LAPORAN KASUS KELOLAAN KLIEN DENGAN TOTAL TOTAL AV AV BLOK DI RUANG RUAN G ICCU RSUP DR. SARDJITO YOGYAKARTA YOGYAKARTA
Tugas Mandiri Stase Praktek Keperawatan Gawat Darurat
Disusun oleh : Nova Nur Kusumastuti 15/!"#$%/K&/1#$11
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWA KEPERAWATAN TAN FAKULT FAKULTAS KEDOKTERAN KEDOKTER AN UNIVERSITAS UNIVERSITAS GADJAH MADA YOGYAKARTA 2016
A. DEFI DEFINI NISI SI Gangguan konduksi 'antung adalah ganguan (ang ter'adi pada 'aringan
konduksi )'alur listrik* 'antung sehingga listrik 'antung tidak +er'alan lan,ar atau terhenti ditengah 'alan- ).udi uli0 uli0 %""!*2 .lok merupakan salah satu kondisi gangguan konduksi 'antung (ang ter'adi +ila 'alur S Node ke 2 Node )(ang mem+entuk interval P3 P 3 pada 4KG* terham terham+at +at00 maka maka nterv nterval al P3 men'ad men'adii le+ih le+ih pan'ang pan'ang-- +arat +arat 'alan 'alan tol ma,et0 ma,et0 maka 'arak tempuh ke tempat tu'uan men'adi le+ih lama- 2 .lok di+agi men'adi dera'at sesuai tengan tingkat keparahan- )6ippin,ot0 7illiam0 %"11* Total 2 +lok merupakan keadaan darurat 'antung (ang mem+utuhkan penanganan segera- .lok +iasan(a +erkem+ang dari +lok dera'at dan 0 tetapi total 2 +lok dapat 'uga ter'adi tanpa +lok parsial se+elumn(a atau interval P3 (ang +isa normal segera setelah ter'adi periode +lok total- 6etak +lok total sering diperkirakan dengan le+ar kompleks 83S dan ke,epatan ventrikel- 9ika ter'adi distal dari is .undle kompleks 83S +iasan(a mele+ar dan ke,epatan ventrikel +iasan(a ; 5"
nor norma mall
dipengaruhi oleh sistem sara= simpatis dan parasimpatis- Diawali SA node (ang akan mengeluarkan rangsang0 kemudian disalurkan melalui ke tiga 'aras internodal di atrium kanan dan kiri menu'u AV node0kemudian node0kemudian melalui bundle is0 seterusn(a ke branch bundle kanan dan kiri dan +erakhir dan +erakhir di sera+ut Purkin(e (ang terdapat dalam otot 'antungotot 'antungKemudi Kemudian an ter'adi ter'adilah lah aktiva aktivasi si elektr elektris is pada setiap setiap titik titik 'aring 'aringan an (ang (ang mengandung mengandung unsur ‐ unsur unsur AV
node0 node0bundl bundlee
listri listrik k (ang dilalu dilaluii (aitu (aitu SA node0 node0muscle0 muscle0
is is0 Branch Bundle0 Bundle0 Purkin(e0
(ang
digam+arkan
se+agai potensial aksi dari masing‐masing titik 'aringan terse+utritmia dapat merupakan kelainan sekunder aki+at pen(akit 'antung atau ekstra kardia kardiak0 k0 tetapi tetapi dapat dapat 'uga primer primer-- Kesemua Kesemuan(a n(a mempun( mempun(ai ai mekanisme (ang sama dan penatalaksanaan dan penatalaksanaan
(ang sama- ritmia dapat
di+agi men'adi kelompok supraventrikular aritmia dan ventrikular aritmia +erdasarkan letak lokasi (aitu apakah di atria termasuk AV node dan bundle is ataukah di ventrikel mulai dari in=ra bundle is- di+agi menurut heart rate (aitu +radikardi ataupun takikardi0 dengan nilai normal +erkisar antara >" ? 1""/menit-Pen(e+a+
kardiak (ang sering men(e+a+kan
aritmia (aitu
Pen(akit 9antung Koroner )P9K* khususn(a in=ark miokard-Kelainan aritmia (ang sering tim+ul adalah ventricular
extra systole
)24S* (ang dapat
men(e+a+kan ventricular tachycardia )2T* dan ventricular fibrillation )2@*Tidak 'arang ter'adi 'uga AV block total (ang +iasan(a +erkaitan dengan adan(a inferior myocard infarct - Selain itu dengan ter'adin(a proses degenerasi pada sistem hantaran di 'antung0 akan didapatkan AV block dera'at 1 atau dera'at % atapun dera'at ) AV Block total*- Dengan adan(a degenerasi di SA nodeakan menim+ulkan =okus‐ =okus +aru di atrium sehingga dapat menim+ulkan atrial fibrillation dan atrial flutter Tergantung dari letak =okus0 selain men(e+a+kan 24S0 dapat ter'adi Supra 2entri,ular 4
C. ETIOLOGI 2 .lok sering ter'adi dari kelan'utan =ase +uruk dari : 1. skemia 'antung 2. n=ark 'antung 3. Gagal 'antung kongesti= 4. Peradangan 'antung0 misaln(a demam reumatik0 peradangan miokard
)miokarditis karena in=eksi*. Gangguan sirkulasi koroner )aterosklerosis koroner atau spasme arteri
koroner*0 misaln(a iskemia miokard0 in=ark miokard6. Karena o+at )intoksikasi* antara lain oleh digitalis0 Auinidin0 dan o+atB o+at anti aritmia lainn(a!. Gangguan keseim+angan elektrolit )hiperkalemia0 hipokalemia*". Gangguan pada pengaturan susunan sara= autonom (ang mempengaruhi ker'a dan irama 'antung#. Gangguan psikoneurotik dan susunan sara= pusat10. Gangguan meta+oli, )asidosis0 alkalosis*11. Gangguan endokrin )hipertiroidisme0 hipotiroidisme*12. Gangguan irama 'antung aki+at gagal 'antung13. Gangguan irama 'antung karena karmiopati atau tumor 'antung14. Gangguan irama 'antung karena pen(akit degenerasi )=i+rosis s(stem konduksi 'antung*ang akhirn(a mengham+at konduksi implus dari S node ke 2 node-
D. SIGN AND SYMPTOMS Tanda umum (ang ter'adi pada pasien dengan total 2 +lok ini adalah : 1- Chest pain %- D(spnea - Con=usion $- Pulmonar( edema
Namun terdapat tanda ge'ala (ang kompleks dari masing masing stage total 2 +lok (aitu: a- Stage 1 +iasan(a +elum mun,ul tanda dan ge'ala namun sudah dapat dilihat gam+aran 4KG (ang menun'ukkan terlihat perpan'angan interval P ?3 ; "0%1 detik +- Stage % .iasan(a asimtomatik0 tetapi pada +e+erapa pasien0 merasakan ke'anggalan dari detak 'antung0 presinkop0 atau sinkop dapat ter'adi dapat +ermani=estasi pada pemeriksaan =isik se+agai +radikardia )terutama Mo+itE * dan / atau ketidakteraturan den(ut 'antung )terutama Mo+itE F7en,ke+a,h* ,- Stage sering dikaitkan dengan ge'ala seperti kelelahan0 pusing0 pusing0 presinkop0 dan sinkop terkait dengan +radikardia ke,uali lokasi +lok (ang terletak di +agian proksimal dari node atrioventrikular )2N*-
)Chirag M Sandesara0 MD0 @CC0 %"1$- 9ournal H= Cardiolog(Meds,ape*E. STAGE AV BLOCK 1. 2 +lok dera'at : letak kelainan pada AV node dan pada 4KG terlihat perpan'angan interval P ?3 ; "0%1 detik- Semua impuls dihantarkan ke ventrikel- Kelainan ini sering terdapat pada usia lan'ut-
%- 2 +lok dera'at tipe 7en,ke+a,h0 Mo+itE ataupun 2 +lok total +iasan(a dise+a+kan oleh in=ark miokard akut in=eriorPada gam+aran 4KG pada 2 +lok dera'at terlihat ada gelom+ang P (ang tidak mempun(ai pasangan gelom+ang 83S (ang artin(a +ahwa ada rangsang (ang tidak disalurkan ke+awah karena ada gangguan pada 2 node ataupun is‐ Purkin(e-
Sedangkan pada 2 +lok total terlihat tidak ada asosiasi antara gelom+ang P dan gelom+ang 83S (ang artin(a tidak ada hu+ungan sama sekali antara atrium dan ventrikel dimana masing‐masing mengeluarkan impulsn(a-
Pengo+atan pada 2 +lok dera'at tidak ada (ang khusus0 han(a memperhatikan =aktor pen(e+a+
seperti
mengo+ati
(aitu P9K- Sedangkan pada 2
pen(akit
pen(e+a+
e=ek
digitalis
ataupun
+lok dan disamping pen(akit pen(e+a+0 simtomatis dapat di+erikan sul=as atropin0 atau isoproterenolKhusus untuk 2 +lok total tindakan ter+aik adalah dengan pemasangan pa,u 'antung-
F. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1-
EKG
: menun'ukkan pola ,edera iskemik dan gangguan konduksi-
Men(atakan tipe/sum+er disritmia dan e=ek ketidakseim+angan elektrolit dan o+at 'antung%-
onitor !olter
: Gam+aran 4KG )%$ 'am* mungkin diperlukan
untuk menentukan dimana disritmia dise+a+kan oleh ge'ala khusus +ila pasien akti= )di rumah/ker'a*- 9uga dapat digunakan untuk mengevaluasi =ungsi pa,u 'antung/e=ek o+at antidisritmia-
"oto dada
: Dapat menun'ukkan pem+esaran +a(angan 'antung
sehu+ungan dengan dis=ungsi ventrikel atau katup $-
Skan #encitraan miokardia
:
dapat
menun'ukkan
aea
iskemik/kerusakan miokard (ang dapat mempengaruhi konduksi normal atau mengganggu gerakan dinding dan kemampuan pompa5-
Tes stres latihan
: dapat dilakukan utnnuk mendemonstrasikan
latihan (ang men(e+a+kan disritmia>-
Elektrolit
: Peningkatan atau penurunan kalium0 kalsium dan
magnesium dapat mnen(e+a+kan disritmiaI-
$emeriksaan obat
: Dapat men(atakan toksisitas o+at 'antung0
adan(a o+at 'alanan atau dugaan interaksi o+at ,ontoh digitalis0 Auinidin#-
$emeriksaan tiroid
: peningkatan atau penururnan kadar tiroid
serum dapat men(e+a+kan-meningkatkan disritmia!-
%a&u sedimentasi
:
Penignggian
dapat
menunukkan
proses
in=lamasi akut ,ontoh endokarditis se+agai =aktor pen,etus disritmia1"-
G'A(nadi oksimetri :
ipoksemia
men(e+a+kan/mengeksaser+asi disritmia-
G. PENATALAKSANAAN MEDIS
1Terapi medis H+atBo+at antiaritmia di+agi $ kelas (aitu : a-
nti aritmia Kelas 1
: sodium ,hannel +lo,ker
dapat
Kelas 1 )uinidine adalah o+at (ang digunakan dalam terapi pemeliharaan untuk men,egah +erulangn(a atrial =i+rilasi atau =lutter $rocainamide untuk ventrikel ekstra sistol atrial =i+rilasi dan aritmi (ang men(ertai anestesi 'yso#iramide untuk S2T akut dan +erulang
Kelas 1 . 6igno,ain untuk aritmia ventrikel aki+at iskemia miokard0 ventrikel takikardiaMe
Kelas 1 C @le,ainide untuk ventrikel ektopik dan takikardi
+-
nti aritmia Kelas % ).eta adrenergik +lokade* tenolol0 Metoprolol0 Propanolol : indikasi aritmi 'antung0 angina pektoris dan hipertensi
,-
nti aritmia kelas )Prolong repolarisation* miodarone0 indikasi 2T0 S2T +erulang
d-
nti aritmia kelas $ ),al,ium ,hannel +lo,ker* 2erapamil0 indikasi supraventrikular aritmia %Terapi mekanis a-
Kardioversi Kardioversi men,akup pemakaian arus listrik untuk menghentikan disritmia (ang memiliki kompleks 83S0 +iasan(a merupakan prosedur
+-
elekti=- Pasien dalam keadaan sadar dan diminta persetu'uann(aDe=i+rilasi De=i+rilasi adalah kardioversi asinkronis (ang digunakan pada keadaan gawat darurat- .iasan(a ter+atas penatalaksanaan =i+rilasi ventrikel apa+ila tidak ada irama 'antung (ang terorganisasi- De=i+rilasi akan mendepolarisasi se,ara lengkap semua sel miokard sekaligus0 sehingga memungkinkan nodus sinus
memperoleh kem+ali =ungsin(a se+agai pa,emaker,De=i+rilator kardioverter implanta+le dalah suatu alat untuk mendeteksi dan mengakhiri episode takiakrdia ventrikel (ang mengan,am 'iwa atau pada pasien (ang mempun(ai risiko d-
tinggi mengalami =i+rilasi ventrikelTerapi pa,emaker Pa,emaker adalah alat listrik (ang mampu menghasilkan stimulus listrik +erulang ke otot 'antung untuk mengontrol =rekwensi 'antung- lat ini memulai dan memeprtahankan =rekwensi 'antung kerika pa,emaker alamiah 'antung tak mampu lagi memenuhi =ungsin(a- Pa,emaker +iasan(a digunakan +ila pasien mengalami gangguan hantaran atau lon,atan gangguan hantaran (ang mengaki+atkan kegagalan ,urah 'antung-
e-
Pem+edahan hantaran 'antung Takikardian atrium dan ventrikel
(ang
tidak
+erespons terhadap
pengo+atan dan tidak sesuai untuk ,etusan anti takikardia dapat ditangani dengan metode selain o+at dan pa,emaker- Metode terse+ut men,akup isolasi endokardial0 reseksi endokardial0 krioa+lasi0 a+lasi listrik dan a+lasi =rekwensi solasi
endokardial
radiodilakukan
dengan mem+uat irisan
ke
dalam
endokardium0 memisahkann(a dari area endokardium tempat dimana ter'adi disritmia- .atas irisan kemudian di'ahit kem+ali- risan dan 'aringan parut (ang ditim+ulkan akan men,egah disritmia mempengaruhi seluruh 'antungPada reseksi endokardial0 sum+er disritmia diidenti=ikasi dan daerah endokardium terse+ut dikelupas- Tidak perlu dilakukan rekonstruksi atau per+aikanKrioa+lasi dilakukan dengan meletakkkan alat khusus0 (ang didinginkan sampai suhu B>"JC )BI>J@*0 pada endokardium di tempat asal disritmia selama % menit- Daerah (ang mem+eku akan men'adi 'aringan parut ke,il dan sum+er disritmia dapat dihilangkan- Pada a+lasi listrik se+uah kateter dimasukkan pada atau dekat sum+er disritmia dan satu sampai lima s(ok se+esar 1"" sampai "" 'oule di+erikan melalui kateter langsung ke endokardium dan 'aringan sekitarn(a- 9aringan 'antung men'adi ter+akar
dan men'adi parut0 sehingga menghilangkan sum+er disritmia+lasi =rekwensi radio dilakukan dengan memasang kateter khusus pada atau dekat asal disritmia- Gelom+ang suara =rekwensi tinggi kemudian disalurkan melalui kateter terse+ut0 untuk menghan,urkan 'aringan disritmik- Kerusakan 'aringan (ang ditim+ulkan le+ih spesi=ik (aitu han(a pada 'aringan disritmik sa'a disertai trauma ke,il pada 'aringan sekitarn(a dan +ukan trauma luas seperti pada krioa+lasi atau a+lasi listrikH. PENGKAJIAN KEPERAWATAN Pengka'ian primer : 1- irwa( ♦
pakah ada peningkatan sekret
♦
dakah suara na=as : krekels
%- .reathing ♦
dakah distress perna=asan
♦
dakah hipoksemia +erat
♦
dakah retraksi otot interkosta0 dispnea0 sesak na=as
♦
pakah ada +un(i wheEing
- Cir,ulation ♦
.agaimanakan peru+ahan tingkat kesadaran
♦
pakah ada takikardi
♦
pakah ada takipnoe
♦
pakah haluaran urin menurun
♦
pakah ter'adi penurunan TD
♦
.agaimana kapiler( re=ill
♦
pakah ada sianosis
Pengka'ian sekunder 1- 3iwa(at pen(akit
@aktor resiko keluarga ,ontoh pen(akit 'antung0 stroke0 hipertensi
3iwa(at M se+elumn(a )disritmia*0 kardiomiopati0 G9K0 pen(akit katup 'antung0 hipertensi
Penggunaan o+at digitalis0 Auinidin dan o+at anti aritmia lainn(a kemungkinan untuk ter'adin(a intoksikasi
Kondisi psikososial
%- Pengka'ian =isik a- Aktivitas
: kelelahan umum
+-
: peru+ahan TD ) hipertensi atau hipotensi * nadi mungkin
Sirkulasi
tidak teratur de=isit nadi +un(i 'antung irama tak teratur0 +un(i ekstra0 den(ut menurun kulit warna dan kelem+a+an +eru+ah misal pu,at0 sianosis0 +erkeringat edema haluaran urin menruun +ila ,urah 'antung menurun +erat,- *nte+ritas e+o
: perasaan gugup0 perasaan teran,am0 ,emas0 takut0
menolak0marah0 gelisah0 menangisd- akanan(cairan
: hilang na=su makan0 anoreksia0 tidak toleran terhadap
makanan0 mual muntah0 per(u+ahan +erat +adan0 peru+ahan kelem+a+an kulit e- Neurosensori
: pusing0 +erden(ut0 sakit kepala0 disorientasi0 +ingung0
letargi0 peru+ahan pupil=-
Nyeri(ketidaknyamanan
: n(eri dada ringan sampai +erat0 dapat hilang
atau tidak dengan o+at antiangina0 gelisah g- $ernafasan: pen(akit paru kronis0 na=as pendek0 +atuk0 peru+ahan ke,epatan/kedalaman perna=asan +un(i na=as tam+ahan )krekels0 ronki0 mengi* mungkin ada menun'ukkan komplikasi perna=asan seperti pada gagal 'antung kiri )edema paru* atau =enomena trom+oem+olitik pulmonal hemoptisis-
h- Keamanan : demam kemerahan kulit )reaksi o+at* in=lamasi0 eritema0 edema )trom+osis siper=isial* kehilangan tonus otot/kekuatan
I. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN INTERVENSI No
Diagnosa Keperawatan
1
Penurunan ,urah 'antung +/d respon =isiologis otot 'antung0 peningkatan =rekuensi0 dilatasi0 hipertro=i atau peningkatan isi sekun,up
Tu'uan dan Kriteria asil NOC $
NIC $
•
Cardia, Pump e==e,tiveness
•
Cir,ulation Status
2ital Sign Status • K%&'(%&) H)*&+$
ntervensi
Tanda 2ital dalam rentang normal )Tekanan darah0 Nadi0 respirasi* Dapat mentoleransi aktivitas0 tidak ada kelelahan Tidak ada edema paru0 peri=er0 dan tidak ada asites Tidak ada penurunan kesadaran
,ardiac ,are 4valuasi adan(a n(eri dada ) intensitas0lokasi0 durasi* Catat adan(a disritmia 'antung Catat adan(a tanda dan ge'ala penurunan ,ardia, putput Monitor status kardiovaskuler Monitor status perna=asan (ang menandakan gagal 'antung Monitor a+domen se+agai indi,ator penurunan per=usi Monitor +alan,e ,airan Monitor adan(a peru+ahan tekanan darah Monitor respon pasien terhadap e=ek pengo+atan antiaritmia tur periode latihan dan istirahat untuk menghindari kelelahan Monitor toleransi aktivitas pasien Monitor adan(a d(spneu0 =atigue0 tekipneu dan ortopneu n'urkan untuk menurunkan stress
V&')+ S&,- M-&'%&-, Monitor TD0 nadi0 suhu0 dan 33
%
Per=usi 'aringan tidak e=ekti= +/d menurunn(a ,urah 'antung0 hipoksemia 'aringan0 asidosis dan
NOC $
Cir,ulation status
Catat adan(a =luktuasi tekanan darah Monitor 2S saat pasien +er+aring0 duduk0 atau +erdiri uskultasi TD pada kedua lengan dan +andingkan Monitor TD0 nadi0 330 se+elum0 selama0 dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor adan(a pulsus paradoksus Monitor adan(a pulsus alterans Monitor 'umlah dan irama 'antung Monitor +un(i 'antung Monitor =rekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan a+normal Monitor suhu0 warna0 dan kelem+a+an kulit Monitor sianosis peri=er Monitor adan(a ,ushing triad )tekanan nadi (ang mele+ar0 +radikardi0 peningkatan sistolik* denti=ikasi pen(e+a+ dari peru+ahan vital sign
NIC $ P(%&/(%)+ S(-*)'&M)-),((-' M)-)((- *(-*)*& /(%&(%5
kemungkinan throm+us atau em+oli De=inisi : Penurunan pem+erian oksigen dalam kegagalan mem+eri makan 'aringan pada tingkat kapiler .atasan karakteristik : 3enal B Peru+ahan tekanan darah di luar +atas parameter B ematuria B Hliguri/anuria B 4levasi/penurunan .&N/rasio kreatinin Gastro ntestinal B Se,ara usus hipoakti= atau tidak ada B Nausea B Distensi a+domen B N(eri a+domen atau tidak terasa lunak )tenderness* Peripheral B 4dema B Tanda oman positi= B Peru+ahan karakteristik kulit )ram+ut0 kuku0 air/kelem+a+an* B Den(ut nadi lemah atau tidak ada B Diskolorisasi kulit B Peru+ahan suhu kulit
Tissue
Monitor adan(a daerah tertentu (ang
Pre=usion : ,ere+ral K%&'(%&) H)*&+ $
a-
mend emonstrasikan status sirkulasi (ang ditandai dengan : Tekanan s(stole dandiastole dalam rentang (ang diharapkan Tidak ada ortostatikhipertensi Tidak ada tanda tanda peningkatan tekanan intrakranial )tidak le+ih dari 15 mmg* +mend emonstrasikan kemampuan kogniti= (ang ditandai dengan: +erkomunikasi dengan 'elas dan sesuai dengan kemampuan menun'ukkan perhatian0 konsentrasi dan orientasi memproses in=ormasi mem+uat keputusan dengan +enar ,menu n'ukkan =ungsi sensori
han(a peka terhadap panas/dingin/ta'am/tumpul Monitor adan(a paretese nstruksikan keluarga untuk mengo+servasi kulit 'ika ada lsi atau laserasi Gunakan sarun tangan untuk proteksi .atasi gerakan pada kepala0 leher dan punggung Monitor kemampuan .. Kola+orasi pem+erian analgetik Monitor adan(a trom+ople+itis Diskusikan menganai pen(e+a+ peru+ahan sensasi
B B B
Peru+ahan sensasi Ke+iruB+iruan Peru+ahan tekanan darah di ekstremitas B .ruit B Terlam+at sem+uh B Pulsasi arterial +erkurang B 7arna kulit pu,at pada elevasi0 warna tidak kem+ali pada penurunan kaki Cere+ral B +normalitas +i,ara B Kelemahan ekstremitas atau paralis B Peru+ahan status mental B Peru+ahan pada respon motorik B Peru+ahan reaksi pupil B Kesulitan untuk menelan B Peru+ahan ke+iasaan Kardiopulmonar B Peru+ahan =rekuensi respirasi di luar +atas parameter B Penggunaan otot perna=asan tam+ahan B .alikkan kapiler ; detik )Capillar( re=ill* B +normal gas darah arteri B Perasaan Lmpending DoomL )Takdir teran,am*
motori ,ranial (ang utuh : tingkat kesadaran mam+aik0 tidak ada gerakan gerakan involunter
B B B B B B
.ronkospasme D(spnea ritmia idung kemerahan 3etraksi dada N(eri dada @aktorB=aktor (ang +erhu+ungan : B ipovolemia B ipervolemia B liran arteri terputus B 4<,hange pro+lems B liran vena terputus B ipoventilasi B 3eduksi mekanik pada vena dan atau aliran darah arteri B Kerusakan transport oksigen melalui alveolar dan atau mem+ran kapiler B Tidak se+anding antara ventilasi dengan aliran darah B Kera,unan enEim B Peru+ahan a=initas/ikatan H% dengan + B Penurunan konsentrasi + dalam darah
ntoleransi aktivitas +/d ,urah 'antung NHC : (ang rendah0 ketidakmampuan 4nerg( ,onservation memenuhi meta+olisme otot rangka0 Sel= Care : D6s kongesti pulmonal (ang menim+ulkan Kriteria asil :
NC : 4nerg( Management H+servasi adan(a pem+atasan klien dalam melakukan aktivitas
hipoksinia0 d(spneu dan status nutrisi (ang +uruk selama sakit ntoleransi aktivitas +/d =atigue De=inisi : Ketidak,ukupan energu se,ara =isiologis maupun psikologis untuk meneruskan atau men(elesaikan akti=itas (ang diminta atau akti=itas sehari hari.atasan karakteristik : a- melaporkan se,ara ver+al adan(a kelelahan atau kelemahan +- 3espon a+normal dari tekanan darah atau nadi terhadap akti=itas ,- Peru+ahan 4KG (ang menun'ukkan aritmia atau iskemia d- dan(a d(spneu atau ketidakn(amanan saat +eraktivitas@aktor =a,tor (ang +erhu+ungan : Tirah .aring atau imo+ilisasi • •
Kelemahan men(eluruh
•
Ketidakseim+angan antara suplei oksigen dengan ke+utuhan Ga(a hidup (ang dipertahankan-
•
.erpartisipasi dalam
aktivitas =isik tanpa disertai peningkatan tekanan darah0 nadi dan 33 Mampu melakukan aktivitas sehari hari )D6s* se,ara mandiri
Dorong anal untuk mengungkapkan
perasaan terhadap keter+atasan Ka'i adan(a =a,tor (ang men(e+a+kan
kelelahan Monitor nutrisi dan sum+er energi tangadekuat Monitor pasien akan adan(a kelelahan =isik dan emosi se,ara +erle+ihan Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas Monitor pola tidur dan laman(a tidur/istirahat pasien
,tivit( Therap( Kola+orasikan dengan Tenaga 3eha+ilitasi Medik dalammeren,anakan progran terapi (ang tepat .antu klien untuk mengidenti=ikasi aktivitas (ang mampu dilakukan .antu untuk memilih aktivitas konsisten (angsesuai dengan kemampuan =isik0 psikologi dan so,ial .antu untuk mengidenti=ikasi dan mendapatkan sum+er (ang diperlukan untuk aktivitas (ang diinginkan .antu untuk mendpatkan alat +antuan aktivitas seperti kursi roda0 krek .antu untu mengidenti=ikasi aktivitas (ang disukai
.antu klien untuk mem+uat 'adwal
latihan diwaktu luang .antu pasien/keluarga untuk
mengidenti=ikasi kekurangan dalam +eraktivitas Sediakan penguatan positi= +agi (ang akti= +eraktivitas .antu pasien untuk mengem+angkan motivasi diri dan penguatan Monitor respon =isik0 emoi0 so,ial dan spiritual $
3esiko in=eksi
NHC :
NC :
3isk ,ontrol
De=inisi : Peningkatan masukn(a organisme patogen
n=e,tion
resiko
@aktorB=aktor resiko : B Prosedur n=asi= B Ketidak,ukupan pengetahuan untuk menghindari paparan patogen B Trauma B Kerusakan 'aringan dan peningkatan paparan lingkungan B 3uptur mem+ran amnion B gen =armasi )imunosupresan* B Malnutrisi B Peningkatan paparan lingkungan patogen
Kriteria asil : Klien +e+as dari tanda dan ge'ala in=eksi Menun'ukkan kemampuan untuk men,egah tim+uln(a in=eksi 9umlah leukosit dalam +atas normal Menun'ukkan perilaku hidup sehat
Control
)Kontrol
in=eksi* •
•
.ersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain Pertahankan teknik isolasi
•
.atasi pengun'ung +ila perlu
•
nstruksikan pada pengun'ung untuk men,u,i tangan saat +erkun'ung dan setelah +erkun'ung meninggalkan pasien Gunakan sa+un antimikro+ia untuk ,u,i tangan Cu,i tangan setiap se+elum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan +a'u0 sarung tangan se+agai alat pelindung
•
•
•
B B B
B
B
monusupresi Ketidakadekuatan imum +uatan Tidak adekuat pertahanan sekunder )penurunan +0 6eukopenia0 penekanan respon in=lamasi* Tidak adekuat pertahanan tu+uh primer )kulit tidak utuh0 trauma 'aringan0 penurunan ker'a silia0 ,airan tu+uh statis0 peru+ahan sekresi p0 peru+ahan peristaltik* Pen(akit kronik
•
•
•
• •
Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat Ganti letak 2 peri=er dan line ,entral dan dressing sesuai dengan petun'uk umum Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan in=eksi kandung ken,ing Tingktkan intake nutrisi .erikan terapi anti+iotik +ila perlu n=e,tion
Prote,tion
)proteksi
terhadap in=eksi*
•
Monitor tanda dan ge'ala in=eksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit0 7.C
•
Monitor kerentanan terhadap in=eksi
•
.atasi pengun'ung
•
Saring pengun'ung terhadap pen(akit menular Partahankan teknik aspesis pada pasien (ang +eresiko Pertahankan teknik isolasi k/p
•
•
• •
•
•
.erikan perawatan kuliat pada area epidema nspeksi kulit dan mem+ran mukosa terhadap kemerahan0 panas0 drainase speksi kondisi luka / insisi +edah
•
Dorong masukkan nutrisi (ang ,ukup
•
Dorong masukan ,airan
•
Dorong istirahat
•
•
nstruksikan pasien untuk minum anti+iotik sesuai resep 'arkan pasien dan keluarga tanda dan ge'ala in=eksi 'arkan ,ara menghindari in=eksi
•
6aporkan ke,urigaan in=eksi
•
6aporkan kultur positi=
•
DAFTAR PUSTAKA
Ganong @- 7illiam0 %""0 .uku 'ar @isiologi Kedokteran0 4disi %"0 4GC0 9akartaPri,e 7ilson0 %"">0 Pato=isiologi0 Konsep Klinis ProsesBProses Pen(akit0 4disi >0 2olume 0 4GC0 9akarta NND- %"1$- Nursin+ 'ia+noses- 'efinitions . ,lassification /01/2/0134 The North meri,an Nursing Diagnosis sso,iation- Philadelphia- &S Pri,e0 S- 7ilson0 6-M- %""5- $atofisiolo+i 5 Konse# Klinis $roses2$roses $enyakit Edisi 6 Volume 14 9akarta : 4GC oorhead7 S47 8ohnson7 47 aas7 4%47 S9anson7 E4 /01:4 Nursin+ ;utcomes ,lassification th Edition4 SA - Elsevier osby4 SmeltEer0 S-C .are0 .-G- %""1- Buku A&ar Ke#era9atan edikal2Bedah Brunner . Suddarth Edisi ? Vol414 9akarta : 4GC&d'ianti0 7a'an 9- %"1"- Ke#era9atan Kardiovaskuler - 9akarta: Salem+a medika Bulecheck7 G447 Butcher7 !4K47 'ochterman7 8447 @a+ner7 ,447 /01:4 Nursin+ *nterventions ,lassification
