PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN DINASKESEHATAN KABUPATEN SRAGEN
UPTD PUSKESMAS ............. Alamat: .................................. ....................................................... .......................
UNIT KERJA: PELAYANAN FARMASI Lingkup proses pelayanan yang akan diteliti: SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan Tujuan tim FMEA: Menguji SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan melalui pendekatan modus-modus kegagalan yang mungkin terjadi sebagai bentuk menejemen rIsiko secara pro aktif
Tanggungjawab tim: 1. Melakukan analisis 2. Menyusun rekomendasi perbaikan 3. Melaksanakan perbaikan Proses yang diteliti melibatkan unit-unit atau petugas kesehatan dari disiplin keilmuan, yaitu: 1. Apotek 2. Dokter/ dokter gigi 3. Petugas pendaftaran 4. bidan 5. perawat
Anggotatim FMEA FMEA mewakili unit-unit/disiplin unit-unit/disiplin keilmuan: 1. dr. Eni 2. drg. Retno
3. Eko W 4. Puji Lestari 5. Ridwan . FMEA team ( continued) Anggota tim meliputi : -
Individu yang terkait langsung dg proses Individu yang kritikal diperlukan untuk penerapan perubahan Pimpinan yang berpengetahuan, dihargai dan kredibel Individu yang mempunyai kewenangan pengambilan keputusan Individu dengan pengetahuan luas Seseorang yang mempunyai wewenang dalam pengambilan keputusan Individu-individu yang mempunyai latar belakang pengetahuan yang berbeda-beda
Ketua dr. Eni Fasilitator Ridwan Para ahli dalam bidang terkait proses sebagai berikut: Eko W Orang yang bertindak membuat meeting drg. Retno
LANGKAH LANGKAH SOP YANG DIANALISA:
A.
Petugas menerima resep yang dibawa pasien dari unit pelayanan rawat jalan
B. C.
Petugas membaca resep yang ditulis oleh dokter/ dokter gigi, bidan, atau perawat Petugas melakukan telaah resep apakah obat sudah sesuai dengan peresepan
D.
Petugas menyiapkan obat
E.
Petugas memberi etiket pada obat yang telah disiapkan
F.
Petugas meneliti kembali resep yang sudah disiapkan dan diberi etiket
G.
Petugas memanggil pasien
H. Petugas menyerahkan obat kepada pasien dengan menanyakan terlebih dahulu identitas pasien I. Petugas memberi petunjuk kepada pasien tentang jenis obat, cara pemakaian, dan penyimpanan obat
Failure Mode and Effect Analysis Process/Produk: _SOP pemberian obat kepada pasien dan pelabelan_ Ketua tim: dr. Eni Tanggal: 10 juni 2017 Tahap
Failure
Penyeba
an
Mode
b
Prose
(model
Potensia
dur
kesalahan
Efek Potensial
Kontrol (barier) yang
Tindakan
ada sekarang
direkomendasikan y
l
y u v
t S
D
e e
b c
y
N
v
R
O
Perubahan pada
Petugas
Ada
tidak
memeiksa kembali
2
8
penulisan identitas
pendaftaran
dalam
lengkap
kelengkapan
di kertas resep
dan
identitas
dengan ditambah
identitas
menulis
tanggal lahir dan
identita
alamat
rekam
pemantauan
a g a t
r e c
P
r
y u
Petugas
dalam
2
u b
li
c
c e
identitas
Petugas unit terkait
y ti
n r
Salah
Obat tertukar
e c ti
t
c
2
kajian ulang e
r O
Tanggal
a
r c
Validasi (indikator)
b it
e
) potensial A
itl
n
Penanggung jawab?/ kapan?
(perubahan disain)
e c
yang
e
N t
P e
e s
R D
Mei 2017
1
1
1
1
Mei 2017
2
4
2
16
Mei 2017
1
2
1
2
penulisan yang
lengkap
medis
s dikertas resep B
Resep
Tulisan
Kesalahan
Penulisan
tidak
petugas
pemberian obat
harus jelas
resep
dapat
susah
dibaca
dibaca
8
7
2
112
Penulisan
resep
Petugas
unit
Ada
pemantauan
pelayanan
dalam
dibaca, jika masih
dalam
resep (EYD)
susah
dibaca
memberikan
petugas
apotek
resep
harus
mudah
penulisan
konfirmasi kembali kepada
petugas
penulis resep C
Salah
Kesalah
Salah memberi
Petugas
membac
an
obat
resep
a resep
petugas
seksama
membaca dengan
2
7
2
28
Terdapat lain
petugas
yang
membantu
ikut dalam
membaca resep
Petugas apotek
Formularium obat
D
Salah
Petugas
Kesalahan
Petugas lebih teliti
mengana
kurang
pemberian jenis
dalam
lisa
teliti
obat
obat
1
6
2
9
pemberian
Meneliti
kembali
Petugas apotek
ada pemantauan
dalam menganalisa
petugas terhadap
interaksi obat
proses
interaksi
Mei 2017
1
4
1
4
Mei 2017
1
3
1
3
analisa
interaksi obat
obat
E
Salah
Petugas
Kesalahan
Tulisan harus
menemp
tidak
pemberian
dibaca ulang
el etiket
mempe
instruksi obat
obat
rhatika n
2
5
2
20
Petugas melakukan
Petugas apotek
Ada pemantauan
pengambilan obat
terhadap petugas
dan sekaligus
dlm
menempelkan
melaksanakan
etiketnya
prosedur
tulisan obat F
Salah
Kesalah
Kesalahan
Penulisan etiket
menulis
an
pemberian
harus jelas
etiket
petugas
dosis obat
2
3
2
12
Petugas dalam
Petugas apotek
Formularium obat
Mei 2017
1
2
1
2
Petugas apotek
Ada pemantauan
Mei 2017
1
1
1
1
Mei 2017
2
4
2
16
menulis etiket harus jelas dan
pada
meneliti kembali
obat
dosis yang diberikan diresep
G
Suara
Kesalah
kurang
an
Obat tertukar
Menanyakan kembali identitas
4
2
2
16
microfone dalam
dalam kepatuhan
keras
petugas
pasien
memanggil pasien
petugas memakai
di apotek
microphone
dalam
Pemakaian
memang gil pasien H
Tidak
Kesalah
menanya
an
kembali identitas
kembali identitas
terhadap
kan
petugas
pasien
pasien sewaktu
kepatuhan dalam
menyerahkan obat
menanyakan
kembali identitas pasien sewaktu menyera hkan obat
Obat tertukar
Menanyakan
6
8
4
192
Menanyakan
Petugas apotek
Ada pemantauan
identitas pasien
I
Pertugas
Kesalah
Salah tata cara
Waktu penyerahan
kurang
an
minum obat
hendaknya pasien
untuk mengulang
terhadap petugas
jelasa
petugas
dan dosis obat
10
8
7
560
Meminta pasien
Petugas apotek
Ada pemantauan
didampingi
tata cara minum
dalam
dalam
keluarga yang
sepertia apa yang
memberikan
memberi
paham
dijelaskan oleh
informasi kepada
petugas
pasien
kan intruksi/i nformasi
FAILURE MODE
A
NILAI RPN
8
FAILURE MODE
NILAI RPN
I
560
B
112
H
192
C
28
B
112
D
9
C
28
E
20
E
20
F
12
G
16
G
16
F
12
H
192
D
9
I
560
A
8
Mei 2017
8
6
5
240
Tetapkan Treshold untuk memilih dan meneetapkan failure mode yang akan diselesaikan
FAILURE MODE
NILAI RPN
NILAI KOMULATIF
% KOMULATIF
I
560
560
58,51%
H
192
752
78,57%
B
112
864
90,28%
C
28
892
93,20%
E
20
912
95,29%
G
16
928
96,96%
F
12
940
98,22%
D
9
949
99,16%
A
8
957
100%
Kesimpulan : yang harus ditindaklanjuti dengan solusi adalah pada modus : I,H, B, C,E
LANGKAH LANGKAH SOP BARU LANGKAH LANGKAH PELABELAN OBAT
A.
Petugas menerima resep yang dibawa pasien dari unit pelayanan rawat jalan
B.
Petugas membaca resep yang ditulis oleh dokter/ dokter gigi, bidan, atau perawat
C.
Petugas melakukan telaah resep apakah obat sudah sesuai dengan peresepan
D.
Petugas menyiapkan obat
E.
Petugas memberi etiket pada obat yang telah disiapkan
F.
Petugas meneliti kembali resep yang sudah disiapkan dan diberi etiket
G.
Petugas memanggil pasien
H.
Petugas memanggil pengantar atau keluarga pasien yang menyertainya untuk pasien yang membutuhkan pendamping (untuk pasien lansia, bisu tuli,buta, dan anak anak)
I.
Petugas menyerahkan obat kepada pasien/pendamping dengan menanyakan terlebih dahulu identitas pasien
J.
Petugas memberi petunjuk kepada pasien/pendamping tentang jenis obat, cara pemakaian, dan penyimpanan obat
