FMEA PUSKESMAS

AREA PRIORIT PRIOR ITAS AS

Dalam Dalam rangka rangka pening peningkata katan n mutu mutu pelaya pelayanan nan di Puskesm Puskesmas as Ngraho Ngraho perlu perlu dilak dilakuk ukan an adan adanya ya upay upayaa perb perbaik aikan an yang yang berk berkesi esina namb mbun unga gan. n. Sehi Sehing ngga ga demi demi terwujudnya kualitas pelayanan yang maksimal, analisa kesalahan yang terjadi selama proses pelayanan perlu dilakukan agar resiko kesalahan dapat dikelola secara maksimal. Penentuan area prioritas dalam upaya perbaikan mutu layanan klinis perlu dilakukan karena adanya keterbatasan sumber daya yang ada di puskesmas. Oleh karena itu tenaga dengan pengelola puskesmas menetapkan prioritas fungsi dan proses pelayanan yang perlu disempurnakan. Penetapan prioritas dilakukan dengan kriteria 3!"P #high #high risk, high cost, high volume, problem prone prone $.

MENENTUKAN AREA PRIORIT PRIOR ITAS AS Area/unit kerja

i!" risk

i!" #$st

i!" %$&ume

Pr$'&em Pr$ne

T$ta& $ta&

Urut Urutan an Pri$ritas

3APORAN FMEA

&. 'nit kerja( P'S)*S+S N-O &&. %im /+*( )etua %im /+* nggota

Petugas pencatat

dr. Punita Surya 0uri #P1 +'%'$ ". dr. dr. i2a # P1 ')P$ . 'mar S #P1 ')+$ 3. 4iwik Sri 4 # P1 'D&% &N%*N0$ 5. Sutiyono #P1 )eselamatan Pasien$ mnesty

&&&. Peran masing6masing ketua dan anggota %im /+* )etua

Peran +engkoordinir resiko kesalahan di

nggota

ruang Pendaftaran +embantu ketua untuk mengkoordinir resiko kesalahan di ruang pendfataran

. Petugas Petugas mempersilahk mempersilahkan an pasien pasien duduk duduk di ruang ruang tunggu tunggu selama pengam pengambilan bilan obat dan menjelaskan kepada pasien jika peracikan obat puyer membutuhkan waktu 36: menit, sedangkan non puyer  menit< 3. Petugas Petugas melakukan melakukan skrining skrining resep resep #identitas #identitas pasien, pasien, nama nama obat, obat, jenis sediaan, sediaan, jumlah obat, aturan minum obat$. pabila tulisan pada resep tidak jelas atau ada ketidaksesuaian farmasetik, atau bila obat yang diminta tidak ada, petugas mengkomunikasikan kepada pemberi resep< 5. Petuga Petugass menyiapk menyiapkan an obat obat sesuai sesuai perminta permintaan an resep< resep< :. Petuga Petugass memberik memberikan an label label dan dan etiket etiket pada pada obat< obat< =. Petugas Petugas memeriksa memeriksa kembali kembali kesesuaian kesesuaian obat obat dengan dengan permintaan< permintaan< >. Petugas Petugas memanggil memanggil pasien dan menyerah menyerahkan kan obat obat kepada kepada pasien< pasien< ?. Petugas Petugas memberkan memberkan inform informasi asi kepada kepada pasien pasien mengenai mengenai aturan aturan minum obat< 9. Petugas Petugas mencatat mencatat pengeluaran pengeluaran obat obat pada pada buku lidi lidi dan register register obat obat harian. harian.

=

Petu etugas gas mem memer erik iksa sa kem kembali bali kesesuaian obat dengan permintaan

-

>

Petu etugas gas mem memang anggil gil pasi pasien en dan dan menyerahkan obat kepada pasien

-

-

?

Petu Petuga gass memb member erka kan n info inform rmas asii kepa kepada da pasien mengenai aturan pakai obat

-

9

Petu Petuga gass men menca cata tatt pen penge gelu luar aran an obat obat pada buku lidi dan register obat harian

-

Salah membaca permintaan resep Salah memanggil identitas pasien Pasien tidak mendengar panggilan dari petugas farmasi Salah menyerahkan obat Salah memberikan informasi aturan pakai obat Salah mencatat pemakaian obat

7&&. +atriks /+*( N$ Ta"a4an ke!iatan 4ada

Fai&ure m$des

Pen8e'a'

Aki'at

O

S

D

RPN

(occur rence)

(seve rity)

(detect ability)

(O x S x D)

Pasien tidak segera terlayani

3

5

3

5?

a&ur 4r$ses " Petuga Petugass meneri menerima ma resep resep .

"

Salah Salah meneri menerima ma resep

esep tidak diletakkan di tempat yang disediakan esep terselip@ terjatuh esep tertukar

 Petuga Petugass mempe mempersi rsilah lahkan kan pasien duduk di ruang ruang tunggu selama pengambilan obat dan menjelaskan kepada pasien jika peracikan obat puyer membutuhkan waktu 36: menit, sedangkan non puyer  menit



Salah alah memb member erik ikan an informasi #waktu tunggu$

Petugas salah memahami permintaan sediaan obat dlm resep #puyer@non puyer$

)omplain pasien #kepuasan pelanggan$

3

5



38

3

Pasien tidak memahami instruksi yang diberikan oleh petugas

Daya komunikasi pasien kurang

Pasien tidak menjalankan instruksi yg diberikan

:

5



58

Pasi Pasien en lans lansia ia @ tun tunaa run rungu gu

Pasi Pasien en tida tidak k menj menjal alan anka kan n instruksi yg diberikan

3 Petu Petuga gass melaku melakuka kan n skrining resep #identitas pasien, nama obat, jenis sediaan, jumlah obat, aturan pakai obat$  pabila tulisan pada resep tidak jelas atau ada ketidaksesuaian farmasetik, atau bila obat yang diminta tidak ada, petugas mengkomunikasikan kepada pemberi resep

5

3

9

:

"3:

Sal ah ah membaca %ulisan pada resep kurang identitas pasien@nama jelas #sulit dibaca$ obat@jenis Pasien banyak sehingga sediaan@jumlah petugas kurang konsentrasi konsentrasi obat@aturan pakai obat

Salah memberikan obat

5 Petuga Petugass menyia menyiapk pkan an obat obat sesuai permintaan resep

:

Salah alah men mengamb gambil il obat

Penataan obat tidak standart #0S$


:

"8

5

88

=

Sal ah ah membuat sediaan obat #puyer@non puyer$

Salah membaca resep

Pengobatan kurang efektif

"

3



=

: Petuga Petugass member memberika ikan n label label dan etiket pada obat

>

Salah alah men menulis uliska kan n etiket obat

Salah membaca re resep

Pengobatan ku kurang ef efektif A tidak standart

3

9

:

"3:

= Petuga Petugass memeri memeriksa ksa kemb kembali ali kesesuaian obat dengan permintaan

?

Sal ah ah membaca permintaan resep

%ulisan pada resep kurang jelas #sulit dibaca$


=

"8

5

58

> Petuga Petugass memang memanggil gil pasie pasien n dan menyerahkan obat kepada pasien

9

Salah alah mema memang ngg gil identitas pasien





"8



58

"8 Pasi Pasien en tida tidak k mendengar panggilan dari petugas farmasi

)ursi tunggu terletak jauh dari ruang apotek


=



"

"

""

Pasien banyak sehingga petugas kurang konsentrasi konsentrasi


5

"8

5

"=8

Petugas tidak memahami instruksi yang tertulis di dalam resep

Salah minum obat #pengobatan tidak efektif$

=

?

>

33=

Pencatatan obat tidak maksimal

?

5



=5

? Petuga Petugass member memberkan kan informasi kepada pasien mengenai aturan pakai obat

Salah Salah meny menyer erah ahka kan n obat

" Salah Salah memb member erik ikan an informasi aturan pakai obat

Petugas tidak kompeten #bukan apoteker @ asisten apoteker$ 9 Petu Petuga gass menc mencat atat at pengeluaran obat pada buku lidi dan register obat obat harian

"3 Sala Salah h men menca cata tatt pemakaian obat

Pencatatan obat tidak langsung dilakukan setiap setelah memberikan pelayanan

7&&&. +enetapkan cut off point dengan diagram Pareto( N$

Failure modes9 modes9 :urutkan dari RPN tertin!!i ke terenda";

RPN

Kumu& at atiF

Perse nt ntase kumu&atif

"

Salah memberikan informasi aturan pakai obat

33:

33:

3. B

?

Salah membaca permintaan resep

58

:>:

39.? B

:

Salah mengambil obat

88

>>:

:3.= B

""

Salah menyerahkan obat

"=8

93:

=5.> B

5

Salah Salah membac membacaa identi identitas tas pasien pasien@na @nama ma obat@jenis sediaan@jumlah obat@aturan pakai obat

"3:

"8>8

=9.> B

>

Salah menuliskan etiket obat

"3:

"8:

?3.5 B

"3

Salah mencatat pemakaian obat

=5

"=9

?>.? B

"

Salah menerima resep

5?

"3">

9"." B

3

Pasien Pasien tidak tidak memaha memahami mi instru instruksi ksi yang yang diberikan oleh petugas

58

"3:>

93.9 B

9

Salah memanggil identitas pasien

58

"39>

9=.> B



Salah memberikan informasi #waktu tunggu$

38

"5>

9?.> B

"8

Pasien tidak mendengar mendengar panggilan panggilan dari petugas petugas farmasi

"

"539

99.= B

=

Salah membuat sediaan obat #puyer@non puyer$

=

"55:

"88 B

Keteran!an

Cut off point

&. +atriE /+* N$

"

Fai&ure m$des

Pen8e'a'

Aki'at

O

S

D

RPN

(occur rence)

(seve rity)

(detect ability)

(O x S x D)


=

?

>

33=

S$&usi

Indikat$r untuk %a&idasi

Sala Salah h mem membe beri rika kan n informasi aturan pakai obat

- Petugas tidak

Salah me membaca permintaan resep



=

:

Salah alah meng mengam amb bil obat bat

Pen Penataa ataan n oba obatt tid tidak ak standart #0S$


:

"8

5

88

Penataan obat se sesuai dg 0S

Prosentase kesalahan pengambilan obat

""

Sala Salah h meny menyer erah ahka kan n obat

Pasien banyak sehingga petugas kurang konsentrasi


5

"8

5

"=8

Petugas melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat kepada pasien

Prosentase kesalahan menyerahkan obat

5

Salah me membaca identitas pasien@nama

- %ulisan pada resep

Salah memberikan

3

9

:

"3:

- Petugas pemberi

Prosentase kesalahan membaca

?

memahami instruksi yang tertulis di dalam resep - Petugas tidak kompeten #bukan apoteker @ asisten apoteker$

kurang jelas #sulit

- Petugas melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat kepada pasien - Pengajuan kebutuhan tenaga apotek

"8

5

58

- Petugas pemberi resep menuliskan resep dg lebih jelas - Petugas apotek melakukan konfirmasi kpd pemberi resep apabila ada yg tidak jelas

resep menuliskan

Prosentase kesalahan pemberian informasi aturan pakai obat

Prosentase kesalahan membaca resep

obat@jenis sediaan@jumlah obat@aturan pakai obat

>

Salah alah menu menuli lisk skan an etiket obat

dibaca$

obat

resep dg lebih jelas

- Pasien banyak sehingga petugas kurang konsentrasi

Sala Salah h memb membac acaa rese resep p

resep

- Petugas melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat kepada pasien Peng Pengob obat atan an kur kuran ang g efektif A tidak standart

3

9

:

"3:

Petugas melakukan pengecekan ulang sebelum menyerahkan obat kepada pasien

Prosentase kesalahan menuliskan etiket obat

. encana dan Pelaksanaa Pelaksanaan n )egiatan( )egiatan( Diskusikan Diskusikan dan rencanakan rencanakan kegiatan kegiatan @ tindakan tindakan yang perlu perlu dilakukan dilakukan untuk mengatasi mengatasi failure failure modes tersebut, tetapkan penanggungjawab dan kapan akan dilakukan( No "

)egiatan Penyediaan sticker @ label 0S

4aktuPelaksanaan 4aktuPelaksanaan /ebruari

Penanggung jawab )epala Puskesmas

asil SOP Faru



Penataan obat sesuai 0S

+aret

Penanggungjawab

SOP Faru

farmasi

)eterangan

&. lur proses yang baru(

". Petu Petuga gass men mener erim imaa rese resep< p< . Petugas Petugas mempersilahk mempersilahkan an pasien pasien duduk duduk di ruang ruang tunggu tunggu selama pengam pengambilan bilan obat dan menjelaskan kepada pasien jika peracikan obat puyer membutuhkan waktu 36: menit, sedangkan non puyer  menit< 3. Petugas Petugas melakukan melakukan skrining skrining resep resep #identitas #identitas pasien, pasien, nama nama obat, obat, jenis sediaan, sediaan, jumlah obat, aturan minum obat$. pabila tulisan pada resep tidak jelas atau ada ketidaksesuaian farmasetik, atau bila obat yang diminta tidak ada, petugas mengkomunikasikan kepada pemberi resep< 5. Petuga Petugass menyiapk menyiapkan an obat obat sesuai sesuai perminta permintaan an resep< resep< :. Petuga Petugass memberik memberikan an label label dan dan etiket etiket pada pada obat< obat< =. Petugas Petugas memeriksa memeriksa kembali kembali kesesuaian kesesuaian obat obat dengan dengan permintaan< permintaan< >. Petugas Petugas memanggil memanggil pasien dan menyerah menyerahkan kan obat obat kepada kepada pasien< pasien< ?. Petugas Petugas melakukan melakukan konfirmasi konfirmasi identit identitas as pasien sebelum sebelum menyera menyerahkan hkan obat< obat<

&. +onitoring, ;alidasi #bisa dihitung ulang PN setelah implementasi$, e;aluasi, Dan pelaporan. 0aksanakan kegiatan, dan lakukan e;aluasi dengan menghitung ulang PN Ta"a4an Pr$ses

Petug Petugas as mener menerima ima rese resep p

Failure Modes

Se'a'

Salah Salah mener menerima ima resep

- esep tidak


Petugas salah memahami permintaan sediaan sediaan obat dlm resep #puyer@non puyer$


- Daya komunikasi

Petugas melakukan skrining resep #identitas pasien, nama obat, obat, jenis sediaan, jumlah obat, aturan minum obat$. pabila tulisan pada resep tidak jelas atau ada ketidaksesuaian farmasetik, atau bila obat yang diminta tidak ada, petugas mengkomunikasikan kepada pemberi resep

Salah membaca identitas pasien@nama obat@jenis sediaan@jumlah obat@aturan pakai obat

- %ulisan pada

Petugas menyiapkan obat sesuai permintaan resep

Salah mengambil obat Salah membuat sediaan obat

Petugas mempersilahkan pasien duduk di ruang tunggu selama pengambilan obat dan menjelaskan kepada pasien jika peracikan obat puyer puyer membutuhkan waktu 36 : menit, sedangkan non puyer  menit

diletakkan di tempat yang disediakan - esep terselip@ terjatuh - esep tertukar

Aki'at

S

O

D

RPN

3

5

3

5?

)omplain 3 pasien #kepuasan pelanggan$

5



38



:

5



58


3

9

:

"3:

Penataan obat tidak standart #0S$


:

"8

5

88

Salah membaca resep

Pengobatan kurang efektif

"

3



=

pasien kurang - Pasien lansia @ tuna rungu

resep kurang jelas #sulit dibaca$ - Pasien banyak sehingga petugas kurang konsentrasi

U4a8a kenda&i 8! sd" di&akukan

Ke!iatan 8an! direk$mendasikan

P<

Ke!i Ke!iat atan an 8an! 8an! di&akukan

S

O

D

RPN

#puyer@non puyer$ Petugas memberikan label dan etiket pada obat


Salah membaca resep

Pengobatan kurang efektif A tidak standart

3

9

:

"3:

Petugas memeriksa kembali kesesuaian obat dengan permintaan

Salah membaca permintaan resep



=

"8

5

58

Petugas memanggil pasien dan menyerahkan menyerahkan obat kepada pasien

Salah memanggil identitas pasien





"8



58

Pasien tidak mendengar panggilan dari petugas farmasi



=



"

"

Salah menyerahkan obat

Pasien banyak sehingga petugas kurang konsentrasi


5

"8

5

"=8

Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai aturan minum obat sesuai dengan yang tertera pada resep dan etiket obat


- Petugas tidak


=

?

>

33=

Petugas mencatat pengeluaran obat obat pada buku lidi dan register register obat harian

Salah mencatat pemakaian obat

Pencatatan obat tidak langsung dilakukan setiap setelah memberikan pelayanan


?

5



=5

Petugas melakukan konfirmasi identitas pasien sebelum menyerahkan obat memahami instruksi yang tertulis di dalam resep - Petugas tidak kompeten #bukan apoteker @ asisten apoteker$

Ta"a4an Pr$ses P et et ug uga s me ne ne ri rim a r es ese p

Failure Modes S al al ah ah me me ne ner im ima re re se se p

Pen8e'a' - esep tidak diletakkan di

Aki'at Pasien tidak segera terlayani

S

D

RPN

:

>

=

"8

>

?

=

33=


5

5

3

5?


3

3

3

>

tempat yang disediakan - esep terselip@ terjatuh - esep tertukar Petugas mempersilahkan pasien duduk di di ruang tunggu tunggu selama pengambilan obat dan menjelaskan kepada pasien jika peracikan obat puyer membutuhkan waktu 36: menit, sedangkan non puyer  menit

O


Petugas salah memahami permintaan sediaan obat dlm resep #puyer@non puyer$


- Daya komunikasi pasien

Petugas melakukan skrining resep #identitas pasien, nama obat, jenis sediaan, jumlah obat, aturan minum obat$. pabila tulisan pada resep tidak jelas atau ada ketidaksesuaian farmasetik, atau bila obat yang diminta tidak ada, petugas mengkomunikasikan mengkomunikasikan kepada pemberi resep

Salah membaca identitas pasien@nama obat@jenis sediaan@jumlah obat@aturan pakai obat

- %ulisan pada resep kurang jelas

Petugas menyiapkan obat sesuai permintaan resep

Salah me mengambil ob obat

Penataan ob obat titidak st standart #0S$


:

=

:

":8

Salah membuat sediaan obat #puyer@non puyer$

Salah me membaca re resep

Pengobatan ku kurang ef efektif

=

5

:

"8


Salah membaca resep

Pengobatan kurang efektif A tidak standart

>

:

>

5:

Petugas memberikan label dan etiket pada obat

kurang - Pasien lansia @ tuna rungu

)omplain pasien #kepuasan pelanggan$

#sulit dibaca$ - Pasien banyak sehingga petugas kurang konsentrasi

Petugas memeriksa kembali kesesuaian obat dengan permintaan

Salah Sal ah mem membac bacaa perm permint intaan aan res resep ep

%ulis %u lisan an pad padaa rese resep p kur kurang ang jel jelas as #sulit dibaca$


Petugas memanggil pasien dan menyerahkan obat kepada pasien

Salah Salah memang memanggil gil ident identita itass pasi pasien en

%ulis %ulisan an pada pada rese resep p kur kurang ang jelas jelas #sulit dibaca$


Pasien tidak mendengar panggilan dari petugas farmasi



Salah menyera hk hkan obat

Pasien ba ny nya k sehingga petuga s kurang konsentrasi


Petugas memberikan informasi kepada pasien mengenai aturan minum obat sesuai dengan yang tertera pada resep dan etiket obat


- Petugas tidak memahami


Petugas mencatat pengeluaran obat pada buku lidi dan register obat harian

Sala Salah h men menca cata tatt pem pemak akai aian an obat obat

Penc Pencat atat atan an obat obat tida tidak k lan langs gsun ung g dilakukan setiap setelah memberikan pelayanan

Petugas melakukan konfirmasi identitas pasien sebelum menyerahkan obat instruksi yang tertulis di dalam resep - Petugas tidak kompeten #bukan apoteker @ asisten apoteker$


>

?

:

?8

FMEA PUSKESMAS

Recommend Documents