Bed Site Teaching
PEMERIKSAAN ANTENATAL Oleh :
Melisha L. Gaya
07120022
Melsa Aprima 07120048
Pembimbing : Dr. Hj. Putri Sri Lasmini, SpOG (K)
I. Pendahuluan Angka Kematian Ibu (AKI) OIndikator
untuk melihat derajat kesehatan perempuan. OMDGs
ke 5 target tahun 2015 AKI sebesar 102 per 100.000 kelahiran hidup. ODari
hasil survey yang dilakukan oleh beberapa sumber menunjukkan bahwa AKI telah mengalami penurunan dari waktu ke waktu.
Sumber data: SDKI, 1994, 2002/2003, 2007, MDGs dan Bappenas
Penyebab Kematian Ibu melahirkan di indonesia
Pada tahun 1915, J. Whitridge Williams dari Johns Hopkins Hospital menyimpulkan bahwa 40% dari 705 kematian perinatal bisa dicegah dengan asuhan prenatal yang baik (Williams Obstetric, 23rd edition)
II. Definisi Asuhan prenatal : program perawatan antepartum komprehensif yang melibatkanmedis pendekatan terpadu perawatan dan dukungan psikososial yang secara optimal dimulai sebelum konsepsi dan meluas ke periode antepartum. (American Academy of Pediatrics dan american College of Obstetricians and Gynecologists , 1997)
Antenatal care : suatu program berkesinambungan selama kehamilan, persalinan nifas yang terdiri atas edukasi, skreening, deteksi dini, pencegahan, pengobatan, rehabilitasi yang bertujuan untuk memberikan rasa aman dan nyaman, kepada ibu dan janinnya sehingga kehamilan menjadi suatu pengalaman yang menyenangkan (Perhimpunan Obstetri dan Ginekologi Indonesia)
III. Jadwal Pemeriksaan ANC
Idealnya :
•
1 x 4 minggu sampai kehamilan 28 minggu
•
1 x 2 minggu dari kehamilan 29 36 minggu –
•
1 x 1 minggu dari kehamilan 37 minggu persalinan
WHO merusmuskan: minimal 4 kali
•
1 x pada trimester I (sebelum 12 minggu)
•
1 x pada trimester II (minggu 14
•
–
–
28)
2 x pada trimester ketiga (minggu 28 36 dan sesudah minggu ke-36) –
IV. Tujuan dan Manfaat Pemeriksaan ANC Tujuan Umum Agar ibu dapat melalui masa kehamilan, persalinan dan nifas dengan baik serta melahirkan bayi yang sehat
Tujuan khusus 1. Terhadap ibu : a. Menentukan status kesehatan ibu dan janin b. Memulai rencana untuk melanjutkan perawatan obstetri c. Menurunkan angka mortalitas ibu hamil
dan melahirkan d. Membangun hubungan psikososial antara
ibu dengan janinnya
2. Tujuan terhadap Anak : a. Mengurangi prematuritas,
kelahiran mati dan kematian neonatal b. Kesehatan yang optimal dari bayi
V. Manajemen ANC ANC dilakukan minimal : O1
kali dalam trimester I O 1 kali dalam trimester II O2
kali dalam trimester III.
O
Dalam penerapan operasionalnya dikenal standar yang disebut dengan ”7 T” pada pemeriksaan selama kehamilan yaitu :
1.Timbang
berat badan dan ukur tinggi badan
2.Ukur Tekanan darah 3.Ukur Tinggi fundus uteri 4.Pemberian imunisasi (Tetanus Toksoid) TT
lengkap 5.Pemberian Tablet besi 6.Tes
terhadap penyakit menular seksual (PMS)
7.Temu
wicara dalam rangka persiapan rujukan.
v. Manajemen ANC Berdasarkan Perhimpunan Obgyn Indonesia Kunjungan Pertama (Trimester I) : OPastikan
kehamilan
OPemastian
intra uterin- hidup OPemastian kehamilan tunggal/ multiple OPemastian
usia kehamilan
OPemastian
faktor resiko
OPersiapan
dan pemeliharaan payudara
OSkreening
Thalasemia, Hepatitis B, Rhesus ( bila
mungkin) OPemeriksaan
TORCH (jika mungkin)
Kunjungan Kedua (Trimester II) : OSkreening
defek bumbung saraf
OSkreening
defek jantung
OEvaluasi
pertumbuhan janin
OEvaluasi
pertumbuhan maternal
OSkreening
servikovaginitis
OSkreening
infeksi saluran kemih
OSkreening
Diabetes Militus pada kehamilan 24-30 minggu
Kunjungan Ketiga Keempat (Trimester III): O Evaluasi
pertumbuhan janin
O Evaluasi
toleransi maternal O Evaluasi rute persalinan/ kelahiran O Evaluasi
dan
fasilitas kelahiran/ perawatan neonatal
Berdasarkan WHO Kunjungan 1:
Kunjungan post natal : 1 minggu post partum -Mencegah kehamilan dalam waktu dekat -Mendorong ibu untuk laktasi -Melengkapi imunisasi TT untuk yg telat -Memberi asam folat untuk ibu yg
melahirkan bayi dengan defek neural tube -Melanjutkan tablet besi pada ibu yg
anemia
V. Komponen Komprehensif Pemeriksaan Antenatal a. Perawatan Pre konsepsional b. Diagnosis hamil sedini mungkin
c. Evaluasi awal prenatal d. Kunjungan prenatal berkala
1. Anamnesis O Identitas O Keluhan
pasien –
keluhan utama
O Riwayat
kehamilan sekarang O Riwayat hamil muda O Riwayat
Hamil tua
O ANC O Riwayat
makan obat
O Riwayat
menstruasi
O Riwayat
perkawinan
O Riwayat
kehamilan/abortus/ persalinan
O Riwayat
penyakit dahulu O Riwayat penyakit keluarga O Riwayat
Kontrasepsi
O Riwayat
Imunisasi
O Riwayat
kebiasaan,ekonomi dan sosial
2. Pemeriksaan Fisik Tanda
vital Pemeriksaan fisik lengkap dari kepala sampai ujung kaki o Muka : kloasma gravidarum : JVP, pembesaran kelenjar o Leher tiroid dan kelenjar limfe : bentuk, simetris, o Mammae pembesaran, puting susu melebar, areola hiperpigmentasi
o
Abdomen
: status obstetrik
o
Genital
: status obstetrik
o
Ekstremitas fisiologi,
: udem, refleks refleks patologis
Status Obstetri
Abdomen : inspeksi ,palpasi ( Leopold, TFU, TBJ,his) perkusi,auskultasi (BJJ) Genital
: inspeksi, VT
Penilaian panggul dalam
Pemeriksaan obstetrik: Pemeriksaan Abdomen (Leopold)
: pemeriksa berdiri menghadap ke pasien, kemudian dengan kedua tangan meraba Leopold I
dengan jari-jari untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus
Gambar 1. Leopold I
O
Leopo ld I I : posisi masih sama, pindahkan
tangan ke samping. Tentukan dimana punggung anak terdapat pihak yang memberi rintangan terbesar kemudian carilah bagian bagian kecil yang terletak bertentangan –
O
Leop old III : memakai 1 tangan saja, rabalah
bagian terbawahnya dan tentukan apakah masih bisa digoyangkan untuk menentukan apa yang terdapat di bagian bawah dan apakah sudah / belum terpegang oleh pintu atas panggul
O
Leopold
IV : posisi pemeriksa menghadap kaki pasien,
dengan kedua tangan tentukan apa yang menjadi bagian bawah dan apakah bagian ini sudah masuk kedalam PAP dan berapa masuknya
Pengukuran Tinggi Fundus TBJ O
Sebelum melakukan pengukuran, kandung kemih harus dikosongkan.
Bunyi Jantung Janin (Auskultasi) O
Pada kehamilan 12 minggu, bunyi jantung janin dapat didengar dengan Doppler.
O
Pada Semua kehamilan bunyi jantung janin dapat didengar pertama kali antara minggu ke-16 dan 19 apabila dilakukan dengan cermat menggunakan sebuah stetoskop janin DeLee.
Gambar 6. Doppler
3. Pemeriksaan Penunjang a. Skrining 1. Hitung Darah Lengkap 2. Urinalisis 3. Golongan Darah, Faktor Rhesus dan
Penyaringan Antibodi 4. Penyaringan Glukosa 5. Uji alfa-fetoprotein serum 6. Pemeriksaan HIV-AIDS dan antigen permukaan Hepatitis B (HbsAg) 7. Ultrasonografi 8. Pap Smears
b. Pemeriksaan Diagnostik Prenatal 1.Pencitraan Resonansi Magnetik 2.Amniosentesis 3.Pengambilan Sampel Vilus Korion 4.Fetoskopi 5.Kordosentesis
VI. Nutrisi BMI Prahamil
Pertambahan total yang dianjurkan
Rendah (BMI < 19,8)
12,5 – 18 kg
Normal (BMI 19,8 26) –
11,5
Tinggi (BMI 29) >26 –
7
Obesitas (BMI > 29)
– 16 kg – 11,5 kg < 7 kg
Asuhan nutrisi yang dianjurkan O Kalori O Protein O Mineral O Vitamin O Air
VII. Aktifitas Selama Kehamilan
Olah Raga Mandi
Busana Kebiasaa n B uang Air B esar Koitus Pera w ata n Gig i Alkohol Kafein Obat Terlarang Obat
Merokok
BAB II ILUSTRASI KASUS
I. Identitas Pasien Nama
: Ny. D
Nama Suami : : Tn. Z
Umur
: 25 tahun
Umur
: 32 tahun
Pendidikan : Tamat SMA
Pendidikan : Tamat SMA
Pekerjaan : PNS
Pekerjaan : Kontraktor
Agama
: Islam
Agama
: Islam
Suku
: Minang
Suku
: Minang
Status
: Menikah
Status
: Menikah
Alamat
: Jl.Perintis Kemerdekaan
Alamat
: Jl.Perintis Kemerdekaan
II. Anamnesis O
Seorang pasien datang ke Poliklinik Obstetri dan ginekologi RSUP Dr. M. Djamil Padang pada tanggal 9 Mei 2011 pukul 10.00 WIB.
O
II.1 Keluhan Utama : Kontrol kehamilan
II.2 Riwayat Penyakit Sekarang : ONyeri
pinggang menjalar ke ari-ari (-)
OKeluar
lendir bercampur darah dari kemaluan (-)
OKeluar
air-air yang banyak dari kemaluan (-) OKeluar darah dari kemaluan (-) OTidak OHPHT OGerak
haid sejak 7 bulan yang lalu : 10 Oktober 2010 TP : 17 Juli 2011
janin dirasakan sejak 2 bulan yang lalu sebanyak 15-20x per hari
II.3 Riwayat Hamil Muda Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) II.4 Riwayat Hamil Tua Mual (-), muntah (-), perdarahan (-) II.5 ANC : kontrol ke poliklinik obstetric RSUP Dr. M. Djamil teratur 1x sebulan sejak usia kehamilan 3 bulan. II.6 Riwayat Makan Obat : (-) II.7 Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi
II.8 Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular dan kejiwaan II.9 Riwayat Haid : O
Menarche usia 15 tahun, Siklus teratur 1x 28 hari, Lama haid 6-7 hari, Banyaknya 2-3 ganti duk/hari, Darah haid merah tua, bau seperti haid biasa, Nyeri haid (-)
O
Riwayat haid 3 bulan terakhir : tgl 12 September 2010, tgl 15 Agustus 2010, 18 juli 2010, siklus teratus 1x 28 hari, lama 6-7 hari, banyaknya ganti 2-3 duk/hari, nyeri (-), warna darah haid dan bau seperi haid biasa
II.10 Riwayat Perkawinan : 1x tahun 2008 saat usia 23 tahun II.11 Riwayat Kehamilan/ Abortus/ Persalinan : 2/0/1 Tahun 2009 / perempuan / BBL 3100 gram / aterm / spontan / dibantu oleh dokter / hidup
O
O
Sekarang
II.12 Riwayat kontrasepsi : O
Kontrasepsi suntik 1 x perbulan selama 3 bulan dari bulan April Juli 2009 –
O
Tidak menggunakan kontrasepsi dari bulan Juli 2009
–
sekarang.
II.13 Riwayat Imunisasi : (-) II.14 Riwayat Kebiasaan : Tidak ada kebiasaan merokok dan konsumsi alkohol.
III. Pemeriksaan Fisik III.1 Status Generalis KU
: Sedang
Kesadaran
: CMC
TD Nadi
: 120/80 mmHg : 72x/menit
Nafas
: 20 x/menit
Suhu
: afebris
Gizi
: Baik
Edema
: (-)
Sianosis
: (-)
TB
: 150 cm
BB
: sebelum hamil 60 kg, sekarang 65 kg
Mata
: konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-)
Kepala
: Normo chepal, rambut tidak mudah dicabut
Leher
: JVP 5-2 cmH2O tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
THT
: tidak ada kelainan
Dada Paru
: Inspeksi
: simetris kiri kanan
Palpasi
: Fremitus simetris kanan kiri
Perkusi
: sonor
Auskultasi : vesikuler, RH -/-, Wh -/-
Jantung Inspeksi
: Iktus kordis tidak terlihat
Palpasi
: Iktus kordis tidak teraba
Perkusi normal Auskultasi
: Batas jantung dalam batas : bunyi jantung regular, bising (-)
Abdomen
: status obstetrikus
Genitalia
: status obstetrikus
Ekstremitas
: edema (-), Reflek fisiologi +/+,
Reflek Patologis -/-
III.2 Status Obstetrikus Muka
: Kloasma gravidarum (+)
Mamae
: Membesar, tegang,
A/P hiperpigmentasi Abdomen Inspeksi : Tampak membuncit sesuai usia kehamilan, linea mediana hipepigmentasi, striae gravidarum (-), Sikatrik (-)
Palpasi
:
L1 : FUT teraba 3 jari di atas pusat teraba massa besar, lunak,noduler L2 : Teraba tahanan besar di bagian kiri, teraba bagian kecil di bagian kanan L3 : Teraba massa keras, bulat, floating L4 : Bagian bawah janin belum masuk PAP TFU : 23 cm, TBA: 1860 gram, His : (-) Perkusi
: Tympani
Auskultasi
: BJA 162x/menit, BU (+) Normal
Genitalia : Inspeksi : Vulva dan uteri tenang, PPV (-) Pemeriksaan Penunjang : Laboratorium : Hb = 11 gr/dl Diagnosa : G1P0A0H0, gravid preterm 30-31 minggu, janin hidup tunggal, intra uterin, presentasi kepala
Sikap : -Pemberian tablet besi 30 mg/hari -Berikan edukasi tentang : Nutrisi ideal Aktivitas yang sesuai Hubungan seksual yang aman Pakaian yang nyaman dan aman Perawatan payudara Obat-obatan yang konsumsinya perlu dihindari Menghitung gerakan janin per hari Waspada terhadap tanda-tanda bahaya kehamilan Perencanaan persalinan dan rekomendasi laktasi. • • • • • • • • •
Rencana : USG imunisasi TT kontrol 2 minggu mendatang • • •
Diskusi 1. Seorang perempuan usia 25 tahun datang ke
poliklinik kebidanan untuk kontrol kehamilan. 2. Dari anamnesis didapatkan : O
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-), keluar lendir bercampur darah dari kemaluan (-), keluar air-air dari kemaluan (-) tidak ada tanda-tanda partus prematurus iminens.
O
Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-) tidak ada tanda-tanda abortus iminens.
3. Usia kehamilan saat ini adalah 30-31
minggu. Usia kehamilan dihitung berdarsarkan HPHT. Taksiran persalinan dihitung menggunakan Rumus Naegel : hari +7, bulan -3, tahun +1. Rumus ini digunakan pada Ny. D karena 3 alasan : O
Beliau mengetahui secara pasti hari pertama haid terakhir tanggal 10 Oktober 2010
O
Siklus haid teratur 1x 28 hari
O
Beliau bisa menghitung, mengecap pendidikan dasar
4. Gerakan janin terasa usia
kehamilan 5 bulan disebabkan : Dinding
rahim sudah mulai menipis
Cairan
ketuban relatif tidak sebanyak usia kehamilan < 5 bulan
Gerak
janinpun semakin aktif.
5. Ini merupakan kontrol ke-6 ke rumah
sakit, kontrol teratur 1x sebulan sejak kehamilan 3 bulan. O
Kontrol kehamilan yang dilakukan oleh Ny. D sudah benar karena kontrol kehamilan yang ideal adalah :
O
Setiap bulan untuk usia kehamilan sampai 28 minggu
O
Setiap 2 minggu untuk usia kehamilan 29-36 minggu
O
Setiap minggu untuk usia kehamilan 37 minggu sampai saat persalinan
6. Riwayat makan obat selama kehamilan tidak ada
meminimalisir penyebab kelainan kongenital karena pengaruh obat.
Beberapa obat yang ditakutkan berefek pada kehamilan adalah : O
Obat yang bersifat teratogenik pasti : talidomid, obat anti tumor, hormone tertentu, valproate (antikonvulsan)
O
Obat dengan kecurigaan kuat bersifat teratogenik : antikonvulsan, tembakau, alcohol, lithium, warfarin
O
Obat yang diduga bersifat teratogenik : salisilat, barbiturate, sulfonamide, nikotinamid, obat psikotropik, kloroquin, dll.
7. Ny. D tidak memiliki faktor resiko dalam kehamilan sekarang Kehamilan Berisiko
Kehamilan Ny. D
Usia
< 20 tahun atau >35 tahun
25 tahun (termasuk golden period untuk hamil ; range 21-35 tahun)
Jumlah anak
> 4 orang
1 orang , hidup
Jarak kelahiran
< 2 tahun
2 tahun
Riwayat persalinan
Dengan penyulit
Tidak ada riwayat persalinan dengan penyulit
Riwayat penyakit
Penyakit kronis atau menahun (TBC, jantung,kencing manis)
Tidak ada riwayat penyakit
Riwayat
Pernah mengalami perdarahan
Tidak pernah mengalami
perdarahan pada kehamilan sekarang
perdarahan
O
Ny. D juga tidak memiliki faktor resiko untuk persalinan karena :
O
Panggul lapang : teruji dengan kelahiran anak pertama, anak pertama lahir spontan, BBL 3100, tapi perlu konfirmasi dengan VT dan pemeriksaan panggul dalam ketika usia kehamilan >37 minggu.
O
Jadi Ny. D tidak mempunyai faktor resiko kehamilan maupun persalinan.
8. Ny. D pernah imunisasi TT ketika hamil anak pertama, tapi tidak pernah imunisasi TT untuk hamil yang sekarang. O
Imunisasi TT perlu diberikan pada wanita usia subur dan ibu hamil. Imunisasi TT diberikan total 6x; O Imunisasi dasar 3x waktu kecil O
Usia sekolah (4-7 tahun) 1x
O
Usia pubertas (12-15 th) 1x
O
Saat dewasa 1x
O
Imunisasi TT dengan total 6x terbukti memberikan perlindungan seumur hidup. Di Indonesia imunisasi TT pada ibu hamil diberikan 2x :
1.Pemberian pertama saat diketahui
hamil
2.Pemberian kedua 1 bulan setelah
pemberian pertama.
O
Untuk kasus Ny. D dimana usia kehamilan sudah 30-31 minggu tapi belum menerima imunisasi TT satu kalipun dalam rencana dianjurkan untuk imunisasi TTTT pertama, dengan imunisasi kedua 4dilanjutkan minggu berikutnya.
O
Manfaat dari imunisasi ini adalah melindungi bayi dari penyakit tetanus neonatorum yang bias berakibat kematian pada bayi baru lahir
Status gizi Ny. D ODari
anmnesa dan pemeriksaan fisik BB sebelum hamil Ny N = 60 kg, TB 150 maka OIMT
= 26.7, maka penambahan BB total yang dianjurkan selam hamil adalah 7-11,5 kg. BMI Prahamil
Pertambahan total yang dianjurkan
Rendah (BMI < 19,8)
12,5
–
Normal (BMI 19,8 – 26)
11,5
–
Tinggi (BMI >26 – 29)
7
Obesitas (BMI > 29)
< 7 kg
OPenambahan
–
18 kg 16 kg
11,5 kg
berat badan ini diharapkan dapat terpenuhi dengan pola makan seperti yang telah dijelaskan.
O
Kadar hemoglobin =11 gr/dl normal
O
Kadar hemoglobin perlu diketahui untuk menilai apakah terjadi anemia pada ibu hamil.
O
Anemia pada ibu hamil beresiko untuk terjadinya plasenta previa karena anemia menyebabkan janin kekurangan oksigenasi dan nutrisi, sehingga sebagai usaha kompensasi maka vaskular plasenta akan tumbuh meluas untuk mencukupi kebutuhan oksigen sampai ke bagian bawah rahim
O
Selain risiko plasenta previa, anemia pada ibu hamil juga dapat mengganggu pertumbuhan janin dalam kandungan seperti risiko melahirkan bayiprematur dan bayi BBLR
O
Anemia pada ibu hamil terbanyak disebabkan karena defisiensi besi sehingga perlu diberikan tablet besi pada ibu hamil.
O
Menurut WHO, kadar Hb wanita hamil dibagi menjadi 3 katagori :
O
- Normal: 11 g/dl atau lebih,
O
- Anemia ringan : 8 - < 11 g/dl dan
O
- Anemia berat : < 8 g/dl.
Rencana untuk Ny. N didasarkan pada manajemen ANC trimester III yaitu : 1. Evaluasi pertumbuhan janin O
Dilakukan dengan pemeriksaan tinggi fundus uteri dan pemeriksaan USG saat kunjungan antenatal berikutnya.
2. Evaluasi fasilitas kelahiran/ perawatan neonatal
3. Evaluasi rute persalinan/ kelahiran. O
Dilakukan pemeriksaan untuk mengetahui apakah persalinan dapat dilakukan per vaginam atau harus dilakukan operasi.
O
Beberapa indikasi tersering dilakukannya operasi seksio sesarea
a)Distosia karena CPD b)Fetal distress c) Presentasi abnormal d)Bekas seksio sesarea sebelumnya.
Pada Ny. D telah diketahui bahwa presentasi anak letak kepala dan tidak ada riwayat seksio sesarea, sehingga yang perlu diperiksa adalah adanya kemungkinan CPD dan fetal distress. OIndikasi
seksio sesarea pada CPD ditandai dengan
: O
Perpanjangan waktu dilatasi fase aktif : <1,5 cm/jam pada multipara
O
Perpanjangan waktu turunnya janin : <2 cm/jam pada multipara
OTanda-tanda
fetal distress :
O
Berkurangnya gerak janin yang dirasakan oleh ibu.
O
BJJ <120x/menit atau >160x/menit.
O
Terdapat meconium dalam cairan amnion.
Terima Kasih
