© 2018 Todos los Derechos de Contenido Reservados.
© 2018 Todos los Derechos de Contenido Reservados.
PROLOGO Es un placer revisar la tercera edición del “ Manual de Oftalmologia: Angio-OCT ”. ”. Carlos W. Arzabe, Alejandro Lavaque, Carlos Agüero, y los editores han logrado juntar talentos de diversos Países como Argentina, Bolivia, Perú, Costa Rica y Estados Unidos; en esta edición que toca uno de los temas más importantes, y de actualidad en imagenologia de retina: la angiografía con OCT (siglas en Ingles de “ Tomografía Óptica Coherente”). Recibí “ Manual de Oftalmologia: Angio-OCT ” recién salido de la editorial para escribir el prólogo y me encanto, es
sencillamente maravillosa la forma sucinta como esta desglosado un tema que es el futuro de la angiografía en oftalmología sin uso de contraste, sencillamente un avance que cambia paradigmas. Un manual que provoque ser leído es de la mayor importancia, especialmente cuando estamos en formación y todos lo estamos en relación a la angiografía OCT ya que todos estamos aun aprendiendo sus aplicaciones y el significado de las imágenes. imá genes. Después de haber leído los manuscritos y de haber revisado las ilustraciones, puedo afirmar que q ue este es el mejor mej or manual de angiografía OCT existente en la actualidad, en cualquier idioma. Es un orgullo para nosotros que que un libro de esta calidad, en lengua castellana, haya sido editado. Estoy seguro que este texto va a ser de enorme utilidad para todos los estudiantes estu diantes de medicina, residentes de oftalmología, fellows de retina y retinologos siempre en formación. Sera básico para cualquier persona que desee desee entender y dominar este nuevo nuevo campo. El libro está planteado para una revisión rápida de angiografía OCT para todo nivel. nivel. Son 92 páginas a todo color (casi duplicando la extensión de la edición anterior) y 5 capítulos, ilustrados todos con fotos de la más alta calidad y figuras originales. El manual entrega no solo un capítulo sobre anatomía y otro de angiografía con fluoresceína; sino que nos regala luego revisiones tan necesarias como Angiografía - Tomografía Coherencia Óptica, Angiografía con fluoresceína y Angio OCT: Ventajas y Desventajas, y Patologías Retinianas. De una manera muy clara, los autores desglosan y hacen fácil el entendimiento de la angiografía OCT. En “ Manual de Oftalmologia: Angio-OCT ” todos los capítulos están redactados en forma sencilla y clara, extraordinariamente ext raordinariamente didáctica; además las ilustraciones, que incluyen esquemas y fotografías son son de la más alta calidad. ca lidad. Los nuevos agregados en esta edición están vinculados a una descripción d escripción detallada de los plexos vasculares de la retina. Así como también, se plantean relaciones y características histológicas de cada una de las capas de la retina. El objetivo primordial esta en transmitir transmitir un claro entendimiento de las organelas organelas celulares que constituyen las capas de la retina externa. De esta manera, los autores dejan en evidencia la marcada repercusión que conlleva en la visión de nuestros los pacientes la perdida de las capas elipsoide y mioide de los fotoreceptores. fotoreceptores. Un entendimiento claro de los componentes vasculares y estructurales de la retina, nos ayudaran en comprender la fisiopatología de los procesos que se desarrollan en diferentes maculopatías. Podrán encontrar también nuevos casos clínicos en las diferentes enfermedades de la retina y un análisis cuali-cuantitativo con la facilidad y simpleza de la angiografía por tomografía de coherencia óptica. Se reflejan las particularidades en distintos estadios de las entidades que afectan la mácula, como también, se establecen sus diagnósticos diferenciales. dif erenciales. En la última sección referida al nervio óptico, los autores correlacionan la reducción de la irrigación de la red capilar peripapilar con la reducción del espesor de capa de f ibras nerviosas de la retina, invitando a la apertura de d e conocer cada vez más, cuanta repercusión existe entre la disminución del tejido vascular peripapapilar y de los aumentos de la presión intraocular en la generación del glaucoma. Quien se interese por la oftalmología y abra esta tercera edición no quedará defraudado y estoy seguro que lo atesorará como libro de consulta frecuente en esta naciente modalidad de imagenologia en Retina. J. Fernando Arévalo, MD FACS
President of The Pan-American Association of Ophthalmology Academia Ophthalmologica Internationalis Member (Chair: XXIX) Edmund F. and Virginia B. Ball Professor of Ophthalmology Chairman, Department of Ophthalmology Johns Hopkins Bayview Medical Center Retina Division, Wilmer Eye Institute The Johns Hopkins University School of Medicine Baltimore, MD, USA
Atlas OCT-A
Indice Introducción
1
Anatomía e Histología
2 2 8 8 8 9
Retina Epitelio pigmentario de la retina Membrana de Bruch Coroides Plexos vasculares de la retina
Angiografía con fluoresceína Terminología
Angiografía con fluoresceína y Angiografía por OCT: Ventajas y Desventajas Introducción Ventajas generales de la AF Desventajas generales de la AF Ventajas de las imágenes de la AF Ventajas generales del OCT-A Desventajas generales del OCT-A Ventajas de las imágenes del OCT-A Desventajas de las imágenes del OCT-A
Angiografía por Tomografía de Coherencia Óptica (OCT-A) Breve Historia sobre Angiografía por OCT Angiografía y Split-spectrum amplitude-decorrelation angiography (SSADA) Detalles en el diseño: Visualización en superficie Detalles en el diseño: Corrección de los movimientos Limitaciones Usos Terminología Nivel (profundidad) Reflectancia Flujo, señal de movimiento de eritrocitos y señal de decorrelación Velocidad de flujo Intensidad de señal de decorrelación Morfología y arquitectura de la red vascular Forma y curso de los vasos de la red vascular Anomalías de la red capilar perifoveal Textura
10 12
18 18 18 18 19 19 19 19 20
21 22 24 26 26 26 26 27
30
Atlas OCT-A
Resolución de problemas Recomendaciones generales Análisis del OCT-A Pasos analíticos Análisis de macula Análisis de la coroides Lo último en OCT-A Angio-Analytics en OCT-A Densidad vascular Areas sin flujo Areas de flujo Angio-HD
Patologías Retinales Anomalías de la retina relacionadas con la edad Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEPR) Degeneración macular atrófica o geográfica Neovascularización coroidea: Membranas neovasculares en DMAE (MNVC) Morfología de los neovasos Formación fibrovascular Flujos post-tratamiento Fibrosis de largo estadio Terminología para la MNVC Análisis de la MNVC Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCP) Proliferación angiomatosa de la retina (PAR) Membranas neovasculares (MNV) en ojos miopes Enfermedad de Coats y anomalías retinales Angiomatosis retinales Membrana epimacular (MEM) Macroaneurismas Oclusiones de rama venosa retiniana Isquemias retinianas recientes o de largo estadio Isquemias retinianas recientes Isquemias retinianas tardías Distrofia de retina Corioretinopatia central serosa (CRCS) Pacientes diabéticos sin retinopatía Retinopatía diabética Retinopatía de base no proliferativa Retinopatía avanzada y retina isquémica Retinopatía diabética proliferativa Densidad vascular y Areas sin flujo en pacientes diabéticos
33 34 36
39
48 48 49 52 53
59 60 62 64 66 67 67 68 72
72 75 77 77
84
Atlas OCT-A
Enfermedades del disco óptico Cuantificación de la perfusión del nervio óptico Cuantificación de la perfusión de la retina peripapilar Análisis de paciente con glaucoma Uso del OCT-A en el examen del Nervio óptico
Referencias
86
89 91
Atlas OCT-A
1
Introducción La retinopatía diabética, la degeneración macular asociada a la edad y el glaucoma conllevan diagnósticos frecuentes en la práctica de nuestra especialidad. Todas estas enfermedades tienen en común un déficit en la circulación a nivel de coroides, retina y/ o nervio óptico. La evaluación de la circulación en el polo posterior del globo ocular es crítica en la valoración clínica en pacientes con estas patologías. Contar con una técnica NO INVASIVA, rápida, precisa y sin riesgos para evaluar la circulación en estas estructuras sería de gran ayuda para su entendimiento, su diagnóstico y su tratamiento. En la actualidad la angiografía con fluoresceína sódica (AF o RFG) es la técnica de elección para el estudio de las anormalidades en la circulación del polo posterior del globo ocular. Se trata de un estudio invasivo donde es necesario inyectar un medio de contraste (fluoresceína sódica) en la circulación del paciente, con la rara pero inquietante preocupación de que ocurra una reacción anafiláctica. Por otro lado, mediante la observación de los patrones angiográficos convencionales, en ocasiones no es sencillo distinguir entre la circulación coroidea y la retinal u observar en detalle la circulación a nivel de la lámina cribosa del nervio óptico. En tiempos recientes el estudio de la coroides en pacientes con enfermedades retinales ha adquirido relevancia clínica. Debido a la presencia de vasos fenestrados el estudio de la circulación coroidea es de difícil evaluación por medio del uso de fluoresceína, lo cual hace necesaria la utilización de medios de contraste especiales como el verde de
indocianina. Es sabido que la adquisición de imágenes de buena calidad por medio de estas técnicas requiere de un técnico especialmente entrenado en este tipo de estudios. En centros dedicados al tratamiento de pacientes con enfermedades de la retina normalmente deben coexistir la OCT (tomografía de coherencia óptica) y la cámara para angiografía. Se ha lanzado al mercado una nueva tecnología denominada SSADA (splits spectrum amplitude-decorre lation angiography, por sus siglas en inglés). Se trata de un equipo que permite hacer angiografía de coroides, retina y nervio óptico basada en tecnología de OCT. Al dividir la señal completa del OCT en b a n d a s e s t r e c h a s s e r e d u c e n significativamente los ruidos e interferencias en la señal, lo que se puede detectar de esta forma la circulación, no solo en los grandes vasos de la coroides y de la retina, sino también en los capilares. Con esta tecnología no es necesaria la inyección de medios de contraste en la circulación del paciente para la adquisición de imágenes angiográficas. Mediante la utilización de una OCT de 70 kHz de 840 nm se logran imágenes de angiografía de alta resolución y en 3D. La circulación a nivel del polo posterior puede estudiarse en diferentes profundidades, comenzando en la retina para luego ir siguiendo los vasos hasta la coroides. Al no requerir de la inyección de contraste, además de evitar la siempre molesta venopuntura, se eliminan los riesgos de anafilaxia u otras reacciones adversas. El equipo de OCT de campo amplio (40º) y estas novedosas imágenes de angiografía pueden obtenerse en el mismo momento
Atlas OCT-A
2
por un técnico con un mínimo de entrenamiento y —en muchos casos— incluso sin producir una dilatación farmacológica de la pupila. Al poder contar con ambos estudios en un solo dispositivo se produce un significativo ahorro del espacio físico. Específicamente en los pacientes con diagnóstico de glaucoma existe evidencia creciente de que los cambios a nivel de la circulación del nervio óptico preceden a la elevación de los valores de la presión ocular. Poder realizar una angiografía tridimensional permite el estudio de la circulación desde la cabeza del nervio óptico hasta los plexos más profundos localizados por detrás de la lámina cribosa. Esta circulación puede cuantificarse por medio de un coeficiente de flujo o circulación en la papila. Estos datos angiográficos pueden correlacionarse con otros valores obtenidos por medio de la OCT convencional tales como el espesor de la capa de fibras nerviosas de la retina, del área del anillo neurorretinal, de la concentración de células ganglionares y del espesor macular. En pacientes con diagnóstico de retinopatía diabética o degeneración macular asociada con la edad es sencillo distinguir entre las zonas de retina perfundida y los sectores isquémicos. Los neovasos pueden detectarse en su localización intrarretinal y seguirse fácilmente hasta su origen en la circulación coroidea. Los tres estratos vasculares que conforman la coroideas (la capa de Ruysch o coriocapilaris; la capa intermedia o de Sattler, y finalmente la capa de Haller —la más externa—, conformada por vasos de mayor calibre). De esta manera se puede realizar un detallado análisis de la circulación retinal y coroidea sin la
administración de fluoresceína sódica o verde de indocianina. La OCT-A (angiografía por tomografía de coherencia óptica) es un nuevo método complementario que brinda imágenes angiográficas de alta resolución de la circulación coroidea y retinal. La visualización del flujo intravascular por OCT-A se obtiene sin la dinámica de un colorante. Se constituye una nueva interpretación de las imágenes a partir de parámetros diagnósticos de defectos vasculares. Esta nueva técnica requiere de un cuidadoso estudio y comparación con la AF, que es el método que hasta el momento provee más información. Proponemos evaluar ambos equipos destinados al análisis de las patologías de la retina y la coroides a partir de la pregunta: ¿cuáles son las ventajas y desventajas entre ambos métodos complementarios?
Anatomía e Histología Retina La retina es la capa neuroreceptiva del ojo. Su área central es la mácula, que se encuentra ubicada entre las arcadas vasculares y el nervio óptico, mide 5,5 mm de diámetro y tiene un espesor de 160-190 µm. La depresión central que tiene la mácula es la fóvea (con 1,5 mm de diámetro). Con un diámetro de 0,35 mm y en el centro de la fóvea, podemos apreciar a la foveola. El umbo es la última estructura en el centro de la foveola, de un diámetro de 150 µm. En la fóvea existe una zona sin presencia de vasos lla mada zona avascular foveal (ZAF). Este será nuestro punto de referencia tanto en las angiografías con fluoresceína como en la OCT-A.
Atlas OCT-A
3
Alrededor de la fóvea se encuentra un anillo de 0,5 mm denominado parafóvea. Periférico a este último se encuentra un anillo de 1,5 mm: la perifóvea. Por fuera de la mácula, la retina se divide en regiones. La periferia cercana es un anillo de 1,5 mm por fuera de las arcadas vasculares temporales. Luego continúa la retina periférica, que se encuentra entre la periferia cercana y la retina ecuatorial . Aprender cada zona será de utilidad para p o d e r d e f i n i r c o n c l a r i d a d l a localización de cada una de las lesiones. Ciertas patologías suelen presentar sus lesiones en un sector determinado de manera característica. Histológicamente la retina está dividida en capas: • membrana limitante interna (MLI) • capa de fibras nerviosas (CFNR) • capa de células ganglionares (CCG) • capa plexiforme interna (CPI) • capa nuclear interna (CNI) • membrana limitante media (MLM) • capa plexiforme externa (CPE) • capa nuclear externa (CNE) • membrana limitante externa (MLE)
• segmentos internos y externos de conos y bastones. La microanatomia de la retina se puede visualizar gracias a la gran definición de los OCT de dominio espectral de alta resolución. Nos brindan imágenes comparables a cortes histológicos, donde podemos encontrar cada una de las capas de la retina mencionadas anteriormente (fig. 1). La MLI, es la membrana basal constituida por los pies de las células de Müller. Esta compuesta por: 1- fibras de colágeno; 2- glicosaminoglicanos; 3laminina y 4- fibronectina. Tiene un espesor de 0,5-2,5 µm. En la embriogenesis, participa en el desarrollo de las CFNR. Es barrera para el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV), células infiltrativas y rayos UV. Las células de Müller, son la principal célula glial de la retina de los vertebrados. Representa el 40% del total de masa de la retina, y presenta una disposición vertical a través de la retina. Participa en el metabolismo de los fotoreceptores y controla la homeostasis del espacio extracelular.
Figura 1. Microanatomia de la retina.
Atlas OCT-A
4
Las células ganglionares son definidas como una neurona, con el cuerpo posicionado en la retina y su axón que se convierte en las fibras del nervio óptico. El cuerpo se encuentra formando la CG. Durante el desarrollo embrionario los astrocitos y vasos sanguineos son inhibidos de ingresar en al fóvea. Los astrocitos son los encargados de producir el FCEV que estimula el crecimiento capilar. Aumento en la concentración del factor derivado del EPR (FD-EPR) inhiben la migración de astrocitos en la ZFA. La presencia de la red capilar perifoveal le confiere rigidez a la región central de
la mácula. La PIO, junto a un aumento de las fuerzas tangenciales asociadas al crecimiento del globo ocular estimulan el desplazamiento de las células ganglionares y la elongación de los conos a nivel foveal dando lugar a la aparición de la fóvea. Cuando falla la inhibición por parte del FD-EPR, los astrocitos y por ende también los vasos sanguíneos no son inhibidos al ingresar a la fóvea, ergo no tenemos zona avascular foveal. Las imágenes de la figura 2 corresponden a dos pacientes normales con agudeza visual de 10/10, el segundo paciente en el examen de OCT-A encontramos que no presenta ZFA.
Figura 2. Ausencia de ZAF, por falta de desplazamiento de CPI, CNI y CPE.
La CPI, es una región estratificada que contiene contactos sinápticos de tres tipos de células: bipolares, amacrinas y ganglionares. La CPI es la segunda y ultima región sináptica de la retina. Las células bipolares básicamente conectan los fotoreceptores con la CPI. Un dato destacable, es el hecho de que el plexo vascular intermedio (veremos mas adelante) se encuentra entre los procesos de las células bipolares.
La CNI, es hiporreflectiva y esta compuesta por los núcleos de cuatro células: 1- bipolares, 2- amacrinas, 3horizontales y 4- Müller. En el borde interno de la CNI, el núcleo de las células amacrinas y plexo vascular intermedio. En el borde externo de la CNI, el núcleo de las células bipolares y plexo vascular profundo (fig. 3).
Atlas OCT-A
5
La CPE, es hiperreflectiva y presenta las sinapsis de las células bipolares, amacrinas y fotoreceptores (fig. 4). La CNE, esta formado por los núcleos de los fotoreceptores, los conos y bastones. La MLE, es una delgada linea hiperrreflectiva. Esta formada por: 1- la base del segmento interno de los fotoreceptores y 2- el final de las células de Müller (fig. 5). Los fotoreceptores presentan tres zonas diferentes: 1- Zona Mioide, 2- Zona Elipsoide y 3- Zona de interdigitación (fig. 6). La zona Mioide es
hiporreflectiva por la presencia de organelas intracelulares, la zona Elipsoide es hiperreflectiva por la presencia de las mitocondrias y la zona externa hiporreflectiva es la zona de Interdigitación. Los FR requieren de mucha energía en este sector, para el p r o c e s a m i e n t o d e l o s d i s c o s membranosos de los segmentos externos. El EPR junto con la Membrana de Bruch generan un complejo hiperreflectivo mas externo de la retina (fig. 6).
Figura 3. Relaciones de la CNI.
Figura 4. Sinapsis de las células bipolares, amacrinas y fotoreceptores.
Atlas OCT-A
6
Figura 5. Ubicación de la Membrana Limitante Interna y Externa.
Figura 6. Fotoreceptores. Asociación de organelas intracelulares y reflectividad en el OCT.
Atlas OCT-A
7
La retina está irrigada por la arteria central de la retina, la cual entra al ojo y se divide en cuatro grandes ramas. La arteria ciliorretinal -algunas veces presente- irriga la retina interna entre el nervio óptico y la mácula. La necesidad metabólica en todo el espesor de la retina se suple a partir de la división de las arterias en más de cuatro capas de capilares. La más superficial es la red capilar peripapilar, ubicada en la CFNR. La siguen en profundidad dos plexos capilares, el superficial y profundo de la retina, los cuales nutren sus dos tercios internos; por último, una red coriocapilar que proviene del sistema capilar de la arteria coroidal irriga el tercio externo. La OCT-A divide a los plexos vasculares de la retina en superficial y profundo. El primero está localizado en la CCG y la CFNR. Se evidencia la distribución vascular sobre un fondo negro, representada por estructuras lineales blancas múltiples, en un patrón centrípeto que se origina en las arcadas vasculares largas convergiendo en la fóvea. Alrededor de la zona avascular foveal los capilares forman arcadas perifoveales continuas en una malla regular. El plexo profundo está localizado entre la CNI y la CPE. Desde el punto de vista
anatómico, estos plexos consisten de dos plexos adicionales localizados en la CNI y en la parte externa de la CPE, respectivamente. Como esto no puede verse individualmente por OCT-A se los considera un plexo único. El espesor de los vasos es constante a través de todo el es ca ne o. Tamb ié n ex is te n interconexiones verticales pequeñas entre los vasos profundos y superficiales del mismo plexo profundo. El plexo superficial se representa por vasos retinales largos localizados en las capas más internas, la cual se encuentra desde 3 µm por debajo de la MLI hasta 15 µm por debajo de la CPI con una medida promedio de 120 µm. El plexo profundo se extiende entre las porciones externa y la más interna de la capa plexiforme externa (CPE) que mide en promedio cerca de 60 µm (fig. 7). La evaluación del plexo superficial (imágenes izquierdas) se selecciona en un espesor de 60 µm desde la membrana limitante interna (MLI); los parámetros para el plexo profundo (imágenes derechas) se definen con referencia a la capa plexiforme interna (CPI) en unos 30 µm de espesor (fig. 8). En la AF, ambos plexos se superponen y por lo tanto no pueden distinguirse ni valorados separadamente1-2.
Figura 7. Localización del plexo superficial y profundo de la retina.
Atlas OCT-A
8
Figura 8. Plexo vascular superficial y profundo de la retina (arriba) y líneas del OCT (abajo).
Epitelio pigmentario de la retina (EPR) Son células derivadas de la capa externa de la copa óptica. Se continúa hacia adelante con el epitelio pigmentario del cuerpo ciliar y del iris. A nivel macular estas células son más delgadas y densas que en la periferia. La densidad está dada por el acúmulo de melanina a nivel intracelular. Esto se debe tener en consideración, ya que la apariencia oscura de la fóvea en la AF estará determinada por la zona avascular de la fóvea y por el bloqueo del EPR a la tinción coroidea. El bloqueo se debe tanto por el pigmento xantófilo de la fóvea como por la mayor densidad de células del EPR en este sector. Las paredes laterales de las células se encuentran posicionadas fuertemente unas con otras por complejos de unión llamadas zónulas ocludentes, constituyendo de esta manera la barrera hematoocular externa.
Membrana de Bruch Esta membrana compuesta de contenido elástico y colágeno; se encuentra adherida al EPR y está constituida por diferentes capas. Las capas son: la membrana basal del EPR, la zona colágenosa interna, las fibras elásticas de la capa media, la zona colágenosa externa y la membrana basal del endotelio de la coriocapilar. Coroides La irrigación de la coroides se produce a partir de las arterias ciliares posteriores. Podemos distinguir tres capas de vasos coroideos. La primera, más interna llamada capa de Ruysch o coriocapilaris, consiste en una malla de capilares fenestrados; una capa intermedia o capa de Sattler -de vasos de diámetro pequeño y arteriolas precapilares-; y por último, la capa de Haller, la más externa de los vasos coroidales de gran calibre, relativamente gruesa. El medio de contraste óptimo para la valoración de este tramado vascular es el verde de indocianina.
Atlas OCT-A
9
Este contraste tiene una unión a proteínas del 98% que reduce su extravasación desde los vasos fenestrados de la coriocapilar, lo que suele verse con frecuencia en los pr im ero s ti emp os de la AF. Má s adelante, incluiremos algunas imágenes con este medio de contraste para poder valorar algunas patologías.
En la OCT-A, el EPR no presenta imagen angiográfica por la ausencia de tejido vascular a este nivel (imágenes izquierdas); a su vez en la coriocapilar se muestra su característico entramado fino (imágenes derechas)3 (fig. 9).
Figura 9. Epitelio pigmentario de la retina y coriocapilar. Imagen de flujos (arriba) y líneas del OCT (abajo).
Plexos vasculares de la retina Nuestro entendimiento de los plexos vasculares de la retina estaban limitados a trabajos histológicos, o podían ser discriminados entre plexo coroideo o retinal dependiendo la fase de circulación del contraste en la AF. Pero recientes estudios a partir de la utilización de nueva tecnología por OCT-A, nos permitió discriminar cuatro plexos vasculares a nivel macular. El plexo vascular superficial (PVS) se encuentra a nivel de la CCG y es suplido por la arteria central de la retina. Esta compuesto por largas arterias, arteriolas,
capilares, venulas y venas de mayor calibre. Hay dos plexos vasculares profundos que se localizan sobre y por debajo de la CNI, que son el plexo vascular intermedio (PVI) y el plexo vascular profundo (PVP), los cuales son irrigados por anastomosis verticales desde el PVS. Actualmente sabemos que la zona avascular foveal (ZAF), a nivel de estos ple xos profundos, presenta daños precoces en los pacientes diabéticos, quienes tienen un aumento del tamaño de la zona avascular y los bordes se encuentran enrarecidos.
Atlas OCT-A
10
El cuarto plexo vascular es una red regional, llamada p le x o c a p ila r peripapilar radial (PCPR). Este plexo tiene una organización anatómica única porque corre paralelo con los axones de la CFNR, opuesto a los plexos profundos que tienen una configuración lobulillar. Esta configuración lobulillar es mas acentuada en el PVP que en el PVI. El PCPR tiene un rol importante en la irrigación del denso paquete de CFNR en el haz papilomacular. Los plexos se encuentran distribuidos en la retina dependiendo la región. En la región peripapilar, podemos encontrar el PCPR y el PVS, pero no hay una separación evidente de estos plexos. En
la región macular, tanto parafoveal y perifoveal, se encuentran el PVS, PVI y PVP. Los plexos pueden ser visualizados con el OCT-A, y podemos discriminar el PVI, a partir de hacer una segmentación delgada del espesor retinal. Es de suma importancia hacer una correlación de las imágenes de flujo y las imágenes Enface, que son los cortes topográficos estructurales que nos provee el equipo. En los tres plexos debemos analizar la ZAF. En la región de la retina periférica, el PVI y el PVP generan una sola señal de flujo, porque se unifican en un solo p l e x o . E n l a r e t i n a p e r i f é r i c a encontraremos PVS y PVP (fig. 10).
Figura 10. Plexos Vasculares de la retina.
Angiografía con fluoresceína La angiografía con fluoresceína (AF) es un procedimiento diagnóstico que nos permite estudiar la circulación retinal y coroidea. Se utiliza como medio de contraste la fluoresceína sódica, un colorante naranja hidrosoluble, y se coloca vía endovenosa (10% en 5 cc). Tiene un metabolismo renal y hepático y se excreta en orina en 24-48 horas. Es un producto económico, de baja
toxicidad, gran fluorescencia y circula libre en un 20%. La fluoresceína libre p u e d e e s c a p a r a t r a v é s d e l a s fenestraciones de la coriocapilar, lo cual hace difícil la valoración de estas capas vasculares, que son de fundamental importancia en la nutrición de la retina externa. Es importante conocer sus reacciones adversas, que son relativamente
Atlas OCT-A
11
infrecuentes, como náuseas y vómitos, bronco espasmo y edema de glotis. Las contraindicaciones relativas son bronquitis asmáticas y pacientes atópicos, madres en periodo de lactancia, tercer trimestre del embarazo e insuficiencia renal. La única contraindicación absoluta es la hipersensibilidad comprobada a la fluoresceína. Este estudio nos permite ver el flujo a través de los vasos coroideos y de la retina, poner en evidencia detalles anatómicos del EPR y de la microcirculación que no podrían observarse por otro medio y reflejar la integridad funcional de los vasos coroideos y de la retina. Las indicaciones son: • retinopatía diabética • degeneración macular asociada con la edad • membrana neovascular coroidea • obstrucciones venosas y arteriales • coriorretinopatía central serosa • edema macular
• retinopatía hipertensiva • distrofias retinales • tumores del polo posterior • enfermedades inflamatorias de la retina Este procedimiento se divide en fases (fig. 11) según el tiempo de la circulación del contraste: Fase coroidea o prearterial: comienza entre los 8 y 15 segundos después de la inyección, 1 o 2 segundos antes del inicio del llenado arterial. El llenado coroideo se realiza en parches y permite ver el relleno de las arterias ciliares cortas posteriores. Fase arterial: comienza 1 o 2 segundos del llenado coroideo. Se completa con el llenado total del lumen arterial. Fase venosa temprana: comienza cuando se completó la fase arterial y el llenado de los capilares. La primera evidencia es el llenado laminar de las venas. Fase venosa tardía: comienza cuando se completa el llenado arterial. Finaliza
Figura 11. Fases de la angiografía con fluoresceína.
Atlas OCT-A
12
cuando las venas están completamente llenas del colorante. Fase de recirculación: representa el reingreso del colorante en el sistema vascular de la retina. Ocurre después del primer paso a través del riñón. Es de utilidad en el caso de que exista escape de colorante a través del sistema
vascular 4. La presencia de las arterias ciliorretinales puede encontrarse en el 16% de la población general. Esta se evidenciará en tiempos tempranos debido a que se origina de la circulación coroidea (fig. 12).
Figura 12. Arteria ciliorretinal. Dibujo y angiografía con fluoresceína.
Terminología Fluorescencia: la propiedad de emitir luz de una longitud de onda mayor al ser estimulada por una luz de una longitud de onda menor. Hiperfluorescencia - Preinyección de contraste Autofluorescencia: Drusen de la cabeza del N.O. (fig. 13). Astrocitoma de la retina Pseudofluorescencia: Exudados Duros Fibras de Mielina Nervio óptico Hiperfluorescencia - Transmitida Defecto en ventana del EPR: (fig. 14) Atrofia Reducción congénita Hiperfluorescencia - Fenómeno de escape (fig. 15)
Existen solo 4 espacios donde puede depositarse el colorante: Cavidad vítrea E s p a c i o s i n t r a r r e t i n a l e s (quistes) Por debajo de la RNS Por debajo del EPR Hiperfluorescencia - Acumulación (fig. 16) Acumulación en el espacio subretinal Acumulación en el espacio sub-EPR Hiperfluorescencia - Tinción (fig. 17) Cicatriz coroidea Hiperfluorescencia - Vasos anormales (fig. 18) Retinales: tortuosidad y dilataciones anastomosis neovascularización telangiectasias y aneurismas vasos tumorales Subretinales: neovascularización vasos en cicatrices
Atlas OCT-A
13
Hipofluorescencia - Fenómeno de bloqueo (pigmento, hemorragia o exudados) Retinal: (fig. 19) material en segmento anterior material en vítreo Epitelio pigmentario de retina (fig. 20) Coroideo: material en la retina profunda material subretinal (fig. 21)
Hipofluorescencia - Defecto de llenado defecto retinal: (fig. 22) arterial o venoso capilar mixto disco: falla en el llenado capilar defecto coroideo: (fig. 23) fisiológico obstrucción de la arteria ciliar posterior ausencia de los vasos coroideos
Figura 13. Drusen primario de nervios ópticos.
Figura 14. Hiperfluorescencia. Defecto en ventana.
Atlas OCT-A
14
Figura 15. Arriba a la izquierda: Hiperfluorescencia:fenómeno de escape (intrarretinal); Arriba a la derecha: Neovascularización hacia el vítreo; Imágenes inferiores: escape perivascular. en ventana.
Figura 16. Acumulación subretinal (izquierda). Acumulación subEPR (derecha).
Atlas OCT-A
15
Figura 17. Hiperfluorescencia por tinción.
Figura 18.
Hiperfluorescencia: vasos anormales y anastomosis.
Atlas OCT-A
16
Figura 19.
Figura 20.
Figura 21.
Hemorragias en retina.
Redistribución del EPR.
Hemorragia subretinal.
Atlas OCT-A
17
Figura 22. Obstrucción de rama arterial.
Figura 23. Obstrucción de arterias ciliares cortas posteriores.
Atlas OCT-A
18
Angiografía con fluoresceína (AF) y Angiografía por OCT (OCT-A): ventajas y desventajas En nuestra experiencia, la OCT-A ha adicionado varias nuevas posibilidades a nuestra práctica para complementar la información que se reúne en la angiografía con fluoresceína. Es importante entender cuanta información nos provea uno y otro estudio para argumentar un diagnóstico. Mientras la AF utiliza un medio de contraste para documentar la red vascular, la OCT-A usa el movimiento de las células sanguíneas dentro de los vasos. La AF necesita de más aprendizaje para su realización. La OCT-A puede tomarse en pocos segundos con una técnica fácil y rápida. La curva de aprendizaje en la OCT-A está relacionada en aprender a ver nuevas características de las lesiones vasculares: la falta de fuga, de tinción y de acumulación. Tener una imagen con mejor definición y más “seca” -de igual modo con las neovascularizaciones- es una de las sorpresas más frecuentes observadas con esta nueva tecnología. Por otro lado, con la OCT-A el campo de visión es pequeño bajo el sistema disponible comercialmente, por lo que un campo más largo requeriría de un sistema de velocidad más alta. Segundo, esto no puede proveer información dinámica, como lo era el tiempo de tránsito y el cambio en el patrón de fluoresceína. Sin embargo, es posible en el futuro que se combine la información desde estructura de OCT, como con fluido, segmentación del EPR y la información de la OCT-A,
permite tener imágenes clínicas más comprensibles.
Introducción La angiografía con fluoresceína (AF) es frecuentemente la técnica más usada para la evaluación de la red vascular en la investigación y en la práctica clínica. Esto es extensamente usado en los estudios, diagnósticos y planificación de tratamiento y el seguimiento posterior al tratamiento en una gran variedad de enfermedades oculares, algunas de las cuales requieren de repetidas imágenes. La OCT-A es una reciente técnica diagnóstica que presenta ventajas y desventajas comparadas con la AF. La AF usa inyección de contraste de fluoresceína para obtener el mapa vascular del ojo. La OCT-A utiliza el algoritmo del SSADA para exaltar todas las estructuras en movimiento en un escaneo, sombreando las estructuras inmóviles. El OCT adquiere cinco rápidos B-scans en un mismo punto y mide la diferencia de movimiento. Ventajas generales de la AF Es una técnica bien conocida y por lo general de elección para la angiografía de retina. Desventajas generales de la AF La AF tiene un ligero efecto adverso: las náuseas y los desmayos son frecuentes. Los efectos adversos más serios son raros, pero pueden ser peligrosos o en casos extremos comprometer la vida: alergia, rash cutáneo, infarto, edema de pulmón, anafilaxia o shock. Los efectos adversos son más frecuentes si la AF se repite frecuentemente. La AF
Atlas OCT-A
19
no debería usarse en embarazadas, en niños o en pacientes con enfermedades renales o cardíacas. En razón de los riesgos no deseables de los efectos de la fluoresceína, este examen invasivo no debe ser realizado.
vasculares en intervalos de frecuencia, sin conllevar problemas para el paciente. Esto puede repetirse fácilmente, lo que permite un frecuente seguimiento con imágenes para la evolución de una patología.
Ventajas de las imágenes de la AF La angiografía con fluoresceína permite la visualización de la fuga de fluoresceína, la acumulación del contraste en cavidades como microaneurismas y la tinción de tejidos. La fuga es el síntoma más importante en la retinopatía diabética y en las oclusiones vasculares: desde anomalías microvasculares de la retina, microaneurismas, neovascularizaciones y en la corioretinopatia central serosa (fig. 24). La neovascularización y la terapia antiangiogénica intravítrea influye en la permeabilidad vascular, lo que afecta la medida del tamaño de la lesión por AF. Las imágenes de AF pueden mostrar con gran precisión la red capilar alrededor de la zona avascular foveal en los primeros tiempos de la examinación. De forma similar, cuando se estudia la cabeza del nervio óptico, la alta permeabilidad de la red de capilares ciliares a la fluoresceína puede enmascarar los detalles vasculares que son detectados en la OCT-A. La fuga del contraste, la acumulación en cavidades y la tinción de tejidos es de gran ayuda para el diagnóstico en las enf er med ade s vas cular es e inflamatorias.
Desventajas generales de la OCT-A No hay ningún disconfort asociado a la realización de este estudio.
Ventajas generales de la OCT-A Esta no es invasiva y por lo tanto se utiliza para el seguimiento de la evolución de enfermedades
Ventajas de las imágenes de la OCT-A Un procedimiento de imágenes no invasivo, como es la OCT-A, es frecuentemente una buena alternativa de la AF para el monitoreo, en casos de pacientes cardiológicos, embarazadas y niños. La OCT-A puede estudiar la red capilar foveal en múltiples planos en diferentes capas del tejido de la retina. Se visualiza la circulación usando el contraste del movimiento de la sangre y tiene la ventaja de las imágenes en tres dimensiones, además de representarlo en varias capas vasculares. Los capilares en las arcadas capilares foveal y macular son mejor observadas que en la AF, donde ellas pueden verse únicamente en marco de los tiempos tempranos. La falta de fuga de contraste permite ver anor mal idades ca pil ares y neovascularización coroidal mejor que en AF. La falta de tinción de las paredes permite observar mejor anormalidades de la columna de sangre. La OCT-A provee más información vascular, por ejemplo, en shunt arteriovenosos, colaterales y vasos sanguíneos dilatados. Mientras que la OCT-A no revela fugas, la técnica puede como consecuencia,
Atlas OCT-A
20
proveer una evaluación significativa del tamaño de la lesión, la cual puede ser sobreestimada por la AF cuando es importante el contraste que se fuga. El seguimiento de algunas MNVC p o s t e r i o r a l t r a t a m i e n t o c o n antiangiogénicos es complicado debido a que con AF el tejido fibroso empieza a teñirse sin poder cuantificar un posible remanente vascular. La dificultad se origina en que no podemos diferenciar con claridad entre la hiperfluorescencia de la fuga de la MNVC contra la tinción del tejido fibrovascular, que posiblemente este respondiendo al tratamiento. Con la OCT-A esto no es una dificultad, ya que solamente nos brinda imágenes del tejido vascular, pudiendo apreciar con claridad qué remanente de la MNVC persiste posterior a los antiangiogénicos.
Desventajas de las imágenes de la OCT-A Actualmente los equipos de OCT permiten únicamente un campo limitado de visión. Las hemorragias esconden ligeramente los capilares. Los exudados no se ven con facilidad. Microaneurismas no son todos vistos, pero sí los grandes, probablemente aquellos con más fuga en la AF. Cuando en la AF hay fuga de tinción, la OCT-A muestra una ligera falta de los capilares. Las paredes teñidas no son vistas por OCT-A, pero vemos paredes de los vasos anormalmente oscuras. En nuestra consulta diaria, dependiendo la patología retinales decidimos la utilización de AF o de Angio-OCT (fig. 25).
Figura 24. CRCS. Arriba: AF, con punto de fuga. Abajo: OCT-A, con aumento del flujo vascular a nivel de la coriocapilar.
Atlas OCT-A
21
Figura 25. Decisión entre AF y OCT-A, según patologías retinales.
Angiografía por tomografía de coherencia óptica (OCT-A) La OCT-A es un nuevo estudio basado en imágenes de alta resolución de la circulación coroidea y retinal. Lo novedoso de esta nueva tecnología es que se realiza sin la inyección de un medio de contraste, lo que aporta la ventaja de no ser invasivo como lo es la angiografía con fluoresceína (AF). La OCT-A determina el flujo intraluminal de manera independiente del tiempo, el cual es una variable de suma importancia cuando se realiza la AF. Según el tiempo de transcurso del medio de contraste, en la AF se podrá saber si la vascularización implicada es coroidea o retinal. La visualización del flujo intravascular por OCT-A se obtiene sin la dinámica de un colorante. Una nueva interpretación de las imágenes se constituye a partir de parámetros diagnósticos de defectos vasculares. Esta nueva técnica requiere de un cuidadoso estudio y comparación
con la AF, que es el método que actualmente provee más información. La AF es un estudio dinámico, con diferentes tiempos iniciales, medios y tardíos. En el caso de la OCT-A el estudio es estático, no muestra diferencias en el tiempo. Incluso a pesar de que el estudio está basado en el movimiento de la sangre, el argumento básico -la retina- permanece estático. La AF muestra imágenes en dos dimensiones mientras que la OCT-A brinda las tres dimensiones, se logran escaneos en cubo, los cuales se extraen paralelos a la membrana de Bruch o al epitelio pigmentario de la retina. Una gran ventaja del equipo de OCT-A es que se puede realizar de forma reiterada en el paciente, sin traer complicaciones o efectos secundarios, a diferencia de la AF que presenta una limitación en esta cuestión. El estudio de OCT-A se puede utilizar para diferentes patologías tales como: • retinopatía diabética • retinopatías congénitas y adquiridas
Atlas OCT-A
22
• degeneraciones maculares juveniles y seniles • desprendimientos serosos o hemorrágicos del EPR • edema macular de diferentes orígenes • oclusiones arteriales y venosas • neovascularización subretinal, intrarretinal y prerretinal • malformaciones vasculares • angiomatosis • glaucoma • enfermedades del disco óptico La gran diferencia que se establece entre este procedimiento y la angiografía por fluoresceína o verde de indocianina es que no existen fugas, tinciones o acumulación. Tampoco tenemos una diferencia en tiempos tempranos y tardíos del examen. Las ventajas de las fugas, tinción y acumulación es que exaltan las alteraciones de la pared vascular. Será nuestro desafío la nueva mirada e interpretación de estos eventos en la OCT-A. El examen con OCT-A es sensible y confiable. Puede hacerse de manera rápida por cualquier operador y aporta un diagnóstico inmediato para decidir el tratamiento que requiere el paciente. Breve Historia sobre Angiografía por OCT Desde la llegada del OCT en 1991 a la práctica clínica, ha obtenido un desarrollo considerable. Las primeras dos generaciones de OCT — de dominio tiempo y de dominio espectral— son estructurales (fig. 26). El uso de los OCT de dominio espectral de alta resolución (OCT-DE) proveyeron información que se compara con un corte histológico. A pesar de la rápida evolución de las imágenes, incluso los más modernos OCT no proveen una
adecuada visualización de los vasos de la coroides. Esta frecuente limitación pone al paciente en la situación de tener que recibir tanto un OCT como AF para estudiarse debidamente la retinopatía diabética, la degeneración macular asociada con la edad, las oclusiones vasculares de la retina, etc. Los OCT de tercera generación son funcionales y fueron los que generaron la OCT-A 5 . Podemos dividir este método en dos grandes grupos: 1) basado en superficie (Enface) y 2) basado en amplitudes (escaneos A). Algunas técnicas basadas Enface incluyen la OCT-A y la variante Doppler. Fingler y Kim fueron los primeros en usar la variante Enface para mostrar la microvasculatura. La imagen capturada es una topografía de la retina o de la coriocapilar en diferentes niveles. Este método muestra las imágenes en movimiento en un B-scans contra las áreas estáticas vecinas. Tanto en la retina como en la coroides la estructura en movimiento es el contenido intravascular, que difieren de los otros tejidos que se pueden considerar estructuras estáticas (fig. 27). Los repetidos B-scans se comparan numéricamente y se calcula una señal de decorrelación que muestra cuántas estructuras cambiaron entre los repetidos B-scans. El flujo y el movimiento de los eritrocitos causa cambios entre los diferentes B-scans y la señal de decorrelación mide estos contrastes de movimientos (fig. 28). En el caso del Doppler OCT captura imágenes de la microvasculatura por los cambios en la posición de las diferentes tomas. Esta información se usa para calcular el flujo que es paralelo a la
Atlas OCT-A
23
dirección de imagen (llamado flujo axial). Makita y Hong (2006) reportan por primera vez la posibilidad de obtener imágenes de la circulación, coroidea y retiniana, utilizando la tomografía de coherencia óptica (OCT) sin la inyección de medio de contraste.
Imágenes de los vasos de la retina y la coroides son obtenidos de forma simultánea, reemplazando la necesidad de utilizar fluoresceína sódica y verde de indocianina, compensando los artefactos ocasionados por movimientos involuntarios utilizando algoritmos matemáticos.
Figura 26. Evolución de los OCT.
Figura 27. La variante Enface de la OCT-A provee cortes topográficos de la retina superficial y profunda, del EPR y de la coriocapilar. Arriba: imagen vascular. Abajo: el corte estructural.
Atlas OCT-A
24
Figura 28. Momento del estudio cuando se produce la decorrelación entre las estructuras en movimiento (en rojo) y las estructuras estáticas (escala de grises).
Wang y colaboradores (2011), patentan por primera vez dos estrategias para la obtención de imágenes de angiografía por OCT (OCT-A). El primer prototipo, fabricado por la casa OPTOVUE, estaba disponible para el año siguiente. Ese mismo año, la tecnología SSADA (Split Spectrum Amplitude Decorrelation Algorithm) es utilizada con éxito en el mismo prototipo. En la Academia Americana de Oftalmología (2014) se lanza el primer dispositivo comercial para la realización de OCT-A (AngioVue)®. 2015 y 2017 fueron dos años importantes en el desarrollo de la tecnología debido al lanzamiento de AngioAnalytics, el primer software que permite la cuantificación de lesiones maculares y la cantidad de capilares en área macular, y de la OCT-A de la alta definición (HD - OCT-A). Esta última provee de imágenes de alta definición de la circulación retiniana y del nervio óptico. En el momento la mayoría de los fabricantes de sistemas de OCT cuentan con una versión que realiza toma de imágenes de OCT-A (fig. 29).
A n g i o g r a f í a y s p l i t - s p e c t r u m ampli tude decorrelati on angiography (SSADA) Los tomógrafos de coherencia óptica estructurales convencionales no pueden
proveer información directa del flujo sanguíneo. Desde el 2007, varios métodos de OCT-A se describieron para mapeos no invasivos de la vasculatura en forma tridimensional a nivel microcirculatorio. Un grupo de ingenieros desarrollo el algoritmo del SSADA. La OCT-A usa el flujo vascular como un contraste intrínseco; por lo tanto no es necesario inyectar un contraste extrínseco. El flujo se detecta como una variación sobre el tiempo en un patrón de puntos, formado por interferencia de luz difusa desde las células sanguíneas y el tejido estructural adyacente. Varias técnicas han sido desarrolladas para detectar el flujo, basadas en variaciones en amplitud o Enface de las señales de los OCT en la misma localización sobre el marco de imágenes consecutivas. Estas técnicas son sensibles al flujo en una dirección transversal como axial. Esto lo diferencia desde el OCT Doppler, el cual únicamente mide velocidades axiales. El SSADA se basa en decorrelación de amplitudes y no usa información Enface. La información en amplitudes es más confiable que la información Enface, la cual puede estar degradada por los ruidos desde los movimientos de tejidos por detrás de este.
Atlas OCT-A
25
En la técnica de SSADA, la señal de la OCT se divide primero dentro de varias bandas espectrales (cuatro o más), por lo que en lugar de un simple cuadro de imagen con una resolución axial alta se obtienen varias imágenes de resolución baja. La resolución axial baja promedia una entrada de coherencia ancha sobre la cual las señales reflejadas desde una célula sanguínea en movimiento pueden interferir con las estructuras adyacentes; por lo tanto incrementa el punto de contraste. Además, cada banda espectral forma un patrón de contraste diferente y provee de información independiente al flujo. Cuando las imágenes de amplitud decorrelacionadas desde bandas espectrales múltiples se suman en
conjunto, la señal de flujo está incrementada. La resolución axial baja del OCT de espectro-dividido también disminuye los ruidos desde los movimientos axiales del ojo por las pulsaciones retrobulbares. La angiografía de SSADA puede trabajar con cualquier OCT de alta velocidad. La información cuantitativa, como de la densidad vascular, el área vascular y el índice de flujo, pueden obtenerse ahora. El patrón de escaneo y el procesamiento del SSADA pueden implementarse en los OCT de dominio espectral sin ninguna modificación especial en su estructura.
Figura 29. Linea del tiempo de la evolución del Angio OCT.
Atlas OCT-A
26
Detalles en el diseño: visualización Enface Esta modalidad de visualización se basa en la anatomía de la retina. Debido a que ésta es una técnica basada en OCT, podemos usar información del OCT para realizar la segmentación de las capas que nos interesan del ojo y generar una visualización Enface de los vasos de las diferentes capas de la anatomía, como los capilares superficiales y profundos y los capilares de la coroides (fig. 30). Detalles en el diseño: corrección de los movimientos La idea detrás de la corrección de movimientos es muy simple: por el ajuste de dos imágenes complementarias y secuenciales, un artefacto sacádico no evitable puede removerse después por un algoritmo de corrección de movimiento sofisticado. Esta técnica fue inicialmente desarrollada en laboratorios académicos donde el tiempo de procesamiento de la corrección de movimiento puede tomar de 5 a 10 minutos para completarse. Nosotros usamos una plataforma computarizada paralela para acortar el tiempo de procesamiento a menos de 10 segundos. Esto hace al OCT-A un equipo factible y práctico clínicamente.
Figura 30. Visualización Enface: plexo retinal superficial (izq.), corte topográfico (derecha).
Limitaciones • Solo escaneos del polo posterior. • Tamaños de 2x2, 3x3, 6x6 y 8x8 (fig. 31). • Requiere de una buena dilatación • Requiere de medios ópticos transparentes • Suele disminuir la calidad de las imágenes en casos de edema u opacificación corneal, opacificación del cristalino, turbidez o hemorragia vítrea. Al no observarse fuga, tinción y acumulación de contraste, existe una limitación en la valoración de algunas patologías del segmento posterior. La presencia de dichas características en la AF realzan las alteraciones de las paredes vasculares. Por otro lado, la OCT-A no provee información en uveítis y coroiditis. Usos • Diagnóstico • Indicaciones de intervención • Documentación de imágenes • Cuantificar lesiones con su volumen, extensión y grosor. • Constatar la evolución de tratamientos con inyecciones intravítreas y otros.
Atlas OCT-A
27
Figura 31. Tamaños de presentación: 2 x 2 y 3 x 3 (arriba), 6 x 6 y 8 x 8 (abajo).
Terminología Nivel (profundidad) Un elemento esencial es la localización de la imagen de la OCT-A y su relación en la profundidad de la retina y la coroides. Los niveles de segmentación están generalmente localizados en la membrana limitante interna (MLI), la capa plexiforme interna (CPI), el epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la membrana de Bruch (MB). En la práctica clínica la CPI sufre deformación, engrosamiento y puede volverse irreconocible. Los niveles de referencia son usualmente la MLI, la posición ideal del EPR y MB.
Una interpretación inequívoca del OCT Enface (corte topográfico) y de la OCTA requiere de un cuidadoso y preciso examen de los diferentes niveles. La presencia de patologías retinales produce errores de los softwares, errores de segmentación y reconocimiento incorrecto de las diferentes capas. La interpretación correcta puede requerir del examen de las imágenes Enface y analizar imágenes de sección cruzadas a través de la región de la patología en orden a la interpretación clínica (fig. 32).
Reflectancia Es el contraste para las estructuras del OCT.
Atlas OCT-A
28
En un OCT estructural, la densidad del tejido se muestra por la variación de la reflectancia. Existen anomalías de reflectividad baja debido a un efecto de enmascaramiento denominado efecto pantalla. Los elementos anómalos que pueden bloquear o disminuir la visión en la
OCT-A pueden estar representados por hemorragias en varios niveles de la retina, microaneurismas trombosados, acumulación de pigmento, exudados o cuerpos extraños, entre otros. Este efecto pantalla en la OCT-A es menos evidente y menos marcado que en la AF (fig. 33).
Figura 32. Lesión vascular a nivel del plexo superficial. Arriba: representación angiográfica (izquierda) y topografía retinal Enface (derecha). Abajo: los cortes lineales para una mejor interpretación.
Figura 33. Paciente con oclusión venosa temporal superior. La fluorescencia se ve atenuada por las hemorragias retinales en la AF (izquierda). En la OCT-A (derecha) existe una disminución de la reflectividad pero las estructuras vasculares son evidentes. Las áreas no demarcadas corresponden a zonas isquémicas, pero no a espacios enmascarados por la hemorragia.
Atlas OCT-A
29
Flujo, señal de movimiento de eritrocitos y señal de decorrelación El flujo o el movimiento de los eritrocitos crea un contraste en la OCTA y este contraste en movimiento es diferente desde la reflectancia como se ve en las estructuras de la OCT. Una señal de decorrelación mide el contraste en movimiento. Podemos llamarla señal de decorrelación o señal de OCT-A. El equipo de OCT-A genera contraste en movimiento por repetidos B-scans en la misma posición de la retina. La información de la OCT-A 3D volumétrica se genera entonces por la realización de muchos B-scans en un área del fondo ocular. Los repetidos Bscans se comparan numéricamente y se calcula una señal de decorrelación, la cual muestra cuántas estructuras cambiaron entre los repetidos B-scans. El flujo y el movimiento de los eritrocitos causa cambios entre los diferentes B-scans y la señal de decorrelación mide estos contrastes de movimientos. La OCT-A tiene la ventaja de que puede visualizar los vasos sanguíneos transversales y perpendiculares al haz de luz del OCT. El Doppler OCT no puede visualizar el flujo sanguíneo perpendicular. Señal de decorrelación vascular Es el movimiento de los eritrocitos y el flujo sanguíneo que genera una señal de decorrelación, la cual produce contraste y pe rmi te vis ua li zar tridimensionalmente la vasculatura de la retina y la coroides. Señal de decorrelación no vascular: son señales de decorrelación que pueden
generarse por estructuras que no están en movimiento en la sangre. Las patologías que presentan una estructura interna no homogénea o muy fina son: exudados duros, acumulación de pigmento, aneurisma trombosados y hemorragias retinales. Esto puede ser el resultado de pequeños movimientos oculares durante las tomas repetidas de B-scans que detecta pequeños cambios en la estructura (fig. 34). Velocidad de flujo y señal de decorrelación: si el flujo de vasos sanguíneos es muy lento o bajo, la señal puede estar por debajo del límite de sensibilidad y no pudiendo detectar pérdidas o atrofia de la vasculatura o flujo reducido.
Velocidad de flujo La señal de decorrelación tiene un rango dinámico limitado en respuesta al flujo. Por lo tanto, uno debería tener el cuidado de no interpretar señal de decorrelación como velocidad de flujo. El flujo más lento (límite de sensibilidad) que puede detectarse se determina por el tiempo entre los repetidos B-scans. Si el tiempo de las repetidos escaneos aumenta, entonces la señal de decorrelación es más sensible a un flujo lento. Sin embargo, un largo tiempo entre Bscans hace a la señal de decorrelación más sensible para los movimientos oculares y tiene más ruido. Para los vasos largos, los flujos son siempre más rápidos y generan la misma señal de decorrelación. El flujo es más rápido, el límite de saturación y la señal de decorrelación está saturada. Sin embargo, para los vasos pequeños, los capilares o
Atlas OCT-A
30
coriocapilar, el flujo puede ser más lento y puede estar por debajo del límite de sensibilidad. Estos vasos podrían no ser visibles en la OCT-A aunque estén presentes en la retina. Por lo tanto, no necesariamente la falta de visualización de algunos vasos represente la falta u atrofia vascular o que hay un flujo reducido. N o d e b e m o s u s a r e l t é r m i n o reflectividad como se lo hace para
describir la reflexión de la luz desde un espejo o desde un superficie lisa. Este término puede llevarnos a la confusión.
Intensidad de señal de decorrelación La velocidad de flujo puede cambiar la señal de decorrelación. Esto es también importante para notar que la señal de decorrelación tiene un rango dinámico limitado de respuesta al flujo.
Figura 34. Presencia de exudados duros en disposición circinada. Produce una señal de decorrelación no vascular. Se debe diferenciar estos depósitos en el plexo profundo de la retina de la estructura vascular. Es útil la comparación entre la imagen angiográfica (izquierda) y la topográfica Enface del OCT (derecha).
Morfología y arquitectura de la red vascular
Forma y curso de los vasos de la red vascular El plexo superficial retinal tiene vasos de espesor uniforme en todos los escaneos. En el plexo profundo están más compactos y ordenadamente distribuidos alrededor de la zona avascular foveal6. Una condición patológica es la presencia de forma regular o irregular y el curso puede ser curvo, estirado,
deformado o retorcido. Estas formas pu ed en co ex is tir e n un a mis ma patología. También se puede determinar la densidad de los capilares como dispersas o densas. Las anomalías morfológicas de la red vascular pueden ser bucles, anastomosis o puentes. La arquitectura se puede diferenciar en irregular, enredada, desigual, bifurcada ancha o estrecha, rarefacción con pérdida de capilares o proliferación.
Atlas OCT-A
31
La presencia de microoclusiones podría marginar algunos capilares. Esto puede verse a nivel del polo posterior o media periferia en una retinopatía diabética. Suele afectarse la periferia de la retina en patologías que producen isquemia, como por ejemplo oclusión de vena, vasculitis, enfermedad de Eales, talasemia, anemia de células falciformes u otros desórdenes sanguíneos; estas últimas son difíciles de valorar con OCT-A. Al aumentar el edema en ciertas oclusiones, se deforman las redes vasculares dificultando su visualización.
Anomalías de la red capilar perifoveal En pacientes diabéticos, el hallazgo de una evidencia particular en la forma de la red capilar macular puede señalarnos una retinopatía incipiente. Ciertamente, los cambios ocurren en la red capilar macular ya en los inicios de la retinopatía diabética, cuando ésta aún no es evidente clínicamente. Estas características se ven con el incremento en el tamaño y la morfología de algunos capilares (largos o pequeños, irregulares, dilatados, microaneurismas
o macroaneurismas), mientras otros se encuentran cerrados y además muestran una pérdida de la red capilar con una malla esparcida y larga. Hay un incremento en el tamaño del área foveal avascular, que normalmente es de 500 µm. Esto es un síntoma clínico temprano y es reversible. Según como vaya evolucionando la retinopatía, en ausencia de edema que altera la morfología normal, la red capilar perifoveal comenzará a incrementarse y las alteraciones empezarán a ser más marcadas, con congestión de los capilares y algunas dilataciones (fig. 35). La presencia de zonas de isquemia pequeñas en el polo posterior lleva a p e n s a r e n o c l u s i o n e s d e r a m a s vasculares pequeñas; la red comienza a perderse en las primeras instancias y más tarde estas áreas de isquemia crecen y se unen entre sí; estas interrupciones en las arcadas capilares maculares se extenderán progresivamente en el tiempo. Las venas pueden presentar anomalías en su dimensión y forma, dilatadas o estrechas, pueden tener ectasia segmentaria o forma en collar de perlas o como salchichas.
Figura 35. Alteración de la ZAF y presencia de aneurismas en paciente diabético.
Atlas OCT-A
32
En sectores de isquemia pueden observarse anastomosis arteriovenosas formadas por capilares preexistentes dilatados en zonas para crear circuitos cortos entre las arterias y las venas; mientras que otros capilares están cerrados y no pueden ser visibles. Las duplicaciones están formadas por venas
colaterales que corren paralelas al tronco venoso que comienza a alargarse progresivamente hasta que terminan por reemplazar el vaso ocluido. Las alteraciones venosas están casi siempre asociadas con áreas de isquemia (fig. 36).
Figura 36. Zonas de isquemia (arriba a la izquierda) en paciente con trombosis venosa.
Textura Es un nuevo concepto en OCT-A. Se usa en técnicas radiológicas modernas, necesita ser evaluada capa por capa y está relacionada con la presencia o ausencia de capilares que pueden estar alterados o ausentes. Puede ser gruesa, granulada, fina, manchada o grisácea. Debemos tener cuidado en la manera en que definimos estas características debido a que esto cambia con el promedio de imágenes. Por ejemplo, la textura fina cambia en las capas retinales según el equipo con el cual estemos trabajando. La textura gruesa es menos sensible a los efectos de este promedio de imágenes. Las diferencias de texturas son mayormente apreciables en isquemia y
edema: en la isquemia se muestra una total desaparición de los capilares: las áreas tienen un aspecto grisáceo y la textura es más o menos fina o granulada. Los shunt pueden llegar a verse entre ambos plexos en isquemias severas. En zonas isquémicas los márgenes están bien definidos. En hipoperfusión o defectos de llenado vascular es característico ver un sector grisáceo con una textura granular fina que es diferente a lo normal. El edema es un espacio grisáceo relacionado con la tortuosidad de la red vascular y la rarefacción de los capilares finos. Los márgenes del edema suelen estar bien definidos y son menos oscuros que la retina normal (fig. 37).
Atlas OCT-A
33
Resolución de problemas Errores que pueden evitarse: • El uso de un campo 6 x 6 nos dará menos resolución. Evitarlo en patologías foveales.(fig. 38) • La modalidad de espesor completo frecuentemente provee confusión en la información. Proporciona una superposición de las capas que deberían estar separadas para una mejor legibilidad. Esta modalidad no ofrece información de las capas por debajo del epitelio pigmentario de la retina (EPR). No utiliza medio de contraste, por lo que presenta dos limitaciones que no debemos olvidar: a) artefactos de superficie y b) efecto en espejo del EPR (fig. 39). El primero se salva habitualmente al complementar el examen oftalmológico con un fondo de ojo. Mientras que el segundo se vincula con el sistema de algoritmos; por lo tanto la solución no es ni tan fácil ni tan rápida. Esto último requiere de la evolución de los softwares de procesamiento. Es frecuente ver un error en la segmentación del EPR que no está seguido de un perfil ideal pero es un perfil real. Los errores que deben evitarse cuando comparamos las imágenes de la angiografía con fluoresceína (AF) y el verde con indocianina con las imágenes de la OCT-A son: • No deberían compararse directamente. La AF es equivalente a una OCT-A de espesor completo donde todas las capas están representadas de una manera confusa. La OCT-A entrega buenos resultados si las capas se estudian de manera separada. Hay una pobre concordancia o inversa a lo que cons ider ábamos como hiperfluorescencia o hipofluorescencia.
Algunos operadores probablemente no tomen en cuenta el hecho de que la OCT-A no es absolutamente una angiografía con fluoresceína y, por lo tanto, uno no debe tomar una comparación directa entre las imágenes de dos técnicas diferentes, pero sí establecer una comparación entre las representaciones de las lesiones elementales ya conocidas. Por ejemplo, los microaneurismas: en la AF son una hiperfluorescencia que se debe a la acumulación, tinción y fuga del contraste. La información propia de esta técnica es la localización (en un plano bidimensional, XY) y la continencia funcional de la lesión (cuanto más grande la difusión, más grande la imperfección de la pared vascular). La limitación es que no provee figuras de un tamaño real de la lesión, que parece estar alterada por la fuga y difusión del contraste. Tampoco se puede determinar en qué profundidad de la retina se encuentra la lesión. En la OCT-A, los microaneurismas no son evidentes en el 100% de los casos. Para ser vistos y estudiados, la lesión debe ser perfundida y detectable con la técnica. Inicialmente localizada por el B-scans, y luego obtener una buena imagen en la OCT-A para encontrarse por último en un espesor determinado de los escaneos. El espesor de escaneo debe ser igual o mayor al tamaño del aneurisma para que esté contenido en él (fig. 40). Es evidente que no se puede hacer una comparación directa entre las dos técnicas, por lo que no es factible. Hay algunos aspectos que necesitan tratarse con cuidado antes de unificar la información. Por lo tanto el conocimiento de la tercera dimensión se requiere para un
Atlas OCT-A
34
extracto de una imagen de OCT-A que será yuxtapuesto con la AF. Los estudios deben ser complementarios entre sí.
Recomendaciones generales Examen general: modo espesor completo desde MLI a EPR.
Figura 37. Diferencia entre isquemia y edema macular. Izquierda: isquemia en paciente con oclusión arterial. Abajo: corte lineal de OCT. Derecha: edema macular posquirúrgico. Abajo: corte topográfico por Enface donde se ven los espacios quísticos por el edema. La correlación con los cortes del OCT ayuda a diferenciar los espacios sin señal de flujo.
Red vascular superficial: segmentación MLI, espesor de 60 µm Red vascular profunda: segmentación CPI, espesor de 30 µm MNVC: segmentación de EPR, espesor de 60-200 µm.
Atlas OCT-A
35
Figura 38. Mejor resolución de las lesiones foveales en 3x3 mm (derecha) que en los 6x6 mm (izquierda).
Figura 39. Efecto en espejo. Se nota un artefacto puntiforme en el centro de la fóvea que corresponde al reflejo del EPR.
Atlas OCT-A
36
Figura 40.
Microaneurismas en AF (superior) y en la OCT-A (inferior).
Análisis de la OCT-A
Pasos analíticos Localización de la profundidad del escaneo. Hay cuatro principales pasos para el seguimiento durante la fase de reporte: 1. Plexo vascular superficial 2. Plexo vascular profundo 3. Epitelio pigmentario de la retina (EPR) y la membrana de Bruch (MB) 4. Coroides Una interpretación correcta requiere del examen de las imágenes en fases de múltiples niveles de profundidad y de
imágenes de sección cruzada en orden para confirmar una interpretación clínica de las imágenes de OCT-A en un nivel específico. Para cada caso y cada nivel nosotros tenemos que analizar: • Flujo y decorrelación: la OCT-A se genera por contraste de movimientos. El movimiento de las células sanguíneas se detecta usando una señal de decorrelación desde una intensidad o fase. El flujo sanguíneo puede ser rápido o lento. Las direcciones de estas pueden ser transversales o verticales; los vasos pueden ser finos o gruesos.
Atlas OCT-A
37
• Morfología y arquitectura vascular: la arquitectura de la red vascular puede ser regular o irregular, y puede ser densa, esparcida, dilatada, enrarecida, débil o densa. Las mallas vasculares pueden estar formadas, ser distinguibles o indistinguibles, pueden estar amputadas, dilatadas, estrechas, enrarecidas, ensanchadas, densas, compactas, débiles, enredadas, formadas o indistinguibles. Se debe también evaluar la forma de los vasos que pueden ser regulares o irregulares y la densidad de los capilares que pueden estar esparcidos o densos. La sección de corte de los capilares muestra su diámetro que puede ser pequeño, largo, regular o irregular. • Textura: la textura es un nuevo concepto en este estudio. Las características dependen del fabricante. Están basadas en la densidad vascular. Esto puede ser gruesa, larga, granulada, fina, débil, moteada, sutil, delgada y grisácea. Análisis de la mácula Tanto en los niveles de escaneo de 6x6 y 3x3 mm, las imágenes de la OCT-A son capaces de entregar gran nitidez de los vasos, pero para una verdadera observación en detalle, nosotros recomendamos usar escaneos en 3x3 mm. Sin embargo, especialmente cuando los médicos estén familiarizados con este sistema, también recomendamos usar el escaneo de 8x8 mm. Ademas, estos pueden dar una visión más amplia; también hará más fácil la diferencia entre este sistema y la AF. Los más pequeños tamaños del escaneo tendrán mejores detalles. En nuestra experiencia, algunos puntos oscuros capturados en los 8x8 mm no
están necesariamente en ese lugar cuando buscamos con una imagen de 3x3 mm. En la figura 41 (izquierda), el círculo verde superior en el escaneo de 8x8 mm es indicativo de áreas no perfundidas; el círculo verde inferior es una posible zona no perfundida. Pero al tomar la imagen derecha de mayor detalle, la imagen de 3x3 mm confirma la cuestión de que no existe la zona de no perfusión. El círculo azul muestra el sector que fue inicialmente p e n s a d o p a r a s e r u n l u g a r n o perfundido; se trata de una situación reversible de un espacio con disminución de capilares. Hay detalles para tener en cuenta. Lo primero es revisar las áreas de no perfusión. Las imágenes de la OCT-A nos mostrarán éstas como zonas negras, sin red de capilares y esto también corresponde a lo que nosotros acostumbrábamos ver al usar una AF. Lo segundo, es que los aneurismas se presentan como áreas redondas oscuras, una diferencia obvia desde los vasos regulares. En este caso, los escaneos de 8x8 mm proveen igual información que los de 3x3 mm. Análisis de la coroides Antes de la aparición del OCT-A estábamos sujetos a la utilización de medios de contraste para visualizar los vasos de la coroides. Dependiendo de las lesiones que sospecháramos, podríamos dilucidar su morfología con fluoresceína o tener mayor definición con el verde de indocianina. La utilización de ambos medios de contraste nos posibilitaba llegar al diagnóstico de sospecha, pero establecía el pasaje de dos colorantes y mayor costo para el paciente.
Atlas OCT-A
38
La incorporación de la OCT-A nos permite en un mismo escaneo tener con gran claridad la vasculatura de la retina como de la coroides. Se puede ver la coriocapilar, la capa de Sattler y la capa de Haller. Estas estructuras son más fácil de apreciar a través de una atrofia geográfica (fig. 42), con o sin presencia de la coriocapilar por sectores; se ven los vasos de mayor diámetro que conforman la red vascular externa de la coroides7. En el angiograma en fase de la OCT-A, la coriocapilar y la vasculatura coroidea
se observan por un ajustado corte seccional del OCT, un escaneo volumétrico y segmentario de información angiográfica tridimensional para múltiples profundidades por debajo del epitelio pigmentario de la retina. Esta técnica de imágenes toma tres Bscans en la misma posición, alineados estos en una dirección axial, calcula el promedio de intensidad y los cambios de fase, para luego moverse dentro de un cálculo de variante de fase.
Figura 41. Areas de no perfusión (ANP) en escaneo de 8x8 (izq.) y en escaneos de 3x3(der.)
Figura 42. Atrofia geográfica con perdida de coriocapilar. Se ven las capas de Sattler y Haller.
Atlas OCT-A
39
Lo último en OCT-A Angio-Analytics en OCT-A Todo lo analizado hasta aquí del OCT-A fue un análisis cualitativo de la vasculatura retinal y coroidea. Existe desde el año 2015 un software denominado “Angio - Analytics” el cual fue desarrollado por la empresa de OPTOVUE, a través del cual podemos hacer un análisis cuantitativo de la vasculatura tanto a nivel retinal como coroideo del área macular. Para llevar a cabo esta observación cuantitativo el software nos brinda tres tipos de análisis: •
Densidad: Evalúa la densidad vascular del plexo superficial en el área macular. El software divide el área macular en nueve cuadrantes y en cada uno de ellos nos brinda un valor cuantitativo del porcentaje de la densidad vascular. Además realiza una representación gráfica en donde utiliza una escala de colores, representando las zonas con falta de capilares en colores fríos y en aquellas con mayor densidad vascular con colores cálidos. Por
otro lado de forma comparativa podemos evaluar la densidad vascular y el espesor macular en los nueve cuadrantes (fig. 43-44). Al br in da rn os va lo re s cuantitativos nos permite un seguimiento más preciso de diferentes patologías (fig.45), como por ejemplo, en la evolución de la retinopatia en pacientes diabéticos. Incluso es de suma utilidad en determinar la magnitud del daño en oclusiones vasculares (fig. 46). Podemos aplicar esta herramienta en aquellos pacientes con degeneración macular asociada a la edad, en donde como sabemos tanto en el tipo húmeda como seca, presentan perdida de capilares. Este software es de importancia en hacer el diagnóstico, y asimismo en el seguimiento y la evolución de la patolo gía. Nos ayuda en el diagnostico diferencial con distrofias maculares (como ser la distrofia en patrón en alas de mariposa y la distrofia de Best del adulto), las cuales no presentan perdidas de capilares (fig. 47-48).
Figura 43. Densidad vascular en paciente normal. Tabla de valores por cuadrante.
Atlas OCT-A
40
Figura 44. Densidad vascular en 9 cuadrantes. Izquierda, normal. Derecha, isquemia macular.
Normal
Diabético
Nanoftalmo
Oclusión Vascular
DMAE
Figura 45. Densidad vascular en diferentes pacientes sanos y en algunas maculopatias. Es marcado el aumento de colores cálidos en el nanoftalmo con respecto al normal, debido a la mayor densidad vascular en una menor superficie.
Atlas OCT-A
41
Figura 46. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba de izquierda a derecha: OCT-A, Enface y Densidad vascular. Abajo: cortes lineales y porcentajes por cuadrante.
Figura 47. Diferencias entre DMAE y Distrofia en Patrón. Patrón. OCT-A, corte lineal y Densidad vascular.
Atlas OCT-A
42
Figura 48. Diagnósticos diferenciales de la DMAE. Las distrofias en patrón no presentan la pérdida de capilares intrarretinales que caracteriza a la DMAE seca.
•
Areas sin flujo: El software nos permite determinar las zonas en donde no hay flujo vascular a nivel del plexo superficial. Como resultado del análisis obtenemos un valor numérico en mm2 del total del área sin flujo vascular en el área macular. Es útil para determinar el grado de isquemia en maculopatías isquémicas de pacientes diabéticos, diabético s, como así también para determinar las secuelas de diferentes oclusiones vasculares (fig. 49 y 50).
•
Areas de flujo: Con las áreas de flujo, podemos estudiar el flujo vascular a nivel coroideo y del epitelio pigmentario. Como resultado del análisis obtenemos un valor en mm2 del área en donde existe flujo vascular.
Para determinar dicha área de flujo el equipo nos permite: I) determinar un área de forma circular a elección; como así también podemos analizar II) el flujo en un área dibujada, por ejemplo alrededor de una membrana neovascular coroidea (fig. 51). Es de gran utilidad en membranas neovasculares coroideas, ya sea en el contexto de una degeneración macular asociada a la edad, miopicas o de otro origen. Nos permite un seguimiento preciso de la respuesta del paciente a un determinado tratamiento, como pueden ser los antiangiogenicos (fig. 52 y 53).
Atlas OCT-A
43
Figura 49. Areas sin flujo, son las áreas sin flujo. En diferentes patologías, podemos ver pintado en amarillo las áreas que se expresan en mm 2.
Atlas OCT-A
44
Figura 50. Areas sin flujo, el seguimiento de vasculopatias. Arriba: paciente diabético con aumento progresivo de las áreas de isquemia. Abajo: ejemplos de pacientes con diagnóstico de trombosis venosa isquémicas
Figura 51. Areas de flujo, a nivel coroideo. Arriba: Medida en área circular de paciente sano y medida en área circular de MNVC con vaso nutricio. Derecha: delimitación del inicio de una MNVC.
Atlas OCT-A
45
Figura 52. Areas de flujo, a nivel coroideo. Evolución de una MNVC. Arriba: Angio-OCT de una MNVC en cuatro controles. Centro: Medida en área delimitada de MNVC. Abajo: Area circular de flujo y cortes lineales.
Atlas OCT-A
46
Figura 53. Areas de flujo, a nivel coroideo. Seguimiento de la respuesta a los antiangiogenicos en una MNVC (flujo en amarillo).
Angio-HD Las imágenes angiografías obtenidas del área macular podían ser de 3x3mm, 4x4mm, 6x6mm y de 8x8mm. En los comienzos del OCT-A se podía obtener a menor campo de análisis mayor resolución, pero actualmente contamos con un nuevo software el cual nos brinda imágenes en alta definición (HD). La presentaciones en HD brindan imágenes de mejor resolución en Solíamos tener cierta dificultad para capturar buenas imágenes en aquellos pacientes en los que no mantenían una buena fijación. Tal es el caso de patologías que comprometen el área macular. Hoy podemos obtener
campos de mayor superficie. Tanto a nivel macular, como así también, a nivel del nervio óptico (en campos de 6 x6 mm). Por otro lado el equipo permite realizar Montage con o sin HD (fig. 54-55), lo cual logra conjugando la imagen angiografica del área macular junto con la del nervio óptico. De esta forma podemos realizar un análisis conjunto de los distintos plexos vasculares, en todo el polo posterior. excelentes imágenes, gracias a los avances en el desarrollo del sistema de eyetracking. Este sistema se encuentra en los equipos de OCT-A de ultima generación y la calidad de sus imágenes son destacables.
Atlas OCT-A
47
Figura 54. Montage HD. Plexo vascular superficial de mácula y nervio óptico.
Figura 55. Montage HD y Densidad Vascular. Paciente con retinopatia diabética. Podemos obtener la densidad en 5 sectores de la mácula.
Atlas OCT-A
48
Patologías de la retina Anomalías de la retina relacionadas con la edad Las personas adultas muestran algunas alteraciones a nivel del plexo vascular
profundo. Está más esparcido y es levemente irregular. A nivel del plexo profundo los capilares están rarificados. Se pierden parte de los vasos de sus ramas colaterales. Los capilares tienen el aspecto de abanicos irregulares (fig. 56).
Figura 56. Arriba: plexo superficial y profundo de paciente de 25 años. Abajo: plexos de paciente de 70 años.
Atlas OCT-A
49
Desprendimiento del epitelio pigmentario de la retina (DEPR) Existen cuatro tipos de DEPR: 1Seroso, 2- Drusenoide, 3- Fibrovascular y 4- Hemorrágico o Serohemorrágico. El desprendimiento fibrovascular del epitelio pigmentario presenta una red vascular en un entramado fibroso que suele tener aumento de la permeabilidad, lo que es difícil de
reconocer en la AF. El contraste utilizado produce el enmascaramiento por efecto de fuga e hiperfluorescencia. En la OCT-A este inconveniente no ocurre porque solo muestra tejido vascular y no se ve atenuado por el contraste. El desprendimiento seroso muestra solamente el desplazamiento del plexo profundo y la típica imagen en domo del corte lineal8 (figs. 57 - 60).
Figura 57. DEPR seroso. Arriba: cortes de la OCT-A en las cuatro superficies. Se nota el desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT Enface a los mismos niveles de profundidad. Abajo: corte lineal de OCT sin intensidad en el interior del DEPR por ser de contenido seroso.
Atlas OCT-A
50
Figura 58. DEPR drusenoide. Arriba: cortes del OCT-A a nivel del plexo retinal profundo, del EPR y de la coriocapilar. Se nota el desplazamiento de los plexos por el DEPR. Medio: OCT Enface a los mismos niveles de profundidad. Abajo: corte lineal y típica presentación en domo con leve pérdida de la intensidad en el interior del DEPR.
Atlas OCT-A
51
Figura 59. DEPR fibrovascular. Arriba: OCT-A y mapa de espesor del EPR. Se ve a la izquierda un aumento de la intensidad en la parte interna del desprendimiento. Abajo: corte lineal del OCT con tejido fibrovascular.
Figura 60. Desprendimiento hemorrágico del EPR. Izquierda: cortes lineales del OCT que denotan el típico desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de la coriocapilar muestra la morfología polipoidea de la lesión.
Atlas OCT-A
52
Degeneración macular atrófica o geográfica La incidencia de esta lesión es mucho más alta que de las MNVC. La OCT-A detecta la reducción del espesor retinal y está incrementada la penetración del láser a la coroides. Hay un borde formado entre la retina normal y la atrófica. La OCT-A puede monitorear la extensión de la atrofia y seguir su evolución.
La coroides es más delgada en los pacientes de mayor edad. Las capas de Sattler y Haller están más comprometidas en la atrófica. Las pare des de los vaso s y el tejido conectivo intersticial entre los vasos parecen densos y el flujo es evidente. El diámetro de los vasos está disminuido. En las áreas tanto de atrofia coroidea como del EPR se pueden observar los vasos de la esclerótica. Ellos forman una red irregular dentro de una zona atrófica con efecto en ventana9 (fig. 61 y 62).
Figura 61. Degeneración macular atrófica. Izquierda, arriba: autofluorescencia; abajo: AF y la hiperfluorescencia por el efecto en venta debido al daño del EPR. Derecha, arriba: un OCT-A a nivel de la coriocapilar: la atrofia retinal y de la coriocapilar en la mácula a nivel temporal superior permite ver las capas de Sattler y de Haller. Abajo: OCT Enface al mismo nivel.
Atlas OCT-A
53
Figura 62. Degeneración macular atrófica. Izquierda: en el corte lineal se nota la hiperreflectividad posterior por el efecto en venta debido al daño del EPR. Derecha: imagen enFace del EPR con la defecto central. En el extremo, a nivel de la coriocapilar: la atrofia retinal y de la coriocapilar en la mácula permite ver los vasos de mayor calibre.
Neovascularización coroidea: membranas neovasculares en DMAE (MNVC) La OCT-A permite hacer una evaluación muy precisa de la extensión y la morfología de la red sin los problemas que acarrea el uso y la dinámica de los medios de contraste. Dentro del tejido fibroso el flujo y la morfología de la red neovascular está siempre visible. El examen de la neovascularización subretinal en la AF provee información muy importante en el progreso de la patología. Los nuevos vasos tienen fugas del contraste que enmascaran rápidamente la morfología de la lesión. La red neovascular se observa con claridad únicamente en los estadios tempranos de la angiografía y por muy pocos segundos10. Posterior al tratamiento de estas lesiones con la medicación contra el factor de crecimiento del endotelio vascular (FCEV), la OCT-A permite detectar con facilidad los remanentes del tejido neovascular. En el caso del AF, se ve imposibilitado de entregar información de la eficacia del tratamiento debido al enmascaramiento que produce la tinción del tejido fibroso.
Morfología de los neovasos Algunas membranas neovasculares tienen un aspecto de árbol, con finas ramificaciones que con el tiempo parecen infiltrar el tejido subretinal y retinal. La forma de los neovasos puede ser similar a un abanico o telaraña. Estas formaciones vasculares (flujo) tienen un aspecto irregular y un débil aspecto que es totalmente diferente desde la retina normal y la red vascular coroidea. Los neovasos son finos e irregulares. Un vaso nutricio o un racimo de vasos nutricios puede notarse casi siempre tan b i e n c o m o u n a a n a s t o m o s i s periférica11-12. La OCT-A a veces puede mostrar una membrana neovascular como rueda de carro o rayos de bicicleta con anastomosis de ramas periféricas, que tiene la peculiaridad de localizarse únicamente debajo del EPR y sobre la membrana de Bruch (tipo I) o en las capas retinales profundas sobre el EPR (tipo II). En el tipo II (fig. 63), las membranas se desarrollan sobre el EPR, se elevan desde la coriocapilar por un vaso nutricio y pueden producir edema cistoide de retina. En el tipo I, el vaso nutricio solo perfora la membrana de Bruch y se desarrolla bajo el EPR formando una membrana oculta. Esta
Atlas OCT-A
54
última puede proliferar y desprender el EPR, denominado desprendimiento fibrovascular del EPR. Los neovasos son delgados e irregulares dentro del tejido fibrovascular. El aspecto en la AF es similar en las etapas tempranas del examen por pocos
segundos, mientras que es muy diferente en los estadios intermedios y tardíos debido a que siempre se produce un efecto de enmascaramiento inmediato por la fuga de tinción.
Figura 63. MNVC tipo II subretinal. Arriba: mapa de espesor macular y corte lineal del OCT. Abajo: los plexos desplazados por el volumen de la MNVC.
Formación fibrovascular En las formas más avanzadas, la OCT-A muestra una red vascular irregular pequeña dentro de la formación fibrovascular. Las redes son finas e irregulares y se observan en un tejido no vascularizado. En este caso, los escaneos horizontales necesitan ajustar el espesor de segmentación para poder detectar el flujo dentro de la fibrosis. Flujos postratamiento En nuestra limitada experiencia, los neovasos parecen regresionar casi siempre precediendo la reabsorción del fluido subepitelial y subretinal. En las formas más avanzadas, después de repetir el
tratamiento, la OCT-A realza las imágenes de las pequeñas redes vasculares enmascaradas dentro de la formación capsular. Para obtener una buena imagen, la segmentación tiene que incluir el área fibrosa entera con suficiente espesor para detectar flujos dentro del espesor de la fibrosis. Aquí se presenta otra de las grandes ventajas de la OCT-A: al ser un estudio tridimensional permite excursionar a lo largo de todo el espesor retinal y coroideo, lo que puede detectar el nivel o profundidad exacta de la MNVC por debajo del tejido fibroso. Después del tratamiento con anti-FCEV, se puede ver una regresión parcial de los neovasos, inclusive su desaparición y
Atlas OCT-A
55
fragmentación. El día siguiente a la inyección de la medicación, casi todas las ramas de la neovascularización desaparecen y muestran únicamente ramas residuales delgadas y esparcidas. La red vascular, sin embargo, está de
Figura 64.
nuevo visible después de 7 días (fig. 64). Estas son observaciones tempranas que necesitan ser confirmadas con un número más grande de pacientes13 (fig. 65 y 66).
MNVC. Señales de flujo en el seguimiento por tratamiento con antiangiogenicos.
Figura 65. Izq.: MNVC con su vaso nutricio. Der.: mapa de espesores con elevación del EPR.
Figura 66. Angiografía con fluoresceina. MNVC con su vaso nutricio.
Atlas OCT-A
56
Fibrosis de largo estadio La OCT-A provee imágenes de pequeños vasos dentro de la cicatriz fibrosa. No conocemos si estas son neovasos quiescentes o canales residuales con una cantidad de flujo sanguíneo mínimo. En las cicatrices viejas, la OCT-A realza la red vascular pequeña. La segmentación que pasó a través del área fibrosa con un espesor suficiente permite detectar el flujo dentro de la fibrosis. En los casos más avanzados, los capilares enrarecidos parecen ser canales estables11.
La capa interna de la retina fue definida desde la MLI hasta la CPE; además es la que contiene la vasculatura retinal normal. La capa externa de la retina fue definida desde la CPE hasta la MB, es normalmente avascular por lo que cualquier flujo en esta capa debe ser interpretado como MNVC. La capa de coroides fue definida por debajo de la MB. La identificación de la MB y de la CPE fue necesaria para patologías como DEPR y para fluido intrarretinal que se hallaba en la retina externa (fig. 67).
Figura 67. El OCT-A permite grabar la excursión a través de todo el espesor retinal. Captura entre el plexo superficial y profundo de la retina.
Terminología para MNVC L o c a l i z a c i ó n ( p ro f u n d i d a d ) : l a localización es el primer punto que se necesita para procesar y apuntar la
posición de la membrana neovascular prerretinal, intrarretinal, subretinal; si es macular o parapapilar. Por otro lado, según su localización con respecto de la
Atlas OCT-A
57
membrana de Bruch en la DMAE, las MNVC pueden ser de tipo 1 si se detectan justo por debajo del EPR sobre la membrana de Bruch; mientras que si se encuentran sobre el EPR corresponden al tipo 2, que son menos frecuentes. Perfil: el segundo paso es asignarle un perfil a la MNVC para decidir una mejor segmentación. La segmentación correcta de una MNVC no siempre coincide con la segmentación de la retina circundante (fig. 68). Espesor de segmentación: este es un elemento necesario para asignar los planos de la MNVC. Los nuevos vasos pueden variar considerablemente en espesor debido a que se desarrollan de una manera aleatoria y no en las capas retinales normales. El espesor de la segmentación es de gran importancia en relación con el tamaño promedio de los neovasos. Si los neovasos son más delgados, una segmentación gruesa podría producir una imagen confusa de los flujos en varios planos. Si los nuevos vasos son más gruesos, una segmentación delgada podría producir una mala imagen de la MNVC. Esto es de gran importancia para verificar que es verdaderamente un membrana neovascular coroidea y no un -efecto en espejo- a nivel del EPR. Asimismo, existe el riesgo de que las MNVC puedan confundirse con alguna ramificación atípica del plexo superficial proyectado en el EPR. Para evitar este inconveniente, es necesario seguir un orden, comenzando con un análisis dinámico cercano a la superficie y luego en profundidad para
chequear la desaparición de flujos que reflejan un -efecto en espejo-. Flujo: en la DMAE, según el estadio de desarrollo en esta enfermedad, los neovasos pueden verse como un árbol, rueda de carro, capsular o cicatriz fibrótica avascular. En ciertos pacientes el flujo puede estar ramificado con un tronco principal. Las anastomosis periféricas pueden ser evidentes y constituyen un parámetro importante en el seguimiento. El flujo en las MNVC parece ser más evidente con respecto de los vasos normales adyacentes a este flujo. Posterior al tratamiento con antiangiogénicos, la malla parece tener un tamaño menor, con menos anastomosis, pero el principal cambio después del tratamiento es la fragmentación de la malla. En un flujo fragmentado es difícil el seguimiento del curso de las ramificaciones vasculares. Las ramificaciones vasculares desaparecen inmediatamente después de las inyecciones intravítreas, pero reaparecerán después de algunas semanas (fig. 69). Conclusión El análisis de un OCT estructural incluye un estudio de la morfología (por ejemplo, cambios morfológicos, estructuras anómalas) y de variaciones en la reflectividad (por ejemplo, hiperreflectividades, hiporreflectividades y el efecto ventana), estructura, segmentación, tridimensionalidad, -en fases- y estudio cualitativo (espesor, mapa y volumen). En esta nuevo OCT-A se incluyen también el flujo, la morfología, la arquitectura y la textura.
Atlas OCT-A
58
Análisis de MNVC 1. Verificar una morfología normal tanto del plexo vascular retinal superficial y profundo. 2. Buscar tamaño y profundidad de la MNVC con respecto del EPR debido a que no presentará ni efecto fuga ni acumulación, tal como se lo ve en la AF. En la DMAE las MNVC están debajo del EPR (tipo 1) o -menos frecuente- sobre el EPR en el espacio subretinal (tipo 2). 3. La capa nuclear externa es avascular, por lo que la presencia de
flujo vascular debajo de esta capa debe hacer pensar en una MNVC. 4. Asegurar la presencia de la MNVC y descartar un efecto en espejo de los plexos superiores. Para ello es necesario excursionar despacio hacia abajo lo que quitará el efecto en espejo y se evidenciará el origen del flujo en estas capas, que se correlacionen con una MNVC. Esto se logra seleccionando un espesor de segmentación apropiado. Por otro lado, hay que tener en cuenta que la MNVC tiene una profundidad larga y un tamaño variable que puede cambiar durante la patología.
Figura 68. MNVC tipo II subretinal. Abajo: se nota con claridad en el corte lineal del OCT. Arriba: los plexos desplazados por el volumen de la MNVC.
Atlas OCT-A
59
Figura 69. Ramificación de una MNVC que denota mayor presencia de flujo que en el tejido vascular adyacente.
Vasculopatía coroidea polipoidea idiopática (VCP) En la OCT-A es una red vascular que interconecta formaciones angiomatosas a nivel del EPR. Aparecen como formaciones de flujo a nivel de la retina profunda, en contacto con el EPR.
Estas lesiones suelen estar asociadas con desprendimientos serohemorrágicos del EPR. No se ve afectada la observación de las lesiones polipoidales con el uso de la OCT-A14. La AF mu es tr a fo rm ac io ne s hiperfluorescentes cercanas a parches oscuros (efecto pantalla de las hemorragias) (fig. 70 y 71).
Figura 70. Vasculopatia coroidea polipoidea idiopatica (VCP). Izquierda: la coriocapilar muestra la morfología polipoidea de la lesión. Generan una leve elevación del EPR. Derecha: estas lesión vasculares pueden continuar y generar desprendimientos del EPR. Es característico el desprendimiento serohemorrágico de las VCP.
Atlas OCT-A
60
Figura 71. VCP. Arriba: angiografía con fluoresceína y verde de indocianina para determinar el tipo de lesión vascular. Abajo: cortes lineales del OCT que denotan el típico desprendimiento serohemorrágico de las VCP; y a la derecha, la OCT-A de la coriocapilar muestra la morfología polipoidea de la lesión.
Proliferación angiomatosa de la retina (PAR) Esta entidad es un diagnóstico diferencial de las MNVC. La lesión vascular se origina desde los plexos retinales y no desde la coroides. En pacientes con esta patología al examen de fondo de ojos se evidencia una característica hemorragia intrarretinal15. Analizado con el equipo de OCT-A se puede ver la alteración de la red capilar perifoveal. La morfología de la lesión es
de un ovillo vascular intrarretinal. Debido al aumento de la permeabilidad vascular puede extravasar líquido intrarretinal y desplazar los plexos retinales (fig. 72). El plexo retinal superficial presenta una textura vascular más fina e irregular con edema macular quístico y el plexo retinal profundo, una textura vascular di sr up ti va e ir re gu la r co n vasodilataciones y macroaneurismas (fig. 73 y 74).
Atlas OCT-A
61
Figura 72. PAR, presenta tres estadios. Estadio 1, muestra que el origen de lesión es intraretinal. Estadio 2, se generan proliferaciones hacia la retina interna y externa. Estadio 3, pueden dañar el EPR y generar un ovillo vascular para luego comunicarse con la coriocapilar.
Figura 73. Retinografia y Autoflorescencia: presentación típica con una hemorragia intraretinal. Cortes lineales del OCT muestran la proliferación angiomatosa de la retina. Izquierda: líquido intrarretinal. Derecha: lesión vascular de origen intrarretinal.
Atlas OCT-A
62
Figura 74. Arriba: imágenes de OCT A y Enface del plexo retinal superficial. Abajo: las mismas imágenes del plexo retinial profundo. Abajo: cortes lineales que marcan (en verde) la profundidad de los plexos y se evidencia la lesión vascular.
Membranas neovasculares (MNV) en ojos miopes La OCT-A exalta las MNV en miopes como formaciones de flujo irregulares de puntos cercanos a nivel de las capas profundas de la retina en contacto con EPR. Los neovasos miópicos subretinales son una densa red de capilares finos, irregulares y enredados, a veces con un aspecto glomerular,
aparentemente contenidos dentro una formación capsular más fina. Estos flujos vasculares son absolutamente diferentes desde la red vascular coroidea y retinal. Alrededor de las membranas puede observarse un anillo pigmentado. Las MNV miópicas se desarrollan en roturas de la membrana de Bruch de larga data.
Atlas OCT-A
63
Después de la inyección de anti-FCEV las membranas desaparecen casi siempre de forma completa. Estas pueden reaparecer parcialmente después de 7 días.
En la AF estas son inmediatamente enmascaradas por el flujo del contraste. La forma capsular puede estar distorsionada por la pérdida de contraste (fig. 75 y 76).
Figura 75. MNV miópica. Arriba: OCT-A del EPR y coriocapilar. Arriba derecha: Enface a nivel EPR. Abajo: corte lineal con el característico aspecto glomerular.
Figura 76.
MNV miópica. Imagen en Montage HD, a nivel subfoveal se ve la MNVC de color amarillo por debajo de los plexos de la retina.
Atlas OCT-A
64
Enfermedad de Coats y anomalías retinales La enfermedad de Coats (fig. 77) y las formaciones telangiectásicas de Leber son dos aspectos del mismo síndrome. Ellos presentan vasodilataciones aneurismáticas y telangiectasias. En los estadios tardíos de la enfermedad aparece líquido intrarretinal y exudados. La OCT-A muestra que los vasos retinales superficiales están enredados. Este plexo pierde la mayoría de las ramas colaterales y pueden presentarse muchos bucles y tortuosidad vasculares.
Los capilares están enrarecidos y hay anomalías en el tamaño vascular, vasodilatación y macroaneurismas. Puede observarse edema cistoideo de tamaño variable en las capas internas y externas de la mácula. A nivel de plexo profundo los capilares están aún más enrarecidos. Existen alteraciones en el tamaño, flujo y morfología. Los abanicos de capilares son irregulares. Una entidad con estas características es la telangiectasia yuxtafoveal, presente en pacientes de 40 a 50 años de edad 16 (fig. 78-79).
Figura 77. Enfermedad de Coats. Izquierda: Mapa de espesor del EPR y compromiso temporal inferior. Imagen 3D, edema superficial y exudados profundos. Derecha: OCT-A y Enface del plexo superficial (telangiectasia) y profundo (exudados duros en circinada).
Atlas OCT-A
65
Figura 78. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 2. Arriba: OCT-A del plexo superficial y profundo de la retina, con lesión vascular yuxtafoveal temporal. Abajo: Enface del OCT.
Figura 79. Telangiectasia yuxtafoveal, estadio 4. Arriba: AF y Densidad vascular del OCT-A. Alteración de la ZAF, MNV subretiniana que penetra el EPR, y alcanza la coroides. Abajo: OCT-A demuestra proliferación vascular que compromete los plexos de la retina, EPR y coroides.
Atlas OCT-A
66
Angiomatosis retinales Las angiomatosis pueden presentarse con telangiectasias y aneurismas. Tardíamente en su evolución pueden observarse exudados. Los capilares están enrarecidos y existen alteraciones del tamaño de los vasos. A nivel del plexo superficial, la textura vascular es más fina que en los ojos normales. El curso de los vasos es irregular pero no se ven bucles, lo que es típico de la enfermedad de Coats.
En el plexo profundo, la textura vascular normal es disruptiva por muchos pequeños edemas cistoideos. Entre estos espacios quísticos se encuentran macroaneurismas y vasodilataciones. Las telangiectasias maculares en el plexo superficial son casi siempre normales con leves irregularidades. Pero en el plexo profundo se ven edemas en cavidades quísticas con paredes irregulares (fig. 80).
Figura 80. Angioma racemoso. Arriba: imagen de la OCT-A y topografía OCT del nervio óptico con los bucles vasculares. Abajo: retinografia del mismo paciente.
Atlas OCT-A
67
Membrana epimacular (MEM) Los pliegues del estadio tardío de la membrana epimacular producen un curso tortuoso del plexo retinal superficial. Los vasos pierden su aspecto de red y siguen el recorrido de los pliegues retinales. Si los vasos están paralelos al pliegue se verán estirados; si están cruzando el pliegue, se verán con un curso irregular (fig. 81). La tortuosidad vascular asociada a MEM se genera a partir de la contracción del tejido glial en la interfase vitreoretinal. En el caso de pacientes que presentan Enfermedad de Fabry, podemos observar la tortuosidad vascular en el fondo de ojo, pero no es generada por una membrana contractil.
En estos pacientes se puede ver la tortuosidad en la imagen de flujo, pero en el corte Enface a nivel de la MLI, no existe un elemento que produzca la tracción (fig. 82).
Macroaneurismas Los macroaneurismas suelen estar rodeados por una cavidad de líquido localizada a nivel del plexo vascular profundo de la retina. Quince días posteriores al tratamiento con láser desaparece la anomalía vascular y el líquido de la cavidad quística empieza a disminuir. Se pueden notar la presencia de exudados duros a este nivel de la retina.
Figura 81. Paciente sin MEM (izquierda). Paciente con membrana en celofán y leve tortuosidad vascular (medio). Paciente con un estadio avanzado de su MEM: se arruga la membrana y tracciona los vasos de la retina (derecha).
Atlas OCT-A
68
Figura 82. Paciente con Enfermedad de Fabry. Retinografia y AngioOCT, con presencia de tortuosidad vascular bilateral. Abajo a la derecha: Enface, sin distorsión de la anatomía a nivel de la MLI.
Oclusiones de rama venosas retinales En ojos con oclusiones, la OCT-A evidencia con mucha claridad las áreas no perfundidas que corresponden a zonas no perfundidas en la AF. Sin embargo, estos sectores no pierden su forma debido a que no sufren el enmascaramiento que se produce en la AF por la fuga del contraste en estadios intermedios y tardíos. Además, la pérdida de la red con una textura fina grisácea. Con la OCT-A, la red vascular se observa más formada, y las anastomosis arteriovenosas y los bucles vasculares son más fáciles de evidenciar.
Las áreas no perfundidas parecen como zonas donde los capilares son escasos o se evidencian más contra el fondo negro. En isquemia, la textura de fondo negro puede variar desde un fino gris a una granulación grisácea más densa. Frecuentemente los capilares dentro de la zona no perfundida están truncados con la interrupción abrupta o hay shunt arteriovenosos o shunt dentro de la red vascular profunda, en la capa nuclear interna17. El edema de retina puede ser fácil de ver debido a que no hay fuga de tinción. Sin embargo, en algún momento puede haber una distorsión de la red capilar o una disminución de su forma. Los
Atlas OCT-A
69
sectores de edema parecen como zonas negras. Cuando la AF muestra hiperfluorescencia por fuga alrededor de las paredes vasculares, la OCT-A muestra un vaso más delgado (que corresponde al lumen vascular) rodeado por el área que corresponde a la pared vascular engrosada. Por lo tanto, en este caso, hay una interpretación diferente entre ambos estudios. Las hemorragias retinales son visibles como sectores enmascarados, pero son mucho menos evidentes que en la AF. En las oclusiones de vena se observan cambios en la estructura del plexo superficial, especialmente en la isquemia macular. En este caso, la señal vascular de flujo no es lineal pero tiene unas desviaciones focales, el engrosamiento de la pared no es regular pero muestra segmentación focal y estrechamiento del lumen; el curso de estos vasos muestra una abrupta interrupción con algunas dilataciones
alrededor del área foveal avascular que parece ser más amplia que en los pacientes sanos. El flujo de los vasos puede ser segmentado. El ple xo pr ofund o varía significativamente con diferentes consideraciones, especialmente en zonas de isquemia. La distribución de capilares es irregular con varios cambios en el curso de los vasos en áreas no perfundidas; el curso de los vasos muestra shunts múltiples a lo largo de varios planos de la retina. La textura es diferente en la zona isquémica (fig. 83). En una oclusión de rama, el plexo superficial muestra una textura vascular granular fina con un área foveal avascular larga y una marcada irregularidad de los vasos. El plexo profundo presenta marcadas alteraciones de la textura profunda donde los capilares están fragmentados con disrupción del patrón normal (figs. 84, 85 y 86).
Figura 83. Oclusión venosa crónica. Izquierda, imagen de flujo con los shunt venosos a nivel del rafe medio. Centro, edema macular quistico en imagen topográfica Enface. Derecha, densidad vascular con predominio de colores fríos por la isquemia y centro con shunt vasculares
Atlas OCT-A
70
Figura 84. Oclusión de rama venosa temporal inferior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas oscuras no perfundidas y atenuadas por la acumulación de líquido intra y subretinal. Arriba derecha: mapa de espesores con sector en rojo propio del aumento del espesor. Abajo: corte lineal vertical con afectación de la retina inferior.
Figura 85. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba izquierda: OCT-A con zonas oscuras por la isquemia y vasos tortuosos yuxtafoveales. Arriba derecha: mapa de espesores con sector azul por disminución del espesor de la retina. Abajo: corte lineal vertical que denota la atrofia de la retina.
Atlas OCT-A
71
Figura 86. Oclusión de rama venosa temporal superior. Arriba: OCT-A Montage HD con zonas oscuras no perfundidas y cruce del rafe medio por algunos vasos. Abajo: Densidad vascular, con predominio de colores fríos propios de la isquemia en la retina.
Atlas OCT-A
72
Isquemias retinales recientes o de largo estadio Isquemias retinales recientes Con la OCT-A esto es posible para realzar los vasos retinales superficiales que característicamente pierden la mayoría de las ramas colaterales después de un evento isquémico. En isquemias recientes, este aspecto es concerniente casi exclusivamente al plexo vascular superficial, con una justa conservación de la morfologia, tamaño y señal vascular de los capilares de los plexos profundos.
Isquemias retinales tardías En los casos en que está consolidada la isquemia, cuando los shunt están formados, esto es posible para apreciar las ramas vasculares pequeñas que unen el plexo superficial del profundo. Este aspecto es apreciable dinámicamente por la reducción del análisis del plexo superficial con la membrana limitante interna para 30 µm y por la excursión en pequeños pasos hacia el plexo profundo. Se puede observar que los troncos vasculares pequeños alcanzan abajo el plexo profundo. Los cambios en el tamaño vascular, flujo y morfología de los plexos pueden apreciarse por el análisis del plexo profundo. En él plexo se pueden observar puntos de flujo y, con la movilidad del escaneo hacia la superficie, se ven uniéndose a los troncos del shunt. El flujo evidente de los vasos del shunt podría deberse a una sensibilidad mayor del SSADA, el cual realza los flujos paralelos a la incidencia de la luz con respecto de las estructuras vasculares transversas. En el plexo superficial, las zonas ocluidas presentan un enrarecimiento de
la textura vascular. Algunas zonas de isquemia retinal pueden estar en contacto con el sector foveal avascular. El plexo profundo muestra una irregularidad y una fragmentación del área de isquemia, mientras que las otras zonas se verán con una trama normal.
Distrofia de retina Son lesiones que se caracterizan por presentar alt eración del comple jo fotoreceptor, EPR y vasos sanguíneos. Como consecuencia se produce la muerte precoz de las células y/o acumulación de residuos celulares. Suelen presentarse de manera bilateral y simétrica, en las primeras décadas de la vida y tienen asociado un antecedente familiar. Las distrofias en infantes o pacientes jóvenes, suelen ser fácil de definir por los hallazgos característicos en el fondo de ojo. Los cuadros mas frecuentes de observar son la Enfermedad de Stargardt o Enfermedad de Best. Las dificultades a la hora del diagnostico se plantean en pacientes de mayor edad, en quienes sus lesiones maculares, todavía, no son típicas de una distrofia. En estos casos, la mayoría de los oftalmólogos tienen la tendencia de agruparlos en degeneraciones maculares de presentación temprana. Una característica de las distrofias con respecto a las degeneraciones, es que las distrofias no presentan una disminución de la densidad vascular a nivel macular. Hoy con la facilidad del OCT-A, podemos rápidamente tener una medida cuantitativa del flujo vascular macular y diagnosticar un cuadro de distrofia. La distrofia de Best del adulto, se presenta entre la 4ta a 6ta década de la
Atlas OCT-A
73
vida y suele presentar redondos depósitos subfoveales amarillos. Esta entidad requiere con frecuencia ser diferenciada de la DMAE (fig. 87). En un caso de la Distrofia macular en alas de mariposa, que forma parte de las distrofias en patrón. Estos pacientes presentan depósitos amarillos y naranjas
de diferentes morfología. Esto hace difícil establecer un rápido diagnostico hasta que no es evidente el patrón típico. En el caso presentado podemos ver que no hay disminución del flujo de los plexo vascular retinales, solamente una distorsión de la coriocapilar por acumulo de pigmento (fig. 88).
Figura 87. Distrofia de Best del adulto. Retinografia y OCT, con acumulo subfoveal redondo y amarillento. Densidad vascular sin disminución de flujo. Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin alteraciones, solo un leve desplazamiento del plexo profundo y de la coriocapilar.
Atlas OCT-A
74
Figura 87. Distrofia en alas de mariposa. Retinografia y Autoflorescencia, denotan el patrón. OCT, depósitos subfoveal amarillento. Abajo: OCT-A, plexos retinales superficial y profundo sin alteraciones. A nivel de la coriocapilar, como en las imágenes Enface, se observa el patrón.
Atlas OCT-A
75
Corioretinopatia central serosa (CRCS) Es una enfermedad que se presenta generalmente en pacientes jóvenes, desde la segunda a la cuarta década de vida. Se da con mayor frecuencia en el sexo masculino, aunque su incidencia en mujeres ha aumentado progresivamente en el ultimo tiempo. Suele producir metamorfopsia o
Figura 88.
alteraciones del campo visual producto de la acumulación de contenido seroso, que genera un desprendimiento de la retina neurosensorial (fig. 88). La AF nos permite observar la fuga o acumulación de contraste (fig. 89). En el OCT-A podemos observar que a nivel de la coriocapilar existe un aumento de la señal de flujo debido al incremento de la permeabilidad vascular (fig. 90 y 91).
CRCS. Mapa de espesor macular, con aumento temporal superior.
Figura 89.
CRCS. AF, fuga de contraste en humo de chimenea.
Atlas OCT-A
76
Figura 90.
CRCS. OCT-A, aumento de la permeabilidad a nivel coriocapilar que genera el desprendimiento de la retina neurosensorial.
Figura 91.
CRCS. OCT-A y Enface, aumento del area de flujo en la coriocapilar.
Atlas OCT-A
77
Pacientes diabéticos sin retinopatía En estos enfermos los capilares retinales son mucho más evidentes que en los pacientes sanos. El área avascular de la fóvea es más grande que en pacientes sin diabetes. La red de capilares maculares sufre cambios previos al inicio de la retinopatía diabética. Estos cambios se deben al incremento del tamaño de algunos capilares, mientras otros están más juntos y además la pérdida de partes de esta red se evidencia con sectores más largos y escasos. El incremento en el tamaño del área foveal avascular es mayor a lo normal,
superando los 500 µm. Este signo temprano puede anteceder a los microaneurismas y en este estadio la situación es todavía reversible. Cuando se establece la retinopatía, las alteraciones se hacen más marcadas, con congestiones pequeñas de capilares y algunas dilataciones. La presencia de áreas pequeñas no perfundidas en el polo posterior lleva a la oclusión de pequeñas ramas; la red comienza en áreas más irregulares y tardíamente en zonas pequeñas de isquemia que van creciendo. El plexo profundo muestra disrupción e irregularidades en los capilares profundos, con abanicos más escasos y pequeños (fig. 92).
Figura 92. Paciente diabético sin evidencia biomicroscópica de retinopatía diabética. Plexos retinales superficial y profundo con alteración de la zona avascular foveal.
Retinopatía diabética Retinopatía de base no proliferativa En pacientes con retinopatía de base son evidentes las zonas sin irrigación de los capilares, similares a las áreas no perfundidas por angiografía con fluoresceína (AF). La OCT-A, sin embargo, muestra un largo número de
b u c l e s c a p i l a r e s y a n a s t o m o s i s arteriovenosas. A nivel del plexo vascular retinal profundo, los capilares están más enrarecidos. Cambios en el tamaño, señal vascular y la morfología de los plexos son evidentes. Frecuentemente la escasez de capilares está en forma de abanico. Las anastomosis del plexo superficial y
Atlas OCT-A
78
profundo están presentes, mientras que con AF no se pueden ver. La OCT-A ofrece mucha mejor visualización de las anastomosis -especialmente de las profundas- y los bucles vasculares. Los vasos nuevos profundos se observan más claramente que en la AF. Es raro que las hemorragias retinales estén visibles como áreas demarcadas, por lo que son menos evidentes que en la AF. La OCT-A no muestra todos los microaneurismas, aquellos que están claramente visibles son generalmente más grandes y tienen flujo sanguíneo residual. El plexo vascular superficial muestra alteraciones vasculares con capilares
más esparcidos; algunos truncados, una red vascular perifoveal irregular y la presencia de microaneurismas. La AF realza las zonas de isquemia como sectores grisáceos con numerosos microaneurismas y vasos dilatados con paredes teñidas. En la OCT-A, los microaneurismas son menos visibles y numerosos. Las paredes vasculares no están visiblemente teñidas pero alrededor de la columna de los vasos sanguíneos hay una pequeña banda negra que puede notarse como correspondiente a la pared vascular. Hay una textura gris fina en la parte posterior y en algunos sectores se vuelve más gruesa18 (fig. 93).
Figura 93. Retinopatía diabética de base no proliferativa. Arriba: imágenes de AF muestran con detalle los microaneurismas y las zonas de isquemia en la mácula. Abajo: plexo superficial y profundo de la retina con zonas de isquemia y presencia de aneurismas en ambos plexos.
Atlas OCT-A
79
Retinopatía avanzada y retina isquémica Las áreas de isquemia examinadas con OCT-A son mejor marcadas porque no están enmascaradas por el efecto de la fuga en la AF. Las zonas de isquemia muestran que los capilares están esparcidos y son más evidentes contra un fondo gris. Frecuentemente los capilares dentro de las áreas no perfundidas están truncados, con interrupciones abruptas o con shunts o en anastomosis con capas capilares de la red vascular profunda19. En la OCTA, las zonas de isquemia pueden identificarse fácilmente. Hay algunos detalles en la OCT-A que marcan la posibilidad para distinguir los sectores de isquemia recientes de las que son crónicas o consolidadas. El plexo superficial es menos denso que en el ojo normal y una zona avascular foveal está agrandada con algunas irregularidades en las arcadas vasculares. En el plexo profundo, los vasos en forma de abanico son menos regulares que el ojo normal; también se p u e d e n v e r d i l a t a c i o n e s , microaneurismas y anomalías vasculares intrarretinales. La maculopatía isquémica en una retinopatía diabética no proliferativa muestra claramente a nivel del plexo
superficial el área de isquemia con el abandono de los capilares más cercanos y la presencia de vasos residuales enrarecidos con capilares truncados. El plexo es irregular con una zona avascular foveal trapezoidal y con interrupciones en las arcadas vasculares, además puede existir la presencia de pequeños edemas cistoideos. En el plexo profundo, las isquemias están visibles tanto como las ramas de anastomosis verticales que unen el plexo profundo y superficial (fig. 94 y 95). Los exudados duros pueden verse cerca de los espacios de isquemia en el plexo superficial en las imágenes topográficas pero no en la OCT-A. Las superficies isquémicas en la AF muestran dilatación y una marcada hiperfluorescencia de los vasos; hay tinción de la pared con algunas fugas; la isquemia es mucho más oscuras que en los sectores más bajos donde la irrigación de sangre es normal (fig. 96). En la OCT-A, los vasos son más delgados comparados con AF y las paredes de los vasos se ven como largas zonas oscuras en el curso de los vasos. La textura granular en el fondo del polo posterior puede apreciarse mientras que en las zonas de isquemia la textura es más oscura y menos granular (fig. 97).
Atlas OCT-A
80
Figura 66.
Retinopatía diabética avanzada y retina isquémica. Plexo superficial de la retina con zonas de isquemia y alteración vascular perifoveal. Arriba: OCT-A y Enface. Abajo: Densidad vascular y Areas sin flujo.
Figura 67. Retinopatía diabética avanzada y retina isquémica. Plexo superficial y profundo de la retina con cambios marcados debido a más zonas de isquemia y gran alteración vascular perifoveal.
Atlas OCT-A
81
Figura 96. Exudados duros. Izquierda: OCT-A, en el cruce de las lineas verde y roja, no podemos ver el microanerisma debido a que no produce señal por la disminución de la velocidad de flujo. Derecha: Enface, microaneurisma con circina de exudados, que se correlacionan con los cortes lineales inferiores.
Figura 97. Angiografía con fluoresceína de una retinopatía diabética avanzada con zonas de isquemia periféricas. Se puede notar la hiperfluorescencia de las paredes de los vasos por la alteración de su permeabilidad.
Atlas OCT-A
82
Retinopatía diabética proliferativa La evolución natural de los sectores isquémicos en la retinopatía diabética o en las oclusiones venosas isquémicas está caracterizada por la formación progresiva de neovasos, precedida por shunt arteriovenosos que están claramente visibles en AF. En efecto, la AF muestra los bucles nuevos formados desde arteria a arteria y los tipos arteriovenosos. Con la AF, sin embargo, no es posible apreciar el nivel de estas alteraciones por presentarse únicamente en dos dimensiones. En la retinopatía diabética, la isquemia crónica lleva a una retinopatía diabética p r o l i f e r a t i v a c o n m e m b r a n a s neovasculares prepapilares y prerretinales. Al inicio, los nuevos vasos se ven como capilares engrosados e irregulares que pueden emerger desde la superficie de la retina y desde el disco óptico. En la AF existe una muy intensa fuga que no permite ver la neovascularización (fig. 98). La OCT-A de las membranas neovaculares prerretinales y prepapilares permite al operador hacer una precisa evaluación de la extensión y la morfología de la red sin problemas por las fugas. El flujo y la morfología son perfectamente visibles. La OCT-A puede re alizarse a embara zadas y permite hacerlo todas las veces sean necesarias para el seguimiento posterior
a una panfotocoagulación (fig. 99 y 100). En la AF, la membrana neovascular prepapilar en la retinopatía diabética p r o l i f e r a t i v a m u e s t r a v a s o s hiperfluorescentes dilatados desde un vaso retinal principal alrededor de la papila -que es claramente visible-; mientras la red vascular prepapilar está escondida por la nube de hiperfluorescencia debido a la fuga de la tinción. En cambio, en la OCT-A, al no tener la fuga de contraste, la red vascular se observa claramente con una disposición enredada y filiforme. El flujo sanguíneo es más evidente en algunos capilares y menos en otros. Se evidencia con nitidez el flujo sanguíneo dentro de la formación de neovasos. La detección de los neovasos prepapilares necesita un procedimiento particular. Los neovasos prepapilares se detectan por una porción segmentada gruesa de la membrana limitante interna (250 µm y más). Esta forma de segmentación permite identificar los neovasos localizados en la depresión del disco óptico, en la superficie del disco óptico y en el espacio vítreo prepapilar. Estos neovasos son muy delgados, como abanicos, con una señal de flujo alta. Después del tratamiento, los neovasos muestran fragmentación con reducción masiva del volumen.
Atlas OCT-A
83
Figura 98. Neovascularización del nervio óptico en paciente con retinopatía diabética proliferativa. Se ven las diferentes etapas de la AF que muestra una hiperfluorescencia de la lesión y luego la fuga de contraste.
Figura 99. Retinopatia diabética proliferativa. Membrana neovascular preretinal. Arriba: OCT-A y Enface. Abajo: Cortes lineales, se ve la MNV en la interface vitreoretinal.
Atlas OCT-A
84
Figura 100.
Retinopatia diabética proliferativa. Membrana neovascular prepapilar. OCT-A muestra tejido fibrovascular en el nervio óptico.
Densidad vascular y Areas sin flujo en pacientes diabéticos Actualmente el control y seguimiento de la diabetes en nuestros pacientes, lo llevamos a cabo con las ultimas herramientas en OCT-A. La densidad vascular a nivel macular, evalúa nueve cuadrantes y nos brinda información en una escala de colores y un valor en porcentaje. Los colores cálidos (amarillo y rojos) nos representan zonas con una irrigación vascular de la retina normal. Cuando se presentan zonas de colores mas fríos (azul), debemos poner atención porque son zonas con disminución del flujo sanguíneo. Existen pacientes que mantienen valores de glucemia y hemoglobina glicosilada
dentro de parámetros normales, pero en ciertas etapas de la diabetes, continúan los daños de la microangiopatia y las medidas de densidad vascular nos permiten recomendar un control mas estricto de la dieta y del tratamiento sistemático del paciente (fig. 101). Las áreas sin flujo, aporta un valor cuantitativo exacto del total de zonas maculares isquemicas. Sectores que ya sufrieron un daño isquemico irreversible, pueden ser seleccionadas y se dibujan de color amarillo. El sistema nos brinda un valor en mm 2, que utilizamos para establecer el pronostico de la maculopatia diabética (fig. 102).
Atlas OCT-A
85
Figura 101. Densidad vascular de pacientes diabéticos en diferentes estadios. Se evidencia con colores fríos la evolución de la enfermedad.
Figura 102.
Areas sin flujo. Maculopatias isquemicas de pacientes diabéticos en diferentes estadios.
Atlas OCT-A
86
Enfermedades del disco óptico Los discos ópticos saludables normalmente muestran una red capilar vascular densa. En casos de atrofia óptica, glaucoma y neuritis óptica, la red capilar puede presentar anomalías típicas. En casos de atrofia del disco óptico, la red vascular es bastante escasa en algunos sectores, con pérdida de ramas vasculares pequeñas. Evidencias circunstanciales sugieren que la isquemia del disco óptico puede ser un factor causante de neuropatía óptica, como el glaucoma, por sí misma o en conjunción con la elevación de la presión intraocular 20. El equipo de OCTA está capacitado para medir flujo sanguíneo regional cerca del sitio de la lesión, en el disco óptico y en las capas de fibras nerviosas (CFN) peripapilares. El daño de las fibras nerviosas debido a presión alta o a isquemia podría reducir la función de las fibras nerviosas antes de que se produzca la pérdida estructural, y esto debería reflejarse en la reducción del flujo sanguíneo en el disco óptico y circundante a las CFN. Cuantificación de la perfusión del disco óptico Para cuantificar el flujo sanguíneo del disco, las imágenes de intensidad reflectantes de sección cruzada y las imágenes de flujo fueron resumidas y vistas como una proyección máxima en fases. El límite del disco para cada sujeto se delimitó manualmente a lo largo de la apertura del canal óptico usando imágenes de reflectividad del OCT de ojos normales y con glaucoma perimétrico (GP). El límite se transfirió entonces al OCT-A por segmentación regional del disco. El índice de flujo del
disco fue definido como valor de decorrelación promedio en el disco. En un estudio piloto se encontró una red microvascular densa la cual fue visible en OCT-A de ojos normales. Esta red estaba visiblemente atenuada en sujetos con glaucoma. La repetibilidad intravisita, reproductibilidad intervisitas y la variabilidad poblacional normal de índice de flujo del disco óptico fue de 1,2%, 4,2% y 5,0% de coeficiente de variación, respectivamente. El índice de flujo de disco estaba reducido por 25% en el grupo con glaucoma y era más alto correlacionado con el patrón de desviación estándar del campo visual. Esta correlación fue significativa incluso después del recuento por edad, radio del área disco copa, CFN y área del anillo. Cuantificación de la perfusión de la retina peripapilar Se desarrolló un nuevo algoritmo para cuantificar el índice de flujo y la densidad en la retina peripapilar. Se encontró que estos nuevos parámetros proveen una excelente diferenciación entre un ojo normal y uno glaucomatoso. El índice de flujo y la densidad vascular están significativamente reducidas en el grupo glaucomatoso estudiado (80% en el estadio temprano) y en sujetos sospechosos. Hubo una pequeña sobreposición entre los normales y los pacientes que sufrían glaucoma. La circulación CFN peripapilar altamente correlacionada con el campo visual indican el grupo glaucomatoso y provee un diagnóstico exacto. Además, se obtuvieron medidas obtenidas por el OCT-A que son altamente repetibles y reproducibles.
Atlas OCT-A
87
Análisis de pacientes con glaucoma Con el OCT-A, no solo tenemos un sistema de angiografía sino que, además, un sistema de penetración profunda y de alta resolución que permite claramente identificar porciones del nervio óptico que previamente no teníamos disponibles. Podemos ver una muy densa red vascular alrededor del disco que no éramos capaces de detectar con la AF. Esta red está localizada superficialmente justo por debajo de las capas de fibras nerviosas o mezcladas entre ellas. Creemos que estos vasos tienen un rol en la nutrición de las fibras. Se está trabajando, sin embargo, para encontrar una correlación clínica entre los estadios del glaucoma y la reducción de esta red vascular superficial alrededor del disco. Por ejemplo, en casos de glaucoma avanzado, esta red vascular parece estar en una condición extremadamente pobre, mientras en los moderados, únicamente unos pocos cuadrantes p a r e c e n t e n e r r e d u c c i ó n d e l a vasculatura. En estudios iniciales, los pacientes estaban divididos dentro de tres grupos (sin glaucoma, glaucoma moderado y avanzado) establecidos por imágenes basales. Primero se analizó el flujo sanguíneo peripapilar en tres grupos: normales sin reducción, moderados con reducción parcial y severos con reducción extensa. Nuestros resultados iniciales encontraron una buena correlación entre el flujo sanguíneo peripapilar y los niveles de glaucoma. Por otro lado, el estudio se concentró en el análisis del flujo sanguíneo dentro del
disco óptico. La OCT-A nos permitió observar una multitud de vasos en los pacientes normales (sin glaucoma). Teníamos la idea previa de que el centro del disco óptico contenía únicamente fibras nerviosas. A pesar de todo, ahora observamos que la capa de vasos es uniforme tanto externa como internamente en relación al disco en ojos sanos. Con este equipo podemos ver la vascularización reducida dentro del disco en pacientes con glaucoma cuando lo comparamos con pacientes sin la enfermedad. Todavía se necesita de un número mayor de pacientes estudiados para poder establecer comparaciones con relevancia clínica. En una tercera parte del estudio, utilizamos el equipo para valoración de la lámina cribosa. La resolución incrementada de este sistema permite mejorar la visualización de los poros. Estamos sorprendidos de observar varias formas de poros en la lámina cribosa; muchos pacientes tienen una forma regular- de poros, pero también vimos poros largos y estrechos. La manera de apreciarlos con mayor nitidez es invirtiendo el contraste de las imágenes, lo cual realza la forma de los poros. Más adelante será necesario determinar si hay una correlación con la existencia del daño glaucomatoso. El análisis del disco óptico para la valoración del glaucoma estará determinada por tres zonas de interés con las imágenes del equipo de OCT-A: flujo sanguíneo del disco perióptico, flujo sanguíneo dentro del disco óptico y valoración de la lámina cribosa. (figs. 103, 104 y 105).
Atlas OCT-A
88
Figura 103. Flujo sanguíneo peripapilar. Izquierda: Izquierda : paciente sin reducción de flujo. Medio: paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.
Figura 104. Flujo sanguíneo dentro del disco óptico. Izquierda: paciente sin reducción de flujo. Medio: paciente con reducción moderada. Derecha: paciente con una reducción severa.
Figura 105. Valoración de la lámina cribosa. Izquierda: flujo vascular y poros regulares en un paciente sano. Derecha: se invierte el contraste para que sea más evidente la morfología de los poros.
Atlas OCT-A
89
Uso del OCT-A en el examen del Nervio óptico El poder realizar una angiografía tridimensional permite el estudio de la circulación desde la cabeza del nervio óptico hasta los plexos más profundos localizados por detrás de la lámina cribosa (fig. 106). Las mediciones de los plexos se realizan a diferentes profundidades del espesor vitreoretinal. La cabeza del N.O., se mide a 0 µm por arriba de la MLI y a 150 µm por abajo de la MLI. El vitreo, es medido a 2000 µm por arriba de la MLI y a 50 µm por abajo de la MLI. La red capilar peripapilar (RCPP), se encuentra al mismo nivel de la MLI. Por ultimo, la coroides se mide a 75µm por
Figura 106.
Figura 107.
arriba del EPR y a 2000 µm por debajo del EPR. Las imágenes de mayor importancia son la vasculatura de la cabeza del nervio y la red radial peripapilar, en esta ultima podemos comparar los cambios a este nivel con los daños en la CFNR (fig. 107, 108 y 109). Por otro lado la segmentación a nivel coroideo nos permite ver con mas detalle la lamina cribosa y tener un seguimiento mas preciso de los cambios anatómicos que suceden en nuestros pacientes glaucomatosos. Los valores de la intensidad de la lamina cribosa son menores en pacientes con glaucoma leve a moderado, comparado con ojos sospechosos21.
OCT-A OCT-A del N.O., de izquierda a derecha: Cabeza del N.O., Vítreo, Red capilar peripapilar y Coroides.
Correlación de la disminución de la irrigación en la RCPP (flechas azules y circulo amarillo) con los valores de la CFNR (flechas rojas).
Atlas OCT-A
90
Figura 108. Disminución de la irrigación en la RCPP inferior (flechas azules) con los valores en rojo de la CFNR. En la imagen central, Enface, podemos observar atenuada atenuada la CFNR con un gris mas oscuro a temporal inferior.
Figura 109. Correlación de la disminución de la irrigación en la RCPP con los valores de la CFNR. Existen zonas con daño moderado (flechas amarillas) y daño severo (flechas rojas). En el Enface se observa atenuada la CFNR con un gris mas oscuro en las zonas con mayor daño.
Los resultados del porcentaje de la densidad vascular pueden ser correlacionados de forma significativa con los defectos del CVC y con el espesor de fibras nerviosas de la retina del OCT O CT.. Básicamente esto nos muestra una disminución de la densidad vascular en aquellos pacientes con glaucoma leve en comparación con los ojos normales. Y una de las revelaciones mas importante en el ultimo tiempo, es la demostración
de una menor densidad vascular en los glaucomas pre-perimetricos en comparación con ojos normales. A su vez hay una correlación con la medidas del espesor de fibras nerviosas de la retina. Estudios recientes refieren que existe una diferencia estadísticamente significativa en la densidad vascular comparando pacientes con glaucoma leve, glaucoma pre-perimetrico y pacientes normales22.
Atlas OCT-A
91
Referencias 1. Spaide RF, Klancnik JM Jr, Cooney MJ. Retinal vascular layers imaged by fluorescein angiography and optical coherence tomography angiography. JAMA Ophthalmol 2015; 133: 45-50. 2. Lumbroso B, Huang D, Jia Y, et al. Clinical guide to angio-oct. Non invasive, dyeless oct angiography. Jaypee Brothers Medical Publishers. 2015. 3. Fingler J, Zawadzki RJ, Werner JS, Schwartz D, Fraser SE. Volumetric microvascular imaging of human retina using optical coherence tomography with a novel motion contrast technique. Op ti cs Ex pr es s, 20 09 ; 17 : 22.190-22.200. 4. Berkow JW, Flower RW, Orth DH, Kelley JS. Fluorescein and indocyanine green angiography: technique and interpretation. 2nd ed. San Francisco: American Academy of Ophthalmology, 1997 (Ophthalmology monograph; 5). 5. Kiernan DF, Mieler WF, Hariprasad SM. Spectral-domain optical coherence tomography: a comparison of moderm high- resolution retinal imaging systems. Am J Ophthalmol 2010; 149: 18-31. 6. Kim DY, Fingler J, Werner JS, Schwartz DM, Fraser SE, Zawadzki RJ. In vivo volumetric imaging of human retinal circulation with phase-variance optical coherence tomography. Biomed Opt Express. 2011; 2: 1504-13. 7. Choi W, Mohler KJ, Potsaid B et al. Choriocapillaris and choroidal microvasculature imaging with ultrahigh speed OCT angiography. PLoS One 2013; 8: e81499.
8. Veronese C, Maiolo C, Morara M, Armstrong GW, Ciardella AP. Optical coherence tomography angiography to assess pigment epitelial detachment. Ophthalmic Comunications Society. Retina 2016; 36: 645-50. 9. Toto L, Borrelli E, Di Antonio L, Carpineto P, Mastropasqua R. Retinal vascular plexuses’ changes in dry agerelated macular degeneration, evaluated b y m e a n s o f o p t i c a l c o h e r e n c e tomography angiography. Retina 2016; 36: 1566-72. 10. Shah SM, Tatlipinar S, Quinlan E et al. Dynamic and quantitative analysis of choroidal neovascularization by fluorescein angiography. Invest Ophthalmol Vis Sci 2006; 47: 5460-8. 11. Jia Y, Bailey ST, Wilson DJ et al. Quantitative optical coherence tomography angiography of choroidal neovascularization in age-related macular degeneration. Ophthalmology 2014; 121: 1435-44. 12. Do DV, Gower EW, Cassard SD et al. Detection of new-onset choroidal neovascularization using optical coherence tomography: the AMD DOC Study. Ophthalmology 2012; 119: 771-8. 13. Liang MC, de Carlo T, Baumal CR et al. Correlation of spectral domain optical coherence tomography angiography and clinical activity in neovascular age-related macular degeneration. Retina 2016; 36: 2265-73. 14. Srour M; Querques G; Semoun O et al. Optical coherence tomography angiography characteristics of polypoidal choroidal vasculopathy. Br J Ophthalmol 2016; 100: 1489-93. 15. Yannuzzi LA, Negrão S, Iida T et al. Retinal angiomatous proliferation in
