BAB I PENDAHULUAN
Kista mesenterium merupakan salah satu kista abdomen yang sangat jarang ditemui dengan insiden sekitar
1: 100.000 pada orang dewasa dan 1:
20.000 pada anak-anak, dengan perbandingan jenis kelamin penderita kista mesenterium pada laki dan perempuan 1:1, sering ditemukan pada usia dekade kedua.
Tumor ini sulit didiagnosis karena jarang terjadi dan dan tidak memiliki
gejala klinis yang spesifik. Pada pemeriksaan penunjang radiologi radiologi juga tidak khas sehingga seringkali diagnosis pada kista mesenterium tidak tepat (Ibrahim A, 2014). Kista mesenterium pertama kali dilaporkan oleh Benevieni, seorang ahli anatomi dari Italia pada tahun 1507 saat melakukan autopsi pada seorang anak perempuan umur 8 tahun. Kista mesenterium dapat berlokasi dari duodenum sampai ke
rektum, dengan lokasi paling sering
ditemukan 66 % pada
mesenterium di ileum dan 33% mesenterium di colon. Angka kejadian kista pada mesenterium 4 kali lebih sering daripada kista di omentum (Deepa M, 2016) 2016) Sebagian besar penderita kista mensenterium tanpa keluhan. Apabila timbul keluhan maka keluhan utama pada kista mesenterium ini adalah nyeri abdomen sedangkan gejala lain adalah adanya massa abdomen (Erdeen , 2016) Secara umum masih menjadi perdebatan diantara para ahli tentang bagaimana mekanisme terjadinya kista mesenterium ini. Gross menyatakan bahwa kista ini muncul muncul 3 sebagai akibat adanya proliferasi yang bersifat benigna benigna dari
1
saluran limfatik ektopik yang gagal berhubungan dengan system limfatik yang normal (Faris D, 2009). Mesenterium merupakan jaringan berbentuk membran yang muncul dari dinding posterior cavum peritoneal dan melakat pada intestinum. Didalam mesenterium terdapat arteri, vena dan system limfatika yang melayani regio tersebut. Mesenterium berjalan dari flexura duodenojejunal sampai rectum sebagai sebuah organ tunggal, namun bagian terbesar terdapat pada sistema usus halus yaitu yeyunum dan ileum. Mesenterium jejunum melekat pada dinding posterior abdomen diatas dan kiri aorta, sedangkan mesenterium ileum melekat dibawah dan kanan aorta (Callin. 2003) Adapun klasifikasi berdasarkan penyebabnya maka kista mesenterium dibagi menjadi empat : 1. Embrionik yang berhubungan dengan gangguan perkembangan 2. Trauma 3. Neoplasma 4. Infeksi atau degeneratif Sedangkan klasifikasi dari
Rose et al menyatakan secara histologis dibagi
menjadi : 1). Limfangioma 2). Non pankreatik pseudocyst 3). Enteric duplication cyst 4). Enteric cyst 5). Mesothelial cyst (Matthias Z, 2009)
2
Penderita kista mesenterium seringkali tidak memiliki gejala (asimtomatis) dan terdeteksi secara
tidak sengaja pada
pemeriksaan pada bagian abdomen
untuk penyakit yang lainya atau ditemukan secara tidak sengaja saat dilakukan laparatomi. Pada kasus yang berat disertai dengan komplikasi, kista mesenterium ini dapat menyebabkan adanya obstruksi pada usus halus yang berhubungan dengan adanya volvulus. Pada kasus lainnya kista mesenterium dapat menimbulkan perdarahan, kista yang terinfeksi, ruptur kista, volvulus disertai perforasi atau terjadi obstruksi uropati yang menimbulkan terjadinya gagal ginjal . Pada 10 % pasien kista mesenterika memiliki gejala akut abdomen dan sebagian kecil lainnya mengeluhkan nyeri kronik pada ba gian abdomen (Nguyen , 2014). Pada pemeriksaan fisik bisa didapatkan adanya teraba, adanya distensi abdomen,. Massa bisa digerakkan, berada di regio mana saja sepanjang duodenum sampai rectum,dimana paling banyak massa berada di daerah ileum, sehingga paling sering ditemukan massa di regio abdomen bagian tengah (Nguyen , 2014). Pemeriksaan laboratorium tidak memiliki tanda yang khas,
pernah
dilaporkan adanya kista mesenterium yang terinfeksi oleh bakteri Salmonela dan kista yang ruptur disertai perdarahan(Nguyen , 2014). Pada penegakan diagnosis kista mesenterium dengan
kista ovarium, pseudokista
dapat different diagnosa
pankreas, kista urakus dan pseudokista
mekonium. Kista ovarium paling sering ditemukan dalam klinis sebagai diagnosa banding dengan kista mesenterium. Terutama bila kista mesenterium berukuran besar dan terletak didaerah abdomen bagian bawah (Sezen O, 2010)
3
Terapi pada kista mesenterium adalah operasi, dengan dilakukan operasi dapat diketahui tempat asal dari kista tersebut. Operasi dengan dilakukan eksisi pada massa, apabila eksisi tidak dapat dilakukan sepenuhnya karena ukuran kista yang cukup besar maka dapat dilakukan reseksi parsial dengan marsupialisasi. Tilaux pada tahun 1880 merupakan orang pertama sukses melakukan reseksi pada kista mesenterium dan Mackenzie pada tahun 1993 sukses melakukan dengan laparoskopi (Ali er, 2009).
4
BAB II LAPORAN KASUS
Seorang wanita Ny. I, usia 24 tahun, datang ke Poli Obgyn dengan keluhan ada kista pada perutnya setelah dilakukan USG kehamilan, Sebelumnya pasien berobat ke dokter Kandungan pertama kali dalam kehamilannya setelah dilakukan pemeriksaan pasien dicurigai ada kista didalam rongga perutnya kemudiaan pasien dirujuk ke RS dr. Moewardi dengan G2P1A0 hamil 19 minggu disertai suspek Kista Ovari. Dari anamnesis diketahui bahwa pasien 4 bulan sebelumnya pasien merasakan bila diraba pada perut bagian atas terasa ada benjolan sebesar telur ayam dan bila ditekan tidak nyeri, tidak ada muntah, tidak ada perut kembung, BAB normal. Sekitar 3 bulan yang lalu pasien mengetahui bahwa pasien sedang hamil, tidak dirasakan mual maupun muntah, benjolan dibagian atas perut teraba lebih membesar. Karena dirasakan tidak ada gejala pasien tidak memeriksakan ke dokter. Kemudian saat pasien memeriksakan kehamilannya di dokter spesialis kandungan pasien dinyatakan adanya kista didalam rongga abdomen yang kecurigaan dari ovarium. Dari pemeriksaan fisik didapatkan pasien tampak sakit sedang, kompos mentis GCS E4V5M6 dengan frekuensi detak jantung 86 x / menit, frekuensi nafas 16 x / menit, suhu 36,7 C. Dari status generalisata dalam batas normal. Dari status lokalis regio abdomen tampak datar, teraba supel, nyeri tekan negatif, teraba massa pada daerah processus xiphoideus ukuran 10cmx8cm teraba kistik,
5
warna sama dengan kulit sekitar, permukaan rata, dapat digerakkan, pada bagian bawah tinggi fundus uteri teraba 2 jari dibawah umbilikus, balotemen positif. Dari pemeriksaan laboratorium darah dijumpai Hb 11.7 gr / dl, leukosit 8.100 / ul, haematokrit 35 %, trombosit 267.000 / ul, GDS 69, SGOT 30, SGPT 32, ureum 28 mg/dl, creatinin 0,5 mg /dl, Natrium 129 mmol/L, Kalium 3.5 mmol/L, Chlorida 108 mmol/L, CA 125 6 U/ml, HbsAg nonreaktif. Dari hasil USG abdomen tampak gambaran hipoechoic disertai kapsul pada massa pada cavum abdomen ukuran 10cm x 10cm x 13 cm, lesi kistik berdinding tipis tanpa septal dan didapatkan janin dengan perkiraan usia kehamilan 19 minggu dengan estimasi berat badan fetal 334 gram. Gambar 2.1 USG Abdomen pada pemeriksaan praktek dokter spesialis Obsgyn
6
Gambar 2.2 USG yang dilakukan di Poli Obstetri dan Ginekologi RS dr. Moewardi
Dari manifestasi klinis, laboratorium, dan USG pasien didiagnosis dengan G2P1A0 hamil 19 minggu dengan Kista Ovarium. Kemudian direncanakan operasi pengambilan kista oleh bagian Obsgyn tanggal 6 Maret 2017. Saat durante operasi didapatkan kista bukan berasal dari organ ginekologi, identifikasi organ ginekologi dalam batas normal oleh bagian Obsgyn pasien dikonsulkan ke TS Bedah digestif dengan kista mesenterium. Operasi dilanjutkan oleh Bagian Bedah Digestif Laporan operasi tanggal 6-3-2017
7
Leader : dr. Agus Rahardjo Sp.B (K) BD Asisten: dr. Azis dan dr. Is Ikhsan Diagnosa pre operasi : Kista ovarium dengan G2P1A0 Diagnosa durante operasi : Kista mesenterium dengan G2P1A0 1. Melanjutkan operasi dari TS Obsgyn 2. Perluas incisi ke arah proximal 5 cm, identifikasi organ intra abdomen tampak kista pada mesenterium daerah jejunum berwarna kuning jernih ukuran 15cm x 20 cm x 15 cm , hepar tampak normal, pankreas tampak normal, didapatkan cairan kista berwarna kuning jernih sekitar 3500cc 3. Dilakukan eksisi kista, kemudian kirim jaringan + sitologi cairan ke patologi anatomi 4. Kontrol perdarahan, Cuci cavum abdomen dengan NaCl 0,9 % sampai bersih. Pasang drain Subhepatal dengan NGT nomer 16 fr. 5. Operasi dilanjutkan TS Obsgyn. Gambar 2.3 Foto durante operasi
8
Paska operasi pasien dirawat diruang perawatan Intensif. Tidak terdapat komplikasi paska operasi pada pasien. Pasien dirawat bersama dengan bagian obsgyn dengan diberikan IVFD NaCl 0.9 % 1500cc/24 jam, injeksi ceftriaxon 1gr/12jam, ketorolac 30mg/ 8jam, ranitidin 50mg/8jam. Pada pemeriksaan hari ke 3 paska operasi terlihat luka operasi kering, tidak ada pus, tidak ada rembes. Pasien diet sesuai keinginan dan mobilisasi. Pasien di edukasi tentang perawatan luka dan kontrol ke bagian bedah dan obsgyn. Hasil pemeriksaan Patologi Anatomi pada sediaan jaringan yang dikirim menunjukkan adanya jaringan ikat fibrous dengan sel sel xanthoma yang dominan, dan sesuai dengan gambaran Kista Mesenterium dengan tipe limfangioma. Pada sitologi cairan kista tidak dijumpai adanya sel sel ganas.
9
Gambar 2.4 Kista Mesenterium dengan Pembesaran 4x. Tampak bagian dalam dan luar dari Kista .
Gambar. 2.5 Kista Mesenterium dengan Pembesaran 10x. Tampak sel sel xanthoma dominan pada Kista
10
Gambar 2.6 Kista Mesenterium Pembesaran 40x. Tampak sel xanthoma, eritrosit, leukosit.
Gambar 2.7 Foto Klinis Paska Operasi
11
BAB III DISKUSI
Dilaporkan seorang pasien wanita, usia 24 tahun, masuk tanggal 4 Maret 2017 ke Bagian Obstetri dan Ginekologi RS dr. Moewardi dengan keluhan benjolan pada perut sejak 4 bulan yang lalu disertai hamil. Dari pemeriksaan fisik regio abdomen tampak datar, teraba supel, nyeri tekan negatif, teraba massa pada daerah processus xiphoideus ukuran 10 cm x 8 cm teraba
kistik, permukaan
rata,dapat digerakkan. Pada pasien ini dilakukan operasi 1 kali, saat durante operasi ditemukan kista mesenterium dan konsul bagian bedah digestif dilakukan operasi eksisi kista. Dengan hasil patologi anatomi adalah kista mesenterium (Ali er, 2009). Kista mesenterium didefinisikan sebagai suatu kista yang berlokasi di mesenterium, dimulai dari duodenum sampai ke rectum. Pada review 162 pasien dengan kista mesenterium didapatkan 60% dibagian usus halus, dan 24 % usus besar, 14,5% pada daerah retroperitonium dan 1,5 % tidak diketahui jelas asalnya. Kista mesenterium bisa simple atau multiple, unilocular atau multilocular dan isnya dapat mengandung serous chylous, perdarahan atau cairan yang terinfeksi. Etiologi dari kista mesenterium masih belum jelas, kegagalan hubungan limfe nodi mesenterium dengan sistem limfatik atau vena akibat dari trauma,infeksi atau
neoplasma
merupakan
faktor
yang
berkontribusi
terjadinya
kista
mesenterium. Teori dari Gross tentang etiologi terjadinya kista mesenterium,
12
dimana teori tersebut banyak diterima saat ini, menerangkan bahwa terjadinya proliferasi benigna dari limfatik ektopik di mesenterium yang terjadi pada saluran limfatik yang buruk dari sistem limfatik (Erdeen, 2016) . Pada pasien ini menunjukan gejala timbulnya benjolan pada perut disertai perasaan tidak nyaman pada perut, karena sedang hamil pasien menganggap bahwa gejala tersebut normal pada wanita hamil. Setelah dilakukan pemeriksaan rutin USG kehamilan pasien ditemukan kista yang dicurigai dari ovarium. Dalam literatur kista mesenterium sering kali tidak menimbulkan gejala,
bila
menimbulkan gejala maka gejala tersebut tidak khas seperti mual, perasaan tidak nyaman pada perut, kembung hingga syok akibat ruptur kista atau perdarahan. Kista mesenterium juga diketemukan secara kebetulan saat dalam operasi dan didiagnosis dengan penyakit lainnya. Pada pasien ini didapatkan saat durante operasi, dimana pada awalnya didiagnosa dengan kista ovarium. Pada literatur disebutkan bahwa kista ovarium merupakan diagnosa paling sering ditemukan dalam klinis. terutama bila kista mesenterium beda di cavum pelvis dan mempunyai ukuran yang cukup besar(Sezen O, 2010). Pada pemeriksaan USG pasien didapatkan lesi kistik berdinding tipis tanpa septal dengan disekitar plasenta, dan didapatkan janin dengan perkiraan usia kehamilan 19 minggu dengan estimasi berat badan fetal 334 gram. Chou et al mendeskripsikan temuan USG pada kista mesenterium ada 4 macam dimana salah satunya adalah adanya lesi kistik berdinding tipis tanpa septal (Erdeen , 2016).
13
Kista mesenterium pada pasien ini ditemukan di daerah jejunum dimana pada literatur lokasi paling sering ditemukan 70 % pada mesenterium di usus halus (Nguyen , 2014). Untuk penatalaksanaan pasien ini dengan dilakukan pengangkatan kista mesenterium secara utuh. Pengangkatan tumor secara utuh akan meningkatkan prognosis dari pasien dan menurunkan angka kekambuhan dari kista mesenterium. Penatalaksanaan dari kista mesenterium adalah operasi, baik dengan eksisi kista secara komplit, drainage kista, maupun marsupialisasi. Pada suatu penelitan dari 162 pasien dengan kista mesenterium dilakukan operasi didapatkan angka rekurensi 6.1%. Pada literatur terjadinya rekurensi dari kista mesenterium karena pengangkatan tumor yang tidak sempurna (menyisakan bagian tumor) . Penatalaksanaan dengan eksisi tumor yang baik dan secara total
dapat
meningkatkan prognosis dan mencegah kekambuhan dari kista mesenterium (Nguyen , 2014).
14
DAFTAR PUSTAKA
1. Deepa Makhija et al.2016. Mesenteric cyst(s) presenting as acute intestinal obstruction in children : three cases and literatur review Department of Paediatric Surgery, TNMC & BYL Nair Hospital, Mumbai Central. India. Journal Elsevier, accepted 24 April 2016. 2. Ahmed Mohammed S.E.A. 2016. Huge mesenteric cyst : Pelvic cyst differential diagnoses dilemma. Department of Obstetrics and Gynecology, Faculty of Medicine, Alexandria University, Egypt, accepted 19 January 2016. 3. Diogo G et al. 2013. Mesenteric cyst : Abdominal lymphangioma. General surgery San Fransisco Brazil.accepted 2013 4. Ernest E et al. 1950. Mesenteric Cyst in infancy and Childhood review of the literature and report case. Departement of SurgeryBeth Israel Hospital, New york United State. 1950 5. Erden et al. 2016. An uncommon cause of abdominal pain : mesenteric cyst . General Surgery Department, Izmir Katip Çelebi University Atatürk Research and Training Hospital, Izmir, Turkey.2016 6. Ibrahim Akkoyun. 2014. The Patient with Multiple Mesenteric Cystic Lymhangioma was Treated in Neonatal Perıod
Through Prenatal
Diagnosis:Case Report and Literature Review. Department of Pediatric Surgery, Konya Education and Research Hospital, Konya, Turkey.2014 7. Faris Dawood. 2009. Ruptured infected Mesenteric cyst as differen diagnosis of suspected Appendicitis. NMC Hospital. 2009
15
8. Simon R et al. 2014. The diagnosis and treatment of a symptomatic mesenteric cyst . Departement of Surgery, Royal College of Surgeons Dublin.2014 9. Callin et al. 2003. Diagnosis and treatment of mesenteric cystic lymphangioma : Case Report . First Surgery Targu Mures Emergency country Hospital Romania.2003 10. Matthias Zeiller et al. 2009. Giant mesenteric cyst of mesothelial origin in a haemodialysis patient with previous peritoneal dialysis therapy. United Hospitals, Ancona, Italy. 2009 11. Nguyen et al. 2014. Giant Mesenteric Cyst cause of abdominal distension managed with laparotomy cas report. Department of Surgery, University Hospital Limerick, Ireland. 2014 12. Col AK Pitawa et al. 2012. Mesenteric cyst: A rare intra-abdominal tumour . Senior Advisor (Surgery & Prosthetic Surgery), Military Hospital Kirkee, Pune 411020, India. 2012 13. Ali er et al. 2009. Giant abdominal mesenteric Cyst . Medical School of Süleyman Demirel. Isparta Turkey. 2009 14. Sezen O et al. 2010. Giant mesenteric Cyst : a rare entity in childhood . Department of Paediatric Surgery, Adnan Menderes University Faculty of Medicine, Aydin, Turkey. 2010
16
