Manejo de dificultades en la alimentación en niños Descripción de una secuencia de cribado y manejo de los trastornos alimentarios en pediatría.
Autor: Benny Kerzner, Kim Milano, William C. MacLean, Glenn Berall, Sheela Stuart and Irene Chatoor Pediatrics Chatoor Pediatrics !"#$ "%#$ %&&
INDICE: 1. Desarrollo !. "eferencias
Desarrollo #os padres de niños pe$ueños de todo el mundo est%n preocupados por las dificultades en la alimentación. Cuando se les pre&untó' m%s del ()* de las madres afirmaron $ue al menos uno de sus +ijos comía deficientemente, esto implica - !)* a )* de los niños. Estos problemas de alimentación percibidos abarcan un amplio ran&o' de le/es 0alimentación ei&ente o $uis$uillosa2 a &ra/es 0como los /istos en el autismo2. 3ara tratar de resol/er estas preocupaciones el pediatra necesita un enfo$ue amplio' $ue se etienda m%s all% de las &uías adecuadas para subespecialistas y e$uipos multidisciplinarios $ue se enfrentan al etremo m%s &ra/e del espectro: los llamados 4trastornos de la alimentación4 0 'i(ura "2. #os trastornos de la alimentación est%n reconocidos en los sistemas de codificación del Manual Dia&nóstico y Estadístico de 5rastornos Mentales' 6uinta Edición 0D7M892 y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y 3roblemas "elacionados con la 7alud. #as clasificaciones de estos trastornos se remontan a la dcada de 1;<) y tienden a reflejar la disciplina de los autores' careciendo a menudo de una nomenclatura con/enida pre/iamente. =$uellas de la comunidad mdica pedi%trica &eneralmente se enfocan en condiciones or&%nicas bien definidas' pero no enfati>an en un enfo$ue sistem%tico de los problemas conductuales. #as clasificaciones en el terreno psi$ui%trico se centran m%s en los problemas de conducta' cuyas eti$uetas dia&nósticas son necesariamente 4construcciones4 0es decir' modelos diseñados en base a la obser/ación clínica' sujetos a la /ariabilidad' pero $ue proporcionan la oportunidad de instituir una terapia adecuada2.
?ryant8@au&+ y col.' así como Areipe y 3alomaBi' en ecelentes re/isiones $ue describen la clasificación D7M89 m%s reciente' concluyeron $ue los trastornos de la alimentación en la infancia temprana deben ser a&rupados bajo el trmino &enrico Trastorno astorno de ingesta de alimentos por evitación/restricción". 4Tr Figura 1: "epresentación piramidal de las conductas alimentarias de lo s niños pe$ueños
Ellos reconocen conductas de alimentación aberrante fundamentales: niños $ue comen muy poco' niños $ue comen un nmero restringido de alimentos' o niños $ue manifiestan miedo de comer. 7al/o raras ecepciones' las clasificaciones recientes no +an identificado a la percepción errónea de los padres como una subcate&oría distinta de la dificultad para la alimentación' pero claramente es un problema clínico $ue necesita resolución. #os autores coinciden con Da/iese y col. en $ue las dificultades de alimentación deben conceptuali>arse como un trastorno relacionalentre el alimentador y el niño y $ue por lo tanto los estilos de alimentación de los cuidadores del niño deben ser incorporados en el manejo de estos problemas. El pro/eedor de atención primaria necesita un enfo$ue $ue 012 sea sencillo y f%cil de utili>ar en el %mbito del consultorio' 0!2 $ue inte&re tanto perspecti/as or&%nicas como conductuales' 02 $ue represente el amplio espectro de &ra/edad e+ibido tanto por el niño como por el alimentador' y 02 $ue incorpore el impacto de los estilos de crian>a y de alimentación. Este artículo describe una amplia clasificación $ue reconoce las cuestiones mencionadas y $ue detalla una secuencia sistem%tica de cribado y manejo para permitir al pediatra distin&uir las características cla/e de cada dificultad en la alimentación y lue&o proporcionar un manejo adecuado de la misma. =un$ue la atención se centra en los niños $ue se resisten a la alimentación oral' el profesional debe tener en cuenta $ue los niños bien alimentados' e incluso obesos' pueden tener dificultades en la alimentación. #os pediatras deben ser conscientes de
$ue las dificultades en la alimentación a menudo sur&en durante las transiciones en la alimentación de un niño 0cambio de lactancia materna a biberón o ta>a' introducción de alimentos complementarios' o comien>o de la autoalimentación2 y la orientación durante estas fases de desarrollo es particularmente til.
Nomenclatura:
na nomenclatura acordada es fundamental para cual$uier clasificación. #os trminos descriptos a continuación' utili>ados frecuentemente en la literatura sin uniformidad' son utili>ados en este artículo de la si&uiente manera: Neofobia: Definida como 4el rec+a>o de alimentos $ue son nue/os o desconocidos
para el niño4. 5al rec+a>o se /e en todos los omní/oros y resuel/e con las eposiciones repetidas. Alimentación exigente o uisuillosa : n trmino $ue tiene definiciones y
si&nificados contradictorios en diferentes países. 9arios criterios para la alimentación $uis$uillosa o capric+osa son utili>ados por diferentes autores y en al&unas culturas incluye a niños 4ei&entes4 con pobre apetito. Ftros lo /en como una forma le/e de disturbios sensoriales m%s patentes. Generalmente connota un problema le/e o transitorio. =un$ue no se considera una 4condición mdica4' re$uiere la atención de un pro/eedor de atención primaria. Trastorno de la alimentación : n trmino $ue connota un problema &ra/e $ue
resulta en consecuencias or&%nicas' nutricionales' o emocionales sustanciales.7e e$uipara al dia&nóstico de trastorno de in&esta de alimentos por e/itaciónHrestricción del D7M89 y de la Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y 3roblemas "elacionados con la 7alud' Dcima "e/isión. !ificultad en la alimentación: n trmino abarcati/o til $ue simplemente su&iere
$ue +ay al&n tipo de problema de alimentación. En esencia' si la madre dice $ue +ay un problema' +ay un problema. dentificación de dificultades en la alimentación:
El enfo$ue de los autores para la identificación y el manejo de las dificultades en la alimentación se ilustran en el al&oritmo mostrado en la 'i(ura . 7i un padre epresa su preocupación por la alimentación de un niño' esto es suficiente como para re$uerir la resolución constructi/a de la situación por parte del pediatra.Características adicionales $ue pueden indicar una interacción disfuncional en la alimentación se enumeran en la 5abla 1.
Cuando es e/idente $ue eiste una potencial dificultad en la alimentación' es necesario reali>ar una +istoria clínica y un eamen físico completos' incluyendo mediciones antropomtricas cuidadosas y una bre/e e/aluación de la dieta' poniendo especial atención a señales de alerta &ra/es' definidas como síntomas y si&nos mdicos y conductuales $ue re$uieren atención inmediata y en /arias instancias deri/ación para mayor in/esti&aciónHtratamiento especiali>ado. Figura #: Enfo$ue para la identificación y el manejo de las dificultades de alimentación
$e%ales de Alerta &rg'nicas
3robablemente las m%s críticas son las indicaciones de disfagia y aspiración 0)a*la "2. En el niño no /erbal' la disfa&ia y la odinofa&ia pueden presentarse con rec+a>o a la comida. #as características $ue su&ieren una de&lución incoordinada pueden ser e/identes 0por ejemplo' tos o a+o&o2. #a aspiración puede ser 4silenciosa4 o m%s sutil 0por ejemplo' con sibilancias2. #a e/aluación de la disfagia re$uiere identificar $u fase de la de&lución 0oral' farín&ea' o esof%&ica2 est% desor&ani>ada y es mejor manejada por especialistas en motilidad oral. =un$ue en &eneral con menos ur&encia' el retraso del crecimiento' la diarrea' y los /ómitos tambin necesitan resolución. En estas situaciones se debe considerar el ran&o completo de causas' pudiendo re$uerir la ayuda de un pediatra &astroenterólo&o. ay $ue tener en cuenta $ue en muc+as sociedades el retraso en el desarrollo es m%s frecuentemente una característica de los problemas de comportamiento $ue de una enfermedad or&%nica. 3r%cticamente todos los niños con sospec+a de enfermedad or&%nica podrían beneficiarse con una e/aluación b%sica de laboratorio 0por ejemplo' +emo&rama completo' panel metabólico' /elocidad de sedimentación' o proteína C reacti/a y an%lisis de orina2. #a detección de infecciones y condiciones tales como enfermedad celíaca tiene imperati/os re&ionales diferentes. $e%ales de alerta conductuales
7e identifi$uen o no ciertos problemas or&%nicos' las señales de alerta conductuales deben ser buscadas' ya $ue pueden coeistir. #as señales de alerta conductuales ayudan a seleccionar a$uellos niños $ue /an a necesitar un apoyo m%s intensi/o y r%pido y $ue tienen m%s probabilidades de beneficiarse con la inter/ención de epertos en la modificación del comportamiento 0 )a*la "2. 5ambin est%n diri&idas al estilo de alimentación de los padres' considerando $ue cuando es enr&ica o mecanicista 0independientemente de la retroalimentación positi/a o ne&ati/a del niño2 son probables las dificultades de alimentación. #os problemas complejos con señales de alerta tanto or&%nicas como conductuales se beneficiar%n con la deri/ación temprana a centros con e$uipos multidisciplinarios de alimentación' cuando estn disponibles. #os casos m%s le/es mejoran con los ser/icios de un pediatra nutricionista.
Tabla 1. Características de presentación de las dificultades de a limentación
(lasificación y mane)o de la dificultad en la alimentación del ni%o:
#a conceptuali>ación de las dificultades en la alimentación est% representada en una pir%mide 0'i(ura "2. Del - !(* de los niños identificados por los padres como con dificultades en la alimentación' se estima $ue sólo el 1* al (* en el %pice cumple con los criterios para un trastorno alimentario. El otro - !)* de los niños est% representado m%s abajo en la pir%mide. En este ltimo &rupo' diferenciar a los niños 4normales4 con padres preocupados de los niños con condiciones le/es pero reconocibles y tratables es difícil' pero necesario. #os criterios de los autores para una clasificación pr%ctica y sistem%tica de las dificultades en la alimentación se muestran en la )a*la .
#os niños son clasificados en base a las preocupaciones epresadas por los padres sobre la alimentaciónHconducta alimentaria del niño' lo $ue puede caer en cate&orías principales: los $ue no comen lo suficiente 0apetito limitado2, los $ue comen una /ariedad inadecuada de alimentos 0in&esta selecti/a2, y a$uellos con miedo de comer 0miedo a la alimentación2. Cada cate&oría tiene subcate&orías para reconocer si esas preocupaciones pueden ser una percepción errónea por parte de los padres o si son principalmente conductuales u or&%nicas' con un espectro $ue /aría de le/e a &ra/e 0Ji&ura 12. Dado $ue la alimentación es una transacción influenciada tanto por el comportamiento del niño como por la tcnica de alimentación de los padres' los autores tambin incluyen los estilos de alimentación fundamentales $ue tienen el potencial de afectar positi/a o ne&ati/amente cada problema alimentario. 5abla !: Criterios para la Clasificación 4Ideal4 de las dificultades de alimentación
!ificultad del ni%o para alimentarse:
#a si&uiente sección describe las dificultades de alimentación fundamentales a fin de facilitar la cate&ori>ación y la e/aluación de la &ra/edad y así seleccionar una inter/ención adecuada. En la discusión est% implícita la idea de $ue los niños pueden presentar m%s de un problema de alimentación y $ue deber% priori>arse la necesidad de inter/enciones puntuales. * Ni%os con apetito limitado
Incluye desde niños $ue comen adecuadamente' pero $ue parece $ue comen demasiado poco 0percepción errónea2' a a$uellos con enfermedad or&%nica manifiesta.
+ercepción errónea
#a característica m%s importante de la interpretación errónea de la falta de apetito es la ecesi/a preocupación de los padres a pesar del crecimiento normal del niño. #os padres comnmente perciben a los niños &enticamente pe$ueños con un apetito 4pe$ueño4 consecuente como pobres consumidores. 7aarile+to y col. llamaron la atención sobre esta posibilidad en un estudio de m%s de )) niños en el $ue )* de los participantes fueron descriptos por sus padres como consumidores pobres. #os niños eran un poco m%s pe$ueños $ue los niños del &rupo control. 7in embar&o' la in&esta en relación con el tamaño corporal era e$ui/alente a la de los consumidores normales y apropiada para satisfacer las necesidades de nutrientes. #os padres fallan en apreciar $ue la tasa de crecimiento se desacelera +acia el final del primer año y en el se&undo año de /ida con una concomitante disminución del apetito. Esta mala interpretación puede ser la base de una dificultad alimentaria si los padres ansiosos adoptan pr%cticas inadecuadas de alimentación. ,l ni%o activo- energtico- con apetito limitado
Estos niños son considerados repetidamente como con fallo de medro no or&%nico y retraso del crecimiento nutricional. C+atoor y col. los caracteri>aron en detalle y se refieren a ellos como portadores de 4anoreia infantil.4 Estos problemas se desarrollan durante la transición a la auto8alimentación, característicamente' estos niños son acti/os' enr&icos' curiosos y muc+o m%s interesados en ju&ar y +ablar $ue en comer. 7e nie&an a permanecer sentados durante las comidas' comen pe$ueñas cantidades' y con frecuencia dejan de &anar peso. No eiste una eplicación or&%nica subyacente. na característica distinti/a es el conflicto entre los padres y el niño' $ue si no se resuel/e puede obstaculi>ar la capacidad del niño para alcan>ar su potencial co&niti/o óptimo. Esto refleja conflictos en el medio ambiente +o&areño' m%s $ue una baja in&esta de nutrientes. ,l ni%o ap'tico- aislado
Estos niños son inacti/os' est%n desinteresados tanto en la comida como en su medio ambiente' y se comunican pobremente con sus cuidadores. Ellos pueden parecer poco ei&entes y a menudo fallan en +acer contacto /isual' balbucean' o tienen dificultades en el +abla. Ellos y sus cuidadores parecen deprimidos y en &eneral interactan pobremente. #a desnutrición es e/idente en estos niños. #a desnutrición en sí puede ser una causa de depresión y anoreia' creando un círculo /icioso en el $ue la anoreia y la mala nutrición se eacerban entre sí. ,nfermedad &rg'nica
En el enfo$ue de los autores para identificar a estos niños' se utili>ó la modificación de ?urBloK y col. de la clasificación de "udolp+ y #inB para la pronta consideración de
condiciones m%s rele/antes: estructurales' &astrointestinales' cardio8respiratorias' ner/iosas' y metabólicas. #a +istoria clínica y el eamen físico identifican un porcentaje si&nificati/o de estos niños' pero es importante tener un alto &rado de sospec+a para condiciones con presentaciones sutiles 0por ejemplo' aler&ia alimentaria y' en al&unas re&iones' enfermedad celíaca2. #as condiciones $ue causan dolor en respuesta a la alimentación 0por ejemplo' esofa&itis' &astritis' trastornos m%s sutiles de la motilidad' e incluso constipación2 son rele/antes. El reflujo &astroesof%&ico es una consideración posible' pero infrecuentemente es la raí> del problema' mientras $ue la esofa&itis eosinofílica est% emer&iendo como una causa m%s prominente. ane)o del apetito limitado
En &eneral el tratamiento se centra en enfati>ar el contraste entre el +ambre y la saciedad. En el caso de error de percepción' los padres deben ser alentados a aceptar la propia interpretación del niño del +ambre y la saciedad. 3ara ello es necesario +acerles entender $ue el niño est% creciendo normalmente' demostrando un patrón de crecimiento normal' eplicando el potencial de crecimiento 0mediante el c%lculo de la altura media parental2 y re/isando las pautas b%sicas de alimentación 05abla 2. El niño enr&ico con apetito limitado necesita ayuda para reconocer y responder de manera adecuada al +ambre y la saciedad. n pro&rama de alimentación $ue estimule el +ambre es esencial: un m%imo de ( comidas 0incluyendo aperiti/os2 por día sin nada m%s $ue a&ua en el medio. #os padres deben se&uir un modelo de alimentación saludable' ad+erir al +orario de alimentación' y establecer límites de comportamiento a la +ora de la comida' incluyendo la disciplina apropiada. = la +ora de comer el 45iempo fuera4 es a menudo efica>, los padres ofrecen atención al niño en respuesta a una conducta alimentaria positi/a' pero retiran su atención d%ndose /uelta cuando el comportamiento es inaceptable. #a falta de crecimiento asociada a un pobre apetito a menudo re$uiere de una dieta enri$uecida en calorías y $ue incluya la adición de suplementos nutricionales. 3roporcionar una nutrición adecuada e interacción de apoyo con un alimentador eperimentado es suficiente para mejorar al niño ap%tico con apetito limitado. Esto puede lo&rarse a tra/s de pro&ramas de inter/ención en la primera infancia o los ser/icios de protección infantiles, a /eces es necesaria la +ospitali>ación. =nte enfermedad or&%nica' la condición mdica $ue influye en el apetito debe ser abordada y' si es posible' resuelta. El manejo es a menudo complejo y re$uiere /ías de alimentación alternati/as 0por ejemplo' sonda enteral o alimentación intra/enosa' $ue suprimen an m%s el apetito2.
5abla : Guías de alimentación para todos los niños
* Ni%os (on $electividad
#os niños considerados selecti/os /arían entre los $ue comen adecuadamente para su etapa de desarrollo 0percepción errónea2 y los $ue presentan a/ersiones sensiti/as relacionadas o enfermedad or&%nica. +ercepción errónea
#a neofobia es frecuentemente mal percibida por los padres como selecti/idad inapropiada. 7in embar&o' es un comportamiento normal $ue comien>a al final del primer año de /ida' alcan>a su m%imo entre los 1< y ! meses y' finalmente' resuel/e. #a mayoría de los niños aceptan nue/os alimentos' especialmente los /e&etales amar&os' sólo despus de eposiciones repetidas. $electividad leve
#a selecti/idad le/e incluye a un &ran &rupo amorfo de niños' a menudo denominados 4consumidores capric+osos.4 Estos niños consumen menos alimentos $ue el promedio. @ri&+t y col. +allaron $ue estos niños pe$ueños prueban el mismo nmero de alimentos $ue los consumidores 4no problem%ticos4' pero &ustan muc+o menos de ellos. Do/ey y col. señalaron $ue a diferencia de la neofobia' la eposición repetida a alimentos rec+a>ados no tiende a dar lu&ar a la aceptación por estos consumidores ei&entes. Estos niños suelen tener un crecimiento y desarrollo normales y tienen in&estas de ener&ía y nutrientes adecuadas. #a mayor preocupación con estos niños no es su nutrición' sino $ue la familia &ira en torno a una alimentación coerciti/a y a sus posteriores consecuencias en el comportamiento. C+atoor y col. reportaron $ue el conflicto en torno a la alimentación resultó en un menor Lndice de Desarrollo Mental ?ayley independientemente del estado nutricional del niño.
En un estudio de niños definidos por sus padres como ei&entes o capric+osos' acobi y col. demostraron una mayor incidencia de problemas conductuales subsecuentes' como ansiedad' depresión' a&resión' y delincuencia. El problema bien puede ser bidireccional: el mal comportamiento pro/oca pr%cticas de alimentación coerciti/as e indul&entes' $ue a su /e> a&ra/an la conducta pudiendo resultar en problemas a lar&o pla>o. ,l ni%o altamente selectivo
=$uí las consecuencias son lo suficientemente &ra/es como para considerarlo un trastorno de la alimentación. Estos niños limitan su dieta a 1) a 1( alimentos. C+atoor se refiere a estos niños como portadores de 4a/ersiones alimentarias sensoriales4: la ne&ati/a a comer cate&orías completas de alimentos en relación a su sabor' tetura' olor' temperatura' yHo apariencia. Este problema puede interrumpir el desarrollo de las +abilidades motoras orales normales. =l&unos de estos niños pueden tener manifestaciones sensoriales adicionales' incluyendo respuestas ad/ersas a los ruidos fuertes' luces brillantes y teturas en la piel. El autismo es un ejemplo etremo. asta el ;)* de los niños autistas tienen problemas de alimentación' la &ran mayoría de los cuales son selecti/os. En la eperiencia de los autores' las dificultades en la alimentación +an sido un tema presente en al&unos niños autistas y se deben considerar cuando eisten interacciones sociales cuestionables. $electividad &rg'nica
#a alimentación selecti/a puede ser la consecuencia de condiciones mdicas y se obser/a a menudo en los niños con retraso en el desarrollo debido a anoia' causas cromosómicas' mitocondriales' o ineplicables de daño neuroló&ico. #a selecti/idad puede estar relacionada con respuestas +ipersensibles o +iposensibles a las propiedades sensoriales de los alimentos yHo con el retraso en el desarrollo de pautas de motricidad oral. #os niños con selecti/idad or&%nica debido a trastornos motores tienden a aceptar los objetos colocados en sus bocas' pero tienen dificultades con todas las teturas' tanto de lí$uidos como de sólidos, el niño altamente selecti/o debido a deficiencias en el procesamiento sensorial e/ita anticiparse a los objetos $ue tocan su boca y lue&o rec+a>a sólo ciertas teturas' principalmente alimentos sólidos. ane)o de la selectividad
=nte un error de percepción es necesario educar a los padres para $ue ten&an epectati/as ra>onables' aconsej%ndolos a eponer a los niños a nue/os alimentos consistente y repetidamente. #os alimentos deben ser ofrecidos de < a 1( /eces sin presión para lo&rar su aceptación. En los niños li&eramente selecti/os' pueden ser necesarias otras tcnicas simples' como 4esconder4 /erduras en salsas' utili>ar 4aditi/os4 para mejorar el sabor' modelar la alimentación' dar a los alimentos nombres
atracti/os' in/olucrar a los niños en la preparación de los alimentos' y presentarlos en diseños atracti/os. En contraste' el niño altamente selecti/o con frecuencia re$uiere un enfo$ue m%s intenso y sistem%tico para aumentar la /ariedad. 5erapeutas conductuales +an documentado la eficacia de al&unos de estos mtodos 0por ejemplo' ofrecer una cantidad del alimento deseado ante la aceptación pro&resi/a de otros menos deseados2. = menudo' 4el encadenamiento de alimentos4' es decir' la sustitución de un alimento con otro similar' es efecti/o. En casos m%s &ra/es' la 4decoloración4 y 4conformación4 de los alimentos 0alterando &radualmente el sabor' el color' la tetura' y la eposición a la comida2 se acoplan como un refuer>o positi/o. En los niños con retraso del desarrollo motor oral' el terapeuta especialista tambin puede tener un papel crítico. #os niños con enfermedad or&%nica y a$uellos con autismo son frecuentemente resistentes al tratamiento. 3ueden ser nutricionalmente /ulnerables con conductas alimentarias m%s etremas. 3or lo tanto' el tratamiento es mejor manejado por especialistas e incluye la inducción del +ambre junto con la suplementación nutricional y enfo$ues de inte&ración sensorial 0por ejemplo' eposición t%ctil sobre la piel' y lue&o desensibili>ación motora oral' y decoloración y conformación de los alimentos2. En los casos de +iposensibilidad' los alimentos y bebidas de sabor fuerte pueden ser mejor aceptados y /ale la pena probarlos. Ele/ar la sensación bucal con alimentos picantes puede mejorar la incoordinación de la de&lución en al&unos casos.
* Ni%os con miedo a la alimentación
Cual$uier eperiencia se/eramente a/ersi/a relacionada con la alimentación puede causar temor a la alimentación. Dic+a eperiencia puede ser continua o condicionada por e/entos pasados' justificando el trmino 4post traum%tico4 de C+atoor. 7e distin&uen tres patrones distintos: miedo a la alimentación despus de un solo e/ento' en particular de asfiia o atra&antamiento, miedo a la alimentación en el niño $ue +a sido sometido a procedimientos orales desa&radables o dolorosos, y miedo a la alimentación en niños $ue son alimentados por sonda o tubo o $ue +an perdido pautas de alimentación' $ue carecen de eperiencia' yHo se sienten amena>ados cuando la comida es introducida por /ía oral. ,rror de percepción
=l&unos lactantes con conducta de llanto ecesi/o son mal percibidos como +ambrientos y temerosos de la alimentación' ya $ue suelen resistirse al biberón o al
pec+o. #a mayoría de ellos lloran por otras ra>ones' posiblemente por incapacidad para calmarse a sí mismos 0estado de re&ulación desordenado2 o por cólicos. En casi todos los casos' estos niños reciben cantidades adecuadas de comida. iedo a la alimentación en el lactante
7e piensa en alimentación dolorosa en un lactante aparentemente +ambriento $ue comien>a ansiosamente a comer y $ue' despus de unos pocos bocados' se desprende del pe>ón con aparente dolor' pero $ue /a a comer contento cuando est% somnoliento. Con el tiempo emer&e un temor e/idente a la alimentación' a /eces con la simple presencia del pec+o o el biberón' orientando a $ue el medio ambiente o la silla para la alimentación del niño inducen resistencia y llanto en el mismo. iedo a la alimentación en el ni%o mayor
Esto se /e en el niño $ue se atra&anta' re&ur&ita o /omita la comida y lue&o deja de comer' m%s a menudo sólidos. Esto se +a denominado disfa&ia funcional' fobia por a+o&amiento' o fa&ofobia. =l&unas /eces es el resultado de un padre $ue fuer>a enr&icamente la alimentación del niño' y esto puede ser lo suficientemente &ra/e como para pro/ocar la prdida de peso. &rg'nica
Cual$uier condición or&%nica resultante en dolor si&nificati/o con la alimentación tiene el potencial de causar temor al comer. #os niños dependientes de la alimentación por sonda son un ejemplo destacado' así como la odinofa&ia debido a esofa&itis. Causas m%s sutiles como la &astroparesia y los trastornos de la motilidad del intestino del&ado se asocian actualmente con estos problemas en la alimentación. ane)o del miedo a la alimentación
El objeti/o principal es reducir la ansiedad asociada con la alimentaciónHcomida. =nte la percepción errónea del lactante $ue llora' el tratamiento principal es tran$uilidad' e/aluación sistem%tica de las causas de malestar en el niño y su tratamiento adecuado' y ali/io de la ansiedad del alimentador. Cuando +ay miedo real a la alimentación en un lactante' los pediatras deben identificar y resol/er la causa del dolor y descondicionar el temor del niño. Inicialmente la alimentación se puede +acer cuando el beb est% empe>ando a $uedarse dormido' lo $ue permite establecer un es$uema de alimentación8sueño para proporcionar una nutrición adecuada. El ambiente y el e$uipamiento de alimentación pueden necesitar ser alterados para mejorar la aceptación de los alimentos. En al&unos niños' resulta til la transición temprana a la ta>a o a los alimentos sólidos. #a tran$uilidad es la cla/e para la recuperación del niño mayor con miedo a la alimentación. 7i la orientación inicial falla' entonces puede re$uerirse el uso de medicamentos ansiolíticos' refuer>os positi/os con recompensas' terapia co&niti/o8 conductual' o deri/ación psi$ui%trica. =dem%s' a /eces es necesario administrar
suplementos lí$uidos orales para mantener al niño nutricionalmente +asta a/an>ar &radualmente con las teturas. En casos seleccionados' pueden utili>arse estudios de contraste o endoscopia para ecluir patolo&ía subyacente. =nte enfermedad or&%nica' puede re$uerirse $ue la causa sea identificada y tratada para lle&ar a una resolución. = /eces la injuria ori&inal puede +aber resuelto pero puede persistir la +iperal&esia /isceral yHo la ansiedad anticipatoria. En los niños con alimentación enteral' la supresión se/era del apetito complica el cuadro. Estos problemas re$uieren un tratamiento m%s complejo' con incenti/ación del +ambre' desensibili>ación motora oral' y una eposición &radual no amena>ante a la alimentación' y casi todos los casos deben ser referidos a especialistas competentes en estos enfo$ues. #as tcnicas especiali>adas aprobadas como eficaces por los terapeutas conductuales incluyen la distracción para e/itar n%useas' y el uso de tcnicas para e/itar $ue el alimento $uede retenido en las mejillas' recorriendo la boca del niño con la cuc+ara' o &uiando al niño físicamente para aceptar la comida. "ecientemente' los medicamentos para in+ibir la +iperal&esia /isceral +an ayudado a establecer la alimentación normal en los niños alimentados por sonda. ,stilo de alimentación del cuidador
#as acciones de los padres alteran la conducta alimentaria de un niño. #a consideración de la influencia de los estilos de alimentación de los cuidadores es' por lo tanto' una parte esencial del manejo. #as pr%cticas de alimentación de los padres se basan en estilos de alimentación y crian>a bien establecidos. Estos estilos est%n influenciados por las normas culturales' la preocupación de los padres y las características del niño. #os autores se refieren al estilo preferido como sensible o responsi/o. #os restantes 0controlador' indul&ente' y ne&li&ente2 en &eneral tienen consecuencias ne&ati/as. #os alimentadores sensibles si&uen el concepto de la di/isión de la responsabilidad, el padre determina dónde' cu%ndo' y lo $ue come el niño, el niño determina cu%nto come. #os alimentadores sensibles &uían al niño a comer en lu&ar de controlarlo. Jijan límites y modelos apropiados para comer' +ablan positi/amente acerca de la comida' y responden a las señales de alimentación del niño. n alimentador sensible or&ani>a un es$uema para inducir el apetito o recompensar el lo&ro de los objeti/os' pero no recurre a tcnicas de coacción desa&radables. Este estilo de alimentación +a dado lu&ar a $ue los niños coman m%s frutas' /erduras' y productos l%cteos y menos 4comida c+atarra4' lo $ue resulta en un menor ries&o de sobrepeso posterior. #os alimentadores controladores son frecuentes, aproimadamente la mitad de todas las madres y una mayor proporción de los padres emplean estos mtodos. Estos
cuidadores i&noran las señales de +ambre del niño y pueden usar la fuer>a' el casti&o o recompensas inapropiadas para coaccionar al niño a comer. Estas pr%cticas parecen inicialmente efecti/as' pero se /uel/en contraproducentes' resultando en un pobre ajuste de la in&esta de ener&ía' en un menor consumo de frutas y /erduras' y en un mayor ries&o de sobrepeso o bajo peso. #os alimentadores indul&entes satisfacen al niño. Ellos tienden a alimentar al niño cuando y lo $ue demanda' frecuentemente preparando comidas especiales o /ariadas. Este alimentador siente $ue es imprescindible cumplir con todo lo $ue el niño necesita' pero al +acerlo i&nora las señales de +ambre del mismo y no establece límites. #as consecuencias de estas pr%cticas de alimentación incluyen un menor consumo de alimentos adecuados 0por ejemplo' lec+e2 $ue contienen importantes nutrientes y un consumo desproporcionado de productos ricos en &rasas' aumentando el ries&o de sobrepeso posterior. #os alimentadores ne&li&entes abandonan la responsabilidad de alimentar al niño y pueden dejar de ofrecer alimentos o poner límites. Cuando alimentan a sus bebs' pueden e/itar el contacto /isual y parecer desinteresados. = menudo dejan $ue los niños m%s &randes se /al&an por sí mismos. #os padres negligentes i&noran las señales de +ambre del niño y otras necesidades físicas y emocionales. Ellos pueden tener problemas emocionales' alteraciones del desarrollo' depresión' u otras condiciones $ue +acen $ue sea difícil alimentar a sus +ijos efecti/amente. #a ne&li&encia puede ser lo suficientemente &ra/e como para dar lu&ar a falla de medro. En al menos un estudio de niños de m%s edad' se asoció un mayor ries&o de obesidad con estas pr%cticas de alimentación. #os pediatras pueden diferenciar f%cilmente los estilos de alimentación +aciendo pre&untas: OCu%n ansioso est% usted acerca de la alimentación de su +ijoP OCómo describiría usted lo $ue sucede durante al&una comidaP O6u +ace usted cuando su niño no $uiere comerP #as respuestas de los padres ne&li&entes ser%n /a&as, los padres controladores describir%n $ue presionanHfuer>an a sus +ijos a comer. #os padres indul&entes describir%n $ue suplican' rue&an' y preparan alimentos especiales. Ftra forma de e/aluar las interacciones a la +ora de la comida es tener filmaciones de ese momento' al&o $ue se lo&ra f%cilmente en la actualidad con los telfonos inteli&entes. #as &uías &enerales de alimentación 0 )a*la %2' $ue ayudan a los cuidadores a ser alimentadores m%s responsables y a pre/enir pr%cticas de alimentación contraproducentes' deben ser parte de la orientación anticipatoria para todos los niños. #os pediatras deben ajustar sus instrucciones en base al estilo de alimentación parental. El control de los padres debe estar &uiado a ofrecer alimentos de una forma no coerciti/a' m%s $ue en las cantidades o tipos de alimentos específicos a administrar. El asesoramiento a padres indul&entes o ne&li&entes deben ser m%s estructurado y preciso.
El tiempo es un bien escaso en los controles de salud, los autores proporcionan material complementario de los di/ersos recursos como libros' artículos y sitios Keb $ue proporcionan directrices sobre orientación anticipatoria' interacciones apropiadas al momento de la comida' pautas nutricionales' y otras +erramientas.
!iscusión:
#os padres re$uieren de directrices para pre/enir yHo resol/er dificultades en la alimentación' ya sean le/es o &ra/es. 3or lo tanto' los profesionales de la salud necesitan un enfo$ue sistem%tico para la e/aluación y el manejo de las dificultades en la alimentación en el %mbito de la atención primaria' donde los padres buscan ayuda primero. #a clasificación actual reduce los &rupos dia&nósticos a en base a las in$uietudes $ue presentan los padres' inte&ra sub8cate&orías or&%nicas y conductuales en cada &rupo' e incorpora en la e/aluación los estilos de alimentación. Esta clasificación debería permitir al profesional adaptar la terapia específicamente al problema' y abordar tanto el comportamiento del niño como las pr%cticas de alimentación de los padres. #as condiciones le/es deben resol/erse dentro del %mbito del consultorio. #as dificultades de alimentación &ra/es o los trastornos de la alimentación pueden re$uerir de especialistas para resol/er el problema. na clasificación apropiada facilita deri/aciones m%s específicas a especialistas o e$uipos multidisciplinarios. =un$ue la clasificación propuesta +ace $ue el tratamiento sea m%s manejable para los pediatras' mantiene al&unas limitaciones. #as cate&orías de dificultades en la alimentación son compatibles con la literatura. 7in embar&o' los sub&rupos dentro de cada cate&oría' aun$ue tiles para destacar diferencias sutiles importantes en el manejo' caen en un continuo sin di/isiones bien definidas. =dem%s' los niños pueden tener m%s de una dificultad para alimentarse' y m%s de una condición mdica' lo $ue complica el manejo. El cuidador al salir del consultorio del pediatra debe poder comprender si la dificultad en la alimentación es un problema de apetito limitado' selecti/idad' miedo a la alimentación' o una combinación de ellos. #as directrices específicas para la +ora de la comida' las pr%cticas de alimentación y el establecimiento de límites deben ser claros y basados en el estilo de alimentación parental. #os cuidadores tambin deberían tener la confian>a para lle/ar a cabo una inter/ención adecuada' entender los ries&os de la alimentación coerciti/a' y tener epectati/as ra>onables de los objeti/os y resultados. 0esumen y comentario ob)etivo: +ra. Mara -u(enia o(uerol
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