A. KONSEP DASAR PENYAKIT 1. DEFENISI Sindrom kompartemen, suatu keadaan yang potensial menimbulkan kedaruratan, adalah peningkatan tekanan interstisial dalam sebuah ruangan yang tertutup, biasanya kompartemen oseofacial ekstremitas yang nonclompliant, misalnya kompartemen lateral, anterior dan posterior dalam tungkai serta kompartemen volar superficial dan dalam lengan serta pergelangan tangan. Peningkatan tekanan dapat menyebabkan gangguan mikrovaskular dan nekrosis jaringan lokal. (Barbara J. Gruendemann dan Billie Fernsebner). Sindrom kompartemen merupakan masalah medis akut setelah cedera pembedahan,di mana peningkatan tekanan (biasanya disebabkan oleh peradangan) di dalam ruang tertutup (kompartemen fasia) di dalam tubuh mengganggu suplai darah atau lebih dikenal dengan sebutan kenaikan tekanan intra-abdomen. Tanpa pembedahan yang cepat dan tepat, hal ini dapat menyebabkan kerusakan saraf dan otot kematian (Arief Muttaqin. 2011).
2. ANATOMI Kompartemen adalah merupakan daerah tertutup yang dibatasi oleh tulang, interosseus membran, dan fascia, yang melibatkan jaringan otot, syaraf dan pembuluh darah. Otot mempunyai perlindungan khusus yaitu fascia, dimana fascia ini melindungi semua serabut otot dalam satu kelompok. Secara anatomik, sebagian besar kompartemen terletak di anggota gerak. Terletak di lengan atas (kompartemen anterior dan posterior), dilengan bawah (yaitu kompartemen flexor superficial, fleksor profundus, dan kompartemen ekstensor). Di anggota gerak bawah, terdapat : tiga kompartemen ditungkai atas (kompartemen anterior, medial, dan kompartemen posterior), empat ditungkai bawah (kompartemen anterior, lateral, posterior superfisial, posterior profundus). Sindrom kompartemen yang paling sering di daerah tungkai bawah (yaitu kompartemen anterior, lateral, posterior superficial, dan posterior profundus) serta lengan atas (kompartemen volar dan dorsal). Setiap kompartemen pada tungkai bawah memiliki satu nervus mayor. Kompartemen anterior memiliki nervus peroneus profundus, kompartemen lateral memiliki nervus peroneus superficial, kompartemen posterior profunda memiliki nervus tibialis posterior dan kompartemen posterior superficial memiliki nervus 1
suralis. Ketika tekanan kompartemen meningkat, suplai vaskuler ke nervus akan terpengaruh menyebabkan timbulnya paresthesia.
3. ETIOLOGI Terdapat berbagai penyebab dapat meningkatkan tekanan jaringan lokal yang kemudian memicu timbullnya sindrom kompartemen, yaitu antara lain: a. Penurunan Volume Kompartemen Kondisi ini disebabkan oleh : 1) Penutupan defek fascia 2) Traksi internal berlebihan pada fraktur ekstremitas b. Peningkatan Tekanan Eksternal 1) Balutan yang terlalu ketat 2) Berbaring di atas lengan 3) Gips c. Peningkatan Tekanan pada Struktur Komparteman Beberapa hal yang bisa menyebabkan kondisi ini antara lain : 1) Pendarahan atau Trauma vaskuler 2) Peningkatan permeabilitas kapiler 3) Penggunaan otot yang berlebihan 4) Luka bakar 5) Operasi 6) Gigitan ular 7) Obstruksi vena Sejauh ini penyebab sindroma kompartemen yang paling sering adalah cedera, dimana 45% kasus terjadi akibat fraktur, dan 80% darinya terjadi di anggota gerak bawah.
4. PATOFISIOLOGI Patofisiologi sindrom kompartemen melibatkan hemostasis jaringan lokal normal yang menyebabkan peningkatan tekanan jaringan, penurunan aliran darah kapiler, dan nekrosis jaringan lokal yang disebabkan hipoksia. Tanpa memperhatikan penyebabnya, peningkatan tekanan jaringan menyebabkan obstruksi vena dalam ruang yang tertutup. Peningkatan tekanan secara terus menerus menyebabkan tekanan arteriolar intramuskuler bawah meninggi. 2
Pada titik ini, tidak ada yang masuk ke kapiler sehingga menyebabkan kebocoran ke dalam kompartemen yang diikuti oleh meningkatnya tekanan dalam kompartemen. Penekanan terhadap saraf perifer disekitarnya akan menimbulkan nyeri hebat. Metsen mempelihatkan bahwa bila terjadi peningkatan intra kompartemen, tekanan vena meningkat. Setelah itu, aliran darah melalui kapiler akan berhenti. Dalam keadaan ini penghantaran oksigen juga akan terhenti, Sehingga terjadi hipoksia jaringan (pale). Jika hal ini terus berlanjut, maka terjadi iskemia otot dan nervus, yang akan menyebabkan kerusakan ireversibel komponen tersebut. Terdapat tiga teori yang menyebabkan hipoksia pada kompartemen sindrom yaitu: a. Spasme arteri akibat peningkatan tekanan kompartemen b. Theori of critical closing pressure. Hal ini disebabkam oleh diameter pembuluh darah yang kecil dan tekanan mural
arteriol
yang tinggi. Tekanan trans mural secara signifikan berbeda
(tekanan arteriol tekanan jaringan), ini dibutuhkan untuk memelihara patensi aliran darah. Bila tekanan-tekanan jaringan meningkat atau tekanan arterio menurun maka tidak ada lagi perbedaan tekanan. Kondisi seperti ini dinamakan dengan critical closing pressure. Selanjutnya adalah arteriol akan menutup. c. Tipisnya dinding vena Karena dinding vena itu tipis, maka ketika tekanan jaringan melebihi tekanan vena maka ia akan kolaps. Akan tetapi bila kemudian darah mengalir secara kontinyu dari kapiler maka, tekanan vena akan meningkat lagi melebihi tekanan jaringan sehingga drainase vena terbentuk kembali McQueen dan Court-Brown berpendapat bahwa perbedaan tekanan diastolik dan tekanan kompartemen yang kurang dari 30 mmHg mempunyai korelasi klinis dengan sindrom kompartemen. Patogenesis dari sindroma kompartemen kronik telah digambarkan oleh Reneman. Otot dapat membesar sekitar 20% selama latihan dan akan menambah peningkatan sementara dalam tekanan intra kompartemen. Kontraksi otot berulang dapat meningkatkan tekanan intamuskular pada batas dimana dapat terjadi iskemia berulang. Sindroma kompartemen kronik terjadi ketika tekanan
3
antara kontraksi yang terus ± menerus tetap tinggi dan mengganggu aliran darah.
5. MANIFESTASI KLINIS Gejala klinis yang terjadi pada syndrome kompartemen dikenal dengan 5 P yaitu : a. Pain (nyeri) Nyeri yang hebat saat peregangan pasif pada otot-otot yang terkena, ketika ada trauma langsung. Nyeri merupakan gejala dini yang paling penting. Terutama jika munculnya nyeri tidak sebanding dengan keadaan klinik (pada anak-anak tampak semakin gelisah atau memerlukan analgesia lebih banyak dari biasanya). Otot yang tegang pada kompartemen merupakan gejala yang spesifik dan sering. b. Pallor (pucat) Diakibatkan oleh menurunnya perfusi ke daerah tersebut. c. Pulselesness (berkurang atau hilangnya denyut nadi ) d. Parestesia (rasa kesemutan) e. Paralysis Merupakan tanda lambat akibat menurunnya sensasi saraf yang berlanjut dengan hilangnya fungsi bagian yang terkena kompartemen sindrom. Sedangkan pada kompartemen syndrome akan timbul beberapa gejala khas, antara lain : 1) Nyeri yang timbul saat aktivitas, terutama saat olahraga. Biasanya setelah berlari atau beraktivitas selama 20 menit. 2) Nyeri bersifat sementara dan akan sembuh setelah beristirahat 15-30 menit. Terjadi kelemahan atau atrofi otot.
6. KOMPLIKASI Sindrom kompartemen jika tidak mendapatkan penanganan dengan segera, akan menimbulkan berbagai komplikasi antara lain : a. Nekrosis pada syaraf dan otot dalam kompartemen b. Kontraktur volkan, merupakan kesrusakan otot yang disebabkan oleh terlambat penanganan sindrom kompartemen sehingga timbul deformitas pada tangan, jari, dan pergelangan tangan karena adanya trauma pada lengan bawah. 4
c. Trauma vascular d. Gagal ginjal akut e. Sepsis f. Acute respiratory distress syndrome (ARDS)
7. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8. PENATALAKSANAAN Tujuan dari penanganan sindrom kompartemen adalah mengurangi defisit fungsi neurologis dengan lebih dulu mengembalikan aliran darah lokal, melalui bedah dekompresi. Walaupun fasciotomi disepakati sebagai terapi yang terbaik, namun beberapa hal, seperti timing, masih diperdebatkan. Semua ahli bedah setuju bahwa adanya disfungsi neuromuskular adalah indikasi mutlak untuk melakukan fasciotomi. Penanganan kompartemen secara umum meliputi : a. Terapi Medikal/Non Bedah Pemilihan terapi ini adalah jika diagnosa kompartemen masih dalam bentuk dugaan sementara. Berbagai bentuk terapi ini meliputi : 1) Menempatkan kaki setinggi jantung, untuk mempertahankan ketinggian kompartemenyang minimal, elevasi dihindari karena dapat menurunkan aliran darahdan akan lebih memperberat iskemia 2) Pada kasus penurunan ukuran kompartemen, gips harus di buka dan pembalut kontraiksi dilepas. 3) Pada kasus gigitan ular berbisa, pemberian anti racun dapat menghambat perkembangan sindroma kompartemen 4) Mengoreksi hipoperfusi dengan cairan kristaloid dan produk darah 5) Pada peningkatan isi kompartemen, diuretic dan pemakaian manitol dapat mengurangi tekanan kompartemen. Manitol mereduksi edema seluler, dengan memproduksi kembali energy seluler yang normal dan mereduksi selotot yang melalui kemampuan dari radikal bebas b. Terapi Bedah Fasciotomi Dilakukan jika tekanan intrakompartemen mencapai >30 mmHg. Tujuan dilakukan tindakan ini adalah menurunkan tekanan dengan memperbaiki perfusi otot. Jika tekanannya <30 mm Hg maka tungkai cukup diobservasi
5
dengan cermat dan diperiksa lagi pada jam-jam berikutnya. Kalau keadaan tungkai membaik, evaluasi terus dilakukan hingga fase berbahaya terlewati. Akan tetapi jika memburuk maka segera lakukan fasciotomi. Keberhasilan dekompresi untuk perbaikan perfusi adalah 6 jam. Terdapat dua teknik dalam fasciotomi yaitu teknik insisi tunggal dan insisi ganda. Insisi ganda pada tungkai bawah paling sering digunakan karena lebih aman dan lebih efektif, sedangkan insisi tunggal membutuhkan diseksi yang lebih luas dan resiko kerusakan arteri dan vena peroneal.
B. KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN 1. PENGKAJIAN 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN 3. INTERVENSI KEPERAWATAN
6
