BAB I PENDAHULUAN
Low back pain (LBP) adalah nyeri di daerah punggung antara sudut bawah kosta (tulang rusuk) sampai lumbosakral (sekitar tulang ekor). Nyeri juga bisa menjalar ke daerah lain seperti punggung bagian atas dan pangkal paha. berdasarkan perjalanan p erjalanan kliniknya LBP terbagi menjadi dua jenis, yaitu: Rasa nyeri pada chronic low back pain bisa menyerang lebih dari 3 bulan. Rasa nyeri ini dapat berulang-ulang atau kambuh kembali. Fase ini biasanya memiliki onset yang berbahaya dan sembuh pada waktu yang lama. Chronic low back pain dapat terjadi karena osteoarthr osteoarthritis itis,, rheumatoida rheumatoidarthri rthritis, tis, proses proses degenerasi degenerasi discus discus interverte intervertebrali braliss dan tumor. tumor. Gaya berat tubuh, terutama dalam posisi berdiri, duduk dan berjalan dapat mengakibatkan rasa nyeri pada punggung punggun g dan dapat menimbulkan komplikasi pada bagian tubuh yang lain, misalnya genu valgum, genu varum, coxa valgum dan sebagainya. Beberapa pekerjaan yang mengaharuskan berdiri dan duduk dalam waktu yang lama juga dapat mengakibatkan mengak ibatkan terjadinya LBP. Kehamilan dan obesitas merupakan salah satu faktor yang menyebabkan terjadinya LBP akibat pengaruh gaya berat. Hal ini disebabkan terjadinya penekanan pada tulang belakang akibat penumpukan lemak, kelainan postur tubuh dan kelemahan otot. Faktor resiko nyeri pinggang meliputi usia, jenis kelamin, berat badan, etnis, merokok, pekerjaan, paparan getaran, angkat beban beb an yang berat yang berulang-ulang, membungkuk, duduk dudu k lama, geometri geometri kanal lumbal spinal dan faktor psikososia psikososial. l. Sifat dan karakteris karakteristik tik nyeri yang dirasakan pada penderita LBP bermacam-macam seperti nyeri terbakar, nyeri tertusuk, nyeri tajam, hingga terjadi kelemahan pada tungkai. Nyeri ini terdapat pada daerah lumbal bawah, disertai penjalaran ke daerah-daerah lain, antara lain sakroiliaka, koksigeus, bokong, kebawah lateral atau posterior paha, tungkai, dan kaki.
1
BAB II SKENARIO KASUS
Anda Anda seba sebaga gaii dokt dokter er yang yang bert bertug ugas as di UGD UGD RS di Jakar Jakarta ta Selat Selatan an kedat kedatan angan gan seor seoran ang g perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi konv eksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : •
Tinggi badan : 165cm
•
Berat badan : 80kg
•
Nadi : 70x/menit, regular
•
Tekanan darah : 130/80 mmHg
•
Suhu : 36,5oC
•
Pernapasan : 18x/menit, regular
•
Kesadaran : komposmentis
2
BAB II SKENARIO KASUS
Anda Anda seba sebaga gaii dokt dokter er yang yang bert bertug ugas as di UGD UGD RS di Jakar Jakarta ta Selat Selatan an kedat kedatan angan gan seor seoran ang g perempuan Ny. Rita umur 37 tahun dengan keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai. Nyeri yang dirasakan Ny. Rita sangat hebat setelah menggendong anaknya yang berumur 5 tahun kemarin. Nyeri pinggang, rasa baal dan merasa lemah ditungkai sudah berlangsung selama 2 tahun hilang timbul yang berlangsung dalam beberapa minggu sampai beberapa bulan kemudian sembuh dan timbul kembali. Nyeri dirasakan bertambah berat selama 2 bulan terutama saat mau duduk dan mau berdiri. Akhir-akhir ini ia mulai merasakan nyeri menjalar sepanjang tungkai kiri nyeri makin bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin, batuk atau tertawa dan kekuatan otot tungkai kiri agak lemah disertai rasa baal. Ny. Rita bekerja sebagai tukang jahit sidebuah perusahaan konveksi konv eksi sejak umur 25 tahun. Pasien tidak pernah merasa jatuh atau tertabrak kendaraan selama ini. BAB dan BAK pasien tidak terganggu. Pada pemeriksaan fisik didapatkan : •
Tinggi badan : 165cm
•
Berat badan : 80kg
•
Nadi : 70x/menit, regular
•
Tekanan darah : 130/80 mmHg
•
Suhu : 36,5oC
•
Pernapasan : 18x/menit, regular
•
Kesadaran : komposmentis
2
•
Kepala : normocephalic
•
Leher : gerakan normal, tidak ada nyeri tekan, tidak ada kaku kuduk
•
Cor/pulmo : normal
•
Abdomen : lemas, tidak ada nyeri tekan, tidak kembung, tidakada hepatosplenomegali atau massa
•
Tulang Tulang belakang belakang : lurus lurus / tidak tidak ada skoli skoliosi osis, s, ada nyeri nyeri tekan region region lumbal bawah, bawah, bokong dan region glutea kiri, nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar ke belakang tungkai kiri.
•
Ekstremitas atas : gerakan normal, tidak ada rasa nyeri
•
Ekstremitas bawah : simetris, gaya jalan kelihatan normal, kekuatan otot kiri 4;kanan 5, nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiri dengan tung tungka kaii bawah bawah dala dalam m keada keadaan an luru luruss hany hanyaa terb terbat atas as 40 dera deraja jatt kare karena na saki sakit, t, nyer nyerii bertambah bila dilakukan dorsofleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri Ny eri tungkai atas kiri sisi dorsal bila tungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam keadaan lurus. Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan olantar pedis kiri berulang; yang kanan kanan normal normal.. Reflek Reflekss fisiol fisiologi ogiss KPR normal normal;; dan APR kiri kiri menuru menurun, n, kanan kanan normal. Refleks patologis -/-.
Pada pemeriksaan neurologic : •
Papil : bulat, isokor, reflex cahaya langsung +/+, tidak langsung +/+
•
Gerakan kedua bola mata : normal
•
•
Nervi 1 s/d 12 : normal Tidak terdapat kaku kuduk
3
•
Ekstremitas atas : gerakan bahu, siku, pergelangan tangan dan lengan bawah bilateral normal, tidak ada deformitas atau nyeri tekan
•
Status neurologic ekstremitas superior : kekuatan otot 5/5, tidak ada nyeri tekan atau rasa baal
•
Status neurologic ekstremitas inferior : kekuatan otot 5/4, nyeri bertambah hebat bila dilakukan gerak fleksi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah dalam keadaan diluruskan digerakkan fleksi pasif pada articulatio coxae kiri ha nya terbatas 40 derajat
•
Koordinasi dan keseimbangan baik
•
Reflex fisiologis kanan normal, APR kiri menurun
•
Reflex patologis -/-
Pemeriksaan MRI
4
BAB III PEMBAHASAN KASUS
Untuk menentukan diagnosis yang tepat pada pasien kasus ini, dilakukan hal-hal sebagai berikut: identifikasi pasien; identifikasi keluhan utama; hipotesis; anamnesis lengkap; pemeriksaan fisik; dan pemeriksaan penunjang.
Identifikasi Pasien
Identitas pasien adalah sebagai berikut: -
Nama
: Ny. Rita
-
Umur
: 37 tahun
-
Jenis kelamin
: Perempuan
Keluhan Utama
Keluhan utama pada pasien ini adalah keluhan nyeri hebat pada pinggang bawah, bokong dan nyeri menjalar ke tungkai.
Analisis Masalah dan Hipotesis
Keluhan utama pada pasien ini ialah nyeri hebat. Nyeri dapat digambarkan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang sudah maupun yang berpotensi terjadi. Meskipun nyeri merupakan pengalaman subjektif tetapi nyeri tersebut dapat menunjukkan beberapa bukti objektif seperti melalui ekspresi wajah, tangisan atau erangan, cara berjalan dan sebagainya. Hal ini penting untuk mengidentifikasi secara langsung intensitas nyeri yang dirasakan. Berdasarkan durasinya, nyeri dapat diklasifikasikan sebagai akut atau kronik. Karakter nyeri pun dapat bervariasi sesuai lokasi atau sumber, misalnya apakah nyeri tersebut melibatkan struktus somatik superfisial (kulit), 5
struktur somatik dalam, visera atau organ-organ dalam, maupun kerusakan pada sistem saraf perifer. Adapun lokasi nyeri sangat berperan penting untuk ikut menentukan penyebab nyeri yang terjadi. Pasien ini mengalami nyeri hebat pada pinggang bawah dan bokong dan sering bertambah berat apabila pasien melakukan aktivitas yang berat. Berdasarkan letaknya, maka dapat diduga pasien mengalami Low Back Pain (nyeri pinggang). Kelainan-kelainan yang dapat menyebabkan nyeri dengan lokalisasi daerah pinggang bawah dan bokong (LBP) seperti pada penderita HNP, transvere myelitis sehingga kelainan tersebut dapat menjadi hipotesis. Selain itu, keadaan trauma atau Lumbal sacral injury, tumor (spinal tumor), spinal infarct, maupun penyakit tulang seperti rheumatoid arthritis yang mengenai persendian daerah yang sakit dapat dipikirkan. Selain itu, pasien juga mengeluh nyeri yang mengalami penjalaran ke beberapa bagian tubuhnya apalagi pada saat pasien melakukan aktivitas. Nyeri yang menjalar tersebut disebut juga sebagai nyeri alih. Nyeri alih didefinisikan sebagai nyeri yang berasal dari salah satu daerah di tubuh tetapi dirasakan terletak di daerah lain. Low Back Pain yang diduga dialami pasien adalah jenis nyeri yang terjadi di daerah pinggang bagian bawah dan dapat menjalar ke kaki terutama bagian sebelah belakang dan samping luar. Penjalaran tersebut diduga mengikuti persarafan yang terdapat pada daerah pinggang bawah mengingat pada regio tersebut terdapat kumpulan saraf atau plexus lumbal sacral yang mempersarafi daerah ekstremitas bawah. Oleh karena itu, gangguan yang terjadi pada pasien ini lebih difokuskan pada kelainan atau kerusakan pada sistem saraf perifer. Rasa baal dan lemah pada tungkai yang sudah dirasakan 2 tahun yang lalu memperkuat dugaan kerusakan pada sistem saraf perifer pada pasien. Namun, kemungkinan pasien mengalami penyakit metabolik seperti Diabetes Melitus (DM) dapat dipikirkan atas dasar rasa baal yang juga dirasakan pasien pada tungkainya. Beberapa informasi tambahan, serta pemeriksaan fisik haruslah dilakukan dengan baik agar etiologi dari nyeri hebat yang dirasakan pasien dapat diketahui dan di terapi.
ANAMNESIS RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Kapan mulai timbul nyeri ? 6
Kapan keluhan nyeri tersebut biasa timbul ? Bagaimana sifat nyerinya ? Dimana lokasi nyerinya ? Apakah nyeri disertai penjalaran ? Kemana nyeri itu menjalar ? Aktivitas apa saja yang memperberat nyeri ? Berapa lama pasien duduk selama melakukan pekerjaan ? Adanya pasien mengalami demam ? Apakah terdapat gangguan BAB, BAK, siklus haid ? Apakah didahului trauma atau aktivitas fisik, ataukah spontan ?
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
Riwayat cedera punggung atau HNP sebelumnya ? Apakah terdapat riwayat penyakit artritis rematoid dan osteoartritis ?
RIWAYAT KEBIASAAN
Apakah pasien sering berolahraga ? Apakah pasien perokok ?
PEMERIKSAAN FISIK •
Tinggibadan : 165cm
•
Beratbadan : 80kg
•
over weight
Nadi : 70x/menit, regular : normal
•
Tekanandarah : 130/80 mmHg : normal
•
Suhu : 36,5oC : normal
•
Pernapasan : 18x/menit, regular : normal
•
Kesadaran : komposmentis : normal
7
•
Kepala : normocephalic : normal
•
Leher : gerakan normal, tidakadanyeritekan, tidakadakakukuduk : normal
•
Cor/pulmo : normal
•
Abdomen : lemas, tidakadanyeritekan, tidakkembung, tidakadahepatosplenomegaliataumassa : normal
•
Tulangbelakang :lurus / tidakadaskoliosis, adanyeritekan region lumbal bawah, bokongdan region gluteakiri, : ggn pleksus sacralis
•
nyeri lebih berat bila pasien duduk dengan melakukan gerakan antefleksi batang badan dan menjalar kebelakang tungkai kiri.: akibat ada penekanan HNP yang mengenai nervus ischiadicus
•
Ekstremitasatas : gerakan normal, tidakada rasa nyeri : normal
•
Ekstremitasbawah : simetris, gaya jalankelihatan normal, kekuatan ototkiri 4;kanan 5, ( terjadi kelemahan pada otot kaki kiri )
•
Nyeritungkai atas kiri sisi dorsal bila fleksi pasif pada articulation coxae kiridengant ungkai bawah dalam keadaan lurus hanyaterbatas 40 derajatkarenasakit, ( laseq (+) adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah )
•
Nyeri bertambah bila dilakukan dorso fleksi pada pergelangan kaki kiri. Nyeri tungkai atas kiri sisi dorsal bilatungkai kanan difleksi pasif pada articulation coxae kanan dengan tungkai bawah dalam kea daan lurus. (adanya ggn pleksus sacralis yang mempersarafi otot2 regio coxae hingga tungkai bawah )
•
Tidak didapatkan nyeri pada saat tungkai kiri dilakukan fleksi, abduksi dan eksorotasi. Sensibilitas dorsum pedis dan plantar pedis kiri berulang ; yang kanan normal. : normal
•
Refleksfisiologis KPR normal; dan APR kirimenurun, kanan normal. Reflekspatologis -/( apr kiri menurun karna ada kompresi dari hnp )
8
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS
Pupil bulat isokor : normal Raflex cahaya langsung +/+ : normal Reflex cahaya tidak langsung : +/+ : normal Gerak bola mata : normal
Ekstremitas atas -Gerak bahu,siku, pergelangan tangan bawah bilateral : normal -Tidak ada deformitas / nyeri tekan : normal : tidak patah / tidak ada trauma - status neurologis ekstremitas superior : 5/5 : normal (dapat menahan tahanan berat. Kanan & kiri) - tidak ada nyeri tekan /baal : normal
- status neurologis ekstremitas inferior : kekuatan 5/4 : kanan normal ( bisa menahan tahanan berat) kiri melemah ( bisa nahan tahanan ringan) - nyeri bertambah saat flexi tungkai atas dalam keadaan tungkai bawah diluruskan. Digerakan flexi pasif pada articulatio coxae kaki kiri hanya bisa 40' karna sakit : laseq (+) mendukung diagnosis HNP. Nyeri bertambah karna ada gangguan pada plexus sacralis (N. gluteus superior, N.gluteus inferior, N. ischiadicus, N. cutaneus femoris posterior) - koordinasi keseimbangan baik : normal - reflex fisiologis kanan : normal - reflex fisologis kiri : APR menurun ( bila dorso flexi sakit ) - reflex patologis -/- : normal
PEMERIKSAAN PENUNJANG
9
MRI tampak penonjolan diskus intervertebralis L4-5 ke arah posterior yang menekan dural sac dan radiks kanan-kiri, juga adanya degenerasi diskus intervertebralis L2-3, L3-4, L4-5, L5-S1, alignment kolumna lumbosakral melurus, tampak osteofit korpus vertebra L4, L5 posterior. Hal ini menggambarkan telah terjadinya trauma mekanik pada vertebra yang terjadi secara berulang dalam waktu yang lama. Selain itu lordosis lumbal yang melurus menggambarkan adanya spasme otot-otot paravertebral yang lama.
DIAGNOSIS
Berdasarkan anamnesis yaitu low back pain (LBP) yang menjalar hingga ke tungkai serta nyeri yang bertambah bila pasien duduk atau saat berdiri membungkuk, bersin atau tertawa. Dari pemeriksaan neurologi juga didapatkan kekuatan otot melemah yang menunjukkan adanya kerusakan plexus sakralis, selain itu didapati pula tanda Laseq (+) dan APR kiri menurun yang menandakan refleks patella menurun karena nyeri pada saat dorsofleksi. Sedangkan hasil dari pemeriksaan penunjang MRI didapati adanya bagian yang menonjol ke belakang (posterolateral) yang menunjukkan adanya hernia nukleus pulposus. Dan kelompok kami menetapkan lokasi penonjolan terletak di L4-L5.
10
Maka dari itu kelompok kami menetapkan diagnosis kerja pasien ini yaitu: “ Hernia Nukleus Pulposus L4-L5”
DIAGNOSIS NEUROLOGIS
Diagnosis Topis
: L4-L5
Diagnosis Patologi
: Kompresi
Diagnosis Klinis
: LBP, baal, lemah pada tungkai, Laseq (+), nyeri menjalar, APR kiri menurun, nyeri tekan lumbal bawah & glutea kiri, sensibilitas dorsum pedis & plantar pedis menurun.
PENATALAKSANAAN
1. Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a. Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b. Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. c. Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik. d. Terapi panas dingin. e. Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f. Terapi diet untuk mengurangi BB. g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides h. Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).
2. Pembedahan 11
Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated
KOMPLIKASI
1.
Nyeri tulang belakang kronik.
2.
Nyeri tulang belakang permanen.
3.
Hilangnya sensasi atau pergerakan di tungkai atau kaki.
4.
Menurunnya atau hilangnya fungsi dari usus dan kandung kemih.
12
PROGNOSIS
Ad Vitam
: Ad Bonam
Pada kasus ini penyakit HNP yang diderita pasien tidak akan berdampak pada kematian, karena herniasi yang ada pada gambaran foto polos dan CT-scan tersebut tidak begitu mengkhawatirkan,dan dari banyak sumber juga disebutkan bahwa sebagian besar kasus, HNP dapat sembuh sempurna dan tidak menimbulkan kematian.
Ad Functionam
: Dubia Ad Bonam
karena pada pasien ini dilakukan terapi pembedahan, yakni dengan laminotomi (menghilagkan sebagian lamina), maka kemungkinan adanya gangguan fungsi vertebra masih ada.
Ad Sanationam
: Dubia Ad Bonam
Pada pasien ini kekambuhan bisa terjadi, jika pasien tidak mngurangi dan menjaga berat badan, serta kurang berolah raga. Karena pekerjaan pasien ini menuntut pasien untuk tetap berada pada posisi stasis atau duduk lama maka hal tersebut juga dapat dijadikan sebagai faktor resiko terjadinya HNP.
13
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
ANATOMI
Columna vertebralis merupakan poros tulang rangka tubuh yang memungkinkan untuk bergerak. Terdapat 33 columna vertebralis, meliputi 7 columna vertebra cervical, 12 columna vertebra thoracal, 5 columna vertebra lumbal, 5 columna vertebra sacral dan 4 columna vertebra coccygeal. Vertebra sacral dan cocygeal menyatu menjadi sacrum-coccyx pada umur 20 sampai 25 tahun. Columna vertebrales juga membentuk saluran untuk spinal cord . Spinal cord merupakan struktur yang Sangat sensitif dan penting karena menghubungkan otak dan sistem saraf perifer. 3 Canalis spinalis dibentuk di bagian anterior oleh discus intervertebralis atau corpus vertebra, di lateral oleh pediculus, di posterolateral oleh facet joint dan di posterior oleh lamina atau ligament kuning. Canalis spinalis mempunyai dua bagian yang terbuka di lateral di tiap segmen, yaitu foramina intervertebralis.2 Recessus lateralis adalah bagian lateral dari canalis spinalis. Dimulai di pinggir processus articularis superior dari vertebra inferior, yang merupakan bagian dari facet joint. Di bagian recessus inilah yang merupakan bagian tersempit. Setelah melengkung secara lateral mengelilingi pediculus, lalu berakhir di caudal di bagian terbuka yang lebih lebar dari canalis spinalis di lateral, yaitu foramen intervertebralis. Dinding anterior dari recessus lateralis dibatasi oleh discus intervertebralis di bagian superior, dan corpus verterbralis di bagian inferior.
2
Dinding lateral dibentuk oleh pediculus vertebralis. Dinding dorsal dibatasi oleh processus articularis superior dari vertebra bagian bawah, sampai ke bagian kecil dari lamina dan juga oleh ligamen kuning (lamina). Di bagian sempit recessus lateralis, dinding dorsalnya hanya dibentuk oleh hanya processus lateralis, dan perubahan degeneratif di daerah inilah mengakibatkan kebanyakan penekanan akar saraf pada stenosis spinalis lumbalis. 2 Akar saraf yang berhubungan dengan tiap segmen dipisahkan dari kantong dura setinggi ruang intervertebra lalu melintasi recessus lateralis dan keluar dari canalis spinalis satu tingkat dibawahnya melalui foramina intervertebralis. Di tiap-tiap titik ini dapat terjadi penekanan.
14
2
Gambar 1. Columna Vertebralis
Gambar 2. Struktur Columna Vertebralis Lumbal
3
15
PEMBAGIAN DERMATOM PADA TUBUH
Dermatom adalah area kulit yang dipersarafi terutama oleh satu saraf spinalis. Ada 8 saraf servikal, 12 saraf torakal, 5 saraf lumbal dan 5 saraf sakral. Masing masing saraf menyampaikan rangsangan dari kulit yang dipersarafinya ke otak. Sepanjang dada dan perut dermatom seperti tumpukan cakram yang dipersarafi oleh saraf spinal yang berbeda.Sepanjang lengan dan kaki, pola ini berbeda: dermatom berjalan secara longitudinal sepanjang anggota badan. Meskipun pola umum sama pada semua orang, daerah yang tepat dari inervasi merupakan keunikan untuk individu sebagai sidik jari . Manfaat Klinik
Dermatom sangat bermanfaat dalam bidang neurologi untuk menemukan tempat kerusakan saraf saraf spinalis. Karena kesakitan terbatas dermatom adalah gejala bukan penyebab dari dari masalah yang mendasari, operasi tidak boleh sekalipun ditentukan oleh rasa sakit. Sakit di daerah dermatom mengindikasikan kekurangan oksigen ke saraf seperti yang terjadi dalam peradangan di suatu tempat di sepanjang
jalur
saraf.
Virus yang menginfeksi saraf tulang belakang seperti infeksi herpes zoster (shingles), dapat mengungkapkan sumbernya dengan muncul sebagai lesi pada dermatom tertentu . Herpes zoster merupakan virus yang dormant di dalam ganglion dorsalis, bermigrasi sepanjang saraf spinalis dan hanya mempengaruhi daerah kulit yang dipersarafi oleh saraf tempat virus tersebut menetap. Gejala biasanya unilateral tetapi dalam keadaan kekebalan tubuh menurun, mereka lebih cenderung menjadi bilateral dan simetris, yang berarti bahwa virus ada pada kedua ganglia dari ganglion dorsalis.
Pembagian Dermatom Tubuh •
C2 - posterior half of the skull cap
•
C3 - area correlating to a high turtle neck shirt
•
C4 - area correlating to a low-collar shirt
16
•
C6 - (radial nerve) 1st digit (thumb)
•
C7 - (median nerve) 2nd and 3rd digit
•
C8 - (ulnar nerve) 4th and 5th digit, also the funny bone
•
T4 - nipples.
•
T5 - Inframammary fold.
•
T6/T7 - xiphoid process.
•
T10 - umbilicus (important for early appendicitis pain)
•
T12 - pubic bone area.
•
L1 - inguinal ligament
•
L4 - includes the knee caps
•
S2/S3 - genitalia
17
sumber : http://en.wikipedia.org
PEMERIKSAAN MRI
MRI THORAKAL – MRI LUMBAL
18
Pengertian
MRI ((Magnetic Resonance Imaging) adalah satu cara pemeriksaan khusus diagnostic dalam ilmu kedokteran yang menggunakan medan magnet yang besar dan menghasilkan gambaran potongan tubuh manusia dalam tiga potongan yaitu aksial, sagital dan koronal
Tujuan
Untuk menilai medulla spinalis thorakalis-lumbalis, canalis spinais, radiks, conus medularis, discus dan foramen intervertebralis, facet joint, ligamentum, tulang dan jaringan lunak paravertebrae. Kebijakan . Pemeriksaan dilakukan atas permintaan dokter.
Indikasi Kontraindikasi Prosedur Persiapan
Hanya pada pasien yang dilakukan dengan menggunakan kontras media dan alergi kontras. Persiapan pemeriksaan umum : 1. Sebaiknya jangan makan kenyang sebelum pemeriksaan. 2. Jangan memakai perhiasan atau bahan make up dengan kadar logam tinggi. 3. Semua bahan logam, kartu kreedit, kartu telepon dan lain-lain yang sejnis supaya dilepas sebelum masuk ke dalam ruang pemeriksaan. 4. Sebelum masuk ke ruang pemeriksaan penderita melakukan pengosongan buli terlebih dahulu. 5. Pasien disediakan
salin
dengan
baju
yang
telah
Persiapan pemeriksaan khusus : 1. Tidak dapat dilakukan pada penderita yang memakai alat pacu jantung, protese dengan kandungan logam, operasi klips ataupun alat-alat lainnya yang berada di dalam tubuh yang mengandung logam. 2.
Kehamilan dalam trimester I.
3. Penderita dengan alat batu ventilator tidak dapat masuk kedalam ruang MRI. 4. Selama dalam pemeriksaan pasien harus dalam keadaan diam atau bergerak sedikit mungkin. Teknik. Pasien dalam posisi supine dengan daerah thorakal atau lumbal di dalam coil dan dipasang marker bila diperlukan.. •
•
Teknik pengambilan foto.
Tripilot. 19
T2 sagital tebal irisan 4,5 mm dengan interslice 0,5 mm. T1 sagital T2 multiaxial dengan tebal irisan 5 mm dengan interslice 0,5 mm. T1 multi axial. Myelo coronal. Myelo sagital . T1 axiall, sagital dan koronal dengan kontras pada kasus tumor ataupun abses paravertebrae. Prosedur Tindakan Penilaian
Dilakukan oleh dokter spesialis r adiology. Dibuatkan expertise yang ditandatangani oleh dokter spesialis radiology sesuai dengan keadaan pasien. Kurang dari 30 menit tergantung dari pemeriksaan dan kondisi pasien. Tidak ada komplikasi yang berat kecuali jika ada reaksi alergi pada pemberian kontras media.
Lama Tindakan Komplikasi Wewenang Unit Yang Mengerjakan Dokumen Terkait
Surat pengantar dari dokter / klinisi Surat persetujuan tindakan
A. Ischialgia dan Low Back Pain
Soemarmo Markam (1982) mendefinisikan ischialgia sebagai gejala nyeri yang timbul akibat perangsangan nervus ischiadicus. Low back pain merupakan gejala nyeri akibat perangsangan medulla spinalis atau radiks nervi spinalis pada segmen lumbal IV, V, dan Sacral I. Rangsangan ini disebabkan oleh penonjolan
nucleus pulposus pada keadaan hernia. Pada keadaan ini timbul rasa nyeri dan
kesemutan sepanjang cabang saraf yang tertekan. Kamus Kedokteran (1983) mendefinisikan ischias sebagai sengan pangkal paha atau nyeri di daerah pangkal paha (nervus ischiadicus). Mahar Mardjono dan Priguna Sidharta (1978) mendefinisikan ischialgia sebagai nyeri yang berpangkal pada daerah lumbosakralis yang menjalar ke pantat dan selanjutnya ke bagian posterolateral tungkai atas, bagian lateral tungkai bawah, serta bagian lateral kaki. terletak antara
musculus
Menurut atlas Sobotta 91985)
nervus ischiadicus
piriformis dan musculus obturatorius internus. Orang awam sering
menyebutnya 5 dengan pantat bagian tengah dan samping. Pada individu yang aktif berjalan, sendi yang
20
banyak mendapatkan pembebanan adalah sendi panggul, sehingga aliran darah banyak terkonsentrasi pada daerah tersebut. Aliran darah diperbanyak dengan maksud menyediakan oksigen agar produksi energi dapat berjalan lancar, namun aliran tersebut justru menyebabkan bengkak. Pembengkakan juga disebabkan oleh menumpuknya hasil sisa metabolisme (myogelosis). Karena musculus piriformis dan musculus obturatorius internus membengkak maka nervus ischiadicus akan terjepit. Nervus ischiadicus merupakan saraf motoris perifer yang apabila terganggu akan terjadi gejala kelumpuhan atau kelemahan pada otot yang dipersarafinya. Kelemahan tersebut bersifat lemas (flaksid) atau menurunnya tonus otot (hipotoni atau bahkan atoni). Refleks otot juga akan menghilang. Nervus ischiadicus juga mengandung serabut sensorik dari radiks dorsalis Lumbal IV sampai dengan Sakral III. Bagian distalnya bercabang dua yaitu nervus tibialis dan nervus peroneus komunis. Permukaan anteroeksternal dari tungkai bawah dan dorsum pedis merupakan kawasan nervus peroneus, sedangkan telapak kaki, tumit, dan permukaan tepi luar kaki termasuk kawasan sensorik nervus tibialis. Nyeri tekan sepanjang perjalanan nervus ischiadicus
dapat ditimbulkan
pada
ischialgia
akibat
Hernia Nucleus Pulposus (HNP), artritis
sakroiliaka, koksitis, dan neuritis primer nervus ischiadicus.
Nyeri radikuler HNP disebabkan oleh menonjolnya
nucleus pulposus
ke dalam
kanalis
vetebralis akibat proses degeneratif dari anulus fibrosus atau ligamentum flavum. Keadaan tersebut disebabkan oleh adanya gaya yang6 menekan pada discus intervertebralis yang dapat terjadi sewaktu mengangkat barang berat, jatuh terpelanting, atau ayunan kepala (whip lash). HNP lebih sering terjadi pada daerah lumbal bawah daripada cervical. Pada lumbal bawah antara L4-L5 dan S1, serta korpus lumbalis terbawah. Tempat penonjolan nucleus pulposus bervariasi. Karena itu radiks dorsalis dapat tertekan dari samping, dari medial atau posterior. Manifestasi dari gangguan radiks bervariasi pula antara nyeri radikuler, paraesthesia, atau hipesthesia radikuler. Penekanan terhadap radiks dorsalis yang masih utuh dan berfungsi baik mengakibatkan timbulnya nyeri radikuler. Jika penekanan sudah menimbulkan pembengkakan radiks dorsalis, bahkan kerusakan struktural yang lebih berat, maka gejala yang timbul adalah hipethesia atau anaesthesia radikuler.
21
Diagnosa Banding
Diagnosa banding dari berbagai macam ischialgia didasarkan terutama pada anamnesa. Pada umumnya ischialgia karena HNP timbul setelah beberapa lama menderita low back pain. Sakit pinggang sering dihubungkan dengan trauma seperti mengangkat benda berat atau jatuh terpeleset. Jika sebab dari ischialgia itu arthritis sakroiliaka, maka faktor beban berlebihan pada permukaan vertebra mudah ditemukan, seperti misalnya penderita yang sedang hamil atau setelah melahirkan. Akibat lesi pada komponen
nervus ischiadicus, berbagai pola gangguan
somestesia dapat ditemukan sesuai dengan
kawasan sensorik saraf tepi yang merupakan cabang terakhir dari nervus ischiadicus. Nervus ischiadicus dapat mengalami kerusakan karena serabut sensorik dari S1 sampai S3 terganggu. Nyeri dan paraesthesia / hipesthesia terasa di kawasan nervus kutaneus femoris posterior dan dari nervus ischiadicus. Nervus peroneus sering terganggu karena letaknya dekat tepi dan tulang fibula. Pada lesi di pangkal nervus ischiadicus pun otot dan kulit yang dipersarafi nervus peroneus akan terganggu. Karena nervus tibialis merupakan cabang tepi nervus ischiadicus, maka pada lesi di nervus ischiadicus gangguan somestesia ditemukan juga di kawasan nervus tibialis. Dalam perjalanannya ke tepi ia bercabang dua yang masing-masing dinamakan nervus tibialis anterior dan posterior. Kondisi
ischialgia menyebabkan pasien kesulitan untuk melakukan gerakan jongkok,
membungkuk, maupun timpuh (duduk diatas kedua kaki) akibat gangguan tonus otot. Tonus otot diatur oleh sel-sel khusus yang disebut spindle otot yang berada di jaringan otot. Dari spindle ini keluar sarafsaraf sensori aferen yang menuju medulla spinalis dan berakhir di kornu motoris. Daro kornu motoris berjalan saraf eferen kembali ke spindle otot. Rusaknya arkus refleks akan menyebabkan otot menjadi lemas atau flaksid. Aktivitas refleks tonus ini dihambat oleh saraf yang berjalan di dalam traktus piramidalis. Bila traktus piramidalis
mengalami kerusakan, hambatan ini berkurang sehingga
tonus
meninggi dan
terjadilah kekakuan otot. Pada otot tungkai, otot-otot ekstensor lebih kuat daripada otot fleksor. Pada
22
kelumpuhan sentral maka otot terfiksasi dalam sikap ekstensi pada sendi lutut. Pada tungkai bawah, otot fleksor lebih kuat daripada otot ekstensor, sehingga pada gangguan traktus piramidalis , kaki tertekuk kearah telapak kaki. Dengan adanya semua gejala ini akan menyebabkan cara berdiri dan cara jalan yang khas pada penderita ischialgia. Dengan mekanisme pathologi yang sama, gejala untuk ischialgia terjadi juga pada low back pain, hanya ada beberapa gejala tambahan yang terkonsentrasi pada pinggang bawah. Gejala tersebut adalah rasa kaku, nyeri, dan gangguan gerak pada daerah panggul. Hal ini disebabkan karena sumber nyeri pada low back pain terjadi lebih tinggi yaitu di segmen lumbal IV, V, dan Sakral I.
B. Teori Nyeri
Semua rangsang yang menimbulkan jejas terhadap jaringan tubuh akan menimbulkan rasa nyeri, misalnya tusukan jarum pada kulit, sayatan pada kulit, kulit terbakar, membeku karena dingin atau tersiram air keras. Jejas tersebut dapat dianggap sebagai suatu keadaan biokimia yang tidak wajar yang dapat menjadi rangsang protopatik, seperti acetylcholine, 5-hydroxytryptamin, histamine, bradikinin, dan berbagai polipeptida. Intensitas rangsang protopatik terendah yang dapat menimbulkan nyeri (ambang rangsang nyeri) kira-kira sama untuk setiap orang, tetapi berbagai keadaan dapat merubah kesabaran akan nyeri. Berbagai teori tentang nyeri telah banyak diperkenalkan, namun yang sangat sering dianut adalah teori dari Melzack-Wall yang dikenal sebagai „gate controle system“. Pada hakekatnya teori tersebut memperjelas apa yang pernah dikatakan oleh Mahar Mardjono bahwa „Nyeri dalam semua modalitasnya harus dianggap ssebagai hasil pengolahan dari suatu perangsangan di berbagai tingkat Susunan Saraf Pusat. Dengan demikian impuls nyeri dapat diperlancar atau dihambat pada sinaps-sinaps yang merupakan tempat pertemuan antara 9impuls dari berbagai sumber. Impuls yang menyimpangkan
23
perhatian merupakan impuls
inhibisi
terhadap penyaluran impuls nyeri. Sebaliknya impuls emosi
mempermudah dan memperlancar pengiriman impuls nyeri. Dengan teori ini dapat dimengerti adanya berbagai macam keanehan, misalnya tidak merasakan nyeri meskipun berjalan diatas api arang yang bernyala. Sinaps ditempat impuls nyeri dapat dihambat atau diperlancar oleh impuls inhibisi dan eksitasi. Pengaturan inhibisi dan
eksitasi diumpamakan sebagai pintu gerbang (gate) oleh Melzack-Wall.
Inhibisi dan eksitasi berlaku baik bagi impuls afferent maupun eferen. Impuls yang menghambat dan memperlancar bersumber pada psike atau keadaan fikiran. Dengan demikian nyeri bergantung pada proses badaniah dan rohaniah serta bersifat subyektif. Jenis nyeri dapat dikelompokkan sebagai berikut: 1. nyeri superfisial: nyeri ini bersifat tajam dan jelas terlokalisasi. Nyeri ini khas untuk nyeri akibat perangsangan langsung terhadap alat perasa protopatik pada kulit atau perangsangan terhadap ganglion saraf sensorik perifer serta saraf otak. Tergolong dalam nyeri superfisialis ialah nyeri neuralgia, dan nyeri akibat proses infeksi.
2. nyeri viseralis: nyeri ini timbul akibat perangsangan serabut saraf sensorik yang terletak di berbagai organ dalam, yang biasanya bersifat difus serta tak tajam. Lokalisasi nyeri yang kurang terbatas ini disebabkan oleh lintasan afferen perifer yang mencakup kawasan sensorik yang luas, dengan banyak lintasan melalui ganglion autonom yang akhirnya berkonvergensi ke nervus vagus. 10 3. nyeri proyeksi (reffered pain): nyeri ini dirasakan di permukaan tubuh, bersifat difus dan menjemukan (pegal, penat). Nyeri ini sering merupakan manifestasi perangsangan terhadap organ dalam. Misal abses pada hepar dapat menimbulkan penat pada daerah bahu kanan, atau nyeri apendisitis dapat dirasakan pada daerah epigastrium. Fenomena ini mungkin disebabkan oleh adanya suatu pooling dari neuronneuron kedua yang menerima impuls dari berbagai sumber impuls nyeri. Nyeri visceral yang timbul karena kontraksi otot polos pada dinding organ dalam yang berbentuk tubulus, seperti usus, kandung empedu, dan ureter sangat tajam dan kuat. Nyeri ini disebut kolik
24
4. nyeri organ dalam
nonviseral
dan otot serta jaringan penunjang: nyeri timbul akibat
perangsangan serabut saraf afferen yang mensarafi organ dalam nonviseral, seperti misalnya isi kepala, otot skeletal serta jaringan penunjang. Nyeri dapat bersifat
superficial
maupun dalam, dan dapat
dirasakan sebagai penat, pegal yang tajam dan kuat, tetapi lokasinya difus. Dasar dari penggolongan berbagai modalitas nyeri tersebut adalah anatomi dari struktur yang sensitif terhadap rangsang nyeri dan lintasan perifer maupun sentral yang menyalurkan dan mengolah impuls protopatik.
HERNIA NUKLEUS PULPOSUS (HNP)
I. PENGERTIAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter v ertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis pumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equina. HNP adalah suatu penekanan pada suatu serabut saraf spinal akibat dari herniasi dan nucleus hingga annulus, salah satu bagian posterior atau lateral (Barbara C.Long, 1996).
II. ANATOMI FISIOLOGI
Medula spinalis merupakan jaringan saraf berbentuk kolum v ertical tang terbenteng dari dasar otak, keluar dari rongga kranium melalui foramen occipital magnum, masuk kekanalis sampai setinggi segmen lumbal-2. medulla spinalis terdiri dari 31 pasang saraf spinalis (kiri dan kanan) yang terdiri atas : 1.8 pasang saraf cervical. 2.15 pasang saraf thorakal. 3.5 pasang saraf lumbal 4.5 pasang saraf sacral 5.1 pasang saraf cogsigeal. Penampang melintang medulla spinalis memperlihatkan bagian bagian yaitu substansia grisea 25
(badan kelabu) dan substansia alba. Substansia grisea mengelilingi kanalis centralis sehingga membentuk kolumna dorsalis, kolumna lateralis dan kolumna ventralis. Kolumna ini menyerupai tanduk yang disebut conv. Substansia alba mengandung saraf myelin (akson). Kolumna vertebralis tersusun atas seperangkat sendi antar korpus vertebra yan g berdekatan, sendi antar arkus vertebra, sendi kortovertebralis, dan sendi sakroiliaka. Ligamentum longitudinal dan discus intervertebralis menghubungkan korpus vertebra yang berdekatan Diantara korpus vertebra mulai dari cervikalis kedua sampai vertebra sakralis terdapat discus intervertebralis. Discus discus ini membentuk sendi fobrokartilago yang lentur antara dua vertebra. Discus intervertebralis terdiri dari dua bagian pokok : nuc leus pulposus di tengah dan annulus fibrosus disekelilingnya. Discus dipisahkan dari tulang yang diatas dan dibawanya oleh lempengan tulang rawan yang tipis. Nucleus pulposus adalah bagian tengah discus yang bersifat semigetalin, nucleus ini mengandung berkas-berkas kolagen, sel jaringan penyambung dan sel-sel tulang rawan. Juga berperan penting dalam pertukaran cairan antar discus dan pembuluh-pembuluh kapiler.
III. ETIOLOGI
1.Trauma, hiperfleksia, injuri pada vertebra. 2.Spinal stenosis. 3.Ketidakstabilan vertebra karena salah posisi, mengangkat, dll. 4.Pembentukan osteophyte. 5.Degenerasi dan degidrasi dari kandungan tulang rawan annulus dan nucleus mengakibatkan berkurangnya elastisitas sehingga mengakibatkan herniasi dari nucleus hingga annulus.
IV. TANDA DAN GEJALA Tanda dan gejala :
1.Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. 2.Nyeri tulang belakang 3.Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4.Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami 26
herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinorvasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi yang berupa pengobatan nyeri kedaerah tersebut, matu rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring.
V. PATOFISIOLOGI
Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Pada umumnya harniassi paling besar kemungkinan terjadi di bagian koluma yang lebih mobil ke yang kurang mobil (Perbatasan Lumbo Sakralis dan Servikotoralis) (Sylvia,1991, hal.249). Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1. Perubahan degeneratif pada nukleus pulpolus disebabkan oleh pengurangan kadar protein yang berdampak pada peningkatan kadar cairan sehingga tekanan intra distal meningkat, menyebabkan ruptur pada anulus dengan stres yang relatif kecil. Sedang M. Istiadi (1986) mengatakan adanya trauma baik secara langsung atau tidak langsung pada diskus inter vertebralis akan menyebabkan komprensi hebat dan transaksi nucleus pulposus (HNP). Nukleus yang tertekan hebat akan mencari jalan keluar, dan melalui robekan anulus tebrosus mendorong ligamentum longitudinal terjadilah herniasi.
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.Laboraturium -Daerah rutin -Cairan cerebrospimal 2.Foto polos lumbosakral dapat memperlihatkan penyempitan pada keeping sendi 27
3.CT scan lumbosakral : dapat memperlihatkan letak disk protusion. 4.MRI ; dapat memperlihatkan perubahan tulang dan jaringan lunak divertebra serta herniasi. 5.Myelogram : dapat menunjukkan lokasi lesi untuk menegaska pemeriksaan fisik sebelum pembedahan 6.Elektromyografi : dapat menunjukkan lokasi lesi meliputi bagian akar saraf spinal. 7.Epidural venogram : menunjukkan lokasi herniasi 8.Lumbal functur : untuk mengetahui kondisi infeksi dan kondisi cairan serebro spinal.
V. KOMPLIKASI
1.RU 2.Infeksi luka 3.Kerusakan penanaman tulang setelah fusi spinal.
VI. PENATALAKSANAAN MDI 1.Konservatif bila tidak dijumpai defisit neurologik : a.Tidur selama 1 – 2 mg diatas kasur yang keras b.Exercise digunakan untuk mengurangi tekanan atau kompresi saraf. c.Terapi obat-obatan : muscle relaxant, nonsteroid, anti inflamasi drug dan analgetik. d.Terapi panas dingin.
e.Imobilisasi atau brancing, dengan menggunakan lumbosacral brace atau korset f.Terapi diet untuk mengurangi BB. g. Traksi lumbal, mungkin menolong, tetapi biasanya resides h.Transcutaneus Elektrical Nerve Stimulation (TENS).
2.Pembedahan 1.Laminectomy hanya dilakukan pada penderita yang mengalami nyeri menetap dan tidak
dapat diatasi, terjadi gejala pada kedua sisi tubuh dan adanya gangguan neurology utama seperti inkontinensia usus dan kandung kemih serta foot droop. 2.Laminectomy adalah suatu tindakan pembedahan atau pengeluaran atau pemotongan lamina
tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal. 3. Laminectomy adalah pengangkaan sebagian dari discus lamina (Barbara C. Long, 1996). 28
4.Laminectomy adalah memperbaiki satu atau lebih lamina vertebra, osteophytis, dan herniated
29
BAB V KESIMPULAN
Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah penonjolan diskus inter vertabralis dengan piotusi dan nukleus kedalam kanalis spinalis lumbalis mengakibatkan penekanan pada radiks atau cauda equine Tanda dan gejala : 1. Mati rasa, gatal dan penurunan pergerakan satu atau dua ekstremitas. 2. Nyeri tulang belakang 3. Kelemahan satu atau lebih ekstremitas 4. Kehilangan control dari anus dan atau kandung kemih sebagian atau lengkap. Gejala Hernia Nukleus Pulposus (HNP) adalah adanya nyeri di daerah diskus yang mengalami herniasasi didikuti dengan gejala pada daerah yang diinervasi oleh radika spinalis yang terkena oleh diskus yang mengalami herniasasi berupa nyeri kedaerah tersebut, mati rasa, kelayuan, maupun tindakan-tindakan yang bersifat protektif. Hal lain yang perlu diketahui adalah nyeri pada hernia nukleus pulposus ini diperberat dengan meningkatkan tekanan cairan intraspinal (membungkuk, mengangkat, mengejan, batuk, bersin, juga ketegangan atau spasme otot), akan berkurang jika tirah baring. Daerah lumbal adalah daerah yang paling sering mengalami hernisasi pulposus, kandungan air diskus berkurang bersamaan dengan bertambahnya usia. Selain itu serabut menjadi kotor dan mengalami hialisasi yang membantu perubahan yang mengakibatkan herniasi nukleus purpolus melalui anulus dengan menekan akar – akar syaraf spinal. Sebagian besar dari HNP terjadi pada lumbal antara VL 4 sampai L 5, atau L5 sampai S1. Arah herniasi yang paling sering adalah posterolateral. Karena radiks saraf pada daerah lumbal miring kebawah sewaktu berjalan keluar melalui foramena neuralis, maka herniasi discus antara L 5 dan S 1.
30
