2018 Marva Manual

SIMPOSIO INTERNACIONAL MANEJO VÍA AÉREA SANTIAGO DE CHILE

CURSO MANEJO AVANZADO Y RESCATE DE LA VIA AEREA

MARVA

CURSO MANEJO AVANZADO Y RESCATE DE LA VIA AEREA MARVA PRESENTACION

El manejo de la vía aérea (VA) es una de las habilidades que todo médico y personal que trabaja en las instituciones de salud debe dominar. Esto incluye conocer desde los conceptos anatómicos y fisiolóicos b!sicos hasta la reali"ación de las técnicas m!s avan"adas e#istentes para lorar una adecuada o#ienación de un paciente que requiere r equiere asistencia ventilatoria. ventilatoria. En este curso se tratar!n todas estas tem!ticas$ destinadas al rescate de un paciente que no puede ventilar adecuadamente en forma autónoma. %a característica fundamental de este curso es que es personali"ado& es decir$ todos los asistentes tienen la oportunidad de practicar con la amplia variedad de dispositivos que son presentados$ adem!s de poder interactuar con los instructores$ todos miembros de la 'ociedad Americana de la Vía Aérea ('ociety for Airay anaement * 'A) y con amplia e#periencia en los respectivos temas y técnicas. El presente anual le ayudar! a preparar el +urso anejo Avan"ado y ,escate de la Vía Aérea (A,VA). Es altamente recomendable que lo estudie metódicamente$ pues de ello depender! el óptimo aprovechamiento de las actividades presenciales el día del +urso.

-r. ,amón +oloma sorio -irector +urso A,VA

CURSO MANEJO AVANZADO Y RESCATE DE LA VIA AEREA MARVA PRESENTACION

El manejo de la vía aérea (VA) es una de las habilidades que todo médico y personal que trabaja en las instituciones de salud debe dominar. Esto incluye conocer desde los conceptos anatómicos y fisiolóicos b!sicos hasta la reali"ación de las técnicas m!s avan"adas e#istentes para lorar una adecuada o#ienación de un paciente que requiere r equiere asistencia ventilatoria. ventilatoria. En este curso se tratar!n todas estas tem!ticas$ destinadas al rescate de un paciente que no puede ventilar adecuadamente en forma autónoma. %a característica fundamental de este curso es que es personali"ado& es decir$ todos los asistentes tienen la oportunidad de practicar con la amplia variedad de dispositivos que son presentados$ adem!s de poder interactuar con los instructores$ todos miembros de la 'ociedad Americana de la Vía Aérea ('ociety for Airay anaement * 'A) y con amplia e#periencia en los respectivos temas y técnicas. El presente anual le ayudar! a preparar el +urso anejo Avan"ado y ,escate de la Vía Aérea (A,VA). Es altamente recomendable que lo estudie metódicamente$ pues de ello depender! el óptimo aprovechamiento de las actividades presenciales el día del +urso.

-r. ,amón +oloma sorio -irector +urso A,VA

“MANEJO AVANZADO DE LA VIA AEREA” DR. RAMÓN COLOMA O. Profesor Asociado Universidad de Chile Docente Postgrado Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

Resumen

El manejo de la vía aérea es uno de los elementos fundamentales en el cuidado de los pacientes. o solamente los especialistas de!en conocerlo. En este artículo se revisar"n los elementos m"s importantes en relación a la anatomía de la vía aérea# su evaluación# $ las técnicas !"sicas $ avan%adas utili%adas para su manejo adecuado. &e propone la creación de algoritmos locales $ disponer de un carro de intu!ación difícil. Pala!ras clave' vía aérea# vía aérea difíc il# dispositivos de vía aérea.

&ummar$

(anagement of the air)a$ is one of the essential elements in patient*s care. ot onl$ specialists must +no) it. ,his article revie)s the most important aspects related to air)a$ anatom$# it assessment and !asic and advance techni-ues of air)a$ management. &pecial emphasis is made on the esta!lishment of local algorithm and to have a difficult air)a$ c art. e$)ords' air)a$# difficult air)a$# air)a$ devices#

Introducción El manejo de la vía aérea es uno de los desafíos m"s importantes al -ue puede verse enfrentado un médico en su pr"ctica c línica. El resultado final depender" de las características del paciente en particular# la disponi!ilidad de e-uipos# $ la destre%a $ ha!ilidades del operador. Una revisión de la !ase de datos de la &ociedad Americana de Anestesiología /A&A0 de Demandas Cerradas /Closed Claims data!ase0 /10 encontró -ue entre los a2os 1345 $ 1333# 163 de estas demandas fueron por dificultad en el manejo de vía aérea. De éstas# 768 ocurrió durante la inducción de la anestesia. 9uego de la pu!licación del primer algoritmo de intu!ación difícil en 133: por la A&A /;0# se o!servó una disminución de las muertes o da2o cere!ral en esta etapa de la anestesia de un 7;8 entre los a2os 1345 $ 133;# a un :58 entre 133: $ 1333. Estos antecedentes demuestran la importancia de disponer de algoritmos# fuera de conocer $ manejar los diversos aparatos de -ue se dispone en la actualidad para ventilar adecuadamente a un paciente. A continuación revisaremos algunos elementos de la anatomía $ como se eval
Anatomía de a !ía a"rea Para poder reali%ar un manejo adecuado de la vía aérea# de!emos conocer algunas nociones !"sicas de la anatomía de la misma.

=igura 1

En la =igura 1# es posi!le identificar las principales estructuras -ue conforman la vía aérea. El camino -ue recorre el aire desde el medio am!iente para llegar a los pulmones ha!itualmente es' cavidad nasal /ocasionalmente cavidad oral0# nasofaringe# orofaringe# laringe# /pasando a través de las cuerdas vocales0 $ tr"-uea. Consideraciones anatómicas relevantes para el manejo de la vía aérea' 1. E #e$o de %ie&&e'ac(  /=igura ;0' es un "rea mu$ vasculari%ada -ue se encuentra en la región anteromedial del septum nasal. Reci!e irrigación de las arterias etmoidales anteriores $ posteriores# arteria esfenopalatina# arteria palatina $ la!ial superior. Es el lugar m"s frecuente de origen de las epista>is# por lo -ue de!e tenerse en cuenta ante la necesidad de colocar c"nulas nasales o intu!ación nasotra-ueal.

=igura ;

;. 9os cóndilos de la mandí!ula articulan con la articuación t"m#oromandi'uar dando cuenta de los primeros :?@ de apertura !ucal. ("s all" de ellos# los cóndilos se su!lu>an hacia anterior# !ajo el arco %igom"tico logrando una ma$or apertura. 9a manio!ra de protrusión mandi!ular utili%ada para despla%ar la lengua hacia anterior $ despejar la vía aérea re-uiere de la su!lu>ación de los cóndilos mandi!ulares. mportante durante la ventilación con mascarilla facial e intu!ación. &i ésto no se logra# se presentar"n pro!lemas para la ventilación e intu!ación del paciente. :. A nivel de la faringe# la #ermea'iidad de ésta es mantenida por el tono muscular de los miste el #ie)ue )o&oe#i)ótico medio -ue une la !ase de la lengua con la epiglotis. 9a presión reali%ada so!re este pliegue cuando se utili%a una hoja de laringoscopio curva levanta la epiglotis $ e>pone la glotis dando una visión adecuada para la intu!ación tra-ueal /=igura :.0

=igura :

5. Lo& cartía)o& aritenoide& # responsa!les del movimiento de las cuerdas vocales# pueden ser da2ados con la inserción de un tu!o endotra-ueal mu$ grande# $a sea directamente o por is-uemia# produciendo una lesión laríngea permanente. 7. La mem'rana cricotiroidea mide apro>imadamente ; cm de ancho $ 1 cm de alto. Est" u!icada entre el cartílago tiroides $ cricoides $ es un hito anatómico mu$ importante# $a -ue las técnicas avan%adas de manejo de vía aérea lo utili%an como punto de entrada para la inserción de dispositivos -uirimadamente un 7?8 de los pacientes en la mitad superior de la mem!rana cricotiroidea.

Aun-ue las consideraciones anatómicas de la vía aérea son muchas# por la e>tensión de ellas se han e>puesto las m"s importantes. &e recomienda la revisión de otros artículos $ li!ros -ue han tratado el tema de manera clara $ dirigida al manejo de la vía aérea /:0.

El manejo de la vía aérea en personas -ue re-uieren asistencia ventilatoria# $a sea por causas accidentales# traum"ticas# patológicas o en pacientes sometidos a anestesia general o sedación# puede ir desde la instalación de una simple mascarilla facial# mascarilla laríngea# intu!ación endotra-ueal# hasta la cricotirotomía o tra-ueostomía.

E>isten distintas alternativas para proteger $ mantener permea!le la vía aérea. 9a elección del método a utili%ar depender" de factores propios del paciente# de la disponi!ilidad de elementos para ello $ de la situación clínica particular. 9as técnicas m"s simples para el manejo de la vía aérea inclu$en'

-

entilación con mascarilla facial /con o sin c"nu la orofaríngea0 (ascarilla laríngea cl"sica o tu!o laríngeo ntu!ación endotra-ueal vía oral

Dentro de las técnicas m"s avan%adas podemos mencionar la utili%ación de'

-

(ascarilla laríngea de intu!ación /=astrach0 ideolaringoscopio onfils =i!ro!roncoscopio Cricotirotomía o tra-ueostomía entilación jet translaríngea ntu!ación retrógrada

El o!jetivo principal de todas estas técnicas es lograr ventilar al paciente. Para ello# lo m"s cl"sico $ frecuente es disponer de un tu!o locali%ado en el interior de la tr"-uea# intu!ación endotra-ueal# ha!itualmente instalado vía oral. Como alternativa# e>isten otras vías a través de las cuales se puede llegar a la tr"-uea. Estas son la nasal $ la cricotirotomía o la tra-ueostomía. =igura B.

=igura B

A continuación revisaremos cómo se eval
E!auación de a !ía a"rea 9a evaluación de la vía aérea de un paciente se inicia con la o!servación de sus rasgos anatómicos'

-

forma $ tama2o de la !oca# nari%# mandí!ula $ cuello e>istencia de eventuales masas o alteraciones anatómicas -ue pudieran comprometer el flujo normal de aire desde el e>terior hacia los pulmones.

Dentro de los factores asociados a pro!lemas en el manejo de la vía aérea /ventilación0# podemos mencionar'

-

Dificultades previas !esidad 9imitación apertura !ucal /menor de :#5 cms0 9engua grande (icrognatia Protrusión incisivos superiores (allampati : o B Cuello corto $ grueso Distancia tiromentoniana menor de 7#5 cm. con la ca!e%a hipere>tendida. Distancia esternomentoniana menor de 1;#5 cms. con la ca!e%a hipere>tendida.

9a Ca&i*icación de Maam#ati  se !asa en la cantidad de estructuras -ue se logra visuali%ar en la cavidad oral# con el paciente frente al o!servador# con la !oca a!ierta $ la lengua protruida al m">imo. &e cataloga de 1 a B de acuerdo a vis uali%ación de pilares $
-

Clase 1' seg
=igura 5

De*inicione& entilación difícil'

ncapacidad de mantener saturación de o>ígeno ma$or a 3?8 o de revertir signos ventilación inadecuada# con mascarilla a presión positiva $ o>ígeno al 1??8.

9aringoscopía difícil'

mposi!ilidad de visuali%ar cuerdas vocales con laringoscopía convencional.

ntu!ación endotra-ueal difícil'

nserción tu!o endotra-ueal re-uiere m"s de : intentos o m"s de 1? minutos /50.

ía aérea difícil'

&ituación clínica en la cual un anestesiólogo entrenado convencionalmente# e>perimenta dificultad en la ventilación con mascarilla facial# en la intu!ación endotra-ueal o en am!as.

En estas situaciones interact
+"cnica& ',&ica& #ara e mane-o de a !ía a"rea 1. entilación con mascarilla facial ;. ntu!ación endotra-ueal :. (ascarilla laríngea

.

Ventiación con ma&caria *acia

Dentro de los predictores de dificultad de ventilación con mascarilla facial podemos mencionar' •

•

•

•

•

•

ndice de masa corporal de :? +gGm; o m"s Presencia de !ar!a (allampati : o B Edad de 56 a2os o m"s Historia de ron-uido Protrusión de la mandí!ula limitada /60

Esta técnica se utili%a en pacientes despiertos o inconscientes -ue son incapaces por si mismos de mantener una adecuada o>igenación.

&e re-uiere una mascarilla adecuada -ue permita incluir en ella la nari% $ la !oca. &on mascarillas transparentes -ue constan de una cone>ión universal de 15 mm para la !olsa de ventilación# un cuerpo rígido $ un colchón o collar infla!le circunferencial -ue distri!u$e en forma adecuada la presión -ue se ejercer" so!re la cara para sellarla $ evitar la fuga de aire. &e coloca desde el puente nasal hacia la !oca# cu!riéndola apo$ando la región distal de ella so!re la cresta alveolar dental. o se necesita incluir el mentón. &i la m"scara es mu$ grande se corre el riesgo de apo$arse so!re los glo!os oculares pudiendo producir una respuesta vagal intensa e is-uemia de la retina. 9a mano no dominante se utili%a para fijar la m"scara en la cara del paciente $ la dominante se ocupar" de la ventilación con la !olsa. 9os dedos pulgar e índice se colocan so!re ella sellando la m"scara reali%ando la presión necesaria so!re la cara -ue evite la pérdida de aire# $ los dedos medio# anular $ me2i-ue se utili%an para despla%ar la lengua mediante la manio!ra de su!lu>ación mandi!ular /=igura 70. &i no se consigue la ventilación se sugiere el uso de una c"nula orofaríngea para permea!ili%ar la vía aérea. &i el paciente ventila de manera espont"nea se de!e apo$ar la ventilación con vol
=igura 7

=igura 6

/.

Intu'ación Endotra0uea

Esta técnica es considerada el gold standard para asegurar una vía aérea permea!le. Una de las primeras series pu!licadas so!re intu!ación orotra-ueal fue reali%ada por el pediatra francés EugIne ouchut $ consistió en siete casos de ni2os con difteria -ue fueron sometidos a este procedimientos para atravesar la mem!rana -ue o!staculi%a!a mortalmente su respiración /1?0. Desde entonces hasta ahora# los avances han permitido -ue la intu!ación orotra-ueal sea uno de los procedimientos de uso ha!itual m"s utili%ados. Antes de la reali%ación del procedimiento es necesario tener claros algunos conceptos. 9a reali%ación de una laringoscopía !usca una visión directa de la laringe# $ para poder lograr ésto se re-uiere alinear la vía aérea superior durante el procedimiento. Para ello# de!en alinearse : ejes' el eje oral# el faríngeo $ el laríngeo. Para ainear e e-e *arín)eo con e arín)eo# es necesario colocar a nivel del occipucio una almohada o cojín de 1? c m de espesor -ue logre levantar la ca!e%a $ llevarla a la posición de olfateo. Para ainear e e-e ora con o& otro& do& 1a aineado&   se de!e reali%ar una hipere>tensión de cuello en forma delicada pero firme. De esta manera la e>posición de la glotis para la intu!ación ser" la mejor $ nos permitir" reali%ar la intu!ación /=igura 40.

=igura 4

9uego se de!e introducir el laringoscopio por la comisura !ucal por el lado derecho $ avan%arlo hasta el surco glosoepiglótico# despla%ar la lengua hacia la i%-uierda $ traccionar el laringoscopio hacia ventral# logrando de este modo la elevación de la epiglotis $ la e>posición de las cuerdas vocales /=igura 30. &in dejar de traccionar se inserta el tu!o mirando en todo momento su e>tremo distal hasta verlo atravesar las cuerdas con el !isel paralelo a ellas.

El laringoscopio se de!e manipular con la mano i%-uierda e introducir el tu!o con la mano derecha. Esta técnica re-uiere de pr"ctica frecuente para lograr un manejo adecuado de los instrumentos utili%ados. El tu!o endotra-ueal provee la mejor protección contra la aspiración de sustancias e>tra2as cuando se introduce un tu!o con cuff.

=igura 3

2.

Ma&caria Larín)ea

9a mascarilla laríngea /=igura 1?0 surgió de la investigación para lograr un dispositivo m"s conforta!le $ menos invasivo -ue la mascarilla facial $ el tu!o endotra-ueal respectivamente# en la mantención de la vía aérea. =ue desarrollada por el Dr. Archie rain $ actualmente forma parte de los dispositivos de rescate en el algoritmo de la A&A para el manejo de la intu!ación difícil /70.

=igura 1? Para su introducción se guía con el dedo índice de la mano dominante hacia la hipofaringe# teniendo siempre la %ona de apertura del tu!o en dirección ventral /=iguras 11 $ 1;0. &e impulsa hasta -ue se sienta un tope $ luego de infla el cuff con un volumen de aire -ue est" determinado para cada n
dise2o de este dispositivo permite -ue al colocarla -uede enfrentado a la glotis# se procede a ventilar al paciente. &e de!en ver los movimientos tor"cicos con la ventilación $ la e>pulsión de C; en la e>piración. E>isten diferentes tama2os $ la elección del tama2o de la mascarilla depende del peso del paciente. Recordar -ue no sella la vía aérea $ por lo tanto puede ha!er aspiración de contenido g"strico.

=igura 11

=igura 1;

+"cnica& a!an3ada& #ara e mane-o de a !ía a"rea &e refieren a a-uellas técnicas -ue son de manejo del anestesiólogo. &on m"s complejas en cuanto a su aplicación $ re-uieren de elementos $ dispositivos -ue no se encuentran generalmente fuera del "m!ito de pa!ellón e inclu$en' 1. 2. 3. 4. 5. 6.

.

=astrach o (ascarilla laríngea de intu!ación ideolaringoscopio =i!ro!roncoscopio fle>i!le Cricotirotomía entilación Jet ,ranslaríngea ntu!ación retrógrada

4a&trac( o Ma&caria arín)ea de intu'ación

Es un tipo especial de mascarilla laríngea -ue est" dise2ada con el fin de lograr la intu!ación a través de ella /=igura 1:0. Conserva las características generales de la m"scara laríngea cl"sica# pero tiene un tu!o rígido a través del cual se puede insertar un tu!o de silicona anillado $ con cuff -ue permite asegurar la via aérea del paciente. Una ve% instalada frente a la glotis $ c onseguida la ventilación del paciente# se introduce el tu!o endotra-ueal /=igura 1B0. 9uego se retira la m"scara manteniendo el tu!o en posición con un estilete dise2ado espedialmente para eso# de modo de -ue al sacar la m"scara el tu!o se mantenga en la tr"-uea. 9a intu!ación se reali%a a ciegas $ se verifica la posición correcta del tu!o mediante la o!servación de los movimientos tor"cicos $ la medición de C; e>pirado. E>iste en versiones reusa!le $ desecha!le.

=igura 1:

=igura 1B

/.

Videoarin)o&co#io&

Durante la tremo distal de la hoja una c"mara de video de alta resolución con el fin de visuali%ar la glotis e introducir un tu!o endotra-ueal sin la necesidad de ver directamente la glotis# sino a través de una pantalla de alta definición -ue puede estar en el mango del dispositivo o al lado del paciente. E>isten diferentes marcas $ modelos ' Klidescope /=igura 150# CL(ac &tor% /=igura 170# AM& Penta># (acKra)th# Airtra-# etc. /con hoja (acintosh# con hoja angulada o con canal para la inserción del tu!o0# estando todos en estudio para evaluar su utilidad en el manejo de la vía aérea normal $ difícil /11# 1;# 1:# 1B# 150. Re-uieren poco entrenamiento para personas -ue intu!an de la manera tradicional frecuentemente. &in em!argo se han reportado complicaciones derivadas de su uso como lesión de paladar !lando. =altan estudios para encontrar su lugar en el manejo de los pacientes dificiles de intu!ar.

=igura 15

=igura 17

:.

4i'ro'ronco&co#io 4e$i'e

Este dispositivo lleva varios a2os utili%"ndose para el manejo de la vía aérea difícil# especialmente en a-uellos pacientes con antecedentes de dificultad de intu!ación. En la actualidad es el método de elección para intu!ar pacientes en los -ue se reali%ar" una intu!ación vigil /es decir# con ventilación espont"nea $ con sus reflejos de vía aérea presentes0. Entre sus ventajas destaca -ue al ser fle>i!le# se puede intu!ar sin mover la ca!e%a o cuello del pacienteN por su tama2o permite intu!ar pacientes con limitación en su apertura !ucal $ reali%ar intu!aciones por vía nasal. Entre sus desventajas est"' su costo# re-uiere un operador entrenado# necesita cuidados especiales para -ue el desgaste de sus fi!ras sea el menor posi!le $ re-uiere de una fuente de iluminación e>terna. Poseen un canal de tra!ajo $ aspiración para facilitar el procedimiento. o est" indicado en procedimientos de emergencia. &e utili%a tam!ién para intu!ación a través de una m"scara laríngea.

=igura 16 Partes de =i!ro!roncoscopio. A.L Cordón para la cone>ión a la fuente de lu%. .L Cordón de inserción al paciente /fi!ra óptica0. C.L Cuerpo del instrumento. En él se encuentran el control de la punta del aparato /fle>ión o e>tensión0# el o rificio de entrada al Ocanal de tra!ajo /administración de o>ígeno $Go aspiración0 $ el visor.

5.

Cricotirotomía

9a cricotirotomía consiste en la reali%ación de un orifico en la vía aérea a nivel de la mem!rana cricotiroídea con el fin de lograr un acceso a la vía aérea $ lograr la ventilación del paciente. Es un procedimiento de emergencia $ est" indicado en todas a-uellas situaciones -ue re-uieran control de la via aérea en -ue no se pueda ventilar a u n paciente con mascarilla# no se pueda intu!ar $ no se pueda o!tener la o>igenación adecuada del paciente por otro medio de rescate /ej. ("scara laríngea# ,u!o larín geo# fi!ro!roncoscopia# etc.0. E>isten dos técnicas para su reali%ación'

-

-

9a primera es es la -uirponer el lumen de la vía aérea e instalar $a sea un tu!o o una c"nula para lograr la ventilación. 9a segunda técnica es por punción' E>isten diferentes set de punción c ricotiroidea -ue permiten la instalacion# mediante la técnica de &eldinger o por punción directa# de distintas c"nulas -ue permitir"n la ventilación de emergencia /=iguras 14# 130. o es una técnica electiva# sino de emergencia $ permite la ventilación hasta -ue se asegure otra forma la ventilación del paciente. 9as contraindicaciones de este procedimiento son relativas pero inclu$en menores de 1? a2os /pero est" a!solutamente contraindicada en menores de 5 a2os. En ellos se reali%a ventilación a alto flujo por punción cricotiroidea0# tumores cervicales o anatomía cervical distorsionada $ coagulopatías.

=igura 14 &et de Cricotirotomía percut"nea

=igura 13 andeja con elementos para cricotirotomía -uir
6.

Ventiación Jet +ran&arín)ea

9a ventilación translaríngea es un procedimiento menos invasivo -ue la cricotirotomia# con menor tasa de complicaciones# pero tiene el defecto -ue es solo de salvataje $a -ue no nos esta!lece una vía aérea duradera $ segura. Por lo tanto# siempre es seguida de otro procedimiento# $a sea intu!ación retrógrada# cricotirotomia# tra-ueostomía o cual-uier otro método -ue nos permita acceder a una vía aérea segura /170. 9o m"s r"pido es insertar un catéter en la mem!rana cricotiroídea $ lograr la ventilación  jet# esta!ili%ar al paciente $ proceder con la vía aérea definitiva. &e reali%a una punción con uno de los trócares de los e-uipos disponi!les en el mercado en la mem!rana cricotiroidea en B5@ hacia caudal $ se conecta a una fuente de alto flujo de o>ígeno /=igura ;?0.

=igura ;?

,iene el pro!lema de la retención de C; del paciente. &in em!argo# ésto se puede manejar manteniendo una relación inspiraciónGe>piración de 1'B mientras se reali%a el aseguramiento de la vía aérea. Dentro de sus complicaciones destaca el !arotrauma $ enfisema su!cut"neo. De!emos recordar -ue es un #rocedimiento de &a!ata-e  -ue de!e ser reali%ado por personas entrenadas.

7.

Intu'ación retró)rada

&e define como la inserción de un tu!o en la tr"-uea# asistida por una guía -ue se introduce en la vía aérea desde el e>terior a nivel del "rea pericricoídea# en dirección cef"lica hacia la cavidad oral o nasal# con el fin de dirigir la entrada del tu!o endotra-ueal a la vía aérea $ asegurar de este modo la ventilación del paciente /=igura ;10. Es una técnica de asistencia a la intu!ación orotra-ueal $ -ue# hasta antes de la aparición del fi!ro!roncoscopio# era mu$ utili%ada para las intu!aciones vigiles. Actualmente se utili%a principalmente cuando no se dispone del fi!ro!roncoscopio o cuando la utilidad de éste est" limitada por la gran cantidad de secreciones o sangre -ue no permite la visuali%ación de la glotis. En el mercado e>isten sets de intu!ación retrógrada -ue traen todos los elementos necesarios para su reali%ación. A través de una guía -ue se inserta desde una punción en la mem!rana cricotiroidea hacia cef"lico $ -ue se e>teriori%a por la !oca o por cavidades nasales# se introduce un tu!o endotra-ueal guiado en forma ciega hasta la laringe $ luego de retirar la guía# se contin
=igura ;1

A)oritmo& 1 Carro de Intu'ación Di*íci 9as dificultades de intu!ación pueden ocurrir a< n en casos aparentemente considerados f"ciles' vía aérea difícil no reconocida. Por ello# es recomenda!le disponer de alg
4. 5.

6. 7. 8.

9. 10.

9aringoscopio rígido con hojas de diferentes formas $ tama2os ,u!os endotra-ueales de diferentes tama2os Kuías para tu!o endotra-ueal' estiletes semirígidos# intercam!iador de tu!o para ventilación# estilete luminoso# pin%as C"nulas faríngeas $ nasofaríngeas (ascarillas laríngeas de diferentes tama2os $ tipos' cl"sica# de intu!ación# proseal# supreme =i!ro!roncoscopio E-uipo de intu!ación retrógrada Dispositivo de ventilación no invasivo de emergencia' com!itu!o# jet ventilator transtra-ueal. E-uipo para vía aérea invasiva de emergencia' cricotirotomía Detector de C; e>halado

Cada ve% -ue se sospeche la posi!ilidad de una intu!ación difícil# este carro de!e estar disponi!le. 9a ma$oría de estos elementos re-uieren de un entrenamiento especial para su utili%ación.

=igura ;;

Re*erencia& 1.

Peterson K# Domino # Caplan R et al. (anagement of the difficult air)a$. A closed claims anal$sis. Anesthesiolog$ ;??5N 1?:':: Q :3.

;.

Caplan R# enumof J# err$ = et al. ,as+ force on management of the difficult air)a$. Anesthesiolog$ 133:N 64'536 Q 7?;.

:.

Malls# Ron (.N (urph$ (# (ichael =. (anual of Emergenc$ Air)a$ (anagement# : Edic ión.

B.

(ace &h. Challenges and Advances in ntu!ation' Air)a$ Evaluation and Controversies )ith ntu!ation. Emergenc$ (edicine Clinics of orth America ;??4N ;7# ssue B '366L1???.

5.

Practice Kuidelines for (anagement of the Difficult Air)a$. Anesthesiolog$ 133:N 64'536Q 7?;.

7.

Practice Kuidelines for (anagement of the Difficult Air)a$. Anesthesiolog$ ;??:N 34'1;73L 66.

6.

heterpal &# Han R#,remper # &han+s A et al. ncidence and Predictors of DifScult and mpossi!le (as+ entilation. Anesthesiolog$ ;??7N 1?5'445Q31.

4.

&chneider R# (urph$ (. agG(as+ ventilation /chapter 50. (anual of Emergenc$ Air)a$ (anagement : Edición. Ed 9ippincott Milliams T Mil+ins ;??4.

3.

Molc+e # &chneider ,# (auer D# et al. entilation volumes )ith different selfLinflating !ags )ith reference to the ERC guidelines for air)a$ management' comparison of t)o compression techni-ues. Resuscitation ;???N B6'165Q164

1?. ouchut E' D*une nouvelle method de traitement du croup par le tu!age du lar$n>. ull Acad (ed Paris 1454N ;:'117?L;. 11. Rai (# Dering A# erghese C. ,he Klidescope R  s$stem' a clinical assessment of performance. Anaesthesia# ;??5N 7?#'7?Q7B. 1;. iforopoulou P# Panta%opoulos # Demestiha ,# et al. ideoLlar$ngoscopes in the adult air)a$ management' a topical revie) of the literature. Acta Anaesthesiol &cand ;?1?N 5B'1?5?Q1?71. 1:. (cEl)ain J# (ali+ (#Harte #et al. Comparison of the CL(ACR videolar$ngoscope )ith the (acintosh# KlidescopeR# and Airtra-R  lar$ngoscopes in eas$ and difficult lar$ngoscop$ scenarios in mani+ins. Anaesthesia ;?1?N 75'B4:QB43. 1B. ,eoh M# &a>ena &# &hah (# &ia ,. Comparison of three videolar$ngoscopes' Penta> Air)a$ &cope# CL(AC ,(# KlidescopeR  vs the (acintosh lar$ngoscope for tracheal intu!ation. Anaesthesia ;?1?N 75'11;7Q11:;. 15. A%i% (# Heal$ D# heterpal &# et al. Routine Clinical Practice Effectiveness of the Klidescope in Difficult Air)a$ (anagement. An Anal$sis of ;#??B Klidescope ntu!ations# Complications# and =ailures from ,)o nstitutions. An esthesiolog$ ;?11N 11B':B Q B1. 17. Helm (# et al. &urgical Approach in difficu lt air)a$ management. est Practice T Research# Clinical Anaesthesiolog$ ;??5N 13'7;:Q7B?. 16. ur!ul$s D# iai #. Retrograde ntu!ation. Emerg (ed Clin  Am ;??4N 1?;3L1?B1.

14.L Dhara &&. Retrograde tracheal intu!ation. Anaesthesia ;??3N 7B'1?3BL11?B. Amathieu R# Com!es # A!di M# et al. Algorithm for Difficult Air)a$ (anagement# (odified for (odern ptical Devices /Airtra- 9ar$ngoscopeN 9(A C,rachV0. Anesthesiolog$ ;?11N 11B';5Q ::.

DISPOSITIVOS SUPRAGLÓTICOS Dr. Gonzalo Andrighetti L. Docente Postgrado Universidad de Chile Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

Los dispositivos supraglóticos son sistemas de ventilación que disminuyen el espacio muerto en relación a la máscara facial, quedan localiados en la faringe, no lesionan las cuerdas vocales, requieren de una peque!a apertura "ucal y li"eran las manos del anestesiólogo# Despu$s de su inserción e insuflación del manguito, $ste se encuentra frente al orificio glótico permitiendo la ventilación# %us venta&as frente al tu"o endotraqueal'

-

%on mínimamente invasivos# Producen pocos cam"ios a nivel pulmonar# Producen cam"ios mínimos en la fisiología cardiovascular# (frecen menos resistencia al flu&o de aire# Con su uso se reduce la incidencia de laringoespasmo# )l período de recuperación postanest$sica es menor# %e tiene un mane&o del C(* similar con menos agresión#

%us aplicaciones son muy diversas, tales como mantenimiento de la vía a$rea en cirugía electiva, en especial en cirugía am"ulatoria, vía a$rea difícil y en pacientes politraumatiados# +am"i$n pueden ser utiliados en la urgencia mientras se o"tiene una vía a$rea definitiva# )iste gran variedad de dispositivos supraglóticos# )n esta ocasión revisaremos los aspectos más relevantes de algunos de ellos, a sí como las respectivas t$cnicas de inserción' -# .áscara Laríngea *# .áscara Laríngea para intu"ación /0astrach1 2# .áscara Laríngea Proseal /r1 y %upreme /r1 3# +u"o Laríngeo 4# +u"o Air 5 La principal desventa&a de estos dispositivos es que no sellan la vía area y a veces filtran cuando se ventila con presión positiva# )s una consideración importante cuando los pacientes están con estómago lleno

!.

"#s$ara laríngea

Dispositivo que remeda a la máscara facial pero con la característica de que el sellado lo realia a nivel de hipofaringe#

Para $sto dispone en su etremo inferior de una estructura piriforme con un orificio central y rodeada de un manguito que, una ve inflado /por una válvula eistente en el etremo proimal1, permite la adaptación de la misma a la entrada de la laringe# )sta estructura está unida a un tu"o de silicona que en su etremo proimal tiene un conector universal de -4 mm /figura -1#

0igura - .áscara Laríngea clásica

+$cnica de inserción' %e realia un deshinchado completo del manguito y se lu"rica la parte posterior con lu"ricante hidrosolu"le# %u&etándolo de la misma manera que un lápi, con la estructura piriforme hacia a"a&o, se introduce desde la "oca realiando una discreta presión con ella so"re el paladar, hasta donde alcancen nuestros dedos# )n ese momento se retira la mano guía realiando una peque!a presión hacia a"a&o con la otra mano so"re el tu"o de silicona# %e procede entonces al inflado a trav$s de la válvula eistente en el etremo proimal# )stá fa"ricada con silicona, no eistiendo láte en su estructura# %on de m6ltiples usos, tras esteriliación en autoclave, tam"i$n eisten desecha"les de un uso /figura *1 )isten siete tama!os que permiten su uso desde neonatos hasta adultos#

0igura * .áscara Laríngea clásica desecha"le

%.

"#s$ara Laríngea de Int&'a$i(n o )astra$h

7ariante de la máscara laríngea convencional que presenta características diferenciales /figura 2 y 31'

-

-

-

)stá montada so"re tu"o de acero, lo que facilita su agarre e introducción# (frece la posi"ilidad de desliar un tu"o endotraqueal /tu"o especial para 0astrach, con punta de silicona, figura 41 por su interior al poseer un conducto con mayor diámetro interno /8-2 mm1 y menor longitud que la L.A, lo que permite realiar una intu"ación orotraqueal a ciegas Posee un dise!o anatómico, adaptándose a las curvaturas y angulaciones fisiológicas de la vía a$rea facilitando con ello su colocación con una sola mano, y manteniendo la columna cervical en una posición neutra# Posee en su etremo distal una "arra elevadora de la epiglotis, la cual desplaa a $sta hacia arri"a al pasar el tu"o endotraqueal /figura 91#

La t$cnica de colocación es similar a la de la L.A convencional, pero tomándola por el mango metálico, lo que facilita su colocación# )stá construida en materiales de fácil limpiea y esteriliación# :o eisten tama!os para ni!os /;2< =g1#

0igura 2 .áscara Laríngea 0astrach

0igura 3 )squema de máscara laríngea 0astrach con sus componentes

0igura 4 +u"o endotraqueal de 0astrach

0igura 9 .áscara 0astrach con tu"o endotraqueal en su in terior

*.

"#s$ara Laríngea Proseal

7ariante de la máscara laríngea convencional# /figuras >y ?1, sus características diferenciales son'

-

Posee un tu"o de drena&e que es paralelo al tu"o de vía a$rea y desem"oca en el etremo distal de la estructura piriforme, quedando enfrentado al )sfínter )sofágico %uperior# Permite el paso de una sonda nasogástrica a trav$s suyo /figura @1#

-

ntroductor metálico similar al que posee la máscara 0astrach, pero en este caso es desmonta"le# )sto permite que su inserción la realicemos utiliando los dedos como guía o utiliando el introductor metálico, el cual se retirará una ve colocada la máscara laríngea /figura -<1#

0igura > .áscara Laríngea Proseal e introductor

0igura ? .áscara laríngea proseal con su intruductor instalado

0igura @ Detalle de etremo proimal

0igura -< .áscara Laríngea Proseal en posición

+.

"as$ara Laríngea S&,re-e

)s una 7ariante de la .áscara Laríngea Proseal con un dise!o más moderno, muy similar a la 0astrach, pero con una curva menos acentuada# )sto facilita su inserción y la introducción de una sonda orogástrica, por un lumen accesorio, sin mayor dificultad# Por otro lado, tam"i$n es desecha"le y li"re de láte como todas s us predecesoras#

0igura -- .áscara Laríngea %upreme

.

T&'o Laríngeo

+u"o con forma de % cerrado en su parte distal /figura --1, que se coloca a ciegas, siguiendo la regla de que en más del @
0igura -- +u"o laríngeo

0igura -* nserción de +u"o Laríngeo

/.

T&'o Air01

)ste dispositivo, pro"a"lemente el más reciente, es muy parecido a la máscara laríngea# )stá validada y apro"ada para su uso como vía a$rea definitiva o como facilitador de la intu"ación endotraqueal# Una de las características que ofrece este dispositivo respecto a los otros, es que permite la intu"ación utiliando tu"os de endotraqueales superiores a >,4 mm de diámetro a trav$s de su tu"o de vía a$rea que es más amplio#

0igura -3 +u"o Air 5

Videolaringoscopios

Dr. Claudio Villagra V. Docente Postgrado Universidad de Chile Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

Introducción

La dificultad para intubar un paciente sigue siendo un problema en la práctica de la anestesia que puede producir serias complicaciones como neumonía aspirativa hasta la muerte. Por ello la cantidad de dispositivos para resolver el problema de la intubación difícil son muchos ! variados. "l fibroscopio es considerado el elemento más confiable para resolver la vía a#rea difícil. $in embargo para usarlo con la certe%a de lograr intubar un paciente se requiere bastante habilidad  conocimientos ! entrenamiento. Desde el a&o '(() en adelante ! particularmente los *ltimos ') a&os han aparecido laringoscopios ópticos indirectos llamados +video,laringoscopios + porque usan video, tecnología para capturar la imagen de la glotis con una cámara ubicada en la punta del laringoscopio ! desplegarla en una pantalla. "-iste una buena cantidad de publicaciones de su uso con diferentes modelos ! en diferentes tipos de pacientes pero que coinciden en meorar las condiciones de intubación. A continuación revisaremos en que consiste esta tecnología algunos modelos disponibles en la actualidad cómo se hace la laringoscopía cómo se logra intubar ! algunas posibles complicaciones.

Definición Los videolaringoscipios son laringoscopios que presentan la particularidad de tener una cámara de televisión en miniatura ! a trav#s de una pantalla muestran la imagen de la laringe. $on entonces laringoscopios indirectos. "-isten diferentes modelos pero todos constan de l os siguientes elementos/ '.

Un laringoscopio/ seg*n el modelo tendrá diferente grosor de hoas hoas intercambiables ángulo descrito entre el mango del laringoscopio ! la hoa tambi#n variable 0va desde el ángulo estándar de '12 de cualquier laringoscopio 3acintosh hasta los 4)2 de la hoa D,5lade de $tor%6.

7ig ' 8oas de 9LC.

:.

Una cámara  ubicada en el mismo lugar donde sale la lu% de un laringoscopio convencional. ;lumina ! capta las i mágenes desde la hoa del laringoscopio.

<.

Una pantalla  que puede estar adosada al cuerpo del laringoscopio o distante en un pedestal pero conectada por un cable .

7ig : Diferentes relaciones con la pantalla de u n 9LC. "n la imagen de la derecha la pantalla es tá ubicada en un pedestal como los =lidescope ! los 9LC de $tor%. A la i%quierda la pantalla está adosada al mango del 9LC en este modelo 3c =rath.

De la relación forma o disposición de estos tres elementos surgen los diferentes modelos de video,laringoscopios e-istentes.

8a! una *ltima característica que presentan algunos 9LC ! consiste en un canal para adosar el tubo endo,traqueal a la manera de un +cargador>/ así basta con enfocar la glotis en el centro de la pantalla ! avan%ar el ?"? insertado en el canal hacia delante para intubar al paciente.

7ig < $e muestra el A@$. "s un 9LC con un canal para +cargar> el ?"?.

Tipos de Videolaringoscopios o vamos a entrar en detalles de cada uno de los 9LC e-istentes en el mercado !a que sería mu! e-tenso. 3encionaremos sin embargo aquellos que tienen más presencia en las publicaciones relacionadas al maneo de la vía a#rea ! que podemos clasificar de acuerdo a/ '. 7orma de la hoa

$eg*n la forma de la hoa/ Con hoja Macintosh: C 3ac Corresponde al 9LC de $tor%/

La hoa del C,3ac es como la de un laringoscopio 3acintosh estándar está conectada a una pantalla por medio de un cable . "s fácil de usar. B como todos los 9LC tiene mecanismo desempa&ante ! la posibilidad de grabar el evento en la unidad de la pantalla. Como todos los 9LC requiere conductor para intubar.

7ig 4 9ideo,laringoscopio C,3ac. Con hojas anguladas. D 5lade/

Corresponde a la hoa más angulada de $tor% ! es un accesorio del C 3ac. "s mucho más angulada por lo que permite meorar la laringoscopía en pacientes con importante grado de dificultad para intubar.

7ig.  8oa angulada D 5lade de $tor% .

Glidescope: De esta marca viene una amplia gama de 9LC. Aquellos con pantalla aparte 0a la i%quierda6 ! portátil como el anger 0a la derecha6.

7ig. E 3odelos estándar ! portátil de =lidescope. A la derecha se aprecia el anger ideal para hacer intubaciones fuera de pabellón.

La unidad a%ul 0la hoa del laringoscopio6 se desconecta para lavado ! desinfección entre pacientes.

7ig. F 8oas de =lidescope.

?ambi#n e-iste la posibilidad de una unidad con la lu% desmontable ! hoas plásticas descartables el =lidescope Cobalt.

7ig. 1 Cámara de diferentes tama&os ! las hoas descartables del modelo Cobalt.

7ig. ( Cámara cubierta con la hoa descartable

Con la pantalla incorporada

9ideo,laringoscopio 3c =rath serie . ?iene la pantalla incorporada en el mango del 9LC. "stos modelos son los más portátiles ocupan menos espacio ! ofrecen la s mismas ventaas de los otros modelos. 7uncionan con baterías ! tiene un modelo parecido al =lidescope Cobalt es decir con la unidad con la cámara ! hoas plásticas transparentes de diferentes tama&os e intercambiables. ?ambi#n tienen un modelo con hoas metálicas que se pueden desli%ar para adaptar a diferentes pacientes.

7ig. ') 3c =rath serie  A la i%quierda el modelo con cubierta plástica des,cartable de diferentes tama&os. A la derecha el modelo con hoa adaptable desli%able.

Con canal para pre-cargar el TT.

"n estos 9LC la cámara está incorporada en la estructura del mango. ?iene la cámara ! cubiertas plásticas transparentes de diferentes tama&os. Lo que lo hace diferente del resto es que posee una estructura lateral en la que se inserta el ?"?.

7ig. '' 3odelo A@$ de Penta-. Como se ve tiene la pantalla incorporada en el mango ! además una estructura lateral para el ?"?. Para intubar se carga el ?"? se hace l a laringoscopía como con cualquier otro 9LC ! al ubicar en el centro de la pantalla la apertura glótica se avan%a el ?"?.

!aringoscop"a G Porqu# un video,laringoscopio obtiene una meor visión de la glotis que una laringoscopía directaH "n una laringoscopía directa nuestra visión de la glotis es tubular siendo los límites de esta ventan/ la curvatura de la hoa del laringoscopio por arriba la base de la hoa a i%quierda la comisura de la boca por la derecha ! los dientes del paciente por abao 07ig ':6.

#$

Para ver qu# ocurre con un video,laringoscopio vamos a tomar como eemplo la siguiente imagen 07ig. '<6/

#%

Como la cámara está ubicada más adelante que nosotros 0en la posición de la lu%6 los límites de la visión que se despliega en pantalla no son los mismos. Por arriba en forma oblicua se ve la hoa de la punta del laringoscopio con la epiglotis ! el resto son teidos de la faringe ! laringe.

7ig. '4 ;magen tridimensional donde se ve la punta de l a hoa de un 9LC ! la cámara con la lu% frente a la apertura glótica.

"n la siguiente imagen se aprecian los ángulos de visión de un C,3ac cu!a hoa es igual a la de un laringoscopio 3acintosh como el que se usa a diario para laringoscopías directas pero que meora la calidad de la laringoscopía. La causa es el ángulo +c> que es el ángulo de apertura del lente óptico de la cámara de 1)2. o obstante de estos amplios 1)2 de visión en una laringoscopía indirecta se aprovecha mucho menos porque este ángulo está limitado por la punta de la hoa del laringoscopio que sirve para despla%ar las estructuras anteriores de la laringe.

7ig ' "squema de los ángulos de visión de un 9LC. Atención con el ángulo +c> que es l a apertura óptica de la cámara del 9LC.

7ig. 'E Angulo que suma el uso del 9LC a la ventana de la laringoscopía directa.

A*n así este peque&o aumento del ángulo óptico 0dibuado en roo6 sirve para meorar la visión de la glotis como se aprecia en la figura 'E. Algo así como ver lo que se encuentra +a la vuelta de la esquina>. Ahora bien para hacer una laringoscopía con 9LC se debe/ ,

"ncender el dispositivoI la ma!oría se desempa&a al estar encendido unos segundos antes.

,

Ubicar la pantalla en una posición cómoda para poder hacer la laringoscopía ! ver la glotis en la pantalla e intubar.

,

Una ve% inducido el paciente introducir la hoa del 9LC por línea media #sto es mu! importante para lograr ubicar la apertura glótica al centro de la pantalla.

,

Una ve% conseguida una visión como la de la fig. 'F con la glotis centrada se procede a intubar.

$e puede hacer la laringoscopía poniendo la punta de la hoa en la vall#cula o tomar la epiglotis como se haría una hoa recta. La flecha muestra la punta de la hoa.

7ig. 'F 9isión de 9LC A la i%quierda/ la glotis con la hoa del laringoscopio en la vall#cula. A la derecha/ la hoa 9LC tomando la epiglotis.

?ambi#n se puede hacer maniobra de 5UP para meorar la visión pero basta con lograr un CormacJ ;; para poder intubar 0=rado : de la siguiente imagen6. Cuando la laringoscopía es más difícil nos puede llevar a sobre,corregir la visión de la glotis produciendo ma!or angulación entre la laringe ! la traquea con la consiguiente dificultad para introducir el tubo endo,traqueal 0?"?6. 5asta con obtener un CormacJ ;;.

7ig. '1 Clasificación CormacJ,Leane

Intu&ación Para intubar con 9LC se debe usar un estilete conductor de ?"? por los siguientes motivos/ '. :. <. 4.

o es una laringoscopía directa por lo que la intubación tambi#n aparece en la pantalla ! no se puede controlar por donde va el ?"?. Debe tener preformada la punta del ?"?. Debe tener el control de toda la longitud del ?"? ! poder dirigir la punta. Los 9LC a diferencia de la laringoscopía directa no alinean los ees de la vía a#rea como se ve en la siguiente imagen por lo que el ?"? debe estar curvado hacia adelante.

7ig. '( ;%quierda/ "n este estudio de ra!os se muestra como en una laringoscopía directa se alinea los planos de la vía a#rea ! se pu ede ver la glotis desde arriba en forma directa. Derecha/ $e ve una hoa =lidescope en una laringoscopía in directa. Los planos no están alineados ! por eso en forma directa no se puede ver la glotis. Por eso se debe usar un conductor de ?"? para acceder con el tubo.

"l estilete conductor debe ser introducido en el ?"? con alg*n lubricante para facilitar el retiro del mismo una ve% intubado el paciente. "l control de la punta del ?"? se logra tomando ?"? ! estilete con la mano derecha para darle dirección a la punta.

7ig. :) Conductores de ?"?. Aquí se aprecia un conductor de fábrica. ?ambi#n se puede adaptar conductores maleables desechables.

Para intubar una ve% identificada ! centrada la glotis introducir el ?"? mirando su recorrido en la boca con la punta del tubo +caminando+ sobre la estructura de la hoa. "sto es importante porque ha! un tra!ecto ciego que recorre el ?"? donde se dea de ver la punta en forma directa ! tampoco aparece en pantalla. Al menos el sentir que el ?"? va apo!ado en la hoa mientras avan%a hace menos probable que ?"? ! estilete produ%can alguna lesión faríngea. 7inalmente mirando la pantalla se introduce el ?"? con estilete. Pasadas las cuerdas se retira el conductor ! se avan%a el ?"?.

Cuando se trata de pacientes difíciles de intubar en que ha! que hacer fuer%a para lograr una laringoscopía satisfactoria es aconseable buscar con el 9LC una laringoscopía CormacJ ;; e intubar. "l for%ar la visión a CormacJ ; aumenta la angulación de la vía a#rea infra,glótica ! al tratar de avan%ar el ?"? #ste va a chocar con la cara anterior de la l aringe. Ktra maniobra que se puede hacer es ir rotando el ?"? mientras se avan%a. "l ?"? al rotar adapta su curvatura natural a la de la vía a#rea mientras se está reali%ando la laringoscopía.

Complicaciones Puede haber lesiones mucosas con la guía al perder la visión de la misma cuando se está introduciendo en la boca ! a*n no aparece en la pantalla. Una buena t#cnica para evitar lesiones puede ser +caminar> con el tubo ! la guía con la punta en contacto con la superficie de la hoa del laringoscopio hasta que apare%ca en la pantalla. $iempre se debe tener en mente que se está introduciendo una estructura rígida en la faringe especialmente en pacientes con e-ceso de teidos blandos .

7ig. :' "n estas tres fotos se puede ver el ?"? pasando a trav#s del paladar blando a la manera de un +piercing. De aquí la importancia de la introducción segura del ?"? ! conductor recomendada .

'i&liograf"a '.

9ideo,lar!ngoscopes in the adult aira! management/ a topical revie of the literature. P. ;7KKPKULKU' ;. PA?AMKPKULK$' ?. D"3"$?;8A' ". NKUDKUA: AD ?. OA?8K$' 'Department of Anatom! Universit! of Athens 3edical $chool Athens =reece and :Ale-andraQ =eneral 8ospital Athens =reece. Acta Anaesthesiol $cand :)')I 4/ '))R')E'

:.

?he C,3AC 9ideolar!ngoscope/ 7irst "-periences ith a e Device for 9ideolar!ngoscop!,=uided ;ntubation "rol Cavus 3DS Toerg NiecJhaefer 3D 9olJer Doerges 3DS ?hora 3oeller 3D Carsten ?hee 3DS Nlaus @agner 3D  9ol. '') o. : 7ebruar! :)') :)') ;nternational Anesthes ia esearch $ociet!

VÍA AÉREA QUIRURGICA: ACCESOS REGION ANTERIOR DEL CUELLO Dr. Juan Pablo Alvare A. Docente Postgrado Universidad de Chile Campus Clínica las Condes Anestesiólogo Clínica las Condes

A.

CRICOTIROTO!IA

La cricotirotomía es un procedimiento en que el que se comunica el ambiente con la vía aérea del paciente a través de un orifico a nivel de la membrana cricotiroidea. Aunque al hacerlo en una situación de emergencia se asocia a maores complicaciones! sigue siendo un procedimiento vital para la supervivencia del paciente por lo que se reali"a en situaciones de emergencia en todo el mundo.

INCIDENCIA #s variable. #n algunos de estudios! la incidencia de este procedimiento en el $mbito pre e intrahospitalario fue de %&.'( vs %.%( respectivamente )%%*. #n otros estudios se reportó una frecuencia de %+(!  de &!% a ,!,( respectivamente )%&!%-*. #n el $mbito de la anestesiología! se presenta con una frecuencia de alrededor de &!&%por cada %&.&&& anestesias.)%,%+*

ANATO!ÍA #l conocimiento de la anatomía del cuello  la vía aérea superior es esencial al reali"ar una cricotirotomia. Los puntos de referencia anatómicos incluen el hueso hioides! el cartílago tiroides! el cartílago cricoides  los anillos traqueales. )/ig. %*

/ig. % Anatomía del Cuello A. Anatomía de superficie del cuello! puntos de referencia e0ternos importantes. 1. 2ista anterior del cuello! estructuras internas importantes.

#l borde anterosuperior del cartílago tiroides! la prominencia laríngea! es lo que se conoce como la man"ana de Ad$n ! frecuentemente! se ve m$s en los hombres. A e0cepción de los ni3os mu peque3os! pacientes obesos mórbidos o en pacientes con edema del cuello! la prominencia laríngea del cartílago tiroides es f$cilmente reconocible  palpable. #s qui"$s el punto de referencia m$s importante del cuello al reali"ar una cricotirotomía. #l $ar%&la' $r($()"* es el 4nico anillo completo de la laringe  es el borde inferior de la membrana cricotiroídea. La gl$ndula tiroides es altamente vasculari"ada  descansa *br" la %r+,u"a a n(!"l )"l

*"'un) - %"r$"r an(ll %ra,u"al. La membrana cricotiroídea es una membrana fibroel$stica densa locali"ada "n%r" "l $ar%&la' %(r()" arr(ba/ - "l $ar%&la' $r($()"* aba0*. La membrana cubre un $rea de forma trape"oidal. #n adultos el tama3o promedio de la membrana es apro0imadamente -- a ,& mm de ancho  ' a %& mm de alto. Palpando una escotadura! una indentacion o profundidad en la piel! inferior a la prominencia de la laringe! nos permite identificar la membrana cricotiroídea. La membrana esta (n1")(a%a1"n%" *ub$u%+n"a. 5e calcifica poco con la edad. 6o tiene m4sculos o fascias sobre ella!  no e0isten arterias! venas o nervios importantes en esa región. 5in embargo!a2r3(1a)a1"n%" "n "l 456 )" l* 2a$("n%"*7 la ar%"r(a $r($%(r&)"a

)"r"$8a " (#,u("r)a7 ra1a* )" la %(r()"a *u2"r(r )"r"$8a " (#,u("r)a r"*2"$%(!a1"n%"7 a%ra!("*an la 2ar%" *u2"r(r )" la 1"1brana $r($%(r&)"a  )m$s cerca del cartílago tiroides que del cricoides*  se anastomosan en la línea media. #n ni3os las dimensiones de la membrana son dram$ticamente menores por lo que n *"

r"$1("n)a "l u* )" $r($%(r%1(a "n n(9* 1"nr"* )"  a9*. INDICACIONES La cricotirotomia esta indicada! de acuerdo a varias organi"aciones internacionales )American 5ociet of Anesthesiologist! 7nternational Liaison Commitee on 8esuscitation! American 9eart Association  el #uropean 8esuscitation Council* en %)a* a,u"lla *(%ua$(n"*

,u" r",u("ran $n%rl )" la !(a a;r"a "n ,u" n *" 2u")a !"n%(lar a un 2a$("n%" $n 1a*$ar(lla7 n *" 2u")a (n%ubar - n *" 2u")a b%"n"r la 3('"na$(
La otra indicación es preventiva en el mane:o de una vía aérea difícil anticipada! cuando no puede ser resuelta por otros medios! como es el caso de c$ncer obstructivo de laringe! edema por anafila0ia! cuerpo e0tra3o en la glotis! entre otras. TÉCNICAS #n la literatura se han descrito numerosas técnicas para la reali"ación de la cricotirotomia.
An+%1>,u(r?'($a Pr 2un$(
7ndependientemente de la técnica utili"ada! e0isten ciertas recomendaciones con respecto al equipo utili"ado= •

La ban)"0a )" $r($%(r%1(a )"b" *"r *(12l"  a que se requieren pocos instrumentos para completar el procedimiento!  muchos materiales pueden llevar a confusión en un momento de emergencia en el que no tenemos tiempo que perder. #n la actualidad e0isten >its comerciales que vienen preparados con el material necesario. )/ig. -*

•

#l equipo debe estar )(*2n(bl" )" (n1")(a% )en cualquier lugar  a cualquier hora*

•

Deben "3(*%(r $n"$%r"* - )(*2*(%(!* a)"$ua)* para la ventilación.

/ig. - 1ande:as de cricotirotomia. #n principio! e independientemente de la técnica utili"ada! la identificación de los puntos de referencia anatómicos para la cricotirotomia! así como el procedimiento en sí! se hace m$s f$cil con la $ab"#a 8(2"r"3%"n)()a. Aunque no es indispensable ni imposibilita la reali"ación del procedimiento. )/ig.,*

/ig. , 9ipere0tensión del cuello. I.

TÉCNICA ANATOMO>QUIRURGICA A. <écnica Convencional @. <écnica r$pida de + pasos C. ?cnica de 1ougie

A.

TÉCNICA CONVENCIONAL ('.B/ %.

Pr"2ar" "l $u"ll. De ser posible! con el paciente en posición supina! con la cabe"a hipere0tendida )co:ín deba:o de los hombros*. Aplicación r$pida de desinfectante.

-.

I)"n%((,u" l* 2un%* )" r""r"n$(a. Por lo general! el operador diestro ubicado al lado derecho del paciente. De esta manera permite inmovili"ar la laringe con la mano i"quierda  auda a identificar los puntos de referencia anatómicos )prominencia laríngea  membrana cricotiroídea*! mientras que con la mano derecha reali"a el procedimiento.

,.

An"*%"*(a l$al. E* (12r%an%" u%(l(#ar an"*%"*(a l$al *( "l 2a$("n%" "*%+ )"*2("r%. 5e puede anestesiar la laringe  la tr$quea mediante la punción de la membrana cricotiroídea  la inección de anestésico local directamente en la tr$quea con una :eringa de @ ml conteniendo + ml de lidocaína al -(! conectada a una br$nula 6 -&gauge. Previamente se anestesia la "ona sobre la membrana cricotiroídea con una agu:a -@-B auge para crear una p$pula. Posteriormente se inserta la agu:a aspirando hasta obtener aire! se can4la la tr$quea  se retira la agu:a  se procede a la inección de la lidocaína durante la e0halación! con la consecuente inspiración  tos facilitando la distribución hacia arriba  hacia aba:o! alcan"ando las cuerdas en el '@( de los casos.

+.

In1!(l(#ar la lar(n'". #sto es de suma importancia al reali"ar la cricotirotomía! a que se ha observado que en personas con poca e0periencia! es frecuente que se

pierdan los puntos de referencia durante el procedimiento. #l dedo pulgar  el medio se utili"an para su:etar los polos superiores del cartílago tiroides! mientras que el dedo índice permite identificar la membrana! palpando la superficie anterior del cartílago tiroides! el espacio cricotiroídeo  el cartílago cricoides. @.

In$(*(
.

Pr"2ar" "l %"0() *ub$u%+n".  5e debe separar el te:ido con pin"a o ti:era );et"enbaum*! para e0poner la membrana.

B.

7ncisión de la membrana. La (n$(*(
E.

5e e0trae el bisturí!  se coloca el espéculo de Filian o el gancho traqueal! para e0poner la incisión de la membrana. S" $l$a "l %ub "n)%ra,u"al. #sto debe reali"arse con mucho cuidado! a que numerosos intentos traum$ticos pueden llevar a la ocurrencia de una falsa vía.

'.

Compruebe la ventilación e0itosa mediante auscultación Go capnografía.

%&. /i:e  asegure el tubo. 5e puede cortar el tubo endotraqueal convencional para evitar acodaduras.

/ig. + <écnica convencional

TÉCNICA RAPIDA DE CUATRO PASOS ('.:/ #sta técnica no es m$s que una adaptación de la técnica anterior. La 4nica diferencia es que la incisión se reali"a hori"ontal tanto en la piel como en la membrana. 5e introduce un gancho traqueal a través de la incisiónH se toma el cartílago cricoides hacia caudal  se introduce el tubo endotraqueal por deba:o del gancho traqueal.

/ig.@ <écnica r$pida de + pasos

TÉCNICA DE @OUGIE ('.4/ 5e reali"a la incisión con cualquiera de las técnicas anteriores  una ve" abierta la membrana se introduce el boguie )o um elastic 1ougie* en la tr$quea hasta sentir los anillos traqueales! posteriormente posteriormente se enhebra el tubo en el bougie  se introduce en la tr$quea.

/ig.  <écnica de 1ougie

II.

TÉCNICAS POR PUNCIÓN A. <écnica con Cricotirotomo @. <écnica por 5eldinger

A.

TÉCNICA CON CRICOTIROTOMO ('. - / %.

Pr"2ar" "l $u"ll. De ser posible! con el paciente en posición supina! con la cabe"a hipere0tendida )co:ín deba:o de los hombros*. Aplicación r$pida de desinfectante. desinfectante.

-.

I)"n%((,u" l* 2un%* )" r""r"n$(a. Por lo general! el operador diestro ubicado al lado derecho del paciente! de esta manera permite inmovili"ar la laringe con la mano i"quierda  auda a identificar los puntos de referencia anatómicos )prominencia laríngea  membrana cricotiroídea*! mientras con la mano derecha reali"a el procedimiento.

,.

An"*%"*(a L$al. E* (12r%an%" u%(l(#ar an"*%"*(a l$al *( "l 2a$("n%" "*%+ )"*2("r%. 5e puede anestesiar la laringe  la tr$quea mediante la punción de la membrana cricotiroídea  la inección de anestésico local directamente en la tr$quea con una :eringa de @ ml conteniendo + ml de lidocaína al -(! conectada a una br$nula 6 -& auge. Previamente se anestesia la "ona sobre la membrana cricotiroídea con una agu:a -@-B auge para crear una p$pula. Posteriormente se inserta la agu:a aspirando hasta obtener aire! se can4la la tr$quea  se retira la agu:a  se procede a la inección de la lidocaína durante la e0halación! con la consecuente inspiración  tos facilitando la distribución hacia arriba  hacia aba:o! alcan"ando las cuerdas en el '@( de los casos.

+.

In1!(l(#ar la lar(n'". #sto es de suma importancia al reali"ar la cricotirotomia! a que se ha observado que en personas con poca e0periencia! es frecuente que se pierdan los puntos de referencia durante el procedimiento. #l dedo pulgar  el medio se utili"an para su:etar los polos superiores del cartílago tiroides! mientras que el dedo índice permite identificar la membrana! palpando la superficie anterior del cartílago tiroides! el espacio cricotiroídeo  el cartílago cricoides.

@.

In$(*(
.

Pun$(
B.

In*"r$(
E.

Cl$a$(
cricotirotomia se avan"a sobre el dilatador completamente hasta dentro de la tr$quea. 5e retira el dilatador  se infla el cuff. '.

Compruebe la ventilación e0itosa mediante auscultación auscultación Go capnografía.

%&. /i:e  asegure el tubo

/ig B Cricotirotomo

/ig. E Dispositivo D ispositivoss disponibles en el mercado de técnica de cricotirotomo=

Porte0 Crico Fit= Fit=

Di$metro interno  mm

Iuic>trac>=

Di$metro interno de - o + mm

= )8ush* di$metro interno de + mm

Di$metro interno de - o + mm

@.

TECNICA POR SELDINGER ('.F - 5/ %.

Pr"2ar" "l $u"ll. De ser posible! con el paciente en posición supina! con la cabe"a hipere0tendida )co:ín deba:o de los hombros*. Aplicación r$pida de desinfectante.

-.

I)"n%((,u" l* 2un%* )" r""r"n$(a. Por lo general! el operador diestro ubicado al lado derecho del pacienteH de esta manera permite inmovili"ar la laringe con la mano i"quierda  auda a identificar los puntos de referencia anatómicos )prominencia laríngea  membrana cricotiroídea* mientras con la mano derecha reali"a el procedimiento.

,.

An"*%"*(a L$al. E* (12r%an%" u%(l(#ar an"*%"*(a l$al *( "l 2a$("n%" "*%+ )"*2("r%. 5e puede anestesiar la laringe  la tr$quea mediante la punción de la membrana cricotiroídea  la inección de anestésico local directamente en la tr$quea con una :eringa de @ ml conteniendo + ml de lidocaína al -(! conectada a una br$nula 6 -& auge. Previamente se anestesia la "ona sobre la membrana cricotiroídea con una agu:a -@-B auge para crear una p$pula. Posteriormente se inserta la agu:a aspirando hasta obtener aire! se can4la la tr$quea  se retira la agu:a  se procede a la inección de la lidocaína durante la e0halación! con la consecuente inspiración  tos facilitando la distribución hacia arriba  hacia aba:o! alcan"ando las cuerdas en el '@( de los casos.

+.

In1!(l(#ar la lar(n'". #sto es de suma importancia al reali"ar la cricotirotomia! a que se ha observado que en personas con poca e0periencia! es frecuente que se pierdan los puntos de referencia durante el procedimiento. #l dedo pulgar  el medio se utili"an para su:etar los polos superiores del cartílago tiroides! mientras que el dedo índice permite identificar la membrana! palpando la superficie anterior del cartílago tiroides! el espacio cricotiroídeo  el cartílago cricoides.

@.

Pun$(n" la 2("l - la 1"1brana $r($%(r&)"a l"!"1"n%" 8a$(a $au)al  con una inclinación de apro0imadamente +@. 5e punciona con la c$nula de punción de los >its o con una br$nula 6J %+ conectada a una :eringa. La aspiración de aire confirma la entrada a la tr$quea! posteriormente se desconecta la :eringa.

.

7ntroducción de la guía. 5e introduce la guía a través de la agu:a!  se retira la agu:a. 5e reali"a una (n$(*(
B.

In*"r$(
E.

Compruebe la ventilación e0itosa mediante auscultación Go capnografía.

'.

/i:e  asegure el tubo.

/ig. ' <écnica de cricotirotomia por 5eldinger.

/ig. %& Dispositivos disponibles en el mercado de técnica de 5eldinger= Fit de cricotirotomia de ;el>erK )Coo> Critical Care* Di$metro interno= ,!@  +   mm Longitud = ,!E  +!-  B!@ cm disponibles con  sin cuff. Fit con agu:a para punción cricotiroidea  guía.

COMPARACION DE DIERENTES TECNICAS DE CRICOTIROTOMIA Como se ha mencionado anteriormente! la cricotirotomía es el procedimiento salva vidas en la opción final de no poder ventilar  no poder intubar a un paciente. #0isten algunos criterios que permiten hacer una comparación m$s o menos ob:etiva de las diferentes técnicas de cricotirotomia )%%*. #stos criterios son=

.

%.

#l tiempo en completar el procedimiento  o0igenar al paciente.

-.

Calidad de la ventilación.

,.

Protección contra la aspiración.

+.


T("12 "n $12l"%ar "l 2r$")(1("n% - 3('"nar al 2a$("n%".

1air et al. )%%* demostraron en su e0periencia con cricotirotomia que el -( de los pacientes a los que se les reali"ó cricotirotomía de emergencia )técnica anatomo  quir4rgica G técnica r$pida de cuatro pasos*! el procedimiento tomó m$s de - minutos. 1reitmeier et al. )-&*! sin embargo! en un peque3o estudio demostró que una persona entrenada puede reali"arla en ,& segundos. ;ut"bauer et al. )-%*! en su estudio en cad$veres! reportó un tiempo de B@ a -E& s )mediana %E& s* en un grupo de residentes de anestesiología menos e0perimentados!  de @, a -@@ s )mediana B, s* en el grupo m$s e0perimentado en completar el procedimiento. #n un estudio que comparaba la técnica convencional con la de 5eldinger en cad$veres por médicos ine0pertos! #isenburger et al. )--* demostraron que no había diferencias significativa en la tasa de é0ito! el tiempo en completar el procedimiento  la tasa de complicaciones entre las dos técnicasH m$s aun! describen una curva de aprendi"a:e limpia en la reali"ación de las distintas técnicas. 5u conclusión en ese estudio es que Muno debe hacer lo que hace me:orN )--*. Por lo tanto! es recomendable que los ciru:anos aplicasen la técnica convencional! mientras que los anestesiólogos e intensivistas la técnica por punción.

H.

Cal()a) )" la V"n%(la$(
#0iste poca evidencia con respecto a este par$metro en la literatura. #st$ descrito! sin embargo en un estudio )-,* con un pulmón modelo! utili"ando varios dispositivos de cricotirotomía! que es posible administrar un volumen minuto de m$s de %@ LGmin a través de un tubo endotraqueal con cuff )di$metro interno  mm*! mientras que el m$0imo volumen minuto en los tubos de cricotirotomia sin cuff )di$metro interno + mm* es de sólo @ LGmin.

6o fue posible la ventilación adecuada a través de una br$nula %, )volumen minuto m$0imo - LGmin*. La técnica de ventilación no fue comparada en todo caso con un procedimiento de rescate de ventilación utili"ando Ambu =. La o0igenación! sin embargo! puede ser adecuada utili"ando cualquiera de estas técnicas.

.

Pr%"$$(
Con respecto a la protección contra la aspiración con varios dispositivos de cricotirotomía! es esencial si el tubo utili"ado tiene o no cuff. #n este conte0to es importante mencionar que a e0isten disponibles en el mercado varios >its de cricotirotomia con cuff inflable )#:. 5et de Cricotirotomía de ;el>er =! Porte0 Crico Fit=*.

B.

C12l($a$(n"*

Debemos recordar que la maoría de los estudios a cerca de complicaciones son hechos en procedimientos electivos. 5in embargo! algunos estudios hechos en situaciones de emergencia indican que las complicaciones pueden llegar hasta un +&(. 1$sicamente pueden ser las siguientes=

> > >

(n$a2a$()a) 2ara l'rar una !&a a;r"a *"'ura *an'ra1("n% $r"a$(
A largo pla"o! las complicaciones incluen=

> > >

estenosis subglótica infecciones disfonía

Pero en vista de la naturale"a de ser un procedimiento salvador de vidas! a pesar de la alta tasa de complicaciones! sigue siendo :ustificado su uso.
CONTRAINDICACIONES DE LA CRICOTIROTOMIA #0isten pocas contraindicaciones absolutas para la cricotirotomia de emergencia! a que las circunstancias en que est$ indicado el aborda:e quir4rgico de la vía aérea generalmente sobrepasan cualquier contraindicación. Las contraindicaciones relativas incluen=

-

P")(a%r&a  debido a la dificultad que presentan! la cricotirotomía no debe reali"arse en pacientes 1"nr"* )" 5 a H a9* a menos de ser absolutamente necesario!  no debe reali"arse NUNCA "n 2a$("n%"* 1"nr"* )"  a9* . #n este grupo la indicación de vía aérea quir4rgica es la ventilación :et transtraqueal mediante cricotirotomia con agu:a.

-

Patología laríngea pree0istente  pacientes con c$ncer de laringe! barreras anatómicas como cicatrices! hematomas u otras situaciones que puedan alterar los puntos de referencias anatómicas.

-

Coagulopatía.

CRICOTIROTOMIA VS TRAQUEOSTOMIA La disminución en la incidencia de complicaciones con la cricotirotomia comparada con la traqueostomía es debido en parte a ra"ones anatómicas. Las consideraciones anatómicas hacen de la traqueostomía un procedimiento relativamente complicado  difícil.

2enta:as de la cricotirotomia sobre la traqueostomía=

V"n%a0a* ana%<1($a*: •

LCAL7QAC76 76;#D7A
•

Ausencia de estructuras criticas sobre la membrana cricotiroídea.

•

Puntos de referencia f$cilmente ubicables.

•

•

;enor probabilidad de da3o esof$gico )cartílago cricoides circunferencial vs cartílago traqueal posterior deficiente*. ;aor distancia del mediastino.

/ig. %%. Puntos de referencia anatómicos  lugar de inserción de la traqueostomía. %* Cuerdas vocales -* Cartílago
V"n%a0a* '"n"ral"*: •

;$s f$cil de reali"ar! m$s segura.

•

6o necesita ser reali"ada en pabellón.

•

5e necesita menos hipere0tensión del cuello.

•

;e:or apariencia cosmética.

•

;enor tasa de complicaciones tardías )problemas para tragar! alteración de vo"! fístulas*.

•

;enor tasa de complicaciones tempranas )neumotóra0! neumomediastino! perforación esof$gica*.

•

Puede ser reali"ada por personal no quir4rgico.

•

8equiere menos instrumental.

/inalmente! como una regla nemotécnica para el enfrentamiento de una cricotirotomía! se recomienda recordar la palabra 598< )en inglés*! que nos recuerda las características de los pacientes en los que va a ser difícil reali"ar una cricotirotomia! por lo que tenemos que estar preparados para el mane:o de alguna de las complicaciones derivadas del procedimiento.

@I@LIOGRAIA %.

Caplan 8A! 1enumof RL! 1err /A et al. A5A /orce on Difficult AirSa ;anagement )-&&-*. Practice guidelines for management of the difficult airSa. 7nternet= http=GGSSS.asahq.orgGpublicationsandservice.

-.

1raun U! oldmann F! 9empel 2 et al. AirSa management. Leitlinie der deutschen gesellschaft fur anasthesiologie und intensivmedi"in. Anasthesiologie und 7ntensivmedi"in -&&+H +@= ,&-,&.

,.

9enderson RR! Popat ;
+.

American 9eart Association in collaboration Sith the 7nternational Liason Committee on 8esuscitation)7LC8*. 7nternational guidelines -&&& for cardiopulmonar resuscitation and emergenc cardiovascular careTa consensus on sciences. Part = advanced cardiovascular life support= 5ection ,= ad:uncts for o0genation! ventilation! and airSa control. 8esuscitation -&&&H += %%@%-.

@.

Rac>son C! M9igh tracheostom and other errors! the chief causes of chronic larngeal stenosisN! 5urger in necolog and bstetrics )%'-%*H,-= pp. ,'-,'E.

.

1rantiganC! roSR1. Cricothroidotom= elective use in respirator problems requiring tracheostom. Rournal of
B.

1rantigan C! roS R1. Cricothroidotom revisited again. #ar 6ose and
E.

reis" 9! Iuarnstorm  ! Oillen 8. #lective cricothroidotom= a clinical and histopathological stud. Critical Care ;edicine %'E-H %&= ,EB,E'.

'.

Oong D
%&.

Leibovici D! /redman 1! ofrit 6etal. Prehospital cricothroidotom b phsicians. American Rournal of #mergenc ;edicine %''BH %@= '%',.

%%.

1air A#! Panace> #A! Oisner D9 et al. Cricothroidotom= a @ear e0perience at one institution. Rournal of #mergenc ;edicine -&&,H -+= %@%%@.

%-.

1reitmeierD! 5chul"V! Oil>e6etal.Foniotomieubungen ander LeicheT#rfahrungeninder Ausbildung mit ;edi"instudenten! Anasthesisten und 6otar"ten. Anasthesiol 7ntensivmed 6otfallmed 5chmer"ther -&&+H ,'= '+%&&.

%,.

1enumof RL! 5cheller ;5.
%+.

9eard A! reen 8R! #a>ins P.
%@.

Coté CR! 9artnic> CR. Pediatric transtracheal and cricothrotom airSa devices for emergenc use= Shich are appropriate for infants and children Paediatr Anaesth -&&'H %'= B.

%.

6avsa 6!
%B.

;arr R! Vamamoto L. as /loS 8ates
%E.

9elm ;! et al.! M5urgical Approach in difficult airSa management. 1est Practice Y 8esearchN! Clinical Anaesthesiolog )-&&@*H%')+*= pp. -,+&.

%'.

;ut"bauer <5! Feul O! 1ernhard ; et al. 7nvasive techniques in emergenc medicine. 72. Cricothroidotom in emergenc situations. AnaZsthesist -&&@H @+= %+@%@+.

-&.

1rofeldt 1 #A Y 8ichards R8. An eas cricothroidotom approach= the rapid fourstep technique. Academic #mergenc ;edicine %''H ,= %&&%&,.

-%.

;ut"bauer <5! ;un" 8! 9elm ; et al. #mergenc cricothroidotomPuncture or anatomicalmodel. AnaZsthesist -&&,H @-= ,&+,%&.

--.

#isenburger P! Lac"i>a F! List ; et al. Comparison of conventional surgical versus seldinger technique emergenc cricothroidotom performed b ine0perienced clinicians. Anesthsiolog -&&&H '-= EB'&.

-,.

Craven 8 Y 2anner 8. 2entilation of a model lung using various cricothroidotom devices. Anaesthesia -&&+H @'= @'@@''

-+.

Coloma 8.! Alvare" RP. ;ane:o Avan"ado de la via aérea. 8ev ;ed Clin Condes -&%%H --),* -B&-B'