BAB I PENDAHULUAN
Diskusi bertempat di Ruang 709 lantai 7 Kampus B Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti. Diskusi diikuti oleh 12 orang mahasiswa. Diskusi yang dilaksanakan pada hari Selasa, 14 Mei 2013 yang diketuai oleh Gilang Pr adipta dengan Sekretaris Fyrnaz Kautharifa, serta tutor dr.Juni Chudri,MARS Kasus yang dibahas adalah mengenai seorang laki-laki,50 tahun,datang dengan nyeri dada hilang timbul. Pada pasien dilakukan tindakan medik sebagai tindakan diagnostik dan terapeutik. Masing-masing tindakan mempunyai indikasi,kontraindikasi, prosedur kerja serta komplikasi yang kami bahas dalam diskusi tersebut. Selama jalannya diskusi ini, seluruh mahasiswa mengikuti jalannya diskusi dengan baik dan memberikan kontribusinya pada jalannya diskusi ini.
BAB II LAPORAN KASUS Saudara sedang praktek saat seorang laki-laki, 50 tahun, datang dengan keluhan nyeri dada hilang timbul. Waktu timbulnya tidak tentu. Nyeri terasa seperti tertekan di dada kiri. Riwayat merokok 1 bungkus per hari. Hiperternsi (-). Ayah pasien meninggal mendadak pada usia 49 tahun. TD: 140/90 mmHg, HR: 86x/menit. Pemeriksaan fisik lain-lain dalam batas normal. Pada pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus dalam batas normal, tidak terdapat tandatanda iskemia miokardium. Anda menganjurkan pasien untuk melakukan treadmill stress test yang menunjukan hasil positive. Pasien setuju untuk dilakukan angiografi koroner. Hasilnya didapat stenosis 80% di left Anterior Descending artery di bagian proksimal. Pasien kemudian menjalani intervensi Koroner Perkutan (Percutaneous Coronary Intervention = PCI) dan dipasang 1 stent. Saat ini pasien tidak ada kelihan dan dalam pengobatan antiplatelet dan statin.
BAB III PEMBAHASAN A. MASALAH DAN HIPOTHESIS HI POTHESIS
Masalah
Hipotesis
1.Pasien seorang laki- laki berumur 50 tahun dengan nyeri dada hilang timbul
Dengan umur pasien yang sudah memasuki usia senja banyak penyakit yang dapat terjadi sehubungan dengan nyeri dada seperti: Penyakit kardiovascular PJK, Iskemi miokard, dll Penyakit Psikogenik Ansietas, depresi Penyakit gastrointestinal Spasme esophagus, penyakit ulkus peptikum Penyakit pulmonal Pneumotoraks , emboli paru Penyakit neuromuskuloskletal Herpes zoster, kostokondritis Anemia berat
2.Nyeri terasa di dada sebelah kiri . Nyeri serasa di tekan
Penyakit kardiovascular . Sifat nyeri tumpul dan lokasi nyeri mendukung hipotesa ini
3.Pasien merokok 1 bungkus perhari
Penyakit kardiovascular Merokok merupakan gaya hidup yang tidak sehat karena menyebabkan lipolisis meningkat sehingga hasil dari lipolisis dapat menjadi plak yang menyumbat pembuluh darah. Pneumotoraks Merokok dapat menyebabkan COPD yang pada akhirnya menyebabkan pneumotoraks pneumotoraks
4.Tekanan darah 140/90
Pasien menderita hipertensi yang menandakan adanya kerja jantung yang berlebih yang diakibatkan oleh berbagai hal. Seperti: Anemia berat membuat kerja jantung lebih berat untuk memenuhi kebutuhan oksigen tubuh Penyakit kardiovascular seperti PJK dan iskemi miokard karena adanya plak- plak yang menyumbat menyumbat pembuluh darah.
B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik
Hasil pemeriksaan
Interpretasi
Tekanan darah
140/90
Hipertensi stage 1
Heart rate
86x/menit
Normal
Pemeriksaan fisik lain-lain dalam batas normal Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik lain dalam batas normal maka hipotehesis selain penyakit kardiovaskular dapat dihapuskan. Hipothesis yang dapat dipertahankan yaitu penyakit kardiovaskular seperti PJK. C. TINDAKAN MEDIK YANG DILAKUKAN TERHADAP PASIEN
Tindakan medik yang dilakukan terhadap pasien adalah : 1) EKG Prosedur
1. Jelaskan prosedur dan tujuan pada pasien, kemudian pasien diminta untuk membuka baju, semua barang berlogam yang dikenakan dan berbarin di tempat tidur. 2. Sebelum dipasang elektroda , terlebih dahulu dibersihkan dengan alkohol dan diberikan gel pada permukaan tubuh yang akan dipasang elektroda. 3. Kemudian dipasang elektroda pada bagian-bagian sebagai berikut: Sandapan ekstrimitas: a. sandapan unipolar aVR (pergelangan tangan kanan), aVL (pergelangan tangan kiri), aVF (pergelangan kaki kiri) b. sandapan bipolar I ( beda potensial tangan kiri dan kanan), II (beda potensial kaki kiri dan tangan kanan), III (beda potensial kaki kiri dan tangan kiri)
Sandapan dada: V1 (Intercostal space 4 garis sternum kanan), V2 (ICS 4 garis sternum kiri), V3 (diantara V2 dan V4), V4 (ICS 5 garis midclavicular kiri), V5 (garis aksillaris anterior sejajar dengan V4), V6 (garis midaksillaris sejajar dengan V4 dan V5). 1
Gambar 1. Sandapan ekstremitas dan dada
4. Setelah dipasang elektroda, nyalakan mesin kemudian dicatat pada mesin EKG potensial listrik jantung pasien.
Indikasi
Indikasi dilakukan EKG: 1. Nyeri dada 2. Miokard infark 3. Gagal jantung 4. Palpitasi 5. Riwayat sinkop Kontraindikasi
1. Pasien dengan pacemaker
Hasil pemeriksaan EKG didapatkan irama sinus dalam batas normal dan tidak terdapat tandatanda iskemia miokardium. 2) TREADMILL STRESS TEST Pengertian
Treadmill test adalah uji latih jantung beban dengan cara memberikan stress fisiologi yang dapat menyebabkan abnormalitas kardiovaskuler yang tidak ditemukan pada saat istirahat. Dasar – dasar fisiologi
Dasar fisiologi uji latih jantung beban adalah latihan dinamik. Telah diketahui latihan dinamik memberikan serial kompleks penyesuaian kardiovaskuler yang terjadi akibat peningkatan suplai darah ke otot gerak sesuai dengan kebutuhan metabolisme yang terjadi, disamping upaya untuk mempertahankan suplai darah ke organ vital seperti otak dan jantung. Secara umum akibat latihan dinamik dapat terjadi :
- Peningkatan curah jantung ( cardiac Output ) - Tekanan darah arterial meningkat - Tahanan / resistensi perifer meningkat
Apabila terjadi pengurangan suplai darah ke organ vital seperti jantung akan mengakibatkan perubahan pada rekaman listrik jantung ( EKG ) ataupun rekaman listrik ke otak ( EEG ). Khusus pada EKG akan terlihat perubahan segmen ST berupa ST depresi atau ST elevasi. Respons denyut jantung.
Peningkatan denyut jantung merupakan respon dari sistem kardiovaskuler terhadap latihan yang dapat diukur untuk pertama kalinya dan merupakan mekanisme utama dari peningkatan curah jantung ( CO ) dimana : CO = HR X SV Denyut jantung meningkat secara linier sesuai dengan beban peningkatan beban kerja ( work loads ) dan peningkatan ambilan oksigen ( oksigen uptake ) Respons tekanan darah.
Tekanan darah meningkat dengan meningkatnya kerja dinamik yang mengakibatkan peningkatan curah jantung ( CO ). Tekanan sistolik meningkat segera dalam beberapa menit pertama dan kemudian terjadi tingkat penyesuaian yang disebut “ stedy state “ ( saat penyesuaian ). Sedang tekanan diastolik tidak mengalami perubahan yang nyata, bila terjadi peningkatan tekanan diastolik (DBP) menandakan adanya hipertensi yang labil . 2
Gambar 2. Treadmill Stress Test
Indikasi
1. Untuk menegakkan diagnosa PJK. 2. Untuk mengevaluasi keluhan : nyeri dada , sesak nafas dll.
3. Untuk mengevaluasi kapasitas kemampuan fungsional 4. Untuk mengevaluasi adanya disritmia. 5. Untuk mengevaluasi hasil pengobatan. 6. Untuk menentukan prognosa dari kelainan kardiovaskuler Kontra indikasi :
1. Infark miokard akut < 5 hari. 2. Unstable angina pectoris 3. Hipertensi berat 4. Aritmia yang berarti 5 Sesak 6. Vertigo Komplikasi
1. Hipotensi 2. Disritmia yang berat 3. Infark myocard acute 4. Syncope dan stroke 5. Trauma fisik ( jatuh saat test ) 6. Henti jantung ( cardiac arrest ) 7. Kematian Indikasi penghentian test.
1. Keluhan subjektif
- Timbul nyeri dada yang hebat - Sesak nafas - Vertigo / pusing - Nyeri pada persendian kaki - Kelelahan / cape sekali - Pasien minta agar test dihentikan 2. Objektif
- Respon hipertensi / hipotensi - Timbul aritmia yang berarti - ST depresi / ST elevasi > 3 mm - Timbul tanda- tanda perfusi yang buruk ( pucat,sianotik,ekstremitas dingin ). - Target HR maximal tercapai Persiapan Tindakan Treadmill test ada 2 : 1. Persiapan untuk pasien
- Malamnya tidur cukup - Sebaiknya dua jam sebelum dilakukan tindakan tidak boleh makan - Pada pagi harinya sebaiknya jangan olahraga dulu. - Untuk diagnostic sebaiknya obat-obatan kardiovaskuler (beta blocker ) dihentikan sesuai dengan perintah dokter. - Harus bawa surat consult dari dokter. 2. Persiapan Alat
- Satu set alat treadmill
- Kertas printer teradmill - Emergencytroly lengkap dan defibilator - Plester - Elektrode - Oksigen - Tensimeter dan stetoscpoe - jelly - Alkohol 70 % dan kassa non steril - Tisue / Handuk kecil - Celana ,baju dan sepatu yang layak dipakai untuk treadmill. Cara kerja
1. Pasien di anamnesa dan menjelaskan tentang tata cara,maksud, manfaat dan resiko dari treadmill. 2. Menentukan target HR submaximal dan maximal ( target HR max : 220 dikurang umur dan submaximal adalah 85 % dari target HR max ) 2. Pasien menandatangani formulir informed consent. 3. Pasien dipersilahkan ganti pakaian, celana dan sepatu treadmill yang telah disediakan. 4. Pasien berbaring denagn tenang di tempat tidur 5. Bersihkan tubuh pasien pada lokasi pemasangan electrode dengan menggunakan kassa alkohol. 6. Tempelkan electrode sesuai dengan tempat yang sudah ditentukan. 7. Sambungkan dengan kabel treadmill
8. Fiksasi electrode dengan sempurna 9. Masukkan data pasien ke alat treadmill 10. Ukur tekanan darah 11. Rekam EKG 12 leads 12. Jalankan alat treadmill dengan kecepatan sesuai dengan prosedur. 13. Setiap tiga menit speed dan elevation akan bertambah sesuai dengan prosedur yang sudah ditentukan. 14. Pantau terus perubahan EKG dan keluhan pasien selama tets. 15. Rekam EKG 12 leads dan BP setiap tiga menit. 16. Hentikan test sesuai dengan prosedur. Recovery
1. Rekam EKG 12 leads dan ukur tekanan darah setelah test dihentikan. 2. Persilahkan pasien untuk duduk / berbaring. 3. Pantau terus gambaran EKG selama pemulihan. 4. Rekam EKG 12 leads dan ukur tekanan darah setiap tiga menit. 5. Pemulihan biasanya selama enam menit / sembilan menit ( hingga gambaran EKG ,HR, dan tekanan darah kembali seperti semula. ) 6. Menberitahukan pada pasien bahwa test sudah selesai. 7. Lepaskan elektrode dan manset BP. 8. Bersihkan jelly yang menempel di dada pasien . 9. Merapihkan kembali alat – alat pada tempatnya.
10. Sebaiknya selama 15 menit pasca treadmill test pasien masih berada dalam pengawasan petugas.2 Protokol Bruce
Phase 1
Speed
Elevation
1,7
10
2
2,5
12
3
3,4
14
4
4,2
16
5
5
18
Setiap phase selama tiga menit. Protokol Modifikasi Bruce
Phase
Speed
Elevation
1
1,7
0
2
1,7
5,0
3
1,7
10
4
2,5
12
5
3,4
14
Setiap phase selama tiga menit Treadmill stress test pasien menunjukan hasil positive.
3) ANGIOGRAFI KORONER Pengertian
Angiografi koroner adalah tindakan memasukkan kateter melalui arteri femoralis (Judkins) atau arteri brachialis (Sones) yang didorong sampai ke aorta assendens dan diarahkan ke arteri koronaria yang dituju dengan bantuan fluoroskopi (Woods, Froelicher, Motzer & Bridges, 2005). Diagnostik invasif kardiovaskuler adalah suatu tindakan pemeriksaan diagnosik untuk menentukan diagnosa secara invasif pada kelainan jantung dan pembuluh darah. Dikatakan invasif, karena tindakan ini memasukkan selang/tube kecil (kateter) ke dalam jantung, melalui pembuluh darah baik vena atau arteri. Oleh karena itu biasa disebut juga pemeriksaan kateterisasi jantung (Rokhaeni, Purnamasari & Rahayoe, 2001). Kateterisasi jantung adalah suatu pemeriksaan jantung dengan memasukkan kateter ke dalam sistem kardiovaskular untuk memeriksa keadaan anatomi dan fungsi jantung. Angiografi koroner atau penyuntikan bahan kontras ke dalam arteri koronaria merupakan tindakan yang paling sering digunakan untuk menentukan lokasi, luas dan keparahan sumbatan dalam arteri koronaria (Price & Wilson 2005). Price dan Wilson (2005) menyebutkan bahwa angiografi koroner dapat memberikan informasi tentang lokasi lesi atau sumbatan pada koroner, derajat obstruksi, adanya sirkulasi kolateral, luasnya gangguan jaringan pada area distal koroner yang tersumbat dan jenis morfologi lesi.
Gambar 3. Angiografi Koroner
Gambar 4. Normal Coronary Angiogram Indikasi kateterisasi jantung secara umum menurut Rokhaeni,Purnamasari & Rahayoe (2001) dilakukan untuk beberapa kondisi yaitu :
a. Penyakit jantung koroner yang jelas/didiagnosis. b. Sakit dada (angina pektoris) yang belum jelas penyebabnya. c. Angina pektoris yang tidak stabil/bertambah.
d. Infark miokard yang tidak berespon dengan obat-obatan. e. Gagal jantung kongestif. f. Gambaran EKG abnormal (injuri, iskemik, infark), usia 50 tahun ke atas, asimtomatik. g. Treadmill test positif. h. Evaluasi bypass koroner. i. Abnormal irama (bradi/takhikardia). j. Kelainan katub jantung. k. Kelainan jantung bawaan. l. Kelainan pembuluh perifer. Adapun kontra indikasi dalam pemeriksaan kateterisasi jantung menurut Rokhaeni, Purnamasari & Rahayoe (2001) tidak ada yang mutlak, hanya bergantung pada kondisi saat itu, yaitu ibu hamil dengan usia kehamilan kurang dari 3 bulan, infeksi, gagal jantung yang tidak terkontrol dan alergi berat terhadap zat kontras (mungkin menjadi mutlak). Komplikasi
Berdasarkan Turkish Society of Cardiology (2007), komplikasi yang ditemukan dibagi menjadi komplikasi mayor dan komplikasi minor. a. Komplikasi mayor/utama Komplikasi utama meliputi reoklusi akut, miokard infark baru, pendarahan hebat di selangkangan kaki, tamponade jantung akibat pecah atau robeknya dinding arteri koroner atau jantung ruang dan kematian.
b. Komplikasi minor Komplikasi minor PCA antara lain oklusi cabang pembuluh koroner, ventrikel/atrium aritmia, bradikardi, hipotensi, perdarahan, arteri trombus, emboli koroner. Komplikasi minor lain adalah kehilangan darah yang parah dan membutuhkan transfusi, iskemia pada ekstremitas tempat penusukan femoral sheath, penurunan fungsi ginjal karena media kontras, emboli sistemik dan hematoma di selangkangan, hematoma retroperitoneal, pseudoaneurisma, fistula AV. Komplikasi yang timbul pasca angiografi koroner melalui arteri arteri femoral dipengaruhi oleh strategi untuk mengurangi komplikasi vaskuler yang terkait dengan kateterisasi jantung melalui identifikasi faktor risiko yang terkait dan pelaksanaan strategi pengurangan risiko. Antara ahli jantung dan perawat memainkan peran penting dalam pengenalan dini dan pengelolaan komplikasi ini. Mengidentifikasi faktor-faktor risiko individu pasien merupakan aspek penting dari perawatan selama kateterisasi jantung. Hal-hal yang dapat meningkatkan risiko untuk pengembangan komplikasi vaskular pasca kateterisasi jantung yaitu usia (yakni usia lebih dari 70 tahun), jenis kelamin perempuan, sangat kurus atau gemuk tidak sehat, adanya penyakit pembuluh darah perifer, hipertensi (PA-PSRS, 2007). Persiapan Pasien Pre Tindakan
Rokhaeni, Purnamasari dan Rahayoe (2001) menyebutkan bahwa persiapan terencana yang dilakukan pada pasien sebelum dilakukan PCA adalah persiapan fisik, administrasi dan mental. a. Persiapan fisik 1) Puasa (makanan) kurang lebih 4-6 jam sebelum tindakan. 2) Bebaskan area penusukan (cukur rambut pada area tersebut). 3) Obat-obatan dilanjutkan sesuai instruksi dokter. 4) Hasil pemeriksaan penunjang dibawakan: laboratorium (Hb, CT, BT, Ureum, Kreatinin, HbSAg, AIDS), test treadmill, X-ray,
Echokardiogram, EKG lengkap. 5) Nilai tanda-tanda vital saat itu. 6) Test Allen (untuk kateterisasi melalui arteri radialis). 7) Cek sirkulasi darah perifer (arteri femoralis, poplitea, dorsalis pedis) untuk kateterisasi melalaui arteri femoralis. b. Persiapan Administrasi 1) Surat ijin tindakan/inform concent. 2) Surat pernyataan pembayaran (keuangan). c. Persiapan Mental Pemberian pendidikan kesehatan tentang prosedur kateterisasi jantung (apa, bagaimana, tujuan, manfaat, komplikasi dan prosedur kerja). Prosedur angiografi koroner
Pasien harus tenang tiduran di meja alat pemeriksaan karena pada saat pemeriksaan pasien tetap 'sadar' (tidak dibius umum).Sebelum pemeriksaan dokter akan melakukan pembiusan lokal di lipat paha kanan atau di pergelangan tangan kanan. Nyeri akan sedikit dirasakan sesaat jarum bius menembus kulit. Setelah itu area lipat paha akan 'mati rasa'.Kateter (selang halus) 'steril' dimasukan melalui pembuluh darah arteri hingga ke pembuluh darah aorta. Nyeri tidak akan dirasakan saat kateter masuk ke pembuluh darah.Pada saat kateter mencapai muara arteri koroner, cairan kontras disuntikkan sehingga pembuluh darah koroner dapat tertangkap oleh teknik pencitraan sinar X .Pada saat kontras disuntikkan pasien bisa merasakan keluhan hangat bahkan panas, namun tidak berbahaya dan tidak perlu panik. Bisa juga terasa keluhan kepala berat, panas di wajah dan rasa 'metal' di lidah beberapa saat saja.Bila ada sumbatan, maka akan tampak aliran kontras berkurang ke ujungnya: dapat diketahui letak, luas serta beratnya penyempitan di arteri koroner. Juga dapat dilihat pergerakan kontras di jantung dan koroner. Selain dapat dilihat di layar monitor hasilnya dapat pula di 'print'.Setelah observasi selama 6 jam, pasien boleh jalan kaki, makan dan minum. Bila tidak dirawat, kemudian pasien sudah boleh pulang, kecuali bila ada kondisi lain.
Hasil angiografi koroner pasien adalah stenosis 80 % di Left Anterior Descending Artery
4) PERCUTANEOUS CORONARY INTERVENTION
Pengertian
PCI (Percutaneous Coronary Intervention), atau yang dikenal juga dengan coronary angioplasty, merupakan prosedur terapi untuk membuka penyempitan (ste notic) pembuluh darah arteri jantung pada kasus penyakit jantung koroner yang disebabkan oleh terjadinya penumpukan kolesterol pada dinding pembuluh darah. Akibat dari penumpukan kolesterol ini, aliran darah menjadi tidak lancar dan fungsi jantung menjadi terganggu sehingga berpotensi menyebabkan serangan jantung. PCI dilakukan dengan memasukkan catheter yang telah dilengkapi dengan balloon khusus dan stent yang akan diarahkan ke titik terjadinya penyumbatan di dalam pembuluh darah arteri untuk membuka penyumbatan tersebut dan mengembalikan aliran pembuluh darah arteri ke jantung. Tindakan PCI ini biasanya dilakukan oleh interventional cardiologist. Dengan dilakukannya primary PC I, gejala dari penyakit jantung koroner, seperti nyeri dada (angina), sesak nafas (dyspnea), dan congestive heart failure dapat dikurangi dan bahkan dihilangkan. 3
Gambar 5. Percutaneous Coronary Intervention Indikasi PCI
1. Angina pectoris dengan bukti adanya penyempitan pembuluh darah >60% 2. Unstable angina 3. Pasien yang mengalami ACS dengan ST elevasi
4. Restenosis 5. Angina pectoris setelah CABG Kontraindikasi PCI
1. Disfungsi ventrikel yang berat 2. Restenosis multiple 3. Perdarahan lambung massif Persiapan Sebelum Tindakan PCI 1. Pemeriksaan laboratorium 2. pemeriksaan EKG 3. Stress test (Treadmill) 4. Foto dada ( Rontgen Dada ) 5. Puasa makan 4 - 6 jam sebelum tindakan, minum obat seperti biasa. 6. Pasien mendapat penjelasan tentang prosedur tindakan (inform consent) 7. Daerah yang akan dimasukkan kateter dicukur 8. Dipasang infus di lengan / tungkai kiri 9. Minum Obat anti Platelet sesuai terapi dokter Prosedur PCI :
1. Dilakukan dengan menggunakan sinar X dan dilakukan di ruangan kateterisasi jantung 2. Selama tindakan pasien sadar, dapat berkomunikasi dengan dokter dan perawat karena menggunakan anestesi lokal 3. Tindakan dilakukan dari nadi lipat paha / lengan. 4. Balon atau stent akan dikembangkan di arena tempat pembuluh darah koroner yang menyempit.
Setelah Pelaksanaan : 1. Pasien diperbolehkan makan atau minum. 2. Kaki area tindakan tidak boleh ditekuk selama 12 jam. 3. Apabila tindakan dari lengan, 4 jam setelah tindakan tangan tidak boleh ditekuk atau untuk mengenggam. 5. Dirawat di ruang ICCU selama 1 hari untuk pengawasan. 6. Bila tidak ada komplikasi atau kelainan lainnya, pada keesokan harinya bisa diperbolehkan pulang. Jadi tindakan ini biasanya hanya 3 hari.Hari pertama masuk dan cek laborat lengkap, hari kedua tindakan dan hari ketiganya boleh diperbolahkan pulang. Tindakan PCI juga bukan tanpa resiko. Pasien umumnya dalam keadaan sadar saat tindakan dilakukan dan rasa tidak nyaman pada dada mungkin dirasakan selama tindakan berlangsung. Pendarahan pada titik insersi umum terjadi dan kadang juga timbul memar atau hematoma. Reaksi alergi terhadap contrast dye yang dipakai juga mungkin terjadi. Tetapi, yang patut diwaspadai adalah resiko komplikasi serius yang mungkin terjadi seperti : 1. stroke 2. Ventricular fibrillation (VF) atau ventricular tachycardia (VT) 3. Serangan jantung 4. Aortic dissection 5. Trombus yang terbentuk diballon Resiko komplikasi ini lebih mungkin terjadi pada: -
Seseorang berusia 75 tahun ke atas,
-
seseorang yang pernah menderita sakit ginjal atau diabetes
-
orang dengan kemampuan pompa jantungnya lemah
-
orang yang pernah menderita sakit jantung dan penyumbatan pembuluh darah
sebelumnya.3
Pasien ini menjalani PCI dan dipasang 1 stent. D. PATOFISIOLOGI
Pembuluh darah koroner merupakan penyalur aliran darah (membawa 02 dan makanan yang dibutuhkan miokard agar dapat berfusi dengan baik. penyakit Jantung Koroner adalah salah satu akibat utama arteriosklerosis (pengerasan pembuluh darah nadi) yang dikenal sebagai atherosklerosis. Pada keadaan ini pembuluh darah nadi menyempit karena terjadi endapan-endapan lemak (atheroma dan plaques) pada didindingnya. Faktor-faktor resiko untuk terjadinya keadaan ini adalah merokok, tekanan darah tinggi, peninggian nilai kolesterol didarah, kegemukan stress, diabetes mellitus dan riwayat keluarga yang kuat untuk Penyakit Jantung Koroner . Dengan bertambahnya umur penyakit ini akan lebih sering ada. pria mempunyai resiko lebih tinggi dari pada wanita, tetapi perbedaan ini dengan meningkatnya umur akan makin lama makin kecil. Faktor-faktor resiko PJK Faktor-faktor resiko penyakit jantung koroner dikenal sejak lama berupa: 1. Hipertensi 2. Kolesterol darah 3. Merokok 4. Diet 5. Usia
6. Sex 7. Kurang latihan 8. Turunan Berikut adalah proses terjadinya atherosklerosis: 1. Akumulasi lipoprotein dan modifikasi Garis lemak (fatty streak) merupakan lesi permulaan pada proses aterosklerosis. Pembentukan lesi awal ini timbul akibat akumulasi lipoprotein di sekita tunika intima. Akumulasi
partikel
lipoprotein
di
sekitar
tunika
intima
ini
akibat
keadaan
hiperkolesterolemia. Lipoprotein ini seringkali bersatu dengan matriks ekstraseluler yang disebut proteoglikan, kemudian menembus (penetrasi) ke dalam intima, terpisah dari antioksidan plasma, selanjutnya terjadilah proses oksidatif dan menghasilkan modified lipoprotein (oxydized lipoprotein). 2. Adhesi monosit yang kemudian menjadi makrofag Pada hiperkolesterolemia terjadi adhesi monosit dengan tunika intima. 3. Penetrasi monosit Terjadinya migrasi dan penetrasi monosit ditarik oleh faktor kemotraktan yang dikeluarkan oleh modified lipoprotein. 4. Pada fatty streak, monosit membagi diri dan mengekspresikan reseptor yang mengenali modified lipoprotein (monosit menjadi makrofag) dan menangkapnya dan terjadi apa yang dinamakan sel busa/foam cell yaitu makrofag yang penuh lemak (oxydized lipoprotein) 5. Pembentukan fibrous cap dan lipid core Dari lesi awal (fatty streak) menjadi lesi aterosklerotik yang lebih lanjut, smooth muscle cell (SMC) berakumulasi dan meluas. Kemudian terjadi lipid core yang mengisi makrofag (foam cell) yang tetutup oleh cap. 6. Evolusi ateroma dan komplikasinya Stabilitas atau koyaknya plak aterosklerosis merupakan hasil interaksi yang komplek antara aliran darah dan dinding vaskuler. Iskemia miokard terbanyak akibat berkurangnya aliran darah ke sebagian miokardium akibat plak aterosklerosis pada arteri koronaria sub epikardial. Mula-mula permukaan endotelium licin sehingga kebutuhan dan pengadaan O2 seimbang.
Apabila terdapat stenosis dibarengi kebutuhan O2 bertambah terjadi angina. Angina yang dicetuskan oleh latihan atau stress yang kemudian hilang apabila istirahat atau pemakaian nitrogliserin sublingual, tidak berubah pada beratnya sakit atau aktivitas pencetus simptom dalam waktu enam bulan terakhir dinamakan angina pektoris stabil kronik. Dalam perjalanan waktu, plak mungkin mengalami ruptura, fisura, ulserasi sehingga terpapar permukaan yang trombogenik (kasar, agregasi platelet berbentuk trombus) secara klinis terdapat perubahan simptom, yaitu angina yang lebih kuat, lebih lama, lebih sering, dengan pencetus lebih ringan dinamakan angina pektoris tidak stabil, apabila terjadi obstruksi total mengakibatkan infark miokard. E. TATALAKSANA
Pada pasien tatalaksana yang diberikan adalah antiplatelet dan statin. Antiplatelet yang diberikan dapat berupa : -Asam asetil salisilat (aspirin) Merupakan inhibitor agregasi platelet dan merupakan vasodilator kuat. Dosis rendah aspirin dapat menghambat sintesa tromboksan A2 dan agregasi platelet tanpa menghambat produksi prostasikiln secara bermakna. Dosis yang dianjurkan 60-160 mg. Dianjurkan dosis tidak melebihi 325 mg/hari. - Klopidogrel (plavix 75 mg) dan Triklopidin (ticlid , agulan 250 mg). Merupakan anti platelet untuk pencegahan sekunder terhadap stroke dan MI. Statin Statin merupakan pilihan treatment pertama pada pasien dengan level kolesterol yang
tinggi
dan yang terdiagnosa dengan penyakit jantung coroner. Statin memiliki fungsi
untuk
menurunkan kadar kolesterol dan memperbaiki kerja pembuluh darah , membantu menstabilisasi atherosklerosis plak, menurunkan inflamasi, menurunkan kerusakan sel akibat oksidasi dan menurunkan risiko blood clot atau trombus. 4
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
Penyakit Jantung Koroner
Jantung merupakan suatu organ otot berongga yang terletak di pusat dada. Bagian kanan dan kiri jantung masing-masing memiliki ruang sebelah atas (atrium) yang mengumpulkan darah dan ruang sebelah bawah (ventrikel) yang memompa darah. Agar darah hanya mengalir dalam satu arah, maka ventrikel memiliki satu katup pada jalan masuk dan satu katup pada jalan keluar. Fungsi utama jantung adalah menyediakan oksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metabolisme berupa CO2. Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan oksigen dari seluruh tubuh dan memompanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil oksigen dan membuang karbon dioksida. Jantung kemudian mengumpulkan darah yang kaya oksigen dari paru-paru dan memompanya ke jaringan di seluruh tubuh. 5 Jantung begitu penting bagi manusia, untuk itu harus selalu dijaga kesehatannya. Jika jantung terganggu maka dapat menyebabkan berbagai penyakit jantung. Salah satu penyakit jantung yaitu penyakit jantung koroner. Penyakit ini dapat membawa kematian bagi penderitanya. Penyakit jantung koroner adalah jenis penyakit jantung yang terjadi akibat penyumbatan atau penyempitan pada dinding nadi koroner karena terjadi endapan lemak dan kolesterol sehingga pemasukan darah ke jantung menjadi terganggu. Apabila penyumbatan arteri
koroner
semakin
memburuk
maka
akan
mengakibatkan
terjadinya
iskemi
(berkurangnya pasokan darah) pada otot jantung dan menyebabkan kerusakan pada sel-sel jantung, sehingga menyebabkan nyeri dada. Arteri koroner yang semakin menyempit menyebabkan darah tidak dapat disalurkan dengan baik ke otot-otot jantung. Pada awalnya, penderita mungkin masih dapat bernafas dengan normal dan darah yang mengalir ke otot jantung masih cukup. Namun, ketika melakukan aktivitas yang lebih berat seperti berolahraga atau sedang marah, arteri koroner yang menyempit tidak dapat menyalurkan darah yang cukup ke otot-otot jantung, padahal pada saat tersebut, jantung memerlukan darah lebih banyak agar tubuh mendapatkan energi dan oksigen yang cukup untuk melakukan aktivitas
tersebut. Akibatnya adalah si penderita bisa jatuh pingsan dan tidak sadarkan diri bahkan bisa meninggal.5 A. PENYEBAB PENYAKIT JANTUNG KORONER Beberapa faktor pemicu atau penyebab penyakit jantung koroner di antaranya (Boedi Soestyo Joewono, 2003): 1. Tekanan darah tinggi Tekanan darah tinggi atau hipertensi merupakan faktor utama terkena penyakit jantung koroner. Hipertensi dapat merusak bagian dalam pembuluh arteri. Jika hal ini terjadi pada jantung akan menyebabkan serangan jantung. 2. Kadar kolesterol Peningkatan kadar kolesterol dalam darah berhubungan dengan peningkatan risiko penyakit jantung koroner. Risiko terjadinya arterosklerosis (penebalan dan pengerasan arteri koronaria) dan serangan jantung juga dipengaruhi oleh kadar kolesterol LDL ( Low Density Lipoprotein; sering disebut sebagai lemak jahat). Jika kolesterol yang tersedia lebih dari yang dibutuhkan, LDL akan beredar dalam aliran darah dan akhirnya akan terakumulasi di dinding arteri. Akibatnya, akan terbentuk semacam plak ( plaque) yang menyebabkan dinding arteri menjadi kaku dan rongga pembuluh darah menyempit. 3. Obesitas atau kegemukan Orang yang memiliki berat badan yang berlebih atau obesitas, risikonya untuk menderita penyakit jantung koroner jauh lebih tinggi. Hal ini disebabkan oleh penyumbatan pembuluh darah koroner yang terjadi akibat adanya proses arterosklerosis, yang diawali dengan penimbunan lemak pada lapisan-lapisan pembuluh darah tersebut. Obesitas disebabkan oleh gaya hidup tak sehat seperti sering mengkonsumsi makanan cepat saji, kelebihan asupan kalori dan kurang berolahraga. 6 4. Faktor genetis Riwayat penyakit jantung dalam keluarga dapat menjadi salah satu penyebab penyakit jantung. Biasanya, hal ini disebabkan oleh kadar koleste rol yang tidak normal. Jika dalam keluarga terdapat seseorang dengan riwayat pernah mengalami serangan jantung, terutama kedua orang tua yang terjadi pad usia sebelum 60 tahun amak risiko terkena
serangan jantung akan semakin tinggi. Namun jika tidak, seseorang pun harus tetap waspada sebab serangan jantung yang akan terjadi mungkin disebabkan oleh beberapa faktor lainnya (As’asi Muhammadi, 2009: 55) Tabel Klasifikasi menurut Faktor Genetik Faktor
Risiko
Orang tua < 60 tahun mengidap
Tinggi
Orang tua pernah mengidap
Sedang
Orang tua tidak pernah mengidap
Rendah
5. Jenis kelamin dan usia Pria lebih berpotensi terkena serangan jantung dibandingkan dengan wanita. Walau begitu, bukan berarti wanita terbebas sepenuhnya dari risiki penyakit jantung koroner. Pada usia muda, memang lebih sedikit wanita yang terkena penyakit jantung koroner. Namun, pada wanita usia 65 tahun/lebih atau wanita usia menopause, besarnya risiko terkena penyakit jantung koroner adalah sama dengan pria. Jika dilihat dari segi usia, pada usia 40 tahun ke atas risiko terkena penyakit jantung koroner akan semakin meningkat. Risiko penyakit jantung koroner berdasarkan jenis kelamin dan usia dikelompokkan menjadi (As’adi Muhammadi, 2009: 55): Klasifikasi Berdasarkan Jenis Kelamin dan Usia Laki-laki
Perempuan
Tingkat Risiko
> 45 tahun
> 55 tahun
Rawan
19 – 44 tahun
25 – 54 tahun
Sedang
< 18 tahun
< 25 tahun
Rendah
6. Merokok Zat nikotin yang terkandung dalam rokok menyebabkan densitas pembuluh darah berkurang, sehingga menyebabkan pengerasan pembuluh darah arteri dan stroke. Perokok berisiko terkena stroke dan penyakit jantung koroner 2 kali lebih besar dibandingkan dengan orang yang tidak merokok.
7. Kurangnya aktivitas fisik Jika tubuh kurang bergerak maka tibunan lemak lebih cepat mengumpul karena tidak terjadi pembakaran berkala dari energi yang masuk ke dalam tubuh. Karena itu, risiko terjadinya obesitas semakin tinggi. Otot jantung juga tidak dapat bergerak dengan baik. Hail ini akan memperberat risiko terjadinya penyakit jantung koroner. 8. Stres Stres yang terus-menerus akan memacu kerja jantung dan merangsang pembentukan adrenalin yang berpengaruh buruk opada kesehatan pembuluh jantung. Tingkat stres yang tinggi sangat membahayakan kesehatan. Menurut penelitian ahli kesehatan klinis, stres dapat memicu semburan adrenalin dan zat katekolamin yang tinggi. Akibatnya dapat menyebabkan penyempitan pembuluh darah jantung dan meningkatkan denyut jantung sehingga mengganggu suplai darah ke jantung. Kepribadian seseorang juga ternyata dapat bisa menjadi pemicu timbulnya stres. Seseorang yang selalu ingin menang pada setiap kompetisi atau persaingan, sangat agresif, lekas marah, dan bermusuhan, lebih mudah terkena stres. Akibatnya, orang tersebut juga berisiko terserang penyakit jantung koroner. 6 B. GEJALA PENYAKIT JANTUNG KORONER Ada beberapa gejala umum yang dirasakan oleh penderita, yaitu (Karel Dourman, 2011: 71): 1. Nyeri dada Jika otot tidak mendapatkan cukup darah, maka oksigen yang tidak memadai dan hasil metabolisme yang berlebihan menyebabkan kram atau kejang, nyeri dada atau angina merupakan perasaan sesak di dada, yang timbul jika otot jantung tidak mendapatkan darah yang cukup. Nyeri biasanya dirasakan pada dada sebelah kiri, bahkan rasa nyeri terkadang dapat menjalar ke punggung, lengan kiri atau ke leher. 2. Sesak nafas Sesak merupakan akibat dari masuknya cairan ke dalam rongga udara di paru-paru (kongesti pulmone). Sebagian penderita merasakan sesak nafas ketika sedang berada dalam posisi berbaring karena cairan mengalir ke jaringan paru-paru. Jika duduk, gaya gravitasi menyebabkan cairan terkumpul di dasar paru-paru dan sesak akan berkurang. Sesak nafas
pada malam hari (dispneu nokturnal) adalah sesak yang terjadi pada saat penderita berbaring di malam hari dan akan hilang jika penderita duduk tegak. 3. Kelelahan Jika jantung tidak efektif memompa darah, maka aliran darah ke otot selama melakukan aktivitas akan berkurang, menyebabkan penderitamerasa lemah dan lelah. Gejala ini seringkali bersifat ringan. Untuk mengatasinya, penderita biasanya mengurangi aktivitasnya secara bertahap. 4. Palpitasi (jantung berdebar-debar) Palpitasi timbul kemungkinan akibat dari irama jantung yang abnormal atau penyakit jantung yang serius. 5. Pusing dan pingsan Penurunan aliran darah karena denyut atau irama jantung yang abnormal atau karena kemampuan memompa yang buruk, bisa menyebabkan pusing dan pingsan. Emosi yang berat atau nyeri juga bisa menyebabkan pingsan. 6. Keringat dingin Keringat dingin timbul akibat dari menahan nyeri dada atau angina. C. DIAGNOSIS PENYAKIT Untuk memberikan pengobatan, seorang dokter harus terlebih dahulu mengetahui penyakit yang diderita sang pasien. Diagnosa dilakukan melalui anamnesa (wawancara), pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang (Irfan Arief, 2007). 1. Anamnesis atau wawancara Anamnesis merupakan pemeriksaan paling penting dalam pemeriksaan klinis untuk menuju diagnosa. Anamnesis dilakukan dengan mengetahui keluhan pasien. Untuk diagnosis penyakit jantung koroner, keluhan yang ditanyakan adalah seputar nyeri dada yang dirasakan pasien, seperti apakan nyerinya, kapan dirasakan, berapa lama, di dada sebelah mana, apakan nyeri tersebut menjalar atau tidak. Menurut Sjaifoelah Noer (1996: 1082), seringkali pasien merasakan adanya sakit dada di daerah sternum atau di bawah sternum (substernal), atau dada sebelah kiri dan kadang-kadang menjalar ke lengan kiri, kadang-kadang dapat menjalar ke
punggung, rahang, leher atau ke lengan kanan. 7 Sakit dada juga dapat timbul di tempat lain seperti di daerah epigastrium, leher, rahang, gigi, dan bahu. Sakit dada yang dirasakan seperti tertekan benda berat ( pressure-like), atau seperti diperas ( squeezed ) atau terasa panas (burning ), atau terkadang hanya perasaan tidak enak di dada (chest discomfort ) karena pasien tidak dapat menjelaskan sakit dada tersebut dengan baik, terlebih bila pendidikan pasien kurang. Ada 4 macam jenis sakit dada berdasarkan lama nyeri yang dirasakan yaitu (Fitri, 2010): Jenis Sakit Dada
Lama Nyeri Terjadi (menit)
Typical Angina
5 – 10
Atypical Angina
10 – 30
Asymptomatic
30 – 60
Non-angina
>60
2. Pemeriksaan penunjang Beragam jenis pemeriksaan dapat dilakukan untuk menegaskan diagnosis penyakit jantung koroner, antara lain: a. Elektrokardiogram (EKG) Pemeriksaan elektrokardiogram (EKG) adalah pemeriksaan penunjang untuk memberi petunjuk adanya penyakit jantung koroner. Dengan pemeriksaan ini dapat mengetahui apakah sudah ada tanda-tandanya, yang dapat berupa serangan jantung terdahulu, penyempitan atau serangan jantung yang baru terjadi, yang masing-masing memberikan gambaran yang berbeda. Elektrokardiografi (EKG) adalah pencatatan potensial bioelektrik ayng dipancarkan jantung melalui elektroda-elektroda yang diletakkan pada posisi di permukaan tubuh.8 b. Foto rontgen dada Dari foto rontgen dada, dokter dapat melihat ukuran jantung, ada/tidaknya pembesaran. Dari ukuran jantung dapat dinilai apakan penderita sudah berada pada penyakit jantung koroner tahap lanjut, yang biasanya ditandai dengan jantung yang terlihat membesar. c. Pemeriksaan tekanan darah
Tekanan darah tinggi (hipertensi) merupakan suatu peningkatan tekanan darah di dalam arteri. Tekanan darah tinggi dikelompokkan menjadi 5 macam, yaitu (Fitri, 2011): Tabel Tekanan Darah Tekanan Darah (mmHg)
Keterangan
< 130 / 85
Normal
130 – 139 / 85 – 89
Normal tinggi
140 – 159 / 90 – 99
Stadium 1 (hipertensi ringan)
160 – 179 / 110 – 109
Stadium 2 (hipertensi sedang)
180 – 209 / 110 – 119
Stadium 4 (hipertensi maligna)
d. Pemeriksaan jumlah denyut jantung Denyut jantung dihitung satuan menit. Denyut jantung diklasifikasikan menjadi 3 berdasarkan jumlahnya (Fitri, 2010): Tabel Denyut Jantung Nilai
Denyut Jantung
Bradikarbi
<80 kali/menit
Normal
80 - 100 kali/menit
Takikarbi
>100 kali/menit
3. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium dilakukan untuk mengetahui kadar kolesterol dan kadar gula darah pasien. Kolesterol dibutuhkan oleh tubuh untuk membuat hormon dan vitamin D, serta merupakan bagian asam empedu yang memecah lemak dalam sistem pencernaan. 9 Kadar kolesterol yang berlebihan dalam darah dapat menimbulkan endapan-endapan lemak yang menempel pada dinding pembuluh darah, membentuk bekuan dan plak yang menyumbat arteri dan akhirnya memutuskan aliran darah ke jantung. Kolesterol diklasifikasi menjadi (Fitri, 2010): Tabel Kolesterol Nilai
Kadar Kolesterol (mg/dL
Desirable
<200
Borderline
200 – 239
Tinggi
>240
BAB V KESIMPULAN Pasien datang dengan keluhan nyeri dada yang hilang timbul. Untuk memperkuat hipothesis penyakit kardiovaskular dilakukan tindakan medik seperti EKG, Treadmill Stress Test, Angiografi Koroner dan PCI. Tindakan-tindakan medik tersebut harus disesuaikan dengan keadaan pasien seperti indikasi, kontraindikasi,komplikasi dan prosedur kerjanya agar didapatkan hasil yang maksimal dan tidak merugikan pasien.
