BAB I PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Sejak 4 abad sebelum masehi, hippokrates sudah menggambarkan gejala penyakit tetanus pada manusia. Pada tahun 1882, dokter ahli penyakit dalam Jerman yaitu Nicolier dan Rosenbach menemukan bahwa penyakit ini disebabkan oleh bakteri. Kemudian pada tahun 1889 kuman Clostridium tetani dan tetani dan toksinnya dapat diisolasi oleh nicolaier dan kitasato seorang ahli bakteriologi Jerman.1 Selanjutnya pada tahun 1890 Kitasato dan Von behring yang juga seorang ahli bakteriologi Jerman melaporkan keberhasilan imunisasi dan netralisasi toksin menggunakan antiserum spesifik, yang merupakan dasar metode imunologi sebagai tindakan pencegahan dan pengobatan tetanus. Akhirnya pada tahun 1925 seorang ahli bakteriologi Prancis bernama Ramon, memperkenalkan tetanus toksoid untuk imunisasi aktif. 1 Walaupun WHO menetapkan target mengeradikasi tetanus pada tahun 1995, tetanus tetap bersifat endemik pada negara-negara sedang berkembang dan WHO memperkirakan kurang lebih 1.000.000 kematian akibat tetanus diseluruh dunia pada tahun 1992, termasuk didalamnya 580.000 kematian akibat tetanus neonatorum, dimana 210.000 kematian di Asia Tenggara dan 152.000 di afrika. 2 Neonatus (bayi berumur 0 sampai 28 hari) merupakan populasi yang rentan terserang tetanus atau dikenal dengan istilah tetanus neonatorum. Hal ini selain disebabkan karena imunitas neonatus yang masih rendah, terutama disebabkan oleh pelayanan persalinan yang tidak memenuhi standar khususnya perawatan tali pusat yang merupakan port d’entree bakter i bakter i Clostridium tetani seperti pemotongan tali pusat dengan bambu atau gunting yang tidak steril, atau setelah tali pusat dipotong dibubuhi abu, tanah, minyak, daun-daunan dan sebagainya .3 Di Indonesia tetanus neonatorum merupakan salah satu penyebab utama kematian neonatal, dimana berdasarkan SKRT 2001 penyebab kematian neonatal dini adalah asfiksia neonatorum (33,6%) dan tetanus neonatorum (4,2%), sedangkan penyebab kematian neonatal lambat adalah asfiksia neonatorum (27%) dan tetanus neonatorum (9,5%) dan angka kematian neonatal yang teserang tetanus masih sangat tinggi yaitu 50% atau lebih yang menunjukkan
TETANUS NEONATORUM
1
prognosa tetanus neonatorum yang sangat buruk dan permasalahan dalam penanganan tetanus neonatorum.4
1.2 Tujuan
Dalam panduan standar kompetensi dokter indonesia, penanganan penyakit tetanus neonatorum termasuk dalam tingkat kemampuan 3b yang artinya dokter umum harus mampu membuat diagnosa klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau kecacatan pada paseien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan selanjutnya dan juga mampu menindaklanjuti sesudah pesien kembali dari rujukan. Maka dari itu makalah ini dibuat selain sebagai tugas referat kepaniteraan klinik senior pada bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Langsa, juga untuk memenuhi kebutuhan pengetahuan dokter muda khususnya penulis tentang penyakit tetanus neonatorum mengingat tingginya angka kejadian dan kematian tetanus neonatorum. Malakah ini mencakup Definisi, gejala, penyebab, penatalaksanaan dan pencegahan tetanus neonatorum.
TETANUS NEONATORUM
2
prognosa tetanus neonatorum yang sangat buruk dan permasalahan dalam penanganan tetanus neonatorum.4
1.2 Tujuan
Dalam panduan standar kompetensi dokter indonesia, penanganan penyakit tetanus neonatorum termasuk dalam tingkat kemampuan 3b yang artinya dokter umum harus mampu membuat diagnosa klinik dan memberikan terapi pendahuluan pada keadaan gawat darurat demi menyelamatkan nyawa atau mencegah keparahan dan atau kecacatan pada paseien. Lulusan dokter mampu menentukan rujukan yang paling tepat bagi penanganan selanjutnya dan juga mampu menindaklanjuti sesudah pesien kembali dari rujukan. Maka dari itu makalah ini dibuat selain sebagai tugas referat kepaniteraan klinik senior pada bagian Ilmu Kesehatan Anak RSUD Langsa, juga untuk memenuhi kebutuhan pengetahuan dokter muda khususnya penulis tentang penyakit tetanus neonatorum mengingat tingginya angka kejadian dan kematian tetanus neonatorum. Malakah ini mencakup Definisi, gejala, penyebab, penatalaksanaan dan pencegahan tetanus neonatorum.
TETANUS NEONATORUM
2
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Tetanus Neonatorum
Tetanus neonatorum adalah suatu bentuk klinis tetanus infeksius yang berat dan terjadi selama beberapa hari pertama setelah lahir, disebabkan oleh faktor-faktor seperti tindakan perawatan sisa tali pusat yang tidak higienis atau kekurangan imunisasi maternal.5 Definisi tetanus sendiri adalah gangguan neurologis akut yang ditandai dengan meningkatnya tonus otot dan spasme, yang disebabkan oleh tetanospasmin, suatu toksin protein yang kuat yang dihasilkan oleh Clostridium tetani. tetani. Tetanus memiliki 4 bentuk klinis yaitu tetanus generalized, tetanus localized, tetanus cephalic dan tetanus neonatorum. 1,2,6 Pada referensi lain diterangkan bahwa tetanus adalah penyakit dengan tanda utama kekakuan otot (spasme) tanpa disertai gangguan kesadaran yang disebabkan oleh kuman Clostridium tetani. Sedangkan definisi neonatus adalah bayi baru lahir yang berusia di bawah 28 hari.3,5,7
2.2 Epidemiologi Tetanus Neonatorum
Tetanus neonatorum menyerang seluruh dunia dengan angka kesakitan dan kematian yang masih tinggi terutama di negara berkembang. Di indonesia, angka insiden tetanus di daerah perkotaan sekitar 6-7/1000 kelahiran hidup, sedangkan di pedesaan angkanya lebih tin ggi sekitar 2-3 kalinya yaitu 11-23/1000 kelahiran hidup dengan jumlah kematian kira-kira 60.000 bayi setiap tahunnya. Alasan yang paling mungkin adalah karena adanya perbedaan kemudahan menjangkau fasilitas pelayanan kesehatan, tingkat pengetahuan, dan kesadaran masyarakat untuk cepat merujuk anak ke puskesmas, serta kesulitan geografis antara perkotaan dan pedesaan. 7 Menurut SKRT 1995, angka kematian bayi (AKB) di indonesia masih cukup tinggi yaitu 58/1000 kelahiran hidup. Tetanus menyumbang 50% kematian bayi baru lahir dan sekitar 20% kematian bayi, serta menempati urutan ke-5 penyakit penyebab kematian bayi di Indonesia. 7 Sedangkan pada tahun 2007, menurut SKDI 2007 AKB indonesia telah menurun menjadi 34/1000 kelahiran hidup, namun tetanus neonatorum masih merupakan penyebab utama
TETANUS NEONATORUM
3
kematian bayi. Karena kontribusinya yang besar pada AKB, maka penyakit ini masih merupakan masalah besar bagi dunia kesehatan. 8 Pada tahun 2008 WHO Memperkirakan 59.000 bayi baru lahir meninggal akibat tetanus neonatorum, terdapat penurunan 92% dari situasi pada akhir 1980 an dan awal 1990 an. WHO dan UNICEF mengajak seluruh negara anggotanya untuk mengeliminasi tetanus neonatorum sejak tahun 2000 namun pada tahun 2008 masih terdapat 46 negara yang masih belum eliminasi tetanus neonatorum di seluruh kabupaten, salah satunya adalah indonesia. Eliminasi tetanus tercapai bila kasus tetanus neonatorum di tiap kabupaten atau kota adalah <1/1000 bayi lahir hidup.8 Di provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) pada tahun 2008 terdapat 2 kasus tetanus neonatorum dan keduanya meninggal, pada kedua kasus penolong persalinan dilakukan dukun bersalin, satu kasus ibu semasa hamil telah mengikuti ante natal care dengan bidan dan ibu telah memperoleh imunisasi TT2, sedangkan pada kasus yang lain sama sekali ibu semasa hamil tidak pernah mengikuti ante natal care maupun imunisasi. Sedangkan pada tahun 2011 kasus tetanus neonatorum malah bertambah menjadi 3 kasus. 8.9
Gambar 1. Insidensi Tetanus Neonatorum per provinsi di Indonesia tahun 2011
Sumber : Subdit surveilans, Ditjen P2&PL
TETANUS NEONATORUM
4
2.3 Etiologi dan Patogenesis Tetanus Neonatorum 2.3.1
Clostridium Tetani
Tetanus neonatorum disebabkan oleh bakteri clostridium tetani. Bakteri ini terdapat banyak di alam, di tanah, di feses kuda, dan binatang lainnya, adapun sifat-sifat dari bakteri ini antara lain2,6,7,10: 1. Basil Gram-positif dengan spora pada pada salah satu ujungnya sehingga membentuk gambaran tongkat penabuh drum atau raket tenis. 2. Obligat anaerob yaitu berbentuk vegetative apabila berada dalam lingkungan anaerob dan dapat bergerak dengan menggunakan flagella serta menghasilkan eksotoksin berupa tetanospasmin dan tetanolisin. 3. Pada lingkungan yang tidak kondusif, mampu membentuk spora (terminal spore) yang mampu bertahan dalam suhu tinggi , kekeringan dan desinfektans. Namun hancur pada pemanasan dengan autoklav pada tekanan 1 atm dan 120 c selama 15 menit. Clostridium Tetani tidak bersifat invasif, kuman ini tetap berada di luka, bila keadaan lingkungan anaerob seperti pada jaringan nekrotik, adanya garam kalsium dan adanya kuman piogenik lainnya maka spora akan menjadi bentuk vegetatif dan membentuk eksotoksin. Tetanospasmin akan menjalar menuju SSP, melalui jaringan perineural, pembuluh darah atau pembuluh limfe dan menimbulkan manifestasi klinis tetanus.6,10
Gambar 2. Morfologi dan Daur Hidup Clostridium Tetani
TETANUS NEONATORUM
5
2.3.2 Patogenesis
Spora Clostridium tetani masuk ke dalam tubuh melalui luka. Spora yang masuk ke dalam tubuh tidak berbahaya sampai dirangsang oleh beberapa faktor
(kondisi anaerob),
sehingga berubah menjadi bentuk vegetatif dan berbiak dengan cepat tetapi hal ini tidak mencetuskan reaksi inflamasi. Gejala klinis sepenuhnya disebabkan oleh toksin yang dihasilkan oleh sel vegetatif yang sedang tumbuh. Clostridium tetani menghasilkan dua eksotoksin, yaitu tetanospasmin dan tetanolisin. Tetanolisin yang dihasilkan oleh Clostridium tetani bersifat sitolisin, dan mengawali infeksi bakteri ini dengan merusak jaringan-jaringan yang belum nekrosis dan mengoptimalkan suasana anaerob yang terbentuk pada situs luka selain itu juga menyebabkan hemolisis tetapi tidak berperan dalam penyakit ini. Tetanospasmin sebagai neurotoksin kemudian menjadi agen penyebab munculnya berbagai gejala klinis pada tetanus. 10,11
Tetanospasmin melepaskan pengaruhnya di keempat sistem saraf, yaitu 11,12: 1. Motor end plate di otot rangka 2. Medula spinalis 3. Otak 4. Pada beberapa kasus pada sistem saraf simpatis Dalam kondisi normal, sistem muskuloskeletal akan bereaksi sesuai dengan sinyal (aktif potensial) yang berasal dari neuron-neuron (eksitatorik dan inhibitorik). Sel-sel neuron akan bereaksi terhadap suatu sinyal dengan menghasilkan neurotransmitter dan dikeluarkan menggunakan suatu protein membrane (synaptobrevin) menuju saraf motorik. Neurotransmiter tersebut kemudian menyampaikan sinyal tersebut dan saraf motorik akan merangsang serat otot untuk bereaksi.2,6,11 Pada kontraksi otot skeletal, neuron eksitatorik akan mengeluarkan neurotransmiter (cth: Asetilkolin) untuk menyampaikan sinyal eksitatorik ke motor neuron yang merangsang otot untuk berkontraksi, sementara itu neuron inhibitorik juga akan menghasilkan neurotransmitter (cth: GABA) untuk membatasi dan memodulasi kontraksi yang terjadi, di mana pada saat satu bagian otot berkontraksi, pada saat bersamaan terdapat otot lain yang relaksasi (antagonis refleks). Infeksi Clostridium tetani menyebabkan neuron inhibitorik gagal mengeluarkan neurotransmitter inhibitori, sehingga kontraksi yang terjadi tidak diimbangi dengan inhibisi otot yang lain. Akibatnya baik otot agonis maupun antagonis mengalami kontraksi dan tidak
TETANUS NEONATORUM
6
terkontrol sehingga terjadi spasme otot yang menjadi gambaaran khas pada tet anus.2,6,11,12 Dapat disimpulkan dampak toksin antara lain 2,6,11,12: 1.
Dampak pada ganglion pre sumsum tulang belakang disebabkan karena eksotoksin membloks sinaps jalur antagonis, mengubah keseimbangan dan koordinasi impuls sehingga tonus otot meningkat dan otot menjadi kaku
2.
Dampak pada otak, diakibatkan oleh toksin yang menempel pada gangliosida serebri diduga menyebabkan kekakuan dan spasme yang khas pada te tanus.
3.
Dampak pada saraf otonom, terutama mengenai saraf simpatis dan menimbulkan gejala keringat yang berlebihan, hipertermia, hipotensi, hipertensi, aritmia, heart block dan takikardi.
Gambar 3. Dampak Tetanospasmin Pada Tubuh
TETANUS NEONATORUM
7
2.4 Faktor Resiko Terjadinya Tetanus Neonatorum
Kuman tetanus masuk kedalam tubuh manusia biasanya melalui luka yang dalam dengan suasana anaerob, sebagai akibat dari 7,13,14 : 1. Kecelakaan 2. Luka tusuk 3. Luka operasi 4. Karies gigi 5. Radang telinga tengah 6. Pemotongan tali pusat Faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya tetanus neonatorum berhubungan dengan rendahnya sterilisasi dan kebersihan dari proses partus, penanganan pasca persalinan yang tidak adekuat dan kurangnya pengetahuan dan sosialisasi vaksin tetanus toxoid di berbagai negara miskin dan kurang berkembang. Faktor-faktor resiko tersebut mencakup faktor medis dan faktor non medis.13,14 Faktor medis meliputi kurangnya standard perawatan prenatal yaitu kurangnya perawatan antenatal pada ibu hamil, kurangnya edukasi ibu hamil tentang pentingnya vaksinasi tetanus toxoid sehingga Ibu tidak mendapatkan tetanus toksoid pada waktu kehamilannya, kurang tersedianya fasilitas persalinan dan tenaga medis sehingga banyak persalinan dilakukan di rumah oleh dukun yang tidak terlatih dan penggunaan alat-alat yang tidak steril, termasuk dalam penanganan tali pusat. Selain itu juga perawatan neonatal dimana neonatus lahir dalam keadaan tidak steril serta tingginya prematuritas.13,14 Faktor non medis sering kali berhubungan dengan adat istiadat setempat seperti penggunaan bahan yang mengandung tepung atau abu untuk perawatan tali pusat. 13,14 Gambar 4. Kondisi Tali Pusat Pada Tetanus Neonatorum
TETANUS NEONATORUM
8
2.5 Manifestasi Klinis Tetanus Neonatorum
Tetanus neonatorum merupakan salah satu bentuk klinis dari tetanus, selain tetanus neonatorum bentuk klinis lain tetanus antara lain generalized tetanus, localized tetanus dan cephalic tetanus. Tetanus neonatorum merupakan bentuk infantil dari tetanus generalisata. 2,6 Manifestasi awal yang ditemukan pada tetanus neonatorum dapat dilihat ketika bayi malas minum dan menangis yang terus menerus, suhu tubuh bayi normal atau bisa meningkat atau subfebris. Bayi kemudian akan kesulitan hingga tidak sanggup menghisap dan akhirnya mengalami gangguan menyusu. Hal tersebut menjadi tanda khas onset penyakit ini. Kekakuan rahang atau trismus mulai terjadi, dan mengakibatkan tangisan bayi berkurang dan akhirnya berhenti. Trismus pada tetanus neonatorum tidak sejelas pada penderita anak atau dewasa, karena kekakuan otot leher lebih kuat dari otot masseter, sehingga rahang bawah tertarik dan mulut justru agak membuka dan kaku sehingga bentukan mulut menjadi mecucu seperti mulut ikan karper. Kemudian terjadi kekakuan pada wajah dimana bibir tertarik kearah lateral, dan alis tertarik ke atas yang disebut risus sardonicus. Kaku kuduk, disfagia, dinding abdomen kaku dan mengeras serta kekakuan pada seluruh tubuh akan menyusul dalam beberapa jam berikutnya. 2,4,6,7,14
Awalnya kekakuan tubuh yang terjadi bersifat periodik, dan dipicu oleh rangsanganrangsangan sensoris seperti suara, cahaya atau sentuhan. Kemudian kejang akan terjadi secara spontan dan akhirnya terus menerus. Kesadaran bayi masih baik namun spasme dan kejang berulang atau terus menerus yang terjadi akan mempengaruhi sistem saraf simpatik sehingga terjadi vasokonstriksi pada saluran napas dan akan terjadi apneu dan bayi menjadi sianosis. Hal ini merupakan penyebab kematian terbesar pada kasus tetanus neonatorum. 2,4,6,7,14 Pada saat spasme dan kejang berlangsung, kedua lengan biasanya akan fleksi pada siku dan tertarik ke arah badan, sedangkan kedua tungkai dorsofleksi dan kaki akan mengalami hiperfleksi. Spasme pada otot punggung menyebabkan punggung tertarik menyerupai busur panah atau disebut opisthotonos. 2,4,6,7,14 Jarak antara gejala pertama muncul sampai munculnya gejala berikutnya pada kasus tetanus neonatorum disebut periode onset. Periode onset ini berperan penting dalam menentukan prognosis penyakit ini. Semakin pendek periode onset ini, semakin buruk prognosisnya. Periode onset pada neonatus lebih pendek dibandingkan dengan pada anak atau dewasa dimana lebih ke arah beberapa jam dari pada beberapa hari seperti pada dewasa, hal ini mungkin disebabkan
TETANUS NEONATORUM
9
jarak akson yang lebih pendek sehingga infeksi lebih cepat mencapai sistem saraf pusat. 2,4,6,7,14 Masa inkubasi tetanus pada bayi (tetanus neonatorum) lebih cepat dibanding tetanus tipe lain yaitu berkisar antara 3-10 hari, dan biasanya bermanifestasi pada akhir minggu pertama atau awal minggu ke dua pasca persalinan sehingga sering kali disebut sebagai penyakit hari ke tujuh (disease of the seventh day). 2,4,6,7,14 Gambar 5. Gambaran Klinis Tetanus Neonatorum
Berdasarkan onset, masa inkubasi dan manifestasi klinis yang dijumpai pada bayi, dapat ditentukan berat ringannya tetanus neonatorum, seperti tertera pada tabel dibawah ini 14,15: Tabel. 1 Perbandingan Tetanus Neonatorum Sedang dan Berat Tetanus Neonatorum
Kategori
Sedang
Tetanus Neonatorum Berat
Umur
>7 hari
0-7 hari
Frekuensi kejang
Kadang-kadang
Sering
Mulut mencucu, trismus Bentuk kejang
kadang-kadang, kejang rangsang(+)
Mulut mencucu, trismus terusmenerus, kejang rangsang (+)
Posisi Badan
Opistotonus kadang-kadang
Selalu Opistotonus
Kesadaran
Masih sadar
Masih sadar
Tali pusat kotor, lubang
Tali pusat kotor, lubang telinga
telinga bersih/kotor
bersih/kotor
Tanda infeksi
TETANUS NEONATORUM
10
2.6 Diagnosa Tetanus Neonatorum
Untuk mendiagnosa tetanus neonatorum adalah dengan melihat tanda dan gejala klinis yang ada sebagaimana yang telah dibahas pada bagian manifestasi klinis. Tali pusat bayi dapat ditemui dalam kondisi kotor dan berbau merupakan tanda port d’entree clostridium tetani. Pemeriksaan dengan spatula lidah dapat digunakan untuk mendeteksi dini penyakit ini. Hasil positif ditunjukan ketika spatula disentuhkan ke orofaring lalu terjadi spasme pada otot maseter dan bayi menggigit spatula lidah. Uji spatula memiliki spesifisitas dan sensitifitas yang tinggi (94%).2,11 Gambar 6. Uji Spatula
Tidak ada pemeriksaan laboratorium yang khas untuk tetanus, beberapa hasil pemeriksaan penunjang dibawah ini dapat ditemui pada kasus tetanus, antara lain11,12: 1. Pemeriksaan biakan pada luka perlu dilakukan pada kasus tersangka tetanus, namun demikian, kuman Clostridium tetani dapat ditemukan di luka pada orang yang tidak mengalami tetanus dan seringkali tidak dapat dikultur pada pasien te tanus. 2. Nilai hitung leukosit dapat tinggi 3. Pemeriksaan cairan serebrospinal dapat menunjukkan hasil yang normal 4. Kadar antitoksin didalam darah 0,01 U/mL atau lebih, dianggap sebagai imunisasi bukan tetanus. 5. Kadar enzim otot (kreatin kinase, aldolase) di dala m darah dapat meningkat. 6. EMG dapat menunjukkan pelepasan subunit motorik yang terus menerus dan pemendekan atau tidak adanya interval tenang yang normal yang diamati setelah potensial aksi. 7. Dapat ditemukan perubahan yang tidak spesifik pada EKG.
TETANUS NEONATORUM
11
2.7 Komplikasi Tetanus Neonatorum
Komplikasi yang ditemui pada tetanus neonatorum dapat ditemui saat terjadinya tetanus dan memperburuk keadaan bayi atau dapat pula berupa komplikasi jangka panjang, adapun komplikasi yang dapat ditemui pada tetanus neonatorum antara lain 2,6,11: 1. Laringospasme yaitu spasme dari laring dan atau otot pernapasan menyebabkan gangguan ventilasi. Hal ini merupakan penyebab utama kematian pada kasus tetanus neonatorum. 2. Fraktur dari tulang punggung atau tulang panjang akibat kontraksi otot berlebihan yang terus menerus. Terutama pada neonatus, di mana pembentukan dan kepadatan tulang masih belum sempurna 3. Hiperadrenergik menyebabkan hiperakitifitas sistem saaraf otonom yang dapat menyebabkan takikardi dan hipertensi yang pada akhirnya dapat menyebabkan henti jantung (cardiac arrest). Merupakan penyebab kematian neonatus yang sudah distabilkan jalan napasnya. 4. Sepsis akibat infeksi nosokomial, infeksi sekunder (cth: Bronkopneumonia) 5. Pneumonia aspirasi, sering kali terjadi akibat aspirasi makanan ataupun minuman yang diberikan secara oral pada saat kejang berlangsung. Komplikasi jangka panjang dapat ditemukan defisit neurologis pada sebagian penderita tetanus neonatorum yang selamat. Gejala yang muncul dapat berupa cerebral palsy, gangguan perkembangan intelektual maupun gangguan perilaku. Gejala tersebut didapatkan pada anakanak berusia 7-12 tahun. Hal ini diperkirakan terjadi akibat anoksia yang terjadi semasa kejang yang terjadi. Namun demikian presentasi terjadinya sequalae pada penyakit ini belum dapat dipastikan.2,6,11
TETANUS NEONATORUM
12
2.8 Diagnosa Banding Tetanus Neonatorum
Tetanus neonatorum memilki ciri khas, namun demikian, beberapa kelainan lainnya dapat menyebabkan kejang pada neonatus dan harus dapat dibedakan dari tetanus neonatorum. Secara umum penyebab kejang pada neonatus dapat dibagi menjadi 3 kategori 11,12: 1. Kongenital (anomaly cerebral) 2. Perinatal (komplikasi persalinan, trauma perinatal, anoxia, perdarahan intracranial). 3. Postnatal (infeksi dan gangguan metabolisme) Kerusakan otak oleh karena gangguan kongenital atau perinatal dapat menyebabkan spasticity, gerakan tubuh yang jerky, dan kejang. Cerebral contusion, umumnya berhubungan dengan trauma pada saat persalinan atau kesulitan obstetrik lainnya, dan terjadi pada bayi cukup bulan. Sindrom kerusakan otak sering menyebabkan laxness of mouth and tongue; refleks hisap hilang, dan bayi tidak dapat menelan sejak lahir. Tidak ada kondisi yang menyebabkan trismus seperti tetanus.11,12 Infeksi terpenting saat neonatus adalah meningitis, umumnya berhubungan dengan septicemia. Meningitis neonatorum dapat disebabkan oleh Streptococcus grup B, Escherichia coli, Lysteria monocytogenes, atau Klebsiella-Enterobacter-Serratia. Dua infeksi pertama mencakup 70% penyebab infeksi sistemik oleh bakteri pada neonatus. Bayi dengan meningitis datang dengan letargi, kejang, episode apneu, sulit minum, hipotermi atau hipertermi, dan, kadang, respiratory distress pada minggu pertama. Gejala yang sering ditemukan adalah ubunubun besar yang tegang. 11,12 Infeksi streptococcus grup B dapat mengenai bayi dengan berat badan lahir rendah (BBLR). Onset gejala dapat awal, dalam 48 jam pertama kehidupan, atau telat, antara 10 hari sampai 4 bulan. Apneu merupakan gejala pertama yang sering ditemukan dan pneumonia dengan gagal napas dapat terjadi. Trismus tidak terdapat pada penyakit-penyakit di atas, dan sifat kejang berbeda dengan yang disebabkan oleh tetanus. Kejang pada kondisi di atas umumnya terjadi dengan gerakan yang lebih lambat dalam waktu yang lebih singkat dan umumnya hanya mengenai satu bagian tubuh. Pada tetanus neonatorum, tidak ditemukan ubun-ubun tegang. 11,12 Gangguan metabolik meliputi hipoglikemi terutama pada bayi BBLR atau bayi dari ibu dengan diabetes dan hipokalsemi. Insidens hipokalsemi pada neonatus tinggi pada hari pertama, kedua, atau ketiga kehidupan, dan akhir minggu pertama. Hypocalcemic tetany pada bayi baru lahir dapat menimbulkan kejang dan laringospasme. Kejang berbeda dengan yang disebabkan
TETANUS NEONATORUM
13
oleh tetanus, dan umumnya disertai tremor dan muscle twitching, sedangkan hipokalsemi tidak menimbulkan trismus atau rigiditas seluruh tubuh yang dilihat pada tetanus. Bayi dengan hypocalcemic tetany kelihatan normal di antara episode kejang. 11,12
Tabel 2. Diagnosa Banding Tetanus
TETANUS NEONATORUM
14
2.9 Penatalaksanaan Tetanus Neonatorum
Penatalaksanaan tetanus neonatorum pada dasarnya sama dengan tetanus lainnya, yaitu meliputi terapi suportif (sedasi, pelemas otot, dsb) selama tubuh berusaha memetabolisme neurotoxin, menetralisir atau mencegah bertambahnya toxin yang mencapai CNS dan berusaha membunuh kuman yang masih dalam bentuk vegetatif untuk mencegah produksi tetanospasmin yang berkelanjutan. Perawatan di NICU mutlak diperlukan. Adapun tindakan atau pengobatan pada pasien tetanus neonatorum sebagai berikut4,16: 1. Pasang jalur IV dan beri cairan dengan dosis rumatan 2. Berikan diazepam 10mg/kgbb/hari secara IV dalam 24 jam atau dengan bolus IV setiap 3-6 jam (dengan dosis 0,1 – 0,2 mg/kgbb/kali pemberian), maksimum 40 mg/kgbb/hari. -
Bila jalur IV tidak terpasang, pasang pipa lambung dan beri diazepam melalui pipa atau melalui rektum (dosis sama dengan dosis IV)
-
Bila perlu, beri tambahan dosis 10 mg/kgbb tiap 6 jam
-
Bila frekuensi nafas kurang dari 20 kali/ menit dan tidak tersedia fasilitas penunjang nafas dengan ventilator, diazepam dihentikan mes kipun bayi masih mengalami spasme.
-
Bila bayi mengalami henti nafas selama spasme atau sianosis sentral setelah spasme, berikan oksigen dengan kecepatan aliran sedang, bila belum bernafas lakukan resusitasi, bila tidak berhasil dirujuk ke rumah sakit yang mempunyai fasilitas NICU.
-
Setelah 5-7 hari, dosis diazepam dapat dikurangi secara bertahap 5-10 mg/hari dan diberikan melalui rute orogastrik.
-
Pada kondisi tertentu, mungkin diperlukan vencuronium dengan ventilasi mekanik untuk mengontrol spasme.
3. Berikan bayi Human tetanus imunoglobulin 500 U IM atau antitoksin tetanus (equine serum) 5000 U IM sebelumnya dilakukan tes kulit terlebih dahulu. 4. Tetanus toksoid 0,5 ml IM diberikan pada tempat yang berbeda dengan tempat pemberian antitoksin. 5. Pemberian antibiotik -
Lini 1: Metronidazol 30 mg/kgbb/hari dengan interval setiap 6 jam (oral/parenteral) selama 7-10 hari.
-
Lini 2 : Penisilin Procain 100.000 U/kgbb/hari IV dosis tunggal 7-10 hari.
TETANUS NEONATORUM
15
-
Jika terdapat sepsis atau bronkopneumonia, berikan antibiotik yang sesuai.
6. Bila terjadi kemerahan dan atau pembengkakan pada kulit sekitar pangkal tali pusat, atau keluar nanah dari permukaan tali pusat, atau bau busuk dari area tali pusat, berikan pengobatan untuk infeksi lokal tali pusat. 7. Berikan ibunya imunisasi tetanus toksoid 0,5 ml untuk melindungi ibu dan bayi yang dikandung berikutnya dan minta datang kembali satu bulan kemudian untuk pemberian dosis kedua 8. Perawatan lanjut bayi tetanus neonatorum: -
Rawat bayi di ruang yang tenang dan gelap untuk mengurangi rangsangan yang tidak perlu, tetapi harus yakin bayi tidak terlantar.
-
Lanjutkan pemberian cairan IV dengan dosis rumatan dan antibiotik dilanjutkan
-
Pasang pipa lambung bila belum terpasang dan beri ASI perah diantara periode spasme. Mulai dengan jumlah setengah kebutuhan perhari dan naikkan secara perlahan hingga mencapai kebutuhan penuh dalam dua hari.
- Nilai kemampuan minum dua kali sehari, dan anjurkan untuk menyusu ASI secepatnya begitu terlihat bayi siap untuk menghisap -
Bila sudah tidak terjadi spasme dalam 2 hari, bayi dapat minum baik, dan tidak ada lagi masalah yang memerlukan perawatan dirumah sakit, maka bayi dapat dipulangkan.
Banyak obat yang telah dipergunakan sebagai obat tunggal maupun kombinasi untuk mengobati spasme otot pada tetanus. Pemberian muscle-relaxant atau sedative dengan tujuan mengurangi spasme otot sekaligus melebarkan jalan napas. Obat yang terbukti cukup efektif adalah benzodiazepine (cth: diazepam, midazolam). Diazepam memiliki efek pelemas otot, anti anxietas dan sedasi. Hal itu menyebabkan diazepam efektif digunakan dalam penanganan tetanus neonatorum, terlebih lagi diazepam dapat diberikan melalui rute yang bervariasi, murah dan dipergunakan secara luas. Namun perlu diperhatikan bahwa hasil metabolit dari diazepam (oksazepam dan desmetildiazepam) dapat terakumulasi dan berakibat koma berkepanjangan. 2,6,11 Pemberian Human tetanus imunoglobulin (HTIG) atau antitoksin tetanus (ATS) bertujuan untuk menetralisir tetanospasmin yang dihasilkan Clostridium Tetani. Pemberian HTIG ataupun ATS harus dilakukan secepatnya yaitu maksimal 24 jam setelah didiagnosis, karena toksin tidak dapat lagi dinetralisir oleh HTIG atau ATS apabila sudah mencapai medula spinalis. Maka dari itu faktor yang berperan besar dalam menentukan keberhasilan terapi tetanus
TETANUS NEONATORUM
16
adalah kecepatan pemberian terapi netralisasi toksin.2,6,11 Tidak banyak studi yang membahas perbandingan penggunaan ATS dan HTIG. ATS berasal dari serum kuda sedangkan HTIG berasal dari serum manusia. Beberapa penelitian menggambarkan bahwa angka kematian pada penggunaan HTIG sama atau lebih rendah dibandingkan ATS. Pemberian HTIG juga memberikan resiko efek samping reaksi hipersensitif sistemik dan reaksi lokal yang lebih kecil dibandingkan ATS. 17 Maka pada kasus tetanus disarankan untuk memberikan HTIG sebagai pilihan utama terapi netralisasi toksin pada kasus tetanus. Pemberian ATS dilakukan hanya apabila HTIG tidak dapat diberikan pada pasien tersebut. Pemberian imunisasi aktif tetanus toksoid pada pasien tetanus neonatorum mungkin perlu ditunda hingga 4-6 minggu setelah pemberian tetanus imunoglobulin.4,11,17 Pada literatur lain dapat berbeda tentang dosis dan cara pemberian ATS maupun HTIG, dimana dalam buku HTA Depkes tentang Penatalaksaan tetanus pada anak, tertulis pemberian ATS pada Tetanus neonatorum adalah 10000 U dan diberikan secara Intravena. 11 Pemberian antibiotik bertujuan untuk membunuh kuman Clostridium Tetani sehingga produksi Tetanospasmin dapat dihentikan. Studi terbaru menemukan bahwa penicillin merupakan suatu antagonis GABA sehingga dapat meningkatkan efek dari tetanospasmin, oleh karenanya saat ini antibiotik pilihan adalah Metronidazole.2,6,11
Tabel 3. Perbandingan Penisilin dan Metronidazol
Penisilin Spektrum
Metronidazol
Spektrum luas, bakteri Gram (+),
Spektrum sempit, obligat
anaerob
anaerob, tidak dapat menginduksi superinfeksi
Mekanisme Kerja
Menghambat sintesis dinding sel
Menghambat sintesis DNA
Stabilitas
Tidak stabil
Stabil
Reaksi Alergi
Sering
Jarang
Resistensi
Sering
Jarang
Penetrasi ke abses
Rendah
Baik
TETANUS NEONATORUM
17
Pemberian cairan harus diberikan untuk menggantikan cairan dan elektrolit. Pemberian makanan secara oral dilarang, karena dapat menyebabkan aspirasi, oleh karena itu, nutrisi diberikan secara parenteral atau via nasogastric tube (NGT). Pada kasus neonatus dengan jalan napas yang tidak berhasil distabilkan atau intubasi yang melebihi 10 hari, trakeostomi dapat dilakukan.2,6,11 Bayi yang dapat bertahan hidup perlu pemantauan tumbuh kembang, terutama untuk asupan gizi yang seimbang dan stimulasi mental, bayi juga mungkin membutuhkan penanganan rehabilitasi medik seperti fisioterapi terdapat kekakuan atau spastisitas yang menetap.4
TETANUS NEONATORUM
18
2.10 Pencegahan Tetanus Neonatorum
Pencegahan terjadinya tetanus neonatorum pada bayi yang akan dilahirkan meliputi halhal berikut ini 11,12,14; 1. Proses persalinan yang steril yang didukung tenaga medis dan peralatan medis yang mendukung 2. Perawatan tali pusat yang benar, jangan membungkus tali pusat atau mengoleskan cairan atau bahan apapun ke dalam tali pusat. Mengoleskan alkohol atau povidon iodine diperkenankan tetapi tidak dikompreskan karena menyebabkan tali pusat lembab. 3. Perawatan luka, dilakukan dengan pemberian hidrogen peroksida untuk oksigenasi luka di jaringan tubuh. 4. Pendidikan dan pengarahan tentang pentingnya persalinan yang steril dan sosialisasi vaksinasi tetanus pada ibu hamil khususnya yang belum mendapat vaksinasi atau dengan riwayat vaksinasi yang belum jelas. 5. Imunisasi pada ibu hamil merupakan fokus primer dalam pencegahan tetanus neonatorum Vaksin terdiri dari mikroorganisme atau komponen seluler yang bertindak sebagai antigen. Pemberian vaksin menstimulasi produksi antibodi dengan protein spesifik. Pemberian vaksin tetanus toksoid dilakukan untuk profilaksis jika riwayat vaksin tidak diketahui atau kurang dari 3 kali imunisasi TT. 11,12,14 Imunisasi tetanus pada wanita masa subur (12 atau 15 tahun sampai 45 tahun) atau sedang mengandung merupakan cara pencegahan tetanus neonatorum yang paling mudah dan efektif. Melalui imunisasi tetanus lengkap, proteksi terhadap infeksi tetanus mencapai lebih dari 90%. Dimana imunisasi dikatakan lengkap apabila Wanita usia subur (WUS) sudah mendapatkan suntikan toksoid sebanyak 5 kali sebelum ia hamil, yang akan memberikan perlindungan terhadap tetanus selama 25 tahun atau dapat dikatakan semua bayi yang akan dilahirkan terlindungi dari tetanus neonatorum. 11,12,14 Wanita tanpa adanya riwayat imunisasi tetanus harus diberikan minimal dua dosis tetanus toxoid (TT) atau difteri tetanus toxoid (Td) atau DPT (difteri pertusis tetanus) dengan jarak antar dosis minimal 4 minggu. Dosis ke 3 diberikan 6-12 bulan kemudian, dosis ke 4 satu tahun sesudah pemberian dosis ke 3, dan dosis ke 5, 1 tahun setelah pemberian dosis ke 4. 11,12,14 Pada wanita hamil dengan riwayat imunisasi telah memperoleh 3-4 dosis TT/Td/DPT pada masa anak-anak, cukup diberikan 2 dosis vaksin , pertama secepatnya dan disusuli oleh
TETANUS NEONATORUM
19
dosis ke 2 maksimal 3 minggu sebelum melahirkan. 11 Wanita yang sudah mendapat 2 dosis vaksin pada kehamilan sebelumnya harus diberikan dosis ke 3 pada kehamilan berikutnya. Dosis ke 3 ini dapat memberikan perlindungan hingga 5 tahun.11 Tabel 4. Rekomendasi Jadwal Imunisasi Tetanus Toxoid (TT) dan Tetanus Difteri Toxoid (Td) untuk Wanita Usia Subur yang Belum Divaksinasi Dosis
Jadwal Pemberian
TT1 atau Td1
Pada kontak pertama atau sedini mungkin saat kehamilan
TT2 atau Td2
Paling sedikit 4 minggu setelah dosis pertama 6-12 bulan setelah dosis kedua atau pada kehamilan berikutnya
TT3 atau Td3 TT4 atau Td4
1-5 tahun setelah dosis ketiga atau saat kehamilan berikutnya
TT5 atau Td5
1-10 tahun setelah dosis keempat atau saat kehamilan berikutnya
Tabel 5. Efikasi Vaksin Tetanus Toxoid Berdasarkan Dosis
Dosis
Interval minimum antar dosis
Percent protected
Durasi proteksi
TT1
-
-
-
TT2
4 minggu
80%
3 tahun
TT3
6 bulan
95%
5 tahun
TT4
1 tahun
99%
10 tahun
TT5
1 tahun
99%
Mungkin seumur hidup
Apabila ditemukan neonatus lahir dari ibu yang tidak pernah diimunisasi, tanpa perawatan obstetrik yang adekuat, neonatus tersebut diberikan 250 IU human tetanus immunoglobulin atau pemberian 750 U serum anti tetanus terhadap bayi beresiko tinggi dapat memberikan perlindungan, dan pada ibu juga harus diberikan imunisasi aktif dan pasif .11,14
TETANUS NEONATORUM
20
Perawatan persalinan dan pasca persalinan yang bersih dan steril secara signifikan dapat menurunkan jumlah infeksi perinatal, termasuk di dalamnya tetanus neonatorum. Persalinan yang bersih didefinisikan sebagai suatu persalinan yang dibantu oleh tenaga medis di dalam suatu institusi medis atau dilakukan di rumah dengan bantuan bidan dengan prosedur persalinan yang higienis (memastikan kebersihan tangan, tali pusat, perineum, dan semua substans yang digunakan).11,18 Tali pusat merupakan port d’entree kuman clostridium tetani maka dari itu petugas kesehatan harus menjelaskan cara perawatan tali pusat yang benar kepada ibu yang baru melahirkan. Cara perawatan tali pusat yang benar adalah 11,18: 1. Jangan membungkus pusar atau perut ataupun mengoleskan bahan atau ramuan apapun ke puntung tali pusat, nasehati keluarga untuk tidak memberikan apapun pada tali pusat bayinya. 2. Menutup luka tali pusat dengan dibalut kassa steril dan kering 3. Beri nasehat pada keluarganya sebelum penolong meninggalkan bayinya, yaitu lihat popok dibawah puntung tali pusat. Jika puntung tali pusat kotor, cuci secara hati-hati dengan air matang (DTT/Desinfeksi Tingkat Tinggi) dan sabun. Keringkan secara seksama dengan air bersih. Jelaskan pada ibu bahwa ia harus mencari bantuan perawatan jika tali pusat menjadi merah atau mengeluarkan nanah atau darah. Jika pusat menjadi merah atau keluar nanah maupun darah, segera rujuk bayi tersebut ke fasilitas yang mampu untuk menangani dan memberikan asuhan pada bayi baru lahir secara lengkap. Menurut rekomendasi WHO, cara merawat tali pusat yaitu cukup membersihkan pangkal tali pusat menggunakan air dan sabun, lalu kering anginkan hingga benar-benar kering. Penelitian menunjukkan bahwa tali pusat yang dibersihkan dengan air dan sabun cenderung lebih cepat puput (lepas) dari pada tali pusat yang dibersihkan menggunakan alkohol. Meski demikian, praktek membersihkan tali pusat dengan alkohol juga tidak sepenuhnya dilarang karena bahkan di beberapa negara maju pun masih diterapkan. Pertimbanganya, tali pusat yang dirawat tanpa menggunakan alkohol terkadang menimbulkan aroma yang menyengat. 11,18
TETANUS NEONATORUM
21
2.11 Prognosis Tetanus Neonatorum
Prognosis bergantung pada masa inkubasi, waktu yang dibutuhkan dari inokulasi spora hingga gejala muncul, dan waktu dari pertama kali munculnya gejala hingga spasme tetanik yang pertama. Statistik terbaru menunjukkan tingkat mortalitas pada tetanus ringan-sedang mencapai 6%. Sedangkan tetanus berat memiliki tingkat mortalitas 60%. 2,11,12,15 Pada tabel dibawah ini terdapat suatu sistem penilaian untuk menilai prognosis dari tetanus. Semakin tinggi nilai yang didapat, semakin buruk prognosisnya. 15
Tabel 6. Sistem Score Bleck untuk Menentukan Prognosis Tetanus
Nomor Faktor Prognosis
1 point
0 point
1
Masa Inkubasi
< 7 hari
>7 hari
2
Masa Onset
< 2 hari
>2hari
3
Situs masuk kuman ( port of entry)
Umbilikus,
uterus,
luka bakar, fraktur terbuka,
Situs lain atau tidak diketahui
injeksi
intramuskular 4
Spasme yang muncul mendadak,
Ya
Tidak
dan bertambah buruk (paroxysm)
5
Suhu (diukur melalui rectal)
>38,4o C
≤38,4o C
6
Nadi : pada dewasa :
> 120x/menit
<120x/menit
> 150x/ menit
<150x/menit
pada neonatus :
Prognosa tetanus neonaturum dikatakan jelek bila umur bayi kurang dari 7 hari, masa inkubasi 7 hari atau kurang, periode timbulnya gejala kurang dari 18 jam dan dijumpai muscular spasm.12
TETANUS NEONATORUM
22
BAB III STATUS PASIEN 3.1 Identitas Pasien Nama
: Bayi Nuryana
Umur
: 7 hari
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama
: Islam
Alamat
: Perlak
Nama Ibu
: Nuryana
Nama Ayah
: Andika
3.2 Anamnesa Pasien Alloanamnesa
: Ibu pasien
Keluhan Utama
: Kejang rangsang
Telaah
: Pasien dibawa oleh ibunya ke RSUD Langsa pada tanggal 27/11/2013 jam 12.55 WIB, pasien rujukan dari RSUD Idi dan telah dirawat 1 hari. Dari anamnesa terhadap ibu pasien di ketahui pasien kejang-kejang sejak 4 hari yang lalu. Awalnya pasien sangat rewel sering menangis namun tangisannya lemah dan juga tidak mau menghisap puting susu. Kejang awalnya muncul sesekali dan semakin lama semakin sering, begitu pula lamanya kejang awalnya hanya sekitar 30 detik hingga saat ini bisa 15-30 menit. Saat kejang terkadang pasien menangis, Kejang lebih sering muncul bila pasien di tempat yang lebih banyak orang, bising atau diluar rumah. Saat kejang tubuh pasien melengkung dan kepala tertarik kebelakang, kedua tangan, kaki dan seluruh tubuh menegang dan bergetar. Ibu pasien juga merasa tubuh pasien menjadi lebih kaku, sulit digendong dan perut pasien mengeras. pada awal muncul kejang, tubuh pasien tidak
terasa panas, namun sejak hari
kemarin terasa panas. Wajah pasien terlihat semakin lama semakin pucat.
TETANUS NEONATORUM
23
Riwayat Kehamilan :
Pasien anak pertama, Selama kehamilan ibu 1 kali memeriksakan diri pada bidan dan 1 kali pada dukun bersalin. Ibu tidak ingat HPHT. Selama hamil ibu tidak pernah mengalami demam (-), kejang (-), cacar (-), campak (-), hiperemesis gravidarum (-), riwayat DM (-), penggunaan obat anti kejang (-), penggunaan narkotika (-), penyakit lain (-). Riwayat Kelahiran :
Dari anamnesa terhadap ibu pasien diketahui lahir pada tanggal 20/11/2013 di rumah, persalinan normal dan ditangani oleh dukun bersalin. Saat lahir bayi segera menangis, tali pusat di potong dengan gunting, diikat dengan tali dan dibungkus dengan kasa. Ibu tidak tahu apakah gunting, tali dan kasa telah steril atau tidak dan ibu tidak ingat warna air ketuban. Pada hari kedua pasien dibawa ke bidan, pasien ditimbang; BB: 3500 gr dan memperoleh 1 suntikan pada paha kiri bayi dan tetes mata (ibu tidak tahu nama obat yang diberikan), dan tali pusat dibersihkan dan dibungkus dengan kain kasa, namun ibu tidak tahu dengan cairan apa tali pusat dibersihkan.
Riwayat Imunisasi
:
Imunisasi Paseien
: HB0 (-), Polio 1 (-)
Imunisasi Ibu
: ibu tidak pernah imunisasi TT atau Td atau DPT baik selama hamil maupun sebelum hamil. Dan tidak ingat imunisasi saat usia anak-anak.
RPO
RPK
: Pasien telah mendapat pengobatan di RSUD Idi, yaitu: -
IVFD D 5% NaCl 0,225%
-
Inj cefotaxime 180 mg/12 jam IV
-
Inj gentamicin 18 mg
-
Diazepam
: Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan seperti pasien .
TETANUS NEONATORUM
24
3.3 Status Present Keadaan Umum
: Tampak lemah
Sensorium
: Compos mentis
HR
: 132 x/m
RR
: 32 x/m
Temp
: 38 C
BB
: 3500 gram
3.4 Pemeriksaan Fisik 1. Kepala
2. Wajah
3. Mata
4. Hidung
- Normochepalli : Lingkar kepala 36 cm -
Ubun ubun Belum Menutup (+), menonjol (-), tegang (-)
-
Kulit wajah Ikterik (-), Anemis (+), oedem (-)
-
Otot wajah kaku (+), Paralisis (-)
-
Wajah rhisus sardonicus (+)
-
Periorbital Cekung (-)
-
Konjungtiva palpebra Anemis (-)
-
Sklera ikterik (-)
- NCH (-) -
5. Telinga
6. Mulut
7. Leher
Sekret (-)
- Normotia (+) -
Lubang telinga: Radang (-), Serumen (-), darah (-), nanah (-)
-
Mulut mencucu (+), Trismus (+)
-
Bibir kering (+), anemis (+), sianosis (-)
-
Lidah sulit dinilai
-
Tonsil sulit dinilai
-
Faring sulit dinilai
-
I : Simetris (+),
-
P : Trakea midline (+) Pembesaran KGB (-)
TETANUS NEONATORUM
25
8. Thorax
-
I : Simetris (+), retraksi intercostal (-), retraksi suprasternal (-)
-
P : Nyeri tekan (-), Massa (-)
-
P : ICS IV : Sonor ICS V : Sonor Memendek
-
ICS VI : Redup
A : Suara nafas: Vesikuler (+/+) Suara tambahan: Rhonki (-/-), Wheezing (-/-)
9. abdomen
-
I : Simetris (+), Distensi (+)
-
P : Massa (-), otot abdomen kaku/keras (+), Nyeri tekan (-)
-
P : Tympani (+)
-
A : Peristaltik (+), kesan normal
-
Tali pusat layu (+), berwarna hitam (+), bau (+), peradangan pada pangkal tali pusat (+)
10. Punggung
11. Ekstremitas
-
Opisthotonus (+)
-
Tanda traktur vertebra (-)
-
Ekstremitas atas : Kulit anemis (-/-), Sianosis (-/-), Ikterik (-/-) Otot kaku (+/+), paralisis (-/-), tanda fraktur (-/-), kejang (+/+) dengan rangsangan suara, cahaya dan sentuhan
-
Ekstremitas bawah : Kulit anemis (-/-), Sianosis (-/-), Ikterik (-/-) Otot kaku (+/+), paralisis (-/-) tanda fraktur (-/-) kejang (+/+) dengan rangsangan suara, cahaya dan sentuhan
12. Rangsangan
-
Kaku kuduk (+)
Meningeal
-
Brudzinski 1 (-), Brudzinski 2 (-), lasegue (-), Kernig (-)
13. Neurologis
-
Reflek pupil (+), reflek kornea (+), Reflek glabela (+)
-
Graps reflek (+), plantar reflek (+)
-
Rooting reflek (-), sucking reflek (-)
TETANUS NEONATORUM
26
3.5 Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan darah rutin : 1. Hemoglobin
: 11,9 gr/dl
2. Hematokrit
: 33,9 %
3. Leukosit
: 3.900 x109/L
4. Trombosit
: 178.000 x10 9/L
3.6 Diagnosa Banding
1. Tetanus neonatorum 2. Sepsis neonatorum 3. Meningitis
3.7 Diagnosa
Tetanus neonatorum + Sepsis Neonatorum
3.8. Terapi Suportif:
1. Oksigen 0,5 l/i 2. Rawat diinkubator, inkubator dibuat gelap dan ruangan diisolasi 3. Pasang IV line dan NGT Medikamentosa
1. IVFD Dekstrose 5% NaCl 0,225% 15 tts mikro/i 2. Inf. Metronidazol 50 mg loading dose, 8 jam kemudian inf. Metronidazol 20 mg/8jam 3. Inj. Penisilin prokain 150.000 U/12 jam IM 4. Inj. Cefotaxim 200 mg/12 jam 5. Inj. ATS 3000 U IV 6. Inj. Diazepam 2,5 mg + aqua 1cc / 3jam 7. Diet sementara puasa, kemudian diet asi 5cc/3jam via NGT
TETANUS NEONATORUM
27
3.9 Follow Up
Tanggal
Kondisi Pasien
Terapi/Tindakan
27/11/2013
Keadaan Umum : Lemah
IVFD D5% NaCl 0,225%
Siang
Kesadaran : Kompos mentis
15 tts mikro/i
HR : 132 x/i
Inj. Diazepam 2,5 mg + 1cc
RR : 32 x/i
aqua / 3 jam
T
Inj Penisilin Prokain
: 38 C
Kejang (+)
Waktu pemberian
13.30, 15.30, 19.30
15.00
150.000 U/12 jm IM Diet Sementara Puasa
27/11/2013
Keadaan Umum : Lemah
IVFD D5% NaCl 0,225%
Malam
Kesadaran : Somnolen
15 tts mikro/i
HR : 120 x/i
Inj. Diazepam 2,5 mg + 1cc
22.30, 01.30,
RR : 28 x/i
aqua / 3 jam
04.30, 7.30
T
Inj Penisilin Prokain
03.00
: 38,2 C
kejang (+++), kejang mudah
150.000 U/12 jm IM
muncul dengan rangsangan
Diet sementara puasa,
cahaya lampu dan suara .
pasang NGT Inkubator ditutupi kain, keluarga dilarang bersuara keras dan membatasi kunjungan.
28/11/2013
Keadaan Umum : Lemah
IVFD D5% NaCl 0,225%
Pagi
Kesadaran : Somnolen
15 tts mikro/i
HR : 104 x/i
Inj. Diazepam 2,5 mg + 1cc
RR :
aqua / 3 jam
T
: 38 C
Inj Penisilin Prokain
kejang (++++)
150.000 U/12 jm IM
Inf. Metronidazol 50 mg
10.30, 13.30, 16.30
15.00
09.30, 17.30
loading dose, 8 jam kemudian inf. Metronidazol 20 mg/8jam
TETANUS NEONATORUM
28
Inj. Cefotaxim 200 mg/12
11.00
jam
28/11/2013
Inj. ATS 3000 U IV
11.00
Diet Asi 5 cc/3jam via NGT
09.00, 12.00, 15.00
Pasien Di rujuk Ke RSUZA
Sore
TETANUS NEONATORUM
29
BAB IV PEMBAHASAN
Pasien adalah bayi perempuan baru lahir dengan usia 7 hari dengan berat 3500 garam. Hasil alloanamnesa dan pemeriksaan fisik pada pasien diketahui gejala diawali dengan bayi sering menangis dan tidak mau mengisap asi, kemudian muncul mulut mencucu, trismus, wajah rhisus sardonicus, epistotonus, kekakuan pada otot perut dan anggota badan hingga muncul kejang yang terpicu oleh rangsangan suara, cahaya dan sentuhan. Semua gejala ini telah muncul sejak 4 hari SMRS. Gejala-gejala tersebut merupakan gejala klinis dari tetanus neonatorum, maka sesuai dengan yang tertera pada tinjauan pustaka maka diagnosa Tetanus neonatorum dapat ditegakkan pada pasien ini cukup berdasarkan gejala klinis yang sesuai. Sumber masuknya infeksi atau port d’entree kuman Clostridium tetani pada pasien ini dapat diperkirakan melalui tali pusat, dimana tali pusat pasien layu, berwarna hitam dan berbau. Tali pusat berwarna hitam merupakan jaringan nekrotik yang rendah oksigen dan memberikan suasana anaerob yang baik bagi pertumbuhan Clostridium tetani. Bau yang tidak sedap menunjukkan proses pembusukan yang dilakukan oleh bakteri. Pasien juga memiliki resiko yang tinggi untuk terserang tetanus neonatorum, dimana ibu pasien sama sekali tidak pernah mendapatkan imunisasi tetanus baik berupa TT, Td ataupun DPT baik selama kehamilan maupun sebelum kehamilan. Pasien dilahirkan dirumah dengan pertolongan tenaga yang tidak ahli yaitu dukun bersalin, dengan penggunaan alat-alat persalinan dan perawatan tali pusat yang penulis anggap tidak dapat diyakini steril atau tidak memenuhi standar. Selama hamil ibu pasien hanya sekali memeriksakan diri pada tenaga kesehatan dan pernah kontak dengan dukun bersalin. Maka dengan gejala klinis yang sesuai dan faktor resiko yang dimiliki oleh pasien maka diagnosa tetanus neonatorum dapat ditegakkan. Pasien diberi terapi suportif berupa perawatan di inkubator yang digelapkan untuk mengurangi rangsangan cahaya dan ruangan diisolasi untuk mengurangi rangsangan suara yang menambah frekuensi kejang. Selain itu juga pemberian Oksigen ½ L untuk membantu kebutuhan oksigen tubuh pasien yang kurang akibat kebutuhan oksigen yang tinggi karena kejang sedangkan asupan oksigen rendah akibat kakunya otot-otot dada. Pemasangan NGT dilakukan untuk pemberian diet asi 5cc/3jam pada hari ke dua, pada hari pertama pasien dipuasakan. Pemberian antibiotik untuk membunuh Clostridium tetani. Dalam kasus ini digunakan
TETANUS NEONATORUM
30
penisilin prokain 150.000 U/12 jam IM pada hari pertama dan pada hari kedua ditambah inf. Metronidazol 50 mg loading dose, 8 jam kemudian inf. Metronidazol 20 mg/8jam. Untuk antikonvulsan diberikan Inj. Diazepam 2,5 mg + aqua 1cc / 3jam. Pemberian ATS atau HTIG dosis terapi tidak dapat dilakukan karena tidak tersedia, sehingga hanya dapat diberikan ATS 3000 unit. Maka dari itu pasien di rujuk ke RSUZA, untuk memperoleh perawatan NICU dan penatalaksanaan Tetanus neonatorum lanjut. Prognosis pasien buruk karena masa inkubasi kurang dari 7 hari dan masa onset kurang dari 2 hari, selain itu sumber infeksi umbilikus, dan adanya kejang pada seluruh tubuh yang bertambah buruk sehingga score bleck semakin tinggi. Pada pasien juga telah terjadi komplikasi berupa sepsis neonatorum sehingga diberi terapi Inj. Cefotaxim 200 mg/12 jam. Sepsis neonatorum memiliki gejala yang tidak spesifik dan beberapa gejala yang sama dengan tetanus seperti, malas minum, bayi gelisah, kaku kuduk kejang, sesak nafas, suhu tubuh meningkat. Pada pasien ini didapati kesadaran yang semakin menurun pada hari ke 2, hal ini dapat karena sepsis atau bisa karena penggunaan diazepam. Hasil lab pasien tidak khas baik untuk tetanus maupun sepsis, namun penurunan jumlah leukosit merupakan salah satu kriteria sepsis .
TETANUS NEONATORUM
31
BAB V PENUTUP
Tetanus neonatorum adalah suatu bentuk klinis tetanus infeksius yang berat dan terjadi selama beberapa hari pertama setelah lahir, disebabkan oleh faktor-faktor seperti tindakan perawatan sisa tali pusat yang tidak higienis atau kekurangan imunisasi maternal. Tetanus neonatorum menyerang seluruh dunia dengan angka kesakitan dan kematian yang masih tinggi terutama di negara berkembang. Pada tahun 2008 masih terdapat 46 negara yang masih belum eliminasi tetanus neonatorum di seluruh kabupaten, salah satunya adalah indonesia. Di provinsi Nanggroe Aceh Darussalam (NAD) pada tahun 2011 terdapat 3 kasus tetanus neonatorum. Tetanus neonatorum disebabkan oleh bakteri clostridium tetani yang biasanya masuk melalui luka tali pusat yang tidak dirawat dengan baik. Kuman ini menghasilkan tetanospasmin yang merupakan neurotoksin berperan terhadap bentuk gejala klinis dari tetanus. Untuk mendiagnosa tetanus neonatorum adalah dengan melihat tanda dan gejala klinis yaitu bayi sering menangis dan tidak mau mengisap asi, kemudian muncul mulut mencucu, trismus, wajah rhisus sardonicus, epistotonus, kekakuan pada otot perut dan anggota badan hingga muncul kejang yang terpicu oleh rangsangan suara, cahaya dan sentuhan. Pengobatan pada intinya terdiri dari suportif (O 2, Diazepam), netralisir toksin (ATS dan HTIG), eradikasi kuman clostridium tetani (antibiotik penisilin prokain dan metronidazol), serta perawatan luka yang benar. Pencegahan tetanus neonatorum adalah dengan pemberian TT atau Td pada ibu hamil minimal 2 kali sebelum bayi lahir, persalinan yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dan dengan peralatan yang sesuai standar sterilitas. Prognosis tetanus buruk apabila masa inkubasi kurang dari 7 hari, onset kurang dari 7 hari, terdapat kejang yang bertambah buruk, suhu tubuh yang tinggi, dan peningkatan denyut jantung. Pada kasus, pasien didiagnosa tetanus neonatorum karena sesuai dengan gejala klinis dan pasien memang memiliki faktor resiko tinggi untuk terserang tetanus neonatorum. pada pasien juga telah terdapat komplikasi berupa sepsis neonatorum.
TETANUS NEONATORUM
32
DAFTAR PUSTAKA
1. Sjamsuhidajat, R. Buku Ajar Ilmu Bedah Sjamsuhidajat-de jong. 2005. Jakarta: EGC. Hal : 45-50 2. Ismanoe, gatoet. Tetanus. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III. 2009. Jakarta : Interna Publishing. Hal: 2911-2923 3. Hasan, rusipno. Buku kuliah Ilmu Kesehatan Anak. Jilid 2.2007. Jakarta: Infomedika jakarta. Hal: 568-573 4. Pudjiadi, H. Antonius dkk. Pedoman Pelayanan Medis. 2009. Jakarta : IDAI. Hal : 315318 5. Dorland AN william, Mahode A Albertus. Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. 2005. Jakarta : EGC. Hal: 2216 6. Arnon, S.stephen. Tetanus. Ilmu Kesehatan Anak Nelson. Edisi 15. Vol 2. 2012. Jakarta : EGC. Hal : 1004-1007 7. Widoyono. PenyakitTropis: Epidemiologi,Penularan,Pencegahan dan Pemberantasannya. Hal : 29-33 8. Pusat data dan informasi Kementrian Kesehatan RI. Eliminasi Tetanus Maternal dan Neonatal (MNTE) di Indonesia. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan. Vol 1. September 2012. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI. Hal : 1 -22 9. Pusat data dan informasi Depkes RI. Profil Kesehatan Indonesia 2008. 2009. Jakarta : Depkes RI. Hal : 73 – 118. 10. Rahim, abdul dkk. Clostridium Tetani. Buku Ajar Mikrobiologi Kedokteran. 1994. Jakarta : Binarupa Aksara. Hal : 125-128 11. Health Technonlogy Assessment Indonesia Depkes RI. Penatalaksanaan Tetanus Pada Anak. 2008. Jakarta : Depkes RI. Hal : 7-30 12. Ritarwan, kiking. Tetanus. 2004. Medan : USU Digital Library. Hal : 2-9 13. Ilic M, et al. Neonatal Tetanus : a report of a case. 2010. Turk J Pediatric. Hal : 404-408 14. Wibowo tanjung, Anggraeni alifah. Tetanus Neonatorum. Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan. Vol 1. September 2012. Jakarta : Kementrian Kesehatan RI. Hal : 29-32 15. Ogurin OA. Tetanus – A review of Current Concepts in Management. 2009. BJPM 11. Hal : 46-59 16. WHO. Buku Saku Pelayanan Kesehatan Anak di Rumah Sakit : Pedoman Bagi Rumah
TETANUS NEONATORUM
33
