APLIKASI EBN TENTANG PENGARUH PENURUNAN SKALA NYERI DADA DENGAN TEHNIK RELAKSASI BONSON PADA PASIEN ST elevation myocardial infarction (STEMI) DI RUANG ICU RS ROEMANI MUHAMMADIYAH SEMARANG
OLEH : NAMA
: Fifianty Rumarubun Rumarubun
NIM
: G3A017213
PEMBIMBING AKADEMIK
:
PEMBIMBING KLINIK
:
PROGRAM STUDI PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN DAN KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG TAHUN AJARAN 2018-2019
i
KATA PENGANTAR
Alhamdullilahirobbil Alhamdullilahirobbil al’amin, segala puji saya saya panjatkan kehadirat ALLAH SWT atas segala rahmat dan hidayahNya tercurahkan kepada saya yang tak terhingga ini. Sholawat serta salam kita panjatkan kepada junjungan Nabi besar kita Muhammad SAW dan keluarganya, sahabatnya beserta pengikutnya sampai akhir zaman, amin ya robal robal alamin. Karena anugerah dan bimbingan-Nya penulis dapat menyelesaikan makalah ini yang merupakan salah satu tugas Stase Kegawatdaruratan Sistem dengan
judul
“Asuhan
K eperawatan eperawatan
Kegawatdaruratan
Pada
sistim
kardiovaskuler di Ruang ICU RS ROEMANI” ROEMANI ” tepat waktu. Penulis menyadari bahwa makalah ini banyak sekali terdapat kekurangan. Oleh karena itu penulis sangat mengharapkan kritik dan saran yang bersifat membangun demi kesempurnaan makalah ini. Penulis menyampaikan menyampaikan banyak terima kasih kepada semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Semoga makalah ini dapat memberikan manfaat bagi kami dan khususnya kepada para pembaca.
Semarang, 30 Agustus 2018
Penulis
ii
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL ........................................... ................................................................. .......................................... .................... KATA PENGANTAR ............................................ .................................................................. ...................................... ................ DAFTAR ISI ............................................ .................................................................. ............................................ ............................... ......... BAB I PENDAHULUAN .......................................... ................................................................ ................................... ............. A. LATAR BELAKANG ............................................ ................................................................... ............................... ........ B. RUMUSAN MASALAH ............................................ ................................................................... ........................... .... C. TUJUAN ........................................... ................................................................. ............................................ ............................... ......... D. MANFAAT .......................................... ................................................................. ............................................. ........................... ..... BAB II LANDASAN TEORI ............................................ ................................................................... ........................... .... A. KONSEP DASAR ........................................... ................................................................. ...................................... ................ 1. PENGERTIAN ............................................ .................................................................. ................................... ............. 2. ETIOLOGI ............................................ .................................................................. .......................................... .................... 3. MANIFESTASI KLINIS ............................................ ................................................................ .................... 4. PATOFISIOLOGI ............................................ ................................................................... ............................... ........ 5. PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................... .................................................... ......... 6. PATHWAY ........................................... ................................................................. .......................................... .................... B. KONSEP KEPERAWATAN ......................................... ............................................................... ........................ .. 1. PENGKAJIAN .......................................... ................................................................ ...................................... ................ 2. DIAGNOSA .......................................... ................................................................ .......................................... .................... 3. INTERVENSI ........................................... ................................................................. ...................................... ................ BAB III KASUS ......................................... ............................................................... ............................................. ............................ ..... A. PENGKAJIAN ......................................... ............................................................... ............................................ ........................ .. B. DIAGNOSA ......................................... ............................................................... ............................................. ............................ ..... C. INTERVENSI .......................................... ................................................................ ............................................ ........................ .. D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-1 ............................... ............................... E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-2 ............................... ............................... F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-3 ............................... ...............................
iii
BAB IV PEMBAHASAN .......................................... ................................................................ ................................... ............. A. PENGKAJIAN ......................................... ............................................................... ............................................ ........................ .. 1. KENDALA ........................................... ................................................................. .......................................... .................... 2. SOLUSI ......................................... ............................................................... ............................................. ............................ ..... B. DIAGNOSA ......................................... ............................................................... ............................................. ............................ ..... 1. PENGERTIAN DIAGNOSA .......................................... .......................................................... ................ 2. ALASAN PENGANGKATAN PENGANGKATAN DIAGNOSA ................................ ................................ 3. ALASAN MEMPRIORITASKAN DIAGNOSA ........................... ........................... 4. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN, RASIONAL, KENDALA DAN SOSULI ........................................... ................................................................. ...................................... ................ C. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI .......................................... ................................................... ......... BAB IV PENUTUP ............................................ .................................................................. .......................................... .................... A. KESIMPULAN ............................................ .................................................................. .......................................... .................... B. SARAN ............................................. ................................................................... ............................................ ............................... ......... DAFTAR PUSTAKA ............................................. ................................................................... ...................................... ................
iv
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG ST Elevasi Miocard Infark (STEMI) adalah rusaknya bagian otot jantung secara permanen akibat insufisiensi aliran darah koroner oleh proses degeneratif maupun dipengaruhi oleh banyak faktor ditandai dengan keluhan nyeri dada peningkatan enzim jantung dan ST elevasi pada pemeriksaan EKG. STEMI adalah cerminan dari pembuluh darah koroner tertentu yang tersumbat total sehingga aliran darahnya benar-benar berhenti otot jantung yang diperdarahi tidak mendapat nutrisi dan oksigen dan mati. (Brunner & Suddart, 2008) Sistem yang digunakan pada individu dengan infark miocard akut (serangan jantung) untuk mengetahui stratifikasi risiko disebut klasifikasi killip, yang dibedakan menjadi 4 tahap yaitu: a. Tahap 1: tidak ada gagal jantung, tidak ada tanda klinis dekompensasi jantung b. Tahap 2: gagal jantung. Kriteria diagnostik termasuk krepitasi, gallop S3, dan hipertensi vena. Kongesti paru dengan ronki basah halus di bagian basal paru c. Tahap 3: gagal jantung parah, edema paru d. Tahap 4: syok kardiogenik. Tanda meliputi (hipertensi, bukti vasokonstriksi perifer seperti oliguria, sianosis
Karena tingginya angka kematian yang disebabkan oleh STEMI. Maka penulis tertarik mengambil kasus cedera kepala sebagai kasus kelolaan dengan judul “ASUHAN “ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PADA KLIEN DENGAN ST elevation myocardial infarction (STEMI) DI ICU RS ROEMANI”. ROEMANI ”.
1
B. RUMUSAN MASALAH Berdasarkan latar belakang diatas, dapat kita merumuskan masalah sebagai berikut : “Bagaimana Merawat Klien dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI) di ICU RS ROEMANI” ROEMANI ”
C. TUJUAN 1. Tujuan Umum Agar penulis mampu memberikan asuhan keperawatan pada klien dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI), dengan menggunakan pendekatan manajemen keperawatan secara benar, tepat dan sesuai dengan standar keperawatan secara profesional. 2. Tujuan Khusus b. Penulis dapat mengkaji pasien yang mengalami Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI) ICU RS ROEMANI c. Penulis dapat mengidentifikasi data untuk menentukan diagnosa keperawatan yang terjadi pada pasien dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI). d. Mengetahui prinsip implementasi asuhan keperawatan pada klien dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI).
D. MANFAAT Penelitian ini diharapkan dapat bermanfaat secara praktis sebagai berikut: 1. Bagi perkembangan keperawatan Karya Tulis Ilmiah ini dapat dijadikan sebagai bahan dalam melaksanakan asuhan keperawatan pada pasien dengan Nyeri Akut Pada ST elevation myocardial infarction (STEMI), sehingga dapat dilakukan tindakan yang segera untuk mengatasi masalah yang terjadi pada pas ien. 2. Bagi pembaca Memberikan pengertian, pengetahuan dan engambilan keputusan yang tepat kepada pembaca. Khususnya dalam menyikapi dan mengatasi
2
jika ada penderita nyeri pada ST elevation myocardial infarction (STEMI).
3. Bagi instansi RS ROEMANI Sebagai bahan masukan dan menambah referensi untuk lebih meningkatkan mutu pelayanan yang diberikan pada pasien dengan Nyeri Akut ST elevation myocardial infarction (STEMI). 4. Bagi perawat Digunakan sebagai alat bantu evaluasi dalam upaya meningktkan kualitas penanganan Nyeri Akut bagi pasien ST elevation myocardial infarction (STEMI). 5. Bagi penulis Diharapkan penulis dapat menambah pengetahuan dan pengalaman yang lebih mendalam dalam memberikan asuhan keperawatan khusunya pada pasien pasie n dengan Nyeri Akut pada ST elevation myocardial infarction (STEMI).
3
BAB II LANDASAN TEORI
A. KONSEP DASAR 1. PENGERTIAN ST elevation myocardial infarction (STEMI) merupakan salah satu spektrum sindroma koroner akut yang paling berat. Sindroma koroner akut (SKA) merupakan satu subset akut dari penyakit jantung koroner (PJK) (Firdaus I, 2012). SKA merupakan spektrum klinis yang mencakup angina tidak stabil, infark mikard akut tanpa elevasi segmen ST (NSTEMI) dan infark miokard akut dengan elevasi segmen ST (STEMI) (Myrtha R, 2011).
(a)
(b) Gambar 1. (a) gambaran EKG jantung normal; (b) gambaran EKG jantung STEMI
4
2. ETIOLOGI Umumnya terjadi jika aliran darah koroner menurun secara mendadak setelah oklusi trombus pada plak ateroskerotik yang sudah ada sebelumnya. Ini disebabkan karena injuri yang disebabkan oleh faktorfaktor seperti merokok, hipertensi, dan akumulasi lipid (Nurarif AH & Hardhi K, 2013).Penyebab lain infark tanpa aterosklerosis koronaria antara lain emboli arteri koronaria, anomali arteri koronaria kongenital, spasme koronaria terisolasi, arteritis trauma, gangguan hematologik, dan berbagai penyakit inflamasi sistemik (Libby, Bonow, Mann, Mann, Zipes, 2008).
3. TANDA DAN GEJALA Gambaran klinis infark miokard umumnya berupa nyeri dada substernum yang terasa berat, menekan, seperti diremas-remas dan terkadang dijalarkan ke leher, rahang, epigastrium, bahu, atau lengan kiri, atau hanya rasa tidak enak di dada. STEMI sering didahului oleh serangan angina pektoris pada sekitar 50% pasien. Namun, nyeri pada STEMI biasanya berlangsung beberapa jam sampai hari, jarang ada hubungannya dengan aktivitas fisik dan biasanya tidak banyak berkurang dengan pemberian nitrogliserin, nadi biasanya cepat dan lemah, pasien juga sering mengalami diaforesis. Pada sebagian kecil pasien (20% sampai 30%) STEMI tidak menimbulkan nyeri dada. STEMI ini terutama terjadi pada pasien dengan diabetes mellitus dan hipertensi serta pada pasien berusia lanjut (Robbins SL, Cotran RS, Kumar V, 2007;Sudoyo AW dkk, 4. PATOFISIOLOGI Infark miokard (serangan jantung) terjadi ketika arteri korener (setidaknya sebagian) tiba-tiba terhalang oleh bekuan darah yang menyebabkan setidaknya beberapa dari otot jantung yang mendapat suplai darah oleh arteri menjadi infark (mati). Pada kasus STEMI arteri koroner benar-benar diblokir oleh bekuan darah dan sebagai hasilnya hampir
5
semua otot jantung yang disuplai oleh arteri yang terkena mulai mati (Fogoros RN, 2008). Serangan jantung tipe ini biasanya ditunjukkaan oleh perubahan karakteristik pada hasil EKG. Slah satu perubahan EKG adalah elevasi pada “segmen ST”. Segmen ST yang tinggi menunjukkan bahwa terjadi kerusakan otot jantung yang relatif besar (karena arteri koroner benar benar tersumbat) (Fogoros RN, 2008). Faktor risiko biologis infark miokard yang tidak dapat diubah yaitu usia, jenis kelamin, ras, dan riwayat keluarga. Sedangkan faktor risiko yang masih dapat diubah, sehingga berpotensi dapat memperlambat proses aterogenik, antara lain kadar serum lipid, hipertensi, merokok, gangguan toleransi glukosa, dan diet yang tinggi lemak jenuh, kolesterol, serta kalori (Santoso & Setiawan, 2009).
5. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan laboratorium harus dilakukan sebagai bagian dalam tatalaksana pasien STEMI tetapi tidak boleh menghambat implementasi terapi reperfusi. Pemeriksaan petanda kerusakan jantung yang dianjurkan adalah creatinin kinase (CK) MB dan cardiac specific troponin (cTn) T atau cTn I, yang dilakukan secara serial. CTn digunakan sebagai petanda optimal untuk pasien STEMI yang disertai kerusakan otot skeletal karena pada keadaan ini juga akan diikuti peningkatan CKMB (Sudoyo AW dkk, 2010). Terapi reperfusi diberikan segera mungkin pada pasien dengan elevasi ST dan gejala IMA serta tidak tergantung pada pemeriksaan biomarker. Peningkatan nilai enzim diatas dua kali nilai batas atas normal menunjukkan adanya nekrosis jantung(Sudoyo AW dkk, 2010). CKMB meningkat setelah 3 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan kembali normal dalam 2-4 hari. Operasi jantung, miokarditis, dan kardioversi elektrik dapat meningkatkan CKMB.
6
cTn : ada dua jenis yaitu cTn T dan cTn I. Enzim ini meningkat setelah 2 jam bila ada infark miokard dan mencapai puncak dalam 10-24 jam dan cTn T masih dapat dideteksi setelah 5-14 hari sedangkan cTn I setelah 5-10 hari. Pemeriksaan enzim jantung yang lain yaitu mioglobin, creatinine kinase (CK), Lactic dehydrogenase (LDH). Reaksi non spesifik terhadap injuri miokard adalah leukositosis polimorfonuklear yang dapat terjadi dalam beberapa jam setelah onset nyeri dan menetap selama 3-7 hari. Leukosit dapat mencapai 12.000-15.000/ul 12.000-15.000/ul (Sudoyo AW dkk, 2010). Pemeriksaan EKG 12 sandapan harus dilakukan pada semua pasien dengan nyeri dada atau keluhan yang dicurigai STEMI, dalam waktu 10 menit sejak kedatangan di IGD sebagai landasan dalam menentukan keputusan terapi reperfusi. Jika pemeriksaan EKG awal tidak diagnostik untuk STEMI tetapi pasien tetap simptomatik si mptomatik dan terdapat kecurigaan kuat STEMI, EKG serian dengan interval 5-10menit atau pemantauan EKG 12 sandapan secara kontinyu harus dilakukan untuk mendeteksi potensi perkembangan elevasi segmen ST. EKG sisi kanan harus diambil pada pasien dengan STEMI inferior, untuk mendeteksi kemungkinan infark ventrikel kanan (Sudoyo AW dkk, 2010).
7
6. PATHWAY
Faktor penyebab injuri vaskular:
Merokok
Hipertensi
Endapan lipoprotein di
Endapan lipoprotein di
tunika intima
tunika intima
Flaque fibrosa
Invasi dari akumulasi
Lesi komplikata
dari lipid
Aterosklerosis
Penyempitan/ obtruksi
Penurunan suplai darah
arteri koroner
ke miokard
Ketidakefektifan perfusi
Tidak seimbang kebutuhan
Iskemia
jaringan perifer perifer
Penurunann
dengan suplai oksigen
Infark Miokard
kontraktilitas miokard
Metabolisme anaerob meningkat
Komplikasi: Kelemahan miokard
Vol akhir diastolik ventrikel kiri
Gagal jantung kongesti
Perikarditis
Ruptur jantung
Aneurisma jantung
Defek
Asaam laktat mengkat
Nyeri dada
septum
ventrikel Tekanan atrium kiri
Disfungsi otot papilars
Tromboembolisme
Tekanan vena pulmonalis meningkat
Nyeri akut
Hipertensi kapiler paru
Odem paru
Kurang informasi Tidak tahu kondisi dan pengobatan (klien dan keluarga bertanya)
Penurunan curah jantung
Gangguan pertukaran gas
8
Kurang pengetahuan Ansietas
Suplai darah ke jaringan tidak adekuat
Kemahan fisik
9
Intoleransi aktivitas
B. KONSEP KEPERAWATAN PENGKAJIAN (ErvinAmbeua, 2018) Pengkajian Primer : a. Airways Tidak adanya obstruksi jalan nafas tidak ada suara nafas tambahan pada klien saat bernafas b. Breathing I : Frekuensi nafas tidak teratur, tidak ada jejas pada dada,abdomen frekuensi nafas 24>3 detik,akral hangat,conjungtiva tidak anemise,terpasang kateter,infus sed cairan rl 60 tetes/menit d. Disability GCS : E4 V5 M6, kesadaran CM, pupil isokor kanan-kiri,kekuatan otot ekstremits atas 5-5 dan ekstremitas bawah 5-5 e. Expouse Suhu 36,5C, akral hangat, tidak ada fraktur atau jejas
Pengkajian Sekunder (ErvinAmbeua, 2018) : a. Sistem kardiovaskuler Tanda : ST elevasi, irama ireguler, terdapat bunyi jantung S3,S4/Irama gallop dan murmur, Hamman’s sign (bunyi udara beriringan dengan denyut jantung menandakan menandakan udara di mediastinum), hipertensi atau hipotensi b. Sistem pernafasan Gejala : tidak ada kesulitan dalam bernafan,
10
Tanda : irama nafas nafas teratur, pengembangan dada kanan dan kiri sama tidak ada krepitas, sonor pada semua lapang paru, tidak ada suara nafas tambahan. c. Sistem integumen pucat, tidak adanya krepitasi sub kutan, , cemas, gelisah, bingung. bingung. d. Sistem musculoskeletal : tidak ada edema pada ektremitas atas dan bawah, kekuatan otot dari 5- 5 e. Sistem endokrin : Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid f. Sistem gastrointestinal : Adanya mual atau muntah, kadang disertai konstipasi. g. Sistem neurologi : Nyeri di dada kiri seperti di tusuk,hilang timbul 2 menit sekali,skala nyeri 4 h. Sistem urologi : Penurunan haluaran urine i.
Sistem reproduksi : Tidak ada masalah pada reproduksi. Tidak ada gangguan pada alat reproduksi.
j.
Sistem indera
Penglihatan : penglihatan agak rabun bila melihat jauh.
Pendengaran : tidak ada masalah dalam pendengaran
Penciuman : tidak ada masalah dalam penciuman
Pengecap : tidak ada masalah dalam pengecap
Peraba : tidak ada masalah dalam peraba, sensasi terhadap panas/dingin tajam/tumpul baik.
k. Sistem abdomen : Biasanya kondisi disertai atau ta npa demam. l. Nyeri/Kenyamanan Gejala : nyeri pada satu sisi dada kiri, nyeri tajam seperti di tusuk tusuk,terasa panas dapat menjalar ke leher, bahu dan tembus ke belakang, serangan tiba-tiba hilang timbul skala nyeri 4 Tanda : Melindungi bagian nyeri, perilaku distraksi, ekspresi meringis m. Keamanan Gejala : riwayat terjadi Tuborculosis
11
n. Penyuluhan/pembelajaran - Gejala : riwayat factor resiko keluarga dengan tuberculosis
1. DIAGNOSA Diagnosa menurut nanda (2015) adalah sebagai berikut : a.
Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.
b.
Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
c.
Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan/ penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
d.
Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis
e.
Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang fungsi jantung/ implikasi penyakit jantung.
2. INTERVENSI Intervensi menurut NIC dan NOC (2013) adalah sebagai berikut : a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri. Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Menajemen nyeri
di harapkan nyeri akut dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
komperhensif termaksud
Mampu mengontrol nyeri, mampu
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi
menggunakan teknik non
,kualitas,dan faktor presipitasi
farmakologi untuk mengurangi
nyeri
Lakukan pengkajian nyeri secara
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
Melaporkan bahwa nyeri
berkurang dengan menggunakan menggunakan
12
Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui
menajemen nyeri
pengalaman nyeri pasien
Mampu mengenali nyeri
Kontrol lingkungan yang dapat
(skala,intensitas,frekuensi,dan
mempengaruhi nyeri seperti suhu
tanda nyeri)
ruangan, pencahayaan dan
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang
kebisingan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penangan nyeri (farmakologi,non farmakologi dan interpersonal)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Tingkatkan istirahat
Gunakan teknik relaksasi BONOSN
b. Penurunan
curah
jantung
b.d
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil perubahan
faktor-faktor
listrik,
penurunan karakteristik miokard. Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Cardiac care :
di harapkan penurunan curah jantung dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Evaluasi adanya nyeri
Catat adanya tanda dan gejala
Ttv dalam rentang normal
Dapat mentoleransi aktivitas, dan
Monitor status kardiovaskuler
tidak ada kelelahan
Monitor balance cairan
Tidak ada edem paru, perifer,dan
Monitor adanya perubahan TD
tidak ada ansietas
Monitor respon pasien terhadap
penurunan cardiac put put
Tidak ada penurunan kesadaran
13
efek pengobatan antiaritmia
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
Monitor adanya dyspneu,fatigue,takipneu,dan ortopneu
Anjurkan untuk menurunkan stres
Motinor TTV :
Monitor TTV
Catat adanya fluktuasi TD
Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
Monitor jumlah dan irama jantung
Monitor suara paru
Identivikasi penyebab perubahan vital sign
c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan/ penyumbatan penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria. Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Menajemen sensation perifer :
di harapkan Ketidakefektifan perfusi
jaringan perifer dapat teratasi dengan
yang hanya peka terhadap
kriteria hasil :
panas/dingin/tajam/tumpul
a. Mendemonstrasikan status
Monitor adanya paretese
Montitor kemampuan BAB
TTD dalam rentang
Kolaborasi pemberian analgetik
normal
Diskusi mengenai penyebab
sirkulasi yang di tandai dengan :
Tidak ada ortostatik
perubahan sensasi
hipertensi
Monitor adanya daerah tertentu
Tidak ada tanda tanda
14
dari
peningkatan tekanan intrakarnial (tidak lebih dari 15 mmhg) b. Mendemonstrasikan kemampuan kongnitif yang di tandai dengan
Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan
Menunjukan konsentrasi dan orientasi
Memproses informasi
Membuat keputusan dengan benar
d. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Penurunan kecemasan :
di harapkan Ansietas dapat teratasi
dengan kriteria hasil :
menenangkan
Klien mampu mengindentifikasi
dan mengungkapkan gejala cemas
Gunakan pendekatan yang
Mengindentifikasi,
yang di rasakan selama prosedur
mengungkapkan dan menunjukan tehnik untuk mengontrol cemas
Jelaskan semua prosedur dan apa
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Dengarkan dengan pernuh
TTV dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi
Identtivikasi tingkat kecemasan
wajah,bahasa tubuh dan tingkat
Dorong pasien untuk
perhatian
aktivitas menunjukan
mengungkapkan apa yang
15
berkurangnya kecemasan
menimbulkan kecemasan
Intruksi pasien dengan teknik relaksasi
Berikan obat untuk mengurangi kecemasan
e. Kurang pengetahuan b.d kurang informasi tentang fungsi jantung/ implikasi penyakit jantung.
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Setelah di lakukan tindakan keperawatan
Berikan penilaian tentang tongkat
di harapkan kurang pengetahuan dapat
pengetahuan pasien tentang proses
teratasi dengan kriteria hasil :
penyakit
Pasien dan keluarga menyatakan
penyakit
paham tentang
penyakit,kondisi,prognosis,dan penyakit,kondisi,prognosis,dan
Pasien dan keluarga mampu
jelaskan secara benar
Diskusikan gaya hidup yang baik dengan keluarga dan pasien
melaksanakan prosedur yang di
Jelaskan tanda dan gejala yang muncul dengan cara yang tepat
program pengobatan
Jelaskan patofisiologis dari
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat dan tim kesehatan lainya
16
BAB III ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN SISTEM PADA KLIEN DENGAN NYERI ST elevation myocardial infarction (STEMI)
A. PENGKAJIAN 1. Identitas Nama
: Tn. S
No Reg
: ***
Usia
: 46 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Semarang
Tanggal masuk RS
: 21 agustus 2018
Tanggal pengkajian : 21 agustus 2018 Diagnosa Medis
: ST elevation myocardial infarction (STEMI)
2. Riwayat Penyakit a. Keluhan utama : Klien nyeri pada dada tembus sampai ke belakang,nyerinya datang setiap 2 menit sekali hilang timbul,nyerinya seperti di tusuk tusuk dan terasa panas,skala nyeri 4 b. Riwayat penyakit sekarang Keluarga mengatakan sejak kurang lebih 3 hari yang lalu pasien tampak lemas dan nyeri pada area dada kiri tembus ke belakang. pagi jam 09.00 wib pasien tiba – tiba lemas tidak bertenaga dan keringat dingin serta nyeri dada kiri dan oleh keluarga pasien diantar ke IGD ROEMANI. Pukul 10.00 wib pasien tiba di IGD RS ROEMANI dan mendapat penanganan oleh dokter dan perawat. Hasil pemeriksaan di IGD didapatkan pasien tampak sangat lemas, tensi 130/70 mmHg, Nadi 72x/mnt, RR 19x/mnt, Spo2 98x/mnt, suhu 36,5°c. Pasien mendapat terapi Infus RL grojok 1 flesh dan dilanjutkan 20
17
tts/mnt. Pasien juga dilakukan pemeriksaan CT Csan kepala, ECG dan laboratorium. Hasil pemeriksaan kadar kolesterol dalam darah 255 dan oleh dokter IGD pasien di rawat di ruang ICU. Tanggal 21/08/2018 pukul 10.30 WIB pasien dipindahkan oleh perawat di ICU. Pemeriksaan TTV jam 10.30 wib Tensi 130/70, nadi 54x/mnt, RR 20x/mnt dan Spo2 94%. c. Riwayat penyakit dahulu Keluarga mengatakan 1 tahun lalu pernah menderita nyeri dada dan hanya membiarkan saja tanpa memeriksa ke dokter atau RS. RS. Keluarga mengatakan pasien tidak memiliki alergi terhadap makanan dan obat – obat – obatan. obatan.
3. Pengkajian Primer a. Airways (jalan nafas) Tidak adanya obstruksi jalan nafas tidak ada suara nafas tambahan pada klien saat bernafas,terpasang nasal kanul 3 lpm b. Breathing
RR : 23, Pola nafas normal
Penggunaan alat bantu nafas dengan nasal kanul 3 lpm
FiO2 : 35 %, SpO2 : 97%
Tidak ada suara nafas tambahan
c. Circulation
Nadi : 135 x/m, tidak teratur dan lemah
TD : 152/89 mmHg
MAP : 121 mmHg
Ekstremitas hangat, kemerahan
Pengisian kapiler < 3 detik
Terpasang cairan RL 60 tpm
d. Disabillity
Kesadaran CM
18
GCS : E4, V5, M:6
Pupil isokor 2 mm
Reaksi cahaya +/+
Kekuatan tonus otot 5
5
5
5
e. Eksposure
Tidak ada fraktur atau jejas
Suhu 36,5 oC
Abdomen datar, turgor kulit, mukosa bibir lembab
4. Pengkajian Sekunder a. Riwayat Alergi : tidak ada b. Penilaian nyeri : tidak ada c. Resiko jatuh : tidak ada d. Data penunjang : 1) Lab Darah Hari/
Jenis Pemeriksaan
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Tanggal Minggu/
Hasil
21-8-2018
Hemoglobin Leukosit Thrombosit Hematokrit Eritrosit Kolesterol Ureum Creatinin SGOT SGPT Foto CT SCAN
21-8-
EKG
21-8-2018
Ket
13,4 13,24 302 38,57 4,58 255 17 0,97 18 15 Normal St elevasi
2018
Klinis
: kesadaran CM
19
g/dl 10^3/ul 10^3/ul % 10^6/ul Mg/dl Mg/dl Mg/dl IU/L IU/L
14-18 4-11 150-450 36-47 4,2-5,4 70-110 15-45 0.60-1.30 1-38 1-41
Normal Normal Normal Normal Normal High Normal Normal Normal Normal
Cor
: CTR = 52%, aorta baik
Pulmo : Normal Kesimpulan : Cor tidak membersar Pulmo gambaran bronchopneumania
2) Therapy
Hari/Tgl
Jenis Terapi
21 – 21 – 08 08 2018
Cairan IV : - Infus Ringer laktat 60 tpm.
Dosis
Golongan dan Kandungan
Fungsi
90 Komposisi: Per Sumber elektrolit tetes/menit 1000 dan air untuk hidrasi. mL Natrium laktat 3,1 gram, NaCl 6 gram, KCl 0,3 gram, CaCl2 0,2 gram, air untuk injeksi adalah 1,000 mL.
ORAL: cpg
1×75 mg
Analgetik bebas
aspilet
1×1 50mg
Obat resep
isosorbide dinitrate
3><1, 10mg
Obat resep
Pct
4><500mg Obet resep
Alprazolam
1><0,5mg
Obat resep,
Simvastatin
1><20mg
Obat resep
20
Meredakan rasa sakit obat dan demam
Pencegahan sekunder penyakit kardiovaskuler
dari
mengatasi nyeri dada pada orang dengan kondi jantung tertentu Obat tbc
Untuk mengatasi gangguan kecemasan Menurunkan kadar
kolesteron
injeksi : cetriaxone
1/12 jam 250 mg
Obat resep Obat fibrinotilik
Mengatasi infeksi
ondancetron
1/12 jam
Obat resep Preparat insulin
Mencegah mengobati muntah
ranitidin
1/12
Obat resep
Menurunkan kadar asam lambung
arixtra
1/24 jam Obat resep 2,5mg
anti
dan mual
Perawatan pembekuan darah
Analisa Data Nama Umur NO. CM Diagnosa Medis
No 1.
Hari/Tang gal/Jam Selasa 21 8-2018 jam .10.30
: : : :
Tn. S 46 Tahun *** Stemi
Data Fokus
Masalah
DS : Nyeri akut Klien nyeri pada dada tembus sampai ke belakang,nyerinya datang setiap 2 menit sekali hilang timbul,nyerinya seperti di tusuk tusuk dan terasa panas,skala nyeri 4 DO : Klien tampak lemah dan meringis , kesadaran CM, GCS 4-5-5 pupil isokor +/+, td:99/58 , RR : 21x/menit,nadi 58x/mnt, Spo2 97%.
21
Etiologi
Diagnosa
agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.
Nyeri akut b/d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri
2
Selasa 21 8-2018 jam 10.30
DS : klien mengatakan lemas, DO : Klien tampak menahan rasa nyeri di dada, sesekali klien tampak meringis Td:92/70, N: 58>
Penurunan curah jantung
perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
Penurunan curah jantung b/d perubahan faktorfaktor listrik, penurunan karakteristik miokard.
3.
Selasa 21 8-2018 jam 10.30
DS: klien mengatakan lemas dada terasa panas seperti terbakar dan seperti tertusuk tusuk DO: KU tampak lemah, Td : 103/59,N :59 ,spo2:95%, s :37,5 HR : 22
Ketidakefektif iskemik, an perfusi kerusakan jaringan otot jantung, perifer penyempitan / penyumbata n pembuluh darah arteri koronaria.
4
Selasa 21 -
DS: pasien mengatakan khawatir akan penyakitnya DO: KU tampak lemah,pasien
Ansietas
ancaman
Ketidakefek tifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempita n/ penyumbata n pembuluh darah arteri koronaria. Ansietas b.d
aktual
ancaman
terhadap
aktual
integritas
terhadap
biologis
integritas
8-2018 jam 10.30
tampak cemas Td : 103/59,N :59 ,spo2:95%, s :37,5 HR : 22
biologis o
jhaj DIAGNOSA KEPERAWATAN a. Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri. b. Penurunan curah jantung b.d perubahan faktor-faktor listrik, penurunan karakteristik miokard. c. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer b.d iskemik, kerusakan otot jantung, penyempitan/ penyumbatan penyumbatan pembuluh darah arteri koronaria.
22
d. Ansietas b.d ancaman aktual terhadap integritas biologis
23
INTERVENSI
No Dx 1
Tujuan dan kriteria hasil (NOC)
Intervensi Keperawatan Keperawatan (NIC)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan nyeri
Menajemen nyeri
akut dapat teratasi dengan kriteria hasil : Mampu mengontrol nyeri,
komperhensif termaksud
lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,da
mampu menggunakan teknik
n faktor presipitasi
non farmakologi untuk
mengurangi nyeri
Melaporkan bahwa nyeri
Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
menggunakan menajemen
nyeri
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan pencaha yaan dan
Mampu mengenali nyeri
kebisingan
(skala,intensitas,frekuensi,dan
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Pilih dan lakukan penangan nyeri
tanda nyeri)
Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
berkurang dengan
Lakukan pengkajian nyeri secara
Menyatakan rasa nyaman
(farmakologi,non farmakologi dan
setelah nyeri berkurang
interpersonal)
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
Tingkatkan istirahat
Gunakan teknik relaksasi BONOSN
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil
2
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Penurunan curah jantung n teratasi dengan kriteria hasil : • Ttv dalam rentang normal • Dapat mentoleransi mentoleransi aktivitas, dan tidak ada kelelahan • Tidak ada edem paru, perifer,dan tidak tidak ada ansietas ansietas
Cardiac care : • Evaluasi adanya nyeri • Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac put put • Monitor status kardiovaskuler kardiovaskuler • Monitor balance cairan • Monitor adanya perubahan TD • Monitor respon respon pasien terhadap efek pengobatan antiaritmia • Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
24
Paraf
•
3
4
Tidak ada penurunan kesadaran
• Monitor adanya dyspneu,fatigue,takipneu,dan dyspneu,fatigue,takipneu,dan ortopneu • Anjurkan untuk menurunkan menurunkan stres Motinor TTV : • Monitor TTV • Catat adanya fluktuasi TD • Auskultasi TD pada pada kedua lengan dan bandingkan bandingkan • Monitor jumlah dan irama jantung • Monitor suara paru • Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berkurang dengan dengan kriteria hasil hasil : a. Mendemonstrasikan Mendemonstrasikan status sirkulasi yang di tandai dengan : • TTD dalam rentang normal • Tidak ada ortostatik hipertensi • Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakarnial (tidak lebih dari 15 mmhg) b. Mendemonstrasikan Mendemonstrasikan kemampuan kemampuan kongnitif yang di t andai dengan • Berkomunikasi dengan jelas dan sesuai dengan kemampuan • Menunjukan konsentrasi dan orientasi • Memproses informasi • Membuat keputusan dengan benar
Menajemen sensation perifer :
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan ansietas teratasi dengan kriteria hasil :
Penurunan kecemasan :
Klien mampu
Monitor adanya daerah tertentu yang hanya
peka terhadap panas/dingin/tajam/tumpul
Monitor adanya paretese
Montitor kemampuan BAB
Kolaborasi pemberian analgetik Diskusi mengenai penyebab perubahan sensasi
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Jelaskan semua prosedur dan apa yang di rasakan selama prosedur
mengindentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas
Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
Mengindentifikasi, mengungkapkan dan
Dengarkan dengan pernuh perhatian
menunjukan tehnik untuk
Identtivikasi tingkat kecemasan
mengontrol cemas
TTV dalam batas normal
Postur tubuh, ekspresi
Dorong pasien untuk mengungkapkan apa yang
25
wajah,bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukan berkurangnya kecemasan
5
Setelah dilakukan tindakan keperawatan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapkan kurang pengetahuan dapat teratasi dengan kriteria hasil :
Pasien dan keluarga
pasien tentang proses penyakit
Jelaskan patofisiologis dari penyakit
Jelaskan tanda dan gejala yang muncul dengan
menyatakan paham tentang
cara yang tepat
penyakit,kondisi,prognosis,da penyakit,kondisi,prognosis,da
n program pengobatan
Berikan penilaian tentang tongkat pengetahuan
Diskusikan gaya hidup yang baik dengan keluarga dan pasien
Pasien dan keluarga mampu
Diskusikan pilihan terapi atau penanganan
melaksanakan prosedur yang di jelaskan secara benar
Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang di jelaskan perawat dan tim kesehatan lainya
o
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-I IMPLEMENTASI HARI I
No Dx 1
Hari/tgl
Jam
Selasa 21 08 2018
11.30 WIB
Implementasi Implementasi
Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termaksud lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,kualitas,dan
26
Respon S : klien mengatakan nyeri dada kiri,seperti di tusuk”,panas,timbul menhilang durasi sekitar 2 menit,skala nyeri 4 O : psien tampak meringis menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg : st elevasi
Paraf
faktor presipitasi 11.35 WIB
Mebservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
11.40 WIB
Gunakan teknik komunikasi terapiutik
S : pasien mengatakan, kalau pasien kepikiran tentang penyakitnya maka akan terasa nyeri di dada O : klien tampak cemas dan murung S:O : klien antusias dalam mendengarkan
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 11.45 WIB
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,
S : klien mengatakan tertanggu apa bila lampu kamar terlalu terang O : klien tampak menutup matanya dengan tangan
pencahayaan dan kebisingan 11.50 WIB
11.55 WIB
12.00 WIB
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Mengjarkan tentang teknik non farmakologi
Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
12.05 WIB
12.10 WIB
S : pasien mengatakan nyeri akan timbul apabila terlalu beraktifitas O : pasien tampak menjelaskan dengan baik S : pasien setuju akan di ajarkan teknik penanganan nyeri nyeri non farmakologi farmakologi O : klien tampak antusias S : pasien setuju dengan tekhnik relaksasi bonson O : pasien tampak mengikuti mengikuti dan tampak rilek dengan tekhnik t ersebut
Meningkatkan istirahat
S : pasien mengatakan mengatakan kurang istirahat O : pasien tampak lelap dalam istirahatnya
Mengkolaborasikan
S : pasien mengatakan mau mengikuti saran O : pasien tampak semangat dalam mengikuti anjuran
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
27
tidak berhasil 2
Selasa 21 08 2018
12,15 WIB
12.20 WIB
mengevaluasi adanya nyeri
memonitor balance cairan
memonitor adanya
12.25 WIB
perubahan TD
12.30 WIB
istirahat untuk
S : pasien mengatakan banyak minum O :balance cairan 300ml per 10 jam S:O : Td :110/80
Atur periode latihan dan
menghindari kelelahan 12.35 WIB
S : paien mengatakan nyeri di dada kiri seperti terbakar skala nyeri 4 hilang timbul O : pasien tampak meringis
Monitor adanya dyspneu,fatigue,takipneu,d
S : pasien mengatakan mau mengikuti latihan O : klien tampak antusias dalam mengikuti latihan S :O : tidak ada kelainan dalam pernafasan
an ortopneu 12.40 WIB
Anjurkan untuk menurunkan stres
12.45 WIB 3
Selasa 21 08 2018
12.50 WIB
Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign
Menjelaskan patofisiologis dari penyakit
12.55 WIB
Menjelaskan tanda dan gejala yang muncul dengan cara
S:O : pasien mengatakan stres berkurang S : pasien mengatakan kepikiran akan penyakitnya O : pasien tampak cemas S : pasien setuju dan ingin di jelaskan O : pasien tampak antusias dan mengerti tentang penyakitnya S : pasien tampak memperhatikan O : pasien serius dalam memperhatikan
yang tepat 13.00 WIB
mendiskusikan gaya hidup yang baik dengan keluarga dan pasien
13.05 WIB 4
Selasa 21 08 2018
13.10 WIB
Mendiskusikan pilihan terapi atau penanganan
menggunakan pendekatan
28
S : pasien setuju denga perencanaan gaya hidup yang baik O : pasien tampak kompeehensif saat di diskusikan tantang perencanaan perencanaan S : pasien setuju akan terapi yang akan di berikan O : pasien serius dalam mendengarkan S:O : pasien tampak tenang saat di lakukan pendekatan
yang menenangkan 13.15 WIB
meneemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
13.20 WIB
menengarkan dengan pernuh perhatian
13.25 WIB
mendorong pasien untuk
menimbulkan kecemasan
S : pasien tampak sedih akan penyakitnya O : pasien tampak senang dengan perhatian yang di berikan S : pasien mengakatan cemas akan kondisinya dan keluarganya keluarganya O : pasien menceritakan apa yang membuat dirinya cemas
mengungkapkan apa yang
13.30 WIB
S: pasien mengatakan khawatir akan penyakitnya O : pasien tampak tenang
S : pasien mau mengikuti arahan O : pasien mengakatakan setelah mengikuti teknik relaksasi bonson perasaanya agak sedikit sedikit tenang
mentruksi pasien dengan teknik relaksasi bonson
EVALUASI HARI I No Dx 1
Hari/tgl
Jam
Evaluasi
Selasa 21 08 2018
13.35 WIB
S : pasien mengakatan mengakatan masih nyeri dada kiri kiri tapi suda berkurang,seperti berkurang,seperti di tusuk”,panas,timbul menhilang durasi suda sekitar 5 menit,skala nyeri 4 O : pasien tampak suda tidak meringis walau sesekali masih memegang di area dada kiri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg: st elevasi A : masalah nyeri akut teratasi t eratasi sebagian P : pertahankan pertahankan intervensi :
Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
2
Selasa 21 08 2018
13.40 WIB
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
Meningkatkan istirahat tidur
S : pasien mengatakan mengatakan rasa nyeri di dada berkurang skala nyeri 4 O : klien tampak lebih l eluasa dalam bergerak,dan bergerak,dan berkomunikasi A : Masalah belum teratasi
29
Paraf
P : Lanjutkan intervensi
3
Selasa 21 08 2018
13.45 WIB
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stres
S : pasien sudah mengerti penyakit penyakit apa yang sedang di alaminya O : pasien tampak t ampak gelisah A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi S : pasien mengatakan masih khawatir tentang apa yg sedang di alaminya O : klien masih tampak cemas cemas dan gelisah A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi intervensi
4
Selasa 21 08 2018
13.50 WIB
mendorong pasien untuk mengungkapkan apa yang menimbulkan kecemasan anjurkan pasien untuk melakukan teknik relaksasi bonson
S : pasien sudah mengerti penyakit penyakit apa yang sedang di alaminya O : pasien tampak t ampak gelisah A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi
E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI KE-II
IMPLEMENTASI HARI II No Dx 1
Hari/tgl
Jam
Rabu 22 08 2018
08.00 WIB
Implementasi Implementasi
Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termaksud lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,kualitas,dan faktor presipitasi
08.05 WIB
Mebservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
08.10 WIB
Gunakan teknik
30
Respon S : klien mengatakan nyeri dada kiri suda berkurang ,seperti di tusuk”,panas,timbul menhilang durasi sekitar 2 menit suda berkurang ,skala nyeri 3 O : psien sudah tak tampak meringis menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg: st elevasi
S : pasien mengatakan,suda tidak kepikiran tentang penyakitnya O : klien sudah tak tampak cemas dan murung S:O : klien antusias dalam mendengarkan
Paraf
komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 08.15 WIB
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
S : klien mengatakan suda tdk tertanggu apa bila lampu kamar terlalu terang O : klien tampak menutup matanya dengan kain
kebisingan 08.20 WIB
08.25 WIB
08.30 WIB
08.35 WIB
Mengurangi faktor
S : pasien mengatakan suda tdk nyeri presipitasi nyeri apabila terlalu beraktifitas O : pasien tampak menjelaskan dengan baik Mengjarkan tentang teknik S : pasien setuju akan di ajarkan teknik penanganan nyeri nyeri non farmakologi farmakologi non farmakologi O : klien tampak antusias
Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
Meningkatkan istirahat
Mengkolaborasikan
08.40 WIB
dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil 2
Rabu 22 08 2018
08.45 WIB
08.50 WIB
mengevaluasi adanya nyeri
memonitor status kardiovaskuler
31
S : pasien setuju dengan tekhnik relaksasi bonson O : pasien tampak mengikuti mengikuti dan tampak rilek dengan tekhnik t ersebut S : pasien mengatakan suda baik dalam istirahat O : pasien tampak lelap dalam istirahatnya S : pasien mengatakan mau mengikuti saran O : pasien tampak semangat dalam mengikuti anjuran
S : paien mengatakan nyeri di dada kiri seperti terbakar berkurang skala nyeri 3 O : pasien suda tak tampak meringis S:O : status kardiovaskuler kardiovaskuler st elevase
08.55 WIB 09.00 WIB
memonitor balance cairan
memonitor adanya perubahan TD
istirahat untuk
09.05 WIB 09.10 WIB
Atur periode latihan dan
menghindari kelelahan
Monitor adanya dyspneu,fatigue,takipneu,d
S : pasien mengatakan banyak minum O :balance cairan 300ml per 10 jam S:O : Td :110/80 S : pasien mengatakan mau mengikuti latihan O : klien tampak antusias dalam mengikuti latihan S :O : tidak ada kelainan dalam pernafasan
an ortopneu 09.15 WIB 09.20 WIB
4
Rabu 22 08 2018
09.45 WIB 09.50 WIB
Anjurkan untuk menurunkan stres
Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign
menggunakan pendekatan yang menenangkan
meneemani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut
09.55 WIB
menengarkan dengan pernuh perhatian
10.00 WIB
mendorong pasien untuk mengungkapkan apa yang menimbulkan kecemasan
10.05 WIB
mentruksi pasien dengan teknik relaksasi bonson
32
S:O : pasien mengatakan stres berkurang S : pasien mengatakan kepikiran akan penyakitnya O : pasien tampak cemas S:O : pasien tampak tenang saat di lakukan pendekatan S: pasien mengatakan suda khawatir akan penyakitnya O : pasien tampak tenang
tadk
S : pasien tampak sedih akan penyakitnya O : pasien tampak senang dengan perhatian yang di berikan S : pasien mengakatan cemas berkurang akan kondisinya dan keluarganya keluarganya O : pasien menceritakan apa yang membuat dirinya cemas S : pasien mau mengikuti arahan O : pasien mengakatakan setelah mengikuti teknik relaksasi bonson perasaanya agak sedikit sedikit tenang
EVALUASI HARI II No Dx 1
Hari/tgl
Jam
Evaluasi
Paraf
Rabu 22 08 2018
10.10 WIB
S : pasien mengakatan mengakatan nyeri dada kiri suda berkurang,skala berkurang,skala nyeri 2 O : pasien tampak suda tidak meringis walau sesekali masih memegang di area dada kiri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg: st elevasi A : masalah nyeri akut teratasi t eratasi sebagian P : lanjutkan intervensi :
Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui
pengalaman nyeri pasien
2
Rabu 22 08 2018
10.10 WIB
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
Meningkatkan istirahat tidur
S : pasien mengatakan mengatakan rasa nyeri di dada berkurang skala nyeri 2 O : klien tampak lebih l eluasa dalam bergerak,dan berkomunikasi berkomunikasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi intervensi
4
Rabu 22 08 2018
10.10 WIB
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stres
S : pasien mengatakan mengatakan suda tdk khawatir tentang apa yg sedang di alaminya O : klien masih suda tdk tampak cemas dan gelisah A : Masalah teratasi P : intervensi di hentikan
F. INTERVENSI DAN IMPLEMENTASI III IMPLEMENTASI HARI III No Dx 1
Hari/tgl
Jam
Kamis 23 08 2018
08.00 WIB
Implementasi Implementasi
Melakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termaksud lokasi,karakteristik,durasi, frekuensi,kualitas,dan
33
Respon S : klien mengatakan nyeri dada kiri suda tidak ada O : psien sudah tak tampak meringis menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%,ekg: st elevasi
Paraf
faktor presipitasi
08.05 WIB
Mebservasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan
08.10 WIB
S : pasien mengatakan,suda tidak kepikiran tentang penyakitnya O : klien sudah tak tampak cemas dan murung
Gunakan teknik komunikasi terapiutik
S:O : klien antusias dalam mendengarkan
untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien 08.15 WIB
Mengontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
08.20 WIB 08.25 WIB
kebisingan
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
08.30 WIB
Mengjarkan tentang teknik non farmakologi
08.35 WIB
08.40 WIB
S : klien mengatakan suda tdk tertanggu apa bila lampu kamar terlalu terang O : klien tampak menutup matanya dengan kain
S : pasien mengatakan suda tdk nyeri apabila terlalu beraktifitas O : pasien tampak menjelaskan dengan baik S : pasien setuju akan di ajarkan teknik penanganan nyeri nyeri non farmakologi farmakologi O : klien tampak antusias
Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
Meningkatkan istirahat
Mengkolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri
34
S : pasien setuju dengan tekhnik relaksasi bonson O : pasien tampak mengikuti mengikuti dan tampak rilek dengan tekhnik t ersebut S : pasien mengatakan suda baik dalam istirahat O : pasien tampak lelap dalam istirahatnya S : pasien mengatakan mau mengikuti saran O : pasien tampak semangat dalam mengikuti anjuran
tidak berhasil 2
Rabu 23 08 2018
08.45 WIB
08.50 WIB
S : paien mengatakan nyeri di dada kiri suda tidak ada O : pasien suda tak tampak meringis
mengevaluasi adanya nyeri
S:O : status kardiovaskuler kardiovaskuler st elevase
memonitor status kardiovaskuler
08.55 WIB 09.00 WIB 09.05 WIB
memonitor balance cairan
memonitor adanya perubahan TD
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan
09.10 WIB 09.15 WIB
S : pasien mengatakan banyak minum O :balance cairan 600ml per 10 jam S:O : Td :110/80 S : pasien mengatakan mau mengikuti latihan O : klien tampak antusias dalam mengikuti latihan
Monitor adanya dyspneu,fatigue,takipneu,d
S :O : tidak ada kelainan dalam pernafasan
an ortopneu
Anjurkan untuk
S:O : pasien mengatakan stres berkurang
menurunkan stres
09.20 WIB
Identivikasi penyebab dari perubahan vital sign
S : pasien mengatakan kepikiran akan penyakitnya O : pasien tampak cemas
EVALUASI HARI III No Dx 1
Hari/tgl
Jam
Evaluasi
Rabu 23 08 2018
09.25 WIB
S : pasien mengakatan mengakatan nyeri nyeri dada kiri suda tdk ada O : pasien tampak suda tidak meringis walau sesekali masih memegang di area dada kiri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg : st elevasi A : masalah nyeri akut teratasi t eratasi sebagian P : lanjutkan intervensi :
Gunakan teknik komunikasi terapiutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien
Mengurangi faktor presipitasi nyeri
35
Paraf
2
Rabu 23 08 2018
09.25 WIB
Mengajarkan tehknik relaksasi bonson
Meningkatkan istirahat tidur
S : pasien mengatakan mengatakan rasa nyeri di dada kiri suda tidak ada O : klien tampak lebih l eluasa dalam bergerak,dan bergerak,dan berkomunikasi A : Masalah belum teratasi P : Lanjutkan intervensi intervensi
Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Anjurkan untuk menurunkan stres
36
BAB IV PEMBAHASAN
A. PENGKAJIAN 1. KENDALA PENGKAJIAN a. Lengkap Data yang dikumpulkan lengkap dikarenakan data didapat melalui hasil observasi dan pengkajian fisik dan wawancara b. Akurat dan nyata Keakuratan dari data yang didapatkan belum dalam dijadikan patokan untuk pengambilan diagnosa keperawatan dikarenakan belum ada data penunjang yang mendukung.
2. SOLUSI Solusi untuk kendala-kendala yang didapatkan saat pengkajian yaitu : a. Melakukan wawancara dengan keluarga pasien demi mendapatkan data-data tambahan sebagai acuan untuk membuat diagnosa. b. Mencocokan hasil wawancara dengan keluarga, hasil observasi dan hasil pengkajian fisik dengan buku rekamedik. c. Melihat hasil pemeriksaan penunjang seperti hasil Lab, hasil ct-scan, hasil EKG dan sebagainya untuk melengkapi data-data dalam pembuatan diagnosa keperawatan.
B. DIAGNOSA 1. DEFINISI DIAGNOSA KEPERAWATAN Diagnosa keperawatan : “ Nyeri akut b.d agen injuri i njuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.” arteri.”
37
Nyeri adalah pengalaman sensorik/emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual fungsional,dengan onset mendadak atau lambat dan berentesitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan(sdki, 2016).
2. ALASAN MENGANGKAT DIAGNOSA KEPERAWATAN Dilihat dari hasil pengkajian dan dicocokkan dengan hasil pemeriksaan
pemeriksaan
penunjang
saangat
mendukung
untuk
mengambil diagnosa “ Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.” arteri.”ditandai dengan : S : klien mengatakan nyeri dada kiri,seperti di tusuk”,panas,timbul menhilang durasi sekitar 2 menit,skala nyeri 4 O : psien tampak meringis menahan nyeri, Td : 109/70,N : 59,RR : 23x/m, SpO2 : 97%, ekg : st elevasi 3. ALASAN MEMPRIORITASKAN DIAGNOSA KEPERAWATAN Alasan dibalik pengambilan diagnosa “ Nyeri “ Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.” arteri. ” sebagai diagnosa prioritas yaitu karena, nyeri yang di rasakan pasien di area dada kiri seperti di tusuk tusuk dan terasa panas, hilang timubul dan skala nyeri 4 dan pasien tampak lemah dan mendukung dari hasil ekg st elevasi. Dari penjelasan itu sehingga sehingga diagnosa keperawatan “ Nyeri akut b.d agen injuri (fisik) iskemia jaringan sekunder terhadap sumbatan arteri.” arteri. ” menjadi prioritas utama dalam pasien tersebut.
4. TINDAKAN YANG SUDAH DILAKUKAN, RASIONAL, KENDALA DAN SOLUSINYA a. Tindakan dan rasional 1.
Gunakan teknik komunikasi terapitik Rasional : agar menjalin hubungan saling percaya
38
2.
Lakukan pengkajian nyeri secara komperhensif termaksud lokasi,karakteristik,durasi,frekuensi,kualitas,dan faktor presipitasi Rasional : agar dapat mengetahui lokasi nyeri dan skala nyeri yang psien alami
3.
Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan Rasional :agar menambahkan tingkat kenyamanan pada saat di lakukan teknik relaksasi
4.
Ajarkan tehknik relaksasi bonson Rasional : agar menambah relaksasi dan mengurangi nyeri yang rasakan
5.
Tingkatkan istirahat pada pasien Rasional : agar kebutuhan istirahat pasien dapat terpenuhi
b. Solusi Mengingat tindakan relaksasi bonson ini menggunakan komunikasi yang baik maka tindakan ini harus di sertakan bersama keluarganya atau yang dapat mengerti bahasa yang pasien ungkapkan dalam bercakap,dan teknik ini suda di uji dan berhasil walaupun harus lebih dari 3 pasien untuk melihat perbandingan yang signfikan,tapi sejauh tindakan yang di lakukan pasien merasa lebih tenang dan n yeri teratasi dan walaupun setelah di lakukan tindakan nyerinya akan muncul lagi, oleh karena itu di harapkan kolaborasi dengan dokter akan penanganan farmakologi dalam penanganan nyeri pasien.
5. Hasil
Hasil sebelum dan sesudah dilakukan terapi relaksasi bonson : Hari/tgl
Lama relakasi
Selasa
15 menit
39
Skala nyeri
Skala nyeri
sebelum
sesudah
3
2
21.08 2018 19.00 Rabu 22 08 2018 09.00 Kamis 23 08 2018 10.00
15 menit
3
2
15 menit
2
1
Rata-rata penurunan skala nyeri
1 skala
Dari tabel diatas, bisa dilihat bahwa, terdapat rata-rata penurunan skala nyeri sebesar 1 skala. Sehingga dapat diartikan bahwa ada pengaruh yang signikan antara terapi relaksasi bonson terhadapat penurunan skala nyeri pasien.
40
BAB IV PENUTUP
A. KESIMPULAN Pada klien yang mempunyai nyeri dan skala nyeri sedang akan mengalami gangguan kenyamanan, dan selama terapi bonson di lakukan terlihat adanya penurunan nyeri walaupun hanya dengan satu skala dalam setiap terapi.
B. SARAN Jurnal terkait dapat dijadikan sebagai referensi terkait dalam penurunan nyeri yang tingkatan nyeri dari ringan sampai sedang, dan apabila kondisi pasien dalam keadaan tingkat nyeri skala berat maka harus di kolaborasikan dengan dokter terkait dengan pemberian analgetik.
41
DAFTAR PUSTAKA Ackley BJ, Ladwig GB. 2011. Nursing Diagnosis Handbook an Evidence-Based Guide to Planning Care. United Stated of America : Elsevier. Doenges, E. Marilynn. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan Edisi 3 . Jakarta: EGC. Fauci, Braunwald, Kasper, Hauser, Longo, Jameson, Loscalzo.2010. 17th Edition Harrison’s Principles of Internal Medicine. New South Wales : McGraw Hill. Firdaus I. 2012. Strategi Farmako-invasif pada STEMI Akut. J Kardiol Indones; 33: 266-71. Fogoros RN. 2008. STEMI-ST Segment Elevation Myocardial Infarction. Heart Health Center. Diakses pada tanggal 28 April 2013. http://heartdisease.about.com/od/heartattack/g/STEMI.htm Libby P, Bonow RO, Mann DL, Zipes DP. 2 008.Braunwald’s Heart Disease : A textbook of Cardiovascular Medicine. Philadephia: Elsevier. Moorhead, Sue, et all. 2008. Nursing Outcomes Classification (NOC) Fourth Edition.USA: Mosbie Elsevier.
Myrtha R. 2011. Perubahan Gambaran EKG pada Sindrom Koroner Akut (SKA). CDK 188; 38 (7): 541-542. NANDA International. 2009. Nursing Diagnosis: Definition and Classification 2009-2011. USA: Willey Blackwell Publication. Nurarif AH, Hardhi K. 2013. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis Medis dan Nanda Nic Noc. Jilid 1. Yogyakarta: Mediaction. Robbins SL, Cotran RS, Kumar V. 2007.Buku Ajar Patologi Robbins. Jakarta: EGC. Santoso M, Setiawan T. Penyakit Jantung Koroner. 2005. Cermin Dunia Kedokteran;147:6-9. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, dkk. 2010.Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II edisi V. Jakarta: Interna Publishing.
42
