Anemia Perdarahan Kronis et causa Gastropati OAINS
Yunita
102010152 23 April 2013
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana Wacana Jl. Arjuna Utara No 6, Jakarta Telp. Telp. (02! "60"#0 $%&ail ' coco))ee*olic+aoo.co&
Pendahuluan
Anemia merupakan suatu keadaan yang ditandai dengan penurunan kadar hemoglobin, nilai nilai hemato hematokri kritt atau atau jumlah jumlah eritro eritrosit sit dalam dalam sirkul sirkulasi asi darah. darah. Keadaan Keadaan ini mengaki mengakibat batkan kan kemampuan kemampuan darah untuk mengangkut mengangkut oksigen oksigen berkurang berkurang sehingga sehingga akan timbul gejala-gejal gejala-gejalaa akibat terjadinya hipoksia dari ringan sampai berat.1 Anemia dapat disebabkan oleh gangguan pembentukan sel darah merah, peningkatan kehilangan sel darah merah melalui perdarahan kronis, perdarahan mendadak, atau lisis destruksi! sel darah merah yang berlebihan. Anemia pas"a perdarahan adalah anemia normositik normokromik yang terjadi akibat kehilangan darah se"ara mendadak atau kronis pada orang sehat. #erdarahannya dapat jelas atau samar.2 $astropati merupakan kelainan pada mukosa lambung dengan karakteristik perdarahan subepi subepitel telial ial dan erosi. erosi. %alah satu satu penyebab penyebab dari gastro gastropat patii adalah adalah e&ek e&ek dari dari non%steroid anti in)la&&ator dru-s '%A()* dru-s '%A()* +A('%! serta beberapa &aktor lain seperti alkohol, stres, ataupun &aktor &aktor kimia kimiai. i. $astr $astropat opatii '%A() '%A() dapat dapat memberi memberikan kan keluhan keluhan dan gambar gambaran an klinis klinis yang berariasi seperti dispepsia, ulkus, erosi, hingga per&orasi. per&orasi.3 Anamnesis
erupakan erupakan suatu aan"ara aan"ara antara pasien dengan dokter untuk mengetahui riayat kondisi pasien, riayat penyakit pasien dahulu, riayat penyakit keluarga, gejala-gejala yang dialami pasien. /enis anamnesis yang dapat dilakukan adalah autoanamnesis dan alloanamnesis. Autoanamnesis dapat dilakukan jika pasien masih berada dalam keadaan sadar. %edangkan bila 1
pasien tidak sadar, maka dapat dilakukan alloanamnesis yang menyertakan kerabat terdekatnya yang mengikuti perjalanan penyakitnya. 1. (dentitas #asien enanyakan kepada pasien nama lengkap pasien, usia, tanggal lahir, jenis kelamin, agama, alamat, pendidikan dan pekerjaan ,suku bangsa. 2. Keluhan tama enanyakan keluhan utama pasien yaitu lemas sejak 1 minggu yang lalu, muntah hitam dan A berarna hitam sebanyak 3 kali, nyeri ulu hati dan mual. 3. 4iayat #enyakit %ekarang. - #ernahkah pasien muntah darah atau ada butiran seperti kopi erapa banyak, -
berapa kali dan sejak kapan pasien muntah Adakah gangguan pen"ernaan, nyeri dada, re&luks asam, atau nyeri abdomen Adakah kehilangan darah per rektum melena! Apakah darah ter"ampur atau
-
terpisah dari tinja Apakah pasien pingsan atau pusing, khususnya saat duduk* berdiri tegak Adakah gejala yang menunjukkan anemia kronis toleransi olahraga menurun, lelah,
sesak napas! . 4iayat #enyakit )ahulu. - Adakah riayat kehilangan
darah
leat
saluran
"erna
sebelumnya
hematemesis*melena!, anemia, ken"enderungan pendarahan 5. 4iayat +bat-obatan - Apakah pasien pernah mengkonsumsi aspirin, +A('%, obat anti koagulan atau 6e - Apakah pasien ada riayat merokok atau minum alkohol 7. 4iayat #enyakit )alam Keluarga - Adakah riayat ulkus peptikum, anemia atau kelainan hematologi lain di keluarga -
pasien Adakah orang lain di keluarga yang mengalami kelainan serupa
Pemeriksaan Fisik : Pemeriksaan Tanda-Tanda Vital
8anda-tanda ital adalah nadi, pernapasan, suhu dan tekanan darah. #eriksa keadaan umum dan tanda-tanda ital pada pasien. %emuanya harus diukur dalam setiap pemeriksaan yang lengkap. 8ekanan darah, temperatur, &rekuensi nadi dan &rekuensi napas menentukan tingkat keparahan penyakit. #asien yang memperlihatkan adanya perubahan nyata pada tanda-tanda ital biasanya menderita gangguan akut yang memerlukan ealuasi dan pengobatan segera.5
2
•
8emperatur dibaah 359: ;596 ! atau di atas 19: 105.<96! atau tekanan darah sistolik di
•
baah ;0 mm=g menandakan keadaan gaat d arurat. 6rekuensi napas kurang dari 5 kali*menit mengisyaratkan hipoentilasi dan kemungkinan besar respirator arrest. ila lebih dari 35 kali*menit menunjukkan gangguan yang parah, &rekuensi yang lebih "epat dapat terlihat beberapa jam sebelum otot-otot napas menjadi lelah dan terjadi gagal napas.5
#emeriksaan &isik harus dilakukan se"ara sistematik dan menyeluruh. )ilakukan inspeksi pada 7 a. b. ". d. e.
>arna kulit pu"at, plethora, sianosis, ikterus, kulit telapak tangan kuning. #urpura ptecie, eci&osis. Kuku koiloncia kuku sendok!. ata ikterus, konjungtia pu"at, perubahan &undus. ulut ulserasi, hipertro&i gusi, perdarahan gusi, atro&i papil lidah, glossitis dan
stomatitis angularis. &. ?im&adenopati dan hepatosplenomegali. g. 'yeri tulang atau nyeri sternum.7 Pemeriksaan Fisik Abdomen
#emeriksaan ini dilakukan dengan posisi pasien terlentang, kepala rata atau dengan satu bantal, dengan kedua tangan di sisi kanan-kirinya. %ebaiknya esika urinaria dikosongkan dahlu sebelum pemeriksaan dilakukan. #emeriksaan abdomen ini terdiri dari tahap yaitu inspeksi, palpasi, perkusi dan auskultasi.5 a. (nspeksi #ada pemeriksaan inspeksi, diperhatikan kelainan-kelainan yang terlihat pada perut seperti jaringan parut karena pembedahan, asimetri perut yang menunjukkan adanya masa tumor, striae, ena yang berdilatasi. :ari kaput medusa aliran berjalan keluar dari umbili"us!, atau obstruksi ena kaa in&erior, peristaltis usus, distensi dan hernia. #ada keadaan normal, dinding perut terlihat simetris. ila ada tumor atau abses atau pelebaran setempat lumen usus membuat perut terlihat tidak simetris. #ada keadaan normal dan &isiologis, pergerakan dinding usus akibat peristalti" usus tidak terlihat. ila terlihat gerakan peristalti" usus maka dapat dipastikan adanya hiperperistaltik dan dilatasi sebagai akibat obstruksi lumen usus. #erhatikan kontur abdomen, apakah bentuk dindingnya "ekung atau membun"it, apakah abdomennya simetris, apakah
3
terdapat organ atau masa yang terlihat. #erhatikan adanya peristalti" yang terlihat, pulsasi normal aorta akan terlihat di epigastrium.5 b. #alpasi #alpasi dinding perut sangat penting untuk menentukan ada tidaknya kelainan dalam rongga abdomen dan pembesaran organ organomegali!. #alpasi dilakukan se"ara sistematis dengan seksama, pertama kali ditanyakan apakah ada daerah-daerah yang nyeri tekan dan sedapat mungkin seluruh dinding perut terpalpasi. Kemudian "ari apakah ada pembesaran massa tumor, hati, limpa, kandung empedu membesar atau teraba. #alpasi diusahakan dalam posisi terlentang, pemeriksa berdiri pada sebelah kanan pasien. #enekanan dilakukan oleh ruas terakhir dan ruas tengah jari-jari. %istematika palpasi dilakukan dengan hati-hati pada daerah nyeri yang dikeluhkan oleh pasien. #erin"i nyeri tekan abdomen antara lain berat ringannya, lokasi nyeri yang maksimal, apakah ada tahanan peritonitis!, apakah ada nyeri rebound bila tak ada tahanan.5 ". #erkusi #erkusi abdomen dilakukan dengan "ara tidak langsung, dengan penekanan yang lebih ringan dan ketokan yang lebih perlahan. #erkusi abdomen sangat membantu dalam menentukan apakah rongga abdomen berisi lebih banyak "airan atau udara. )alam keadaan normal suara perkusi abdomen yaitu timpani, ke"uali di daerah hati suara perkusinya adalah pekak. =ilangnya sama sekali daerah pekak hati dan bertambahnya bunyi timpani di seluruh abdomen harus dipikirkan akan kemungkinan adanya udara bebas di dalam perut, misalnya pada per&orasi usus. )alam keadaan adanya "airan bebas di dalam rongga abdomen, perkusi di atas dinding perut mungkin timpani dan sampingnya pekak. )engan memiringkan pasien ke satu sisi, suara pekak ini akan berpindah-pindah si)tin- dullness!. #erhatikan di mana bunyi timpani berubah menjadi dullness.5 d. Auskultasi )alam keadaan normal, bising usus terdengar lebih kurang 3 kali per menit. /ika terdapat obstruksi usus, suara peristalti" usus akan meningkat, lebih lagi pada saat timbul rasa sakit yang bersi&at kolik. #eningkatan suara usus disebut orori-&i. #ada keadaan paralisis usus, suara ini sangat melemah dan jarang bahkan kadang-kadang bisa menghilang. Keadaan ini juga bisa terjadi pada tahap lanjut dari obstruksi usus di mana usus sangat membesar dan atoni. #ada ileus obstruksi kadang terdengar suara peristalti" dengan nada tinggi dan suara logam metalli" sound!. %uara murmur sistolik atau diastoli" mungkin dapat didengar pada auskultasi abdomen. ruit sistolik dapat didengar pada aneurisma aorta atau pada pembesaran hati karena hepatoma.
4
ising ena yang kadang-kadang disertai dengan terabanya getaran, dapat didengar diantara umbili"us dan epigastrium.5 Pemeriksaan Penunan! Parameter Pemeriksaan "aboratorium # Pemeriksaan $ematolo!i #emeriksaan kadar =b, hitung leukosit, hitung trombosit, hitung eritrosit, ?@), hitung
retikulosit, sediaan hapus darah tepi untuk menilai mor&ologi, nilai eritrosit rata-rata @4! dan pemeriksaan sumsum tulang. Pemeriksaan %rin eliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan kimia. Pemeriksaan Tina eliputi pemeriksaan makroskopik, mikroskopik dan darah samar. Pemeriksaan Kimia eliputi pemeriksaan kadar bilirubin indirek serum. enilai "adangan besi tubuh besi serum %!, daya ikat besi total )(8!, saturasi trans&erin, kadar &erritin serum, sitokimia. Pemeriksaan lain isalnya pemeriksaan &aal ginjal, &aal hati dan &aal kelenjar tiroid.1 #ada anemia pas"a perdarahan, terdapat penurunan hitung sel darah merah, hematokrit dan hemoglobin pada sel darah merah karena "airan interstisial bergerak ke dalam kompartemen askular sebagai upaya untuk meningkatkan tekanan darah. #ada sediaan hapus darah tepi akan tampak polikromasi sehingga hasil pemeriksaan olume eritrosit rata-rata @4! meningkat. %elain makrositosis dapat dijumpai pula leukositosis, neutro&ilia dan trombositosis. ila tidak terjadi perdarahan ulang dan semua bahan untuk proses eritropoiesis "ukup, semua nilai parameter hematologi kembali normal dalam 3-7 minggu. eberapa jam setelah perdarahan, jumlah leukosit akan meningkat, dapat men"apai 20.000*B? darah dengan beberapa sel muda seperti batang dan metamielosit. 8erjadi juga trombositosis yang dapat men"apai 500.000-1 juta*B? darah.1 #ada pemeriksaan sumsum tulang dijumpai sumsum yang hiperseluler dan aktiitas ketiga seri sel darah meningkat. #ada perdarahan internal dapat terjadi peningkatan kadar bilirubin indirek serum. Keadaan ini akibat dari reabsorpsi hasil peme"ahan eritrosit ke dalam sirkulasi darah. 1 5
#erubahan paling dini di darah peri&er yang terjadi segera setelah kehilangan darah akut adalah leukositosis yang disebabkan oleh mobilisasi granulosit dari "adangan marginal. Aalnya, ukuran dan sel darah merah tampak normal normositik normokrom!. Akan tetapi seiring dengan meningkatnya produksi sumsum tulang, terjadi peningkatan men"olok hitung retikulosit, yang men"apai 10C-15C setelah D hari. #emulihan dini perdarahan sering disertai oleh trombositosis, yang disebabkan oleh peningkatan pembentukan trombosit.D Pemeriksaan &ndoskopi
ila pendarahan saluran "erna berlangsung perlahan atau sudah berhenti, maka pemeriksaan kolonoskopi merupakan prosedur diagnosti" yang terpilih sebab akurasinya tinggi dalam menentukan sumber perdarahan. %elain endoskopi, dilakukan pemeriksaan urea reat test , histopatologi dan biopsi pada mukosa lambung untuk mengetahui etiologi dari ulkus peptikum.5 'orkin! (ia!nosis Anemia Pasca Perdarahan Kronis et causa Gastropati OAINS
Anemia pas"a perdarahan dapat disebabkan oleh perdarahan eksterna misalnya trauma, perdarahan pas"a bedah! atau pendarahan internal misalnya pendarahan pada kehamilan ektopik terganggu, perdarahan rongga abdomen dan lain-lain!. $ejala yang timbul berupa rasa lelah, pusing, haus, berkeringat, sinkop sampai syok atau meninggal dunia. $ejala yang timbul biasanya tergantung dari beberapa &aktor, yaitu jumlah darah yang hilang, "epat* lambatnya pendarahan yang terjadi, lokasi pendarahan, adanya penyakit sebelum pendarahan.1 #ada seorang pria deasa sehat, kehilangan darah melebihi 10C sekitar 500 ml! baru akan menimbulkan gejala klinis, berupa hipoksia sampai syok hipoolemik. ila terjadi anemia ringan-sedang, terjadi hipoksia ringan dan terjadi perangsangan proses hemopoiesis dalam sumsum tulang. ila perdarahan terjadi se"ara perlahan-lahan selama beberapa jam atau beberapa minggu, pasien dapat beradaptasi sampai kehilangan darah men"apai sekitar 50C dari jumlah total eritrosit. %ebaliknya bila perdarahan terjadi se"ara akut, kehilangan darah sebanyak 0-50C akan diikuti dengan syok berat sampai kematian. Kehilangan darah kronis dapat sulit dikenali karena penurunan hemoglobin terjadi se"ara perlahan.1 6
#erdarahan yang berlebihan adalah penyebab paling umum dari anemia. ila darah hilang, tubuh "epat menarik air dari jaringan ke aliran darah dalam upaya untuk menjaga pembuluh darah penuh. Akibatnya, darah mengalami hemodilusi, dan hematokrit persentase sel darah merah dalam olume darah total! berkurang. Akhirnya, peningkatan produksi sel darah merah oleh sumsum tulang dapat memperbaiki anemia. 'amun, seiring aktu, perdarahan mengurangi jumlah Eat besi dalam tubuh, sehingga sumsum tulang tidak mampu meningkatkan produksi sel darah merah baru untuk menggantikan yang hilang.< +A('% merupakan salah satu obat )irst line terap untuk arthrtitis dan digunakan se"ara luas pada kasus trauma, nyeri pas"a pembedahan dan nyeri yang lain. %ebagian besar e&ek samping +A('% bersi&at ringan dan reersibel. =anya sebagian ke"il yang menjadi berat yakni tukak peptik, pendarahan saluran "erna dan per&orasi.5 &pidemiolo!i
Anemia merupakan kelainan yang sangat sering dijumpai baik di klinik maupun di lapangan. )iperkirakan lebih dari 30C penduduk dunia atau 1500 juta orang menderita anemia dengan sebagian besar tinggal di daerah tropik. Angka prealensi anemia di dunia sangat berariasi tergantung pada geogra&i. Angka prealensi anemia di (ndonesia menurut =usaini dkk adalah sebagai berikut 7
$ambar #realensi
1.
8abel
Anemia7
)i K tiap tahun diperkirakan 30.000 gangguan gastrointestinal yang serius diakibatkan oleh '%A() dan diperkirakan 12.000 pasien terpaksa diraat dirumah sakit dan menyebabkan 1.200 kematian. )i %A diperkirakan lebih dari 0.000 penderita tiap tahun diraat di rumah sakit dan menyebabkan 3.000 kematian pada penderita lanjut usia yang disebabkan oleh pemakaian '%A(). )iperkirakan '%A() menyebabkan 15-35C dari seluruh komplikasi ulkus.3 7
&tiolo!i
@tiologi dari anemia pas"a perdarahan post%e&ora-ic! adalah kehilangan darah karena ke"elakaan, operasi, pendarahan usus, ulkus peptikum, perdarahan karena kelainan obstetris, hemoroid dan ankilostomiasis.; Anemia yang disebabkan perdarahan mendadak, perdarahan lambat yang kronis menahun! mengakibatkan penurunan jumlah total sel darah merah dalam sirkulasi. Anemia jenis ini dapat berhubungan dengan peningkatan presentase sel darah merah imatur retikulosit! dalam sirkulasi. 2 Kehilangan darah dalam jumlah besar lood loss! akan menyebabkan kurangnya julah sel darah merah %)! dalam darah sehingga terjadi anemia. #endarahan ke"il atau mikro yang terjadi dalam jangka aktu yang lama juga dapat menimbulkan anemia. erlainan dengan perdarahan yang besar dan dalam aktu singkat, perdarahan mikro dan kronis ini biasanya tidak atau kurang disadari. #erdarahan ke"il yang menahun di saluran "erna juga dapat terjadi pada tukak lambung yang tidak diobati sebagaimana mestinya.10 lkus gaster seringkali menimbulkan perdarahan dalam ukuran besar, tidak nyeri, kemungkinan perdarahan aal yang lebih ke"il disertai darah yang mengalami perubahan co))ee -round ! dan riayat penyakit ulkus peptikum. %edangkan pada gastritis erosi&, terdapat perdarahan dengan olume sedikit, berarna merah terang, dapat terjadi sesudah konsumsi alkohol atau +A('% dan terdapat riayat gejala-gejala dispepsia.11 %indrom dispepsia berupa nyeri epigastrium, mual, kembung dan muntah merupakan salah satu keluhan yang sering mun"ul. )itemukan juga perdarahan saluran "erna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pas"a perdarahan.5 Pato)isiolo!i Anemia Pasca Perdarahan
%egera setelah perdarahan, olume darah total akan berkurang tetapi kadar =b dan nilai =t belum menurun yaitu sesuai keadaan sebelum terjadi pendarahan. )ua puluh jam sampai 70 jam setelah perdarahan, terjadi perpindahan "airan dari ruang ekstrasel ke dalam ruang intraas"ular stadium hemodilusi!. #ada saat ini jumlah eritrosit*B?, kadar =b dan =t menurun. %tadium hemodilusi terjadi selama 1-3 hari setelah perdarahan dan timbul anemia normositik normokrom.1 Anemia yang terjadi pas"a perdarahan akan akan merangsang sumsum tulang melalui eritropoietin @#+!. #eningkatan kadar @#+ plasma terjadi 7 jam setelah perdarahan dan 8
men"apai pun"ak pada hari ke 2-3. ila sumsum tulang dalam keadaan normal, akan terjadi di&erensiasi stem sel menjadi sel-sel yang selanjutnya akan membentuk sel darah merah. 4egenerasi eritrosit terjadi 7-12 jam setelah perdarahan dan akan tampak sebagai polikromasi dan eritrosit berinti di darah tepi. /umlah retikulosit akan meningkat. #eningkatan retikulosit dapat men"apai 5-10C tergantung "adangan besi tubuh. #eningkatan retikulosit terjadi mulai hari 2-3, men"apai pun"ak pada hari ke -7 dan akan normal kembali pada hari ke 10-1 pas"a perdarahan. #ada sediaan hapus darah tepi akan tampak polikromasi sehingga hasil pemeriksaan olume eritrosit rata-rata @4! meningkat. %elain makrositosis dapat dijumpai pula leukositosis, neutro&ilia dan trombositosis. ila tidak terjadi perdarahan ulang dan semua bahan untuk proses eritropoiesis "ukup, semua nilai parameter hematologi kembali normal dalam 3-7 minggu. eberapa jam setelah perdarahan, jumlah leukosit akan meningkat, dapat men"apai 20.000*B? darah dengan beberapa sel muda seperti batang dan metamielosit. 8erjadi juga trombositosis yang dapat men"apai 500.000-1 juta*B? darah.1
Pato)isiolo!i Gastropati OAINS
@&ek samping '%A() pada saluran "erna tidak terbatas pada lambung. @&ek samping pada lambung memang yang paling sering terjadi. '%A() merusak mukosa lambung melalui 2 mekanisme, yakni tropikal dan sistemik. Kerusakan mukosa se"ara tropikal terjadi karena '%A() bersi&at asam dan lipo&ilik, sehingga mempermudah trappin- ion hidrogen masuk ke dalam mukosa dan menimbulkan kerusakan. @&ek sistemik '%A() tampaknya lebih penting, yaitu kerusakan mukosa terjadi akibat produksi prostaglandin menurun. '%A() se"ara bermakna menekan prostaglandin. %eperti diketahui, prostaglandin merupakan substansi sitoprotekti& yang amat penting bagi mukosa lambung. @&ek sitoproteksi ini dilakukan dengan "ara menjaga aliran darah mukosa, meningkatkan sekresi mukosa dan ion bikarbonat, dan meningkatkan epithelial de&ense. Aliran darah mukosa yang menurun menimbulkan adhesi netro&il pada endotel pembuluh darah mukosa dan mema"u lebih jauh proses imunologis. 4adikal bebas dan protease yang dilepaskan akibat proses imunologis tersebut akan merusak mukosa lambung.5
Geala Klinis
9
$ejala umum anemia sindrom anemia! adalah gejala yang timbul pada setiap kasus anemia, apapun penyebabnya, apabila kadar hemoglobin turun di baah harga tertentu. $ejala umum anemia ini timbul karena anoksia organ, mekanisme kompensasi tubuh terhadap berkurangnya daya angkut oksigen. $ejala umum anemia menjadi jelas anemia simptomatik! apabila kadar hemoglobin telah turun di baah D g*dl. erat ringannya gejala umum anemia tergantung pada derajat penurunan hemoglobin, ke"epatan penurunan hemoglobin, usia, adanya kelainan jantung atau paru sebelumnya. %indrom anemia terdiri dari rasa lemah, lesu, "epat lelah, palpitasi, takikardi, pusing, telinga mendenging tinnitus!, mata berkunang-kunang, kaki terasa dingin, sesak na&as dan dispepsia. #ada pemeriksaan, pasien tampak pu"at, yang mudah dilihat pada konjungtia, mukosa mulut, telapak tangan dan jaringan di b aah kuku. $ejala yang timbul akibat penyakit dasar yang menyebabkan anemia sangat berariasi tergantung dari penyebab anemia tersebut.5 4eaksi klinis dan mor&ologis terhadap kehilangan darah bergantung pada ke"epatan perdarahan dan apakah perdarahan bersi&at eksternal atau internal. #engeluaran darah kronik memi"u anemia jika ke"epatan perdarahan melebihi kapasitas regenerati& sumsum tulang atau jika "adangan besi berkurang.D $astropati akibat '%A() berariasi sangat luas, dari hanya berupa keluhan nyeri ulu hati sampai pada tukak peptik dengan komplikasi perdarahan saluran "erna bagian atas.5 $ejala yang timbul mirip pada anemia perdarahan kronis mirip dengan anemia jenis lain dan berariasi dari ringan sampai berat, tergantung pada seberapa banyak darah yang hilang dan seberapa "epat. /ika kehilangan darah terjadi se"ara perlahan selama beberapa minggu atau lebih, kehilangan sampai dua pertiga dari olume darah dapat menyebabkan gejala hanya berupa kelelahan dan kelemahan.5 $ejala klinis yang dapat dijumpai pada anemia pas"a perdarahan jika dihubungkan dengan perdarahan adalah sebagai berikut 12
10
8abel 2. $ejala Klinis #erdarahan12 (ia!nosis *andin! (ispespia Or!anik et causa Gastropati OAINS
%e"ara umum, pasien tukak gaster biasanya mengeluh dispepsia. )ispepsia adalah suatu sindroma klinik* kumpulan keluhan beberapa penyakit saluran "erna seperti mual, muntah, kembung, nyeri ulu hati, sendaa, rasa terbakar, rasa penuh ulu hati dan "epat merasa kenyang. )itemukan juga perdarahan saluran "erna berupa hematemesis dan melena, kemudian disusul dengan tanda-tanda anemia pas"a perdarahan. )ispepsia se"ara klinis dibagi atas dispepsia akibat gangguan motilitas, dispepsia akibat tukak, dispepsia akibat re&luks dan dispepsia tidak spesi&ik. ila ada alarm symptoms seperti penurunan berat badan, timbulnya anemia, melena, muntah yang prominen maka merupakan petunjuk aal akan kemungkinan adanya penyebab organik seperti tukak peptik, gastritis, batu kandung empedu.5 eberapa &aktor risiko gastropati '%A() meliputi5 •
•
6aktor yang berkaitan dengan pasien - sia lanjut F70 tahun. - 4iayat pernah menderita ulkus peptikum. 6aktor yang berkaitan dengan obat5 - enggunakan '%A() yang relatie toksik. - )igunakan bersama-sama dengan steroid. - )igunakan bersama-sama dengan antikoagulan. - )osis tinggi atau menggunakan 2 jenis '%A(). - enderita penyakit sistemik yang berat.
11
Anemia Perdarahan Kronis et causa %lkus Peptikum
#erdarahan saluran "erna atau kronis hematemesis, hemato"heEia, atau melena! menyebabkan anemia de&isiensi besi pada penderita ulkus peptikum, terutama pada jenis kelamin laki-laki.12 Kehilangan darah akibat perdarahan merupakan penyebab penting terjadinya anemia de&isiensi 6e. Kehilangan darah 1 ml akan mengakibatkan kehilangan besi 0,5 mg. Kehilangan besi sebagai akibat pendarahan menahun dapat berasal dari saluran "erna, yaitu sebagai akibat dari tukak peptik, pemakaian salisilat atau '%A(), kanker lambung, kanker kolon, hemoroid dan in&eksi "a"ing tambang.5 lkus peptikum atau tukak lambung adalah istilah untuk ulkus di lambung. Kebanyakan ulkus terjadi jika sel-sel mukosa usus tidak menghasilkan produksi mukus yang adekuat sebagai perlindungan terhadap asam lambung. #enyebab penurunan produksi mukus dapat termasuk segala hal yang menurunkan aliran darah ke usus, menyebabkan hipoksia lapisan mukosa dan "edera atau kematian sel-sel penghasil mukus.2 #enurunan produksi mukus di duodenum juga dapat terjadi akibat penghambat kelenjar penghasil mukus di duodenum, yang disebut kelenjar runner. Aktiitas kelenjar runner dihambat oleh stimulasi simpatis. %timulasi simpatis menigkat pada keadaan stress kronis sehingga terdapat hubungan antara stress kronis dan pembentukan ulkus. #enyebab utama penurunan produksi mukus berhubungan dengan in&eksi bakteri /. plori yang membuat koloni pada sel-sel penghasil mukus di lambung dan duodenum, sehingga menurunkan kemampuan sel memproduksi mukus.2 #enggunaan beberapa obat terutama obat anti-in&lamasi non-steroid '%A(), juga dihubungkan dengan peningkatan risiko berkembangnya ulkus. Aspirin menyebabkan iritasi dinding mukosa, demikian juga dengan '%A() lain dan glukokortikosteroid. +bat-obat ini menyebabkan ulkus dengan menghambat perlindungan prostaglandin se"ara sistemik atau di dinding usus. %ekitar 10C pasien pengguna '%A() mengalami ulkus akti& dengan presentase yang tinggi untuk mengalami erosi yang kurang serius. #erdarahan lambung atau usus dapat terjadi akibat '%A(). +bat lain atau makanan yang dihubungkan dengan perkembangan ulkus termasuk ka&ein, alkohol dan nikotin. +bat-obatan ini tampaknya juga men"ederai perlindungan lapisan mukosa.2
12
#embentukan asam di lambung penting untuk mengakti&kan enEim pen"ernaan lambung. Asam hidroklorida =:l! dihasilkan oleh sel-sel parietal sebagai respon terhadap makanan tertentu, obat, hormon termasuk gastrin!, hitamin dan stimulasi parasimpatis. ekanan dan obat seperti ka&ein dan alkohol menstimulasi sel-sel parietal untuk menghasilkan asam. %ebagian indiidu memperlihatkan reaksi berlebihan pada sel-sel parietalnya terhadap makanan atau EatEat tersebut, atau mungkin mereka memiliki jumlah sel parietal yang lebih banyak dari normal sehingga menghasilkan lebih banyak asam. Aspirin bersi&at asam, yang dapat langsung mengiritasi atau mengerosi lapisan lambung.2 ani&estasi Klinis 2 'yeri abdomen seperti terbakar dyspepsia! sering terjadi di malam hari. 'yeri biasanya
terletak di area tengah epigastrium dan sering bersi&at ritmik. 'yeri yang terjadi ketika lambung kososng di malam hari! sering menjadi tanda ulkus duodenum dan kondisi ini adalah yang paling sering terjadi. 'yeri yang terjadi segera setelah atau selama malam hari adalah ulkus gaster. Kadang nyeri dapat menyebar ke punggung atau bahu. 'yeri sering hilang-timbul, nyeri sering terjadi setiap hari selama beberapa minggu kemudian menghilang sampai periode perburukan selanjutnya. #enurunan berat badan juga biasanya menyertai ulkus gaster. #enambahan berat badan dapat terjadi bersamaan dengan ulkus duodenum karena makanan dapat meredakan rasa tidak nyaman. Kadang-kadang ulkus menembus semua lapisan mukosa sehingga terjadi per&orasi usus. Karena isi usus tidak steril, hal ini dapat menyebabkan in&eksi rongga abdomen. 'yeri pada per&orasi sangat hebat dan menyebar. 'yeri ini tidak hilang dengan makan atau antasid. +bstruksi lumen saluran gastrointestinal dapat terjadi akibat episode "edera, in&lamasi dan pembentukan jaringan parut yang berulang. +bstruksi paling sering terjadi di saluran sempit antara lambung dan usus halus dan di pilorus. +bstruksi menyebabkan perasaan distensi lambung dan epigastrium, perasaan penuh, mual dan muntah. )apat terjadi perdarahan jika ulkus menyebabkan erosi arteri atau ena di usus. =al ini dapat menyebabkan hematemesis muntah darah!, atau melena A darah!. Apabila perdarahannya hebat dan mendadak, dapat terjadi anemia hipokromik-mikrosistik.2 Penatalaksaan Non +edika +entosa 13
#ada perdarahan banyak dan "epat, sumber perdarahan harus ditemukan dan perdarahan harus dihentikan. #emulihan olume darah dengan pemberian plasma se"ara intraena atau darah utuh yang telah di"o"okkan golongannya. %alin atau albumin juga dapat diin&uskan.2 #ulihkan olume darah dengan memberikan in&us plas&a epanders. (ndikasi trans&usi darah bila kadar =b kurang dari Dg*d?. #emberian 1 unit 1acked ed 3ells #4:! dapat meningkatkan =t 3C atau meningkatkan kadar =b 1 g*d?.1 =al yang penting dan kritis adalah memberikan pengobatan tanpa menunda. %elang intraena berdiameter besar harus dipasang. %ementara golongan darah ditentukan dan dilakukan per"o"okan silang cross&atc!, salin, ringer laktat atau koloid seperti albumin 5C harus diin&uskan untuk mengoreksi hipoolemia. %elanjutnya darah lengkap diberikan sesegera mungkin. #emantauan tanda-tanda ital dan tekananan ena sentral berguna dalam menentukan jumlah olume penggantian yang tepat.13 #enatalaksanaan pada pasien gastropati +A('%, terdiri dari non-mediamentosa dan medikamentosa. #ada terapi non-medikametosa, yakni berupa istirahat, diet dan jika memungkinkan, penghentian penggunaan +A('%. %e"ara umum, pasien dapat dianjurkan pengobatan raat jalan, bila kurang berhasil atau ada komplikasi baru dianjurkan raat inap di rumah sakit.5 #ada pasien dengan disertai tukak, dapat diberikan diet lambung yang bertujuan untuk memberikan makanan dan "airan se"ukupnya yang tidak memberatkan lambung, men"egah dan menetralkan asam lambung yang berlebihan serta mengusahakan keadaan giEi sebaik mungkin. Adapun syarat diet lambung yakni3 • • •
udah "erna, porsi ke"il, dan sering diberikan. @nergi dan protein "ukup, sesuai dengan kemampuan pasien untuk menerima. 4endah lemak, yaitu 10-15C dari kebutuhan energi total yang ditingkatkan se"ara
•
bertahap hingga sesuai dengan kebutuhan. 4endah serat, terutama serat tidak larut air yang ditingkatkan se"ara bertahap. :airan "ukup, terutama bila ada muntah. 8idak mengandung bahan makanan atau bumbu yang tajam, baik se"ara termis, mekanis,
•
maupun kimia disesuaikan dengan daya terima perseorangan! ?aktosa rendah bila ada gejala intoleransi laktosaG umumnya tidak dianjurkan minum
• •
• •
susu terlalu banyak. akan se"ara perlahan. #ada &ase akut dapat diberikan makanan parenteral saja selama 2-< jam untuk memberikan istirahat pada lambung. 14
Penatalaksanaan +edika +entosa
)engan adanya kehilangan darah se"ara lambat atau sedikit, tubuh dapat memproduksi "ukup sel darah merah untuk memperbaiki anemia tanpa perlu trans&usi darah. Karena Eat besi, yang diperlukan untuk memproduksi sel darah merah hilang selama perdarahan, kebanyakan orang yang mengalami anemia akibat pendarahan perlu mengkonsumsi suplemen Eat besi, biasanya tablet, selama beberapa bulan. Kehilangan darah memerlukan suplementasi besi untuk jangka panjang. #emberian &erro sul&at 3 H 200 mg sehari merupakan pilihan yang tepat. %ediaan besi oral lainnya meliputi &erro &umarat, &erro glukonat. #erbaikan "adangan besi membutuhkan aktu 3-7 bulan meskipun demikian retikulosis men"apai pun"ak setelah 10 hari sementara hemoglobin men"apai nilai normal setelah 2 bulan terapi.5 @aluasi sangat penting karena sebagian besar gastropati +A('% ringan dapat sembuh sendiri alaupun +A('% tetap diteruskan. Antagonis reseptor =2 A4=2! atau proton pu&p iniitor ##(! dapat mengatasi rasa sakit dengan baik. =arus hati-hati menggunakan A4=2 pada pasien yang harus menggunakan +A('% jangka lama A4=2 ternyata
mampu men"egah
timbulnya komplikasi berat +A('% pada saluran "erna atas. #asien yang dapat menghentikan +A('%, obat-obat anti tukak seperti golongan sitoproteksi, A4=2 dan ##( dapat diberikan dengan hasil yang baik. %edangkan pasien yang tidak mungkin menghentikan +A('% dengan berbagai pertimbangan sebaiknya menggunakan ##(.5 Komplikasi
Komplikasi yang dapat terjadi pada anemia pas"a perdarahan adalah syok hipoolemik disertai kemungkinan gagal ginjal, gagal napas atau kematian.2 Pro!nosis
aik bila pasien mendapat penanganan dengan segera. Kesimpulan
15
?aki-laki usia 7 tahun dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu, muntah hitam, A hitam 3 kali, nyeri ulu hati, mual, sering minum obat penghilang nyeri sejak 2 tahun terakhir menderita anemia perdarahan kronis karena gastropati +A('%. (a)tar Pustaka
1. %udiono =, (skandar (, @dard =, =alim %K, %antoso 4. #enuntun patologi klinik hematologi. /akarta 6K kridaG200;.h.103-121. 2. :orin @/. uku saku pato&isiologi. @disi ke-3. /akarta @$:G200;.h.10-25. 3. 1.%uyata, ustami @, ardiman %, akry 6. 'said gastropathy. olume 5. /akarta 8he (ndonesian
/ournal
o&
$astroenterology,
=epatology
and
)igestie
@ndos"opyG200.h.<;-;. . $leadle /. At a glan"e anamnesis dan pemeriksaan &isik. /akarta @rlanggaG200D.h.2;-30. 5. %udoyo >A. %etiyohadi , Ali ( et al. uku ajar ilmu penyakit dalam. olume 1 I 2. @disi ke-5. /akarta (nterna #ublishingG200;.h.D, 50;-51<, 110;-1113. 7. akta (. =ematologi klinik ringkas. /akarta @$:G2012.h.12-0. D. it"hell, Kumar K, Abbas, 6austo '. 4obbins I "otran dasar patologis penyakit. @disi ke-D. /akarta @$:G2010.h.71-2. <. ?i"htin A@. A"ute and "hroni" anemia due to eH"essie bleeding. )iunduh dari http**.mer"kmanuals."om*home*bloodJdisorders*anemia*anemiaJdueJtoJeH"essie 9.
Jbleeding.html, 22 April 2013. %ta& pengajar ilmu kesehatan anak 6K (. (lmu kesehatan anak. /akarta 6K
(G2005.h.30-1. 10. %adikin . iokimia darah. /akarta >idya edikaG2002.h.25-3D. 11. $ra"e #A, orley '4. At a glan"e ilmu bedah. /akarta @rlanggaG200D.h.23. 12. ehrman, Kliegman, Arin. (lmu kesehatan anak nelson. olume 2. @disi ke-15. /akarta @$:G2000.h.1327. 13. akta (. $aat darurat di bidang penyakit dalam. /akarta @$:G2000.h.13;.
16
