema karditisu u diferencijalnoj dijagnozi dolazi virusni miokarditis, perikarditis, Kawasakijeva bolest, a posebno infektivni endokarditis, koji može imati kardijalne a i zglobne manifestacije. Za razliku od bolesnika s akutnom reumatskom groznicom, pacijenti s infektivnim endokarditisom imaju pozitivne hemokulture, splenomegaliju, hematuriju, kožne hemoragije… Prema horei u diferencijalnoj dijagnozi dolazi sistemski lupus eritematodes, encefalitisi, Hungtingtonova korea, tikovi, hiperaktivnost djeteta. Tretman počinje obaveznim mirovanjem. Neophodno je izvršiti eradikaciju eventualno zaostalog streptokoka u gornjem respiratornom traktu. Antiinflamatorne lijekove ne treba davati suviše rano jer se tada neće razviti migratorni poliartritis i zamaskirat će se dijagnoza akutne reumatske groznice. U svrhu analgezije mogu se dati nesalicilatni analgetici dok se ne potvrdi prava dijagnoza. Pacijenti sa zglobnim manifestacijama i karditisom bez kardiomegalije ili kongestivnog popuštanja srca zahtijevaju salicilate 100 mg/kg/24 sata podijeljeno u četiri doze u periodu 3-5 dana, a nakon toga 75 mg/kg/24 sata podijeljeno u četiri doze u periodu od četiri sedmice. Potrebna je kontrola salicilemije, čija je poželjna vrijednost 20-25 mg/dl, da bi se izbjegla potencijalna toksičnost salicilata. Nema informacija da su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi efikasniji od salicilata. Pacijenti s karditisom i kardiomegalijom ili kongestivnim popuštanjem srca zahtijevaju tretman kortikosteroidima. Uobičajena doza je 2 mg/kg/24 sata podijeljeno u četiri pojedinačne doze u periodu 2-3 sedmice, a nakon toga njihovo


postepeno povlačenje iz tretmana, s redukcijom doze za 5 mg/kg/24 sata svako 23 dana. Kad se počne smanjivati doza pronizona, treba reducirati i dozu salicilata na 75 mg/kg/24 sata podijeljeno u četiri pojedinačne doze, uz dužinu tretmana od šest sedmica. S obzirom na to da je horea izolirana manifestacija, nakon završene akutne faze bolesti obično antiinflamatorni lijekovi nisu neophodni. Sedativi mogu pomoći u ranoj fazi bolesti. Najozbiljnija komplikacija je sekundarno valvularno oštećenje nakon epizode akutne reumatske groznice. Ti pacijenti zahtijevaju prevenciju septičkog endokarditisa prije operativnih zahvata i stomatoloških intervencija. Prognoza je relativno dobra jer se oko 70% osoba nakon primoataka akutne reumatske groznice oporavi bez promjena na srcu. Pacijenti koji nisu imali karditis u primoataku obično ni u recidivu ne pokazuju znake srčanog oboljenja. Naprotiv, kod pacijenata koji su imali karditis u recidivu reumatske groznice postoji velika vjerovatnoća da će uslijediti dodatno kardijalno oštećenje. Prevencija akutne reumatske groznice može biti primarna i sekundarna. Prevencija akutne reumatske groznice prikazana je na tabeli 2. Tabela 2. Primarna i sekundarna prevencija reumatske bolesti Primarna prevencija: tretman streptokoknog infekta da bi se prevenirao primarni atak reumatske bolesti Put administracije lijeka

Antibiotik

Doza

Broj pojedinačnih doza

Intramuskularno

Benzathin penicillin G 1.200.000 jed. (600.000 jed. ako je <27 kg)

Jedna

Oralno

Penicillin V

250 mg/kg/24 sata

Tri u trajanju 10 dana

Oralno

Erythromycin

40 mg/kg/24 sata (ne Tri do četiri u više od 1 gr za 24 sata) trajanju od 10 dana

Oralno

Azitromicin, Claritromicin, Clindamycin, Nafcillin, Ampicillin, Amoxicillin, Cephalexin u uobičajenim dozama Za ovu namjenu ne koristiti tetracikline i sulfonamide

Sekundarna prevencija: prevencija recidiva reumatske bolesti Intramuskularno

Benzathin penicillin G 1.200.000 jed. (600.000 Svake 3-4 sedmice jed ako je <27 kg)

Oralno

Penicillin V

250 mg

Dvije

Oralno

Sulfadiazine

0,5-1,0 gr

Jedna

Oralno

Erythromycin

250 mg

Dvije

204 Rešad Terzić

Primarna prevencija podrazumijeva rano prepoznavanje i adekvatan tretman streptokokne infekcije gornjeg respiratornog trakta. Sekundarna prevencija podrazumijeva sprečavanje streptokokne infekcije gornjeg respiratornog trakta kod osoba koje su preboljele akutnu reumatsku groznicu, pa prema tome imaju sklonost prema njenom recidivu. Sekundarnu prvenciju bi trebalo početi odmah nakon što je dijagnoza akutne reumatske groznice uspostavljena, a u nastavku početnog antibiotskog tretmana, tj. eradijacije eventualno zaostalog streptokoknog infekta. Pacijenti koji su imali karditis zahtijevaju ovu profilaksu i u odrasloj dobi, a možda i cijeli život. Pacijenti koji nisu imali karditis zahtijevaju profilaksu do navršene dvadesete godine života ili barem pet godina nakon epizode akutne reumatske groznice.

Eritema nodozum Eritema nodozum (EN) je sve češće oboljenje dječijeg doba, a karakteriziraju ga kožne promjene, uz blagi poremećaj općeg stanja. Kožne promjene se lokalizuju pretibijalno u obliku crvenih do ljubičastih mekanih nodula, koji se nalaze iznad nivoa kože, ali i duboko u koži ili potkožnom tkivu. Predstavlja hipersenzitivnu reakciju kasnog tipa na infekcije, inflamatorne bolesti, lijekove, pa i nutritivne alergene. Prije svega je potrebno istražiti postojanje vodećeg uzroka. Često je infekcija uvod u ove promjene, bilo da se radi o streptokoknom faringitisu, tuberkulozi, histoplazmozi, kokcidiomikozi i sl. EN je nekad prva manifestacija inflamatornih oboljenja crijeva, sarkoidoze i spondiloartropatije. Raš se može razviti i nakon ekspozicije sulfonamidima, fenitoinu oralnim kontraceptivima. Mada je dijagnoza klinička, imperativno je isključiti postojanje specifičnog oboljenja, streptokokne infekcije i sistemskih oboljenja. U laboratorijskim nalazima često su prisutni pozitivni parametri inflamacije (ubrzana SE, pozitivan i/ili poviše CRP). Potrebno je osim osnovnih laboratorijskih nalaza uraditi radiografiju pluća, testove na streptokoknu infekciju (bris guše i nosa, brze antigenske testove i ASTO), te imunološko-reumatološku obradu. U teškim slučajevima promjene se vide duž cijele noge, pa čak mogu biti zahvaćeni i gornji ekstremiteti. U toku nekoliko sedmica mogu se javiti recidivi, što je ponekad udruženo s povišenom temperaturom. Mada su promjene samoizlječive, tretman bi trebalo prilagoditi osnovnom oboljenju. U diferencijalnoj dijagnozi dolazi celulitis, ujed insekta, kontaktni dermatitis, tromboflebitis, gljivične infekcije kože. U tretmanu se, osim lokalnih antiflogistika, mogu ordinirati analgetici, askorbinska kiselina, mirovanje, elevacija zahvaćenih ekstremiteta.

Henoch-Schönlein purpura Oboljenje je poznato i kao anafilaktoidna purpura, a predstavlja najčešću netrombocitopenijsku purpuru dječijeg doba.


Etiologija je nepoznata, ali se često može dovesti u vezu s prethodnom infekcijom gornjeg respiratornog trakta. Najčešće se javlja između druge i osme godine, i to prvenstveno u zimskim mjesecima i u većem broju kod dječaka. Specifična patogeneza nije poznata, ali je dokazana kod aktivne bolesti veća koncentracija citokina, alfa faktora tumorske nekroze, interleukina-6, ASO antitijela. Smatra se da je to IgA posredovan vaskulitis malih krvnih sudova, jer su imunofluorescentnom tehnikom nađeni depoziti IgA i C3 komponente komplementa u malim krvnim sudovima kože i glomerula bubrega. Oboljenje obično ima akutan početak, ali se simptomi i znaci mogu postepeno razvijati u toku nekoliko sedmica ili mjeseci. Prvi znaci su umjereno povišena temperatura i umor, a na ovo se nadovezuju klinički simptomi u ovisnosti o primarnoj lokalizaciji promjena na krvnim sudovima (koža, gastrointestinalni trakt ili bubrezi). Za ovu bolest karakterističan je raš, koji počinje kao ružičasta makulopapulozna ospa što u početku blijedi na pritisak, ali progredira do petehije i palpabilne purpure. Promjene vremenom mijenjaju boju, kao i hematom. Kožne erupcije imaju tendenciju da se pojavljuju u grupama u periodu 3-10 dana ili taj intreval može biti varijabilan - od nekoliko sedmica pa i 3-4 mjeseca. U malog broja pacijenata recidiv ospe se javlja u toku prve godine nakon inicijalnog pojavljivanja, a nekad i nakon više godina. Kožne promjene su dominantno na ekstenzornim stranama donjih ekstremiteta, gluteusima, a ako se javljaju na gornjim ekstremitetima onda ponovo na ekstenzornim stranama ruku. Na koži trupa ospa je manje izražena ili je nema. Vaskulitis krvih sudova kože dovodi do lokalnog angioedema oko struka, na vratu, kao i mjestima pojačane rastegljivosti kože, kao što su očni kapci, usne, skrotum, dorzum stopala i šaka. Artritis je prisutan u više od dvije trećine djece i obično se lokalizira na koljenima ili skočnim zglobovima, sa seroznim intraartikularnim izljevom koji prolazi u toku nekoliko dana bez zglobnog oštećenja. Vaskulitis i edem sluznice gastrointestinalnog trakta dovodi do abdominalnih bolova. Više od pola pacijenata ima okultnu melenu, proljev sa ili bez vidljive krvi i hematemezu. Kao ozbiljna komplikacija može se javiti intususcepcija, koja je ileocekale lokalizacije, a na nju upućuje želatinozna stolica boje ribizle. Zahvaćenost bubrega je u 25-50% bolesnika, a prezentira se hematurijom. Može se javiti hepatosplenomegalija i limfadenopatija za vrijeme akutne faze bolesti, kao i hemoragije na drugim nekada vrlo ozbiljnim lokalizacijama, kao što je centralni nervni sistem. U diferencijalnoj dijagnozi dolazi meningokokna sepsa, Kawasakijeva bolest, sistemska forma reumatoidnog artritisa itd. Rutinski laboratorijski testovi nisu specifični niti imaju dijagnostičku vrijednost. Sedimentacija etritrocita je ubrzana, uz umjerenu anemiju, leukocitozu i tormbocitozu. Često su prisutni imuni kompleksi i povišene vrijednosti IgA i

206 Rešad Terzić

IgM. Antinuklearna antitijela i reumatoidni faktor su negativni. Stolica na benzidin može otkriti okultna gastrointestinalna krvarenja, a pretraga urina proteinuriju, eritrocituriju i leukocituriju. Defintivna dijagnoza vaskulitisa postavlja se biopsijom, koja potvrđuje leukocitoklastični angitis. Tretman je simptomatski: adekvatna hidracija, dijeta, kontrola bola. Najozbiljnije su intestinalne komplikacije, koje se tretiraju kortikosteroidima (1-2 mg/kg/24 sata u periodu 2-3 sedmice), a kada je to neophodno (intususcepcija ili perforacija crijeva) onda i operativna intervencija. Tretman zahvaćenosti bubrega se ne razlikuje od tretmana drugih akutnih glomerulonefritisa. Kod trombocitoze mogu se dati male doze salicilata da smanje rizik od hiperkoagulacionog statusa. Prognoza ovog vaskulitisa je dobra. Manje od 1% pacijenata razvije perzistentno oboljenje bubrega.

Juvenilni dermatomiozitis Juvenilni dermatomiozitis (JDM) je multisistemska rijetka bolest čiju osnovu čini vaskulitis. Etiološki je nerazjašnjena, ali se najvjerovatnije radi o posljedicama autoimunog procesa koji dovodi do vaskulitisa. Promjene se dešavaju u koži, potkožnom tkivu, mišićima i gastrointestinalnom sistemu, gdje se na upalu nadovezuje atrofija i ožiljavanje. Javlja se u školskoj dobi, češće kod djevojčica. Bolest počinje postepeno, povišenjem temperature i znacima mišićne slabosti. Karakteristične su promjene na koži u vidu raša, koji je ljubičast i pojavljuje se na licu (slično kao kod sistemskog lupus eritematodesa), očnim kapcima, ekstenzornim stranama ruku i nogu, te na medijalnim maleolusima skočnih zglobova. Koža područja skočnih zglobova je hipertrofična i blijedocrvena (Gottronov znak), a na metakarpoafalangealnim i interfalangealnim zglobovima imamo pupulozni, ljuskavi eritem, koji podjeća na kožu krokodila (Gottronove papule). Na ležištu nokta mogu biti vidljive teleangiektazije. Povremeno se viđa odlaganje kalcija, što se manifestira palpabilnim subkutanim nodulima na prednjoj strani potkoljenice. Jedan od znakova hroniciteta bolesti je parcijalna lipodistrofija, što se manifestira gubitkom subkutanog masnog tkiva na licu. Osim karakterističnih pojava na koži, drugi vodeći simptom je simetrična mišićna slabost proksimalnih grupa mišića ekstremiteta, i to je najčešće dominantan znak za postavljanje dijagnoze. Manifestira se teškoćama kod penjanja uz stepenice, ustajanja sa stolice, češljanja, žvakanja... Zbog poremećaja motiliteta ezofagusa dolazi do teškoća gutanja i gastroezofagealnog refluksa (halazija). Disfunkcija glatke muskulature dovodi do smanjenja intestinalnog motiliteta s opstipacijom. Posljedica mišićne slabosti je smanjenje ventilatornog kapaciteta pluća.


Laboratorijski nalazi se karakteriziraju pozitivnim parametrima upale, povišenim nivoom mišićnih fermenata (kreatin fosfokinaza), transaminaze, laktat dehidrogenaza. Elektromiogram pokazuje primarno miopatska odstupanja, dok mišićnom biopsijom dokazujemo žarišta perifascikularne atrofije mišićnih vlakana, uz znake degeneracije, intersticijalnog edema i proliferacije veziva. Subkutani depoi kalcija mogu se dokazati radiografijom. Dijagnoza JDM-a se sa sigurnošću može postaviti ako su prisutna tri od sljedeća četiri kriterija: • slabost proksimalnih mišića, • povećanje serumskog nivoa fermenata mišićnog porijekla, • pozitivan elektromiografski nalaz na inflamatornu miopatiju, • pozitivan nalaz biopsije mišića. U diferencijalnoj dijagnozi dolazi većina neuromuskularnih poremećaja, kao i cijeli niz metaboličkih i infektivnih oboljenja, te ostala autoimuna oboljenja. Tretman je kao i kod svih autoimunih bolesti, pun kontroverzi. Kod nekompliciranih formi daju se kortikosteroidi u vidu prednizona 1-2 mg/kg/24 sata ili metilprednizolona u pulsnim dozama 30 mg/kg/24 sata. Kod kortikosteroid rezistentnih formi ili u slučajevima evidentne disfagije daje se metotreksat (15 mg/ m2). U slučajevima kalcinoze može pomoći tretman antagonistima kalcija. Prognoza je nezahvalna. �� Multidisciplinarna terapija se provodi najmanje dvije godine. Primjenom kortikosteroidne terapije mortalitet je reduciran, ali bolest u najboljim slučajevima prolazi kroz faze regresije i recidiva oboljenja.

Juvenilni idiopatski artritis Juvenilni idiopatski artritis (JIA) je najčešće reumatsko oboljenja u djece i vodeći uzrok invalidnosti. Predstavlja heterogenu grupu oboljenja, nepoznate etiologije, koje se manifestira hroničnim sinovitisom i otokom mekih tkiva. Etiologija JIA-e je nepoznata. Postoji više teorija, ali se smatra da je za nastanak oboljenja nužna interakcija imunogenetske osjetljivosti i faktora okoline. Naime, postoji pretpostavka da kod predisponirane djece dolazi do narušavanja imune reaktivnosti nekih tipova ćelija. Mogući faktori okoline za koje se pretpostavlja da mogu narušiti ovu reaktivnost su neki vurusi (parvovirus B19, virus rubeole, Ebstein-Barrov virus), trauma, hiperreaktivnost domaćina na autoantigene i povećana reaktivnost T-ćelija. Nesporna je uloga citokina u patogenezi JIA-e. Citokini su hormonu slične molekule koje luče različite vrste ćelija. Dok hormoni cirkuliraju u krvi, citokini difundiraju u prostore između ćelija, vežući se za njihove receptore, modelirajući njihovu aktivnost (tzv. parakrini efekt). Široko prihvaćen model patogeneze JIAe uključuje kaskadu u kojoj nepoznati artrogeni antigen djeluje na T-limfocite (CD4+). Aktivirani T-limfociti podstiču makrofage da luče inflamatorne cito-

208 Rešad Terzić

kine kao što su faktor tumorske nekroze (TNF-alfa) i interleukin-1 (IL-1). Ovi citokini igraju osnovnu ulogu u stimulaciji inflamatornog odgovora. Na osnovu ovoga može se reći da je JIA posljedica citokinske disregulacije. Incidencija je u raznim populacijama u rasponu od 3,5-18/100.000, a prevalencija je oko 100/100.000 djece. Rezultat ovakvih etioloških zbivanja je sinovitis s hipertrofijom, hiperplazijom, hiperemijom i edemom sinovije. Uz ovo se javlja hiperplazija endotelijalnih krvnih sudova te ćelijska infiltracija s mononuklearnim i plazma ćelijama. Prisutna je akumulacija aktiviranih T-ćelija u sinoviji. Fibrin može graditi sloj na sinoviji ili može biti inkorporiran u nju. Hipertrofija ćelija sinovije, fibroblasta i krvnih sudova dovodi do razvoja papilarnih izraštaja koji mogu dosegnuti dimenziju 2,5 x 0,2 cm. U slučaju napredovanja bolesti ili nemogućnosti njene kontrole formira se nakupina inflamatornog granulacionog tkiva koja je označena kao panus. To predstavlja početak procesa urastanja hiperplastične sinovije u hrskavicu, s daljnjom erozijom zglobne hrskavice i susjedne kosti i posljedičnim narušavanjem integriteta i funkcije zgloba.

Kriteriji za postavljanje dijagnoze: • Početak bolesti prije navršene 16. godine života, • Artritis jednog ili više zglobova (otok, bol, ograničenje pokreta i toplota kože), • Trajanje bolesti šest sedmica ili duže. Nomenklatura i klasifikacija ovog oboljenja, pa i kriteriji za postavljanje dijagnoze u prošlosti su mijenjani. U Evropi je prihvaćen termin juvenilni idiopatski artritis, dok je u Sjedinjenim Američkim Državama u upotrebi termin juvenilni reumatoidni artritis. Podjela JIA-e je još uvijek bazirana na načinu početka bolesti, mada su osobito u evropskoj literaturi prisutni i drugi načini klasifikacije. Prema početku i toku bolesti u prvih šest mjeseci razlikujemo tri tipa JIA-e: • Poliartritis: 5 ili više inflamiranih zglobova, • Oligoartritis: <5 inflamiranih zglobova, • Sistemski artritis s karakterističnim tipom temperature (Still). U kliničkoj slici glavna odrednica JIA-e je inflamacija zgloba. Početni znaci su jutarnja ukočenost, bol i otežana pokretljivost zglobova, uz zamor. Osim zahvaćenosti zgloba, u 80% pacijenata imamo vanzglobne manifestacije (febrilnost, kožne promjene, organomegalija, limfadenopatija, zahvaćenost parenhimatoznih organa, seroznih ovojnica, očiju, krvnih sudova...). Poliartritis je najčešći tip JIA-e, sa simetričnom zahvaćenošću velikih (koljena, radiokarpalni zglobovi, laktovi, kukovi) i malih zglobova (prsti, kičma, temporomandibularni zglobovi). Ovo sliči reumatoidnom artritisu odraslih. Na prstima ruku i nogu nalazi se karakteristično vretenasto zadebljanje interfalan-


gealnih zglobova, uz znake inflamacije i ograničenu funkciju. U skoro 50% bolesnika zahvaćeni su kukovi, pa pojava koksartritisa treba da pobudi sumnju na ovu bolest. Obično se javlja u predškolskoj i školskoj dobi, češće kod djevojčica. U ovisnosti o prisutvu reumatoidnog faktora dijeli se na seropozitivni i seronegativni tip. Oligoartritis mahom zahvata nesimetrično velike zglobove donjih ekstremiteta (kuk, koljeno, skočni zglob). Od nabrojanih zglobova najčešća manifestacija bolesti je na koljenu. Zahvaćenost zglobova gornjih ekstremiteta nije karakteristična za ovaj tip oboljenja. Nekad su prisutne promjene u periartikularnim mekim dijelovima, s otokom dorzuma šaka i stopala, kao i zahvaćenost burzi i tetivnih ovojnica (bursitis, tendovaginitis). U više od 25% slučajeva kod ovog tipa imamo promjene na očima u obliku iridociklitisa (uveitis), koji može biti jedina manifestacija bolesti. Promjene na očima imaju oskudnu simptomatologiju i često protiču neopaženo, a kada se otkriju nalazimo uznapredovale stadije bolesti. Ako se ovaj uveitis ne liječi ili se neadekvatno liječi u kasnijim stadijima bolesti, na očima se razvijaju teški defekti u obliku sinehija, zamućenja sočiva, povišenja intraokularnog pritiska, pa i sljepoće. Zbog toga je kod ovih bolesnika potreban ciljani okulistički biomikroskopski pregled prednjeg očnog segmenta u početku svaka tri, a kasnije svakih šest mjeseci. Na osnovu udruženosti s karakterističnim antigenima HLA, kao i vremenu početka i spolu bolesnika razlikujemo dva tipa bolesti. Sistemski početak bolesti može biti udružen sa zglobnim manifestacijama ili se one javljaju kasnije u hroničnoj fazi bolesti. Ova forma bolesti je najčešća između treće i osme godine života, uz karakterističnu intermitentnu febrilnost (dva dnevna skoka temperature u trajanju 2-4 sata, s lošim općim stanjem i trajanjem febrilnosti duže od 2 sedmice) i makulozni, eritematozni osip koji se pogoršava u fazi povišene temperature. Osip je boje lososa, makulozan, linearan ili kružni, dimenzije 2-5 mm, raspoređen uglavnom na trupu i proksimalnim dijelovima ekstremiteta. U više od polovine oboljelih prisutan je generalizirani limfadenitis, hepatosplenomegalija, upala seroznih ovojnica (perikard, pleura, peritoneum). Rjeđe su promjene na bubrezima i centralnom nervnom sistemu. Može biti prisutna anemija i gubitak tjelesne težine. Dijagnoza se postavlja na osnovu karakteristične kliničke slike. Nema pouzdanog laboratorijskog testa koji bi bio presudan u postavljanju dijagnoze. Prisutni su pozitivni parametri upale (ubrzana SE, pozitivan i/ili povišen CRP, albuminsko-globulinska inverzija s povišenjem alfa 2 i gamaglobulina). U krvnoj slici leukocitoza s neutrofilijom, anemija, trombocitoza, te povećane vrijednosti IgG i IgM. Također su pozitivni, ali u mnogo manjem postotku nego kod odraslih laboratorijski testovi koji ukazuju na imunološki proces oboljenja (reumatoidni faktor, antinuklearna antitijela, imuni kompleksi...). Sinovijalna punkcija predstavlja dijagnostičko- terapeutsku proceduru. Neophodna je kod prisutnog zglobnog izljeva da bi se isključio gnojni artritis. Sino-

210 Rešad Terzić

vijalni eksudat kod JIA-e je žilav, visoke viskoznosti, ali nije gnojan. U njemu se mogu naći upalne ćelije i ragociti, a karakteristična je snižena vrijednost glukoze i povišena vrijednost imunih kompleksa i komplemenata. Radiološki u inicijalnoj fazi imamo otok mekih tkiva, a kasnije opsteoporozu kao rezultat hronične inflamacije i inaktiviteta, ubrzan rast kostiju u duljinu zbog pojačane prokrvljenosti, te periostalno zadebljanje u okolini zahvaćenog zgloba. U kasnijem toku bolesti dolazi do erozije zglobnih hrskavica, što je znak ireparabilnosti procesa. Na ovo se nadovezuju suženja zglobnih prostora, stvaranje cista i uzura s posljedičnom luksacijom i ankilozom zgloba. Neka djeca imaju perzistentne artralgije mada ne zadovoljavaju kriterije za postavljanje dijagnoze JIA. Dijagnoza ovog oboljenja kod takvih bolesnika može se nekada postavti i nekoliko godina nakon početnih simptoma. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze druga reumatološka oboljenja, ali i cijeli niz drugih bolesti koje u toku svog postojanja mogu imati sistemske i zglobne manifestacije, kao i njihovu kombinaciju. To su: • Lupus eritematodes, za koji je karakterističan leptirasti eritem lica, anemija, leukopenija, trombocitopenija, te prisustvo Le ćelija i antinuklearnih antitijela. • Juvenilni dermatomiositis, koji može imati sistemske i zglobne manifestacije. Na ovo oboljenje ukazuje karakterističan raš, ljubičasta prebojenost kože očnih kapaka, lica, usana, mišićna slabost, pozitivan nalaz elektromiografije i mišićne biopsije, kao i povišen nivo kreatinfosfokinaze u serumu. • Sklerodermija, koja se manifestira otokom mekih tkiva duž prstiju, zglobovi nisu zahvaćeni i postepeno nastaje ograničenje pokreta. • Alergijski vaskulitis uz petehijalni kožni osip predominantno na donjim ekstremitetima može uzrokovati otok skočnih zglobova. • Reumatska bolest, koja uz sistemske manifestacije ima migrirajući poliartritis, koji traje znatno kraće nego artritis kod JIA-e. • Trauma često koincidira s JIA-om, u diferencijaciji pomažu pažljiva anamneza, radiološki nalaz, negativni laboratorijski parametri inflamacije te ortopedska konsultacija. • Infektivni artritis ima karakterističan lokalni nalaz s balotmanom patele te crvenom i toplom kožom, a punkcija zgloba otkriva supurativni intraartikularni sadržaj. • Reaktivni ili postinfektivni artritis (poststreptokokni, postenteritični, postviralni artritis) nastaje nakon navedenih oboljenja, a na njihovu mogućnost ukazuju pozitivni anamnestički podaci, izolacija uzročnika i pozitivni serološki testovi. • Hondromalacija patele • Juvenilni psorijatični artritis može postojati i u odsustvu tipičnih psorijatičnih promjena. Prisutne su zglobne manifestacije na malim zglobovima šake i ru-


čnog zgloba. Na ovo oboljenje mogu ukazati promjene na noktima i pozitivni anamnestički podaci na psorijazu (po ILAR klasifikaciji je jedan od tipova JIA-e). • Kod izoliranog bola u kuku s ograničenjem pokreta dolazi u obzir supurativni artritis, osteomijelitis, Legg-Calve-Perthesova bolest, kao i hondroliza kuka. • Kod izoliranog bola u koljenu u diferencijalnoj dijagnozi treba razmatrati Morbus Osgood-Schlatter. Bol i otok koljena često nastaje nakon ekscesivnih fizičkih naprezanja koljena (vožnja biciklom, skakanje), a javlja se karakteristična bolna osjetljivost područja tuberositas tibiae i prepoznatljiv radiološki nalaz. • Inflamatorne bolesti crijeva često su udružene sa zglobnim manifestacijama (M. Chron). • Leukoza se može manifestirati zglobnim promjenama znatno prije pojave blasta u periferiji. Na prirodu oboljenja ukazuje anemija, trombocitopenija, leukocitoza s pojavom blasta u periferiji. Sternalni punktat otkriva pravu prirodu bolesti. • Primarni tumori kosti mogu početi s bolnim manifestacijama u zglobu. • Dijabetes, cistična fibroza i glikogenoza mogu imati zglobne manifestacije. • Artropatije djece s hemofilijom. Zbog opetovanih trauma zgloba može nastati deformacija i ograničena funkcija zgloba. • Utrikarija u sklopu kožnih promjena može dati i otok zgloba. Hipermobilitet zglobova, često prisutan kod školske djece, uzrokuje artralgije. Patogeneza tog bola nije u potpunosti jasna, ali se može dovesti u vezu s minimalnim traumama ili napetošću mišića zbog održavanja uspravnog položaja tijela. Ciljevi tretmana su rano suzbijanje inflamatornih zglobnih promjena, sprečavanje oštećenja kosti, očuvanje normalnog položaja i pokretljivosti zglobova, kao i omogućavanje normalnog fizičkog i psihičkog razvoja djeteta. Tretman mora biti komplementarano multidisciplinaran. Terapija je dugotrajna i potrebna je izuzetna kooperativnost pacijenta i njegovih roditelja. Farmakoterapija ima hijerarhijski pristup. Bazalni lijekovi su nesteroidni antiinflamatorni lijekovi (Ibuprofen 20-40 mg/kg na dan (tri ili četiri doze) do 60 mg/kg na dan (šest dnevnih doza) kod sistemske forme bolesti, Naproksen 10-20 mg/kg na dan (dvije dnevne doze), Diklofenak 1-3 mg/kg na dan (tri dnevne doze), Piroksikam 0,3-0,6 mg/kg na dan (četiri dnevne doze). Od navedenih lijekova najčešće se koristi ibuprofen. Primjena ovih lijekova uvijek podrazumijeva dodatak antacida u tretmanu zbog zaštite gastrične sluzokože. Ako se ovim lijekovima u periodu od tri mjeseca ne postigne zadovoljavajuća klinička i laboratorijska remisija, njima se dodaju antireumatici, koji modificiraju bolest (Methotrexat 10-25 mg/m2 tjelesne površine (0,3-0,6 mg/kg) sedmično, uz dodatak folne kiseline 1 mg na dan, Hydroxychloroquine 6 mg/kg na dan, Sulfasalazine 50 mg/kg na dan, Aurothiomalate 1 mg/kg sedmično, Auranofin 0,1-0,2 mg/kg na dan, Penicillamine 5-10 mg/kg na dan). Od ove grupe lijekova najčešće se koristi methotrexat. Moguće je i kombinirati lijekove iz ove grupe ako nije postignuta zadovoljavajuća remisija. Kod

212 Rešad Terzić

rezistentnih formi JIA-e, kao i formi s prognostički nepovoljnim indikatorima (aktivna sistemska bolest, poliartikularna forma, pozitivan reumatoidni faktor i antinuklearna antitijela, rana zahvaćenost sitnih zglobova, subkutani noduli, komplikacije visusa...) u zadnjih se petnaest godina koriste biološki lijekovi (Etanercept, Infliximab, Anakinra, Leflunomid), koji također spadaju u grupu lijekova koji modificiraju bolest. Ranije često korišteni kortikosteroidi danas se primjenjuju samo kod sistemskog artritisa, iridiciklitira ili kao tzv. «bridge» terapija za brže kliničko poboljšanje dok supstance sa sporim djelovanjem ne preuzmu svoju funkciju. Indicirano je intraartikularno davanje steroida, posebno kod oligoartikularnih formi obljenja koji se na ovaj način dugo mogu držati pod kontrolom. Primjena svih antireumatika kao potencijalno toksičnih lijekova zahtijeva čest laboratorijski monitoring, posebno krvne slike i jetrenih fermenata. Farmakoterapija je samo jedan od vidova tretmana, koji podrazumijeva istovremenu primjenu ne manje važnog fizikalnog, hirurškog, radnog, psihosocijalnog tretmana... Tok i prognoza JIA-e su individualno visoko varijabilani. Neki pacijenti se potpuno oporave, dok drugi dugo u životu imaju ozbiljne simptome i značajne funkcionalne ispade. Mada se često navodi da 80% djece s JIA-om dosegne odraslu dob u remisiji, ti nalazi se nisu mogli potvrditi dostupnim podacima nakon dugogodišnjeg praćenja takvih bolesnika. Uprkos tretmanu, oko 45% djece ima aktivnu bolest, nekad s teškim funkcionalnim ograničenjima na početku odrasle dobi. Prognoza umnogome ovisi o tipu oboljenja i eventualnom postojanju indikatora loše prognoze. Oligoartritis, ako ne nastupe komplikacije na očima, ima dobru prognozu. Kod seropozitivnog poliartritisa i sistemskog početka bolesti s poliartritisom ne može se očekivati povoljan klinički tok. Sistemski početak bolesti bez zglobnih manifestacija ili s oligoartritisom može imati dobru prognozu i ugodan klinički tok. Prognozu čine neizvjesnom i moguće ortopedske komplikacije, kao što je nejednaka dužina ekstremiteta, s posljedičnom skoliozom, poplitealne ciste, fleksione kontrakture itd. I uz najoptimalniji medikamentozni tretman ostaju problemi psihosocijalne adaptacije, profesionalne orijentacije, zapošljavanja, a u budućnosti i zdravstvenog osiguranja takvih pacijenata. JIA-u moramo promatrati kao hroničnu i socijalnu bolest.

Mukokutani limfonodularni sindrom (Kawasakijeva bolest) Kawasakijeva bolest je akutna, febrilna, egzantemska bolest od koje obolijevaju većinom dojenčad i predškolska djeca. Predstavlja akutni vaskulitis malih i srednjih arterija nepoznate etiologije. Bolest je multisistemska, zahvata kožu, potkožno tkivo, kardiovaskularni sistem,


bubrege, centralni nervni sistem, zglobove, respiratorni sistem, a daje promjene i u krvi. Nema sigurnih podataka da se zasniva na autoimunoj reakciji, mada u patogenezi bolesti važnu ulogu imaju imunološki faktori. Nije nađen uzročnik koji bi bio odgovoran za razvoj ovog oboljenja, ali je moguće da određenu ulogu imaju bakterijski toksini. Klinički je prisutno tvrdokorno povišenje tjelesne temperature preko 390C najmanje osam dana, obostrani negnojni konjunktivitis, eritem, edem i ljuštenje kože dlanova i tabana, polimorfni raš ostalog dijela kože. Promjene na usnama (suhe, crvene i ispucale) i sluznici usne šupljine (malinast jezik i orofaringealni eritem), kao i negnojni cervikalni limfadenitis. Ostali znaci bolesti su nespecifični, poput artralgija, malaksalosti, slabog apetita... U oko 10-40% slučajeva nađu se promjene na koronarnim krvnim sudovima (aneurizmatska dilatacija i tromboza), što može dovesti do pankarditisa, infarkta miokarda, aritmije, pa i srčane insuficijencije. Laboratorijski imamo pozitivne parametre upale, eventualno pleocitozu likvora, patološki nalaz urina u vidu proteinurije i leukociturije, uz povećanu aktivnost faktora koagulacije (VIII afaktor). Povišen je serumski nivo fibrinogena i beta tromboglobulina, pa i serumskog komplementa. U krvnoj slici nalazi se leukocitoza, blaža anemija, uz tombocitozu, koja predstavlja najveći rizik nepovoljne prognoze. Najveći prognostički značaj ima eventualno prisustvo aneurizmi koronarnih krvnih sudova. Te promjene se mogu vizualizirati ehokardiografijom. Zahvaćenost srca se nekad prezentira samo promjenama na elektrokardiogramu, koji onda treba često ponavljati. Zbog šarolikosti simptomatologije dati su dijagnostički kriteriji za postavljanje dijagnoze. Uz povišenu temperaturu potrebno je da budu prisutna četiri znaka od nabrojanih ili tri ako je utvrđeno postojanje koronarnih aneurizmi. Zbog ovoga je takve bolesnike potrebno stalno ehokardiografski pratiti. Diferencijalno dijagnostički moraju se isključiti mnogobrojna infektivna oboljenja, prije svega skarlatina. Po kožnim manifestacija nekad je teško razlikovati Stevens Jonhnsonov sindrom od ovog oboljenja. U terapiji se koriste imunoglobulini 2 gr/kg tjelesne težine i.v., koji su posebno efikasni u prvih deset dana bolesti, kada ne samo da dolazi do regresije simptoma nego se sprečavaju promjene na koronarnim krvnim sudovima. Uz imunoglobuline daje se acetilsalicilna kiselina 60-100 mg/kg tjelesne težine do smirenja akutne faze bolesti. Nakon toga se preporučuju male antiagregatne doze salicilata 5 mg/kg tjelesne težine u trajanju 6-8 sedmica. Efekt kortikosteroida kod ovog oboljenja je upitan.

214 Rešad Terzić

Literatura – Cassidy TJ, Petty ER. Juvenile Rheumatoid Arthritis. In: Caassidy Petty Textbook of Pediatric Rheumatology, 4th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 218-22. – Petty ER, Cassidy TJ. The Juvenile Idiopathic Arthritides. In: Caassidy Petty Textbook of Pediatric Rheumatology, 4th ed. W.B. Saunders Company, Philadelphia, 2001: 214-18. – Martin K, Woo P. The Juvenile Idiopathic Arthritides. In: Adolescent Rheumaatology edited by Isenberg D, Miller JJ. Martin Dunitz, London, 1999: 71-94. – Malčić I. Reumatske bolesti. U: Mardešić D., i sur. Pedijatrija, šesto, izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Školska knjiga, Zagreb, 2000: 559-71. – Ilowite TN. Current Treatment of Juvenile Rheumatoid Arthritis. J. Pediatr. 2002: 109. – Moreland LW, Schiff MH, Baumgaartner SW, et al. Etanercept therapy in rheumatoid arthritis: a randomized, controled trial. Am Intern Med. 1999; 130: 478-86. – Wallace CA: The use of metothrexate in childhood rheumatic diseases. Arthritis Rheum 1998, 41: 381-391. – Mardešić D., Pedijatrija, sedmo, dopunjeno izdanje. Školska knjiga, Zagreb, 2003. – Nelson Text book of Pediatrix, 17th ed. Philadelphia, WB Saunders company, 2003 – Zergollern Lj. i suradnici. Pedijatrija. Naprijed, Zagreb, 1994.

Senka Mesihović-Dinarević

KARDIOLOGIJA Etiologija urođenih srčanih anomalija Kongenitalne urođene srčane anomalije su najčešća grupa strukturelnih malformacija kod djece. Incidenca urođenih srčanih anomalija (USA) u opštoj populaciji iznosi 8 na 1000 živorođenih od čega neke abnormalnosti kardiovaskularnog sistema kao što je npr.bikuspidna aorta se javljaju kod 10-12 na 1000 živorođenih. Osam najčešćih urođenih srčanih anomalija koje ujedno čine 80% svih srčanih lezija kod djece su acijanotične: ventrikularni septalni defekt (VSD) 32%, perzistentni duktus arteriosus (PDA) 12%, plućna stenoza (PS) 8%, atrijalni septalni defekt (ASD) 6%, koarktacija aorte (KoA) 6%, aortna stenoza (AS) 5%, a cijanotične: tetralogia Fallot (ToF) 6%, transpozicija velikih krvnih sudova (TVKS) 5%. Oko 10-15% djece ima kompleksne urođene srčane anomalije sa više od jednom srčanom lezijom, a takodjer 10-15% ima i druge nekardijalne abnormalnosti. Pedijatrijska kardiologija koja je postala egzaktna znanost zahvaljujući embriološkoj spoznaji, morfološkoj anatomiji i segmentalnoj analizi sa brzim razvojem kardiohirurgije, naprecima u medicinskoj tehnologiji, daje danas ranu antenatalnu ultrazvučnu dijagnozu urođenih srčanih anomalija.Većina strukturelnih defekta dijagnosticira se neinvazivno ultrazvučno. Čak i kompleksne urođene srčane anomalije danas se mogu inicijalno kompletno korigovati (TVKS). Veliki broj defekata se transkateternim tehnikama nehirurški tretira, npr. zatvaranje PDA i ASD. U razvijenim kardiohirurškim centrima u Evropi i Americi ukupan kardiohirurški mortalitet se reducirao sa oko 20% u 1970.god na 5% i manje 2000.godine. Etiološki, mali procenat urođenih srčanih anomalija odnosi se na vanjske teratogene. Infekcije majke: rubeola (česte srčane malformacije su PDA i periferna PS) u procentu od oko 30-35%; sistemski lupus erythematodes majke uzrokuje kompletan srčani blok kod djeteta (anti Rh antitijela) procenat 35%. Virusne infekcije u ranoj trudnoći mogu biti teratogene kao i u kasnoj, kada su odgovorne za miokarditis. Uzimanje lijekova od strane majke: amfetamini, antikonvulzivi, progesteron i steroidi ocjenjeni su kao visoko teratogeni. Povećan unos alkohola


od strane majke može uzrokovati fetalni alkoholni sindrom kod koga su: ASD, VSD i ToF česti. Bolesti majke npr. dijabetes povećava incidencu urođenih srčanih anomalija kao što su: TVKS, VSD, PDA, kardiomiopatije. Anamneza koja ukazuje da je majka imala urođenu srčanu anomaliju povećava prevalencu urođenih srčanih anomalija kod potomstva za više od 10% u poređenju sa 1% ukupne populacije. Oko 8% srčanih anomalija je udruženo sa selektivnim hromosomskim abnormalnostima. Tabela1.

Nedavano je identificirana abnormalnost hromosoma 22 kod interrupcije aortnog luka. Također malformacije drugih sistema mogu biti udružene sa urođenim srčanim anomalijama (npr.hydrocephalus: VSD, ToF kod 6%, Dandy Walker sy: VSD kod 3%, traheoezofagealna fistula: VSD, ASD, TOF kod 21%, Imperforirani anus: ToF, VSD kod 12% slučajeva itd.).

Fetalna cirkulacija i promjene na rođenju Kardiovaskularni sistem kod djece se bitno razlikuje od kardiovaskularnog sistema odraslih po svojim anatomskim, fiziološkim i patološkim osobinama. Ove osobitosti jasno dolaze do izražaja u kliničkim manifestacijama kako zdravog tako i bolesnog djeteta. Intrauterini razvoj srca i krvotoka podrazumjeva razvoj mezoderma i srčanog grebena kao prekurzora srca, koji se dešava od 18. dana fetalnog života. Srce je u cijelosti formirano do 38. dana intrauterinog života. Histološki srčani mišić novorođenčeta nije izdiferenciran i taj proces traje do 10 godine kada je mišić formiran kao kod odraslih. Težina srca novorođenčeta iznosi 23 gr te se postepeno do puberteta približava težini srca odraslih. Poznavanje fetalne i perinatalne cirkulacije integralni je dio razumjevanja patofiziologije urođenih srčanih anomalija. Fetalna cirkulacije se bitno razlikuje od cirkulacije odraslih. Osnovna razlika je mjesto izmjene gasova. Izmjena gasova kod odraslih se dešava u plućima, a kod fetusa izmjena gasova i hranjivih materija se vrši u placenti.

Kardiologija 217

U fetalnoj cirkulaciji postoje četiri šanta: placenta, duktus venozus, foramen ovale i duktus arteriosus. Placenta prima najveću količinu kombinovanog (desnog i lijevog) ventrikularnog izbačaja (55%) i ima najnižu vaskularnu rezsistencu. Gornja šuplja vena (GŠV) prazni se u gornji dio tijela, uključujući i mozak (15% kombinovanog izbačaja), dok se donja šuplja vena (DŠV) prazni u donji dio tijela i placentu (70%). Obzirom da se oksigenira u placenti, saturacija u DŠV (70%) više je nego u GŠV (40%). Najviši pO2 nađen je u umbilikalnoj veni (32mmHg). Slika 1.

Slika 1. Dijagram fetalne cirkulacije koji prezentira četiri lokacije šanta: placenta, ductus venosus, foramen ovale i ductus arteriosus. Iz Guntheroth WG et al:Phisiology of the circulation: fetus, neonate and child, in Kelly VC, ed: Practice of paediactrics, vol. 8, Philadelphia, 1982, 1983, Harper J.Row.

Većina krvi iz GŠV ide u desni ventrikul (DV). Oko trećine krvi DŠV sa višom saturacijom kiseonikom, usmjerena je kristom dividens u lijevi atrij (LA) kroz foramen ovale, dok preostale dvije trećine ulaze u DV kroz glavnu plućnu arteriju. Stoga mozak i koronarna cirkulacija primaju krv sa višom saturacijom kiseonika (pO2=28mmHg) u odnosu na donji dio tijela (pO2=24mmHg). Manje oksigenirana krv u PA teče kroz široko otvoren duktus arteriosus u descedentnu aortu, a odatle u placentu radi oksigenacije. Obzirom da pluća primaju samo 15% kombiniranog ventrikularnog izbačaja, grane plućne arterije su male. Ovo


je važna činjenica u genezi pulmonalnog šuma protoka kod novorođenčeta. DV je veći i dominantniji nego lijevi ventrikula (LV), jer njegov kapacitet čini 55% kombiniranog ventrikularnog izbačaja, što se potvrđuje i elektrokardiogramom (EKG) koji pokaže dominantniju snagu DV. Primarna promjena u cirkulaciji nakon rođenja jeste promjena krvnog protoka za izmjenu gasova iz placente u pluća. Placentalna cirkulacija nestaje, a uspostavlja se plućna cirkulacija. Klemovanje pupčanika rezultira u povećanju sistemske vaskularne rezistence koja nastaje zbog uklanjanja placente, zatvaranju duktusa venozusa usljed nedostatka povratka krvi iz placente. Ekspanzija pluća rezultira u sljedećem: smanjenu plućne vaskularne rezistencije (PVR), povećanju plućnog krvnog protoka i padu pritiska u PA. Funkcionalno zatvaranje ovalnog foramena javlja se zbog povećanja pritiska u LA. Povećanje pritiska u LA nastaje usljed povećanja plućnog venoznog utoka u LA, a pritisak u desnom atriju (DA) opada kao rezultat konstrikcije duktus venozusa. Zatvaranje perzistentnog duktus arteriosusa rezultat je povećanja arterijalne saturacije kiseonikom kada su definitivno odvojeni mali i veliki krvotok, pa je cirkulacija u osnovi ista kao i kod odraslih. Ono se normalno se dešava unutar prvih nekoliko sati ili dana života. Kada se to desi kod djece sa kongenitalnim srčanim anomalijama koja zavise od protoka krvi kroz duktus, ona se dramatično destabilizaraju i zahtijevaju hitan tretman. Slika 2 i 3.

Slika 2. Normalana fetalna cirkulacija

Slika 3. Normalna postnatalna cirkulacija

Dijagnostičke metode u pedijatrijskoj kardiologiji Detaljna klinička evaluacija esencijalna je za procjenu pacijenata sa urođenim srčanim anomalijama. Iako su moderne slikovne tehnike revolucionirale ispitivanja i pre mortem dijagnozu, tradicionalne vještine uzimanja anamneze i kliničko ispitivanje daleko su od zastarjelih. Početna evaluacija djece sa mogućim srčanim problemima podrazumjeva: 1. anamnezu, 2. fizikalni pregled, 3. elektrokardiografsku evaluaciju i 4. rentgensku pretragu.

Kardiologija 219

Anamneza Važna kardiovaskularna anamneza novorođenčeta, dojenčeta, predškolog i školskog djeteta uključuje prenatalanu, postnatalnu i porodičnu anamnezu. Incijalna procjena podrazumjeva uz kompletan fizikalni nalaz, mjerenje visine i težine djeteta u percentilima u odnosu na standarde za dob i pol ispitanika. Klinička procjena može biti signifikantno pojačana primjenom jednostavnih neinvazivnih testova kao što je procjena arterijske saturacije kiseonikom. Periferna cijanoza (plavilo ruku i stopala) može se javiti kada dijete plače, kada mu je hladno ili iz nekog razloga nije dobro. Ona se mora razlikovati od centralne cijanoze (koja se vidi na jeziku). Centralna cijanoza je indikacija arterijalne desaturacije i može biti uočena kada cirkuliše više od 5g/dl reduciranog hemoglobina. Perzistentna arterijalna desaturacija kod djeteta koje je relativno dobro, uvijek je znak strukturelne bolesti srca. Izuzetak ovom je plućna hipertenzija novorođenčeta (perzistentna fetalna cirkulacija) kada može postojati značajna cijanoza zbog nemogućnosti pada plućne vaskularne rezistence nakon rođenja. Kod djece sa respiratornim distres sindromom, cijanoza može nastati zbog respiratorne bolesti ili policitemije. U neonatalnom dobu cijanoza može biti uzrokovana: 1. duktus zavisnom plućnom cirkulacijom (ToF, PA, TA) i 2. abnormalnim mješanjem (TVKS, totalni anomalni plućni venski utokTAPVU, univentrikularna srca-duplo ulazni lijevi ventrikul-DULV). Reducirani plućni krvni protok-novorođenče ima duktus zavisnu plućnu cirkulaciju i oslanja se na protok krvi iz lijeva ka desno kroz duktus arteriosus. Neposredno nakon rođenja novorođenče postaje izrazito cijanotično kada se zatvori ductus. Što je niži plućni krvni protok, veći je stepen cijanoze. Održavanje prohodnosti ductusa je ključ preživljavanja ove djece. Ono se postiže intravenoznom primjenom prostaglandina (E1 ili E2), doza od 5-20 ng/kg/min uz monitoring nus efekata: apnea, povišene tjelesne temperature, konvulzija, crvenila /vazodilatacija/, hipotenzije, abdominalnih kolika ili dijaree. Abnormalno mješanje sistemske venske i plućne venske krvi: većina djece se u prvih dan dva prezentira sa cijanozom. Cijanoza ne mora uvijek biti jasna ako je plućni protok povećan sa velikim L-D šantom i prisutnim srčanim zatajenjem. Dijagnoza cijanoze kongenitalnih srčanih lezija se potvrđuje primjenom testa, tako da se dijete izloži sredini sa 100% kiseonikom u trajanju od 10 minuta. Ako je nakon tog perioda desni radijalni arterijalni pO2 manji od 15kPa (113mmHg), može se postaviti dijagnoza “cijanotične” kongenitalne srčane anomalije, predpostavljajući da su isključene bolesti pluća i plućna hipertenzija novorođenčeta (perzistentna fetalna cirkulacija). Alternativno, ako je saturacija kiseonikom na puls oksimetru manja od 85%, moguće je da je u pitanju cijanotična kongenitalna anomalija, ali ovaj test je manje senzitivan indikator. Gestacija i prenatalna anamneza: vidi u poglavlju etiologije srčanih urođenih anomalija.


Postnatalna i sadašnja anamneza: - slabo napredovanje u tjelesnoj težini i zaostatak u razvoju, - cijanoza, “čučanje” i cijanotični ataci (sugeriraju ToF i druge cijanotične USA), - tahikardija, tahipnea i edemi kapaka (kongestivno srčano zatajenje), - česte infekcije donjih respiratornih puteva mogu biti udružene sa lezijama koje imaju značajan L-D šant, - slaba tolerancija napora (signifikantan defekt srca), - šum na srcu, - bol u grudima u odnosu na aktivnost, trajanje, prirodu i radijaciju; kardijalno porijeklo bola u grudima je obično udruženo sa aktivnošću odnosno naporom i/ili anamnezom o poznatoj USA, - palpitacije (obično uzrokovane paroksizmima tahi- Slika 4. »Čučeći» polažaj: Tetralgia Fallot kardije ili pojačanim preranim udarima), - bolovi u zglobovima (zahvaćeni zglobovi, trajanje, migrirajući ili lokalizovani, nedavne upale grla, osipi, porodična anamneza o reumatskoj groznici), - neurološki simptomi: moždani udari zbog embolizacije ili tromboze kao posljedica infektivnog endokarditisa ili policitemije; glavobolje kod policitemije ili hipertenzije (+/-); horeatični pokreta kod reumatske groznice, gubitak svijesti ili sinkopa kao rezultat aritmije, produženog QT intervala ili prolapsa mitralne valvule, - lijekovi, kardijalni ili nekardijalni (ime, doza, aplikacija, trajanje), - bolesti drugih sistema koji su udruženi sa abnormalnostima kardiovaskularnog sistema.

Porodična anamneza: - izvjesne nasljednje bolesti mogu biti udružene sa različitom frekventnošću srčanih anomalija, - USA u porodici: kada dijete ima USA, rizik pojave u drugih srodnika je 3%. Lezije sa visokom prevalencom (npr.VSD) imaju tendencu visokog ponavljanja rizika USA, a one sa niskom (npr.trikuspidna atrezija) imaju niži stepen rizika. Mogućnost ponovnog javljanja veća je kada majka ima USA prije nego otac.

Fizikalni pregled Inspekcija - opšti utisak: pacijent je raspoložen ili uplašen, nutricioni status, respiratorni status (tahipena, dispnea), bljedilo (vazokonstrikcija kao posljedica kongestivnog srčanog zatajenja, cirkulatornog šoka ili teške anemije), znojenje,

Kardiologija 221

- poznati sindromi i hromosomske abnormalnomosti- vidi poglavlje etiologiju - Malformacije drugih sistema koji mogu biti udruženi sa USA- vidi poglavlje etiologije. - Cijanoza i batičasti prsti. Cijanoza je znak teške USA. Dugotrajna arterijalna desaturacija obično više od 6 mjeseci, čak i subkliničkog stepena, rezultira u batičastim prstima ruku i stopala.

Slika 5. Dijagramska ilustracija normalnih i batičastih prstiju

Palpacija Prekordjium Hiperaktivan prekordijum je karakterističan za oboljenja srca sa L-D šantom ili za teške regurgitacije. Thril (“treperenje”) je od stvarne dijagnostičke vrijednosti. Lokalizacija thrilla sugerira izvjesne srčane anomalije: • gornja lijeva ivica sternuma (PS), • gornja desna ivica sternuma (AS), • lijeva donja ivica sternuma: VSD, • suprasternalna regija: AS, PDA, KoA; • karotidne arterije: AS i KoA.

Periferni pulsevi Karakter i snaga pulseva moraju biti komparirani izmedu lijeve i desne ruke kao i nogu i ruku. Provjeriti brzinu perifernih pulseva, iregularnost (aritmije) i volumen (pulzirajući, puni ili slabi). Jaki pulsevi na rukama i slabi na nogama sugeriraju KoA, jači puls desne brahijalne arterije nego lijeve može sugerirati KoA ili supravalvularnu AS. Pulzirajući pulsevi su karakteristični za PDA, AR, slabi puput končića su prisutni kod kongestivnog srčanog zatajenja i u cirkulatornom šoku. Pulsus paradoxus je prisutan kod pacijenata sa srčanom tamponadom ili


konstriktivnim perikarditisom. Kolabirajući pulsevi su uočeni kod AR, PDA, kolateralnih arterija. Jugularni venski puls se registrije primjenom sonde preko jugularne vene interne i značajan je dio kardiološkog pregleda. Krvni pritisak je potrebno da se mjeri na obje ruke i noge. Povišen krvni pritisak može se javiti kod: KoA, renalne arterijalne stenoze ili kod oboljenja renalnog parenhima. Kontinuirani ambulantni 24 satni monitoring otkriva varijacije krvnog pritiska tokom dana, te može biti od koristi kod suspektne hipertenzije. Upotreba adekvatne manžete za mjerenje krvnog pritiska od velikog je značaja. Uska manžeta može dati povišene vrijednosti pritiska, a široka daje smanjenje. Prema preporuci Američke kardijalne asocijacije (American Heart Association-AHA) širina naduvnog dijela manžete treba da iznosi 40-50% obima ruke ili noge na kojoj se mjeri krvni pritisak. slika 6.

Slika 6. Metode selekcije adekvatne manžete

Mjerenje krvnog pritiska na donjim ekstremitetima obavezno je kod djeteta sa hipertenzijom na gornjim ekstremitetima. Metod mjerenja: pacijent leži na stomaku, manžeta se aplicira na nadkoljenicu, a auskultacija se vrši u fossi poplitei. Normalni krvni pritisak definiše se kao sistolni i dijastolni krvni pritisak manji od 90-tog percentila za dob i pol; visok normalni krvni pritisak definiše se kao prosječan krvni sistolni pritisak ili dijastolni krvni pritisak veći nego ili jednak 90-tom percentilu, ali manji nego 95-ti percentil. Hipertenzija se definiše kao prosječan sistolni ili dijastolni krvni pritisak veći nego ili jednak 95-om percentilu za dob i pol, mjeren najmanje 3 odvojena puta.

Kardiologija 223

Tabela 2.

Auskultacija Sistemski pristup i znanje patofiziologije urođenih srčanih anomalija povećava dijagnostički učinak auskultacije. Posebna pažnja treba biti usmjerena ka srčanom ritmu i regularnosti, intenzitetu i kvalitetu srčanih tonova, naročito drugom srčanom tonu; sistolnim i dijastolnim zvukovima (ejekcioni klik, mezosistolni klik, opening snap), te srčanim šumovima. Srčani tonovi: Prvi srčani ton koincidira sa zatvaranjem mitralne i trikuspidne valvule, najbolje čujan na apexu srca ili lijevoj donjoj ivici sternuma, obično se čuje kao jednostruk ton. Drugi srčani ton je produciran zatvaranjem aortne i plućne valvule, evaluira se u gornjoj lijevoj ivici sternuma, stepen udvojenosti drugog srčanog tona varira sa respiracijom. Abnormalno udvojen može se prezentovati kao široko ili usko udvojen, jednostruk i paradoksno udvojen. Abnormalan intenzitet druge komponente drugog tona može biti naglašen (PH), oslabljen (PS, ToF, TA). Treći srčani ton se najbolje auskultitra na apexu ili donjoj ivici sternuma (kod normalne djece i pacijenata sa dilatiranim ventrikulima i smanjenom snagom ventrikula). Četvrti srčani ton se auskultira na apeksu (smanjena ventrikularna snaga, kongestivno srčano zatajenje). Galopni ritam predstavlja patološko stanje, nastaje kombinacijom glasnog trećeg i četvrtog tona (kongestivno srčano zatajenje).


Sistolni i dijastolni tonovi: ejekcioni klik-udružen sa stenozom semilunarnih valvula i velikih krvnih sudova. Mezosistolni klik kod prolapsa mitralne valvule, a dijastolni opening snap (zvuk otvaranja) audibilan na apeksu ili lijevoj donjoj ivici sternuma kod MS. Srčani šumovi treba da budu opisani u odnosu na trajanje (sistolni, dijastolni, kontinuirani), lokaciju, radijaciju, intenzitet, punktum maksimum intenziteta i kvalitet (muzikalni, vibratorni, duvajući). Intenzitet šuma stepenuje se prema Levinovoj skali od I do VI stepena. Auskultacija treba da bude provedena na standardnim tačkama (iktus, mezokardij, drugi interkostalni prostor lijevo i desno), posteriorna strana grudnog koša, interskapularno, aksile, lijeva bočna i sjedeća pozicija, po potrebi i stojeća kao i na mjestima hirurški kreiranih šantova ili anastomoza. Potrebno je uočiti promjene šuma u odnosu na respiratorni cikulus. Srčani šumovi su najčešći način prezentacije srčanih bolesti. Medutim, veliki broj djece sa šumom ima normalno srce. Oni imaju funkcionalni, tkz. “inocentni- nedužni” šum koji se može auskultirati kod 80% djece uzrasta treće ili četvrte godine. Potrebno je razlikovati inocentni od patološkog šuma. Razlikujemo dva tipa inocentnih šumova: ejekcioni-koji potiču iz izlaznih traktova i velikih krvnih sudova usljed turbulentnog toka krvi i venozni huk-intenzitet se mjenja sa rotacijom glave i kompresijom jugularnih vena.On je kontinualni, niskotonski koji se auskultira supra i infraklavikularno. Može da se intenzivira sa inspirijem i glasniji je na napor. Nekada se zamjeni sa šumom PDA, ali se može i razlikovati njegovim isčeznućem kada pacijent leži ili prilikom kompresije jugularnih vena. Karakteristike inocentog šuma su: - blagi duvajući karakter (obično sa desne strane plućnog izlaznog trakta u 2. lijevom interkostalnom prostoru) ili karakter kratkog “zujajućeg” šuma (lijeva strana srca-aortni krvni protok-u 4. interkostalnom prostoru), - lokaliziran na lijevoj ivici sternuma, - bez dijastolne komponetne, - kratkotrajan (manje od 1/2 sistole), - bez radijacije, - vibratorna (muzikalna) komponenta, - normalni srčani tonovi bez dodatnih zvukova, - bez parasternalnog thrilla, - normalan EKG i Rtg snimak srca i pluća, - varira sa respiracijom (nestane tokom inspirija, mijenja intenzitet sa promjenom pozicije tijela), - asimptomatski pacijent. Mnoga novorođenčad sa potencijalnim šantovima su bez simptoma. Na rođenju, obzirom da je plućna vaskularna rezistenca još visoka, nemaju šum. Zbog toga, bolesti kao što su VSD ili PDA mogu postati jasne u uzrastu od nekoliko sedmica kada plućna vaskularna rezistenca opadne. Tokom febrilne bolesti često se čuje inocentni šum zbog povećanog srčanog izbačaja kao i u stanjima sa

Kardiologija 225

povišenim srčanim izbačajem: anemija, uzbudenje, tokom vježbi. Razlikovanje funkcionalnog od signifikatnog šuma može biti teško. Ako se smatra da je šum signifikantan ili ako postoji nesigurnost da je šum funkcionalan, potrebno je učiniti Rtg snimak srca i pluća i EKG.

Elektrokardiografija (EKG) Prva informacija o snimljenom EKG kod djece datira iz 1908.godine. EKG je jednostavna neinvazivna dijagnostička metoda, laka za upotrebu, senzitivna. Njome se može dijagnosticirati hipertrofija lijevog ili desnog ventrikula ili oba, razne aritmije i promjene što ih uzrokuju neke smetnje metabolizma i druge. Normalan srčani cikuls predstavljen je postepenim talasima na EKG snimku: - p talas - QRS kompleks i - T talas Ovi talasi produciraju dva važna intervala PR i QT kao i dva segmenta PQ i ST. Normalan pedijatrijski elektrokardiogram se razlikuje od onog kod odraslih ljudi; dominantnost desnog ventrikula kod novorođenčeta i dojenčeta predstavlja rezultat fetalne cirkulacije, postepeno se zamjenjuje sa dominantnošću lijevog ventrikula u kasnijem djetinjstvu i uzrastu odraslog čovjeka. Rutinska interpretacija EKG podrazumjeva analizu: - ritma (sinusni/nesinusni), - srčane frekvence, - QRS osovine, - intervala: PR, QRS, QT, - amplituda i trajanje p talasa, - amplituda QRS kompleksa i R/S odnos; uz uočavanje abnormalnih Q talasa, - ST segmenta i abnormalnosti T talasa. Srčana frekvenca varira kod djece sa uzrastom, kao i statusom djeteta u momentu kada je EKG sniman (budno, spavanje, plakanje, anksioznost) i drugim fizikalnim faktorima npr. povišena tjelesna temperatura. Tabela 3.

Tahikardija je brži srčani ritam nego je gornja granica normale. Bradikardija je sporiji srčani ritam nego je donja granica normale za dob.


Primjeri: Desna ventrikularna hipertrofija (DVH) Slika 7 Lijeva ventrikualrna hipertrofija, Slika 8 Blok desne grane slika 9 Wolf-Parkinson White sindrom (WPW) slika 10 Patološki ST segment i promjene na T talasu: kod perikarditisa slika 11 kao i kod miokarditisa, infarkta miokarda. EKG kod elektrolitnih promjena: kalcij: slika 12 Kalijum slika 13.

Slika 7. Elektrokariogram 6-mjesečne djevojčice sa ToF. Uoči desnu električnu osovinu (+150 stepeni), R talas u III (22mm) i u aVR (9mm), a S talas u I (19mm) i V6 (8mm) abnormalne veličine. Invertiran S u aVF..

Slika 8. Elektrokardiogram 3-godišnje djevojčice sa VSD-om umjerene veličine. LVH. QRS osovina je 0 stepeni (lijeva električna osovina za dob),R talas u I (17mm), aVL(12mm), V5 (44mm) i V6(27mm), su iznad gornje granice normale, ukuzujući na abnormalnu snagu LV.

Kardiologija 227

Slika 9.Elektrokradiogram kod 5-godišnje djevojčice nakon korekcije ToF. QRS osovina je minimalno desno (oko+150 stepeni),ali je terminalna pozicija QRS jasno usmjerena u desno. Prolongiran QRS (0.13sec). Abnormalno visoke voltaže R talas u V4R, V1 i V2, abnormalan R/S odnos;sve promjene su vjerovatno razlog bloka desne grane..

Slika 10. Elektrokardiografski primjer WPW sindroma, uz kratak PR interval, delta talas, širok QRS kompleks.

Slika 11.Elektrokardiogram kod perikarditisa.

Slika 12.Elektrokardiografski nalaz hiperkalcemije i hipokalcemije.


Slika 13. Elektrokardiografski nalaz hiperkalemije i hipokalemije.

Rentgenografija Rutinska pretraga u evaluaciji kardiovaskularnog sistema. Putem ove pretrage dobiju se slijedeće informacije: - veličina i kontura srca, - uvećanje srčanih ventrikula, - plućni krvni protok ili plućni vaskularni crtež, - druge informacije koje se tiču plućnog parenhima, kičme, koštanog sistema i abdominalnog položaja-situsa i drugih. Snimak u AP poziciji mora biti u maksimalnom inspiriju tako da se vidi najmanje peto ili šesto rebro, uz uvjet da su zadovoljeni svi kriteriji ispravnog Rtg snimka srca i pluća. Veličina srca-kardiotorakalni omjer (KT) dobije se djeljenjem najvećeg transverznog dijametra srca (A+B) sa najširim unutrašnjim dijametrom grudnog koša (C) slika 14. KT viši od 0.50 indicira na kardiomegaliju. Međutim, KT omjer se ne može primjeniti sa tačnošću kod novorođenčadi i male djece, jer se kod njih rijetko može dobiti ispravan inspiratorni snimak.

Slika 14. Mjerenje kardiotorakalnog omjera na rentgenogramu iz posteroanteriorne pozicije.

Kardiologija 229

Slika 15. Posterioanteriorna i lateralna projekcija normalne srčane siluete. GŠV-gornja šuplja vena, DŠV-donja šuplja vena, DPA-donja plućna arterija, LAD-lijevi atrijalni dodatak, LPA-lijeva plućna arterija, Ao-aorta, PA-plućna arterija, DV –desni ventrikul, LV-lijevi ventrikul.

Slika 16.Šematski prikaz abnormalne srčane siluete. A-oblika čizme, B-oblik jajeta, C-znak snježnog čovjeka

Slika 17. Dijagram abnormalnih velikih arterija, A-prominentan glavni segment, B-konkavan segment PA; C-dilatacija ascedentne aorte (AA) i prominencija aortnog dugmeta (AD)

Specijalne pretrage u pedijatrijskoj kardiologiji podrazumjevaju fetalnu ehokardiografiju. Četvorošupljinski presjek srca u sklopu antenatalne dijagnoze je rutinski dio fetalnog skena koji se može izvesti u dobi od 18 i 20 sedmice gestacije. Njime je omogućena detekcija hipoplazije desne ili lijeve strane srca. In-


terpretacija nalaza ovisi o izuzetno educiranom osoblju-specijalisti antenatane kardijalne dijagnostike i opremi u sklopu tercijernih centara u svijetu. Moguća je dijagnostika većine, ali ne i svih kompleksnih urođenih srčanih anomalija. Ovom pregledu se podvrgavaju trudnice sa visoko rizičnom trudnoćom (pozitivna porodična anamneza, smrt fetusa u predhodnoj trudnoći, majke sa dijabetesom, fenilketonurijom kao i majke na terapiji teratogenim lijekovima) ili fetus sa aritmijama. Primjenom fetalne ehokardiografgije moguće je razlikovanje kompletnog atrioventrikularnog (AV) bloka od fetalne bradikardije, detekovanje aritmija, kardiomiopatija, uz mogućnost transkateterne terapije pojednih lezija (npr.AS). Detaljan abnormalan fetalni ehokardiografski nalaz zahtjeva pružanje savjeta roditeljima o daljnjem ishodu trudnoće, a ukoliko se ona nastavi, planiranju postnatalnog tretmana USA. Slika 18 i 19. Zadnja riječ tehnike u fetalnoj ehokardiografiji predstavlja daljinjsko transtelefonsko fetalno skeniranje koje se prvi put primjenilo 1998.godine u Engleskoj.

Slika 18: Položaj fetusa tokom skeniranja (A) sa kičmom usmjerenom gore, (B) ehogram četvorokomornog presjeka dobijenog straga.

Slika 19.Normalna inferiorna vena cava (IVC) i superiorna vena cava (SVC) dreniraju se u desni atrij (DA). (B) Ehogram.

Kardiologija 231

Transtorakalna ehokardiografija (TTE), koja je ostvarila san kardiologa da sagledaju srce “u živo”, primjenjuje jezik sekvencijalne segmentalne analize od 1976. godine. On se zasniva na poznavanju odnosa na tri nivoa: visceroatrijalni odnos, međusobni odnos srčanih šupljina, odnos srca prema velikim krvnim sudovima. Poznavanje ova tri srčana segmenta nužno je u lokalizaciji: atrija, ventrikula i velikih krvnih sudova. Tehnike ehokardiografije su: M mod (jednodimenzionalna) ehokardiografija koja se primjenjuje za određivanje srčanih struktura (dimenzija, proučavanje pokreta valvula i funkcije lijevog ventrikula), B mod (dvodimenziona) ehokardiografija demonstrira prostorni odnos struktura, Doppler ehokardiografija otkriva frekvencu promjene i određuje pravac i brzinu krvnog protoka, dok Kolor Doppler omogućava sliku pravca i distribucije protoka krvi. Trodimenziona i četvorodimenziona ehokardiografija su zadnje riječi u ehokardiografiji, precizne u davanju morfohemodinamskih presjeka. Slika 20, 21, 22 i 23.

Slika 20. Presjek lijeve strane srca kroz parasternalno dugu i kratku os; a- dimenzije DV; b-enddijastolne dimenzije LV; C-debljina ventrikualrnog septuma, D-debljina stražnjeg zida; e-dimenzija LA; f-dimenzija aorte; g-sistolne dimenzije LV;AMZ-anteriorni mitralni zalistak; LV EV-LV ejekciono vrijeme, PEP-preejekcioni period.


Slika 21. Dvodimenzioni ehokardiogram, apikalni četvorokomorni presjek u sistoli kod pacijenta sa atrioventrikularnim septalnim defektom.

Slika 22. Kontinuiranim Kolor Dopler: protok kroz PA mjereći pik brzine do 3.27m/sec. Protok je od sonde (što iznosi pik gradijenta pritisak PG 42mmHg).

Slika 23. Kolor Doppler: kratka os sistola poprečno: protok kroz glavnu plućnu arteriju GPA).

Kardiologija 233

Portabilni ehokardiografski aparati sa mogućnostima M, B, Kolor Dopplera omogućavaju evaluaciju stanja pacijenta uz krevet.

Transezofagelana ehokardiografija (TEE) Kvalitet transtorakalnog ehokardiograma nekada je limitiran zbog različitih uzroka npr. udaljenost između srca i sonde, smetnje zida grudnog koša i pluća. Kod TEE nema smetnji od strane zida grudnog koša, a rezolucija je bolja primjenom sondi visoke frekvence. TEE je od neprocjenjive važnosti u salama za operaciju, kateterizacionim laboratorijama, te jedinicama intenzivne njege. TEE sonda je smještena u ezofagusnom fleksibilnom vrhu gastroskopa. Slika Slika 24. Vrh ezofagusne sonde 24. Indikacije za primjenu TEE su: kompletna sekvencijalna anatomska dijagnoza, infektivni endokarditis, abnormalnosti atrija i atrijalnih septuma, oboljenja aorte, perikardni izliv i druge.

Test opterećenja (ergometrija) Važan je u evaluaciji srčanih simptoma i aritmija, kvanitifikaciji težine srčanih abnormalnosti i utvrđivanju efekata terapije. Tokom testa pacijent se kontinuirano monitorira (opšte stanje pacijenta, puls, krvni pritisak, EKG, saturcija kiseonikom). Parametri koji se prate prilikom testa su i: izmjene respiratornih gasova, Doppler ehokardiografija, promjene u ST segmentu i aritmije. Ovaj test smatra se korisnim u evaluaciji slijedećih srčanih stanja kod djece: aortne stenoze (AS), aortne regurgitacije (AR), aritmije, AV bloka, postoperativne evaluacije (ToF pacijenti), postkoraktacionih pacijenta, adolescenata sa bolom u grudima. Tredmil protokoli su dobro standardizovani, a normalne vrijednosti za djecu se dobiju iz Brusovog protokola.

Slika 26


Holter monitoring (24 satni EKG) Koristan je za dijagnozu aritmija koje se mogu javiti, a nisu otkrivene rutinskim EKG-om. Elektrode su priljepljene na grudni koš i EKG ritam se kontinuirano registruje tokom 24 sata ili duže upotrebom malog, baterijskog kaset rekordera tj. Holter monitora koja ima u sebi ugrađen sat. Pacijent vodi dnevnik što kasnije omogućava korelaciju pacijentovih simptoma i aktivnosti sa pojavom eventulanih aritmija. Moguća je kompjuterska analiza registrovanog ritma. Slika 26.

Slika 26. Registrovana supraventrikularna paroksizmalna tahikardija (T) na Holter snimku.

Najsavremeniji tip ambulantnog EKG-monitoringa je transtelefonski transkompjuterski EKG monitoring koji se nalazi u Engleskoj, a nudi globalnu komunikaciju sposobnu da obezbjedi EKG monitoring uslugu pacijentima, klinikama, bilo gdje u svijetu. Slika 27.

Kardiologija 235

Slika 27. Transtelefonski, transkompjuterski EKG-i zapis. Donji desni ugao: aparat, centralni dio slike: EKG-i zapis; donji lijevi dio slike:kompjuterski monitoring EKG-a.

Magnetska rezonanca (MR) i kompujterizovana tomografija (CT) Predstavljaju dio savremenih slikovnih tehnika u pedijatrijskoj kardiologiji koji se primjenju u evaluaciji: torakalne aorte, volumena srčanih šupljina i masa,


urođenih srčanih anomalija, perikarda, tromba, anomalnog utoka plućnih vena, postoperativnih pacijenta. Njihova primjena je indicirana kod pacijenata sa slabim akustičnim prozorom. Slika 28 i 29.

Slika 28.Slika magnetne rezonance koja prikazuje normalne srčane strukture u transveznom presjeku. KS-koronarni sinus,DV-desni ventrikul LV-lijevi ventrikul, DA-desni atrij, AO-aorta.

Slika 29. CT-Selektirane slike demonstriraju sinus venosus ASD.

Kardiologija 237

Pozitron emisiona tomografija (PET) Ova tehnika omogućava neinvazivne prikaze kvantificirajućeg regionalnog miokardnog metabolizma i perfuzije. Primjena je i kod dilatirane ili hipertrofične kardiomiopatije. Slika 30.

Slika 30. Pozitron emisiona tomografija kod dojenčeta sa TVKS. Slike prikazuju regionalnu perfuziju i metabolizam glukoze prije revaskularizacije A, i poslije revaskularizacije B: Iz:Moss and Adams Book:Heart Disease in Infants, Children and Adolescents including Fetus and Young adult, First Edition, 1995, Williams and Wilkins.

Radioizotopske metode (RM) RM-ma se ubrizgava radioaktivni indikator (tehnicij 99m) u perifernu ili središnju venu, te se gama kamerom scintigrafski mjerio protok tog radioizotopa kroz srce i pluća. Tri glavne metode koje se primjenjuju u pedijatrijskoj kardiologiji su: angiokardiografija, ekvilibrijum ventrikulografija i miokardna scintigrafija koja se posebno primjenjuje kod anomalnog isteka lijeve koronarne arterije, Kawasakijeve bolesti i postoperativnih pacijenata nakon arterijalnog sviča kod TVKS.

Invazivna kardiologija – srčana kateterizacija Primjena srčane kateterizacije danas je više rezervirana za hemodinamska mjerenja i terapiju nego dijagnozu urođenih srčanih anomalija. Indikacije za primjenu su: cijanotična novorođenčad koja će zbog kompleksnosti urođene srčane anomalije zahtijevati palijativni hirurški zahvat odnosno balon atrijalnu septostomiju, potom pacijenti sa nezadovoljavajućim hirurškim rezultatom, te balon angioplastike odnosno valvuloplastike, kao i zatvaranje lezija sa L-D šantom: ASD, PDA i VSD. Sastoji se od uvođenja katetera kroz perifernu venu i/ili arteriju u srce(najčešće venu i/ili arteriju femoralis) i mjerenja pritiska u pojednim srčanim šupljinama kako bi se utvrdilo zasićenje kisoenikom.


Acijanotične urođene srčane anomalije Atrijalni septalni defekt Defekti atrijalnog septuma definisani su nedostatkom dijela atrijalnog septuma. Dva glavna tipa atrijalnog septalnog defekta (ASD) su: - ostium secundum i - ostium primum. Slika 31 i 32.

Slika 31. Sekundum septalni defekt

Slika 32. Dvodimenzionalni dijagram tri tipa ASD:A-sinus venosus, B-sekundum ASD, C- primum ASD

Ostium sekundum javlja se u postotku od 70% slučajeva svih defekta ASD i definisan je nedostatkom septalnog tkiva regije fossa ovalis. Ostium primum defekt predstavlja deficijenciju atrioventrikularnog septuma karakteriziranu: - abnormalnim atrioventrikularnim spojem, - abnormalnim atrioventrikularnim valvulama (trivelarna lijeva atrioventrikularna valvula kao ključni znak), - interatrijalnom komunikacijom izmedu inferironog dijela septuma i atrioventrikularnih valvula.

Kardiologija 239

Defekt sinis venosus lociran je u ustima SVK, visoko u atrijalnom septumu i često je udružen sa anomalnim utokom desnostrane plućne vene. Osnovna patofiziologija podrazumjeva lijevo-desno (L-D) šantiranje krvi. Stepen šanta zavisi od veličine defekta, relativne usaglašenosti desnog i lijevog ventrikula i relativne plućne i sistemske vaskularne rezistence. Klinička slika Simptomi - pacijenti su bez simptoma, vitke konstitucije, - česte respiratorne infekcije, - srčano zatajenje, - aritmije. Fizikalni nalaz: auskultira se fiksno široko udvojen II ton (zbog desnog i lijevog atrijalnog pritiska i volumena koji su isti i u inspiriju i ekspiriju); ejekcioni sistolni šum najbolje čujan u 2.interkostalnom prostoru lijevo- zbog povećanog protoka kroz izlazni trakt DV zbog L-D šanta. Audibilna je i mezodijastolna buka zbog trikuspidne regurgitacije uzrokovana L-D šantom na atrijalnom nivou. Pretrage Rtg snimak srca i pluća: pokaže kardiomegaliju (uvećanje desnog atrija i desnog ventrikula), naznačen plućni vaskularni crtež uz prominentnu glavnu plućnu arteriju, sa razvojem plućne hipertenzije promjene su i na perifernoj plućnoj vaskulaturi. Slika 33.

Slika 33.Rentgenogram (PA i lateralni prsjek) desetogodišnjeg djeteta sa ASD-om, srce je blago uvećano uz naglašenu konturu DA i DV. Plućni vaskularitet je povećan, a segment glave PA je lako prominentan.


EKG: skretanje električne osovine u desno zbog uvećanja desnog ventrikula. Čest je parcijalni ili kompletan blok desne grane, ali se on može javiti i kod normalne djece. Slika 34. Kada je prisutan primum defekt najkarakterističniji znak je lijeva električna osovina srca ili tkz.»superiorna» QRS osovina.

Slika 34. EKG petogodišnje djevojčice sa ASD-om tip sekundum.

Ehokardiografija: jasno prikaže anatomiju defekta, iako je kod neke starije djece i adolescenata neophodna i transezofagealna ehokardiografija koja jasno demonstrira atrijalni septum. Slika 35.

Slika 35. 2D ehokardiogram, subkostalni četvorokomorni presjek, prikazuje ostium sekundum ASD.

Kardiologija 241

Tretman: Svi pacijenti sa simptomima i oni sa evidentnim uvećanjem desnog atrija i desnog ventrikula zahtjevaju hirurški tretman. To je operacija na otvorenom srcu pod kardiopulmonalnim bajpasom, niskog rizika, kada se lezija zatvori suturama ili insercijom patcha (zakrpe) perikarda. Izvodi se u dobi između 3. i 5. godine života sa intencijom prevencije oštećenja desnog srca i aritmija u kasnijem životu. Transkateterno zatvaranje sekundum atrijalnog septuma provodi se od ranih 90.godina plasiranjem okluzionih sredstava tkz. “umbrela” ili «Asdos», «Angel Wing», «Ampltaz» koja su uvrštena u klinička ispitivanja u Evropi i Americi. Slika 36. Ukoliko je defekt u regiji fossa ovalis manji, postoj, mogućnost i spontanog zatvaranja, a kod nekih pacijenata i signifikatnog smanjena dijametra defekta.

Ventrikularni septalni defekt

Slika 36. Šematski prikaz transkateternog zatvaranja sekundum defekta interatrijalnog septuma «umbrelom».

Prevalenca: 20-25% svih urođenih srčanih malformacija.To je najčešća USA. Incidenca izoliranog ventrikularnog septalnog defekta (VSD) je 2 na 1000 živorođenih, jedno distribuiran u oba pola, često udružen sa drugim srčanim anomalijama npr.ToF, truncus arteriosus i drugim. Razlikujemo dva glavna tipa: perimembranozni (blizu trikuspidne valvule) i muskularni (kompletno okružen mišićnom masom) slika 37. Prezentacija je rana, sa glasnim šumom, koji se može čuti na rutinskom pregledu, ali i uz znake srčane insuficijencije. Većina defekta ventrikularnog septuma (VS) se spontano zatvori tokom prvih nekoliko godina života, a manje od 10% zahtijeva hirurški tretman. Klinički znaci - pacijenti su bez asimptoma, - srčano zatajenje/nenapredovanje u tjelesnoj težini, - česte infekcije respiratornih puteva, - cijanoza (zbog plućne vaskularne bolesti), - endokarditis.

Slika 37. Ventrikularni septalni defekt


Fizikalni nalaz: - parasternalno thrill, - srčani šum na donjoj lijevoj ivici sternuma (glasan pansistolni kada je defekt mali), neimpresivan ejekcioni šum kada je defekt veliki, - varijabilna plućna komponenta drugog srčanog tona: normalna, kada je defekt mali, a naglašena i glasna uz plućnu hipertenziju, - tahipnea, tahikardija, uvećana jetra kod srčanog zatajenja. Pretrage Rtg snimak srca i pluća: varira od normalne srčane silueta (mali defekt) do kardiomegalije, uvećanih plućnih arterija i naznačenog plućnog vaskularnog crteža zbog plućnog edema. Slika 38.

Slika 38. Rentgenogram (PA+lateralni snimak) VSD sa velikim šantom i plućnom hipertenzijom. Srca je umjereno uvećano, plućni vaskularni crtež je naznačen, prominentan segment glavne PA.

EKG: varira od normalnog do abnormalnog. Najvažnija abnormalnost je DVH koja zahtjeva daljnja ispitivanja. Slika 39.

Kardiologija 243

Slika 39. EKG-am tromjesečnog dojenčeta sa velikim VSD, PDA i plućnom hipertenzijom. Uoči biventrikualrnu hipertrofiju, uz snimak V2 i V4 sa ½ voltaže.

Ehokardiografija: uvijek daje preciznu anatomiju defekta. Hemodinamski nalaz se dobije primjenom Kolor Dopplera. Slika 40.

Slika 40. Dvodimenzioni ehokardiogram, parasternalno duga os, veliki muskularni ventrikualrni septalni defekt.

Tretman Medikamentozni tretman je potreban kod simptomatskih pacijenata. Neophodna je dobra dentalna higijena i prevencija subakutnog bakterijskog endokarditisa. Primjenjuju se diuretici (furosemid ili thiazid) uz spironolactone kao i angiotenzin konvertin enzim (ACE) inhibitori.


Postoje dva glavna razloga za hirurški treman u toku prve godine života: - izraženi simptomi uz nenapredovanje u tjelesnoj težini, - plućna hipertenzija uz moguću progresiju ka plućnoj vaskularnoj bolesti. Kod djece sa velikim L-D šantom, povećani plućni krvni protok i plućna hipertenzija, neminovno vodi ka ireverzibilnim promjenama plućnog kapilarnog vaskularnog korita. Plućna vaskularna bolest obično postaje jasna u drugoj godini života, ali Eisemengerov sindrom sa cijanozom zbog intrakardijalnog desno lijevog šantiranja, rijetko sa javi prije druge decenije života. Zbog toga je izuzetno važno dijagnosticirati prisustvo plućne hipertenzije tokom dojenačkog perioda. Klinički ključni znaci plućne hipertenzije su: DVH na EKG-u i glasna plućna komponenta II tona. Inače, pacijenti sa glasnim i dugim pansistolnim šumom i normalnom plućnom komponentom II tona, neće zahtijevati hirurški tretman, iako su simptomatični u dojenačkom periodu. Operacija će biti potreba kod djece sa nesignifikantnim šumom i bez simptoma, ali uz akcentuiranu plućnu komponentu II tona koja ukazuje na povišen plućni arterijalni dijastolni pritisak. Transkateterno zatvaranje defekta implantacijom okluzivnog sredstva tkz. umbrellae uz pažljiv transezofagealni monitoring je naročito pogodan kod muskularnih defekata, ali ne i perimembranoznih zbog mogućnosti produciranja neželjene trikuspidne regurgitacije.

Atrioventrikularni septalni defekt Predstavlja specijalni oblik ventrikularnog septalnog defekta. Slika 41. koji se najčešće vidi kod pacijenata sa Downovim sindromom. Postoje različite forme varirajući od jednostavnog primum atrijalnog septalnog defekta do kompletnog atrioventrikularnog septalnog defekta (AVSD) sa koegzistirajućim velikim VSD i jednom zajedničkom atrioventrikularnom valvulom. Kod takvih pacijenata evaluacija i tretman je ista kao i kod VSD, iako je rana hirurška korekcija teška zbog kompleksnosti intrakardijalne reparacije. Slika 42 i 42. Profilaksa bakterijskog endokarditisa obično je indicirana čak i nakon hirurške korekcije USA.

Slika 41. Kompletan atrioventrikularni septalni defekt (AVSD)

Kardiologija 245

Slika 42. Elektrokardiogram petogodišnjeg dječaka sa Downovim sindromom i kompletnim AVSD, uoči supeirornu osovinu QRS (-111 stepeni) i DVH:

Slika 43. Dvodimenzioni ehokardiogram, apikalni četvorokomorni presjeci, u sistoli (A) i dijastoli (B) kod pacijenta sa kompletnim AVSD.

Duktus arteriosus persistens Prevalenca 5% do 10% svih USA. Anomalija je karakterisana perzistentnom komunikacijom normalne fetalne strukture izmedu plućne arterije i descedentne aorte. Slika 45. Nemogućnost zatvaranja ductusa kratko nakon rođenja, često se desi kod prematurusa i bolesnih neonatusa. Kod druge djece nastaje zbog defekta u mišiću duktusa. Protok krvi kroz otvoreni ductus arteriosus je sa lijeva na desno, praćen padom plućne vaskularne rezistence nakon rođenja.


Slika 44. Duktus arteriosus persistens

Klinički znaci Kod prematurusa sumnja na PDA se postavi otkrivanjem kolabirajućeg pulsa i sistolnog šuma na lijevoj ivici sternuma. Kada je prisutno teško srčano popuštanje, postoji teškoća odvajanja djeteta sa arteficijalne ventilacije. Većina druge djece sa PDA prisutnim u prvih nekoliko godina života, ima auskultatorno kontinuirani (tipa lokomotive) šum infraklavikularno lijevo i u drugom interkostalnom prostoru lijevo. Šum se nastavlja u dijastolu zato jer je pritisak u PA niži nego u aorti tokom srčanog ciklusa. Pulsni pritisak je povećan, uzrokujući kolabirajući puls. Simptomi su rijetki, ali kada je duktus veliki postoji povećan plućni krvni protok uz srčano zatajenje i čak sa plućnom hipertenzijom. Pretrage EKG: sličan nalaz kao kod VSD: obično je EKG normalan ili uz LVH kod malih do umjerenih PDA; biventrikularna hipertrofija kod velikog DAP odnosno DVH sa razvojem plućne vaskularne obstruktivne bolesti. Nalazi na rentgenogramu pacijenata sa velikim simptomatskim duktusom ne mogu se razlikovati od onih kod velikog VSD. Duktus se jednostavno može vizuelizirati Kolor Doppler ehokardiografijom. Slika 45 i 46.

Kardiologija 247

Slika 45.2D ehokardiogram supasternalni presjek PDA,GPA-glavna plućna arterija, DAO- descedentna aorta.

Slika 46. 2DKolor Doppler:kratka poprečno PDA (crveno žuti plamen koji je usmjeren sa mjesta višeg pritisak tj.aorte, u mjesto nižeg pritiska tj.plućnu arteriju).

Tretman Kod prematurusa duktus će se zatvoriti, ali ukoliko prematurus ima simptome, tretman ide uz restrikciju tečnosti, indomethacinom (inhibitor prostaglan-


din sinteze) ili hirurškom ligacijom. Kod mlađe djece sa asimptomatskim PDA predlaže se zatvaranje zbog rizika od bakterijskog endokarditisa. Hirurška ligacija je bio metod izbora, ali sada je moguće zatvoriti ductus transvenozno: «umbrela» ili «coil» okluzijom. Slika 47, 48 i 49.

A

B Slika 47. Angio snimak implantacije coila (B) na mjestu DAP(A).

Slika 48 Rtg snimak transkateternog implantiranog «coila» na mjestu DAP.

Slika 49. Slika Jacksonovog «coila».

Kardiologija 249

Plućna valvularna stenoza Prevalenca: iznosi 5% do 8% pacijenata sa USA. Etiologija plućne valvularne stenoze (PS) je nepoznata. Može biti udružena sa različitim genetskim, hromozomskim ili okolišnim faktorima. Slika 50. Mali broj neonatusa prezentira se sa kritičnom plućnom stenozom i duktus zavsnom plućnom cirkulacijom.

Slika 50. Plućna valvularna stenoza

Klinički znaci Većina djece sa plućnom valvularnom stenozom su bez simptoma. Dijagnoza je klinička. Fizikalni znaci su: - ejekcioni sistolni šum najbolje čujan u drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo, sa iradijacijom u leđa. Što je glasniji i duži šum, stenoza je većeg stepena. Neonatusi sa kritičnom PS mogu imati slabo čujan šum, a nekada se on i neauskultira; - ejekcioni klik najbolje čujan u drugom i trećem interkostalnom prostoru lijevo; - kada je teška PS, auskultira se prolongiran impuls DV sa odgođenim zatvaranjem plućne valvule. Pretrage EKG je normalan kod blage PS, kod teške pokazuje znake hipertrofije DA i DV. Neonatusi sa kritičnom PS mogu imati LVH (zbog hipoplastičnog DV i relativno velikog LV).


Rtg snimak srca i pluća: pokazuje poststenotičnu dilataciju plućne arterije. Slika 51.

Slika 51. Rentgen snimak pacijenta sa plućnom stenozom; A-umjerena do teška stenoza (prominentna glavna PA, bez uvećanja srčane siluete), B-teška plućna stenoza (DV i DA su dilatirani, pluća oligemična).

Ehokardiografija: vizuelizacija zadebljane plućne valvule uz poststenotičnu dilataciju glavne plućne arterije. Doppler ehokardiografske studije mogu ustanoviti gradijent pritiska. Tretman Većina djece je asimptomatska, kasnije se razvija progresivna DVH i smanjena tolerancija na napor. Kada gradijent pritiska preko plućne valvule postane značajno uvećan (veći nego 50mmHg), indicirana je intervencija. Transvenozna balon dilatacija predstavlja metodu izbora za stariju djecu i to je najčešća intervencijska proceduru kod djece. Slika 52. Kod bolesnog neonatusa sa kritičnom plućnom valvularnom stenozom, ukoliko su hirurški rezultati nezadovoljavajući, razmatra se transvenozna balon dilatacija kao metod izbora, nakon infuzije prostaglandina (PGE1) u cilju otvaranja dukutsa. Pacijentima sa gradijentom pritiska u DV većim od 80 mmHg, kod kojih je balon valvuloplastika neuspješna, izvodi se pod kardiopulmonalnim bajpasom plućna valvotomija. Kod infundibularne PS indicirano je širenje izalznog trakta DV patchem (zakrpom) uz resekciju infundibularnog mišića. Displastična plućna valvula obično zahtjeva kompletnu eksciziju valvule.

Kardiologija 251

Slika 52. Balon valvuloplastika izolirane plućne stenoze, A-prije; B-poslije procedure.

Aortna valvularna stenoza Aortna valvularna stenoza (AS) ima prevalencu od 5% svih USA, češća je kod dječaka. Stenoza može biti na valvularnom (najčešća), subvalvularnom ili supravalvularnom nivou. Biskupidna aortna valvula je najčešći oblik AS. Slika 53 i 54 . Često je udružena sa stenozom mitralne valvule i koarktacijom aorte.

Slika 53. Stenoza aortne valvule


Slika 54. Tipovi aortne obstrukcije: a do e, tipovi valvularne stenoze (a) trikuspidna (b) bikuspidna (c) unikuspidna, (d) nekuspidna, e miksomatozna (f) supravalvularna stenoza (g) diskretna subaortna stenoza (h) hipertrofična obstruktivna kardiomiopatija.

Klinički znaci Simptomi su češći nego kod plućne valvularne stenoze. U neonatalnom dobu može postojati duktus zavisna sistemska cikulacija ili teško srčano zatajenje. U kasnijem životu, većina djece sa blagom ili umjerenom stenozom prezentira se liječniku uz asimptomatski šum. Oni sa teškom stenozom imaju smanjenu toleranciju na napor, bol u grudima na napor ili sinkopu. Fizikalni pregled: sistolni thril prisutan na gornjoj desnoj ivici sternuma, u suprasternalnoj regiji ili nad karotidnim arterijama. Pulsevi su malog volumena, a kod supravalvularne AS sistolni pritisak viši je na desnoj ruci nego lijevoj. Apikalni ejekconi klik, odgođen i mek aortni drugi ton, ejekcioni sistolni šum, punktum maksimum u 2. interkostalnom prostpru desno uz radijaciju u vrat . Pretrage Na Rtg snimku srca i pluća uoči se prominentan LV sa poststenotičnom dilatacijom ascedentne aorte uz LVH na EKG, (slika 55) Ehokardiografija je od velike dijagnostičke važnosti. Kada Doppler studije otkriju Doppler gradijent manji od 40 mmHg, smatra se da je prisutna blaga stenoza, gradijent između 40 i 70 mmHg umjerena, a teška gradijent pritiska viši od 70 mmHg. slika 56 i 57.

Kardiologija 253

Slika 55.EKG-am teške AS kod 5-godišnje djevojčice, izražena LVH.

Slika 56.M mod ehokardiogram koji pokazuje ekscentrično zatvaranje ali normalno otvaranje bikuspidne aortne valvule; AV-aortna valvula, LA-lijevi atrij, ITDV-izlazni trakt desnog ventrikula.

Slika 57.Aortna valvularna stenoza:kontinuirani Doppler kroz ascedentnu aortu. Maksimalan gradijent izračunat je z maksimalnone brzine 3.23m/sec na kvadrat x4, što iznosi 41.76mmHg.


Tretman: Balon valotomija izvodi se kod neonatusa, ali je manje prihvaćena od plućne valvotomije. To je zbog bojazni od arterijalnog oštećenja i okluzije nakon perkutane insercije velikog balona kroz femoralnu arteriju i rizika od teške aortne inkompetencije zbog disrupcije aortne valvule. Kod starije djece neophodno je redovno kliničko i ehokardiografsko praćenje zbog planiranja intervencija. Djeca sa simptomima prilikom napora ili ona koja imaju visok pritisak gradijenta u miru (više od 50-60mmHg) preko aortne valvule, podvrgnut će se bilo balon ili hirurškoj valvotomiji. Balon dilatacija u ovoj dobnoj skupini je sigurna i bez komplikacija. Većina neonatusa i djece sa signifikantnom aortnom stenozom zahtjeva tretman u prvih nekoliko godina života, oni će tokom evolucije USA zahtijevati i zamjenu aortne valvule. Zato je rani tretman palijativan i usmjeren ka odgađanju hirurškog zahvata što je moguće kasnije.

Koarktacija aorte Koarktacija aorte (KoA) je najčešća abnormlanost luka aorte, ima prevalencu od 8% do 10% svih USA sa predominacijom muškog pola. Često je udružena sa dugim lezijama, najčešće sa bikuspidnom aortnom valvulom i VSD. Slika 58.

Slika 58. Koarktacija aorte

Klinički znaci: u neonatalnom periodu, teška koarktacija se prezentira duktus zavisnom sistemskom cirkulacijom i cirkulatornim kolapsom. Ako je manje teška, izraženi su simptomi srčanog zatajenja ili je prisutan intraskapularno sistolni srčani šum. Kod starije djece i adolescenata otkriva se hipertenzija. Ključ kliničke dijagnoze je prepoznavanje slabog ili odsutnog femoralnog pulsa. Krvni pritisak u gornjim ekstrermitetima je viši nego u donjim. Palpacija femoralnih pulseva se more izvoditi kao dio rutinskog pregleda kardiovaskularog sistema kod svakog djeteta.

Kardiologija 255

Pretrage Rtg snimak srca i pluća: obično je normalan ali može pokazati i kardiomegaliju uz povećan plućni vaskularni crtež kod djece sa srčanim zatajenjem. Kod starije djece uočava se nazubljenost rebara zbog efekta velikih kolateralnih arterija koje protiču ispod rebara, posteriorno, da bi premostili obstrukciju. Slika 59.

Slika 59. Rentgenski snimak pacijenta sa KoA: uvećan LV uz nazubljenost rebara ( strelice).

EKG: kod neonatusa pokazuje DVH zato jer DV snabdjeva descedentnu aortu u fetalnom životu. Slika 60. Kod starije djece postoji LVH.

Slika 60.Elektrokardiogram tromjesečnog dojenčeta sa KoA, Uoči značajnu DVH.


Dvodimenziona ehokardiografija prikaže mjesto i veličinu KoA kao i udružene defekta, a Doppler studija utvrdi ubrzan protok i povećanu brzinu distalno od mjesta koarktacije. Slika 61.

Slika 61. Dvodimenzioni ehokardiogram. Suprasternalni presjek koraktacije aorte. DPAdesna plućna arterija, DESC. Ao-descedentna aorta

Tretman Većina pacijenata zahtijeva hirurški tretman. Postoji nekoliko različitih operacija, ali najpoznatija je subklavijalni flap, gdje se lijeva subklavijalna arterija rasječe i koristi kao flap da rješi koarktaciju distalno od tog mjesta. Ona se izvodi kroz lijevu torakotomiju i iako su pulsevi lijeve ruke izgubljeni, ruka se razvija normalno. Postoji mala incidenca (oko 5-10%) rekoarktacije nakon hirurškog zahvata, mortalitet je nizak (manje od 2%). Balon dilatacija aorte izvodi se u nekim centrima, ali njena jasna uloga nije sigurna. Ako se javi restenoza nakon operacije, tada je metod izbora balon dilatacija.

Kardiologija 257

Intrerupcija aortnog luka Predstavlja ekstremnu formu koarktacije aorte bez postojanja veze između aorte proksimalno i distalno od arterijalnog duktusa. Obično s prisutni VSD i DAP Prezentacija ove lezije u neonatalnom periodu ima znake duktus zavisne cirkulacije. Slika 62. Auskultatorni nalaz je nespecifičan. Rtg srca i pluća prikaže kardiomegaliju uz naznačen plućni vaskularni crtež. EKG : znaci DVH. Eho studije su od dijagnostičkog značaja. Tretman: medikamentozni se sastoji od infuzije PGE1, intubacije i primjene kiseonika. Hirurški: kompletna korekcija sa zatvaranjem VSD i korekcijom aortnog luka izvodi se tokom nekoliko prvih dana života. Rizik od smrti je viši nego kod jednostavne KoA i iznosi 20%.

Slika 62. Interrupcija aortnog luka.

Hipoplastično lijevo srce Predstavlja urođenu srčanu anomaliju kod koje je nerazvijena kompletna lijeva strana srca. Slika 63. Mitralna valvula je mala ili atretična, lijevi ventrikul je smanjen, prisutna je atrezija aortne valvule. Ascedentna aorte je mala uz udruženu KoA ili interrupciju aortnog luka, stoga je prisutna i duktus zavisna sistemska cirkulacija. Klinički znaci: neonatus je kritično bolestan u prvim satima i danima života uz blagu cijanozu, tahipneu i pulmonalni nalaz. Ne postoji protok kroz lijevu stranu srca, tako da duktalna konstrikcija vodi ka dubokoj acidozi i brzom kardiovaskularnom kolapsu. Slabost ili nedostatak svih perifernih pulseva prije nego samo gubitak femoralnih pulseva, razlikovati će ovu USA od KoA. Auskul-


tatorni II srčani ton je jednostruk i glasan, EKG pokaže DVH, rijetko je prisutna LVH jer se V5 i V6 odvodi snime preko dilatiranog DV. Rtg snimak srca i pluća: venska kongestija ili plućni edem, srce je blago uvećano slika 64, Urgentne Eho studije su od dijagnostičkog značaja Slika 66. u diferenciranju od drugih USA sa duktus zavisnom sistemskom cirkulacijom. Tretman: ova USA do nedavno je bila neoperabilna, dok se nisu u Sjevernoj Americi usvojila dva hirurška pristupa. Neonatalna srčana transplantacija je jedna opcija, a palijativni pristup sa serijom teških i zahtjevnih operacija je druga. Dugotrajan ishod oba pristupa nije jasan.

Slika 63. Sindrom hipoplastičnog lijevog srca

Slika 64. Rtg snima srca i pluća (AP) ( A ) i lateralni snimak aortograma (B) kod novorođenčeta sa HLS u prvom danu života. Hipoplastična ascedentna aorta (strelica) sa malim koronarnim arterijama (tanke crtice) puni se retrogradno kontrastom kroz kateter u umbilikalnoj arteriji, veliki DAP i PA-ije.

Kardiologija 259

Slima 65. Dvodimenzioni ehokardiogram:A-subkostalni presjek HLS, mali LV + LA, i veliki DV+DA-suprasternalni presjek, veoma mali LV i uska ascedentna aorta. PV–plućne vene, AA-ascedentna aorta, LV-lijevi ventrikul, LA-lijevi atrij, DA-desni atrij, DV-desni ventrikul, IA-inominatna arterija.

Cijanotične urođene srčane anomalije Kod USA postoje dva uzroka cijanoze: - smanjeni plućni krvni protok sa desno- lijevim šantom npr.Tetralogia Fallot - normalan ili povećan plućni krvni protok sa abnormalnim mješanjem ili strujanjem sistemskog i plućnog venskog utoka npr.transpozicija velikih krvnig sudova, trikuspidna atrezija i duplo ulazni ventrikul.

Tetralogia Fallot Tetralogia Fallot (ToF) predstavlja najčešću cijanotičnu USA koja se javlja u dojenačkom peirodu i jednu od prvih koje su uspješno korigovane. Prevalenca iznosi 10% svih USA. Slika 66.


Slika 66. Tetralogia Fallot

Četiri glavne anatomske karakteristike ToF su: - veliki izlazni ventrikularni septalni defekt, - jašuća aorta, - obstrukcija izlaznog trakta desnog ventrikula (infundibularna i valvularna plućna stenoza), - desna ventrikualrna hipertrofija. Klinički znaci: mali broj djece ima tešku cijanozu u prvih nekoliko dana života uz duktus zavisnu plućnu cirkulaciju. Većina pacijenata je dijagnosticirana u prvih mjesec/dva života i to nakon identifikacije šuma. U ovom stepenu bolesti cijanoza ne mora biti evidentna. Klasičan opis teške cijanoze, hipercijanotičnih ataka i čučanja na napor, razvija se u kasnijem dobu. Zbog nerestriktivnog VSD sistolni pritisak u oba ventrikula identičan. Zavisno od obstrukcije izlaznog trakta DV, prisutan je L-D šant, bidirekcioni ili D-L šant. Sa blagom PS prisutan je L-D šant (acijanotični Fallot), sa težim stepenom plućne stenoze predominantno se javi D-L šant (cijanotični Fallot). Srčani šum koji se auskultira kod cijanotičnog Fallot potiče od obstrukcije izlaznog trakta DV a ne od VSD. Međutim, veoma je važno prepoznati hipercijanotične atake jer ukoliko su netretirani, oni mogu voditi ka miokardnoj infarkciji, cerebrovaskularnim epizodama i čak smrti. Hipercijanotični ili hipoksični ataci karakterizirani su brzim povećanjem stepena cijanoze zbog teške hipoksije i nedostatka zraka, uz bljedilo zbog tkivne acidoze. Fizikalan nalaz: auskultatorno glasan, dug ejekcioni sistolni šum koji se najbolje čuje u trećem lijevom interkostalnom prostoru, obično uz jednostruk drugi srčani ton. Sa povećanjem stepena obstrukcije izlaznog trakta DV, koje je predominantno muskularno i ispod plućne valvule, šum postaje kraći, a cijanoza izraženija. Tokom hipercijanotičnih ataka, šum će bit kraći ili nečujan, obzirom da je pritisak u oba ventrikula identičan. Također se mogu razviti batičasti prsti šaka i

Kardiologija 261

stopala. EKG: pokaže desnu električnu osovinu uz DVH. Rtg snimak srca i pluća: relativno malo srce sa odignutim apeksom zbog DVH. Prikaže se i desni aortni luk uz konkavitet lijeve srčane konture (normalno su profilirane konveksna glavna plućna arterija i izlazni trakt DV). Prisutna je smanjena plućna vaskularna rezistenca reflektirajući reduciran plućni krvni protok. Slika 67. Ehokardiografija demonstrira glavne karakteristike ToF, ali se obično zahtijeva i srčana kateterizacija zbog detaljnog prikazivanje anatomije plućnih arterija, koji mogu biti male ili stenozirane. Slika 68.

Slika 67.PA presjek rentgenograma Kod ToF. Veličina srca je normalna, plućni vaskularni crtež oskudan, hipoplastični segment PA doprinosi obliku srčane siluete poput “čizme”.

Slika 68.2D ehokardiogram parasternalno duga os,” jašuća” aorta kod ToF.

Tretman: Hipercijanotični ataci su obično ograničenog trajanja i praćeni periodom sna. Ako su prolongirani, zahtjevaju promptan tretman sa: sedacijom i rješenjem bola (morfin sulfat u dozi od 0.1 do 0.2 mg/kg SC ili IM), propranololom (0.01 do 0.25 mg/kg), koji vjerovatno djeluje kao periferni vazokonstriktor i rješava subpulmonalni muskularni spazam koji je uzrokovam reduciranim plućnim krvnim protokom. Potom se ordiniraju bikarbonati za korekciju acidoze, mišićna paraliza i vještačka ventilacija s ciljem reduciranja potreba za kiseonikom. Ako su nabrojani medikamenti neefikasni, potrebni su moćniji vazodilatatorni agensi (npr.noradrenalin) zbog povećanja sistemske vaskularne rezistence,


znači povećanjem protoka u plućne arterije radije nego u aortu. U ovom stepenu bolesti neophodna je hitna hirurška intervencija. Korektivna hirurgija se izvodi u dobi od 4-6 mjeseci. Podrazumjeva zatvaranje VSD i rješenje obstrukcije izlaznog trakta DV arteficijalnim patchom koji se nekad proteže i preko plućne valvue. Operativni rizik iznosi 2-5%. Nakon operacije većina djece su bez simptoma narednih 20 do 30 godina. Dojenčad koja postaju simptomatična u prvih nekoliko mjeseci života, zahtijevaju palijativnu hirurgiju zbog povećanja plućnog krvnog protoka; plasiranje arterijalne cjevčice između subklavijalne arterije i plućne arterije (modificiran Blalock-Taussing šant) ili balon dilatacijom izlaznog trakta DV. Kompletna korekcija se izvodi kada je dojenče starije i to pod kardiopulmonalnim bajpasom.

Transpozicija velikih krvnih sudova Kod transpozicije velikih krvnih sudova (TVKS) postoje dvije paralelene cirkulacije: sistemski venski utok prolazi iz DA u DV potom u aortu, te postoji odvojena cirkulacija plućne venske krv koja se vraća iz LA kroz LV u plućnu arteriju. Slika 69. Ukoliko nema mješanja krvi između dvije cirkulacije onda je ova lezija inkompatibilna sa životom.Srećom, postoje udružene anomalije npr. VSD, ASD i PDA kao i terapeutske intervencije koje mogu omogućiti šantiranje.

Slika 69. Transpozicija velikih krvnih sudova

Klinički znaci: Cijanoza je dominantan simptom. Može biti izrazita i životno ugrožavajuća. Ovi pacijenti se prezentiraju u prvom danu života kada se desi sponatno zatvaranje ductus arteriosusa što vodi ka značajnoj redukciji mješanja desaturirane i saturirane krvi oko aorte i plućne arterije. Ukoliko postoji mješanje krvi od prisutnih anomalija, tada je cijanoza manje izražena. Fizikalan nalaz: uvijek je prisutan stepen cijanoze, drugi srčani ton je jednostruk i glasan zbog superponiranja velikih krvnih sudova. Šum se ne auskultira kod TVKS sa intak-

Kardiologija 263

tnim VS, a kada je pridružen VSD i PS onda se auskultira sistolni šum ovih defekata. Kod novorođenčeta sa slabim mješanjem krvi, prisutna je teška arterijalna hipoksemija koja ne reaguje na oksigeno inhalaciju uz acidozu i povremeno hipoglikemija i hipokalcemija. Rtg snimak srca i pluća: kardiomegalija sa naglašenim plućnim venskim crtežom, srčana silueta oblika “jajeta” (zbog anteroposteriornog odnosa velikih krvnih sudova i DVH) sa uskim gornjim medijastinumom slika 7o. EKG: uvećanje DV i DA, pozitivan T talas poslije trećeg dana života može biti jedina abnormalnost koja sugerira DVH. Slika 71. Ehokardiografija je esencijalna u prikazivanju abnormalnog odnosa arterijalnih veza i udruženih anomalija i od pomoći je u evaluaciji stepena mješanja sistemske i plućne venske krvi. Slika 72.

Slika 70. EKG kod 3-godišnjeg dječaka sa TVKS (balon atrijalna septostomija rađena u dojenačkom periodu). Hipertrofija DA+DV, DEO, q talas od V4R do V2 zbog uvećanja DA.

Slika 71. Rentgenski snimak pacijenta sa TVKS, uzak gornji medijastinum, srce oblika “ jajeta”, plućni vaskularitet lako naglašen.


Slika 72. Dvodimenzioni ehokardiogram, parasternalno duga os, aorte je u anteriornoj poziciji iz DV, paralelen tok dva velika krvna suda.

Tretman: Kod bolesnog neonatusa ključ tretmana predstavlja poboljšanje mješanja saturirane i nesaturirane krvi. Neophodno je održavanje prohodnosti ductusa arteriosusa sa prostaglandinima. Balon atrijalna septostomija, kao životno spasavajuća procedura (sada se rutinski izvodi kod sve djece sa TVKS), Slika 73. prvi put je izvedana od strane Rashkinda u Americi 1966. godine i predstavlja jedan od najznačajnijih napredaka u tretmanu kongenitalnih srčanih anomalija. Kateter, koji na vrhu ima expandibilni balon, se plasira kroz umbilikalnu ili femoralnu venu i potom kroz DA i formen ovale. Balon se naduva unutar LA i tada povuče kroz atrijalni septum. Podere atrijalni septum i ostavi dio valvule foramena ovale inkompetentnom, omogućavajući mješanje sistemske i plućne venske krvi unutar atrija.

Kardiologija 265

Slika 73. Rentgenogram: Rashkindov kateter duplog-lumena, parcijalno naduvan u LA.

Svi pacijenti sa TVKS će neminovno zahtijevati jednu vrstu operacije. Do 1980-tih godina izvodila se korektivna operacija kreiranjem komunikacije unutar atrija koja usmjerava sistemsku vensku krv prema LV i u PA, omogućavajući da plućna venska krv prodire u DV i potom u aortu (Mustard ili Senning operacija). Ova fiziološka korekcija se obično izvodi uzrasta 9 mjeseci i ima nizak rizik. Dugotrajano praćenje ovih pacijenata u odnosu na sposobnost DV da djeluje kao sistemski, kao i kasni problemi vezani za stenozu interatrijalnog kanala i česte atrijalne disritmije, dovele su do uvođenja arterijalne svič operacije (Jatene operacije) Slika 74. tkz.anatomske korekcije. Kod ove operacije, koja se izvodi u prve 2-3 sedmice života plućna arterija i aorta se transektuju iznad arterijalnih valvula i premjeste na odgovarajuća anatomska mjesta.Također, i koronarne arterije se transferiraju na novu aortu, tako da LV radi kao sistemski, pumpajući potpuno oksigeniranu krv u Ao, a DV vrši svoju normalnu ulogu pumpanja krvi u pluća. Ovo je tehnički zahtjevna operacija sa ranim hirurškim rizikom koji je bio visok. Međutim, sa sticanjem iskustva u kardiohirurškim centrima, rizik je smanjen, tako da je dugotrajan ishod bolji nego kod atrijalne redirekcione operacije.


Slika 74.Arterijalna svič opercija

Trikuspidna atrezija i Duplo ulazni ventrikul Kod trikuspidne atrezije (TA) Slika 75, i duplo ulaznog ventrikula postoji samo jedan funkcionalni ventrikul (obično lijevi) dok je drugi mali i nefunkcionalan.

Slika 75. Šematski prikaz dva najčešća tipa trikuspidne atrezije

Klinički znaci: kod svih slučajeva postoji mješanje sistemskog i plućnog venskog utoka bilo u atrijum kod TA ili u ventrikul, kod duplo ulaznog ventrikula. Stepen cijanoze će zavisiti od količine plućnog venskog protoka i plućnog venskog utoka. Ako postoji reduciran plućni venski protok kao kod TA, dijete će biti cijanotično. Ako postoji veliki plućni krvni protok kao što je slučaj duplo

Kardiologija 267

ulaznog ventrikula, desaturuirana sistemska venska krv je “razrjeđena” velikom količinom saturirane plućne venske krvi i dijete će biti relativno ružičasto. Kod TA drugi srčani ton je jednostruk. EKG: pokaže karakterističnu “superiornu” QRS osovinu, hipertrofiju DA ili kombinovanu atrijalnu hipertrofiju uz LVH. To je jedina cijanogena anomalija sa skretanjem električne osovine u lijevo. Slika 76. Rtg snimak srca i pluća prikaže normalno ili lako uvećano srca uz smanjen plućni vaskularni crtež. Slika 77.

Slika 76. EKG kod TA (4-mjesečni dječak) lijevi anterirorni hemiblok (-30 stepeni), DAH+LVH.

Slika 77.Rentgenogram kod TA sa velikim krvnim sudovima normalne pozicije, srce je minimalno uvećano, plućni vaskularni crtež smanjen, konkavan segment plućne arterije.

Tretman: medikamentozni podrazumjeva infuziju PGE1 uz Rashkindovu septostomiju. Rana palijacija je neophodna: Blalock-Taussing šant kod većine djece


sa TA, podvezivanje plućne arterije zbog reduciranja plućnog krvnog protoka kod pacijenata sa duplo ulaznim ventrikulom. Kompletna korektivna operacija nije moguća, obzirom da postoji jedan funkcionalni ventrikul. Zbog toga se ti pacijenti podvrgnu “fiziološkoj korektivnoj” operaciji. Fontan operacija spaja desni atrij direktno sa plućnim arterijama uz zatvaranje ASD. Ona producira više normalnu cirkulaciju sa LV koji pumpa oksigeniranu krv koja se vraća iz pluća. Postoje modifikacije ove operacije, ali je bazični koncept kod svih isti. Fontan operacija rezultira u skoro idealnom funkcionalnom ishodu. Ima prednosti u odstranjenu cijanoze i uklanjanju dugotrajnog opterećenja volumenom funkcionalnog ventrikula. Mnogi od ovih pacijenta vode normalan ili skoro normalan život. Ove operacije su se prvi put izvele 1970.godina tako da je krajnji ishod neizvjestan.

Kardiovaskularne infekcije Subakutni bakterijski endokarditis Subakutni bakterijski endokarditis (SBE) ili infektivni endokarditis u više od 90% slučajeva uzrokuju: streptococcus alfa haemlyticus (viridans), streptococcus faecalis (enterococcus) i staphylococcus aureus. U patogenezi ove bolesti važna su dva faktora: strukturelnu abnormalnost srca ili velikih krvnih sudova sa signifikantnim gradijentom pritiska ili turbulencija uz bakterijemiju. Sva djeca sa USA, bilo kod uzrasta, imaju rizik od nastanka SBE. Rizik je viši kada postoji turbulentan protok krvi, kao što je slučaj kod: VSD, KoA, PDA ili vještačkih materijala inseriranih tokom operacije. Nekada je teško postaviti dijagnozu ove bolesti, ali uvijek postoji mogućnost da može biti prisutna kod svakog djeteta ili adulta sa povišenom temperaturom, malaksalošću, povišenom SE i neobjašnjivom anemijom ili hematurijom. Klinički znaci: čest je podatak o nedavnoj dentalnoj proceduri ili tonzilektomiji. Početak bolesti je podmukao sa povišenom temperaturom, bljedilom, umorom, gubitkom apetita. Sistolni šum uz povišenu temperaturu je uvijek prisutan. Splenomegalija je česta kod 70% slučajeva. Kožne manifestacije mogu uključiti uz nekrotične kožne lezije i petehije, Oslerove čvoriće, splinter hemoragije (linearne hemoraške pruge ispod noktiju). Embolični fenomeni drugih organa su prisutni kod 50% slučajeva. Ključni laboratorijski nalazi su: pozitivna hemokultura, anemija, leukocitoza i povišena SE. Detaljna ehokardiografija može potvrditi dijagnozu identifikacijom vegetacija. Vegetacije se sastoje od fibrina i trombocita i sadrže infektivne organizme. Slika 78. Definitivna dijagnoza se postavlja pozitivnom hemokulturom.

Kardiologija 269

Slika 78. Dvodimenzioni ehogram, A-parasternalno duga os, vegetacije na aortnoj valvuli, B-petokomorni presjek, transezofagealni ehokardiogram: vegetacije aortne valvule jasnije prikazane.

Tretman: Finalna selekcija antibiotika zavisi od izloliranog organizma i rezultata anitbiotskog senizitivnog testa. Bakterijalni endokarditis se tretira visokim dozama penicillina u kombinaciji sa aminoglikozidima, tokom šest sedmica intravenozne terapije, uz provjeru serumskog nivoa antibiotika na inhibiciju rasta organizma. Pacijentima alergičnim na peniclin ordinira se vankomycin u trajanju od 4-6 sedmica. Ako postoji vještački materijal npr. vještačka valvula, VSD pačevi ili šantovi, tada su manje šanse za kompletnu eradikaciju, te je neophodno hirurško odstranjenje. Najvažniji faktor u profilaksi endokarditisa je dobra dentalna higijena, koju treba savjetovati kod svih pacijenata sa SBE. Antibiotska profilaksa je neophodna tokom dentalnog tretmana, operacija koje su eventualno udružene sa bakterijemijom (npr.apendektomija, tonzilektomija, hirurške procedure respiratornih puteva, gastrointestinalne operacije). Ukupan postotak oporavljanja iznosi 80% do 85%, a za streptokokni i enterokokni endokarditis 90%.

Miokarditis/Kardiomiopatija U stečena oboljenja srca se ubraja primarna miokarda bolest odnosno kardiomiopatija koja aficira srčani mišić i nije udružena sa urođenim valvularnim ili koronarnim srčanim bolestima ili sistemskim nepravilnostima. Miokarditis je upalna bolest miokarda izazvana nizom uzročnika. To su najčešće virusi, ali mogu biti i bakteriološke infekcije, gljivične i parazitarne. Klinički znaci su: insuficijencija srca, bljedilo, dospnea, kašalj, uvećana jetra. Uz tihe tonove na srcu, aritmije čuje se sistolni šum zbog širenja mitrale valvule i disfunckje papilarnog mišića. Galopni ritam i perikardno trenje ako je upalom zahvaćen i perikard.


Rentgenološki srce je prošireno, slabih pulzacija. EKG: pokaže snižene amplitude QRS kompleksa, produženo AV provođenje, deformacije QRS kompleksa, spuštanje ST spojnice, razne aritmije. Enzimi CK (kreatin fosfokinaza) i LDH (laktat dehrogenaza) su povišeni. Potrebno jet otkriiti uzročnika pomoću laboratorijskih testova. Liječenje se sastoji od mirovanja u akutnoj fazi bolesti, liječenja dekompenzacije srca digitalisom, oksigenoterapije, a po potrebi i antibiotika. Nekada tretman digitalisom traje više mjeseci čak i više i od godinu dana. Koritkosterodidi se preporčuju kod reumatskog karditisa i drugih autoimunih bolesti. Prema WHO definicija i klasifikacija kardiomiopatija je na: dilatacijske, hipertrofične (hipertrofija LV ili DV, često asimetrična ukuljučuje VS), restrikcijske (ograničena dijastolna funkcija kod smanjenje rastegljivosti miokarda uz proširen LA), aritmogenu kardiomiopatiju DV (progresivno vezivno-masno pretvaranje miokarda DV s aritmijama i iznenadnom smrti), neklasificirane kardiomiopatije (fibroelastoza, amiloidoza) i specifične (ishemične valvularne, inflamacijske i metaboličke). Kako se miokarditis i dilatacijska kardiomiopatija u posljednje vrijeme opisuju kao jedinstveni entiteti, imunohistološke i imunohistohemijske pretrage bioptiranog uzorka su od izuzetne važnosti. Diferenciranje primarane dilatacijske kardiomiopatije može se obaviti na osnovu istorije bolesti, imunološke serologije, imunološke histologije i rezultata genske hibridizacije (postojanje genoma u miokardu). Na osnovu rezultata ovih analiza dilatacijska kardiomiopatija etiološki je: hronični perzistitrajući miokarditis, hronični imunološki miokarditis, hronična virusna bolest, dilatacijska kardiomiopatija nepoznatog uzroka. Dilatirajuća kardiomiopatija (veliko srce slabe kontraktilnosti) može biti rezultat virusne infekcije miokarda. Slika 79. Ovo je rijetko obolenja ali sumnju treba postaviti kod svog djeteta sa uvećanim srcem i srčanim zatajenjem. EKG: sinusna tahikardija sa LVH, promjenama na ST segmentu. Rtg: kardiomegalija sa znacima plućne venske kongestije. Eho studije: dilatirani LV i DV sa reduciranom frakcijom skraćenja uz ponekad intrakavitarni tromb i perikardni izliv, kao i mitralnu regurgitciju (MR). Slika 80. Dijagnoza se postavlja ehokardiografski. Suština terapeutskog režima je podsticanje kontraktilnosti miokarda. Tretman je simptomatski uz diuretike, digoxin, vazodilatatore, anitokoagulancija, antiaritmike. Eventualna uloga steroida i imunoglubulinskih infuzija je kontraverzna. Stanje se obično poboljša spontano, ali neka djeca zahtjevaju i srčanu transplantaciju. Druge kardiomiopatije (hipertrofične / restriktivne) su rijetke u djetinjstvu i obično se odnose na sistemske nepravilnosti (Hurler, Pompe-ova bolest ili Noonov sindrom).

Kardiologija 271

Slika 79. Dilatirajuća kardiomiopatija

Slika 80.Ehokardiogram i dijagram (sistola, parasternalno duga os): globularni LV preko 5cm u dijametru (normalno 1.5-2 cm za dob).

Perikarditis Izoliran perikarditis je relativno rijedak u dječijoj dobi. Etiološki može biti reumatski, bakterijski, virusni ili tuberkulozni. Perikarditis se može javiti kod kolagenoza kao i nakon operacija na otvorenom srcu-postperkardijski sindrom. Simptomi se očituju bolovima u prekordiju i epigastriju. Srčani tonovi su tihi, može se auskultirati i perikardno trenje. EKG pokaže povišen ST segment, a na rentgenogramu srce je uvećano, osobito ako je izljev veliki. Na ehokardigramu ne samo da se vizuelizira izljev nego se može i izračunati njegova veličina. Ukoliko je izliv veliki, a opše stanje teško, potrebno je punkcijom odstraniti tekućinu. Bakterijski perikarditis tretira se anitbioticima, a ostali ovisno o uzročniku. Poseban oblik perikarditisa je konstriktivni koji je u pedijatrijskoj populaciji rijedak. Zbog kompresije srca zahtijeva hitan hirurški tretman.


Slika 81. Elektrokardiogram kod perikarditisa, (A) akutna faza, (B) subakutna. Uoči elevaciju ST segmenta u akutnoj fazi u svim standardnim odvodima.

Slika 82. Dvo-dimenzioni ehokardiogram, subkostalni 4-komorni presjek. Perikardni izliv oko srca (zvjezdice).

Fibroelastoza Predstavlja vrstu dilatirajuće kardiomiopatije nepoznatog porijekla. Dovodi se u vezu sa preboljelim prenatalnim endokarditisom uzrokovanim nepoznatim virusom, a možda i virusom parotitisa. Karakterizirana je difuznim promjenam endokarda sa bijelim, neprozirnim blistavim izgledom. Lijeva strana srca je dilatirana i hipertrofična, slabog kontraktiliteta. Kliničke manifestacije: znaci kongestivnog srčanog zatajenja se razvijaju u prvih 10 mjeseci. Kod većine pacijenata sa ne auskultira srčani šum, ponekda se čuje šum MR, prisutan je galopni ritam. Hepatomegalija je obično prisutna. EKG: LVH, povremeno infarkt miokarda i aritmije. Rtg snimak srca i pluća: značajna kardiomegalija sa normalnim plućnim vaskularnim crtežom ili plućnom venskom kongestijom Slika 83. Tretman; digoxin, diuretik i ACE inhibitori. Adekvatnim tretmanom se trećina pacijenata oporavi, druga trećina se ne poboljša, a treća postepeno pogorša i umre.

Kardiologija 273

Slika 83.Rentgenogram djeteta sa endokardnom fibroelastozom; značajno uvećanje srca u dobi od 10 mjeseci (A) i smanjenje veličine srca u uzrastu od 3 godine (B).

Srčane aritmije Poremećaj srčanog ritma kod djece je čest. On može biti dobroćudan ali i predstavljati izraz oštećenja miokarda odnosno provodnog sistema srca. Može se javiti u novorođenačkoj dobi (kao posljedica intrauterinog preboljelog miokarditisa) pa i do perioda adolescentne dobi. Normalna srčana frekvenca kod djece varira sa uzrastom; što je dijete mlađe, brža je srčana frekvenca. Tabela 4: Tabela 4


Sinusna aritmija je vrlo česta kod normalne djece i otkriva se kao klinička promjena srčanog ritma sa respiracijom.Postoji usporavanje sa inspiracijom i ubrzanje tokom ekspiracije (srčani ritam se mjenja do 30 udara/ minuti) Slika 84. Atrijalna fibrilacija, atrijalni flater, ektopična atrijalna tahikardija, ventrikularna tahikardija i ventrikularna fibrilacija rijetko se javi kod djece. Najčešće su kod djece koja su imala operacije na srcu zbog kompleksnih USA i njihov tretman je sličan tretmanu kod odraslih. Slika 85 i 86.

Slika 84. Normalan i abnormalan ritam koji potiče iz sinusnog nodusa.

Slika 85. Aritmije koje potiču iz atrija

Kardiologija 275

Slika 86.Ventrikularne aritmije

Poremećaji atrioventrikularnog provođenja: atrioventrikularni blok je poremećaj provođenja normalnog impulsa sinusa i eventulanog odgovora ventrikula slika 87. Kongenitalni kompletan srčani blok je rijetko stanje koje godinama ostaje asimptomatsko. Međutim, ono se uočava tokom fetalnog skeniranja i može uzrokovati fetalni hydrops i smrt in utero. U nekim slučajevima mogu postojati i udružene kompleksne USA., ali u većini slučajeva ne postoje strukturne anomalije srca. Kompletan srčani kongenitalni blok se obično odnosi na prisustvo anti RH antitijela u maternalnom serumu. Te majke će imati latentnu ili manifestnu bolest vezivnog tkiva. Slijedeća trudnoća je skoro uvijek aficirana. Ova antitijela izgleda da se jave zbog prevencije normalnog razvoja srca sa atrofijom i fibrozom atrioventrikularnog nodusa. Neki neonatusi razviju i srčano zatajenje. Međutim, većina ostane godinama bez simptoma, ali neki pacijenti ipak imaju simptome u vidu pre sinkope ili sinkope. Sva djeca sa simptomima zahtijevaju inserciju endokardnog ili epikardnog pejsmejkera (električnog stimulatora). Slika 88.

Slika 87.

Slika 88.

Prolongiran QT sindrom Može biti udružen sa iznenadnim gubitkom svijesti tokom vježbe ili stresa, a javi se obično u kasnom djetinjstvu. Ponekad se pogrešno dijagnosticira, kao epilepsija. Ukoliko neprepoznat, moguća je iznenadna smrt zbog ventrikularne


tahikardije. Produžen QT sindrom može bi autosomno dominantan ili autosomno recesivan, praćen gluhoćom. Supraventrikularna reentry (ponovo ulazna) tahikardija; to je najčešća aritmija u djetinjstvu. Srčani ritam je brz, između 250 i 300 udara u minuti. Može uzrokovati slab srčani izbačaj, hipertenziju LA i plućni edem. Kod neonatusa ili mlađeg dojenčeta tipično se prezentira simptomima srčanog zatajenja. Može uzrokavati i hidrops fetalis i intrauterinu smrt. Ova aritmija je poznata kao re-entry (ponovo ulazna) tahikardija zato što je put provođenja podešen prematurnom aktivacijom atrijuma akcesornim putem. Rijetko postoji strukturalni srčani problem, ali svim ovim pacijentma je potrebno učiniti ehokardiogram. Pretrage: EKG pokazuje tahikardiju uskog QRS kompleksa od 250 do 300 udara u minuti. Moguće je razaznati P talas nakon QRS kompleksa zbog retrogradne aktivacije atrija putem akcesornog puta. Ako se javi teško srčano zatajenje mogu postojati promjene koje ukazuju na miokardnu ishemiju sa inverzijom T talasa u lateralnim prekordijalnim odvodima. Kada je u sinusnom ritmu, uočava se delta talas zbog rane antegradne aktivacije ventrikula putem aberancije i posljedično skraćenje PR intervala (Wolf Parkinson White sindrom, WPW). Tretman: Kod veoma teško bolesnog djeteta, uspostava sinusnog ritma je ključ poboljšanja stanja. Ono se postiže: - cirkulatornom podrškom-korekcija tkivne acidoze, neophodna je ventilacija pozitivnim pritiskom; - manevri vagalne stimulacije-masaža karotidnog sinusa, pritisak na očne jabučice, submerzija (naglo uranjanje dojenčeta u posudu sa ledenom vodom par sekundi). Iako teško bolesni neonatus rijetko odreaguje, manevre uvijek treba pokušati testirati. Najefektniji od svih manevara kod manje bolesnog djeteta je naglo uranjanje djeteta u ledenu vodu: ono zaustavi 80% supraventrikularnih tahikardija, teško se izvodi kod starije djece. - Intravenozna aplikacija adenosina je tretman izbora. Adenozin ima negativno hronotropno, dromotropno i inotropno dejstvo, vrlo je kratkog trajanja (poluživot manje od 1.5 sekundi) sa minimalnim hemodinamskim promjena. On ima i diferencijalno-dijagnostičko značaj: nije efikasan kod atrijalne tahikardije, atrijalnog flatera i ventrikularne tahikardije. Slika 89. Siguran je i efikasan, inducira tranzitorni atrioventrikualrni blok nakon brze intravenozne aplikacije tako da demaskira atrijalnu aktivnost usporavanjem ventrikularne brzine i pomaže u razjašnjenju mehanizama određene supraventrikularne artimije. Adenozin znači terminira tahikardiju tako što prekida ponovo ulaznu cirkulaciju koja je uspostavljena između atrioventrikularnog noda i aberantnog puta. Daje se u bolusu, brzo, praćen bolusom fiziološke otopine, počevši iv od 0.05mg/kg uz moguće povećanje doze svakih 1 od 2 minuta, maksimalno do 0.25mg/kg.

Kardiologija 277

Slika 89. Adenosin otkriva mehanizam SVT kod tromjesečnog dojenčeta, producira prolazni AV blok i otkriva veoma brzu atrijalnu fibrilaciju (570 udara u minuti)

- Slijedeći korak je: kardioverzija sa elektrošokom 1-2 džula/kg /TT. Kada je uspostavljen sinusni ritam, potrebno je ordiniarti terapiju održavanja. Može se primjeniti digoxin, on je efikasan kada nema preekscitacionog talasa (delta talas) tokom EKG u miru. Alternativno, visoko efikasan je flekanaid, ali se mora monitorirati nivo ovog lijeka u krvi. Iako EKG u miru može ostati abnormalan, 90% djece neće imati atake nakon dojenčakog perioda. Tretman se dakle prekida nakon navršene godine dana život, a hroničan tretman je rezerviran za one sa relapsom. Kod djece uzrasta iznad 8 godina sa WPW sindrom, preferira se propranolol ili atenolol odnosno sotalol u odnosu na digitalis. Kod nekih pacijenata sa WPW sindromom ukoliko medikamentozan tretman nije uspješan, razmotriti radiofrekventnu ablaciju kateterom ili hiruršku interrupcija akcesornog puta. Ekstrasistolija se može pojaviti u obliku pojedinačnih ekstrasistola i u salvama. EKG može razlučiti jesu li ekstrasistole supraventrikularnog ili ventrikularnog porijekla. Mogu biti bezazlene kod zdravog srca, ali ako su multifokalne (iz raznih fokusa) tada su uzrokovane oštećenjem miokarda. Terapija ekstrasistola kod zdravog srca nije potrebna, a inače je etiološka. Terapija: antiaritmici.

Klinički znaci i simptomi srčane dekompenzacije Kongestivno srčano zatajenje može biti rezultat 1.urođenih 2.stečenih srčanih oboljenja odnosno 3. mještovitih uzroka. 1. Urođene srčane anomalije: - na rođenju: hipoplastično lijevo srce (HLS), trikuspidna regurgitacija, plućna regurgitacija, - prva sedmica: TVKS, DAP kod prematurusa, HLS, kritična AS, totalni anomalni plućni venski utok (TAPVU) posebno kod pulmonalne obstrukcije,


- - -

prva do 4. sedmica: KoA, AS, VSD, DAP kod prematurusa, 4-6 sedmica: neke lezije sa L-D šantom kao štoje AVSD, 6 sedmica do 4 mjeseca: veliki VSD, DAP; anomalna lijeva koronarna arterija iz PA 2. Stečena oboljenja srca također mogu biti uzrok kongestivne srčane insuficijenije: MR i AR, virusni miokarditis, dilatirajuća kardiomiopatija, akutna reumatska bolest, doxorubicin kardiomiopatija, endokardna fibrelastoza. 3. Mještoviti uzroci uključuju stanja kao što je ekstremna tahikardija, kompletan AVB, akutna hipertenzija, akutni postreptokokni glomerulonefritis, teška anemija, brohopulmonalna displazija kod prematurusa, akutno plućno srce zbog obstrukcije dišnih puteva. Klinička slika: ne postoji specifičan test za kongestivno srčano zatajenje. Dijagnoza počiva na nekoliko izvora uključujući anamnezu (slab apetit, slabo napredovanje, tahipnea i hladan znoj kod dojenčadi, a starije djece: kratak dah, zamaranje, otok kapaka ili stopala) i fizikalan pregled. Fizikalni pregled može se podjeliti na patofiziološke subgrupe: - kompenzatorni odgovor oštećene srčane funkcije (tahikardija, galopni ritam, slabo punjen puls i kardiomegalija), - znaci plućne venske kongestije (zatajenje lijevog srca) uključujući tahipneu, dispneu na napor (slabo uzimanje hrane kod male djece), ortopneu, wheezing, - znaci sistemske venske kongestije: (zatajenje desnog srca) hepatomegalija i otok kapaka. Na rentgen snimku uočava se kardiomegalija. EKG: pomaže u determinisanju tipa defekta. Ultrazvuk može povrditi da li su srčane šupljine uvećane ili je funkcija LV oštećena, te utvrditi uzrok kongestivnog srčanog zatajenja. Tretman:opšte mjere: srčana stolica uz adiministraciju kisoenika sa adekvatnom vlažnošću i temperaturom sredine da bi se izbjegla metabolička acidoza. Sedacija, restrikcija soli, dnevno mjerenje tjelesne težine, eliminacija ili korekcija predisponirajućih faktora (anemija, infekcije, povišena tjelesna temperatura), tretman vodećih uzroka (hipertenzija ili aritmije). Medikamentozni tretman: kod djece sa kongestivnim srčanim zatajenjem primjenju se tri glavne klase lijekova: inotropni agensi, diuretici i vazodilatatori (captopril). Svako dijete sa kongestivnim srčanim zatajenjem treba da primi digitalis ukoliko njegova primjena nije kontraindicirana (hipertrofična kardiomiopatija, kompletan srčani blok ili srčana tamponada). Kod dojenčadi sa teškim kongestivnim srčanim zatajenjem uz distress, pacijenata sa renalnom disfunkcijom ili onih sa postoperativnim srčanim zatajenjem, prefiraju se kateholamini brzog djelovanja sa kratkim trajanjem akcije u odnosu na digoxin npr. dobutamin, dopamin.

Kardiologija 279

Literatura – Dinarević-Mesihović S: Dječija kardiologija (od fetusa do adolescenta), Medicinski fakultet, Sarajevo 2000. – Fyler DC: Nadas’s pediatric cardiology, St Louis, 1992;Mosby. – Silverman NH: Pediatric echocardiograhy, Baltimore, 1992, Williams &Wilkins – Park MK; Guntheroth WG: How to read ECG’s ed.3, St Louis, 1992, Mosby – Dinarević S:A review of Moss and Adams Book: Heart Disease in Infants, Children and Adolescents Including Fetus and young Adult, Fifth Edition; British Journal of Cardiology, 1995, vol.2; 218-219. – Dinarević-MesihovićS: Klinička pedijatrija u slici i riječi, SaVart, 2004. – Dinarević-Mesihović S:Dječija reumatologija, SaVart, 2004 – Nelson textbook of pediatrics, 17th ed. Saunders, 2004.

Danka Miličić-Pokrajac

NEFROLOGIJA Bolesti mokraćnih i spolnih organa Bubrezi su ekskretorni organi koji izlučuju otpadne proizvode metabolizma, višak vode i elektrolita i supstancije strane organizmu, pa tako omogućavaju održavanje homeostaze. Pored ekskretorne funkcije, bubrezi imaju i veoma značajne metaboličke i endokrine funkcije. Ovako kompleksna i sofisticirana funkcija bubrega pokazuje da bolest koja ošteti makar i mali dio ovog finog mehanizma bubrega dovodi do čitavog niza promjena u organizmu.

Poremećaji izlučivanja mokraće Bubrežne bolesti mogu pratiti različite tegobe pri mokrenju, poremećaji ritma mokrenja ili promjene u zapremini urina. Diureza je volumen mokraće koji se izluči za 24 sata. U novorođenčeta iznosi 15-60 ml, u dojenčadi 400-600 ml, predškolskog djeteta 500-1000 ml i školskog 700-1500 ml na dan. Smanjen volumen mokraće naziva se oligurijom (akutna bubrežna insuficijencija). U novorođenčadi i dojenčadi ona se definira diurezom manjom od 0,5 do 1 ml/kg/sat, a u starije djece manjom od 300 ml/m2 tjelesne površine (TP). Ako se izluči manje od 50 ml/m2TP ili izlučivanje mokraće prestane potpuno, govori se o anuriji (opstrukcija mokraćnih puteva, infarkt bubrega, kortikalna nekroza). Obrnuto, stanje s diurezom većom od normalne naziva se poliurijom (dijabetes melitus i insipidus, habitualna polidipsija, hronična renalna insuficijencija). Normalno dojenče mokri i do 20 puta na dan, predškolska djeca 8-14, školska 6-8, a djeca u pubertetu i adolescenciji 3-5 puta na dan. Ako se dijete budi noću da urinira, to se zove nokturija (prekomjerno uzimanje tečnosti u večernjim satima, gubitak koncentracijske sposobnosti bubrega). Retencija predstavlja zadržavanje mokraće (infravezikalna opstrukcija, jake upale mjehura i uretre). Kapanje mokraće kod prepunog mjehura je ishuria paradoxa. Dizurija je izraz za sve tegobe pri mokrenju: učestalo, otežano mokrenje, pečenje i bolovi kod mokrenja, što se javlja kod urinarnih infekcija. Polakizurija je često mokrenje manjih količina urina. Simp-

Nefrologija 281

tom hitnosti (urgencije) predstavlja nezadrživu potrebu za mokrenjem. Vjeruje se da je u novorođenčadi i dojenčadi mokrenje nesvjesno i refleksno. Međutim, novija istraživanja koja prate obrazac urniranja i sve aktivnosti u vezi sa snom dovela su do zaključka da je kod većine dojenčadi uriniranje povezano s kortikalnim razbuđivanjem. Tokom druge i treće godine života postepeno se uspostavlja kontrola mokrenja, najprije danju, a zatim i noću. Odsustvo voljne kontrole mokrenja naziva se inkontinencijom (urođene mane mokraćnog sistema, uroinfekcije, neurogena disfunkcija mokraćnog mjehura). Enureza je nevoljno puštanje mokraće nakon dobi kada bi kontrola mokrenja morala biti uspostavljena.

Dijagnostički postupci kod bolesti mokraćnog sistema Prikupljanje uzoraka urina Ispitivanje urinarnog sistema započinje se najjednostavnijom metodom pregleda urina, kojom se dobije niz podataka o bolestima mokraćnog sistema. Osnovni uvjet za dobijanje validnog nalaza je pravilno prikupljanje uzoraka urina. Prvi jutarnji urin je najbolji za pregled, jer je koncentriran i kiseo, pa su u njemu dobro očuvani ćelijski elementi. Postupku uzimanja urina obavezno prethodi pažljivo pranje spolovila vodom i sapunom, zatim ispiranje fiziološkom otopinom i posušivanje. U dojenčadi i djece do dvije godine na rubove spolovila se zalijepi vrećica za sakupljanje urina. Dojenče treba držati u uspravnom položaju dok ne urinira, a zatim se odmah skine kesica i uzme se urin sterilnom iglom i špricom za analizu. U teško bolesne, febrilne i ugrožene dojenčadi, gdje dijagnoza mora biti hitna i sigurna, izvodi se suprapubična punkcija mokraćnog mjehura pod kontrolom ultrazvuka. Kateterizacija se, kao način uzimanja uzoraka mokraće, danas napušta. U djece koja kontroliraju uriniranje, urin se dobija spontanim mokrenjem na zahtjev. Za pretragu se uzima srednji mlaz, koji je sterilan, dok prvi mlaz otplavi bakterije prisutne u mokraćnoj cijevi.

Pregled mokraće Pregled urina obično počinje hemijskim skrining testovima pomoću test-traka impregniranih specifičnim reagensima (slika 1). Nalaz dobiven test-trakama potvrđuje se specifičnim hemijskim analizama, mikroskopskim pregledom mokraće i kulturom mokraće.

Fizički pregled mokraće Izgled mokraće Svjež urin je normalno bistar. Mutan izgled se javlja kod prisutnih uobličenih elemenata, bakterija i kristala. Boja urina je normalno svijetložuta zbog prisutnosti pigmenta urohroma. U tabeli 1 su navedeni uzroci promjene boje mokraće.


Miris mokraće Mokraća ima karakterističan miris. Stajanjem poprima amonijakalni miris zbog razaranja ureje. Kod bakterijskih infekcija može imati fetidni miris. Miris voća karakterističan je za acetonuriju (dijabetes melitus). Svaki neuobičajeni miris budu sumnju na metaboličke poremećaje (npr. miris plijesni kod fenilketonurije). Reakcija mokraće (pH) Normalan pH urina varira od 4,5 do 8,5, obično je oko 6,0. Kiseo urin vidi se u acidozi, povišenoj temperaturi, gladovanju, proljevu, dok će se alkalan urin naći pri uroinfekcijama bakterijama koje razlažu ureju u amonijak. Specifičnom težinom ili osmolalnošću se ugrubo procjenjuje sposobnost bubrega da koncentriraju i diluiraju urin. Specifična težina predstavlja relativni omjer otopljenih čestica u određenom volumenu urina. Normalno se kreće od 1,003 do 1,030. Osmolalnošću se izražava broj osmotski aktivnih otopljenih čestica u otopini. Normalan raspon je od 50 do 1200 mOsm/kg.

Hemijski pregled mokraće Proteini Mokraća normalno sadrži vrlo male količine proteina, koje su dijelom iz plazme (albumin), a dijelom ih secerniraju ćelije tubula (uromukoid, Tamm-Horsfallov protein, sekretorni IgA). Normalne vrijednosti proteinurije u slučajnom uzorku iznose ispod 20 mg/dl, a u 24-satnom urinu manje od 150 mg ili 20 mg/mmol kreatinina. Proteinurija može predstavljati prisutnost ozbiljnog oštećenja bubrega ili neke sistemske bolesti, ali i benigne pojave. Patološka proteinurija posljedica je pojačane propusnosti glomerularne bazalne membrane (GBM) za proteine, pojačane tubularne ekskrecije proteina i njihove nedovoljne tubularne reapsorpcije. Patološka proteinurija može biti prolazna i trajna. Pro-

Nefrologija 283

lazna proteinurija je česta i obično bez kliničkog značaja. Nađe se kod akutnih febrilnih bolesti, povraćanja, proljeva, većeg napora, rashlađivanja tijela, nakon transfuzije krvnih derivata, kod opekotina. Prilikom kliničke evaluacije uvijek treba isključiti tzv. ortostatsku, posturalnu (lordotičku) proteinuriju, koja se javlja u uspravnom položaju tijela, dok je u ležećem nema. Obično se nađe kod djece u pubertetu i adolescenciji, koja su astenične konstitucije, vazolabilna i visokog rasta. Smatra se da je njen uzrok promjena renalne hemodinamike zbog povišenog venskog pritiska u veni renalis u uspravnom položaju tijela. Trajna proteinurija zahtijeva temeljitu kliničku obradu, jer je najčešće znak bubrežne bolesti. Kod glomerularne proteinurije preovladavaju albumini, a kod tubularne globulini. Ako se izlučuju proteini male molekularne mase, riječ je o selektivnoj proteinuriji, što pokazuje da lezija nije tako teška. Obrnuto je kod neselektivne proteinurije. Šećer u mokraći se javlja u dijabetes melitusu, oboljenjima hipofize i nadbubrega i tubulopatijama. Lažno pozitivan nalaz nalazi se kod povećane koncentracije askorbinske kiseline u urinu. Ketonska tijela u mokraći se nalaze kod poremećaja metabolizma ugljikohidrata zbog povećane razgradnje masnih supstancija (šećerna bolest, gladovanje, povraćanje, febrilnost). Hemoglobin u urinu je prisutan s hematurijom, ali i u slučaju hemolize. Bilirubin i urobilinogen u urinu su povišeni kod žutice. Hlorpromazin i fenazopirin daju lažno pozitivne rezultate na bilirubin, a sulfonamidi na urobilinogen. Sediment mokraće se dobije centrifugiranjem urina. On potječe od ćelijskih elemenata (organizirani sediment) i od različitih kristala (neorganizirani sediment). Jedna kap sedimenta se stavi na predmetno staklo, koje se pokrije pokrovnim stakalcetom i promatra se pod mikroskopom. Eritrociti se vide kao pljosnate, okrugle, dvostruko konturisane, žućkasto obojene pločice sa svijetlim centrom. Gornjom granicom normale smatra se nalaz tri eritrocita po mikroskopskom polju pri velikom povećanju (40x) sedimenta urina, odnosno do pet eritrocita u mm3. Hematurija je naziv za prisustvo nenormalnog broja eritrocita u urinu, i to u tri uzastopna urina u toku jedne sedmice. Uzroci hematurije. Pojava krvi u urinu je jedan od najvažnijih znakova bolesti mokraćnog sistema, iako ne mora biti vezana isključivo za mokraćni sistem (tabela 2). Ona se javlja kod upala disajnog sistema, gastroenterokolitisa, nakon fizičkog napora „marš hematurija“, pri hemoglobinopatijama, poremećajima koagulacije, alergiji, kongestivnoj srčanoj insuficijenciji, upali vanjskog genitala, menstruaciji. Vrste hematurije. Hematurija može biti vidljiva (makrohematurija, masivna hematurija), ali i nevidljiva oku (mikrohematurija). Ona može biti permanentna, prisutna u svakom uzorku urina, ili intermitentna, kada se nađe povremeno. Ako je hematurija praćena određenim simptomima i znacima, riječ je o simptomatskoj


hematuriji. Hematurija bez ikakvih simptoma i u odsustvu proteinurije naziva se asimptomatska, idiopatska ili izolirana. Porijeklo hematurije. Kliničko-laboratorijski nalazi mogu uputiti na porijeklo hematurije. Suprapubična bol s dizurijom, uz pojavu svijetlocrvene mokraće, posebno uz krvne ugruške, upućuje na hematuriju iz donjeg dijela mokraćnog sistema. Bol u lumbalnoj regiji, smeđ urin poput koka-kole ili čaja, uz prisutnost eritrocitnih cilindara ili proteinurije, ukazuje na glomerularno porijeklo hematurije. Za jasnije razdvajanje može se izvesti tzv. pokus s tri čaše. U testu dijete mokri u tri čaše zaredom. Pojava krvi samo u prvoj čaši upućuje na izvor krvi u uretri, ona u zadnjoj na mokraćni mjehur, dok hematurija u sve tri čaše upućuje na gornji dio mokraćnog sistema. Diferenciranje glomerularne od neglomerularne hematurije moguće je pregledom sedimenta urina fazno kontrastnim mikroskopom. Hematurija se smatra glomerularnom ako je u sedimentu urina nađeno 30% ili više dismorfnih eritrocita (različite veličine i oblika). Naprotiv, uniformni eritrociti govore za neglomerularnu hematuriju. Leukociti se u sedimentu vide kao okrugle, bezbojne ćelije nepravilnog jedra i zrnaste citoplazme. Normalan nalaz je do pet leukocita po vidnom polju pri velikom povećanju sedimenta urina, odnosno do 10 u mm3. Leukociturija se nađe pri bakterijskim infekcijama mokraćnog sistema. Sterilna leukociturija upućuje na Mycobacterium tuberculosis. Ponekad je leukociturija prisutna kod glomerulonefritisa, viroza, fizičkog napora, kontaminacije urina pri upali vanjskog genitala. Cilindri predstavljaju proteinske odljevke distalih tubula, a osnovu im čini precipitirani Tamm-Horsfallov mukoprotein. Hijalini cilindri nemaju patološko značenje. Eritrocitni cilindri kod hematurije ukazuju na njezino glomerularno porijeklo, dok leukocitni govore za pijelonefritis. Epitelni cilindri sadrže deskvamirane ćelije tubularnog epitela. Raspadanjem ćelija, ćelijski cilindri vremenom postaju grubo granulirani, zatim fino granulirani, i na kraju voštani. Ovi cilindri upućuju na hronično stanje. Granulirani cilindri se mogu javiti i kod akutnih febrilnih stanja. Masni cilindri su tipični za nefrotski sindrom. Cilindri bubrežne insuficijencije puno su veći i širi od ostalih, jer potječu iz proširenih sabirnih tubula. Bakteriurija Normalno je mokraća u mokraćnom mjehuru sterilna. U donjem dijelu uretre nalazi se nešto bakterija. Nalaz značajne bakteriurije osnovni je kriterij za dijagnozu infekcije mokraćnog sistema. Signifikantnom se smatra bakteriurija s više od 100.000 kolonija u 1 ml urina. Ovo vrijedi za uzorke urina dobijene srednjim mlazom ili vrećicom za sakupljanje urina. Kod uzoraka dobijenih suprapubičnom punkcijom ili kateterizacijom signifikantan je svaki rast bakterija. Za dokazivanje bakteriurije koristi se nitritni test. On se zasniva na sposobnosti bakterija da u urinu bešike vrše konverziju nitrata u nitrite. U novije vrijeme vrlo se praktičnim, jeftinim i pouzdanim pokazala semikvantitativna metoda „dip slide“ (Uriline, Uricult, Uricult-Trio), gdje se koriste plastične sterilne posude sa čepom na kome je pričvršćena pločica na obje strane pokrivena

Nefrologija 285

gojilištem za bakterije (slika 2). Ovako uzeta mokraća može se slati poštom do laboratorija. Rezultate je moguće čitati nakon 18-24 sata.

Ispitivanje funkcije bubrega U svakodnevnoj ambulantnoj praksi teško je provesti mjerenje klirensa, pa se glomerularna filtracija može grubo procijeniti prema koncentraciji ureje i kreatinina u plazmi. Urea u krvi je nepouzdan parametar u procjeni veličine glomerularne filtracije (GFR), jer zavisi od unosa proteina hranom, stanja hidracije i stepena kataboličkih procesa. U zdrave djece kreće se od 5 ± 1,8 mmol/l do jedne godine, pa do 5,4 ± 1,4 mmol/l od 18 do 20 godine života. Serumski kreatinin nastaje pri metabolizmu mišićnih proteina enzimatskom degradacijom kreatin fosfata. Stvaranje kreatinina proporcionalno je mišićnoj masi određene osobe. Iz toga razloga su i vrijednosti kreatinina za pojedini uzrast i spol različite. Serumski cistatin C se pokazao kao tačniji pokazatelj bubrežne funkcije od kreatinina. On je kationski neglikozilirajući, bazični protein niske molekularne težine koji se nalazi u svim ćelijama i tjelesnim tečnostima. Normalne vrijednosti su mu od 0,7 do 1,38 mg/l. Glomerularna filtracija predstavlja količinu glomerularnog filtrata koji se svake minute stvara u svim nefronima oba bubrega. Mjeri se metodom klirensa. Renalni klirens neke tvari je predstavljen volumenom plazme (u ml) koji se u jedinici vremena (minuti) „očisti“ urinom od te tvari. Izračunava se prema formuli:


C = U x V x 1,73 m2 , P TP gdje je C = klirens neke tvari, U = koncentracija neke tvari u djeteta urinu, V = volumen urina za 24h, 1,73 m2 = tjelesna površina odrasle osobe, P = koncentracija neke tvari u plazmi i TP djeteta = tjelesna površina djeteta. Za rutinsku kliničku praksu se koristi klirens endogenog kreatinina (Ccr). Normalne vrijednosti glomerularne filtracije ovom metodom za djecu od 3 do 13 godina iznose 94 do 142 ml/min/1,73 m2. GFR se može odrediti i radioizotopski izračunavanjem iz krivulje nestajanja radiofarmaka (99mTc-DTPA) iz krvi nakon intravenske injekcije. Tubularna reapsorpcija/sekrecija Klirens bilo koje tvari koja se filtrira u glomerulu i zatim reapsorbuje u tubulu može se uporediti s klirensom kreatinina i izračunati tzv. frakciono izlučivanje (FE). Frakciono izlučivanje je dio filtrirane količine koji se izluči mokraćom prema formuli: FEx = Ux X Pcr, Px X Ucr gdje je x = neka tvar, cr = kreatinin. Zakiseljavanje urina Održavanje acidobazne ravnoteže organizma bubrezi obavljaju na dva načina: 1) reapsorpcijom filtritranih bikarbonatnih jona u proksimalnom tubulu i 2) izlučivanjem kiselih produkata metabolizma u obliku slobodnih vodikovih jona i titrabilnih kiselina i amonijevog jona (NH4 koji predstavlja spoj H i NH3) u distalnom tubulu. Renalni prag bikarbonata može se odrediti posmatrajući pH urina pri infuziji bikarbonata. On predstavlja onu plazmatsku koncentraciju bikarbonata pri kojoj pH mokraće premašuje 6,8. U slučaju kada je primarno oštećen proces acidifikacije u bubrezima, što dovodi do acidoze organizma, govorimo o renalnoj tubularnoj acidozi (RTA). U pacijenata s proksimalnom tubularnom acidozom (tip II) urin je kiseo onda kada su bikarbonati u serumu niski (<20 mmol/l). Kod distalne tubularne acidoze (tip I) defekt je prisutan ako je pH urina uprkos sistemskoj acidozi iznad 5,5. Kada se sumnja na renalnu tubularnu acidozu tip I, izvodi se test opterećenja amonijevim hloridom (NH4Cl). Prije i poslije testa, svakog sata tokom 5 sati mjeri se pH krvi i mokraće, titrabilni aciditet i amonijak. Ispitivanje koncentracijske sposobnosti bubrega Grubo se procjenjuje jednostavnim određivanjem specifične težine i/ili osmolalnosti prve jutarnje mokraće. Smanjena sposobnost koncentriranja mokraće jedan je od prvih znakova oštećenja bubrežne funkcije. Ako postoji sumnja na dijabetes inspidus, provodi se test žeđanja. Djetetu se nakon normalnog ručka ne daje tečnost niti tečna hrana sve do sljedećeg jutra. Cijeli noćni urin i prvi jutranji urin sakupi se i u njemu odredi

Nefrologija 287

specifična težina ili osmolalnost. Ujutro se odredi i osmolalnost plazme. U zdrave djece specifična težina nakon testa je >1,025, a osmolalnost >800 mOsm/kg. Praktičan i pouzdan je i DDAVP (1 deamino 8-D-arginin vasopresin) ili desmopresin test, kojim se ujedno omogućuje razdvajanje renalnog od centralnog dijabetes insipidusa. Desmopresin je sintetski analog antidiuretskog hormona koji se daje intranazalno (10 ug dojenčadi i 20 ug starijoj djeci) i nakon toga se određuje specifična težina ili osmolalnost urina. Zdrava djeca i djeca s centralnim dijabetes insipidusom postižu rezultate slične onim u pokusu žeđanja. Naprotiv, djeca s nefrogenim dijabetes insipidusom ne daju odgovor.

Slikovne metode u dječijoj nefrologiji Ultrazvučne pretrage Ultrazvučni pregled (UZ) Ultrazvuk je jednostavna, brza i sigurna metoda prikazivanja urotrakta. Njime se određuje veličina i oblik bubrega, osobine bubrežnog parenhima, otkrivaju konkrementi, proširenje kanalnog sistema bubrega i odvodnih puteva, prikazuje mokraćni mjehur i uretra, izračunava količina rezidualnog urina nakon mikcije (slika 3). Koristi se i za određivanje mjesta za izvođenje biopsije bubrega.

Obojeni dvostruki doplerski ultrazvuk se upotrebljava za prikazivanje i analizu protoka u krvnim sudovima bubrega, te neinvazivnu procjenu renalne vaskularne rezistencije.


Ultrazvučna mikciona cistografija je zbog svoje neškodljivosti posebno pogodna za praćenje pacijenata s vezikoureteralnim refluksom (VUR).

Rendgenske pretrage Nativnim snimkom abdomena dobijaju se informacije o položaju, veličini i konturi bubrega, prisustvu kalcifikata u tkivu bubrega, konkremenata u izvodnim mokraćnim putevima i promjenama na kostima (spina bifida i renalna osteodistrofija). Eksureciona urografija Njome se pomoću datog kontrastnog sredstva intravenskom injekcijom (intravenska urografija - IVU) ili u infuziji (infuziona urografija) prikazuje bubrežni parenhim, pelvikalicealni sistem, ureteri i mokraćni mjehur. Ova pretraga daje odlične informacije o anatomiji, a u nešto manjoj mjeri i funkciji mokaćnog sistema. Nedostaci su joj: relativno visoka doza zračenja, posebno ženskih gonada, alergijske reakcije, neophodnost venepunkcije, slab prikaz kada je bubrežna funkcija snižena (u novorođenčadi i kod bubrežne insuficijencije) i potreba za pripremom prije snimanja (pražnjenje crijeva). IVU je u prošlosti bila zlatni standard u dijagnostičkoj obradi, posebno opstruktivnih anomalija urotrakta. Iako je IVU, pojavom ultrazvuka i radioizotopskih metoda, u velikoj mjeri izgubila na značaju, ipak je mnogi urolozi i dječiji hirurzi često koriste pošto daje vrlo precizne anatomske detalje. Mikciona cistoureterografija (MCUG) prikazuje mokraćni mjehur i uretru. Njome se otkrivaju VUR i prepreke protoka mokraće kroz uretru. Indikacije za ovu pretragu su uroinfekcije, asimptomatska bakteriurija, hematurija s dizurijom, smetnje pri mokrenju, dnevna enureza, kada se na ultrazvuku nađe proširenje uretera i pijelona, ožiljci parenhima, bubrežna insuficijencija nepoznata uzroka. Postupak se sastoji od punjenja mjehura kontrastom preko katetera uvedenog u mokraćni mjehur, nakon čega dijete mokri. Snima se kod punog mjehura i pri mokrenju. MCUG se nikada ne radi u vrijeme akutne uroinfekcije. Selektivna renalna angiografija služi za prikaz sistema krvnih sudova bubrega. Izvodi se punkcijom femoralne arterije (u novorođenčadi umbilikalne) i uvođenjem specijalnog katetera u renalnu arteriju. Glavna indikacija za ovu pretragu je sumnja na stenozu renalne arterije. U novije vrijeme se koristi digitalna suptrakciona angiografija Kompjuterizovana tomografija (CT) bubrega daje jasne informacije o postojanju kongenitalnih anomalija, kalkuloze, renalnih neoplazma i apscesa, a može služiti i kao vodič za perkutanu biopsiju. Nedostatak mu je visoka cijena i velika doza zračenja, te potreba za sedacijom pacijenta. Radioizotopske pretrage u ispitivanju bolesti bubrega pored morfoloških daju i kvantitativne podatke o funkciji mokraćnog sistema koji nisu lako dostupni radiološkim tehnikama. Prednosti ovih metoda su neinvazivnost, odsustvo alergije, nepotrebna prethodna priprema, manje zračenje, primjena kod djece sa

Nefrologija 289

smanjenom bubrežnom funkcijom i u svakoj životnoj dobi (za novorođenče su metoda izbora). Dinamička scintigrafija temelji se na serijskom snimanju bubrega i mokraćnih organa nakon intravenske aplikacije 99mTc-DTPA (dietilen-triamino-pentaoctena kiselina), 99mTc-MAG3 (mercaptoacetil triglicin) i 123-J-hipuran (orto-jodhipurna kiselina), koji se izlučuju bubregom. Dinamička scintigrafija bubrega osigurava određivanje renalne funkcije (ukupne i pojedinačne), slikovni prikaz morfoloških osobina bubrega i mokraćnih organa. Indicirana je kod djece s anomalijama urotrakta pri praćenju nakon operacija i transplantacije bubrega. Statička scintigrafija je metoda izbora za analizu parenhima bubrega, te se koristi prvenstveno u dijagnostici akutnog pijelonefritisa i kortikalnih renalnih ožiljaka. Za ovakav prikaz primjenjuje se 99mTc-DMSA (dimerkapto-jantarna kiselina) koja se fiksira za ćelije proksimalnih tubula (slika 4). Diuretska renografija indicirana je u djece s opstruktivnim anomalijama urotrakta, a najčešće kod hidronefroze. Svrha pretrage je razlikovanje prave opstrukcije od neorganske dilatacije (staze) pomoću intravenske primjene diuretika (furosemid). Naime, ako na furosemid nastupi eliminacija radiofarmaka, u pitanju je neopstruktivna dilatacija (slika 5). Direktna radioizotopska mikciona cistografija (RMCUG) je prihvaćena metoda za dijagnostiku VUR-a. Njena je glavna prednost značajno manje zračenje nego kod MCUG-a.


Nuklearna magnetna rezonanca Posebno je klinički korisna u prikazu spinalnih abnormalnosti kod neurogene disfunkcije mokraćnog sistema. Endoskopija Cistoskopijom se promatra unutrašnjost mokraćnog mjehura da bi se uočile upalne promjene sluznice mjehura, krvarenja, kamenci, divertikulumi, tumori. Poseban značaj ove metode je utvrđivanje oblika, smještaja i funkcije ušća uretera. Prilikom cistoskopije mogu se kateterizirati ureteri i sakupljati urin iz svakog uretera posebno. Ureteroskopija se radi u sve muške djece sa sumnjom na anomalije uretre (npr. valvula stražnje uretre). Urodinamsko ispitivanje donjeg urinarnog sistema Ovim se pretragama ispituje funkcija mokraćnog mjehura i uretre, te koordinacija njihovog rada u fazi punjenja i pražnjenja mokraćnog mjehura. Zbog svoje invazivnosti urodinamske studije se izvode jedino kod sumnje na neurološku leziju, kod čestih recidiva uroinfekta, nalaza na MCUG-u velikog mjehura s trabekulima, divertikulima, ekcesivnog rezidualnog urina (>30 ml), VUR-a, dnevne i noćne enureze poslije 10. godine života i kod enureze udružene s enkoprezom. Biopsija bubrega Biopsijom bubrega dobija se uzorak tkiva bubrega za patohistološku analizu (svjetlosnom, imunofluorescentnom i elektronskom mikroskopijom). Najčešće se izvodi perkutana biopsija (slika 6) uz pomoć rendgena ili ultrazvuka, a tek kad ona nije moguća otvorena hirurška biopsija. Indicirana je kod nerazjašnjene hematurije ili proteinurije, nefrotskog sindroma, akutnog nefritičkog sindroma s brzim pogoršavanjem bubrežne funkcije, hroničnog glomerulonefritisa, sistemskih bolesti u kojih je pogođen bubreg, hipertenzije, bubrežne insuficijencije nepoznata uzroka, transplantacije bubrega.

Nefrologija 291

Infekcije mokraćnog sistema Pojam infekcije mokraćnog sistema (uroinfekcije) označava invaziju mikroorganizama bilo gdje u području mokraćnog sistema. Početkom prošlog stoljeća mortalitet novorođenačadi i dojenčadi zbog infekcije mokraćnog sistema bio je i do 20%. Danas zahvaljujući otkriću mnogih efikasnih antimikrobnih lijekova i agresivnoj dijagnostici i liječenju praktično ga nema. Postoji više podjela uroinfekcija. S obzirom na odsustvo ili prisustvo anatomskih abnormalnosti mokraćnog sistema dijele se na primarne (nekomplicirane), gdje je normalna anatomija i funkcija urotrakta, i na sekundarne (komplicirane), koje se dešavaju na terenu anatomskih abnormalnosti mokraćnog sistema, disfunkcija mokraćnog mjehura, kalkuloze, nakon kateterizacija i operativnih procedura i imunodeficijencije. Klinički, uroinfekcije mogu biti bez simptoma, mada se u urinokulturama otkriva signifikantna bakteriurija (asimptomatska) i sa simptomima (simptomatska). Prema mjestu infekcije unutar mokraćnog sistema o pijelonefritisu je riječ kada je upalom primarno pogođen bubrežni parenhim i njegov kanalni sistem, a o cistitisu i uretritisu mokraćni mjehur i uretra. Obično je kod djece, posebno one mlađe, zahvaćen cijeli urinarni trakt, dakle radi se o cistopijelonefritisu. Na osnovu oštećenja bubrežnog parenhima pijelonefritisi se dijele na akutne i hronične. Akutni pijelonefritis počinje naglo i upala zahvati kanalni sistem bubrega i njegov parenhim, dok kod hroničnog histološkim nalazom se konstatira hronični tubulointersticijalni nefritis, a radiološki i radioizotopski upalno ožiljavanje parenhima. Sklonost recidivima kod uroinfekcije prisutna je čak u više od 50% slučajeva. Kod ponavljanih infekcija koriste se dva termina: relaps i reinfekcija.


Relaps je ponovna infekcija izazvana istom vrstom ili istim serotipom bakterije koja je prvobitno izolirana. On se javlja obično u toku šest sedmica poslije prekida terapije. Reinfekcija je ponovljena infekcija s drugim mikroorganizmom, što ukazuje na defekt odbrambenog mehanizma domaćina. Epidemiologija. Urinarne infekcije su po svojoj učestalosti odmah iza respiratornih infekcija. Incidencija i prevalencija uroinfekta kod djece nije tačno poznata jer se ova često ispoljava i nespecifičnim simptomima, pa može proći i neprepoznato. Oko 5% febrilne dojenčadi ima infekciju urinarnog trakta, dok je kod djevojčica prevalencija čak i 17%. Zastupljenost upale mokraćnog trakta kod djevojčica je 3-5%, a kod dječaka 1-2%. Treba naglasiti da je najveća učestalost uroinfekta kod dječaka u prvoj godini života zbog veće pojave kongenitalnih anomalija urotrakta u toj dobi. Djevojčice obolijevaju od urinarne infekcije nešto kasnije. Dojenčad i djeca do dvije godine života su visokorizična populacija jer imaju veći rizik oštećenja bubrega u uroinfekciji. Smatra se da novi ožiljci rjeđe nastaju poslije sedme godine života. Etiologija U više od 90% infekcije mokraćnih puteva su uzrokovane gramnegativnim bakterijama (Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Proteus vulgaris, Pseudomonas aeruginosa), koje potječu iz crijevne flore. U manje od 5% slučajeva uzročnici su gram-pozitivne bakterije: grupe B Streptococcusa, Enterococcus, Staphylococcus saprophyticus. Rijetki uzročnici su Mycobacterium tuberculosis, mikoplazme, klamidije, kandida, ureoplazma urealitikum, trihomonas vaginalis, virusi. Asimptomatska bakteriurija uzrokovana je manje virulentnim oblicima bakterija - L-oblicima (protoplastima), odnosno bakterijama koje su izgubile ćelijski zid pod utjecajem antibiotika pa su manje virulentne. Patogeneza Kod infekcija mokraćnog sistema, kao i kod drugih infekcija, važnu ulogu igra odnos domaćina i uzročnika. Najčešći je put nastanka uroinfekcije u svakoj životnoj dobi, osim novorođenčadi, ascendentni. Bakterije koje uzrokuju uroinfekciju koloniziraju perineum i vanjsko ušće uretre iz crijevne flore, a zatim ascenzijom napadaju urinarni sistem. Prodor bakterija u urinarni sistem sprečavaju karakteristike urina (nizak pH, visoka koncentracija ureje, prisutnost organskih kiselina i visoka osmolalnost), specifična svojstva mokraćnog mjehura (imunoglobulini A, koji oblažu bakterije i sprečavaju njihovo vezivanje za uroepitel), sistemski imunološki odgovor (porast titra humoralnih antitijela IgG i IgA na O antigen Escherichije coli) i normalno pražnjenje mokraćnog mjehura. Nastanku uroinfekcije pogoduju urođene anomalije urinarnog sistema, kamenci i metabolički poremećaji (dijabetes melitus, tubulopatije). Za genezu urinarne infekcije značajne su i osobine uzročnika infekcije: vrsta uzročnika, broj, sposobnost razmnožavanja i virulencija. Dosad je identificirano 150 serotipova Escherichije coli na osnovu karakteristika O-antigena. Samo neki od njih uzrokuju infekciju bubrežnog parenhima (2,6,75). Escherichije coli s kapsularnim antigenom K1, K2, K3, K5, K12 i K13 češće izazivaju pijelonefritis, jer su rezistentne na fagocitozu. Po najnovijim saznanjima za nastanak uroinfekcije od strane mikroorganizama

Nefrologija 293

najvažnije je posjedovanje filamentoznih organela (fimbrija), kojima se bakterije pričvršćuju na uroepitel (slika 7). Istovremeno na membrani uroepitelnih ćelija domaćina nalaze se receptori za fimbrije. Njihova gustoća i lokalizacija genetski je determinirana, te je prema tome drukčija kod različitih individua, što je razlogom da su neka djeca sklonija uroinfekcijama u odnosu na drugu. Ovim otkrićem je minimizaran ranije isticani značaj u nastanku uroinfekcija faktora kao što su kratkoća ženske uretre, fekalno onečišćenje, lokalna iritacija, pothlađivanje, opstipacija.

Drugi, rjeđi put nastanka uroinfekcije je krvnim putem (hematogeno). Ovaj način najčešći je u novorođenčadi. Uzrok mu leži u nezrelosti zida crijeva u vrijeme kolonizacije bakterija i slabe otpornosti organizma. Kod starije djece hematogeni put je u sklopu sistemskih bakterijskih infekcija. Razlog tome je što kroz bubreg prolazi četvrtina kardijalnog volumena. Dvojbena je infekcija mokraćnog sistema limfnim putem iz gastrointestinalnog sistema, jer nikada nije sigurno dokazana. Patoanatomske promjene kod ascendentne infekcije su prvo upalne promjene sluznice odvodnih puteva, a zatim upala bubrežnog parenhima. U početku je prisutna kongestija i infiltracija intersticija upalnim ćelijama, tubuli su ispunjeni upalnim eksudatom, nekrotični. Kasnije tubuli atrofiraju, javlja se fibroza. Posljedica naznačenih procesa je stvaranje ožiljaka parenhima. Kod hematogene infekcije vide se multipli apscesi jednako razasuti po bubregu. Klinička slika Klinički simptomi uroinfekcije su šaroliki jer ovise o mjestu infekcije, uzročniku infekcije, dobi i spolu djeteta, prisutnosti anomalija mokraćnog sistema i broju prethodnih infekcija. Upala donjeg mokraćnog sistema izaziva dizuriju i polakizuriju, bez simptoma sistemske bolesti. Naprotiv, upala gornjeg dijela mokraćnog trakta praćena je izraženim sistemskim simptomima, kao što su povišena tjelesna temperatura, zimica, tresavica i loše opće stanje. Često postoji bol u lumbalnom dijelu i trbuhu. Što je dijete manje, to su simptomi manje


tipični, čime je otežana dijagnoza i terapijski pristup. U novorođenčadi to su nenapredovanje ili gubitak tjelesne težine, teškoće u hranjenju, konvulzije, letargija ili iritabilnost, hipotonija, dispneja, cijanoza, žutica, znaci sepse, temperatura ili hipotermija, oligurija, azotemija. Čak u 30% djece do trećeg mjeseca života hemokulture budu prije pozitivne nego urinokulture (urosepsa). Od drugog mjeseca života pa do kraja treće godine uroinfekcija je praćena visokom tjelesnom temperaturom, povraćanjem, proljevom, nemirom, plačom, bolovima u abdomenu, meteorizmom, neprijatnim mirisom urina. Kod starije djece prisutni su klasični simptomi uroinfekcije kao što su dizurija, polakizurija, enureza, bol u trbuhu i slabinama. U toj životnoj dobi, i to češće kod djevojčica, karakterističan je i cistouretralni sindrom obilježen simptomima cistitisa sa sterilnim urinokulturama. Uroinfekcije koje prate kongenitalne anomalije urinarnog sistema po pravilu imaju znatno težu kliničku sliku bez obzira na životnu dob djeteta. Prva infekcija ima najteže simptome, a uzročnik je obično osjetljiv na većinu antimikrobnih lijekova. Kod ponovljenih uroinfekcija simptomi su manje izraženi, jer se vremenom razvija tolerancija na bakterijske endotoksine. Dijagnoza se zasniva na dokazivanju značajne bakteriurije urinokulturom. U urinu se nađe leukociturija, blaga do umjerena proteinurija i eritrociturija, te pozitivan test na nitrite. Postoje imunoserološki testovi za određivanje titra specifičnih antitijela na Escherichiju coli, Tamm-Horsfallov protein, te u novije vrijeme interleukini. Određivanje specifičnih enzima u urinu se može koristiti za identifikovanje mjesta upale, ali zbog svoje neosjetljivosti nisu prihvaćeni u svakodnevnom radu. Infekciju bubrežnog parenhima karakterizira povišena tjelesna temperatura (>38,50C), ubrzana sedimentacija eritrocita (>35 mm/sat), povišen C-reaktivni protein (>25 mg/l), snižena koncentracijska sposobnost bubrega i prisustvo leukocitnih cilindara u sedimentu urina. Porasta kreatinina i ureje u krvi obično nema, osim, ponekad kod mlađe dojenčadi, što je rezultat funkcionalne nezrelosti bubrega, i kod hroničnog pijelonefritisa zbog već nastalog oštećenja bubrežnog parenhima. Sva djeca već nakon prve dokazane uroinfekcije podvrgavaju se ultrazvučnom pregledu kompletnog mokraćnog sistema. Obojenim i dvostrukim doplerskim ultrazvukom se pored morfoloških uočavaju i funkcionalne promjene i procjenjuje vaskularizacija bubrega. Poslije toga, u djevojčica mlađih od pet godina i svih dječaka bez obzira na dob izvodi se MCUG ili RMCUG, odnosno UZ cistografija, ovisno o tehničkim mogućnostima i edukaciji medicinskog kadra za pojedine procedure. Dobiveni rezultati navedenih pretraga usmjeravaju daljnju uro-nefrološku obradu, što uključuje, prije svega, radioizotopske pretrage, zatim IVU, endoskopski pregled i urodinamsko ispitivanje. Liječenje Studije na životinjima pokazuju da se oštećenje bubrega dešava već unutar 72 sata ako nije započeta terapija. Cilj terapije je preveniranje progresivnog oštećenja bubrega, što znači da liječenje treba započeti odmah. Najbolje bi bilo prije početka terapije identificirati uzročnika i odrediti antibiogram. Među-

Nefrologija 295

tim, to nije uvijek moguće. Izbor lijeka i način njegove aplikacije ovisi o uzrastu djeteta, težini kliničke slike, prisutnosti strukturalnih abnormalnosti urinarnog sistema, kao i o tome je li infekcija prva ili recidivna, postoji li neurogena mokraćna bešika ili bubrežna insuficijencija. U izboru antimikrobnog lijeka svakako ne treba zanemariti ni lokalnu epidemiološku situaciju s obzirom na učestalost pojedinih uzročnika i njihovu senzitivnost, odnosno rezistenciju na antibiotike u određenim geografskim regijama. U liječenju urinarnih infekcija postoji čitava paleta antimikrobnih lijekova, kao što su penicilinski preparati (ampicilin, amoksicilin, amoksicilin + klavulanska kiselina), trimetoprim + sulfametoksazol, cefalosporini, posebno treće generacije (cefotaxim, cefoperazon, ceftazidim), nitrofurantoin, aminoglikozidi (gentamicin, amikacin, netilmicin). Liječenje akutne febrilne infekcije obično traje 10 dana. Kod izraženih općih simptoma infekcije, posebno kod novorođenčadi, dojenčadi i male djece, lijek se daje parenteralno i takva djeca se hospitaliziraju. Kod afebrilne uroinfekcije ili u starije djece s febrilnom uroinfekcijom, ali bez toksičnih simptoma, lijek se može dati i oralnim putem. U slučajevima bez febriliteta sa simptomima cistitisa liječenje može biti i kraće, do pet dana. Uz antimikrobnu terapiju važan je i adekvatan higijensko-dijetetski režim života: mirovanje dok traje temperatura, lagana ishrana, uzimanje veće količine tečnosti, pa čak i parenteralnim putem, često uriniranje, redovno pražnjenje stolice i liječenje opstipacije. Opće mjere u terapiji obuhvataju upotrebu antipiretika, liječenje febrilnih konvulzija, liječenje šoka i primjena analgetika kod bola. Uspješnost terapije procjenjuje se pretragom urina i urinokulture trećeg dana od početka liječenja i trećeg dana po završetku tretmana. Ako se urinarne infekcije ponavljaju i ako dijete ima anomaliju mokraćnog sistema, nakon izlječenja infekcije započinje se profilaksa daljnjih ataka uroinfekta, koja se može provoditi godinama. Najefikasnijim u uroprofilaksi su se pokazali nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol i cefaleksin, koji se daju u 1/3 do 1/4 od terapijske doze u dvije ili u samo jednoj večernjoj porciji. Dužina trajanja profilakse je individualna i uglavnom se zasniva na principu pokušaj-pogreška. Dakle, ako se urinarna infekcija brzo ponovi nakon prekida profilakse, sljedeća profilaksa će biti duža nego prethodna. Prave asimptomatske bakteriurije se ne liječe. To je iz razloga što njihov tretman može izazvati simptomatsku infekciju virulentnim sojevima iz fekalnog rezervoara. Komplicirane urinarne infekcije se liječe medikamentozno i hirurškom intervencijom. Prognoza je povoljnija u djece bez strukturalnih anomalija mokraćnog sistema, posebno onih koje se adekvatno i na vrijeme liječe. Naprotiv, kod kompliciranih uroinfekcija, zatim kod djece mlađe od pet godina, posebno one u prvoj godini života, kod zakasnjele terapije, veće virulencije bakterija i smanjenih odbrambenih mehanizama oboljelih, veća su oštećenja bubrežnog parenhima i njegovo ožiljavanje, čije su posljedice dugoročne i u nekim slučajevima čak i pogubne. Ovoj kategoriji djece u kasnijem životu prijeti razvoj arterijske hipertenzije, bubrežna insuficijencija i komplikacije u trudnoći kod ženskih pacijenata.


Anomalije mokraćnog sistema Složeni embrionalni razvoj mokraćnog sistema je razlog čestih anomalija tog sistema. Od svih prenatalno otkrivenih abnormalnosti na anomalije urinarnog sistema otpada 20-33%. Oko polovine slučajeva hronične bubrežne insuficijencije uzrokovano je kongenitalnim abnormalnostima urotrakta. Poseban i najveći značaj imaju anomalije koje dovode do opstrukcije urinarnog trakta, jer su najčešće uzroci hronične bubrežne insuficijencije u prvoj deceniji života, a istovremeno predstavljaju i glavnu grupu potencijalno preventibilinih uzroka bubrežnog zatajenja. Treba naglasiti da hidronefroza i hidroureteronefroza nisu sinonimi za opstrukciju. Hidronefroza je stanje gdje je bubrežni pelvis dilatiran. Opstrukcija se definira kao mehanički i dinamički poremećaj u otjecanju urina koji dovodi do porasta pritiska u odvodnim mokraćnim putevima. Direktna posljedica toga je njihovo širenje s retencijom urina, što stvara dobru podlogu za razvoj uroinfekcije. Najčešće mjesto opstrukcije u donjem dijelu urinarnog sistema je uretra, a u gornjem vezikoureteralno ušće i pijeloureterični vrat. Kod infravezikalne opstrukcije javljaju se sljedeći simptomi: napinjanje pri mokrenju, tanak štrcajući mlaz mokraće, kapanje mokraće, retencija mokraće s palpabilnim mokraćnim mjehurom i česte urinarne infekcije. Proširenje gornjeg dijela mokraćnog trakta je obostrano. Naprotiv, kod supravezikalnih opstruktivnih anomalija proširenje se razvija samo na pogođenoj strani. To je razlogom što nema simptoma otežanog mokrenje, čime je odgođeno blagovremeno postavljanje dijagnoze. Glavni simptomi su ponavljane uroinfekcije, nejasne lumbalne i paraumbilikalne boli, ponekad hematurija. Za dijagnozu opstrukcije koriste se sljedeće pretrage: ultrazvuk, mikcijska cistoureterografija, radionuklidna diurezna renografija, mjerenje indeksa renalne rezistencije pomoću dopler ultrasonografije, ekskretorna urografija. U daljem tekstu izložit ćemo samo neke najvažnije i najčešće anomalije mokraćnog sistema na osnovu njihove lokalizacije.

Anomalije bubrega Agenezija bubrega je potpuni nedostatak bubrega uslijed izostanka njegovog embrionalnog razvoja. Jednostrana ageneza, koja klinički nije značajna, ako je drugi bubreg normalan, nađe se u 1:1.000 živorođene djece, a obostrana, koja je nespojiva sa životom, u 1:4.000. Hipoplazija bubrega podrazumijeva redukciju volumena bubrežne mase, čiji je parenhim normalne strukture. Ako je ova anomalija obostrana, što je češće, ranije će se pojaviti znaci funkcionalne nedostatnosti. Displazija bubrega je sporadični poremećaj s abnormalnom diferencijacijom bubrežnog parenhima. Takav bubreg posjeduje primitivne embrionalne strukture i disontogenetsko tkivo: hrskavica, kost, glatka muskulatura, hematopoetsko

Nefrologija 297

tkivo. Defekt može biti djelimičan ili potpun, jednostran ili obostran. Razlikuje se viša vrsta multicistične displazije bubrega (MDK), što prikazuje tabela 3. U kliničkoj slici dominira palpabilna abdominalna masa, recidivi uroinfekcija, hipertenzija i bubrežna insuficijencija. Ciste i cistični bubrezi predstavljaju heterogenu grupu razvojnih, nasljednih i sporadičnih poremećaja vrlo različitih patogeneza. Podjela bubrežnih cista je data na u tabeli 3. Opisat ćemo samo najčešće, a to su multicistični bubreg i policistična bolest bubrega. Multicistični bubreg (Multicistična displazija bubrega - MDK) je najčešća cistična lezija bubrega kod djece i javlja se na 1:4.300 živorođenčadi. U ovoj anomaliji bubreg je pretvoren u masu cista različite veličine, koje su povezane afunkcionalnom stromom. Uz ciste se nalaze i displastični elementi. Kod jednostrane anomalije takav bubreg je afunkcionalan i postoji atrezija uretera. U 20%-70% slučajeva kontralateralni bubreg ima stenozu pijeloureteričnog vrata, megaureter ili VUR. Bilateralni multicistični bubreg nespojiv je sa životom. Otkriva se palpacijom već u novorođenčeta, a dokazuje ultrazvukom, kolor doplerom, dinamičkom i statičkom scintigrafijom bubrega. Policistična bolest bubrega je nasljedna bolest gdje je značajan dio bubrežnog parenhima obostrano pretvoren u ciste. Javlja se u dva oblika, i to: a) rjeđi autosomno recesivno nasljedni oblik, ARPKD, (infantilni, rani) kod 1:10.000 -14.000 poroda. Genski lokus za ARPKD se nalazi na kratkom kraku hormozoma šest. Tipično se javlja u novorođenčadi i dojenčadi, ali može i kod starije djece (juvenilni oblik). Kod ove bolesti bubrezi sadrže bezbrojne fuziformne ciste, obično manje od 2 mm, zrakasto postavljene. Histološki ciste predstavljaju dilatirane sabirne kanale. U sve djece zahvaćena je i jetra, gdje histološki nalaz pokazuje kongenitalnu hepatalnu fibrozu. Kod infantilne forme ARPKD dijete se rodi s velikim abdomenom i velikim palpabilnim bubrezima, slabije vitalno, ponekad s Potterovim habitusom i sa smetnjama disanja (atelektaza i hipoplazija pluća). Kod ove forme ARPKD-a brzo se razvije bubrežna insuficijencija. Naprotiv, u rjeđem juvenilnom obliku primarno je pogođena jetra, što vodi razvoju ciroze jetre. b) autosomno dominantno nasljedni oblik policistične bolesti bubrega, ADPKD (adultni, kasni oblik) jedno je od najčešćih nasljednih bubrežnih oboljenja (od 1:200 do 1:1.000). Zasad su identificirana dva gena za ovu bolest, i to na kratkom kraku hromozoma 16 i na dugom kraku 4 hromozoma. Najčešće se klinički manifestuje u 4. ili 5. deceniji života. Međutim, moguć je početak i kod djece (early onset ADPKD). Ciste se nalaze u svim dijelovima nefrona. U oko 40-90% pacijenata nađu se ciste na drugim organima, a u 10-36% cerebralne aneurizme i prolaps mitralnih zalistaka. Za dijagnozu ovog oblika policistične bolesti u djece neophodna je pozitivna porodična anamneza u najmanje tri generacije, pošto su klinički nalazi gotovo identični kao kod ARPKD-a.


Anomalije položaja i oblika bubrega Tokom embrionalnog razvoja bubreg se seli iz zdjelice u lumbalnu poziciju i istovremeno rotira za 90 stepeni, čime se hilus okreće prema medijalno. Različiti prenatalni činioci mogu omesti ovaj normalni embrionalni tok pozicioniranja bubrega, zbog čega nastaju anomalije položaja kao što je malrotacija bubrega, koja ne pravi zdravstvene probleme. Klinički je mnogo značajnija ektopija bubrega, gdje bubreg u toku embrionalnog razvoja zaostane na svom putu prema kranijalno. Obično je to u zdjelici (slika 8). Ektopični bubreg je neobičnog oblika, malrotiran s hidronefrozom ili VUR-om, a može biti i potpuno afunkcionalan, displastičan ili multicističan. Simptomi su vezani uz pridruženu opstrukciju i uroinfekciju. Može se javiti i bol u donjem dijelu trbuha. Relativno česta anomalija je takozvani potkovičasti bubreg (ren arcuatus), gdje su bubrezi spojeni donjim polovima ispred velikih krvnih sudova. Dijagnoza se postavlja pomoću UZ-a, IVU-a, statičke scintigrafije bubrega. Samo ako je ova anomalija razlogom opstrukcije u predjelu pijeloureteričnog vrata, indiciran je hirurški zahvat.

Anomalije kaliksa, pijelona i uretera Opstrukcija pijeloureteričnog vrata je najčešći tip opstrukcije u gornjem dijelu mokraćnog sistema. Razlogom je nastanka hidronefroze i opstrukcije, što dovodi do propadanja bubrežnog parenhima i gubitka njegove funkcije (slika 9).

Nefrologija 299

Gotovo uvijek je kongenitalne prirode. Po najnovijim studijama uzrok opstrukcije pijeloureteričnog vrata je abnormalnost mišićnih snopova pijeloureteričnog prijelaza, koji nisu spiralni, već longitudinalni i zamijenjeni fibroznim tkivom, čime je onemogućen normalan prijenos peristaltičkog talasa s pijelona na ureter (aperistaltički segment), što stvara funkcionalnu opstrukciju. Rijetki uzroci su zalisci uretera, kompresija aberantnim krvnim sudovima, fibroznim tračkom ili priraslicama, koljenasto presavinuće uretera, visoka insercija uretera. U kliničkoj slici dominira bol u trbuhu, otok, simptomi infekcije, hematurija. Dijagnoza se postavlja ultrazvukom, radioizotopskim pretragama, IVU-om (slika 10), MCUG-om. Podvostručenje uretera je najčešća anomalija uretera (1:150). Može biti kompletno (ureter duplex) ili djelimično (ureter fissus) Kod pijelon fisusa spoj uretera se može nalaziti na bilo kojem nivou od pijelona do mjehura. Kod ureter dupleksa, prema Meyer-Weigertovom pravilu kranijalnije, ušće uretera u mokraćni mjehur pripada donjem pijelonu, odnosno kaudalnije gornjem. Na gornjem ušću često postoji VUR (70%), a na donjem ureterokela. Ušće uretera gornjeg pijelona može biti smješteno na vratu mjehura ili čak u uretri, ponekad u vagini kod djevojčica ili u vezikule seminales kod dječaka (ektopični ureter) Kod ekstravezikalne ektopije uretera kod djevojčica se javlja pseudoinkontinencija, jer se ušće nalazi ispod sfinktera (vagina). Naprotiv, kod dječaka je ektopično ušće uretera uvijek iznad sfinktera, pa nema inkontinencije. U oba spola ektopično ušće je često stenotično, što dovodi do opstrukcije. Liječenje ektopičnog uretera je hirurško.


Ureterokela je balonasto proširenje submukoznog dijela uretera koje prominira u mokraćni mjehur ili u mokraćnu cijev. Uzrokovana je suženjem ušća uretera. Najčešće je kongenitalne prirode, čije je porijeklo u disembriogenezi završnog dijela uretera. Većinom se javlja kod ektopičnog i dvostrukog uretera (slika 11). Ako ureterokela izaziva opstrukciju ili refluks, javljaju se simptomi uroinfekcije. Liječenje je hirurško (klasično ili endoskopski).

Megaureter je svaki ureter širi od 1 cm u promjeru. Razlikuju se: 1) refluksni megaureter, koji je posljedica VUR-a, 2) opstruktivni megaureter, koji je posljedica opstrukcije terminalnog dijela uretera, 3) idiopatski megaureter, koji nastaje kao posljedica poremećaja razvitka samog uretera, ali je uredne histološke slike i urodinamike, i 4) jatrogeni megaureter, kao posljedica postoperativnih komplikacija. Kod ove anomalije ometena je normalna peristaltika, što dovodi do staze mokraće i pojave infekcije. Liječenje je uvijek hirurško, osim u slučajevima idiopatskog megauretera.

Nefrologija 301

Vezikoureteralni refluks je vraćanje mokraće iz mokraćnog mjehura u gornje dijelove mokraćnog sistema. Kod djece s urinoinfektom nađe se u oko 30-50% slučajeva. Etiologija i patogeneza U nekim porodicama s VUR-om našla se veća učestalost određenih HLA tipova (HLA A9, B12, B8, BW15), čime se objašnjava porodična sklonost refluksu. U normalnom mokraćnom sistemu postoji ventilni antirefluksni mehanizam, čime se sprečava povratak urina iz mokraćne bešike prema bubrezima. Njega čine: 1) kosi tok uretera kroz mišićni sloj i submukozu mokraćnog mjehura; 2) dužina i širina submukoznog intravezikalnog segmenta uretera (intramuralni + submukozni dio), koja treba da bude 5:1, a u novorođenčadi i male djece on je 2,4:1, i 3) dobra fiksacija uretera u zidu mokraćnog mjehura uz potporu mišića detrusora. Najčešće je VUR primaran, uslijed urođene anomalije vezikoureteralnog spoja, a kod normalnog funkcioniranja donjeg urinarnog sistema. Primarni se refluks često nađe kod dvostrukog uretera, kongenitalnog paraureteralnog divertikuluma,ureterokele, uretralne ektopije (slika 12). Sekundarni refluks nastaje zbog povećanog intravezikalnog pritiska iz bilo kojih razloga. Po najnovijim naučnim saznanjima disfunkcija donjeg mokraćnog sistema ima značajnu ulogu u nastanku VUR-a. Čak se ovaj model u nastanku refluksa opisuje i kod dojenčadi.


Refluks može nastati i jatrogeno ako se nekim hirurškim zahvatima ošteti ušće uretera.

Dvije su osnovne patološke posljedice vraćanja urina u gornji dio mokraćnog sistema: 1) ometanje njegove normalne urodinamike, i 2) prijenos infekcije iz mokraćne bešike prema bubregu. Posljedice navedenih zbivanja su trajno oštećenje bubrega, tzv. refluksna nefropatija, koja predstavlja grubo, nepravilno ožiljavanje bubrega, vezano uz VUR i infekciju. Refluksna nefropatija se javlja kod 3050% djece s VUR-om. Refluktiranom mokraćom prenosi se pritisak iz mjehura u ureter i pijelon, te učinkom „vodenog čekića“ oštećuje bubrežni parenhim. Pored toga, vraćena mokraća uzrokuje urinarnu infekciju. Bakterije koje su stigle u pelvikalicealni sistem šire se dalje u bubrežni parenhim, tzv. intrarenalni refluks. Klinička slika VUR-a odgovara slici uroinfekcije različitog intenziteta. Dijagnoza Kako je VUR najznačajniji faktor u nastanku ožiljaka na bubregu, razumljivo je da svu djecu s uroinfekcijom treba ispitati u tom smislu. Tradicionalna metoda za dijagnozu VUR-a je mikcijska cistoureterografija, gdje se prikazuje kako se kontrast iz mokraćnog mjehura vraća u gornje dijelove urinarnog sistema (slika 13). Refluks se može naći samo pri mokrenju (mikcijski, aktivni ili VUR visokog pritiska) ili već i pri punjenju mjehura (spontani, pasivni ili VUR niskog pritiska). Postoje i druge metode za otkrivanje i praćenje refluksa kao što su RMCUG, UZ cistografija, prikaz kolor doplerom i videocistometrija. Sve navedene metode imaju svoje prednosti i mane. Međutim, MCUG i dalje ostaje ne-

Nefrologija 303

prikosnovena metoda u stepenovanju VUR-a, detekciji intrarenalnog refluksa i prikazu uretre, a mana joj je radijacijska doza. Stepen refluksa se procjenjuje na osnovu veličine prodora kontrasta u gornje dijelove mokraćnog sistema. Po internacionalnom klasifikacijskom sistemu za refluks, VUR se dijeli u pet stepeni, prikazano na slici 14.


Da bi se procijenio patološki utjecaj refluksa na bubrege i utvrdilo postojanje dodatnih anomalija, opstrukcija, poremećaja inervacije, potrebne su dodatne pretrage: scintigrafija, IVU, cistoskopija, urodinamska studija i neurološko ispitivanje, što utječe na izbor liječenja. Liječenje je konzervativno ili operativno, ovisno o uzrocima i težini refluksa. Konzervativno liječenje nalazi svoje uporište u zapažanju da refluks blažeg do umjerenog stepena (I i II, pa čak i III stepen) s vremenom spontano prolazi. Najvjerovatnije je to vezano s promjenama koje su sastavni dio normalnog psihofizičkog sazrijevanja djeteta. To su maturacija ureterovezikalnog spoja, opadanje učestalosti urinarnih infekcija, sazrijevanje kontrole mokrenja i nestanak funkcionalnih urodinamskih poremećaja. Liječenje i profilaksa uroinfekcije antimikrobnim sredstvima (nitrofurantoin, trimetoprim + sulfametoksazol, amoxicillin: ¼ od terapijske doze) i tretman funkcionalnih urodinamskih poremećaja je esencijalan u nestanku refluksa. Nakon 12 mjeseci provjerava se da li refluks još uvijek postoji. Nestankom refluksa se smatra ako su barem dva nalaza MCUG-a u razmaku od 12 mjeseci uredna. Indikacije za hirurško liječenje su: 1) ponovljene febrilne urinarne infekcije uprkos adekvatnoj antibiotskoj profilaksi, 2) teški refluks (IV i V stepen), 3) blagi ili umjereni refluks u djevojčica koji perzistira do puberteta, i 4) slab rast bubrega, snižena bubrežna funkcija ili pojava novih ožiljaka. Prognoza Ako se ne prepozna i ne liječi na vrijeme, VUR dovodi do stvaranja ožiljaka u bubrežnom parenhimu, usporenog rasta bubrega, povišenog arterijskog krvnog pritiska i u najtežim slučajevima bubrežne insuficijencije.

Anomalije mokraćnog mjehura i mokraćne cijevi Ekstrofija mokraćnog mjehura je teška i rijetka kongenitalna anomalija, gdje je mokraćni mjehur otvoren na prednjem trbušnom zidu, a sluznica se direktno nastavlja na okolnu kožu. Rascjep se produžava na uretru i vanjski genitalij s prednje strane (epispadija). Liječenje je hirurško i obavlja se u više faza da bi se rekonstruirao urinarni sistem i zdjelični obruč. Najvažniji problem je postizanje kontinencije, što je često neuspješno. Divertikulum mokraćnog mjehura je izbočenje sluznice mokraćnog mjehura kroz mišićne snopove detrusora. Pravi divertikulum je izbočenje veće od 2 cm, a ona manja nazivaju se sakulima i celulama. Kongenitalni divertikulum posljedica je urođene hipomuskularizacije mjehura, dok je sekundarni posljedica hipertrofije detrusora i povišenog intravezikalnog pritiska. Divertikuli se nalaze obično u okolini ulaska uretera u mjehur, što dovodi do VUR-a. Slabo pražnjenje divertikuluma uzrokuje retenciju urina i ponovljene urinoinfekcije. Divertikulum s uskim vratom i slabom drenažom urina treba ukloniti. Stenoza vrata mjehura može biti primarna, kao posljedica povećane količine elastičnog tkiva i fibroze vrata mjehura, a puno češće je sekundarna, zbog neuro-

Nefrologija 305

genog mjehura, valvule uretre, ureterokele i funkcionalnih urodinamskih poremećaja. Dijagnoza se postavlja MCUG-om i cistoskopijom. Liječenje je hirurško proširenje vrata mjehura. Valvula stražnje uretre je najčešća anomalija donjeg dijela mokraćnog sistema u muškog djeteta (1:5.000-8.000). Prezentirana je naborima sluznice koji se od verumontanuma šire poput zalistaka obostrano prema lateralnom zidu uretera. Za vrijeme mokrenja napne ih struja mokraće poput jedra na vjetru, tako da je onemogućeno uriniranje. U kliničkoj slici dominira naprezanje pri mokrenju, tanak mlaz, mokraća kaplje, palpira se distendiran mjehur, uremija, sepsa, urinomi, ascites. Posljedica valvule stražnje uretre je dilatacija dijelova mokraćnog sistema smještenih proksimalno od opstrukcije. Dijagnoza se utvrđuje MCUGom.Ureteroskopijom se valvule direktno vide. Liječenje je hirurško.

Neurogena disfunkcija mokraćnog sistema Neurogenu disfunkciju donjeg mokraćnog sistema (neurogeni mjehur) karakterizira pomanjkanje osjećaja punoće mjehura, nesposobnost njegovog periodičnog voljnog pražnjenja i inkontinencija. Izazivaju je različite bolesti, kao urođene i stečene lezije mozga, kičmene moždine, perifernih nerava i intramuralnih pleksusa. Neke od njih su očite odmah po rođenju, poput mijelodisplazije Suprotno tome, druge bolesti su prikrivene i otkrivaju se samo pažljivim promatranjem i ispitivanjem. Podjela Kao rezultat različite etiopatogeneze i kliničke slike bolesti nastalo je više naučnih podjela neurogene disfunkcije mjehura. Jedne od njih za osnovu uzimaju etiološke faktore, a druge tip neurološke lezije (lezija donjeg i gornjeg motornog neurona). Lezija donjeg motornog neurona dovodi do atoničnog mokraćnog mjehura. Oštećenje gornjeg motornog neurona izaziva spastičku (refleksnu) neurogenu disfunkciju mjehura. U kliničkoj praksi najprihvatljivija je podjela zasnovana na aktuelnoj urodinamičkoj situaciji donjeg mokraćnog sistema. Na osnovu nalaza urodinamičke studije funkcija mjehura i sfinktera uretre označavaju se normalnim, prekomjernim (hiperrefleksija) i slabim ili odsutnim (hipo-(a)refleksija). Među njima moguće su razne kombinacije disfunkcije mjehura i uretre. Ako su detrusor i sfinkter uretre pogođeni na isti način, govori se o dissinergiji (nekoordinaciji). Kada su pogođeni različito, tako da se arefleksija jedne komponente kombinira s hiperrefleksijom druge komponente, radi se o sinergiji (koordinaciji). Najveću opasnost za gornji mokraćni sistem predstavlja dissinergija. U tom slučaju se razvija funkcionalna intravezikalna opstrukcija s povećanim intravezikalnim pritiskom. Pod utjecajem toga nastaje hidrouretronefroza i VUR s progresivnim oštećenjem bubrežne funkcije. Dijagnoza Dijete s neurogenom disfunkcijom mjehura je složen klinički problem. Pored disfunkcije donjeg urinarnog sistema, izvjestan broj aficirane djece ima disfunkcije crijeva, genitalne probleme, neurološki deficit, ortopedske defor-


mitete donjih ekstremiteta i intelektualni hendikep. Složenost date problematike iziskuje multidisciplinarni pristup u dijagnostici i liječenju pacijenata (pedijatar nefrolog, neurolog, hirurg, ortoped, psiholog i socijalni radnik). Kada se posumnja na neurogenu disfunkciju mjehura kod djeteta - pacijenta, neophodno je od roditelja uzeti detaljnu anamnezu, obaviti opći pedijatrijski pregled, s posebnom pažnjom usmjerenom na inspekciju genitalija i kože lumbosakralnog predjela, i iscrpan neurološki status. Opservacija uriniranja je sastavni dio pregleda. Svako dijete sa sumnjom na neurogeni mjehur, nakon mikcije, podvrgava se provjeri kateterom da li ima rezidualnog urina i u kojoj količini. Od kliničkih pretraga radi se kompletna laboratorijska evaluacija hemizma krvi i urina radi procjene trenutne bubrežne funkcije i eventualne urinarne infekcije. Radiološka obrada urinarnog sistema obuhvata UZ mokraćnog sistema, MCUG, IVU i radioizotopske pretrage. Urodinamsko ispitivanje tačno definira neurološku leziju i određuje racionalni plan za terapiju. Liječenje Ciljevi terapije neurogene disfunkcije mjehura su: 1) osigurati balansiranu vezikoureteralnu funkciju; 2) osigurati pražnjenje mjehura 4-6 puta u 24 sata (čista intermitentna kateterizacija mokraćnog mjehura); 3) spriječiti bubrežno oštećenje i urinarnu infekciju; 4) omogućiti socijalno prihvatljivu kontinenciju; i 5) izbjeći korištenje katetera, lijekova i hirurških procedura, posebno urinarne diverzije, ako ne postoje jasne indikacije za njihovu upotrebu. Četiri najčešća tipa neurogene disfunkcije mjehura imaju različitu kliničku sliku i terapijski pristup, što je u domenu ljekara specijaliste.

Bolesti glomerula Bolesti glomerula su grupe oboljenja bubrega u kojima je primarno došlo do oštećenja strukture i funkcije glomerula. One mogu biti primarne, kada je glomerul jedino tkivo zahvaćeno patološkim procesom, ili sekundarne, u kojima je oštećenje glomerula samo dio multisistemske, hereditarne ili biohemijski uvjetovane bolesti. Saznanja o njima su se proširila zahvaljujući biopsiji bubrega, razvoju imunologije i ekperimentalnih modela. Nažalost, i pored učinjenog napretka, patogeneza, a posebno etiologija, ostaje nerazriješena, zato ni liječenje nije kauzalno. Ne postoji idealna klasifikacija glomerulonefritisa (GN). Prema klasifikaciji Svjetske zdravstvene organizacije glomerulonefritisi su podijeljeni u devet osnovnih histoloških tipova, što je navedeno u tabeli 4. Etiologija i patogeneza Bolesti glomerula mogu nastati kao posljedica imunoloških, metaboličkih, koagulacijskih, toksičnih i nasljednih biohemijskih poremećaja. Najčešća glomerularna oštećenja su imunološka, koja dovode do „glomerulonefritisa“, što je opći pojam za čitav niz bolesti glomerula i također patohistološki pojam koji označava upalu glomerularnih kapilara. U osnovi imunološkog oštećenja glomerula nalazi se reakcija antigen-antitijelo, gdje se antige-

Nefrologija 307

ni ili nalaze u glomerulu i za njih se vežu cirkulirajuća antitijela ili se antigeni nalaze u cirkulaciji i stvaraju s antitijelima cirkulirajuće imune komplekse koji se potom istalože u glomerule. Reakcije u kojima učestvuje ćelijski imunitet su još uvijek predmet istraživanja. U oba slučaja aktiviraju se različiti medijatori upale koji dovode do neselektivnog oštećenja tkiva, odnosno inflamacije, a potom i do skleroze. Može biti pogođen svaki dio glomerula. Kada je patološkim procesom pogođeno više od 80% glomerula, lezija je difuzna, a kada su zahvaćeni samo neki glomeruli fokalna. Pojedinačni glomerul može biti promijenjen u cijelosti, globalno, ili dijelom, segmentalno. Patofiziologija i klinička slika Kliničke manifestacije bolesti glomerula posljedica su: 1) smanjene glomerularne filtracijske površine (pad GFR-a), 2) promjena propusnosti filtracijske površine (proteinurija), 3) olakšanog prolaza ćelijskih elemenata kroz oštećeni zid iz krvi u lumen tubula, i 4) poremećaja regulacije vode i soli (cirkulatorna kongestija, edem i hipertenzija). Kombinacijom ovih simptoma i nalaza nastaje nekoliko sindroma. 1. Akutni nefritički sindrom ili akutni glomerulonefritis je kliničko stanje koje karakterizira nagli nastup hematurije, umjerene proteinurije, oligurije, edema, hipertenzije, smanjene glomerularne filtracije. Definicija podrazumijeva odsustvo prethodne bubrežne bolesti, reverzibilnost i ograničeno trajanje bolesti. 2. Brzo progresivni nefritički sindrom ili rapidno progresivni glomerulonefritis (RPGN). Ima veoma sličan klinički početak kao akutni nefritički sindrom, samo što u toku nekoliko sedmica ili mjeseci dolazi do ireverzibilnog bubrežnog zatajenja. 3. Hronični glomerulonefritis ili hronični nefritički sindrom je termin kojim se označavaju brojni glomerulonefritisi koji dovode do progresivnog gubitka bubrežne funkcije, praćeno hematurijom, proteinurijom i hipertenzijom. 4. Nefrotski sindrom je definiran masivnom proteinurijom (>40 mg/m2/h prema kriterijima International Study of Kidney Disease in Children - ISKDC, > 50 mg/kg/24h prema pariskoj grupi, odnosno proteini/kreatinin u urinu >2,0), hipoalbuminemijom (<25g/l), edemima, hiperlipidemijom i lipidurijom. Pokretački mehanizam je proteinurija. Ona je posljedica ili jasnih ultrastrukturalnih promjena glomerularne bazalne membrane (GBM) ili poremećaja njenog električnog potencijala. Nefrotski sindrom može biti primaran, kada je osnovni poremećaj smješten u samom glomerularnom filtru, ili sekundaran, kada se pojavljuje kao dio poznate sistemske bolesti, infekcije, upotrebe lijekova i toksina (tabela 5). 5. Asimptomatska hematurija ili proteinurija definira se kao pojava hematurije (makroskopske ili mikroskopske, rekurentne ili perzistentne) s proteinurijom ili bez nje (nikada masivne), ili samo pojavom proteinurije. U oba slučaja bubrežna funkcija je uredna, nema edema i hipertenzije. Ovakve bolesnike treba kompletno ispitati, a zatim pratiti. Ne treba izgubiti iz vida da kao izolirana proteinurija mogu početi i teške glomerularne bolesti.


Dijagnoza bolesti glomerula postavlja se na osnovu jedne od navedenih kliničkih slika. Od laboratorijskih nalaza rade se sedimentacija eritrocita, kompletna krvna slika, urea, kreatinin, status elektrolita, proteinogram, holesterol, trigliceridi, anti-DNasa B, serumske komponente komplementa C3 i C4, antineutrofilna citoplazmatska antitijela, antitijela na antigene GBM, urin, urinokultura, 24-satna proteinurija, porijeklo eritrocita u urinu fazno kontrastnim mikroskopom i UZ bubrega. U većini slučajeva za postavljanje tačne dijagnoze neophodna je biopsija bubrega i analiza dobivenog uzorka tkiva. Liječenje bolesti glomerula je simptomatsko (antihipertenzivi, diuretici, nadoknada bjelančevina kod hipoproteinemije), uz primjenu antikoagulansa, kortikosteroida, citotoksičnih lijekova, odstranjivanja imunih kompleksa plazmaferezom i drugim postupcima prečišćavanja krvi. Sekundarne bolesti glomerula liječe se u sklopu osnovne bolesti.

Primarne bolesti glomerula Akutni poststreptokokni glomerulonefritis (APSGN) To je najčešća bolest glomerula. Incidencija APSGN-a nije poznata zbog velikog broja afektirane djece s blagom ili čak neprepoznatom bolešću. Obolijevaju djeca od 2. do 12. godine života, i to više dječaci nego djevojčice, odnos 2:1. Etiologija i patogeneza. Bolest nastaje jednu do tri sedmice nakon infekcije gornjih disajnih puteva ili kože određenim nefritogenim tipovima beta hemolitičkog streptokoka grupe A (najčešće serotipovi 12, 1, 4 prema M-proteinu ćelijskog zida). Može se javiti u epidemijama ili sporadično, i to u zimu i proljeće nakon respiratornih infekcija, odnosno u ljeto nakon piodermija. Patogeneza bolesti nije potpuno jasna. Smatra se da se radi o bolesti imunih kompleksa, a dokazi za to su latentni period između streptokokne infekcije i pojave nefritisa, snižena koncentracija komplementa, što govori za njegovo učešće u imunim reakcijama i nalaz imunoglobulina i komplementa u tkivu bubrega. Histološke promjene odgovaraju difuznom endokapilarnom GN-u s eksudacijom. Imunohistološki nađu se odlaganja imunoglobulina IgG i komplementa C3 duž membrane i u mezangiju Klinička slika Bolest može biti vrlo blaga, čak asimptomatska, i vrlo teška, opasna po život. Između ova dva ekstrema nalaze se takozvani tipični slučajevi. Tokom latentnog perioda dijete obično nema nikakve simptome. U klasičnom obliku bolest se manifestira akutnim nefritičnim sindromom (edem, hematurija i hipertenzija). Edem je najčešće prisutan simptom i najizraženiji je oko očiju, zbog malog tkivnog otpora u ovom području. Makrohematurija se dešava kod 30-50% djece i obično traje nekoliko dana, dok mikrohematurija može da se održava i duže od godine dana. Patogeneza hipertenzije je multifaktorijalna. Dijelom je vezana za volumnu ekspanziju i retenciju tečnosti, a dijelom za supresiju sistema renin-angiotenzin-aldosteron. Uz ove kardinalne simptome glomerulonefritisa

Nefrologija 309

javljaju se i opća slabost, gubitak apetita, glavobolja, oskudno mokrenje, mučnina, povraćanje, bol u trbuhu i lumbalno, dispneja kao odraz vaskularne kongestije pluća, i bljedilo. Kad je volumno opterećenje tečnošću veliko, dolazi do akutnog zatajivanja srca, plućnog edema i hipertenzivne encefalopatije. Ima slučajeva s pravom akutnom insuficijencijom bubrega. Svi ovi simptomi se obično povuku za četiri sedmice. Normalizacija diureze najavljuje ozdravljenje. Dijagnoza Za postavljanje dijagnoze u većini slučajeva dovoljna je klinička slika i laboratorijski nalazi. U urinu dominira nizak pH, hematurija (dismorfni eritrociti), proteinurija (<2g/m2/dan) i eritrocitni cilindri. U krvi je ubrzana sedimetacija eritrocita, povišen broj leukocita i anemija. Od imunoloških testova nađu se cirkulirajući imuni kompleksi, sniženi ukupni komplement i C3 komponenta komplementa. Titar antitijela na različite antigene streptokoka je povišen. Na rendgenogramu srca i pluća se ponekad vidi kardiomegalija, plućni edem i pleuralni izljev. EKG pokazuje elektrolitske poremećaje (hiperkalijemija). Biopsija bubrega se radi samo ako se bolest manifestira atipično. Diferencijalna dijagnoza U obzir dolaze druge bubrežne bolesti koje idu pod kliničkom slikom nefitičkog sindroma. Liječenje Bolesnici s blagom kliničkom slikom mogu se liječiti i kod kuće. Obavezna hospitalizacija je potrebna kod djece sa sniženom bubrežnom funkcijom, težom oligurijom, anurijom, simptomima hipertenzivne encefalopatije, kod značajnih edema i plućne kongestije. Preporučuje se mirovanje dok traju makrohematurija, hipertenzija i edemi. Kod izražene azotemije potrebno je ograničiti unos bjelančevina na 0,5 g/kg/dan, a energetski unos se zadovoljava davanjem ugljikohidrata i masti. U djece s izraženom retencijom tečnosti i njenim komplikacijama ograničava se unos soli na 1-2 g/dan, a unos tečnosti na količinu jednaku zbiru diureze i gubitaka nevidljivom perspiracijom (200-300 ml/m2/24h), te davanjem diuretika i antihipertenziva. Kod teške hipertenzije (sistolni pritisak >180 mmHg, a dijastolni >110 mmHg) ili hipertenzije udružene sa znacima cerebralne disfunkcije neophodan je hitni tretman. Najefikasini je Diazoxid 5 mg/kgTT brzo intravenozno (i.v.), Hidralazin 0,15-0,3 mg/kg i.v., Reserpin 0,03-0,10 mg/kgTT i.v., Furosemid 2 mg/kgTT i.v. Kod jako oliguričnih ili anuričnih bolesnika može biti indicirana i dijaliza. Antibiotska terapija se provodi 10 dana (penicilin, a kod alergije na njega eritromicin) čak i kada su bakteriološki nalazi negativni. Duža profilaksa antibioticima, kao kod reumatske bolesti, nije potrebna, jer je povratak akutnog poststreptokoknog glomerulonefritisa izuzetno rijedak. Tok bolesti i prognoza. U većine djece bolest se izliječi potpuno, bez ikakvih oštećenja. Smrtnost je manja od 1% i vezana je za septikemiju, insuficijenciju srca i hipertenzivnu encefalopatiju. Izuzetno rijetko, u oko 1% djece, bolest može preći u RPGN i jednu od hroničnih bolesti glomerula, najčešće membranoproliferativni glomerulonefritis.


Nestreptokokni (post)infektivni akutni glomerulonefritis se javlja u toku akutnih bakterijskih, virusnih ili parazitarnih infekcija. Radi se o bolesti imunih kompleksa. Klinički simptomi su blagi. Dijagnoza se postavlja na osnovu ekstrarenalnih simptoma, te mikrobioloških i seroloških nalaza. Nakon što antigen nestane (spontano ili nakon liječenja), GN prolazi. Dugoročna prognoza ovog oblika GN-a je nepoznata. Brzo progresivni glomerulonefritis (ekstrakapilarni glomerulonefritis, glomerulonefritis sa stvaranjem polumjeseca, subakutni, maligni GN) Bolest se može javiti idiopatski i sekundarno, superponirano na druge primarne ili sekundarne bolesti glomerula. Histološku sliku karakterizira proliferacija epitelnih ćelija Bowmanove čahure u karakteristične polumjesečaste formacije u više od 75% glomerula. Ćelijski polumjeseci brzo postaju fibrocelularni, zatim fibrozni, i na kraju cijeli glomerul sklerozira. U djece je brzo progresivni glomerulonefritis rijedak. U polovine oboljele djece bolesti prethodi infekcija dišnih puteva. Bolest počinje kao akutni nefritički sindrom, ali brzo dolazi do progresivnog propadanja bubrežne funkcije. Prirodni tok bolesti vrlo je nepovoljan. Prognoza je donekle poboljšanja uvođenjem plazmafereze, kortikosteroidne i citostatske terapije.

Nefrotski sindrom minimalnih oštećenja (MCNS) Za ovu glomerulopatiju tipično je da nema značajnih strukturalnih promjena glomerula (eng. minimal change nephrotic syndrom), izražena je klinička slika nefrotskog sindroma i dobro reagiranje na kortikosteroidnu terapiju uprkos čestim relapsima. Na nefrotski sindrom minimalnih lezija otpada 80% slučajeva primarnog nefrotskog sindroma u djece. Etiologija i patogeneza bolesti nisu dovoljno poznate. Vjeruje se da nefrotski sindrom ima imunu patogenezu, ali priroda ovog imunog procesa nije definitivno razjašnjena. Zasad je prihvaćeno mišljenje da je bolest vezana s alteracijom u broju i funkciji T-limfocita. Izgleda da infektivni ili alergični agensi podstiču T-limfocite bolesnika na izlučivanje neke tvari (limfokin) koja neutralizira negativan naboj glomerularne bazalne membrane. Time je izazvana njena povećana propusnost za proteine. Uloga supresornih citokina, limfokina, interleukina-8, interferona, faktora vaskularnog permeabiliteta i sistema kinina je još uvijek predmet naučnih istraživanja. Sasvim je izvjesno da postoji genetska predispozicija. Dokaz za to je češća pojava ove bolesti kod djece sa sljedećim HLA-tipovima: HLA B12, HLA DRW7. Mnoga djeca s MCNS-om su atopičari (40-50%). Veza atopije i nefrotskog sindroma je naučna enigma. Patologija Na svjetlosnom i imunofluorescentnom mikroskopu glomeruli imaju normalan izgled. Elektronskom mikroskopijom uočava se „fuzija“ prstastih nastavaka (podocita), ćelija visceralnog epitela Bowmanove kapsule.

Nefrologija 311

Klinička slika Najčešće obolijevaju djeca u dobi od 2. do 6. godine života, i to dva puta češće dječaci nego djevojčice. Najkarakterističniji nalaz nefrotskog sindroma su generalizirani edemi. Uz ascites se javlja umbilikalna hernija, proširene vene na trbušnom zidu. Patofiziologija edema nije u potpunosti jasna. Djelimično se objašnjava teorijom sniženog koloido-onkotskog pritiska, a dijelom stimulacijom hormonskog sistema (renin, angiotenzin, aldosteron, antidiuretski hormon) zbog smanjene renalne perfuzije. Neki eksperimentalni podaci dokazuju da plazmatski volumen nije uvijek smanjen, već je, naprotiv, povećan. Ovaj nalaz je češći kod odraslih pacijenata. Djeca s nefrotskim sindromom su umorna, bez apetita, rado poliježu. Ponekad se javi proljev zbog edema sluznice crijeva. Hepatomegalija je posljedica povećane sinteze albumina i edema. Krvni pritisak je normalan ili čak snižen zbog hipovolemije. Smanjen intravaskularni volumen dovodi do oligurije, što vodi hipovolemijskom šoku i akutnoj bubrežnoj insuficijenciji. Zbog hiperkoagulabilnosti krvi (gubitak antitrombina III, pojačana agregacija trombocita) postoji sklonost ka arterijskim i venskim trombozama. Također su ova djeca osjetljivija na infekcije, koje su ranije bile glavni uzrok smrti. Među njima se posebno izdvaja peritonitis. Laboratorijski nalazi Glavna oznaka nefrotskog sindroma je masivna proteinurija (>40 mg/m2/h) selektivnog tipa. U nekih bolesnika može se uz to naći i mikrohematurija. U sedimentu urina još se nalaze karakteristični voštani (lipoidni) cilindri i ovalna masna tijela. U krvi je jako ubrzana sedimentacija eritrocita, povećan je broj leukocita, hemoglobin i hematokrit. Sniženi su ukupni serumski proteini, što se posebno odnosi na albumine (<25 g/l). Pored albumina sniženi su i gama-globulini, dok su alfa2 i beta-globulini povišeni. Uvijek je prisutna hiperlipidemija, koja je mutlifaktorijalnog porijekla. Faktori koagulacije i fibrinolize izmijenjenih su koncentracija. Pored ovih osnovnih nalaza u bolesnika postoje brojni defekti humoralne i ćelijske imunosti. Sniženje IgG-a stvara povećanu sklonost infekcijama kod ove djece. Komponente komplementa su normalne, ali su sniženi faktori B i D alternativnog puta aktivacije komplementa, najvjerovatnije zbog gubitka urinom. Posljedica toga je defekt u fagocitnom sistemu. U ¼ bolesnika povišen je IgE (atopičari). Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza nefrotskog sindroma se postavlja na osnovu tipičnih kliničkih i laboratorijskih nalaza. U diferencijalnoj dijagnozi dolaze u obzir sve druge primarne i sekundarne bolesti glomerula koje se klinički ispoljavaju kao nefrotski sindrom. Liječenje Simptomatskim liječenjem nastoje se smanjiti edemi i korigirati hipovolemija, suzbiti infekcija i tromboemboličke komplikacije, te održati odgovarajući unos kalorija i proteina (50-60% dnevnih eneregetskih potreba su ugljikohidrati). U liječenju edema primjenjuju se diuretici u kombinacji s humanim albuminima, čime se korigira i hipovolemija. Specifično liječenje se sastoji u davanju kortikosteroida. Obično se počinje, po preporuci ISKDC-a, s dozom od 60 mg/m2/dan ili 2 mg/kg/dan (ne više od 80 mg/dan), podijeljeno u 3-4 doze.


Ova doza lijeka uzima se 4-6 sedmica, a zatim se prelazi na tzv. diskontinuirano davanje, koje može biti intermitentno, 40 mg/m2/dan samo 3 dana u sedmici, ili alternativno, 35 mg/m2/dan svaki drugi dan, što se pokazalo uspješnijim. S takvom diskontinuiranom terapijom nastavlja se još 4-6 sedmica, a zatim se doza brzo smanjuje i ukida nakon nekoliko sedmica. Ovim liječenjem 95% djece postiže remisiju bolesti i oni se nazivaju responderi. Djeca koja ne daju odgovor na kraju 8 sedmica terapije su neresponderi. Kortikosteroidi su lijekovi s velikim brojem značajnih sporednih efekata, kao što su kušingoidni izgled, ulkus duodeni, hipertenzija, osteoporoza, dijabetes melitus, tromboze, embolije, obezitas, nefrolitijaza, katarakta, promjene ponašanja, hirzutizam, akne, zastoj rasta i dr. Za definiciju uspjeha liječenja kortikosteroidima koriste se sljedeći kriteriji: - remisija - proteini negativni ili u tragu u tri uzastopna uzorka jutarnjeg urina, - kompletna remisija - kada pored prestanka proteinurije dolazi do normalizacije albumina u serumu, sedimentacije eritrocita i lipida, - relaps (recidiv) - ponovna pojava proteinurije kod djeteta koje je bilo u remisiji. Oko 70% djece ima povratak bolesti. Recidivi se liječe na isti način kao i prva ataka bolesti, - česti relapsi - najmanje četiri relapsa u periodu od 12 mjeseci, nakon inicijalne remisije, - ovisnost o kortikosteroidima - pojava relapsa u toku i neposredno nakon terapije steroidima, - rezistencija na kortikosteroide - izostanak remisije i četiri sedmice nakon terapije kortikosterodima u punoj dozi. Kod bolesnika koji su rezistentni na kortikosteroide, onih s čestim recidivima i s razvojem toksičnih učinaka kortikosteroidne terapije, te onih koji postanu ovisni o ovim lijekovima, u terapiju se uključuju citotoksični lijekovi, ali nakon urađene biopsije bubrega. Najčešće se, uz kortikosteroide, daje ciklofosfamid, a u novije vrijeme i ciklosporin. Pri upotrebi citostatika treba voditi računa o njihovoj toksičnosti (depresija koštane srži, sklonost infekcijama i drugo), kao i dugotrajnim posljedicama (sterilitet, rizik nastanka malignoma). Prognoza bolesti je dobra. U oko 95% slučajeva nastupi potpuni oporavak nakon prve ili, što je češće, nakon ponovljenih primjena kortikosteroida. Fokalna segmentalna glomeruloskleroza (FSGS) odnosi se na histološki nalaz obliterirajućeg procesa (skleroze) koji zahvata glomerule fokalno ili segmentalno. Etiologija i patogeneza bolesti je nepoznata. Neki autori je smatraju samostalnim entitetom, dok drugi misle da su FSGS i MCNS jedna te ista bolest. Osnovno oštećenje su minimalne glomerularne promjene, na koje se kasnije, zbog dugotrajne proteinurije, razvije fokalna i segmentalna skleroza glomerula. Klinički je karakterizirana nefrotskim sindromom rezistentnim na kortikosteroide i progresijom u bubrežnu insuficijenciju. U terapiji se koriste kortikosteroidi, ciklofosfamid i inhibitori angiotenzinske konvertaze (ACE inhibitori).

Nefrologija 313

Mezangioproliferativni glomerulonefritis je definiran nalazom difuznog umnožavanja mezangijskih ćelija i matriksa. Ovakav histološki nalaz nađe se u nizu primarnih i sekundarnih bolesti glomerula. Obično ovi pacijenti idu pod kliničkom slikom nefrotskog sindroma rezistentnog na kortikosteroidnu terapiju. Tok bolesti je nepovoljan. Membranoproliferativni glomerulonefritis (MPGN) Najčešće se radi o idiopatskoj primarnoj bolesti glomerula, a rjeđe sekundarnoj. Rijetko je kod djece mlađe od pet godina. Karakterizira ga istovremena zahvaćenost mezangija i zidova glomerularnih kapilara. Urastanje mezangija između endotela i bazalne membrane dovodi do stvaranja novog sloja membrane, što joj daje karakterističan izgled dvostruke konture, tzv. tramvajskih tračnica. MPGN se klasificira u dva tipa. Kod tipa I dokažu se cirkulirajući imunokompleksi u 69% slučajeva. Patogeneza tipa II (bolesti gustih intramembranskih depozita, dense deposit disease) nije jasna. Neki autori definiraju tip III MPGN koji je histološki sličan tipu I. Klinička slika je najčešće nefrotski sindrom s nefritičkim elementima. Pokušava se liječenje kortikosteroidima, citostaticima, antikoagulancijama, plazmaferezom, nesteroidnim antiflogisticima u različitim kombinacijama, no bez trajnog učinka. Oko 50% djece s MPGN-om razvije renalnu insuficijenciju 10 godina po postavljanju dijagnoze. Najčešće preostaje samo dijaliza i transplantacija. Nažalost, često se i u transplantiranom bubregu javi ista bolest. Membranski glomerulonefritis (MGN) je obilježen zadebljanjem zida glomerularnih kapilara nastalim zbog odlaganja imunokompleksa i reaktivnih promjena GBM. Najčešće je idiopatska bolest glomerula. Ponekad se javlja sekundarno, obično kod sistemskog eritemskog lupusa i hepatitis B infekcije. Klinički se obično ispoljava kao nefrotski sindrom. Prognoza bolesti je u većine bolesnika povoljna. Kod jednog broja pacijenata postoji sklonost spontanoj remisiji, tako da se postavlja pitanje opravdanosti liječenja kortikosteroidima ili citotoksičnim lijekovima. IgA nefropatija je najčešća bolest glomerula u svijetu s karakterističnim nalazom IgA depozita, najviše IgA1 u glomerularnom mezangiju, koja se tipično ispoljava intermitentnom makrohematurijom udruženom s infekcijom gornjeg disajnog ili probavnog sistema. Naziva se još i Bergerovom bolesti, prema francuskom patologu koji je prvi opisao patološki nalaz kod ove bolesti 1968. godine. Etiologija i patogeneza Uzrok i patogeneza IgA nefropatije nisu poznati. IgA nefropatija je imunokompleksna bolest (IgA i komplement prisutni su u glomerulima i cirkulaciji) uzrokovana abnormalnošću u IgA imunom sistemu. U novije vrijeme iznesena je postavka da je IgA nefropatija monosimptomatski oblik Henoch-Schonleinove purpure ograničene samo na bubreg. Skorašnji rezultati naučnih istraživanja upućuju na to da slobodni radikali oksigena mogu imati ulogu u


razvoju IgA nefropatije. Porodična pojava IgA nefropatije ističe značaj genetskih faktora. Genetske studije povezuju ovu bolest s hromozomom 6q22-23. Patologija Tipičan je nalaz umnožavanje mezangijskih ćelija i matriksa koji pogađa samo pojedine glomerule ili dijelove glomerula (fokalni segmentni glomerulonefritis). Imunohistološkom analizom može se dokazati prisutnost IgA i C3, kao i properdina u mezangiju svih glomerula. Odlaganja IgA nalaze se i u koži ovih bolesnika. Klinička slika i laboratorijski nalazi. Bolest pogađa uglavnom stariju dječiju dob, češće dječake. Klinička slika je predstavljena rekurentnim epizodma makrohematurije, s bolovima u trbuhu i leđima, koje slijede 1-3 dana nakon infekcije gornjih disajnih puteva, rjeđe proljeva. Između epizoda makrohematurije bolesnici su bez subjektivnih tegoba, no u mokraći se može otkriti mikrohematurija. Karakteristični nalazi su povišena serumska koncentracija IgA i nalaz cirkulirajućih imunokompleksa koji sadrže IgA. Liječenje i prognoza Kad je prvi put opisana IgA-nefropatija, mislilo se da je to benigni GN. Međutim, dugotrajne studije praćenja su jasno pokazale da 1/3 slučajeva progredira tokom 10-25 godina do hronične bubrežne insuficijencije. Zato je potreban stalni nadzor. Nema specifičnog liječenja. Čini se razložnim liječiti infekciju koja provocira hematuriju i ukloniti fokuse (tonzilektomija). U terapiji se koristi vitamin E (antioksidans), ACE inhibitori antikoagulancije, riblje ulje. Pokušava se i liječenje Fenitoinom, za koji se zna da snižava serumsku razinu IgA. Bolesnici s progresivnim tokom bolesti liječe se kortikosteroidima, citotoksičnim lijekovima i plazmaferezom.

Sekundarne bolesti glomerula Glomeruli mogu biti pogođeni u nizu bolesti koje zahvataju više organa. U djece se sekundarne bolesti glomerula najčešće vide u nasljednim bolestima i difuznim bolestima vezivnog tkiva, kao što su sistemski eritemski lupus ili različiti vaskulitis sindromi, na prvom mjestu Henoch-Schonleinova purpura, a zatim i koagulacionim poremećajima (hemolitičko-uremički sindrom), hroničnim infekcijama (hepatitis B), tumorskim bolestima (limfomi). U daljnjem tekstu prikazat ćemo samo najvažnije nasljedne bolesti glomerula. ALPORTOV SINDROM je najčešća nasljedna bolest glomerula. U svom klasičnom obliku prezentira se hroničnim progresivnim nefritisom, bilateralnom senzorioneuralnom gluhoćom i tipičnim promjenama na očima (prednji lentikonus, keratokonus, mikrosferofakija i drugo). Uz to se u nekim slučajevima mogu naći ekstrarenalne nenormalnosti: megatrombocitopenija, mentalna retardacija uz hiperprolinemiju, neurološki poremećaji, ihtioza, distrofična bulozna epidermoliza, ezofagealna i genitalna lejomiomatoza, fotomioklonus i dijabetes melitus, tireoidne i paratireoidne abnormalnosti. Nasljeđuje se X-vezano dominantno, rijetko autosomno recesivno ili autosomno dominantno. Ova genetička

Nefrologija 315

heterogenost odgovorna je za šaroliku kliničku sliku i različitu težinu bolesti u pojedinim porodicima. Dokazano je da je osnovni poremećaj na nivou GBM-a, tačnije u strukturi tipa IV kolagena i da je primarni biohemijski defekt u sintezi novih alfa 3-5 lanaca. Izmijenjen alfa lanac i formiranje nefunkcionalnog kolagena IV uvjetuje malfunkciju GBM-a i pojavu bolesti. Patologija Kod Alportovog sindroma samo se promjene vide na elektronskoj mikroskopiji kao naizmjenična stanjenja i zadebljanja GBM-a s raslojavanjem, retikuliranjem i fragmentiranjem lamine dense ( korpa od pruća). Klinička slika i laboratorijski nalazi Simptomi bolesti se u klasičnim slučajevima javljaju vrlo rano, obično prije šeste godine života. Glavni simptom nefropatije je mikrohematurija koja se otkrije slučajno ili su to epizode makrohematurije. Većina bolesnika uz to ima i blagu proteinuriju. Oštećenje sluha prisutno je već u petoj godini života. Hipertenzija se javlja oko 15. godine života. Nisu opisane promjene na očima djece mlađe od 12 godina, pa se mlađoj djeci i ne savjetuje pregled oftalmologa, već njihove roditelje treba uputiti na ovaj pregled. Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu pozitivne porodične anamneze, karakteristične kliničke slike i biopsijom bubrega. Imunohistohemijska analiza ekspresije alfa lanca tipa IV kolagena u bazalnoj membrani bubrega i kože može potvrditi dijagnozu Alport sindroma. Tok bolesti u dječaka je progresivan i završava bubrežnim zatajenjem prije navršene 30. godine života. U djevojčica je puno blaži, a bubrežno zatajenje se javlja u oko 10% slučajeva. Liječenje. Specifičnog liječenja nema. Ono je samo simptomatsko. Transplantacija bubrega je jedini uspješan način liječenja, za sada. Budućnost liječenja oboljelih od ovog sindroma nalazi se u genskoj terapiji. Kongenitalni nefrostki sindrom Nefrotski sindrom koji se ispolji u toku prva tri mjeseca života naziva se kongenitalni, a poslije trećeg mjeseca života infantilni. Kongenitalni nefrotski sindrom može biti primarni: finski tip, difuzna mezangijska skleroza (francuski tip) i idiopatski nefrotski sindrom. Sekundarni nefrotski sindrom je uglavnom udružen s neonatalnim infekcijama (sifilis, toksoplazmoza, rubeola, citomegalovirus) i trombozom renalnih vena. Kongenitalni nefrotski sindrom nasljeđuje se autosomno recesivno, a pojavljuje se najčešće u skandinavskim zemljama, posebno u Finskoj, gdje je incidencija 1:8.000-10.000. Gen odgovoran za ovu bolest mapiran je na hromozomu 19. Patogeneza nije jasna. Najvjerovatnije se radi o nasljednoj grešci biosinteze adhezivnog molekula – nefrina, na podocitima, što vodi proteinuriji. Patohistološka slika Na početku bolesti glomeruli, koji su pretežno fetalni, pokazuju hipercelularnost mezangija, proliferaciju epitelnih ćelija i sraslost nožica podocita. Proksimalni tubuli su dilatirani. Kasnije uslijedi uvećanje mezangijskog matriksa, glomerularna skleroza i atrofija tubula. Bolest se može otkriti već in utero, poslije 16. sedmice gestacije, na temelju povećane koncetracije alfa-feto-


proteina u amnionskoj tečnosti i majčinom serumu i na osnovu genskih proba, što se radi u Finskoj. Klinička slika Djeca se obično rađaju prijevremeno, s malom porođajnom težinom i sa znacima perinatalne asfiksije. Fontanele su velike, kranijalne suture su široko razmaknute, korijen nosa širok, prisutan je hipertelorizam i nisko postavljene ušne školjke. Placenta je uvećana i teža je od ¼ mase djeteta na rođenju. Kompletno ispoljen nefrotski sindrom može da postoji već na rođenju. Djeca imaju slab apetit, povraćaju, zaostaje njihov psihomotorni razvoj. Često kod dojenčeta nastupi smrt uslijed infekcija. Ako dijete i preživi, najkasnije do druge godine života razvije se terminalna bubrežna insuficijencija. Liječenje Specifične terapije nema. Jedina je nada transplantacija bubrega u dobi kada dijete dostigne masu od oko 10 kg. Prije toga se uradi unilateralna, zatim bilateralna nefrektomija, nakon koje je dijete na peritonealnoj dijalizi do transplantacije bubrega.

Tubulopatije Tubulopatije su grupa bubrežnih bolesti u kojima su primarno pogođeni tubuli, dok je funkcija glomerula, barem u početku, očuvana. One mogu biti rezultat primarne bolesti, gdje se radi o nasljednom defektu tubularne funkcije, ili sekundarne, uslijed sistemskih bolesti, komplikacija ili toksina. Defekti u tubularnoj funkciji dovode do ekscesivnog gubitka elektrolita, minerala i vode urinom, izostanka odgovora tubularnih ćelija na hormone i izostanka stvaranja hormona. Tubulopatije se generalno klasificiraju kao proksimalne i distalne u odnosu na bolešću zahvaćeni dio tubula (tabela 6). Klinički se manifestuju zastojem u rastu, rahitisom, poliurijom, polidipsijom, dehidracijom, opstipacijom, hipotonijom, acidozom, glukozurijom, aminoacidurijom, fosfaturijom i nemogućnošću koncentriranja urina.Osnove liječenja su jednostavne i sastoje se u nadoknadi tvari izgubljenih urinom ili izbjegavanju unosa određenih tvari.

Proksimalne tubularne bolesti Fanconijev sindrom Radi se o složenom poremećaju reapsorpcije u proksimalnom tubulu, koji uključuje poliuriju, generaliziranu aminoaciduriju, glukozuriju, fosfaturiju, hiperkalciuriju, hipermagnezijuriju, hiperkaliuriju, citraturiju, renalnu tubularnu acidozu s bikarbonaturijom. U tabeli 7 su navedeni tipični uzroci primarnog i sekundarnog Fanconijevog sindroma. Uzrok proksimalne tubulopatije u primarnom Fanconijevom sindromu je intracelularno taloženje toksičnih metabolita, koji su endogeni, kao što su cistin u cistinozi, galaktoza u galaktozemiji, bakar u Wilsonovoj bolesti, fruktozo-6-fosfati u fruktozemiji ili različiti metaboliti glikogena u glikogenozama. Kod mitohondrijalne miopatije, „izvor energije“ za transport je poremećen, što dovodi do

Nefrologija 317

smanjenog transporta različitih metabolita. Sekundarni Fanconijev sindrom je rezultat oštećenja tubula egzogenim toksinima (lijekovi, teški metali). Klinička slika kod Fanconijevog sindroma uočljiva je već u prvoj godini života. Djeca slabo napreduju, zaostaju u rastu, imaju rahitis, dehidraciju. Zbog gubitka natrija može nastati i hiperkalciurija s razvojem nefrokalcinoze. Hiperkalciurija s hipokalemijom uzrokom je mišićne slabosti i povremene paralize, kao i gubitka koncentracijske sposobnosti bubrega i pojave poliurije. Kod sekundarnih oblika prisutni su i specifični simptomi osnovne bolesti. Dijagnoza se postavlja na osnovu tipičnih laboratorijskih nalaza krvi i mokraće. Uvijek treba tragati za osnovnom bolesti koja je dovela do tubularne disfunkcije. Liječenje Kod sekundarnog Fanconijevog sindroma liječi se osnovna bolest. U idiopatskom obliku preostaje samo simptomatsko liječenje. Sastoji se u nadoknadi tvari izgubljenih urinom. Fosfati i visoke doze vitamina D potrebni su u liječenju rahitisa. Acidoza se korigira davanjem alkalija, najbolje kalijevim citratom, koji istovremeno korigira i hipokalemiju. U nekih bolesnika potrebna je nadoknada soli. Svakako treba osigurati dovoljan unos tečnosti. U novije vrijeme pokušava se liječenjem inhibitorima sinteze prostaglandina koji povećavaju reapsorpciju natrija u proksimalnom tubulu, a time i drugih tvari koje su vezane uz njegovu reapsorpciju (glukoze, aminokiselina, fosfata i bikarbonata). Proksimalna renalna tubularna acidoza (Tip II) je poremećaj zakiseljavanja mokraće u kojem bubreg ne može održavati normalnu plazmatsku koncentraciju bikarbonata zbog smanjene reapsorpcije bikarbonata u proksimalnom tubulu. Obilježena je hroničnom hiperhloremičnom metaboličkom acidozom, povećanim bubrežnim izlučivanjem bikarbonata, smanjenim urinarnim izlučivanjem titrabilnih kiselina i amonija i tipično neodgovarajuće visokim pH urina. Etiologija i patogeneza U djece se ona obično pojavljuje kao dio globalne proksimalne tubulopatije, kao što je Fanconijev sindrom, ali može biti i izolirana. Klinička slika. Netretirani pacijenti pate od dehidracije i pokazuju zastoj u rastu. Dijagnoza Djeca s ovom bolešću imaju odgovarajuće kiseo urin (pH<5,5) u spontanoj ili indukovanoj acidozi, jer funkcionira distalni mehanizam zakiseljavanja. Treba dokazati defekt reapsorpcije bikarbonata (sniženje renalnog praga bikarbonata). Liječenje Daju se velike količine bikarbonata (5-15 mEq/kg/dan) ili njihovih ekvivalenata (citrati). Obično je potrebna nadoknada kalija. Liječenje treba započeti što ranije da bi se spriječila nefrokalcinoza. Hipofosfatemični rahitis je genetički poremećaj obično vezan uz X-hromozom. Ometena resorpcija fosfora u bubrežnim tubulima i crijevima dovodi do hiperfosfaturije i hipofosfatemije i pojave rahitisa u djece tokom druge godine


života, kao rezultat neadekvatne mineralizacije kostiju. Neki autori vjeruju da postoji relativna redukcija u aktivnosti 1 delta-hidroksilaze u bubregu. To je razlogom nižeg od očekivanog serumskog nivoa 1,25-dihidroksivitamina D3. Klinička slika. Bolest se očituje deformacijom donjih ekstremiteta u obliku O-nogu (genua vara), što otežava hod, i drugim koštanim znakovima rahitisa. Netretirani odrasli su niskog rasta. Dijagnoza se postavlja na osnovu hipofosfatemije, normalne koncentracije kalcija u plazmi, povećane aktivnosti alkalne fosfataze, hiperfosfaturije i normalnog nivoa parathormona. Liječenje ovog stanja zahtijeva trajno davanje fosfata. U crijevu se fosfati vežu za kalcij i tako redukuju njegovu apsorpciju. To je razlogom što mnogi stručnjaci uključuju kalcij i vitamin D supstituciju u obliku dihidrotahisterola ili kalcitriola kao dio terapije. Međutim, upotreba kalcija, a posebno upotreba analoga vitamina D, kontroverzna je zbog mogućnosti pojave nefrokalcinoze, kao i od male koristi u dostizanju konačne adultne visine. Skorašnje studije sugeriraju da hormon rasta može poboljšati rast. Cistinurija Radi se o defektu u transporteru koji reapsorbuje bazične aminokiseline. Prevalencija bolesti je 1:7.000-15.000. Nasljeđuje se autosomno recesivno. Iako je transport drugih dibazičnih aminokiselina (lizin, ornitin, arginin) abnormalan, ova reducirana reapsorpcija nema klinički značaj. Međutim, cistin je jako nerastvorljiv i kao rezultat reducirane reapsorpcije većina cistina ostaje u lumenu tubula i u urinarnom traktu. Cistin se u kiselom i neutralnom urinu kristalizira, što dovodi do urolitijaze. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza citinskih kristala u mokraći, te pozitivnim nalazom Brandove reakcije s cijanid-nitroprusidom. Liječenje se primarno sastoji u sprečavanju kristalizacije cistina povećanjem diureze na više od 4 litra/dan. Davanjem bikarbonata pH mokraće treba održavati > 7,5, čime se poboljšava topivost cistina. Ako ove mjere nisu uspješne, dolazi u obzir i davanje d-penicilamina koji s cistinom stvara dobro topiv disulfidni spoj. Njegov nedostatak su brojni neželjeni efekti. Manje toksičan je Thiola (merkaptopropionilglicin), ali su iskustva s njim ograničena.

Distalne tubularne bolesti BARTTER-GITELMANOV SINDROM Nasljedna autosomno recesivna, hipokalijemična alkaloza s niskim ili normalnim krvnim pritiskom može biti podijeljena u dvije grupe. Bartterov sindrom (prenatalni i klasični) uključuje historiju retardacije rasta, poremećaja koncentracije urina i hiperkalciurije. Gitelmanov sindrom ima blaže manifestacije, hipokalciuriju i hipomagnezijemiju. Ove bolesti su posljedica nekoliko mutacija različitih prijenosnika i jonskih kanala u epitelnim ćelijama uzlaznog kraka Henleove petlje. Krajnji rezultat je ometena apsorpcija natrija, hlora i kalija.

Nefrologija 319

Klinička slika Simptomi su slabo napredovanje, loš apetit, povraćanje, opstipacija, poliurija, polidipsija, žudnja za solju, sklonost dehidraciji. Djeca su mršava, sitnih kostiju, velikih očiju, ispupčena čela, spuštenih uglova usana. Dijagnoza se postavlja na osnovu nalaza hipokalijemije, hipohloremije, alkaloze, hiperreninemije i hiperaldosteronizma, uz normalan krvni pritisak. Uz navedeno nađe se na biopsiji bubrega hipertrofija i hiperplazija jukstaglomerularnog aparata. Liječenje Gitelmanovog sindroma uključuje trajnu nadoknadu kalija i magnezija. U tretmanu Bartterovog sindroma pored suplementacijske terapije, čiji je cilj reduciranje gubitka kalija i ograničenje gubitka tečnosti, daju se sljedeći lijekovi: nesteroidni antiinflamatorni agensi (Indometacin), koji smanjuje sintezu prostaglandina i reducira diurezu, antialdosteronski agensi (Amiloride), koji reduciraju gubitak kalija, i ACE-inhibitori, koji smanjuju aldosteron sekreciju prekidanjem osovine renin-angiotenzin-aldosteron. Uprkos raspoloživoj terapiji, pacijenti s Bartterovim sindromom ostaju alkalotični i pate od retardacije rasta. Skoro se počeo upotrebljavati hormon rasta kod malog broja pacijenata s Bartterovim sindromom, te je ova terapija još uvijek u eksperimentalnoj fazi. Hiperkalciurija se definira kao pojačana ekskrecija kalcija urinom (>4mg/ kg/24h), što obično vremenom dovodi do kalcijeve urolitijaze. Poremećaj se nasljeđuje autosomno dominantno. Posrijedi je defekt tubularne reapsorpcije kalcija ili se radi o prekomjernoj apsorpciji kalcija u crijevu, s posljedičnom proljevnom hiperkalciurijom. Većina pacijenata nema specifične simptome, samo mikrohematuriju, dok drugi imaju simptome od strane urinarnog sistema, kao što su često mokrenje, dizurija, enureza, bolovi u trbuhu. Terapija je usmjerena ka redukciji formiranja kristala i redukciji ekskrecije kalcija unošenjem velike količine tečnosti. Daju se tiazidski diuretici, što vodi povećanoj reapsorpciji kalcija u distalnom tubulu. Dobri rezultati se postižu davanjem kalijevog citrata. Nefrogeni dijabetes insipidus je djelimični ili potpuni defekt u kome distalni i sabirni tubuli ne odgovaraju na antidiuretski hormon (ADH). Pod utjecajem ovog hormona vrši se koncentracija urina reapsorpcijom vode na nivou distalnih i sabirnih tubula bubrega kao odgovor na varijacije u osmolalitetu i volumenu krvi. Etiologija i patogeneza Bolest je u rijetkim slučajevima nasljedna, a znatno češće stečena. Nasljedni oblik bolesti posljedica je primarne nereaktivnosti tubula na hormonske podražaje. Skorašnje studije su izolirale genetski defekt specifičnih transmembranskih proteina propusnih za vodu – akvaporina, što dovodi do dijabetes inspidusa. Akvaporini utječu na stvaranje pora u plazmatskoj membrani, čime je olakšana tranzicija vode kroz ćelijsku membranu. ADH i žeđ reverzibilno povećavaju aktivnost akvaporina 2 (AQP2). Stečena bolest posljedica je


metaboličkih, farmakoloških, infiltrativnih, upalnih i mehaničkih oštećenja srži bubrega. Klinička slika Nasljedni oblik manifestira se već u prvim sedmicama života. Tipični simptomi poliurija i jaka žeđ rijetko se odmah prepoznaju. Tokom dojenačkog perioda kliničkom slikom dominira hronična dehidracija, razdražljivost, opstipacija, slabo napredovanje, jer djeca radije piju nego jedu. Dehidracija ponekad izaziva povišenu tjelesnu temperaturu, pa čak i konvulzije. Neprepoznata hipernatrijemijska dehidracija može dovesti do oštećenja mozga i mentalne retardacije. Starije dijete može samo zadovoljiti žeđ. Poliurija je velika, 6-10 l/m2 TP/24h, javlja se nokturija i enureza. Vremenom dolazi do proširenja odvodnih mokraćnih puteva. Kod stečenih oblika uočljivi su simptomi osnovne bolesti. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Poliurija, dehidracija, visok serumski natrij i povišena osmolalnost plazme dokaz su defekta koncentriranja mokraće. Definitivna dijagnoza i razlikovanje od centralnog dijabetes insipidusa se osigurava izostankom odgovora na davanje ADH, što se potvrđuje desmopresinskim testom. ADH je u plazmi djece s nefrogenim dijabetes insipidusom normalan ili čak povišen, dok je u djece s centralnim oblikom bolesti jako snižen. Diferencijalno dijagnostički u obzir dolazi psihogena polidipsija i dijabetes melitus. Liječenje Zasad ne postoji terapija koja bi poboljšala odgovor distalnog i sabirnog tubula na ADH. Najvažnije je bolest rano prepoznati i omogućiti dovoljan unos tečnosti, uz redukciju diureze. To se postiže smanjenim unosom soli (1mmol/ kg/24h) i, barem u početku liječenja, bjelančevina (<2 g/kg/24h), što dovodi do smanjenja osmotskog opterećenja bubrega i volumena mokraće. Istovremeno se daju tiazidski diuretici, posebno djeci od 12 do 24 mjeseca života, čime se omogućuje normalan rast i psihomotorni razvoj. Poslije dijete regulira samo potrebu za vodom, pa liječenje nije potrebno. U novije vrijeme se pokazalo uspješnim liječenje inhibitorima sinteze prostaglandina (Indometacin, Aspirin) i antidiureticima koji štede kalij (Amilorid), u kombinaciji s tiazidskim diureticima. Prognoza nasljednog oblika bolesti je dobra ako se dijagnoza postavi rano i na vrijeme počne liječenje. To je danas moguće jer je s identifikacijom genetske osnove bolesti omogućena prenatalna dijaganoza. Prognoza stečenih oblika ovisi o osnovnoj bolesti. Distalna renalna tubularna acidoza je acidoza koja je nastala zbog nedovoljnog izlučivanja titrabilnih kiselina i amonija u distalnom tubulu. Kada je sekrecija vodikovih jona jedini defekt, onda se radi o klasičnoj distalnoj renalnoj tubularnoj acidozi (tip I). Ona je najčešće primarna, bilo sporadična ili porodična, autosomno dominantno nasljedna. Ako su abnormalne sve funkcije distalnog tubula, poremećaj se naziva generaliziranom distalnom renalnom tubularnom acidozom (tip IV). Pored kompletno izražene renalne tubularne acidoze, postoje i nepotpuni i miješani oblici, ranije nazivani tip III renalne tubularne acidoze.

Nefrologija 321

Dijagnoza klasičnog oblika postavlja se na osnovu neodgovarajuće visokog pH urina (>5,5) i smanjenog izlučivanja titrabilnih kiselina i amonija uprkos acidozi. Pored toga, nađe se nemogućnost sniženja pH urina u toku testa opterećenja s NH4Cl. Kod tipa IV nalazi se hiperkalijemija. U ovom obliku bolesti ispituje se aktivnost sistema renin-aldosteron, kako bi se razlikovalo pomanjkanje aldosterona od hormonske nereaktivnosti izvršnih organa. Klinička slika U ekstremnim slučajevima pacijenti imaju periodične paralize, nefrokalcinozu (slika 15) i/ili nefrolitijazu. Važna komplikacija ove bolesti je retardacija rasta i pojava rahitisa. One su posljedice perzistentne acidemije i upotrebe kosti kao puferskog sistema, što povećava mobilizaciju kalcijevih soli iz skeleta, kao i njihovo lučenje urinom. Liječenje Daju se bikarbonati u dozi 1-2 mEq/kg/24h ili citrati i kalij (Polycitra). Ovakav tretman dovodi do poboljšanja rasta i mineralizacije kostiju, redukcije ekskrecije kalcija i normalizacije serumskog bikarbonata i kalija.

Renalna arterijska hipertenzija Visoki arterijski krvni pritisak (hipertenzija), prema sjevernoameričkim propozicijama tzv. Second Task Force on Blood Pressure, prosječni je sistolni i/ili dijastolni pritisak, koji su jednaki ili veći od 95 percentila za dob, spol i tjelesnu visinu djeteta, i to u najmanje dva mjerenja u tri odvojene seanse. Arterijska hipertenzija spada u najčešće kardiovaskularne bolesti i vodeći je uzrok rizika ateroskleroze, kao i jedna od njenih direktnih posljedica. Srećom, učestalost hipertenzije u djece (oko 1-3%) i adolescenata (do 5%) nije tako visoka kao u odraslih.


Nužnost mjerenja arterijskog krvnog pritiska i otkrivanja hipertenzije kod djece temelji se na sljedećim razlozima: 1) ako je riječ o sekundarnoj hipertenziji, da se otklone njeni uzroci, i 2) da se ranim otkrivanjem esencijalne hipertenzije otpočne liječenje i spriječe njene pogubne posljedice u odrasloj dobi. Zbog toga svakom djetetu iznad tri godine života treba izmjeriti krvni pritisak jedanput godišnje. Podjela hipertenzije Hipertenzija u djece može biti primarna (esencijalna, idiopatska) i sekundarna. U esencijalnoj hipertenziji ne može se naći očit uzrok, dok je sekundarna uzrokovana nekom osnovnom bolesti, renalnom, endokrinom, kardiovaskularnom ili neurogenom. Vjerovatnost sekundarne hipertenzije je veća što je arterijski pritisak veći, a dob djeteta niža. Kod djece svih uzrasta oboljenja bubrega se nalaze kao vodeći uzrok (60-80%) trajno povišenog krvnog pritiska. Uzroci su mu vaskularne i parenhimske lezije bubrega. Renovaskularna hipertenzija Kod djece nastaje kao posljedica oboljenja jednog ili više krvnih sudova, što remeti protok krvi kroz bubreg. Na ovaj uzrok otpada 8-10% svih hipertenzija kod djece. Najčešći uzrok renovaskularne hipertenzije je stenoza renalne arterije ili njenih segmenata izazvana fibromuskularnom displazijom zida arterije. Javlja se kao porodična bolest. Rjeđi uzroci su tromboza ili embolija arterije renalis, aneurizma, arteriovenska fistula, kompresija arterije izazvana tumorom, cistom ili hematomom, neurofibromatoza, poliarteritis, Kawasakijeva bolest, Takayasnov arteritis. Patofiziološki mehanizmi nastanka hipertenzije su različiti, ovisno o tome je li kontralateralni bubreg zdrav ili nije. Stenoza arterije izaziva smanjenu perfuziju bubrega, što dovodi do oslobađanja renina i aktiviranja sistema renin-angiotenzin-aldosteron, čija je posljedica retencije natrija i vode. Kod jednostrane lezije zdrav bubreg kompenzira ovo stanje, tako da će krvni pritisak biti normalan. Ako je renovaskularna bolest bilateralna, onda nastaje hronična retencija natrija i vode, što smanjuje sekrecija renina, a hipertenzija je hipervolemijska. Klinička slika. Što se tiče renovaskularne hipertenzije, u kliničkoj slici nema nekog specifičnog znaka koji bi upućivao na renovaskularno porijeklo hipertenzije. Samo ponekad se može čuti vaskularni šum u slabinama ili abdomenu. Simptomi arterijske hipertenzije kod djece ovise o težini hipertenzije i uzrastu djeteta. Granična ili blaga hipertenzija se često otkriva slučajno. Kod novorođenčadi se javlja razdražljivost, letargija, povraćanje, srčana insuficijencija, respiratorni distres sindrom, cijanoza, konvulzije. Starija djeca imaju glavobolju, slabiji vid, dvoslike, pa čak i sljepilo i umor. Najteža stanja arterijske hipertenzije se nazivaju hipertenzivne krize, u kojima je ugrožen život bolesnika. Simptomi su srčana insuficijencija, hipertenzivna encefalopatija, akutna bubrežna insuficijencija, hematurija, proteinurija i neurološka simptomatologija. Dijagnoza Sumnju na renovaskularno porijeklo hipertenzije budi nalaz visoke aktivnosti renina u plazmi periferne krvi. U tom slučaju treba izvršiti UZ urinarnog sistema, kolor dopler krvnih sudova bubrega, radioizotopske (dinamička scintigrafija bubrega ) i rendgenske pretrage (minutna IVU), koje daju sliku

Nefrologija 323

o proticanju krvi kroz bubreg i o njegovoj ekskrecijskoj aktivnosti. Izvodi se i kaptopril test. Na dati kaptopril, nakon 60 minuta, uslijedi pad krvnog pritiska (za 13,2+-3,9 mmHg) i porast plazmatske reninske aktivnosti. Definitivan dokaz renovaskularne patološke promjene daje selektivna angiografija, odnosno digitalna suptrakcijska angiografija. Određuje se renin iz renalnih vena i vene kave inferior. Liječenje renovaskularne hipertenzije je hirurško, radi se rekonstruktivni hirurški vaskularni zahvat ili nefrektomija. U novije vrijeme dobre rezultate daje perkutana transluminalna angioplastika pri kojoj se arterija dilatira posebnim kateterom. Renoparenhimska hipertenzija Javlja se u vezi s različitim patološkim procesima bubrežnog parenhima. To su akutni i hronični GN, zatim hronični pijelonefritis (refluksna nefropatija), hemolitičko-uremički sindrom, kongenitalne malformacije (hidronefroza, hipoplazija, cistična bolest i drugo). Patogeneza ovog tipa renalne hipertenzije je kompleksna i nije dokraja jasna. Tako, patofiziološki mehanizmi nastanka povišenog krvnog pritiska kod hroničnog glomerulonefritisa uključuju u ranoj fazi retenciju soli i vode, a zatim je dominantno djelovanje vazokonstriktora (sistem renin-angiotenzin, endotelin, vazokonstriktorni prostaglandini) u odnosu na vazodilatatore. Razvojem hronične bubrežne insuficijencije dominantni mehanizmi ponovo postaju retencija vode i soli. Kod refluksne nefropatije glavni patofiziološki mehanizam je povećana sekrecija renina u ožiljno izmijenjenim dijelovima bubrega. Zbog oštećenja medule bubrega smanjena je koncentracija vazodilatatornih hormona (prostaglandini E2 i renomedularni lipidi), što doprinosi porastu krvnog pritiska. Liječenje Manji broj ovih bolesnika može se izliječiti operativno. Svi ostali zahtijevaju trajnu medikamentoznu terapiju (ACE-inhibitori). Poseban problem su hipertenzivne krize, koje se liječe parenteralnim antihipertenzivima i diureticima. Doze antihipertenziva i diuretika su date u poglavlju liječenja akutne bubrežne insuficijencije. Prevencija Prvi korak u suzbijanju arterijske hipertenzije kod djece i adolescenata je njena prevencija i rano otkrivanje.

Urolitijaza Urolitijaza je bolest u kojoj se stvaraju kamenci u mokraćnom sistemu. Kod djece je češća nego što se to obično misli. Učestalost se procjenjuje na 1:1.0008.000. Može se javiti od dojenačkog perioda do adolescencije. Dva puta je češća kod dječaka. Evidentan je porast učestalosti urolitijaze u cijelom svijetu, za što se okrivljuje porast životnog standarda i s tim u vezi povećan unos animalnih bjelančevina i rafiniranih šećera. Etiologija i patogeneza Mokraćni kamenci nastaju kristalizacijom potencijalno netopivih sastojaka u urinu. Urinarni kamenci sastoje se od jedne ili više


anorganskih ili organskih kristaličnih komponenti uklopljenih u organski matriks. Mokraćni kristali se precipitiraju kada fizička i biohemijska stanja naruše ravnotežu između promotornih i inhibitornih faktora u stvaranju kamenaca. Potencijalno kalkulogeno djelovanje ima nepovoljan pH urina, mali volumen urina, staza mokraće, uroinfekcija, prisustvo organskog matriksa i stranih tijela u mokraći i pomanjkanje prirodnih inhibitora kristalizacije. Prirodni inhibitori kristalizacije su na prvom mjestu citrati, pirofosfati, magnezij, sulfati, glikozaminoglikani, glikoproteini, Tamm-Horsfallov mukoprotein, glutaminska i asparaginska kiselina. Više je razloga koji doprinose nastanku urolitijaze kod uroinfekcija: 1) bakterijska inhibicija peristaltike urotrakta, što dovodi do staze urina, 2) cijepanje ureje i stvaranje amonijaka od strane bakterija, čime pH urina postaje alkalan, i 3) ulazak stvorenog amonijaka u sastav kamenca. Urolitijaza ovog tipa najčešće se nalazi uz anomalije urotrakta. U tabeli 8 su navedeni uzroci urolitijaze u djece. Oko 30% slučajeva urolitijaze uzrokovano je metaboličkim poremećajima, od kojih su najčešći idiopatska hiperkalciurija i hiperoksalurija. Ponekad je osnovni uzrok urolitijaze nedostatak inhibitora kristalizacije, no moguće je da se i tu radi o neprepoznatom metaboličkom uzroku. Konačno, urolitijaza u djece može biti i jatrogena, zbog upotrebe lijekova. Klinička slika Urolitijaza kod djece obično je duže vremena asimptomatska. Najčešće se otkriva sasvim slučajno. U 33-90% slučajeva urolitijaza se može manifestirati bezbolnom hematurijom. Bol tipa kolika s napadima bolova koji se šire od slabine u donji dio abdomena, spolovilo i bedro, s mučninom i povraćanjem vidi se kod starije djece. U dojenčadi se takva bol pogrešno tumači kao intestinalna kolika, a kod starije djece kao apendikularna bol. Kamenci u mokraćnom mjehuru ispoljavaju se znacima iritacije trigonuma. Dijagnoza Evaluacija pacijenata s urolitijazom započinje detaljnom historijom bolesti (važnost podataka o recidivima uroinfekta, navika u ishrani i unosu tečnosti i porodične historije nefrolitijaze, artritisa, gihta ili bubrežnih bolesti). Metabolički poremećaji utvrdit će se biohemijskim pretragama krvi i mokraće. U serumu i 24-satnom urinu potrebno je odrediti elektrolite (Na, K, Cl, P, Mg), kreatinin, mokraćnu kiselinu, aminokiseline. Acidobazni status u krvi, pH urina, amonija u mokraći, titrabilni aciditet i test opterećenja s NH4Cl pomažu u postavljanju dijagnoze RTA. Brandova reakcija na cistin osigurava dijagnozu cistinurije. Testiranje na oksalate i određivanje inhibitora kristalizacije u urinu je također važno. Treba uraditi urinokulture da bi se isključila ili potvrdila urinarna infekcija. Kod pacijenata s hiperkalciurijom, hiperkalcemijom i hipofosfatemijom određuje se parathormon u serumu i vitamin D. Denzitometrija kosti otkriva resorptivne uzroke urolitijaze. Za konačnu dijagnozu tipa urolitijaze uvijek je dobro izvršiti analizu kamenaca (kristalografija, rendgenska difrakcija, infracrvena spektrometrija). Od slikovnih pretraga mnogi kliničari koriste nativni rendgenski snimak abdomena kao inicijalnu studiju. Međutim, na njemu nisu

Nefrologija 325

vidljivi organski kamenci, pa je za njihovo otkrivanje potreban ultrazvučni pregled. Značaj ultrazvučnog pregleda je što se njim procjenjuje opstrukcija izazvana konkrementom, utvrđuje lezija bubrežnog parenhima i postojanje anomalija urosistema. Većina novijih studija sugerira da je kompjuterizirana tomografija superiornija u odnosu na IVU u evaluaciji urolitijaze. Liječenje Urgentna terapija obično uključuje spazmolitike i analgetike (Buscopan, Baralgin). Pojačana diureza „udar vodom“ uz analgetike i spazmolitike potpomaže spontani izlazak manjeg kamenca. Svakako treba odmah početi liječenje uroinfekcije. Ako je konkrement veći, a dijete ima izraženu opstrukciju, bolove i infekciju koja ne reagira na liječenje, treba razmotriti potrebu operativnog vađenja kamenca. Perkutana nefrostolitotomija se bazira na operativnom prilazu kalkulusu kroz mali otvor u slabinskoj regiji. Moguće je ureterolit odstraniti i primjenom endoskopske ureteroskopije uz ultrazvučno razbijanje kamenca ili upotrebom vantjelesne litotripsije pomoću udarnih valova (eng. extracorporal shock wave lithotripsy, ESWL). Metabolički poremećaji liječe se specifičnim mjerama. Preporuke i savjeti nakon odstranjenog bubrežnog kamenca ovise o uzroku urolitijaze. Općenito, djeci se savjetuje uzimanje većih količina tečnosti (čak i noću), preferira se voda, raznovrsna ishrana i vrši se profilaksa urinarnih infekcija. Prognoza nefrolitijaze ovisi o primarnoj dijagnozi i pristupačnosti terapiji. Sklonost recidivima je velika kod svih vrsta nefrolitijaze, čak i do 75% slučajeva. Ako se kamenci ne tretiraju, ako je poznat njihov uzrok, mogu izazvati zastoj u otjecanju urina, pojavu infekcije i oštećenje bubrežnog parenhima.

Enureza Enureza je nevoljno, perzistentno umokravanje djeteta, više od dva puta u toku mjeseca, nakon dobi kada je uspostavljena normalna kontrola mokraćnog mjehura (4-6 godina) u odsustvu kongenitalnih ili stečenih defekata mokraćnog mjehura. Podjela enureze Postoji noćna i dnevna enureza. Rjeđi su slučajevi urinarne inkontinencije i danju i noću, što predstavlja miješanu enurezu. Tradicionalna podjela enureze poznaje primarnu i sekundarnu enurezu. Za primarnu enurezu tipično je neuspostavljanje kontrole mokraćnog mjehura od rođenja. Sekundarnoj enurezi svojstven je poremećaj kontrole nakon kontinuirano suhog perioda u trajanju dužem od šrst mjeseci. Prisutna je i klasifikacija na polisimptomatsku i monosimptomatska noćnu enurezu. Polisimptomatska enureza je umokravanje praćeno urgencijom, učestalošću uriniranja, inkontinencijom, urinarnom infekcijom. Monosimptomatska enureza je isključivo noćna pojava, što znači da je dnevno uriniranje normalno.


Prevalencija enureze varira među različitim populacijama. Javlja se u 15-20% petogodišnje djece, 5% desetogodišnje i 1-2% petnaestogodišnje djece. Karakterizira je spontano iščezavanje po stopi od 15% godišnje. Od 15% do 20% djece s noćnom enurezom ima i dnevnu enurezu. Rezultati kliničkih istraživanja saglasni su da je veća prevalencija enureze kod dječaka, prvorođenčadi i djece iz nižih socijalnih slojeva nego kod ostalih kategorija malodobne populacije. Noćna enureza je multifaktorijalno stanje. Sve njene forme imaju veliku porodičnu incidenciju. Ispitivanja pokazuju da mali funkcionalni kapacitet mokraćnog mjehura i nestabilnost mokraćnog mjehura ne utječu znatnije na pojavu enureze. Stres i anksioznost u razvojnom periodu od 2,5 do 3,5 godina života mogu generirati sekundarnu enurezu. Psihijatrijski poremećaji su češće prisutni kod pacijenata s miješanom enurezom. Sadašnje sofisticirane studije sna notiraju da se enuretični događaji dešavaju u svim fazama sna proporcionalno s vremenom koje se provede u svakoj fazi. Nije isključeno da usporeno sazrijevanje centralnog nervnog sistema smanjuje sposobnost inhibiranja kontrakcija mokraćnog mjehura noću. S tim u vezi indikativna je česta povezanost enureze s drugim razvojnim poremećajima i njeno spontano iščezavanje s godinama života. Među organskim uzrocima enureze ističu se: infekcija, poliurija, anatomske abnormalnosti urinarnog sistema i neurološke afekcije. Enureza može biti izraz noćne epilepsije. Kod nekih pacijenata se noćna enureza povezuje s noću nižom koncentracijom vazopresina. Evaluacija pacijenata s enurezom Iako je većina djece s enurezom zdrava, njihova evaluacija se izvodi kako bi se isključio bilo koji organski faktor ili bolest. U primarnoj obradi pored dobro uzete anamneze i fizikalnog pregleda treba uraditi pretrage krvi i urina. U djece s polisimptomatskom noćnom enurezom i sekundarnom noćnom enurezom neophodno je izvršiti daljnje radiološke pretrage. Sumnje na psihičke i psihijatrijske poremećaje pojedinih enuretičara uključuju i nalaz dječijeg neuropsihijatra i psihologa. Tretman noćne enureze zahtijeva primjenu nefarmakoloških i farmakoloških mjera. U nefarmakološke mjere spadaju motivacijska terapija, uz vođenje dnevnika o uriniranju, vježbe treninga mokraćnog mjehura, restrikciju tečnosti u večernjim satima, buđenje i izmokravanje, nagrađivanje i kažnjavanje, psihoterapiju, dijetetsku terapiju, hipnoterapiju i kondicioniranu terapiju. Pokazalo se da je upotreba alarm sistema najefikasnije sredstvo za blagovremeno buđenje i inhibiranje uriniranja s visokih 70% slučajeva izlječenja. Zajedničko je za medikamente antidiuretike (desmopresin acetat, 1-deamino 8-D-arginin vasopresin, DDAVP, Minirin), antiholinergike (oxybutynin chlorid) i triciklične antidepresive (imipramin, amitriptilin), koji se koriste u terapiji noćne enureze, da ne utječu odlučujuće na otklanjanje nedostatka podsvjesne sposobnosti inhibicije refleksa detrusora kada je kapacitet mokraćnog mjehura prezasićen. U određenim slučajevima uputna je kombinirana primjena terapeutskih modaliteta.

Nefrologija 327

Dnevna enureza ograničena je na svega oko 3% djece sedmogodišnjeg i 1% desetogodišnjeg uzrasta. Urodinamskim ispitivanjima utvrđeno je postojanje dviju grupa pacijenata s dnevnom enurezom. Kod jednih je funkcija mjehura i uretre normalna, s tim što se češće radi o dječacima asocijalnog ponašanja i s enkoprezom. U drugoj grupi u pitanju je disfunkcija mokraćnog mjehura i uretre, češće praćena urinarnim infekcijama. Terapija se ograničava na podučavanje djeteta da češće mokri, eventualno korišćenje malog alarma i konsultaciju roditelja i pacijenata s psihologom.

Akutna bubrežna insuficijencija (ABI) Akutna bubrežna insuficijencija je klinički sindrom koji nastaje kao posljedica nagle i znatno smanjene bubrežne ekskretorne funkcije. Posljedica toga je poremećaj metabolizma vode i elektrolita, acidobazne ravnoteže i eliminacije otpadnih produkata. Diureza je najčešće smanjena, no može biti i normalna. Tada se radi o neoliguričnom akutnom ABI-ju. Etilogija i patogeneza ABI je odraz kompleksnih zbivanja u svim strukturama bubrega, kao odgovor na inzult hipoperfuzije i ishemije, zatim djelovanja nefrotoksina ili preplavljivanja bubrega egzogenim ili endogenim supstancijama. Nagla dezorganizacija glomerularne i tubularne funkcije obično je prolazna, mada može biti i ireverzibilna. Incidencija akutne bubrežne insuficijencije kod odraslih osoba je 2-5%, a kod djece je nešto niža, osim u ranom dojenačkom periodu, kada se kreće oko 8%. Uzroci ABI-ja patofiziološki se mogu svrstati u tri grupe: prerenalne, renalne i postrenalne (tabela 9). Prerenalna akutna bubrežna insuficijencija (prerenalna azotemija) nastaje uslijed smanjene perfuzije inače zdravog bubrega. Ovaj vid ABI-ja je najčešći kod novorođenčadi i dojenčadi zbog nezrelosti mehanizma autoregulacije protoka krvi kroz bubreg u toj dobi. Iz toga razloga hipovolemija i hipotenzija vrlo brzo uzrokuju hipoperfuziju bubrega. Ako hipoperfuzija traje duže vrijeme, prerenalno zatajenje postaje renalno zbog ishemičkog oštećenja bubrega. Renalna (intrinzička, prava) akutna bubrežna insuficijencija razvija se zbog opsežnog oštećenja bubrežnog parenhima. Na ovij tip ABI-ja u zapadnoj Evropi i Americi otpada 55%. Postrenalna akutna bubrežna insuficijencija (posterenalna azotemija) uzrokovana je opstrukcijom puteva mokraćnog sistema. Klinička slika U kliničkoj slici prisutni su simptomi osnovne bolesti koja je dovela do bubrežne insuficijencije i oni koji su odraz samog zatajenja. Bolesnici su najčešće oligurični, pa čak i anurični. U slučaju kada nije kontroliran unos tečnosti nastaje edem, hipertenzija, plućni edem i srčano zatajenje. ABI karakteriziraju promjene na brojnim organima i sistemima, kao što je pojava konvulzija, pogoršanje svijesti do kome, erozivni gastritis i ulceracije želuca i duodenuma,


depresija koštane srži, hemoliza, trombocitopenija i diseminirana intravaskularna koagulacija. Navedena zbivanja su razlogom za veću sklonost infekcijama, koje su najčešći uzrok smrti. Trajanje oligurične faze može biti od nekoliko sati do šest sedmica. Oporavak bubrežne funkcije navješćuje progresivni porast diureze. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike, laboratorijskih nalaza i slikovnih metoda pregleda urinarnog sistema, a u nekim slučajevima i na osnovu biopsije bubrega. U laboratorijskim nalazima, pored azotemije, nađe se acidoza (nemogućnost izlučivanja kiselina), hiperkalijemija (smanjeno izlučivanje kalija preko bubrega, oslobađanje ćelijskog kalija, hipoksija i acidoza), hiponatremija, hipokalcemija (čije je porijeklo nejasno, moguće je rezistencija na parathormon) i hiperfosfatemija (uslijed kontinuiranog oslobađanja fosfora iz tkiva). Najopasnija je hiperkalijemija, koja može dovesti do srčanih aritmija i zastoja srca u dijastoli. Što se tiče slikovnih metoda, na prvom mjestu je ultrazvuk urotrakta, a zatim radiološke i izotopske pretrage. Biopsija bubrega korisna je u slučaju kada se isključi prerenalna i postrenalna akutna bubrežna insuficijencija, odnosno kod renalnog zatajenja. Liječenje U tabeli 10 dato je konzervativno liječenje akutne bubrežne insuficijencije. Prerenalni uzroci se koriguju tako da se kod dehidracije daje tečnost čiji sastav ovisi o tipu dehidracije. Ako nema diureze na datu terapiju, daje se plazma, diuretik (furosemid), dopamin, koji ima specifičan vazodilatorni učinak na bubrege. U starije djece može se dati i Manitol (0,5-1 g/kg, maksimalno 25 g u toku 20-30 minuta). Manitol je osmotski diuretik i može sam ili u kombinaciji s furosemidom pokrenuti diurezu. Ova terapija sprečava kolaps tubula i njihovu blokadu s ćelijskim detritusom. Ako zakažu ove mjere, vrlo je vjerovatno da se radi o parenhimskoj leziji i pravom renalnom zatajenju. Liječenje se nastavlja konzervativno, održavanjem normalne hidracije i kalorijskog unosa, uz korekciju acidobazne ravnoteže, hipertenzije i drugih mogućih komplikacija ili nekom od dijaliznih tehnika. Važna je kontrola unosa tečnosti, kako bi se održala stabilnost tjelesne tečnosti u odnosu na gubitke. Kod težih slučajeva ABI-ja u jedinicama intenzivne njege praćenje stanja hidriranosti procjenjuje se određivanjem centralnog venskog pritiska, koji treba održavati između 5 i 10 cm H20. Tečnost se daje u količini izgubljenoj mokrenjem i putem nevidljive perspiracije. Suzbijanje azotemije i podmirivanje dnevne potrebe se obavlja smanjenim unosom bjelančevina, a dodaju se ugljikohidrati i masti da bi se spriječila endogena razgradnja bjelančevina (parenteralno 20% glukoza, esencijalne aminokiseline, emulzije masti, a u starije djece i kuglice maslaca, kandi-šećera, esencijalne aminokiseline na usta Amin-Ade). U kritično bolesne djece započinje se totalna parenteralna ishrana preko centralnog venskog katetera. Unos natrija, kalija i fosfora se ograničava. Hiperkalijemija se korigira davanjem Ca-glukonata, uz kontrolu elektrokardiograma. Ovaj lijek djeluje an-

Nefrologija 329

tagonistički, direktno na ćelijsku membranu. Učinak je brz, ali kratak. Alkalinizacija bikarbonatima i davanje glukoze s kristalnim inzulinom dovodi do ulaska kalija u ćelije. Učinak se postiže za nekoliko minuta i traje satima. Ako ne postoji vitalna ugroženost, daju se kationske izmjenjivačke smole (natrij polistiren-sulfonat, Kayexalate). Zbog opasnosti od infekcije rutinski se uzimaju kulture. Antibiotike treba dati bez odgađanja, i to one koji pokrivaju gram-negativnu floru i Staphylococcus aureus (cefalosporini), vodeći računa o ograničenoj bubrežnoj funkciji. Dijaliza je indicirana ako ABI traje više od sedam dana ili u slučaju tvrdokornih komplikacija, kao što su preopterećenje tečnošću, kongestivna srčana insuficijencija s edemom pluća, hipertenzija, teška hiperkalijemija, hiponatrijemija i acidoza, progresivna uremija. Prognoza ovisi o prirodi i težini osnovne bolesti. Prerenalno i postrenalno zatajenje ima dobru prognozu ako se na vrijeme koriguju njihovi uzroci. Pravo renalno zatajenje ima znatno lošiju prognozu.

Hronična bubrežna insuficijencija (HBI) Mnoge bolesti mogu zahvatiti bubreg. Dio bubrežnih bolesti se izliječi u potpunosti i ne izaziva nikakvo trajno oštećenje, dok jedan značajan dio dovodi do oštećenja koja mogu progredirati i dovesti do trajnog zatajenja bubrežne funkcije. HBI je stanje u kojem bubrezi postepeno i nepovratno gube svoju sposobnost održavanja homeostaze organizma. Završni stadij renalne insuficijencije bez obzira na uzrok koji je do toga doveo predstavlja uremija. Etiologija Najčešći uzroci hronične bubrežne insuficijencije u djece su kongenitalne anomalije bubrega i mokraćnog sistema (VUR s refluksnom nefropatijom, displazija, hipoplazija bubrega), zatim slijede glomerularne nefropatije (MPGN, FSGS, GN sistemskih bolesti - sistemski eritemski lupus, purpurni nefritis) i hereditarna bubrežna oboljenja (Alportov sindrom, policistična bolest bubrega, cistinoza, kongenitalni nefrotski sindrom). Patogeneza Bubrezi mogu biti oštećeni različitim patogenetskim faktorima. Oštećenje se dešava na samim nefronima, funkcionalnim jedinicama odgovornim za stvaranje urina, čiji se broj smanjuje. Bubrezi imaju veliku moć pojačane funkcije preostalih nefrona sve dotle dok je 10% postojećih nefrona u funkciji. Na taj način može se dugo održavati ravnoteža organizma, ali samo u normalnim uvjetima. U slučajevima kada se događaju bilo fizički bilo nutritivni ekcesi vrlo brzo i lako može doći do ispoljavanja bubrežne insuficijencije. Kreatinin poraste kada nastupi 50% pad glomerularne filtracije. Naprotiv, plazmatska koncentracija elektrolita održava se normalnom sve dok ukupna glomerularna filtracija ne padne ispod 25% od normale. Za ovo je odgovorna njihova povećana sekrecija i smanjena reapsorpcija na nivou tubula. Međutim, duga hiperperfuzija dovodi do intraglomerularne hipertenzije, što pospješuje daljnje oštećenje i sklerozaciju glomerula.


Patofiziologija Gubitak bubrežne funkcije prolazi kroz četiri stadija definirana veličinom GFR-a: 1) blaga hronična bubrežna insuficijencija: GFR 50-70 ml/min./1,73m2, bez kliničkih je znakova, 2) umjerena hronična bubrežna insuficijencija: GFR 25-50 ml/min./1,73m2. Bolesnici su još relativno bez simptoma, ali bilo kakvo iznenadno opterećenje dovodi do manifestnog zatajenja, 3) teška hronična bubrežna insuficijencija: GFR 10-25 ml/min./1,73m2. Jasni su klinički znakovi zatajenja, 4) završni stadij zatajenja bubrega - uremija (eng. end stage renal disease): GFR< 10ml/min./1,73m2. Život bolesnika nije održiv bez dijalize i transplantacije bubrega. Padom bubrežne funkcije dolazi do nakupljanja krajnjih produkata metabolizma i poremećaja sastava tjelesnih tečnosti. Među njima kvantitativno je najvažnija urea. Iako od nje potječe naziv uremija, za uremičke simptome odgovorni su drugi toksini (metilgvanidin, gvanidinosukcinička kiselina, mioinozitol, tzv. srednje molekule i tvari nepoznata sastava molekularne težine 500-5000 daltona). Vodno-elektrolitna ravnoteža. Ravnoteža vode i natrija održava se relativno dugo. Najprije strada koncentracija mokraće, a zatim i dilucija, nastaje izostenurija. Bolesnici teško podnose promjene u unosu vode i elektrolita. Izlučivanje kalija. Ravnoteža kalija ostaje dugo održana zahvaljujući pojačanog sekreciji kalija u preostalim nefronima i kolonu pod utjecajem aldosterona. Kada GFR padne ispod 5 ml/min., nastaje hiperkalijemija s posljedičnim simptomima. Poremećaj metabolizma kalcija, fosfora i renalna osteodistrofija. Zbog smanjenja GFR-a u toku HBI-ja dolazi do retencije fosfora, a posljedica smanjenja hidroksilacije 25-hidroksiholekalciferola je slabija crijevna resorpcija kalcija. Uz to se retinirani fosfor veže za kalcij u krvi i tako nastaje hipokalcijemija, što stimulira sekreciju parathormona. On sa svoje strane povećava izlučivanje fosfora putem bubrega i mobilizaciju kalcija iz kostiju, što dovodi do razvoja renalne osteodistrofije s teškim koštanim deformacijama. Metabolička acidoza se javlja relativno rano, već kada GFR padne ispod 50% normale. U toj ranoj fazi nastaje zbog smanjenog stvaranja amonijum jona, nedovoljnog za puferiranje vodikovih jona. Zato se oni puferiraju najviše iz skeleta, što ide na štetu mineralizacije kostiju. Kasnije je acidoza posljedica retencije nehlapljivih kiselina. Klinički se ona manifestuje povećanjem dubine i frekvencije disanja, anoreksijom, poremećajem svijesti do kome. Poremećaj hormonskog statusa. Oštećen bubreg ne može proizvoditi eritropetina, što dovodi do razvoja anemije. Snižena je sinteza 1,25-dihidroksiholekalciferola te nastaje renalna osteodistrofija. Pojačano izlučivanje renina i snižena sinteza vazodilatatornih prostaglandina su odgovorni za hipertenziju. Istaknuta

Nefrologija 331

komplikacija HBI-ja je i usporen rast djeteta. Uzroci su mu renalna osteodistrofija, acidoza, neadekvatan unos eneregije, povećan katabolizam, loš apetit, intolerancija glukoze, hronična anemija, hipertenzija i recidivi infekcije. Klinička slika Samo dijelom klinička slika ovisi o osnovnoj bolesti, kao i uzrastu u kome se javlja. Simptomi bubrežne insuficijencije se postepeno razvijaju, tako da su prvi umor, bljedilo i glavobolja. Kasnije se javljaju specifični znakovi: poliurija, polidipsija, nokturija, enureza, zastoj u rastu, grčevi i neurološki ispadi, tipično sivožuta boja kože, koja je suha i svrbi. U težim slučajevima može se ispoljiti gubitak mišićne mase i znaci proteinske malnutricije. Ako bubrežna insuficijencija napreduje, javljaju se poremećaj stanja svijesti, povraćanje, dijareja i melena. Hipertenzija, acidoza, retencija vode i elektrolita dovode do srčane insuficijencije, cirkulatorne kongestije, tahipneje i dispneje. Pri smanjenju diureze na 300 ml/m2 dolazi do pojave edema. U fizikalnom nalazu pored karakteristično sivožute boje kože, znakova malnutricije i zastoja u rastu mogu da postoje i znaci renalne osteodistrofije. Ovi bolesnici redovno imaju karakterističan zadah i obložen jezik. Dijagnoza i diferencijalna dijagnoza Dijagnoza hronične bubrežne insuficijencije se postavlja na osnovu skupa specifičnih simptoma i znakova, karakterističnih laboratorijskih nalaza i smanjene veličine bubrega na ultrazvuku i dinamičkoj scintigrafiji bubrega. Kod djece s hroničnom bubrežnom insuficijencijom treba odrediti preostalu bubrežnu funkciju (GFR, pokus koncentracije i osmolalnosti urina) i ispitati biohemijske i metaboličke posljedice gubitka funkcije (elektroliti, alkalna fosfataza, bjelančevine, lipidi, acidobazni status, krvna slika, serumsko željezo, feritin, sposobnost vezivanja željeza, diureza, elektroliti u urinu), evaluirati rast i razvoj (visina, težina, kožni nabori, obim glave, koštani, spolni i intelektualni razvoj), te identificirati faktore koji mogu ubrzati daljnji pad preostale funkcije (hipertenzija, uroinfekcija, opstrukcija mokraćnog sistema, nefrotoksični lijekovi). Liječenje Primarni cilj tretmana djece s HBI-jem je održavanje, koliko je to moguće, homeostaze organizma i sprečavanje daljnjeg propadanja bubrežne funkcije (tretmanom infekcija, kontrolom arterijskog krvnog pritiska, izbjegavanjem nefrotoksina). U postizanju navedenih ciljeva na raspolaganju su konzervativne mjere, zatim dijaliza i transplantacija bubrega. Time se postiže fizička i emocionalna stabilnost, što je preduvjet za učestvovanje djece u svim životnim aktivnostima. Konzervativni terapijski postupci podrazumijevaju pravilnu ishranu, održavanje ravnoteže vode, elektrolita i acidobaznog statusa, liječenje renalne osteodistrofije, hipertenzije, anemije, infekcija i svih drugih poremećaja. Pravilna ishrana jedna je od najvažnijih terapijskih mjera. Redukcija fosfora, kalija i natrija u hrani je individualna za svakog pacijenta i regulira se na osnovu laboratorijskih nalaza i balansa tečnosti. Energetske potrebe zadovoljavaju se do 25% u obliku ugljikohidrata, oko 5% u obliku bjelančevina, a ostatak u mastima. Osnovni princip u ishrani je redukcija bjelančevina na 0,5-0,8 g/kg/dan i


od toga 60-70% moraju biti bjelančevine animalnog porijekla. Mlijeko i mliječni proizvodi ograničavaju se zbog visokog sadržaja fosfata. Postoje tvorničke mješavine esencijalnih aminokiselina. Tako su za dojenčad na raspolaganju Polycose i Similac PM 60/4, a za stariju djecu i adolescente Boost. Ako je oralni kalorijski unos neadekvatan, dijete se može hraniti preko nazogastrične sonde, gastrostome ili gastrojejunalne cijevi. Kako restrikcija hrane bogate fosforom snižava unos kalcija, potrebna je nadoknada kalcija. Uz to se dodaju vitamini topivi u vodi, a dojenčadi i željezo. Ponekad je potreban i bakar i cink. Održavanje balansa vode i natrija. Uzimanje vode se regulira na osnovu osjećaja žeđi. Unos soli se ograničava samo kod edema i hipertenzije. Održavanje acidobazne ravnoteže. Acidoza se ne koriguje ako je bolesnik bez simptoma. Ako se moraju davati bikarbonati, onda se daju samo toliko da se njihova vrijednost u krvi održava između 18-20 mmol/l. Koristi se soda bikarbona ili citrati, kao gotovi preparati Polycitra, Polycitra-K i Bicitra. Održavanje balansa kalcija i fosfora se postiže davanjem kalcija, ograničenjem unosa fosfora (daje se Ca-karbonata i Ca-acetata uz jelo koji na sebe vežu fosfor), korekcijom acidoze, uzimanjem vitamina D (kalcitriola, 1,25-dihidroksiholekalciferol). Rijetko, ako zakažu konzervativne mjere, potrebno je suptotalno uklanjanje paratireoidnih žlijezda. Tretman anemije. Transfuzije eritrocita treba izbjeći kod djece zbog opasnosti od virusnih infekcija i aloimunizacije koja kasnije stvara teškoće u izboru donora za transplantaciju bubrega. Anemija se liječi davanjem humanog rekombinantnog eritropoetina (rHuEPO). Tretman hipertenzije. Hipertenzija je kod hronične renalne insuficijencije uzrokovana retencijom vode i soli, pa će od koristi biti restrikcija unosa natrija i diuretici. Davanje antihipertenzivnih lijekova (vazodilatatori, beta-blokatori, ACE inhibitori) potrebno je samo kod teške hipertenzije komplicirane kongestivnom srčanom insuficijencijom. Tretman infekcija. Pri najmanjoj sumnji na infekciju treba učiniti pregled svih kultura. Liječe se prema izoliranom uzročniku i dobivenom antibiogramu. Doza antibiotika se prilagođava bubrežnoj funkciji. Treba izbjegavati davanje cefaloridina, trimetoprima, nitrofurantoina, tiazida, imunosupresiva, kortikosteroida. Liječenje retardacije rasta se vrši davanjem hormona rasta (rHuGH). Imunizaciju treba obaviti kod sve djece s HBI-jem prema standardnom kalendaru imunizacije za zdravu djecu. Sva djeca trebaju svake godine primiti vakcinu protiv gripe. Kada zakažu konzervativne mjere, a bubrežna funkcija je tako niska da je ugrožen život bolesnika, primjenjuje se dijaliza ili transplantacija bubrega.

Nefrologija 333

Bolesti spolnih organa kod djece Hipospadija je jedna od najčešćih anomalija u dječaka (1:300), gdje je vanjsko ušće uretre smješteno s ventralne strane penisa na prostoru od vrha glansa penisa do perineuma u medijalnoj liniji. Prema mjestu lokalizacije vanjskog meatusa razlikuju se glandularne, koronalne, penilne, penoskrotalne i perinealne hipospadije. U djevojčica je rijetka. U tim slučajevima otvor mokraćne cijevi nalazi se na prednjem zidu vagine. Uzrok nije jasan. Uočena je i nasljednost. Hipospadično ušće je obično stenotično. Za hipospadiju je karakteristična ventralna zakrivljenost penisa i nedostatak prepucija sprijeda, a suviše straga. Anomalija, pored značajnog kozmetskog defekta i psihičkih teškoća, stvara smetnje pri mokrenju zbog iskrivljenog penisa, a u kasnijem životu izaziva seksualne disfunkcije i onemogućava oplodnju. Liječenje se sastoji u hirurškoj korekciji anomalije. Optimalno vrijeme operacije je poslije treće godine života. Fimoza je suženje otvora prepucija tako da se on ne može retrahovati preko glansa penisa. Na rođenju fimoza je fiziološka. U dojenčeta prepucij normalno ima uži otvor, a njegov je unutrašnji list rahlo slijepljen s glansom. Na ovaj način se štiti nježna koža glansa od nagrizajućeg djelovanja mokraće. Vremenom se adhezije između prepucija i glansa gube, tako da fimoza spontano isčezava do druge godine života. Prava fimoza može biti kongenitalna ili stečena. Kongenitalna je rijetka, gdje je prepucij hipertrofičan. Pri mokrenju se može vidjeti baloniranje prepucija zbog nakupljanja urina između glansa i prepucija. Stečene fimoze se razvijaju kao posljedica infekcije ili ozljede prilikom nasilne retrakcije prepucija. Fimoza izaziva retenciju smegme i sklonost infekcijama. U dječaka s perzistentnom fiziološkom ili patološkom fimozom lokalna aplikacija kortikosteroidne masti 3x dnevno u trajanju od 1 mjeseca dovodi do gubitka fimotičkog prstena u 2/3 pacijenata. Liječenje prave fimoze (koja opstruira mokrenje i ne dopušta prevlačenje prepucija preko glansa) je hirurško, postupkom cirkumcizije. Parafimoza nastaje kada se kod fimoze prevučeni prepucij preko glansa ne može vratiti nazad u normalnu poziciju. Dijete osjeća jake bolove u predjelu penisa, a glans i prepucij su intenzivno edematozni. U zapuštenim slučajevima može nastupiti nekroza glansa zbog okluzije krvnih sudova. Potrebno je hitno liječenje da se ne razvije nekroza glansa. Većinom uspije manuelna repozicija zahvatom u toploj kupci ili narkozi. U protivnom, pristupa se dorzalnoj inciziji prepucija, a nakon što splasne edem učini se cirkumcizija. Balanopostitis je upala glansa i prepucija. Nastaje zbog nedovoljne higijene genitalija, inficiranog regionalnog dermatitisa, nasilnih manipulacija prepucija, masturbacije. Predisponirajući faktor je fimoza. Upalom zahvaćeni glans i prepucij su crveni, edematozni, bolni, javljaju se dizurične tegobe. Liječi se vlažnim


oblogama i lokalnom primjenom antibiotskih otopina ili masti. Nakon saniranja akutne upale uradi se cirkumcizija. Hidrokela testisa nastaje uslijed nakupljanja tečnosti u perzistentnom segmentu procesus vaginalisa (ovojnici testisa), sa ili bez komunikacije s peritonealnom šupljinom. Najčešće je urođena, posljedica nezatvaranja procesus vaginalisa, koji se normalno zatvara nakon spuštanja testisa iz trbušne šupljine u skrotum. Većina hidrokela se spontano zatvara do 18. mjeseca života. Otvoren procesus vaginalis je razlog da je hidrokeli često pridružena i hernija. Za razliku od hernije, hidrokela nosi minimalan rizik inkarceracije ili strangulacije. Klinički se hidrokela manifestuje bezbolnim otokom u skrotumu. Hidrokela je jasna oteklina oko testisa, pokazuje fenomen fluktuacije i prozirnost pri prosvjetljavanju. Na ultrazvuku hidrokela se vidi kao anehogena zona oko testisa. Hidrokela koja traje ili koja komunicira s trbušnom šupljinom ili je udružena s hernijom zahtijeva hirušku korekciju. U starije djece i adolescenata hidrokela može nastati uslijed traume, epididimitisa, orhitisa, torzije ili tumora testisa. U ovim slučajevima liječi se osnovni uzrok. Torzija testisa je okretanje testisa oko svoje uzdužne osovine. To je tipična bolest dječije dobi. U ekstravaginalnoj torziji obrne se cijeli funikulus spermatikus i skrotalni sadržaj u predjelu vanjskog ingvinalnog prstena. Razlog je nedovoljna fiksacija testisa i tunike vaginalis u skrotumu. Moguća je torzija testisa i in utero. Međutim, ovaj tip torzije najčešće se vidi u novorođenčadi. Karakteriziran je glatkom, tvrdom, bezbolnom masom u skrotumu. Kod intravaginalne torzije testis se obrne unutar tunike vaginalis zbog nedovoljne fiksacije na nju. Većinom nastaje u predpubertetu. Manifestira se iznenadnom, jakom boli, mučninom, povraćanjem. Pri pregledu se nađe povećan, bolan testis, edem i crvenilo skrotuma. Testikularna torzija zahtijeva brzu dijagnozu i tretman. Ako se detorzija testisa obavi unutar prvih 6 sati od torzije, više od 90% gonada bude spašeno. Detorzija testisa obavlja se hirurškim putem. Preporučuje se i profilaktična fiksacija testisa na drugoj strani. Kriptorhizam podrazumijeva sve oblike nespuštenog testisa, ali taj naziv se najčešće koristi za intraabdominalno smješten testis. U normalnim uvjetima testis u sedmom lunarnom mjesecu trudnoće putuje pod utjecajem testosterona iz abdomena prema skrotumu. Razlikuju se dva osnovna tipa kriptorhizma: retencija i ektopija. Kod retencije testis zaostaje negdje na normalnom putu od abdomena do skrotuma. Kod ektopije testis u toku spuštanja skrene i zaustavi se na pogrešnom mjestu (korijen penisa, bedro, mala zdjelica). Učestalost kriptorhizma je oko 4,5%. Uzroci kriptorhizma nisu jasni. Moglo bi se raditi o disgenezi samog testisa, nedovoljnoj gonadotropnoj stimulaciji ili mehaničkoj opstrukciji. Uz kriptorhizam su češće ingvinalne hernije, hipospadija, anomalije testisa ili

Nefrologija 335

mokraćnog sistema. U većine djece nakon rođenja dolazi do spontanog spuštanja testisa, tako da postotak nespuštenih testisa s navršenom prvom godinom iznosi 0,3-0,4%. Glavni problemi vezani uz retinirani testis su potencijalna opasnost steriliteta i maligniteta, vulnerabilnost kod povreda i psihički poremećaji. Pri pregledu treba ispitati ingvinalno područje i izvršiti pokus s čučanjem. Ako se nakon 10 čučnjeva, palpirajući u čučećem položaju bolesnika, napipa testis u skrotumu, riječ je o pseudokriptorhizmu (mobilni testis). U diferencijalnoj dijagnozi dolazi u obzir i ageneza testisa. Liječenje retiniranih testisa treba završiti do početka treće godine života. Tretman je hirurški i sastoji se u pričvršćivanju testisa u skrotalnoj vrećici. Hormonska terapija s horionskim gonadotropinom rezervirana je za slučajeve pseudokriptorhizma i supraskrotalne retencije. Vulvovaginitis je upala vulve i vagine, a često i uretre. Najčešća je u dobi predškolskog djeteta jer je u toj dobi epitel vulve i vagine tanak, nježan i sklon oštećenjima. Rekurentni vulvovaginitisi obično prestanu u pubertetu, kada je povećan nivo estrogena, a pH urina postane kiseliji. Uzroci vulvovaginitisa mogu biti različiti: slaba higijena, upotreba iritirajućih sapuna, iritacija fekalnim zagađenjem, kontaminacija parazitima, trauma, tijesna odjeća, bakterijske, gljivične i virusne infekcije, infekcija trihomonasom. Nađe se i kod osipnih infektivnih bolesti (skarlatina, ospice, varičele). Simptomi su dizurija, svrbež, crvenilo vulve i otok labija. Često se nađe vaginalni iscjedak koji može biti različite boje i mirisa. Vaginalni iscjedak treba ispitati mikroskopski i kulturom. Treba imati na umu da je vaginalni iscjedak fiziološki u novorođenčadi. On je produkt cervikalnih žlijezda koje su stimulirane estrogenima. Također je normalna leukoreja u svih pubertetskih djevojčica prije menarhe. Liječenje je orijentirano prema izoliranom uzročniku. Bakterijske infekcije liječe se antibioticima lokalno, per os ili parenteralno. Mikotične i trihomonadne infekcije tretiraju se nistatinom, odnosno metronidazolom lokalno i peroralno. Kod vulvovaginitisa nedokazane etiologije primjenjuju se sjedeće kupke u rastvoru kamilice ili u blagoj otopini kalijevog permanganata. Savjetuje se upotreba blagih sapuna, a ne šampona, upotreba suhe toplote, adekvatno pražnjenje mokraćnog mjehura i crijeva, izbjegavanje korištenja obojenih i parfemiranih toalet papira i vlažnih maramica i nošenje adekvatne odjeće.


TABELE Tabela 1. Sastojci koji uzrokuju promjenu boje mokraće

Mliječno bijela precipitovani fosfati piurija masne kapi limfa sperma Žuta do boje jantara biluribin urobilin dehidracija riboflavin nitrofurantoin sulfasalazin Smeđe-crvena hemoglobin, mioglobin eritrociti cvekla, kupine eozinske boje iz bonbona sena natrijum-fenitoin Smeđa do crna porfobilin melanin metildopa metronidazol kinin homogentizinska kiselina Plavo-zelena infekcija Pseudomonasom biliverdin metilen-plavo

Nefrologija 337

Tabela 2. zroci hematurije kod djece

Glomerularna

Neglomerularna

Izolovane bubrežne bolesti Gornji urinarni sistem IgA nefropatija Tubulointersticijalni (pijelonefritis, Alportov sindrom intersticijalni nefritis, akutna Glomerulonefritis tankih membrana tubularna nekroza, nefrokalcinoza) Postinfektivni glomerulonefritis (GN) Vaskularni (tromboze, aneurizme, Membranski GN hemangiomi) Membranoproliferativni GN Kristalurija (kalcijum, oksalat, Fokalna segmentna glomeruloskleroza acidum uricum) Multisistemske bolesti Hemoglobinopatije Sistemski eritematosus lupus nefritis Anomalije (hidronefroza, cistična Henoch-Schonlein purpura nefritis bolest bubrega) Polyarteritis nodosa Tumor Hemolitičko-uremički sindrom Trauma Gooodpasture sindrom Donji urinarni sistem Wegenerova granulomatoza Urinarne infekcije Glomerulopatija anemije srpastih Urolitijaza ćelija Trauma Koagulopatije Naporne vježbe Munchausen-by-proxy sindrom


Tabela 3. Podjela bubrežnih cista

I. A. B. C. D.

Multicistična displazija bubrega (MDK): Čista MDK MDK s distalnim opstrukcijama Segmentalna displazija (s ektopičnom ureterokelom) Difuzna cistična displazija (udružena ili neudružena sa sindromima)

II. A.

Policistična bolest bubrega: Autosomno dominantna policistična bolest bubrega (ADPKD) Autosomno recesivna policistična bolest bubrega (ARPKD) Unilateralna cistična bolest bubrega

B. C.

III. Glomerulocistična bolest bubrega IV. Medularne bubrežne ciste: A. Kompleks nefronoftiza-medularna cistična bolest B. Medularno spužvasti bubreg V. Jednostavne bubrežne ciste i multilokularni cistični nefron VI. Stečena bubrežna cistična bolest Tabela 4. Histološki tipovi glomerulonefritisa

1.Minimalne glomerularne promjene Fokalne segmentalne glomerularne lezije 2.Fokalna segmentalna glomeruloskleroza 3.Fokalni segmentalni GN DIFUZNI GLOMERULONEFRITIS 4.Membranski GN 5.Mezangioproliferativni GN 6.Endokapilarni proliferativni GN 7.Membranoproliferativni GN Tip I sa subendotelnim depozitima Tip II sa gustim intramembranskim depozitima 8. Ekstrakapilarni GN s polumjesecima 9. Sklerozirajući GN

Nefrologija 339

Tabela 5. Podjela nefrotskog sindroma

Primarni Nefrotski sindrom minimalnih promjena Fokalna segmentalna glomeruloskleroza Membranoproliferativni GN Membranozni GN Drugi (uključujući kongenitalni) Sekundarni Udružen sa drugim nefropatijama (Henoch-Schonlein purpura, lupus nefritis, dijabetička nefropatija) Infekcije (sifilis, hepatitis, malarija, toxoplazmoza, citomegalovirus, stečeni sindrom imunodeficijencije) Lijekovi (nesteroidni antiinflamatorni lijekovi, pecilamin, zlato, heroin) Toksini i alergeni (ubod pčele, vakcijanicija, alergija na hranu)

Tabela 6. Podjela renalnih tubulopatija

Primarne

Sekundarne

Proksimalne tubularne bolesti Fanconijev sindrom Renalna tubularna acidoza Hipofosfatemični rahitis Cistinurija Distalne tubularne bolesti Bartter/Gitelman sindrom Hiperkalciurija Nefrogeni dijabetes insipidus Renalna tubularna acidoza

Lijekovima indukovane (antibiotici, antineoplastici, ciklosporin, amfotericin) Opstrukcije Imunouslovljene bolesti Amiloidoza Mijelom ili monoklonalne gamopatije Bolest srpastih ćelija


Tabela 7. Uzroci Fanconijevog sindroma

Primarni

Sekundarni

Cistinoza Lowe sindrom Intolerancija fruktoze Galaktozemija Wilsonova bolest Glikogenoze Mitohondrijalne miopatije Idiopatski (porodični, sporadični)

Imunouslovljene tubulopatije Hiperparatireoidizam Intersticijalni nefritis Bubrežna venska tromboza Amiloidoza Multipli mijelom Intoksikacija (teški metali, toksini,antibiotici)

Tabela 8. Uzroci nefrolitijaze kod djece

Urinarna infekcija Hiperkalciurija -renalna tubularna acidoza -intoksikacija vitaminom D -idiopatska Hiperoksalurija -primarna -sekundarna Nizak citrat Hiperurikozurija Cistinurija Ksantinurija 2,8-dihidroksiadeninurija

Nefrologija 341

Tabela 9. Patofiziološka podjela akutne bubrežne insuficijencije

Prerenalna ABI -snižen srčani udarni volumen: srčane aritmije, dekompenzacija srca, tamponada srca, plućna embolija, vještačka ventilacija s pozitivnim pritiskom; -hipovolemija s hipotenzijom ili bez nje: smanjen unos tečnosti, vanjski gubitci tečnosti (proliv, povraćanje, opekotine), unutrašnji gubitci usljed redistribucije tečnosti u treći prostor (nefrotski sindrom, ciroza jetre, pankreatitis, intestinalna opstrukcija) -smanjenje efektivnog cirkulatornog volumena: šok, smanjenje ugljen dioksida -renalna vazokonstrikcija: inhibitori prostaglandina A, ciklosporin A, drugi vazokonstriktorni lijekovi, hepatorenalni sindrom. Renalna ABI -ishemijski uzroci: sindrom šoka, respiratorni distres sindrom, teška srčana insuficijencija -nefrotoksini: antibiotici, teški metali, organski rastvarači, salicilati, prostaglandin E inhibitori, cisplatin, citotoksični lijekovi, radiokontrastna sredstva, rabdomioliza, masivna hemoliza, toksini gljiva -vaskularno-glomerulska oboljenja bubrega: okluzija renalne arterije, bubrežna venska i arterijska stenoza, inhibitori konvertaze angiotenzina, akutni glomerulonefritis, brzo progresivni glomerulonefritis, mikrovaskularna oboljenja (vaskulitisi, nefritis Henoch-Schonlein purpure, hemolitičko-uremički sindrom, maligna hipertenzija) -ostali uzroci: akutni intersticijalni nefritis, fulminantni pijelonefritis, kongenitalne nefropatije (obostrana ageneza, displazija, hipoplazija, cistična bolest) Postrenalna ABI -strukturalno-funkcionalne abnormalnosti urinarnog sistema: valvule, stenoza pijeloureteričnog vrata, neurogeni mokraćni mjehur, fimoza-strikture, povećanje prostate -stečene neopstruktivne abnormalnosti: ugrušci, tumori, kamenci, lijekovi koji uzrokuju urinarnu retenciju.


Tabela 10. Konzervativno liječenje akutne bubrežne insuficijencije

Stanje

Tretman

Doze

Cirkulatorni kolaps 0.9% NaCl ili plazma Dopamin

10-20 ml/kg 1-5 ug/kg/min

Hiperkalijemija

10% Kalcijumglukonat* 8.4% NaHCO3* Insulin

0.5-1 ml/kg/doza 1-2 ml/kg 0.1 U/kg/doza a

Katjonski izmjenjivači smole (Ca Reosnium), Kayexalate Salbutamol

1 g/kg

Hiponatremija (Na <120mmol/L)

3% NaCl 1.5% NaCl Furosemid

5 ml/kg 20 ml/kg 2 mg/kg

Hipokalcemija

10% Ca-glukonat Ca-karbonat Calcitriol (1,25vitamin D)

0.5-1 ml/kg i.v. 300-400 mg/kg/dan p.o. 0.01-0.05 ug/kg/dan p.o.

Acidoza (pH<7.2 ili HCO3<12 mEq/L)

8.4% NaHCO3

2 mmol/kg

i.v.

Konvulzije

Diazepam

0.25 mg/kg/doza

i.v.

Hipertenzija

Hidralazin Diazoksid Na-nitroprusid Labetalol

0.1-0.5 mg/kg/dan i.v. 1-5 mg/kg/doza i.v.svakih 5-15’ 0.3-10 ug/kg/min i.v. infuzija 1 mg/kg/doze i.v. svakih 10’

Hipervolemija

Furosemid

1-5 mg/kg/doza

Hiperfosfatemija

Ca-karbonat

300-400 mg/kg/dan p.o. uz jelo

Unos tečnosti

Voda Slatko piće od đumbira

300-400 ml/m2 0.7-1 ml/kg/h za novorođenče

4-5 ug/kg

i.v. i.v. i.v. polako 10-15’ i.v. polako 5’ i.v. s.c.+glukoz

0.5 g/kg/doza p.o.; rektalno, nazogastrična sonda polako i.v.

i.v. i.v. i.v.

i.v.

Nefrologija 343

Unos kalorija

Unos bjelančevina

Bjelančevine

TT: 1-10 kg:100 kcal/kg/dan plus za svaki kilogram od 11-20 kg: 50 kcal/kg/dan plus za svaki kilogram od >20 kg: 20 kcal/kg/dan 2g/100 kcal (1-2g/kg novorođenčad)

Sepsa

Gentamicin Cefalosporini

Redukovane doze Redukovane doze

i.v. i.v.

Literatura – Batinić D., Bolesti mokraćnih i spolnih organa. U: Mardešić D. i suradnici. Pedijatrija. Sedmo, izmijenjeno i dopunjeno izdanje. Zagreb: Školska knjiga, 2003; 901-954. – Behram RE, Kligman RM, Jenson HB. (eds) Nelson Textbook of Pediatrics (17th ed.). Philadelphia: WB Saunders Company, 2004: 1731-1829. – Brenner BM. (ed) The Kidney (5th ed.), Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 1996. – Burg FD, Ingelfinger JR, Wald ER, Polin RA. (eds) Gellis and Kagan’ s Current Pediatric Therapy (16th ed.), Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo: WB Saunders Company, 1999: 825-913. – Chan JC, Gill JR. Kidney Electrolyte Disorders. New York, Edinburg, London, Melbourne, Churchill Livingstone 1990. – Ćemerlić-Zečević E. sa saradnicima. Dječija nefrologija u praksi. Sarajevo: Jež, 2004. – Đukanović Lj., Oštrić V. Bolesti bubrega. Beograd: Zavod za udžbenike i nastavna sredstva, 1999. – Edelmann CM. (ed.) Kidney Disease (2nd ed.), Boston, Toronto, London: Little, Brown and Company, 1992. – Hansson S., Jodal U. Urinary Tract Infection. In: Barrtat MT, Avner ED, Harmon WE. (eds) Pediatric Nephrology. Lippincott Williams and Wilkins, 1999: 835-958. – Popović-Rolović M., Tošić Lj. Glomerulonefritis. Drugo, izmenjeno i dopunjemo izdanje. Beograd: Bodex, 1998. – Walsh PC, Retik AB, Stamey TA, Vaughan ED. (eds) Campbell’ s Urology (6th ed.), New York: WB Saunders Company, 1992.

Ediba Saračević

ALERGIJSKE BOLESTI/PULMOLOGIJA Alergija Izraz alergija uveo je u medicinu bečki pedijatar Clemmens von Pirquet 1906. godine od grčke rječi allos ergon (drukčije reagiranje). Izraz alergija je označavao klinički nepovoljan odgovor organizma, nasuprot korisnom odgovoru koji je označavao imunitet. Danas se izraz alergija koristi za reakcije izazvane imunim mehanizmima. Godine 1923. Coca je terminom atopija označio poseban oblik preosjetljivosti čovjeka na vanjske alergene koja je vezana za nasljednu sklonost pojave astme, ekcema, alergijskog rinitisa, nekih oblika gastrointestinalne alergije i urtikarije. Antigen podstiče organizam na imunološke reakcije, prilikom ponovljenog kontakta izaziva sekundarni odgovor, koji je brži i jači, pa onda i efikasniji od primarnog odgovora u odbrani od stranih materija. Prilikom ponovljenog susreta s antigenom može nastati i neuobičajena reakcija koja odskače od uobičajenog imunološkog odgovora i umjesto zaštite dovodi do oštećenja organizma. Ova neuobičajena reakcija preosjetljivosti naziva se alergija, mada termin preosjetljivost znači povećanu reakciju organizma i nije sinonim s nazivom alergija. Pod terminom alergija, ili preosjetljivost, podrazumijevamo pojavu oštećenja uzrokovanu imunološkim reakcijama. Prema ovoj definiciji anafilaktični šok, atopijske bolesti i sve autoimune bolesti uzrokovane su alergijskim reakcijama. Pojavu oštećenja, ili bolesti, smijemo smatrati alergijskom kad smo dokazali uzročnu vezu između kontakta s antigenom i pojavom oštećenja, nakon što smo mogli objasniti imunološki mehanizam kojim je to oštećenje uzrokovano. Coombs i Gell su 1975. godine sve alergijske reakcije podijelili u četiri tipa, prema imunološkom mehanizmu. Tri tipa reakcije su uzrokovana antitijelima, tj. humoralnom imunošću, a četvrti tip, kasna preosjetljivost, uzrokovan je celularnom imunošću. Najčešće alergijske reakcije su uzrokovane istovremenom ili sukcesivnom pojavom dvaju ili više tipova alergijske reakcije.


Alergijska reakcija tipa I (anafilaksija) Alergološka reakcija tipa I je rani, neposredni oblik reaginske preosjetljivosti. Ovaj oblik reakcije nastaje spajanjem antigena sa specifičnim reaginskim antitijelima (najčešće IgE) na površini ćelija (bazofila i mast ćelija) koji injiciraju ove stanice na oslobađanje medijatora upalne reakcije, što označavamo kao anafilaksija. Za reakcije ranog tipa preosjetljivosti, koje nastaju samo kod hiperreaktivnih osoba s predispozicijom - nasljednom sklonošću za ovu reakciju, upotrebljava se naziv atopija. Tako termin atopija označava genetsku sklonost ka stvaranju visokog nivoa IgE antitijela protiv alergena iz okoline, uz istovremenu pojavu bolesti uzrokovanu ovim antigenom. Anafilaktične reakcije mogu biti sistemne - anafilaktični šok, i pojedinačne, koje zahvataju pojedina tkiva i organe, atopijske bolesti. Pored predispozicije za nastajanje reakcije tipa I, značajne su i priroda i veličina antigena (alergena). Antigeni koji su velike molekulske težine slabo prolaze sluznicu, pa su slabije alergogeni, veoma male molekularne težine, antigeni ne mogu da se vežu za dvije ili više molekula IgE na površini ćelije, što je nephodno za degranulaciju mast ćelije i otpuštanje medijatora upale. Sinteza IgE nastaje pretežno u limfnom tkivu respiratornog i gastrointestinalnog trakta, gdje ima dosta plazma ćelija koje luče IgE, a da bi se B-limfocit diferencirao u plazma ćeliju koja luči IgE potreban je utjecaj T-limfocita. IgE su često povećani u serumu bolesnika s alergičnim pojavama, ali se njihova uloga ne odvija u krvi nego na mast ćelijama i bazofilima na koje se pripoje. U sredinama gdje je populacija infestirana parazitima genetička sklonost za povećanje IgE može biti korisna u odbrani od parazita. Antitijela IgE klase (reagini) su citofilna, vežu se za receptor na mastocitu ili na bazofilu na Fc dijelu teškog lanca IgE i vezivanje je reverzibilno. Oni nemaju afinitet da se vežu za druge ćelije u krvnoj cirkulaciji i u tkivima. Vezivanjem antigena za dvije ili više molekula IgE nastaje «premošćavanje», spajaju se preko antigena molekule IgE među sobom tako da se antigen veže preko receptora IgE s bazofilom i mastocitom. Ovim vezivanjem dolazi do oslobađanja medijatora iz granula. Histološki je za reakciju prvog tipa karakteristična degranulacija mastocita, kongestija kapilara, edem, promjena vaskularnog endotela, kontrakcija glatke muskulature i eozinofilija. Reakcije tipa I javljaju se kao alergijska astma, polenska groznica, proljetni keratokonjunktivitis, neki gastrointestinalni poremećaj i atopijski dermatitis. Osim IgE, i neka druga antitijela, «non-IgE-antitijela«, mogu izazvati antigen specifično oslobađanje medijatora iz mast ćelija i bazofila, a to je IgG4, potklasa IgG. Oni imaju mali afinitet za ćelijske receptore, ali ako su prisutni u većoj količini u plazmi mogu dati patološki rezultat.

346 Ediba Saračević

Alergijska reakcija tipa II (citotoksična reakcija preosjetljivosti ovisna o antitijelima) U ovom tipu reakcije antitijela su u serumu, a antigen je vezan za površinu ćelije ili membrane. Oštećenja nastaju kada se antitijela spoje s antigenom i time aktiviraju komplement, fagocitozu i K-ćelije. Aktiviranjem ovih sistema dolazi do lize stanice. Aktivirani komplementi (anafilatoksini) dovode do degranulacije mastocita i bazofila s oslobađanjem medijatora reakcije tipa I. U reakciji tipa II antigeni su vlastiti antigeni (autoimune bolesti) ili vanjski antigeni (tuđi eritrociti, lijekovi). Antitijela su IgM ili IgG klase. U čovjeka reakcije tipa II uzrokuju izoimunoreakcije i autoimunoreakcije. Najbolji primjeri za ovu vrstu reakcije su autoimune hemolitične anemije, Goodpastureov sindrom i alergija na lijekove. Dijagnoza reakcije tipa II se temelji na testovima za prepoznavanje antitijela klase IgM i IgG (aglutinacija i imunofluorescencija), testovima za detekciju aktivnosti ćelija ubica – killer ćelija (npr. oslobađanje izotopa iz razorenih ciljnih ćelija). Terapija autoimunih bolesti je imunosupresija i ponekad plazmafereza (odstranjivanje antitijela).

Alergijska reakcija tipa III (reakcija preosjetljivosti uzrokovana imunokompleksima) Ovaj tip reakcije je uzrokovan stvaranjem imunokompleksa koji aktiviraju komplement i izazivaju upalu. Imunokompleks je spoj cirkulirajućeg antitijela i otopljenog antigena. On može biti u cirkulaciji ili u ekstracelularnom prostoru. Antigeni su obično vanjski, ali mogu potjecati i iz organizma bolesnika. Imunokompleksi koji mogu uzrokovati oštećenja tkiva sadrže antitijela klase IgG i IgM, jer ta antitijela mogu aktivirati komplement. Aktivirani komplement uzrokuje upalu sličnu onoj u reakciji tipa I (anafilatoksin), privlači i aktivira fagocite, razara ćelije i solubilizira imunokomplekse. Za oštećenja su najvažniji aktivirani neutrofilni granulociti. Oštećenja tkiva izazivaju samo neki imunokompleksi, uglavnom oni srednje veličine. Prototip bolesti su: Arthusova reakcija i serumska bolest. Arthusova reakcija je lokalna hemoragična upala koja često završava nekrozom, a nastaje kada su antitijela u višku u cirkulaciji u odnosu na antigene i gdje se brzo nakon ubrizgavanja antigena deponuju veće količine kompleksa antigenantitijelo u zidovima malih krvnih sudova. Histološki je to: vazodilatacija, staza, tromboza, jaka infiltracija neutrofilima, razaranje stijenke krvnog suda, ekstravazacija eritrocita, te odlaganje fibrina.


Serumska bolest ima lezije koje su generalizirane jer su imunokompleksi stvoreni u višku antigena koji se slabo talože na mjestu ubrizgavanja. Ovi se imunokompleksi talože na endotele malih krvnih sudova raznih tkiva, naročito bubrega, i oštećeni su srce, arterije, zglobovi i bubrezi. Imunokompleksi se nalaze kod niza bolesti: u zaraznim bolestima, akutnom glomerulonefritisu, pemfigusu, celijakiji, reumatoidnom artritisu, leukozi, jatrogenim bolestima. Dijagnoza se odnosi na traženje imunokompleksa u serumu, tjelesnim tekućinama i, nešto rjeđe, u tkivu. Metode su nespecifične jer ne otkrivaju koji je antigen u kompleksu. Cirkulirajući kompleksi se prepoznaju i identificiraju po fizičko-hemijskim svojstvima. U tkivima se najbolje prepoznaju imunofluorescentnom tehnikom. Cilj liječenja je smanjiti količinu štetnih imunokompleksa, što uključuje eliminaciju antigena, odstranjivanje antitijela ili gotovih kompleksa i smanjenje sinteze antitijela.

Alergijska reakcija tipa IV (reakcija kasne preosjetljivosti) Alergijska reakcija tipa IV nije uzrokovana antitijelima. Ova reakcija je uzrokovana senzibilizacijom T-limfocita, koji stvaraju limfokine i postaju citotoksični. Nakon kontakta s antigenom upalna reakcija se razvija polagano i doseže maksimum nakon 24 do 72 sata. U ove reakcije se ubrajaju: preosjetljivost na bakterijske, virusne, gljivične i parazitske antigene, preosjetljivost na ujed insekta, unesene proteine, kontaktna preosjetljivost, granulomatozne bolesti, transplantacijska i tumorska imunost i neki oblici autoimunosti. Klasičan prototip ove reakcije je tuberkulinska reakcija. Reakcije tipa IV mogu biti lokalne ili sistemne. Antigeni koji ih uzrokuju su proteini ili hapteni vezani za protein. Upalnu reakciju, koja dovodi do teških oštećenja i nekroza tkiva, izazivaju limfokini i citotoksični T-limfociti. Histološki je karakteristična infiltracija mononuklearima (limfociti, monociti, makrofagi) i proteinima iz plazme, a opažaju se i promjene na mikrovaskulaturi, te taloženje fibrina. Reakcije tipa IV se otkrivaju kožnim testom, testom inhibicije, migracije leukocita, aktiviranjem limfocita mitogenima i antigenima, određivanjem subtipova Th1 i Th2 limfocita i određivanjem aktivnosti citotoksičnih T-limfocita i NK ćelija (ćelija ubica). Postoje tri mogućnosti za manifestaciju alergijskih bolesti: - kod populacije koja nema alergijsku predispoziciju za alergijske bolesti one se neće ispoljiti bez obzira na prisustvo alergena i faktora koji favoriziraju alergijske bolesti, - kod postojeće predispozicije za alergijske bolesti, kada nedostaju potrebni vanjski utjecaji, nema kliničke pojave alergije,


- kod slučaja postojanja predispozije za alergijske bolesti, uz mnoštvo alergena i drugih vanjskih utjecaja, kada dolazi do alergijskih pojava.

Atopijski neurodermitis Javlja se u dobi od tri ili šest mjeseci i predstavlja hroničnu alergijsku upalu kože s povremenim egzacerbacijama i remisijama. Sinonimi za atopijski dermatis su: infantilni atopijski dermatitis, infantilni egzem, dojenački ekzem, eczema infantum, koji obično iščezava tokom druge ili treće godine. Atopijski dermatitis koji se javlja krajem prve godine i koji ne iščezava rano nego ima hroničan tok je juvenilni tip atopijskog dermatitisa i ima sinonime: neurodermitis ili pruridermatitis allergica chronica. Atopijski dermatitis se ispoljava različitim eflorescencama, papulama, vezikulama, vlaženjem kože i jakim svrbežom. Nastaje kod djece koja u porodici imaju pozitivnu anamnezu za alergijske bolesti (astmu, alergijski rinitis) i koja i sama vrlo često razvijaju astmu. Upalne promjene su u korijumu, krvni sudovi su prošireni, s perivaskularnim edemom i infiltracijom limfocitima, eozinofilima, histiocitima i neutrofilima. Kasnije koža postaje zadebljana, s hiperkeratozom, lihenfikacijom i pigmentacijom. Etiološki faktori nisu potpuno razjašnjeni. Često su simptomi vezani s uvođenjem pojedine nove hrane, ali kod većine djece se teško dokazuje uloga nutritivne alergije. Kožne probe su povezane kod samo 50% djece na alergen bjelance, mada direktno unošenje bjelanca ne može dovesti do pogoršanja kožnih promjena. Kod djece preko pet godina su često pozitivne kožne probe na kućnu prašinu i dermatohagoideus, ali nije poznato kako inhalacijski alergeni djeluju, putem inhalacije ili dodirom na površini kože. Klinička slika: Promjene počinju najprije na obrazima, na čelu, bradi i kosi, na vratu, pa se šire na donje dijelove, gdje se javljaju na prijevojima (koljeno i lakat), a često ostaju lokalizirane na ušnim školjkama i usnama. Kod starije djece promjene su lokalizirane na fleksornim stranama ekstremiteta, u poplitealnom predjelu, kao i iza ušnih školjki. Dominantni simptom je svrbež. Promjene na koži su neograničene i polimorfne, javlja se eritem (rubrum eritematosum), zatim vezikule (stadij vesiculosum). Vezikule pucaju i koža prolazi stadij madidans. Sekret se suši i stvaraju se kruste (stadium crustosum). Zbog češanja koža se vrlo brzo inficira. Recidivi su vrlo učestali te postepeno dolazi do manje ili veće zadebljanosti kože, hiperpigmentacije ili suhe kože sa sivkastom bojom vrhova lakata, ili postaje ihtioziformna. U diferencijalnoj dijagnozi je deskvamativna eritrodermija - Leinerova bolest. Njegova lokalizacija je perianalno, ingvinalno, perigenitalno (kao jahaće panta-


lone), kožne promjene konfliraju u velike plohe i šire se na trup, ekstremitete i glavu. Seboroični dermatitis se javlja do 3 mjeseca i rano iščezava, a odlikuje se jakom deskvamacijom žućkastosmeđih naslaga koje se javljaju na pregibima i na tjemenu. Promjene su oštro ograničene i ne svrbe. Kandidijaza kože je gljivična infekcija na pregibima, genito-femoralnim predjelima, a promjene su jako crvene boje s erozijama i vezikulama. Koža je vlažna, a brisom se izolira gljivica - kandida albikans. Slične promjene se nalaze i kod imunoideficijencije Wiskott-Aldrichovom sindromu. Komplikacije: najčešće su bakterijske infekcije sa stafilokokom i pneumokokom, od virusnih - herpes simpleks, varičela. Terapija: liječenje je individualno, dugotrajno, a sastoji se od lokalnog i općeg liječenja. U vlažnom stadiju stavljaju se oblozi od fiziološkog rastvora, kamilice, u suhom stadiju indeferentne masti, kortikosteroidi, i u novije vrijeme ung tacrolimus. Antibiotici se ne indiciraju lokalno. Opće liječenje uključuje dijetalnu ishranu (iz hrane isključiti alergen), kod alergije na inhalacijske alergene eliminirati ih iz okoline djeteta. Sedacija spada u opće mjere, kao i antihistaminici, koji ublažavaju svrbež. U posljednje vrijeme u literaturi se sreću i podaci o upotrebi antagonista leukotrijenskih receptora (montelikast, zafirlukast). Preventivne mjere: odjeća koju dijete nosi treba biti pamučna (ne sintetika i vuna). Kupanje sapunima koji ne odmašćuju kožu (neutralan pH), toaleta noktiju, i ako je potrebno kartonske udlage na laktovima da se spriječi češanje kože.

Urtikarija Urtikarija je alergijska bolest koja se na koži manifestira pojavom urtika. Urtike su pojedinačne ili generalizirane, izazivaju jak svrbež, okružene su eritematoznim haloom. Najčešće su posljedica uzimanja određene hrane (jagode, riba, jaja, sir), lijekova (penicilin sulfonamidi), upotrebe kozmetičkih sredstava, uboda insekata, infekcije bakterijama i virusima. Psihogeni faktori mogu pogoršati urtikariju, ali je ne mogu izazvati. Fizikalna urtikarija je uzrokovana djelovanjem vanjske sredine, i tu spada urtikarija na hladno, izazvana vodom, sunčevim zracima i urtikarija na toplotu. Urtikarija pripada alergijskoj reakciji tipa I. Ulazna mjesta su koža, respiratorni trakt i digestivni trakt. Akutna urtikarija: urtike su promjera od 2 cm do veličine dlana, svjetlije su boje i brzo nastaju i nestaju. Često se ponovo jave za 2-3 sedmice.


Hronična urtikarija se javlja u malim eflorescencama promjera do 1 cm, crvene su, tvrde na dodir, urtike sliče papulama i sporo nestaju. Recidivirajuća urtikarija javlja se u nepravilnim intervalima, urtike mogu biti blijede ili crvene, s vezikulom, bulom, hemoragične i gigantske. Dijagnoza se postavlja na osnovu detaljne anamneze, kliničke slike, alergološkog testiranja - prick testa, skarifikacijom, određivanjem specifičnih IgE, IgG. Kod hronične urtikarije potrebno je potražiti fokuse. Kod akutne urtikarije treba isključiti alergen, a ako je u pitanju alimentarni alergen treba dati laksativ (l kk gorke soli magnezijevog surfurikuma), ordinirati dijetu u trajanju od 7 dana, a prva tri dana uzimati čaj i dvopek. Preventivno je potrebno pronaći uzrok i spriječiti kontakt senzibilizirane osobe s alergenom, primijeniti eliminacijsku dijetu. U terapji se daju antihistaminici (bez sedativnog djelovanja), per oralno ili intravenozno, u težim slučajevima sistemni kortikosteroidi per oralno, i.v., i adrenalin 0,2-0,5 ml vodene otopine adrenalina u razrjeđenju 1:1000.

ANGIOEDEM (QUINCKEOV EDEM) Angioedem je hiperalergijska reakcija tipa I na inhalacijske stvari, hranu, lijekove, ubod insekata, a karakterizira ga otok kapaka, usana, sluznice usne šupljine, jezika, genitalija. Može zahvatiti gornje respiratorne puteve, kada je izražen laringospazam, stridor, promuklost, a u težim slučajevima cijanoza i dispneja. Angioedem je često udružen s urtikarijom kože. Terapija je ista kao kod urtikarije kod edema farinksa i larinksa. Indiciran je adrenalin, uz hidrokortizon, i traheotomija ako se disanje pogoršava.

ALERGIJA NA LIJEKOVE Skoro svaki lijek može dovesti do alergijske preosjetljivosti. Mehanizam nastajanja medikamentozne alergije može biti imunološki (I i III tip alergijske reakcije), ali može biti i neimunološki - direktnim oštećenjem membrane mastocita. Penicilin i njemu slični medikamenti najčešće uzrokuju alergiju, slijede sulfonamidi, cefalosporini mogu dati alergiju ukrštenom reakcijom kod djece koja su osjetljiva na penicilin, zatim aspirin, aminopirin, barbiturati. Alergiju mogu izazvati i supstance koje sadrže animalne bjelančevine a koriste se u terapiji: ACTH, inzulin, ekstrakti tiroideje, parathormoni, antiserumi, vakcine koje sadrže žive ili mrtve mikroorganizme, jaje, životinjske bjelančevine. U toku provođenja specifične terapije hiposenzibilizacije polenom ili drugim alergenom može doći do pojave urtika. Transfuzija krvi i krvnih derivata također može dovesti do alergije. U mehanizmu senzibilizacije na lijekove značajnu ulogu ima nekoliko faktora, a to su: hemijska građa lijeka, frekvencija i način davanja lijeka, nasljedne osobine i funkcionalna sposobnost jetre i bubrega.


Lijek ili njegovi produkti se ponašaju kao hapteni koji se u organizmu vežu s polipeptidima i tako formiraju kompletan antigen-alergen. Klinička slika alergije na lijekove je različita, u obliku raznih simptoma i sindroma.

NUTRITIVNA ALERGIJA Nutritivna alergija je češća kod djece nego kod odraslih. Pod nutritivnom alergijom označavaju se sve alergijske reakcije izazvane nutritivnim alergenima, bez obzira na to da li se javljaju na digestivnom traktu ili nekom drugom mjestu. Reakcija se može javiti u tkivima koja sadrže krvne sudove, glatke mišiće i žljezdani epitel, i zato je klinička slika raznolika, a ponekad i netipična. Simptomi nutritivne alergije mogu trajati od nekoliko sedmica do nekoliko mjeseci, a mogu se ponavljati nakon mnogo godina. Najčešći nutritivni alergeni su jaje, i to bjelance, kravlje mlijeko, bjelančevine mesa, čokolada, riba, orasi, paradajz, narandže, jagode, maline, soja, sir. Klinička slika: Na digestivnom traktu je bol u abdomenu, povraćanje i proljev. Proljev može biti krvav. Zatim se može manifestirati kao urtikarija, egzantemi, Quinckeov edem, alergijski rinitis, astma i anafilatični šok. Dijagnoza se postavlja na osnovu eliminacijske dijete, nakon toga provokativne dijete, a kožni testovi ovdje nemaju važnu dijagnostičku vrijednost. Terapija: Eliminacijska dijeta je i terapijska i dijagnostička metoda. Kod alergije na kravlje mlijeko ono se zamijeni hipoalergenim mlijekom ili sojinim mlijekom. Eliminacijska dijeta se provodi oko tri sedmice, a onda se daju male količine hrane. Provokacijska dijeta se ne provodi kod težih oblika alergije, angioedema anafilaktičnog šoka. Prognoza je dobra. Preosjetljivost na hranu je prolazna, pa se za nekoliko mjeseci može postepeno uvesti u ishranu.

ALERGIJA NA UBOD INSEKTA Otrov pčele, ose, stršljena i drugih insekata osim toksičnih stvari ima i svojstvo alergena, a antitijela pripadaju klasi imunoglobulina IgE i IgG. Klinička slika može ići po tipu generalizirane urtikarije, Quinckeova edema, astmatskog napada, ili kao anafilaktični šok. Lokalne reakcije su varijabilne - od blagog otoka na mjestu uboda do velikih i difuznih otoka koji zahvataju cijelo lice ili ekstremitet. Terapija: Kako svaki sljedeći ubod insekta u senzibiliziranom oragnizmu može izazavati i fatalnu reakciju, specifična hiposenzibilizacija koja se provodi tri ili više godina bi bila metod liječenja.


IMUNOLOŠKE BOLESTI - - - - -

Imuni sistem u organizmu čovjeka obuhvata: limfoidna tkiva: timus, koštana srž, limfne žlijezde, Peyerove ploče i slezena, limfoidne ćelije koje cirkuliraju i recirkuliraju, a to su: timus zavisni limfociti (Tly), timus nezavisni limfociti (Bly), monociti, makrofagi.

Osnovna i najvažnija ćelija je limfocit. Potječe iz praćelija u koštanoj srži, sazrijeva u primarnim limfoidnim tkivima (timus), a nakon kontakta s antigenima multiplicira se u sekundarnim limfoidnim tkivima (limfni čvorovi i slezena). Matične ćelije se diferenciraju u dvije grupe limfocita i dijelimo ih na T-limfocite i B-limfocite. T-limfociti sazrijevaju pod utjecajem timusa i uzrokuju celularnu imunost. B-limfociti sazrijevaju pod utjecajem košane srži i stvaraju imunoglobuline (antitijela). T- i B-limfociti sadrže različite subpopulacije ćelije. Induktorski (helper) T-limfocit potiče reakciju B-limfocita i drugih T-limfocita, supresorni T-limfocit smanjuje reakcije drugih limfocita. Citotoksični T-limfocit (ubica, killer K-ćelija) ubija druge ćelije. Postoji i potklasa T-limfocita s ulogom imunološke memorije, sjećanja, pamćenja, koja ne funkcionira u prvom kontaktu nego ubrzava imunološki odgovor kasnije kod ponovnog kontakta s istim specifičnim antigenom. T-limfociti sintetiziraju limfokine koji uzrokuju i reguliraju upalnu reakciju i mijenjaju aktivnost drugih ćelija. B-limfociti se razvijaju iz matične ćelije hematopoeznog tkiva (žumanjčana vreća, jetra, slezena i koštana srž). Nakon stimulacije B-limfocita nastaje plazma ćelija koja luči Ig, a ona sintetizira i luči specifične imunoglobuline. Diferencijacija u plazma ćelije je pod kontrolom T-limfocita. Imunoglobulini su glukoproteini raspoređeni intravaskularno, ekstravaskularno i u sekretima. Pripadaju gamaglobulinima kao i proteinima seruma koji ulaze u sastav beta i alfa 2 elektroforetske frakcije. Vežu specifičan antigen, imaju svojstva fiksacije komplementa, privlačenja monocita i bazofilnih leukocita, aktivno prisustvo u sekreciji i prolaze kroz placentu. Imunoglobulini sadrže dva para lakih lanaca (2 lambda ili 2 kapa) i dva para teških lanaca (IgG sadrže gama teške lance, IgM mu -teške lance, IgA alfa teške lance, IgE epsilon teške lance, IgD delta teške lance). IgG klasa je najobilnija u serumu čovjeka. Ima četiri potklase, i to najveću koncentraciju ima IgG1 potklasa, a manje koncentracije su IgG2, IgG3, IgG4. Koncentracija IgG za specifičan antigen je povećana naročito poslije ponovljenog kontakta s antigenom u sekundarnom imunološkom odgovoru. IgG ne prolaze kroz placentu, kolostrum ga sadrži.


IgA antitijelo ima dvije potklase - IgA1 i IgA2, tako da u serumu od ukupnih IgA 90% otpada na IgA1 a 10% na IgA2. Najznačajniji su sekretorni IgA (sIgA), koji su sastavni dio sekreta respiratornog sistema, gastrointestinalnog, urinarnog sistema, kolostruma i suza. Fetus ga ne sintetizira, nakon rođenja sinteza je spora. Sekrecija IgA se postepeno povećava, da bi oko pete godine dostigla nivo odraslih. Sekretorni IgA u kolostrumu ima protektivnu ulogu na bakterijske i virusne infekcije. IgM se nalazi u manjim količinama u sekretima sluzokože, gdje ima više IgA, te kod deficijencije IgA vjerovatno preuzima neke uloge sekretornog IgA. Ima antibakterijsko i antivirusno djelovanje, a tipičan je primjer za primarni imunološki odgovor prilikom prvog kontakta s antigenom. IgE se nalaze u vrlo malim količinima u krvi. Stvaraju se u plazma ćeliji, koja je nastala diferencijacijom B-limfocita. Ima dva laka lanca koji se cijepaju u fragmente Fab i Fc. Fab fragment ima aktivnost antitijela, a Fc fragment se veže za mast ćelije i bazofilne granulocite. IgE učestvuju u ranom tipu preosjetljivosti i imaju značajnu ulogu u pojavi alergijskih reakcija. Antigen kao most povezujue dva ili više imunoglobulina E, «premošćuje» ih, te ovo povezivanje predstavlja podsticaj i početak reakcije u kojoj se oslobađaju medijatori upale koji dovode do alergijske reakcije. IgE su anagažirani i u reakciji nakon infestacije parazitima. Na bolesti imunodeficijencije upućuju: - hronične i ponavljane infekcije koje slabo reagiraju na uobičajeno liječenje, - infekcije neuobičajenim mikroorganizmina (Pneumocistis carinii, citomegalovirus), - česti proljevi, s poremećajem rasta i razvoja, - kandidijaza kože, - sepsa, - učestale gnojne infekcije, infekcije respiratornih organa, kože, meninga, limfnih žlijezda. Imunodeficijencije se mogu podijeliti na primarne - uzrok bolesti je unutar limfnog sistema, i sekundarne - izvan njega. One mogu biti vezane za poremećaj funkcije T-limfocita, B-limfocita, ili zbog poremećaja oba sistema. Poremećaji ćelijskog imuniteta - DiGeorgeov sindrom - hronična kandidijaza kože - deficit enzima nukleozid fosforilaze Poremećaj stvaranja antitijela - agamaglobulinemija vezana za X hromozom - CIVD (Common Variabile Immunodeficiencia)


- - - -

tranzitorna hipogamaglobulinemija selektivna IgA imunodeficijencija izolirani IgM i IgG deficit hiper IgE sindrom (hiperimunoglobulinemija E)

Kombinirane imunodeficijencije - teška kombinirana imunodeficijencija - kombinirana imunodeficijencija s limfopenijom i stvaranjem specifičnih antitijela (Nezelof sindrom) - Ataksija - teleangiektazija - imunodeficijencija s trombocitopenijom i ekcemom (Wiskott-Aldrich) Poremećaj fagocita - hronična granulomatozna bolest - Chediak- Higashijeva bolest Disfunkcija komplementa - nasljedni angioneurotski edem - Leinerova bolest (diseboroični dermatitis s proljevima - neki bolesnici) - - - - - -

Sekundarne imunodeficijencije izazvane infektivnim bolestima u toku neoplazmi i leukoza kod enteropatija s gubitkom proteina abnormalnosti limfnog sistema kod nefrotskog sindroma splenektomije

DiGeorgeov sindrom (hipoplazija timusa s hipoparatireozom) Ovaj sindrom nastaje u toku razvoja treće i četvrte škržne vreće, iz koje se razvija timus i paratireoidea, a genetska promjena je mikrodelecija specifične DNA sekvence hromozoma 22q 11.2. Kod ovog sindroma timus je smanjen ili nedostaje, te je i broj T-limfocita deficitaran. Klinička slika se ispoljava odmah nakon rođenja - javljaju se tetanije i konvulzije, a na to se nadovezuju infekcije, recidivne pneumonije, otitisi, proljevi, kandidijaza. U sklopu sindroma ponekad se viđaju anomalije u razvoju mandibule, ušnih školjki, luka aorte i srca. Na RTG snimku pluća sjena timusa se ne vidi. Broj limfocita u perifernoj krvi može biti normalan, a testovi celularne imunosti zbog poremećenog celularnog imunološkog odgovora su negativni: negativne kožne probe na tuberkulin, kandidin, streptokinaza-streptodornaza, tetanusni toksikoid i proba na DNCB (dinitroklobenzen).


Testovi in vitro se zasnivaju na određivanju limfocita testom blastne transformacije, gdje ne dolazi do umnožavanja limfocita u prisustvu fitohemaglutinina, testom citotoksičnosti, gdje ne dolazi do propadanja ciljnih ćelija, i testom migracije leukocita, gdje se pojava imunološke reakcije očituje u pojavi inhibicije neusmjerenog kretanja leukocita. Transplantacija timusa dovodi do privremenog uspostavljanja celularne imunosti, ali ju je potrebno ponavljati nakon odbacivanja transplantata. Dugoročna prognoza nije dobra.

Agamaglobulinemija – Brutonova bolest To je X vezana nasljedna agamaglobulinemija je na q 22, a primarni poremećaj je i u funkciji i u broju B-limfocita. Klinički se pojavljuju recidivne teške bakterijske infekcije s hemofilus influnece, pneumocistis karini, stafilokokom, u obliku recidivnih otitisa, piodermija, meningitisa i pneumonija. Bolest počinje sa 6 mjeseci života jer je djete do tada bilo zaštićeno imunoglobulinima od majke. Ne postoji povećana sklonost ka virusnim niti gljivičnim infekcijama. Djeca imaju slabo razvijene tonzile, periferne limfne čvorove, u koštanoj srži nedostaju plazma ćelije, u hipoplastičnim limfnim čvorovima nema primarnih folikula niti germinativnih centara. Laboratorijski su vrlo snižene vrijednosti svih klasa imunoglobulina IgG, ispod 1,0 g/l, a IgA i IgM su u tragu. Terapija je doživotno liječenje preparatima gamaglobulina jednom mjesečno u dozi od 400 mg/kg.

CIVD – Opća varijabilna imunodeficijencija Slična je klinički Brutonovoj imunodeficijenciji. Obolijevaju podjednako oba spola, infekcije su pretežno recidivirajuće bakterijske. Javlja se u porodicama gdje postoje patološke vrijednosti koncentracija imunoglobulina, autoimune bolesti i malignitet. Promjene su na 6. hromozomu, a genetičku osnovu potvrđuje nalaz C4-Agena delecija, C2 aleli geni u III klasi HLA sistema. Smanjeni su IgG, IgA i IgM, broj B-limfocita je smanjen, ali može biti i normalan. IgE normalan nalaz. Klinički se nalaze uvećane tonzile, uvećani limfonodi, 25% bolesnika ima splenomegaliju i uvećanu jetru. Terapija je intravenozni imunoglobulin 400 mg/kg/za mjesec. Prije terapije je potrebno odrediti antitijela IgA koja se vrlo brzo pojavljuju, te ako postoje anti IgA antitijela terapija je vrlo rizična. Tranzitorna hipogamaglobulinemija


Prolazna hipogamaglobulinemija dojenčeta nastaje zbog zakasnjelog početka sintetiziranja vlastitih imunoglobulina. Umjesto da sinteza počne oko 3.-5. mjeseca, ona počinje s 9 ili 15 mjeseci. Obolijevaju i dječaci i djevojčice. Ponekad se pojavljuje kod više članova u porodici. IgG su snižene vrijednosti. Djeca su sklona recidivirajućim respiratornim i kožnim infekcijama, ali tok bolesti nije težak, nema zastoja u rastu i razvoju. Terapija je simptomatska. Terapija intravenozmin gamaglobulinima nije potrebna.

Deficit IgA Selektivni deficit IgA je definiran kao koncentracija IgA u serumu ispod 0,05 g/l, a uz to normalan ili povećan IgG i IgM. Uporedo sa sniženjem IgA u serumu snižen je i sekretorni IgA. Javlja se u odnosu 1:500 do 1:700 osoba. Klinički simtomi ne moraju biti ispoljeni, a ako su ispoljeni to je povećana sklonost ka infekcijama, i to respiratornog i gastrointestinalnog sistema. Terapija je simptomatska, a neka djeca oko četvrte ili pete godine dostignu normalne vrijednosti IgA. Hiperimunoglobulinemija E Hiper IgE sindrom je realtivno rijedak sindrom. Jobova bolest je jedna varijanta hiperimunoglobulinemije E. Karakteriziraju ga ponavljane teške bakterijske infekcije, najčešće stafilokokom. Stafilokokni apscesi se javljaju na koži, plućima, zglobovima i na CNS-u. IgE su povišeni. Prognoza je loša. Terapija je simptomatska. Teška kombinirana imunodeficijencija Ovaj oblik imunodeficijencije se nasljeđuje autosomno recesivno ili preko X hromozoma. Poremećaj je na nivou sazrijevanja i T- i B-limfocita. Timus je mali, nedostaju plazma ćelije, u perifernoj krvnoj slici je leukopenija i limfopenija. Simptomi počinju već u prvom mjesecu života, to su simptomi teških i generaliziranih infekcija na koži, respiratornom sistemu, gastrointestinalnom sistemu i pojava sepse. Česti uzročnici su pneumocistis karini, citomegalovirus, varičela, morbili. Povišena temperatura je dugotrajna. Generalizirani besežit ima smrtni ishod, nastaje poslije BCG vakcine kod djece koja imaju limfopeniju, agamaglobulinemiju, uz znake deficita T- i B-ćelije. U kliničkoj slici su promjene najprije lokalno u smislu supuracije na mjestu apliciranja vakcine, a potom se šire na sve limfne čvorove koji supuriraju i fistuliziraju. Vrlo brzo dolazi do drugih bakterijskih infekcija i razvijanja apscesa na unutrašnjim organima. Bolest je letalna. Većina djece umire do prve godine života. Terapija je liječenje antibioticima, prema antibiogramu, simptomatska. Dosad jedini uspješan vid poboljšanja imunosti koji traje do nekoliko godina je postignut transplantacijom koštane srži kompatibilne u HLA sistemu.


Kombinirana imunodeficijencija s limfopenijom i defektnim stvaranjem specifičnih antitijela - Nezelofov sindrom Ovaj je sindrom autosomno recesivno nasljedni defekt funkcije T-limfocita, uz djelomično oštećenu i funkciju B-limfocita. Ima trajnu limfopeniju, normalnu koncentraciju imunoglobulina u plazmi, ali uz defektnu sposobnost stvaranja antitijela. Počinje u drugoj godini života, s povećanom sklonošću infekcijama kandidom (usta, jednjak, crijeva i koža) i povećanom sklonošću virusnim infekcijama. Liječenje je simptomatsko, uz pokušaje transplantacije timusa, koja nije dala dobar rezultat, dok se od transplantacija koštane srži očekuju povoljni rezultati.

Ataksija - teleangiektazija To je autosomno recesivna nasljedna bolest, s pojavom cerebralne ataksije i teleangiektazija (na licu, konjunktivama, toraksu i dijelovima tijela izloženim suncu) i imunodeficijencijom B- i T-limfocita. Bolest počinje krajem prve godine mišićnom hipotonijom, hipomimijom, uz prekomjerno lučenje sekreta u ustima i nosu, i postepenim zaostajanjem u mentalnom razvoju. Imunodeficijencija se odražava na recidivirajuće infekcije sinusa bronha pluća. U laboratorijskim nalazima snižene su vrijednosti IgA i IgE. Oboljela djeca umiru od limfosarkoma, leukemije ili nekog drugog malignog tumora. Terapija je simptomatska. Duncanov sindrom je kombinirana imunodeficijencija T- i B-ćelije vezana za X hromozom, gen je na X q25 i ima neadekvatan odgovor na infekciju EbsteinBaar virusom. Poslije infekcije EBV oko 5. godine ostaje oštećenje i celularnog i humoralnog sistema.

Wiskot-Aldrichov sindrom - imunodeficijencija s ekcemom i trombocitopenijom To je recesivni sindrom vezan za X hromozom, abnormalni gen X p 11.2211.23 blizu centromere. Očituje se trombocitopenijom i krvarenjem, hroničnim kožnim promjenama i recidivirajućim bakterijskim infekcijama. Može se pojaviti u novorođenačkom dobu, s krvarenjem iz pupka, infekcije su gnojni otitisi, meningitisi i pneumonije. Laboratorijski nalazi: smanjen broj trombocita, vrijeme krvarenja produženo, agregacija trombocita smanjena, IgM smanjeni, IgG normalni, IgA i IgE povišeni. Terapija je simptomatska, transplantacija kompatibilne koštane srži. Prognoza je loša, veliki broj djece umire prije školskog uzrasta.


Chediak-Higashijev sindrom – disfunkcija fagocita Fagociti (neutrofilni granulociti i monociti) su odbrambeni sistem za suzbijanje bakterijskih infekcija. Chediakov sindrom je označen abnormalnim velikim inkluzijama u citoplazmi neutrofilnih leukocita, ali i drugih ćelija koje sadrže lizozome. U kliničkoj slici postoji mukokutani albinizam, fotofobija i nistagmus. Bolest karakterizira infekcija kože, gornjih disajnih puteva. Terapija je simptomatska, a životni vijek je skraćen.

Oboljenja disajnih organa Respiratorna oboljenja zauzimaju značajno mjesto u strukturi morbiditeta i mortaliteta kod djece. Po svom toku ona mogu biti akutna, subakutna, recidivna i hronična. Pod recidivnom bolešću se podrazumijeva respiratorna bolest s većom učestalošću od četiri puta godišnje, a hroničnu bolest karakterizira ozbiljno anatomsko ošetećenje pluća u kojem nema remisija, s normalizacijom kliničkog rendgen i laboratorijskog nalaza. Simptomi oboljenja su opći: povišena temperatura, bljedilo, malaksalost, gubitak apetita. Kašalj je najznačajniji simptom oboljenja respiratornih organa i predstavlja protektivni refleks koji teži da oslobodi disajne puteva od iritirajućih supstanci, upalnih produkata. Na osnovu karakteristika kašlja ponekad se može zaključiti lokalizacija i oboljenje disajnih puteva. Suhi kašalj noću upućuje na alergijsku ili virusnu etiologiju. Suhi kašalj u salvama sa zvučnim inspirijem na kraju upućuje na pertusis i često se završava povraćanjem. Sličan kašalj ima i cistična fibroza, uz veoma gust i ljepljiv sekret. Jutarnji kašalj s obilnim sekretom upućuje na bronhiektazije. Suho kašljucanje se javlja kod faringealnog kašlja, adenoidnih vegetacija, kod hroničnog sinusitisa. Laringalni kašalj, promukao kašalj do afonije javlja se kod stranog tijela (difterije, danas rijetka bolest), a kašalj poput laveža psa se javlja kod krupoznog sindroma. Kašalj u dva tona, bitonalan kašalj, od kojih je jedan ton dubok i promukao, a drugi visok i piskav, ukazuje na stenozu bronha ili zbog stranog tijela ili zbog uvećanih limfnih čvorova. Dispneja podrazumijeva subjektivni osjećaj otežanog disanja. Znakovi koji je objektiviziraju su tahipneja, inspiratorne retrakcije (uvlačenje intrakostalnih prostora, ksifoidnog područja, rebarnih lukova, juguluma, supraklavikularnih jama, kod manje djece klimanje glavicom, širenje nosnih krila) zbog aktiviranja pomoćne disajne muskulature. Inspiratorna je posljedica opstrukcije disajnog puta do bifurkacije traheje, a ekspiratorna dispneja je posljedica opstrukcije donjih disajnih puteva.


Akutna dispneja je izazvana srčanom insuficijencijom, pneumonijom, pleuralnim izljevom, masivnom atelektazom. Intermitentne dispneje daje astma, a hroničnu dispneju cistična fibroza. Vizing (wheesing - škripanje, zviždanje) upućuje na opstrukciju srenjih i malih disajnih puteva, ponekad se čuje u okolini djeteta i uglavnom pripada ekspiriju, mada se može čuti i u inspiriju uslijed začepljenja traheje i velikih bronha mukoznim čepovima. Najčešći simptom je kod astme. Stridor je visokotonsko inspirijsko zviždanje, posljedica je opstrukcije larinksa i traheje. Perzistentni inspiratorni stridor se najčešće javlja u prvom mjesecu života zbog nedovoljno razvijenog larinksa. Hemoptizija je iskašljavanje krvi, kod djece je veoma rijetka, ali se javlja kod apscesa pluća, bronhiektazije, tuberkuloze, cistične fibroze, edema pluća. Bol u grudima kod djece je rjeđi. U alveolama nema receptora za bol, te se bol u grudnom košu javlja kod oboljenja pleure i tada je oštar i vezan je za disanje. Duboki bol u grudima iza grudne kosti pripada bolu od jednjaka ili medijastinumu, a bol supsternalno ili parasternalno pripada traheitisu i bronhitisu i obično je u vidu žarenja. Za dijagnozu oboljenja disajnih puteva određuju se laboratorijski testovi: krvna slika SE, CRP (C-reaktivni protein), gasne analize, saturacija zasićenje hemoglobina kiseonikom, mikrobiološke pretrage, izolacija patogenih bakterija iz sputuma bronholavaže u toku bronhoskopije, hemokulturom, serološkim testovima, naročito kod virusnih infekcija. Znojni test treba uraditi svakom djetetu kod sumnje na cističnu fibrozu, kod sumnje na alergijska oboljenja alergo testove, kod sumnje na tuberkulozu pretražiti sputum na Kohov bacil. Rendgenski snimak pluća predstavlja značajan moment u dijagnostici i pravi se u PA poziciji, i kod suspektnih lezija pojedinih regiona profilni lateralni rendgenski snimak. CT snimanje je metod izbora za kompliciranija ispitivanja u pulmologiji, magnetna rezonanca se ne koristi, a bronhografiju je danas uspješno i potpuno zamijenio spiralni CT pluća. Bronhoskopija je terapija kod stranog tijela, a putem bronhoskopije se može dobiti materijal za citološke i bakteriološke pretrage. Testovi plućne funkcije su također značajan dijagnostički metod, dostupni su samo za djecu iznad pet godina života. Danas se u širokoj primjeni upotrebljava pik-floumetar koji određuje PEF - vrh ekspiratornog protoka, i koji ima veliku primjenu kod djece koja boluju od astme.

Oboljenja gornjih disajnih puteva Rhinitis acuta, Rhinopharyngitis acuta je akutna upala nazofaringealne sluznice, čiji su uzročnici najčešće virusi, i to rinovirusi (preko 100 različitih serotipova), Corona virusi i respiratorni sincicijelni virusi.


Klinička slika počinje peckanjem i žarenjem u nosu i ždrijelu, sa seroznim sekretom koji kasnije postaje mukopurulentan. Dojenče ima smetnje kod disanja i sisanja. Komplikacije su širenje upale na ostale dijelove respiratornog trakta. Terapija je simptomatska, dreniranje nosne šupljine, ležanje na trbuhu, vlaženje prostorije i ukapavanje fiziološkog rastvora ili dekongestivnih vazokonstriktivnih sredstava. Antibiotici se na daju.

Rhinitis alergica Rinitis alergika može biti sezonski i cjelogodišnji (perenijalni). Najčešći alergeni su poleni trave, korova i stabala, alergen kućne prašine i dermatofagoideus. Alergijska reakcija pripada reakciji tipa I uzrokovanoj imunoglobulinom E. Patohistološki nalazimo stalni nadražajni kašlj, peckanje i svrbež mekog nepca, oči su crvene, suze, i simptomi obično traju duže od 7 dana. Kod sezonskog rinitisa su povezani sa sezonom cvjetanja. Terapija je lokalno antihistaminici, uz peroralni antihistaminik, a kod izraženijih simptoma i kortikosteroid lokalno i per oralno. U slučaju neuspjeha navedene terapije provodi se imunoterapija (desenzibilizacija).

Sinusitis Etmoidalni, sfenoidalni, frontalni i maksilarni sinusi su pneumatične šupljine ispunjene zrakom. Pneumatizacija počinje krajem prve do druge godine života, a kod novorođenčeta su razvijeni samo etmoidalni i začetak maksilarnog sinusa. U oko 95% slučajeva oboljeli sinus je maksilarni sinus zbog anatomskog položaja ostijuma koji se nalazi visoko iznad donje linije maksilarnog sinusa. Najčešći uzročnici akutnog sinusitisa su virusi u sklopu akutnog rinitisa i rinofaringitisa, a sekundarni postaje klinički značajan kad se na virusnu infekciju nadoveže bakterijska infekcija čiji su najčešći uzročnici stafilokok, streptokok, pneumokok, hemofilus influence. Klinička slika akutnog sinusitisa je povišena temperatura, glavobolja, nos zapušen, disanje otežano, sekrecija sluzavognojna, kašalj naročito noću u ležećem položaju. Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike te RTG nalaza zasjenjenja oboljelog sinusa. Terapija: dekongestiva lokalno, analgetici, antipiretici i antibiotici po antibiogramu. Hroničnom sinusitisu pogoduju anatomske anomalije nosa - devijacija septuma, zadebljanje nosne sluznice zbog alergijskih manifestacija, polipoza nosa, adenoidne vegetacije, a klinička slika može ići ili s malo simptoma ili sa suhim podražajnim kašljem, gubitkom apetita, malaksalošću i povremenim glavoboljama.


Rendgenski snimak pokazuje zadebljanje sluznice po nekoliko milimetara ili zasjenjenje sinusnih šupljina.

Sindrom krupa Krup sindrom karakterizira promuklost, kašalj poputa laveža psa, stridor i simptomi raspiratorne insuficijencije različitog stepena u ovisnosti o stepeni opstrukcije. U sklopu sindroma se može izdiferencirati: - akutni laringotraheobronhitis, - akutni spastični laringitis, - epiglotitis, - bakterijski traheitis. Akutni laringotraheobronhitis (pravi krup) je najčešći oblik virusnog krupa (virusi parainfluence, respiratorni sincicijelni virus, mikoplazma pneumonije). Klinička slika ima postepen tok, počinje simptomima prehlade i povišenom temperaturom, pa se javlja kašalj koji sliči lavežu psa, promuklost i inspiratorni stridor. Akutni spastični laringitis (pseudokrup) je sličan laringotraheobronhitisu. Početak je brz i iznenadan, obično noću, bez prodromalnih simptoma, nema znakova infekcije. Promukao kašalj i inspiratorni stridor budi dijete iz sna, tegobe brzo jenjavaju (u kontaktu s hladnim zrakom ili zbog inhaliranja vodene pare), pokazuje tendenciju recidiviranja. Etiologija je nejasna, a postoji izvjesna predispozicija (češće se javlja kod djece koja boluju od astme i imaju hiperaktivne disajne puteve). Epiglotitis je akutna progresivna potencijalno letalna upala epiglotisa i ariepiglotičnih nabora i predstavlja pravu pedijatrijsku urgenciju. Oboljenje se javlja u bilo kojoj dobnoj grupi, vrhunac incidencije je od druge do šeste godine, a kod imunokompetentnog djeteta skoro ga uvijek (98%) uzrokuju hemofilus influence tip B. Klinička slika ima brz tok, u manje od 12 sati se razvija jak stridor, otežano gutanje, salivacija iz usta, znaci toksemije, dijete zauzima sjedeći položaj, nagnuto je naprijed, s izduženim vratom da bi održalo otvorene disajne puteve, ne kašlje, glas je prigušen, promukao. Komplikacije oboljenja su letalan ishod i neurološke komplikacije uslijed asfiksije. Traheotomija je zahvat koji spašava život i osigurava disajni put. Bakterijski traheitis je akutna bakterijska infekcija subglotične regije, traheje i glavnih bronha, pa nekad i samih pluća. Uzročnici su Stafilokokus aureus, Hemofilus influence, Streptokokus pneumonije i Moraxela kataralis. Klinička slika je slična epiglotitisu, ponekad ih je teško razlikovati, ali kod traheitisa nema hipersalivacije iz usta. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze i kliničke slike, direktna inspekcija oralne šupljine i ždrijela špatulom u svim oblicima krupoznog sindroma


smatra se opasnim zbog nastupa kompletne refleksije opstrukcije, ali u uvjetima tehničke i stručne opremljenosti direktnom inspekcijom se može potvrditi otečen i crven epiglotis (fenomen trešnje) ili isključiti retrofaringealni apsces, peritonzilarni apsces, uvulitis. Radiološka dijagnoza je indicirana kod nejasnih slučajeva, radi se RTG anteriorno-posteriorni i lateralni snimak vrata, gdje se 1-2 cm ispod glotisa vidi simetrično suženje traheje, «znak tornja», kod traheitisa, a kod epiglotitisa se može vidjeti otečen epiglotis. Zbog sumacije ostalih sjena na vratu radiološki znaci su nepouzdani. Promatrati dijete je važnije od pregleda orofarinksa. Dijete sjedi u krilu roditelja (ne odvaja se od roditelja) u toploj i dobro zagrijanoj prostoriji, tako da imamo pregledan grudni koš i promatranjem određujemo težinu krupa prema Westleyjevom krup-skoru. Skoriranje krup sindroma treba vršiti češće. ODREĐIVANJE TEŽINE KRUPA može se izračunati prema Westleyjevom “KRUP-SKORU”

Klinička slika

Skor

Skor

Stridor Ne čuje se 0 Čujan stetoskopom u mirovanju 1 Čujan bez stetoskopa u mirovanju 2

Udisanje zraka Normalno Smanjeno Jako smanjeno

Retrakcije

Cijanoza

Nema 0 Nema Blage 1 Pri nemiru Umjerene 2 U mirovanju Teške 3 Svijest Normalna Poremećena Blagi krup <3, Umjereni krup 3-7, Teški krup >7

0 1 2

0 4 5

0 5

Terapija je danas uz potporne mjere u znaku primjene simpatikomimetika, glukokortiokoida i antibiotika. Potporne mjere su hidracija, antipiretici, oksigena terapija, ne provodi se sedacija, ne pomažu ekspektoransi, bronhodilatatori, ni antihistaminici H1. Blagi krup se može liječiti u kućnim uvjetima, veći krup-skor zahtijeva nadzor ili hospitalizaciju.


Kod akutnog laringotraheobronhitisa terapija je inhaliranje racemičnog adrenalina (D i L izomeri) ili inhaliranje klasičnim L adrenalinom u dozi 0,05 mg/kg, koji vrlo brzo popravljaju krup-skor. Glukokortikoidi su vrlo efikasni, i to Dexametason u dozi od 0,15 do 0,6 mg/ kg. Efikasan u dozi od 2 mg je inhalacioni kortikosteroid Budesonid. Antibiotici su indicirani kod epiglotitisa i traheitisa, i to cefalosporini treće generacije u visokim dozama. Profilaksa Rifampicinima se provodi kod kontakt osoba kada se nađe hemofilus influence.

Bolesti bronha Traheja se račva u dva velika glavna bronha lijevo i desno, koji se granaju na lobarne bronhe tri desno i dva lijevo, a oni se granaju u segmentne bronhe deset na desnoj i devet na lijevoj strani, koji se dalje granaju do perifernih sitnih bronha od 8 do 25 grananja. Veliki bronhi sadrže hrskavične prstenove, srednji bronhi hrskavične pločice, a sitni bronhi su sastavljeni od vezivnog tkiva. Između vezivnog omotača i lumena bronha nalazi se sloj cirkularnih glatkih mišića, a između ovog sloja i epitela nalazi se mreža elastičnih vlakana te ove strukture predstavljaju submukozu u kojoj se nalaze acinusne serozne i mukozne žljezde. S vanjske strane bronh je obavijen rastresitim vezivnim tkivom, uz vaskularne, limfatične i nervne strukture. Sluznica je obložena respiratornim epitelom s bazalnim, trepljastim i peharastim (mucigenim) ćelijama. Na epitelu je sloj sluzi, a između sluzi i epitela je serozni sloj surfaktanta. Trepljaste epitelne ćelije pokreću sluz od periferije ka ždrijelu. Sekrecija bronha sadrži serum albumin, alfatripsin, 95,5% vode, 3,5 % mucina i 1% mineralne soli. Ispod epitela sluzokože nalaze se brojni limfociti koji učestvuju u stvaranju IgA koji onda prelaze u bronhalni sekret. Organi za disanje vrše razmjenu gasova između vanjske sredine i krvi. U arterijskoj krvi pritisak kiseonika je PO2 95 mm Hg, a pritisak PCO2 40 mm Hg. Kod poremećaja ventilacije PO2 se smanjuje, a PCO2 povećava. Regulaciju disanja kontroliraju respiratorni neuroni u retikularnoj formaciji mozga. U ovim neuronima se integriraju fizički i hemijski utjecaji koji refleksno upravljaju disanjem preko impulsa koji idu putem kičmene moždine do respiratornih nerava i dospijevaju u respiratorne mišiće. Kiseonik se u krvi vezuje na dva načina, u fizičkom sastavu i u hemijskoj vezi s hemoglobinom kao HbO2. Količina rastvorenog O2 je u direktnoj vezi s njegovim pritiskom u arterijskoj krvi. Jedan gram Hb je sposoban da hemijski veže 1,34 ml O2. Bronhalno stablo prati pokrete i promjene volumena pluća. U inspiriju intrabronhalni pritisak je negativan, dok je u ekspiriju pozitivan u odnosu na atmosferski pritisak.


Pomoću ove razlike zrak struji ka plućima i iz pluća. Ekstrabronhalni pritisak je pritisak na vanjskoj strani bronha i uključuje zbir elastičnih snaga plućnog parenhima i rezistenciju koja se suprotstavlja protoku zraka kroz bronhe. U inspiriju intrabronhalni pritisak je niži od ekstrabronhijalnog, volumen pluća i dijametar bronha se povećavaju s elastičnim silama pluća. U ekspiriju se elastične sile smanjuju, smanjuje se volumen pluća i promjeri bronha. Inspirij zahtijeva aktivni rad inspiratornih mišića, ekspirij ne zahtijeva rad disajnih mišića, već se odigrava pod utjecajem elastičnih snaga pluća i toraksa.

Akutni bronhitis Oboljenje koje se često dijagnosticira u praksi iako su dijagnostički kriteriji i termin bronhitis dosta nejasni. Podrazumijeva virusnu inflamaciju bronha (samo bronha, bez zahvaćenosti drugih dijelova disajnog puta, što je zaista rijetka pojava jer se skoro uvijek nalazi diseminacija virusnih promjena na drugim dijelovima respiratornog trakta), bronhalnu sekreciju s krupnim pucketanjem, a što je klinička slika mnogih respiratornih infekcija. Kliničke manifestacije su kašalj, koji može perzistirati do dvije sedmice, povišena temperatura, a antibiotici i ekspektoransi ne popravljaju kašalj. Također postoji neslaganje oko upotrebe termina wheezy bronhitis. Mnogi autori smatraju da je to prezentacija astme (bronhalni hiperreaktivitet), dok drugi autori razmatraju bronhalnu inflamaciju i spazam glatke muskulature bronha kao efekt djelovanja infekcije. Recidivantni bronhitis s vizingom i hiperinfalcijom grudnog koša u dječijem uzrastu treba izdiferencirati, te ako je to astma djecu treba u tom pravcu liječiti.

Bronhiolitis

Akutni virusni bronhiolitis predstavlja inflamaciju malih disajnih puteva – bronhiola, koja dovodi do opstrukcije perifernih disajnih puteva. Javlja se u oko 90% slučajeva u uzrastu od jednog do devet mjeseci, a kasnije je rijedak, i to u epidemijama (zima). Uzročnik je respiratorni sincicijelni virus u 75-80% slučajeva. Klinička slika može biti sa simptomima prehlade, bez poremećaja općeg stanja, s kašljem, tahipnejom i bez povišene temperature. Klinička slika može biti teža, s dispnejom, s povremenim apnejama, s cijanozom ili s bljedilom, s upotrebom pomoćne muksulature, tahikardijom i s inspiratornim pucketanjem. Dijagnoza se potvrđuje RTG snimkom pluća, koji pokazuje hiperinflaciju, nisko spuštene dijafragme, na lateralnom snimku se pojavljuje zrak između sternuma i srca. Identifikacija respiratornosincicijelnog virusa se vrši dokazivanjem virusa fluorescentnim antitijelima u nazofaringealnoj sekreciji. Terapija je suportivna, a najvažnije je davanje kiseonika radi sprečavanja hipoksije (najbolje u inkubatoru ili pod haubom), uz stalne kontrole saturacije


kiseonika i parcijalnog pritiska kiseonika, rehidracija (intravenozno ili nazogastično), parenteralna prehrana, antibotici i steroidi ne pomažu, bronhodilatatori ne smanjuju težinu inflamacije, antivirusni lijek ribavirin u posljednje vrijeme smanjuje simptome i skraćuje kliničku sliku i spominju se dobri rezultati s monoklonalnim antitijelom palivizumab (Synagis), bolji od terapije s RSV specifičnim imunoglobulinom G. Mehanička ventilacija je potrebna u oko 2% oboljele djece. Prognoza: mnoga djeca se oporavljaju od akutne infekcije za dvije sedmice. Jedna trećina djece razvije astmu, trećina bronhopulmonalnu displaziju, rijetko se razvija obliterirajući bronhiolitis, a moratlitet je oko 1%.

Pneumonije Pneumonija označava fokalnu konsolidaciju plućnog parenhima, vidljivu na rendgenskom snimku pluća, koja zahvata najmanje lobulus, a ako nemamo konsolidaciju onda govorimo o pneumonitisu, koji zahvata intersticij. Intersticij je obično uzrokovan virusima mada se javlja i kao posljedica streptokokne infekcije. Lobarna pneumonija zahvata cijeli lobus, a bronhopneumonija zahvata više lobulusa (bronhiola i alveola oko nje). Etiološki uzroci su veoma različiti i različito utječu na kliničku sliku, ovisno o starosnoj dobi. Novorođenče se inficira iz genitalnog trakta majke, najčešće je to infekcija grupom B beta-hemolitičnim streptokokom, zatim E. coli i druge gram negativne bakterije. Chlamidia trachomatis je neuobičajena bakterija u ovom uzrastu, ali veoma važna (neonatalni konjunktivitis). U dojenačkom periodu uzročnici su virusi, i to respiratorni sincicijelni virus, zatim virus parainflence. Pneumonija se može javiti u toku drugih virusnih oboljenja (morbili, rubeola, varičele), te zbog stvaranja velikih ćelija u plućima s mnogobrojnim jedrima (naziva se gigantocelularna pneumonija). Od bakterijskih infekcija u ovom uzrastu su najčešće streptokokus pneumonija i hemofilus influenca. Stafilokokus aureus je rjeđi, ali daje teške infekcije. Kako je dijete starije, to su virusne infekcije rjeđe, a bakterijske infekcije češće. U školskom uzrastu čest uzrok pneumonije je mikoplazma pneumonije i klamidija pnemonije. Infekcija s mikobakterijem tuberkuloze može se pojaviti u svim uzrastima. Pneumonije izazavane gljivicama javljaju se kod djece s oslabljenim imunološkim sistemom. Pseudamonas aeruginosa je čest uzročnik pneumonija kod djece koja boluju od cistične fibroze. Klinička slika: povišena temperatura, kašalj, otežano disanje, tahipneja, bol pri disanju i bol u grudnom košu kod pleuralne afekcije, bol u vratu i abdominalna bol. Auskultatorni nalaz može biti oskudan, do pucketanja i nečujnog disanja.


Dijagnozu je potrebno potvrditi rendgenskim nalazom pluća, hemokulturom, bris ždrijela i nosa ne ukazuje na uzročnika, jer se može naći ista flora i kod zdrave djece, izolacija virusa u nazofaringealnom aspiratu, serološke pretrage. Terapija: S obzirom na to da je teško na osnovu kliničkog i rendenskog nalaza postaviti etiološku terapiju, jer je teško razlikovati bakterijske i virusne infekcije, sva djeca s pneumonijom bi trebala dobiti antibiotike. Intravenozno antibiotike treba dati kod pneumokoka, hemofilus influence i stafilokoka aureusa, i to cefalospirine. Oralne antibitike, kao što su amoxiklav i treća generacija cefalosporina kao što je ceclor, treba dati kod lakših infekcija. Kod sumnje na pneumonije uzrokovane mikoplazmom i hlamidijom treba dati eritromicin. Suportivna terapija treba da koriguje fiziološke poremećaje, hipoksiju, febrilnost, dehidraciju i srčanu insuficijenciju. Prognoza je dobra jer bakterijske pneumonije ne ostavljaju sekvele. Komplikacije se mogu javiti u obliku pleuritisa, apscesa, meningitisa, artritisa itd. Kod ponavljanih i rezistentnih pneumonija potrebno je ispitivanje usmjeriti na dijagnozu cistične fibroze i imunodeficijentnih stanja.

Apsces pluća Apsces pluća je rjetka ali veoma ozbiljna infekcija pluća obilježena gnojnom kolikvacijom pluća koja stvara šupljine ispunjem zrakom i gnojem. Nastaje nakon aspiracije stranog sadržaja ili infekcije u atelektatičnom području, ili hematogeno u toku neke bakterijske pneumonije. Etiološki uzročnici su anaerobne bakterije, stafilokok, klebsiela, gram negativne bakterije, ponekad i gljivice. Klinička slika je slična kliničkoj slici akutnih pneumonija, na rendgenu se vidi kavitacija, često s nivoom tečnosti, a okolo reaktivno upalno područje. Terapija je antibiotska (flukloksacilin, amikacin, vankomicin, cefalosporini III generacija). Terapija se daje najmanje 4-6 sedmica. Prognoza je dobra, šupljina apscesa se gubi u narednih nekoliko mjeseci.

Hronična oboljenja pluća Astma i bronhoopstrukcija Astma je hronična inflamatorna bolest disajnih puteva s ćelijskom infiltracijom mastocitima, eozinofilnim granulocitima i limfocitima T, s ponavljanim epizodama otežanog disanja, vizinga, kašlja, stezanja u grudima, koje su reverzibilne i prolaze spontano ili na terapiju, ovisno o veličini opstrukcije, a u čijoj osnovi leži bronhalni hiperreaktivitet. Bronhalni hiperreaktivitet je pojačan odgovor disajnih puteva koji su preosjetljivi, te na različite stimuluse (fizičke, hemijske, farmakološke, alergene, viralne


infekcije, hladan zrak, napor, razni iritansi vanjske okoline) reagiraju sužavanjem (bronhokonstrikcijom), neadekvatno jačini stimulacije u odnosu na zdrave osobe. Etiološki faktori 1. Atopija se definira kao oblik imunološke reaktivnosti pri kome antitijela klase IgE (imunoglobulin - IgE) ulaze u reakciju s alergenima koji su širko rasprostranjeni. Ona se provlači kroz porodicu, gen za IgE je lokaliziran na dugom kraku 11. hromozoma i pod kotrolom je HLA sistema. 2. Specifični okidači 2.l. Alergeni: možemo ih podijeliti na alergene u kući: kućna prašina, dermatofagoideusi, dlake i epitel životinja, gljivice, insekti, žohari, urin miševa; alergene u atmosferi: poleni drveća, trave, korova, alergeni otrova insekata, pčele ose i stršljena; alergene hrane: jaje, mlijeko, čokoloda, kikiriki, lijekovi, aspirin i paracetamol. 2.2. Virusi: oni su specifični okidači, virusni antigeni djeluju kao alergeni te reagiraju s IgE, pojačavaju upalni proces na sluznici bronha i povećavaju nastajanje specifičnih IgE. 2.3. Pušenje: povećava nivo IgE, daje upalu disajnih puteva, smanjuje imunološki odgovor smanjenjem nivoa IgA i IgG. 3. Nespecifični okidači 3.1. Aerozagađenje ima veliki utjecaj na nastajanje astme, sumporni dioksid SO2 i azotni dioksid NO2 uzrokuju bronhoopstrukciju, ozon O3 oštećuje sluznicu, povećava bronhalni hiperreaktivitet i povećano stvara IgE. 3.2. Meteorološki faktori: atmosferska zahlađenja s padom pritiska (približavanje ciklone i hladnih fronti). 3.3. Uvjeti stanovanja: hladne i vlažne prostorije. 3.4. Psihološki faktori: strah, radost uzbuđenja jačih razmjera. 3.5. Tjelesni napor, vježbe, hiperventilacija hladnog zraka, također su okidač u napadu astme.

Patogeneza bronhoopstrukcije Bronhoopstrukcija nastaje uslijed različitih promjena u disajnim putevima: - bronhokonstrikcija je rezultat IgE odgovora i medijatora upale, kao što su histamin, triptaze, leukotrijeni i prostaglandini, što dovodi do kontrakture glatkih mišića, - edem disajnog puta nastaje zbog povećane mikrovaskularne permeabilnosti i eksudacije nakon djelovanja medijatora upale, - ulkusne formacije su posljedica hipersekrecije gustog žilavog sekreta,


- remodeling disajnog puta nastaje zbog promjene ekstracelularnog matriksa u zidu disajnog puta. Glavne ćelije u patogenezi astme su: limfociti T, eozinofilni granulociti i mastociti, a pomoćne ćelije su neutrofilni granulociti, makrofagi, epitelne ćelije i trombociti. Medijatori u upalnoj reakciji su: - iz plazme: komplement (anafilatoksini C5,C3) i kinini (bradikinin), - iz ćelija: citokini ostvaruju međućelijsko djelovanje, iz limfocita su limfokini, iz monocita i makrofaga su monokini. Dosad su otkriveni interleukini (IL1IL11, G-CSF/granulocitni faktor stimulacije kolonizacije, M-CSF/monociti faktor stimulacije kolonizacije, GM-CSF, IFN/interferoni alfa, beta i gama, TNF-alfa/tumor nekrotizirajući faktor, - lipoidni medijatori: leukotrijeni LTA4, LTB4, LTC4, LTD4 i LTE4, prostaglandini PGD2, PGF2, tromboksan A2 (TxA2), faktor aktivacije trombocita (PAF-platelet activating factor), - iz ćelijskih granula: histamin, bazični proteini, kation eozinofilni protein, - iz nervnih ćelija: neuropeptidi (supstanca P). Klinička slika je karakteristična klinička slika bronhoopstrukcije i moguća je identifikacija precipitirajućih faktora (virusne infekcije, izlaganje inhalatornim alergenima ili iritansima). Hiperekspanzija grudnog koša, upotreba pomoćne muskulature, vizing, prolongiran ekspirij, uz popratne fenomene visokofrekventnih piskavih muzikalnih zvižduka u drugoj polovici ekspirija ili pri kraju ekspirija. U teškim oblicima dijete može biti i cijanotično, a na plućima je kratak i oslabljen inspirij, uz slab ekspirij, tzv «nijemi« toraks. Uz nalaz na plućima postoji tahikardija, paradoksalni puls: u inspiriju su pulsni valovi oslabljeni, u ekspiriju pojačani. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze: pozitivna historija bolesti o kašlju, pogoršanju kašlja naročito noću, na osnovu recidivnog vizinga, recidivnih teškoća u disanju, stezanja u grudnom košu, na osnovu pozitivne porodične anamneze o postojanju astme u porodici ili neke druge alergijske bolesti. Ako dobijemo odgovor sa » da « na jedno od sljedećih postavljenih pitanja, onda se kod djeteta s velikom vjerovatnoćom može raditi o dijagnozi astme: - Ima li dijete atak ili recidivirajuće piskanje (visokofrekventno zviždanje kod izdaha), - Ima li dijete kašalj koji se naročito pogoršava noću i u ranim jutarnjim satima, - Budi li se dijete zbog kašlja ili otežanog disanja, - Da li dijete kašlje ili otežano diše nakon fizičkog napora, trčanja i drugih aktivnosti, - Ima li dijete poteškoće disanja u određenom vremenskom periodu (godišnje doba),


- Da li dijete kašlje, teško diše i osjeća stezanje u grudnom košu nakon izlaganja alergenima i iritansima, - Da li kod djeteta prehlada obično prelazi na pluća i da li treba više od l0 dana da se izliječi, - Prestaju li simptomi nakon uzimanja lijeka (bronhodilatatora), - Uzima li dijete lijek kod pojave simptoma i kako često. Za dijagnozu su potrebni sljedeći laboratorijski nalazi Eozinofili u krvnoj slici i u sekretima, eozinofilni kation protein, imunoglobulini E ukupni i specifični, kožni test alergijske senzibilizacije, najpodesniji je prik-metod. Spirometrijski nalaz (kod djece starije od pet godina): Kod blage astme nalaz je uredan. Kod težih bolesnika totalni plućni kapacitet, funkcionalni rezidualni kapacitet i rezidualni volumen su povećani, kao posljedica «napuhanosti» pluća, vitalni kapacitet je smanjen. Testovi protoka, kao što su forsirani vitalni kapacitet (FVC), forsirani ekspiratorni volumen u prvoj sekundi (FEV1), vršni ekspiratorni protok (PEF) i maksimalni protok između 25-75% vitalnog kapaciteta (FEF 25-75%), sniženi su. Provokacioni testovi bronhoopstrukcije se izvode histaminom, metilholinom, primjenom bronhodilatatora i nakon tjelesnog napora. Porast PEF-a ili FEV1 nakon primjene bronhodilatatora za 10% ili više upućuje na dijagnozu bronhoopstrukcije. Danas imamo na raspolaganju mjerače vršnog protoka (pik-floumetre) koji su maleni, prikladni, lako se nose i mogu se koristiti u kući, u bolnici, a mjere vrh forsiranog ekspirija nakon maksimalnog inspirija. Rendgen pluća kao segment dijagnostike ne treba raditi kod ponavljanih astmatičnih napada, radimo ga kod novootkrivene astme kod djeteta i kod sumnji na postojanje komplikacija (pneumotoraks).

Diferencijalna dijagnoza U diferencijalnoj dijagnozi astme dolaze ona oboljenja koja u kliničkoj slici imaju bronhoopstrukciju, a to su cistična fibroza, hemosideroza, bronhiektazije. Terapija Terapija astme ima za cilj kontrolu astme, što podrazumijeva minimum simptoma ili stanje bez simptoma, bez noćnih simptoma, minimum ataka, bez hitnih posjeta ljekaru, minimum potreba za uzimanjem beta dva agonista, što bolje fizičko stanje, bez ograničenja aktivnosti, normalni PEF, varijabilnost jutarnjeg i noćnog PEF-a unutar 20% i minimum nuspojave lijekova Za što bolje rezultate terapije u liječenje astme je uključen tim koji se sastoji od pedijatra, psihologa, fizijatra, meteorologa. Nakon provedene edukacije djece starije i roditelja male djece, koja je danas obavezna, pacijenti ravnopravno s


ljekarom učestvuju u vlastitoj terapiji jer oni su prvi i najbliži koji u akutnoj fazi mogu sebi pružiti pomoć. Terapija astme je danas isključivo putem respiratornih organa, odnosno inhalacijom, nebulizacijom, aerosolom putem inhalatora s maskom za mlađu djecu i s usnim nastavkom za stariju djecu, s MDI (metered dose inhaler ili sprejevi) i s MDI uz produživač prostora kao što su nebulhaleri, bebihaleri i volumatici. Postoje dvije grupe lijekova koje se danas upotrebljavaju, a to su: osnovni lijekovi, antiinflamatorni, koji reduciraju inflamaciju bronhalnog stabla i hiperreaktivitet bronha. Osnovni lijekovi su: adrenokortikalni glukortikoidi, i to inhalacijski kortikosteroidi: beclometason, budesonid, fluticason, i per oralni u tabletama i sirupima - metilprednizolon, prednizolon i prednison, sodiumcromoglicati (cromolin, cromones), zatim beta dva adrenergici s dugim djelovanjem (salmeterol, formoterol) i antileukotrijeni (montelukast, zafirlukast). Simptomatski lijekovi, koji su spasonosni i brzo rješavaju opstrukciju, jesu kratkodjelujući beta dva agonisti: albuterol, fenoterol, salbutamol, terbutalin, i od antiholinergika ipratropium bromid. Profilaktična terapija se bazira na stepenovanju astme, ovisno o ishodu terapije, nakon tri mjeseca se može prelaziti u manji ili veći stepen, s napomenom da u svakom stepenu kod pogoršanja mogu biti potrebni oralni kortikosteroidi. 1. stepen (povremena astma) Simptomi su povremeni, noćni simptomi manje od dva puta mjesečno, PEF ili FEV1 su jednaki ili veći od 80% od očekivane vrijednosti, a dnevne varijacije PEF-a manje od 20%. Terapija prvog stepena: povremeno, po potrebi, uzima se inhalacijski beta dva agonist kratkog djelovanja. 2. stepen (blaga trajna astma) Simptomi više od jednom sedmično, ali ne voše od jednom dnevno, noćni simptomi više od dva puta u mjesecu, PEF ili FEV1 isti ili veći od 80% od očekivane vrijednosti, a dnevne varijacije PEF-a 20-30%. Terapija drugog stepena: inhalacijski kortikosteroid u dozi 200-500 mcg, ili kromoglikati, inhalacijski beta dva agonist dugog djelovanja kod noćnih simptoma kod starije djece, inhalacijski beta dva agonist kratkog djelovanja. 3 stepen (umjerena trajna astma) Simptomi su svakodnevni, pogoršanja ometaju fizičke aktivnosti i spavanje, noćni simtomi su jednom sedmično, svakodnevno se poseže za beta dva agonistom, PEF ili FEV1 su 60-80% od očekivane vrijednosti. Dnevne varijacije PEF-a su iznad 30%. Terapija trećeg stepena: svakodnevno inhalacijski kortikosteroidi u dozi od 500 mcg. Beta 2 agonist dugog djelovanja, povremeno beta dva agonist kratkog djelovanja i razmotriti dodavanje antileukotrijena (kod veće djece). 4. stepen (teška trajna astma)


Simptomi su trajni, česta pogoršanja, česti noćni simptomi, ograničena aktivnost, PEF ili FEV1 ispod 60% od očekivanog. Dnevne varijacije veće od 30%. Terapija četvrtog stepena je više osnovnih lijekova dnevno, veće doze inhalacijskih kortikosteroida, 800-2000 mcg, beta 2 agonist dugog djelovanja, povremeno beta dva agonist kratkog djelovanja i peroralni kortikosteroidi duži period. Pogoršanja odnosno astmatski napadi mogu se zbrinuti u kućnim uvjetima, i to blagi i umjereni napad, mada ponekad i umjereni napad može zahtijevati bolničko liječenje. Jaki napadi se liječe u bolnici. Napad je teži ako je bolesnik dispnoičan u mirovanju, nagnut naprijed, govori u riječima, a ne u rečenicama, agitiran, usporen ili konfuzan, a frekvencija disanja veća od 30 puta u minuti, vizing je prisutan ili odsutan, puls je viši od 120 u minuti, kod dojenčadi 160 u minuti, PEF je ispod 60% očekivane vrijednosti.

Terapija astmatskog napada Početno liječenje je inhalacijski beta dva agonist (Salbutamol - Ventolin) do tri puta u jednom satu. Ako se simptomi povuku i olakšanje se održi tokom četiri sata, a PEF je veći od 80% od očekivanog, onda se nastavi liječenje s beta dva agonistima svaka 3-4 sata tokom 1-2 dana. Ako se simptomi smanje, ali se ponove nakon tri sata od početnog liječenja, a PEF je 60-80% od očekivanog, onda se ordiniraju kortikosteroidi u tabletama ili sirupu, nastavlja se liječenje beta dva agonistom, i potreban je hitan kontakt s ljekarom. Ako je odgovor loš, simptomi traju ili se pogoršavaju, PEF je manji od 60% očekivanog, onda se ordiniraju kortikosteroidi u tabletama ili sirupu, ponavljaju se beta dva agonisti i potrebna je hitna posjeta bolničkoj hitnoj službi. Terapija u bolničkim uvjetima uključuje kisik, beta dva agoniste inhalacijskim putem, obično inhalatorom, inhalacijski antiholinergik, parenteralne kortikosteroide i beta dva agoniste, inhalacije adrenalina, intravenozno aminofilin, vještačka ventilacija. Edukacija bolesnika je ključ uspjeha za liječenje astme u smislu izbjegavanja faktora koji dovode do napada i liječenja kako akutnog stanja tako i preventivnog liječenja.

Cistična fibroza Cistična fibroza je nasljedno oboljenje autosomno recesivnog karaktera, koje karakterizira stvaranje hiperviskoznog sekreta u egzokrinim žlijezdama s dominantnim manifestacijama na respiratornom sistemu i digestivnom traktu. Smrtnost od ove bolesti u prošlosti je bila visoka, a danas je zahvaljujući modernom liječenju i kontinuiranom nadzoru preživljavanje duže. Danas se zna da je genski lokus kod cistične fiboze 7q31. Gen za cističnu fibrozu je CFTR gen (cistične fibroze transmembranski regulator). Danas ima preko


1000 različitih mutacija gena kod pacijenata širom svijeta, a najčešći su: ΔF508, R117H, G542X, R553X, N1303K, G551D, Q552X, R560T, E60X, R334W, R347P, G853E, A455E, S1251N itd. Da bi se jedno dijete razboljelo od cistične fibroze, ono nasljeđuje oštećen gen od oba roditelja (roditelji su homozigoti). Ovisno o mutacijama i kombinacijama mutacija gena imamo različite kliničke i laboratorijske slike. Promjene kod cistične fibroze su posljedica opturacije viskoznim sekretom: - disajnih puteva, - izvodnih kanalića pankreasa, - žučnih vodova, - lumena crijeva, - znojnih žlijezda, - pljuvačnih žlijezda. Gusti sekret u bronhalnom stablu dovodi do stagnacije sekreta, opstrukcije, infekcije i destrukcije plućnog tkiva. Djeca imaju česte epizode bronhitisa, otežan kašalj, sekret gust, ljepljiv, razvijaju se česte bronhopneumonije, pneumonije, bronhiektazije i fibroza pluća. Dijagnoza se postavlja na osnovu porodične anamneze: podatka da u porodici ima cistične fibroze, određivanjem hlorida u znoju, određivanjem fermenata u duodenalnom soku (tripsin, amilaza i lipaza su smanjeni) i genetičkim testovima. Na rendgenogramu se vide zadebljani bronhalni zidovi, sjene nodularne, cistične promjene i fibroza, hiperinflacija, a u poodmaklom stadiju se viđaju apscesi, pleuralni izljev i bronhiektazije (u gornjim dijelovima pluća). Pregledom sputuma mikrobiološki najčešće se izoluju Pseudamonas Aeroginosa (83%), Haemophilus influenze (68%), Staphilococcus aureus (60%). Znojni test je standardna metoda za postavljanje dijagnoze cistične fibroze i pozitivan je u 99% slučajeva. Normalne vrijednosti Cl u znoju su do 60 mmol/l, a kod djece s cističnom fibrozom prelaze 60 mmol/l, odnosno dostižu vrijednosti preko 100. Kriteriji za postavljanje dijagnoze se mogu podijeliti u dvije grupe: A - klinički kriteriji - tipična plućna klinička slika - tipična probavna klinička slika - pozitivna anamneza u užoj porodici B - laboratorijski kriteriji - Cl u znoju - nalaz 2 CFTR mutacije Za dijagnozu je potreban najmanje po jedan kriterij iz A i B grupe. Terapija je simptomatska i potporna do genske terapije, koja bi uključila zamjenu bolesnog gena CFTR sa zdravim genom.


Terapija se provodi antibioticima u akutnim egzacerbacijama, najbolje prema antibiogramu. Preventivna antibiotska terapija se provodi inhalacionim putem garamicinom i tobramicinom. Dalje se u terapiji ordiniraju mukolitici koji razvodnjavaju sekret, bronhodilatatori (salbutamol, fenoterol), inhalacijski kortikosteroidi, fizikalna terapija, uz upotrebu «fluttera», malog ručnog aparata izgleda lulice kroz koji pacijent diše, a aparat proizvodi snažan pritisak zraka u disajnim putevima i odljepljuje gusti sekret sa zidova disajnih puteva i pokreće ga prema vani. U terapiji se koristi inhalacijskim putem Pulmozyme 2,5 mg 1x/dan (Dornase alfa), koji je dobijen genetskim inžinjeringom humane deoxyribonuklease (rh DNaze). Ibuprofen (brufen) se koristi pod medicinskim nadzorom u cilju smanjenja inflamacije pluća, a dozira se individualno i u dužem periodu. Ishrana kod cistične fibroze mora biti mješovita i visokokalorična (25% više nego što odgovara težini djeteta), bogata proteinima (5-6 g/kg/24 sata). Potrebno je osigurati unos vitamina koji su topivi u mastima - A, D, E i K vitamin. Enzimskom terapijom se osigurava bolje varenje hrane, smanjuje se energetski gubitak, a na raspolaganju su nam pankreatin, digestal, kreone i pankrelipaza. Hirurška terapija se odnosi na operaciju mekonijalnog ileusa i transplantaciju pluća, koja se izvodi u visokosofisticiranim medicinskim centrima.

Strano tijelo

Strano tijelo može biti uzrokom ponovljenih bronhoopstrukcija i ponovljenih upala pluća. Aspiracije stranog tijela se dešavaju najčešće u uzrastu 1-3 godine, ali i starijoj djeci. Djeca stavljaju u usta sitne predmete, koji lako mogu dospjeti u disajne puteve i ovisno o obliku, veličini i vrsti mogu dati različite kliničke slike. Veće strano tijelo može se zaglaviti u larinksu i ugroziti život. Manja strana tijela se obično smjeste u disajne puteve i ako su metalna neće mnogo nadraživati sluznicu, a ako su organskog porijekla onda će bubriti, još više zatvarati disajni put i stvarati lokalnu upalnu reakciju. Klinička slika ima nekoliko faza. Prva faza je manifestna faza koja se javlja odmah nakon aspiracije i predstavlja dramatičnu sliku gušenja, s kašljem, povraćanjem, pa čak i gubitkom svijesti. Traje kratko, simptomi se mogu smiriti ili ostati nezapaženi i mogu se zaboraviti, ova faza traje nekoliko sati ili nekoliko dana. Druga manifestna faza je faza raznih komplikacija, a to su edem sluznice, kašalj, sukrvičav ispljuvak, parcijalni emfizem (zrak ulazi u bronh, a teže izlazi), atelektaza kod potpune opstrukcije disajnog puta. Klinički imamo sliku pneumonije ili status astmatikusa. Bronhodilatatori, kortikosteroidi i antibiotici u ovoj fazi mogu donekle popraviti kliničku sliku.

Bronhiektazije

Bronhiektazije su hronično oboljenje bronha. Označavaju proširenje, deformaciju bronha s dubokim lezijama njihovih zidova i okolnog intersticijalnog tkiva.


Nastaju na tri načina: 1. nastaju poslije recidivirajućih bronhitisa i bronhiolitisa, naročito ako su djeca pothranjena i oslabljenog imuniteta, 2. mogu nastati poslije akutne virusne ili bakterijske pneumonije, 3. nastaju poslije kolapsa bronha u sklopu akutnih respiratornih infekcija. Danas se kod djece bronhiektazije viđaju rjeđe. Incidencija bronhiektazija je izrazito smanjena najvjerovatnije zbog česte upotrebe antibiotika kod akutnih i hroničnih oboljenja respiratornih organa. Patohistološki nalaz: epitel sluzokože bronha je oštećen, bez trepljastih ćelija, zadebljan, edematozan, mišićna vlakna istanjena, elastično tkivo je na mnogim mjestima zamijenjeno sklerotičnim. U sputumu se nalaze brojne deskvamirane ćelije bronhalnog epitela, polimorfonukleari, bakterijska flora je sastavljena od stafilokoka i streptokoka. Pri bronhoskopskom pregledu na upaljenoj sluznici se vidi edem, pojačano lučenje sluzi, stenoza izvjesnih bronha, a pokretljivost bronha je smanjena. U kliničkom smislu bronhiektazije se dijele na jednostavne i bronhiektatičnu bolest. Jednostavne bronhiektazije imaju vretenasta proširenja bronha (ampularne bronhiektazije) i mogu biti reverzibilne, ne traju dugo za razliku od bronhiektazija kod bronhiektatične bolesti koje su u vidu vrećica (sakularne) i imaju velike deformitete. Klinička slika: karakteristačan je simptom kašalj s iskašljavanjem purulentnog sputuma. Iskašljavanje je pojačano ujutro i kod napora. Fizički razvoj djeteta je oštećen, diete se brzo zamara, blijedo je i ima izgled hroničnog bolesnika. Batičasti prsti se javljaju nakon godinu dana od početka bolesti. Auskultatorno: disanje je oslabljeno, bronhovezikularno s brojnim pukotima. Radiološki na rendgenskom snimku pluća se vidi pojačan bronhovaskularni crtež, s trakastim zasjenjenjima koja se pružaju od hilusa prema plućnim bazama, pojačana mrljasta zasjenjenja u segmentu gdje se razvijaju bronhiektazije. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze kliničke slike auskultatornog nalaza, a tačna radiološka dijagnoza se postavlja na osnovu snimanja bronha s kontrastnim sredstvom. Ova metoda je dosta teška za pacijenta, te je danas zamijenjena metodom spiralnom kompjuteriziranom tomografijom. Terapija je medikamentozna, antibiotska u fazama egzacerbacije, fizikalna terapija (položajna drenaža, vibracijska masaža) i hirurška terapija kod tvrdokornih slučajeva.

Tuberkuloza

Tuberkuloza je poznata od prahistorijskog doba, ali je još uvijek bolest današnjice. To je bolest čijem širenju i pikovima doprinose svjetski ratovi i ekonomske krize.


Godine 1882. Robert Koch je otkrio uzročnik oboljenja, što je bilo epohalno otkriće od kojeg se očekivala potpuna eradikacija oboljenja, koja, međutim, nije postignuta ni do danas i na koju znatno utječe pojava HIV infekcije i promjena imunološkog sistema. Kochov bacil, Bacilus tuberculosis ima oblik štapića dužine 1,2 do 3,5 mikrona, acidorezistentan je, boji se po Ziehl-Nilsenu, najbolje raste u prisustvu kisika, osjetljiv je na sunčevu svjetlost i ultravioletne zrake. Glavni tipovi bacila tuberkuloze su: Mycobacterium hominis i Micobacterium bovis. Atipični bacili su: fotohromogeni, skotohromogeni, nehromogeni i brzorastući. Infekcija se prenosi kapljično, preko kapi, najčešći oboljeli organ su pluća, ali to može biti i koža i mjesto aplikacije injekcije. Bovin tip se prenosi mlijekom od zaraženih krava i onda su ulazna vrata u usnoj šupljini i gastrointestinalnom traktu. Imunološka reakcija kod tuberkuloze može biti jaka imunološka reaktivnost (hronične forme) do potpunog nedostatka imunološkog odgovora (generalizirana milijarna tuberkuloza). Ova reakcija se odvija u okviru humoralnog i celularnog imuniteta. Kada bacil dospije u organizam, oko bacila se skupljaju makrofazi i polimorfonuklearni leukociti koji fagocitiraju i intracelularno razaraju bakterije. Makrofagi stvaraju antigenu informaciju koja se prenosi na imunokompetentne limfocite. Na mjestu infekcije dolazi i mali T-limfocit, timus ovisni, koji postaje specifično orijentiran prema antigenu Mycobacterium tuberculosis. Za stvaranje tuberkula i tuberkulinske preosjetljivosti su potrebne oko četiri sedmice. Na mjestu infekcije-inokulacije nastaje gomilanje leukocita i makrofaga. Makrofagi se mijenjaju, postaju slični epitelnim ćelijama, i pojavljuju se Langahansove orijaške ćelije i ova lezija čini granulom. Oko granuloma stižu mali limfociti, oslobađaju limfokine koji stimuliraju limfocitozu, tako da se povećava broj limfocita oko granuloma i tako nastaje tuberkul. Tuberkul se može resorbirati, kolikvirati, kalcificirati, pa čak i osificirati. Primarna tuberkuloza ima primarni fokus ili žarište, obično jedan, rjeđe ih viđamo u većem broju, limfangitis i regionalnu adenopatiju, što sve skupa čini PRIMARNI KOMPLEKS. Primarna lezija u parenhimu se dobro sanira, a žljezdane specifične promjene imaju slabiju tendenciju izlječenja. Postprimarna tuberkuloza nema regionalne adenopatije, a proces nastanka je jako ubrzan. Predisponirajući faktori su: - genetska konstitucija, smatra se da ima izvjestan značaj, - socioekonomski uvjeti imaju presudan značaj,


- - - -

stanje uhranjenosti, infektivne bolesti, fizički stresovi, uzrast.

Tuberkulinska preosjetljivost

Tuberkulinska preosjetljivost je reakcija celularnog imuniteta na prisustvo živih bacila tuberkuloze u organizmu. U dijagnostičke svrhe tuberkulin se koristi od l891. godine, a dobiva se iz kulture bacila tuberkuloze i postoji alt tuberkujlin i PPD (purified protein derivat). Tuberkulinski test se izvodio na volarnoj strani podlaktice intradermalno (3, 5, l0 jedinica) i rezultat se čita nakon 72 sata, mjeri se induracija. 0 nema induracije sumnjiva 5 mm + 6- 9 mm ++ 10-14 mm +++ 15-30 mm ++++ preko 30 mm ili nekroza Tuberkulinski test se primjenjivao u dijagnostičke svrhe, kontrolu uspjeha BCG vakcinacije, depistažne svrhe i epidemiološke svrhe.

Bakteriološko ispitivanje

To je rutinska dijagnostička metoda u otkrivanju bolesti, a danas jedan od najvažnijih segmenata u dijagnostici. Najčešće je dokazivanje BK u sputumu, a kod male djece u lavaži želuca jer ona gutaju sputum. Međutim, treba napomenuti da negativan nalaz ne znači da se ne radi o tuberkulozi, dijagnoza se može postaviti i terapija početi na osnovu kliničke slike i rendgenske dijagnostike. Bakteriološko ispitivanje se zasniva na direktnom otkrivanju uzročnika, pregledom uzorka, zasijavanje na podlogama Levenstein-Jensen, i otkrivanjem serumskih antitijela (rjeđe se koriste hemaglutini, opsonini kompleksi, antitijela).

Rendgenski nalazi

Najčešće upotrebljavani rendgenski nalaz je radiografija, a dopunske metode su kompjuterizirana tomografija i scintigrafija pluća. Bronhoskopija je neophodna kod sumnje na endobronhalne promjene. Prevencija tuberkuloze se provodi BCG vakcinom (Bacille Calmette-Guerin). BCG vakcinacija je najjednostavnija, najjeftinija i najefikasnija preventivna mjera. U upotrebi je od 1921. godine, a svijetu su je dali Calmett i Guerin. Ona u organizmu stvara ublaženi primoinfekt, daje se intradermalno na lijevoj nadlaktici na granici gornje trećine i dvije donje trećine. Na mjestu aplikacije stvara se ožiljak nakon 6-8 sedmica, a prolazi evolutivne faze: eritem, makula, papula, pustula i ožiljak.


Danas se vakcinisanje provodi po smjernicama Svjetske zdravstvene organizacije. BCG vakcina je obavezna po rođenju, a najkasnije do dvije godine. Ona štiti organizam od milijarne tuberkuloze i milijarnog meningitisa. Revakcinacija se ne provodi jer ne sprečava obolijevanje od ovih ekstenzivnih formi. Komplikacije BCG vakcinacije su: opće (subfebrilnost, malaksalost) i lokalne: hladan apsces, veći ulcer i ekcematozni dermatitis, regionalni besežitis (jedna ili više žlijezda) i diseminirana BCG infekcija s generaliziranim lezijama.

Klinička slika Inkubacija tuberkuloze je u periodu 2-8 sedmica, najčešće 2-4 sedmice. Klinička slika može proticati kao latentni oblik, bez simptoma, otkriva se slučajno, ili kao manifestni oblik, s povišenom temperaturom, po tipu tifoidne temperature (Landouzyjeva tifobaciloza), kao eritema nodozum i lymphadenitis hilli (mediasinalis).

Simptomi: - febrilnost - anoreksija - kašalj - znojenje - bolovi u grudnom košu - eritema nodozum - malaksalost - glavobolja - gubitak tjelesne težine. - emotivna povučenost djeteta

Fizikalni pregled Može biti normalan plućni nalaz, ali se može naći i izmijenjen plućni zvuk. Na koži se mogu naći nodozni eritemi i fluktenulozni konjunktivitis. Na RTG nalazu se primarno žarište vidi kao kružna homogena ili nehomogena sjena veličine nekoliko milimetara. Limfne žlijezde se na rendgenu otkriju kao tumorozne, policiklične, homogene, različite veličine (bipolarna sjenka). Kada se primarni kompleks kalcificira, radiološki se vidi kao «complexus primarius obsoletus». Primarna tuberkuloza može biti progresivna, koja ide u bronh, i nastaje primarna kaverna, ili pneumonična lezija ako ide u praenhim. Tuberkuloza bronha: zbog djelomične opstrukcije bronha daje rendgensku sliku zarobljenog zraka ili hiperinflaciju zbog totalne opstrukcije bronha, vide se atelektaze.


Tuberkuloza pleure se ispoljava u tri klinička oblika: - suhi ili plastični, - serozni ili serofibrinozni, - purulentni - empijem.

Postprimarna tuberkuloza (sekundarna - milijarna tuberkuloza, i tercijarna tuberkuloza - ftiza) Osobe koje su u djetinjstvu preležale primarnu infekciju tuberkuloze mogu kasnije oboljeti od hronične tuberkuloze, koja se još naziva postprimarna, reinfekciona tuberkuloza, tercijerna tuberkuloza – ftiza, i tuberkuloza odraslih. Nastaje uslijed egzacerbacije ognjišta u toku primarne tuberkuloze.

Milijarna tuberkuloza To je najteži oblik tuberkuloze u dječijem uzrastu, generalizirani oblik, i predstavlja komplikaciju primarne tuberkuloze, najčešće hematogenim putem (4 mjeseca poslije primoinfekta). To je masivna diseminacija bacila po skoro svim organima, pri čemu su najviše zahvaćena pluća, pa meninge. Manifestira se poremećajem općeg stanja, gubitkom na težini, povišenom temperaturom, anoreksijom, hepatosplenomegalijom. Tuberkulozni meningitis se razvija postepeno, s povišenom temperaturom, apatijom, povraćanjem, poremećajem svijesti, a javljaju se i konvulzije. Na rendgenu pluća se vide promjene kao sitna manja ili veća žarišta (milium - proso). Sjene su obostrano od vrha do dna. Rendgenski snimak je pozitivan 7-21 dan poslije početka bolesti. Prije uvođenja antituberkulotika je bila smrtna. Praktično se može javiti na svim organima: kao tuberkuloza krajnika, srednjeg uha, trbušnih organa, gastrointestinalna tuberkuloza, tuberkuloza slezene, jetre, pankreasa, tuberkuloza kože, površnih limfnih žlijezda, CNS kostiju, endokrinih žlijezda, bubrega, genitalija i dojke. Primarna tuberkuloza usta ima fokus na sluznici usne šupljine, a regionalni limfni čvor je na vratu (angularne i submandibularne žlijezde). U anamnezi se dobije podatak o traumi ili ekstrakciji zuba. Za dijagnozu je potrebno bakteriološko ispitivanje i patohistološki nalaz (biopsija).

Terapija Terapija je kompleksna i ona uključuje opće mjere, simptomatsku terapiju, hiruršku terapiju, klimatsko liječenje, preventivnu terapiju. Cilj terapije je smanjiti smrtnost, broj oboljelih i prenošenje bolesti. Danas imamo terapiju koja je kanalisana smjernicama iz DOTS-a (direct observed treatment - short course), i to šestomjesečni i osmomjesečni režim. ŠESTOMJESEČNI REŽIM:


U prvoj, inicijalnoj fazi, koja traje dva mjeseca, imamo u terapiji četiri lijeka: IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID i ETAMBUTOL. Sljedeća četiri mjeseca u terapiji idu dva lijeka, i to: IZONIAZID i RIFAMPICIN. OSMOMJESEČNI REŽIM: U inicijalnoj fazi, koja traje dva mjeseca, u terapiji se daje pet lijekova, i to: IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID, ETAMBUTOL i STREPTOMICIN. Treći mjesec, u trajanju od jednog mjeseca, daju se četiri lijeka, i to : IZONIAZID, RIFAMPICIN, PIRAZINAMID i ETAMBUTOL. Sljedećih pet mjeseci se daju tri lijeka, i to: IZONIAZID, RIFAMPICIN i ETAMBUTOL. U toku terapije se vodi računa o dozama po kilogramima tjelesne težine i obliku oboljenja (l0-l5 mg/kg). Novootkrivenim slučajem tuberkuloze se smatra onaj koji je dijagnosticiran u jednoj kalendarskoj godini kod osobe koja nikad ranije nije imala tuberkulozu, ili je imala a nije primala antituberkulotike, ili je imala tuberkulozu a lijekove je primala manje od četiri sedmice. Novootkriveni slučaj se smatra kada je dokazan BK u sputumu, urinu, gastrointestinalnom lavatu, pleuralnom ili lumbalnom punktatu, ili patohistološkim nalazom. Zatim se smatraju novootkrivenom tuberkulozom i slučajevi bez dokazanog BK, ali s postojećim parametrima za tuberkulozu (procjena kliničara i rendgenski nalazi).

Literatura – Ahel V, Rožmanić V, Banac S, Zubović I. Astma dječije dobi. Pediatr Croat 2001; 45 (suppl 1): 69-74 – GINA, based on Global Strategy for Asthma Management and Prevention. NHBLBI/ WHO, 2000. – Kljajić-Turkalj M, Lokar-Kolbas R, Raos M. Liječenje dječije astme. Pediatr Croat 2000; 44: 33-44 – Kuha Metal. Pediatrična alergologija. Klinički center, Ljubljana, 2002 – Nestorović B. Dečija astma. Dečje novine, Beograd, 1990 – Pavičić F, Krstić-Burić M. Značenje poduke oboljelih u liječenju astme. Medicus 1997; 6(1): 81-85 – Report of a Working Group. Asthma Programme in Finland 1994-2004. Clinical and Experimental Allergy 1996; 2681: 1-24 – Saračević E. Astma škola, Oko, Sarajevo 2004 – Šičević S. Plućne bolesti kod dece. V izdanje. Savremena administracija, Beograd, 1990

Smail Zubčević, Feriha Ćatibušić

Neuropedijatrija Glavobolje Glavobolja je čest problem u dječijem dobu. Smatra se da oko 10% djece dobi 5-15 godina ima migrenoznu glavobolju, a da 1% ima hroničnu, tenzionu glavobolju. Bol kod glavobolje potječe od: • intrakranijalnih ili ekstrakranijalnih arterija, • velikih intrakranijalnih vena ili venskih sinusa, • kranijalnih ili spinalnih nerava, • bazalnih meninga, • kranijalnih ili cervikalnih mišića, • ekstrakranijalnih struktura: nazalne šupljine i sinusi, zubi, mukozne membrane, koža i subkutana tkiva. Moždani parenhim, ependim i meninge na konveksitetu mozga su neosjetljivi na bol. Glavobolja može biti akutna, rekurentna (migrena), hronična neprogresivna (tenziona glavobolja) i hronična progresivna (ekspanzivni proces). Akutne glavobolje - Najčešći uzroci akutne glavobolje su virusne infekcije, sinusitis. Spontano subarahnoidalno krvarenje ili intracerebralno krvarenje, te akutno nastali hidrocefalus su rijetki uzroci. Akutna glavobolja može biti inicijalna manifestacija arterijske hipertenzije, te je zbog toga neophodno mjerenje arterijske tenzije. U adolescentnom dobu akutna glavobolja se može javiti nakon fizičkog napora i benigne je prirode. Rekurentne glavobolje - Detaljni anamnestički podaci o simptomima prije, u toku i nakon glavobolje su veoma bitni. Osnovne komponente fizikalnog pregleda djeteta koje ima glavobolju su: • opći fizikalni pregled, • tjelesna masa i tjelesna visina – hronična oboljenja, u okviru kojih se može javiti i glavobolja, mogu utjecati na rast, • obim glave, • neurološki pregled, • pregled kože – eventualni znaci traume ili neurokutanih sindroma, • krvni pritisak – zbog mogućnosti arterijske hipertenzije.


Migrena Migrena je najčešća rekurentna glavobolja kod djece. Prije puberteta migrena je neznatno češća kod dječaka, a nakon puberteta je 2-3 puta češća kod djevojčica. Glavobolja je najčešće unilateralna, pulzirajuća, ali je u 50% slučajeva difuzna, kontinuirana. Ostali česti znaci i simptomi su: bljedilo, razdražljivost, malaksalost, fotofobija i fonofobija. Mučnina, povraćanje i abdominalni bolovi se sreću u 90% slučajeva. Bol može trajati od nekoliko minuta do nekoliko sati. Intenzitet simptoma je varijabilan. Najpouzdaniji pokazatelj težine simptoma je njihov efekt na normalne dnevne aktivnosti djeteta. U 70% slučajeva je pozitivna porodična anamneza za migrenu. Za dijagnozu su potrebna najmanje tri elementa od navedenih: • bol u polovini glave, • pulsirajući karakter bola, • prisustvo mučnine, povraćanja, abdominalnih bolova, • kompletan opravak nakon sna, • prisustvo vizuelne, senzorne ili motorne aure, • pozitivna porodična anamneza za migrenu kod srodnika prvog stepena (otac, majka, brat, sestra). Migrenozne glavobolje mogu biti provocirane nizom faktora. Potencijalni okidački faktori za nastanak migrene su: • emocionalni stres: glavobolja se javlja u toku stresa ili u periodu relaksacije nakon perioda stresa, • izostavljanje obroka, hipoglikemija, • spavanje kraće ili duže od uobičajenog, • premenstrualni pad cirkulirajućih estrogena, • faktori okoline: jaka ili trepteća svjetla, buka, promjena vremena, • hrana i neke hemijske supstance: čokolada, lješnik, kikiriki puter, suho i fermentirano meso, začini, sir, alkohol, koka-kola i druga pića koja sadrže kofein, narandže, banane, šljive, ananas, • lijekovi: atenolol, nifedipin, cimetidin, nitrofurantoin, oralni kontraceptivi. U svakodnevnoj praksi se pokazalo da je stres najčešći precipitirajući faktor za nastanak migrenozne glavobolje. Hrana je rjeđi “trigger” faktor za nastanak glavobolje. Roditeljima i djeci se preporučuje da vode evidenciju o hrani koju su unijeli u posljednjih 12 sati prije pojave migrene. Migrena se klinički klasificira kao migrena s aurom, migrena bez aure i komplicirana migrena. Migrena s aurom - Aura se javlja neposredno pred nastanak glavobolje ili unutar jednog sata, a može trajati 5-20 minuta. Aura je najčešće vizuelna, manifestira se kao fotopsija (photopsia - blještava svjetlost), hemianopsija, (hemianospia - tamne mrlje, obojena svjetlost, ili, rjeđe, u vidu izmijenjene veličine predmeta - mikropsija, makropsija).


Migrena bez aure - Karakterizira �� se pojavom tipične glavobolje, bez prisustva aure. Komplicirana migrena – Karakterizira je pojava prolaznih, fokalnih neuroloških abnormalnosti, najčešće su to hemipareza, hemianestezija, ispadi u vidnom polju, paraliza kranijalnih živaca (najčešće n. okulomotorius). Migrena je najčešći uzrok paralize III kranijalnog živca. “Bazilarna” migrena nastaje uslijed poremećaja stražnje cirkulacije, a klinički se manifestira vertigom, ataksijom, tinnitusom, te vidnim poremećajima. Ovaj vid glavobolje se češće sreće kod adolescenata. Liječenje migrene je kompleksno. San je efikasan u liječenju najvećeg broja migrenoznih glavobolja. Dijete treba zaspati u zamračenoj prostoriji. Promethazin dat oralno 1mg/kg izaziva pospanost i eliminira osjećaj mučnine. Kod težih ataka glavobolje daje se chlorpromazin 1 mg/kg intramuskularno. Jednostavni analgetici, poput ibuprofena, mogu biti efikasni ako su dati u adekvatnoj dozi, na samom početku glavobolje. Preporučena doza ibuprofena za djecu od jedne do 12 godina je 10 mg/kg per os, svakih 4-6 sati. Za djecu iznad 12 godina preporučena doza je 200-400 mg per os, svaka 4 sata. Kad se klinička slika ataka migrenozne glavobolje razvije, smanjuje se gastrični motilitet i apsorbcija lijeka je smanjena, što smanjuje efikasnost peroralno datih analgetika. Zbog toga je značajno rano započeti terapiju. Sumatriptan, selektivni agonist 5-hidroksitriptaminskih receptora, efikasan je lijek za akutne atake migrenozne glavobolje. Profilaksa migrene, kada je riječ o školskom djetetu, dolazi u obzir ako ono izostaje iz škole zbog glavobolje više od jedanput mjesečno. Propranolol, u dozi 2 mg/kg podijeljen u 3 doze, pokazao se kao efikasan lijek u prevenciji ataka migrene kod djece.

Tenziona glavobolja Kod ovog tipa glavobolje bol je difuzan ili lociran straga, simetrične distribucije, poput trake oko glave. Češće se sreće kod starijih djevojčica. Glavobolja je po pravilu stalno prisutna, mada može biti perioda kada te glavobolje nema. Mučnina je rijetko prisutna. Gotovo kod svakog djeteta koje pati od svakodnevnih glavobolja, gdje je eliminiran organski uzrok, postoje neke emocionalne ili socijalne poteškoće. Najčešće su to poteškoće u školi, odnosi u porodici ili s vršnjacima. Važno je u razgovoru s djetetom doznati jesu li glavobolje manje izražene tokom vikenda i školskog raspusta. Međutim, često je veoma teško identificirati psihološki stres, tako da je neophodna pomoć psihologa.

Hronična glavobolja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska Ekspanzivna intrakranijalna lezija može uzrokovati progresivnu glavobolju, bilo zbog ekspanzije same lezije bilo zbog sekundarne opstrukcije protoka cerebrospinalnog likvora. Bol nastaje uslijed trakcije i pomjeranja intrakranijalnih krvnih sudova. Glavobolja zbog povećanog intrakranijalnog pritiska se pogor-


šava pri ležanju na ravnoj podlozi, te pri pokusima koji dovode do povećanja venskog pritiska: kašljanje, kihanje, naprezanje pri defekaciji. Glavobolja može biti jedini znak povećanog intrakranijalnog pritiska.


EPILEPTIČNI NAPADI Paroksizmalni poremećaji s epileptičnim napadima su najčešći pojedinačni neurološki poremećaj u djetinjstvu, s prevalencijom od oko 20 na 1000 za pojedinačni ili ponovljeni paroksizmalni napad. Ponovljeni epileptični napadi, karakterizirani stanjima u kojima dolazi do poremećaja svijesti, pokreta, osjećanja ili ponašanja, nazivaju se epilepsijama. Epileptični napadi su rezultat različitih uzroka, s oštećenjem mozga kao glavnim etiološkim faktorom. Genetski faktori su važni za idiopatske epilepsije, ali također mogu imati ulogu u epilepsijama s vidljivim oštećenjem mozga. Incidencija uzročnih faktora udruženih s napadima u djetinjstvu je najčešće vezana s dobi djeteta. Napadi su češći u prve dvije godine života nego u drugim periodima djetinjstva. Kod vrlo male djece najčešći uzroci su porođajne povrede, kao što su intrakranijalna trauma, hemoragija ili anoksija, te kongenitalna oštećenja mozga. Akutne infekcije su čest uzrok napada u kasnijoj dojenačkoj dobi i kod male djece, ali su rjeđe kod školske djece. Kod djece iznad tri godine češći faktor postaju idiopatske epilepsije. Napadi su uzrokovani spontanim električkim pražnjenjima grupa hiperekscitabilnih neurona, koje nazivamo epileptogeni fokus. Povećana električna ekscitabilnost može biti odgovor na različite stimuluse, kao što su dehidracija ćelije, abnormalna glikemija, elektrolitni disbalans, zamor, emocionalni stres, endokrine promjene. Ožiljno tkivo u mozgu pokazuje također ovakve promjene. Kad se neuronalna ekscitacija iz epileptogenog fokusa proširi niz produženu moždinu, razvija se generalizirani napad. Napadi se na osnovu karakteristika neuronalnog pražnjenja razvijaju kao fokalni (lokalizirani), fokalni s brzom generalizacijom, te generalizirani.

Klasifikacija epileptičnih napada Postoje različiti tipovi epileptičnih napada i svaki ima svoje jedinstvene karakteristike. Početak napada može biti nagao, iznenadan (paroksizmalan), i njegovi znaci su vrlo varijabilni, a napadu može prethoditi I prodromalno stanje i aura. Epizode se javljaju u bilo koje vrijeme dana ili noći, a interval između epizoda se mjeri u minutama, satima sedmicama, mjesecima, godinama.


Trenutni sistemi klasifikacije dijele napade u dvije glavne kategorije: • Parcijalni epileptični napadi su napadi uzrokovani abnormalnim električkim pražnjenjima iz epileptičnog fokusa ograničenog na manje ili više zaokružen dio cerebralnog korteksa. Najčešće su pogođeni temporalni, parijetalni, frontalni lobus. Kliničke manifestacije su direktna refleksija područja koje je zahvaćeno. Parcijalni napadi se dijele na tri tipa. (1) Jednostavni parcijalni napadi imaju elementarne ili jednostavne simptome, bez alteracije svijesti. Ti simptomi su najčešće motorni, senzorni ili vegetativni. (2) Kompleksni parcijalni napadi imaju kompleksne simptome i praćeni su alteracijom svijesti. Ovi napadi mogu početi s aurom, jednostavnim parcijalnim napadom, koji je obično senzacija ili senzorni fenomen koji oslikava komplicirane konekcije i integrativne funkcije tog dijela mozga. Aura je dio napada i udružena je s EEG promjenama. Često slijede i automatizmi. (3) Parcijalni napadi koji evoluiraju u sekundarno generalizirane napade. I jednostavni i kompleksni napadi se sekundarno mogu generalizirati i razviti u generalizirane napade, obično tonično-klonične. • Generalizirani epileptični napadi - Primarno generalizirani napadi bez fokalnog početka vjerovatno polaze iz retikularne formacije, a kliničko posmatranje govori u prilog tome da su od početka uključene obje hemisfere. Najčešće je gubitak svijesti inicijalna klinička manifestacija. Ne postoji aura. Dijele se na: (1) tonično-klonične napade, (2) absanse, tipični i atipični (3) mioklone napade, (4) kloničke napade, (5) toničkei napade, (6) atonične napade, astatične napade. Većina oboljelih osoba ima prve napade u djetinjstvu. Kod djece kod koje napadi počinju prije dobi od četiri godine postoji nešto veća incidencija mentalne retardacije ili problema u ponašanju i učenju. Neki specifični epileptični sindromi koji se javljaju u dječijem uzrastu: Benigni idiopatski neonatalni napadi (fifth day fits) – Rijetko se radi o generaliziranim napadima, češće o parcijalnim, u vidu klonizama koji ne mogu ukazati na stranu oštećenja. Početak napada je između trećeg i desetog dana života. Napadi traju 1-3 minute, često su učestali. Etiologija je nepoznata. Terapeutska efikasnost je dobra, napadi traju do sedmog dana života, ponekad prestaju spontano. Benigne mioklonične epilepsije u dojenačkom dobu i ranom djetinjstvu se odlikuju manje ili više masivnim, generaliziranim mioklonim trzajima trupa i ekstremiteta, pri čemu se ruke podižu prema gore i vani (ustranu), a noge su privučene (skupljene). Ponekad postoje pokreti glavom prema nazad, te kimanje. U težim slučajevima pacijenti mogu pasti ili ispustiti predmete iz ruku. Prvi napadi se javljaju u dobi od sedam mjeseci do dvije i po godine. Trajanje napada je


1-3 sekunde, rjeđe i duže. Ako se ne poduzima terapija, mogu se javiti grand mal napadi. Vjerovatno je da su ovi napadi genetski uvjetovani. Juvenilne mioklonične epilepsije (impulziv petit mal) - Kod ove forme se javljaju kompleksne, najčešće bilateralne i simetrične, pojedinačne ili ponovljene, povremeno u malim serijama, disritmične, često grube, iregularne mioklonije. Prognoza u pogledu terapijske reaktivnosti i razvoja ličnosti može biti dobra. Infantilni spazmi (Westov sindrom, salam -grčevi) - Ova forma epilepsije se ispoljava generaliziranim trzajima tijeIa. Nastupa fleksija trupa, glave i nogu. Pritom se ruke šire ustranu i ispružaju naprijed ili prema gore. Ove karakteristike objašnjavaju zašto se zovu »tic de salaam«. U pogledu etiologije, ovaj vid epilepsije je često simptomatski i uvjetovan je prenatalnim, perinatalnim ili postnatalnim oštećenjem mozga, urođenim anomalijama, degenerativnim oboljenjima mozga, odnosno heredodegenerativnim neurometaboličnim oštećenjima. Prognoza je općenito dosta loša, dok je u idiopatskim formama nešto bolja. Lennox-Gastautov sindrom - Klinička slika je raznolika, prognostički se radi o vrlo nepovoljnoj formi epileptičnog sindroma. Najčešće se sreću tri tipa napada, koji se mogu kombinirati: mioklonično-astatični, atipični apsansi, tonični napadi. Etiologija je simptomatska. Dolaze u obzir prenatalne, perinatalne i postnatalne lezije mozga, neurometabolična heredodegenerativna oboljenja mozga, nisu rijetka tuberozna skleroza mozga i druga genetski uvjetovana oboljenja. Prognoza u pogledu razvoja je loša. Obično se javlja mentalna retardacija, često patološki neurološki nalaz.

Dijagnostička evaluacija djece s epileptičnim napadima Pažljiva dijagnoza epilepsija se treba temeljiti na kliničkom promatranju, heteroanamnestičkim i anamnestičkim podacima, a ne na bazi laboratorijskih nalaza. Pogrešna dijagnoza epilepsije je česta, čak do 30%. Kritična tačka je postavljanje dijagnoze. Ovaj proces ima dva glavna fokusa: • da se utvrdi koji tip ili tipove napada dijete ima, • da se pokuša otkriti uzrok napada. Postavljanje precizne dijagnoze najviše počiva na vrlo detaljnoj heteroanamnezi i anamnezi, promatranju od strane iskusnog liječnika, te upotrebi različitih dijagnostičkih procedura. Za vrijeme ispitivanja djeteta obično nemamo mogućnost da promatramo napad, te se podaci moraju uzeti od kompetentnih očevidaca. Heteroanamneza i anamneza uključuju prenatalni, perinatalni i neonatalni period, te podatke o bilo kakvoj infekciji, apnejama, kolikama, slabom apetitu, kao i o bilo kakvim prethodnim ozbiljnim bolestima ili povredama. Ako je bilo napada i prije, potrebno ih je hronološki opisati, uključujući tip napada, opis ponašanja prije, za vrijeme i poslije napada, dobi kada se to dešavalo, vremenu (rano ujutro, za vrijeme spavanja, u budnom stanju, prije obroka). Navesti bilo kakve faktore koji su mogli precipitirati napad, povišenu temperaturu, infekciju, traumu glave, anksioznost, zamor, aktivnost, te faktore okoline (izloženost


jakim stimulusima kao što su jako treperavo svjetlo ili jaka buka). Ako dijete opisuje neke senzorne fenomene, pribilježiti ih. Vrijeme trajanja i progresiju napada treba podrobno opisati, kao i ponašanje nakon napada, kao što je konfuzija, nemogućnost govora, amnezija, glavobolja, pospanost. Kompletan fizikalni i neurološki pregled, uključujući ispitivanje govora, učenja, ponašanja i motorike, često daje ključ za otkrivanje neuroloških poremećaja. Porodična historija može dati odgovore na pitanja o postojanju drugih paroksizmalnih poremećaja, migrene, afektivnih respiratornih kriza, febrilnih konvulzija, neuroloških poremećaja koji mogu biti u vezi s epilepsijama. Od laboratorijskih nalaza potrebno je učiniti kompletnu krvnu sliku (infekcija, moguće trovanje olovom), glukemiju, elektrolite u serumu, ureu, Ca, Mg. Lumbalna punkcija se vrši ako postoji sumnja na infekciju centralnog nervnog sistema. Elektroencefalografsko snimanje (EEG) i monitoriranje može pomoći u klasifikaciji epileptičnih napada. EEG se izvodi u različitim uvjetima – s djetetom koje spava, koje je budno, s provokacijama (fotostimulacija treperećim svjetlom, hiperventilacija, zvuk). Stimulacije provociraju abnormalnu električnu aktivnost koja se snimi na EEG-u. Radiografije lobanje, kompjuterizirana tomografija, nuklearna magnetna rezonanca, ultrazvuk mozga kod novorođenčadi i dojenčadi od pomoći su u otkrivanju abnormalnosti lobanje, intrakranijalnih procesa, vaskularnih malformacija i dr. U diferencijalnoj dijagnozi epileptičnih napada kod djece treba misliti na: • refleksnu sinkopu • srčanu sinkopu • migrenu • napade panike • vertigo • konfuzna stanja • ritualne radnje • noćne strahove • hipoglikemije Najčešće je potrebno napraviti diferencijalnu dijagnozu između sinkopa i epileptičnih napada. Za to nam može pomoći sljedeća tabela: Epileptični napad

Sinkopa

Precipitant

Neobičan

Uobičajen (bol, emocionalni stres)

Okolnosti

Bilo koje

Obično uspravan stav, pretrpane tople sredine

Početak

Često iznenadan, ponekad postoji kratka aura

Može biti postepen, osjećaj slabosti, mučnine, vrućine, crnilo pred očima, znojenje


Motorni fenomeni Često tonični, toničnoklonični. Klonični pokreti često prominentni s karakterističnom amplitudom i frekvencijom

Obično mlitav, bez pokreta. Može biti kratki tonični spazam, mogu biti klonični trzaji, ali obično kratki, nekoordinirani i male amplitude

Boja kože

Blijeda ili crvena

Obično blijeda

Disanje

Slično hrkanju, sa salivacijom Površno, sporo

Inkontinencija

Uobičajena

Rijetka (mokrenje)

Ujed za jezik

Uobičajen

Veoma rijedak

Povraćanje

Rijetko

Često

Povreda

Uobičajena

Rijetka

Postiktalna faza

Česta pospanost, konfuzija, spavanje

Obično brz oporavak bez konfuzije ili drugih znakova

Trajanje

Često nekoliko minuta

Obično manje od 1 minute

Terapija epileptičnih napada Ciljevi terapije epileptičnih poremećaja su da: • kontroliraju napade i smanje njihovu učestalost, • korigiraju uzrok, ako je to moguće, • pomognu djetetu koje ima ponavljane napade da živi što normalniji život. Ponavljani napadi se počinju liječiti čim se postavi dijagnoza. Ako je do napada došlo zbog infekcije, traume, metaboličkih procesa, liječenje napada je dio općeg terapijskog protokola tih stanja. Primarna terapija epileptičnih poremećaja je primjena odgovarajućeg antiepileptičnog lijeka ili kombinacije lijekova u najnižoj dozi koja osigurava željeni efekt bez uzrokovanja neželjenih sporednih efekata i toksičnih reakcija. Na tržištu su brojni lijekovi koji kontroliraju napade. Primarni lijek za parcijalne napade i/ili generalizirane tonično-klonične napade je karbamazepin (Tegrebos, Tegretol), a na drugom mjestu je Na-valproat (Apilepsin, Depakine). Lijek izbora za mioklone napade je Na-valproat, a za absanse ethosuximide (Asamid, Zarontin) i Na-valproat. Danas se infantilni spazmi najčešće liječe vigabatrinom, ACTH, Na-valproatom. Kompletna kontrola napada se postiže kod 50-80% djece, ovisno o tipu napada. Politerapija, davanje kombinacije antiepileptičnih lijekova, ne nudi bolji uspjeh kod 90% osoba s epilepsijama.


Doze nekih antiepileptika prvog i drugog reda koji se najčešće upotrebljavaju: Antiepileptik

Predviđena dnevna doza mg/kg

Carbamazepin

10-25

Clonazepam

0,1-0,5

Ethosuximid

15-20

Phenobarbiton

4-6

Phenytoin

5-7

Valproat

20-40

Neki novi lijekovi su u posljednje vrijeme pokazali bolju kontrolu napada kod manjeg broja djece, a tu spadaju vigabatrin, felbamat, topiramat, lamotrigin. Kad se uspostavi kontrola napada, liječenje se nastavlja duže vrijeme. Važne su periodične kontrole za praćenje efikasnosti terapije, te prepoznavanja eventualnih neželjenih efekata terapije. Isključivanje antiepileptične terapije se izvodi po protokolu za svaki lijek, a obično počinje nakon što dijete dvije godine nema napada, a došlo je do normalizacije EEG-a. Mora biti postepeno, iznenadno isključivanje nekih antiepileptika može provocirati napade, pa čak i epileptični status. Relapsi su ovisni o vrsti napada, uzroku, te pozitivnoj porodičnoj anamnezi za epilepsije. Najčešći su unutar jedne godine po prestajanju terapije. Hirurgija epilepsija dolazi u obzir kod pacijenata koji i pored terapije imaju ponavljane epileptične napade koji su uzrokovani fokalnom promjenom na mozgu čije uklanjanje ne bi uzrokovalo signifikantan gubitak vitalnih funkcija, govora ili pokreta. Druga alternativa je stimulacija lijevog n. vagusa.

Status epilepticus Epileptički status je kontinuirani napad koji traje duže od 30 minuta ili serija napada u toku koje dijete ne dolazi svijesti. Terapija epileptičnog napada i epileptičnog statusa je opisana u dijelu o životno ugrožavajućim stanjima djeteta. Radi se o stanju koje zahtijeva hitnu intervenciju da bi se preveniralo permanentno oštećenje mozga, iscrpljenje kardiorespiratornog sistema i smrt. Od iste važnosti je i tačna dijagnoza osnovnog oboljenja koje je i dovelo do epileptičnog statusa. Ishod epileptičnog statusa je ovisan o etiologiji koja je dovela do produženog napada i trajanju status epileptikusa.

Prognoza pacijenata s epilepsijama Tok i prognoza djece s napadima ovisi o etiologiji, tipu napada, dobi na početku napada, porodičnoj historiji. Pri postavljanju dijagnoze najbolji pokazatelji za remisiju su dob mlađa od 12 godina pri prvom napadu, normalna inteligencija, odsustvo neonatalnih napada, manje od 21 napada prije započinjanja tretmana.


Febrilne konvulzije (fras) Febrilne konvulzije su prolazni poremećaj kod djece koji se javlja udružen s povišenom temperaturom. One su jedan od najčešćih neuroloških poremećaja kod djece, te pogađaju oko 4% sve djece. Većina febrilnih konvulzija se dešava u dobi od šest mjeseci do tri godine, s najvećom frekvencijom oko dobi od 18 mjeseci. Nisu uobičajene nakon dobi od pet godina. Muška djeca su češće pogođena nego ženska, oko dva puta. Postoji povećano javljanje u određenim porodicama, što ukazuje na genetsku predispoziciju. Većina febrilnih konvulzija je generalizirana i traje manje od pet minuta. Oko 30-40% djece ima ponovljene konvulzije u febrilnom stanju. Uzrok febrilnih konvulzija je još nepoznat. Kod većine djece je primijećeno da je visina temperature, a ne brzina porasta, odlučujući faktor. Temperatura obično prelazi 38,80C, napad se javlja unutar 24 sata od početka temperature, u vrijeme kada temperatura raste. Nekada je sam napad dramatični prvi simptom bolesti. Febrilne konvulzije obično prate infekciju gornjeg respiratornog trakta ili gastrointestinalnu infekciju. Iako je dokazano da vakcina za pertusis ne uzrokuje febrilne konvulzije kod djece, ona može biti precipitirajući faktor inicijalne febrilne konvulzije kod djece koja imaju sklonost napadima. Većina ovih napada je već završila kada se dijete javi u medicinsku ustanovu. Ako febrilna konvulzija još uvijek traje, tretman je zaustavljanje napada diazepamom te snižavanje povišene temperature antipireticima. Antiepileptična profilaksa se treba izbjegavati, te se može samo eventualno razmotriti kod djece koja imaju: • fokalne ili prolongirane napade, • neurološke abnormalnosti, • afebrilne napade kod prvog srodnika, • dob do jedne godine, • multipli napadi unutar 24 sata. Tendencija ka febrilnim napadima može biti znak nižeg konvulzivnog praga kod djeteta. Sekvele febrilnih konvulzija praktično ne postoje. Neophodno je roditeljima ukazati na benignu prirodu poremećaja, te da se kod više od 95% djece s febrilnim konvulzijama ne razvija epilepsija ili neurološki poremećaj. Također treba objasniti da kod djeteta praktično ne postoji rizik od smrti za vrijeme ponovljene febrilne konvulzije.

Respiratorne afektivne krize Respiratorne afektivne krize se najčešće javljaju kod djece između šest mjeseci i šest godina, 76% između šest i osamnaest mjeseci, i vrlo često se pogrešno dijagnosticiraju kao tonični epileptični napadi. Povezane su s frustracijom, ljutnjom ili iznenadnom povredom. Dijete počinje jako da plače, zatim zadržava dah na


kraju izdisaja. Nakon par sekundi postaje cijanotično i gubi svijest. Najčešće je mlitavo, ali se nekad javlja ukočenost i klonički trzaji. Rjeđi oblik je kada je dijete u toku krize blijedo, kod ovog oblika plakanje je često vrlo kratko ili odsutno. Kriza obično ne traje duže od 2-3 minute. Za dijagnozu je neophodna dobra heteroanamneza, te podatak o provokativnom faktoru za svaku krizu. EEG registracija interiktalno pokazuje normalan nalaz. Obično spontano iščezavaju do pete godine života, te ne zahtijevaju nikakav medikamentozni tretman. U težim slučajevima bihejvioralna terapija je pokazala dobre rezultate. Primijećeno je da ova djeca kada dođu u adolescenciju i odraslo doba češće imaju sinkopalna stanja.

Sinkope Sinkopa zajedno s epileptičnim napadima predstavlja podgrupu nadređenom zajedničkom pojmu paroksizama. Sinkope ne predstavljaju etiološki jedinstvenu grupu. Incidencija kod djece i adolescenata je do 50%. Sinkopa predstavlja kratkotrajni bezazleni poremećaj cerebralne cirkulacije s iznenadnim gubitkom svijesti. Možemo ih podijeliti na refleksne, kardijalne i posturalne sinkope. Refleksne sinkope (vazovagalne). Gubitak svijesti nastupa često zbog prolaznog cerebralnog deficita cirkulacije, koji je izazvan vazovagalnim reakcijama. Ove vazovagalne reakcije mogu nastupiti nakon traume (primarni šok ili neurogeni), kao okulovagalna sinkopa, kao mikcijska sinkopa, kao tzv. refleks ronjenja, kao sinkopa prilikom gutanja, kao tusivna sinkopa. Napad je postepen, s osjećajem malaksalosti, muke, nesvjestice. Javlja se sivilo ili crnilo pred očima, zatim gubitak svijesti, koji je obično kratak, a za vrijeme kojeg dolazi do gubitka mišićnog tonusa. Može se javiti nekoliko kratkih nekoordiniranih kloničnih trzaja, inkontinencija je rijetka, ako se javi obično, dolazi do umokravanja. Ugriz za jezik je rijedak. Pacijent je blijed, oznojen, hladne kože, krvni pritisak je nizak, a oporavak obično brz, bez konfuzije. S druge strane, sinkopa može biti samo simptom nekih oboljenja: kardiogene sinkope (kod kongenitalne ili stečene srčane bolesti), u primarnoj ortostatskoj hipotoniji Shy-Drager, u familijarnoj disautonomiji Riley-Day, kod preosjetljivosti karotidnog sinusa (sindrom karotidnog sinusa, uska kragna, brijanje itd.), u polineuropatijama (npr. amiloidna, hereditarne senzibilne polineuropatije, dijabetična, dosta rijetko). Kod posturalne sinkope pad se javlja nakon nekoliko sekundi ili minuta stajanja kod pacijenata čiji se refleksi uspravljanja oštećeni. Radi se obično o starijim pacijentima, dijabetičarima, kao i onima s perifernom autonomnom neuropatijom. Poznata je i sinkopa nakon noćnog ustajanja na mokrenje, koja je kombinacija vazodilatacije za vrijeme spavanja, efekata naglog ustajanja, te gubitka stimulusa pritiska punog mjehura.


Jasno je da treba diferencirati vazovagalne i simptomatske sinkope analizom svih mogućih vanjskih i unutrašnjih faktora. Izvanredno šarolike etiološke mogućnosti sinkopalnih stanja nameću veliku odgovornost pedijatru. Sinkopu treba razlikovati od epileptične manifestacije iz medicinskih i socijalnih razloga. Predisponirajući i precipitirajući faktori se mogu lako otkriti i za njima treba tragati u anamnezi. Često sinkopalni napad odgovara trenutnoj situaciji, dok to kod epilepsija nije slučaj. Pomoću preciznih anamnestičkih podataka moguće je u velikom broju slučajeva izvršiti diferencijalnu dijagnozu između sinkope i epilepsije, jer se one razlikuju u mehanizmu javljanja, kao i vanjskim manifestacijama. Veoma dragocjene informacije mogu se dobiti kroz strukturalni intervju i korištenje naglašenih pitanja. EEG u intervalu između dvije sinkope obično je normalan. Međutim, ako EEG pokazuje samo granične promjene, čak primjenom takvih aktivacija kao što su hiperventilacija, IFS, deprivacija spavanja, najvjerovatnije se radi o sinkopalnim stanjima, a ne epileptičnim. U ovakvim stanjima sljedeća pitanja možda mogu ovo diferencirati: da li su trzaji mišića bili neznatni i sporedni u odnosu na druge manifestacije, da li je pacijent osjetljiva ili hipersenzitivna osoba, ako su ranije doživljene epizode da li su bile povezane s emocionalnim ili šokom koji je izazvan drugim okolnostima, da li postoji porodična historija ovih stanja.


OPĆI ASPEKTI HEREDITARNIH METABOLIČKIH OBOLJENJA CNS Hereditarna metabolička oboljenja (HMO) predstavljaju veliki izazov za neurologe, naročito neuropedijatre. Većina ovih oboljenja se manifestira za vrijeme djetinjstva te pogađa nervni sistem češće nego druge sisteme organa. Klinički ih je teško međusobno razlikovati s obzirom na to da se isti simptomi i znakovi javljaju kod različitih bolesti. Štaviše, ista oboljenja mogu biti prezentirana na različit način zbog različite dobi u kojoj se javljaju te različitog stepeba razvoja dječijeg nervnog sistema. Zbog svega ovoga dijagnoza se najčešće ne može postaviti samo na osnovu kliničke slike. Izvještaji o novim oblicima HMO-a se javljaju sve češće u medicinskim časopisima. Otkrivaju se nova oboljenja, dok se za neka dobro poznata hereditarna oboljenja dokazuje da imaju metaboličku osnovu i nalazi se njihov suspstrat na bazi molekularne biologije. Detalji njihove biohemijske i molekularno genetske osnove su nekada teško shvatljivi, ali neuropedijatar ih mora poznavati da bi mogao postaviti ispravnu dijagnozu te upotrijebiti racionalnu terapiju i ustanoviti mogućnosti prevencije. Ovo zahtijeva poznavanje mnogih laboratorijskih testova koji su na raspolaganju u razvijenim zemljama, te kako izabrati one koji će najvjerovatnije otkriti tačan uzrok datog oboljenja. Naše znanje o hereditarnim metaboličnim encefalopatijama je evoluiralo u nekoliko faza. Prvo, otkrivene su kliničke i patološke osobine. To je dozvolilo njihovu klasifikaciju u kategorije kao što su bolesti odlaganja u neurone, leukodistrofije, poliodistrofije, subakutni nekrotizirajući encefalitis. U drugoj fazi identificirana je priroda metabolita koji se akumuliraju u nervnim ćelijama, bijeloj masi, visceralnim organima, tjelesnim tekućinama. U trećoj fazi otkriveni su enzimski defekti koji dovode do abnormalne akumulacije, ili gubitka, metabolita. U četvrtoj fazi mapirani su geni u specifičnim regionima hromozoma. Peta faza uključuje kloniranje pojedinačnih gena i karakteriziranje mutacije koja uzrokuje bolest. Posljednji napreci u molekularnoj biologiji su imali veliki utjecaj na neurologiju. Kako se otkrivaju nove bolesti, postaje očigledna i izvanredna genetska


i klinička heterogenost HMO-a. Dokazano je da je spektar njihovih kliničkih manifestacija mnogo raznovrsniji nego što se smatralo prije desetak godina. Sada se kao način njihovog ispoljavanja prepoznaju stanja kao progresivna mentalna retardacija, jednostavna mentalna retardacija, akutna, po život opasna koma, ili status epileptikus, iznenadna dojenačka smrt ili razvojni poremećaji. Vide se alelne varijante s početkom u kasnijem dobu, čak i kod odraslih, te ih i neurolozi koji rade sa starijim pacijentima moraju poznavati. Štaviše, primjenom biohemijskih testova dijagnoza je moguća i prije pojave prvih znakova i simptoma. Tako se otvara mogućnost da liječnik intervenira prije nego što pacijentov nervni sistem bude ozbiljno oštećen. Uzroci ovih bolesti su genetski. Oni se pripisuju mutacijama gena odnosno alteracija nuklearne ili mitohondrijalne DNA. U slučajevima HMO-a nervnog sistema cijela populacija neurona ili sistema koji su u funkcionalnoj vezi s njima ili nekim dijelovima njihove strukture je pogođena mutacijom. Nervne ćelije mogu biti zahvaćene u cjelini ili djelomično, kao što su aksoni, mijelinski omotač, oligodendrociti, astrociti, Schwannove ćelije, sinaptičke veze, neurotransmiteri ili neuromodulatori. Drugi organi mogu biti okultno ili manifestno zahvaćeni kod ovih oboljenja, a njihova afekcija i disfunkcija može zauzvrat oštetiti funkciju i strukturu mozga. Kod velikog broja hereditarnih metaboličkih encefalopatija naučna otkrića u skorije vrijeme su rezultirala otkrivanjem primarnog uzročnika (defektnog gena), prirode produkta gena (obično enzima ili proteinskog aktivatora) te specifičnih intermedijarnih metabolita (sfingolipida, masnih kiselina, aminokiselina, organskih kiselina ili glikogena), koji se akumuliraju kao posljedica enzimskog bloka. Pojednostavljivanje tehnike je danas omogućilo da se enzimski testovi mogu učiniti u većini bolnica. Znatno se povećala mogućnost otkrivanja metabolita u tjelesnim tekućinama, što predstavlja ključ u dijagnozi ovakvih pacijenata. Metode kao što su gasna hromatografija, spektrometrija i druge su danas široko dostupne u laboratorijama. Nove i poboljšane metode ispitivanja funkcije i morfologije mozga, kao što su PET, SPECT, MRS, integralni su dio ispitivanja ovih pacijenata. Ipak, preostaje da se utvrdi kako primarna abnormalnost gena inducira gubitak aktivnosti enzima, ili aktivatora proteina, te na koji način enzimski defekt, a naročito abnormalna akumulacija metabolita dovode do oštećenja mozga. Efektivne terapeutske mjere se mogu postići samo kada razumijemo ove patogenetske mehanizme. U ovom trenutku može se tvrditi da nemamo kompletno znanje o patogenezi nijednog HMO-a nervnog sistema (s mogućom iznimkom pyridoxinske ovisnosti). Čak i kod vrlo dobro poznatih bolesti kao što je npr. phenylketonuria nije jasno kako suvišak phenylalanina u mozgu postupno i nepovratno oštećuje nervne ćelije i mijelin. Još manje znamo o patofiziologiji poremećaja kod kojih nije jasna funkcija normalnih produkata mutantnih gena, kao što je slučaj kod Hungtingtonove bolesti i spinocerebelarne degeneracije.


Ovakva viđenja nam predočavaju kompleksnu ovisnost unutrašnjih i vanjskih činilaca za vrijeme dugog perioda sazrijevanja mozga. Lezije mozga mogu prethoditi kliničkim znacima. Neki poremećaji pogađaju fetalni nervni sistem, te se djeca rađaju sa znatnim oštećenjem mozga, kao što je kod peroksizmalnih bolesti, poremećaja metabolizma piruvata, kao i nekih poremećaja organskih kiselina. Kao suprotnost ovome, kada se bolest ispoljava mnogo kasnije, kombinacija različitih faktora može objasniti odgađanje i varijabilnost kliničkih manifestacija, koje imaju tendenciju da budu blaže i ograničene na nervni sistem. Relevantni faktori u ovome mogu biti stepen rezidualne enzimske aktivnosti, te tip mutacije. Postoje različite podjele heredodegenerativnih bolesti: • Poremećaji metabolizma aminokiselina • Poremećaji transporta aminokiselina • Poremećaji metabolizma ugljikohidrata • Organske acidurije • Poremećaji metabolizma purina i pirimidina • Poremećaji odlaganja u lizozomima • Poremećaji metabolizma masti • Peroksizmalni poremećaji • Porodične mioklone epilepsije • Lipidoze nepoznatog porijekla • Poremećaji metabolizma metala

Klinički kriteriji za postavljanje dijagnoze HMO Tri glavna klinička kriterija za određivanje postojanja HMO nervnog sistema su dokaz o postojanju porodične koincidencije, progresivno propadanje funkcije nervnog sistema i prisustvo i progresija nedvojbeno neuroloških znakova. Kada su ispunjena sva ova kriterija kliničkom analizom, dijagnoza je prilično vjerovatna. Svaki kriterij ima svoju vrijednost i nekada ga može biti teško ocijeniti. HMO se prenose na različite načine. Znanje o tipu prenošenja svake bolesti je esencijalno za kliničke svrhe. Kod autosomalno recesivnih poremećaja nekoliko potomaka u porodici (dječaka i djevojčica) može biti pogođeno, dok su roditelji normalni. 25% djece obostranih nosilaca je pogođeno, 50% su nosioci, a 25% nema mutantni gen. Svaki roditelj ima 50% šanse da prenese gen na svoje potomstvo. Kod autosomno dominantnih oboljenja nekoliko generacija je pogođeno, muškarci i žene podjednako. Prenošenje s oca na sina se javlja. Djeca nosioca imaju 50% šanse da budu pogođena. Roditelji nosioci mogu imati različite stepene izraženosti bolesti. Kod x-vezanih oboljenja samo muškarci su pogođeni, a samo majke prenose bolest. Žene nosioci su obično normalne, a neke mogu imati i manifestacije


pojedinih simptoma. Sinovi žena nosilaca imaju 50% šanse da obole. Sve kćerke oboljelih muškaraca su nosioci. U maternalnom (mitohondrijalnom) nasljeđivanju postoji prenošenje s majke na dijete (dječaka ili djevojčicu), a ne postoji prenošenje s oca na dijete. Ženski nosioci mogu biti pogođeni (neki poremećaji mitohondrija imaju mendelovski, a ne maternalni način nasljeđivanja). Pacijenti koji su suspektni na ova oboljenja imaju: • Neurološke poremećaje koji se ponavljaju kod braće i sestara ili bližih rođaka, • Rekurentne epizode poremećene svijesti, ili neobjašnjeno povraćanje kod dojenčeta, • Rekurentne neobjašnjene ataksije ili spasticitet, • Progresivnu degeneraciju CNS-a, • Mentalnu retardaciju kod brata, sestre ili bližeg rođaka, • Mentalnu retardaciju u odsustvu bitnih kongenitalnih anomalija Najčešće abnormalnosti van nervnog sistema su: • neobjašnjivi problemi hranjenja ili povraćanje, • kardiomiopatija, • hepatomegalija ili splenomegalija, • policistični bubrezi, • dismorfične osobine lica, • skeletne promjene, • abnormalnosti kože ili kose. Dokazi o porodičnoj koincidenciji često nedostaju, a ako su prisutni nije se uvijek lako uvjeriti u njih. Kod autosomalno recesivnih poremećaja porodica ne mora shvatiti da je prethodno dijete pogođeno istom bolešću. Brat ili sestra je možda umro od nepoznatog uzroka ili je možda postavljena pogrešna dijagnoza; ako su brat ili sestra živi, klinička slika može biti tako različita da se veza sa stanjem drugog djeteta ne prepozna. Također, roditelje može biti stid, ili mogu biti prestrašeni, te da namjerno sakriju postojanje drugog pogođenog člana porodice. Blagi stepeni bolesti se mogu previdjeti ako se drugi članovi porodice (roditelji, njihovi roditelji i rođaci) pažljivo ne ispitaju. Npr. majka može pokazivati suptilne ali signifikantne znake bolesti kod x-povezanih ili mitohondrijalnih poremećaja s maternalnom transmisijom. Jedan od roditelja može biti pogođen stanjem koje na prvi pogled nema veze sa stanjem djeteta, ali koje je od velike dijagnostičke važnosti (npr. psihološki poremećaji kod roditelja djeteta s juvenilnom formom Hungtingtonove bolesti). U tretmanu HMO-a je napravljen veliki progres, ali trenutno najveće prepreke predstavljaju pojava nepopravljivog oštećenja mozga prije rođenja, hematoencefalna barijera koja otežava terapiju enzimima, te naše nepoznavanje tačne patofiziologije mehanizama koji dovode do disfunkcije mozga.


Češće i poznatije HMO bolesti Bolest koja je najpoznatija u grupi poremećaja metabolizma aminokiselina je Phenylketonuria koja se javlja kod 1:10-15.000 rođene djece. Autosomno recesivno je oboljenje (12q22-24). Postoji nemogućnost hidroksiliranja phenyalanina u tirosin. Djeca izgledaju normalna na rođenju, a povraćanje i iritabilnost se javi u prva dva mjeseca života. Netretirani slučajevi imaju tešku mentalnu retardaciju, IQ<50, česte epileptične napade. Fenotipski dijete je obično plave kose i očiju, ugodnog izgleda. Djeca kod koje je skriningom bolest otkrivena neposredno po rođenju i od tada su na posebnoj ishrani bez phenylalanina mogu imati normalan razvoj. U ovu grupu spadaju i tirozinoza i tirozinemija, Maple syrup urine bolest, defekti metabolizma ciklusa uree, neketotična hiperglicinemija, histidinemija, defekti metabolizma sulfuričnih aminokiselina. Bolesti iz grupe poremećaja transporta aminokiselina su cistinurija, Loweov sindrom, dikarboksilična aminoacidurija, Hartnupova bolest, iminoglicinuria itd. Najpoznatija bolest u grupi poremećaja transporta ugljikohidrata je galaktozemia koja se javlja s učestalošću od 1:40-60.000. Autosomno recesivna je bolest (9p13). Dolazi do akumulacije galaktoza-1-fosfata, uslijed nedostatka galaktoza1-fosfata uridiltransferaze. Prisutna je hepatomegalija, splenomegalija, slabo napredovanje na težini, rastu, mentalnom razvoju, katarakta. Tretman je prehrana proizvodima bez laktoze, te dijeta s malo galaktoze. Druge bolesti iz ove grupe su intolerancija fruktoze, nedostatak fruktoza 1,6-difosfataze, mellituria, laktozurija, fruktozurija, ribozuria. Organske acidurije su pretstavljene glutaričnom acidurijom koja se dijeli na tip I – neurodegenerativno stanje u drugoj polovici prve godine života, s distonijom, hipotonijom, atetozom, makrocefalijom (defekt glutaril-CoA dehidrogenaze), te tip II – fatalna metabolična acidoza s hipoglikemijom i kardiomiopatijom (defekt flavoproteina). U ovu grupu spadaju i propionska acidemia (ketotična hiperglicinemia), metilmalonična acidurija, izovalerična aciduria, poremećaji oksidacije masnih kiselina (srednji i dugi lanci masnih kiselina). Poremećaji odlaganja u lizozomima su dosta velika grupa bolesti. Glikogenoze su poremećaji odlaganja glikogena s tipovima I-VIII (samo tip II je istinsko odlaganje u lizozomima). Zahvaćena je jetra, mišići, bubrezi, eritrociti, mozak, odnosno postoji opća zahvaćenost organa. Tip II glikogenoze (Pompeova bolest) je autosomno recesivna bolest (17q23). Postoji defekt kisele alfa-1,4-glukozidaze. Razlikuje se infantilna, juvenilna i adultna forma. Djeca imaju slab tonus muskulature, teškoće hranjenja, kardiomiopatiju, konvulzije, mentalnu retardaciju. U ovu grupu spadaju i mukopolisaharidoze: Hurlerov sindrom, Hunterov sindrom, Sanfilippov sindrom, Morquiov sindrom, Scheieov sindrom, Maroteaux-Lamyjev sindrom i Slyjev sindrom. Hurlerov sindrom ima incidenciju od 1:120-150000. Radi se o autosomno recesivnom oboljenju (22q11). Nalazimo defekt enzima L-iduronidaze. Zahvaćen je praktično svaki organ, postoji mentalna


retardacija. Moderna terapija je transplatacija koštane srži. Sanfilippov sindrom je najčešća mukopolisaharidoza, s incidencijom 1:20-25.000. Postoji defekt heparan-N-sulfataze. Bolest se javlja najčešće između druge i pete godine. U kliničkoj slici je prisutna mentalna deterioracija, spastičnost, ataksija, zastoj rasta, te samo umjerena hepatosplenomegalia. U poremećaja odlaganja u lizozomima spadaju i sfingolipidoze, kao što je gangliozidoza, GM2 gangliozidoza (Tay-Sachsov sindrom), GM1 gangliozidoza (Pseudo-Hurler Sy), Gaucherova bolest, Fabryjeva bolest, Niemann-Pickova bolest, Wolmanova bolest, ceramidoza itd. GM2 gangliozidoza (Tay-Sachsova bolest) je autosomno recesivno oboljenje (15q23-24), s frekvencijom gena od 1:27 među jevrejima i 1:380 među nejevrejima. Postoji defekt heksozaaminidaze. Početak bolesti je najčešće koncem prve godine, s iritabilnošću, deterioracijom, hipotonijom, cherry-red spot mrljama na retini. Gaucherova bolest je autosomno recesivna bolest (1q), s defektom glukocerebrozidaze. To je sporo progresivna bolest, zahvaćeni su u prvom redu visceralni organi, postoji hepatosplenomegalia, spasticitet, psihička deterioracija. Tretman je transplantacija koštane srži. Fabryjeva bolest ima incidenciju oko 1:40.000. Postoji spolno vezano nasljeđivanje (xq21.33-q22). Nastaje zbog defekta alfagalaktozidaze. Nalazimo dermatološke promjene, angiektazije, angiokeratoma, kornealne opacifikacije, žareći bol u stopalima. Tretman je karbamazepin i fenitoin. Niemann-Pickova bolest je autosomno recesivna bolest (11p), s defektom sfingomijelinaze. Simptomi se javljaju najčešće u toku prve godine, hepatosplenomegalija, slab fizički i psihički razvoj, epileptični napadi. U ovu grupu spadaju i mukolipidoze, glikoproteinoze, fukozidoze, manozidoze, sialidoze, sialuria, aspartilglikozaminurija itd. Poremećaji metabolizma lipida se mogu predstaviti Refsumovom bolešću (Heredopathia ataktika polineuritiformis), cerebrotendinoznom ksantomatozom, Smith-Lemli-Opitz sindromom i bolestima odlaganja holesterola. Najznačajnija bolest u grupi poremećaja peroksizoma je Zellwegerov sindrom, koji se nalazi kod 1:100.000. Autosomno recesivna je bolest (7q35). Postoji defekt peroksizmalne membrane. Nalazimo migracijske anomalije mozga (makrogirija, polimikrogirija, heterotopije), intrauterini zaostatak rasta, hipotoniju, teški zaostatak u psihomotornom razvoju. U grupu familijarnih mioklonih epilepsija spadaju sialidoze, MERRF (mioklona epilepsija s ragged crvenim vlaknima, neuronalna ceroidna lipofuscinoza, Lafora bolest, Unverricht-Lundborgova bolest. Lipidoze nepoznatog uzroka su relativno česte, a najpoznatija je neuronalna ceroidna lipofuscinoza, s učestalošću od 1:10-15.000. Autosomno recesivna je bolest (1p33-p35). Nepoznata je priroda metaboličkog oboljenja. Javlja se infantilna, kasna infantilna i juvenilna forma. Postoji difuzna kortikalna atrofija, psihomotorna deterioracija. Najpoznatija bolest u grupi poremećaja metabolizma metala je Wilsonova bolest, koja se prenosi autosomno recesivno (13q14.3). Poremećen je metabolizam


ceruloplazmina. Zahvaćena je jetra, CNS, postoji tremor, nalazimo na očima Kayser-Fleischerov prsten, te difuznu atrofiju korteksa. Tretman je D-penicilamin.

Grupa poremećaja metabolizma purina i pirimidina se može predstaviti Lesch-Nyhanov sindromom, gdje postoji spolno vezano nasljeđivanje (xq26-q27.2), s hiperurikemijom, spasticitetom i horeoatetozom, te porfirijom koja ima autosomno dominantno nasljeđivanje (11q23-11q), defekt porfobilinogen deaminaze, te je karakterizirana fotoosjetljivošću i polineuritisom.

SINDROM IZNENADNE DOJENAČKE SMRTI (SIDS) SIDS se definira kao iznenadna smrt dojenčeta u dobi do jedne godine koja ostaje neobjašnjena nakon kompletnog postmortalnog ispitivanja. Ona je vodeći uzrok smrti djece dojenačke dobi u razvijenim zemljama. Etiologija SIDS-a ostaje nepoznata. Postoje brojne teorije, jedna od najzastupljenijih je da je SIDS u vezi s abnormalnošću produžene kičmene moždine koja vrši kontrolu kardiorespiratornog sistema. Ti poremećaji uključuju prolongirane apneje u spavanju, povećanu frekvenciju kratkotrajnih pauza u disanju, izraženo periodično disanje, poremećaj u mehanizmu buđenja zbog povećanja količine ugljičnog dioksida ili smanjenja količine kisika. Velika većina djece s apnejama ne umire, samo manji broj djece sa SIDS-om ima u anamnezi neki događaj koji je ugrožavao život. Teorije koje su napuštene povezivale su SIDS sa DiTePer vakcinacijom. Uloga pušenja majke ili izloženosti pušenju neke druge osobe je često navođena, ali bez definitivnog dokaza. Spavanje potrbuške može uzrokovati orofaringealnu opstrukciju, utjecati na termoregulaciju, te na mehanizam buđenja. Ipak, ostaje nepoznato je li takvo spavanje faktor rizika samo po sebi, ili su tu udruženi neki drugi uzroci, npr. spavanje na mekanoj postelji. Druge teorije razmatraju da li je ponovno udisanje izdahnutog zraka s povećanom količinom CO2, kada dijete spava potrbuške, uzrok SIDS-a. Iako etiologija ostaje nepoznata, autopsije dosta konzistentno otkrivaju patološke nalaze kao što su edem pluća i intratorakalne hemoragije. Svu djecu za koju se sumnja da su umrla od SIDS-a treba obducirati, a nalaz treba predočiti roditeljima, što ranije nakon smrti. Navedena razmatranja imaju važne implikacije za liječnika praktičara, koje mogu smanjiti rizik SIDS-a, kao što su propagiranje spavanja na boku, ili na leđima, izbjegavanje mekanih madraca, jastuka, te izbjegavanje pretopljavanja za vrijeme spavanja. Određene grupe djece na osnovu poznate statistike imaju povećan rizik za SIDS. To su: • Djeca s jednim ili više životno ugrožavajućih događaja koji su zahtijevali kardiopulmonalno oživljavanje ili snažnu stimulaciju, • Preterminska djeca koja nastavljaju imati patološke apneje u vrijeme otpusta iz bolnice,


• Braća i sestre dvije ili više žrtava SIDS-a, • Djeca s određenim bolestima ili stanjima, kao što je centralna hipoventilacija. Kućni monitoring i/ili upotreba lijekova za stimuliranje disanja je preporučena kod ovih grupa. Ne postoji nikakav test koji bi predvidio koja će djeca ostati živa ili umrijeti. Kućni monitoring nije garancija za preživljavanje. Smanjivanje faktora rizika za koje se sumnja da učestvuju u etiologiji SIDS-a, kao što je adekvatna prenatalna njega majke, izbjegavanje pušenja, zloupotrebe droga, i dalje su najbolji načini prevencije. Pridržavanje preporuka o spavanju na boku ili leđima kod zdrave terminske djece je pozitivan korak u prevenciji SIDS-a. Ostaje i dalje pitanje da li braća ili sestre žrtava SIDS-a imaju veći rizik da i sami postanu žrtve. Ipak, ako takav rizik i postoji, porodice imaju 99% šanse da im naredno dijete neće umrijeti od SIDS-a.


NEUROMIŠIĆNA OBOLJENJA Neuromišićna oboljenja su poremećaji na nivou motorne jedinice, koji isključuju poremećaje na nivou gornjeg motornog neurona, kao što je cerebralna paraliza. Kod cerebralne paralize tonus mišića, njihova snaga i funkcija te duboki tetivni refleksi su pod utjecajem cerebralnog oštećenja. Motornu jedinicu čine četiri komponente: a. motorni neuron u moždanom stablu ili prednjem rogu kičmene moždine, b. akson motornog neurona, koji zajedno s drugim neuronima formira periferni nerv, c. neuromišićna spojnica, d. mišićna vlakna inervirana od jednog motornog neurona. Veličina motorne jedinice je različita među različitim mišićima, ovisno o preciznosti mišićne funkcije. Tako je kod m.quadriceps femorisa stotine mišićnih vlakana inervirano od strane jednog motornog neurona. S druge strane, kod mišića s veoma preciznom funkcijom, kao što su m.stapedius ili ekstraokularni mišići, jedan motorni neuron inervira jedno mišićno vlakno. Motorna jedinica je pod kontrolom gornjeg motornog neurona, koji utječe na mišićni tonus, inhibira antagonističke mišiće pri pokretima, kako bi se postigli koordinirani pokreti. Bolesti motorne jedinice su relativno česte kod djece. Mogu biti genetski određene ili nenasljedne, kongenitalne ili stečene, akutne ili hronične, progresivne ili stečene.

KLINIČKA MANIFESTACIJA NEUROMIŠIĆNIH OBOLJENJA Mišićna trofika, tonus i snaga: Klinička procjena neuromišićnog sistema obuhvata procjenu mišićne trofike, tonusa i snage. Mišićni tonus se opisuje kao zategnutost zdravog, nekontrahovanog mišića, poput zategnutosti žice muzičkog instrumenta. Normalni mišići daju određeni otpor na pasivno istezanje. Promatramo dijete dok sjedi, stoji i hoda. Normalno dijete se iz čučećeg položaja može uspraviti u stojeći položaj bez pomaganja rukama. Dijete sa slabošću


pelvične muskulature se pri uspravljanu pomaže rukama, a s progresijom mišićne slabosti rukama se oslanja o noge i tako uspravlja. Ovaj znak se opisuje kao Gowersov znak. Tetivni refleksi su uglavnom odsutni kod neuropatija i bolesti donjeg motornog neurona, dok su kod miopatija oslabljeni, ali prisutni. Fascikulacija mišića, koja se najbolje može uočiti na mišićima jezika, znak je denervacije.

Slika 1: Gowersov znak

Fascikulacije mišića ekstremiteta se teško mogu uočiti kod dojenčadi zbog potkožnog masnog tkiva. Senzorni poremećaji upućuju na neuropatiju. Zamor mišića upućuje na poremećaje neuromišićne spojnice. Mišićni bol ili myalgia se javlja kod akutnog oboljenja, miopatskog ili neurogenog porijekla. Akutni dermatomiositis i akutna polineuropatija (Guillain-Bare) su praćeni bolovima u mišićima. Kod mišićne distrofije i spinalne mišićne atrofije nema bolova u mišićima. Kontrakture mišića mogu biti prisutne na rođenju ili se razvijaju kasnije, a javljaju se i kod miopatskih i kod neurogenih oboljenja. Nespušteni testisi se često sreću kod muške djece s kongenitalnim neuromišićnim oboljenjima, kao što su spinalna mišićna atrofija, razne kongenitalne miopatije. Testisi se spuštaju u skrotum pod djelovanjem para vrpci sačinjenih od glatkih i prugastih mišića, koje se zovu gubernaculum.


Toraks djece koja boluju od kongenitalnih neuromišićnih oboljenja često ima ljevkast oblik, što ukazuje da prevalira snaga dijafragme u odnosu na interkostalne mišiće. Rebra su često tanka. Opisane promjene se sreću kod spinalne mišićne atrofije. Zbog male mišićne mase porođajna težina kod ove djece može biti mala za gestacijsku dob. Generalizirana hipotonija i zastoj u razvoju su najčešća klinička prezentacija neuromišićnih oboljenja. Kod djece koja ispoljavaju simptome neuromišićnog oboljenja na rođenju dobivaju se podaci o reduciranim fetalnim pokretima.

Dijagnostičke pretrage kod neuromišićnih oboljenja Laboratorijske pretrage Propadanjem ili oštećenjem mišićnog vlakna oslobađa se više lizozomalnih enzima, čija se koncentracija može odrediti u serumu. Određivanje koncentracije kreatin fosfokinaze (CPK) u serumu treba obaviti prije realizacije elektromiografije i biopsije mišića, jer ove procedure mogu dovesti do prolaznog porasta serumske koncentracije kreatin fosfokinaze. Kreatin fosfokinaza se sreće samo u tri organa: skeletnim mišićima (izoenzim CPK-MM), srčanom mišiću (izoenzim CPK-MB) i mozgu (izoenzim CPK-BB). Određivanje serumske kreatin fosfokinaze je univerzalni screening test za neuromišićna oboljenja. Normalne vrijednosti koncentracije kreatin fosfokinaze u serumu isključuju rapidno progresivnu mišićnu distrofiju.

Brzina provodljivosti nerava Brzina provodljivosti motornih i senzornih nerava se mjeri elektrofiziološki, uz pomoć površinskih elektroda. Kod neuropatija je smanjena brzina provodljivosti.

Elektromiografija Ova pretraga se realizira insercijom igle u trbuh mišića, nakon čega se mjere električni potencijali u različitim stadijima aktivnosti mišića. EMG kod male djece nije jednostavno realizirati jer su djeca zaplašena, što dovodi do izostanka potrebne saradnje u toku pregleda. Pomoću elektromiografije se može razdvojiti miopatski od neuropatskog procesa.

Mišićna biopsija Mišićna biopsija je specifična dijagnostička procedura pomoću koje se mogu razlikovati neurogeni procesi od miopatskih, ali također i vrsta miopatije. Najčešće se uzima uzorak iz vastus lateralisa (m.quadriceps femoris).

Biopsija nerva Biopsija nerva se radi znatno rjeđe u odnosu na biopsiju mišića. Za analizu se uzima n.suralis, koji je čisti senzorni nerv koji inervira vanjsku stranu stopala.


Nakon biopsije nerv se regenerira u više od 90% slučajeva, tako da ne dolazi do trajnog oštećenja senzibiliteta.

Tenzilonski test Edrophonium chlorid (Tenzilon) je brzodjelujući antiholinesterazni agens, koji privremeno eliminira mišićnu slabost kod pacijenata s miastenijom. Ptoza i okulomotorna pareza su jedine funkcije koje se mogu pouzdano testirati. Samo u rijetkim slučajevima se može javiti pretjerana osjetljivost na edrophonium chlorid, što može dovesti do zastoja u disanju zbog depolarizacije na nervnim okrajcimna ili zbog abnormalne reakcije n.vagusa. Kod izvođenja testa neophodno je da uvijek u neposrednoj blizini bude oprema za mehaničku ventilaciju.

Evaluacija nalaza na srcu Evaluacija nalaza na srcu je neophodna ako se sumnja na miopatiju. Srčani mišić može biti zahvaćen kod mišićnih distrofija te inflamatornih i metaboličkih miopatija. Evaluacija nalaza na srcu obuhvata elektrokardiografiju i ehokardiografiju.

Pulmonalni funkcionalni testovi Redovne kontrole pulmonalnih funkcionalnih testova predstavljaju sastavni dio praćenja pacijenata koji boluju od mišićne distrofije ili drugih hroničnih ili progresivnih oboljenja motorne jedinice.

RAZVOJNI POREMEĆAJI MIŠIĆA Kongenitalne miopatije su razvojni poremećaji skeletnih mišića, najčešće neprogresivne prirode. Glavna klinička manifestacija je infantilna hipotonija, pri čemi su tetivni refleksi oslabljeni ili odsutni, a vrijednosti kreatin fosfokinaze u serumu su normalne. Dijagnozu je moguće postaviti biopsijom mišića.

Miotubularna miopatija Kod ove vrste razvojnog poremećaja skeletnih mišića prisutan je zastoj u fetalnoj morfogenezi mišića, u miotubularnoj fazi, u periodu između 8. i 15. sedmice gestacije. Etiologija: Bolest je genetski uzrokovana, s različitim oblicima nasljeđivanja: X-vezanim, autosomno dominantnim i autosomno recesivnim. Klinička manifestacija: U drugoj polovini trudnoće majka može uočiti smanjenje pokreta fetusa. Na rođenju oboljela novorođenčad imaju smanjenu mišićnu masu, uz generaliziranu hipotoniju. Respiratorna muskulatura može biti veoma oslabljena, tako da se mora pristupiti mehaničkoj ventilaciji. Zbog slabosti mišića može biti otežano sisanje i gutanje, zbog čega se pristupa ishrani putem nazogastrične sonde. Testisi najčešće nisu spušteni. Jezik je tanak, ali nema fasci-


kulacija. Tetivni refleksi su slabi ili odsutni. Miotubularna miopatija nije udružena s kardiomiopatijom . Dijagnoza: Koncentracija kreatin fosfokinaze u serumu je normalna. Elektromiografija pokazuje normalan nalaz ili tokom dojenačkog perioda minimalne miopatske karakteristike. Rendgenogram grudnog koša ne pokazuje kardiomegaliju, ali rebra mogu biti tanka. Dijagnoza se postavlja pomoću mišićne biopsije. Prognoza: 75% novorođenčadi koja su ozbiljno zahvaćena bolešću umire u prvim sedmicama ili mjesecima bolesti. Kod onih koji prežive bolest ne pokazuje progresivan tok, ali su prisutni značajni funkcionalni poremećaji.

Nemalinska miopatija Kod ove vrste kongenitalne miopatije prisutne su abnormalne inkluzije u obliku pruta, smještene u mišićnim vlaknima. Na histološkim preparatima ove inkluzije se ne mogu prikazati kod bojenja konvencionalnim hematoksilin-eozinskim bojenjem, ali se mogu prikazati posebnim bojenjem. Etiologija: Bolest je genetski uzrokovana, nasljeđuje se autosomalno dominantno, s varijabilnom penetracijom. Klinička manifestacija: Hipotonija je obično blaga, ali su moguće teške forme, koje dovode do respiratorne insuficijencije i smrti u novorođenačkom dobu. Zbog slabosti muskulature lica prisutne su dismorfične crte: dolihocefalija (lice dugo i usko), nepce visoko, gotsko. Zbog slabosti masetera usta su otvorena, maseterni mišići nemaju dovoljno snage da mandibulu podižu nasuprot djelovanju sila gravitacije. Kod juvenilne forme bolesti oboljeli pacijenti su pokretni. Dijagnoza: Serumska koncentracija kreatin fosfokinaze je normalna ili blago povećana. Elektromiografski nalaz može biti normalan ili s neznatnim miopatskim promjenama. Međutim, za postavljanje dijagnoze najznačajnija je mišićna biopsija. Terapija: Ne postoji specifična terapija.

Central core bolest Kod ove vrste razvojne anomalije mišića postoji povećan rizik za malignu hipertermiju, te je potrebna posebna opreznost kod uvođenja u opću anesteziju. Etiologija: Bolest je genetički uvjetovana, nasljeđuje se autosomalno dominantno. Klinička manifestacija: Blaga hipotonija je prisutna neposredno po rođenju ili tokom dojenačkog perioda. Relativno često se sreće kongenitalna dislokacija kukova. Slabost mišića je izraženija u proksimalnoj grupi mišića u odnosu na distalne. Tetivni refleksi su oslabljeni ili odsutni. Ekstraokularni motilitet, facijalna ekspresija i gutanje su normalni. Kod neke djece slabost ostaje blaga, dok je kod druge djece izraženija, dovodi do kifoskolioze.


Dijagnoza: Koncentracija kreatin fosfokinaze u serumu je normalna. Nalaz elektromiografije može biti normalan, mada se češće sreće miopatski obrazac. Dijagnoza se postavlja mišićnom biopsijom.

Amyoplasia Kongenitalni nedostatak nekog mišića se često sreće i obično je asimetričan. Najčešći je nedostatak mišića m.palmaris longus podlaktice, koji nedostaje čak kod 1/3 inače zdravih ljudi, a njegov nedostatak kompenziraju drugi fleksori ručja. Moguć je unilateralni nedostatak m.sternocleidomastoideusa, što uzrokuje kongenitalni torticolis.

NEUROMUSKULARNE BOLESTI Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofija Progresivna infantilna spinalna atrofija (Werdnig-Hoffman) je karakterizirana progresivnom slabošću i propadanjem skeletne muskulature. To je nasljedno autosomalno recesivno oboljenje i najčešća je paralitička forma tzv. “sindroma mlitavog novorođenčeta”. Primarno su zahvaćene ćelije prednjih korjenova kičmene moždine i motorni nukleusi, a posljedica je atrofija skeletne muskulature. Najčešći tipovi su: 1. Oboljenje je stečeno in utero ili za vrijeme prva dva mjeseca života. Najprominentnija osobina je neaktivnost, dijete leži u žabljem položaju s nogama rotiranim prema vani, abduciranim i skupljenim u kukovima. Postoji slabost s ograničenim pokretima ramena i ruku. Aktivni pokreti su uglavnom ograničeni na pokrete prstiju ruku i nogu. Dijete ima dijafragmalno disanje s retrakcijom sternuma. Plakanje i kašalj su slabi. Senzacije i intelekt mogu biti očuvani. Rana smrt, do treće godine života, najčešće je posljedica respiratornog zatajenja ili infekcije. 2. Oboljenje se manifestira između dva i dvanaest mjeseci života. U početku je slabost ograničena na ruke i noge, kasnije slabost postaje generalizirana. Noge su obično zahvaćene više nego ruke. Postoji prominentan pectus escavatum. Neka djeca mogu sjediti ako ih se postavi u taj položaj. Životni vijek varira od sedam mjeseci do sedam godina. 3. Početak simptoma je u drugoj godini života. Dijete ima normalnu kontrolu glave, može samostalno sjediti u dobi 6-8 mjeseci, ali je muskulatura nogu oslabljena. Ako dijete uspije prohodati, postoji lumbalna lordoza i gegav hod. Duboki tetivni refleksi mogu biti prisutni u ranoj fazi bolesti, ali kasnije nestaju. Djeca obično postaju ovisna o invalidskim kolicima do druge decenije života.


Dijagnoza se potvrđuje elektromiografijom, koja pokazuje denervaciju, te biopsijom mišića. Tretman je simptomatski i preventivni. Infekcije se trebaju tretirati antibiotskom terapijom, a kod respiratornih infekcija treba uključiti i fizikalni tretman. Ortopedski problemi, od kojih je najozbiljnija skolioza, trebaju se tretirati. Neka djeca imaju koristi od kolica s motorom, liftova, specijalnih madraca i drugih pomagala za onesposobljene osobe. Prognoza je uvijek nesigurna i obično ovisi o dobi kada je bolest počela. Kod određenog broja oboljelih nema progresivnog gubitka snage i funkcije, dakle bolest je stacionarna.

Juvenilna spinalna muskularna atrofija Juvenilna spinalna muskularna atrofija (Kugelberg-Welanderova bolest, juvenilna proksimalna hereditarna muskularna atrofija) je rezultat degeneracije ćelija prednjih rogova kičmene moždine i motornog nerva. Oboljenje je slično infantilnoj spinalnoj atrofiji. Postoji više teorija o načinu nasljeđivanja: autosomno resecivno, autosomno dominantno, te spolno vezano. Bolest može početi u dobi od manje od jedne godine do odrasle dobi. Simptomi bolesti su slični trećoj grupi spinalne infantilne muskularne atrofije. Kod oboljelih postoji slabost proksimalnih grupa mišića, koja je naročito izražena na donjim ekstremitetima, te muskularna atrofija. Bolest je sporo progredirajuća. Neka djeca gube sposobnost da hodaju, najčešće do osam godina nakon početka bolesti, dok neka mogu hodati i nakon 30 godina. Većina bolešću pogođenih osoba ima normalnu očekivanu životnu dob. Tretman bolesti je prvenstveno simptomatski i suportivni. Najvažnije je održavati mobilnost pacijenta u što većoj mjeri, prevenirati komplikacije i osigurati moralnu podršku.

Muskularne distrofije Muskularne distrofije su najveća grupa muskularnih oboljenja u dječijoj dobi. Sve su genetski uvjetovane. Postoji postepena degeneracija mišićnih vlakana. Klinički su karakterizirane progresivnom slabošću i propadanjem simetričnih grupa mišića skeleta, s postepenim povećanjem onesposobljenosti i deformiteta. Svi oblici su karakterizirani gubitkom snage, ali se tipovi razlikuju u ovisnosti o tome koja grupa mišića je zahvaćena, kada je bolest počela, kakav je stepen progresije bolesti i koji je način nasljeđivanja. Duchenneova muskularna distrofija (DND) je najčešća i najteža forma. Xvezano nasljeđivanje je identificirano kod većine pacijenata, ali kod oko jedne trećine pacijenata se radi o novoj mutaciji. Isključivo su zahvaćena muška djeca. Incidencija obolijevanja je približno 1:3500 rođene muške djece. Znakovi mišićne slabosti se najčešće javljaju u trećoj godini života. Roditelji najčešće prvo primijete teškoće pri trčanju, vožnji bicikla i penjanju uz stepenice. Teškoće pri hodanju po ravnoj površini se javljaju kasnije. Postoji progresivna mišićna slabost i propadanje mišića. Najčešća komplikacija su kontrakture. Hipertrofija mišića listo-


va nogu se nalazi kod većine pacijenata. Povećanje mišićne mase je uzrokovano masnom infiltracijom mišića i naziva se pseudohipertrofija. Teška muskularna atrofija se javlja u kasnijem stadiju bolesti. Facijalna, orofaringealna i respiratorna muskulatura je pošteđena do terminalnog stadija bolesti. U krajnjem stadiju bolesti zahvaćeni su dijafragma i pomoćna respiratorna muskulatura. Kardiomegalija je česta. Gubitak samostalnog hoda je obično između 9 i 11 godina. Bolest napreduje sporo, generalizirana slabost nastaje najčešće u adolescenciji. Uzrok smrti je obično infekcija respiratornog trakta ili zatajenje srca. Na bolest se posumnja na osnovu kliničkih manifestacija. Dijagnoza se potvrđuje mjerenjem serumskih enzima, mišićnom biopsijom i elektromiografijom. Serumska kreatin-fosfokinaza, aldolaza, aspartat aminotransferaza su povišeni u prve dvije godine života, prije pojave prvih kliničkih simptoma slabosti. Vrijednosti serumskih enzima se smanjuju kako mišići propadaju, ali ne dostižu normalan nivo dok ne dođe do teškog gubitka mišićne mase i nepokretnosti. Mišićna biopsija otkriva degeneraciju mišićnih vlakana, s fibrozom i masnom infiltacijom. EMG pokazuje smanjenje amplituda i trajanja potencijala motorne jedinice. Nema efikasnog tretmana bolesti. Nakon terapije kortikosteroidima primijećeno je povećanje mišićne snage, ali ova terapija zahtijeva daljnju evaluaciju. Primarni cilj terapije je očuvanje funkcije mišića koji nisu zahvaćeni bolešću. Kod djece koja dugo ostaju aktivna kasnije dolazi do vezanja za invalidska kolica. Genetsko savjetovanje se preporučuje za roditelje, sestre, majčine sestre i njihovo potomstvo. Facioskapulohumeralna muskularna distrofija (Landouzy-Dijerine) je autosomalno dominantno nasljedno oboljenje, koje se javlja u ranoj adolescenciji i karakterizirano je teškoćama u dizanju ruku iznad glave, slabom pokretljivošću muskulature lica, padom ramena prema naprijed i sporijim napredovanjem. Udno-pojasna (limb-girdle) muskularna distrofija je autosomalna resecivna nasljedna bolest. Javlja se u kasnijem djetinjstvu ili adolescenciji. Oboljenje je najčešće slabo progresivno, a karakterizirano je slabošću proksimalnih mišića pelvisa i ramena. Tretman mišićnih distrofija je suportivan i uključuje fizikalnu terapiju, ortopedske procedure i pomoć oboljelom djetetu u zadovoljenju potreba svakodnevnog života.

Stečene miopatije Guilain-Barreov sindrom (GBS) je također poznat kao infektivni polineuritis ili poliradikulitis. To je rijetka, akutna, demijelinizirajuća poliradikulopatija s progresivnim, obično ascendirajućim (rijetka descendirajuća forma) flakcidnim paralizama. Djeca su rjeđe pogođena nego odrasli, najčešće u dobi od jedne do četiri godine života. Oba spola su podjednako pogođena.


GBS je imuna bolest često udružena s virusnim i bakterijskim infekcijama, ili s primjenom vakcina. Povezivana je s infekcijama, kao što su infektivna mononukleoza, morbili, parotitis, borelioza, helicobacter pylori, micoplasma, pneumocystis infekcije. Patološke promjene u kičmenoj moždini i kranijalnim nervima se sastoje od inflamacije i edema sa segmentnom demijelinizacijom i kompresijom nervnih korjenova. Nervna provodljivost je oštećena, što dovodi do ascendirajuće parcijalne ili kompletne paralize mišića koje inerviraju zahvaćeni nervi. Dijagnoza GBS-a se bazira na kliničkim manifestacijama i EMG nalazu. Analizom likvora se otkriva povećena koncentracija proteina (albumino-citološka disocijacija). Kod ovog oboljenja su zahvaćene simetrične grupe mišića, za razliku od spinalnog paralitičkog poliomijelitisa kod kojeg su nasumice zahvaćeni mišići. Tretman GBS-a je simptomatski. U nekim izvještajima se korisnom pokazala kortikosteroidna terapija u ranim fazama bolesti. U slučaju zahvaćenosti respiratorne i faringealne muskulature potrebna je asistirana ventilacija. Plazmafereza može biti od koristi u skraćenju dužine bolesti i u skraćenju onesposobljenosti, a isti efekt imaju i intravenski dani imunoglobulini. Bolja prognoza je kod mlađe dobi oboljelih, onih koji nisu zahtijevali respiratornu podršku, kod slabije progresije bolesti, normalne periferne funkcije nerva na elektromiografiji, kao i kod osoba koje su tretirane plazmaferezom. Mišićna funkcija se počinje normalizirati dva dana do dvije sedmice nakon početka simptoma, a oporavak je potpun kod većine pacijenata.

POREMEĆAJ NEDOSTATKA PAŽNJE S HIPERAKTIVNOŠĆU (ATTENTION DEFICIT HYPERACTIVITY DISORDER, ADHD) I PROBLEMI UČENJA ADHD je skraćenica koja se danas upotrebljava za ovaj poremećaj u različitim jezicima. Karakteriziran je nedostatkom pažnje, impulsivnošću i hiperaktivnošću, koji nisu u skladu s dobi djeteta. Ovi simptomi moraju biti prisutni prije navršenih sedam godina djeteta. Nedostatak pažnje ne smije biti dio nekog drugog poremećaja. Problemi učenja (PU) se sastoje od heterogene grupe poremećaja koji se manifestiraju teškoćama u prijemu i procesiranju onoga što čujemo, govorimo, čitamo, pišemo, rezonujemo, te u problemima na polju matematike i socijalne integracije. ADHD i PU utječu na sve aspekte djetetovog svakodnevnog života. Rana identifikacija djece s ADHD-om i PU-om je neophodna jer se ovi poremećaji upliću u normalan emocionalni i psihološki razvoj djeteta. Nekada u pokušaju da izađu nakraj sa svojom kognitivnom disfunkcijom ova djeca razvijaju poremećaje ponašanja. To vodi do negativnog odgovora okoline, što utječe na samosvijest djeteta.


Dijagnoza: ponašanja djece s ADHD-om nisu neuobičajena za djecu, ali ovaj nedostatak pažnje, impulsivnost i hiperaktivnost su dobno neprikladni. Manifestacije jako variraju, naročito s razvojem djeteta. Za dijagnozu je potrebno imati sljedeće: A. Ili (1) ili (2) 1. Šest (ili više) simptoma nepažnje koji su prisutni duže od šest mjeseci u stepenu koji nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta i. Nedostatak pažnje a. Obično ne pridaje pažnju detaljima, pravi greške u školskoj zadaći, radu i drugim aktivnostima, b. Obično ima poteškoće u održavanju pažnje pri zadacima ili igri, c. Obično izgleda kao da ne sluša kada mu se direktno obraća. Obično ne poštuje upute i propušta da završi zadaću ili zadatke na radnom mjestu (ne zbog toga što misli suprotno ili nije razumio upute), d. Obično ima problema da organizira rad ili zadatke, e. Obično izbjegava, kaže da mu se ne sviđaju ili odbija zadatke koji zahtijevaju održanje mentalnog napora (kao što je školska ili domaća zadaća), f. Obično gubi stvari neophodne za zadatke ili aktivnosti i često mu neka druga stvar odvuče pažnju, g. Obično je zaboravljiv u dnevnim aktivnostima. 2. Šest (ili više) simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti koji su prisutni duže od šest mjeseci u stepenu koji nije u skladu s razvojnim nivoom djeteta. i. Hiperaktivnost a. Često nešto radi rukama ili se meškolji u stolici, b. Obično ustaje sa stolice u razredu kada se očekuje da ostane sjediti, c. Često trčkara okolo ili se penje u situacijama kada je to neprikladno (kod adolescenata ili odraslih to može biti ograničeno na subjektivni osjećaj nemira), d. Obično ima teškoća da se mirno igra ili upražnjava slobodne aktivnosti, e. Obično je «u pokretu» i izgleda «kao navijen», f. Obično prekomjerno priča. ii. Impulsivnost a. Obično izbaci odgovor prije nego što čuje pitanje, b. Obično ima problema da čeka da dođe red na njega, c. Često prekida i ometa druge. B. Neki od simptoma hiperaktivnosti-impulsivnosti su bili prisutni prije dobi od sedam godina. C. Neki od simptoma su prisutni u dvije ili više različitih situacija i okolina (škola, posao, kuća itd.). D. Mora postojati jasan dokaz o klinički signifikantnom poremećaju u socijalnom, akademskom ili radnom funkcioniranju. E. Simptomi se ne javljaju kao dio nekog drugog mentalnog poremećaja.


Skupina testova (inteligencije, test koordinacije ruka-oči, mjerenje auditorne i vizuelne percepcije, shvatanja, memorije) je potrebna da se potvrdi dijagnoza poremećaja učenja. Obično postoji razlika između verbalnog i performans rezultata na testiranju inteligencije. Terapija počinje edukacijom porodice, a nastavlja se savjetima, lijekovima, manipulacijom okoline, psihoterapijom. Do sada su upotrebljavani mnogi lijekovi, najčešće dextroamphetamine (Dexedrine) i methylphenidate (Ritalin). Ponekad djeca nemaju koristi od lijekova, te mogu kao nuspojave dobiti nesanicu, nervozu, smanjenje apetita s gubitkom težine. Dugotrajna upotreba dextroamphetamina može dovesti do zaostatka u rastu. Danas se uglavnom tretman bazira na psihoterapiji, a lijekovi se daju samo težim slučajevima. Okolina djeteta treba biti jednostavna. Na taj način se smanjuju vanjski stimulusi i smanjuje broj alternativa. Roditelji trebaju imati čvrsta ali razumna ograničenja, a redovne rutine spavanja, jedenja, rada i igranja treba njegovati. Aktivnosti u školi treba organizirati na taj način da direktno utječu na vizuelnu i auditornu percepciju, te na integraciju i koordinaciju. Program za djecu s posebnim poremećajima učenja treba pomoći u postizanju što boljeg uspjeha, ličnom prilagođavanju i eventualnom ostanku u redovnom odjeljenju. Kod većine zahvaćene djece poremećaj je relativno stabilan kroz ranu adolescenciju. Simptomi se smanjuju u toku kasne adolescencije i u odrasloj dobi kod većine pacijenata, iako se kod manjeg broja može naći pun obim simptoma i u srednjoj životnoj dobi.

MALIGNA HIPERTERMIJA Maligna hipertermija je urođeni poremećaj mišića, karakteriziran produženom kontrakcijom mišića, koja se može javiti kao odgovor na određene, uobičajene anestetike. Maligna hipertermija je poremećaj regulacije kalcija u skeletnim mišićima. Više inhalatornih anestetika i sukcinilholin izazivaju atake rigiditeta mišića i nekroze, uz rapidan rast tjelesne temperature. Javlja se kod osoba s genetskom, naslijeđenom predispozicijom, te kod osoba s određenim mišićnim oboljenjima (central core bolest, rijetko kod oboljelih od progresivne mišićne distrofije Duchenne, kao i kod nekih drugih miopatija). Smatra se da je incidenca poremećaja 1 na 15000 djece koja su uvedena u anesteziju, pri čemu je klinička slika varijabilna, od letalnih slučajeva ka manje teškim slučajevima. Mnoge osobe nisu svjesne da imaju ovaj poremećaj. Često se samo u slučaju kada one ili članovi porodice dožive ozbiljne reakcije u toku anestezije ustanovi dijagnoza. Sam naziv poremećaja maligna hipertermija potječe iz perioda od prije 20 godina, kada je stopa smrtnosti zbog ovog poremećaja bila visoka. U zemljama u


razvoju smrtnost u toku epizoda maligne hipertermije je još uvijek visoka i iznosi oko 50%. U razvijenim zemljama danas je smrtnost manja od 10% zahvaljujući dobrom monitoringu u toku anestezije i dostupnosti specifičnog antidota. Etiologija: Nasljeđuje se autosomalno dominantno, s varijabilnom penetracijom. Defektni gen je lociran na lokusu 19q13.1. Može se javiti kao izolirani sindrom, koji nije udružen s bilo kojim mišićnim oboljenjem. Klinička slika: Precipitirajući faktor za nastanak oboljenja je ekspozicija općoj anesteziji, a ponekad čak samo izlaganje djelovanju lokalnih anestetika. Prvi simptomi su tahikardija, tahipneja, fascikulacije mišića. Tjelesna temperatura dramatično raste. Dolazi do porasta tonusa mišića, što se najprije manifestira na maseterima i pterigoidnom mišiću. Kod pacijenata se razvija metabolička i respiratorna acidoza, hiperkalijemija, laktična acidoza. Serumske vrijednosti kreatin fosfokinaze narastu do izrazito visokih vrijednosti, čak 10 puta iznad gornje granice normalnih vrijednosti. U toku epizode maligne hipertermije dolazi do nekroze mišićnih vlakana, rabdomioloze i mioglobinurije. Mioglobinurija može dovesti do tubularne nekroze i akutne renalne insuficijencije. Ako izostane promptna reakcija, moguća je pojava konvulzija i smrt. Dijagnoza: Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničke slike u toku izlaganja određenim anesteticima. Vrijednosti kreatin fosfokinaze su enormno povećane. Veoma je značajna porodična anamneza o komplikacijama tokom anestezije. Identifikacija osoba koje su u riziku za nastanak maligne hipertermije je bitna, jer se u tom slučaju koriste alternativni anestetici, koji omogućavaju sigurnu i efikasnu anesteziju. Kod djece čija su braća, sestre ili rođaci imali epizode maligne hipertermije radi se određivanje kreatin fosfokinaze, koje su često povećane. Pored toga, radi se in vitro provokacioni kofeinski test. Uzorak skeletnog mišića uzet biopsijom mišićnog tkiva izlaže se kofeinu. Abnormalan spazam je od dijagnostičkog značaja. Terapija: Potrebno je odmah prekinuti anesteziju, hlađenje tijela, korekcija metaboličke acidoze, te davanje specifičnog antidota (dantrolen) intravenski, u dozi 1-2 mg/kg tjelesne težine, što se može ponavljati svakih 5-10 minuta, do konačne doze od 10 mg/kg tjelesne težine.

POREMEĆAJI NEUROMIŠIĆNE SPOJNICE Myasthenia gravis Myasthenia gravis je bolest koju karakterizira neuromišićna blokada uzrokovana imunološkim procesom. Miastenija gravis je najčešći poremećaj neuromišićne spojnice kod djece i adolescenata. U najvećem broju slučajeva bolest nije nasljedna, nego je autoimunog porijekla. Etiologija: Oslobađanje acetil holina u sinaptičku pukotinu je normalno.


Na postsinaptičkoj membrani vežu se antitijela protiv acetilholinskih receptora, zbog čega je smanjen broj dostupnih acetilholinskih receptora. Tačan mehanizam produkcije nije jasan. Smatra se da određenu ulogu u patogenezi ima timus. Uočena je povezanost miastenije gravis i tumora timusa, hiperplazije timusa, te pozitivan efekat timektomije kod miastenije gravis. Klinička slika: Simptomi bolesti se uvijek javljaju nakon prve godine života. Početak bolesti može biti postepen ili nagao, nakon akutnog febrilnog stanja. Najraniji i najčešći znaci bolesti su ptoza kapaka i slabost ekstraokularnih mišića. Starija djeca se mogu žaliti na diplopije, a mlađa djeca mogu podizati prstima kapke ako je ptoza toliko izražena da remeti vid. Reakcija zjenica na svjetlost je sačuvana. U daljnjem toku bolesti dolazi do progresije bolesti, s proksimalnom slabošću. Tetivni refleksi mogu biti oslabljeni, ali su uvijek prisutni. U blažem kliničkom toku bolesti zahvatanje mišića tijela se javlja nakon nekoliko sedmica, mjeseci ili godina. Pacijenti se u početku mogu žaliti na pojačano zamaranje. Pacijenti se osjećaju dobro nakon buđenja, a tokom dana se pojavljuje slabost i iscrpljenost, što se pojačava kako dan napreduje. Navečer djeca mogu imati poteškoće sa žvakanjem. Dobar test je održavanje pogleda prema gore, u trajanju 30-90 sekundi, pri čemu kod oboljelog nastaje progresivna ptoza. Ako se ne liječi, bolest ima progresivan tok Dijagnoza: Dijagnoza bolesti se postavlja tenzilonskim testom, elektromiografijom i određivanjem antitijela protiv acetilholinskih receptora. Miastenija gravis je jedno od rijetkih neuromišićnih oboljenja gdje je elektromiografija više specifična od mišićne biopsije. Tenzilonski test se izvodi kratkodjelujućim antiholinesteraznim agensom edrophonium hloridom, koji se daje intravenski. Kod oboljelih od miastenije gravis se nakon nekoliko sekundi povlače ptoza kapaka i oftalmoplegija. Elektromiografski se također može potvrditi neuromišićna blokada. Antitijela protiv acetilholinskih receptora su pozitivna u serumu kod 60-80% oboljelih. S obzirom na to da uz miasteniju gravis može biti pridružena hipotireoza, obavezno je određivanje hormonalnog statusa štitne žlijezde. Terapija: Cilj terapije je popraviti neuromuskularnu transmisiju, upotrebom antiholinesteraznih agenasa, te zaustaviti imunološki proces propadanja acetilholinskih receptora, primjenom imunosupresivne terapije, plazmaferezom i timektomijom.

Antiholinesterazni lijekovi produžavaju poluživot acetil holina oslobođenog u sinaptičku pukotinu, inhibirajući njegovu hidrolizu holinesterazom.Time se povećava mogućnost da molekule acetil holina dospiju do reduciranog broja receptora. Najčešće korišteni


antiholinesterazni lijekovi su piridostigmin i neostigmin. S obzirom na to da je bolest autoimune prirode, u terapiji se koriste kortikosteroidi. Ako se ne postigne odgovarajući odgovor, u terapiju se uključuju citostatici.

Timektomija se poduzima nakon stabiliziranja bolesti. Obično dovodi do značajnog i dugotrajnog poboljšanja.


Normalan neurorazvoj dojenčeta i malog djeteta Psihomotorni razvoj je proces koji se odvija sekvencijalno, korak po korak, a direktno je povezan s procesom sazrijevanja centralnog nervnog sistema. Neurorazvoj se odvija u kraniokaudalnom smjeru: dijete najprije postiže kontrolu držanja glave, zatim sjedi, puže, stoji, i na kraju hoda. Glavne komponente neurorazvoja su: grube motorne vještine, fine motorne vještine, ekspresivni i receptivni govor, te socijalno-adaptivne vještine.

GRUBE MOTORNE VJEŠTINE Stjecanje grubih motornih vještina omogućava održavanje položaja tijela i kretanje. Proces stjecanja grubih motornih vještina se odvija sekvencijalno, u vidu dostizanja tzv.”miljokaza”. Proces je programiran, o mijelinizaciji ovisan i od faktora okoline neovisan. Utjecaj rase, spola i sociokulturnih faktora na stjecanje grubih motornih vještina je minimalan. Sljepilo također ima minimalan utjecaj na stjecanje grubih motornih vještina. Hronična oboljenja koja nisu izazvana oštećenjem centralnog nervnog sistema utječu na globalni razvoj slabljenjem motornog supstrata. U tom smislu se ispituje i utjecaj sideropenične anemije na zastoj u psihomotornom razvoju djeteta. Tabela I.

Vrijeme postizanja grubih motornih miljokaza

Miljokaz Drži glavu Prevrće se (s trbuha na leđa) Prevrće se (s leđa na trbuh) Sjedi (uz oslonac) Sjedi (bez oslonca) Dovodi se u sjedeći položaj Puže četveronoške Dovodi se u stojeći položaj Stoji uz pridržavanje Hoda Trči Određena dominantna ruka Hoda uz i niz stepenice, s oba stopala na svakoj stepenici

Prosječno vrijeme stjecanja (mj) 2 3.6 4.8 5.3 6.3 7.5 7.8 8.8 10 14.3 14.8 18 24


FINE MOTORNE VJEŠTINE Fine motorne vještine su određene manipulativnim sposobnostima gornjih ekstremiteta, te koordinacijom oko-šaka. Tabela II. Vrijeme postizanja finih motornih miljokaza Miljokaz

Prosječno vrijeme postizanja (mj)

Šake čvrsto stisnute

1

Otvara šake

3

Dovodi šake u medijalnu liniju

4

Prebacuje predmete iz jedne šake u drugu, palmarno hvatanje predmeta

6

Radijalno hvatanje predmeta

8

Razvijen pincetni hvat

10

Šara olovkom

18

EKSPRESIVNI I RECEPTIVNI GOVOR Razvoj govora je najbolji prediktor budućeg psihičkog razvoja, ako nije prisutno oštećenje sluha ili poremećaj komunikacije. Govor se sastoji od ekspresivnog i receptivnog govora. Receptivni govor se odnosi na razumijevanje kazanog, a ekspresivni govor podrazumijeva izražavanje ideja u cilju kominiciranja s drugima. Kod dešnjaka se centar za ekspresivni govor nalazi u lijevom frontalnom režnju mozga, tzv. Broca area. Centar za receptivni govor se nalazi u lijevom temporalnom režnju, tzv.Wernicke area. Ova dva centra za govor su povezana asocijativnim putevima. Danas se smatra da pored ova dva navedena centra za govor postoje dodatni centri za govor koji su smješteni u drugim dijelovima temporalnog i parijetalnog režnja. Regije mozga koje normalno nisu odgovorne za govor mogu preuzeti tu funkciju, npr. kod djece nakon traume glave praćene destrukcijom temporalnog režnja. Ovaj fenomen se označava kao plasticitet mozga. Njime se objašnjava i izuzetna sposobnost male djece za učenje stranog jezika. Morfološki supstrat navedenim funkcijama čini proliferacija sinaptičkih veza. U razvoju ekspresivnog i receptivnog govora također postoje miljokazi. (12,16)


Tabela III. Vrijeme postizanja miljokaza u razvoju govora Miljokaz


Gukanje

3

Glasno smijanje

4

Reagira na ime

7

Razumije “ne”

8

Izgovara određeno “ma-ma“, „ta-ta”

10

Izgovara 2-3 određene riječi

12

Ispunjava jednostavne komande, poznaje jedan dio tijela

15

Koristi 10-ak riječi

18

Koristi “ja”, pokazuje črtiri dijela tijela

24

Slika 1. Shematski prikaz centara za govor: centar za ekspresivni govor (area Broca) i centar za receptivni govor (area Wernicke)

SOCIJALNO-ADAPTIVNE VJEŠTINE Postizanje socijalnih i adaptivnih vještina u značajnoj mjeri ovisi o faktorima okoline, kao što su socijalni i ekonomski status roditelja, te kultura kojoj pripadaju.


Tabela�� IV�� . Vrijeme�� postizanja�� miljokaza�� u�� razvoju�� socijalno�� -�� adaptivnih�� vje�� š�� tina Miljokaz


Određeno se smije

2

Prepoznaje majku

3

Igra se sa zvečkom

4

Igra se s ogledalom

6

Pije iz čaše

7

Započinje separaciona anksioznost

8

Stavlja predmete u usta

9

Pomaže pri oblačenju

12

Koristi se kašikom pri jelu

15

Skida obuću

18

Koristi se viljuškom pri jelu, ukazuje na toaletne potrebe

24

Komponente neurorazvojne procjene - - - -

Osnovne komponente pedijatrijske evaluacije neurorazvoja su: detaljna razvojna historija, standardni fizikalni pregled s dodatnim fokusiranjem na identificiranje sindroma i prisustva minornih dismorfičnih crta, detaljan neurološki pregled, koji je usmjeren na otkrivanje diskretnih neuroloških abnormalnosti, analiza fine motorike i hoda,

1. DETALJNA RAZVOJNA HISTORIJA Detaljna razvojna historija, tj. anamneza, daje značajan doprinos za konačnu dijagnozu. Ona obuhvata podatke o trudnoći i porodu majke, postizanju razvojnih miljokaza, te druge podatke koji upućuju na mogući rizik za nastanak neurorazvojnih poremećaja. Prematuritet, mala porođajna težina, niska gestacijska starost, preboljeli meningitis, teška trauma glave ili neurohirurška intervencija predstavljaju faktore koji su asocirani s povećanim rizikom za nastanak neurorazvojnih poremećaja.

Nenapredovanje na težini u dojenačkom periodu i periodu malog djeteta, neovisno o etiologiji, također povećava rizik za nastanak neurorazvojnih poremećaja.


2.STANDARDNI FIZIKALNI PREGLED Fizikalni pregled je usmjeren na otkrivanje znakova zahvaćenosti centralnog nervnog sistema i traganje za eventualnim malformacijama organa. Major malformacije su životno ugrožavajuće ili imaju ozbiljne medicinske ili kozmetske komplikacije. Minor malformacije su strukturni defekti koji nemaju ozbiljne medicinske ili kozmetske posljedice. Minor malformacije kombinirane s major malformacijama organskih sistema upućuju na genetski uvjetovane ili kongenitalne poremećaje. Incidenca major i minor malformacija kod oboljelih od cerebralne paralize je znatno veća nego u općoj populaciji. Minorne malformacije na koži i kosi se prate s posebnom pažnjom s obzirom na to da je centralni nervni sistem ektodermalnog porijekla, kao i koža i kosa. Minor malformacije kose i kože kod djece s neurorazvojnim poremećajima su značajne, jer ukazuju na moguću ranu, embrionalnu međupovezanost.

3.DETALJAN NEUROLOŠKI PREGLED Neurološki pregled je esencijalni dio neurorazvojne procjene. Neurološki pregled novorođenčeta uključuje praćenje stanja svijesti, procjenu mišićnog tonusa, spontane motorike, tetivnih refleksa i primitivnih refleksa, te funkcije kranijalnih nerava. Za dobru procjenu značajno je ponoviti neurološki pregled u više navrata. Neurološkim pregledom novorođenčeta je moguće otkriti neurološke abnormalnosti kod prije vremena rođene i terminske novorođenčadi. S napretkom tehnologije razvile su se sofisticirane tehnologije za vizuelizaciju struktura mozga. Uprkos tome, još uvijek nismo u stanju sa sigurnošću predvidjeti budući neurorazvoj djeteta s neurološkim abnormalnostima i određenim strukturnim promjenama mozga. U stanju smo vizuelizirati strukturne abnormalnosti centralnog nervnog sistema novorođenčeta ili pažljivim pregledom identificirati neurološke abnormalnosti, ali ne možemo sa sigurnošću predvidjeti neurološki razvoj, koje će regije mozga preuzeti funkciju oštećenih ili malformiranih regija, te kako će centralni nervni sistem odgovoriti brojnim zahtjevima u budućnosti. Značaj neonatalnog neurološkog pregleda je uočavanje novorođenčadi s neurološkim abnormalnostima, koja se identificiraju kao visoko neurorizična, te zahtijevaju pažljiv razvojni follow up i mjere rane intervencije. Neurološkim pregledom novorođenčeta se ne može dijagnosticirati razvojni poremećaj u neonatalnom periodu. Ovim pregledom se identificiraju ona novorođenčad koja pokazuju neurološku disfunkciju i koja su u visokom riziku za nastanak neurorazvojnog poremećaja. Ukoliko neurološki pregled pokazuje veća odstupanja od normale, utoliko je veći rizik od nastanka neurorazvojnog pore-


mećaja. Međutim, neka dojenčad s izrazito abnormalnim neurološkim nalazom postižu dobar neurorazvojni ishod, što je rezultat izuzetnog plasticiteta mozga novorođenčeta i dojenčeta. Neurološki pregled dojenčeta obuhvata procjenu stanja svijesti, tonusa i trofike muskulature, spontane motorike, tetivnih refleksa, primitivnih refleksa, posturalnih reakcija, te funkcije kranijalnih nerava. Djeca s motornim oštećenjem mogu imati očuvanu inteligenciju, ali je često motorno oštećenje udruženo s mentalnom retardacijom, zbog čega prisustvo kašnjenja u motornom razvoju zahtijeva kompletnu evaluaciju, ne samo motorike nego i govora i kognitivnih sposobnosti.

Ciljevi neurorazvojne procjene Ciljevi pedijatrijske evaluacije psihomotornog razvoja su otkrivanje neurorazvojnih poremećaja, identificiranje markera koji ukazuju na rizik kasnijih razvojnih poteškoća, te identificiranje asociranih deficita (epilepsija). Krajnji ishod procjene neurorazvoja je postavljanje dijagnoze. Najvažniji cilj rane detekcije neurorazvojnih poremećaja je pravovremeno poduzimanje mjera rane intervencije. Aktivnosti rane intervencije prvenstveno uključuju samo dijete s razvojnim poremećajem, ali uključuju i porodicu i društvo. Cilj rane identifikacije je olakšati djetetu da postigne svoj potencijal umanjujući efekte oštećenja i sprečavajući sekundarno oštećenje. Kod bilo kakve sumnje u smislu senzornog oštećenja dojenče je neophodno podvrgnuti detaljnoj evaluaciji. Senzorna oštećenja mogu biti korektibilna, uz primjenu korektivnih stakala ili slušnih pomagala.

NEURORAZVOJNI POREMEĆAJI Spektar�� neurorazvojnih�� poreme�� ć�� aja�� č�� ine�� : cerebralna�� paraliza�� , mentalna�� re�� tardacija�� i�� poreme�� ć�� aji�� komunikacije�� . Poremećaji komunikacije se dijele na centralne, koji uključuju poremećaje govora, poremećaje učenja i infantilni autizam, te periferne poremećaje komunikacije, koji uključuju oštećenje sluha i vida.


Slika 2: Spektar neurorazvojnih poremećaja

ETIOLOGIJA NEURORAZVOJNIH POREMEĆAJA 1.Prematuritet Nedonoščad su u visokom riziku za nastanak neurorazvojnih poremećaja. Zahvaljujući napretku opstetricije i savremene neonatalne intenzivne njege, povećana je stopa preživljavanja nedonoščadi. Intrakranijalno krvarenje i periventrikularna leukomalacija su komplikacije prematuriteta koje mogu prouzročiti neurorazvojne poremećaje. U grupi nedonoščadi čija je porođajna težina manja od 1500 gr 2-5% kasnije boluje od cerebralne paralize. Potreban je pažljiv razvojni follow up prijevremeno rođene djece, u cilju rane identifikacije neurorazvojnih poremećaja. Prijevremeno rođenje ima negativan učinak na kognitivne funkcije i nastanak mentalne retardacije. Nedonoščad imaju nedovoljno razvijenu retinu, što ih čini sklonim retinopatiji. Retinopatija prematuriteta nastaje zbog prekida normalnog razvoja krvnih sudova retine. Nastaje patološka vaskularizacija, što može dovesti do odvajanja retine i gubitka vida. Uzroci retinopatije su djelimično poznati. Značajan uzrok je upotreba koncentriranog kiseonika kod respiratornog distresa, što nije jedini uzrok. Da bi se početak retinopatije otkrio na vrijeme, značajne su oftalmološke kontrole u 1. godini života. Ako se uoči nastanak abnormalne vaskularizacije, laseroterapijom se može spriječiti odljuštenje retine. Otkrivanjem retinopatije u ranim stadijima i laseroterapijom značajno je smanjena učestalost sljepila zbog


retinopatije prematuriteta. Najčešća rezidualna komplikacija retinopatije prematuriteta je visoka miopija, koja se može korigirati. Prevencija retinopatije prematuriteta direktno je povezana s prevencijom samog prematuriteta. Prevencija respiratornog distresa upotrebom surfaktanta indirektno prevenira retinopatiju prematuriteta smanjujući potrebu za kiseonikom.

Slika 4: Retinopatija prematuriteta A.Proliferacija patološke vaskularizacije B.Fibrozni ožiljak dovodi do odljuštenja retine, što uzrokuje sljepilo

Zbog toga se na neonatalnim intenzivnim njegama danas koristi najmanja moguća koncentracija kiseonika. Prijevremeno rođenje je povezano i s povećanim rizikom oštećenja sluha. Zbog toga je neophodna rutinska kontrola sluha da bi se na vrijeme ustanovilo eventualno oštećenje sluha i pravovremeno interveniralo. Dojenče koje dobije slušni amplifikator na vrijeme govori znatno bolje od djeteta sa sličnim oštećenjima sluha koje dobije amplifikator nakon 2. godine života.

2. Kongenitalne infekcije Kongenitalne infekcije su značajan etiološki faktor neurorazvojnih poremećaja, osobito mentalne retardacije, oštećenja sluha i oštećenja vida. Kongenitalne infekcije su često asimptomatske na rođenju. Kongenitalne infekcije obuhvataju toxoplazmozu, varicelle, cytomegalovirus, herpes simplex, HIV, rubellu i syphilis. Citomegalovirusna infekcija je najčešća intrauterine infekcija, a sreće se kod 0.2-2.2% sve novorođenčadi. Kasne posljedice kongenitalne citomegalovirusne infekcije su zastoj u psihomotornom razvoju, oštećenje sluha, mikrocefalija. Neonatalna herpes simplex infekcija (HSV): Neonatalna herpes simplex virus infekcija je rijetka, ali veoma ozbilja infekcija. U grupi novorođenčadi koja prežive herpetični encefalitis oko 40% kasnije ima različita neurološka oštećenja.


Kongenitalna rubeola: S uvođenjem vakcinacije protiv rubeole kongenitalna rubeola je postala rijedak uzročnik neurorazvojnih poremećaja. Aktivna imunizacija živom virusnom vakcinom osigurava imunitet za više od 90% vakcinisanih. Imunitet traje 15 godina. U slučaju da majka oboli od rubeole u 1. ili 2. trimestru trudnoće, treba razmisliti o prekidu trudnoće. Kongenitalni sifilis: Prevalenca kongenitalnog sifilisa je danas rijetka i iznosi 0.005% živorođenih. Kongenitalna toksoplazmoza: Kasne neurološke manifestacije kongenitalne toksoplazmoze su brojne: oštećenja sluha, vida, motorna disfunkcija. Fetalni varicella sindrom: Neurološke manifestacije ove kongenitalne infekcije su rezultat neurotropnosti virusa varicelle, koji može uzrokovati atrofiju mozga, konvulzije, mentalnu retardaciju. HIV infekcija djeteta može uzrokovati niz neurorazvojnih poremećaja, od suptilnih poremećaja do encefalopatije.

3. Kongenitalne malformacije centralnog nervnog sistema, hromozomopatije 4. Porođajna asfiksija Porođajna asfiksija je poremećaj u razmjeni O2 i CO2 u toku poroda, s posljedičnom hipoksijom. Savremene studije ukazuju na to da porođajna asfiksija nije čest uzrok neurorazvojnih poremećaja. Acidobazni status (pH) krvi a.umbilicalisa predstavlja pouzdan parametar intrapartalne asfiksije. Signifikantna acidoza je prisutna ako je pH umbilikalne krvi ispod 7.15. Oštećenje mozga nastupa u slučajevima teške fetalne acidoze, gdje je pH krvi a.umbilicalisa ispod 7.0.

5. Trauma mozga Trauma je vodeći uzrok pedijatrijskog morbiditeta i mortaliteta, a povrede mozga su najčešći uzrok mortaliteta u populaciji djece koja su preživjela traumu. Traumatska povreda mozga se odnosi na bilo koju povredu glave kod koje su prisutni znaci zahvaćenosti mozga, što se manifestira izmijenjenim stanjem svijesti (pospanost, letargija, konfuzija, koma) ili fokalnim neurološkim znacima. Nakon traumatske povrede mozga često se sreću poremećaji memorije.

6. Infekcije centralnog nervnog sistema Infekcije centralnog nervnog sistema u neonatalnom i dojenačkom periodu mogu izazvati kasnije različite neurorazvojne poremećaje.

7. Neurometaboličke bolesti Različiti neurometabolički poremećaji mogu uzrokovati zastoj u psihomotornom razvoju.


Klinička prezentacija neurometaboličkih bolesti je varijabilna, od teške neonatalne forme bolesti do blage simptomatologije. Simptomi i znaci neurometaboličkih oboljenja su šaroliki: progresivno neurološko oštećenje, hronična ili intermitentna ekstrapiramidalna disfunkcija (distonija, atetoza), hipotonija, nenapredovanje na težini, hepatosplenomegalija, grube crte lica.

8. Intrauterini zastoj u rastu Intrauterini zastoj u rastu se odnosi na novorođenčad čija je porođajna težina ispod 3. percentila, tj. 2SD ispod srednje vrijednsoti za dob. Zastoj u intrauterinom rastu može biti proporcionalan, tj. simetričan i disproporcionalan, asimetričan. Kod simetričnog zastoja u rastu podjednako su pogođeni tjelesna težina, tjelesna dužina i obim glave. Uzrok mogu biti hromozomske abnormalnosti ili dismorfični sindromi fetusa. Kod disproporcionalnog, asimetričnog zastoja u rastu više je pogođen rast tjelesne težine u odnosu na tjelesnu dužinu i obim glave, koji mogu biti kompletno normalni. Ovakav oblik zastoja u rastu nastaje zbog eklampsije majke, vaskularnih uteroplacentarnih abnormalnosti. Intrauterini zastoj u rastu predstavlja značajan etiološki faktor neurorazvojnih poremećaja.

9. Trovanje olovom Trovanje olovom može uzrokovati niz neurorazvojnih poremećaja. Olovo je metal koji u malim količinama, a koje mogu izazvati trovanje, nema primjetljiv miris ili okus. Trovanje olovom se sreće u industrijaliziranim zemljama, ali i u zemljama u razvoju. Ekspozicija olovu je češća u industrijaliziranim zemljama, mada se sreće svuda. Izvori olova su boje, zemlja, benzin, voda, novine. Subkliničko trovanje olovom uzrokuje dugoročne sekvele, s posebno izraženim neurotoksičnim efektom. U prve dvije godine života sinaptičke veze se rapidno povećavaju. Dvogodišnje dijete ima dvostruko veći broj sinapsi u odnosu na odrasle. Kod djece koja su izložena subkliničkom trovanju olovom neurotoksičnost olova je prisutna u kritičnom periodu razvoja mozga. Djeca koja su tokom prvih godina života bila izložena hroničnom, subkliničkom trovanju olovom, imaju izraženije dugoročne sekvele u odnosu na djecu koja su imala kratkotrajnu ekspoziciju. Zahvaljujući screening programu koji podrazumijeva određivanje koncentracije olova u krvi otkriveni su mnogi asimptomatski slučajevi trovanja olovom.

10. Ekspozicija teratogenima u toku trudnoće (alkohol, kokain, heroin)


MENTALNA RETARDACIJA Mentalna retardacija označava disfunkciju mozga, koju karakterizira intelektualno funkcioniranje signifikantno ispod normalnog, nastalo prije 18 godina života, kao rezultat povrede, bolesti ili nasljedno. Distribucija intelektualnog funkcioniranja populacije može se statistički prikazati u obliku Gausove krivulje, čiji apeks čini dio populacije s prosječnim intelektualnim funkcioniranjem. Kvocijent inteligencije se određuje pomoću standardiziranih psiholoških testova. Srednja vrijednost kvocijenta inteligencije (IQ) je 100. Kvocijent inteligencije (IQ) ispod 70, tj. 2 standardne devijacije ispod srednje vrijednosti, ukazuje na mentalnu retardaciju. Unutar populacije s mentalnom retardacijom postoji podgrupa koja obuhvata osobe s teškom mentalnom retardacijom koja je organski uzrokovana (perinatalne komplikacije, trauma, genetski uvjetovana oboljenja, infekcije). Prema statističkoj analizi, oko 2% populacije ima mentalnu retardaciju, a gotovo isti postotak ima natprosječnu inteligenciju. Mentalna retardacija prevalira među muškarcima, odnos između muškaraca i žena je 1,5:1. Srednja vrijednost IQ je 100. IQ ispod 70 upućuje na mentalnu retardaciju. Druga, manja krivulja se odnosi na osobe s mentalnom retardacijom zbog porođajne traume, infekcije, urođenih poremećaja metabolizma ili drugih “organskih” razloga.

Slika 3. Bimodalna distribucija inteligencije


Etiologija mentalne retardacije je šarolika, kao i kod drugih neurorazvojnih poremećaja. Intrauterine infekcije su uzrok mentalne retardacije u 10% slučajeva, perinatalne komplikacije u 10% slučajeva, traume glave 6%, toksini okoliša (olovo) 3%, postnatalne infekcije (meningitis, encephalitis) 6%, kongenitalne anomalije 20%, te genetski faktori 45% (od toga Downov sindrom 15%, sindrom fragilnog X 10%, te drugi genetski faktori 20%). Kliničke manifestacije: Glavna karakteristika mentalne retardacije je usporeno stjecanje razvojnih miljokaza, pri čemu je kašnjenje u razvoju govora naročito značajno. Kod djece s mentalnom retardacijom čiji je uzrok neki sindrom prisutne su malformacije karakteristične za određeni sindrom (npr. Downov sindrom ili sindrom fragilnog X). Terapijski pristup djeci s mentalnom retardacijom: Pristup djetetu s mentalnom retardacijom je multidisciplinaran, usmjeren na više aspekata njegovog života: edukaciju, socijalizaciju, te tretman asociranih deficita (cerebralna paraliza, epilepsija, poremećaji vida, sluha, autizam). Rana dijagnoza je uvjet za efikasnu intervenciju. Prijevremeno rođena djeca, djeca s intrauterinim zastojem u rastu, kao i djeca s perinatalnim komplikacijama zahtijevaju pažljivo praćenje u okviru programa rane intervencije, jer su oni u većem riziku za pojavu mentalne retardacije u odnosu na drugu djecu. Mentalna retardacija može imati statičan karakter, s relativno fiksnim, sporim napretkom u intelektualnom razvoju. Pored toga, mentalna retardacija može ispoljavati regresivan tok, s propadanjem ranije stečenih intelektualnih funkcija, zbog progresivne lezije centralnog nervnog sistema. Ovakav regresivan tok mentalne retardacije se sreće kod metaboličkih oboljenja, tumora mozga, progresivnog hidrocefalusa). Tabela V. Prevalencija neurorazvojnih poremećaja i drugih hroničnih oboljenja kod djece

Neurorazvojni poremeæaj Cerebralna paraliza Mentalna retardacija Poremeæaji govora Poremeæaji uèenja ADHD Teško ošteæenje sluha Ošteæenje vida

Broj sl.na 1000 roð. 2,0 20,0 70,0 75,0 100,0 1,5 0,5

Hronièno oboljenje Epilepsija Asthma Oboljenje srca Carcinom Cistièna fibroza

Broj sl. na 1000 roð. 3,8 29,3 0,7 0,6 0,3


Prognoza za djecu s mentalnom retardacijom ovisi o stepenu mentalne retardacije i o asociranim deficitima. Većina osoba s mentalnom retardacijom postiže socijalnu i ekonomsku neovisnost, a 80% osoba s lahkom mentalnom retardacijom se zapošljava.

DISMORFOGENEZA Dismorfične karakteristike kod djece s neurorazvojnim poremećajima upućuju na abnormalan prenatalni, intrauterini razvoj. Malformacije su rezultat defekta u normalnom razvoju. �� Dijelimo ih na major i minor malfromacije. Major malformacije su životno ugrožavajuće ili imaju ozbiljne medicinske ili kozmetske komplikacije. Izolirane major malformacije se javljaju u općoj populaciji s incidencom 3%. Međutim, kod djece s cerebralnom paralizom major malformacije su znatno češće. U nekim studijama se navodi da 41% djece oboljele od cerebralne paralize ima bar jednu major malformaciju. Major malformacije su: rascjep nepca, kongenitalne srčane mane, meningomijelokele, malformacije mozga. Minor malformacije su strukturni defekti bez ozbiljnih medicinskih i kozmetskih komplikacija. U općoj populaciji su zastupljene oko 4%. Kod djece s cerebralnom paralizom multiple minor malformacije se sreću znatno češće, prema nekim studijama čak u 73% slučajeva. Minor malformacije na koži i kosi kod djece s neurorazvojnim poremećajima su signifikantne, s obzirom na to da je centralni nervni sistem ektodermalnog porijekla, kao koža i kosa. Prisustvo tri ili više minor malformacija povećava rizik postojanja prikrivene major malformacije!

Slika 5: Minor malformacije: Hipertelorizam, epicantus, heterohromia irisa, synophris (spojene obrve)


Dismorfogenetski pregled započinje antropometrijskim mjerenjima. Za djecu ispod 3 godine života određuje se dužina u supinaciji, a za djecu iznad 3 godine visina u stojećem položaju. Mikrocefalija i makrocefalija se određuju odgovarajućim mjerenjima. Mikrocefalija se definira obimom glave koji je ispod 2 standardne devijacije od srednje vrijednosti za dob. Makrocefalija se definira frontookcipitalnim obimom glave koji je iznad 2 standardne devijacije od srednje vrijednosti za dob.

SINDROM DOWN Downov sindrom je genetički poremećaj čija je učestalost jedan na 800 živorođenih. Etiologija: Nastaje zbog poremećaja tokom ćelijske diobe. Najčešće se manifestira kao trisomija 21 (93-95% svih slučajeva Sy Down), gdje je na 21. paru hromozoma prisutan prekomjerni treći hromozom. Pored trisomije, moguća je translokacija, gdje se jedan suvišni dio hromozoma 21 veže za drugi hromozom. Trisomija 21 mozaicizam se karakterizira kombinacijom ćelija s normalnim brojem hromozoma i ćelija sa trisomijom 21. Djeca s Downovim sindromom koja imaju mozaicizam mogu ispoljavati manje fenotipskih karakteristika i mogu imati bolji psihomotorni razvoj. Učestalost Downovog sindroma raste sa starošću majke. Klinička slika: Sindrom Down je skup minornih malformacija koje formiraju tipičan fenotip. Promatrane izolirano, svaka pojedinačna minor malformacija je beznačajna. Ne postoji nijedna minor malformacija patognomonična za Downov sindrom. Svaka od njih se može sresti kod normalnih pojedinaca, u različitom postotku, ali ne više od 4%. Minor malformacije prisutne kod Downovog sindroma: Koso postavljeni rime oculi, epicanthus, jezik u protruziji, izražene fusure na jeziku, kratak vrat, široke i kratke šake i stopala, kratki prsti, klinodaktilija, brazda 4 prsta, širok razmak između 1. i 2. nožnog prsta. Major malformacije koje se sreću kod Downovog sindroma također nisu patognomonične za ovaj sindrom. Kongenitalne srčane mane se javljaju u oko 50% slučajeva oboljelih od Downovog sindroma. Duodenalna atrezija je najčešći defekt gastrointestinalnog trakta. Kod djece s Downovim sindromom se češće sreće novorođenačka žutica. Po nekim studijama, čak 71% djece s Downovim sindromom ima novorođenačku žuticu. Druge major malformacije koje se kod Downovog sindroma češće sreću su traheoezofagealna fistula, kongenitalna katarakta, kriptorhizam i atireoza.


Dijagnoza: Klinička sumnja na Downov sindrom se potvrđuje citogeneteskom analizom. Terapija: Terapija kod ove bolesti je simptomatska. U prvoj godini života značajna je kardiološka evaluacija s obzirom na učestalost urođenih srčanih mana kod djece s Downovim sindromom. Neophodna je precizna procjena sluha, kontrola hormonalnog statusa štitne žlijezde i oftalmološka kontrola. U periodu od kraja prve godine života do puberteta neophodni su godišnja kontrola hormonalnog statusa štitne žlijezde, praćenje tjelesne težine i visine, oftalmološke kontrole. Značajno je praćenje i uspjeha u školi, te kontinuirana podrška porodici.

Slika 6: Djevojčica s Downovim sindromom

Slika 7: Dojenče s Downovim sindromom


Literatura: – Capute A, Accardo P. A Neurodevelopmental Perspective on the Continuum of Developmental Disabilities. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2nd ed. Baltimore: Paul H. Brookes Publishing 1996:1-22. – Fooks J. Four key questions that identify severe disability. Arch Dis Child 1999; 80:67-68. – Allen M, Alexander G. Using motor milestones as a multistep process to screen preterm infants for cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:12-16. – Palisano R, Rosenbaum P, Waller S, Russel D, Wood E, Galuppi B. Development and reliability of a system to classify gross motor function in children with cerebral palsy. Dev Med Chil Neurol 1997;39:214-223. – Montgomery T. Neurodevelopmental Assessment of School-Age Children. U:Capute A, Accardo P. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2ndBaltimore: Paul H. Brookes Publishing 1996:341-353 Vol I. – Shapiro B. Neurodevelopmental Assessment of Infants and Young Children. U:Capute A, AccardoP. Developmental Disabilities in Infancy and Childhood. 2ndBaltimore:Paul H. Brookes Publishing 1996:311-322 Vol I. – Roizen N, Swisher C, Stein M et al. �� Neurologic and Developmental Outcome in Tretaed Congenital Toxoplasmosis. Pediatrics 1995, 95:11-20. – Gray H, Callaghan M, Harvey M, Burke J, Payton D. Placental pathology and neurodevelopment of the infant with intrauterine growth restriction. Dev Med Child Neurol 1999;41:16-20. – Williams M, O‘Brien W, Spellacy W. Cerebral palsy, perinatal depression and low ponderal index. Dev Med Child Neurol 1996;38:661-667. – Weisglas-Kuperus N, Baerts W, Fetter W, Hempel M. et al. Minor neurological dysfunction and quality of movement in relation to neonatal cerebral damage and subsequent development. Dev Med Child Neurol 1994; 36:727-735. – Ottenbacher K, Galveston B, Msall M. et al.. Measuring �� developmental and functional status in children with disabilities. Dev Med Child Neurol 1999;41:186-194.

Snježana Hasanbegović

ENDOKRINOLOGIJA Diabetes Mellitus (DM) Definicija Diabetes mellitus (šećerna bolest) je metaboličko-endokrini poremećaj multiple etiologije. Karakterizira ga hronična hiperglikemija uzrokovana defektom sekrecije i/ili aktivnosti inzulina.

Klasifikacija Procjenjuje se da 2% svjetske populacije ima neki oblik ove bolesti, a 5% svih bolesnih su ovisni o inzulinu. Svjetska zdravstvena organizacija i Američka dijabetička asocijacija su od 1997. godine predložili etiološku klasifikaciju svih oblika dijabetesa u 4 grupe: 1.diabetes mellitus TIP 1 (DM TIP 1) - autoimuna bolest, 2. diabetes mellitus TIP 2 - sekretorni deficit inzulina koji varira od inzulinske rezistencije do relativne inzulinske deficijencije, 3. gestacijski dijabetes - početak bolesti u doba trudnoće, 4. ostali oblici dijabetesa - monogenski defekti beta ćelija (MODY - maturity onset diabetes of young) i drugi rijetki oblici dijabetesa koji ne spadaju u prethodne tri grupe.

Epidemiologija Diabetes mellitus je najčešće endokrino i jedno od vodećih hroničnih oboljenja. Djeca i mladi u 97% slučajeva imaju DM TIP 1. Incidencija DM TIP 1 (godišnji broj novooboljelih na 10.000 djece dobi do 15 godina). Incidencija DM TIP 1 geografski varira, te je najveća u skandinavskim zemljama (36,5), najmanja u Japanu (0,8) a kod nas se procjenjuje na oko 10. DM TIP 1 jednako pogađa djecu oba spola. Češće obolijevaju djeca u dobi 6-7 godina te u periodu puberteta, a učestalost novootkrivenog DM TIP 1 je veća u jesenskozimskom periodu.

Etiologija DM TIP 1 je klasično autoimuno oboljenje. Abnormalna prezentacija majornog histokompatibilnog kompleksa klase II (MHC klase II) na površini beta ćelija


Langerhansovih otočića daje im antigene karakteristike. Autoantitijela (ICA, ICSA) postepeno destruiraju ove izmijenjene beta ćelije mnogo prije kliničke manifestacije bolesti (predijabetes). Proces je kontinuiran i rezultira sve većim deficitom inzulina. Jedinstven uzrok prezentacije MHC klase II se ne zna, ali je od velike važnosti prisustvo određenih lokusa HLA sistema: HLA B8, HLA DR 3, HLA DR 4, HLA BW 15. Međutim, �� prisustvo još najmanje 11 lokusa na 9 različitih hromosoma dovodi do većeg rizika za nastanak DM TIP 1. Potvrdu da su genetski faktori važni za nastanak DM TIP 1 daju sljedeći podaci: jedno oboljelo dijete na 20-40 očeva s DM TIP 1, jedno oboljelo dijete na 40-80 majki s TIP 1 DM, svaki deseti pacijent ima brata ili sestru s TIP 1 DM, učestalost TIP 1 DM kod jednojajnih blizanaca i do 50%. Osim genetskih faktora, kao “trigger faktori” autoimunog procesa značajni su: virusne infekcije (mumps, rubeola, coxackie), toksini i nutritivni faktori (rano uvođenje kravljeg mlijeka). Autoimuna osnova povezuje DM TIP 1 i Hashimotov tireoiditis, alopeciju, Gravesovu bolest, hipoparatireoidizam, a nije rijetkost naći dvije ili više ovih bolesti u iste osobe.

Shema autoimunog oštećenja beta ćelije


Patofiziologija Faza predijabetesa traje sve do momenta kada preostane svega 10-15% funkcionalnih beta ćelija. Deficit inzulina je apsolutan te počinje razvoj akutnog metaboličkog poremećaja. Zbog nedostatka glukoze kao osnovnog ćelijskog energetskog supstrata počinje intenzivna lipoliza s beta oksidacijom masnih kiselina i proizvodnja toksičnih ketonskih tijela (uzrokuju acidozu). Ketoni se luče urinom. Hiperglikemija preko 10,0 mmol/l dovodi do probijanja bubrežnog praga te se javi glikozurija i ekcesivan gubitak vode i elektrolita urinom. Dehidracija i acidoza uzrok su dijabetične kome, koja ako se ne liječi dovodi do smrti. Nakon korekcije akutnog poremećaja dolazi do stabilizacije glikemija te veći broj djece ulazi u fazu remisije parcijalne ili totalne remisije bolesti (potrebe za inzulinom < 0,5 i.j./kg TT). Autoimuni proces je kontinuiran te potrebe za inzulinom rastu. Zatim slijedi faza totalnog dijabetesa, kada nema endogene sekrecije inzulina, te je pacijent potpuno ovisan o supstituciji inzulinom.

KIinička slika Najčešći simptomi i znaci su polidipsija, poliurija (sekundarna enureza), promjenjiv apetit, gubitak težine, malaksalost, a jave se 2-4 sedmice prije hospitalizacije. Upadljivi su zažareni obrazi, upale očne jabučice, te često miris na aceton. Teži metabolički disbalans manifestuje se povraćanjem, bolom u trbuhu, ubrzanim i produbljenim ubrzanim Kusmaulovim disanjem, pospanošću i komom. Oko trećina novootkrivenih pacijenata dođe u stanju težeg metaboličkog poremećaja ranga od ketoacidoze do kome. Diferencijalno-dijagnostički OPREZ: abdominalni bol - appendicitis, hiperventilacija-pneumonia.


Dijagnoza Kod djeteta s jednim ili više simptoma nivo glukoze u krvi (GUK) u slučajnom uzorku 11,1 rnmol/l, uz glikozuriju s ili bez ketonurije, potvrđuje dijagnozu DM TIP 1. Kod nejasnih slučajeva (rijetki su) značajni su ŠUK natašte > 7,8 mmol/l i povišen HbA1c. Veoma rijetko je potreban oralni glukozo-tolerans test (OGTT). Dijagnoza se dopuni nalazom ICA, ICSA, antiinzulinskih antitijela, C peptida, te HLA genotipom.

Terapija Cilj terapije DM TIP 1 je da osigura glikemiju što bliže normalnim vrijednostima GUK-a (3,5-6,0 mmol/l), a najviše do 10 mmol/l. Tako se izbjegavaju akutne i izbjegavaju ili bar odgađaju hronične komplikacije dijabetesa. Doživotna inzulinoterapija je uvjet za preživljavanje ovih pacijenata, ali su jednako značajni i ostali elementi terapije: edukacija, higijensko-dijetetski režim, samokontrola i fizička aktivnost. Inicijalni tretman ovisi o kliničkom stanju djeteta. Pacijenti u ketoacidozi (ŠUK > 16,6 mmol/l; pH < 7,3; HCO3 < 15) dobiju terapijupo protokolu, koji predviđa nekoliko osnovnih koraka: nadoknaditi tečnost (15 ml/kgTM u 1. satu, dalje 7 ml/kg TM/h), inzulinoterapija (kristalni inzulin 0,1-0,025 i.j./kgTM/h, ovisno o ŠUK-u), korekcija pH bikarbonatima ako je pH < 7,10; korekcija kalija. Sva terapija se aplicira intravenski. Pacijenti bez metaboličkog disbalansa počinju terapiju DM supkutanom aplikacijomkristalnog inzulina 4 puta na dan, uz peroralnu rehidraciju. Inzulin: djeca i omladina koriste isključivo humani inzulin, i to uobičajeno: brzodjelujući (kristalni) i srednjedugodjelujući (intermedijarni). Nekada se različitim kombinacijama ove dvije vrste inzulina ne uspije osigurati dobra kontrola bolesti, pa se daju inzulinski analozi veoma kratkog djelovanja (Aspart i Lispro) 3-4 puta na dan, te dugodjelujući inzulinski analog Glargin, koji uspješno održava bazalnu koncentraciju inzulina u toku 24 sata. Fiksne (mix) kombinacije se u pedijatrijskoj praksi daju iznimno. Vrste inzulina koji se koriste u pedijatrijskoj praksi i njihova farmakodinamika: Vrsta inzulina Početak Maksimum Ukupno djelovanje djelovanja djelovanja kristalni 0,5 h 2-3 h 6h NPH 2-3 h 6h 10-16 h lispro, aspart 15 min. 1-2 h 4h Glargin 1 min. / 24 h


Inzulin se injicira supkutano: u nadlaktice, natkoljenice i trbuh, iznimno u glutealnu regiju, uz obavezno mijenjanje mjesta aplikacije. Pen aplikatori su značajno olakšali višekratno dnevno injiciranje inzulina. Neravnine i zadebljanja kože na mjestima davanja inzulina nalažu odmah promjenu mjesta davanja zbog loše apsorpcije inzulina. Potreba za inzulinom se mijenja u odnosu na fazu bolesti, dijetu i fizičku aktivnost. U početku DNEVNA doza je manja od 0,5 IU/kg TT (parcijalna remisija), kasnije raste na 0,8-1,0 IU/kg TT, a u pubertetu i do 1,5 IU/kg TT, da bi se smanjila na 0,8-1,0 IU/kg TT. Djeci i omladini inzulin se daje po shemi klasične dvokratne inzulinoterapije: kombinacija kristalnog (1/3) i srednjedugodjelujućeg inzulina (2/3), i to prije doručka 2/3 ukupne doze i prije večere 1/3 ukupne doze. Radi izbjegavanja noćne hipoglikemije često se koristi shema od 3 injekcije dnevno: jutarnja kombinacija kristalnog i intermedijarnog inzulina; pred večeru samo kristalni inzulin; pred spavanje samo intermedijarni. Kod veće djece i omladine primjenjuje se shema intenzivne inzulinoterapije prema kojoj se kristalni inzulin daje u tri dnevne doze prije velikih obroka, a srednjedugodjelujući prije spavanja, da pokrije noćne potrebe. Ovakva terapija omogućava veću slobodu u terminima obroka i aktivnosti. Upotreba veoma brzo djelujućih i dugodjelujućih analoga proširila je broj primijenjenih shema inzulinoterapije, te se one najčešće prave individualno, poštujući školske obaveze te ostale aktivnosti djeteta. Najsavremeniji način apliciranja inzulina je kontinuirani supkutani dotok iz rezervoara inzulinske pumpe. Pumpa omogućava programiranje bazalne i bolusnih doza inzulina prema aktuelnim potrebama, plastični supkutani kateter se mijenja svaka tri dana. Edukacija Odmah po postavljanju dijagnoze neophodno je provesti intenzivan edukacioni program koji će omogućiti pravilnu primjenu svih elemenata terapije u kućnim uvjetima.


Dijetetski režim Primjenjuju se različiti sistemi planiranja ishrane. Važna je apsolutna restrikcija brzogorućih ugljenih hidrata i životinjskih masnoća, te prema dobi i tjelesnoj težini djeteta odrediti optimalan broj potrebnih kalorija na dan (50% ugljeni hidrati: 20% bjelančevine: 30% masti), koje će biti raspoređene u 4-6 obroka. Termini obroka će se poklapati s vremenom maksimalnog djelovanja inzulina, a njihov broj i kalorijska vrijednost trebaju biti potpuno u skladu s primijenjenom shemom inzulinoterapije. Ishrana dijabetičara je potpuno u skladu s principima zdrave ishrane, sadrži sve nutritivne materije, vitamine i minerale, te omogućava uredan rast i razvoj djeteta. Samokontrola Da bi se uskladila doza inzulina s dijetom i fizičkom aktivnošću, neophodna je svakodnevna samokontrola GUK-a u kućnim uvjetima. Izvodi se džepnim glukometrom najmanje tri puta dnevno, a kod pacijenata na intenzivnoj inzulinoterapiji poželjno je mjeriti GUK prije svake doze inzulina. Kontrola glukoze u urinu ne radi se više rutinski, ali je korisna kod teškoća pri kontroli GUK-a i kod stanja s ketonurijom: hiperglikemija i/ili infekt. Tjelesna aktivnost je važan dio terapije i primjenjuje se svakodnevno, najbolje planirano. Okolina mora biti upoznata s bolešću djeteta i opasnošću od hipoglikemije. Prije intenzivnog treninga treba uzeti 10-15 grama ugljenih hidrata, koji se odbiju od ukupnog dnevnog kalorijskog unosa. Higijenski režim S obzirom na veću osjetljivost prema infektu i vremenom slabiju perfuziju okrajina, dijabetičar treba posebnu pažnju posvetiti ličnoj higijeni, njezi stopala i njezi mjesta aplikacije inzulina. Saradnja pacijenta na prvom mjestu, kao i njegove porodice, ključna je, a od značaja je i saradnja školskog osoblja i vršnjaka za uspješno provođenje svih elemanata terapije DM TIP 1.

Akutne komplikacije šećerne bolesti Hipoglikemija je najčešća akutna komplikacija DM TIP 1. Predstavlja stanje kada je GUK<3 mmol/l, ali se javlja individualno i kod viših vrijednosti GUK-a<4 mmol/l. Simptomatologija je raznolika, ovisno o težini hipoglikemije. Najčešće se javljaju: znojenje, vrtoglavica, glad, osjećaj hladnoće, slabost muskulature, a kod teške i netretirane hipoglikemije gubitak svijesti, konvulzije i koma. Idealno je odmah izmjeriti GUK. Treba brzo reagirati davanjem 10-15 grama ugljenih hidrata, najbolje u vidu slatkog napitka, a ako dođe do teže hipoglikemije aplicirati supkutano 1 mg Glucagona. U nedostatku lijekova staviti između bukalne sluznice i vilice kocku šećera i pacijenta držati u koma položaju, uz hitan transport do medicinske ustanove. Najbolji tretman za hipoglikemiju je njeno sprečavanje. Ako se javi uz normoglikemiju, upućuje na neprepoznatu prethodnu hipoglikemiju. Kod djece mlađe od pet godina česte hipoglikemije mogu rezultirati cerebralnim oštećenjem. Dijabetička ketoacidoza je često i prva manifestacija bolesti, a može se javiti u stanju infekta; kod grešaka u ishrani ili inzulinoterapiji pacijenta. U slučaju


interkurentne bolesti djeteta inzulinoterapija se NE SMIJE prekidati, osim što se na osnovu češćih mjerenja GUK-a mora korigirati doza u odnosu na trenutno stanje djeteta.

Hronične komplikacije šećerne bolesti Kod pacijenata s dugoročno loše reguliranim dijabetesom nastaje mikroangiopatija koja je osnov za razvoj retinopatije, nefropatije i neuropatije. Nefropatija može početi već nakon pet godina bolesti, a retinopatija nakon 10 godina. Paralelno se dešavaju promjene na velikim krvnim sudovima – makroangiopatija-ateroskleroza. Nakon DCCT studije (Diabetes Complication and Control Trial) potvrđeno je da se dobrom metaboličkom regulacijom bolesti pojava komplikacija može smanjiti za 70%.

Pokazatelji dobre regulacije bolesti Uredan rast i razvoj, dobar uspjeh u školi, glikozilirani hemoglobin -HbA1c<7,0% (1 x u 3 mjeseca); 24-satna glikozurija < 20 g, odsustvo težih hipoglikemija i krvni pritisak u granicama referentnim za dob su osnovni pokazatelji dobre regulacije dijabetesa. Najmanje jednom godišnje procjenjuju se status hormona štitnjače, lipidogram, status funkcije bubrega, te nalaz očnog dna.

Organizacija medicinske skrbi Liječenje TIP 1 DM kod pedijatrijskih pacijenata zahtijeva multidisciplinaran pristup. Dijabetološki tim treba da čine: ljekar pedijatar-dijabetolog, iskusna medicinska sestra, psiholog, dijetetičar, a po potrebi i drugi specijalizirani stručnjaci potrebni za rješavanje nekog konkretnog problema pacijenta.

HIPOGLIKEMIJA Hipoglikemija se definira kao stanje u kome je koncentracija glukoze u krvi niža od 2,5 mmol/l, s izuzetkom novorođenčadi do dobi do 72 sata koja su hipoglikemična s GUK-om manjim od 1,75 mmol/l, a prematurus iste dobi s GUKom manjim od 1,1 mmol/l. Nivo glukoze u krvi je važna homeostaza, a njenim narušavanjem nastaje čitav niz poremećaja. Glukoza je osnovni energetski supstrat u ćelijama, te će njen pad dovesti do energetskog kolapsa posebno u tkivima koja su veliki potrošači glukoze (mozak, mišići). Novorođenčad i mlađa dojenčad na hipoglikemiju najčešće reagiraju hipotonijom, cijanozom, tremorom, iregularnošću disanja i konvulzijama. Simptomi �� potječu od povećane sekrecije adrenalina. Starija dojenčad na hipoglikemuju reagiraju epileptičkim napadom različitog oblika.


Starija djeca su u stanju hipoglikemije nervozna, znoje se, imaju tremor i osjećaju jaku glad, preplašena su, blijeda. Najteža reakcija su konvulzije i koma. Uzroci hipoglikemije su brojni. Nerijetko se i pored kompliciranih laboratorijskih pretraga ne otkrije pravi uzrok hipoglikemije, te se govori o “idiopatskoj hipoglikemiji”. Najčešći poznati uzroci hipoglikemija su: 1. METABOLIČKI • ketotična hipoglikemija • bolesti jetre • urođeni metabolički defekti (glikogenoze, galaktozemija, tirozinemija, intolerancija fruktoze, defekt metabolizma masnih kiselina, acidemija) 2.HORMONSKI • deficijencija hormona: rasta, ACTH, glukokortikoida, mineralokortikoida • suvišak hormona: inzulina U svakodnevnoj praksi najčešća je ketotična hipoglikemija. Javlja se kod djece predškolskog uzrasta nakon kratkog perioda gladovanja, što je često vezano za neuzimanje hrane u stanju infekta. GUK je nizak, uz pojavu ketona u krvi i urinu. Smatra se da je uzrok ove hipoglikemije spora reakcija organizma na hipoglikemiju, tj. spora glukoneogeneza, glikogenoliza i male zalihe glikogena. Regularni obroci i užine, kao i zaslađeni napici, posebno u fazama infekta i slabog apetita, prevenirat će ovo stanje do njegovog konačnog razrješenja rastom djeteta. Hipoglikemija se uz navedene rijetke endokrine i metaboličke sindrome može javiti u bilo koje doba djetinjstva. Pažljivim fizikalnim pregledom (hepatomegalija!!!), uz opsežnu laboratorijsku dijagnostiku, treba potvrditi ili isključiti ova patološka stanja. Terapija �� je etiološka i simptomatska. Za liječenje hiperinzulinske i idiopatske hipoglikemije koristi se diazoksid u dozi 10 mg/kg TT na dan u 2 doze. GUK se mora mjeriti kod sve teško bolesne djece (sepsa i slično), kod djece s prolongiranim konvulzijama i kod djece s promijenjenim stanjem svijesti. Radi se glukometrom, a svi niski rezultati se laboratorijski potvrđuju. URGENTNA terapija hipoglikemije se provodi brzom i.v. infuzijom 10% glukoze 2-4 ml/kg TT. Mora se voditi računa o volumenu i osmolaritetu datog rastvora. Ako se iz bilo kog razloga ne može provesti i.v. terapija, dati i.m./s.c. 0,5-1,0 mg glukagona. Korekcija hipoglikemije se mora laboratorijski dokumentirati. Terapija, kao i kontrahipoglikemijski odgovor organizma najčešće u satima nakon hipoglikemije rezultiraju hiperglikemijom, koja se spontano razriješi. Potrebno je monitorirati GUK do postizanja stabilne normoglikemije.


Ponavljane hipoglikemije posebno kod mlađe djece dovode do oštećenja mozga, zaostatka u psihomotornom razvoju, uz trajne neurološke simptome i recidivne epileptičke napade.

ŠTITNJAČA U štitnoj žlijezdi se iz aminokiseline tirozina i joda sintetiziraju tiroksin (T4) i trijod tironin (T3), te se pohranjuju u tireoglobulin u lumenu folikula. U plazmu se luče djelovanjem proteaza. T3 četiri puta jače djeluje od T4, a ima ga 50 puta manje u plazmi od T4. Samo 1% hormona su slobodni u plazmi i fiziološki aktivni. Sekreciju T3 i T4 regulira TSH prednjeg režnja hipofize. Sistem funkcionira po principu negativne “feet back” veze. Hormoni reguliraju oksidativne i procese u ćelijama, sintezu proteina i rast, a ujedno ubrzavaju metabolizam masti i ugljenih hidrata te proizvodnju topline Fetus �� je ovisan o vlastitim hormonima štitnjače jer majčini hormoni minimalno prolaze placentarnu barijeru. Fetalna štitnjača proizvodi uglavnom slabo aktivni derivat T3, tzv. reverzni T3. Nakon rođenja nivo T3 i T4 raste zbog stimulacije štitnjače TSH-om. Normalno, nivo TSH u prvoj sedmici života opada na normalne adultne vrijednosti. Preterminska djeca mogu imati nizak nivo T3 i T4 u prvoj sedmici života uz normalan TSH.

Dijagnoza bolesti štitnjače Radioimunološkom metodom mjere se slobodni i vezani T3, T4, te TSH i antitireoidna antitijela. Ultrazvučno se procjenjuje lokacija, veličina i struktura štitnjače. Scintigrafijom se uz pomoć radioaktivnog tehnecija strukturno i fukcionalno ispituje štitna žlijezda. TRH test se radi u svrhu diferenciranja nivoa poremećaja: primarni - štitna žlijezda, sekundarni hipofiza, tercijarni - hipotalamus.

Hipotireoza Uzrok jedne od najčešćih endokrinoloških bolesti kod djece je nedovoljna produkcija hormona štitnjače. U ovisnosti o tome da li se bolest manifestira na rođenju ili kasnije kod prethodno zdravog djeteta razlikuje se kongenitalna i juvenilna hipotireoza.

Kongenitalna hipotireoza Otkrivanje ovog poremećaja je od velike važnosti zbog teških posljedica kod kasno �� tretirane djece. Incidencija je 1:4000 poroda. Uzroci kongenitalne hipotireoze su: - atireoza - poremećaj u razvoju šitnjače, - izostanak spuštanja štitnjače - najčešći uzrok sporadične kongenitalne hipotireoze.


Štitnjača se razvije primarno na bazi jezika, te se u ranom fetalnom životu normalno spusti u poziciju ispred larinksa. Uz ovaj poremećaj se često javljaju i druge, udružene kongenitalne malformacije. - dishormonogeneza - za sintezu i lučenje hormona štitnjače potrebno je djelovanje najmanje 8 enzima. Urođena greška u stvaranju i/ili funkciji jednog ili više enzima rezultira hipotireozom, - deficijencija joda je najčešći uzrok kongenitalne hipotireoze u svijetu. Može se prevenirati jodinacijom pijaće vode ili kuhinjske soli. - deficit TSH je rijedak uzrok hipotireoze i obično se javi u sklopu panhipopituitarizma. Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Rijetko se posumnja na ovu bolest na rođenju. U danima nakon poroda postepeno se razvija klinička slika u vidu teškoća hranjenja, konstipacije, uspavanosti novorođenčeta. Plač je grub, često se vidi umbilikala hernija i veliki jezik. Lice je grubih crta, kosmatost na glavi niska, a koža je blijeda i hladna. Jedan od čestih razloga obraćanja ljekaru je prolongirana novorođenačka žutica. U narednim mjesecima uoči se psihomotorni zaostatak djeteta. Nivo T3 i T4 je nizak a TSH je izrazito visok, nekada čak i mjesecima nakon uključenja terapije. Na RTG kostiju primjetan je zaostatak u koštanoj maturaciji. Neonatalni screening je metoda sistematskog traganja za kongenitalnom hipotireozom kod sve novorođenčadi. Na filter papir se između 3. i 5. dana života djeteta uzima kap krvi. Iz osušene kapi se rade T4 i TSH. Rani tretman kongenitalne hipotireoze je ključan za prevenciju psihomotorne retardacije. Ako se terapija otpočne prije navršenog prvog mjeseca života, dijete ima veoma dobru prognozu za normalan psihomotorni i fizički razvoj. Supstituciona terapija je doživotna i vrši se L-Tiroxinom, titrirajući da nivo hormona bude na gornjoj granici normalnih vrijednosti.

Stečena hipotireoza Hipotireoza se može javiti u bilo kojem dobu djeteta. Najčešći uzroci stečene hipotireoze su: autoimuni (Hashimoto) thyreoidis; potpuno ili djelomično operativno odstranjena štitnjača; operativno odstranjenje tumora s hipofize ili hipotalamusa, te terapija tireostaticima ili J 131. Simptomatologija je blaža nego kod kongenitalne hipotireoze i razvija se postepeno. Najčešće je prisutna struma različite veličine. Koža je suha, perutava i hladna, razviju se miksedemi. Dijete se goji, tromo je, usporeno i pospano. Uočava se zaostatak u rastu, koštanom sazrijevanju, denticiji i spolnom razvoju. Ako se hipotireoza javi poslije navršene 2. godine života, NEĆE DOĆI DO MENTALNE RETARDACIJE djeteta. U hormonalnom statusu su T3 i T4 niski, uz povišen TSH, holesterol je visok, a prateća anemija refrakterna je na terapiju.


Supstituciona terapija L-thyroxinom daje se kontinuirano s prosječnom dozom od 4 mg/kg TT. Doza se korigira na osnovu nivoa hormona štitnjače koji se radi na 3-6 mjeseci. Autoimuni thyreoiditis (Hashymoto) je najčešći uzrok stečene hipotireoze. Javlja se 5-6 puta češće kod djevojčica nego kod dječaka. Razvija se po tipu klasične autoimune bolesti, pri čemu antitireoidna anautoantitijela vremenom potpuno razore sekretorno tkivo štitnjače. U kliničkoj slici nerijetko počinje blagom hipertireozom ili tvrdom nevelikom strumom koja smeta pri gutanju. Vremenom se kod svih pacijenata razvije hipotireoza i često struma, te je potrebna supstituciona terapija L-thyroxinom, uz praćenje statusa hormona.

Endemska gušavost i kretenizam Jod je neophodan za sintezu hormona štitnjače. Ukoliko je njegov unos malen zbog jod-deficitarnog područja u kome osoba živi, štitnjača ni pored hiperplazije (strume) ne uspije sintetizirati dovoljno hormona. Posljedica je hipotireoza, koja se javlja kod gotovo svog stanovništva - od fetusa do odraslih. Nedostatak joda u toku intrauterinog života dovodi do teških oštećenja centralnog nervnog sistema. Kliničkom slikom dominiraju psihomotorna retardacija (kretenizam), uz uredan rast. Deficit joda može rezultirati i poremećajima u rastu i razvoju, uz izraziti miksedem. Za razliku od prethodnog stanja, nema psihomotorne retardacije. Jodiranjem kuhinjske soli s 20-40 mg joda problem endemske gušavosti i kretenizma se rješava bez obzira na jodni status područja stanovanja.

Hipertireoza Povećana produkcija i sekrecija hormona štitnjače je rjeđi poremećaj u pedijatrijskoj dobi. Kao posljedicu ima hipermetaboličko stanje. Javlja se 5-6 puta češće kod djevojčica. Etiološki je autoimuna bolest u kojoj su autoantitijela poticaj za pojačanu sekreciju hormona. LATS (long active thyroid substance) i HTS (human thyroid stimulator) su najpoznatija autoantitijela. Klinička slika se prezentira nervozom, emocionalnom labilnošću, tremorom, znojenjem, gubitkom tjelesne težine. Pregledom se nađe struma, uz tahikardiju, hipertenziju i egzoftalmus. Dijagnoza se pored kliničke slike postavlja na osnovu povišenog nivoa hormona štitnjače, uz veoma nizak i suprimiran TSH. U većine bolesnika je povišen titar antitireoidnih antitijela. U terapiji se koriste tireostatici (propiltiouracil i methimazol), uz češće kontrole krvne slike i transaminaza.


Akutni gnojni i subakutni negnojni tireoiditis Ova dva patološka stanja štitnjače se rijetko javljaju. Uzrokuje ih infekt. Akutni je povezan s težim infektom ili traumom, a ima dramatičnu simptomatologiju u vidu gušenja, disfagije i temperature. Liječi se antibioticima. Subakutni je uzrokovan virusnim infekcijama i spontano prolazi.

Karcinom štitnjače

Na karcinom štitnjače treba sumnjati kada se nađe solitarni čvor u tkivu štitnjače koji je različite konzistencije od okoline. Rijetko se javlja. Predisponirajući faktor mogu biti česta zračenja područja vrata u ranoj dječijoj dobi. Na scintigrafiji se vidi hladni čvor, a biopsijom se nađe češće papilarni a rjeđe medularni karcinom. Terapija je operativna, uz primjenu radioaktivnog joda 131 za preostali tumor.

PARATIREOIDNE ŽLIJEZDE Paratireoidni hormon neposredno učestvuje u regulaciji homeostaze kalcija i fosfora. Mobilizacijom kalcija u kosti te ekskrecijom fosfata održava se ravnoteža ova dva jona.

Hipoparatireoidizam Javlja se u različitim dobnim skupinama. Prema etiologiji se razlikuju sljedeće vrste hipoparatireoidizma: 1. tranzitorni neonatalni - kod novorođenčadi hipoparatireoidnih majki, 2. kongenitalni trajni - aplazija ili hipoplazija paratireoide. Uz ovaj defekt može biti pridružena i aplazija timusa - Di Georgiev syndrom, a uz simptome hipoparatireoidizma javlja se i teška imunodeficijencija, 3. jatrogeni - nakon tireoidektomije, 4. idiopatski - koji je klasična autoimuna bolest s udruženim autoimunim bolestima. Klinička slika je karakterizirana pojačanom neuromuskularnom osjetljivošću zbog hipokalcemije. Javljaju se konvulzije, posebno u stanjima infekta, što otežava dijagnozu. Caklina na zubima je insuficijentna, nokti krhki i izbrazdani, a česta je slika mukokutane kandidijaze i alopecije areate, posebno kod idiopatskog hipoparatireoidizma. Dijagnoza se postavlja na osnovu anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Karakteristična je teška hipokalcemija i hiperfosfatemija, uz niži parathormon i normalnu do lako sniženu alkalnu fosfatazu. Terapija se u hitnim slučajevima sastoji od Ca glukonata 5-10 ml i.v. u bolusu, a nakon toga kontinuirano se daju analozi vitamina D3, najčešće calcitriol. Povremeno je potrebno dodati Ca i per os preparatima, a treba ograničiti uzimanje fosfa-


ta u hrani. Nivo Ca se mora često kontrolirati i održavati na donjoj granici referentnih vrijednosti zbog opasnosti akutnih i hroničnih posljedica hiperkalcemija.

Pseudohipoparatireoidizam Receptori za parathormon na bubrezima i kostima mogu biti defektni, te se i pored parathormona u suvišku javlja hipokalcemija i hiperfosfatemija. Često su pridruženi i drugi defekti: mentalna retardacija i nizak rast.

Hiperparatireoidizam Primarni se rijetko javlja u djece, a uzrokovan je hiperplazijom paratireoidee, što najčešće nalazimo udruženo s drugim endokrinopatijama (MEN I i MEN I: sindromi multiple endokrine neoplazije). U laboratorijskim nalazima perzistiraju hiperkalcemija i hipofosfatemija, refrakterne čak i na kortikosteroide. Terapija je hirurška. Sekundarni hipoparatireoidizam nastaje u slučaju hroničnih bolesti bubrega, kod rahitične djece i malapsorpcijskog sindroma. Terapija se provodi D-vitaminom i kalcijem.

POREMEĆAJI FUNKCIJE KORE NADBUBREŽNE ŽLIJEZDE Srž nadbubrežne žlijezde je simpatički ganglion, dok je kora endokrini organ u kome se razlikuju tri zone: - zona glomeruloza luči aldosteron - regulirana sistemom renin-angiotenzin, - zona fascikulata i retikularis luče glukokortikoide i androgene - regulirana preko ACTH. Na rođenju kora nadbubrega je u relativnim odnosima 20 puta veća nego kod odraslog, a već za 6 mjeseci involuira do uskog definitivnog korteksa. Aldosteron djeluje na distalni tubul bubrega tako što stimulira reapsorpciju natrija i vode u zamjenu za jone kalija i vodika. Stimulus za sekreciju aldosterona je hipovolemija i hiponatremija, koji djeluju aktivirajući sistem renin-angiotenzin.


Kortizol je glavni glukokortikosteroid. Luči se u tipičnom cirkadijanom ritmu (ujutro najviše vrijednosti, a uvečer najniže). U jetri su glukokortikoidi anabolici jer stimuliraju nagomilavanje glikogena i proteina, a u drugim tkivima djeluju katabolički. U urinu se luči metabolit kortizola 17-hidroksi ketosteroidi, uz trag slobodnog kortizola. Dehidroepiandrosteron sulfat (DHAS) te njegov prekursor dehidroepiandrosteron, uz androstendion i testosteron, su adrenalni androgeni. Ubrzavaju rast u visinu kod oba spola. Kod žena uzrokuju pubičnu i aksilarnu maljavost, a kod muškaraca čine 2/3 ukupnih androgena. U urinu se luče njihovi metaboliti 17-ketosteroidi, čiji se nivo spolnim sazrijevanjem povećava. Osim mjerenja nivoa pojedinačnih hormona, što se radi osjetljivom radioimunološkom metodom, za procjenu funkcije nadbubrega važni su dinamički testovi. U rutinskoj upotrebi su: – deksametazonski supresioni test - zaustavljanje sekrecije ACTH deksametazonom per os, – metopironski test - inhibicija 11 hidroksilaze nužne za sintezu kortizola, porast ACTH, – stimulacioni i.v. test aplikacijom ACTH - diferencijacija nivoa poremećaja nadbubrega. Mjerenjem pojedinih hormona ili njihovih metabolita u uvjetima stimulacije ili supresije postignutim testom određuje se kapacitet lučenja nadbubrega, kao i diferencijalno dijagnostički razlučuje nivo poremećaja.

Insuficijencija kore nadbubrega

Nastaje zbog poremećaja na bilo kom nivou lučenja ili kontrole sekrecije. Najčešći uzroci adrenokortikalne insuficijencije su: - aplazija nadbubrežnih žlijezda sa smrtnim ishodom novorođenčeta, - adrenalna hemoragija zbog teškog poroda i akutnog šoka, - akutna infekcija (Waterhouse-Friedricsonov sindrom), uglavnom meningokokima, praćena šokom i toksemijom, - Addisonova bolest kao klasična autoimuna bolest. Klinički znaci su kaheksija, slabost, dehidracija zbog povraćanja i hiperpigmentacija. Nivo natrija i hlora je nizak, uz hiperkalijemiju. Terapija je supstituciona gluko- i mineralokortikoidima, - uzimanje terapije kortikosteroidima, zbog čega se suprimira lučenje nadbubrega. Ako je neophodna dugotrajna terapija velikim dozama kortikosteroida, primjenjujemo alternativnu terapiju (na drugi dan) i postepeno smanjenje doze tokom više sedmica.

Hiperfunkcija kore nadbubrega Sekrecija bilo koga hormona kore nadbubrega može biti povećana pojedinačno ili udruženo s hipersekrecijom ostalih hormona.


Kongenitalna adrenalna hiperplazija Predstavlja autosomno recesivni poremećaj enzima koji učestvuju u biosintezi adrenalnih steroida. Incidencija je 1:10.000 poroda. Preko 90% oboljelih ima klasični oblik bolesti, tj. deficijenciju enzima 21-hidroksilaze, koji je neophodan za sintezu kortizola i aldosterona. Shema sinteze hormona nadbubrežne žlijezde:

ALDOSTERON Kod fetusa ovakvo stanje rezultira stimulacijom adenohipofize i povećanom sintezom ACTH. Povišen ACTH dovodi do hipertrofije kore nadbubrega, ali zbog enzimskog deficita sinteza kortizola i aldosterona se obavlja samo do intermedijarnih metabolita koji se nagomilavaju i prelaze u androstendion. Androstendion je prekursor testosterona čija konačna sinteza nije kompromitirana postojećim enzimskim defektom. Višak muških spolnih hormona u djevojčica uzrokuje virilizaciju različitog stepena, kod dječaka rani pseudopubertet, a javljaju se simptomi uslijed deficita glukokortikoida i mineralokortikoida.

Klinička slika – djevojčice - odmah po rođenju uočljiva virilizacija ženskih vanjskih genitalija s klitoralnom hipertrofijom i varijabilnom fuzijom labija;


– dječaci - uvećanje penisa i skrotalna pigmenacija; ove promjene se odmah po rođenju rijetko vide; – kriza gubitka soli - kod 2/3 bolesnih, manifestira se u dobi 1-3 sedmice povraćanjem, gubitkom tjelesne mase, mlitavošću i cirkulatornim kolapsom; – neonatalna smrt - kod neprepoznatih slučajeva; – visok rast u prvih nekoliko godina života; – nerijetko se bolest manifestira u različitim dobima djetinjstva znacima lažnog preuranjenog puberteta, a kod zrelijih djevojčica odsustvom menarhe ili njenim nestankom,uz maskulinizaciju. Bolest se kod ženske djece najčešće već od rođenja prepozna i tretira. Kod dječaka često stanje gubitka soli ostaje etiološki nerazjašnjeno.

Dijagnoza Osim anamneze i kliničkog nalaza, važne su laboratorijske pretrage kojima se otkrije povišen nivo metabolita na čijem je nivou proces stao (deficit 21-hidroksilaze daje višak 17-hidroksiprogesterona). Kod sindroma gubitka soli nalazi se: hiponatremija, hiperkalemija, metabolička acidoza i hipoglikemija.

Terapija U krizi gubitka soli daje se intravenska terapija izotoničnom otopinom NaCla i glukoze, a hidrokortizon se venski supstituira. Dugoročni tretman: - kod djevojčica često je zbog jače virilizacije potrebna operativna redukcija klitorisa i ostali potrebni rekonstruktivni zahvati, - doživotna supstitucija steroidima: – peroralno - hidrokortizon 10-15 mg/m2 (kod starije djece dolaze u obzir peroralno metil-prednisolon i dexamethason). U stanju infekta povećati dozu hidrokortizona 2-5 puta, – peroralno - mineralokortikoidi (fluorocortisone) 0,06-0,1 mg/24h; nekada dodamo NaCl peroralno ili i.v., - monitoriranje rasta, skeletnog sazrijavanja i nivoa 17-hidroksikortikosteroida; – zbog subdoziranja hidrokortizona androgeni budu povišeni, te uzrokuju ubrzanje koštanog sazrijevanja. Antenatalna dijagnoza i tretman su mogući kada u porodici već postoji bolesno dijete. Majci se, ako je zahvaćeni fetus djevojčica, daje dexamethason radi sprečavanja virilizacije �� ženskog djeteta. Drugi oblici kongenitalnog adrenalnog sindroma su rijetki. Najpoznatiji je deficit 11-betahidroksilaze koji dovodi do dvosmislenih genitalija, retencije soli i hipertenzije.


Cushingov sindrom Kod djece najčešće nastaje kao posljedica liječenja kortikosteroidima. Rijetko je njegov uzrok benigna hipersekrecija kortizola ili tumor. U kliničkoj slici su karakteristični pretilost po tipu buffalo thoraxa i facies lunata, uz tanke ekstremitete. Na koži su izražene akne, strije i petehije. Kosti su krhke zbog osteoporoze. Javlja se zaostatak u rastu. U laboratorijskim nalazima povišen je kortizol, a rjeđe androgeni u plazmi, uz obično nizak ACTH (ako se ne radi o tumoru hipotalamičko-hipofizarne regije kada je ACTH ekstremno povišen). Dijagnozu razrješavaju radiološke pretrage te dinamički testovi: metopironski i deksametazonski test.

Adrenalni tumori Virilizirajući adrenalni tumori se javljaju češće kod djevojčica, ali rijetko u prvoj godini. Klinička slika odgovara opisanoj u kongenitalnoj adrenalnoj hiperpalziji s defektom 21-hidroksilaze Feminizirajući adrenalni tumori su veoma rijetki. Kod dječaka se prezentiraju ginekomastijom, a kod djevojčica lažnim ranim pubertetom. Terapija svih tumora je operativna.

Hiperaldosteronizam Primarni hiperaldosteronizam nastaje zbog adenoma ili hiperplazije zone glomeruloze kore nadbubrega. U kliničkoj slici dominiraju glavobolje, iscrpljenost, hipertenzija i nizak rast. Sekundarni hiperaldosteronizam je uzrokovan smanjenjem volumena plazme i elektrolitnim poremećajima (hiponatremija, hiperkalemija), a patološki se javlja uz edeme kao prateći dio hronične bolesti zbog koje su nastali edemi. Barterov sindrom je poseban oblik hiperaldosteronizma nastao zbog defekta renalnih receptora za aldosteron. Barterov sindrom karakteriziraju hipokalemija, hipomagnezijemija i alkaloza. Uz ovo su česti mučnina i povraćanje. U terapiji se daju velike količine kalija te diuretici, koji štede kalij.

HIPOFIZA �� Hipofiza i hipotalamus anatomski i funkcionalno čine cjelinu. Najčešće se poremećaji u hipotalamusu direktno odražavaju kao poremećena sekrecija hormona hipofize. Neuroendokrine ćelije hipotalamusa stvaraju hormone koji djeluju na adenohipofizu u smislu stimulacije ili inhibicije sekrecije njenih hormona. Poznatiji su nazivi za stimulirajuće hormone releasing (oslobađajući) faktori, a za inhibirajuće inhibiting (zaustavljajući) faktori.


Hipotalamički stimulirajući faktori za hormone prednjeg režnja hipofize su: GRH - stimulirajući faktor hormona rasta; TRH - stimulirajući faktor za tireotropni hormon; CRF - stimulirajući faktor za adrenokortikotropni hormon; LRH - stimulirajući faktor za gonadotropine, stimulirajući faktor za prolaktin; MSH - stimulirajući faktor za melanocite. Inhibitorni hipotalamički hormoni su: somatostatin - inhibira lučenje hormona rasta i tireotropina; dopamin - inhibira sekreciju prolaktina i melanotropni faktor inhibicije. Hipotalamički neurohormoni su polipeptidi, sintetizirani su metodom genetskog injženjeringa, nakon njihove intravenske aplikacije dolazi do porasta odgovarajućeg hormona u cirkulaciji, što se laboratorijski može potvrditi. Prednji i stražnji režanj hipofize se anatomski i funkcionalno razlikuju.

Hormoni �� prednje hipofize Naziva se još i adenohipofiza i luči sljedeće hormone: 1. hormon rasta (HR) ili somatotropni hormon (STH), 2. tireotropni hormon (TSH), 3. adrenokortikotropni hormon (ACTH), 4. gonadotropni hormon koji stimulira folikule jajnika (FSH), hormon koji izaziva luteinizacijumu žena (LH), a kod muškaraca isti hormon na intersticijske ćelije (ICSH), 5. prolaktin (PRL), 6. hormon koji stimulirae melanocite (MSH). Svi ovi hormoni se u krvi nalaze u veoma niskoj koncentraciji. Mogu se kvantificirati radioimunološkim metodama, ali se realna procjena njihove sekrecije može napraviti tek nakon stimulacijskih testova. Njihova osnova je aplikacija nekog stimulatora: stimulacijskog hormona hipotalamusa (TRH test, LH-RH test, ACTH test) ili stimulacijske situacije (hipoglikemija, hipotenzija), kako se određuje hormon rasta. Najpoznatiji je test određivanja hormona rasta metodom stimulacije inzulinskom hipoglikemijom (inzulin i.v. 0,1 IU/kg TT, adekvatan stimulus je pad glikemije na polovinu početne), pri čemu se napravi maksimalan stimulans za sekreciju hormona rasta, što je izuzetno bitno za rasvjetljavanje uzroka niskog rasta u djece. Sličan je princip praćenja lučenja ciljnih hormona na stimulaciju hipotalamičkim releasing faktorima.

Hormoni stražnje hipofize Luče se u hipotalamusu i «pakuju» u neurosekretorne granule te spuštaju u hipofizu, odakle se prema potrebi u slobodnom obliku luče u krv. 1. vazopresin - sinonimi: antidiuretski hormon, adiuretin (ADH). Stimulira reapsorpciju vode u Henleovoj petlji i sabirnim kanalićima tubula. Određuje se radioimunološki.


2. oksitocin - dovodi do izlučivanja mlijeka kontrakcijom mioepitela dojki, a pri porodu stimulira miometrij.

Hipopituitarizam Označava urođenu ili stečenu nedovoljnu sekreciju jednog ili više hormona hipofize. Problem sekrecije je lociran u hipotalamusu ili u hipofizi. Pacijenti s urođenim hipopituitarizmom mogu imati deficit u sekreciji svih tropnih hormona ili samo pojedinih, a najčešći je hormon rasta. Poremećaj se javlja porodično, a nasljeđuje se autosomno recesivno, rjeđe dominantno. Zaostatak u rastu javlja se već nakon rođenja. Djeca su okrugle glave, lica kao u lutke, s pojasno nagomilanim masnim tkivom. Denticija kasni, a šake i stopala su izrazito mali. Koštana maturacija veoma zaostaje za dobi. Ako nedostaju i gonadotropini, pacijenti ostaju infantili. Česte su hipoglikemije. Stečeni hipopituitarizam se javlja u zdravog djeteta koje je uredno raslo. Uz zastoj u rastu i eventualne simptome deficita hormona štitnjače, nadbubrega ili spolne hormone, javljaju se neurološki simptomi: glavobolja, povraćanje, poremećaj vida, poliurija, konvulzije. Uzrok su najčešće tumori hipotalamo-hipofizarnog područja: kraniofaringeom, hromofobni adenom, karcinom, kao i druge tvorbe koje vrše pritisak ili razaranje ovog područja. U dijagnostici ovih stanja veoma je važna iscrpna anamneza, fizikalni pregled, precizno određivanje antropometrijskih paramatera, koštana dob, ciljani RTG sellae turcicae, kompletna endokrinološka obrada. Često je potreban kariogram i upotreba preciznijih slikovnih metoda za prikazivanje hipotalamo-hipofizarnog područja (CT, MRI sa ili bez kontrasta). Terapija je etiološka (hirurška) u slučaju sekundarnog poremećaja, a zatim se kao i kod urođenih deficita hormona daje supstituciona terapija potrebnim hormonima. Supstitucija se osim hormona rasta i antidiuretskog hormona vrši hormonima ciljnih žlijezda (hormonima štitnjače, nadbubrega, spolnim hormonima).

Dijabetes insipidus Centralni dijabetes insipidus nastaje zbog nedostatka antidiuretskog hormona. Opisuje se kao familijarno oboljenje, a nasljeđuje se autonomno dominantno i spolno vezano. Sekundarni dijabetes insipidus mogu prouzročiti svi faktori koji se opisuju kao uzroci stečenog hipopituitarizma. U kliničkoj slici dominiraju poliurija i polidipsija, koje prate zaostatak u rastu i razvoju, povraćanje, opstipacija, hronična dehidracija, a nerijetko je enureza prvi simptom bolesti. Ako je uzrok organska lezija hipotalamohipofizarnog područja, dodatni simptomi su od strane tog fokusa.


Količina izlučenog urina je 4-10 litara dnevno, a njegova specifična težina je 1001-1005. Dijagnoza se zasniva na testovima koncentracije urina, a može se raditi i pitresinski test gdje se i.m. daje preparat vazopresina pa se prati njegovo smanjenje volumena, uz povećanje specifične težine. Antidiuretski hormon se još rutinski ne mjeri u serumu. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti dijabetes melitus, hroničnu renalnu insuficijenciju te psihogenu polidipsiju. Terapija je supstituciona. Daje se sintetski preparat vazopresina. S obzirom na njegovu polipeptidnu strukturu, mora se zaobići peroralni put aplikacije. Preparat se dobro resorbuje sa sluznice nosa, te se daje u obliku kapi ili spreja intranazalno. Rijetko se koriste preparati za i.m. aplikaciju. Renalni dijabetes insipidus se javlja isključivo kod dječaka. Prenosi se znači vezano za spol (X hromosom). Nivo antidiuretskog hormona je normalan ili povišen, a defekt se nalazi na nivou ćelija bubrežnih tubula. Smatra se da je poremećaj na receptornom nivou ili je u pitanju enzimski defekt u energetskom ciklusu tubulocita. Bolest se manifestira u ranom dojenačkom dobu. Dijete je zbog poliurije dehidrirano, febrilno, razdražljivo, te usporeno napreduje. Hipertonička dehidracija prethodni letalnom ishodu, ili ako dijete preživi nastaje često mentalna retardacija. Dijagnoza se ne postavi uvijek lako. Pitresinski test je negativan. U terapiji se daje voda u dovoljnoj količini, uz adekvatan unos proteina i elektrolita. Efikasan je i diuretik hidrohlortiazid u maloj dozi 0,1 g/m²/24 h koji paradoksno smanjuje poliuriju. Sindrom neadekvatne sekrecije antidiuretskog hormona karakterističan je za bolesti mozga: meningitis, encefalitis, traume, te kod primjene barbiturata i citostatika i u slučaju malignih tumora, posebno bronha (ektopična sekrecija ADH). Zbog prekomjerne retencije vode u organizmu nastaje dilucijska hiponatremija, a kada natrij padne ispod 110 mmol/l nastaju neurološki simptomi i izmjena svijesti, koma i smrt. Luči se hiperosmolaran urin, pored hipoosmolarnosti plazme. Terapijski se rješava prvo osnovna bolest, a unos tekućine se smanji, uz davanje hipertonične slane otopine.

POREMEĆAJI DIFERENCIJACIJE SPOLA U toku diferencijacije spola odvijaju se tri ključna procesa koji slijede jedan za drugim: 1. diferencijacija genetskog spola - određena je vrstom i brojem spolnih hromosoma - utvrđuje se u vrijeme oplodnje, 2. prevođenje genetskog spola u gonadni - primitivna gonada se diferencira u testis ili ovarij.


Presudna je uloga H-Y antigena, koji usmjerava diferencijaciju primitivne gonade u testis. Ako nema ovog antigena, primitivna gonada se pasivno uvijek diferencira u ovarij. 3. prijelaz gonadnog u fenotipski spol - posljedica je djelovanja hormona iz već stvorenih gonada. Greška u bilo kojoj od ovih faza dovodi do dvosmislenog spola, te se tako stvaraju �� dvospolci - hermafroditi. Hermafroditizam može biti: - pravi - postoje ovariji i testisi u isto vrijeme, bez obzira na izgled vanjskih genitalija i sekundarnih spolnih oznaka. Kariogram je najčešće 46 XX ili se nađu razni oblici mozaicizma 45X0/46 XY, 46 XX/46 XY, rijetko 46 XY. - lažni ili pseudohermafroditizam - postojanje prema genetskom spolu adekvatnog kariotipa, dok je vanjsko spolovilo fenotipski sličnije suprotnom spolu od genetskog (maskulinizirane djevojčice, feminizirani dječaci). Najčešći uzrok ženskog pseudohermafroditizma je kongenitalna adrenalna hiperplazija, kod koje, zbog viška adrenalnih androgena, dolazi do virilizacije djevojčica (46 XX) različitog stepena. Inadekvatna virilizacija dječaka najčešće je uzrokovana nedostatkom enzima koji pretvara testosteron u dihidrotestosteron (deficijencija 5-alfa-reduktaze) ili defektom androgenskih receptora. Rezultat ovih zbivanja su veoma feminizirani dječaci. Dojenče s penisom kraćim od 19 mm treba se detaljno fizikalno pregledati i evaluirati laboratorijski pod nadzdorom iskusnog dječijeg endokrinologa. Ako je kod djeteta spolovilo dvosmisleno, pa se definitivan spol odmah po rođenju ne može odrediti, potrebno je uraditi kariogram, ultrazvuk unutrašnjih genitala i status hormona nadbubrega. Prema dobivenim rezultatima može se utvrditi da li se radi o pravom ili pseudohermafroditizmu. U najvećem broju slučajeva, bez obzira na genetski spol, ova se djeca podižu kao ženska. Razlog tome je tehnički, jer ako ne postoji funkcionalan penis lakše je rekonstruirati vanjsko žensko spolovilo i vaginu (prije druge godine), te hormonalno izazvati ženske sekundarne spolne oznake. Nefunkcionalne i atopične spolne žlijezde se odstranjuju radi prevencije njihove maligne alteracije.

Hipofunkcija testisa Uzrok ovog poremećaja mogu biti promjene u samom testisu - primarni hipogonadizam, ili ako nedostaju hormoni hipofize - sekundarni hipogonadizam. Tercijarni hipogonadizam nastaje ako su nedostatni hipotalamički releasing hormoni za gonadotropine.

Primarni hipogonadizam Uredno virilizirani dječaci u toku intrauterinog razvoja imaju deficit spolnih hormona, što se manifestira tek u pubertetu izostankom razvoja sekundarnih


spolnih oznaka. Istovremeno, gonadotropini su izrazito povišeni. Deficit androgena nastupio intrauterino manifestira se muškim pseudohermafroditizmom. Najčešći uzroci promjena na testisima su: - konatalna anorhija - nakon diferenciranja spola štetni faktor uništi testise, - atrofija testisa - zbog prekida cirkulacije krvi prilikom torzije i manipulacije testisom, - akutni orhitis - najčešće zbog virusnih infekcija, npr. kodž parotitisa - citostatska terapija – ciklofosfamid, - aplazija germinativnog epitela - testosteron se uredno luči, nedostaju spermiji, FSH je visok. Jedan od primjera primarnog hipogonadizma uzrokovanog gonosomopatijom je Klinefelterov sindrom s kariotipom 47 XXY, s učestalosti 1:1000 živorođenih dječaka. Testisi su atrofični, te su pacijenti najčešće sterilni, a javlja se i visok rast, ginekomastija i povremeno mentalna zaostalost. U pubertetu su povišeni gonadotropini i obično se do tog doba i ne otkrije. Čest je uzrok sterilnosti. Djeca starijih roditelja su pod većim rizikom za nastanak ovog sindroma.

Sekundarni hipogonadizam Nastaje kao posljedica nedostatka hipofizarnih hormona, a često i kombiniranog hipofizaro-hipotalamičnog poremećaja. Uzroci su najčešće: hipopituitarizam, Kalmanov sindrom (hipogonadotropni hipogonadizam i anosmija), samostalni nedostatak LH (nema razvoja sekundarnih spolnih oznaka). Kombinacija sekundarnog i tercijarnog hipogonadizma javlja se kod PraderWilleyjevog sinroma, Laurence-Moon-Biedlovog sindroma i Karpenterovog sindroma. Dijagnoza svih ovih stanja je veoma kompleksna, te zahtijeva subspecijalistički nivo obrade.

Ginekomastija Ginekomastija je čest uzrok posjete endokrinologu, a javlja se u više od polovine zdravih dječaka pubertetskog uzrasta. Može se javiti kao unilateralna, bilateralna, asimetrično uvećanje grudi, s bolnim senzacijama na palpaciju ili bez njih. Njen uzrok se tačno ne zna, ali je benignog toka i spontano nestaje za nekoliko mjeseci do dvije godine. Rijetko zahtijeva korekciju hirurga. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti: gojaznost, Klinefelterov sindrom i pseudohermafroditizam.

Hipofunkcija ovarija Poremećaj mogu uzrokovati promjene u samim ovarijima – primarni, ili deficit lučenja gonadotropina – sekundarni, te deficit sekrecije hipotalamičkih releasing hormona za gonadotropine - tercijarni.


Primarni hipogonadizam etiološki može biti urođeni i stečeni. Najčešći i najpoznatiji genetski uzrokovan primarni hipogonadizam je Turnerov sindrom s genotipom 45 XO. Ovo je jedini primjer monosomije s normalnim trajanjem života, mada veliki broj trudnoća s ovim i sličnim genotipima ploda završi pobačajem. Fenotipi su ovo ženske osobe, manje porođajne dužine, često imaju unilateralne limfedeme ekstremiteta na rođenju. Maksimalno narastu do 150 cm, uz izostanak razvoja sekundarnih spolnih oznaka. Nemaju ovarija (nekada fibrozni tračci), a u velikom postotku imaju stigmata kao što su: kratak vrat, uz pterigijume na lateralnoj strani vrata, koarktaciju aorte, anomalije urinarnog sistema. Postoje i pacijenti s mozaicizmom u genotipu 45 XO/46 XX - blaža klinička slika, 45 XO/46 XY - miješana gonadna disgeneza. Terapija citostaticima te autoimune bolesti mogu također uzrokovati primarni hipogonadizam kod djevojčica. Uzroci sekundarnog hipogonadizma kod djevojčica su isti kao kod dječaka.

Dijagnostika i terapija hipogonadizma Pored iscrpne anamneze i detaljnog fizikalnog pregleda, treba uraditi RTG doručja, hormonski status, te dinamičke stimulacione testove LH-RH, kao i kariogram. Slikovne tehnike prikazivanja hipotalamohipofizarnog kompleksa te unutrašnjih spolnih organa su od velikog značaja. Treba otkloniti uzrok hipogonadizma ako je to moguće. Inače se doživotno peroralno daje supstituciona terapija spolnim hormonima. Dječacima se daju lingvalete testosterona 10-20 mg na dan ili češće testosteron intramuskularno depo preparat svake 2-4 sedmice u dozi 200-400 mg. Djevojčicama se počinje supstitucija spolnim hormonima prvo etinilestradiolom 0,02-0,10 mg na dan 6 mjeseci kontinuirano, nakon čega se daju kombinirane tablete estrogena i progesterona (oralni kontraceptivi). Pacijenti su sterilni (infertilni).

Kriptorhizam Fiziološki, descensus testisa u skrotume odvija se u toku posljednjeg tromjesečja trudnoće. Za ovaj proces je potrebno i adekvatno funkcioniranje hipotalamičko-hipofizarne osovine. Ako ne postoji fizička barijera (anatomska opstrukcija) za spuštanje testisa, ostali uzroci nespuštenosti testisa nisu do danas u cijelosti razjašnjeni. Oko 4% muške novorođenčadi nema spuštene testise. U dobi 1 mjesec taj postotak pada na 1,8%, a u dobi od godinu dana je svega 0,8% (1:125). Incidencija ovog poremećaja je znatno veća u prematurusa, čak 1:3. U 75% slučajeva nespušteni testisi se spuste do kraja prve godine. Poslije navršene prve godine spontani descensus je veoma rijedak.


Definicija kriptorhizma je ”sakriveni testis”, tj. bilo koja druga lokalizacija testisa osim u fiziološke skrotumu. Kriptorhični testis može biti lociran u abdomenu - 10%, u ingvinalnom kanalu 50%, a 25% na drugim ektopičnim lokacijama. Čak 90% od svih kriptorhizama su unilateralni, a 55% od njih su desnostrani. Diferencijalna dijagnoza između kriptorhizma i običnog retraktilnog testisa često nije lagana, ali je bitna zbog terapije i prognoze. Nespušteni testis se vezuje za sterilnost. Osim toga, testis u abdomenu 20 puta češće maligno alterira u odnosu na spušteni testis. Zato je interes za pravovremenu dijagnozu i terapiju veliki. Detaljan fizikalni pregled je od neprocjenjive važnosti za postavljanje dijagnoze. Mora se obaviti u toploj prostoriji, toplim rukama, uz maksimalnu saradnju roditelja. Dijete treba postaviti u stojeći položaj, a zatim lagano od vrha skrotuma prema dolje palpirati testise. Ako ih ne palpiramo, lagano palpirati dostupni dio ingvinalnog kanala da se odredi pozicija testisa (ingvinalni kriptorhizam). Ako ni ovako ne palpiramo testis, govorimo o abdominalnom testisu. Tačna lokacija kriptorhičnog testisa potvrdi se ultrazvučno ili MRI tehnikom. Prvi nivo terapije su preparati humanog horionskog gonadotropina hHC, koji se apliciraju parenteralno 2 puta sedmično u trajanju od 5 sedmica. Uspješnost ovog liječenja je varijabilna i kreće se 6-65%. Kura terapije se može ponoviti još jednom nakon prve terapije. Sprej hipotalamičkog gonadotropin releasing faktora se daje za intranazalnu upotrebu, što je jeftinije i praktičnije. Hirurška terapija - orhidopeksija, radi se ako ne uspiju prethodne terapijske metode, ali i kao prva terapijska metoda pod posebnim indikacijama. Optimalan termin je oko prvog rođendana. Ako testis pri pregledu zbog jakog musculus cremastera ”šeta” gore-dolje, radi se o pojavi koja ne iziskuje terapiju.

Literatura – – – – –

Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. Mardešić D i sar. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000. Lifshitz F. Pediatric Endocrinology. New York: Marcel Dekker 1997. Zergolen Lj. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Naprijed 1994. Fabečić-Sabadi V, Hajnžić T.M. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjga 1999.

Edo Hasanbegović

Hematologija Anemije Anemije su najčešći poremećaj krvnih loza i jedno od najčešćih patoloških stanja općenito. U najvećem broju slučajeva anemija se ne shvata kao posebna dijagnoza nego kao klinički znak, evaluacija, koja vodi prema postavljanju dijagnoze osnovne bolesti. Anemije je najbolje definirati kao smanjenje volumena eritrocita ili koncentracije hemoglobina ispod vrijednosti koje se nalaze kod zdrave djece, ovisno o njihovoj dobi. Anemija bi u doslovnom prijevodu bila “beskrvnost” i predstavlja veoma učestalu bolest koja može biti hematološkog i nehematološkog porijekla. Prema kriterijima Svjetske zdravstvene organizacije (WHO) dijete je anemično ako je nivo: – Hb < 110 g/l za djecu do jedne godine, osim za drugi trimestar (3-6 mjeseci), gdje se anemija dijagnosticira ako je Hb < 105 g/l, – Hb < 110 g/l za djecu uzrasta dvije do pet godina, – Hb < 120 g/l za djecu od šest do dvanaest godina, – Za uzrast iznad 12 godina najčešće se spominje koncentracija između 130 i 135 g/l, ovisno o tome je li riječ o muškoj ili ženskoj djeci. Anemije mogu nastati kod neadekvatnog stvaranja crvenih krvnih zrnaca, zbog deficita koštane srži, jakog gubitka, povećanog uništavanja crvenih krvnih zrnaca, a moguća je i kombinacija svih ovih faktora. Smanjena koncentracija hemoglobina onemogućava prenošenje adekvatne količine kiseonika putem krvi tkivima. Organizam se nastoji adaptirati na postojeće stanje bržim radom srca, porastom minutnog volumena srca, preraspodjelom krvi u vitalne organe, ubrzanim disanjem. U eritrocitima raste količina difosfoglicerata (DFG), pa hemoglobin i pri parcijalnom pritisku kiseonika nižem od normalnog može otpustiti više kisika u tkiva. Dugotrajna anemija iscrpljuje kardiovaskularne rezerve i dolazi do dilatacije srca, perifernih edema, zastoja u plućima i drugih simptoma zatajivanja cirkulatornog sistema.


Klinički znaci anemije javljaju se kada koncentracija Hb padne ispod 70-80 g/l, a obično se manifestira bljedilom kože i vidljivih sluznica, javlja se brže zamaranje, malaksalost, šumovi na srcu, kardiomegalija i znaci srčane dekompenzacije kod teških formi anemija.

Klasifikacija anemija Anemije se mogu klasificirati prema etiološkim i patofiziološkim mehanizmima ili prema morfologiji eritrocita. Na temelju patofizioloških mehanizama anemije se mogu podijeliti u tri velike skupine: 1. Anemije zbog nedovoljnog stvaranja eritrocita ili hemoglobina, 2. Anemije zbog pojačane razgradnje eritrocita (hemolitičke anemije), 3. Anemije uslijed gubitka krvi kod akutnog ili hroničnog krvarenja. Prema prosječnom volumenu eritrocita (MCV – prema engl. mean cell volume) u femtolitrima (fl), razlikujemo: – mikrocitne anemije (MCV < 70 fl), – makrocitne anemije (MCV > 100 fl), – normocitne anemije (MCV 70-100 fl). Pritom je značajna prosječna količina hemoglobina u eritrocitima (MCH – prema engl. mean cell hemoglobin) i prosječna koncentracija hemoglobina u eritrocitima (MCHC – prema engl. mean cell hemoglobin concentration). Prema tome, navedena klasifikacija proističe iz poremećaja stvaranja eritrocita i hemoglobina, koje može biti poremećeno zbog deficita genetskih, humoralnih ili nutricionih faktora potrebnih za njihovu sintezu. Defekt crvenih krvnih zrnaca može biti kongenitalni ili stečeni, što, bez obzira na uzrok, rezultira smanjenim brojem eritrocita, pod uvjetom da je njihovo razaranje veće i brže od nastanka. Gubitak krvi je uzrokovan akutnom ili hroničnom hemoragijom, koja može biti unutrašnja ili vanjska, ili ekscesivnom hemolizom zbog intrakorpuskularnih defekata ili ekstrakorpuskularnih faktora.

Klasifikacija anemija prema etiologiji 1. Gubitak krvi: akutan ili hroničan 1.1. Unutrašnji 1.2. Vanjski 2. Intenzivna destrukcija (razaranje) 2.1. Unutarćelijski ili unutrašnji defekt, obično hereditarni 2.1.1. Defekt membrane (sferocitoza, eliptocitoza, stomatocitoza, xerocitoza) 2.1.2. Defekt hemoglobina


2.1.3. Strukturalne anomalije (sickle cell anaemia, HbC bolest, bolest nestabilnog hemoglobina) 2.1.4. Defekt enzima (glukozo 6-fosfat dehidrogenaze, piruvat kinaze) 2.1.5. Anemija sinteze (talasemija sindrom) 2.2. Izvanćelijski faktori 2.2.1. Imuni mehanizmi AIHA uzrokovana toplim antitijelima AIHA uzrokovana hladnim antitijelima Aloimune Hemolitička transfuzijska reakcija Hemolitička bolest novorođenčadi Hemolize uzrokovane lijekovima Alogena transplantacija koštane srži 2.2.2. Neimuni mehanizmi, mikroorganizmi (bakterije, paraziti, opekotine, bakterijski toksini, hemolizini) Hemijske i fizikalne tvari (teški metali) Sindrom fragmentacije eritrocita (umjetni zalisci, arterijski graft, hemolitičko-uremički sindrom, DIK, TIP, meningokokna sepsa) Sekundarne: udružene s akutnom ili hroničnom infekcijom (bolesti bubrega i jetre, maligne bolesti) Splenomegalija i hipersplenizam 3. Smanjenje ili oštećenje proizvodnje 3.1. Deficit supstanci potrebnih za stvaranje eritrocita i hemoglobina (željezo, B12, folna kiselina, askorbinska kiselina, piridoksin, bakar) 2.2 Smanjena funkcija ili inhibicija koštane srži (infekcije, hemikalije, fizikalni agensi, metabolički produkti, imuni mehanizmi) 2.3 Infiltracija koštane srži abnormalnim ćelijama 2.4 Sekundarno oštećenje koštane srži udruženo s infekcijom; bubrežnim, jetrenim, endokrinim i hroničnim upalnim bolestima 2.5 Diseritropoeza infektivne eritropoeze 1.1.1. Primarni tip I, II, III, IV 1.1.2. Sekundarna (nutricionalna, defekt sinteze hema i globina)

Fiziološka anemija dojenčeta To je fiziološka pojava koja se javlja između drugog i trećeg mjeseca života, kada koncentracija hemoglobina padne ispod 105 g/l (10,5 g/dl), kod donešene novorođenčadi, a kod prematurusa ispod 9 g/l. Na vrijeme rođeno novorođenče na svijet dolazi s viškom Hb i većim vrijednostima hematokrita u odnosu na drugu djecu i odrasle. Već poslije prve sedmice te vrijednosti počinju padati i to


se nastavlja sve dok vrjednosti Hb ne dosegnu 9 g/l, a to se obično dešava između drugog i trećeg mjeseca novorođenačkoga života. Ovaj pad se naziva “fiziološka anemija”. Ako u tome periodu nedostaju neki dijetalni faktori (željezo, folna kiselina, vitamin E), može se razviti stvarna anemija. Fiziološka anemija nastaje zbog sljedećih uzroka: 1. Krv je nakon poroda bogatija kiseonikom nego u fetalno doba, pa je i izlučivanje eritropoetina smanjeno, a time i dozrijevanje ćelija crvene loze u koštanoj srži. 2. Skraćen vijek fetalnih eritrocita, koji obično žive 60-70 dana. 3. U prvim mjesecima života naglo raste masa djeteta (tjelesna težina), koju volumen cirkulirajuće krvi ne može da prati. Posebna terapija nije potrebna u donešene djece koja se adekvatno hrane i unose dovoljne količine željeza hranom. U nedonošene djece indicirano je dopunsko dodavanje željeza i vitamina, a vrlo rijetko transfuzije koncentrovanih eritrocita.

Deficitarne anemije Sideropenijske anemije spadaju u grupu deficitarnih anemija zajedno s anemijama uzrokovanim nedostatkom folne kiseline i/ili vitamina B12 u ishrani. Iako je učinjen značajan napredak u ishrani dojenčadi i male djece, sideropenijske anemije predstavljaju najčešći oblik anemija širom svijeta.

Sideropenijske anemije (SPA) Nastaje zbog nedostatka željeza (Fe) za sintezu hemoglobina. Javlja se u djece svih uzrasta i predstavlja najčešće hematološko oboljenje u pedijatriji. Pogađa uglavnom djecu od 6. do 24. mjeseca života. To je period najbržeg rastenja i najvećih potreba za Fe. SPA se češće javlja u porodicama s niskim ekonomskim standardom. Organizam novorođenčeta sadrži 0,5 g Fe, a odrasli imaju u prosjeku 5 g. Razliku od 4,5 g željeza potrebno je nadoknaditi do 15. godine svakodnevnim unosom 0,8-1,5 mg Fe dnevno. Pošto se resorbira samo 10% unijetog željeza hranom, dnevne potrebe bi bile 10 mg. Apsorpcija Fe iz gastrointestinalnog trakta (GIT) ovisi o količini Fe u hrani i obliku u kome se ono nalazi, gastričnim faktorima, pankreasnim faktorima, žuči, brzini rasta organizma i količini depoa u organizmu. Intestinalne ćelije resorbuju Fe u fero formi i transportuju ga do lamine proprije. Jedan dio Fe nesmetano prelazi u plazmu, a jedan dio se veže za apoferitin prekursor feritina. Tako feritin djeluje kao blokirajući faktor resorpcije. Najveći dio Fe nalazi se vezano za hemoglobin u eritrocitima (65%), u mišićima 6% (u mioglobinu), a 25% je tkivna rezerva (feritin i hemosiderin). Najveću ulogu u metabolizmu Fe imaju tri proteina: serumski transferin, feritin i hemosiderin. Plazma sadrži tek 1 promil ukupne količine Fe u tijelu, i to je Fe vezano za gama-


globulin transferin. Normalna koncentracija Fe u plazmi odraslog čovjeka je oko 21,5 µmol/l, a evidentan manjak nastaje kod vrijednosti Fe ispod 10,7 µmol/l. Samo je 35% transferina zasićeno Fe, a ostatak od 65% je slobodan. Ukupni kapacitet vezanog željeza za transferin naziva se TIBC (prema engl. total iron binding capacity), i on iznosi 59 µmol/l. Slobodni kapacitet UIBC (prema engl. unsaturated iron binding capacity) iznosi 37,5 µmol/l i dobije se tako što se od TIBC-a oduzme Fe koje se nalazi u plazmi. Ako postoji manjak Fe, povećavaju se TIBC i UIBC, a manje od 15% transferina je zasićeno s Fe. Tokom prvih šest mjeseci dojenče iscrpi svoje rezerve Fe koje je dobilo transplacentarno od majke i postaje ovisno o unosu hrane. Svakako da te rezerve brže potroše prematurna djeca ili dojenčad koja su na neki način izgubila Fe (npr. krvarenjem). Fetus prima željezo preko placente iz majčine cirkulacije. Količina željeza koje majka daje fetusu direktno je ovisna o majčinom unosu Fe. Ljudsko i kravlje mlijeko sadrže veoma malo Fe, ali je općepoznato da se Fe iz majčinog mlijeka mnogo bolje resorbuje. Zdravo donešeno novorođenče nije ovisno o unosu Fe u toku trimenonske redukcije Hb. Potrebe za Fe javljaju se kada se iscrpe rezerve i počne intenzivna hematopoeza. To se obično dešava oko šestog mjeseca života. Željezo se gubi svakodnevnom deskvamacijom epitela kože, preko gastroinestinalnog i urinarnog trakta. Organizam nastoji svim silama zadržati Fe i ponovo ga vratiti u organizam, bilo u smislu nove hematopoeze crvene loze, bilo da ga vraća u svoje depoe. Uzroci SPA su: 1. Slaba opskrbljenost Fe u hrani, a uzrokovana je upotrebom pretežno mliječne i brašnate hrane, bez upotrebe animalne ishrane. 2. Intenzivna hematopoeza u periodu od šestog do devetog mjeseca, koja se nastavlja na “fiziološku anemiju”, kada su iscrpljene rezerve u Fe, a treba ih obnavljati hranom bogatom Fe. 3. Slaba apsorpcija željeza (npr. kod celijakija). 4. Gubitak Fe zbog krvarenja (peptički ulkus, Meckelov divertikulum, polipi, hemangiomi, varikoziteti ezofagusa, crijevni paraziti). 5. U toku infekcija Fe se fiksira u ćelijama retikuloendotelnog sistema (RES) i ometena je resorpcija iz crijeva. 6. Upotreba kortikosteroida raznih vrsta. 7. Upotreba svježeg kravljeg mlijeka u prvim mjesecima života može izazvati gastrointestinalna krvarenja i deficit Fe.

Klinička slika SPA U kliničkoj slici glavni znak je bljedilo. U većine djece ispoljeni su opća slabost, iritabilnost i anoreksija. Teške anemije su praćene tahikardijom i dispnejom pri naporu. Nekada se javlja glavobolja. Postepeno se razvija dilatacija srca i si-


stolni šum. Kako bolest napreduje, bolesnik postaje mirniji, slabo se kreće i brzo se zamara. Koža postaje suha, perutava, a kosa rijetka i krhka. Nokti su lomljivi. Ponekada se vide ragade u uglovima usta. Jezik je crven i gladak, bez papila (lingva glabra). Splenomegalija se otkrije u oko 15% slučajeva SPA, a katkad takva djeca trpaju stvari u usta koja nisu za jelo (tzv. pika). Neka su djeca pretjerano debela, a neka mršava. Zapažen je pad koncentracije, pažnje i intelektualnih funkcija djece.

Laboratorijski nalazi U ranoj fazi bolesti smanjena je koncentracija feritina u serumu, zatim se smanjuje koncentracija Fe u serumu, što predstavlja najstandardniji nalaz. Sniženi su Hb i hematokrit u perifernoj krvi. Eritrociti su mali i hipohromni, nejednakog oblika i veličine (mikrocitoza, anizocitoza i poikilocitoza). TIBC i UIBC su povišeni. Smanjen je srednji volumen eritrocita (MCV) i smanjena je koncentracija Hb. Broj retikulocita je normalan ili malo povećan. Nekada se nađe neutropenija a trombociti mogu biti povišeni ili sniženi.

Slika 1. Izgled eritrocita u perifernom razmazu krvi a) Normalan izgled eritrocita b) Eritrociti kod anemija usljed nedostatka željeza

U koštanoj srži javljaju se znaci feriprivne flore: eritroblastni elementi pokazuju asinhronizam sazrijevanja citoplazme i jedra. Jedro se zgušnjava i postaje piknotično, a citoplazma je oskudna, dosta bazofilna i na periferiji “rasčešljana”. Diferencijalno dijagnostički treba isključiti: trovanje olovom, talasemiju minor, anemije, hronične bolesti, infekcije i druge inflamatorne anemije. Treba isključiti i prikrivena krvarenja koja se mogu javiti npr. kod polipa, Meckelova divertikula itd.


Slika 2. Izgled koštane srži kod anemija usljed nedostatka željeza

Terapija SPA Savremena terapija SPA sastoji se od davanja preparata željeza u vidu oralnih preparata. Iako su doze Fe visoke, najveći broj djece dobro podnosi ovaj vid terapije. Najbolje djelovanje imaju fero soli (sulfat, Cl, gluconat, fumarat), jer se lakše rastvaraju i dobro apsorbuju. Uobičajena dnevna doza je 3 mg/kg/dan elementarnog Fe podijeljeno u tri pojedinačne doze, 4-6 mjeseci. Zbog bolje apsorpcije iz GIT-a najbolje je Fe davati između obroka. Dojenčadi se daju solucije, maloj djeci sirupi i eliksiri, a većoj djeci tablete. Uobičajeno je davati C-vitamin uz preparate Fe zbog bolje apsorpcije. Za vrijeme davanja Fe stolice pocrne, na što treba upozoriti roditelje. Prebojenost usta nikada nije trajna, a može se izbjeći stavljanjem lijeka pod korijen jezika, pranjem i četkanjem zuba. Opasnost od predoziranja skoro i da ne postoji, jer će organizam resorbirati onoliko Fe iz crijeva koliko mu treba. Mogući neželjeni efekti su mučnina, opstipacija, abdominalani bol, proljev i povraćanje. Alergijske reakcije na Fe su izuzetno rijetke. Tada se doza lijeka smanjuje i postepeno se povećava do optimalne. Mogući uzroci neuspješnog liječenja SPA oralnim preparatima Fe su: kontinuirana okultna krvarenja, neuzimanje lijeka, pogrešna dijagnoza (npr. talasemija minor), udružena deficijencija povezana s nedostatkom vitamina B12 ili folne kiseline, drugi uzroci kao malignomi i upale, malapsorpcija, uzimanje malih doza Fe. Parenteralna upotreba Fe koristi se izuzetno, i to kada postoje želučano-crijevne smetnje koje onemogućavaju oralnu upotrebu lijeka. Ovaj način aplikacije Fe povezan je s potencijalnim neželjenim efektima, pa su srećom indikacije za ovaj način aplikacije rijetke, a nemaju značajnu prednost u odnosu na oralno davanje Fe.


Dužina liječenja ovisi o vremenu korekcije kliničke slike, krvnoj slici i vrijednosti serumskog Fe. Ukupna terapija traje 4-6 mjeseci, a Fe se daje još dvije sedmice poslije normalizacije krvne slike. Dobar pokazatelj učinka terapije su retikulociti koji za prva 3-4 dana terapije znaju porasti čak na 50-100 promila. Poslije trećeg dana terapije počinje rasti koncentracija Hb, individualnom brzinom (obično 2 g/dl svake tri sedmice). Od prvog mjeseca terapije postepeno se popunjavaju rezerve Fe u organizmu. Transfuzije deplazmatiranih Er rezervirane su za teške SPA, kada nivo Hb padne ispod 7 g/dl, i to u malim dozama do 10 ml/kg tjelesne težine. Daju se uvijek sporo zbog mogućih neželjenih efekata u vidu srčane dekompenzacije i hipervolemije. Daljnja terapija se nastavlja oralnim željezom u istim dozama koao što je već opisano. Uz ovo liječenje neophodno je otklanjanje uzroka anemije i adekvatna ishrana bogata željezom. Treba naglasiti značaj dojenja u prvih šest mjeseci života, a ako dijete pije svježe kravlje mlijeko treba ga ograničiti na 750 ml. U ishrani se dodaje hrana bogate željezom (meso, jaja, žitarice obogaćene željezom, voće i povrće). Poznato je da se željezo iz hrane animalnog porijekla bolje resorbuje iz GIT-a nego iz hrane biljnog porijekla. Željezo se najbolje apsorbuje iz jetre i slezene.

Prevencija SPA Treba da bude rezervirana za nedonoščad, djecu s niskom porođajnom težinom, blizance i onu koja su krvarila u perinatalnom periodu. Ovoj djeci preporučuje se davanje Fe 2 mg/kg od kraja drugog mjeseca do kraja prve godine života. Maksimalna doza ne smije prelaziti 15 mg dnevno. Loši socijalnoekonomski uvjeti mogu biti indikacija za profilaktičko davanje Fe i kod nomalane dojenčadi. Donešenoj djeci kojoj je ishrana adekvatna nije potrebna profilaksa. Zbog moguće hemolize Er u prvim sedmicama života zbog peroralnog davanja Fe savjetuje se upotreba oralnih preparata Fe za nedonešenu djecu od četvrte do osme sedmice, a za donešenu djecu od trećeg mjeseca u odgovarajućim dozama. Također se u svrhu profilakse savjetuje davanje fero sulfata kombiniranog s folnom kiselinom trudnicama u vidu jednodnevnih tableta.

Megaloblastne anemije Ove anemije imaju zajedničku karakteristiku da su im Er veliki (MCV > 90), a prekursori eritocita su također velikog volumena, s izraženim asinhronizmom sazrijevanja citoplazme i jezgra. Nastaju kao posljedica nedostatka folne kiseline ili B12 vitamina ili kombiniranog deficita.


Anemije uslijed nedostatka folne kiseline Kao što je rečeno, ova anemija je uzrokovana nedosta�� tkom folne kiseline koja je neophodna za normalan metabolizam i sintezu DNK i nukleoproteina. Deficit folne kiseline može nastati zbog nedovoljnog unosa hranom ili poremećene apsorpcije iz GIT-a (kao kod celijačnog sindroma). Majčino i kravlje mlijeko sadrže dovoljne količine folne kiseline, dok kravlje mlijeko u prahu ne sadrži. Kozije mlijeko također sadrži malo folne kiseline. Klinička slika megaloblastne anemije ispoljava se obično između četvrtog i sedmog mjesca života bljedilom, apatijom, nesanicom, anoreksijom. Poslije se ispoljavaju i svi ostali znaci anemije. Laboratorijski se u perifernoj krvi nađu megaloblasti, nizak broj retikulocita, neutropenija s hipersegmentiranim granulocitima i trombocitopenija. U razmazu punktata koštane srži vidi se hiperplazija crvene loze koja pokazuje znake megaloblastoze. Nađu se gigantski metamijelociti i hipersegmentirana jezgra megakariocita. Terapijski se daje folna kiselina oralno 5 mg dnevno, 3-4 sedmice. Treba davati voćne sokove ili C-vitamin, a korisno je davati i vitamin B12.

Anemije uslijed nedostataka vitamina B12

Nedostatak vitamina B12 dovodi do megaloblastne anemije, a neophodan je za sintezu nukleoproteina ćelija. Ima istu ulogu kao i folna kiselina u sintezi DNK i RNK. Nastaje zbog njegovog nedostataka u hrani, smanjene apsorpcije u terminalnom ileumu, nedostatnog lučenja unutrašnjeg (intrinsing) faktora želuca ili poslije resekcije ileuma. Može se javiti kod djece koja boluju od malapsorpcionog sindroma ili uzimaju dugo antibiotike širokog spektra. Pošto je vitamin B12 prisutan u svakoj hrani, rijetko nastaje ova nutriciona anemija. Klinička slika je identična kao i u bolesnika s nedostatkom folne kiseline, s tim da se još javljaju i neurološki poremećaji. Zbog periferne neuuropatije rano se javljaju parestezije i otežani hod. Dijagnoza se postavlja na osnovu periferne krvne slike i punktata koštane srži. Koncentracija vitamina B12 je snižena, a dokazuje se Schillingovim testom uz pomoć radioaktivno obilježenog vitamina B12. Terapija se sastoji u parenteralnom davanju vitamina B12 u dozi 15-30 µg, 3-5 puta sedmično u toku 2-4 sedmice, a kod veće djece i do 100 µg. Doza održavanja je 100 µg jedanput mjesečno.

Anemije u hroničnim bolestima Poslije SPA najčešći uzroci anemije su akutne i hronične bolesti. U akutnim virusnim i bakterijskim infekcijama može se javiti blaga anemija koja prolazi spontano nakon izlječenja infekta. U hroničnim bolestima bubrega i nekim en-


dokrinim bolestima (hipotireoza) anemije su veoma izražene. Karakteristično je da liječenjem osnovne bolesti dolazi i do oporavka od anemije. To je najčešće normocitna i normohromna anemija, ali može biti i mikrocitna. Koncentracija željeza u serumu je snižena, no vrijednosti transferina u serumu UIBC i TIBC obično su snižene ili normalne, za razliku od pravog nedostatka željeza u kojem su povišene. Postotak saturacije transferina željezom ovdje je iznad 15%. Feritin je obično povišen. Anemije hronične bolesti se ne liječe željezom, već liječenjem osnovne bolesti dolazi do oporavka od anemije.

Aplastične anemije Pod aplastičnim anemijama smatra se stanje u kome je pancitopenija u perifernoj krvi rezultat smanjene ili odsutne produkcije elemenata krvi u koštanoj srži. Prema kliničkom toku aplastične anemije se dijele na teške i lake. O aplastičnoj anemiji govorimo kad uz hipocelularnu koštanu srž imamo još bar dva od sljedećih kriterija: apsolutni broj granulocita ispod 500/mm3, trombocita ispod 20.000/mm3 i retikulocita ispod 1%. Aplastične anemije mogu biti urođene i stečene.

Stečene aplastične anemije Javljaju se češće u odraslih nego u djece. Često uzrok ostaje nepoznat, ali se ponekad manifestira nakon uzimanja nekih lijekova (sulfonamidi, hloramfenikol, psihofarmaci, antireumatici) ili virusnih infekcija (hepatitis, Ebstain-Barr). U više od 50% bolesnika uzrok ostaje nepoznat. Klinička slika manifestira se anemijom, infekcijom (zbog leukopenije) i hemoragijskim sindromom (zbog trombocitopenije). Ako se ne liječi, bolest je progresivna i brzo završava letalno. Najuspješniji način liječenja je transplantacija koštane srži od srodnog davaoca. Ako nema srodnog davaoca, daje se Antilimfocitni globulin, Ciklosporin A i kortikosteroidi. Važno je i provođenje suportivne terapije: transfuzije krvnih derivata, antibiotici, antimikotici.

Urođene aplastične anemije Najčešća je Fankonijeva anemija koja se nasljeđuje autosomno recesivno. Manifestira se između treće i dvanaeste godine života modricama, petehijama, koje su prvi simptom, a zatim anemijom i sklonošću infekcijama. Prisutna je hiperpigmentacija kože u obliku nepravilnih mrlja koje imaju boju bijele kafe (franc. cafe-au-lait). Postoje i brojne anomalije u građi tijela: mikrocefalija, mikroftalmija, malformacije srca, bubrega, manjak palca na šaci. Koštana srž je hipocelularna, a vrijednosti HbF u serumu su povišene. U osnovi to je bolest neadekvatne reparacije DNK, te je u ovih bolesnika primijećena visoka učestalost


malignih bolesti, prije svega leukemije. Citogenetskim metodama mogu se dokazati anomalije hromozoma, što omogućuje antenatalnu dijagnozu. Bolest ima progresivan i loš ishod, te predstavlja jednu od indikacija za transplantaciju koštane srži.

Prirođena hipoplastična anemija (Diamond-Blackfan) Ovo je dosta rijetka anemija, a javlja se sporadično ili familijarno u prva četir mjeseca života. Matične ćelije crvene loze ne dozrijevaju mada je eritropoetin povišen u cirkulaciji. Etiologija je nepoznata a pretpostavlja se da se radi o genetskom poremećaju. Najčešće se očituje između drugo I šestog mjeseca života. Već od prvih dana života dijete je blijedo i slabo, s izraženom tahikardijom, i ako se ne liječi dolazi do popuštanja srca i brze smrti. U perifernoj krvi bolesnika nalazimo normohromnu anemiju, niske retikulocite i normalan broj leukocita i trombocita. Razmaz punktata koštane srži pokazuje normocelularnost, ali je odnos bijele i crvene loze od 10:1 do 200:1. Terapija se sastoji od davanja kotrikosteroida, kojima se kod pacijenata postižu duže ili kraće remisije, a ponekad i trajne ako je liječenje započelo u ranoj fazi bolesti. Povremeno se daju transfuzije eritrocitnih koncentrata. Zbog kasnije hemosideroze i znakova sekundarnog hipersplenizma prognoza je loša.

Hemolitičke anemije Hemolitičke anemije karakterizira skraćen životni vijek eritrocita, koji normalno iznosi 120 dana. Kao posljedica toga u koštanoj srži intenzivira se eritropoeza, a u perifernoj krvi se povećava broj retikulocita. U kliničkoj slici karakterističan je trijas simptoma: ikterus, anemija i splenomegalija različitog stepena. Zbog povećane razgradnje eritrocita dolazi do povišenih vrijednosti indirektnog bilirubina u krvi, LDH i serumskog željeza. Uzrok prijevremnenog raspada eritrocita može biti korpuskularan i ekstrakorpuskularan. Korpuskularne hemolitičke anemije javljaju se u slučajevima ako je poremećena struktura membrane eritrocita, kod nedostataka nekih intraeritrocitnih enzima i prisustva abnormalnih hemoglobina. Ekstrakorpuskularne hemolitičke anemije nastaju ako su eritrociti uništeni faktorima izvan njega (imunim ili neimunim faktorima).

Anemije vezane uz defekt membrane eritrocita U ovoj grupi se nalazi više vrsta anemija koje se karakteriziraju promijenjenom morfologijom eritrocita, zbog čega dolazi do prijevremene destrukcije eritrocita. Nasljedni defekt pogađa ili strukturu membrane ili enzime koji je održavaju. Defektni eritrociti se brzo troše i dolazi do njihove hemolize.


Hereditarna sferocitoza je najčešća nasljedna hemolitička anemija koju karakteriziraju loptasti, mali eritrociti, bez centralnog prosvjetljenja. Membrana eritrocita je smanjene gipkosti zbog manjka ili stvaranja nestabilnog spektrina, bjelančevine opne eritrocita. Nasljeđuje se autosomno dominantno u 75% slučajeva. Djeca s ovom bolešću mogu imati veoma jaku indirektnu hiperbilirubinemiju na rođenju, zbog čega se često uradi eksangvinotransfuzija, a tek nakon toga se postavi dijagnoza sferocitoze. Šubovi hemolize izazivaju više ili manje izraženu žuticu, tako da mogu nastupiti i aplastične krize hemolitičkih anemija. Dijagnoza se postavlja nalazom tipičnih sferocita u perifernom razmazu krvi, normohromne anemije, indirektne hiperbilirubinemije i retikulocitoze. Najkorisniji test za dijagnozu je snižena osmotska rezistencija eritrocita. Bolest se može ublažiti splenektomijom. Zbog opasnosti od septikemije u bolesnika bez slezene ne preporučuje se splenektomija do navršenih pet godina života, uz prethodno davanja pneumokokne, meningokokne i hemofilus influence vakcine. Kod aplastičnih kriza potrebna je terapija transfuzijama eritrocita, trombocita i leukocita. Eliptocitoza, stomatocitoza i paroksizmalna noćna hemoglobinopatija su rijetke hemolitičke anemije.

Enzimopatije Metabolizam eritrocita je sveden na razgradnju glukoze, čime se osigurava najveća količina energije. Oko 90% glukoze razgrađuje se anaerobnom glikolizom, a oko 10% aerobno putem pentoza-fosfatnog šanta. Deficit nekog od enzima koji učestvuje u tim metaboličkim putevima prouzrokuje krize hemolize. Najčešći su deficit glukozo-6 fosfat-dehidrigenaze i deficit piruvat kinaze. Najčešće se manifestira hemolitičkim krizama nakon uzimanja nekih lijekova ili tvari kao što je bob, pa se iz tog razloga bolest naziva favizam. Ovi lijekovi i tvari izazivaju denaturaciju hemoglobina, tzv. “oksidacijski stres”. Eritrociti brzo hemoliziraju s obzirom na to da su osjetljivi na oksidanse.

Hemoglobinopatije Hemoglobinopatije su nasljedne abnormalnosti primarne aminokiselinske strukture u globinskom lancu. Rezultiraju abnormalnim hemoglobinom, koji nije stabilan, pa se eritrociti brže troše i brže propadaju nego normalni eritrociti. Najčešća hemoglobinopatija je anemija srpastih ćelija, ali se ovaj poremećaj ne viđa u našoj sredini, kao ni alfa talasemija. Hemoglobinopatije i talasemije se nekad javljaju udruženo.

Talasemija Kod talasemije je poremećena sinteza globinskog lanca u hemoglobinu. Dijeli se na alfa i beta talasemiju. Javljaju se kod mediteranskih naroda, u crnaca i na Dalekom istoku. Kod beta talasemije (Cooleyeva anemija) sinteza beta lanca uopće se ne dešava ili tek u maloj mjeri. Razlikujemo tri vrste talasemija: major,


intermedia i minor. Talasemija major se pojavljuje u slučaju kada su oba roditelja prenosioci bolesti. �� Prisutan je potpuni nedostatak ili se stvara samo mala količina beta lanca. Talasemija intermedia je srednje teškog stepena i ne zahtijeva liječenje transfuzijama. Talasemija minor je heterozigotna, obično je bez simptoma, s minimalnim poremećajem crvene krvne slike. Umjesto normalnog adultnog hemoglobina (HbA1) kod talasemije se sintetizira fetalni hemoglobin (HbF) i drugi adultni hemoglobin (HbA2). Veliki broj eritrocita s ovim hemoglobinima propadne u koštanoj srži i slezeni prije nego što dozriju, što može razviti tešku hemoliznu krizu sa svim karakteristikama hemolitičke anemije. Kompenzatorna hiperplazija koštane srži s neefektivnom eritropoezom dovodi do zadebljanja kostiju lica, što daje karakterističan izgled bolesnika (izbočeni su frontalni tuberi, jagodice i maksilarni lukovi). Jetra i slezena su povećani. U razmazu krvi mogu se naći Er koji u središtu centralnog prosvjetljenja imaju tamnu mrlju (tzv. target Er, prema engl. Target - cilj, meta na strelištu), fragmentirane Er i mlađe forme eritrocitne loze. Dijagnoza se postavlja elektroforezom hemoglobina gdje se nađe 90% HbF i 10% HbA2. Pacijenti su ovisni o transfuzijama, koje opet dovode do prezasićenosti željezom i oštećenja tkiva i organa, kardiomiopatije i dijabetesa. Da bi se spriječila hemohromatoza željezom iz transfuzija, daje se deferoksamin koji vezuje Fe i izlučuje ga putem urina i žuči. U bolesnika sa talasemijom major, dakle s najtežim oblikom bolesti, indicirana je transplantacija koštane srži.

Imune hemolitičke anemije Mogu biti izoimune ili autoimune. Izoimune hemolitičke anemije nastaju zbog neslaganja krvnih grupa (ABO, Rh). Primjer su hemolitička bolest novorođenčeta i hemolitičke reakcije koje nastaju nakon transfuzija krvi. Autoimuna hemoliza klasificira se u tri grupe na osnovu termalne reaktivnosti antitijela. Autoimune hemolitičke anemije (AIHA) su uzrokovane imunoglobulinima klase IgG i IgM, a rjeđe IgA. Ova antitijela uz pomoć komplementa oblažu i oštećuju membranu eritrocita. IgG antitijela ne aglutiniraju eritrocite in vitro i njihov termalni optimum je oko 370C. Nazivamo ih inkompletnim ili toplim antitijelima i nalaze se kod 70% AIHA. Direktni Coombsov test je pozitivan. Klinički početak je nagao: gađenje, povraćanje i bol u trbuhu, uz bljedilo, malaksalost, iritabilnost i često žuticu. IgM obično uzrokuju in vitro aglutinaciju i vežu se na temperaturi ispod 20 0C. Nazivamo ih kompletna ili hladna antitijela. Oštećene eritrocite iz cirkulacije odstranjuje monocitno-makrofagni sistem. Simptomi bolesti mogu biti vrlo teški ako vrijednosti hemoglobina brzo padaju. Često bolesti prethodi respiratorna infekcija (infektivna mononukleoza ili mikoplazma pneumonije kod atipične pneumonije). Tek ako je titar hladnih antitijela vrlo visok može doći do imune hemolize.


Bolesti leukocita Leukociti ili bijele krvne ćelije predstavljaju raznorodnu skupinu ćelija periferne krvi. Ako je broj leukocita u perifernoj krvi ispod 4 x 109/l postoji leukopenija. Leukopenija je rezultat smanjenja cirkulirajućeg broja granulocita (neutrofilni, eozinofilni, bazofilni) i zato se govori o neutropeniji. Neutropenija označava ukupan broj neutrofila (granulocita) ispod 1,5 x 109/l. Ako je broj granulocita ispod 1x 109/l i niže, onda se govori o agranulocitozi. Kada je neutropenija istovremeno udružena s anemijom i trombocitopenijom, onda se govori o pancitopeniji. Neutropenije mogu nastati uslijed smanjene produkcije neutrofila u koštanoj srži ili njihovog ubrzanog uklanjanja iz krvi. Također, neutropenije mogu biti nasljedne i stečene. U nasljedne neutropenije spadaju: • Infantilna genetska agranulocitoza (Kostmannov sindrom) • Ciklična neutropenija • Hronična benigna neutropenija • Retikularna disgeneza • Swachmanov sindrom U stečene neutropenije spadaju: • Nutritivne • Toksične • Izazvane lijekovima i zračenjem • Kod infekcija (virusne) • Autoimune neutropenije (Feltyjev sindrom, lupus eritematodes) Neutropenije mogu nastati kao reakcija na lijekove i mogu ići i do agranulocitoze. Lijekovi koji mogu dovesti do ovih neželjenih efekata su: aminopirin, fenotiazin, sulfonamidi, derivati tioureje. Kod aminopirinskog tipa neutropenija se javlja već kod primjene mimimalne doze lijeka, a kod fenotiazinskog tipa nastaje tek nakon duže primjene lijeka. Kod aminopirinskog tipa početak bolesti je silovit, uz bolnu ukočenost zglobova i septičke temperature, dok je kod fenotiazinskog tipa početak bolesti postepen. Bolesnici s agranulocitozom su veoma osjetljivi prema infekciji, tako da se i sitne ranice u ustima ili rektumu brzo šire u bolne ulceracije. Javljaju se kožne infekcije, a mnogi bolesnici imaju ponovljene upale pluća. Lokalne infekcije prelaze u septično stanje koje se može smrtno završiti. U liječenju se osim antibiotika primjenjuje rekombinirani granulocitni faktor rasta (G-CSF). Ako bolesnik ne podlegne u akutnoj fazi bolesti, granulocitna loza se postepeno oporavlja. U perifernoj krvi se ponovno pojavljuju neutrofilni granulociti, a infekcije i ulceracije postepeno zarastaju.


Poremećaji hemostaze - hemoragijske dijateze Pod hemoragijskom dijatezom podrazumijeva se neadekvatno i prekomjerno krvarenje nastalo spontano ili kao odgovor na traumu. To je jedan od najdramatičnijih simptoma u dječijoj dobi. Brojni urođeni i stečeni poremećaji hemostaze mogu dovestu do povećane sklonosti ka krvarenju u dječijem uzrastu. Osnovno je pravilo da se većina uzroka abnormalnog krvarenja može otkriti pažljivim uzimanjem anamnestičkih podataka, kliničkim pregledom djeteta i relativno jednostavnim laboratorijskim testovima. Lična anamneza omogućava razlikovanje kongenitalnih od stečenih hemoragijskih oboljenja. Podaci o tipu krvarenja, udruženi s bazičnim testovima hemostaze, ukazuju na pripadnost određenoj grupi hemoragijskih sindroma (vaskulitis, kvantitativni i kvalitativni poremećaji trombocita). Normalni rezultati bazičnih testova isključuju sve urođene i stečene poremećaje hemostaze, osim deficita XIII faktora, pa se koriste kao skrining testovi u pripremi djece za hirurške intervencije. BAZIČNI TESTOVI HEMOSTAZE

NORMALNE VRIJEDNOSTI

Vrijeme krvarenja

1-3 min.

Broj trombocita

150-400 x 109/l

Parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT) 36-46 s Protrombinsko vrijeme (PV)

12-16 s

Trombinsko vrijeme

16-20 s

Fibrinoliza

Više od 2 h

Sklonost krvarenju može biti izraz poremećaja procesa koagulacije (koagulopatije), defekta ili nedostatka trombocita (trombocitopatije) ili oštećenja krvnih sudova (vazopatije).

Podjela hemoragijskih dijateza • Bolesti trombocita

• Trombocitopenije (ITP) i trombocitopatije Morbus Von Willebrand, sekundarne (maligne bolesti)

• Poremećaji koagulacionih • Urođeni (hemofilija A i B), stečeni mehanizama (DIC i hemoraška bolest novorođenčeta) • Bolesti krvnih sudova ili vezivnog tkiva

• Anafilaktoidna purpura, infektivne bolesti, deficit u ishrani ili razno


Bolesti trombocita Trombociti ili krvne pločice su zaobljeni ili vretenasti odlomci citoplazme megakariocita. Trombociti imaju važnu ulogu u procesu koagulacije. Oni učestvuju u procesu adhezije i agregacije u kontaktu s oštećenim endotelom krvnog suda ili kolagena, te učestvuju u aktivaciji kaskadnog procesa koagulacije. Sadrže faktore koagulacije: histamin, serotonin prostaglandine, jone kalcija i dr. Normalno je broj trombocita u krvi 150.000-400.000 x 109/l, a žive prosječno 7- 10 dana. Hemoragijski sindrom može nastati zbog nedovoljnog broja trombocita (trombocitopenije) ili poremećene funkcije trombocita (trombocitopatije i trombastenije). Krvarenja se očituju tačkastim (petehijalnim) krvarenjem u kožu i sluznice (tzv. purpure), epistaksom, a nekada i krvarenjem u CNS, probavni trakt ili pluća.

Trombocitopenije Broj trombocita se smanjuje zbog nedovoljnog stvaranja u koštanoj srži (nasljedni poremećaji, oštećene koštane srži) ili zbog pojačane razgradnje trombocita (imunološki mehanizmi: ITP, lijekovi, lupus eritematodes itd.). Pojačana razgradnja trombocita može nastati i zbog neimunoloških mehanizama, kao kod konatalnih infekcija (citomegalovirus), DIK-a, hipersplenizma i dr. Prema dobi djeteta razlikujemo trombocitopenije kod novorođenčadi, dojenčadi i veće djece. Kod novorođenčadi se javljaju najčešće zbog konatalnih infekcija i prijenosa trombocitnih antitijela kroz placentu. U dojenčadi se javljaju zbog nasljednih poremećaja hematopoeze i zbog hemangioma. Kod veće djece najčešće se javljaju zbog idiopatske trombocitopenijske purpure (ITP), autoimune trombocitopenije i Fanconijeva sindroma. Wiskott-Aldrichov sindrom je nasljedna trombocitopenija koja se manifestira najčešće u prvoj godini života. Uz trombocitopeniju prisutan je poremećaj celularnog i humoralnog imuniteta. Bolest�� je�� vezana�� uz�� X�� hromozom�� , pa�� se�� ma�� nifestira�� samo�� kod�� dje�� č�� aka�� . Petehijalna�� krvarenja�� javljaju�� se�� na�� ko�� ž�� i�� lica�� i �� ekstremiteta,�� uz�� egzematoidne�� promjene�� . Zbog čestih infekcija takva djeca imaju letalan završetak. U posljednje vrijeme kod ove djece radi se alogena transplantacija koštane srži.

Idiopatska trombocitopenijska purpura (ITP) To je najčešća trombocitopenija kod djece. Prema svome toku dijele se na akutne i hronične. Akutne su češće kod djece od druge do šeste godine života. U 50% oboljelih prethodi joj neka virusna infekcija, najčešće respiratorna. Smatra se da nastaje zbog autoimune reakcije koju je pokrenula neka virusna infekcija. Interval od infekcije do purpure je 1-6 sedmica. Uz petehijalna krvarenja po koži mogu nastati i hematomi nakon male traume. Česta su krvarenja iz nosa i desni, a mogu se javiti iz gastrintestinalnog i urinarnog trakta. U 1% slučajeva mogu se javiti krvarenje u mozak s letalnim ishodom. Sklonost krvarenju traje 1-2 sedmice, s tim da se mogu pojaviti u nekoliko navrata.


U laboratorijskim nalazima smanjen je broja trombocita (nekad ispod 10x109/ l), produženo je vrijeme krvarenja, a može biti prisutna anemija zbog krvarenja. Imunološkim metodama mogu se dokazati antitrombocitna antitijela (slobodna ili vezana na trombocitima). U punktatu koštane srži nađu se brojni ali nezreli megakariociti, koji slabo stvaraju trombocite. Liječenje akutne forme ITP-a u pravilu nije potrebno jer bolest prođe sama od sebe. U 85% slučajeva dolazi do potpunog ozdravljenja unutar tri mjeseca, a u 15% slučajeva bolest prelazi u hroničnu formu. Hronična forma nastaje ako bolest perzistira duže od šest mjeseci i češće se javlja kod djevojčica. Ako postoje krvarenja koja ugrožavaju život ili prijete trajnim oštećenjima (melena, hematurija, krvarenja u mozak), indicirana je primjena kortikosteroida 3-4 sedmice. Ako poslije kortikosteroidne terapije imamo niske trombocite (trombociti <30.000/109/l), uz simptomatske znake krvarenja daju se visoke doze Imunoglobulina (400mg/kg/dan, 5 dana). Ukoliko i to ne pomogne, indicirana je splenektomija. Izuzetno se pribjegava citostatskoj i imunosupresivnoj terapiji (ciklofosfamid, ciklosporin).

Trombocitopatije i trombastenije Kod ovih bolesti broj trombocita je normalan, ali je poremećena njihova funkcija. Krvarenja su učestala iz nosa ili desni. Mogu se javiti krvarenja nakon vađenja zuba, ili se javljaju hematomi nakon blagih udaraca. Von Willebrandova bolest (peudohemofilija) je nasljedna trombocitopatija. Nasljeđuje se autosomno dominantno. Daje blaga ili umjerena krvarenja. Najčešće su krvarenja u sluznicama (epistaksa), krvarenja iz GIT-a i menoragije koje mogu predstavljati ozbiljan problem. Krvarenja poslije vađenja zuba ili neke hirurške intervencije variraju u ovisnosti o nivou von Willebrandove bolesti. Poremećaj nastaje zbog smanjene vrijednosti komponenti faktora VIII (F VIII:c; F VIII:RAG; vWb), što dovodi do smanjene adhezivnosti trombocita. U laboratorijskim nalazima produženo je vrijeme krvarenja (vrijeme krvarenja je u hemofiliji normalno), a broj trombocita je normalan, uz snižen nivo F VIII i abnormalan ristocetinski test. Stečeni poremećaj funkcije trombocita vidi se u sklopu bolesti jetre ili bubrega ili uslijed djelovanja nekih lijekova. Aspirin (acetilsalicilna kiselina) sprečava agregaciju trombocita tako što inhibira enzimski sistem ciklooksigenaze.

Koagulopatije Poreme�� ć�� aji�� koagulacije�� krvi�� dijele�� se�� na�� : �� uro�� đ�� ene�� , �� ste�� č�� ene�� i �� potro�� š�� ne�� . �� Uro�� đ�� eni� defekt�� koagulacije�� naj�� č�� e�� šć�� e�� poga�� đ�� a�� prvu�� fazu�� koagulacije�� (�� manjak�� koagulacijskih faktora�� VIII�� , IX�� i�� XI�� ). �� To�� su�� tzv�� . hemofilije�� : h�� emofilija�� A�� ili�� klasi�� č�� na�� hemofilija� �� vezana�� za�� nedostatak�� faktora�� VIII�� , h�� emofilija�� B�� (�� Christmasova�� bolest�� ), �� vezana�� za�


nedostatk�� faktora�� IX�� i�� h�� emofilija�� C�� vezana�� za�� nedostatak�� faktora�� XI�� . �� Ove bolesti se prenose vezano za spolni hromozom X, te obolijevaju samo muškarci, a žene su prenosioci.

Hemofilija A Hemofilija A javlja se u 80% svih leukemija i šest puta je češća od hemofilije B. Poremećaj se prenosi recesivno, vezano za X hromozom. Bolest se manifestira u muškaraca, dok su žene asimptomatski prenosioci poremećaja. Žene, heterozigotni nosioci gena za hemofiliju, u 50% slučajeva prenose poremećaj na svoju djecu. U oko 30% oboljelih od hemofilije porodična anamneza je negativna, što ukazuje na spontanu mutaciju recesivnog gena za F VIII ili na prenošenje patološkog gena kroz više generacija. Klinička slika ovisi o stepenu deficita faktora, tako da nivo F VIII manji od 1% označava težak poremećaj, gdje se javljaju spontana krvarenja koja nisu vezana za traumu. Kod vrijednosti F VIII oko 5% krvarenja se javljaju kod udara ili pada, a bolesnici s aktivnošću F VIII 10-15% krvare samo poslije jačih trauma. Većina novorođene djece ne ispoljava znake bolesti u novorođenačkom periodu. Razvojem motornih funkcija (puzanje, ustajanje na noge, hodanje) javljaju se krvarenja u zglobove i mišiće u vidu velikih hematoma. Nicanje prvih zuba ili obrezivanje (sunećenje) u dojenačkom periodu može nekada biti prvo krvarenje kod djece oboljele od hemofilije. Bolest ima tendenciju ponavljanih krvarenja u isti zglob, zbog čega često nastaju degenerativne promjene, ankiloze zglobova, te osteporoze i atrofije mišića. Rjeđa su krvarenja u CNS nakon traume glave, hematurija ili krvarenja u gastrointestinalni trakt. Dijagnoza se postavlja na osnovu lične i porodične anamneze, kliničke slike i laboratorijskih nalaza. Kod hemofilije niži je nivo F VIII, produženo je vrijeme koagulacije i parcijalno tromboplastinsko vrijeme (PTT). Broj trombocita je normalan, a vrijeme krvarenja je uredno. Liječenje se zasniva na suspstitucionoj terapiji koncentrovanim preparatima antihemofilnog faktora VIII (AHF VIII). Terapija treba biti blagovremena i dobro dozirana. Doziranje se vrši u jedinicama prečišćenog koncentrata AHF VIII (jedna jedinica odgovara 1 ml svježe plazme). Potreban broj jedinica AHF VIII izračunava se po formuli: željeni porast aktivnosti F VIII (u %) x tjelesna težina (TT) u kg x 0,6. Ako dijete treba vaditi zub, poželjna koncentracija F VIII je najmanje 30-40% tokom te sedmice. Ukoliko krvari u zglob, poželjno je da aktivnost F VIII bude najmanje 40-50%. Ako treba uraditi hirurški zahvat, poželjna aktivnost F VIII je 100% na dan operacije, a zatim oko 50% do zarastanja rane. U slučaju krvarenja u zglobove supstitucijska terapija se kombinira s rehabilitacijom oboljelog zgloba radi prevencije nastanka trajnih deformiteta. Kod teških formi hemofilije poželjno je provođenje profilaktičke terapije F VIII kako bi se spriječila recidivirajuća krvarenja u zglobove i nastanak trajnog invaliditeta.


U manjeg broja bolesnika može doći do stvaranja antitijela na faktor VIII, a dugotrajna terapija nosi opasnost od serumskog hepatitisa i sindroma stečene imunodeficijencije (AIDS - SIDA). Hemofilija B (Christmasova bolest) prenosi se spolno recesivno, vezano za X hromozom. U 30% pacijenata porodična anamneza je uredna. Na ovu bolest otpada 15% svih hemofilija. Za liječenje se koristi svježa plazma i koncentrirani faktor IX. Hemofilija C je rijetka bolest, praćena blagim krvarenjem, a nastaje zbog nedostatka faktora XI. Krvarenja se liječe svježom plazmom. Hemoragijska bolest novorođenčeta spada u stečene koagulopatije.Može se javiti kao rani oblik u prvih 48 do 72 sata po porodu ili kao kasni oblik u četvrtoj sedmici života. Posljedica �� je nedostatka faktora protrombinskog kompleksa (II, VII, IX i X). Sinteza ovih faktora odvija se u jetri i ovisna je o vitaminu K. Vitamina K je malo u majčinom mlijeku, a endogena proizvodnja počinje tek kada crijevo nasele saprofitne bakterije. Klinička slika može se manifestirati melenom, hematurijom, hematemezom, krvarenjem na pupak, ili, rijetko, intrakranijalnim krvarenjem. Profilaktična primjena vitamina K intramuskularno (1 mg) u porodilištima znatno je smanjila incidenciju ove bolesti. Liječenje podrazumijeva parenteralnu primjenu K-vitamina i svježe smrznute plazme. Diseminirana intravaskularna koagulacija (DIK) spada u potrošne koagulopatije. Predstavlja sekundarni poremećaj koji se ispoljava kao komplikacija mnogih oboljenja. Teški poremećaji kao sepsa i šok praćeni acidozom i hipoksemijom mogu izazvati simultanu aktivaciju koagulacionog i fibrinolitičkog mehanizma s potrošnjom trombocita, fibrinogena, faktora I, II, V i VII (potrošna koagulopatija). Kod DIK-a krv se zgrušava u sitnim krvnim sudovima. Na diseminiranu koagulaciju treba posumnjati kod teško bolesnog djeteta sa znacima šoka i generaliziranog krvarenja. U neonatalnom periodu uzrok DIK-a može biti asfiksija, hipotermija, infekcija. U male djece DIK se može javiti kao komplikacija meningokokne sepse, infekcije hemofilusom ili kod hipertone dehidratacije. Liječenje se zasniva na liječenju osnovnog uzroka bolesti (borba protiv infekcije, hipoksemije i šoka), uz istovremenu nadoknadu krvnih komponentni (trombociti, svježe smrznuta plazma ili krioprecipitat). Davanje heparina može biti opravdano u cilju inhibicije procesa koagulacije i prevencije nastanka tromboze.

Literatura – Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Nathan and Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 5th.ed.WB Saunders, 1998. – Boranić M. Bolesti krvi i krvotvornih organa i solidni tumori dječije dobi. U: Mardešić D. i sar. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000; 645-647.

Edo Hasanbegović

Onkologija Kancer kod malog djeteta - kada misliti na njega Maligne bolesti kod djece su u stalnom porastu. Čest su uzrok smrtnosti u dobi do 15. godine života, te zauzimaju drugo mjesto dječije smrtnosti, odmah iza prometnih nesreća. Najčešće maligne bolesti u djece su: leukemije, tumori mozga, limfomi i solidni tumori. Liječenje djeteta s malignom bolešću je dugotrajno i komplicirano. Liječenje se provodi u visokospecijaliziranim ustanovama i zahtijeva posebno educirane doktore, sestre i stručnjake drugih profila. Dijete oboljelo od maligne bolesti predstavlja veliko psihološko, materijalno i organizacijsko opterećenje za cijelu porodicu. Dijagnoza kancera u djeteta počinje anamnezom i kliničkim pregledom. U 85% slučajeva se malignitet u djeteta pojavljuje s nekim od simptoma navedenih u tabeli 1. Tabela 1. Glavne tegobe koje navode roditelji a koje upućuju na mogućnost kancera u djeteta

Simptomi

Suspektan tumor

Bljedoća i umor

Leukemija, limfom, neuroblastom

Hronična sekrecija iz uha

Rabdomiosarkom, histiocitoza Langerhans

Recidivirajuća groznica s bolovima u kostima

Ewingov sarkom, leukemija

Šepanje

Osteosarkom, drugi koštani tumori

Jutarnja glavobolja i povraćanje

Tumori mozga

Oteklina na vratu koja ne reagira na antibiotik

M. Hodgkin, non-Hodgkin limfom

Otečeno lice i vrat

Non-Hodgkin limfom


Bijele pjege na u oku

Retinoblastom

Palpatorna masa u abdomenu

Wilms tumor, neuroblastom, tumor jetre, teratom, tumor ovarija

Krvarenje iz vagine

Rabdomiosarkom

Hronični proljev

Neuroblastom

Subkutani čvorovi

Neuroblastom

Periorbitlni hematomi

Neuroblastom

Tvrda, bezbolna oteklina testisa

Tumor zametnog epitela

Zadržavanje ili potpuni prekid mokrenja, hematurija

Rabdomiosarkom

Deformitet nosa sa sukrvičavim sekretom

Rabdomiosarkom

Leukemije dječije dobi Leukemije su najčešće maligne bolesti u djece. Više od 80% leukemija dječije dobi u Evropi i SAD-u su akutne (nezrele) limfoblastne leukemije (ALL), ostatak od 15-20% su akutne mijeloične leukemije (AML). Hronične leukemije u djece su rijetke i gotovo uvijek su hronične mijeloične leukemije (CML). Zahvaljujući dobroj dijagnostici i primjeni izrazito agresivnih protokola, često po život opasnih, došlo je do značajnog napretka u izlječenju ove teške bolesti. Danas se 70% akutnih limfoblastnih leukemija i oko 50% djece s akutnom mijeloičnom leukemijom može izliječiti. Leukemije su sistemne maligne bolesti matičnih hematopoetskih ćelija, koje karakterizira klonalna proliferacija mijeloidnih i/ili limfoidnih prethodnih nezrelih ćelija (leukemijski blasti). Zbog enormnog stvaranja leukemijskih, blastnih ćelija onemogućeno je obnavljanje normalnih ćelija krvi i rad vitalnih organa, te ako se bolest ne liječi dolazi do smrti unutar nekoliko mjeseci.

Učestalost leukemija u djece Na 100.000 djece u dobi do 15 godina očekuje se godišnje 3,5 novih slučajeva ALL-a. Najčešće se javlja u dobi od druge do šeste godine života. U SAD-u se godišnje otkrije 2.500 djece s ALL-om i 350-500 novih slučajeva s AML-om. Bolest se češće javlja u dječaka nego u djevojčica (1,2:1).

Etiologija leukemija Etiologija leukemija je još uvijek nerazjašnjena. U nastanku leukemija značajnu ulogu imaju virusi, nasljedne i stečene bolesti, ozračenje i hemijske tvari.


Virusi koji mogu utjecati na nastanak leukemije su: CMV, EBV, HIV. RNA retrovirusi su uzročnici leukemija kod životinja. Poznate su brojne nasljedne bolesti s povećanim rizikom za nastanak leukemija, kao što su Downov, Turnerov, Klineferterov sindrom, neurofibromatoza Von-Recklinghausen, Fanconijeva anemija i druge. Nasljedna osnova za nastanak leukemija nije do danas objašnjena, ali je poznata činjenica da postoji genetska sklonost za nastanak leukemija, pogotovo ako je udružena s drugim uzrokom, kao npr. s virusom ili nasljednom bolešću. Zračenje je poznati etiološki faktor u nastanku leukemija. Poznat je primjer Hirošime poslije eksplozije atomske bombe, gdje je bila 30 puta veća učestalost za nastanak leukemija kod ozračenih osoba. Također je poznata visoka učestalost leukemija kod djece kojoj je zračen timus, te bolesnika koja su liječena zračenjem zbog neke druge maligne bolesti

Klasifikacija dječijih leukemija Akutne leukemije čine 97% svih leukemija dječije dobi i sastoje se od sljedećih oblika: 1. Akutne limfoblastne leukemije (ALL) (75%). 2. Akutne mijeloične leukemije (AML), poznate kao akutne nelimfoblastne leukemije (ANLL) (do 20%). 3. Akutne nediferencirane leukemije (ANL) (< 0,5%). 4. Bifenotipske (mješovite) akutne leukemije (BAL) (< 5%). Hronične leukemije (HL) u djece do 15 godina života su rijetke (do 3%), a čini ih isključivo hronična mijeloična leukemija (CML). Razlikujemo dva osnovna oblika CML: 1. Hronična mijeloična leukemija pozitivna na filadelfijski hromozom (Philadelphia – Ph +), i 2. Juvenilna hronična mijeloična leukemija (JCML). Iznimno se leukemija može pojaviti pri rođenju ili u prvim sedmicama života, pa tada govorimo o kongenitalnoj leukemiji.

Citomorfologija Citomorfološka podjela ALL-a prema FAB-u (French-American-British Cooperative Study Group) više nije toliko u upotrebi, najviše zbog toga što nije imala prognostički značaj. Na osnovu veličine, morfologije i citohemijske reaktivnosti blasta, FAB klasifikacija razlikuje tri osnovna oblika ALL: L1, L2 i L3. Prema istoj klasifikaciji razlikuje se sedam citomorfoloških oblika AML-a: M1 (mijeloblastna), M2 (mijeloblastna s maturacijom), M3 (promijelocitna), M4 (mijelomonocitna), M5 (monocitna), M6 (eritroidna) i M7 (megakariocitna).


ALL/L1

ALL/L3

ALL/L3


AML/Mo

AML/M1

AML/M2

AML/M3

AML/M4

AML/M5


AML/M6

AML/M7

Citohemija Citohemijska klasifikacija temelji se na utvrđivanju prisustva određenih enzima i metabolita u leukemijskim ćelijama. Najčešće se koriste citohemijske reakcije na peroksidazu, PAS, kiselu i alkalnu fosfatazu, Sudan black i na specifičnu esterazu.

Imunofenotipizacija Savremena imunološka fenotipizacija i dijagnostika leukemija zasniva se na primjeni monoklonskih antitijela koja otkrivaju tzv. leukocitne diferencijacijske antigene (LDA) u citoplazmi i na membrani krvotvornih ćelija (v. tabelu 2). Nova podjela limfoidnih neoplazmi prema Svjetskoj zdravstvenoj organizaciji sve ALL dijeli u dvije osnovne grupe: ALL prekusora B-limfocita i ALL prekusora T-limfocita. Akutne leukemije B-loze dijele se u pet grupa: Pro-B ili “nula”, “common”, pred B i B-ALL. Akutne leukemije T-loze razvrstane su prema stepenu diferencijacije limfocita u četiri grupe: pro- T, pre- T, kortikalna T i zrela (modularna T – ALL). Utvrđeno je da u 15% bolesnika limfoblasti imaju antigenska obilježja T-limfocita, 50% imaju karakteristike tzv. “uobičajene” (engl. common), 9% nula, 25% pre-B i 1% B ćelijskog tipa. Tabela 2. Imunološka klasifikacija ALL (EGIL) ALL B-loza (ekspresija CD79a i/ili CD22 i/ili Cd19 FAB f (%)

BI

Pro-B (nula) ALL

cit. CD79a i/ili cit. CD22 i/ili CD19 L1, L2

9

B II

common ALL

gornji biljezi + CD10

L1, L2

50

B III Pre-B ALL

gornji biljezi + citoplazmatski IgM L1, L2

25

B IV zrela B ALL

gornji biljezi + IgM

1

ALL T-loze (ekspresija citoplazmatskog ili membranskog CD3

L3


TI

Pro-T ALL

cit CD3 + CD7

T II

Pre-T ALL

Gornji biljezi + CD2 i/ili CD5 i/ili CD8

L1, L2

T III kortikalna T ALL gornji biljezi + Cd1a

L1, L2

T IV zrela T ALL

L1, L2

gornji biljezi izuzev Cd1a, CD4+ ili CD 8+ membranski CD3+

15

EGIL (European for the Immunological Characterization of leukemias )

Citogenetske promjene kod dječijih leukemija Citogenetskim analizama utvrđuju se promjene na hromozomima, koje mogu biti numeričke i strukturne. Citogenetske promjene nađu se u 80% akutnih leukemija i mnoge od njih imaju bitan prognostički značaj. Najčešće strukturne promjene uključuju translokacije hromozoma. Numeričke promjene obuhvaćaju višak (hiperploidija) ili manjak (hipoploidija) hromozoma, pa se ovisno o broju hromozoma rastavljaju u podskupine. Danas se ovim promjenama pridaje posebna važnost u dijagnostici i liječenju ALL-a kod djece. Obje kategorije poremećaja imaju prognostički značaj, pa je tako hiperploidija obično povezana s boljom prognozom, dok je pseudodiploidija, hipoploidija, te hromozomske translokacije izrazito nepovoljan znak.

Dijagnoza leukemija Dijagnoza se u 90% slučajeva postavlja rutinskim pregledom krvnih ćelija u perifernoj krvi i koštanoj srži. Odlučujući nalaz za potvrdu dijagnoze je punktat koštane srži. U 10% slučajeva potrebne su specifične dodatne pretrage, a u nekim slučajevima biopsija kosti je presudna za dijagnozu. Klinički simptomi bolesti rezultat su infiltracije leukemijskim (blastnim) ćelijama koštane srži i drugih organa. Javljaju se obično unutar nekoliko sedmica do postavljanja konačne dijagnoze. Opći simptomi su: slabost, pomanjkanje apetita i promjene ponašanja djeteta. Kao posljedica infiltracija koštane srži javlja se anemija (bljedilo i apatija), neutropenija (infekcije), trombocitopenija (modrice, petehije, krvarenje iz nosa) i bolovi u kostima, infiltracije retikulo-endotelijalnog sistema (hepatosplenomegalija i limfadenopatija). Mogu se javiti glavobolja, povraćanje i konvulzije zbog infiltracije blastnih ćelija CNS-a. Povećani testisi javljaju se u slučaju infiltracije testisa (< 1%). U perifernoj krvi karakterističan nalaz su anemija i trombocitopenija, dok broj leukocita može biti smanjen, normalan ili povećan. Nalaz leukemijskih ćelija (blasta) u perifernoj i/ili koštanoj srži potvrđuje dijagnozu. U oko 20% djece s AML-om nalazi se povećan broj bazofila. Medijastinalna masa na rendgenskoj snimci grudnoga koša govori u prilog ALL (T ćelijskog tipa).


Punkcija koštane srži je neophodna da potvrdi dijagnozu, kao i za citomorfološku, citohemijsku, imunološku i citogenetsku analizu. Svi parametri dobiveni na početku važni su za kasnije praćenje toka bolesti, prognozu i terapiju, a osobito za praćenje minimalne rezidualne bolesti.

Diferencijalna dijagnoza leukemija U diferencijalnoj dijagnozi akutnih leukemija dolaze u obzir infektivna mononukleoza, infekcijska limfocitoza, idiopatska trombocitopenijska purpura, juvenilni reumatoidni artritis, aplastična anemija, leishmaniaza, metastatski neuroblastom, osteomijelitis, septikemije, non-Hodgkin limfom, mijeloproliferacijski sindrom itd.

Liječenje akutnih leukemija Savremeno liječenje dječijih leukemija predviđa udruženo davanje citostatskih lijekova (protokoli liječenja). Protokolom liječenja predviđene su količine i intervali davanja citostatika, trajanje liječenja i dodatne mjere (suportivna terapija, zaštita i liječenje od infekcija, te supstitucijsko davanje derivata krvi). Citostatici se aktivno upliću u metaboličke procese ćelija u sazrijevanju, te dovode do biološke smrti tumorskih ćelija. Neki citostatici djeluju na razne faze razvoja i sazrijevanja ćelija, pa je to razlog da se daju udruženo. Liječenje ima za cilj brzo postizanje kompletne kliničke i hematološke remisije, što duže održavanje remisije i u krajnjoj liniji izlječenje pacijenta. U zadnjih 10 godina došlo je do značajnog napretka u liječenju ALL-a, tako da prosječno u 70% pacijenata imamo preživljavanje preko pet godina, kada govorimo o izlječenju. Rezultati izlječenja od AML-a su znatno lošiji i iznose oko 55%. Bolesnici s akutnom leukemijom se prije početka liječenja svrstavaju prema prognostičkim faktorima u nekoliko skupina rizika, na osnovu čega se određuje stepen potrebnog intenziteta, kao i trajanje liječenja. Bolesnici s ALL-om svrstavaju se u skupinu standardnog, srednjeg i visokog rizika, a s AML-om u skupinu standardnog i visokog rizika. U kriterije za standardni rizik bolesnika s ALL-om ubraja se: broj leukemijskih ćelija < 1000 µl u periferne krvi 8 dana terapije pronisonom (PRED-GR), leukocita < 20.000 µl, dob 1-6 godina, kompletna remisija 33 dana liječenja, odsutnost translokacije t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, odsutnost translokacije t(4;11), odnosno MLL/F4 rekombinacije i odsutnost T-imunologije. Kriteriji za srednji rizik su: broj leukemijskih ćelija <1000 µl u perifernoj krvi osam dana terapije pronisonom (PRED-GR), kompletna remisija 33 dana liječenja, odsutnost translokacije t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, odsutnost translokacije t(4;11), odnosno MLL/F4. Uz ispunjenje ovih kriterija potrebna je prisutnost jednog od sljedećih: broj leukocita > 20.000, dob < 1 godine ili veća od 6 godina.


Kriteriji za grupu visokog rizika s ALL-om su: >1000 µl leukocita u perifernoj krvi osam dana terapije pronisonom (PRED-GR), odsutnost kompletna remisija 33 dana liječenja, translokacija t(9;22) odnosno BCR/ABL rekombinacije, translokacija t(4;11), odnosno MLL/F4 rekombinacije. Dovoljan je jedan od nabrojanih faktora da bi se pacijent svrstao u grupu visokog rizika. Kriteriji za grupu standardnog rizika u pacijenata s AML-om su: FAB M1, M2 s pozitivnim Aureovim štapićima, FAB M3, FAB M4 s eozinofilima, 15 dana liječenja <5% blasta u koštanoj srži (osim M3). Svi ostali ubrajaju se u skupinu visokog rizika. Terapija ALL-a traje u prosjeku dvije godine i sastoji se od sljedećih faza: indukcija remisije, konsolidacija postignute remisije, profilaksa leukemije CNS, intenzifikacija remisije i na kraju faza održavanja postignute remisije (Purinetol p.o. svakodnevno i Metotrexat p.o. 1x sedmično). Najčešće primjenjivani lijekovi za liječenje ALL-a su: pronison, deksametazon, asparaginaza, ciklofosfamid, citozin – arabinozid, daunorubicin, etoposid, purinetol vinkristin, metotreksat. Za liječenje AML-a su: pronison, tiogvanin, adriamicin, citozid – arabinozid, ciklofosfamid, etoposid, idarubicin, mitoksantron, vinkristin. Pored kliničke i hematološke remisije, sve više se govori o remisiji bolesti na nivou ćelije, tako se za procjena uspješnosti liječenja AL-a određuje tzv. minimalna ostatna bolest (engl. minimal residual disease - MRD). Nalaz visoke razine MRD-a (>103, tj. nalaz >1 leukemijske ćelije na 1.000 analiziranih ćelija u bilo kojoj tački mjerenja tokom liječenja povezano je s rizikom za relaps. Za određivanje MRD-a koriste se citogenetičke i molekularne analize PCR (engl. polymerase chain reaction). PCR je neizostavna metoda za otkrivanje MRD-a, jer može otkriti vrlo mali broj malignih ćelija u koštanoj srži, kada se bolesnik nalazi u kompletnoj morfološkoj remisiji (manje od 5% malignih ćelija u koštanoj srži, uz uredan nalaz periferne krvi). Budući da citostatici nisu selektivni, oni djeluju mijelosupresivno na ostale krvne loze i izazivaju rane i kasne neželjene efekte po organizam. U rane spadaju: mučnina, povraćanje, umor, gubitak kose, promjene raspoloženja, ulceracije usta, zatvor, povraćanje, povećanje temperature, gubitak ili povećanje apetita. Kasni efekti citoterapije su: promjene na CNS-u, neuroendokrine abnormalnosti, hepatotoksičnost, oštećenje srca, hemoragični cistitis, sekundarni malignom (npr. gliom glave). Ako se bolest ponovno pojavi, govorimo o relapsu, koji može biti rani i kasni. Rani relaps se javlja tokom liječenja, odnosno do šest mjeseci nakon završetka liječenja, i prognoza mu je loša. Kasni relaps ALL-a nastupa nakon šest mjesci od završetka liječenja i prognostički je bolji. Relaps može biti sistemski ili izolirani (CNS ili relaps testisa). Kod relapsa se kombinuju intenzivni protokoli s alogeničnom transplantacijom krvotvornih matičnih ćelija.


Hronična mijeloična leukemija (CML) Hronična mijeloična leukemija (CML) javlja se u 3% svih leukemija i može se pojaviti kao juvenilni i adultni tip. U starije djece i adolescenata vidi se adultni tip CML-a, čije su osnovne karakteristike izrazita leukocitoza (nekada više od 100 x 109/l i splenomegalija. U perifernom razmazu krvi nalazimo veliki broj zrelih granulocita i mladih ćelija bijele loze, nekada i crvene. Patognemoničan je nalaz filadelfijskog (Ph +) hromozoma u granulocitima, a to je t(9; 22). Juvenilni tip CML-a javlja se kod dojenčadi i male djece, gdje je pH hromozoma negativan, a koncentracija HbF je povišena. Bolest od početka ide s trombocitopenijom, hemoragijskom dijatezom i sklonošću infekciji. Najbolji rezultati u liječenju se postižu alogenom transplantacijom krvotvornih matičnih ćelija. U slučaju da bolesnik nema kompatibilnog davaoca koštane srži daje se busulfan, hidroksiurea ili interferon, u posljednje vrije�� me inhibitor tirozin kinaze Abl-Glivec.

Limfomi Limfomi se mogu podijeliti na Hodgkinovu bolest i non-Hodgkinove limfome (NHL). NHL su najčešći u djetinjstvu, a Hodgkinova bolest se vidi mnogo češće u adolescenciji.

Non-Hodgkin limfomi (NHL) NHL su heterogena skupina malignih proliferacija limfoidnog tkiva. Velika razlika između solidnih i hematoloških limfatičkih maligniteta je donekle vještačka, tako se neki tipovi ALL-a i NHL-a mogu predstaviti kao nastavak iste bolesti. U najvećem broju slučajeva u djetinjstvu NHL imaju kliničku sliku i terapiju koja je ovisna o munološkom porijeklu tumorskih ćelija, odnosno od T- ili B-limfocita uključenih u te limfome (tabela 2). T ćelijski malignom može biti prestavljen kao ALL ili kao NHL, a oba daju u kliničkoj slici medijastinalnu masu s različitim stepenom infiltracije koštane srži. B ćelijski maligniteti prestavljaju se najčešće kao NHL. Tabela 1. Osnovna prezentacija, tretman i prognoza za NHL

Mjesto

Tip

Lokalizirani najčešće na glavi i Obično B ćel.iskog vratu (npr. cervikalni porijekla noduli, orofarngsu)

Terapija

Prognoza

Kratka ili srednje jaka multihemoterapija

Dobra


Intratorakalni – prednja Tipična T ćelijska medijastinalna masa bolest – pleuralna efuzija

Kao za ALL

Približava se ALL

Intraabdominalna bolest na crijevima ili kao masa limfnih čvorova

Veoma intenzivna hemoterapija

Ranije loša, sada mnogo bolja

Tipična uznapredovala B ćelijska bolest

Hodgkinov limfom Hodgkinova limfomija je najčešći maligni limfom koji karakterizira poljia hiperplazije limfnog tkiva u kome se nalaze Reed-Sternbergove (RS) ćelije. Obično počinje kao bezbolna limfadenopatija, najčešće na vratu. Limfni čvorovi su mnogo veći i čvršći nego kod benigne limfadenopatije, koja se obično viđa kod djece. Opći simptomi, kao što su znojenje, pruritus, gubitak težine i groznica, koji se nazivaju B simptomi, nisu tako česti kod djece. Na osnovu dijagnostičke biopsije i anatomske rasprostranjenosti određuje se stadij bolesti da bi se odredio tretman. Intraabdominalna bolest se uobičajeno dijagnosticira radiološki (UZ, CT, MRI). Uloga “staging” laparatomije, koja se obično izvodi s biopsijama i splenektomijom, kontroverzna je kod djece, i u Evropi se obično ne izvodi. Limfografija je vrlo korisna, ali je tehnički teška pretraga kod male djece. Patohistološki razlikujemo četiri tipa Hodgkinova limfoma: limfocitna predominacija, nodularna skleroza, miješana celularnost i limfocitna deplecija. Najpovoljnija je prognoza kod limfocitne predominacije, a najnepovoljnija kod limfocitne deplecije. Limfocitna deplecija je kod djece rijetka. Nodularna skleroza i miješana celularnost su kod djece prisutne u približno jednakom odnosu. Histološki podtipovi do neke mjere koreliraju s kliničnom slikom. Limfocitna predominanca je češće povezana s cervikalnom i ingvinalnom prezentacijom, nodularna skleroza s medijastinalnom. Trenutno je za utvrđivanje stadija bolesti najviše raširen klasifikacijski sistem po Ann Arbor. Tabela 2. Ann Arbor klasifikacija stadija Hodgkinova limfoma

Stadij I

Zahvaćenost jednog limfnog čvora ili jednog ekstranodalnog organa

Stadij II

Zahvaćenost limfnih čvorova dvije ili više regija na istoj strani dijafragme ili jednog ekstranodalnog organa i/ili više limfnih čvorova na istoj strani diafragme

Stadij III

Zahvaćenost limfnih čvorova na obje strane dijafragme

Stadij IV

Difuzno-diseminirano oboljenje jednog ili više ekstralnodalnih organa (jetra, pluća, kosti) ili tkiva, sa ili bez oboljenja limfnih čvorova


Terapija Hodgkinove bolesti se u zadnjih 40 godina dramatično popravila. S kombiniranom terapijom, koja uključuje hemoterapiju i radioterapiju, trajno izlječenje postiže se u oko 80% pacijenata. Petnaest godina poslije završenog lječenja veća je mogućnost da će pacijent umrijeti zbog komplikacija lječenja nego zbog HB-a. Terapeutski protokoli liječenja HB-a kod djece su ili multimodalne (hemoterapija i radioterapija), što omogućava znatno sniženje doza radioterapije i kumulativnih doza citostatika, ili sadrže samo hemoterapiju. Najčešće primjenjivani protokoli za liječenje HB-a kod djece su: ABVD (Adryamicin, Bleomycin, Vincristin, DTIC), ChlVPP (Chlorambucil, Vinblastin, Procarbasid, Pronison), COPP (Ciclofosfamid, Oncovin, Procarbazin, Pronison). Lijekovi se ordiniraju u određenim dozama u petnaestodnevnim ciklusima s petnaestodnevnim pauzama nakon svakog ciklusa i dodatnom radioterapijom u toku ili na kraju tretmana, uz praćenje svih neophodnih hematoloških parametara.

Tumori mozga Najčešći tumori mozga kod djece su: astrocitom (40%), meduloblastom (20%), ependimom (8%), stem gliomi (6%) i kraniofaringeomi (4%). Nasuprot odraslima, tumori mozga su skoro uvijek primarni i u 60% slučajeva su intratentorijalni. Znakovi i simptomi su obično plod povišenog intrakranijalnog pritiska: glavobolja, povraćanje (posebno ujutro), papiloedem, nistagmus, ataksija, poremećaji ličnosti i ponašanja, razrokost zbog paralize VI kranijalnog nerva. Tumori se identificiraju putem CT-a ili MRI-ja. Lumbalna punkcija se ne mora izvesti ako je povećan intrakranijalni pritisak, a ukoliko to nije preporučio neurohirurg. Tumori mozga mogu predstavljati dijagnostičke poteškoće zbog toga što njihova histološka slika ne mora biti reprezentativna za ponašanje tumora, a biopsija je često nesigurna. Na ishod terapije bitno utječe anatomska pozicija tumora, kao i patohistološki nalaz. Utjecaj mjesta tumora, rizik od operacije i upotreba velikih doza zračenja su faktori koji stavljaju oboljelu djecu na veliki rizik za budući rast, endokrine i neuropsihološke probleme.

Neuroblast�� om Neuroblastom (NB) je najčešći embrionalni tumor dečijeg doba, zastupljen je s 8-10% u odnosu na sva maligna oboljenja dece. U grupi solidnih tumora nalazi se na trećem mjestu, poslije tumora centralnog nervnog sistema i limfoma. Potječu od primitivnih ćelija simpatičkog nervnog sistema te zahvaćaju srž nadbubrežne žlijezde ili ganglije simpatičkog lanca u retroperitoneumu (oko 70% bolesnika) ili medijastinumu (30%). Najčešće se javlja u dobi prije pet godina, s tim da je četvrtina od ukupnog broja oboljelih mlađa od jedne godine. Prosječna dob obolijevanja je dvije godine. Kliničke manifestacije široko variraju, ovisno o lokaciji primarnog tumora. Najčešće je to masa u trbuhu koja može ležati bilo gdje duž simpatičkog lanca od vrata do pelvisa. Klasična abdominalna primarna lokacija je adrenalnog po-


rijekla, obično je velika, prelazi središnju liniju i obuhvata velike krvne sudove i limfne čvorove. Paravertebralni tumori mogu invagirati kroz susjedne intervertebralne foramnene i dovesti do kompresije kičmene moždine. Neuroblastom stražnjeg medijastinuma može uzrokovati dispneju ili pulmonalnu infekciju zbog opstrukcije respiratornog puta. Hornerov sindrom (mioza, ptoza, enoftalmus i anidroza) ukazuje na tumorsku zahvaćenost cervikalnog simpatičkog gangliona. Poslije dobi od dvije godine klinički simptomi su uglavnom posljedica metastastaza. Najčešće metastazira u jetru, kosti i potkožno tkivo, vrlo rijetko u pluća, a praktično nikada u mozak. Dijagnoza se najčešće postavlja na osnovu karakteristične kliničke i radiološke slike te povišenih vrijednosti urinarnih kateholamina (vanilin-mandelična i homovanilinska kiselina). Biopsija sve ovo potvrđuje, a potvrda metastaske bolesti se dobije uzorcima koštane srži, snimcima kostiju i MIBG (metajodbenzilgvanidin) snimka. MIBG je radiooznačeni tumor, specifični agent koji omogućuje osjetljiv radioizotopski snimak da se odredi rasprostranjenost bolesti i da se monitorira odgovor na terapiju. Njegova terapeutska uloga se također ispituje. Najznačajnije prognostičke karakteristike su dob i stadij bolesti u trenutku dijagnoze. Na nesreću, najveći broj djece preko jedne godine pojavljuje se s uznapredovalom bolešću i ima lošu prognozu. Tabela 1. Klinička klasifikacija NB (International neuroblastoma staging system - INSS)

Stadij 1:

Lokalno ograničeni tumori s kompletnom resekcijom

Stadij 2A:

Unilateralni tumor bez kompletne resekcije, s negativnim limfnim žlijezdama

Stadij 2B:

Unilateralni tumor sa ili bez kompletne resekcije, sa pozitivnim ipsilateralnim limfnim žlijezdama

Stadij 3:

Tumori koji prelaze srednju liniju Unilateralni tumori s pozitivnim kontralteralnim limfnim žlijezdama Tumor srednje linije s pozitivnim obostranim žlijezdama

Stadij 4:

Metastaze u koštanoj srži, kostima, jetri i limfnim žlijezdama

Stadij 4S:

Za djecu uzrasta do godinu dana koja imaju metastaze u koštanoj srži i jetri, ali bez zahvaćenosti kostiju

Histološka klasifikacija NB: Stepen diferencijacije tkiva, količina strome i odnos mitoza i kariorekse (MKI) Biološke karakteristike neuroblastoma se koriste kao vodič u terapiji i prognozi. Ekspresija N-myc onkogena i potvrda delecije u hromozomskom materijalu u 1 (del 1 p) u tumorskim ćelijama su dva primjera povezana s lošijom prognozom. Neka djeca s lokaliziranim tumorom bez metastaza mogu često biti izliječena


samo operativnim zahvatom. Za najveći broj djece s napredovalom bolešću hemoterapija ima centralnu ulogu. Djeca pokazuju dobar inicijalni odgovor, koji potječe iz konsolidacije s visokim dozama hemoterapije i autologne transplantacije koštane srži. Na nesreću, rizik od relapsa je velik i izgledi za liječenje djece s metastazama su manji od 30%. Skrining s asimptomatskom bolešću djece tokom prve godine života je moguć određivanjem povišenih vrijednosti urinarnih kateholamina.

Wilmsov tumor (Nephroblastom) Wilmsov tumor je najčešći primarni maligni tumor bubrega dječije dobi. Godišnja incidencija iznosi oko 10 slučajeva na milion djece uzrasta do 15 godina. Wilmsov tumor čini 6-7% svih malignih tumora djece s podjednakom zastupljenošću oba spola. Wilmsov tumor potječe iz embrionalnog renalnog tkiva. Preko 80% tumora se javlja u prvih pet godina života. Rijetko se viđa nakon 10 godina života. Citogenetskom analizom su identificirani geni za Wilmsov tumor, od kojih se dva nalaze na 11. a jedan na 16. hromozomu. Kod najvećeg broja inače zdravog djeteta nađe se slučajno velika abdominalna masa. Ponekad dijete ima hronične simptome kao što su slab apetit i loše napredovanje na težini. Hemoragija u tumorskoj masi može prouzročiti abdominalni bol i bljedilo. Makroskopska hematurija i hipertenzija su rijetke, ali značajne. Oko 5% djece ima obostranu bolest, koja je obično vidljiva u trenutku dijagnoze. Radiološka dijagnoza na osnovu UZ-a i CT-a je obično karakteristična i pokazuju unutrašnju renalnu masu koja narušava normalne strukture. Veoma su bitne informacije o udaljenim metastazama (pluća, jetra), resektibilnosti tumora u početnoj fazi i funkciji kontralateralnog bubrega. Određivanje kliničkog stadija bolesti predstavlja najznačajniji terapijski i prognostički kriterij u tumorima bubrega. Podjela na kliničke stadije I, II, III, IV i V zasniva se na ograničenosti tumora na bubrežno tkivo sa ili bez infiltracije kapsule, zahvaćenosti renalnog sinusa, krvnih i limfnih sudova, okolnih tkiva, vene kave i regionalnih limfnih čvorova. Stadij I je ako je tumor inkapsuliran i ograničen na bubreg. U II stadiju tumor je probio čahuru i proširio se u okolinu, ali se hirurškim zahvatom može cio odstraniti. U III stadiju tumor se proširio po trbuhu te se ne može radikalno odstraniti, ali vidljivih hematogenih metastaza još nema. U IV stadiju postoje hematogene metastaze, a najčešće su zahvaćeni: pluća, jetra, kosti i/ili koštana srž. Bilateralni tumor označava se kao V stadij. Zahvaljujući napretku polihemioterapije i naporima kooperativnih pedijatrijskih interdisciplinarnih grupa koje provode velike randomizirane strogo kontrolirane kliničke studije, došlo je do dramatičnog poboljšanja rezultata liječenja djece s Wilmsovim tumorom u posljednjih 20 godina, tako da je danas izlječenje moguće u oko 80% bolesnika. Danas se najčešće primjenjuje preoperativna hemioterapija (dactinomycine, vincristine), koja ima za cilj smanjenje tumorske


mase i stvaranje povoljnijih uvjeta za hiruršku intervenciju. Osnovni princip hirurške terapije je potpuno uklanjanje tumora, pri čemu je važno izbjeći rupturu, lokalno i hematogeno rasijavanje tumorskih ćelija. Odluka o primjeni postoperativne hemioterapije i radioterapije donosi se na osnovu kliničke i patohistološke klasifikacije oboljenja. Prognostički povoljni oblici Wilmsovog tumora liječe se kratkotrajnom hemioterapijom (dactinomycine, vincristine). Odmakli III i IV klinički stadiji zahtijevaju intenzivniju polihemioterapiju s primjenom: doxorubicina, ciklofosfamida i etopozida, sa ili bez lokalne radioterapije i terapije udaljenih metastaza. Prognoza djece s relapsom osnovne bolesti obično je loša.

Rabdomiosarkom Rabdomiosarkomi (rhabdomiosarcom) potječe iz primitivnog mezenhimalnog tkiva. Postoji široka lepeza primarnih mjesta koja daju različitu kliničku sliku i prognozu.

Prezentacija na glavi i vratu To su najčešća mjesta javljanja koja uzrokuju npr. proptozu, nazalnu opstrukcija i krvlju obojeni sekret iz nosa.

Genitourinarni tumori To je sljedeća najčešća lokacija, a dovode do dizurije, urinarne opstrukcije i krvlju obojenog vaginalnog iscjetka.

Metastatska bolest (pluća, jetra, kosti i koštana srž) Javlja se u oko 15% pacijenata u trenutku dijagnoze i povezana je uglavnom s lošom prognozom. Tretman ovisi o mjestu, veličini i rasprostranjenosti bolesti. Oko 15% s kompletno reseciranim tumorom zahtijeva još kratki kurs hemoterapije da se tretiraju moguće mikrometastaze i ne zahtijeva radioterapiju. Kod najvećeg broja pacijenata primjenjuje se agresivna terapija, a to je kombinacija hemoterapije i radioterapije.

Tumori kostiju Maligni tumori kostiju su rijetki prije puberteta. Ostesarkom je češći nego Ewingov (Juingov) sarkom i najčešće se javlja između 10 i 20 godine. Ewingov sarkom se češće viđa u mlađe djece, najčešće između 5. i 10. godine života. Tumori kostiju češće se javljaju kod muške djece. Ekstremiteti su najčešće mjesto javljanja. Najčešće se javljaju na femuru, humerusu, tibiji, ali mogu krenuti s pljosnatih ili malih kostiju. Rastu iz unutrašnjosti kosti prema van, probijaju periost te urastaju u okolinu i metastaziraju. Kliničkom slikom dominira perzistentni lokalizirani bol u kostima, oteklina, ograničena pokretljivost zahvaćenog ekstremiteta. U trenutku dijagnoze najveći


broj pacijenata se dobro osjeća, čak i kod metastaza. Najčešće metastazira u pluća ili u duge kosti. Diferencijalno dijagnostički dolazi u obzir osteomijelitis. Rendgenska snimka kostiju pokazuje destrukciju i različitu periostalnu formaciju nove kosti. Kod Ewingovog sarkoma često se javlja supstancijalna mekotkivna masa. Početna evaluacija mora uključiti pažljivu procjenu primarnog mjesta tumora, posebno ako se razmišlja o operativnom spašavanju ekstremiteta. Oba tumora su teški za tretman, ali je prognoza poboljšana zadnjih godina. Kod oba tumora liječenje zahtijeva kombinaciju hemoterapeutika koji se daju prije operacije. Postoji rastuće iskustvo o izbjegavanju amputacije putem sve uspješnije resekcije tumora do u zdravo tkivo s poštedom okrajine, pod uvjetom da tumor nije jako uznapredovao. Osteosarkom nije osjetljiv na jonizantno zračenje. Kod Ewingovog sarkoma radioterapija ima svoje mjesto u tretmanu lokalne bolesti, posebno kada je hirurška resekcija nemoguća ili inkompletna, npr. ako se radi o pelvisu ili skeletu trupa.

Retinoblastom Iako veoma rijedak, retinoblastom izaziva oko 5% teških vizuelnih poremećaja u djece. On može zahvatiti jedno ili oba oka. Svi bilateralni tumori se smatraju nasljednim, kao i 20% onih koji su na jednoj strani. Osjetljiv gen za retinoblastom je identificiran na 13. hromozomu. Način nasljeđivanja je dominantan, ali s inkompletnom penetracijom. Najveći broj slučajeva javlja se unutar prve tri godine života. Djeca iz porodica s hereditarnom formom bolesti morala bi se podvrći skriningu odmah po rođenju. Dvije najčešće prezentacije kada se ne sumnja na bolest su bijeli pupilarni refleks koji se uoči da zamijeni normalni crveni ili s razrokošću. Cilj terapije je da se sačuva ostatak vida. Enukleacija se radi kod uznapredovale bolesti, ali tretman sa zračenjem ili mnogo rjeđe s lokalnom fotokoagulacijom može biti uspješan samo za male tumore. Uloga hemoterapije još je nejasna. Mnogi pacijenti koji su izliječeni imaju oštećenje vida. Postoji značajan rizik od sekundarnog maligniteta, posebno osteogenog sarkoma, među preživjelim od hereditarnog retinoblastoma.

Tumori jetre Tumori jetre su rijetki. Primarni tumori jetre u novorođenčeta su najčešće benigni (hemangiomi). Primarni maligni tumori jetre su najčešće hepatoblastomi (65%) ili hepatocelularni karcinomi (25%). Hepatocelularni karcinom može se javiti kod djece s prethodnom bolešću jetre. Početna prezentacija je distenzija abdomena s masom ili bez, dok su bol i žutica rijetki. Dijagnostika UZ-om ili CTom može potvrditi veliku masu unutar jetre često s kalcifikacijom. Povišen nivo α fetoproteina (AFP) se nalazi u gotovo svim slučajevima hepatoblastoma i hepatocelularnog karcinoma. Najveći broj hepatoblastoma pokazuje dobar odgovor na hemoterapiju (Cisplatin i Doxorubicin), nakon čega se radi hirurška resekcija.


Transplantacija jetre je moguća za mali broj pacijenata s neresektibilnim tumorom. Najveći broj djece sa hepatoblastomom može se izliječiti. Nade s hepatocelularnim karcinomom su mnogo manje.

Langerhans cell histiocitoza (LCH) LCH je ranije bio poznat kao histiocitoza X. To je rijedak poremećaj karakteriziran abnormalnom proliferacijom histiocita. Više se ne vjeruje da je to potpuno maligno stanje, međutim ono se nekad agresivno ponaša i njegov odgovor na hemoterpiju stavlja ga unutar prakse za onkologe.

Solitarne lezije na kostima (eozinofilni granulom) Mogu se pojaviti u svakom uzrastu, s bolom, otokom i frakturom. Rendgenski snimak pokazuje karakteristične litičke lezije s dobro definiranim rubovima. Biopsija je obično potrebna, a kompletna skeletna pretraga je potrebna da se identificiraju multiple lezije. Kiretaža, intrakavitetna steroidna injekcija (što se davalo u prošlosti) ili niskodozažna radioterapija su uspješne forme tretmana. Asimptomatske lezije ne zahtijevaju nikakav tretman.

Multiple koštane lezije Mogu se pojaviti na svakom mjestu. Ako uključuju lobanju i ako su povezane s proptozom i infiltracijom hipotalamusa, mogu prouzročiti dijabetes insipidus, a ranije se to poznavalo kao Hand-Schüller-Christianova bolest. Nakon što se jednom ustanovi dijabetes insipidus, koristi se dugotrajna supstitucionalna terapija s desmopresionom.

Sistemski LCH Najagresivnija forma LCH (od ranije se zna kao Letterer-Siweova bolest). Najčešće se prezentira u dojenačkoj dobi sa seboroičnim rašom i mekotkivnim infiltracijama gingiva, ušiju, pluća, jetre, slezene, limfnih čvorova i koštane srži. Klinička prezentacija može biti karakteristična, ali dijagnoza bi se trebala postaviti biopsijom, obično iz kože i limfnog čvora. Organska disfunkcija je od lošeg prognostičkog značaja. Ova forma bolesti je obično progresivna i zahtijeva hemoterapiju iako je moguća spontana regresija. Izgledi su različiti, ali se većina pacijenata izliječi.

Literatura – Nelson WE. Textbook of Pediatrics. 16 th. ed. Philadelphia: WB Saunders 2000. – Nathan and Oski, Hematology of Infancy and Childhood, 5th.ed.WB Saunders, 1998. – Boranić M. Bolesti krvi i krvotvornih organa i solidni tumori dječije dobi. U: Mardešić D. i sur. Pedijatrija. Zagreb: Školska knjiga 2000; 645-647. – Pizzo PA, Poplack DG, Principles and practice pediatric oncology. 3 rd. ed. Philadelphia: New York, Lippincott- Raven 1997; 409-463.

Meliha Sakić

INTERVENTNA PEDIJATRIJA Uvod Interventna pedijatrija je vrlo značajna oblast jer prodire u sve segmente pedijatrije i služi za dijagnostičke i u terapijske svrhe. Koristi se mnogim interventnim procedurama za što brže rješavanje problema. Pedijatrijska intervencija se razvijala kao posebna disciplina u prethodnih 20 godina. Pedijatri koji se bave interventnom pedijatrijom sarađuju s hirurzima i drugim ljekarima da bi što brže dijagnosticirali raznolikosti u bolestima. U većini slučajeva u interventnoj pedijatriji se koristi sedacija za intervencije kao što su: drenaže, dilatacije striktura, biopsije, punkcije i aspiracije koštane srži, lumbalne punkcije, intubacije i druge interventne procedure koje će biti navedene u tekstu. Uz sedaciju neophodno je sve raditi u aseptičnim uvjetima, te se za većinu interventnih procedura koriste sterilne rukavice.

Sterilnost u interventnoj pedijatriji Kao što se vidi na slici, kad se rukuje predmetima, da bismo ostali sterilni u radnom procesu, upotrebljavaju se sterilne rukavice.

Sl.1. Sterilne rukavice

492 Meliha Sakić

Primjena koseonika kao intervencija Primjena kiseonika je metoda koja se koristi u terapijske svrhe, za poboljšanje oksigenacije tkiva u stanju hipoksije, a koja se javlja kao rezultat hipoksemije. U zdravstvenim ustanovama koristi se kiseonik iz posebnih čeličnih boca (punjenih pod pritiskom), čiji se dovod regulira posebnim manometrom unutar kojeg je ovlaživač (posuda s destiliranom vodom), ili centralni kiseonik, koji se iz posebnih sistema cijevi dovodi do kreveta pacijenta.

Sl. 2. Regulator dovoda kiseonika

Metode primjene kiseonika Kad laboratorijski nalazi i kliničko stanje djeteta pokazuju potrebu za većim količinama kiseonika, može se primijeniti na više načina: - Kod blažih respiratornih poremećaja kiseonik se distribuira: a) preko haube. Dovod kiseonika može biti i veći (6-8 l), bez straha da će ugroziti dijete, jer je površina iz koje se kiseonik plasira prema djetetu veća i direktno je koncentrirana prema disajnim putevima djeteta.

Sl. 3. Plasiranje kiseonika preko haube

Interventna pedijatrija 493

b) preko maski koje su povezane sa sistemom dotoka kiseonika

Sl. 4 . Maska

Veličina maske se prilagođava uzrastu djeteta i maska se postavlja preko dječijeg lica. Količina kiseonika koja se daje u početku je 4-5 litara, da bi se što prije postigla oksigenacija tkiva, te se postepeno smanjuje po smirivanju kliničkih znakova, smanjenju uznemirenosti djeteta.

c) preko nazalnih kanila

Sl. 5. nazalna kanila

Sl. 6. postavljena kanila

Nazalna kanila se spaja s izlaznom cijevi kroz koju se dovodi kiseonik i fiksira se na odjeću djeteta. Količina kiseonika koju dijete može dobiti na ovaj način je 1-2 litra.

d) endotrahealna intubacija i mehanička ventilacija, respiratori Kiseonička potpora je veoma važan segment intenzivne njege, u kojoj se liječe djeca koja su najčešće životno ugrožena. Radi spašavanja zdravlja i života akutno i vitalno oboljelog djeteta, intenzivno liječenje uključuje neophodne dijagnostičke i neodgodive terapijske intervencije. Intervencije u intenzivnoj njezi zahtijevju

494 Meliha Sakić

ovladavanje mnogim vještinama, a jedna od tih vještina je endotrahealna intubacija. To je postupak uvođenja plastične cijevi, tzv. tubusa, u dušnik, kroz grkljan, kako se i vidi na sl. 7. Svrha tog postupka je oksigenacija dišnog puta i mogućnost mehaničke ventilacije putem ambu maske, sl. 8., ili strojno priključenjem na respirator. Sl. 9, kod djece koja ne mogu zadovoljiti potrebe za kiseonikom na način kako je prethodno opisano. Veličina tubusa odabire se prema dobi bolesnog djeteta. Broj tubusa odgovara unutrašnjem promjeru u mm. Prilikom intubacije djeteta glava je deflektirana. Laringoskop se uvodi u nosnu šupljinu i Sl. 7. Intubirano dijete u inkubatoru potisne jezik ravnomjerno cijelom dužinom špatule laringoskopa. Tubus se uvodi kroz jednu ili drugu nozdrvu ili usta. Pravilno postavljen tubus dopire do bifurkacije traheja, tako da se kiseonik ravomjerno ubacuje u oba pluća. Postavljen tubus se mora fiksirati. Rendgenskom dijagnostikom se provjerava pravilno plasiran tubus.

Sl. 8. Ambu balon

Umjetno disanje putem ambu balona primjenjuje se i kod djece koja nisu intubirana i koja imaju potrebu za kiseonikom zbog trenutne insuficijencije respiratornog trakta.


Indikacija mehaničke ventilacije Indikacija za primjenu mehaničke ventilacije je akutna respiracijska insuficijencija, tj. zatajenje dišnog sistema i preuzimanje kisika i otpuštanje ugljičnog dioksida. Mehaničkom ventilacijom se podešava frekvencija disanja prema uzrastu djeteta, te volumen disanja. Pored kliničke slike, za parametre disanja se uzimaju i gasne analize krvi. Respiratori sa sl. 9. su strojevi koji primjenjuju mehaničku ventilaciju i pod pozitivnim pritiskom ubacuju zrak ili kiseonik u pluća preko endotrahealnog tubusa uvedenog kroz nos ili usta.

Sl .9. Respirator

Životno ugrožena novorođenčad i nedonoščad koja, zbog nezrelosti ili drugih kliničkih parametara, zahtijevaju fizičku zaštitu od infekcija te kontinuirano praćenje općeg stanja (koža, motorika,disanje) smještaju se u inkubatore. Inkubatori osiguravaju mikroklimu koja omogućava stalnu i određenu temperaturu, vlažnost i oksigenoterapiju, ovisno o zrelosti novorođenčeta.

Monitoriranje životno ugrožene djece Šezdesetih godina prošlog stoljeća napreduje kardiohirurgija složenih srčanih mana i razvija se tehnologija monitoriranja i podržavanja kardiovaskularne i respiratorne funkcije. Monitor sistem postaje sastavni dio praćenja djece s traumama, te hirurških bolesnika, djece nakon intervencije reanimacije, djece koja su na mehaničkoj ventilaciji. Dakle, preko monitor sistema se cijelo vrijeme prate parametri: puls, respiracija, saturacija kiseonika, pritisak bolesnog djeteta. Monitor je pokazatelj adekvatne intervencije kod djeteta, kako preko kardijalnih tako i preko respiratornih funkcija.

496 Meliha Sakić

Kardijalna funkcija prati se preko EKG krivulje, koja predstavlja grafičku sliku električnih pojava koje proizvodi srce svojim radom i preko više odvoda s površine tijela prenosi se na monitor sistem. Kardiorespiracijski monitor je sastavni dio svakog kreveta u intenzivnoj njezi. Svaka intervencija u intenzivnoj njezi je timska (ljekar-sestra).

Aspiracija (sukcija) Sukcija dišnih puteva je bitan postupak bolesne djece s pojačanom sekrecijom dišnih puteva, a pogotovo kod djece na mehaničkoj ventilaciji. Toaleta se obavlja aspiracijom nakupljenog sekreta iz dišnih puteva. Sonda se uvodi u gornje respiratorne puteve ili u tubus, kod djece na mehaničkoj ventilaciji čini se naizmjenice instilacija 1-2 ml fiziološke otopine, uz ručno prodisavanje ambu balonom. Aspiriranje se izvodi pomoću aspiratora .

Sl. 10. Monitor sistem

Metoda rada • Kateter za aspiriranje mora biti sterilan. Upotrebljava se samo jednokratno. • Kateter se drži rukom u sterilnoj rukavici. • Kateter i rukavica ne smiju dotaknuti ništa nesterilno.

Vrste katetera Kateteri se razlikuju po otvorima. Kateteri s većim otvorom služe za sukciju veće količine sekreta i većih dijelova, kao što su strana tijela ili komadi hrane u respiratornom traktu. Treba voditi računa da se ne ošteti sluznica. U nekim sobama postoji centralni vakumski sistem s provodom do kreveta. Ako takvog sistema nema, postoje pokretni aparati – aspiratori, koji se dovoze do bolesnog djeteta, sl. 11.

Sl.11. Aspirator


Najbolji položaj pri aspiraciji je postranični, ali se sukcija može izvoditi i kroz nos i kroz usta. Sve vrijeme dok se obavlja sukcija treba kontrolirati puls i srčani ritam, ako je moguće na monitoru. Ako se sukcija izvodi kroz usta, jezik bolesnog djeteta se potiskuje drvenom špatulom prema dolje i kateter se uvodi prema korijenu jezika, do mjesta gdje se nalazi sekret. Tek tada se uključi aspirator blago rotirajućim pokretima i polagano izvlači kateter kroz nekoliko sekundi.

Bronhoskopija Bronhoskopija je dijagnostička i terapijska invazivna procedura za eksploraciju traheobronhalnog stabla, uočavanje anomalija, fistula, te pomjeranje mukoznih čepova koji opstruiraju bronh čineći atelektazu. Bronhoskopijom se izvodi lavaža te se instaliraju antibiotici na mjesto izmijenjene sluznice. Izvodi se u općoj anesteziji, uz timski rad ljekara, anesteziologa i drugog medicinskog osoblja.

Sl. 12. Bronhoskopija

Inhalacije Kod opstruktivnih bronhitisa ili nekih alergijski pratećih pojava koje izazivaju gušenje veoma �� važna intervencija su inhalacije. Inhalacijska terapija je najdjelotvorniji oblik terapije jer dovodi lijek direktno u pluća, izbjegavajući učinak lijeka na ostale organe. Najprecizniji način primjene je putem inhalatora, uz odgovarajuće doze lijeka. Moguće je primijeniti manju dozu lijekova a da se postigne terapijski učinak.

Fototerapija Zbog povećanih vrijednosti bilirubina novorođenčad se moraju stavljati na fotote-

Sl. 13. Primjena inhalatora

498 Meliha Sakić

rapiju. Primjena svjetlosti talasne dužine 450-460 Nm, koju proizvode fotolampe, reducira količinu nekonjugiranog bilirubina u plazmi i na taj način djeluje terapijski.

Kateterizacija

Sl. 14. Pribor za kateterizaciju

Sl.15. Plasiranje katetera

Evakuacija urina iz mokraćnog mjehura pomoću katetera naziva se kateterizacija. Kateter se uvodi u svrhu istjecanja mokraće i zbog ispiranja mjehura, davanjem lijekova i uzimanjem urina na pretrage. Kod svakog postupka kateterizacije treba voditi računa da svako uvođenje katetera može dovesti do infekcije mokraćnog mjehura, pa i bubrega, a što može predstavljati ozbiljan problem. Samim uvođenjem katetera mikroorganizmi se premještaju iz prednjeg dijela uretre prema mjehuru, a može doći i do oštećenja mukozne membrane uretre. Kateteri se razlikuju po: a) veličini lumena i dužini katetera, što ovisi o uzrastu djeteta, b) svrsi u koje ih se želi upotrijebiti (za jednokratno pražnjenje urina kateter bez balona) ili za evakuaciju urina na duže vrijeme, i tada kateter treba biti učvršćen (Foleyjev kateter).

Pribor za kateterizaciju

• sterilni smotuljci vate ili gaze, dezinfekcijsko sredstvo (za sluznicu), sterilne rukavice, šprica sa sterilnom vodom (za punjenje balona Foleyjevog katetera), sredstvo za ovlaživanje katetera (Xilocain gel ili sterilno ulje, najčešće glicerinsko), • posuda za pretragu urina ili vrećica za otjecanje urina. • • • •


Nakon čišćenja spolovila (muškog ili ženskog) uvlači se kateter, koji se fiksira vodom iz šprice 2-3 cm3. Plasiranjem Foleyjevih katetera prati se dnevna diureza, koja je veoma važna za mnoge bolesti kod djece. Zahvat kateterizacije kod muške djece je kompliciraniji (dulja je uretra, suženja uretre i moguće povrede). Za obavljanje kateterizacije potreban je timski rad dviju osoba (sestra, liječnik).

Intervencije u gastroenterologiji Multidisciplinarni tim stručnjaka i medicinskog osoblja sjedinjuje pedijatre svih specijalnosti, dječije hirurge, radiologe i druge dijagnostičare, psihijatre i psihologe, niz sestrinskih struka, te fizioterapeute i druge. Poseban vid intervencije na gastroenterološkom odjeljenju su uspjesi s totalnom parenteralnom prehranom (TPN). Totalna parenteralna ishrana primjenjuje se kod djece kojoj je zbog bolesti ili nekih hirurških zahvata onemogućen peroralni unos hrane. Totalna parenteralna prehraSl. 16. Totalna parenteralna prehrana na se odvija preko infuzionih pumpi i perfuzomata kako bi se strogo kontrolirao unos kristaloida, koloida i hranjivih otopina koje su potrebne u dnevnom unosu. Endoskopska dijagnostika (ezofagogastroduodenoskopija, kolonoskopija) i interventna endoskopija, biopsija raznih dijelova probavnog sistema i perkutana gastrostomija (PEG) samo su neke od rutinskih aktivnosti odjela na Pedijatrijskoj klinici u Sarajevu. Sve naprijed navedene intervencije su invazivne procedure te zahtijevaju timski rad .

Nazogastrična sonda Upotreba nazogastrične sonde je neinvazivna metoda i provodi se iz više razloga: • hranjenje, davanje tekućine i lijekova bolesniku koji ne može gutati, • uzimanje želučanog sadržaja na pretragu,

500 Meliha Sakić

• prije ili nakon hirurških zahvata (eliminiranje zraka i sadržaja iz želuca), te u stanjima kada je potrebno osigurati otjecanje sadržaja iz želuca (akutna patološka stanja u trbušnoj šupljini), • Nazogastrična sonda se plasira i kod ispiranja želuca bolesne djece, kod trovanja hranom, trovanja hemikalijama (lijekovi), • Prije pretraga želuca ako nije moguće prirodno pražnjenje njegovog sadržaja. Uvođenje sonde je rutinski posao, ali uvijek kod djece izaziva nelagodu i strah. Sonda se razlikuje po širini lumena i po materijalu od kojeg je izrađena (plastika, guma, silikon). Promjer i dužina sonde su prilagođeni uzrastu djeteta. Sve imaju zaobljen vršak s više otvora, drugi kraj sonde ima otvor nešto širi od lumena. Prilikom plasiranja sonde bolesno dijete je nabolje postaviti u sjedeći položaj, a kod manje djece Sl. 17. Pribor za nazogastričnu sondu to se može obavljati i u ležećem položaju. Prethodno se izmjeri dužina sonde za dijete, zabaci glava prema nazad, te uvlači sonda preko nosnice, drvenom špatulom se potiskuje jezik i olakša put kretanja sonde u dijelove gastrointestinalnog trakta. Pravilno postavljena sonde u želucu se može provjeriti na više načina: • aspiriranjem želučanog sadržaja špricom (jedino je u želudcu taj sadržaj), • brzim ubacivanjem oko 10 ml zraka slušati stetoskopom u području želuca (čut će se šum ulaska zraka), • vanjski dio sonde se može staviti u čašu vode, ako nema mjehurića, sonda je u želucu (ovo je nesigurna metoda), • plasiranu sondu pričvrstiti za nos.

Klizma Ulijevanje tekućine u debelo crijevo naziva se klizmom. Najčešća primjena klizme je u svrhu čišćenja debelog crijeva od fekalnih masa, a radi se u terapijske i dijagnostičke svrhe, pretrage kod opstipacija djece ili kod neophodne pretrage debelog crijeva koja zahtijeva čistu sluznicu. Kao tekućina najčešće se primjenjuju voda ili fiziološka otopina. Ne tako često upotrebljavaju se otopine specijalnog sapuna (ne preporučuju se zbog iritacije crijeva) te hipertonična otopina. Klizme se češće primjenjuju i prije davanja otopina lijekova.


Vrste klizmi: • obična voda: defekacija se postiže povećanjem volumena debelog crijeva, • kombinacije mineralnih ulja i vode, prednost učinka se postiže malom količinom tekućine jer ulje omekšava stolicu te olakšava defekaciju. Primjenjuje se kod bolesne djece koja ne smiju dobiti veće količine tekućine u debelo crijevo, • hipertonična otopina, defekacija se postiže tako da se osmozom povećava sadržaj debelog crijeva pa je potrebno manje tekućine. Obično se tekućina tvornički priprema. Za uspješnu primjenu klizme potrebno je pripremiti: • irigator sa zagrijanom tekućinom, • nastavke za davanje klizme, vazelin. Postupak se izvodi u rukavicama koje ne moraju biti sterilne. Klizme plasiraju sestre uz nadzor ljekara.

Sternalna punkcija, specijalni način intervencije Sternalna punkcija se koristi u evaluaciji pacijenata s različitim hematopoetskim i nehematopoetskim bolestima. Kod pacijenata sa splenomegalijom,disproteine mijom, sumnjom na lizozomske bolesti, zatim kod pacijenata s povećanim ili ekstremno smanjenim vrijednostima leukocita ili trombocita u perifernoj krvi. Anemični pacijenti koji ne reaguju na terapiju su također subjekti kod kojih se primjenjuje sternalSl. 18. Sternalna punkcija na punkcija u dijagnostičke svrhe. Punkcijom sternuma i analizom dobivenog sadržaja se dijagnosticira povišena temperatura nepoznatog uzroka, razne vrste infekcija reumatoidne ili neke druge etiologije. Efikasnost liječenja malignih bolesti hemoterapijom ili transplantacijom koštane srži dokazuje se analizom aspirata koštane srži. Najčešće se vrši punkcija sternuma ili ilijačne kosti. Punkcija se vrši specijalnim iglama snabdjevenim mandremom. Za ovu intervenciju je neophodna bar lokalna anestezija, mada se u većim centrima ovaj tip intervencije radi u općoj anesteziji jer je bol prilikom aspiracije koštane srži veoma jak. Prilikom punkcije bolesno dijete leži na leđima zabačene glave, tako da je sternum pristupačan ljekaru koji vrši punkciju. Koža se dezinficira jodnom tinkturom. Punkcija se vrši najčešće u predjelu manubrijuma ili u drugom ili trećem

502 Meliha Sakić

međurebarnom prostoru, na srednjoj liniji sternuma. Iglom se prodire upravo na sternum. Kada se osjeti otpornost kosti, poveća se pritisak na iglu i prodire u srž. Mandrem se izvlači, a igla se spaja s brizgalicom, koja dobro aspirira i izvuče sadržaj koštane srži. U tom času dijete osjeti jak bol. Dobiveni sadržaj se razmaže po staklenoj pločici, boji metodom May-Grunwald Giemsa i posmatra pod mikroskopom.

Punkcija ilijačne kosti Koža u predjelu grebena (cristae) ilijačne kosti se dezinficira, a potom se punkcija vrši distalno od grebena i nešto pozadi od spine iliace anterior superior, ili u predjelu spinae iliacae posterior.

Lumbalna punkcija (LP) U punkcijskim dijagnostičkim zahvatima danas se najviše upotrebljava lumbalna punkcija. Lumbalna punkcija je klinička intervencija koja se radi s ciljem laboratorijskih ispitivanja cerebrospinalnog likvora, direktno ubrizgavanjem terapijskog sredstva ili kontrasta za prikazivanje spinalnog ili ventrikularnog prostora. Likvor dobiven lumbalnom punkcijom se koristi za citološku, hemijsku i bakteriološku analizu kod upalnih procesa mozga i kičmene moždine.

Sl. 19. Način vršenja lumbalne punkcije

Sl. 20. Istjecanje likvora


Najčešće se izvodi u sjedećem položaju. Igla se uvodi u L4-L5 ili L3-L4 intervertebralni prostor u visini krista iliaka. Komplikacija LP-a se može manifestirati glavoboljom, apnejom, bolom u leđima, krvarenjem iz kičme i infekcijom. Oprez kod istjecanja likvora: nikada više od 3 cmmm, zbog mogućnosti uklještenja moždanih vijuga.

Venepunkcije Najčešći vid intervencija na klinici su venepunkcije, sl. 21. To je postupak kojim se iglom ulazi u vene zbog uzimanja uzorka krvi za laboratorijske pretrage u svrhu dijagnostike ili se tim putem uključuje terapija. Među venskim intervencijama posebno je značajno plasiranje centralnog venskog puta, što predstavlja invazivnu metodu. Postavlja se u venu jugularis, internu ili eksternu, venu subklaviju ili femoralis. Ovaj venski put se plasira i kod nedostatka odgovarajućih perifernih vena kao dio preoperativne pripreme u hitnim stanjima reanimacije, kada je potrebno osigurati trajni venski put. Sličnu namjenu ima i plasiranje longlajna, sl. 22., tzv. trajna dugačka linija, koja se primjenjuje na Pedijatrijskoj klinici u Sarajevu. Long-lajn se plasira kod djece koja su dugo na terapiji (TPN, hemoterapija...). Ovim putem se mogu uzimati i uzorci krvi za dijagnostičke pretrage. Pravilno plasirani long-lajn potvrđuje rendgenski nalaz.

Sl. 21. Venepunkcija

Sl. 22. Postavljen long-lajn

Literatura – Towbin R. Interventional procedures in pediatrics. Semin Pediatr Surg.1992 Nov;1(4):296-307. – Armin E, MD, Gerard A., David J. Interventional pulmonary procedures. Chest.2003;123:1693-1717

504 Meliha Sakić

– Acunas B, Poyanli A, Rozanes I. Intervention in gastrointestinal tract :the treatment of esophageal,gastroduodenal and colorectal obstructionwith metalic stents.EurJ Rad 2002;42:240-248. – Hernandez-Garcia, M.T.Hernandez-Nieto L. et al. Bone marrow trephine biopsy: anterior superior iliac spine versus posterior superior iliac spine. Clin .Lab. haematol.15(1).15-19,1993. – Rogić M.Priručnik za osnovne medicinske postupke u sestrinsktvu. Zagreb 2002 . – Luis O.Toro-Figuerao.r Philip Barton et all. Mechanical ventilation and oxygensupport systems in Daniel. Levin M.D et all.Pediatric intensive care. Second ed.Churchill Livingstone Inc.1997.;1416-1451. – Judith F.M, David G.P.Acute lymphoblastic leukemia in Philip A.Pizzo, David g.P Pediatric oncology.Third ed 1997 by Lippincott-Raven, Philadelphia.

Ajša Meholjić

REHABILITACIJA U PEDIJATRIJI UVOD Rehabilitacija oštećene djece predstavlja njihovo osposobljavanje sve do pune fizičke, psihičke, društvene i radne zrelosti koje, zahvaljujući svojim objektivnim sposobnostima i mogućnostima, mogu da dostignu. U dječijem uzrastu pored rehabilitacije postoji i habilitacija koja predstavlja proces buđenja i aktiviranja sposobnosti, odnosno funkcija koje nikada nisu bile razvijene, ili su postojale u rudimentarnom stepenu svog razvitka i to kod djece koja nose nasljedno, urođeno, ili u najranijem periodu stečeno oštećenje. Rehabilitacija se javlja kao jedinstven proces od momenta nastupanja povrede ili oboljenja pa do vraćanja oštećene osobe u svakodnevni život. Pošto ona treba da se bavi ne samo posljedicama nego i uzrocima oštećenja kod onesposobljenog lica, rehabilitacija se može podijeliti na tri oblasti: 1. Preventivna (primarna) rehabilitacija, koja obuhvata unaprijeđenje zdravlja, specifičnu zaštitu i preventivu nastanka onesposobljenja 2. Kurativna (sekundarna) rehabilitacija, koja obuhvata ranu dijagnozu i promptno liječenje 3. Rehabilitacija u užem smislu (tercijerna), koja obuhvata sve aspekte habilitacije i rehabilitacije, kako medicinske, tako i psihičke, socijalne i profesionalne. Sve tri oblasti se međusobno prepliću, dopunjuju i nadgrađuju. Preventivna rehabilitacija obuhvata mjere koje se sprovode u tri vremenska perioda života djeteta: prenatalni, perinatalni i postnatalni. U prenatalnom periodu preventiva je povezana i isprepletena sa nizom metoda rane dijagnostike pomoću kojih se može verifikovati odstupanje od normalnog razvoja ploda, kao i njihova eventualna oštećenja. Od dijagnostičkih metoda u ovom periodu koriste se: ultrazvuk, određivanje alfa-feto-proteina (AFP) iz krvi majke, amniocenteza, reakcija vezivanja komplementa (RVK) itd. Pravilnom i blagovremenom primjenom svih ovih preventivno-dijagnostičkih metoda može se spriječiti rađanje oštećenog djeteta.

506 Ajša Meholjić

U perinatalnom periodu sve preventivne mjere usmjerene su na smanjenje dejstva faktora rizika kao što su anoksija, hipoksija, intrakranijalna hemoragija, hiperbilirubinemija, hipoglikemija, porođajna trauma i drugo. Nosioci preventive u ovom periodu su akušer i neonatalog. U postnatalnu preventivu spadaju mjere koje se sprovode radi sprječavanja raznih infekcija, poremećaja elektrolita, neodgovarajuće ishrane, povrede itd. U postnatalnom periodu uključuju se neuropedijatri i fizijatri koji dalje preuzimaju brigu i nadzor nad rizičnim djetetom.

Etiologija onesposobljenja kod djece Uzroci oštećenja, odnosno onesposobljenja kod djece i omladine su brojni i javljaju se u svim razvojnim periodima, od začeća do kasne adolescencije. Postoje uzroci koji su prisutni i djeluju prije začeća i mogu dovesti do teških oštećenja ploda. U ove etiološke faktore ubrajamo nasljedne faktore. Uzroke oštećenja dijelimo u tri skupine: prenatalne, perinatalne i postnatalne.

Prenatalni faktori oštećenja A. Prenatalni faktori sa najčešćim genetskim poremećajima: 1. Poremećaji broja hromozoma (Down sindrom, Tarnerov sindrom, Klinefelterov sindrom) 2. Poremećaji strukture hromozoma (Prader-Wiliev sindrom) 3. Genske mutacije (cistična fibroza, spinalne mišićne atrofije, progresivna mišićna distrofija)

B. Ostali prenatalni faktori 1. Infekcije majke u prvih 16 nedjelja trudnoće (rubeola, citomegalo virus, toksoplazmoza, influenca, varičela, herpes simpleks, HIV virus itd) 2. Druge bolesti majke (npr.tireotoksikoza i dijabetes) 3. Starost majke (mlađe od 16 i starije od 35 godina zbog rizika od nerazdvajanja hromozoma) 4. Česti spontani i nestručno izvedeni abortusi 5. Lijekovi, pušenje, alkohol i opojne droge Lijekovi – postoje brojni lijekovi, čije nekontrolisano uzimanje, naročito u prvih 16 nedjelja trudnoće, može da izazove poremećaje u razvoju ploda. Zbog toga je potrebno da se svaka trudnica, koja osjeti simptome neke bolesti, odmah javi u savjetovalište kod svog ljekara Pušenje – može izazvati komplikacije u trudnoći kao što su pobačaj, prijevremeni porođaj; u neonatalnom periodu povećava mortalitet, dovodi do male porođajne težine, i neuroloških komplikacija; u djetinjstvu može dovesti do usporenog rasta, poteškoća u učenju, problema ponašanja, čestih respiratornih infekcija u prvih pet godina života.

Rehabilitacija u pedijatriji 507

Alkohol – komplikacije u trudnoći su slabo napredovanje u težini ploda, pobačaj; Neopnatalne komolikacije su mala porođajna težina, razdražljivost djeteta, slabo sisanje, poremećaj budnosti i sna; U djetinjstvu može dovesti do kasnih manifestacija fetalnog alkoholnog sindroma – mikrocefalija, poremećaji učenja, hiperaktivnost djeteta, defekti vida, sluha, srčane mane i neurološke smetnje. Veoma je teško utvrditi rizičnu dozu alkohola koja izaziva teratogeni efekat jer još ne postoji generalni odgovor o monimalnoj sigurnosnoj dozi. Aproksimativno se navodi da su štetna dva žestoka pića dnevno, a po nekim autorima više od deset pića nedjeljno. Alkohol se preko placente prenosi na plod i njegova eliminacija, ovim putem je znatno sporija od eliminacije alkohola iz krvi majke. Zbog toga je fetus u dužem vremenskom periodu izložen dejstvu alkohola. Djeca, sa posljedicama fetalnog alkoholnog sindroma, imaju višestruke razvojne probleme i pored navedenih mogu se javiti: hipotonija, rani poremećaji ishrane, usporen motorni razvoj u prvoj godini sa poremećajima koordinacije u starijem uzrastu, poremećaj preciznih motoričkih funkcija, veća učestalost skolioza, deformiteta prednjeg zida grudnog koša, kongenitane dislokacije kukova, ravnog stopala, kao i psihijatrijski poremećaji. Narkotici – komplikacija u trudnoći je toksemija, hipertenzija, tahikardija majke, zastoj u intrauterinom razvoju, abrupcija placente, prijevremeni porođaj. Majka narkoman rađa dijete čiji plač je sa visokim tonovima, razdražljivo je, ima poremećen san. Moguće su dijareje,tremor, slabo sisanje, povraćanje, hiperrefleksija, mikrocefalija. U dojenačkoj dobi primjećuje se usporen psihomotorni razvoj, hiperaktivnost, a kasnije u dječijoj dobi poremećaj učenja i kognitivnih sposobnosti, oštećenje vida i sluha.

Perinatalni faktori oštećenja 1. Nepravilan položaj ploda, placente i pupčanika 2. Uzani porođajni putevi i konfiguracija materice 3. Nestručno vođenje poroda 4. Težak, dugotrajan i indukovan porođaj 5. Porođaj sa upotrebom pomagala 6. Carski rez 7. Višeplodna trudnoća 8. Težinska (ispod 2500 gr) i vremenska nedonesenost 9. Duže prenesena trudnoća 10. Fetalni distres 11. Asfiksija, anoksija, hipoksija 12. Porođajna trauma (npr. intrakranijalno krvarenje)

508 Ajša Meholjić

Postnatalni faktori oštećenja 1. Respiratorni distres sindrom 2. Konvulzije (najčešće febrilne) 3. Ataci apnoe i cijanoze 4. Hipoglikemija 5. Hiperbilirubinemija 6. Infekcije centralnog nervnog sistema (meningitisi, encefalitisi) 7. Druge infektivne bolesti 8. Maligna oboljenja 9. Psihički poremećaji 10. Traumatizam

Dijagnostika funkcionalnih poremećaja Kada je u pitanju dijagnostika poremećenih funkcija kod jednog oštećenog djeteta, sigurno je najvažnija rana dijagnostika. Ona predstavlja ogromnu pomoć koju ljekar i zdravstvena služba mogu ovakvom djetetu, njegovim roditeljima, pa i čitavom društvu da pruže. Treba početi sa iscrpnom anamnezom, nastaviti sa kliničkim pregledom i završiti sa potrebnim dopunskim procedurama. Anamneza obuhvata: - - - - - - -

anamnezu sadašnje bolesti anamnezu trudnoće (prenatalna anamneza) anamnezu porođaja perinatalnu anamnezu postnatalnu anamnezu porodičnu anamnezu socijalnu anamnezu U zavisnosti od prirode bolesti, pristup anamnezi sadašnje bolesti je različit. Kod djece sa rizičnim razvojem posebno se insistira na anamnezi trudnoće iz koje se dobivaju podaci o tome, da li je trudnoća bila planirana ili ne, da li je održavana i kojim lijekovima, da li je u trudnoći majka doživjela neku traumu, preležala neku bolest, pušila, konzumirala alkohol, narkotike itd. Iz anamneze porođaja saznaje se da li je bio terminski, prijevremen ili nakon termina, da li je počeo spontano ili je indukovan, da li je završen nekom od akušerskih intervencija, kao i o postojanju kefalo-pelvične disproporcije, polihidroamniona i dr. Iz anamneze porođaja dobijaju se i podaci o traumi (npr. intrakranijalno krvarenje kao posljedica) kao i prvi podaci o novorođenčetu: da li je odmah zaplakalo, da li je rođeno u hipoksiji, da li je reanimirano, da li je bilo acido-baznog disbalansa (hiponatremija, hipokalijemija, hipoglikemije itd.)


Perinatalna anamneza obuhvata prvih mjesec dana života novorođenčeta kada se obraća pažnja na postojanje žutice (koliko je trajala, da li je liječena i kako), na pojavu infekcije, ABO inkopatibilije, na pojavu hematoloških oboljenja (anemija, poremećaji koagulacije). U ovom periodu bitno je zapažanje roditelja o neuobičajenom ponašanju novorođenčeta (zabacivanje glave, izražena opuštenost, suviše «čvrsto» dijete). U prinatalnoj i postnatalnoj anamnezi poseban akcenat se stavlja na psihomotorički razvoj, odnosno posturalni razvoj reakcija uspravljanja i ravnoteže i odstupanja od normalnog razvoja

Fizijatrijski klinički pregled djeteta U zavisnosti od uzrasta, vrste oboljenja ili povrede, fizijatrijski pregled sadrži elemente pedijatrijskog, neurološkog i ortopedsko-traumatološkog pregleda. Fizijatrijski pregled obuhvata i analizu aktivnosti dnevnog života, uz povremenu evaluaciju i objektivizaciju postignutih habilitacionih i rehabilitacionih rezultata. Jedna od specifičnosti dijagnostike oštećene djece je poznavanje, odnosno pregled psihomotoričkih funkcija, tj. posturalnog razvoja.

Pregled dojenčeta Klinički pregled dojenčeta obuhvata: 1. Posmatranje dojenčeta u spontanim aktivnostima – dojenče posmatramo u supinacionom i pronacionom položaju, procjenjujemo stepen posturalnog razvoja. Posmatramo spontanu budnost i aktivnost, položaj u miru, ponašanje tokom pregleda, izraz lica i očiju, plač. 2. Ispitivanje neonatalnih refleksa – ispituje se prisustvo ili odsustvo primarnih refleksnih odgovora i pojedinih refleksa u odgovarajućim periodima razvoja (refleks sisanja, refleks hvatanja, Galantov refleks, Moroo refleks, automatski hod, tonični vratni refleks itd) 3. Ispitivanje mišićnog tonusa – mišićni tonus se procjenjuje na osnovu aktivne i pasivne pokretljivosti. 4. Ispitivanje čula 5. Primjena Vojtine metode procjene motoričke zrelosti (položajne reakcije) koja obuhvata : trakcijski pokus modifciran po Vojti, Landau reakciju, probu potpazušnog visenja, Vojta reakciju, horizontalni Collisov pokus, vertikalni Collisov pokus i Peiper-Isbert-ovu probu.

Pregled djeteta Klinički pregled djeteta u starijem uzrastu obuhvata: 1. Inspekciju – posmatramo dijete u stojećem stavu (u mirovanju) i u pokretu (u hodu, kao i pokretljivost pojedinih dijelova tijela) 2. Palpaciju – koja se vrši po slojevima. Ispituje se tonus muskulature, spazam, edem, bolnost.

510 Ajša Meholjić

3. Mišićni test – za evaluaciju mišićne snage najčešće se koristi manuelni mišićni test. 4. Mjerenje obima pokreta zglobova – evaluacija obima pokreta u zglobovima izražava se u stepenima i mjeri se uglomjerom ili goniometrom 5. Test aktivnosti svakodnevnog života – služi za što tačniju procjenu načina na koji pacijent obavlja funkcije dnevnog života, drugim riječima, koji broj i koliko uspješno svakodnevnih poslova može samostalno da izvrši. Testiranje obuhvata aktivnosti u postelji, u invalidskim kolicima, samozbrinjavanje, aktivnosti kretanja itd.

Dopunska dijagnostika Odlučujući se za pojedine dopunske dijagnostičke procedure, osnovni princip treba da bude da se djetetu ne naškodi. Zbog toga bi trebalo dati prioritet metodama koje su bezbolne, aplikabilne u odnosu na uzrast pacijenta, a istovremeno da pružaju pouzdane rezultate. Neke od njih su: Rtg, elektroencefalografija, ultrazvuk, elektromiografija, kompjuterizirana tomografija, magnetna rezonanca.

Terapija oštećene djece Terapija oštećene djece obuhvata čitav niz procedura, prije svega medicinske habilitacije i rehabilitacije, ali i psihičke, socijalne i profesionalne rehabilitacije. Proces habilitacije i rehabilitacije oštećene djece treba da počne što ranije, kod nekih oštećenja već u porodilištu. Timski rad je osnova u rehabilitaciji. On povezuje stručnjake različitih profila u zdravstvenoj struci, kao druge stručnjake različitih zanimanja. Pored svih ostalih komponenti, glavna karakteristika timskog rada mora da bude jedinstvena doktrina o svim pitanjima u pogledu onesposobljenosti kod djece. Svaki slučaj tretira se timski i individualno. Tretman se kreira kombinacijom svih dostupnih metoda i terapijskih procedura i uklapa se u specifičnosti pojedinog slučaja. Članovi tima koji učestvuju u habilitaciji i rehabilitaciji oštećene djece su: specijalista fizijatar, fizioterapeut, defektolog, logoped, medicinska sestra, ortotičar, protetičar, inženjer, psiholog, radni terapeut, socijalni radnik i vaspitač-pedagog. Izuzetni članovi tima su roditelji ili bliža rodbina. Prošireni tim obuhvata stručnjake konzilijarnih i konsultativnih službi i raznih specijalnosti.

Fizikalna terapija Fizikalna medicina sa sva tri svoja dijela: profilaksa, dijagnostika i terapija, predstavlja jedan od najvažnijih aspekata medicinske rehabilitacije. Ona je posebna medicinska disciplina koja se zasniva na primjeni prirodnih i vještački dobijenih fizičkih agenasa u cilju liječenja i osposobljavanja oboljelih. Fizikalna terapija ne predstavlja kauzalnu terapiju, a njen cilj je identičan ciljevima cjelo-


kupne kurative: restitutio ad integrum u anatomsko-fiziološkom smislu, tj očuvanje ili ponovno uspostavljanje funkcija lokomotornog aparata. Fizikalna terapija se dijeli na dvije velike oblasti: A. Bezaparaturnu (koristi sve dostupne prirodne agense kao što su pokret, sunčeva svjetlost, voda, zagrijani pijesak, ljekovito blato, manuelna masaža itd) B. Aparaturnu (koristi sve fizičke faktore dobijene vještačkim putem, prije svega putem električne energije) Fizikalna terapija se, u zavisnosti od agenasa koje koristi, dijeli na sljedeće oblasti: - Kineziterapija - Elektroterapija - Hidroterapija - Termoterapija - Krioterapija - Fototerapija - Mehanoterapija - Helioterapija - Elektromagnetna terapija U svakoj od ovih oblasti fizikalne terapije postoje standardne, kombinovane i novije procedure. Neke od njih kao što su ultrazvuk i visokofrekventne struje kod djece se u terapijskom pogledu ne primijenjuju zbog negativnog uticaja na osifikacione jezgre rasta.

Medikamentna terapija Koristi se čitav niz kauzalnih i simptomatskih lijekova. U dječijem uzrastu u okviru rehabilitacije najčešće se koriste spazmolitici.

Hipoterapija Hipoterapija je fizioterapijska metoda koja se koristi prvenstveno trodimenzionalnim pkretima konja pri hodu. Preko proprioreceptora jahača (djeteta), ovi pokreti proizvode u centralnom nervnom sistemu impulse najsličnije onima kod normalne šeme hoda, što je veoma važno za pacijente koji nisu hodali ili imaju urođene poremećaje. Poboljšava se balans, refleksi, koordinacija, koriguju abnormalne šeme pokreta, normalizuje mišićni tonus, smanjuje spazam mišića (tjelesna temperatura konja je 37,5 stepeni što utiče na relaksaciju mišića), jača mišićna snaga, povećava se obim pokretljivosti zglobova, poboljšava se opšte stanje pacijenta (pozitivan uticaj na kardiorespiratorni i probavni sistem). Sva čula su stimulisana uz stalan feed-back.

Muzikoterapija Postoji receptivna i aktivna muzikoterapija. Receptivna: u stanjima razdražljivosti, anksioznosti, hiperpokretljivosti koristi se lagana umirujuća muzika u cilju uspostavljanja relaksacije. U stanjima de-

512 Ajša Meholjić

presije, melanholije, tuge koristi se “živa”, vesela muzika u cilju postizanja boljeg psihičkog tonusa. Aktivna: primjenjuje se kod djece oboljele od cerebralne paralize i drugih neuroloških poremećaja. Praktično bi muzikoterapiju trebalo koristiti kod svih hendikepiranih osoba različitog uzrasta.

Terapija igrom Najuspješnije podstiče psihofizički razvoj djeteta. Koriste se istraživačke igre, igre druženja, aktivne energetske igre, igre vještina, igre mašte, zagonetki i problema.

Paralysis cerebralis (Cerebralna paraliza) Definicija Cerebralna paraliza predstavlja skup simptoma koji su nastali kao rezultat abnormalnog moždanog razvoja ili oštećenja mozga. Ti simptomi su: oštećena motorna funkcija, nefiziološko povišenje ili sniženje i distribucija mišićnog tonusa, poremećena senzorika i senzibilitet, mentalni deficit, govorne smetnje, neurovegetativne smetnje. To je skup kliničkih neprogresivnih sindroma sa kmpleksnom etiopatogenezom.

Etiologija U etiologiji se spominje veliki broj faktora. Ponekad više uzroka djeluju istovremeno, a u znatnom broju slučajeva uzrok ostaje nepoznat. 1. Prenatalni faktori: konsangvinitet, traumatizam i infekcije majke (naročito u prvim mjesecima trudnoće, kao što su rubeola, toksoplazmoza, citomegalo virus), hormonalni poremećaji, intoksikacije, Rtg i druga zračenja, nekontrolisano uzimanje lijekova, pušenje, alkohol, droga, pokušaji abortusa, raniji nestručni abortusi i drugi faktori. 2. Perinatalni faktori: prematuritet (terminski i težinski), dugotrajan, težak i nestručno vođen porođaj, asfiksija, anoksija, hipoksija, porođajna trauma (npr. intrakranijalno krvarenje), hiperbilirubinemija, hipoglikemija i drugi faktori koji djeluju u toku porođaja i prvih sedam dana života novorođenčeta. 3. Postnatalni faktori: encefalitis, meningitis, hidrocefalus, tumori, kraniostenoza, mikrocefalus, metabolički poremećaji, traumatizam i drugi faktori. Među uzrocima cerebralne paralize spominju se i familijarna predispozicija (npr. kod spastične diplegije), genetski poremećaji, (hromozomske aberacije) i autoimune reakcije (na bazi toksoalergijskih procesa).

Patologija i patofiziologija Priroda, obim i lokalizacija patološko-anatomskih promjena u zavisnosti je od prirode i vremena djelovanja etioloških faktora. Promjene nastaju u bijeloj i


sivoj masi velikog mozga, bazalnim ganglijama, malom mozgu i moždanom stablu. Karakterišu ih: propadanje ganglijskih ćelija uz proliferaciju glije – atrofija centralnog nervnog sistema, periventrikularna hemoragija ili perfuzija, periventrikularna leukomalacija idr. Etipatogenetski faktori izazivaju teža oštećenja kod mlađih ćelija, odnosno u periodu rane ontogeneze. Javlja se disontogeneza, odnosno zadržavanje mozga na ranim etapama njegovog razvoja pri čemu dolazi do pojačane aktivnosti nižih dijelova moždanog stabla.

Klinička slika Kliničku sliku cerebralne paralize (CP)karakteriše simptomatologija osvijetljena sa raznih aspekata. A. Sobzirom na patofiziologiju dijeli se na: 1. Piramidalna - spastična CP (najčešćese javlja poslije četvrtog mjeseca života) 2. Ekstrapiramidna CP(atetozna, ataksična, distonička) 3. Kombinovana CP B. Sobzirom na promjenu mišićnog tonusa dijeli se na: 1. Hipertonu 2. Hipotonu 3. Rigiditetnu C. Sobzirom na distribuciju promjena dijeli se na: 1. Kvadriplegiju 2. Triplegiju 3. Diplegiju 4. Hemiplegiju 5. Monoplegiju D. Sobzirom na težinu bolesti dijeli se na : 1. Lakši oblik 2. Srednje teški oblik 3. Teški oblik

A-1. Spastična cerebralna paraliza Oštećenje piramidnog puta klinički se manifestuje pojavom spastičnosti. Spastičnost se u toku mišićnog istezanja, karakteriše pojavom “fenomena peroreza” koji se manifestuje iznenadnim opuštanjem poslije početnog otpora i najizraženiji je na fleksorima ruku i ekstenzorima nogu. Spastičnost se javlja kod pacijenata koji imaju polimorfne lezije: senzomotorna oštećenja korteksa, silaznih puteva, centara motornog stabla i kičmene moždine.

514 Ajša Meholjić

Spastičnost može biti: - statička (u mišiću koji miruje) - dinamička (u mišiću koji je u aktivnosti)

Stepeni spastičnosti: Za procjenu stanja pacijenta u odnosu na spastičnost u upotrbi je niz metoda evaluacije stepena spstičnosti. Najčešće primjenjivana je Ašvortova skala. TABELA 1 – Ašvortova skala

Stepen Mišićni tonus 1

Nema povišenja tonusa

2

Lako povišenje tonusa

3

Izrazitije povišenje tonusa, ali se zahvaćeni dio tijela lakše pokreće

4

Značajno povišenje tonusa

5

Spastičnost bez mogućnosti pasivne pokretljivosti

Zbog spastičnosti mišića javlja se ograničenje pokretljivosti u zglobovima pri pokušaju pasivne mobilizacije. Stepeni ograničenosti definišu se prema sljedećoj tabeli: TABELA 2 – Stepeni ograničenosti pokreta

Stepeni

Kriterij

0

Normalna pokretljivost

1

Fleksija manja od 30°

2

Fleksija između 30° i 60°

3

Fleksija između 60° i 90°

4

Fleksija veća od 90°

Spastična kvadriplegija (kvadripareza) Zahvaćena su sva četiri ekstremiteta. Tonus muskulature generalizirano povišen (ali uz centralnu hipotoniju). Gotovo uvijek prisutni motorički poremećaji vrata i lica. Često su prisutni: oštećenje vida, respiratorne smetnje, EPI napadi (50%), ortopedske komplikacije. 23% oboljelih iziskuje potpunu njegu, 33% može naučiti da hoda sa pomagalima.

Spastična diplegija (dipareza) Karakteriše je povišen tonus muskulature na donjim ekstremitetima. Zbog spastičnosti adduktorne musculature izražena su genua valga (X noge), a zbog


spazma Achilovih tetiva dijete hoda na prstima. Ova djeca često imaju strabizam (43%). Najčešća komplikacija su kontrakture na zglobovima donjih ekstremiteta (skočni zglobovi). Inteligencija kod većine slučajeva očuvana. Više od 50% nauči da hoda uz korištenje pomagala kao što su hodalice ili tronožni štapovi.

Spastična hemiplegija (hemipareza) Kod ovog oblika cerebralne paralize zahvaćena je jedna strana tijela. Kod dojenčadi uočava se manje korištenje jedne ruke a zahvaćena šaka stisnuta u pesnicu. Kod blage hemiplegije komponenta donjih ekstremiteta može proći nezapaženo do 8-9 mjeseca kada se dijete počne dizati u stojeći položaj. Tek tada dolazi do izražaja slabost i spastičnost donjeg ekstremiteta. Mogu bti prisutni EPI napadi (33%). Što se tiče intelekta može ići od statusa normalne inteligencije, preko onesposobljenja učenja do mentalne retardacije. U 66% slučajeva evidentira se desna hemiplegija. Ako nemaju drugih problema ova djeca obično prohodaju do druge godine života i mogu postići samostalnost u svakodnevnim životnim aktivnostima.

A-2. Ekstrapiramidna cerebralna paraliza Atetozni oblik Atetoza je kontinuirani nastavak sporih nekontrolisanih pokreta uzrokovanih spazmima mišića usljed čega se javljaju nekontrolisani grčevi distalnih dijelova ekstremiteta. Karakteriše je pretjerani periferni pokret koji se dešava bez proksimalne stabilnosti. Obično je sekundarna posljedica kernikterusa (visoke vrijednosti bilirubina u krvi a slijede nakon icterus gravis neonatorum), ABO nekompatibilnosti, dehidriranosti itd. Često je udružena sa dizartrijom, senzorsko-neuronskim gubitkom sluha i parezom pogleda na gore.

Ataksični oblik Ataksija je nesposobnost kordinacije voljnih pokreta mišića. Karakterišu je nesigurni pokreti i teturav hod, a posljedica je oštećenja cerebeluma.

Distoni oblik Distonija je poremećaj pokreta u kojem produžene kontrakcije mišića izazivaju uvrtanje i repetitivne pokrete ili abnormalnu posturu. Javljaju se prilikom pokušaja izvođenja ciljanog pokreta.

516 Ajša Meholjić

A-3. Kombinovana cerebralna paraliza Ovaj oblik cerebralne paralize može da sadrži elemente svih oblika cerebralne paralize tj: spazam muskulature, ekstrapiramidnu simptomatologiju kao i simptome oštećenja malog mozga. To je najteži oblik cerebralne paralize.

Dijagnoza Dijagnoza se postavlja na osnovu iscrpne anamneze, kliničkog pregleda (potrebno je dobro poznavanje normalnog posturalnog razvoja) i dopunskih dijagnostičkih metoda. Dijagnozu nije lako postaviti u prvim nedjeljama i mjesecima života dojenčeta. Dok se ne iskristališe simptomatologija i ne izvrše sve potrebne dijagnostičke pretrage, a i zbog taktičkog pristupa roditeljima, u prvim mjesecima se dijete vodi kao: Simptomatski rizično dojenče ili Usporen posturalni razvoj ili Usporen psiho-motorni razvoj. Svaka od ovih dijagnoza je klinička slika za sebe i mogu da ostaju oboljenja sama za sebe koja uz odgovarajuću terapiju završavaju poboljšanjem, odnosno ozdravljenjem ili da “prerastu” u cerebralnu paralizu. Anamnezu i klinički pregled nadopunjuju sljedeće dijagnostičke procedure: ehoencefalografija, elektroencefalografija, kompjuterizirana tomografija, cewrebralna angiografija, elektromiografija, oftalmološki i otorinolaringološki pregled, pregled, pregled likvora.

Terapija Osnovni cilj terapije kod cerebralne paralize je da se stimuliše razvoj oštećenih psiho-motoričkih funkcija, da se razviju preostale sposobnosti i mogućnosti do maksimuma i spriječe moguće komplikacije. Plastičnost infantilnog mozga u prvih 18 mjeseci života dopušta stimulaciju razvoja normalnih posturalnih refleksnih mehanizama, a suzbijanje aktiviranja i izgradnje pogrešne, odnosno patološke šeme držanja tijela i pokreta. Bazični principi u tretmanu polaze od činjenice da izvođenje osnovnih pokreta iziskuje vrlo kompleksne i selektivne oblike mišićne kontrakcije. Oštećenje centralnog nervnog sistema ne dovodi samo do paralyze mišića već i do abnormalne koordinacije mišićnih akcija. Nefiziološki oblici stava i pokreta moraju biti prvo zaustavljeni, a rani i osnovni motorički oblici pokreti treba da se razvijaju prije učenja djeteta komplikovanijim funkcijama.

Opšti principi tretmana: 1. 2. 3. 4. 5.

Timski pristup Što raniji početak Korištenje sinteze raznih metoda za svaki pojedinačni slučaj Aktivna saradnja majke djeteta Motivacija i saradnja samog pacijenta


Specifični principi tretmana: 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Vježbe razvoja Terapija abnormalnog mišićnog tonusa Vježbe za stimulaciju šema pokreta Aferentna stimulacija Proprioceptivna facilitacija Stimulacija aktivnih pokreta Prevencija deformiteta Osnova tretmana je rana habilitacija gdje se koriste različite metode a neke od njih su: Bobath metod, Vojtin metod, Kabatova proprioceptivna neuromišićna facilitacija itd. Osnovu u procesu habilitacije oboljelih od cerebralne paralyze, čini kombinovanje metoda u okviru kineziterapije i korištenje svih ostalih procedura fizikalne i radne terapije, jahanja (hipoterapije), muzikoterapije, različitih ortotskih i ortopedskih pomagala i medikamenata.

Literatura – Goldstein M. The treatment of cerebral palsy: What we know, what we don’t know. J Pediatr.2004 Aug;145(2 Suppl) – Palmer FB. Strategies for the early diagnosis of cerebral palsy. J Pediatr. 2004 Aug;145(2 Suppl):S8-S11. – Aneja S Evaluation of a child with cerebral palsy. Indian J Pediatr. 2004 Jul;71(7):627-34. – Gorter JW, Rosenbaum PL, Hanna SE, Palisano RJ, Bartlett DJ, Russell DJ, Walter SD, Raina P, Galuppi BE, Wood E. Limb distribution, motor impairment, and functional classification of cerebral palsy.Dev Med Child Neurol. 2004 Jul;46(7):461-7. – O’Shea TM. Cerebral palsy in very preterm infants: new epidemiological insights. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):135-45. – Nelson KB. The epidemiology of cerebral palsy in term infants. Ment Retard Dev Disabil Res Rev. 2002;8(3):146-50. – Jevtić M. Fizikalna medicina i rehabilitacija: rehabilitacija neuroloških bolesnika. Medicinski fakultet Kragujevac,1999. str.537-570.

Indeks A Ablaktacija 75 Abnormalnosti kože ili kose 396 Absansi, tipični i atipični 388 ABVD 485 ACE inhibitori 243, 272, 312, 314, 319, 323, 332 Acijanotične anomalije 215, 238, 260 ACTH 144, 350, 388, 438, 443-445, 447, 448 Adenosin 276, 277 ADHD 409, 410 Afektivne respiratorne krize 387, 390 AGA- odgovarajuća težina za gestacijsku dob 119 Akutna leukemija 476, 479-481 Akutne glavobolje 380 Albumino-citološka disocijacija 409 Aldolaza 408 Alfa feto protein 90, 92, 188, 315, 505 Alkohol 22, 103, 147, 215, 216, 381, 424, 506-508, 512 Alpha-1,4-glukozidaza 397 Alpha-galaktozidaza 398 Amiloidna polineuropatija 391 Amniocenteza 89, 91, 104, 505 Amyoplasia 406 Anamneza 28, 29, 30, 70, 157, 163, 210, 216, 219, 220, 230, 297, 372, 381, 386, 412, 418, 449, 469, 472, 473, 508, 509 Anemija novorođenačka 124 Angiektazije 398 Angiokeratoma 398

Anomalije CNS-a 90, 147 Antenatalna dijagnostika 104, 139, 215229, 446, 465 Antiaritmici 277 Antibiotska profilaksa 158, 269 Antidiuretski hormon 311, 319, 448, 450 Antikoagulansi 308, 313, 314 Aorta 215, 229, 236, 247, 256, 258-261, 265 Aparaturna FT 511 Apgar score 29 Aplastične anemije 464 Apnea 132, 219 Aritmije 200, 213, 220, 221, 225, 233, 239, 269, 270, 272-275, 278, 341 Arterijalna svič operacija 266 Arthritis septični novor. 153 Aspartat aminotransferaza 408 Aspartilglikozaminuria 398 Asphyxia perinatalis 135, 316 Aspiracija mekonija 109, 126, 129-131 Astatični napadi 385, 386 Ašvortova skala 514 Ataksični oblik CP 513, 515 Ataksija 354, 357, 398, 485, 515 Atenolol 277, 381 Atetozni oblik CP 513, 515 Atonični napadi 385 ATP (Autoumuna trombocitopenična purpura) majke 124 Atrezija ezofagusa 159, 160 Atrij 90, 217, 218, 230, 231, 233, 236, 239, 241, 253, 259, 264, 265, 268, 274, 276 Atrijalna fibrilacija 274

520 Indeks

Atrijalna tahikardija 274 Atrijalni septalni defekt 215, 238 Atrioventrikularni blok 275 Auskultacija 222-224 Autosomalno recesivni poremećaji 395, 396, 406 Autosomalno dominantni poremećaji 405, 408, 412 B Bakterijski endokarditis 268 Balon angioplastka 237 Balon atrijalna septostomija 237, 263, 264 Barlow-manevar 117 Bazilarna migrena 382 Benigne mioklonične epilepsije u dojenačkom dobu 385 Benigni idiopatski neonatalni napadi 385 Bezaparaturna FT 511 Bilirubin 74, 104, 114, 135-141, 183-185, 187, 188, 190, 194, 283, 465, 497, 498, 515 Bolesti leukocita 468 Bolesti odlaganja 393 BPD - Bronhopulmonalna displazija 26, 133, 162 Bradikardija 132, 146, 152, 225 Bruce protokol 233 Brzina rasta 35, 36, 42, 43 C Captopril 278 Caput succedaneum 124 Central core bolest 405, 411 Ceramidoza 398 Ceruloplazmin 193, 399 Cherry-red spot mrlja 398 Chlorpromazine 382 Cijanotični ataci 220 Cijanoza 86, 114, 123, 126, 127, 130, 132, 143, 144, 219-221, 241, 260, 262, 294, 322, 350, 362 Citogenetika 482 Citohemija 476, 479, 481 Citomorfologija 476 Clonazepam 148, 389

Conjuctivitis 87, 154, 155, 365 Č Čučanje 220, 335 D Dandy Walker sindrom 216 DDM - Dijete diabetične majke 144 Defekt peroksizmalne membrane 398 Defekti metabolizma ciklusa uree 397 Defekti metabolizma sulfuričnih aminokiselina 397 Deficijencija G6PD 137 Delta talas 227, 276, 277 Demijelinizirajuća poliradikulopatija 408 Desna ventrikularna hipertrofija 226 Dextroamphetamine 411 Digitalis Dijabetes insipidus 50, 287, 319, 320, 339, 449, 450, 490 Dijabetes mellitus 431 Dijastolni šum 34 Dilatirajuća kardiomiopatoja 270, 271, 278 Diplegija 514 Diseminirana intravaskularna koagulacija 142, 156, 328, 377, 473 Dismorfične osobine lica 396 Distoni oblik CP 515 Distrofija 80, 81, 95, 104, 402-404, 407, 408, 411, 506 Diuretici 133, 145, 243, 278, 308, 311, 319, 320, 323, 332, 447 Dobutamin 278 Dopamin 278, 328, 342, 448 Doppler ehokardiografija 231, 233, 246, 250 Down sindrom 33, 34, 43, 90, 92, 102, 104, 117, 244, 245, 426, 428, 429, 476, 506 D-penicilamin 318, 399 Ductus arteriosus persistens 106, 107, 114, 120, 130, 217, 245, 262 Ductus omphalomesentericus 149 Dvo dimenziona ehokardiografija 272 Dystrophia musculorum progressiva Duchenne 104, 407, 411

Indeks 521

E Ehokardiografija 201, 231, 233, 240, 243, 250, 252, 256, 261, 263, 268 Ejekcioni klik 223, 224, 249 Eksangvinotransfuzija 140-142, 144-146, 152, 466 Ekstrapiramidna CP 513, 515 Ekstrasistolija 277 ELBW - ekstremno niska porođajna težina 119 Elektroencefalografija 510, 516 Elektrokardiografija 225, 404, Elektromiografija (EMG) 403, 405, 413, 510, 516 Endemska gušavost 87, 441 Enzimski blok 394 Epileptični fokus 385 Epileptični napad 384, 385, 387, 390, 398 Ergometrija 233 Erythema toxicum 114, 115 Ethosuximide 388, 389 F Fabryeva bolest 398 Facioskapulohumeralna muskularna distrofija (Landouzy-Dijerine) 408 Familijarna disautonomija Riley-Day 391 Fascikulacija mišića 402 Febrilne konvulzije 390 Felbamat 389 Feritin 331, 458, 460, 464 Fetalna cirkulacija 216, 218, 219 Fetalna ehokardiografija 230 Fibroelastoza 270, 272, 273 FISH 93 Fiziološka anemija dojenčeta 457 Flakcidna paraliza 125, 408 Flavoprotein 397 Flekanaid 277 Folna kiselina 457, 458, 463 Fontan operacija 268 Foramen ovale 107, 130, 217 Fotoosjetljivost 399 Fruktozurija 397 Fukozidoze 398 Furosemid 243, 289, 309, 328, 342

G Galaktoza-1-fosfat 397 Galaktoza-1-fosfat uridiltransferaza 397 Galaktozemija 74, 93, 118, 138, 140, 146, 316, 340, 438 Galopni ritam 223, 269, 272, 278 Gangliozidoza 94, 398, Gasna hromatografija 394 Gastroshisis 160 Gaucherova bolest 94, 398, Generalizirani epileptični napadi 385 Genetska savjetovališta 95 Genopatija 93 Genski lokus 93, 297, 371 Gestacijski diabetes 89, 105, 147, 431 Ginekomastija 38, 447, 452 Glavobolje 220, 309, 322, 331, 360, 377, 380-383, 387, 447, 449, 459, 474, 480, 485, 503 Glikogenoza 83, 211, 316 Glikogenoza tip II (Pompeova bolest) 397 Glikoproteinoze 398 Glukocerebrozidaza 398 Glutarična acidurija 397 Glutaril-CoA dehidrogenaza 397 GM1 gangliozidoza (Pseudo-Hurler sindrom) 398 GM2 gangliozidoza (Tay-Sachs sindrom) 398 Gojaznost 22, 82, 83, 104, 452 Grasp plantarni 117 Guillain-Barre sindrom (GBS) 402 H Habilitacija 20, 505, 517 Harlequin coloration 114 Hemianestezije 382 Hemiplegija 513, 515 Hemodinamika 283 Hemofilija A 469, 471, 472 Hemolitička bolest novorođenčeta 138, 139, 143, 457, 467 Hemolitičke anemije 139, 456, 465-467 Hemoragična bolest novorođenčeta 118, 142 Hemoragija pluća kod novorođenčeta 132

522 Indeks

Hemoragijske dijateze 174, 469 Heparan-N-sulfataza 398 Hepatomegalija 147, 190, 194, 272, 278, 311, 396, 397, 438 Hereditarna metabolička oboljenja 393 Hereditarna senzitivna polineuropatija 391 Hernia diaphragmalis 158, 159, 162 Heterotopija 398 Hiperaktivnosti-impulsivnosti 410 Hiperekscitabilni neuron 384 Hipertenzija 82, 83, 104, 126, 130, 188, 197, 219, 222, 244, 254, 278, 297, 307309, 312, 315, 321-323, 327, 329, 331, 332, 341, 342, 347, 487, 507 Hipertermija 146, 411 Hipertireoza 441 Hipertrofična kadiomiopatija 237, 278 Hiperurikemija 399 Hiperventilacija 52, 57, 60, 93, 130, 367, 387, 392, 433 Hipofiza 38, 40, 71, 439, 447-449, 452, 453 Hipoglikemija 54, 83, 120, 130, 137, 143, 144, 146-148, 183, 263, 381, 387, 397, 435-439, 446, 448, 449, 506, 508, 512 Hipogonadizam 451-453 Hipokalcemija 120, 145-148, 227, 263, 328, 342, 442, 443 Hipoksično-ishemična encefalopatija 107, 108, 122, 124, 130, 148 Hipoparatireoidizam 59, 145, 432, 442, 443 Hipopituitarizam 42, 43, 440, 449, 452 Hipoplastično lijevo srce 257, 277 Hipoterapija 511, 517 Hipotermija 120, 128, 144, 146, 151, 294, 473 Hipotonija 83, 123, 124, 137, 143, 144, 149, 172, 173, 186, 294, 316, 357, 391, 397, 398, 403, 403-405, 424, 437, 507, 514 Hipovitaminoza “A” 85, 174 Hipovitaminoza “B1” (Beri-beri) 86 Hipovitaminoza “B2” 86 Hipovitaminoza “B6” 87 Hipovitaminoza “C” (Infantilni skorbut, Moler-Barlowljeva bolest) 86 Hipovitaminoza “E” 86 Hipovitaminoza “K” 86, 174

Hipovitaminoza „D“ (Rachitis) 84, 174 Hipovitaminoza B12 (Perniciozna anemija) 87 Hipovitaminoza niacina (Pelagra) 87 Hirurgija epilepsija 389 Histidinemia 94, 397 Hodgkinova bolest 483-485 Holter 234 Horeoatetoza 399 Horion frondozum 91, 92 Hormon rasta 44, 144, 165, 318, 319, 448, 449 Hromosom 216, 221, 432, 450 Hronična glavobolja 382 Hunter sindrom 397 Hurler sindrom 397, 398 Hydrops foetalis I Ibuprofena 211, 373, 382 Idiopatske epilepsije 384 Indomethacin 247 Infantilni spazmi 386, 388 Infekcije novorođenčeta 150, 189 Inferiorna vena cava 230 Inocentni srčani šum 224 Inspekcija 220, 361 Insulin 342 Intermitentna fotostimulacija (IFS) 392 Interrupcija aortnog luka 257 Intertrigo 153 Intolerancija fruktoze 340, 397, 438 Intrakranijalna trauma 384 Ishrana, dvovrsna 76 Ishrana, prirodna 66, 85, 87, 136, 139, 140, 171 Ishrana, vještačka 29, 61, 76, 78, 171 IVH- intraventrikularna hemoragija 122 Izovalerična acidurija 397 J Jajnici 448 Jednostavni parcijalni napadi 385 Juvenilna proksimalna hereditarna muskularna atrofija 407 Juvenilna spinalna muskularna atrofija 407

Indeks 523

Juvenilne mioklonične epilepsije 386 K Kalcijum 58, 59, 61, 337, 342 Kalijum 226 Kardiogena sinkopa 391 Kardiohirurgija 215, 495 Kardiomiopatija 216, 230, 237, 252, 269272, 278, 396, 397, 405, 467 Kardiotorakalni omjer 228 Karte rasta 36 Kawasakijeva bolest 202, 205, 212, 237, 322 Kayser-Fleischerov prsten 399 Kephalhematom 122 Kernikterus 137, 139-141, 515 Klonički napadi 385 Koarktacija aorte 215, 254 Kolostrum 67, 69, 71, 73, 352, 353 Kombinovana CP 513 Kompjuterizirana tomografija (CT) 123, 325, 376, 387, 510, 516 Kompleksni parcijalni napadi 385 Konfuzna stanja 387 Kongenitalna adrenalna hiperplazija 41, 95, 441, 451 Kongenitalna hipotireoza 97, 118, 439 Kongenitalne infekcije 105, 137, 139, 157, 422, 423 Konvulzije, neonatalne 148 Kordocenteza 104 Kornealne opacifikacije 398 Koštana srž 352, 464, 487, 488 Kreatin-fosfokinaza 408 Kriptorhizam 334, 428, 453, 454 Krvni pritisak 31, 170, 222, 223, 254, 311, 319, 321, 322, 380, 391, 437 Kugelberg-Welander bolest 407 Kvadriplegija 513, 514 Kvašiorkor 81 L Lafora bolest 398 Laktacijska žutica 74, 138, 140 Laktozurija 397 Lamotrigin 389 LBW – niska porođajna težina 119

Lennox-Gastaut sindrom 386 Lesch-Nyhan sindrom 94, 399 Leukemije 70, 357, 465, 474-476, 479, 482 Leukociti 69, 166, 284, 375, 468 Leukodistrofije 393 Levinova skala 224 LGA – veliko za gestacijsku dob 113, 119 L-iduronidaza 397 Lijeva ventrikularna hipertrofija 226 Limfomi 314, 474, 483, 484 Lipidoze nepoznatog porijekla 395, 398 Lumbalna punkcija 387, 485, 502 M M mod ehokardiografija 253 Magnetna rezonanca 89, 123, 290, 359, 387, 510 Magnusov refleks 117 Makrogirija 398 Makropsia 381 Makularni hemangion 115 Maligna hipertermija 341, 411 Malnutricija 79-81, 86, 196, 197, 331 Manozidoze 398 Maple syrup urine bolest 397 Marazam (vidi pod malnutricija) 80 Maroteaux-Lamy sindrom 397 Maternalno (mitohondrijalno) nasljeđivanje 275, 396 Melliturija 397 Meningitis 32, 115, 150-153, 355, 357, 366, 377, 378, 418, 426, 450, 508, 512 Mentalna deterioracija 398 Mentalna retardacija 137, 155, 314, 386, 394, 425, 426, 443, 450 MERRF (mioklona epilepsija sa ragged crvenim vlaknima) 398 Metaboličke miopatije 404 Methylenterohydrofolat reduktaza 90 Methylphenidate 411 Metilmalonična aciduria 397 Miastenija gravis 105, 412, 413 Migrena 380-382 Migrena bez aure 381, 382 Migrena sa aurom 381 Miokarditis 202, 215, 226, 269, 270, 273, 278

524 Indeks

Miokloni napadi 388 Miotubularna miopatija 404, 405 Mišićna biopsija 403, 405, 408 Mišićna trofika 401 Mišićni test 510 Mitohondrijalne DNA 394 Mitohondrijalne miopatije 316, 340 Mongolska mrlja 115 Moro refleks 117, 123, 125, 137 Morquio sindrom 397 Mortalitet 19, 21, 24, 25, 79, 96, 97, 103, 129, 141, 147, 156, 156, 190, 207, 215, 256, 291, 358, 423, 506 Motorna jedinica 401 MRS 394 Mukolipidoza 94, 398 Mukopolisaharidoza 44, 94, 397, 398 Muzikoterapija 511 Myasthenia gravis 412 N Nadbubrežna žlijezda 126, 443-445, 485 Napadi panike 387 Na-valproat 148, 388 NEC – Nekrotizirajući enterokolitis 134, 135, 142 Nedostatak fruktoza 1,6-difosfataze 397 Neinvanzivna metoda 89 Neketotična hiperglicinemia 397 Nemalinska miopatija 405 Neobjašnjivi problemi hranjenja ili povraćanje 396 Neonatus 112, 162, 245, 249, 250, 254, 255, 257, 264, 275, 276 Neonatus praetemporarius 112 Nephroblastom 487 Neuroblastom 474, 475, 481, 485, 486 Neuronalna ceroidna lipofuscinoza 398 Niemann-Pick-ova bolest 94, 398 Nizak rast 36, 42, 43, 44 Noonov sindrom 270 Nuklearna magnetna rezonanca (MRI) 290, 387 Nuklearne DNA 394 O Omphalocoella 121, 149, 161

Organske acidurije 395, 397 Ortolani-manevar 117 Osteopenija prematuriteta 145 Ostium primum ASD 238 Ostium secundum ASD 238, 240 P Palpacija 221, 254, 509 Paratireoidna žlijezda 442 Parcijalni epileptični napadi 385 Paroksizmalni napad 384 Periferna cijanoza 219 Perikarditis 271 Perinatalni mortalitet 97, 103 Perinatalni period 103 Peroksizmalni poremećaji 395 PET 237, 394 Phenobarbiton 108, 142, 148, 389 Phenyalanin 397 Phenylketonuria 394, 397 Phenytoin 142, 148, 389 Placenta 26, 43, 93, 105, 106, 119, 138, 139, 143, 147, 186, 216-218, 316, 352, 459, 470, 507 Plućna valvula 250 Plućna valvularna stenoza 249 Plućni vaskularni crtež 228, 239, 242, 255, 257, 261, 267 Policistični bubrezi 396 Policitemija 114, 130, 135, 138, 139, 143, 144, 147, 219, 220 Polimikrogirija 398 Polineuritis 86, 399, 408 Poliodistrofije 393 Politerapija 388 Pompeova bolest 270 Poremećaj metabolizma aminokiselina 395 Poremećaj metabolizma masti 395 Poremećaj metabolizma metala 395 Poremećaj metabolizma purina i pirimidina 395 Poremećaj metabolizma ugljikohidrata 93, 395 Poremećaj nedostatka pažnje sa hiperaktivnošću 409 Poremećaj odlaganja u lizozomima 395

Indeks 525

Poremećaj oksidacije masnih kiselina (srednji i dugi lanci masnih kiselina) 395 Poremećaj transporta aminokiselina 395 Porfirija 399 Porfobilinogen deaminaza 399 Porodične mioklone epilepsije 395 Porođajne traume 26, 43, 114-116, 122, 139, 425 Pozitron emisiona tomografija 237 PPHN- perzistentna plućna hipertenzija 130 PR interval 201, 227, 276 Pregresivna degeneracija CNS 396 Prekoncepcijski nadzor 103 Prematurne pubarhe 42 Prematurne telarhe 42 Prenatalna zaštita 89 Preventivna pedijatrija 88 Primarna ortostatskoj hipotonija Shy-Drager 391 Primitivni refleksi 117 Primum ASD 238 Problemi učenja 409 Progesteron 71, 215, 453 Progresivna infantilna spinalna muskularna atrofija 406 Prolongirane apnee u spavanju 399 Promethazin 382 Propionska acidemia (ketotična hiperglicinemia) 94, 397 Propranolol 144, 261, 277, 382 Prostaglandin E1 219, 250, 341 Pseudohipertrofija mišića 408 Pulsevi 221, 222, 252, 256 PVL – Periventrikularna leukomalacija 124 Q Q talas 225, 263 QRS kompleks 225, 227, 270, 276 QT interval 60, 220 R R talas 226, 227 Radiografija 135, 201, 204, 207, 376, 387 Radioizotopske metode 237 Rahitična tetanija 85

Ranula 116 Rashkind 264, 265, 267 Rast 20, 24, 26, 35, 36, 37-40, 42, 43, 44, 47, 62-64, 67, 68, 70, 71, 78-81, 83, 84, 88-90, 99, 104-106, 111-113, 119, 120, 135, 137, 140, 141, 144, 147, 148, 165, 181, 284, 318-321, 331, 332, 353, 356, 380, 397, 398, 411, 424, 426, 428, 436441, 443, 444, 446-449, 485, 506 Razvojna dob 19, 20, 37 RDS - Respiratorni distres sindom 127, 128, 147, 151 Reanimacija 29, 107-110, 120, 123, 126, 129, 495, 503 Reed Sternbergove ćelije 484 Refleksna sinkopa 387 Refleksna sinkopa (vazovagalna) 391 Refsumova bolest (Heredopathia ataktika polineuritiformis) 98, 394 Rentgenografija 228 Retinopatija 86, 120, 157, 421, 422, 437 Ribozuria 397 Ritualne radnje 387 S Salam-grčevi 386 Sanfilippo sindrom 397, 398 Scheie sindrom 397 Sekundum ASD 238 Sepsa 130, 135, 145, 150, 151, 205, 305, 343, 353, 438, 457, 473 Sfingolipidoza 64, 394, 398 Sfingomijelinaza 64, 398 SGA- malo za gestacijsku dob 113, 119 Sialidoza 398 Sialuria 398 Sideropenijska anemija 98, 458 Sindrom mlitavog novorođenčeta 406 Sindrom iznenadne dojenačke smrti 399 Sindrom karotidnog sinusa 391 Sinkopa 220, 252, 275, 387, 391, 392 Sinus venosus ASD 236, 238 Sinusna aritmija 274 Sistolni pritisak 222, 252, 260, 309 Sistolni šum 239, 249, 252, 260, 263, 268, 269

526 Indeks

Skeletne promjene 396 Skrining neonatalni 118 SLE (Sistemski Lupus erythematodus) majke 105, 202, 215 Smith-Lemli-Opitz sindrom 398 Sotalol 277 Spastična CP 513 SPECT 394 Spektrometrija 324, 394 Spina bifida 158 Spinalna mišićna atrofija 402 Spironolactone 243 Splenomegalija 186, 190, 193, 202, 268, 355, 396, 397, 457, 460, 465, 483, 501 Srčana kateterizacija 237, 261 Srčani šum 224, 242, 254, 260, 272 Srčani ton 223, 224, 258, 260, 262, 267, 271 Status epilepticus 389 Stimulacija n. vagusa 389 Subakutni bakterijski endokarditis 268 Subakutni nekrotizirajući encephalitis 393 Subarahnoidalna hemoragija 123 Subduralna hemoragija 123 Subklavijan flap 256 Sumatriptan 382 Superiorna vena cava 230 Surfaktant 106, 120, 127, 128, 147, 363, 422 Š Štitna žlijezda 439 T Tahikardija 143, 220, 225, 234, 242, 270, 274, 276, 278, 368, 412, 507 Talasemija 94, 95, 457, 461, 466, 467 Tamponada 278, 341 Tannerova kriterija 39 Tehnicij 237 Tenziona glavobolja 380, 382 Terapija igrom 512 Testisi 34, 40, 99, 116, 119, 402, 404, 451453, 480 Tetralogia Fallot 215, 220, 259, 260 TIBC 459, 460, 464 Tinnitus 382 Tireoiditis 432, 442

Tirosin 397 Tirozinemija 397, 438 Tirozinoza 397 Tonički napadi 385 Tonično – klonični napadi 385 Topiramat 389 TORCH infekcije 155 Totalni anomalni plućni venski utok 219, 277 Transplatacija koštane srži 398 Transpozicija velikih krvnih sudova 215, 259, 262 Tranzitorna tahipnea 126, 128 Trikuspidna atrezija 220, 259, 266 Trisomija 43, 90, 428 Trodimenziona ehokardiografija 231 Trombociti 368, 460, 470, 471, 473 Trombocitopenije 105, 106, 143, 156, 204, 210, 211, 314, 328, 354, 357, 463, 464, 468-470, 480, 481, 483 U Udno-pojasna (Limb–Girdle) muskularna distofija 408 Ultrazvuk mozga 387 Umbilicalis 150, 423 Univentrikularno srce 219 Unverricht-Lundborg-ova bolest 398 Urachus 149 V Valvularna aortna stenoza 251, 253 Vazodilatatori 130, 261, 270, 278, 323, 330, 332 Vegetacija 268, 269, 358, 360 Ventrikul 90, 217-219, 223, 225, 228, 229, 231, 236, 239-241, 253, 257, 259, 260, 266-268, 275, 276 Ventrikularna fibrilacija 274 Ventrikularna hipertrofija 226, 246 Ventrikularna tahikardija 274 Vernix caseosa 114 Vertigo 382, 387 Vibratorni inocentni šum 224 Vigabatrin 388, 389 Visok rast 44, 283, 446, 452

Indeks 527

Vitamin B12 87, 463 VLBW –veoma niska porođajna težina 119 Von Willebrandova bolest 469 Vrijeme krvarenja 357, 469, 471, 472 W Werdnig – Hoffmanova bolest 406 Westov sindrom 386 Wilson Mikity sy 133 Wilsonova bolest 193, 194, 316, 340, 398

Wolfe Parkinson White sindrom 226, 276 Wolmanova bolest 94, 398 Z Zellwegerov syndrom 398 Ž Željezo 65, 68, 76, 77, 87, 143, 174, 331, 332, 457-459, 462, 464, 467 Žutica novorođenačka 184, 187

SKRAĆENICE 99m Tc-DMSA 99m Tc-DTPA 99m Tc-MAG3 ABI ACE-inhibitori ADH ADPKD AIHA ALL AML APSGN AQP2 ARG ARPKD ASŽ Ccr CP CT DDAVP EN Er ESWL FE Fe FSGS FT GBM GFR GIT GN

– statička scintigrafija (dimerkapto-jantarna kiselina) – dinamička scintigrafija (dietilen-triamino-pentaoctena kiselina) – merkaptoacetil triglicin – akutna bubrežna insuficijencija – inhibitori angiotenzinske konvertaze – antidiuretski hormon – autosomno dominantna policistična bolest bubrega – autoimuna hemolitička anemija – akutna limfoblastna leukemija – akutna mijeloična leukemija – akutni poststreptokokni glomerulonefitis – akvaporin 2 – akutna reumatska groznica – autosomno recesivna policistična bolest bubrega – Aktivnosti svakodnevnog života – klirens endogenog kreatinina – Cerebralna paraliza – kompjuterizirana tomografija – 1-deamino 8-D-arginin vazopresin – eritema nodozum – eritrociti – vantjelesna litotripsija, extracorporal shock wave lithotripsy – frakciono izlučivanje – željezo – fokalna segmentalna glomeruloskleroza – Fizikalna terapija – glomerularna bazalna membrana – glomerularna filtracija – gastroinestinalni trakt – glomerulonefritis

Hb HBI HL i.v. ISKDS ITP IVU JDM JIA KKS Le MCH MCHC MCNS MCUG MCV MDK MGN MPGN NB RES Ret rHuEPO rHuGH RMCUG RPGN RTA SPA TIBC TP Tro UIBC UZ VUR

– hemoglobin – hronična bubrežna insuficijencija – Hodgkinov limfom – intravenozno – International Study of Kidney Disease in Children – idiopatska trombocitopenijska purpura – intravenska urografija, ekskretorna urografija – juvenilni dermatomiozitis – juvenilni idiopatski artritis – kompletna krvna slika – leukociti – mean corpuscular hemoglobin – srednji ćelijski hemoglobin – mean corpuscular hemoglobin concentration – – nefrotski sindrom minimalnih oštećenja – mikcijska cistoureterografija – mean corpuscular volume – srednji ćelijski volumen – multicistična displazija bubrega – membranski glomerulonefritis – membranoproliferativni glomerulonefritis – neuroblastom – retikuloendotelni sistem – retikulociti – humani rekombinantni eritropoetin – humani rekombinantni hormon rasta – radioizotopska mikcijska cistografija – rapidno progresivni glomerulonefritis – renalna tubularna acidoza – sideropenijska anemija – total iron binding capacity – ukupni kapacitet vezivanja željeza – tjelesna površina – trombociti – unsaturated iron binding capacity – nesaturirani kapacitet vezivanja željeza – ultrazvuk – refluks vezikoureteralis

CIP - Katalogizacija u publikaciji Nacionalna i univerzitetska biblioteka Bosne i Hercegovine, Sarajevo 616-053.2(075.8) MESIHOVIĆ-Dinarević, Senka Pedijatrija za studente medicine / Senka Mesihović-Dinarević i saradnici. - Sarajevo : SaVart, 2005. - 530 str. : ilustr. ; 24 cm Bibliografija uz pojedina poglavlja ISBN 9958-9198-0-X I. Dinarević, Senka Mesihović - vidi Mesihović-Dinarević, Senka COBISS.BH-ID 14546182 Mišljenjem Federalnog ministarstva obrazovanja i nauke broj 04-15-5192/05 od 06.12.2005. godine univerzitetski udžbenik ”Pedijatrija za studente medicine” je proizvod iz člana 13. tačka 13. Zakona o porezu na promet proizvoda i usluga na čiji se promet na plaća porez na promet proizvoda.

Medicina Pedijatrija

Recommend Documents