Ministerul Educaţiei, Tineretului şi Sportului
Proiect de diplomă Examenul de absolvire a şcolii postliceale sanitare Calificarea profesională : Asistent medical generalist
Îngrijirea bolnavului cu Accident Vascular Cerebral
Îndrum
Promoţia 2010
i
Îngrijirea bolnavului cu Accident Vascular Cerebral
Cuprins CAP. I. Argument ………………………....……………….....……........1 CAP. II. Îngrijirea bolnavului cu accident vascular cerebral .....…….3 Obiectivul 1 Noţiuni generale de anatomie si fiziologie ale S.N.C.………………...….3 Obiectivul 2 Prezentarea generală a accidentului vascular cerebral……………....….6 Obiectivul 3 Rolul autonom al asistentului medical generalist în îngrijirea bolnavului cu A.V.C. …………………………………………………………………11 Fişa tehnică nr. 1: Comunicarea terapeutică………………………….....11 Fişa tehnică nr. 2: Schimbarea poziţiei pacientului imobilizat, adinamic pentru prevenirea apariţiei escarelor ……………………………..…......14 Fişa tehnică nr. 3: Alimentaţia pasivă……………....................................17 Obiectivul 4 Rolul delegat al asistentului medical generalist în îngrijirea bolnavului cu A.V.C. …………………………………………………………………20 Fişa tehnică nr. 4: Recoltarea lichidului cefalorahidian prin puncţie lombară ……………………………………………………….…....…....20 Fişa tehnică nr. 5: Electroencefalograma ………………………..….......23 Fişa tehnică nr. 6: Tomografia computerizată.……………………..…....25 Obiectivul 5 Procesul de îngrijire al unui pacient cu A.V.C.……………....………....30 Obiectivul 6 Educaţia pentru sănătate la un pacient cu A.V.C.…………...……..…...32 Bibliografie……………………………………….…………………........33 Anexe…………………………………………….………………….........34
CAP. I. Argument Accidentul vascular cerebral reprezintă suma afecţiunilor determinate de leziuni ischemice hemoragice sau mixte ale parenchimului cerebral , urmare a afectarii primare sau secundare a unuia sau mai multor vase cerebrale. Scopul prezentului proiect este de a identifica problemele de îngrijire specifice pentru un pacient cu accident vascular cerebral. Problemele pe care le poate prezenta un bolnav cu accident vascular cerebral şi de care trebuie să ţină seama asistentul medical la întocmirea planului de îngrijire sunt: -cefalee, tulburări de deglutiţie, afazie, HTA, febră, tuse uscată, vomă, hemipareză uşoară, constipaţie, insomnie, agitaţie. Obiectivele prezentului proiect sunt: 1. Noţiuni generale de anatomie si fiziologie ale S.N.C. 2. Prezentarea generală a accidentului vascular cerebral: Definiţie; Clasificare; Etiologie; Simptomatologie. 3. Rolul autonom al asistentului medical generalist în îngrijirea bolnavului cu A.V.C. 4. Rolul delegat al asistentului medical generalist în îngrijirea bolnavului cu A.V.C. 5. Procesul de îngrijire al unui pacient cu A.V.C. 6. Educaţia pentru sănătate la un pacient cu A.V.C. Dezvoltarea obiectivelor proiectului are la bază următoarele competenţe profesionale: 1. Indentificarea şi numirea modificărilor observate la inspecţia generală; 2. Pregătirea pacientului pentru tehnici şi investigaţii; 3. Monitorizarea evoluţiei bolnavului; 4. Evaluarea îndeplinirii obiectivelor stabilite în planul de îngrijire; 5. Aplicarea tehnicilor fizice utilizate în exploatarea imagistică; 6. Identificarea tulburărilor de alimentaţie; 7. Identificarea problemelor de dependenţă şi stabilirea diagnosticului de îngrijire la pacienţii cu afecţiuni dermatologice; 8. Analizarea semnelor şi simptomelor specifice afecţiunilor neurologice; 9. Identificarea problemelor de dependenţă şi stabilirea diagnosticului de îngrijire la pacienţii cu afecţiuni neurologice; 10. Aplicarea intervenţiilor proprii şi delegate specifice bolilor neurologice; 11. Analizarea semnelor şi simptomelor specifice urgenţelor; 12. Planificarea acţiunii de educaţie pentru sănătate. Aplicarea procesului de îngrijire la pacienţi cu A.V.C. s-a finalizat prin analiza unui caz cu A.V.C., hemipareză stânga – caz pentru care s-a elaborat un interviu. Pe baza interviului realizat s-au evidenţiat problemele de dependenţă specifice la nivelul celor 1
14 nevoi fundamentale – conform principiului Virginiei Henderson. În final a fost elaborat planul de îngrijire la un pacient cu A.V.C. respectând obiectivele generale ale proiectului. În plan au fost evidenţiate problemele de dependenţă, obievtivele de îngrijire, intervenţiile autonome şi delegate aplicate precum şi evaluarea intervenţiilor aplicate.
2
CAP. II.iÎngrijirea bolnavului cu A.V.C. OBIECTIVUL 1 Noţiuni generale de anatomie şi fiziologie ale S.N.C. Sistemul nervos pune în contact organismul cu mediul exterior şi coordonează unitar activitatea celorlalte aparate şi sisteme. Segmentele sistemului nervos central (SNC) sunt: -Măduva spinării. -Trunchiul cerebral. -Cerebelul. -Diencefalul. -Emisferele cerebrale. Organele nervoase care formează nevraxul sunt învelite de sistemul meningeal, format din trei membrane: -Piamater. -Arahnoida. -Duramater. Sistemul nervos, deşi unitar, este subîmpărţit în două părţi: I. Sistemul nervos de relaţie II. Sistemul nervos vegetativ I. Sistemul nervos de relaţie este format din: Sistemul nervos central – reprezentat de mielencefal, metencefal, mezencefal, diencefal, telencefal. Sistemul nervos periferic – reprezentat prin nervii cranieni şi nervii spinali (rahidieni). II. Sistemul nervos vegetativ este format din: Sistemul nervos simpatic Sistemul nervos parasimpatic Centrii nervoşi vegetativi sunt grupaţi distinct la nivelul sistemului central şi coordonează activitatea organelor interne prin intermediul unor fibre efectoare proprii. Emisferele cerebrale reprezintă partea cea mai voluminoasă a sistemului nervos central. Emisferele cerebrale sunt separate prin fisura interemisferică şi legate în partea bazală prin formaţiuni de substanţă albă: - Corpul calos. - Trigonul cerebral. - Comisura albă anterioară. - Comisura albă posterioară. Fiecare emisferă cerebrală are trei feţe: - Convexă externă. - Medială internă. - Bazală. 3
Feţele emisferelor cerebrale sunt brăzdate de numeroase şanţuri, unele adânci care delimitează lobi ( frontal, parietal, temporal, occipital), altele superficiale care delimitează girusuri sau circumvoluţii cerebrale ( precentral, postcentral, hipocampic etc.). Structural emisferele cerebrale sunt alcătuite din substaţa cenuşie dispusă la suprafaţă formând scoarţa cerebrală şi substanţa albă la interior, alcătuită din fibre de asociaţie, comisurale şi de proiecţie. Fiziologia emisferelor cerebrale Rolul specific al creierului este de a prelucra informaţia. Informaţia pătrunde în sistemul nervos la nivelul receptorilor, de unde este transmisă la scoarţă, în ariile senzitive specifice. Aceste informaţii sunt comparate la nivelul ariilor asociate cu cele culese de alţi analizatori, precum şi cu ariile asociative cu cele culese de alţi analizatori, precum şi datele din memorie. Pe baza sintezei complexe este elaborată starea de conşiinţă, sunt luate deciziile voliţionale şi automate. Scoarţa cerebrală, cel mai recent apărută filogenetic, îndeplineşte trei categorii de funcţii: - Funcţii senzitive. - Funcţii asociative. - Funcţii motorii. Pe baza acestor funcţii, se nasc procesele psihice caracteristice fiinţei umane: cognitive, afective, volitive. Paleocortexului sau sistemul limbic îndeplineşte trei categorii de roluri: Rolul de centru cortical La om simţul olfactiv are şi o componentă emoţională cu efect stimulator sau inhibitor. Pe baza mirosului animalele recunosc de la mare distanţă atât partenerul de sex şi adversarul, prada şi duşmanul. Rolul în reglarea actelor de comportament instinctual. Reprezintă un ansamblu de activităţi psihice, somatice şi vegetative desfăşurate în vederea satisfacerii unor necesităţi primare ale organismului- alimentarea, hidratarea, funcţia sexuală, stăpânirea unui teritoriu, obţinerea libertăţii. La baza actelor de comportament se află un proces nervos complex numit motivaţie sau impuls. Nu există activitate umană fără un proces motivaţional. Însuşi procesul de invăţare şi memorizare are la bază motivaţia. Rolul în procesele psihice afective. Procesele fizilogice complexe care generează aceste stări au la bază o serie de circuite funcţionale pe care sistemul limbic le realizează cu hipotalamusul, formaţia reticulară a triunghiului cerebral, ariile corticale asociative. Pe baza acestor conexiuni sistemul limbic poate elabora unele reflexe condiţionate simple. Este dificil şi eronat să localizăm funcţiile cele mai înalte ale creierului. Nu există centri ai gândurilor sau ai voinţei , nu există centru al învăţăturii sau memoriei, nu există un centru anatomic precis al conştiinţei. 4
Procesele nervoase de nivel superior, care au trecut graniţa fiziologiei spre psihologie, nu pot fi înţelese şi studiate cu metodele curente ale fiziologiei experimentale. Din analiza vieţii psihice umane se disting trei compartimente psiho - fiziologice: - Compartimentul cognitiv – de cunoaştere. - Compartimentul volitiv – decizional. - Compartimentul afectiv.
5
OBIECTIVUL 2 Prezentarea generală a accidentului vascular cerebral A. Definiţie Accidentele vasculare cerebrale sunt suferinţe grave ale sistemului nervos central determinate de modificări circulatorii cerebrale, caracterizându-se prin pierderea mobilităţii unei părţi din corp, asociată sau nu cu tutlburări de echilibru senzitivsenzoriale şi de limbaj. Un accident vascular cerebral apare atunci când un vas de sânge (o arteră) care furnizează sânge la nivelul unei zone a creierului se sparge sau este blocată de un cheag sangvin. În câteva minute celulele nervoase din acea zonă sunt afectate şi ele pot muri în câteva ore. Ca rezultat acea parte a corpului care este controlata de zona afectată a creierului nu mai poate funcţiona adecvat. În cazul în care apar simptome ale unui AVC este necesar un tratament de urgenţă, exact ca şi în cazurile de infarct miocardic. În cazul în care tratamentul medical este început cât mai curând după apariţia simptomelor , cu atât mai puţine cellule nervoase vor fi afectate permanent. B.Clasificare 1. Hemoragii intracraniene: a) Hemoragia cerebrală propriu – zisă – revărsat sangvin difuz în ţesutul cerebral. b) Hematomul intracerebral – colecţie sangvină bine delimitată localizată în substanţa albă c) Hemoragie subarahnoidiană – produsă prin ruptura vasculară Hemoragia cerebrală este un accident vascular care se instalează pe ruperea sau fisurarea unei artere intracerebrale sau meningiene. Sunt mai puţin frecvente decât trombotice şi apar mai ales la bărbaţi. Cauzele hemoragiei sunt constituite de hipertensiunea arterială şi arteriscleroza. Mai rar poate să aibă loc ruperea unui anevrism cerebral în boli de sânge, eclampsie , alcoolism. 2. Encefalopatia hipertensivă (Reprezintă o afecţiune rară care însoţeste hipertensiunea cronică. Leziunea fundamentală o reprezintă edemul cerebral care este difuz interesând în deosebi substanţa cenuşie.) 4. Tromboflebitele cerebrale (Sunt procese inflamatorii ale venelor si sinusurilor cerebrale ce apar în cursul unor infecţii locale sau generale.)
6
C.Etiologie Arteroscleroza. Hipertensiunea arterială. Cardiopatii emboligene: - cardiopatia valvulară - fibrilaţia arterială - infarctul de miocard - cardiopatia ischemică Traumatisme craniene. Malformaţii vasculare. Endocardita Alte cauze: - etilism acut - diabet zaharat - intoxicaţii acute - tumori cerebrale - sindroame hemoragice. AVC-ul ischemic este cauzat de un cheag de sânge care blochează circulaţia sagvină a creierului.Cheagul de sânge se poate dezvolta într-o arteră îngustată care irigă creierul sau poate ajunge ăn arterele din circulaţia cerebrală după ce amigrat de la nivelul inimii sau din orice regiune a organismului. Cheagurile sangvine apar de obicei ca rezultat al altor defecte din organism care determină afectarea circulaţei sangvine normale, cum ar fi : - Rigidizarea pereţilor arterelor (arteroscleroza). Aceasta este cauzată de tensiunea arterială crescută, de diabetul zaharat şi de nivelul crescut al clesterolului sangvin. - Fibrilaţia atrială sau alte artmii cardiace(ritmuri cardiace neregulate). - Anumite afecţiuni ale valvelor cardiace, cum ar fi o valvă cardică artificială, o valvă cardiacă reparată, o boală cardică valvulară precum prolapsul de valvă mitrală sau stenoza( ingustarea )orificiului valvular. - Infecţia valvelor cardiace( endocardita) - Infarctul miocardic. Deşi mai rar, tensiunea arterială scăzută (hipotensiunea)de asemenea poate sa cauzeze un accident vascular cerebral ischemic. Tensiunea arterială scăzută duce la scăderea circulaţiei sangvine la nivelul creieirului, ea poate fi determinată de o îngustare sau o afectare a arterelor , de infarctul miocardic, de o pierdere masivă desânge sau de o infecţie severă. Unele infecţii chirurgicale(precum edarterectomia) sau alte procedee(cum ar fi angioplastia) folosite pentru tratamentul arterelor carotide îngustate, pot duce la formarea unui cheag sangvin la locul unde s-a intervenit, cauzând ulterior un accident vascular cerebral.
7
Cauzele accidentului vascular cerebral hemoragic Accidentul vascular cerebral hemoragic este cauzat de o sângerare în interiorul creierului(numită hemoragie intracerebrală) sau în spaţiul din jurul creierului (numită hemoragie subarahnoidiană). Sângerarea în interiorul creierului poate fi rezultatul unei vaolri crescute pe un timp îndelungat a tensiunii arteriale. Sângerarea în spaţiul din jurul creierului poate fi cauzată de ruperea unui anevrism sau de tensiunea arterială crescută care nu a fost ţinută sub control. Alte cause de AVC hemoragic, mai puţin frecvente, sunt: - Inflamaţia vaselor sangvine, care poate apărea în sifilis sau tuberculoză. - Tulburări de coagulabilitate a sângelui, precum hemofilia. - Leziuni ale capului sau gâtului care afectează vasele sangvine din aceste regiuni. - Iragierea terapeutică pentru cancere ale gâtului sau creierului. - Angiopatia amiloidică cerebrală (o tulburare degenerativă a vaselor sangvine). D. Simptomatologia medicală 1.Hemipareza. Hemiplegia - paralizia unei jumătăţi a corpului: - hemipareza - hemiparestezii 1. Cefalee intensă 2. Tulburări senzitive - arsuri - senzatii de cald , rece - furnicături 3. Tulburări senzoriale a) Tulburări oculare - scaderea acuităţii vizuale - diplopie - pierderea mono sau bioculară a vederii b) Tulburări gustative - pierderea senzaţiei gustative - tulburări olfactive - pierderea mirosului c) Tulburări acustice - hipoacuzie - surditate - tulburări tactile - hipoestezie - hiperestezie - ischemia cerebrală prin embolie apare mai frecvent la bolnavii mai tineri sau de vârstă mijlocie cu valvulopatii reumatice în fibrilatii atriale, tromboflebite, după traumatisme , după operaţii.
8
2. Hematomul intercerebral primar : 1. Debut brusc cu apariţia hemiplegiei - hemipareză - hemiparestezii - tulburări de sensibilitate 2. Se dezvoltă sindromul de hipertensiune intracraniană cu - cefalee - vărsături - stază papilară 3. Bolnavul are uneori stări de agitaţie sau intră în comă 3. În hemoragia cerebrală se observă : 1. Debut brusc (ictal, apoplectic) cu instalarea rapidă şi totală a hemiplegiei. 2. Cefalee violentă unilaterală 3. Ameţeli care preced coma 4. Comă profundă 5. Tulburări vegetative: greţuri , vărsături, tahicardie, respiraţie stertoroasă, facies vulturos, transpiraţie profundă. Se descriu trei faze evolutive: a) Faza comatoasă Aspect general: - Faţă congestionată - Capul şi globii oculari deviaţi de partea hemiplegiei, dacă focarul cerebral este iritativ - Anizoconie- pupilă midriatică de partea hemipleziei - Respiraţie stertoroasă şi dispnee Cheyne – Stoks Examen neurologic - sensibilitate alterată - mobilitate , tonus muscular dispărute - reflexe – Ahun- Babinski pozitiv de partea hemiplegiei. - reflexe osteotendinoase dispărute - pupile dilatate la lumina Alte semne clinice - Hipertermie 39º- 40ºC - Lichid cefalo- rahidian hemoragic hipertensiv. - Tensiunea arterială poate fi mărită. b) Faza de hemiplegie flască În circa 30% din cazuri tabloul clinic se ameliorează bolnavul iese din comă rămânând cu hemiplegie flască. c) Faza de hemiplegie spastică Apare la 1-2 luni de la debut . 9
4. Hemoragia subarahnoidiană 1) Debutul supraacut este rar şi se caracterizeză prin: - comă profundă - crize de rigiditate prin decerebrare(apariţia unei contracţii - rigidităţi în extensiune). 2) Debutul acut este forma cea mai frecventă şi se caracterizează prin: - cefalee acută urmată de instalarea comei - comă superficială 1-2 zile 3) Sindromul meningean se caracterizează prin: - vărsături - cefalee - fotofobie - redoarea cefei - semnul Kerning (flexia coapselor pe bazin şi a gambelor pe coapse la încercarea de ridicare a trunchiului în poziţia sezând.) - semnul Brudzinski (flectarea puternică la un membru inferior, a gambei pe coapsă şi a coapsei pe bazin determină în mod reflex o mişcare similară a membrului opus) 4) Debutul subacut şi insidios se caracterizează prin: - cefalee progresivă - sindrom meningean discret Tablou clinic general - Sindrom meningean - Tulburări de reflexe - Reflexe osteotendinoase vii - Babinski prezent Alte semne clinice: - modoficări oculare - anizocoree - edem - stază papilară. - pareze - paralizii ale nervilor oculomotorii 5. Encefalopatia hipertensivă Tablou clinic general - Cefalee intensă şi crize cefalice violente cu caracter pulsatil şi localizare occipitală sau frontală insoţită de greţuri sau vărsături - Tulburări vizuale: - vedere în ceaţă - ambliopie - Crize epileptice - Modificări ale fondului de ochi- edem papilar . 10
- Modificări ale lichidului cefalo- rahidian- creşterea presiunii lichidului cefalorahidian - Modificări ale electroenfefalogramei. 6. Tromboflebite cerebrale Tablou clinic general - Sindrom infectios - febră 37,5º-38ºC - viteza de sedimentare a hematiilor este crescută - leucocitoză - Sindrom de hipertensiune intracraniană - cefalee intensă, persistentă - vărsături - stază papilară - edem - Sindrom motor - crize convulsive localizate, generalizate. - Fenomene deficitare motorii. - Tulburări psihice - stări confuze - agitaţie psihomotorie
11
OBIECTIVUL 3 Rolul autonom al asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu A.V.C. Fişa tehnică nr. 1: Comunicarea terapeutică Aceasta este un act planificat, deliberat şi profesionist, o componentă a relaţiilor interpersonale asistentă – pacient şi se realizează prin tehnici de comunicare verbale şi nonverbale. OBIECTIVELE PROCEDURII: - Stabilirea unei relaţii umane pozitive, care să permită atingerea obiectivelor de îngrijire CONDIŢII pentru o comunicare eficace: - Să se ţină cont de factorii fiziologici şi socio–culturali, care pot influenţa comunicarea. - Asigurarea unui confort psihic şi fizic al pacientului. - Câştigarea încrederii pacientului. - Respecterea pacientului. - Mesajul transmis trebuie să fie scurt şi clar. - Vocabularul utilizat să fie pe înţelesul pacientului. - Debitul verbal să fie potrivit şi tonul adecvat. - Intonaţia să nu fie influenţată de emoţiile sau de oboseala asistentei. - Să fie ales momentul potrivit. - Mimica, gesturile să accentueze cuvântul, să-l clarifice sau să ilustreze ideea. - Să se manifeste solicitidine faţă de pacient. - Atingerea pacientului (de exemplu prinderea mâinii unui pacient trist sau cu dureri) să fie utilizată în măsura în care acesta înţelege bine semnificaţia şi o acceptă ca pe un mesaj de încurajare, tandreţe, susţinere afectivă. EFECTUAREA PROCEDURII: Ascultarea activă: asistenta îşi mobilizează întreaga atenţie pentru a înţelege mesajul pacientului, respectând următoarele reguli: - stă în faţa pacientului când vorbeşte - îl priveşte în ochi, pentru a-i demonstra dorinţa de a-l asculta - adoptă o atitudine decontractată - nu face mişcări care ar putea să distragă interlocutorul - îl aprobă când spune lucruri importante. Acceptarea: este voinţa de a asculta mesajul unei persoane, fără a manifesta îndoială sau dezgust, chiar dacă sunt divergenţe de idei, după cum urmează: - asistenta va manifesta toleranţă faţă de pacient - îl va asculta fără să-l întrerupă - îi va da o retroacţiune verbală, pentru a arăta că înţelege ce-i spune - se va asigura că mesajele sale nonverbale corespund mesajelor verbale
12
Întrebările: sunt un mijloc direct de comunicare şi dau tonul unei interacţiuni verbale după urmatoarele reguli: - vor fi legate de subiectul discutat - vor fi puse într-o ordine logică - asistenta va fi atentă să epuizeze un subiect înainte de a trece la altul - asistenta va alege întrebările în funcţie de răspunsul pacientului Parafraza: redarea mesajului pacientului în cuvintele ei, pentru a se asigura de înţelegerea lui corectă. Clarificarea: când intervine o neînţelegere, asistenta poate întrerupe discuţia, pentru a clarifica sensul mesajului Focalizarea: centrarea mesajului pe o anumită problemă de sănătate, astfel: - asistenta va ajuta pacientul să nu descrie în termeni vagi problemele sale Informarea pacientului: - informaţiile vor fi date cu regularitate şi la momentul oportun - vor fi transmise într-o manieră favorabilă de comunicare cu pacientul - nu se vor divulga date pe care medicul doreşte să nu le cunoască pacientul Liniştea: va permite asistentei şi pacientului să-şi organizeze gândurile - asistenta care asigură liniştea în comunicarea cu pacientul dovedeşte că este gata să asculte cu răbdare Recapitularea: este o revizuire a principalelor idei discutate - asistenta începe o discuţie rezumând-o pe precedenta pentru a ajuta pacientul să-şi amintească subiectele abordate STILURI DE COMUNICARE INEFICACE: A-ţi spune părerea: are următoarele consecinţe: - inhibă personalitatea pacientului - întârzie rezolvarea problemei - nu-i dă pacientului posibilitatea de a lua decizii A da asigurări false: - împiedică avansarea comunicării A adopta o atitudine de apărare: - a răspunde criticilor printr-o atitudine defensivă înseamnă a-i nega dreptul pacientului la părerile proprii A manifesta aprobarea sau dezaprobarea excesiv: - o aprobare excesivă presupune că acesta este singurul lucru acceptabil - o dezaprobare excesivă poate face pacientul să se simtă respins şi să evite interacţiunea A generaliza prin stereotipii: - orice persoană este unică şi o generalizare ar nega această unicitate A schimba subiectul: - este o impoliteţe - împiedică comunicarea terapeutică să progreseze - pacientul îşi pierde firul ideilor şi spontaneitatea - mesajul poate deveni confuz. 13
Fişa tehnică nr. 2: Schimbarea poziţiei pacientului imobilizat, adinamic OBIECTIVELE PROCEDURII: - Prevenirea complicaţiilor (escare, tromboze, încetinirea tranzitului) - Promovarea stării de confort PREGĂTIREA MATERIALELOR: - Perne - Pătura făcută sul, suluri din materiale textile - Sprijinitor pentru picioare sau sac de nisip PREGĂTIREA PACIENTULUI: - Pacientul este informat asupra necesităţii schimbării poziţiei - Pacientului i se explică importanţa schimbării poziţiei la anumite intervale de timp EFECTUAREA PROCEDURII: Participă 1 sau 2 persoane, una având rol de coordonator. A. 1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în decubit lateral: - Se identifică pacientul şi se evaluează resursele acestuia - Se aduc materialele auxiliare lânga pat - Asistenta se aşează pe partea patului spre care trebuie întoars pacientul - Se ridică pătura şi se pliază spre partea opusă - Se prinde cu mâna dinspre cap umărul pacientului, se ridică cu blândeţe şi se introduce pătura sub spate (sau un sul) pentru a-l sprijini - Se susţine toracele pacientului pentru a-i asigura stabilitate şi cu mâna dinspre picioare se rotesc bazinul şi membrele inferioare - Se sprijină spatele pacientului cu un sul de cearşaf - Se flectează membrul inferior de deasupra şi se introduce sub el o pernă - Se acoperă pacientul cu pătura şi se anunţă când va fi o nouă schimbare 2. Schimbarea poziţiei din decubit lateral în decubit dorsal: - Asistenta se aşează pe partea patului spre care este orientat spatele pacientului şi este rugată o persoană să ajute - Se prinde pacientul de sub axilă şi i se sprijină capul pe antebraţ - Ajutorul este rugat să introducă o mână sub bazinul pacientului - Sincronizînd mişcările se execută o mişcare de rotaţie aducând pacientul în decubit dorsal - Se introduce sub regiunea lombară şi sub genunchi pernuţe subţiri sau materiale textile împăturite pentru a respecta curbura fiziologică a coloanei şi pentru a evita hiperextensia membrelor - Se întinde lenjeria de corp şi de pat - Se acoperă pacientul - Se anunţă ora următoarei schimbări. B. 1. Schimbarea poziţiei din decubit dorsal în poziţie şezând a) de către o singură persoană: - Se îndoaie/pliază pătura şi se dezveleşte pacientul până la mijloc 14
- Asistenta se asează faţă în faţă cu pacientul, rugându-l să întoarcă puţin capul într-o parte - Se prinde cu o mână regiunea axilară - Se îmbrăţişează cu cealaltă mână spatele pacientului spijinindu-i capul pe antebraţ - Pacientul care are resurse fizice este rugat să ne prindă de umeri, să-şi flecteze genunchii şi să se sprijine pe tălpi - Se comandă mişcarea de ridicare folosind un cuvânt de îndemn (de. Ex. "sus") - Pacientul este ajutat să se ridice în timp ce se sprijină şi este deplasat uşor spre capul patului - Se sprijină spatele pacientului cu perna sau cu rezemătorul mobil al patului - Se asigură menţinerea poziţiei introducând un sul sub genunchi şi punând la tălpi un sprijinitor sau un sac de nisip b) de catre două persoane: - Acestea se aşează de o parte şi de alta a patului - Se încrucişează antebraţele pe spatele pacientului - Se introduce cealaltă mână în axilă - Se comandă mişcarea de ridicare şi se execută în acelaşi timp - Se fixează poziţia cu perne sau cu rezemătorul mobil 2. Reaşezarea pacientului în decubit dorsal din poziţia şezând: - Se îndepărtează pernele şi sulurile - Se prinde pacientul ca şi în cazul ridicării - Se lasă pacientul uşor pe spate - Se reaşează patul, se întinde lenjeria - Se fixează sulurile sub regiunea lombară şi genunchi C. Readucerea pacienţilor alunecaţi din poziţie semişezând sau şezând: - Pacientul este rugat să întoarcă faţa spre partea opusă - Pacientul este rugat să se sprijine pe tălpi şi să se ridice puţin la comandă - Se introduce mâna sub axile şi se conduce mişcarea de ridicare, ajutând pacientul să se deplaseze uşor spre capătul patului. a) daca avem un ajutor - Ne aşezăm de o parte şi de alta a patului - Prindem cu o mână din axilă sau încrucişăm antebraţele pe spatele pacientului - Introducem cealaltă mână sub regiunea fesieră a pacientului şi acţionăm sincron la comandă ridicând pacientul până la nivelul dorit. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI - Ne asigurăm că pacientul este relaxat, se simte bine. - Se verifică lenjeria şi materialele auxiliare folosite ca să nu jeneze pacientul - Pacientul este vizitat între două schimbări pentru a vedea dacă acuză durere - Măsurăm dacă este cazul: pulsul, TA, respiraţia REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ - Se îndepărtează materialele inutile
15
NOTAREA PROCEDURII - Notăm orarul schimbării poziţiei şi comportamentul pacientului în timpul procedurii - Notăm aspectul tegumentelor la nivelul punctelor de sprijin EVALUAREA PROCEDURII Rezultatul aşteptat - Pacientul exprimă stare de bine, nu sunt modificări tegumentare în punctele de presiune şi al valorilor funcţiilor vitale Rezultat neaşteptat / Ce trebuie facut - Pacientul acuză manevre brutale care-i provoacă dureri - Comunicăm cu pacientul pentru a culege mai multe informaţii despre starea sa şi acţionaţi cu mai multă blandeţe - La nivelul punctelor de sprijin apar semne de compresiune - Aplicăm şi alte măsuri de prevenire a escarelor (fricţionare cu alcool mentolat, în special a regiunilor predispuse la escare, schimbarea lenjeriei de corp, masaj, pudrarea cu talc, etc.)
16
Fişa tehnică nr. 3: Alimentaţia pasivă OBIECTIVELE PROCEDURII: • Asigurarea necesităţilor calorice şi calitative în funcţie de vârsta şi starea organismului • Favorizarea procesului de vindecare, consolidarea rezultatelor terapeutice şi prevenirea cronicizării unor îmbolnăviri PREGĂTIREA MATERIALELOR - Veselă şi tacâmuri - Cană simplă - Cană specială cu cioc sau în funcţie de starea pacientului, tub pentru administrarea lichidelor - Tavă, cărucior pentru alimente - Alimente conform regimului recomandat - Şervetele de masă - 2 prosoape (şervete) pentru protecţia lenjeriei de corp şi pat PREGĂTIREA PACIENTULUI Se culeg date despre: - Afecţiune, regim, orarul meselor, repartizarea alimentelor pe mese - Posibilităţile de mobilizare, dacă pacientul este imobilizat, dacă are indicaţie de repaus - Posibilitatea de a-şi folosi membrele superioare şi nivelul de autonomie (se poate alimenta singur-activ, sau este alimentat de altă persoană- pasiv) - Efectuarea unor examene care impun un anumit regim sau restricţii alimentare înainte sau după acestea - Administrarea unor medicamente înainte, în timpul mesei sau după masă - Preferinţele alimentare ale pacientului a) Pregătirea psihică: - Se stimulează autonomia - Se explică pacientului importanţa alimentaţiei şi a respectării regimului pentru evoluţia favorabilă a bolii. b) Pregătirea fizică: - Se respectă recomandările cu privire la mobilizarea şi se asigură pacientul de ajutorul dat. - Se ajută pacientul să se spele pe mâini - Se aşează pacientul într-o poziţie confortabilă în raport cu starea sa generală: • Şezând la masă în salon sau în pat • Semişezând pentru pacientul care se poate ridica puţin • În decubit lateral stâng dacă pacientul este dreptaci, cu capul uşor ridicat EFECTUAREA PROCEDURII: - Se verifică dacă sunt îndeplinite condiţiile pentru servirea mesei: salonul este aerisit, au fost îndepărtate ploştile şi urinarele, nu se fac tratamente, nu se face curat în salon - Se identifică pacientul şi regimul alimentar recomandat - Pacientul este ajutat să-şi spele mâinile 17
- Alimentele se pun pe o tavă acordând atenţie aspectului estetic - Îmbrăcăm un halat curat şi manuşi Alimentaţia pasivă constă în: - Aşezăm pacientul în poziţie şezând (dacă are membrele superioare afectate) sau semişezând (dacă este imobilizat, adinamic, epuizat, în stare gravă) - Se protejează lenjeria de pat şi de corp folosind prosoape curate - Plasăm tava cu alimente pe noptieră, pe un taburet sau pe o măsuţă adaptabilă la pat - Ne aşezăm în partea dreaptă a pacientului (de regulă) pe un scaun, verificăm temperatura alimentelor - Ridicăm cu o mână (stânga) capul bolnavului cu pernă şi administrăm supa cu lingura pe jumătate plină - Ne asigurăm că pacientul a înghiţit înainte de a administra o nouă cantitate - Ne rezervăm suficient timp pentru a putea face mici pauze dacă este nevoie - Tăiem alimentele în bucăţi mici fără să le atingem cu mâna - Încurajăm pacientul să consume alimentele purtând o discuţie agreabilă - Folosim linguriţa sau o pipetă dacă pacientul este în stare foarte gravă sau are tulburări de deglutiţie - Observăm permanent faciesul pacientului ÎNGRIJIREA PACIENTULUI - Aşezăm pacientul în poziţie comodă dacă nu poate singur - Refacem patul, îndepărtăm eventualele firmituri sau schimbaţi lenjeria dacă este necesar - Verificăm dacă prezintă cumva senzaţie de greaţă - Ajutăm pacientul să-şi facă toaleta cavităţii bucale REORGANIZAREA LOCULUI DE MUNCĂ - Îndepărtăm vasele muradare şi resturile alimentare - Aerisim încaperea NOTAREA PROCEDURII - Notăm în dosarul de îngrijire cantitatea de alimente şi lichide ingerate - Notăm modificările de apetit: dispariţia, diminuarea, exagerarea, refuzul alimentelor, nu-i place mâncarea, respectă restricţiile religioase, refuză anumite alimente - Prezintă sete exagerată - Acuză senzaţie de greaţă, de rău în timpul mesei sau după masă - Acuză senzaţia de plenitudine - Refuză regimul recomandat, consumă alimente nepermise - Recomandări speciale care trebuie comunicate turei următoare: mese mici şi dese, în timpul nopţii, restricţie alimentare pentru examinările din zilele următoare. EVALUAREA EFICACITĂŢII PROCEDURII Rezultate aşteptate/dorite: - Pacientul consumă întreaga cantitate de alimente şi se hidratează corespunzător - Exprimă stare de confort - Respectă regimul alimentar, o parte din simptome au dispărut 18
Rezultate nedorite / Ce facem - Pacientul nu consuma întreaga cantitate de alimente - Cercetaţi cauzele: apetit diminuat, condiţii necorespunzătoare de servire a mesei, nu-i plac alimentele, consumă alimente aduse de aparţinători, îşi respecta religia - Pacientul refuză anumite alimente, acuză greaţă - Se consemnează observaţiile şi se anunţă medicul
19
OBIECTIVUL 4 Rolul delegat al asistentei medicale în îngrijirea pacientului cu A.V.C. Fişa tehnică nr. 4: Recoltarea lichidului cefalorahidian Se face recoltarea prin puncţie lombară. Se poate face din lichidul recoltat examen macroscopic şi examen microscopic. La examenul macroscopic se observă aspect clar în traumatisme minore, aspect sanguinolent în leziuni medulare, aspect xantocromatic (coloraţie galbenă a L.C.R. –ului datorată transformării hemoglobinei în pigmenţi hematici în cursul unei hemoragii meningiene)în compresiuni rahidiene. La examen microscopic se observă proteine = absent, glucoză= 55- 70 mg % DEFINIŢIE - Puncţia lombară reprezintă introducerea unui ac prin spaţiul intervertebral până în canalul subarahnoid. SCOP - Explorator (recoltare de LCR, măsurarea presiunii lichidului cefalorahidian, injectarea de substanţe radioopace pentru examinarea radiologică a măduvei). - Terapeutic (introducerea de medicamente , decomprimarea în cazul sindromului de hipertensiune intracraniană). - Anestezic (introducerea de substanţe anestezice pentru obţinerea rahianesteziei). INDICAŢII: - boli inflamatorii ale sistemului nervos central, scleroză multiplă, hemoragii cerebrale, tumori cerebrale, intervenţii chirurgicale (scop anestezic). LOCUL PUNCŢIEI Pentru puncţia lombară d12- l1 sau l4-l5. Pentru puncţia dorsală d6-d7, pentru puncţia suboccipitală – între protuberanţa occipitală externă şi apofiza axisului, pe linia mediană. POZIŢIA BOLNAVULUI Poziţia şezând, transversală mult pe pat, cu spatele la marginea patului, braţele încrucişate , bărbia mult în piept- asistenta va sta lateral, cu o mână va apăsa capul , iar cealaltă mână făcută pumn va sta lateral, cu o mână va apăsa capul , iar cealaltă mână făcută pumn va comprima regiunea epigastrică. Poziţia decubit lateral cu spatele la marginea patului, cu braţele încrucişate, bărbia mult în piept, genunchii flectaţi cât mai mult spre abdomen (poziţia cocoş de puşcă)asistenta va sta în faţa bolnavului, cu o mână va comprima regiunea occipitală, iar cu cealaltă va efectua o tracţiune din regiunea poplitee. MATERIALE NECESARE: - Cel puţin două ace pentru puncţie , sterile. - Soluţie dezinfectantă, alcool, tinctură de iod. - Muşama cu aleză. - Tampoane de vată. - Tăviţă renală. - Seringi sterile. - Manometru Claude. 20
- Eprubete sterile. EFECTUAREA PROCEDURII: - Tehnica se execută de către medic ajutat de către două asistente. - Se dezinfectează locul. - Se aşează bolnavul în poziţie corespunzătoare. - Se delimitează şi se badijonează regiunea cu tinctură de iod. - Se servesc medicului mănuşi sterile. - Se supraveghează semnele vitale- puls, T.A. respiraţie. - Se informează medicul în cazul apariţiei unor manifestări cum ar fi greaţă, vărsături, cefalee. - Produsul recoltat este pregătit pentru examinări macroscopice (culoare, aspect) şi examinări citologice, biochimice, bacteriologice. - Se notează în foaia de observaţie examenul efectuat. Asistenta I - Pregăteşte şi dezinfectează locul puncţiei. - Serveşte seringa cu anestezic. - Serveşte câmpul steril. - Dezinfectează locul puncţiei. - Serveşte acul de puncţie rahidiană cu mandren. - Menţine eprubetele pentru recoltarea lichidului. - Serveşte manometrul Claude. - Serveşte seringa cu solutii medicamentoase pregătite. - Dezinfectează locul puncţiei. - Comprimă cu o compresă locul puncţiei. - Aplică un pansament uscat fixat cu leucoplast. - Aşează pacientul în pat in poziţie decubit dorsal, fara pernă - Protejează patul şi lenjeria cu muşama si aleză. Asistenta II - Dezbracă pacientul - Aşează bolnavul în poziţie corespunzatoare în funcţie de starea lui şi de locul puncţiei. - Menţine pacientul în poziţia recomandată , susţinându-i ceafa cu o mână , iar cu cealaltă impingând uşor regiunea epigastrică. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPA TEHNICĂ. - Pacientul este aşezat în decubit dorsal , fără pernă, 24 de ore. - După 6 ore se poate alimenta si hidrata la pat. - Se supraveghează semnale vitale – puls , T.A, resiratie. - Se informează medicul în cazul apariţiei unor manifestări cum ar fi greaţă,vărsături, cefalee. - Produsul recoltat este pregătit pentru examinari macroscopice (culoare, aspect) şi examinari citologie, biochimice, bacteriologie. - Se notează în foaia de observaţie examenul efecuat.
21
ACCIDENTE SI INCIDENTE: - ameţeli - tulburări vizuale - greaţă - vărsături - cefalee - hemoragie prin ac - sindrom postfuncţional datorat hipertensiunii lichidiene - dureri violente în membrele inferioare prin atingerea ramificaţiilor cozii de cal sau măduveri spinarii. OBSERVAŢII: - În ischemia cerebrala LCR-ul este clar , normotensiv. - În cazul hemoragiilor cerebrale LCR-ul este hipertensiv, hematic, sau xantocromatic. - În tromboflebite cerebrale în majoritatea cazurilor este clar dar poate fi si xantocromatic sau sanguinolent. - Violenţe în membrele inferioare prin atingerea ramificatiilor cozii de cal sau măduvei spinarii. - Examen macroscopic LCR-ul are aspect de tulbure de zeamă de varză sau ca zeama de orez. - Examenul bacteriologic, fronturile colorat gram , culturile pe medii uzuale sau speciale pun in evidenta germenul cazal si permit efectuarea antibiogramei. - Examenul citologic este foarte important. Normal in LCR se găsesc numai 2-3 leucocite/mm3, meningitele pot creste la sute si mii.
22
Fişa tehnică nr. 5: Electroencefalograma DEFINIŢIE Electroencefalograma reprezintă metoda paraclinică de investigare a bolilor psihice , care culege, înregistrează şi analizează activitatea bioelectrică transcraniană a genetatorilor cerebrali. Reprezintă expresia variaţiilor lente de potenţial de la nivelul neuronilor piramidali corticali. PREGĂTIREA PACIENTULUI Cu 3 zile înaintea examenului paraclinic, bolnavul nu va primi nici un medicament care ar putea influenţa rezultatele. Bolnavul trebuie să fie odihnit şi liniştit în dimineaţa examenului. Va fi informat asupra caracterului inofensiv al examinării respective şi i se va face pregătirea psihică adecvată. Bolnavul sa sta într-un fotoliu, comod, cu capul fixat pe un rezemător sau în decubit dorsal pe un pat tare, cu capul la marginea patului fixat pe o pernă. EFECTUAREA PROCEDURII: Asistenta medicală ca aplica pe pielea craniului electrozii (mici plăcuţe de metal argintate) cu ajutorul unei benzi de cauciuc. Contactul electric se realizează prin degresarea părului şi a pielii păroase a capului cu un amestec de alcool- eter- acetonă sau prin utilizarea unei paste de contact, bună conducătoare de electricitate. Contactul electric dintre electrozi şi piele trebuie săfie perfect. Electrozii se fixează în derivaţii bipolare pe toată suprafaţa craniului, la distanţe aproximativ egale, în mod simetric de la stânga la dreapta liniei mediane, după cumurmează: 2 electrozi în regiunea frontală, 2 electrozi la mijlocul distanţei dintre tragus şi sutura craniană (zona motorie), 2electrozi deasupra regiunii parietale, 2 electrozi deasupra regiunii occipitale. După înregistrarea acestor derivaţii clasice, electrozii vor fi grupaţi după indicaţia medicului, în zonele în care înregistrarea anterioară a ridicat suspuciunea unor focare cu reacţii patologice. Tulburările latente pot fi puse în evidenţă pe EEG prin înregistrari efectuate în condiţii speciale: înregistrarea în cursul hiperpneei (20- 25 respiraţii / minut),înregistrarea în cursul somnului natural sau medicamentos, înregistrarea cu ajutorul stimulării luminoase intermitente. INTERPRETAREA REZULTATELOR EEG a omului sănătos în repaus fizic şi psihic comportă urmărirea sistemului alfa, beta, delta, teta. a) Ritmul alfa prezintă unde regulate cu fregvenţe de 8-12 cicli/s, are amplitudinea medie de 20- 50mv, are topografia parieto-occipitală, simetrică. b) Ritmul beta prezintă unde cu fregvenţă de 25-30 cicli /s , are amplitudinea medie de 5-20 mv, topografie rolandică, simetrică. c) Ritmul delta prezintă o frevgenţă de 0,5-3,5 cicli /s , are o amplitudine variabilă, apare în stare de veghe în cazuri patologice, în stare normală apare numai în anumite faze ale somnului (somn profund). 23
d) Ritmul teta prezintă o fracvenţă de 0,5- 3,5 cicli /s, are o amplitudine medie de 30-70 mv, are topografie temporală, este mai accentuat în somnul profund. ÎNGRIJIREA PACIENTULUI DUPĂ EEG Bolnavul nu necesită îngrijiri speciale după acest examen peraclinic. Asistenta medicală va avea grijă ca ridicarea bolnavului de pe scaun , după examinare, să nu se facă brusc, pentru că în cazul contrar, bolnavul poate prezenta ameţeli. Asistenta medicală va conduce personal bolnavul la salon pentru a evita posibilele accidente.
24
Fişa tehnică nr. 6:Tomografia computerizată DEFINIŢIE Tomografia computerizată este o tehnică perfecţională care oferă imagini despre creier, ea permiţând clinicianului să efectueze o autopsie a creierului în timpul vieţii. Este o metodă radiologică complexă prin care se înregistrează pe un fIlm imaginea creierului la diferite nivele. Tomografia computerizată, depăşind în acurateţe celelalte tehnici de diagnostic neurologic, poate furniza date extrem de utile în apariţia unor complicaţii ale meningitelor bacteriene, fiind tehnica de elecţie care dă posibilitatea aplicării uni tratament corect si eficace. Tehnica se poate efectua cu sau fără substanţă de contrast ultravist. PREGĂTIREA PACIENTULUI: I se explică pacientului necesitatea efectuării examenului. În dimineaţa respectivă pacientul nu manâncă, nu bea. Pacientul este condus la serviciul radiologic. EFECTUAREA PROCEDURII: Pentru computer tomograf cu substanţă se injectează lent substanţă de contrast (în prealabil se face testul de toleranţă). Prin computer tomograf se pun în evidenţă leziunile şi modificările patologice
25
OBIECTIVUL 5 Procesul de îngrijire al unui pacient cu A.V.C 1. Informaţii generale: a. Numele şi prenumele: V.M. b. Vârsta: 52 ani c. Starea civilă: căsătorit d. Copii: 4 e. Profesia: muncitor f. Localitatea de domiciliu: Iaşi g. Diagnosticul la internare: Accident vascular cerebral, hemipareză stângă. h. Data internării: 04.11.2009 2. Obişnuinţe de viaţă: a. Consumator de: Alcool – ocazional; Cafea – da; Tutun: - da; Drog – nu b. Dietă/regim alimentar – nu c. Alergii cunoscute – nu este alergic 3. Probleme de sănătate: a. Antecedente medicale personale: – Aparent sănătos până la 40 de ani când acuză dureri epigastrice, fiind diagnosticat cu ulcer duodenal. b. Antecedente heredocolaterale: – Mama - ulcer gastroduodenal – Tata - ciroză hepatică. c. Motivele internări actuale: – Cefalee, vertij, somnolenţă, hemipareză stângă, tulburari senzoriale şi de sensibilitate – Vomismente d. Istoricul stării actuale: – Din ziua de 3 noiembrie prezintă o cefalee intensă şi somnolenţă marcată. – În cursul nopţii prezintă o stare de oboseală, parestezii la membrele superioare şi inferioare stângi. – Se internează pentru diagnostic şi tratament de specialitate. 4. Examenul clinic general : a. Tegumente şi mucoase: - tegumentele normal colorate b. Greutate: 70 kg c. Înalţime: 180 cm d. Ţesut celular subcutanat: - tesutul celular subcutanat normal reprezentat e. Sistem ganglionar şi limfatic: - sistemul ganglionar limfatic nepalpabil f. Aparat loco-motor: - aparat loco-motor aparent integru 26
g. Aparat respirator: - tahipnee 20 respiratii / minut, respiratie superficiala ,tuse uscata h. Aparat cardio-vascular: - tahicardie , puls 88 b/min , soc apexian spatiu V intercostal stang pe linia medioclaviculara , tensiunea arteriala 190/80mmHg. i. Aparat digestiv: - tranzitul intestinal dereglat de afectiunea neurologica ,pacientul acuzand constipatie. j. Aparat uro-genital: - bolnavul acuza incontinienta urinara , loje renale nedureroase k. Sistem nervos şi organe de simţ: - insomnie, usoara agitatie, cefalee, tulburari de sensibilitate si motilitate, afazie 5. Investigaţii : a. Examenul sângelui: - hematologice: Hb, Ht , VSH - biochimice: glicemie proteinemie b. Examenul urinei: - sumar de urina c. Alte examene de specialitate: - examen neurologic - CT,RMN,EEG - radiografie pulmonara 6. Tratamente : a. Tratament medicamentos: - antialgice : algocalmin 2f/zi - antihipertensive: Hipazin1-3capsule/zi - antipiretice: Algocalmin 2f/zi - anti tusive: Codeina 2tb/zi - sedative: Fenobarbital 1 cpr./seara 7. Epicriza şi recomandări la externare : - Bolnavul este in stare generala buna - Se mentine hemipareza - Bolnavul se externeaza cu recomandarile de verificare periodica, regim desodat ,normocaloric,evitarea efortului fizic, a surmenajului si stresului - Se vor face masaje ale membrelor afectate - Va continua tratamentul cu vitamine B1,B6, sedative: fenobarbital 1tb/zi si distonocalm 2tb/zi.
27
Nevoile fundamentale după modelul Virginiei Henderson, în îngrijirea bolnavului cu A.V.C. Nevoile fundamentale
Manifestari de independenta
1. A respira si a avea o buna circulatie
-
2. A bea si a manca
-
3. A elimina
-
4. A se misca si a avea o buna postura
-
5. A dormi, a se odihni
-
Manifestari de dependenta -bradipnee -respiratie superficiala -tuse uscata - dificultate de masticatie si de glutitie -alimentatia artificiala , parenterala -hidratare insuficienta calitativ -bolnavul este servit la pat -absenta scaunului -crampe abdominale -balonare -transpiratii abundente -incapacitate de a se mobilize -limitarea amplitudinii miscarilor -dificultate de a-si schimba singur pozitia -pozitie inadecvata -insomnie -somn insuficient calitativ si cantitativ
Sursa de dificultate -obstructia cailor respiratorii -dispnee -A.V.C -tulburari de deglutitie
-incontinienta urinara -constipatii
-scaderea mobiitatii -necoordonarea miscarilor -hemipareza stanga
-ateroscleroza cerebrala
28
Nevoile fundamentale după modelul Virginiei Henderson, în îngrijirea bolnavului cu A.V.C.
-
-miscari necoordonate cauzate de hemipareza -imposibilitatea de -boala actuala a-si satisface in pareza totalitate nevoia -sub febrilitate -stare de agitatie
-
-apatie oboseala
-A.V.C
-
-refuz de comunicare -apatie dezinteres
-afazie - A.V.C
-nu participa la nici o activitate recreeativa -refuza acumularea unor cunostinte -nu participa la activitati cu specific religios
-dezinteres cauzat de boala
6. A se imbraca si a se dezbraca
-
7. A mentine tegumentele curate si ingrijite 8. A pastra temperatura corpului in limite normale 9. A evita pericolele 10. A comunica
-
11. A se realiza
-
12. A se recreea
-
13. A invata
-
14. A-si practica religia
-este ajutat pentru satisfacerea acestei nevoi
-paralizia
-incapacitate -spitalizare
29
PLAN DE ÎNGRIJIRE Bolnav V.M. – 52 ani Diagnostic – Accident vascular cerebral Data
Problema de îngrijire
Obiectivele de ingrijire
Intervenţiile aplicate
Evaluarea îngrijirilor
-repaus absolut -adm. de antialgice : Algocalmin 2f/zi -introduccerea unei sonde naso-gastrice pt. alimentare -abordarea unei linii venoase: perfuzie cu glucoza 10%
-stare alterata T.A.=190/80mmH
-cefalee
-combaterea durerii
-tulburari de deglutitie
-alimentatie corecta cantitativ si calitativ
-afazie
-suplinirea functiei
5.11
-hemipareza stanga
-sa suplinim -acordarea angrijirilor nevoile igienice fundamentale -alimentare prin sonda
6.11
-HTA
-evitarea -adm. de antihipertensive: -TA=160/80mmH complicatiilor Hipazin1-3capsule/zi
-febra
-combaterea febrei combaterea tusei
-adm.de antipiretice: Algocalmin 2f/zi -adm. de anti tusive: Codeina 2tb/zi
-tegumente palide si uscate -stare usor ameliorata
4.11
-calmarea bolnavului -pregatire psihica
-P=60b/min -R=20r/min -T=37,1C*
-tulburari de sensibilitate si motilitate -stare alterata
7.11
-tuse uscata
8.11
-voma
-combaterea vomei
-adm. de antiemetice: Plegomazin 1f/zi
-bolnavul este constient si cooperant
-hemipareza usoara
-mobilizare progresivaactiva a pacientului
-se ajuta pacientul pentru a coborî din pat -se maseaza membrele afectate
-bolnavul este constient -se alimenteaza singur
30
PLAN DE ÎNGRIJIRE (continuare)
9.11 -constipatie
-combaterea constipatiei
-se efectueaza tuseu rectal, urmat de clisma evacuatoare -se schimba lenjeria de pat
-bolnavul este echilibrat
10.11 -insomnie
-combaterea insomniei
-se administreaza sedative: Fenobarbital 1 cpr./seara
11.11 -hemipareza usoara
-suplinirea nevoilor -prevenirea escarelor
-se ajuta bolnavul sa-si efectueze toaleta zilnica -se face alimentatie orala asistata
-TA=140/80mmH -R=17r/min -P-80b/min -stare generala buna -bolnavul este in stare generala buna -se mentine hemipareza
-întocmirea formelor si pregatirea pacientului pt externare 12.11 -Bolnavul se externeaza cu recomandarile de verificare periodica, regim desodat, normocaloric, evitarea efortului fizic, a surmenajului si stresului -Se vor face masaje ale membrelor afectate -Va continua tratamentul cu vitamine B1, B6, sedative: Fenobarbital 1tb/zi si Distonocalm 2tb/zi -usoara agitatie
-calmarea pacientului
-adm. de sedative usoare -asigurarea unei alimentatii adecvate
31
OBIECTIVUL 6 Educaţia pentru sănătate la un pacient cu A.V.C Educaţia sanitară constituie o parte integrantă a complexului de măsuri de ordin curativ şi profilactic fiind menită să contribuie la creşterea eficienţei tratamentului, la scurtarea duratei acestuia, la prevenirea complicaţiilor şi recidivelor. Controale medicale regulate. Ţinerea sub control a tensiunii arteriale crescute. Acest lucru este important mai ales la persoanele care au diabet zaharat. Viaţa mai activă. Noile studii, ample, arată că activitatea fizică scade semnificativ riscul de AVC, în parte datorită reducerii a doi dintre cei mai mari factori de risc pentru AVC: tensiunea arterială crescută şi afecţiunile cardiace. Cu cât o persoană e mai activă din punct de vedere fizic, cu atât se reduce mai mult riscul dee AVC. Persoanele cu activitate moderată au un risc cu 20 % mai mic decât cele inactive. Persoanele cu activitate crescută au un risc cu 34% mai mic. Exerciţiile fizice pot ajuta de asemenea la creşterea nivelului de hdl colesterol (colesterolul protector) din organism, care duce şi ea la rândul ei la scăderea riscului de AVC. Controlul nivelului crescut de colesterol, a afecţiunilor cardiace (în special fibrilaţia atrilă), a diabetului şi a afecţiunilor care afectează vasele de sânge, cum ar fi boala arterelor coronare. Fără fumat/ renunţarea la fumat. Consumul zilnic de ţigări creşte riscul de AVC de două ori şi jumătate. Administrarea de medicamente pentru scăderea colesterolului, numite statine, la persoanele cu niveluri mari de colesterol sau la cele care au avut un infarct miocardic, un AIT sau un AVC. Prin educarea bolnavului se realizează prevenirea complicaţiilor şi a recidivelor în cursul bolilor, precum şi profilaxia incapacităţii de muncă. Prin educarea familiei bolnavului se asigură îngrijirea completă a acestuia. Asistenta are sarcina ca prin activitatea de educaţie sanitară să contribuie la marirea eficienţei măsurilor terapeutice şi la vindecarea bolnavilor. Utilizând corect mijloacele de educaţie sanitară ea trebuie să îndrume organizarea regimului igieno-dietetic, să-l ajute pe bolnav pentru a deveni un factor activ în propria vindecare prin îndeplinirea conştientă şi corectă a recomandărilor. Bolnavului i se aduc la cunoştinţă bolile cu risc în apariţia accidentului vascular cerebral - fibrilaţia atrială, traumatismele craniene, malformaţiile vasculare, diabetul, sindromul hemoragipar. Totodată bolnavului i se aduce la cunoştinţă tratamentul recomandat de medic şi i se explică efectele fiecărui medicament, modul de administrare cu scopul convingerii bolnavului aupra necesităţii respectării orarului de administrare şi a dozelor prescrise de medic. Rolul esenţial al asistentei medicale constă în a ajuta persoana bolnavă să-şi menţină sau să-şi recâştige sănătatea sau să-l asiste în ultimele clipe ale vieţii prin îndeplinirea sarcinilor pe care le-ar fi îndeplinit singur dacă ar fi avut voinţa sau cunoştinţele necesare şi să îndeplinească aceste funcţii pentru a-şi recăpăta independenţa cât mai repede posibil. 32
Bibliografie - Albu Roxana Maria- Anatomia şi fiziologia omului, ed. Corint , 1996, Buc. - Arseni C- Bolile vasculare ale creierului şi măduvei, bolnavului, ed. Mediclă, Buc 1073. - Baltă Gerogeta- Tehnici generale de îngrijire ale bolnavului, Ed. Didactică şi pedagogică, 1988. - Borundel C- Manual de medicină internă pentru cadre medii, Ed. All. Buc. 1994. - Cârmaciu R- Anatomia şi fizilogia omului, ed. Didactică şi pedagogică, Buc. 1983. - Dorobanţu- Educaţie pentru sănătate, Ed. Medicală, Buc. 10985 - Duminică Al- Modul de administrare a medicamentelor, Ed. Medicală, Buc. 1978. - Ifrim M. Şi Niculescu N- Compendiu de anatomie, Ed. Ştiinţifică şi enciclopedică, Buc. 1988. - Ivanovici G- Interpretarea analizelor de laborator, Ed. Militară, Buc. 1995. - Marin Fl şi Popescu C.- Explorări funcţionale, Ed. Medicală, Buc. 1978. - Mozes Carol- Tehnica îngrijirii bolnavului, Ed. Medicală, Buc. 1999. - Ranga V. Şi Tedorescu Exarcu- Anatpmia şi fiziologia omului, Ed Medicală, Buc. 1970.
33
Anexe PLANŞA 1
Sinusul venos drept Sinusul venos transvers
Sinusul sagital superior
Sinus occipital
Sinusul sagital inferior Sinusul cavernos
Sinusul sigmoid
Venele oftalmice
Sinusul petrosal superior Sinusul petrosal inferior Vena retromandibulară
Vena facială
Vena jugulară internă VASCULARIZAŢIA CEREBRALĂ
34
PLANŞA 2
Encefalul
35
PLANŞA 3
A – lobi cerebrali B – ganglioni bazali C – talamus D – punte E – cerebel
Cele mai comune localizari ale A.V.C. 36
PLANŞA 4
INFARCT
HEMORAGIE
HEMORAGIE ÎN GANGLIONII BAZALI
HEMORAGIE INTRACEREBRALĂ
Examene CT 37
