LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS ANIMALES DE COMPAÑÍA
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MANUAL .
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anestesia y analgesia de pequeños animales
Eva Rioja García Verónica Salazar Nusio Miguel Martínez Fernández Fernando Martínez Taboada
Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS Autores: Eva Rioja García, Verónica Salazar Nusio, Miguel Martínez Fernández y Fernando Martínez Taboada. Taboada.
Formato: 22 x 28 cm. Número de páginas: 240.
LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
Eva Rioja García Curriculum vitae Licenciada en Veterinaria por la UCM en 2000, se doctoró en el año 2004 y posteriormente consiguió el título de Doctor en Veterinary Science en el año 2009. Entre el 2005 y el 2008 realizó una residencia de anestesia en el Ontario Veterinary College (OVC), Guelph, Canadá. Desde el año 2009 es Diplomada del Colegio Americano de Anestesistas Veterinarios (ACVA). Trabajó durante el año 2009 como anestesista en el OVC y desde el año 2010 ejerce como profesora de Anestesia en la Universidad de Sudáfrica.
Verónica Salazar Nusio Curriculum vitae
LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
Miguel Martínez Fernández Curriculum vitae Licenciado en Veterinaria por la UCM en 1997. Después de trabajar en Inglaterra por un tiempo en clínica privada, en 2005 comenzó una residencia de 3 años en el Colegio Europeo de Anestesia y Analgesia Veterinaria (ECVAA) en la Universidad de Bristol. Se diplomó por el ECVAA en el 2011. Durante su residencia en Bristol también recibió el Certificado Inglés de Anestesia Veterinaria. En el año 2009 comenzó a trabajar en el centro de referencia ChesterGates, donde lidera el equipo de Cuidados Intesivos y Anestesia hasta la actualidad.
Fernando Martínez Taboada
LA EDITORIAL DE LOS VETERINARIOS
Manual de anestesia y analgesia de pequeños animales ÍNDICE DE CONTENIDOS 1. Evaluación y preparación preanestésica 2. Premedicación 3. Inducción
9. Anestesia locorregional Técnicas de anestesia local Técnicas de anestesia regional troncular Anestesia regional neuroaxial Anestesia regional intravenosa
4. Manejo de la vía aérea 5. Circuitos anestésicos 6. Anestesia general
10. Bloqueantes neuromusculares 11. Monitorización Monitorización del sistema cardiovascular
Capítulo
6
Anestesia general
Introducción
La anestesia equilibrada consiste en la administración de más de un fármaco para conseguir los tres componentes necesarios para proporcionar anestesia general quirúrgica.
La anestesia general consiste en un estado de inconsciencia (depresión de la corteza cerebral) causado por fármacos y que se caracteriza por ser controlable y reversible. En este estado de depresión del sistema nervioso central (SNC) el animal no responde a estímulos dolorosos. Cuando se realiza una cirugía el objetivo es producir un estado de anestesia general
Tipos de anestesia
quirúrgica. La anestesia quirúrgica es un estado de anestesia general
La anestesia general se suele clasificar en función del tipo de
caracterizado por poseer tres componentes básicos necesa-
fármaco y método o vía de administración en tres tipos:
rios, también denominados tríada anestésica: inconsciencia,
•
Anestesia inhalatoria.
relajación muscular y analgesia (fig. 1).
•
Anestesia intravenosa total.
•
Anestesia intravenosa parcial.
Además de poder ser reversible, el objetivo principal de la anestesia general es el mantenimiento de las funciones vitales, por lo que es importante evitar planos anestésicos muy
Anestesia inhalatoria
profundos. En un plano anestésico quirúrgico adecuado, las
Consiste en la utilización única de agentes inhalatorios para
respuestas autónomas (p. ej.: aumento de la frecuencia car-
producir el estado de anestesia general. Estos agentes no
diaca o de la presión arterial) deben estar disminuidas pero
poseen propiedades analgésicas (cuando se usan a dosis
no ausentes.
clínicas), y por tanto para conseguir una anestesia quirúrgi-
En la actualidad no existe ningún fármaco anestésico que
ca adecuada se deben administrar fármacos analgésicos en
produzca los tres componentes necesarios para conseguir un
combinación (p. ej.: opioides, antiinflamatorios no esteroi-
estado de anestesia quirúrgica adecuada. Por ello es necesa-
deos, etc.).
rio administrar más de un fármaco en combinación, lo que
Los agentes inhalatorios se caracterizan por ser administra-
se denomina anestesia equilibrada. La anestesia equilibrada
dos y, en gran parte, eliminados por el sistema respiratorio. La
tiene, además, la ventaja de permitir reducir la dosis de los
principal ventaja de estos agentes es que se administran en
diferentes fármacos y por tanto sus efectos adversos.
combinación con oxígeno y para ello se necesita una vía aérea permeable, lo cual aumenta la seguridad anestésica al permitir la ventilación y la oxigenación del paciente. También tienen
FIGURA 1. Los tres pilares básicos de la
la ventaja de que el plano anestésico puede ser modificado de
anestesia quirúrgica o tríada anestésica.
manera rápida y precisa. Para su administración se necesita una máquina anesté-
INCONSCIENCIA
sica con un vaporizador de precisión específico para el agente utilizado (fig. 2). Esto puede suponer una desventaja por el gasto y la necesidad de conocer el funcionamiento de la máquina anestésica. Sin embargo, en el mercado existen dispositivos muy económicos y simples de usar. Hoy en día la máquina anestésica se considera una pieza de equipamiento imprescindible en una clínica veterinaria en la que se realiza
Anestesia quirúrgica
anestesia general, ya que permite la administración de oxígeno y la ventilación del paciente anestesiado, incluso cuando se realiza anestesia intravenosa total. De hecho, las asociaciones de anestesiología veterinaria internacionales (ACVAA,
ANALGESIA
RELAJACIÓN MUSCULAR
ECVAA y AVA) recomiendan la oxigenación y la disponibilidad de poder aplicar ventilación manual cuando se realiza cualquier tipo de anestesia.
6
Manual de anestesia y analgesia
Anestesia general
de pequeños animales
Solubilidad: halotano > isoflurano > sevoflurano > desflurano Velocidad del efecto: halotano < isoflurano < sevoflurano < desflurano
Disminuyen la CAM Fármacos sedantes, analgésicos y anestésicos.
•
Hipotensión marcada (PAM ≤ 60 mm Hg).
•
Hipotermia.
•
Hipoxemia marcada (PaO2 < 40 mm Hg).
La cantidad de anestésico inhalatorio administrado o pre-
•
Hipercapnia marcada (PaCO2 > 95 mm Hg).
sente en el animal se expresa normalmente en concentración
•
Hiponatremia.
volumétrica (%). La concentración alveolar mínima (CAM) es
•
Edad avanzada.
el porcentaje de anestésico inhalatorio presente en los alvéolos
•
Gestación.
animales en respuesta a un estímulo doloroso estandarizado. La CAM de los anestésicos inhalatorios comunes ha sido estable-
precisión.
de los agentes inhalatorios.
•
necesario para evitar el movimiento voluntario del 50 % de los
FIGURA 2. Máquina de anestesia con vaporizadores de
CUADRO 1. Factores que afectan la CAM
Aumentan la CAM •
cida en diferentes especies (tabla 1). La CAM es un indicador de la concentración clínica necesaria pa ra anestesiar al pacien-
Farmacología de los agentes inhalatorios
te y evitar una excesiva depresión de las funciones vitales (en
Todos los agentes inhalatorios son compuestos orgánicos ex-
general se debe evitar administrar más de 1,5 veces la CAM).
cepto el óxido nitroso y el xenón. Los agentes inhalatorios más
Sin embargo, es importante remarcar que la CAM se determina
comunes en veterinaria hoy en día son el isoflurano (I) y el
en animales sanos, anestesiándolos únicamente con el agen-
sevoflurano (S). El halotano (H) y el desflurano (D) son agentes
te inhalatorio y en condiciones de laboratorio, y, por lo tanto,
menos utilizados al no estar disponibles (H) o por su elevado
cuando se realiza una anestesia equilibrada en una situación
coste (D). Son agentes halogenados no inflamables que están
clínica en la que el animal se encuentra enfermo o recibe otros
en forma líquida a temperatura ambiente, pero que se convier-
agentes (p. ej.: premedicación), la CAM se verá reducida. La
ten en vapor a temperaturas entre 50-59 °C (H, I, S) (punto
CAM también es útil para comparar la potencia de los agentes
de ebullición). El D es la excepción, ya que a temperatura am-
inhalatorios, de modo que aquellos más potentes tienen una
biente se encuentra en forma gaseosa y por ello requiere de
CAM más baja (halotano) que los menos potentes (desflurano).
un vaporizador especial regulado electrónicamente.
Existen diversos factores que pueden aumentar o dismi-
•
Fármacos estimulantes del SNC (p. ej.: efedrina, laudanosina, fisostigmina). Hipertermia.
No la cambian •
AINE.
•
Anticolinérgicos.
•
Género.
•
Duración de la anestesia.
•
Hiper- o hipopotasemia.
•
Hipotensión ligera (PAM > 60 mm Hg).
•
Perturbaciones metabólicas acidobásicas.
•
PaO2 > 40 mm Hg.
•
PaCO2 < 95 mm Hg.
FIGURA 3. Vaporizador de halotano. El color universal asociado al halotano es el rojo.
PAM: presión arterial media, PaO 2: presión parcial de oxígeno en sangre arterial, PaCO 2: presión parcial de dióxido de carbono en sangre arterial, SNC: sistema nervioso central, AINE: antiinflamatorios noesteroideos.
La solubilidad en sangre de los agentes inhalatorios (a ve-
nuir la CAM de los anestésicos inhalatorios, los cuales deben
ces se expresa como coeficiente de partición entre sangre y
tenerse en cuenta cuando se anestesia un animal (cuadro 1).
gas), determina la cantidad de agente anestésico disuelto en
El objetivo es administrar la cantidad de anestésico necesa-
sangre. Cuanto mayor sea la solubilidad, mayor cantidad de
ria para conseguir un plano anestésico quirúrgico adecuado
agente disuelto y por tanto no disponible para cruzar la barrera
pero sin producir una excesiva depresión cardiorrespiratoria.
Halotano
hematoencefálica y producir su efecto anestésico en el cere-
La cantidad de anestésico necesaria para cada paciente es
El halotano (fig. 3) ha sido reemplazado por agentes más nue-
bro. La solubilidad por tanto determina la velocidad a la que
diferente ya que depende de muchos factores, y por tanto, la
vos como el isoflurano y el sevoflurano y en la actualidad ya
ocurren los cambios en el plano anestésico (más lento cuanto
profundidad anestésica debe ser monitorizada continuamente
no se usa frecuentemente (no se fabrica ni se comercializa
mayor sea la solubilidad).
y la cantidad administrada debe ser individualizada.
en Europa). Sin embargo, aún existen lugares en los que su uso sigue vigente. Sus características clínicas se resumen en la tabla 2.
TABLA 1. Concentración alveolar mínima (CAM) de los anestésicos inhalatorios. Halotano
Isoflurano
Sevoflurano
Desflurano
Perro
0,87
1,3
2,3
8,0
Gato
1,1
1,6
2,6
9,8
Nota: estos valores varían ligeramente dependiendo de la fuente de referencia.
Isoflurano El isoflurano (fig. 4) tiene varias propiedades que lo hacen ventajoso respecto al halotano y por ello lo ha desplazado en el uso clínico. Este anestésico no se descompone y por tanto no necesita agentes conservantes. El isoflurano es menos
FIGURA 4. Vaporizador de isoflurano. El color universal asociado al isoflurano es el morado.
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Manual de anestesia y analgesia
Anestesia general
de pequeños animales
soluble que el halotano y por tanto los cambios en la profundi-
marcada (la diferencia en la velocidad de recuperación es de
dad anestésica son más rápidos. Aunque tiene un olor menos
unos 3-5 minutos). Su olor es agradable y no produce irritación
agradable que el halotano, no es irritante para las vías aéreas
de las vías aéreas, por tanto es un agente preferible al isoflura-
y produce inducciones en cámara o con máscara adecuadas.
no cuando se realizan inducciones en cámara o con máscara.
Su eliminación se produce principalmente por el sistema res-
La mayoría de sevoflurano es eliminado por la respiración, con
piratorio, y tan solo un 0,17 % es metabolizado en el hígado.
aproximadamente un 5 % metabolizado en el hígado.
La depresión del sistema cardiovascular es dependiente de
TABLA 2. Efectos clínicos de los tres anestésicos inhalatorios más comunes. Efectos cardiovasculares Halotano
Los efectos cardiovasculares y respiratorios del sevoflurano
la dosis. Su potencial arritmogénico es menos marcado que el
son también dependientes de la dosis y similares al isoflurano en
del halotano. La parada cardiaca ocurre a concentraciones de
dosis equipotentes. También aumenta la presión intracraneal a
2,7 veces la CAM (p. ej.: 3,5 % en perros y 4,3 % en gatos). El
concentraciones superiores a 1 vez la CAM. Al igual que el isoflu-
isoflurano deprime el sistema respiratorio también en función
rano, si se utiliza en animales con hipertensión craneal se reco-
de la dosis y es un potente broncodilatador. La parada respira-
mienda administrar concentraciones inferiores a 1 vez la CAM.
Isoflurano
Sevoflurano
Efectos respiratorios
Efectos cerebrales
Contractilidad Gasto cardiaco Presión arterial
Frecuencia respiratoria
Arritmogénico (+++)
Broncodilatación
Vasodilatación Presión arterial Gasto cardiaco Arritmogénico (+)
Frecuencia respiratoria
Vasodilatación Presión arterial Gasto cardiaco Arritmogénico (+)
Frecuencia respiratoria
y volumen
CO2
Efectos en hígado y riñón Hepatotóxico Perfusión hepática y renal
intracraneal
y volumen CO2 Broncodilatación
y volumen CO2 Broncodilatación
Metabolismo cerebral Perfusión cerebral Presión Metabolismo cerebral Perfusión cerebral Presión intracraneal
Perfusión renal
Metabolismo cerebral Perfusión cerebral Presión intracraneal
Compuesto A nefrotóxico Perfusión hepática y renal
Mantiene la perfusión hepática
toria ocurre a concentraciones de 2,5 veces la CAM. Aumenta
El sevoflurano se degrada en contacto con la cal sodada
la presión intracraneal, especialmente a concentraciones su-
produciendo un compuesto potencialmente nefrotóxico (com-
periores a 1 vez la CAM. Por ello, si se utiliza en animales con
puesto A). Este compuesto se produce principalmente cuando
sospecha de hipertensión craneal se recomienda administrar-
se utilizan flujos de oxígeno bajos y en anestesias prolongadas.
lo a concentraciones inferiores a 1 vez la CAM.
Esta nefrotoxicidad ha sido observada en ratas en el laborato-
por la respiración (tan solo un 0,02 % es metabolizado) y tam-
de la anestesia con fármacos intravenosos, sin la utilización de
rio pero aún no se ha demostrado nefrotoxicidad en perros o
bién produce depresión cardiorrespiratoria dependiente de la
anestésicos inhalatorios. Para el mantenimiento de un plano
gatos anestesiados para procedimientos clínicos.
dosis, similar al isoflurano y sevoflurano en dosis equipotentes.
anestésico estable estos fármacos se administran mediante
Es menos potente como broncodilatador y también aumenta
infusión intravenosa continua (IIC). Las IIC pueden adminis-
la presión intracraneal a concentraciones mayores de 1 vez la
trarse mediante el uso de bombas de infusión (fig. 7), jeringas
CAM. No es hepatotóxico ni nefrotóxico.
de infusión (fig. 8) o mediante goteo (fig. 9). Es recomendable
El isoflurano es el agente inhalatorio que mejor preserva la perfusión hepática y no presenta hepatotoxicidad o nefrotoxicidad. Esto, junto a su mínimo metabolismo, hace que sea el agente recomendado en pacientes con insuficiencia hepática.
El sevoflurano al igual que el isoflurano no produce hepatotoxicidad.
Sevoflurano
Desflurano
El sevoflurano (fig. 5) es menos soluble en sangre que el iso-
Este agente (fig. 6) es el menos soluble en sangre y por tanto
Hipertermia maligna
flurano y por tanto los cambios en la profundidad anestésica
los cambios del plano anestésico así como las recuperaciones
Este síndrome consiste en una miopatía iniciada por la exposi-
son más rápidos. Esta diferencia, aunque existe, no es muy
son muy rápidos. El desflurano es eliminado mayoritariamente
ción de los animales predispuestos genéticamente a los agentes
utilizar jeringas de infusión por ser mucho más precisas. Una ventaja de la TIVA es que no es nec esario el uso de una máquina anestésica y por tanto es más sencilla de aprender
anestésicos inhalatorios halogenados y a la succinilcolina. Aunque es un síndrome raro en veterinaria, existen varios casos clínicos descritos en la literatura. Este síndrome se caracteriza por una contracción excesiva e incontrolada de los músculos esqueléticos, lo cual produce un aumento de la temperatura corporal, del dióxido de carbono, del consumo de oxígeno y da lugar a acidosis e hiperpotasemia. El resultado puede ser la muerte del animal si el episodio es muy grave y no se dispone del tratamiento específico. Si se sospecha un episodio de hipertermia maligna, el animal debe ser desconectado inmediatamente de la máquina de anestesia y se debe administrar oxígeno al 100 % y ventilar mecánicamente. La temperatura corporal debe disminuirse mediante el uso de fluidos intravenosos y enemas fríos. La hiperpotasemia debe ser tratada con insulina y glucosa. Si se tiene disponibilidad debe administrarse el fármaco dantroleno, ya que es el único tratamiento específico de la hipertermia maligna.
Anestesia intravenosa total FIGURA 5. Vaporizador de sevoflurano. El color universal
FIGURA 6. Vaporizador de desflurano. El color universal asociado
asociado al sevoflurano es el amarillo.
al desflurano es el azul.
También se denomina TIVA, de las siglas en inglés total intrave- nous anesthesia . Consiste en la inducción y el mantenimiento
FIGURA 7. Bomba de infusión.
6
Manual de anestesia y analgesia
Anestesia general
de pequeños animales
Las desventajas son que el coste del fármaco suele ser mayor comparado con el agente inhalatorio, los cambios en la profundidad anestésica son más lentos (comparado con el isoflurano, sevoflurano o desflurano), y las recuperaciones son
FIGURA 10. Comparación de la concentración
plasmática de un fármaco administrado por infusión intravenosa continua o por bolos repetidos.
más prolongadas ya que necesitan metabolismo y excreción
Bolos repetidos
hepática, renal o ambas.
Principios farmacocinéticos de la infusión intravenosa continua La administración en IIC tiene la ventaja de proporcionar una concentración plasmática estable en comparación con los
n o C
picos y depresiones obtenidos con la administración en bolos
FIGURA 8. Jeringas de infusión.
a c a i t n a u t é n p e a V r e t
n ó i c a r t n e c
Infusión
repetidos, los cuales pueden estar fuera de la ventana terapéutica (fig. 10).
FIGURA 12. Cuerpos de Heinz en eritrocitos felinos.
Tiempo
Normalmente se necesita un bolo de carga antes del comienzo de la IIC para alcanzar la concentración plasmática terapéutica rápidamente. Esta concentración terapéutica se
FIGURA 11. Representación de la concentración
mantiene gracias a la IIC (fig. 11). Si no se administra este
plasmática alcanzada con un bolo de carga y mantenida con la infusión intravenosa continua dentro de la ventana terapéutica.
bolo inicial, la concentración plasmática no alcanzará niveles estables hasta pasadas 5 veces la vida media terminal del
lo cual puede estar contraindicado en ciertos animales (p. ej: en caso de pancreatitis).
fármaco (p. ej.: para el propofol se necesitan hasta 6 horas
El propofol produce inconsciencia y relajación muscular,
en perros).
farmacocinéticos del fármaco (volumen de distribución y aclaramiento) y la concentración plasmática necesaria para conseguir el efecto deseado. Existen jeringas de infusión ca-
pero no posee efecto analgésico, por lo que para procedimien-
Bolo de carga
Para calcular la dosis del bolo de carga y de la infusión intravenosa continua se necesita conocer los parámetros
Tras anestesias prolongadas con emulsiones lipídicas de propofol se produce un aumento de los triglicéridos en sangre,
tos dolorosos se debe administrar conjuntamente con un fár-
n ó i c a r t n e c n o C
paces de calcular y ajustar la dosis administrada mediante el
a c a i t n a u t é n p e a V r e t
maco analgésico (p. ej.: opioide). Da lugar a depresión cardiovascular y especialmente respiratoria dependiente de la dosis, por ello durante la TIVA con propofol se recomienda utilizar el capnógrafo y ventilar mecánicamente al animal si la presión parcial de CO 2 espirado es
Infusión
cálculo matemático de los requerimientos en función de la
superior a 55-60 mm Hg.
concentración plasmática deseada y los parámetros farma-
En el cerebro, el propofol disminuye el consumo de oxígeTiempo
cocinéticos del agente en la especie de destino (lo que se denomina, target controlled infusion ). Estas jeringas se basan
no, el flujo sanguíneo cerebral y la presión intracraneal, lo que lo hace un fármaco indicado para el mantenimiento anestési-
en un modelo matemático y no consideran las variaciones
Otros fármacos que se pueden combinar con los anteriores
individuales de la farmacocinética del agente en función del
para TIVA son los opioides, los agentes agonistas adrenérgicos
estado físico del paciente, por lo tanto no son absolutamente
a2 y
las benzodiacepinas.
eficaces y sigue siendo necesaria una monitorización cons-
co en animales con hipertensión craneal.
Alfaxalona Este fármaco neuroesteroide también da lugar a inducciones y
tante y el ajuste de la dosis en función de la profundidad
Propofol
recuperaciones rápidas tanto en perros como en gatos, inclu-
anestésica.
El propofol en perros da lugar a inducciones y recuperacio-
so después de infusiones prolongadas al no acumularse. La
Los fármacos anestésicos que se pueden utilizar para
nes rápidas (excepto en galgos), incluso después de infusiones
alfaxalona no produce cuerpos de Heinz y por tanto se puede
a utilizar. Sin embargo, los animales anestesiados con TIVA
TIVA son el propofol, la alfaxalona y la ketamina, los cuales
prolongadas al no acumularse. Esto se debe a que es metaboli-
utilizar para TIVA en gatos.
deben tener una vía aérea permeable por medio de un tubo
han sido estudiados ampliamente en perros y gatos. Ninguno
zado rápidamente en el hígado y otros órganos (p. ej.: pulmón ).
La alfaxalona al igual que el propofol produce inconsciencia
endotraqueal o un dispositivo supraglótico para administrar
de estos fármacos produce los tres componentes necesarios
En gatos no se recomienda su uso en IIC ya que promue-
y relajación muscular pero no analgesia, por lo que si se realiza
oxígeno y poder ventilar manualmente o mecánicamente si
de la anestesia quirúrgica y por tanto no se deben adminis-
ve la oxidación de la hemoglobina dando lugar a cuerpos de
una cirugía o cualquier otro procedimiento doloroso se debe
fuera necesario. Por tanto, se necesita una fuente de oxígeno y
trar de manera única. Además, cuando se administran de
Heinz y recuperaciones prolongadas. Estos cuerpos de Heinz
administrar con un fármaco analgésico.
un modo de ventilar al animal (p. ej.: bolsa ambú). Otra ventaja
forma única se necesitan dosis muy elevadas lo cual da lugar
son clínicamente importantes después de 30 minutos de IIC y
También da lugar a depresión cardiorrespiratoria de-
es que suelen producir recuperaciones más tranquilas.
a una excesiva depresión cardiorrespiratoria.
pueden dar lugar a rotura de glóbulos rojos y anemia (fig. 12).
pendiente de la dosis. Por tanto, también se recomienda
FIGURA 9. Mantenimiento de TIVA mediante goteo.
6
Manual de anestesia y analgesia
Anestesia general
de pequeños animales
monitorizar el grado de depresión respiratoria mediante
Opioides
proporcionar una anestesia equilibrada. Sin embargo, no pro-
Las tablas 3 y 4 muestran los fármacos y dosis en infu-
capnografía y ventilar mecánicamente al animal si fuera
Los opioides deben acompañar cualquier protocolo anestésico
ducen analgesia y deben administrarse junto con un fármaco
sión intravenosa continua recomendados para TIVA y algunas
necesario.
para proporcionar analgesia. Aparte de su efecto analgésico,
analgésico.
combinaciones de medicamentos.
Al igual que el propofol, la alfaxalona disminuye el consumo
también permiten la reducción de los requerimientos de otros
El diacepam es sensible a la luz por lo que se debe proteger
de oxígeno cerebral, el flujo sanguíneo cerebral y la presión
fármacos anestésicos, proporcionando una anestesia equili-
de la misma y se adhiere al plástico, por tanto se recomien-
Anestesia intravenosa parcial
intracraneal, por lo que también es un fármaco apropiado para
brada. La elección de un agente u otro depende del grado
da que la jeringa se cargue para una duración de no más de
También se denomina PIVA, del inglés partial intravenous anes-
el mantenimiento anestésico en animales con hipertensión
de dolor estimado (p. ej.: agonistas puros para cirugías muy
2-3 horas. Muchas presentaciones de diacepam contienen un
thesia . Es una forma de anestesia equilibrada que consiste en
craneal.
dolorosas como las ortopédicas), de la disponibilidad y de la
40 % de propilenglicol, que en grandes cantidades puede dar
la utilización de un anestésico inhalatorio en combinación con
familiaridad con el fármaco. Los agentes mejor estudiados en
lugar a depresión cardiovascular, acidosis metabólica grave y
uno o más fármacos intravenosos administrados en IIC. Tiene la
Ketamina
pequeños animales para su administración en IIC como parte
cuerpos de Heinz (gatos).
ventaja de que las dosis de los respectivos fármacos para con-
Este fármaco disociativo produce un tipo de anestesia di-
de un protocolo de TIVA son la morfina, el fentanilo, el alfenta-
ferente a la producida por el propofol y la alfaxalona, ca-
nilo y el remifentanilo.
racterizada por depresión de la corteza cerebral y por tan-
Los opioides agonistas puros producen principalmente
to inconsciencia, pero con activación del sistema límbico,
bradicardia de origen vagal, la cual puede ser tratada con un
dando lugar a un estado similar a la catalepsia. En este es-
anticolinérgico (glicopirrolato o atropina). Estos fármacos pro-
tado los animales se encuentran con los ojos abiertos y el
ducen depresión respiratoria dependiente de la dosis y por
globo ocular centrado, con presencia de reflejos (palpebral,
tanto se recomienda emplear el capnógrafo y ventilar mecá-
laríngeo) y rigidez muscular. Por lo tanto, es necesaria la
nicamente si el CO2 espirado es excesivo (>55-60 mm Hg).
administración concomitante de un fármaco con propiedades relajantes musculares (p. ej.: benzodiacepina o agonista
Agonistas adrenérgicos a2
adrenérgico a2).
Estos agentes producen una excelente sedación, analgesia
La ketamina puede dar lugar a salivación, temblores mus-
y relajación muscular, además de reducir los requerimientos
culares, excitación y vocalización durante la recuperación des-
de otros fármacos, ayudando a proporcionar una anestesia
pués de su administración en ICC, aunque estos efectos no se
equilibrada. Por lo tanto, son excelentes para ser admi-
observan si se administran conjuntamente fármacos sedantes
nistrados en protocolos de TIVA. Los principales agonistas
(p. ej.: agonistas adrenérgicos a2). La recuperación puede ver-
adrenérgicos a2 utilizados en IIC son la medetomidina y la
se prolongada si existe disfunción hepática o renal después de
dexmedetomidina. Cuando estos fármacos se incluyen en
infusiones prolongadas.
protocolos de TIVA el plano anestésico es normalmente muy
A diferencia del propofol y la alfaxalona, la ketamina produ-
estable, con reducción de los reflejos autónomos relaciona-
ce una analgesia marcada, aunque esta es de corta duración
dos con la estimulación quirúrgica y proporcionan recupera-
y se considera insuficiente como analgesia única para proce-
ciones muy calmadas. Los efectos cardiovasculares de estos fármacos limitan su
agente analgésico durante el mantenimiento anestésico con
uso en animales con la función cardiovascular normal. Estos
ketamina (p. ej.: opioide).
efectos (hipertensión, bradicardia y disminución del gasto car-
La función cardiorrespiratoria suele mantenerse bastante teriza por ser irregular, con pausas en las que el animal man-
Los agonistas adrenérgicos
a2
ción al ser obligatoria la utilización de una máquina anestésica
•
Peso del animal 0,4 x 20 kg = 8 mg/min
cuando se administran los anestésicos inhalatorios. Además, los
•
Miligramos totales necesarios 8 x 60 min = 480 mg
cambios del plano anestésico son fáciles de ajustar mediante la
•
Concentración del fármaco 10 mg/ml
subida o bajada de la concentración de anestésico inhalatorio.
•
Volumen de fármaco necesario 480/10 = 48 ml/h
pero potencian la depresión respiratoria producida por otros agentes.
Existen muchos ejemplos de combinaciones para PIVA. En la tabla 5 se resumen algunas de estas combinaciones.
TABLA 3. Fármacos y dosis en IIC recomendados para TIVA. Dosis Fármacos Anestésicos intravenosos
Propofol Alfaxalona
Agonistas adrenérgicos
Comentarios Perro
Gato
0,1-0,4 mg/kg/min
No se recomienda
0,07-0,2 mg/kg/min*
0,3 mg/kg/min**
2-20 mg/kg/h
2-10 mg/kg/h
Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos.
No se ha establecido
Fentanilo
6-30 µg/kg/h**
6-20 µg/kg/h**
Alfentanilo
30-60 µg/kg /h
30 µg /kg/h
Las dosis altas reducen de manera pronunciada los requerimientos de otros fármacos, pero producen depresión respiratoria y bradicardia marcada. *Bolo de carga no necesario si se ha premedicado con morfina o metadona. **Bolo de carga: 2-3 µg/kg.
Remifentanilo
6-30 µg /kg/h
6 -2 0 µg/k g/h
Medetomidina
1-10 µg /kg/h
2 -2 0 µg/k g/h
Dexmedetomidina
0 ,5 -5 µ g/ kg /h
1 -1 0 µ g/ kg /h
0,2-0,5 mg/kg/h
0,2-0,5 mg/kg/h
0205
0205
Morfina
a2
potencialmente de la presión intracraneal. Sin embargo, posee propiedades neuroprotectoras y su uso en IIC en animales con
Benzodiacepinas
patología intracraneal podría ser beneficiosa, siempre y cuan-
El diacepam y el midazolam son fármacos que producen re-
do se administre con un agente agonista GABAA (p. ej.: ben-
lajación del músculo esquelético, sedación y permiten reducir
zodiacepina) y que el CO2 espirado se mantenga en el límite
los requerimientos de otros agentes anestésicos, por lo que
inferior de la normalidad (30-35 mm Hg).
también pueden ser incluidos en protocolos de TIVA para
Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos. *Dosis bajas cuando se utilizan otros fármacos. **Premedicados con dexmedetomidina y morfina.
0,1-0,2 mg/kg/h*
Ketamina
no producen depresión
La ketamina produce un aumento del metabolismo cerebral, y por tanto del consumo de oxígeno, del flujo sanguíneo y
Dosis en mg/kg/min 0,4 mg/kg/min
(medetomidina < 3 µg/kg, dexmedetomidina < 1,5 µg/kg). respiratoria cuando se administran de forma única en ICC,
se garantiza la administración de oxígeno y se facilita la ventila-
•
diaco) son menos marcados cuando se utilizan en dosis bajas
tiene el aire inspirado por unos segundos (patrón apnéustico).
a una mayor estabilidad cardiorrespiratoria. Otra ventaja es que
¿CÓMO CALCULAR LOS ML/H PARA UNA IIC?
Opioides
dimientos quirúrgicos. Por ello, normalmente se administra un
estable con la ketamina en IIC. El patrón respiratorio se carac-
seguir el plano quirúrgico apropiado se reducen, lo que da lugar
Benzodiacepinas Diacepam
Midazolam
/k /h
/k /h
Reducen de manera pronunciada los requerimientos de otros fármacos. Los efectos adversos cardiovasculares son menores con dosis bajas. Util izado principalmente para el control del estado epiléptico. Precaución con las preparaciones con propilenglicol por su acumulación. Sensible a la luz y se adhiere al plástico.
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Manual de anestesia y analgesia
Anestesia general
de pequeños animales
TABLA 4. Ejemplos de combinaciones de fármacos para TIVA. Combinaciones Propofol + fentanilo
Alfaxalona + fentanilo
Propofol + medetomidina o dexmedetomidina
Propofol + ketamina
Propofol + fentanilo + midazolam
Dosis •
Propofol: 0,3 mg/kg/min
•
Fentanilo: 15 mg/kg/h*
•
Alfaxalona: 0,07 mg/kg/min
•
Fentanilo:15 µg/kg/h*
•
Propofol: 0,2 mg/kg/min
•
Medetomidina: 5 µg/kg/h
•
Dexmedetomidina: 2,5 µg/kg/h*
•
Propofol: 0,2 mg/kg/min
•
Ketamina: 2 mg/kg/h*
•
Propofol: 0,2 mg/kg/min
•
Fentanilo: 10 µg/kg/h*
•
Midazolam: 0,4 mg/kg/h**
TABLA 5. Ejemplos de combinaciones de fármacos para PIVA. Comentarios
Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Necesita ventilación mecánica. No en gatos. Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Necesita ventilación mecánica. Aumentar o disminuir el propofol para mantener el plano quirúrgico adecuado. Se necesita administrar un opioide para analgesia. Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos. *Bolo de carga: 1-2 µg/kg (med) o 0,5-1 µg/kg (dex). Aumentar o disminuir para mantener el plano quirúrgico adecuado. Se necesita administrar un opioide para analgesia. Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos. *Bolo de carga: 0,5 mg/kg.
Combinaciones Isoflurano + fentanilo
Isoflurano + fentanilo + ketamina
Isoflurano + medetomidina o dexmedetomidina
Isoflurano + morfina + lidocaína + ketamina (MLK)
Dosis •
Isoflurano: 1-1,25 %
•
Fentanilo: 15 µg/kg/h*
•
Isoflurano: 1 %
•
Fentanilo: 10 µg/kg/h*
•
Ketamina: 0,6 mg/kg/h**
•
Isoflurano: 1 %
•
Medetomidina: 5 µg/kg/h
•
Dexmedetomidina: 2,5 µg/kg/h*
•
Isoflurano: 1 %
•
Morfina: 0,2 mg/kg/h*
•
Lidocaína: 3-6 mg/kg/h**
•
Ketamina: 2 mg/kg/h***
Comentarios Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. Puede necesitar ventilación mecánica. Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. **Bolo de carga: 0,5 mg/kg. Puede necesitar ventilación mecánica. Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano quirúrgico adecuado. Se necesita administrar un opioide para analgesia. *Bolo de carga: 1-2 µg/kg (med) o 0,5-1 mg/kg (dex). Aumentar o disminuir el isoflurano para mantener el plano quirúrgico adecuado. *Bolo de carga no necesario si se ha administrado morfina o metadona en premedicación. **Bolo de carga: 2 mg/kg.
Lidocaína no en gatos. ***Bolo de carga: 0,5 mg/kg.
Aumentar o disminuir el propofol para mantener el plano quirúrgico adecuado. Sustituir el propofol por alfaxalona en gatos. *Bolo de carga: 2-3 µg/kg. **Bolo de carga 0,2 mg/kg.
PUNTOS CLAVE DEL CAPÍTULO •
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Es recomendable utilizar una anestesia equilibrada para proporcionar un plano quirúrgico adecuado y evitar una excesiva depresión cardiorrespiratoria. La anestesia se puede mantener mediante un agente inhalatorio, un agente intravenoso o ambos en combinación. Existen muchos agentes y combinaciones posibles. Es necesario conocer la farmacología, con los pros y contras de los diferentes fármacos para poder elegir cuáles utilizar en cada caso.
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