BAB I PENDAHULUAN
1.1. Latar Belakang
Syok merupakan suatu keadaan dimana terjadinya ketidak cukupan pada pemenuhan oksigen pada sel tubuh kegagalan pada perfusi ini akan menyebabkan kematian sel secara progresif yang akan meyebabkan terjadinya gangguan pada fungsi organ. Syok adalah suatu keadaan / syndrome gangguan perfusi jaringan yang menyeluruh sehingga tidak terpenuhinya kebutuhan metabolisme jaringan. (Rupii, 2005). Syok merupakan Keadaan kritis akibat kegagalan sistem sirkulasi dalam mencukupi nutrien dan oksigen baik dari segi pasokan & pemakaian untuk metabolisme selular jaringan tubuh sehingga terjadi defisiensi akut oksigen akut di tingkat sekuler.(Tash Ervien S, 2005). terdapat beberapa jenis syok baik hipovolemik, kardiogenik, kardiogenik, dan neurogenik, neurogenik, salah satu bentuk syok syok adalah syok neurogenik, neurogenik, syok neurogenik ini sering terjadi akibat trauma spinal, nyeri yang tak terhingga akibat fraktur, maupun trauma kepala. Syok neurogenik disesbabkan oleh terjadinya kegagalan pusat vasomotor sehingga terjadi penimbunan darah darah pada pembuluh pembuluh darah tampung. hal ini terjadi akibat kerusakan alur simpatik di spinal cord, syok neurogenik merupakan syok distributif. Pada kasus neuregonik manifesasi yang muncul adalah Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. pada gejala syok neurogenik manifestasi yang muncul dengan penurunan denyut nadi yang lama menyebabkan pasien dengan syok neurogenik sulit untuk diidentifikasi . Pada saat seseorang dengan keadaan syok maka penanganan awal sangat diperlukan untuk mengatasi keadaan syok pada pasien, masalah utama pada syok adalah adanya gangguan gangguan peredaran darah dan penurunan perfusi jaringan. sehingga penatalaksanaan yang tepat buat kasus syok adalah dengan pemberian resusitasi
1
pada pasien, resusitasi bertujuan untuk memenuhi kebutuhan peredaran pada pasien sehingga perfusi pasien akan membaik. Oleh karena itu dalam makalah ini akan kelompok akan membahas tentang penanganan resusitasi pada pasien syok neurogenik.
dimana pada pasien syok
neurogenik pemberian resusitasi harus diiukuti dengan pemberian medikasi berupa dopamine dan neoepinefrin.
1.2. Rumusan Masalah
a. Bagaimana anatomi dan fisiologi sistem saraf pada manusia? b. Apa definisi dari syok neurogenik? c. Apa saja etiologi dari syok neurogenik? d. Apa patofisiologi dari syok neurogenik? e. Bagaimana pathway dari neurogenik? f. Apa saja manifestasi dari syok neurogenik? g. Apa komplikasi dari syok neurogenik? h. Apa saja pemeriksaan penunjang dari syok neurogenik? i. Apa saja penatalaksanaan dari syok neurogenik? j. Bagaimana asuhan keperawatan syok neurogenik? k. Prosedur pelayanan kesehatan gawat darurat bpjs kesehatan
1.3. Tujuan
a. Untuk mengetahui anatomi dan fisiologi sistem saraf pada manusia b. Untuk mengetahui definisi dari s yok neurogenik? c. Untuk mengetahui etiologi dari syok neurogenik? d. Untuk mengetahui patofisiologi dari syok s yok neurogenik? e. Untuk mengetahui pathway dari neurogenik? f. Untuk mengetahui manifestasi dari syok neurogenik? g. Untuk mengetahui komplikasi dari syok neurogenik? h. Untuk mengetahui pemeriksaan penunjang dari syok neurogenik? i. Untuk mengetahui penatalaksanaan dari syok s yok neurogenik? j. Untuk mengetahui asuhan keperawatan syok neurogenik? k. Untuk mengetahui Prosedur pelayanan kesehatan gawat darurat bpjs kesehatan
2
BAB II PEMBAHASAN
2.1. Anatomi dan fisiologi sistem saraf pada manusia
Sistem saraf merupakan salah satu sistem koordinasi yang bertugas menyampaikan rangsangan dari reseptor untuk dideteksi dan direspon oleh tubuh. Sistem saraf memungkinkan makhluk hidup tanggap dengan cepat terhadap perubahan perubahan yang terjadi di lingkungan luar maupun dalam. Untuk menanggapi rangsangan, ada tiga komponen yang harus dimiliki oleh sistem saraf, yaitu: Reseptor, adalah alat penerima rangsangan atau impuls. Pada tubuh kita yang bertindak sebagai reseptor adalah organ indera. 2. Penghantar impuls, dilakukan oleh saraf itu sendiri. Saraf tersusun dari berkas serabut penghubung (akson). Pada serabut penghubung terdapat sel-sel khusus yang memanjang dan meluas. Sel saraf disebut neuron. 3. Efektor, adalah bagian yang menanggapi rangsangan yang telah diantarkan oleh penghantar impuls. Efektor yang paling penting pada manusia adalah otot dan kelenjar 1.
3
2.1.1. Fungsi saraf
Fungsi saraf adalah sebagai berikut : a. Menerima rangsangan (oleh indera). b. Meneruskan impuls saraf ke sistem saraf pusat (oleh saraf sensorik) c. Mengolah rangsangan untuk menentukan tanggapan (oleh sistem saraf pusat). d. Meneruskan rangsangan dari sistem saraf pusat ke efektor (oleh saraf motorik).
2.1.2.
Sel saraf A. Neuron Sistem saraf terdiri atas sel-sel saraf yang disebut neuron. Neuron
bergabung membentuk suatu jaringan untuk mengantarkan impuls (rangsangan). Satu sel saraf tersusun dari badan sel, dendrit, dan akson.
B. Impuls Impuls adalah rangsangan atau pesan yang diterima oleh reseptor dari lingkungan luar, kemudian dibawa oleh neuron. Impuls dapat juga dikatakan sebagai serangkaian pulsa elektrik yang menjalari serabut saraf. Contoh rangsangan adalah sebagai berikut: 1) Perubahan dari dingin menjadi panas. 2) Perubahan dari tidak ada tekanan pada kulit menjadi ada tekanan. 3) Berbagai macam aroma yang tercium oleh hidung. 4) Suatu benda yang menarik perhatian. 5) Suara bising. 6) Rasa asam, manis, asin dan pahit pada makanan .
4
2.1.3. Susunan saraf pada manusia a. Sistem saraf pusat
Sistem saraf pusat merupakan pusat dari seluruh kendali dan regulasi pada tubuh, baik gerakan sadar atau gerakan otonom. Dua organ utama yang menjadi penggerak sistem saraf pusat adalah otak dan sumsum tulang belakang. Otak manusia merupakan organ vital yang harus dilindungi oleh tulang tengkorak. Sementara itu, sumsum tulang belakang dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang. Otak dan sumsum tulang belakang sama-sama dilindungi oleh suatu membran yang melindungi
keduanya.
Membran
pelindung
tersebut
dinamakan
meninges. Meninges dari dalam keluar terdiri atas tiga bagian, yaitu piameter, arachnoid, dan durameter. Piameter merupakan lapisan membran yang paling dalam. Lapisan ini berhubungan langsung dengan otak atau sumsum tulang belakang. Pada piameter banyak terkandung pembuluh darah. Arachnoid merupakan lapisan yang berada di antara piameter dan durameter. Adapun durameter adalah lapisan membran yang paling luar. Durameter berhubungan langsung dengan tulang. Pada daerah di antara piameter dan arachnoid, terdapat rongga yang berisi cairan serebrospinal. Cairan ini berfungsi melindungi otak atau sumsum tulang belakang dari goncangan dan benturan.
5
a. Otak
Otak merupakan organ yang telah terspesialisasi sangat kompleks. Berat total otak dewasa adalah sekitar 2% dari total berat badannya atau sekitar 1,4 kilogram dan mempunyai sekitar 12 miliar neuron.
Gambar. Bagian-bagian otak manusia
b. Sumsum tulang belakang
Sumsum
tulang
belakang
(medulla
spinalis)
merupakan
perpanjangan dari sistem saraf pusat. Seperti halnya dengan sistem saraf pusat yang dilindungi oleh tengkorak kepala yang keras, sumsum tulang belakang juga dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang. Sumsum tulang belakang memanjang dari pangkal leher, hingga ke selangkangan. Bila sumsum tulang belakang ini mengalami cidera ditempat tertentu, maka akan mempengaruhi sistem saraf disekitarnya, bahkan bisa menyebabkan kelumpuhan di area bagian bawah tubuh, seperti anggota gerak bawah (kaki). Secara anatomis, sumsum tulang belakang merupakan kumpulan sistem saraf yang dilindungi oleh ruas-ruas tulang belakang. Sumsum tulang belakang atau biasa disebut medulla spinalis ini, merupakan
6
kumpulan sistem saraf dari dan ke otak. Secara rinci, ruas- ruas tulang belakang yang melindungi sumsum tulang belakang ini adalah sebagai berikut: Sumsum tulang belakang terdiri dari 31 pasang saraf spinalis yang terdiri dari 7 pasang dari segmen servikal, 12 pasang dari segmen
thorakal , 5 pasang dari segmen lumbalis, 5 pasang dari segmen sacralis dan 1 pasang dari segmen koxigeus.
Gambar.sumsum tulang belakang 2.1.4. Sistem saraf perifer Susunan saraf tepi terdiri atas serabut saraf otak dan serabut saraf sumsum
tulang belakang (spinal). Serabut saraf sumsum dari otak, keluar dari otak sedangkan serabut saraf sumsum tulang belakang keluar dari sela-sela ruas tulang belakang. Tiap pasang serabut saraf otak akan menuju ke alat tubuh atau otot, misalnya ke hidung, mata, telinga, dan sebagainya. Sistem saraf tepi terdiri atas serabut saraf sensorik dan motorik yang membawa impuls saraf menuju ke dan dari sistem saraf pusat. Sistem saraf tepi dibagi menjadi dua, berdasarkan cara kerjanya, yaitu sebagai berikut. 1) Sistem Saraf Sadar Sistem saraf sadar bekerja atas dasar kesadaran dan kemauan kita. Ketika Anda
makan,
menulis,
berbicara,
maka
saraf
inilah
yang
7
mengkoordinirnya. Saraf ini mene-ruskan impuls dari reseptor ke sistem saraf pusat, dan meneruskan impuls dari sistem saraf pusat ke semua otot kerangka tubuh. Sistem saraf sadar terdiri atas 12 pasang saraf kranial, yang keluar dari otak dan 31 pasang saraf spinal yang keluar dari sumsum tulang belakang 31 pasang saraf spinal 2) Sistem Saraf Tak Sadar (Otonom) Sistem saraf ini bekerja tanpa disadari, secara otomatis, dan tidak di bawah kehendak saraf pusat. Contoh gerakan tersebut misalnya denyut jantung, perubahan pupil mata, gerak alat pencernaan, pengeluaran keringat, dan lain-lain. Kerja saraf otonom ternyata sedikit banyak dipengaruhi oleh hipotalamus di
otak.
Apabila
hipotalamus
dirangsang,
maka
akan
berpengaruh terhadap gerak otonom seperti contoh yang telah diambil, antara lain mempercepat denyut jantung, melebarkan pupil mata, dan menghambat kerja saluran pencernaan. Sistem saraf otonom ini dibedakan menjadi dua. 1. Saraf simpatik 2. Saraf parasimpatik
2.2. Definisi
Seseorang dikatakan syok bila terdapat ketidakcukupan perfusi oksigen dan zat gizi ke sel- sel tubuh. Kegagalan memperbaiki perfusi menyebabkan kematian sel yang progressif, gangguan fungsi organ dan akhirnya kematian penderita (Boswick John. A, 1997, hal 44). Syok neurogenik disebabkan oleh kerusakan alur simpatik di spinal cord. Alur system saraf simpatik keluar dari torakal vertebrae pada daerah T6. Kondisi pasien dengan syok neurogenik : Nadi normal, tekanan darah rendah ,keadaan kulit hangat, normal, lembab Kerusakan alur simpatik dapat menyebabkan perubahan fungsi autonom normal (Elaine cole, 2009) Syok neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor sehingga tejadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels).Syok neurogenik terjadi karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh. (Corwin, 2000).
8
Syok neurogenik juga dikenal sebagai syok spinal. bentuk dari syok distributif, hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik yang diakibatkan oleh daerah pada sistem saraf. (seperti trauma kepala, cidera spinal, atau anestesi umum yang dalam). Syok neurogenik disebut juga syok spinal merupakan bentuk dari syok distributif, syok neurogenik terjadi akibat kegagalan pusat vasomotor karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak diseluruh tubuh. sehingga terjadi hipotensi dan penimbunanan darah pada pemmbuluh tampung (capacitance vessels). hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik ini diakibatkan olrh cidera pada sistem saraf.
2.3. Etiologi
Neurogenik syok disebabkan oleh beberapa faktor yang menganggu SNS. Masalah ini terjadi akibat transmisi impuls yang terhambat dan hambatan hantaran simpatik dari pusat vasomotor pada otak. Dan penyebab utamanya adalah SCI . Syok neurogenik keliru disebut juga dengan syok tulang belakang. Kondisi berikutnya mengacu pada hilangnya aktivitas neurologis dibawah tingkat cedera tulang belakang, tetapi tidak melibatkan perfusi jaringan tidak efektif (Linda D. Urden, 2008). Syok neurogenik merupakan kondisi syok yang terjadi karena hilangnya kontrol saraf simpatis terhadap tahanan vaskular sehingga sebagai akibatnya, muncul dilatasi arteriol dan vena di seluruh tubuh (Duane, 2008). Penyebabnya antara lain : 1. Trauma medula spinalis dengan quadriplegia atau paraplegia (s yok spinal). 2. Rangsangan hebat yang kurang menyenangkan seperti rasa nyeri hebat pada fraktur tulang. 3. Rangsangan
pada
medula
spinalis
seperti
penggunaan
obat
anestesi
spinal/lumbal. 4. Trauma kepala (terdapat gangguan pada pusat otonom). 5. Suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut. 6. Syok neurogenik bisa juga akibat letupan rangsangan parasimpatis ke jantung yang memperlambat kecepatan denyut jantung dan menurunkan rangsangan simpatis ke pembuluh darah. Misalnya pingsan mendadak akibat gangguan emosional.
9
2.4. Patofisiologi
Syok neurogenik termasuk syok distributif dimana penurunan perfusi jaringan dalam syok distributif merupakan hasil utama dari hipotensi arterial karena penurunan resistensi pembuluh darah sistemik (systemic vascular resistance). Sebagai tambahan, penurunan dalam efektifitas sirkulasi volume plasma sering terjadi dari penurunan venous tone, pengumpulan darah di pembuluh darah vena, kehilangan volume intravaskuler dan intersisial karena peningkatan permeabilitas kapiler. Akhirnya, terjadi disfungsi miokard primer yang bermanifestasi sebagai dilatasi ventrikel, penurunan fraksi ejeksi, dan penurunan kurva fungsi ventrikel. Pada keadaan ini akan terdapat peningkatan aliran vaskuler dengan akibat sekunder terjadi berkurangnya cairan dalam sirkulasi. Syok neurogenik mengacu pada hilangnya tonus simpatik (cedera spinal). Gambaran klasik pada syok neurogenik adalah hipotensi tanpa takikardi atau vasokonstriksi kulit. Syok
neurogenik
terjadi
karena
reaksi
vasovagal
berlebihan
yang
mengakibatkan vasodilatasi menyeluruh di regio splanknikus, sehingga perfusi ke otak berkurang. Reaksi vasovagal umumnya disebabkan oleh suhu lingkungan yang panas, terkejut, takut atau nyeri. Syok neurogenik bisa juga akibat rangsangan parasimpatis ke jantung yang memperlambat kecepatan denyut jantung dan menurunkan rangsangan simpatis ke pembuluh darah. Misalnya pingsan mendadak akibat gangguan emosional. Pada penggunaan anestesi spinal, obat anestesi melumpuhkan kendali neurogenik sfingter prekapiler dan menekan tonus venomotor. Pasien dengan nyeri hebat, stress, emosi dan ketakutan meningkatkan vasodilatasi karena mekanisme reflek yang tidak jelas yang menimbulkan volume sirkulasi yang tidak efektif dan terjadi sinkop, syok neurogenik disebabkan oleh gangguan persarafan simpatis descendens
ke
pembuluh
darah
yang
mendilatasi
pembuluh
darah
dan
menyebabkan terjadinya hipotensi dan bradikardia. (Ristari, 2012) Syok neurogenik disebabkan oleh hilangnya kontrol saraf simpatis terhadap tahanan vaskular, sehingga sebagai hasilnya, terjadilah vasodilatasi arteriol dan venula secara besar-besaran di seluruh tubuh (Cheatham dkk, 2003). Seperti yang telah dijelaskan sebelumnya, beberapa etiologi yang mendasari terjadinya syok neurogenik antara lain adalah penggunaan zat anesthesia maupun cidera pada
10
medula spinalis yang mekanismenya kurang lebih dapat dijelaskan melalui skema berikut ini. Bagian terpenting sistem saraf otonom bagi pengaturan sirkulasi adalah sistem saraf simpatis. Secara anatomis, serabut-serabut saraf vasomotor simpatis meninggalkan medula spinalis melalui semua saraf spinal toraks dan melalui satu atau dua saraf spinal lumbal pertama. Serabut-serabut ini segera masuk ke dalam rantai simpatis yang berada di tiap sisi korpus vertebra, kemudian menuju sistem sirkulasi melalui dua jalan utama : Melalui saraf simpatis spesifik yang terutama mempersarafi pembuluh darah organ visera interna dan jantung Hampir segera memasuki nervus spinalis perifer yang mempersarafi pembuluh darah perifer Di sebagian besar jaringan, semua pembuluh darah kecuali kapiler, sfingter prekapiler, dan sebagian besar metarteriol diinervasi oleh saraf simpatis. Tentunya inervasi ini memiliki tujuan tersendiri. Sebagai contoh, Inervasi arteri kecil dan arteriol menyebabkan rangsangan simpatis untuk meningkatkan tahanan aliran darah dan dengan demikian menurunkan laju aliran darah yang melalui jaringan. Inervasi pembuluh darah besar, terutama vena, memungkinkan rangsangan simpatis untuk menurunkan volume pembuluh darah ini. Keadaan tersebut dapat mendorong darah masuk ke jantung dan dengan demikian berperan penting dalam pengaturan pompa jantung. Selain serabut saraf simpatis yang menyuplai pembuluh darah, serabut simpatis juga pergi secara langsung menuju jantung. Perlu diingat kembali bahwa rangsangan. simpatis jelas meningkatkan aktivitas jantung, meningkatkan frekuensi jantung, dan menambah kekuatan serta volume pompa jantung. Hubungan antara saraf simpatis dan sistem sirkulasi yang baru saja dijabarkan secara singkat, sebenarnya membawa serabut saraf vasokonstriktor dalam jumlah yang banyak sekali dan hanya sedikit serabut vasodilator. Serabut tersebut pada dasarnya didistribusikan ke seluruh segmen sirkulasi dan efek vasokonstriktornya terutama sangat kuat di ginjal, usus, limpa dan kulit tetapi kurang kuat di otot rangka dan otak. Dalam keadaan normal, daerah vasokonstriktor di pusat vasomotor terus menerus mengantarkan sinyal ke serabut saraf vasokonstriktor seluruh tubuh,
11
menyebabkan serabut ini mengalami cetusan yang lambat dan kontinu dengan frekuensi sekitar satu setengah sampai dua impuls per detik. Impuls ini, mempertahankan keadaan kontraksi parsial dalam pembuluh darah yang disebut tonus vasomotor. Tonus inilah yang mempertahankan tekanan darah dalam batas normal, sehingga fungsi sirkulasi tetap terjaga untuk kebutuhan jaringan. Melemahnya tonus vasomotor, secara langsung menimbulkan manifestasi klinis dari syok neurogenik. Sebagai contoh, trauma pada medula spinalis segmen toraks bagian atas akan memutuskan perjalanan impuls vasokonstriktor dari pusat vasomotor ke sistem sirkulasi. Akibatnya, tonus vasomotor di seluruh tubuh pun menghilang. Efeknya (vasodilatasi), paling jelas terlihat pada vena-vena juga arteri kecil. Dalam vena kecil yang berdilatasi, darah akan tertahan dan tidak kembali bermuara ke dalam vena besar. Karena faktor ini, aliran balik vena maupun curah jantung akan menurun, dan dengan demikian tekanan darah secara otomatis jatuh hingga nilai yang sangat rendah. Di momen yang bersamaan, dilatasi arteriol menyebabkan lemahnya tahanan vaskular sistemik yang seharusnya membantu memudahkan kerja jantung sebagai pompa yang mengalirkan darah ke seluruh tubuh. Pada saat ini, didapatkanlah tanda-tanda syok neurogenik yang jalur akhirnya tidak jauh berbeda dengan syok tipe lain. Konsekuensi akhir dari gangguan perfusi dalam berbagai bentuk syok distributif dapat berbeda pada tiap pasien, tergantung dari derajat dan durasi hipoperfusi, jumlah sistem organ yang terkena, serta ada tidaknya disfungsi organ utama. Harap ditekankan bahwa apapun tipenya, sekali syok terjadi, cenderung memburuk secara progresif. Sekali syok sirkulasi mencapai suatu keadaan berat yang kritis, tidak peduli apa penyebabnya, syok itu sendiri akan menyebabkan syok menjadi lebih berat. Artinya, aliran darah yang tidak adekuat menyebabkan jaringan tubuh mulai mengalami kerusakan, termasuk jantung dan sistem sirkulasi itu sendiri, seperti dinding pembuluh darah, sistem vasomotor, dan bagian-bagian sirkulasi lainnya (Guyton & Hall, 2008).
12
2.5. Pathway Multiple Vehicle Trauma
Suhu lingkungan panas, terkejut, takut atau nyeri
SCI
Fraktur tulang
Trauma kepala
Nyeri
Perdarahan
Reaksi vasovagal
Perfusi ke otak berkurang
Obat-obatan anastesi
Spinal
Lumbal
refleks Lumpuhnya neurogenik sfingter erka iler
Vasokonstriksi pembuluh darah
Nadi
Penekanan venus venomotor
Volume sirkulasi darah tidak efektif
Sinkop
Syok neuro enik
`
Deficit
quadriplegia
paraplegia
hilangnya kontrol saraf simpatis terhada tahanan Vasodilata
Tidak sadar
Dilatasi vena darah akan tertahan dan
Dilatasi arteri
Tonus pemb. darah perifer ↓
Hilangnya tonus simpatik Vasodilatasi erifeal Menghambat respon baroreseptor
Pengumpulan darah di arteriol, Kulit han at
Kulit merah, vasokonstriksi
Kegagalan termoregulasi
Venous return ↓, SV ↓ CO2
MAP TD ↓
13
2.6. Manifestasi
Syok distributif yang terjadi dalam bentuk syok neurogenik memiliki manifestasi yang hampir sama dengan syok pada umumnya. Pada syok neurogenik juga ditemukan hipotensi, hanya saja akibat dari berbagai disfungsi saraf otonom (khususnya saraf simpatis) nadi tidaklah bertambah cepat (takikardi), bahkan dapat lebih lambat (bradikardi). Kadang gejala ini disertai dengan adanya defisit neurologis dalam bentuk quadriplegia atau paraplegia. Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan (Duane, 2008). Hampir sama dengan syok pada umumnya tetapi pada syok neurogenik terdapat tanda tekanan darah turun, nadi tidak bertambah cepat, bahkan dapat lebih lambat (bradikardi) kadang disertai dengan adanya defisit neurologis berupa quadriplegia atau paraplegia . Sedangkan pada keadaan lanjut, sesudah pasien menjadi tidak sadar, barulah nadi bertambah cepat. Karena terjadinya pengumpulan darah di dalam arteriol, kapiler dan vena, maka kulit terasa agak hangat dan cepat berwarna kemerahan. (Smeltzer, 2001) Menurut Kenneth dkk (2007) tanda dan gejala syok neurogenik terdapat 2 kategori yang pertama efek dari cardioinhibitory seperti bradiaritmia, dan yang kedua adalah vasodepresi yang membuat pembuluh darah perifer menjadi dilatasi dan terjadi hipotensi. Penilaian fisik bisa diliat dengan bradikardi, hipotensi, hipotermia yang menyebabkan warna kulit menjadi merah, hangat, kulit kering, flaccid paralysis pada penderita cedera tulang belakang. Tanda tanda ini mungkin akan termasuk tidak ada vena jugularis (akibat dari vasodilatasi dan sirkulasi darah keperifer menurun), berkurangnya vena sentral dan arteri kanan tetapi tekanan pada arteri paru meningkat, ph darah mengarah ke asam, akibat dari perfusi jaringan atau penurunan cardiac output dan penumpukan karbondioksida, perubahan status mental, dan penurunan suara bising usus akibat tidak adekuatnya suplai darah ke abdomen karena mengkompensasi dari syok tersebut.
2.7. Komplikasi
Syok neurogenik dapat menimbulkan komplikasi sebagai berikut: a. Hipoksia jaringan, kematian sel, dan kegagalan multiorgan akibat penurunan aliran darah yang berkepanjangan.
14
b. Sindrom distres pernapasan pada orang dewasa akibat destruksi pembatasan alveolus-kapiler karena hipoksia. c. Kebanyakan pasien yang meninggal karena syok, disebabkan koagulasi intravascular diseminata akibat hipoksia dan kematian jaringan yang luas sehingga terjadi stimulus berlebihan kaskade koagulasi (Corwin, 2009)
2.8. Pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan penunjang yang bisa dilakukan beberapa diantaranya adalah sebagai berikut: a. CT- scan Pemeriksaan CT- scan Berhubungan dengan omen atau lavasi peritoneal bila diduga ada perdarahan atau cedera berhubungan dengan ominal (Batticaca, 2008). Menentukan tempat luka/jejas, mengevalkuasi gangguan structural b. Elektrolit serum menunjukkan kekurangan cairan dan elektrolit. c. Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur , dislokasi), untuk kesejajaran traksi atau operasi d. MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi e. Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika terdapat oklusi pada subaraknoid medulla spinalis f.
Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan paru
g. Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi maksimal dan ekpirasi maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah h. GDA : menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi. 2.9. Penatalaksanaan
Konsep dasar untuk syok distributif adalah dengan pemberian vasopressor seperti fenilefrin dan efedrin, untuk mengurangi daerah vaskuler dengan penyempitan sfingter prekapiler dan vena kapasitan untuk mendorong keluar darah yang berkumpul ditempat tersebut. Kemudian konsep dasar berikutnya adalah dengan penggunaan prinsip A(airway),B(breathing ),C(circulation) dan untuk selanjutnya dapat diikuti dengan beberapa tindakan berikut yang dapat membantu untuk menjaga keadaan tetap baik (life support ), diantaranya:
15
1.
Baringkan pasien dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki (posisi Trendelenburg).
2.
Pertahankan jalan nafas dengan memberikan oksigen, sebaiknya dengan menggunakan masker. Pada pasien dengan distress respirasi dan hipotensi yang berat, penggunaan endotracheal tube dan ventilator mekanik sangat dianjurkan. Langkah ini untuk menghindari pemasangan endotracheal yang darurat jika terjadi distres respirasi yang berulang. Ventilator mekanik juga dapat menolong menstabilkan hemodinamik dengan menurunkan penggunaan oksigen dari otototot respirasi.
3.
Untuk keseimbangan hemodinamik, sebaiknya ditunjang dengan resusitasi cairan. Cairan kristaloid seperti NaCl 0,9% atau Ringer Laktat sebaiknya diberikan per infus secara cepat 250-500 cc bolus dengan pengawasan yang cermat terhadap tekanan darah, akral, turgor kulit, dan urin output untuk menilai respon terhadap terapi.
4.
Bila tekanan darah dan perfusi perifer tidak segera pulih, berikan obat-obat vasoaktif (adrenergik, agonis alfa yang kontraindikasi bila ada perdarahan seperti ruptur lien) :
Dopamin: merupakan obat pilihan pertama. Pada dosis > 10 mcg/kg/menit, berefek serupa dengan norepinefrin. Dan jarang terjadi takikardi.
Norepinefrin : efektif jika dopamin tidak adekuat dalam menaikkan tekanan darah. Monitor terjadinya hipovolemi atau cardiac output yang rendah jika norepinefrin gagal dalam menaikkan tekanan darah secara adekuat. Pada pemberian subkutan, diserap tidak sempurna jadi sebaiknya diberikan per infus. Obat ini merupakan obat yang terbaik karena pengaruh vasokonstriksi perifernya lebih besar dari pengaruh terhadap jantung (palpitasi). Pemberian obat ini dihentikan bila tekanan darah sudah normal kembali. Awasi pemberian obat ini pada wanita hamil, karena dapat menimbulkan kontraksi otot-otot uterus.
Epinefrin : pada pemberian subkutan atau im, diserap dengan sempurna dan dimetabolisme cepat dalam badan. Efek vasokonstriksi perifer sama kuat dengan pengaruhnya terhadap jantung, sebelum pemberian obat ini harus diperhatikan dulu bahwa pasien tidak mengalami syok hipovolemik.
16
Perlu diingat obat yang dapat menyebabkan vasodilatasi perifer tidak boleh diberikan pada pasien syok neurogenik.
Dobutamin Berguna jika tekanan darah rendah yang diakibatkan oleh menurunnya cardiac output. Dobutamin dapat menurunkan tekanan darah melalui
vasodilatasi
mengalami
syok
perifer.
neurogenik
Pasien-pasien harus
yang
diterapi
diketahui/diduga
sebagai
hipovolemia.
Pemasangan kateter untuk mengukur tekanan vena sentral akan sangat membantu pada kasus-kasus syok yang meragukan.
17
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN
3.1. Pengkajian
a. Airway Jalan nafas dan prenafasan tetap merupakan prioritas pertama, untuk mendapatkan oksigenasi yang cukup. Tambahan oksigen diberikan bila perlu untuk menjaga tekanan O2 antara 80 – 100 mmHg. b. Breathing: frekuensi napas, apakah ada penggunaan otot bantu pernapasan, retraksi dinding dada, adanya sesak napas. Palpasi pengembangan paru, auskultasi suara napas, kaji adanya suara napas tambahan seperti ronchi, wheezing, dan kaji adanya trauma pada dada. c. Sirkulasi dan kontrol perdarahan Prioritas adalah : kontrol perdarahan luar, dapatkan akses vena yang cukup besar dan nilai perfusi jaringan. Perdarahan dan luka eksternal biasanya dapat dikontrol dengan melakukan bebat tekan pada daerah luka, seperti di kepala, leher dan ekstremitas.Perdarahan internal dalam rongga toraks dan abdomen pada fase pra RS biasanya tidak banyak yang dapat dilakukan. d. Disability – pemeriksaan neurologis Pemeriksaan neurologis singkat yang dilakukan adalah menentukan tingkat kesadaran, pergerakkan bola mata dan reaksi pupil, fungsi motorik dan sensorik. Data ini diperlukan untuk menilai perfusi otak. e. Exposure-Gaster-Dekompresi pemeriksaan menyeluruh setelah menentukan prioritas terhadap keadaan yang mengancam nyawa, penderita dilepas setelah seluruh pakaian untuk mendapatkan gambaran menyeluruh mengenai kelainan yang ada, tetapi harus dicegah hipotermi.
3.2. Identitas klien
Keluhan utama : klien dengan syok mengeluh susah bernafas, mengeluh muntah dan mual, kejang-kejang. Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat kesehatan dahulu Riwayat Kesehatan Keluarga
18
Pemeriksaan Fisik persistem atau head to toe 3.3. Pemeriksaan penunjang
a. CT- scan Pemeriksaan CT- scan Berhubungan dengan omen atau lavasi peritoneal bila diduga ada perdarahan atau cedera berhubungan dengan ominal (Batticaca, 2008). Menentukan tempat luka/jejas, mengevalkuasi gangguan structural b. Elektrolit serum menunjukkan kekurangan cairan dan elektrolit. c. Sinar X spinal: menentukan lokasi dan jenis cedera tulang (fraktur , dislokasi), untuk kesejajaran traksi atau operasi d. MRI: mengidentifikasi adanya kerusakan saraf spinal, edema dan kompresi e. Mielografi: untuk memperlihatkan kolumna spinalis jika terda[at oklusi pada subaraknoid medulla spinalis f. Rongent torak : untuk memperlihatkan keadan par u g. Pemeriksaan fungsi paru: mengukur volume inspirasi maksimal dan ekpirasi maksimal terutama pada kasus trauma servikal bagian bawah h. GDA : menunjukan keefektifan pertukaran gas atau upaya ventilasi.
3.4. Diagnosa keperawatan
Dari masalah diatas dapat ditentukan diagnosa yang mungkin muncul : 1. Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d penurunan suplay darah ke jaringan otak 2. Hipertermia berhubungan dengan penyakit/ trauma,kulit kemerahan 3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera
19
3.5. Rencana tindakan keperawatan 1.
Perfusi jaringan cerebral tidak efektif b/d penurunan suplay darah ke jaringan otak Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
NOC : Circulation status Neurologic status Tissue Prefusion : cerebral Setelah dilakukan asuhan selama 1x24 ketidakefektifan perfusi jaringan cerebral teratasi dengan kriteria hasil: Tekanan systole dan diastole dalam rentang yang diharapkan Tidak ada ortostatik hipertensi Komunikasi jelas Menunjukkan konsentrasi dan orientasi Pupil seimbang dan reaktif Bebas dari aktivitas kejang Tidak mengalami nyeri kepala
Intervensi
NIC : 1. Tentukan faktor-faktor yang berhubungan dengan keadaan atau penyebab khususnya selama koma atau penurunan perfusi jaringan serebral dan potensial terjadinya peningkatan tekanan intrakranial. 2. Pantau atau catat status neurologis sesering mungkin dan bandingkan dengan keadaan normalnya. 3. Pantau TTV, TD, suhu, nadi, input dan output, lalu catat hasilnya. 4. Konsultasi dengan ahli fisioterapi untuk mengoptimalkan bagian kepala (15-30o) dan kaji respon pasien untuk hal tersebut. 5. Kolaborasi pemberian oksigen, sesuai indikasi 6. Kolaborasi dalam pemberian obat.
Rasional
1. Mempengaruhi penetapan intervensi, kerusakan atau kemunduran tanda atau gejala neurologis atau memperbaikinya setelah fase awal memerlukan tindakan pembedahan. 2. Mengetahui kecenderungan tingkat kesadaran dan potensial peningkatan tekanan intrakranial serta mengetahui lokasi, luas dan kemajuan atau resolusi kerusakan system syaraf pusat (SSP). 3. Peningkatan tekanan darah sistemik yang diikuti dengan penurunan tekanan darah diastolik serta napas yang tidak teratur merupakan tanda peningkatan TIK. 4. menurunkan tekanan arteri dengan meninggikan drainase dan menaikan sirkulasi serebral 5. Menurunkan hipoksia yang dapat menyebabkan vasodilatasi serebral dan tekanan meningkat atau terbentuknya edema 6. Membantu mempercepat proses penyembuhan penyakit
20
2. Hipertermia berhubungan dengan trauma/penyakit, kulit kemerahan Rencana keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil NOC: Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam,pasien menunjukkan : Suhu tubuh dalam batas normal dengan kreiteria hasil: Suhu 36 – 37C Nadi dan RR dalam rentang normal Tidak ada perubahan warna kulit dan tidak ada pusing, merasa nyaman
Intervensi
Rasional
NIC : 1. Pantau suhu pasien (derajat dan pola); perhatikan menggigil /diaphoresis 2. Pantau suhu lingkungan, batasi/tambahan linen tempat tidur, sesuai indikasi 3. Berikan kompres mandi hangat pada lipatan paha dan aksila, hindari penggunaan alcohol 4. Tingkatkan intake cairan dan nutrisi 5. Kolaborasi dengan pemberian antipiretik, misalnya ASA (aspirin), asetaminofen(Tyleno l)
1. suhu 38,9o – 41,1oC menunjukkan proses penyakit infeksius akut. Pola demam dapat membantu dalam diagnosis; mis, kurva demam lanjut berakhir lebih dari 24 jam menunjukkan demam remitten ( bervariasi) hanya beberapa derajat pada arah tertentu. Menggigil sering mendahului puncak suhu. 2. suhu ruangan/ jumlah selimut harus diubah untuk mempertahankan suhu mendekati normal. 3. dapat membantu mengurangi demam. Catatan : penggunaan air es/alcohol mungkin menyebabkan kedinginan, Peningkatan suhu secara actual. Selain itu alcohol dapat mengeringkan kulit. 4. Adanya peningkatan metabolisme menyebabkan kehilangan banyak energi. Untuk itu diperlukan peningkatan intake cairan dan nutrisi 5. untuk mengurangi demam dengan aksi sentral nya pada hipotalamus, meskipun demam mungkin dapat berguna dalam membatasi pertumbuhan organisme dan meningkatkan autodestruksi dari sel-sel yang terinfeksi.
21
3. Nyeri akut berhubungan degan agen cidera TUJUAN DAN KRITERIA HASIL Setelah diberikan asuhan keperawatan asuhan keperawatan selama 1x24 jam, nyeri yang dirasakan klien berkurang dengan criteria hasil : NOC label : Pain Control
Klien melaporkan nyeri berkurang Klien dapat mengenal lamanya (onset) nyeri Klien dapat menggambarkan faktor penyebab Klien dapat menggunakan teknik non farmakologis Klien menggunakan analgesic sesuai instruksi
Pain Level
Klien melaporkan nyeri berkurang Klien tidak tampak mengeluh dan menangis Ekspresi wajah klien tidak menunjukkan nyeri Klien tidak gelisah
INTERVENSI NIC Label : Pain Management
1. Kaji secara komprehensip terhadap nyeri termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri dan faktor presipitasi 2. Observasi reaksi ketidaknyaman secara nonverbal 3. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk mengungkapkan pengalaman nyeri dan penerimaan klien terhadap respon nyeri 4. Tentukan pengaruh pengalaman nyeri terhadap kualitas hidup( napsu makan, tidur, aktivitas,mood, hubungan sosial) 5. Tentukan faktor yang dapat memperburuk nyeriLakukan evaluasi dengan klien dan tim kesehatan lain tentang ukuran pengontrolan nyeri yang telah dilakukan 6. Berikan informasi tentang nyeri termasuk penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan hilang, antisipasi terhadap ketidaknyamanan dari prosedur 7. Control lingkungan yang dapat mempengaruhi respon ketidaknyamanan klien( suhu ruangan, cahaya dan suara) 8. Hilangkan faktor presipitasi yang dapat meningkatkan pengalaman nyeri klien( ketakutan, kurang pengetahuan) 9. Ajarkan cara penggunaan terapi non farmakologi (distraksi, guide
RASIONAL NIC Label : Pain Management
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien 2. Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan dirasakan oleh pasien 3. Untuk mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri 4. Untuk mengetahui apakah nyeri yang dirasakan klien berpengaruh terhadap yang lainnya 5. Untuk mengurangi factor yang dapat memperburuk nyeri yang dirasakan klien 6. untuk mengetahui apakah terjadi pengurangan rasa nyeri atau nyeri yang dirasakan klien bertambah. 7. Pemberian “health education” dapat mengurangi tingkat kecemasan dan membantu klien dalam membentuk mekanisme koping terhadap rasa nyer 8. Untuk mengurangi tingkat ketidaknyamanan yang dirasakan klien. 9. Agar nyeri yang dirasakan klien tidak bertambah juga Agar klien mampu menggunakan teknik
22
imagery,relaksasi) 10.Kolaborasi pemberian analgesic
nonfarmakologi dalam memanagement nyeri yang dirasakan. 10. Pemberian analgetik dapat mengurangi rasa nyeri pasien
23
3.6. Prosedur Pelayanan Kesehatan Gawat Darurat BPJS Kesehatan
BPJS Kesehatan berusaha memberikan pelayanan terbaik kepada peserta untuk bisa mendapatkan jaminan kesehatan, untuk bisa mendapatkan jaminan kesehatan dari BPJS, peserta supaya mengikuti aturan dan prosedur yang telah dibuat, yaitu berobat dengan sistem rujukan, dimana ketika peserta sakit maka diharapkan berobat ke faskes 1 terlebih dahulu. kecuali jika peserta sakit dalam keadaan darurat sehingga membutuhkan pertolongan secepatnya. Tapi kita harus tahu darurat seperti apa yang dimaksud BPJS Kesehatan. Karena belum tentu menurut kita pribadi darurat tapi dalam medis hal itu belum masuk kategori darurat maka perlu memahami nya terlebih dahulu, agar tidak salah. Karena jika ternyata tidak masuk kondisi darurat dan anda berobat tanpa ke faskes 1 maka, bpjs tidak menanggung biaya berobat pasien. Jika benar – benar kondisi pasien dalam keadaan gawat darurat dan lekas membutuhkan pertolongan ikuti prosedur yang berlaku : Peserta dapat dilayani di Faskes tingkat pertama maupun Faskes tingkat lanjutan (Rumah Sakit) yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan. Peserta yang mendapat pelayanan di Fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan. Pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk dalam kriteria gawat darurat dilakukan oleh Fasilitas kesehatan Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya. Biaya atas pelayanan gawat darurat yang dilakukan oleh fasilitas kesehatan yang tidak menjalin kerjasamadengan BPJS Kesehatan ditagihkan langsung oleh Fasilitas kesehatan kepada BPJS Kesehatan. Fasilitas kesehatan tidak diperkenankan menarik biaya pelayanan kegawatdaruratan kepada Peserta.
24
Pada keadaan gawat darurat (emergency), seluruh Fasilitas kesehatan baik yang bekerjasama maupun yang tidak bekerjasama dengan dengan BPJS Kesehatan, wajib memberikan pelayanan kegawatdaruratan sesuai indikasi medis
Pelayanan kegawatdaruratan di Faskes tingkat pertama dapat diberikan pada Faskes tempat peserta terdaftar maupun bukan tempat peserta terdaftar.
Pelayanan kegawatdaruratan di Faskes tingkat pertama maupun lanjutan mengikuti prosedur pelayanan yang berlaku
Prosedur Pelayanan Gawat Darurat di Faskes Tingkat pertama dan Faskes Rujukan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
Pada kasus gawat darurat peserta BPJS dapat langsung mendapatkan pelayanan di Faskes terdekat meskipun Faskes tersebut tidak bekerja sama dengan BPJS Kesehatan.
Pelayanan gawat darurat di Faskes rujukan dapat langsung diberikan tanpa surat rujukan dari Faskes tingkat pertama.
Peserta melaporkan status kepesertaan BPJS Kesehatan-nya kepada Fasilitas kesehatan dalam jangka waktu: 1). Pelayanan rawat jalan: pada saat diberikan pelayan gawat darurat. 2). Pelayanan rawat inap: pada saat diberikan pelayan gawat darurat atau sebelum pasien dirujuk ke Faskes yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan
Faskes memastikan status kepesertaan BPJS Kesehatan dengan cara: 1) Faskes mengakses master file kepesertaan melalui: (a) website BPJS Kesehatan yaitu www.bpjs-kesehatan.go.id; (b) sms gateway; dan (c) media elektronik lainnya. 2) Apabila poin (1) tidak dapat dilakukan maka Faskes menghubungi petugas BPJS Kesehatan melalui telepon atau mendatangi kantor BPJS Kesehatan
Jika kondisi kegawatdaruratan peserta telah teratasi dan dapat dipindahkan, maka harus segera dirujuk ke Fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan
Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak dijamin oleh BPJS Kesehatan. Faskes harus menjelaskan hal ini
25
kepada peserta dan peserta harus menandatangani surat pernyataan bersedia menanggung biaya pelayanan selanjutnya
Penanganan kondisi kegawatdaruratan di Faskes yang tidak bekerjasama ditanggung sebagai pelayanan rawat jalan kecuali kondisi tertentu yang mengharuskan pasien dirawat inap.
Kondisi tertentu yang dimaksud diatas adalah sebagai berikut: 1) Tidak ada sarana transportasi untuk evakuasi pasien. 2) Sarana transportasi yang tersedia tidak memenuhi syarat medis untuk evakuasi 3) Kondisi pasien yang tidak memungkinkan secara medis untuk dievakuasi, yang dibuktikan dengan surat keterangan medis dari dokter yang merawat.
Bagi pasien dengan kondisi kegawatdaruratan sudah teratasi serta dapat dipindahkan akan tetapi masih memerlukan perawatan lanjutan, maka pasien dapat dirujuk ke Faskes yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan menggunakan ambulan yang telah bekerjasama dengan BPJS Kesehatan.
26
BAB IV PENUTUP 4.1.Kesimpulan
Syok adalah sindroma klinis yang terjadi akibat gangguan hemodinamik dan metabolik yang ditandai dengan kegagalan system sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat organ-organ vital tubuh. Syok neurogenik, juga diketahui sebagai syok spinal, adalah akibat dari kehilangan tonus vasomotor yang mengakibatkan dilatasi vena dan arteriol umum. Syok ini menimbulkan hipotensi , dengan penumpukan darah pada pembuluh penyimpanan atau penampung dan kapiler organ splanknik. Setiap syok yang harus dimonitor adalah Tanda-tanda vital, ritme jantung, penurunan produksi urine dan memerlukan monitoring yang terus- menerus Oleh karena itu Syok merupakan keadaan gawat darurat yang membutuhkan terapi yang agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif.
4.2.Saran
Penting bagi kita mempelajari tentang syok, agar dalam penatalaksanaan konsep asuhan keperawatan gawat darurat dapat kita lakukan dengan cepat dan tepat sesuai dengan metode yang telah di pelajari di ata s.
27
DAFTAR PUSTAKA
Boswick, John A. 1997. Perawatan Gawat Darurat (Emergency Care). Jakarta: EGC. Tambayong, Jan. 2000. Patofisiologi untuk Keperawatan. Jakarta : EGC. Batticaca, Fransisca B. 2008. Asuhan Keperawatan pada Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika. Cole, Elaine. 2009. Trauma Care: Initial Assessment and Management in the Emergency Departement. United Kingdom: Blackwell Publishing Ltd Corwin, Elizabeth J. 2009. Patofisiologi : Buku Saku. Jakarta. EGC.\ Greenberg,
Michael
I.
dkk.
2007.
Teks-Atlas
Kedokteran
Kegawatdaruratan
Greenberg.Jakarta: Penerbit Erlangga. Leksana, Ery. 2015. Dehidrasi dan Syok . Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro. Vol 42 No. 5 hal 393. NANDA International. 2012. Diagnosis Keperawatan: Definisi, Dan Klasifikasi 20122014/Editor, T. Heather Herdman; Alih Bahasa, Made Sumarwati, Dan Nike Budhi Subekti ; Editor Edisi Bahasa Indonesia, Barrah Bariid, Monica Ester, Dan Wuri Praptiani. Jakarta; EGC. Nurarif, Amin Huda % Kusuma, Hardhi, (2012), Aplikasi Asuhan Keperawatan NANDA NIC-NOC , Jakarta, Medi Action Publishing Smeltzer, Suzanne C. & Brenda G. Bare. 2013. Buku Ajar Keperawatan Medikal-Bedah Brunner & Suddarth. Jakarta. EGC. Urden, Linda D., Stacy Kathleen M, & Lough, Mary E. 2012. Prioritas in Critical Care Nursing-Seventh edition.St, Louis, Missouri: ELSEVIER
28
