PEMERINTAH KOTA BALIKPAPAN DINAS KESEHATAN KOTA BALIKPAPAN
PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU JL. Letjend s. Parman RT. RT. 02 N. 0!
BP umum No 1
Failure mo m odes pemanggilan nama pasien hanya berdasar nama
Akibat "esalahan pengambilan ri#ayat medik dan resiko alergi Pasien terkena ineksi nosokomial
Occurance $
*
-
.
Petugas tidak cuci tangan
Penyebab Identiikasi pasien yang tidak di!alankan dengan baik sterilisasi tidak di!alankan+ karena alat tidak direndam larutan khlorin dahulu, Dan tidak dilakukan u!i s#ab bakteri pada sterilisator Petugas malas
*
Peralatan pemeriksaan dan tindakan medis tidak disterilisasi dengan baik
&
Severity %
Detectibility &
Pasien terkena ineksi nosokomial
-
.
Penggunaan alat yang tidak dikalibrasi
Alat tidak dikalibrasi secara rutin
"esalahan hasil pemeriksaan
%
RPN '(
Solusi Pembuatan metode identiikasi pasien
Indikator ke k eberhasilan )idak ada laporan kesalahan identitas pasien oleh ruang obat
11*
1, Desineksi peralatan pemeriksaan klinis dan sterilisasi peralatan medis *, Penga!uan permohonan u!i s#ab sterilisator ke D""
/umlah penggunaan 0arutan chlorin alcohol disinektan
.
.
%
1((
2etode cuci /umlah penggunaan tangan yang alcohol disinektan dan menyenangk sabun cuci tangan an dan kampanye cuci tangan 2enga!ukan Alat terkaliberasi permohonan kaliberasi alat
%
"a!ian a#al klinis tanpa patokan dan prosedur
Petugas terburu3buru karena pasien menumpuk
$
)idak dilakukan inormed consent untuk pemeriksaan dan tindakan
Petugas terburu3buru dan tidak menganggap inormed consent hal yang penting
"a!ian a#al klinis tidak teliti dan banyak terle#at kondisi pasien yang perlu diperhatikan Resiko tuntutan medikolegal
'
-
'
%$-
1(
'
'
.1(
ke D"" Pembakuan metode ka!ian a#al klinis untuk seluruh petugas 4P "e#a!iban pembuatan inormed consent untuk tindakan dan pemeriksaan laboratorium
4erkas kelengkapan Rekam medis oleh audit klinik
4erkas inormed consent yang dikumpulkan di 4P maupun laboratorium
PENENTUAN CUT OFF POINT PUSKESMAS GUNUNG SARI ULU BP UMUM
Failure modes Modus 6 Modus 5 Modus 3 Modus 2 Modus 4 Modus 1
RPN 810 567 448 112 100 90
Kumulatf 810 1377 1825 1937 2037 2127
Persenase !ualiatf 38,0% 64,7% 85,8% Cut of
Kesiam"ulan# $an% a!an ditnda!lan&ut adala' modus () *) dan +
