maya bst 1.docx

Rekam Medis Ilmu Kedokteran Keluarga Bagian Ilmu Kedokteran Keluarga & Ilmu Kesehatan Masyarakat FKIK UMY

PENATALAKSANAAN KASUS SECARA HOLISTIK DAN KOMPREHENSIF Nama Dokter Muda NIM Kasus ke Tanggal

: Maya Putri Kharisma : 20130310071 :I : 28/02/2019

A. IDENTITAS PASIEN

No Kasus Nama Lengkap Tanggal lahir Alamat Telepon/ No.HP Pekerjaan Agama Pendidikan terakhir

: : : : : : : :

I Ny. I 7 Juli 1978 Purbayan RT 52/12 Kotagede 087838334754 087838334754 Buruh Islam SMA

Jaminan : BPJS PBI Jenis kelamin: P Umur: 41 Tahun

B. ANAMNESIS PENYAKIT (DISEASE ) 1. Keluhan Utama: gatal di selangkangan 2. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke Puskesmas Kotagede I dengan keluhan gatal di selangkangan sejak 1 hari sebelum periksa. Gatal dirasakan memberat saat malam hari hingga mengganggu tidur dan juga saat aktivitas di siang hari. Pada awalnya muncul kemerahan di lipat paha dengan tepi tidak rata. Karena sangat gatal, maka kulit tersebut digaruk. ± 2 bulan yang lalu pasien pernah mengeluhkan hal serupa. Pasien segera memeriksakan keluhan ini karena khawatir akan penyakitnya. Pada saat berkunjung ke rumah pasien, pasien sedang tidak mengeluhkan gatal di selangkangan. 3. Riwayat Penyakit Penyakit Dahulu (beserta Pengobatan)  Riwayat serupa ± 2 bulan yang lalu  Riwayat hipertensi disangkal Riwayat diabetes melitus disangkal  Riwayat asma disangkal  Riwayat alergi disangkal  Riwayat penyakit jantung disangkal  Riwayat imunisasi tidak diketahui 

Penatalaksanaan Kasus secara Holistik & Komprehensif OH-2018

Titles you can't find anywhere else

Try Scribd FREE for 30 days to access over 125 million titles without ads or interruptions! Start Free Trial Cancel Anytime.








4. Riwayat Penyakit Keluarga  Riwayat serupa disangkal  Riwayat hipertensi pada ayah pasien  Riwayat diabetes melitus disangkal Riwayat asma disangkal  Riwayat alergi disangkal  Riwayat penyakit jantung disangkal  5. Riwayat Personal Sosial a. Pendidikan Pendidikan terakhir pasien adalah SMA. b. Riwayat Pernikahan Pasien menikah 2 kali. Pasien menikah pertama kali pada tahun 1998. Dari pernikahannya pasien dikaruniai 1 anak laki-laki. Pasien cerai dengan suami pertama tahun 2005. Kemudian pasien menikah kedua kalinya pada tahun 2007. Pada pernikahan ini pasien menjadi istri kedua. Dari pernikahan ini dikaruniai 1 anak laki-laki. Pasien sekarang tinggal bersama suami dan anak yang terakhir. Hubungan pasien dengan keluarga baik. c. Riwayat Sosial Pasien berhubungan baik dengan tetangga dan temannya, kadang-kadang berkumpul bersama masyarakat sekitar dan temannya. Pasien jarang mengikuti kegiatan pengajian dan arisan RT karena menemani anaknya di rumah. d. Riwayat Pekerjaan Pasien memiliki pekerjaan sebagai tukang antar jemput anak sekolah dan buruh cuci di rumah majikan. e. Gaya Hidup 1) Pola Makan Pasien makan 2 kali sehari dengan nasi dan lauk. Pasien hampir tidak pernah mengonsumsi buah-buahan dan jarang mengonsumsi sayur. 2) Olahraga Pasien belum rutin berolahraga namun mulai jalan sehat. 3) Istirahat Pola tidur pasien teratur mulai jam 22.00 sampai jam 04.00. 4) Kebiasaan Pasien setiap hari minum teh, jarang mengonsumsi air putih, kadang-kadang minum kopi dan tidak merokok. Pasien juga tidak minum minuman beralkohol. 6. R eview Sistem Sistem a. Sistem Saraf Pusat b. Sistem Cardiovascular c. Sistem Respiratori d. Sistem Gastrointestinal e. Sistem Urinaria f. Sistem Integumen

: tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : tidak ada keluhan : gatal di selangkangan








C. ANAMNESIS PENGALAMAN SAKIT (ILLNESS ) Pengalaman Sakit Pasien a. Pikiran : Pasien tidak mengetahui tentang penyakit yang diderita. b. Perasaan : Pasien merasa cemas dan khawatir akan sakit yang diderita karena

ini merupakan kali kedua mengalami keluhan serupa. Pasien juga merasa malu terhadap temannya saat gatalnya kambuh di siang hari saa t bekerja. c. Efek pada Fungsi : Aktivitas pasien terganggu terutama jika gatalnya sedang kambuh. Tidur pasien menjadi terganggu karena sering bangun untuk menggaruk saat gatal. d. Harapan : Pasien ingin sakitnya cepat sembuh dan tidak te rulang kembali. D. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN FISIK 1. Keadaan Umum = Baik 2. Kesadaran = Compos Mentis 3. Tanda Vital = Tekanan Darah : 135/79 mmHg Nadi : 85 x/menit Respirasi : 20 x/menit Suhu : 36,6 C ₀

4. Antropometri = Tinggi Badan : 155 cm Indeks Massa Tubuh (IMT): 27,5 kg/m2 Berat Badan : 66 kg [BB (kg)/ TB (meter)2] Lingkar Pinggang : 94 cm Lingkar Panggul : 98 cm Waist-Hip Ratio: Ratio: 0.87 (Resiko Tinggi) Lingkar Perut : 85 cm Lingkar Lengan Atas : 28 cm Status Gizi : Obese I (WHO Asia Pasifik) 5. Pemeriksaan Umum= Kulit : Sianosis (-) Kelenjar Limfe : Pembesaran (-) Otot : Atrofi (-) Tulang : Deformitas (-) Sendi : ROM bebas 6. Pemeriksaan Khusus Kepala : Bentuk normosefal, rambut hitam dan sedikit putih Mata : CA (-/-), SI (-/-) Hidung : Epistaksis (-/-) Telinga : Penurunan pendengaran (-/-) Mulut dan Gigi : TAK








Thorax Paru

Inspeksi Simetris

Palpasi VF ka=ki

Perkusi Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi Vesikuler (+/+), Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-)

Jantung

Ictus kordis tak tampak

Ictus kordis teraba

Batas jantung dbn

S1-S2 reguler, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi Distensi (-)

Palpasi Nyeri tekan (-)

Perkusi Timpani (+)

Auskultasi Bising usus (N)

Anogenital Status lokalis

:

Ekstremitas

Gerakan Tonus Trofi Refleks Fisiologis Refleks Patologis Sensibilitas Meningeal Signs

: regio kruris dextra dan sinistra tampak macula eritem hiperpigmentasi batas tegas tepi tidak rata, tepi hiperemis, terdapat central healing dengan skuama halus : Akral Hangat Dingin Kanan Atas Kiri Atas Kanan Kiri Bawah Bawah Bebas Bebas Bebas Bebas 5 5 5 5 Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi + + + + -

-

-

-

N -

N -

N -

N -

E. PEMERIKSAAN PEMERIKSAAN PENUNJANG 1. Laboratorium: Tidak dilakukan pemeriksaan laboratorium Usul : pemeriksaan kerokan lesi dengan larutan KOH 10-30% 2. Radiologi: tidak dilakukan pemeriksaan 3. Lainnya:








F. PATOGENESIS/ PATOFISIOLOGI (MEKANISME) 1. Tinea Cruris

Dermatophytes

Invade

Keratin layers:

Skin abrasion Spores from soil/man/animal

1. Skin 2. Hair 3. Nail

Enter stratum corneum

Release keratinase

Inflammatory reaction

1. 2. 3. 4.

Redness Swelling Heat Alopecia

Movement away from site of infection

Central healing with classical ringed lesion

G. DIAGNOSIS KLINIS Diagnosis Kerja & D i ffe ff er enti nti al D i agnosis gnosis (untuk tiap diagnosis klinis) a) Tinea Cruris Diagnosis Banding : Tinea corporis, Kandidiasis intertriginosa b) Obesitas grade I Diagnosis Banding : Overweight, Obesitas grade II








H. DATA ANGGOTA KELUARGA INTI (KELUARGA ASAL)

No.

Nama

Tn. S (ayah) 2. Ny. S (ibu) 3. Ny. I (pasien) 4. Ny. I (adik pasien) 5. Tn. A (adik pasien) 6. Tn. M (suami pasien) 7. An. M (anak pertama pasien) 8. An. B (anak kedua pasien) 1.

Jenis Kelamin

Tgl Lahir/ Umur

Pekerjaan

No.HP

Status Kesehatan

-

Hipertensi

68 th

Tidak bekerja Tukang pijat

-

-

P

41 th

Buruh

-

Tinea Cruris

P

37 th

Wirasawasta

-

-

L

34 th

Wiraswasta

-

-

L

51 th

Buruh Bangunan

-

Hipertensi ISK

L

19 th

Pelajar

-

Baik

L

8 th

Pelajar

-

Baik

L

68 th

P

I. DATA ANGGOTA KELUARGA YANG TINGGAL SERUMAH No.

Nama

Jenis Kelamin

1.

Tn. M

L

Tgl Lahir/ Umur 51 th

Pekerjaan

No.HP

Status Kesehatan

2.

Ny. I

P

41 th

Buruh Bangunan Buruh

-

Hipertensi ISK Tinea Cruris Baik Baik

3. 4.

An. M An. B

L L

19 th 8 th

Pelajar Pelajar










J. INSTRUMEN PENILAIAN KELUARGA (F AMI LY ASSESMENT TOO TOOLS ) 1. Genogram Keluarga (F ami ly Ge G enogr nogr am) Buatlah genogram keluarga sesuai kaidah umum pembuatan genogram dan dilengkapi dengan keterangan/ legenda di bawahnya).

Genogram keluarga Tn. Mustajab Tanggal pembuatan 3 Maret 2019 H Tn. A

Ny. S

Tn. S, 63 th B

m.1998 sd 2005

H Ny. R

Ny. A

Tn. M 51 th

Tn. R 48 th

C

Ny. I 41 th

Ny. I 37 th

An. A 19 th

An. R 15 th

An. B 8 th

Legenda : : Laki-laki

Ny. S, 63 th

: Meninggal

Tn. A 34 th








Str uctur ucture e) 2. Bentuk Keluarga (F ami ly Str Keluarga Inti (Nuclear Family) (Goldenberg, 1980) 3. Tahapan Siklus Kehidupan Keluarga ( F ami ly Li fe Cycle Cycle) Families with adolescents (Carter & McGoldrick, 1989)

Map) 4. Peta Keluarga (F ami ly Map Tn.A Tn.M

An. A

An. B

Ny. I

Ny. I

Ny. S

Tn. S

5. APGAR Keluarga ( F ami ly APGAR) [ Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve] Adaptability-Partnership-Growth-Affection-Resolve ] Isilah instrumen APGAR berikut sebagai skrining awal untuk melihat adanya disf ungsi keluarga APGAR Keluarga

1. Saya merasa puas karena sa ya dapat meminta pertolongan kepada keluarga saya ketika saya menghadapi per masalahan 2. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya membahas berbagai hal dengan saya dan berbagi masalah masalah dengan saya. 3. Saya merasa puas karena keluarga saya menerima dan mendukung keinginan-keinginan saya untuk memulai kegiatan atau tujuan baru dalam hidup saya. 4. Saya merasa puas dengan cara keluarga saya mengungkapkan kasih sayang dan menanggapi perasaan perasaan saya, seperti kemarahan, kesedihan dan cinta.

ampi ampirr sel selal al (2)

Kadangkadang (1)

ampir tidak pernah (0)

√

√ √ √








6. SCREEM Keluarga ( F ami ly SCREEM) Berbagai sumber daya yang ada di keluarga [Social-Cultural-Religious-Educational[ Social-Cultural-Religious-Educational Economic-Medical Economic-Medical ] Aspek SCREEM Social

Sumber Daya

Hubungan dengan suami, anak, dan Pasien jarang mengikuti kegiatan orangtua baik. Hubungan dengan pengajian dan arisan RT karena tetangga dan masyarakat sekitar menemani anaknya di rumah baik.

Cultural

Pasien percaya bahwa dengan mengonsumsi obat-obatan, penyakitnya dapat disembuhkan. disembuhkan. Pasien tidak mempercayai hal yang berbau mistis yang berhubungan dengan kesehatan

Religious

Pasien mengaku mengaku taat beribadah.

Educational

Pendidikan terakhir pasien SMA.

Economic

Medical

Patologis

Pasien jarang mengikuti kegiatan pengajian Tingkat pengetahuan pasien kurang tentang penyakitnya. Pasien bekerja sebagai tukang antar jemput sekolah dan tukang cuci di rumah majikan. Gaji sebulan Rp. 750.000,00

Pasien menggunakan jaminan BPJS PBI. Askes ke fasilitas kesehatan mudah.

7. Perjalanan Hidup Keluarga ( F amily Li fe L ine) Uraikan tentang kejadian penting atau krisis dalam kehidupan keluarga pasien yang mungkin mempengaruhi sttaus kesehatan atau keparahan sakit pasien (misal: perceraian, kecelakaan lalu lintas, penyakit/ kematian anggota keluarga, PHK, pindah rumah/ pekerjaan, bencana alam, dll.) Tahun

Usia (Tahun)

L i fe E vent vents/ s/ C r i sis si s

Seve Severr i ty of I llness llness








-

-

-

Rumah memiliki satu lantai, ukuran rumah 4 x 6 m, dinding rumah terbuat dari semen, lantai keramik, atap terbuat dari dari genteng dan mempunyai halaman sempit. Kebersihan di dalam rumah cukup baik, barang-barang tidak tersusun rapi, pasien memiliki hewan peliharaan ayam dan burung yang dimasukkan dimas ukkan ke dalam kandang . Pencahayaan di dalam rumah kurang baik karena siang hari harus menyalakan lampu. Jendela dan Ventilasi hanya terdapat di ruangan depan dan dapur, pertukaran udara mencukupi

2. Lingkungan Sekitar Rumah - Sumber air bersih : sumur - Jamban keluarga : Terdapat 1 buah kamar mandi dengan 1 jamban jongkok dan ember sebagai bak mandi. Kesan kamar mandi bersih, tidak bau dan terawat. - Pembuangan sampah : tempat sampah berada di luar rumah dan dikumpulkan untuk dibuang ke TPU. - Pembuangan limbah : limbah rumah tangga dibuang melalui saluran selokan.

3. Denah Rumah

U WC

Ruang Tidur

4m Ruang Keluarga

Dapur

6m








Melakukan pemberantasan sarang nyamuk di rumah dan lingkungannya sekali seminggu 8. Mengkonsumsi sayuran dan atau buah setiap hari 9. Melakukan aktivitas fisik atau olahraga 10 Tidak merokok di dalam rumah Kesimpulan: Rumah Tangga tidak ber-PHBS

√

7.

√ √ √

M. CATATAN TAMBAHAN HASIL KUNJUNGAN RUMAH Nomor Kunjungan 1.

Tanggal

28 Februari 2019

Catatan, Kesimpulan dan Rencana Tindak Lanjut

Dilakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik Penilaian keluarga Penilaian kondisi rumah dan keluarga

N. DIAGNOSIS HOLISTIK 1. Diagnosis Psiko-sosial & Kultural-spiritual Kultural-spiritual Wanita 41 tahun dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya pada keluarga disfungsional sedang dan rumah tangga yang tidak ber-PHBS. 2. Diagnosis Holistik (Klinis plus Psiko-sosial & Kultural-spiritual) Tinea Cruris dengan Overweight pada wanita 41 tahun dengan pengetahuan yang kurang tentang penyakitnya pada keluarga disfungsional sedang dan rumah tangga yang tidak ber-PHBS.










O. PENGELOLAAN KOMPREHENSIF -

-

Upaya Promotif: Edukasi kepada pasien dan minimal ada satu anggota keluarga yang ikut mendengarkan, mendengarkan, terkait: Gambaran tentang. Gambaran tentang overweight yang dapat meningkatkan risiko terjadinya sejumlah penyakit seperti seperti tekanan darah darah tinggi, diabetes mellitus, mellitus, penyakit jantung, jantung, dan sesak. sesak. Pentingnya modifikasi gaya hidup, terutama dalam hal pola makan, aktivitas fisik yang teratur, serta istirahat yang adekuat. Pentingnya minum obat sesuai anjuran dokter. Pentingnya menjalankan menjalankan perilaku hidup bersih dan sehat dalam kehidupan sehari-hari.

-

Upaya Preventif: Menerapkan pola makan dengan memperbanyak konsumsi buah dan sayur. Melakukan aktivitas fisik secara teratur selama 30 menit/hari. Istirahat cukup minimal 6-8 jam/hari. Menghindari asap rokok. Minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter. Melakukan kontrol rutin ke dokter jika j ika ada keluhan. Konseling CEA untuk mengatasi pengetahuan pasien yang rendah.

-

Upaya Kuratif:

-

R/ Ketokonazole zalf tube No. I S 2 dd ue








6. Organisasi & Efisiensi 7. Kompetensi Klinis Keseluruhan Skor Total : 7 Skor Akhir Tanda Tangan

Tanggal

(……………………………………………………) LEMBAR Penilaian: Sesuai standar penilaian pendidikan profesi dokter FKIK UMY, yaitu: A: ≥ 80

AB: 75-79,9

B: 70-74,9

BC: 65-69,9

C: 60-64,9

maya bst 1.docx

Recommend Documents