Fmea Farmasi Puskesmas Abcd

PEMERINTAH KABUPATEN KULON PROGO DINAS KESEHATAN UPTD PUSKESMAS ABCD  Alamat :

FAILLURE MODES EFFICIENCY ASSESMENT PUSKESMAS ABCD TAHUN 2016

Unit kerja: PelayananObat di Farmasi

A. Tim FMEA:

Ketua

: drg

Anggota

: dr. Erna Dwi Astuti

B. Peranmasing-masingketuadanang Peranmasing-masingketuadananggota: gota:

Ketua : Mengkoordinirkegiatan FMEA MelaporkankepadaKetua Tim PMKP danKepalaPuskesmas Anggota : Mencari data potensikejadianatauresiko Membahaspotensikejadianresiko Membahas modus kegagalansetiaptahapan proses Membahaspencegahan yang dapatdilakukan Memberikanrekomendasi

C. Jadualkegiatantim:

 No

Kegiatan

Waktu

1.

Identifikasialurpelayanan unit farmasi

September 2016

2.

Identifikasi failure modes

September 2016

3.

PenyusunanMatriks di FMEA

September 2016

4.

Menetapkan cut off point failure modes

September 2016

5.

Menyusunalur proses yang baru

September 2016

6.

Pelaksanaanperbaikan

Mingguke III September 2016

7.

Monitoring, validasi, evaluasi, danpelaporan

Oktober 2016

D. Alur proses pelayananobat di Puskesmas yang sekarang:

Pasien Meletakan resep di tempat resep

Petugas Mengambil resep

Petugas mendokumnetasikan kegiatan

Petugas Membaca resep

Petugas melakukan skreening resep

Petugas menuliskan tanda cheklist kesesuain pasien panerima

Petugas memberi tanda sesuai pd resep

Petugas memberikan informasi ttg obat

Petugas menyiapkan etiket

Petugas menyerahkan obat kpd pasien

Petugas meracik obat sesuai resep

Petugas memeriksa obat yang akan diberikankpd pasien

Petugas menanyakan kembali kesesuaian identitaspasien

Petugas Memanggil pasien

E. Identifikasi Failure modes: Pelayananobat di Puskesmas

 No

Tahapankegiatanpadaalur proses

Failure modes

1

Menerimadanmengambilresep

Salah identitas Reseptertukar

2

Membacaresep

Reseptidakdapatdibaca Salah membacaresep Salah identitas

3

Telaah/skriningresep

Salah pemberianobatkontraindikasi

4

Menyiapkanetiket

Salah menulisetiket

5

Meracikobat

Salah mengambilobat Ketersediaanobat

6

Memanggilpasien

Salah memanggilnamapasien Salah pasien yang datang

7

Menyerahkanobat

Salah memberikanobat

8

Memberikaninformasiobat

Salah memberikaninformasiobat

F.

Matriks FMEA:

No

Failure

Penyebab

Akibat

modes

O

S

D

RPN

(occurr

(severity)

(detecta

(OxSxD)

ence)

1.

Salah

Penulisanku

Salah

identitas

rangjelas

minumobat

8

Solusi

Indikatoruntukvalid asi (bentukriil)

bility)

7

1

56

Penulisanreseps

Tulisanidentitasresepj

esuai SOP

elasdanmudahterbaca

 penulisanresep 2.

Reseptertuka

Ada

Salah

7

7

1

49

Skriningresepse

Pemanggilanidentitasp

r

kemiripanna menerimaobat

 belummemberik  adaresepharusjelasdan

madalamres

ankepasien

di konfirmasi

Penulisanreseps

Tulisanidentitasresepj elasdanmudahterbaca

ep 3.

4.

Reseptidakda

Penulisanku

Salah

 patdibaca

rangjelas

memberikanob

esuai SOP

at

 penulisanresep

Salah

Petugaskura

Jenisdandosiso

membacarese

ngteliti

 battidaksesuai

9

6

9

7

1

1

81

42

7.

8.

Tidakterjadikesalahan

ilakukandenganc membacaresep

 p 6.

Skreeningresepd

rosschek

Salah

Petugastida

 pemberianob

Salah

2

Refreshing

Sosialisasiformulariu

kmengidenti minumobat

formulariumunt

mterlaksana

atkontraindi

fikasi dg

ukpetugas

Kasi

 jelas

Salah

Petugaskura

Jenisdandosiso

menulisetiket

ngteliti

 battidaksesuai

Salah

Petugaskura

Jenisdandosiso

mengambilo

ngteliti

 battidaksesuai

Ketersediaan

Jumlahperm

Pemberianobat

obat

intaantidaks

tidaksesuai

6

6

9

7

7

4

1

1

72

42

42

Pembuatanetiket

Tidakterjadikesalahan

obatsesuai SOP

 pemberianetiketobat

Pengambilanoba

Tidakterjadikesalahan

tsesuai SOP

 pengambilanobat

 bat 9.

2

1

1

2

esuai dg

Permintaanobatd Permintaanobatterlaks isesuaikan dg

ana 3

 persediaan

 blnsekaliterlaksana

Monitoring

Buffer

 buffer stok

stokobattersedia

 persediaan

10.

Salah

Petugaskura

Pasienygdatan

memanggilna

ngteliti

gtidaksesuai

7

7

1

49

mapasien 11.

Salah pasien

Pasienkuran

Pemberianobat

yang datang

gkonsentras

tidaksesuai

7

7

1

49

SOP

Tingkat

identifikasipasie

kepatuhanpetugasterha

ndilakukan

dap SOP 100 %

Pemanggilanme

Pemanggilanmenggun

nggunakan

akan speaker

7.

8.

 pemberianob

kmengidenti minumobat

formulariumunt

atkontraindi

fikasi dg

ukpetugas

Kasi

 jelas

Salah

Petugaskura

Jenisdandosiso

menulisetiket

ngteliti

 battidaksesuai

Salah

Petugaskura

Jenisdandosiso

mengambilo

ngteliti

 battidaksesuai

Ketersediaan

Jumlahperm

Pemberianobat

obat

intaantidaks

tidaksesuai

6

6

7

7

1

1

42

42

mterlaksana

Pembuatanetiket

Tidakterjadikesalahan

obatsesuai SOP

 pemberianetiketobat

Pengambilanoba

Tidakterjadikesalahan

tsesuai SOP

 pengambilanobat

 bat 9.

2

1

1

2

esuai dg

Permintaanobatd Permintaanobatterlaks isesuaikan dg

ana 3

 persediaan

 blnsekaliterlaksana

Monitoring

Buffer

 buffer stok

stokobattersedia

 persediaan

10.

Salah

Petugaskura

Pasienygdatan

memanggilna

ngteliti

gtidaksesuai

7

7

1

49

mapasien 11.

Salah pasien

Pasienkuran

Pemberianobat

yang datang

gkonsentras

tidaksesuai

7

7

1

49

i 12.

3.

Salah

Penulisanre

Salah

memberikan

sepkurangje

minumobat

obat

las

Salah

Petugaskura

Pasientidakjela

memberikani

ngtelitidala

scaraminumob

nformasiobat

8

7

1

56

SOP

Tingkat

identifikasipasie

kepatuhanpetugasterha

ndilakukan

dap SOP 100 %

Pemanggilanme

Pemanggilanmenggun

nggunakan

akan speaker

speaker

terlaksana

Penulisanreseps

Tulisanidentitasresepj

esuai SOP

elasdanmudahterbaca

 penulisanresep 2

7

1

14

Pemberianinfor 

SOP

masiobatsesuai

 pemberianinformasiob

mmemberik  at

SOP

atterlaksana

aninformasi

 pemberianinfor  masiobat

i 12.

3.

Salah

Penulisanre

Salah

memberikan

sepkurangje

minumobat

obat

las

Salah

Petugaskura

Pasientidakjela

memberikani

ngtelitidala

scaraminumob

nformasiobat

8

7

1

56

speaker

terlaksana

Penulisanreseps

Tulisanidentitasresepj

esuai SOP

elasdanmudahterbaca

 penulisanresep 2

7

1

14

Pemberianinfor 

SOP

masiobatsesuai

 pemberianinformasiob

mmemberik  at

SOP

atterlaksana

aninformasi

 pemberianinfor  masiobat

G. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Series 1 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Series 1

G. Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto:

Series 1 90 80 70 60 50 40 30 20 10

Series 1

0

H. Alur proses pelayananobat yang baru:

Konfirmasi ke Pemberi resep

Pasien Meletakan resep di tempat resep

Petugas Mengambil resep

Petugas Membaca resep

Petugas mendokumnetasika n kegiatan

Terbaca ?

Petugas menuliskan tanda cheklist kesesuain pasien panerima

Petugas melakukan skreeningresep

Petugas memberikan informasi ttg obat

Petugas memberi tanda sesuai pd resep

Petugas menyerahkan obat kpd pasien

Petugas menyiapkan etiket

Petugas meracik obat sesuai resep

Sesuai ?

Petugas memeriksa obat yang akan diberikan kpd pasien

Petugas menanyakan kembali kesesuaian identitaspasien

Sesuai ?

Petugas Memanggil pasien

I. No

PelaksanaanPerbaikan : Identifikasi Resiko

Sasaran

Rencana

Biaya

Waktu

Penanggungj

Tindak Lanjut

1.

awab

Resep tidak dapat

Petugas

Sosialisasi cara

Operas

Minggu ke 2

dibaca

Farmasi

 penulisan resep

ional

 bulan

yang benar

Puskes

 November

sesuai SOP

mas

Tim PMKP

Penulisan Resep 2.

Salah memberikan

Petugas

Sosialisasi dan

Operas

Minggu ke 2

Obat

Farmasi

monitoring

ional

 bulan

kepatuhan

Puskes

 November

terhadap SOP

mas

Tim PMKP

Penulisan Resep 3.

Salah Identitas

Petugas

Sosialisasi dan

Operas

Minggu ke 2

Pasien

Farmasi

monitoring

ional

 bulan

kepatuhan

Puskes

 November

terhadap SOP

mas

Tim PMKP

Penulisan Resep 4..

Salah pasien yang

Petugas

Pengusulan

Operas

datang

Farmasi

meggunakan

ional

speaker di unit

Puskes

farmasi

mas

Petugas 5.

Salah memanggil nama pasien

Farmasi

Sosialisasi dan monitoring kepatuhan terhadap SOP Identifikasi Pasien

Tahun 2017

Pengadaan

Operas

Minggu ke 2

ional

 bulan

Puskes

 November

mas

Tim

Tim PMKP

Petugas 6.

Resep tertukar

Farmasi

Sosialisasi dan monitoring dalam

Operas

Minggu ke 2

ional

 bulan

Puskes

 November

mas

melakukan double crosscek / skrining sebelum memberikan ke  pasien

J.

Monitoring, validasi (bisadihitungulang RPN setelahimplementasi), evaluasi, danpelaporan

Kegiatan

monitoring,

validasidanevaluasidilakukansetelahrekomendasiataukegiatanpencegahanatauperbaika nselesaidilaksanakan . Kegiatanmonitoring, validasidanevaluasidilakukanoleh Tim PMKP atau Tim Audit

Internal

menggunakanindikatorvalidasi

yang

telahditetapkan.Hasil

monitoring,

validasidanevaluasidilaporkankepadaKepalaPuskesmassetelahdilakukan

monitoring,

validasidanevaluasisecaraperiodik.

Ketua Tim FMEA

drg.  NIP :

Tim PMKP