MANUAL DE ANESTESIA PARA ENFERMEROS
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MANUAL DE ANESTESIA PARA ENFERMEROS
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...para los que ayudan a crecer
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MANUAL DE ANESTESIA PARA ENFERMEROS Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa Lic. Carlos M. Hernández Dávila
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La Habana, 2007 3
Datos CIP - Editorial Ciencias Médicas Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa y Lic. Carlos M. Hernández Dávila Manual de Anestesia para Enfermeros La Habana: Editorial Ciencias Médicas: 2007 XVIII. 72p. Fig. Tablas Incluye un índice general. Incluye 7 capítulos con autores. Incluye bibliografía al final de cada capítulo. Incluye un apéndice al final. ISBN 978-959-212-231-4 1 WY18
Edición: José Ramón Calatayud Jiménez Corrección: Ana Rosa Pena Realización: Yisleidy Real Llufrío Diseño de cubierta: Yisleidy Real Llufrío Composición y Emplane: Xiomara Segura Suárez
Primera edición: Ediciones Damují, 2004
© Evangelina Dávila Cabo de Villa y Lic. Carlos M. Hernández Dávila, 2007. © Sobre la presente edición: Editorial Ciencias Médicas, 2007
Editorial Ciencias Médicas Centro Nacional de Información de Ciencias Médicas Calle I # 202 esquina a Línea, El Vedado Ciudad de La Habana, 10400, Cuba Correo electrónico:
[email protected] Teléfonos: 832 5338 y 838 3375
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De los autores
Dra. Evangelina Dávila Cabo de Villa Especialista II Grado Anestesiología Reanimación. Profesora Asistente Lic. Carlos M. Hernández Dávila Licenciado en Enfermería Diplomado en Atención Perioperatoria
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Nada es perfecto cuando nace. J. M.
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Agradecimientos Queremo s present ar nuestr o agradec imiento a la Dirección de nuestro hospital por el apoyo y confianza brindado para la realización y terminación de este trabajo, así como al Consejo Científico que con sus experiencias y sabidurías, contribuyeron a enriquecerlo y destacar la experimentada valoración de la Lic. Norma Mur Villar que nos sirvió de brújula. Resulta imposible pasar por alto la labor de búsqueda de información desplegada por trabajadoras del Centro de Información de Ciencias Médicas, de nuestra facultad de medicina y la encomiable labor de Isabel Curbelo Valladares en la Academia de Ciencias. Fue determinante la labor desarrollada en la redacción y revisión por José Ramón Calatayud, la Lic. Ana Ma. Molina, y al Lic. Roberto Berroa. Además a aquellos amigos, colegas por alimentar nuestros impulsos y a mis familiares por la ayuda incondicional mostrada.
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Índice Prólogo/13 Tema 1 Preoperatorio/ 15 Tema 2 Transoperatorio/ 21 Tema 3 Posoperatorio/ 30 Tema 4 Abordaje de la vía aérea/ 36 Tema 5 Anestesia general/ 49 Tema 6 Anestesia regional: espinal/ 56 Tema 7 Anestesia fuera de quirófano/ 66 Anexo/ 71 Aspectos generales de la práctica de medicamentos/ 71 Preparación de soluciones y concentraciones/ 71 Listado de fármacos de mayor uso en anestesiología/ 72
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PRÓLOGO La Anestesiología-Reanimación se encuentra entre las especialidades asistenciales integradas por personal calificado, se apoya en la tecnología que permite la información y detección de dificultades en la evolución del enfermo, pero exige en gran medida de la observación y formación de juicios clínicos para la actuación médica inmediata por la repercusión generalmente definitoria que ejerce en el pronóstico del enfermo; de ahí la importancia de contar con un equipo entrenado, capaz de contribuir a identificar y actuar frente a determinadas situaciones que resultan decisivas, en lo que juega un importante rol el personal de enfermería, que debe incorporar, dentro de su competencia profesional, las nuevas exigencias de la época contemporánea. La no disponibilidad de textos actualizados para estos fines en nuestro arsenal literario, y la perenne necesidad de buscar información, en una era en la que ésta se presenta en forma inagotable, nos hace pensar en la necesidad de encontrar una vía que permita la depuración y la unificación de criterios que se ajusten a nuestro contexto, estimulen a la formulación de juicios que favorezcan la aplicación y el desarrollo de los procederes anestésicos. Surge, por tanto, la necesidad de realizar un manual dirigido al personal auxiliar de enfermería que labora en Anestesiología, con el objetivo de orientarlos en este trabajo y dotarlos de un instrumento actualizado y de fácil consulta. LOS AUTORES
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Tema 1 PREOPERATORIO Todo paciente que va a ser operado requiere de un mínimo de preparación que favorezca los resultados del proceder terapéutico deseado. Además, debe tenerse en cuenta que tanto la cirugía como la anestesia, pueden provocar un trauma psíquico lo que obliga a cada paciente a un proceso de adaptación psicológica. Este proceso puede estar influido por las características personales del enfermo, el nivel de información, o de la existencia o no de trastornos psíquicos. Una adaptación psicológica preoperatoria normal proporciona una buena recuperación posoperatoria. Entre los requerimientos de esta preparación encontramos: - Evaluación preoperatoria, la cual se realiza mediante la información recogida en la historia clínica del enfermo y permite una valoración integral de su estado, posibles riesgos y beneficios, la selección de fármacos necesarios para el acto anestésico. - Identificar problemas y desarrollar intervenciones que favorecerán los resultados.
Evaluación preoperatoria 1. Recopilación de información proveniente del enfermo y/o acompañante e historia clínica. Revisión de datos registrados por el anestesiólogo en la consulta previa. Deben precisarse los siguientes datos: Nombre del enfermo, edad, peso y talla. Diagnóstico preoperatorio. Intervención propuesta. 13
Resultados de anestesias previas. Medicación anterior. Reacción alérgica. Enfermedades concomitantes. Hábitos: tabaco, café, otros. Existencia de prótesis. Examen físico: aparato respiratorio y cardiovascular. Valoración de abordaje de la vía aérea. Toma de signos vitales. Laboratorio: Rutina: Hemograma: Hb Ht, glicemia. EKG en > 45 años o con antecedentes de cardiopatías. Rx tórax en > 50 años o antecedentes de afecciones respiratorias. Otros exámenes estarán en dependencia del estado del paciente, característica de la intervención quirúrgica y el proceder anestésico. Deben destacarse los antecedentes de enfermedades y los resultados ante algún proceder anestésico previo, los hábitos tóxicos. Aplicar la valoración de ASA (America Society of Anesthesiologist) por su relación con los riesgos los cuales se incrementan en proporción directa. ASA 1 Paciente con estado de salud normal. ASA 2 Paciente con enfermedades sistémicas controladas. (Ej. Diabetes, hipertensión arterial, obesidad, entre otros) ASA 3 Paciente con enfermedad sistémica severa que lo limita. (Ej. Antecedentes de infarto del miocardio). ASA 4 Paciente que presenta una enfermedad que lo incapacita, presenta tratamiento de por vida (Ej. Insuficiencia renal). ASA 5 Paciente en mal estado, moribundo con una supervivencia que no supera las 24 horas. A las operaciones emergentes se le añade la letra E
2. Aceptación por el enfermo de la realización de los procedimientos planteados. 14
3. Cumplimiento de la preparación preoperatoria: General: Piel: aseo del paciente. Aparato digestivo: Colutorios, enemas evacuantes. Específica: Revisión del o los sistemas relacionados con el proceder anestésico y quirúrgico. 4. Se revisarán y proporcionarán las condiciones para la aplicación del proceder anestésico seleccionado en la consulta médica de anestesiología. Fármacos más utilizados en la premedicación: Secobarbital: Barbitúrico que se encuentra entre los de acción breve a intermedia, los efectos duran 2-4 horas. Las dosis orales son de 100 a 200 mg. En el anciano las dosis deben disminuirse. Diazepam: Benzodiacepina de acción prolongada, ansiolítico, anticonvulsivante. No debe emplearse en el glaucoma de ángulo cerrado o agudo. Dosis: 5-20 mg por vía oral 5-10 mg i.v. lento. Midazolam: Benzodiacepina de acción corta, ansiolítico. Dosis: Sedación 2 mg i.v. en 30 s hasta 1 mg. Opioides: Consideramos conveniente el uso de los opioides como premedicación en aquellos casos en que exista dolor, o cuando vayan a realizarse procedimientos invasivos previos a la anestesia. No se considera adecuado su uso como sedante. Aumentan la presión de las vías biliares a partir de un aumento del tono muscular similar al producido sobre todos los músculos lisos. Morfina: Analgésico que además provoca depresión respiratoria. La dosis eficaz varía entre 8 y 12 mg por vía i.m. La duración de su efecto oscila entre 4 y 5 horas Meperidina: Su acción y duración es más corta que la morfina. Entre sus metabolitos se encuentra la normeperidina, que pue15
de acumularse en pacientes con poca función renal y favorecer la aparición de convulsiones. Dosis entre 50 y 100 mg. Droperidol: Es una butirofenona, antidopaminérgico, produce sedación y acción antiemética; aunque puede provocar reacciones extrapiramidales. La duración de su acción antiemética es de 2 a 4 horas. Dosis 1 a 3 mg i.v. o 5 mg i.m. Metoclopramida Presenta efectos antidopaminérgicos y antiserotininérgicos. Acelera el tránsito gastrointestinal. Dosis: 0,1 a 0,3 mg/kg i.v., puede administrarse i.m. Otros Agentes: Drogas anticolinérgicas, empleadas para disminuir las secreciones salivales y digestivas, así como para suprimir refle jos vagales, laringoespasmo, broncoespasmo; con la tendencia a un uso más específico. Entre los agentes de mayor uso se encuentra la atropina (0,5 a 1 mg i.v.).
PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR Angustia, aflicción que experimenta el paciente ante la nueva situación que se le presenta La incertidumbre que le provocará pensar en los resultados.
INTERVENCIONES PROPUESTAS - Mantener al paciente con ropa ligera, sin ataduras, pelo recogido (gorro): Esto permite mantener al paciente protegido; para ser explorado con rapidez si fuera necesario. - Revisar la existencia de prótesis y retirar prendas, su presencia pudiera entorpecer la realización de alguna maniobra, o ser vehículo de agentes patógenos. 16
- Apoyo psicológico, crear ambiente de confort, evitar ruidos, informar al paciente sobre el personal que le rodea, lo que contribuirá a la mayor confianza y cooperación del mismo. - Examen físico, respiratorio y cardiovascular. Toma y registro de cifras tensionales, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria, coloración de la piel, conciencia. Permitirá precisar el estado del enfermo y, ante la aparición de alguna alteración, conocer si pudiera estar relacionada o no con el proceder aplicado o con el estado previo. - Funcionamiento renal, medición de diuresis. Permite orientar sobre el estado hemodinámico del enfermo, y principal órgano excretor del organismo - Acceso Intravascular: Preferentemente la vía intravenosa. Permitirá la administración inmediata de los fármacos. - Medicación preanestésica: Administración de fármacos que disminuyen el estado de ansiedad del paciente y contribuye a reducir los efectos indeseables de algunos agentes anestésicos.
CONSIDERACIONES FINALES Todo paciente que va a ser sometido a algún proceder anestésico con fines quirúrgicos, requiere una preparación que incluye una adecuada información para disminuir la angustia y así mejorar su estado psicológico, y la realización de una serie de intervenciones que favorezcan su estado de salud, por lo que necesita ser atendido por un personal que pueda brindarle confianza y seguridad.
Bibliografía 1. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Evaluation of the patient and preoperative preparation. 2th ed. Philadelphia:Lippincott company; 1999.p.3-15 2. Clayton BD, Frye CB. Nausea and Vomiting. En: Herfindal ET, Gourley DR.Textbook of Therapeutics.7ma ed. Pennsylvania: Williams & Wilkins; 1994. p 503-16 3. Dávila E. Evaluación preoperatoria del paciente quirúrgico .En: Dávila E, Gómez C, lvarez M, Sainz H, Molina M. Anestesiología Clínica. Rodas:Ed Damují ; 2002.p. 61-70 4. Firestone LL. Feneral Preanesthetic. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988.p.3-14
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5. Freitag JJ, Millar LM. Manual de Terapéutica Médica. La Habana:Editora Revolucionaria; 1983. p. 12 6. Smeltzer SC, Bare BG. Enfermería Médico-Quirúrgica de Brunner y Suddarth. Vol 1.8va ed. México, DF: McGraw-Hill Interamericana; 1996.p.365-80
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Tema 2 TRANSOPERATORIO Comprende la etapa del desarrollo de la intervención quirúrgica y el acto anestésico en el quirófano. Debe estar dotado de equipos especializados, a continuación señalaremos algunos de los que se encuentran relacionados con la práctica de la anestesia:
Máquina de anestesia Existen en la actualidad disímiles modelos gracias al desarrollo tecnológico, se han creado series de más precisión y seguridad, que están dotados de diversos sistemas de alarmas. En general presentan componentes fundamentales como: - Fuente proveedora de gases con conexiones y válvulas regula-doras de presión: O2: Obligatoriamente debe estar presente, puede proceder de una conexión de banco central o cilindro (verde) acoplado a la máquina. Oxido Nitroso (N 2O): Comprimido a líquido en cilindros (azul), o procedente de una fuente central (banco). Fluomiter: Medidores de flujo de los gases. Vaporizadores: En los que se depositan líquidos muy volátiles específicos: halotane, isoflurane, enflurane. Deben ser calibrados periódicamente por técnicos especializados. Todo ello nos ayudará a conformar los diferentes circuitos anestésicos, que constituyen el enlace entre la máquina de anestesia y el paciente, garantizando la entrada de los gases y la salida del CO2.
Monitorización El Profesor Carl Hug Jr. señala que el término monitorizar equivale a: "vigilar, observar o verificar especialmente, con una finalidad específica". "Una definición de la palabra monitor sería aquello que avisa o instruye". 19
Se encuentra entre las herramientas de trabajo que han cobrado gran importancia en el desarrollo del acto anestésico, por ofrecer mayor seguridad en el enfermo y debe implementarse en función de los beneficios que pudiera representar, pues además de elevar los costos, la aplicación de algunos de ellos conlleva a riesgos. Constituyen medios auxiliares que necesitan estar correlacionados con la situación del paciente. La monitorización puede agruparse en invasiva y no invasiva, y se emplea con mayor frecuencia esta última por considerarse básica, de prevención, que nos alertaría sobre determinada situación anormal que se presentara. El conocimiento de las funciones hemodinámicas y cardiacas es esencial para optimizar el manejo anestésico perioperatorio. Existe una amplia variedad de monitorizaciones especializadas que necesitan del empleo de cateterizaciones intravasculares, y los ultrasonidos, que con la modalidad Eco y Doppler resultan más costosas Entre la monitorización básica citaremos: Electrocardiograma: Presenta la actividad eléctrica del corazón: cambios en la frecuencia y ritmo y aparición de isquemia, pueden reconocerse trastornos del potasio. Oximetría de pulso: Nos da una estimación continua e inmediata de la saturación de la hemoglobina arterial, la cual puede evidenciar diversas causas de hipoxemia, como dificultades en la vía aérea, caída del suministro de oxígeno y aumento de la mezcla venosa. Capnografía: Monitor que nos informa con rapidez y de manera permanente acerca de la cantidad de CO2 en la vía aérea, es útil para la detección temprana de una intubación esofágica. El valor del CO2 espirado nos puede orientar sobre el estado metabólico del paciente. 20
Tensión arterial: Generalmente se realiza aplicando esfigmomanómetro (de mercurio o aneroide) y estetoscopio sobre la arteria humeral, para las tomas de las cifras tensionales sistólica y diastólica. Frecuencia del pulso: Características de las pulsaciones a nivel de las arteria radial, carótida, temporal. Temperatura: Hay disminución de los mecanismos reguladores de la temperatura, por lo que se recomienda su medición a nivel de sonda esofágica inferior. Gasto Urinario: La medición de la diuresis nos orienta sobre la presión de perfusión renal y del filtrado glomerular (0,5 mL/kg/h)
Venoclisis Los pacientes quirúrgicos necesitan la administración de líquidos que estarán relacionados con la manipulación de los tejidos (tercer espacio) y las pérdidas de la volemia. Existen diferentes escalas para mantener la hidratación mediante el uso de soluciones cristaloides en dependencia de la magnitud de la cirugía y el tiempo, con la recomendación de realizar una adecuada administración de líquidos antes del comienzo de la anestesia que variará entre 500 y 1000 mL, o a razón de 2 mL/kg/h del ayuno, en dependencia del estado del enfermo. Escala de hidratación transoperatoria: Daño tisular Ejemplo Mínimo Herniorrafia ingunal Moderado Colecistectomía Mayor Toracotomía 21
mL/kg/h 4 6 8
La selección de los fluidos para la reposición de la volemia sigue siendo controvertida, aunque hay una fuerte tendencia de comenzar con el uso de la solución salina al 0,9 %. Para conseguir una reposición efectiva con soluciones cristaloides se requiere una cantidad tres o cuatro veces superior al déficit de volemia.
Soluciones cristaloides Se emplean habitualmente las soluciones de cloruro de sodio al 0,9 % y el Ringer Lactato, esta última contiene electrolitos en concentración similar al suero sanguíneo y lactato como buffer. Son soluciones baratas, sin efectos secundarios, que rápidamente difunden al espacio extravascular, por ello se requieren grandes volúmenes para conseguir una volemia adecuada, lo que provoca una disminución de la presión oncótica plasmática. Otros de los agentes a emplear son los coloides, que aportan una mayor cantidad de fluido en el espacio intravascular y por tanto se requiere un volumen menor.
Coloides Albúmina: Coloide natural, proteína de peso molecular entre 66.300 y 69.000 daltons, que es sintetizada por el hepatocito y que genera el 80 % de la presión coloidosmótica del plasma. Se comercializa en concentraciones al 5, 20 y 25 %.
Las soluciones coloides más empleadas son sintéticas Dextranos: Son
polisacáridos de alto peso molecular (PM), formados por polímeros de glucosa. Entre ellos están: dextrano-70 (PM medio: 70.000) y dextrano-40 (PM medio: 40.000), ambas soluciones son hiperoncóticas en relación con el plasma. El umbral de eliminación renal es de 50.000 daltons, lo que implica que la mayor parte de las moléculas del dextrano-70 no pueden ser elimi nadas por esta vía, permaneciendo en el espacio intravascular hasta ser fagocitado por las células del sistema retículo-endotelial. 22
La acción expansora del dextrano-40 es mayor que la del dextrano-70, sin embargo, la duración de su efecto es mucho menor ya que a las 6 horas el 60 % se ha eliminado si la función renal es normal. Pueden provocar reacciones anafilácticas anafilácticas severas y riesgo de complicaciones hemorrágicas al interferir con la funcion plaquetaria y el factor VIII de la coagulación. Efectos adversos sobre la función renal, especialmente el dextrano-40, la cantidad máxima recomendada recomendada es de 1000 mL/día. Gelatinas (Plasmion, Haemaccel, Gelafusine, Plasmagel): Son compuestos obtenidos de la hidrólisis del colágeno bovino, lo que genera moléculas con pesos moleculares dentro de un amplio rango. Tienen un PM medio de 100.000 100.000 daltons, las moléculas pequeñas se eliminan rápidamente por la orina. Poseen una vida media de 4-6 horas, producen una expansión de volumen de 80-100 % de la cantidad infundida. Se encuentran dentro de los más usados. No interfieren con la coagulación y la incidencia de reacciones anafilácticas es menor que con los otros coloides. No existe dosis máxima. Hidroxietilalmidones: Son derivados sintéticos de la amilopectina y están formados formados por moléculas de PM heterogéneo, existiendo existiendo en el mercado presentaciones de bajo PM (PM medio: 40.000) y de PM intermedio (PM medio: 200.000). Interfieren con la función plaquetaria, se recomienda no administrar más de 20 mL/kg/dia.
Método anestésico Se aplicará el método anestésico elegido en la consulta de anestesia en el caso de la programación programación electiva o de acuerdo a la valoración inmediata en el caso de las l as urgencias. Toda Toda aplicación de proceder anestésico exige una valoración médica previa del enfermo. Se elegirá el método teniendo en cuenta las condiciones de salud del paciente, la intervención quirúrgica propuesta, propuesta, los conocimientos de la técnica anestésica a aplicar, los recursos disponibles y el medio en que se desarrolla, para garantizar mayor seguridad en el enfermo. 23
Cuando logramos la anestesia, llevamos al paciente a una pérdida reversible de la sensibilidad táctil, térmica y dolorosa, acompañado de estabilidad del sistema neurovegetativo. Existen diferentes métodos anestésicos, cuando va acompañado de pérdida de la conciencia se t rata de una anestesia general; pero cuando se localiza a una parte del cuerpo estamos en presencia de una anestesia regional. Existen diferentes modelos de hojas de anestesia, mostreremos uno de los más usados en el transoperatorio, en el que se anotan los valores de los parámetros vitales chequeados, que pueden ser a través de signos o símbolos. Se incluirá la restitución de de líquidos y control de de las pérdidas. Hoja cronometrada para control del tiempo transoperatorio, transoperatorio, registro de los fármacos que se administran, los parámetros vitales así como cualquier incidencia que pudiera surgir surgir,, el método anestésico, posición corporal del enfermo, diagnóstico operatorio, operación realizada y personal que conforma el equipo de trabajo.
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Hoja Anestésica
PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR Estabilidad hemodinámica. Control de los bioparámetros registrados. Respuesta a la estrategia de trabajo trazado. 25
Intervenciones propuestas - Preparación e implementación del equipamiento anestésico: máquina y sus componentes, fármacos, equipo de succión y monitorización. - Garantizar la disponibilidad de equipos para los abordajes de vía aérea, accesos intravasculares, sondas nasogástricas. - Colocar al paciente en la posición adecuada para la aplicación del proceder anestésico. - Tener estricto control de la administración de medicamentos que se administran. - Velar por el cumplimiento de las medidas de asepsia. - Identificar e interpretar los sistemas de alarma de los diferentes equipos. - Mantener la comunicación con el enfermo, cuando es una anestesia regional. - Registrar los signos vitales. - Comunicar cualquier alteración que se detecte en el enfermo. - Apoyar al anestesiólogo en el desarrollo de su plan de trabajo.
CONSIDERACIONES FINALES Para el desarrollo del transoperatorio resulta importante, junto a una adecuada información sobre las condiciones en que se encuentra el enfermo, disponer de equipos para la aplicación del proceder anestésico, monitores que permitan un adecuado seguimiento, la presencia de agentes anestésicos, cumplir con la estrategia de trabajo trazada, e identificar aquellas situaciones que exijan intervenciones que favorezcan la mejor evolución.
Bibliografía 1. lvarez M. Monitorización Intraoperatoria. En: Dávila E, Gómez C, lvarez M,Sainz H, Molina M. Anestesiología Clínica. Rodas: Editorial Damují;2001. p.101-12 2. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Preparing for anesthesia. Handbook of Clinical Anesthesia. 2a ed.Philadelphia:Lippincott Company;1991.p.3-63
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3. Carcamo C.Reanimación con fluidos: la controversia coloides versus cristaloides. En Santelices Cuevas E. Cuidados Posoperatorios y Paciente Quirúrgico Crítico. Ed Sociedad de Cirujanos de Chile 1994.p.223-27 4. Cooper JB, Newbower RS, Welch JP, Dedrick DF, Gevirtz CM. En:preparation for induction. Firestone LF, Lebowitz P W, Cook Ch E.Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3th ed. Boston. Brown and Company; 1988Rev Col Anest 1995; 23(2): 117-130 5. Ferro JA. Flores JC, Deluca CA. El monitoreo: Un deber ineludible del Anestesiólogo. Carta de la Asociación de Anestesiología de Buenos Aires en respuesta a la enviada por el Colegio Argentino de Cardiología. Rev Argent 1997;55(3):137-42 6. Gómez Brito C. Hipovolemia y Reemplazo de volumen. En: Dávila E, Gómez C, lvarez M,Sainz H, Molina M. Anestesiología Clínica. Rodas: Editorial Damují;2001.p.353-63
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Tema 3 POSOPERATORIO Esta etapa se inicia una vez terminada la intervención quirúrgica y se retiran los agentes anestésicos, dando paso a la recuperación del enfermo y su traslado a la sala de Recuperación anestésica, la que se encontrará próxima al quirófano. El traslado tiene gran interés, para evitar mayores trastornos en el enfermo debe ser realizado en equipo, con personal entrenado en el movimiento de pacientes que se encuentren bajo los efectos de los agentes empleados, pues en dependencia del grado de profundidad anestésica, la postura ejercerá influencia sobre la respiración y la circulación. Además requiere una buena monitorización para la detección de las posibles complicaciones que puedan aparecer durante el mismo. Ante la llegada del enfermo, se deben cumplimentar las siguientes medidas:
Recepción del paciente en la sala de recuperación anestésica: Se continuará la monitorización y se realizará una valoración inicial mediante un breve resumen sobre la cirugía realizada y anestesia aplicada. El resumen debe incluir datos como: Fármacos administrados, fluidos. Dificultades transoperatorias anestésicas y/oquirúrgicas. Parámetros vitales. 28
Descripción de acceso venoso. Particularidad conocida del enfermo. Destacar la presencia de cánulas, catéteres, drenajes. Valoración de las funciones respiratoria, cardiovascular y renal: - Respiración espontánea: garantizar la permeabilidad de la vía aérea, posición de la cabeza, eliminar secreciones, evitar regurgitación. El paciente puede presentar los reflejos atenuados, por lo que pudiera hacer una broncoaspir-ación u obstrucción a nivel orofaríngeo por caída de la base de la lengua. Debe disponerse de dispositivos para la intubación endotraqueal ante una inmediata necesidad de utilización. - Paciente intubado: valorar efecto depresor o residual de fármacos administrados, tener en cuenta la localización de la cirugía, tiempo quirúrgico, la facilidad o no de abordaje de la vía aérea, si se encuentra la boca cerrada por alambre o vendas. Pudiera ser por un período de tiempo corto o prolongado, requerir un suplemento de oxígeno y/o acoplarse a un ventilador ya asistido o controlado. - Estado hemodinámico: Puede orientarse a través de la valoración clínica integral con las mediciones de cifras tensionales, pulso, diuresis y PVC (presión venosa central). La inestabilidad puede ser sugerente de sangramiento, disminución del gasto cardiaco o sepsis, lo que requerirá tratamiento médico inmediato. - Monitorización: valoración de electrocardiograma, oxime- tría, capnografía y espirometría, entre otros. Mantenimiento de la temperatura corporal: - Durante la cirugía hay pérdida de calor, tanto por el efecto de los anestésicos sobre el hipotálamo, como por exposición durante la cirugía sobre todo de cavidades y el empleo de los gases por la vía inhalatoria. - Escalofríos: incrementan el consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico, debiendo monitorizarse estos parámetros por encontrarse disminuidos los mecanismos compensadores del enfermo. Se recomienda oxigenación y aplicar medidas de calentamiento. 29
Estado de conciencia, excitación/depresión: Puede estar influenciada por distintos factores entre los que se encuentran el proceder terapéutico empleado, las condiciones previas del enfermo, la dosis de los fármacos empleados, así como la hipoxia, hipercapnea, trastornos hidroelectrolíticos, alteraciones metabólicas e interacción farmacológica.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS Las complicaciones más frecuentes pudieran estar relacionadas con el proceder quirúrgico, el estado del enfermo o el proceder anestésico. Se hará mención a las que pudieran corresponder con el proceder anestésico. Entre las más frecuentes podemos citar.
Después de una anestesia general inhalatoria Pueden ser favorecidas por el efecto residual de los agentes anestésicos. Como posibles causas se citan las provocadas por el uso del N2O, que una vez terminado el proceder anestésico, al ser eliminado del organismo, pudiera incrementar su concentración a nivel alveolar y favorecer la hipoxemia, lo que se evitaría con la administración de O2 al 100 % durante unos minutos. Pueden aparecer otros t rastornos como los relacionados con el efecto depresor del centro respiratorio por el uso de opioides, la prolongación del efecto de los relajantes musculares que disminuyen la mecánica ventilatoria, o puede predominar la acción de fármacos empleados como los vasodilatadores: Hipoxia por difusión. Aletectasia. Bronquitis. Broncoespasmo. Depresión respiratoria. Hipotensión arterial. Escalofríos. Vómitos. 30
Después de una anestesia regional Estas pudieran ser inherentes a la técnica anestésica o al fármaco empleado. Pudiera citarse el bloqueo simpático con la consecuente alteración hemodinámica que produce una anestesia raquídea o epidural, un menor tiempo quirúrgico y una mayor duración de la técnica aplicada, lo que hace que en ocasiones provoque impaciencia en el enfermo, dolor en el sitio de la aplicación. Hipotensión arterial. Náuseas-vómitos. Retención urinaria. Excitación.
Otras complicaciones frecuentes del posoperatorio Pudieran estar relacionadas con las dosis de los agentes anestésicos empleados, las características de la intervención, el tipo de enfermedad entre otras: Dolor. Convulsiones. Oliguria. Edema pulmonar. Neumotórax. Hipercapnea. Para el alta del enfermo el anestesiologo se basa en una serie de criterios, entre los más usados se encuentra el de Aderete Kroolic que aparece a continuación: Actividad muscular: 2 Mueve las cuatro extremidades. 1 Mueve solo dos. 0 No mueve ninguna. Respiración: 2 No puede toser. 1 Disneico o con respiración limitada. 0 Apnea. 31
Circulatorio (p.a. sistólica): 2 Sin oscilaciones mayores del 20 % del control. 1 Aumento o disminución del 20 % del control. 0 Aumento o disminución del 50 % del control. Conciencia: 2 Completamente despierto. 1 Despierta al ser llamado. 0 No despierta al ser llamado. Color de la piel y mucosas: 2 Rosada. 1 Pálidas o algo oscuras. 0 Cianóticas. 9-8 Alta de recuperación.
PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR Depresión respiratoria. Hipotensión arterial. Presencia de escalofríos. Cambios en la coloración de la piel y mucosas. Excitación. Dolor y/o náuseas y vómitos.
Intervenciones propuestas Mejorar la función respiratoria: Garantizar la permeabilización de las vías aéreas y oxigenación, mejorar la expansibilidad torácica a través de inspiraciones máximas, cambios de posición del enfermo, incentivar la tos. De encontrarse acoplado a ventilador supervisión de este. Revisar la reposición de líquidos administrados, acelerar la administración de líquidos ante posibles insuficiencias. Empleo de métodos analgésicos, revisar sondas, vendajes. Conservación de la temperatura, cubrir al enfermo con mantas, evitar las infusiones por debajo de 37 C. 32
Eliminar lo que provoque molestias al enfermo, lograr cierto confort.
CONSIDERACIONES FINALES El posoperatorio constituye una de las etapas más importante del paciente anestesiado, ya que corresponde a la recuperación o reestablecimiento del mismo. Exige una adecuada recepción, contar con el adecuado funcionamiento del equipamiento requerido y seguimiento por personal calificado. El traslado del enfermo de la sala de recuperación, está basado en criterios de alta médica al lugar de destino.
Bibliografía 1. Firestone LL. General Preanesthetic. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Clinical Anesthesia Procedures of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988..p.3-28 2. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Postoperative recovery. Handbook of Clinical Anesthesia. 2a ed. Philadelphia: Lippincott company;1991.p.475-83. 3. Fajardo I. Anestésicos inhal atorios. En: Dávila E, Gómez C, Álvarez M, Sainz H, Molina M. Anestesiología Clínica. Rodas: Editorial Damují; 2001..p. 151-68
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Tema 4
ABORDAJE DE LA V ÍA AÉREA ESTRUCTURA Y FUNCI ÓN DE LAS VÍAS RESPIRATORIAS. ASPECTOS DE MAYOR INTERÉS Nariz Encontramos las cavidades o fosas nasales. Realiza una serie de funciones importantes: - Entrada de aire desde la parte anterior de la fosa nasal. Los pelos, mucosa y epitelio ciliado constituyen una defensa contra la invasión por cualquier microorganismo. Los cilios mantienen una continua actividad y evitan la acumulación de secreciones, su actividad está influida por la temperatura, y es más favorecida frente a soluciones alcalinas. Calentar, humedecer el aire o gases inspirados, aumenta en 2 a 3 % a la temperatura corporal. La irrigación está regulada por un reflujo vegetativo que permite a la mucosa hincharse o contraerse. - Resonancia vocal. - Función sensitiva olfatoria.
Faringe Se extiende desde la cara posterior de la nariz en la base del cráneo, hasta la altura del borde inferior del cartílago cricoides, donde se continúa con el esófago. El velo del paladar la divide en nasofaringe y orofaringe.
Laringe Se halla a nivel de la vértebra CIII y CVI, la constituyen una serie de cartílagos articulares y se encuentra en la parte superior de la tráquea. La cavidad de la laringe se extiende desde el orificio en el extremo superior hasta el nivel inferior del cartílago cricoides por debajo, don34
de se continúa con la tráquea. El orificio de entrada lo limita anteriormente el borde superior de la epiglotis, posteriormente una hoja de la mucosa situada entre ambos cartílagos aritenoides y a cada lado del borde libre de un pliegue mucoso (pliegue ariepiglótico), que une el vértice del cartílago aritenoides con el lado de la epiglotis. En la cavidad laríngea se aprecian unas estructuras que son los pliegues vestibulares, que se extienden a cada lado en forma de estrechas bandas de tejido fibroso que van desde la cara antero externa de los cartilagos aritenoides hasta al ángulo del cartílago tiroides en el punto de inserción de la epiglotis. Estos pliegues son denominados cuerdas vocales falsas y se hallan separadas de las cuerdas vocales verdaderas, que se encuentran situadas por debajo del seno laríngeo. Las cuerdas vocales son dos pliegues de la mucosa de color blanco nacarado, que se extienden desde el ángulo del cartílago tiroides hasta las apófisis vocales de los aritenoides. La ausencia de submucosa le da este color pálido. Su longitud des 44 mm en el hombre y 36 mm en la mujer. Está compuesta por los cartílagos tiroides, cricoides, aritenoides (2), corniculados (2 santorini), cuneiformes (Wrisberg), y epiglotis y los músculos extrínsecos (tirohioideos, esternocleidomastoideo y constrictor inferior de la faringe) e intrínsecos (cricoaritenoideo posterior, cricoaritenoideo lateral y interaritenoideo).
Tráquea Está formada por anillos cartilaginosos incompletos en la parte posterior. Su extensión es de 10 a 11 cm de largo de C VI a D V, donde se bifurca en la carina en dos bronquios principales, derecho e izquierdo. Esta revestida por un epitelio cilíndrico ciliado. Se desplaza con los movimientos respiratorios y con los cambios posturales de la cabeza. Durante la inspiración la carina desciende 2 cm. Bronquio derecho: Tiene 2,5 cm de longitud, es más ancho y corto que el izquierdo. Más alineado con la tráquea, abandona la línea media en un ángulo de 25 . Se divide en ramas que van para los lóbulos superior derecho, medio e inferior derecho. 35
Bronquio izquierdo: Resulta más angosto, largo (5 cm). La aorta cabalga sobre él. Abandona la tráquea en un ángulo de 45 . Se divide en lóbulo superior izquierdo e inferior izquierdo. Se continúan con los bronquiolos y bronquiolo terminal, terminando en los alvéolos. Dentro de los alvéolos, la sangre y el aire están separados por una fina capa de tejido de 1-2 de espesor que a su vez presenta 4 estratos: líquido de revestimiento alveolar (que tiende a colapsarlos), epitelio alveolar, capa intersticial (membranas basales fusionadas), endotelio capilar.
EQUIPAMIENTO 1. Mascarilla. Pieza facial, que puede ser de metal, goma o plástico. Presenta una almohadilla de reborde insuflable. 2. Cabezal, fijador de mascarilla. Goma, plástico, material elástico. Su forma está adaptada para que, apoyado en el occipucio y pasando por ambos lados de la cabeza, fije la máscara la cara. 3. Laringoscopio que está formado por las siguientes partes: Hoja: Espátula, reborde u oreja y punta o casquillo. Mango. Aparato o fuente de luz. 4. Sondas, cánulas o tubos endotraqueales. 5. Sondas o cánulas orofaríngeas y nasofaríngeas. 6. Conector: dispositivo que tiene un extremo conectado a la máquina y otro directamente a la sonda endotraqueal (ET). 7. Adaptador en Y o pieza en Y. 8. Estiletes. Facilitan la introducción de sondas blandas por la boca, dirige la sonda de intubación.
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9. Separadores: carretes de caucho, gasa. Permiten separar los maxilares y evitar mordeduras de sonda. 10. Pinza de Magill: para guiar la sonda ET por glotis, la sonda levine al esófago, e insertar material de taponamiento de faringe. 11. Sondas para aspiración. 12. Jeringuilla (10 ml). 13. Esparadrapo, cinta adhesiva, para fijar sonda ET. 14. Bolsa, fuente para insuflar aire. 15. Equipo de succión.
Agregar fármacos 1. Anestésicos locales. 2. Fármacos depresores del SNC de acción rápida: Hipnoanalgésicos y psicofármacos. 3. Relajantes musculares de comienzo rápido y corta duración.
TÉCNICAS DE INTUBACI ÓN ENDOTRAQUEAL Métodos: - Visión directa - Ciegas Otros métodos alternativos: - Intubación retrógrada - Ventilación Transtraqueal - Broncoscopio de fibra óptica - Otros dispositivos: • Máscara laríngea • Combitube
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Por visión directa Nos colocamos detrás del enfermo que se encuentra en decúbito supino. Resulta importante la posición de la cabeza, la que se elevará unos 10 cm de la horizontal de la mesa, ("Sniff position"). Uso de laringoscopio:Laringoscopía, pasos: 1ro. Inserción del laringoscopio en la cavidad bucal, introducir por el carrillo derecho. 2do.Visualización de epiglotis, introducción lenta, suave. 3er. Elevación de la epiglotis. Punta de la espátula curva en la valécula, depresión entre los pliegues glosoepiglóticos Maniobra de intubación: Una vez descubierta la laringe, insertar la sonda con un movimiento rápido y continuo. Introducir sonda en la fase inspiratoria, en que no hay fonación. Observar signos de intubación lograda por inspección, auscultación y luego fijación de la sonda ET: 1. Espátula. 2. Epiglotis. 3. Cuerdas vocales. 4. Glotis.
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A ciegas Nos colocamos detrás del enfermo que se encuentra en decúbito supino con la cabeza en posición de flexión. Identificar cuál es el orificio de las fosas nasales por el que respira mejor y valorar la permeabilidad, colocar el bisel del tubo endotraqueal lubricado paralelo al tabique, llegar a la faringe y continuar su progresión hasta escuchar los murmullos vesiculares respiratorios, lo que nos orientará sobre la posición de la tráquea. Si el paciente respira espontáneamente la maniobra de intubación la aplicamos con: Sondas ET de cierta consistencia, de dureza intermedia, lubricada. Colocar sonda ET siguiendo suelo de fosas nasales, bisel dirigido al tabique nasal. Acercar oído al extremo distal de la sonda ET, respiración de carácter tubular. Introducir la sonda a glotis por rotación moderada, fácil durante la espiración. Se confirma la presencia del tubo ET en tráquea por la auscultación respiratoria y empañamiento de su luz.
Intubación retrógrada El paciente permanece acostado, previas medidas de asepsias, se punciona la membrana cricotiroidea con aguja hueca o trocar, por donde pasará una guía flexible o catéter en dirección retrógrada a la faringe, la cual es extraída por la boca, ambos extremos se mantendrán tensos y el bucal se introduce por la luz del tubo endotraqueal, que se desliza hasta la tráquea, ocasión en que será retirada la guía.
Vía transtraqueal La posición es un elemento importante en el paciente, con hiperextensión de la cabeza. Para su realización debemos identificar cartílagos tiroides y cricoides, localizar membrana cricotiroidea, aplicar limpieza 39
del campo e infiltración de la piel con anestésico local. Emplearemos aguja No. 23 (3,75 cm de largo), jeringuilla 2 mL (con anestésico local). Procedimiento: Se introduce una aguja en la línea media de la membrana, la falta de resistencia y entrada de aire indica que estamos en la tráquea, se aplica la inyección de anestésico local, y se extrae aguja. Por ese orificio se pasa una sonda fina o aguja trocar y se oxigena.
Uso del fibrobroncoscopio Permite la visión indirecta de la glotis a través de la refracción provocada en las fibras, su extremo distal óptico puede ser dirigido de acuerdo a las necesidades del observador. Resulta muy útil en las intubaciones difíciles
Medidas que favorecen la realización de las maniobras de aborda je de la vía aérea Cuando el paciente está consciente, podemos apoyarnos en varias medidas para atenuar reflejos que se encuentran presentes, y mejorar las condiciones como provocar hipnósis, disminución del tono muscular, entre otras. Se cita la anestesia tópica y las aplicadas por vías transbucal y extrabucal (bloqueo del nervio laringeo superior en astas hioides). En pacientes inconscientes, se realiza la ventilación con máscara, (O2 al l00 %) y luego la laringoscopía. Se admite el empleo de succinil colina al 0,8 mg/kg (cese de la respiración, relajación muscular, cuerdas vocales estáticas). De no existir reflejos, pudiera realizarse la maniobra sin necesidad de fármacos.
VALORACIÓN DE LA V ÍA AÉREA PARA LA INTUBACI ÓN 1. Interrogatorio: antecedentes de problemas bucales o nasales, operaciones previas de boca, garganta, cuello. Ingestión alimenticia. 2. Examen físico: 40
- Deformidades anatómicas, alteraciones congénitas. - Configuración de la cabeza, orificios nasales, presencia de barba. - Cavidad bucal, lengua, dentadura. - Cuello: longitud, musculatura, flexión y extensión, desviación de tráquea, alguna evidencia de obstrucción de la vena cava superior, cicatrices, radiaciones recibidas. - Volumen de los senos. - Características de la voz. 3. Aplicación de pruebas de valor predictivo para la detección de una vía aérea difícil. Diversos autores han ideado clasificaciones e índices predictivos que pretenden evaluar el grado de dificultad para el abordaje de la vía aérea en cada paciente en particular, mediante la exploración física meticulosa y en ocasiones auxiliándose de estudios de rayos X en el preoperatorio. Entre las clasificaciones más usadas podemos citar las siguientes, en las que se enfatiza la necesidad de aplicar más de tres en cada paciente, por no contar con un método que tenga 100 % de efectividad en su predicción. Mallanpati modificada por Sampson y Young: Paciente sentado frente al evaluador y se le ordena que protruya la lengua: Escala: I Visibilidad de paladar blando, fauces, úvula y pilares. II Visibilidad de paladar blando, fauces y úvula. III Visibilidad de paladar blando y base de úvula. IV Nula visibilidad de paladar blando. De acuerdo con la visualización de las estructuras, cuando se realiza la laringoscopía, existe también una escala que nos permite conocer el 41
grado de dificultad. Podemos mencionar la escala establecida por Cormack y Lehane. Los grados II y IV, establecidos por Cormack y Lehane, se corresponden con una laringoscopia difícil, ya que no se puede visualizar alguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional.
La escala de Patil-Aldreti evalúa la distancia que existe entre el cartílago tiroides y el borde inferior del mentón, con el paciente sentado, la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Escala: 1. Más de 6,5 cm (podría no tener problemas). 2. De 6 a 6,5 cm (laringoscopia e intubación difíciles, pero posibles). 3. Menos de 6 cm (intubación imposible). La distancia esternomentoniana evalúa la medida de una línea recta que trazamos desde el borde superior del manubrio esternal a la punta del mentón, con el paciente con la cabeza en extensión completa y la boca cerrada. Debe medir 12 cm o más en el paciente normal, de lo contrario estaría a favor de una intubación difícil.
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La distancia interincisivos evalúa el espacio que existe entre los incisivos superiores y los inferiores, con la boca del paciente completamente abierta. En el paciente edente, se medirá la distancia que existe entre ambas encías a nivel de la línea media. Escala 1. Más de 3 cm. No hay dificultad para realizar la laringoscopía. 2. De 2,6 a 3 cm. Hay capacidad para realizar la maniobra con alguna dificultad. 3. De 2 a 2,5 cm. Hay limitaciones para la rea lización de la laringoscopía. 4. Menos de 2 cm. Resulta imposible realizar la maniobra. La protrusión mandibular se valora solicitando al paciente que lleve el mentón hacia adelante lo máximo que le sea posible. Escala: 1. Los incisivos inferiores pueden ser llevados más adelante de los superiores. 2. Los incisivos inferiores y superiores quedan a la misma altura. 3. Los incisivos inferiores no pueden ser llevados hacia adelante a tocar los superiores. En la medida que aumenta la escala las limitaciones para el abordaje de la vía aérea se incrementan.
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INTUBACIÓN DIFÍCIL La intubación endotraqueal se considera difícil cuando la inserción del tubo requiere más de tres intentos o dura más de diez minutos, por métodos convencionales y por personal entrenado. Detectar una intubación difícil antes de anestesiar y relajar al enfermo nos permite disminuir la morbi-mortalidad que estos trastornos provocan, por permitirnos una adecuada preparación. Ante la presencia de una intubación difícil o fallida, porque no se logra la introducción del tubo ET, lo más importante es la oxigenación continua del paciente, y su monitorización mínima (ECG, FC, PA, pulsooximetría). Debe evitarse el sufrimiento por hipoxia. Debe tenerse previsto un carro para la intubación difícil: - Palas de intubación de diferente tamaño (pala larga) y diseño (Mc Coy). - Material y fármacos para la anestesia local. - Cánulas de Guedel : de todos los números. - Tubos endotraqueales de todos los diámetros. - Conductores de tubo de distintos diámetros y longitudes. - Fuente de luz fría. - Fibroscopio. - Pinzas de Magill. - Guía maleable.Guías de intercambio de tubo. Estilete lumínico. - Máscaras laríngeas. - Equipo de intubación retrógada o cánula IV No. 14 y guía para intubación retrógrada. - Equipo de cricotiroidotomía percutánea. - Estiletes de ventilación jet. - Set de traqueotomía o de cricotiroidotomía quirúrgica. - Guías de Seldinger 1m. - Sondas nasogástricas 1 a 1,2 m. - Combitubo.
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COMPLICACIONES DE LA INTUBACI ÓN TRAQUEAL Durante la maniobra de intubación Traumatismos de la vía aérea: rotura o desplazamiento de piezas dentales, sangrado, edema de las estructuras comprometidas, infecciones, luxación de columna cervical.
- Producidas por reflejos neurovegetativos y espinales: Apnea. Bradicardia. Arritmias. Laringoespasmo. Broncoespasmo. Hipotensión. Taquiarritmias. Hipertensión arterial. Hipertensión intraocular e intracraneal. Aumento de la presión intragástrica. Tos y vómito. - Otros: Aspiración de contenido gástrico. Intubación esofágica. Intubación endobronquial. Intubación fallida persistentemente.
Con el enfermo intubado Obstrucción o acodamiento del tubo. Extubación accidental. Intubación endobronquial. Broncoespasmo. Mordedura del tubo.
Pos extubación Laringoespasmo. Disfonía. 45
Dolor de garganta (faringitis, laringitis). Aspiración de secreciones, contenido gástrico o sangre. Traqueomalacia. Estenosis traqueal glótica o subglótica.
PRINCIPALES PROBLEMAS A IDENTIFICAR Apnea Respiración ruidosa. Depresión respiratoria. Parálisis neuromuscular.
Intervenciones propuestas Permeabilizar la vía aérea. Restablecer la mecánica respiratoria.
CONSIDERACIONES FINALES El abordaje de la vía aérea constituye una intervención de interés para todo el personal de la salud, por permitir la permeabilización de la vía respiratoria, favoreciendo la entrada y salida de gases. Su realización requiere de conocimiento, adiestramiento y disponibilidad de determinados recursos propios. No se encuentra exento de complicaciones.
Bibliografía 1. Barash P, Cullen BF, Stoelting RK. Management of the Airway. Handbook of Clinical Anesthesia. 2a ed.Philadelphia: Lippincott Company;1991.p.42-56 2. Cordero I. La vía aérea y su abordaje. En: Dávila E, Gómez C, Álvarez M, Sainz H, Molina M Anestesiología Clínica. Rodas: Editorial Damují; 2001..p.119-49 3. Déctor Jiménez T, Wacher N H, Abad Carranza LM, Galindo Fabián S, Guzmán Sánchez J.Índice de predicción de intubación difícil. Rev Anest Mex 1997; 9(6): 212-218 4. Firestone LL. General Preanesthetic.administration of general anesthesa. En: Firestone L, Lebowitz PW, Cook Ch E. Clinical Anesthesia Procedu res of Massachusetts General Hospital. 3er ed. Boston:Brown and Company;1988. del aparato respiratorio.
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Tema 5 ANESTESIA GENERAL
Decimos que aplicamos una anestesia general cuando el paciente presenta pérdida reversible de la sensibilidad y del estado de conciencia, se clasifica en dependencia de la vía empleada. Entre las más usadas se encuentran las aplicadas por inhalación y por vía intravenosa. La primera de ellas, es decir, la vía inhalatoria se realiza a partir del empleo de agentes anestésicos a través de los pulmones y sus primeras experiencias datan de 1845, lo cual dio inicio a una nueva era en la anestesia. La vía intravenosa alcanzó mayor popularidad en 1934, con la introducción de agentes inductores y resulta muy aceptada hasta la actualidad, en que ha enriqueciendo vertiginosamente el arsenal terapéutico.
Por inhalación Producción de anestesia general por la administración de agentes anestésicos a través del aparato respiratorio. Tiene cuatro caracteres comunes: - Fuente de oxígeno. - Medio de eliminación de CO2. - Dispositivo para el depósito del gas o vapor anestésico. - Vaporizador para los anestésicos líquidos volátiles. 47
Sistemas de inhalación 1. Sistemas abiertos: Se administra el agente anestésico al aparato respiratorio con el aire atmosférico como vehículo. El aparato respiratorio está en relación directa con la atmósfera durante las fases respiratorias. No ocurre reinhalación. 2. Semiabierto. El aparato respiratorio del paciente está en relación directa con la atmósfera en la inspiración y la espiración, hay un reservorio colocado en el circuito. (C. Mapleson). 3. Semicerrado: El aparato respiratorio del paciente se encuentra aislado de la atmósfera en la inspiración, se cuenta con un reservorio o depósito cerrado a la atmósfera, que incluye gases que inspira el paciente. Si todos los gases espirados salieran, el sistema carecería totalmente de reinhalación. 4. Cerrados: No hay salida de mezclas anestésicas a la atmósfera, entraña reinhalación total y se necesita un reservorio. No hay relación directa con la atmósfera ni en la inspiración ni la espiración. Está el método de vaivén y el método de circuito.
Vía intravenosa (i.v.) Se aplican agentes anestésicos generalmente para la inducción, así como en el mantenimiento. Empleado también para procederes breves.
Intramuscular (i.m.) Se aplican agentes anestésicos i.m. preferentemente en niños o cuando el acceso i.v. no es posible por no cooperar el enfermo. Entre los fármacos se cita la Ketamina. 48
ETAPAS DE LA ANESTESIA GENERAL Teniendo en cuenta su desarrollo puede agruparse en tres etapas o períodos que presentan características que la distinguen una de otra: Inducción - Mantenimiento - Recuperación.
Inducción Etapa de comienzo de la anestesia. Implica "inducir" al enfermo a un plano anestésico, producir un grado de hipnosis. Su profundidad está en dependencia de las características farmacológicas del agente empleado, dosis, vía utilizada y condiciones del enfermo. Debe iniciarse una vez reevaluado el enfermo y monitorizado. Resulta muy recomendable la realización de un rellene vascular previo, ajustado a las características individuales del enfermo. La dosis debe ser precisa, evitarse la administración insuficiente de agente anestésico por la posibilidad de favorecer la aparición de reflejos y entorpecer el desarrollo anestésico posterior. Generalmente se usan fármacos por la vía intravenosa de inicio de acción rápido, con la ayuda por la vía inhalatoria de una oxigenación al 100 %, con vista a eliminar otros gases inertes de las vías aéreas. Existen varias complicaciones, entre las más frecuentes: Broncoaspiración. Tos. Secreciones. Excitación. Hipoxia. CO2. Broncoespasmo. Parada cardiaca. Traumatismos: labios, dientes, etc.
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Principales problemas a identificar: Tos. Tiraje. Cianosis. Ausencia de latidos arteriales. Taquicardia. Hipertensión arterial. Intervenciones propuestas: Acciones simultáneas: Eliminación de reflejos. Oxígeno 100 %. Revisión faringolaríngea. Valorar disposición del tubo ET. Revisión de abordaje venoso. Interpretación de monitorización. Aspiración nasogástrica o succión orotraqueal. Control de la administración de fármacos. Localización de pulsaciones.
Mantenimiento Etapa que sigue a la inducción anestésica. El paciente se encuentra en un plano anestésico adecuado que permite el desarrollo del proceder quirúrgico, hay analgesia y protección neurovegetativa. Se usan, generalmente en conjunto, las vías inhalatoria y la intravenosa. Pueden aparecer complicaciones inherentes al enfermo, la cirugía, la anestesia o por influencia del entorno. Entre las complicaciones más frecuentes se encuentran: Hipertensión arterial. Hipotensión . Disrritmias. Broncoespasmo. 50
Parada cardiaca. Hipoxia. Sangramiento, etc. Midriasis.
Principales problemas a identificar: Palidez. Frialdad. Ausencia de pulsaciones. Intervenciones propuestas: Chequeo de los equipos instalados, dosis de fármacos y líquidos. Localización de latidos arteriales. Revisión de monitor. Control de diuresis.
Recuperación Una vez terminada la operación se suspende la administración de agentes anestésicos y comienza esta etapa. Depende del tipo de intervención quirúrgica y la anestesia aplicada. En los pacientes más graves será más demorada, ya que requerirán de determinados equipos como ventiladores, soporte hemodinámico, entre otros. En los pacientes sometidos a procedimientos poco complejos, la recuperación resultará de menos tiempo y riesgos. Comienza con la reaparición de reflejos ausentes (tusígenos, deglución, respiración espontánea, y otros), del tono muscular, la respiración con aumento de la actividad circulatoria. Complicaciones: Prolongación del bloqueo neuro muscular. Depresión cardiorespitaroria. Excitación. Hipoxia posoperatoria. Shock.
Sangramiento. 51
Dolor. Distensión gástrica, etc.
Principales problemas a identificar: Parálisis muscular. Depresión respiratoria. Prolongación de inconciencia. Cianosis. Frialdad - Sudoración. Náuseas- Vómito. Intervenciones propuestas: Asistencia ventilatoria. Mejorar suministro de O2. Aspiración nasogástrica. Revisión de fluidos. Control de monitorización.
CONSIDERACIONES FINALES La anestesia general es el proceder anestésico que cuando se aplica se acompaña de pérdida de la conciencia. Para su aplicación existen diferentes vías, se utilizan con más frecuencia las vías inhalatoria e intravenosa. Cursa por tres etapas: Inducción, mantenimiento y recuperación, en las que resulta fundamental la observación estrecha del enfermo, que permita identificar alteraciones que exijan atención inmediata.
Bibliografía 1. Collins V. Anestesiología. t1. Ciudad de La Habana: Editora Revolucionaria; 1984.p.210-36 2. Cormack RS. Recuperación posoperatoria. En: Gray CT, Nunn JF, Utting JE. Anestesia General.t 1.Ciudad de La Habana: Editora Revolucionaria; 1983.p. 1061-76.
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3. Fajardo Ecozgue I. Agentes anestésicos inhalatorios En; Dávila E, Gómez C, lvarez Bárzaga M, SAínz Cabrera H, Molina Lois M. Anestesiología Clínica. Rodas: Damijí; 2001.p. 151-168. 4. Navarrete Suazo V. Anestesia Intravenosa. En; Dávila E, Gómez C., lvarez Bárzaga M, Saínz Cabrera H, Molina Lois M. Anestesiología Clínica. Rodas: Damijí; 2001.p. 119-150
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Tema 6 ANESTESIA REGIONAL: ESPINAL Anestesia regional: Grupo de técnicas anestésicas producidas por la interrupción reversible de la conducción nerviosa, después de la administración de un agente anestésico local. Entre ellas se encuentran: Espinal. Peridural. Paravertebral. Troncular. De campo. Tópica- infiltración.
Por su mayor uso, la facilidad de su aplicación y los beneficios que puede reportar en el enfermo, citaremos la anestesia espinal:
Anestesia espinal Se obtiene al depositar en el espacio subaracnoideo un anestésico local que bloquea los nervios raquídeos a ese nivel. Su uso en Cuba se remonta a 1900, en que se le otorgó valor, aunque no se encuentra exento de contraindicaciones y reacciones secundarias. Para la realización de la técnica resulta necesario conocer algunos aspectos anatómicos de interés.
Anatomía. La columna vertebral está formada por varias estructuras óseas: vértebras, denominadas de acuerdo a la zona en que se encuentran, cervicales (7), dorsales (12), lumbares (5) sacras (6) y las coccígeas (4,5).
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En la figura podemos apreciar las características de las vértebras, fundamentalmente lumbares. 1. Cuerpo. 2. Agujero intervertebral. 3. Apófisis espinosa. 4. Apófisis transversa. 5. Pedículo. 6. Lámina. 7.-Agujero interlaminar. Cada vértebra está formada por un cuerpo, un arco formado por pedículos y láminas.
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El agujero intervertebral o paravertebral está delimitado por la escotadura presente en la lámina y el cuerpo vertebral de las vértebras superior e inferior; por él salen los nervios espinales. El agujero interlaminar está delimitado por los bordes superiores de las láminas de las vértebras inferiores y sus lados corresponden a las apófisis articulares inferiores de las vértebras superiores. Es por este agujero que penetra la aguja para la anestesia espinal o epidural. La columna vertebral presenta varias curvaturas; con el paciente en decúbito dorsal, el punto más alto es la 3ra vértebra lumbar y el más bajo a nivel de la 5ta vértebra dorsal, lo cual es importante para la difusión de los líquidos, cuando se aplica el agente anestésico a nivel de la 3ra vértebra lumbar. Las vértebras están unidas entre sí por ligamentos que les brindan fijación y estabilidad. Estos ligamentos son: longitudinal anterior, longitudinal posterior, supraespinoso, interespinoso y amarillo. La vista transversal mostrará las estructuras desde la piel: Ligamentos: 1. Piel y tejido celular subcutáneo. 2. Supraespinoso. 3. Interespinoso. 4. Amarillo. 5. Longitudinal posterior. 6. Longitudinal anterior.
Las vértebras superpuestas presentan un conducto en su interior que contiene la médula espinal, la cual está protegida por varias estructuras y termina en el adulto generalmente entre la 1ra y la 2da vértebra lumbar. La médula está envuelta en tres capas llamadas meninges: la duramadre, la aracnoides y la piamadre. 56
La duramadre es la más externa, densa y resistente, es la continuación de la capa meníngea interna de la duramadre craneal. Se extiende desde el agujero occipital hasta S2, a los que se fija firmemente. Contiene en su interior a la médula espinal y la cola de caballo. La aracnoides y la piamadre, debido a su origen embriológico común, y a su estrecha relación anatómica, se consideran en conjunto como piaracnoides o leptomeninge. La aracnoides es una membrana delgada, laxa y velamentosa ubicada debajo de la duramadre, que se extiende desde el encéfalo hasta el filum terminal y cumple la función de una activa barrera fisiológica. La piamadre es una membrana compuesta por células planas superpuestas y por debajo un tejido conectivo, cubre íntimamente al encéfalo y médula, acompaña a las raíces medulares hasta la formación del nervio raquídeo. Entre estas membranas hay 2 espacios: epidural y subaracnoideo. El espacio epidural se encuentra entre el periostio del canal vertebral y la superficie externa de la duramadre; en la parte superior limita con el agujero occipital, en la interior el ligamento sacrococcígeo cubre el hiato sacro. En la parte anterior limita con los cuerpos y discos vertebrales, cubiertos por el ligamento longitudinal posterior, y en la parte posterior con el ligamento amarillo y las láminas vertebrales. Limita lateralmente con los pedículos y los orificios intervertebrales. Espacio subaracnoideo: Se encuentra entre la aracnoides y la piamadre, rodea completamente al encéfalo y a la médula, contiene líquido cefalorraquídeo (LCR). Este espacio anterior no presenta estructuras, sin embargo en la parte posterior es atravesado por una malla de trabéculas que se extienden desde la superficie interna de la aracnoides hasta la piamadre. El LCR se forma en el plexo coroideo de los ventrículos. Ingresa en el espacio subaracnoideo espinal por tres orificios ubicados en el techo del cuarto ventrículo; luego de un trayecto descendente por detrás de la 57
médula, el líquido asciende por delante de ella para retornar a la cavidad craneal, donde es absorbido, principalmente en las vellosidades aracnoideas. Composición del LCR Volumen total Volumen en espacio espinal Densidad pH pCO2 Sodio Potasio Magnesio Glucosa Proteínas
130 - 140 mL. 30-80 mL. 1,003 7,32 47 mm/Hg 145 mEq/mL 2,9 mEq/L 2,2 mEq/L 2/3 concentración plasmática 300 mg/L
La baricidad es la relación entre la densidad de una sustancia y la densidad del LCR, ambas consideradas a 37 . De acuerdo con su baricidad los agentes inyectados en el LCR pueden ser isobáricos (igual a la del LCR), hipobáricos (menos densos que el LCR), e hiperbáricos (más denso que el LCR). Médula espinal: Estructura cilíndrica de tejido nervioso que mide en el adulto entre 41 -48 cm. de longitud y aproximadamente 10 mm de diámetro, pesa entre 24 a 36 g. Se extiende desde el agujero occipital hasta su finalización en el cono medular, desde cuyo vértice desciende una prolongación de la piamadre, filum terminal, que se fija en la parte posterior del cóccix.
Técnica anestésica Para la realización de la técnica debemos tener en cuenta una serie de factores que influyen en la extensión de la anestesia, entre los que se encuentran: Cantidad y tipo de fármaco. 58
Volumen de la solución. Sitio de la inyección. Rapidez de la inyección. Densidad específica de la solución. Embarazo, edad, talla. Después de la administración de los agentes anestésicos en el espacio subaracnoideo, se produce una disminución inmediata de su concentración, lo que proviene de cuatro factores. 1. Dilución: mezcla y dilución del anestésico y del LCR. Ocurre entre 1-2 min de la inyección. 2. Difusión: Ocurre en los siguientes 2 a 6 min, mayor difusión del agente en el LCR y absorción en el tejido nervioso. 3. Fijación. Fenómeno de adsorción de la solución al tejido nervioso, comienza después que se distribuyó por completo el agente anestésico y ocurre penetración nerviosa. Impide la despolarización de la membrana. 4. Absorción. Disminución lenta de la concentración total del agente en el LCR. Salida del agente anestésico por las vellosidades aracnoideas y directamente por los capilares o conductores linfáticos a los haces nerviosos, y por los capilares del parénquima de los tejidos nerviosos. El agente anestésico bloqueará inicialmente las fibras nerviosas más cercanas y finas (preganglionares autonómicas, del dolor, temperatura, tacto) y continúa con las de mayor diámetro (motoras, propioceptivas)
Alteraciones fisiológicas producidas por la técnica La aplicación de esta técnica repercute en el organismo, de manera más marcada sobre los siguientes sistemas: 1. Sistema nervioso autónomo: Se produce bloqueo nervioso de la cadena ganglionar simpática que se encuentra a ambos lados de la 59
columna vertebral, lo que favorece la hipotensión arterial por disminución del retorno venoso al corazón derecho y disminución de la resistencia periférica. Bradicardia como consecuencia del bloqueo de las fibras cardioaceleradoras y disminución del retorno venoso. 2. Respiratorio. Parálisis de los nervios intercostales, interfiere con la tos. Una hipotensión importante puede llevar a un paro respiratorio. 3. Renal. La hipotensión arterial provocada disminuye el flujo sanguíneo renal y reduce la filtración glomerular y la producción de orine. 4. Gastrointestinal. El flujo sanguíneo hepático disminuirá en dependencia del grado de hipotensión arterial. Pueden apreciarse estados nauseosos considerados por predominio de la actividad vagal. Se aprecia además hipersecreción digestiva, aumento del peristaltismo y relajación esfinteriana.
Preparación del enfermo Explicación de la técnica anestésica. Administración de ansiolóticos. Anticolinérgicos (opcional).
Material empleado: Trocar para punción lumbar. Agujas 20 y 23. Pinzas. Torundas. Soluciones antisépticas. Anestésicos locales. Descripción de la técnica Paciente en decúbito lateral o sentado. Al elegir la posición decúbito lateral, el lado afectado se colocará debajo si la solución a emplear es hiperbárica. Se colocará encorvado, con las rodillas flexionadas, lo más cercano posible al tórax para obtener una mayor flexión espinal. La posición sentada resulta recomendable en los pacientes obesos. Se seguirán los siguientes pasos: - Lavado de la región. 60
- Colocación de guantes estériles. - Preparar el área con una solución antiséptica, evitando contaminaciones con estas soluciones que potencialmente pueden producir una aracnoiditis química. - Colocar un paño estéril aislante del área. - Se identifican las crestas iliacas póstero superiores, la línea que las conecta debe corresponderse con los espacios L4 o el L4-L5. - Con aguja No. 23 se infiltrará un anestésico local (1 mL) a nivel de la piel. - Se puncionará la piel con trocar No. 22, 23 (de más fino calibre) en dirección cefálica, su bisel se colocará de lado, de forma tal que separe las fibras longitudinales de las estructuras que atraviesa. - La introducción del trocar se hará a nivel del espacio interespinoso a nivel de las vértebras, se percibirá su pase a través de los ligamentos, de acuerdo a la consistencia de ellos, hasta atravesar la duramadre, identificado por la presencia de LCR. - Se inyectará el agente anestésico seleccionado y permanecerá el paciente en la posición que convenga de acuerdo a lo propuesto. - Se explorará el nivel anestésico, valorando zonas de sensibilidad. - La monitorización hemodinámica resulta obligatoria.
Agentes anestésicos A continuación se citarán los agentes anestésicos locales más empleados: Agentes Lidocaína Bupivacaína Tetracaína Lidocaína Bupivacaína Tetracaína Tetracaina
Concentración
Dosis usual
Baricidad
5% 0,75 % 0,5 % 2% 0,5 % 0,5 % 0,1 %
60-100 mg 9 mg 10-12 mg 60 mg 15 mg 15 mg 10 mg
Hiperbárica
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Isobárica
Hipobárica
Otros fármacos disponibles: Vasoconstrictores: epinefrina (5 ig/mL) para prolongar el efecto de los anestésicos locales. Vasopresores: efedrina (10-50 mg) para la hipotensión arterial. Vagolíticos: atropina (0,5-1 mg) para bradicardia. Antihistamínicos: benadrilina (25 mg), produce sedación, disminución de secreciones y es antialérgico.
Complicaciones: Hipotensión arterial. Bradicardia. Náuseas, vómitos. Disnea. Cefalea. Manifestaciones neurológicas. Contraindicaciones No consentimiento. Alergia específica. Aumento de presión intracraneal. Sepsis. Hipovolemia. Coagulopatías. Enfermedad neurológica. Lumbalgias. Deformidades anatómicas.
Principales problemas a identificar Ansiedad. Náuseas. Frialdad. Depresión cardiorrespiratoria. Bradicardia. Temblores.
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Intervenciones propuestas. Apoyo psíquico. Monitorización: Tensión arterial, pulso, oximetría. Vasopresores (efedrina). Rellene intravascular (cristaloides). Uso de vagolíticos (atropina). Parámetros vitales. Abrigar al enfermo. Iniciar RCPC.
CONSIDERACIONES FINALES La anestesia regional espinal constituye una de las más usadas desde tiempos remotos hasta la fecha actual, su aplicación requiere del conocimiento y la preparación del personal, así como de determinados recursos disponibles. Produce una serie de alteraciones a nivel de diferentes sistemas en el organismo, que requieren su inmediata identificación y solución.
Bibliografía 1. Barash PG,Cullen BF, Stoelting RK. Epidural and Spinal Anesthesia. In: Handbook of Clinical Anestesia. 2a ed. Philadelphia: Lippincott Company;1993.p. 221-237 2. Botelho RJ. Regional Anesthesia. En: Firestone LL, Lebowitz PW, Cook CE. Clinical Anestesia Procedures of the Massachussets General Hospital. 3th ed Toronto: Brown and Company;1988 .p. 199-25 3. González Páez A, Hernández Suárez B. Aspectos históricos de la anestesia espinal en Cuba (Primera parte) [en línea]http://www.infomed.sld.cu/revistas/cir/vol 42_3_03/cir08303.htm#cargo. 4. Scavuzzo HG. Analgesia epidural en el parto. Buenos Aires:Taller K-Impresoras; 2000 p.17-36
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Tema 7 ANESTESIA FUERA DE QUIR Ó FANO En los últimos años la aplicación de anestesia fuera del quirófano se ha incrementado en una forma importante para la realización de procederes no quirúrgicos, tanto con fines diagnósticos como terapéuticos. La realización de estos procederes puede requerir una estrecha observación, sedación o la aplicación de una técnica anestésica. Todo ello puede realizarse siempre que se garantice la seguridad y bienestar del enfermo, por lo que se necesita del cumplimiento de determinadas normas. Existen las intervenciones de mayor o menor grado de invasividad, entre las más frecuentes se encuentran: Arteriografías. Neumoencefalografías. Tomografías. Embolizaciones. Flebografía. Tomografía Axial Computarizada. Sonografia. Litotripsia endoscópica. Litotripsia extracorpórea. Angioplastias y colocación de Stents. Valvuloplastias. Ablación con radiofrecuencia. Panendoscopias digestivas. Cardioversiones. Terapia electroconvulsivante. Es por ello que estos enfermos, previo a la aplicación de la técnica seleccionada, requieren de una recopilación de información que nos 64
permita su adecuada preparación. Muy conocidas resultan las reacciones adversas que aparecen tras la administración de medicamentos, entre ellas podemos citar la anafilaxia, que constituye, sin lugar a dudas, uno de los retos de nuestra especialidad. Muchos de los casos que son tributarios de recibir anestesia tienen antecedentes, evidentes o nebulosos, de posibles condiciones de mecanismo alérgico; en las últimas décadas se cita la intolerancia al látex, o ser portadores de alguna enfermedad como asma, por tanto se descompensan con rapidez. Generalmente son ambulatorios, por lo que se evitará el uso de agentes anestésicos de acción prolongada que pudieran demorar su recuperación y los que estén contraindicados, y se seguirá la evolución del paciente, una vez terminado el proceder planificado, hasta su restablecimiento y traslado al lugar de destino. De ahí la necesidad de contar con equipos disponibles, para realizar una asistencia inmediata, y deben tenerse determinadas condiciones como: - Personal calificado. - Equipo de ventilación, fuente de oxígeno. - Máquina de anestesia (preferible). - Equipamiento disponible para el abordaje de la vía aérea. - Máquina de succión / aspiración. - Medicamentos para aplicar medidas de reanimación (RCPC). - Observación estrecha del enfermo, registro de parámetros vitales. - Monitorización : pulseoxímetro. - Agentes anestésicos como: Barbitúricos Tiopental. Tranquilizantes Midazolam, droperidol. Inductores Propofol, ketamina, etomidato. Narcóticos Fentanil, alfentanil. Agentes inhalados Halothano, sevofluorano, isofluorano. Anestésicos locales Lidocaína, bupivacaína. Entre los fármacos disponibles frente a situaciones críticas o que exijan la aplicación de RCPC, relacionamos los siguientes. 65
Presentación
Dosis
Epinefrina Bicarbonato de sodio
1mg/mL amp 4 40 y 80 mg/ 20 mL
Lidocaína Atropina Verapamil Aminofilina
2% Bb 5 y 20 mL 0,5 mg amp 5 mg / 2 mL 250 mg / 10 mL
5-10 ìg/kg i.v. 0,5 mEq i.v. (en seleccionadas situaciones) 1 mg/kg 70 ìg/ kg – 1 mg i.v. 70 ìg/kg i.v. 5 mg/kg i.v.
Hidralazina Hidrocortisona
20 mg Bb 100 y 500 mg Bb
5-20 mg i.v. 100- 500 mg i.v.
Del creciente número de lugares donde se realizan procederes anestésicos, citaremos:
Departamento de Imagenología Se realizan diferentes estudios en los que puede usarse con mayor frecuencia material contrastado. Entre ellos se citan las angiografías, algunos pacientes pueden mostrarse cooperadores o necesitar una sedación, o requerir permanecer inmóviles. Será obligatorio, además del examen físico del enfermo, recopilar información sobre alergias medicamentosas o alimentarias, presencia o no de enfermedades asociadas. Recomendaciones anestésicas: No ingestión por el enfermo de alimentos entre 3 a 6 horas. Conocer alguna medicación previa. Hematocrito (elevado, tendencia a coagulopatía). Disponibles: sedantes/ antieméticos. Se debe evitar el sueño con pérdidas de respuestas
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Departamento de Psiquiatría La terapia electroconvulsivante generalmente se aplica a pacientes con enfermedades siquiátricas, como cuadros depresivos que no responden a tratamiento farmacológico. Su efecto terapéutico está relacionado con la producción de convulsiones, pero puede repercutir sobre otros sistemas como el cardiovascular (bradicardia, hipotensión, disrritmias, hipertensión, aumento del consumo de oxígeno en el miocardio) en el digestivo (aumento de la presión intragástrica) entre otros. Recomendaciones anestésicas: No ingestión por el enfermo de alimentos entre 3 a 5 horas. Conocer la medicación previa. Monitorización básica. Oxigenación durante y después de las convulsiones. Tiopental 1-3 mg/kg i.v. Succinil colina 1-2 mg /kg i.v. Equipo de succión disponible.
Principales problemas a identificar Ansiedad. Disnea. Tos seca. Prurito localizado o generalizado. Depresión cardio- respiratoria.
Intervenciones propuestas Recopilación de información. Valoración de parámetros vitales. Abordar vía aérea. Antialérgicos. Inicio de RCPC.
CONSIDERACIONES FINALES Existe un creciente número de procederes anestésicos aplicados fuera del quirófano, los cuales exigen la presencia de condiciones que per67
mitan la realización del plan trazado y garanticen la seguridad del enfermo. Esto incluye desde la aplicación de fármacos que contribuyan al bienestar del paciente, la monitorización para la detección de alguna anormalidad y el seguimiento hasta su restablecimiento.
Bibliografía 1. Barash PG, Cullen BF, Stoelting RK. Anesthesia outside the Operating Room. En: Handbook of Clinical Anaesthesia. 2da ed. Philadelphia : Lippincott Company; 1992.p. 447-454 2. Cuba.Ministerio de Salud Pública. Formulario Nacional de medicamentos. Ciudad de La Habana: ecimed; 2003. 3. Rojas Santana O, Molina Lois M. Anestesia para cirugía ambulatoria. En: Anestesiología Clínica. Dávila E, Gómez C, lvarez M, Sainz H, Molina M. Rodas: Damují;2001 .p.335-40
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ANEXO Aspectos generales de la práctica de medicamentos Lote o templa: Es el volumen de un medicamento preparado una sola vez. Lote 9002 1er dígito: 9, año de fabricación. 2do, 3ro y 4to dígitos: (002 números de veces que se ha fabricado en ese año Fabricado en el año 99, dos veces Siempre se usará el lote más atrasado Otras formas: Lote 945076 1er dígito: año de fabricación 2do y 3er dígitos: número de veces que se ha fabricado 4to y 5to dígitos: mes en que se vence el producto 6to dígito: año de vencimiento Fabricado en el año 99, 45 veces, vence en julio, año 2006
Preparación de soluciones y concentraciones Para la realización del acto anestésico se emplean fármacos cuyas soluciones se aplican y preparan de acuerdo a las particularidades del enfermo y la estrategia trazada. Por ello destacaremos la preparación de algunas soluciones. Disolución: Material homogéneo formado por más de una sustancia. La sustancia que disuelve se llama disolvente y la sustancia disuelta recibe el nombre de soluto. Su característica principal es la uniformidad con que la sustancia di69
suelta se encuentra en toda la solución. La composición de una disolución determinada, se indica expresando las cantidades relativas y la naturaleza de los componentes. Concentración molal: número de moles de sustancia disuelta que hay en cada litro de la disolución. A este número de moles se le llama concentración molar. 1 mol= peso de la molécula de la sustancia en gramos /litro de disolución. Porcentaje: cantidad en gramos que hay de un soluto en 100 ml. de solución. Ej: Solución X al 5 %, significa que hay 50 mg de X en 1 ml. de solución. Conociendo el por ciento sólo tenemos que multiplicar por 10 y dará la sustancia en mg/ml de la solución. Listado de fármacos de mayor uso en anestesiología Nombre
Acción farmacológica
Thiopental
Depresor SNC
Dosis 3-5 mg/kg. i.v.
Comienzo
Indicaciones
Inmediato
Inducción
↓flujo sanguíneo
anestésica.
cerebral
Anticonvulsivante
Ketalar
Estado disociativo”
↑tono muscular ↑Activación del SNS
1-3 g/kg. i.v.
1 min
Inducción / Mantenimiento
5-10 mg/kg. i.m. 5-8 min
anestésico
0,07-0,08
Sedación
Broncodilatador Midazolam Depresión del SNC
Etomidato
↑ umbral para
mg/kg. i.m.
convulsiones
0,25-0,35 mg
Amnesia
IV
Hipnosis
0,3-0,4 mg/kg
15-30 min
Inducción 1-3 min
anestésica
30-60 seg.
Inducción
i.v. Propofol
Depresor SNC
2-2,5 mg/kg
↓ flujo sanguíneo
i.v.
cerebral
anestésica 15 seg.
Inducción. Mantenimiento anestésico
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Nombre
Acción farmacológica
Pipecuronio Bloqueo
Dosis
Comienzo
0,08 a 0,1
2-3 min
Bloqueo
0,050 mg/kg,
4 a 5 min
neuromuscular no
Intubación
despolarizante
0,025 mg/kg
Indicaciones
neuromuscular no despolarizante Doxacurio
Rocuronio
Bloqueo neuromuscular no
0,6 mg/kg
despolarizante
Intubación
Atracurium Bloqueo
Vecuronio
60 y 90 s
0,2-0,5 mg/kg i.v.
neuromuscular no
10mg/kg/min
despolarizante
inf
Bloqueo
0,05-0,1 mg/kg
neuromuscular no
3-5 min
3 min
1
0,14 mg/kg /hora
despolarizante Pancuronio Bloqueo neuromuscular no
0,05-0,1 mg/kg
1-3 min
IV
despolarizante Succinil
Bloqueo neuromus-
colina
cular despolarizante
Fentanil
Receptores opiáceos
1-2 mg/kg i.v.
1-2 s
10-100 ìg según
2 min.
Analgésico
2 µg /kg
Rápido
Analgésico
0,1-1 mg/kg i.v.
5-10 min.
Dolor- sedación
Rápido
Parada
acuerdo necesidades Remifen-
Receptores opiáceos. tanilo Depresor respiratorio dosis dependiente
Morfina
Receptores opiáceos
según necesidades Adrenalina
Estimulación α y β
1 mg/mL i.v.
adrenérgica
según necesidades
cardiaca. Bron-
1mg/250-500 mL
coespasmo
D5 %
Hipotensión
0,5 ìg/kg/min
Anafilaxia
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