LAPORAN PENDAHULUAN TUBERKULOSIS PARU (TBC)
Disusun oleh Uswatun Hasanah 08.600.055
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SURABAYA 2012
LAPORAN PENDAHULUAN TUBERCULOSIS PARU
A. Definisi Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang menular yang disebabkan oleh Mycobacterium tuberculosis.(Price dan Wilson, 2005). Tuberkulosis Paru (TB Paru) adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru. ( Smeltzer, 2001). Tuberkulosis
merupakan
penyakit
menular
yang
disebabkan
oleh
Mycobakterium Tuberculosa yang merupakan bakteri batang tahan asam, dapat merupakan organisme patogen atau saprofit (Sylvia Anderson, 1995). Tuberkulosis adalah penyakit infeksius, yang terutama menyerang parenkim paru (Bruner dan Suddart. 2002). Tuberkulosis adalah contoh lain infeksi saluran nafas bawah. Penyakit ini disebabkan oleh mikrooganisme Mycobacterium tuberculosis (Elizabeth J. Corwn, 2001). Tuberkulosis adalah penyakit infeksi yang disebabkan oleh mycobakterium tuberkulosa gejala yang sangat bervariasi (FKUI, 2001). Dari beberapa pengertian di atas dapat disimpulkan bahwa tuberkulosis paru adalah suatu penyakit infeksi pada saluran nafas bawah yang menular disebabkan mycobakterium tuberkulosa yaitu bakteri batang tahan asam baik bersifat patogen atau saprofit dan terutama menyerang parenkim paru.
B. Etiologi Tuberkulosis paru adalah penyakit menular yang disebabkan oleh basil mikrobakterium tuberkulosis tipe humanus, sejenis kuman yang yang berbentuk batang dengan ukuran panjang 1-4/mm dan tebal 0,3-0,6/mm. Sebagian besar kuman terdiri atas asam lemak (lipid). Lipid inilah yang membuat kuman lebih tahan terhadap asam (asam alkkohol) sehingga disebut bakteri tahan asam (BTA) dan ia juga lebih tahan terhadap gangguan kimia dan fisis. Kuman dapat bertahan hidup pada udara kering maupun dingin (dapat tahan bertaun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman
bersifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit lagi dan menjadikan tuberculosis menjadi aktif lagi. Sifat lain kuman ini adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. (Amin, 2007) Kuman ini tahan hidup pada udara kering maupun dalam keadaan dingin (dapat tahan bertahun-tahun dalam lemari es). Hal ini terjadi karena kuman berada dalam sifat dormant. Dari sifat dormant ini kuman dapat bangkit kembali dan menjadikan tuberkulosis aktif kembali. Sifat lain kuman adalah aerob. Sifat ini menunjukkan bahwa kuman lebih menyenangi jaringan yang tinggi kandungan oksigennya. Dalam hal ini tekanan bagian apikal paru-paru lebih tinggi dari pada bagian lainnya, sehingga bagian apikal ini merupakan tempat predileksi penyakit tuberkulosis. Basil mikrobakterium tersebut masuk kedalam jaringan paru melalui saluran napas (droplet infection) sampai alveoli, maka terjadilah infeksi primer (ghon) selanjutnya menyebar kekelenjar getah bening setempat dan terbentuklah primer kompleks (ranke). keduanya dinamakan tuberkulosis primer, yang dalam perjalanannya sebagian besar akan mengalami penyembuhan. Tuberkulosis paru primer, peradangan terjadi sebelum tubuh mempunyai kekebalan spesifik terhadap basil mikobakterium. Tuberkulosis yang kebanyakan didapatkan pada usia 1-3 tahun. Sedangkan yang disebut tuberkulosis post primer (reinfection) adalah peradangan jaringan paru oleh karena terjadi penularan ulang yang mana di dalam tubuh terbentuk kekebalan spesifik terhadap basil tersebut. Faktor predisposisi penyebab penyakit tuberkulosis antara lain ( Elizabeth J powh 2001) 1). Mereka yang kontak dekat dengan seorang yang mempunyai TB aktif 2). Individu imunosupresif (termasuk lansia, pasien kanker, individu dalam terapi kartikoteroid atau terinfeksi HIV) 3). Pengguna obat-obat IV dan alkoholik 4). Individu tanpa perawatan yang adekuat
5). Individu dengan gangguan medis seperti : DM, GGK, penyimpanan gizi, by pass gatrektomi. 6). Imigran dari negara dengan TB yang tinggi (Asia Tenggara, Amerika Latin Karibia) 7). Individu yang tinggal di institusi (Institusi psikiatrik, penjara) 8). Individu yang tinggal di daerah kumuh 9). Petugas kesehatan
C. Manifestasi Klinis Keluhan yang diraskan pasien pasien tuberkulosis dapat bermacam-macam atau malah banyak
ditemukan TB paru tanpa keluhan sama sekali dalam
pemeriksaan kesehatan .keluhan yang terbanyak: 1.
Demam Biasanya subfebril menyerupai demam influenza. Tetapi kadang-kadang pana badan dapat mencapai 40-410 Celsius. Serangan demam pertama dapat sembuh sebentar ,tetapi kemudian dapat timbul kembali. Begitulah seterusnya hilang timbul demam influenza ini ,sehingga pasien merasa tidak pernah terbeba dari serangan demam influenza. Keadaan ini sangat terpengaruh oleh daya tahan tubuh pasien dan berat ringannya infeksi kuman tuberkolosis masuk.
2. Batuk/batuk berdarah gejala ini bayak ditemukan.batuk terjadi karena adanya iritasi pada bronkus.batuk ini diperlukan untuk membuang produk-produk radang keluar. Karena terlibatnya bronkus pada setiap penyakit tidak sama.mungkin saja batuk baru ada setelah penyakit berkembang dalam jaringan paru yakni setelah minggu-mimggu atau berbulan-bulan peradangan bermula.sifat batuk dimulai dari batuk kering (non-produktif) kemudian setelah timbul peradagan menjadi produktif(menghasilkal sputum). keadaan yang lanjut adalah berupa batuk darah karena terdapat pembuuh darah yang pecah.kebanyakan batuk darah pada tuberkulusis terjadi pada kavitas,tetapi dapat juga terjadi pada ulkus dinding bronkus.
3.
sesak bernafas pada penyakit ringan (baru tumbuh)belum dirasakan sesak nafas.sesak nafas akan ditemukan pada penyakit yang sudah lanjut,yang infiltrasinya sudah meliputi setengah bagian paru-paru dan takipneu.
4.
nyeri dada gejala ini agak jarang ditemukan.nyeri dada timbul bila infiltrasinya radang sudah sampai ke pleura sehingga menimbulkan pleuritis .terjadi gesekan kedua pleura sewaktu pasien menarik/melepaskan napasnya.
5.
Malaise dan kelelahan Penyakit tuberculosis bersifat radang menahun, gejala malaise sering ditemukan berupa anaoreksia tidak ada nafsu makan,badan makin kurus (berat badan turun), sakit kepala, keringat malam, dll. Selain itu juga terjadi kselitan tidur pada malam hari (Price, 2005). Gejala malaise ini makin lama makin berat dan terjadi ilang timbul secara tidak teratur.
Takikardia (Amin, 2007)
D. Klasifikasi Adapun klasifikasi TB paru berdasarkan petogenesisnya yaitu: Kelas 0
Keterangan
Tipe Tidak ada pejanan TB.
Tidak ada riwayat terpajan.
Tidak terinfeksi
Reaksi
terhadap
tes
tuberculin
negative. 1
2
Terpajan TB
Riwayat terpajan
Tidak ada bukti infeksi
Reaksi tes kulit tuberkulin negative
Ada infeksi TB
Reaksi tes kulit tuberculin positif
Tidak timbul penyakit
Pemeriksaan bakteri negative (bila dilakukan) Tidak ada bukti klinis, bakteriologik atau radiografik Tb aktif
3
TB, aktif secara klinis
Biakan
M.
tuberkulosis
(bila
dilakukan). Sekarang
terdapat
bukti
klinis,
bakteriologik, rsdiografik penyakit 4
TB,
Riwayat episode TB atau
Tidak aktif secara klinis
Ditemukan radiografi yang abnormal atau tidak berubah;reaksi tes kulit tuberkulin positif dan tidak ada bukti klinis
atau
radiografik
penyakit
sekarang 5
Tersangka TB
Diagnosa ditunda
(Price, 2005)
E. Patofisiologi Penularan tuberculosis paru terjadi karena kuman dibersinkan atau dibatukkan keluar menjadi droplet nuclei dalam udara. Partikel infeksi ini dapat menetap dalam udara bebas selama 1-2 jam, tergantung pada ada tidaknya sinar ultraviolet, ventilasi yang buruk dan kelembaban. Dalam suasana lembab dan gelap kuman dapat tahan selama berhari-hari sampai berbulan-bulan. Bila partikel infeksi ini terhisap oleh orang sehat akan menempel pada jalan nafas atau paruparu. Partikel dapat masuk ke alveolar bila ukurannya kurang dari 5 mikromilimeter. Tuberculosis adalah penyakit yang dikendalikan oleh respon imunitas perantara sel. Sel efektornya adalah makrofag sedangkan limfosit (biasanya sel T ) adalah imunoresponsifnya. Tipe imunitas seperti ini basanya lokal, melibatkan makrofag yang diaktifkan ditempat infeksi oleh limposit dan limfokinnya. Raspon ini desebut sebagai reaksi hipersensitifitas (lambat). Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveolus biasanya diinhalasi sebagai unit yang terdiri dari 1-3 basil. Gumpalan basil yang besar cendrung tertahan dihidung dan cabang bronkus dan tidak menyebabkan penyakit ( Dannenberg 1981 ). Setelah berada diruang alveolus biasanya dibagian bawah lobus atas paruparu atau dibagian atas lobus bawah, basil tuberkel ini membangkitkan reaksi peradangan. Leukosit polimorfonuklear tampak didaerah tersebut dan memfagosit
bakteria namun tidak membunuh organisme ini. Sesudah hari-hari pertama leukosit akan digantikan oleh makrofag . Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler akan sembuh dengan sendirinya, sehingga tidak ada sisa atau proses akan berjalan terus dan bakteri akan terus difagosit atau berkembang biak didalam sel. Basil juga menyebar melalui getah bening menuju kelenjar getah bening regional. Makrofag yang mengadakan infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limposit. Reaksi ini butuh waktu 10-20 hari. Nekrosis pada bagian sentral menimbulkan gambangan seperti keju yang biasa disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang terjadi nekrosis kaseosa dan jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblast menimbulkan respon yang berbeda.Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa membentuk jaringan parut yang akhirnya akan membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel. Lesi primer paru dinamakn fokus ghon dan gabungan terserangnya kelenjar getah bening regional dan lesi primer dinamakan kompleks ghon. Respon lain yang dapat terjadi didaerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas kedalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkel yang dilepaskan dari dinding kavitas akan masuk kedalan percabangan trakeobronkhial. Proses ini dapat terulang lagi kebagian paru lain atau terbawa kebagian laring, telinga tengah atau usus. Kavitas yang kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut fibrosa. Bila peradangan mereda lumen brokus dapat menyempit dan tertutup oleh jaringan parut yang terdapt dekat dengan perbatasan bronkus rongga. Bahan perkejuan dapat mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran penghubung sehingga kavitas penuh dengan bahan perkejuan dan lesi mirip dengan lesi kapsul yang terlepas. Keadaan ini dapat dengan tanpa gejala dalam waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan brokus sehingge menjadi peradangan aktif. Penyakit dapat menyebar melalui getah bening atau pembuluh darah. Organisme yang lolos dari kelenjar getah bening akan mencapai aliran darah dalam jumlah kecil, kadang dapat menimbulkan lesi pada oragan lain. Jenis
penyeban ini disebut limfohematogen yang biasabya sembuh sendiri. Penyebaran hematogen biasanya merupakan fenomena akut yang dapat menyebabkan tuberkulosis milier.Ini terjadi apabila fokus nekrotik merusak pembuluh darah sehingga banyak organisme yang masuk kedalam sistem vaskuler dan tersebar keorgan-organ lainnya. F. Penatalaksanaan 1. Penatalaksanaan keperawatan diantaranya dapat dilakukan dengan cara: a. Promotif 1. Penyuluhan kepada masyarakat apa itu TBC 2. Pemberitahuan baik melalui spanduk/iklan tentang bahaya TBC, cara penularan, cara pencegahan, faktor resiko 3. Mensosialisasiklan BCG di masyarakat. b. Preventif 1. Vaksinasi BCG 2. Menggunakan isoniazid (INH) 3. Membersihkan lingkungan dari tempat yang kotor dan lembab. 4. Bila ada gejala-gejala TBC segera ke Puskesmas/RS, agar dapat diketahui secara dini. 2. Penatalaksanaan secara medik Dalam pengobatan TB paru dibagi 2 bagian : 1. Jangka pendek. Dengan tata cara pengobatan : setiap hari dengan jangka waktu 1 – 3 bulan. * Streptomisin injeksi 750 mg. * Pas 10 mg. * Ethambutol 1000 mg. * Isoniazid 400 mg. 2. Jangka panjang Tata cara pengobatan : setiap 2 x seminggu, selama 13 – 18 bulan, tetapi setelah perkembangan pengobatan ditemukan terapi. Terapi TB paru dapat dilakukan dengan minum obat saja, obat yang diberikan dengan jenis :
* INH. * Rifampicin. * Ethambutol. Dengan fase selama 2 x seminggu, dengan lama pengobatan kesembuhan menjadi 6-9 bulan. 3. Dengan menggunakan obat program TB paru kombipack bila ditemukan dalam pemeriksan sputum BTA ( + ) dengan kombinasi obat : * Rifampicin. * Isoniazid (INH). * Ethambutol. * Pyridoxin (B6). Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mencegah kematian, mencegah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata rantai penularan. Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedangkan jenis obat tambahan adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat Rifampisin/INH. Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologik, hapusan dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu perlu pemahaman tentang strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen yaitu: 1.
Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam penanggulangan TB.
2.
Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.
3.
Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana penderita harus minum obat setiap hari.
4.
Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.
5.
Pencatatan dan pelaporan yang baku.
Efek Samping OAT : Sebagian besar pasien TB dapat menyelesaikan pengobatan tanpa efek
samping. Namun sebagian kecil dapat mengalami efek samping, oleh karena itu pemantauan kemungkinan terjadinya efek samping sangat penting dilakukan selama pengobatan. Efek samping yang terjadi dapat ringan atau berat, bila efek samping ringan dan dapat diatasi dengan obat simtomatik maka pemberian OAT dapat dilanjutkan.adapun efek samping OAT antara lain yaitu: 1.
Isoniazid (INH) Efek samping ringan dapat berupa tanda-tanda keracunan pada syaraf tepi, kesemutan, rasa terbakar di kaki dan nyeri otot. Efek ini dapat dikurangi dengan pemberian piridoksin dengan dosis 100 mg perhari atau dengan vitamin B kompleks. Pada keadaan tersebut pengobatan dapat diteruskan. Kelainan lain ialah menyerupai defisiensi piridoksin (syndrom pellagra). Efek samping berat dapat berupa hepatitis imbas obat yang dapat timbul pada kurang lebih 0,5% pasien. Bila terjadi hepatitis imbas obat atau ikterik, hentikan OAT dan pengobatan sesuai dengan pedoman TB pada keadaan khusus.
2. Rifampisin Efek samping ringan yang dapat terjadi dan hanya memerlukan pengobatan simtomatik ialah : Sindrom flu berupa demam, menggigil dan nyeri tulang, Sindrom perut berupa sakit perut, mual, tidak nafsu makan, muntah kadang-kadang diare, Sindrom kulit seperti gatal-gatal kemerahan Efek samping yang berat tetapi jarang terjadi ialah :
- Hepatitis imbas obat atau ikterik, bila terjadi hal tersebut OAT harus distop dulu dan penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus - Purpura, anemia hemolitik yang akut, syok dan gagal ginjal. Bila salah satu dari gejala ini terjadi, rifampisin harus segera dihentikan dan jangan diberikan lagi walaupun gejalanya telah menghilang - Sindrom respirasi yang ditandai dengan sesak napas - Rifampisin dapat menyebabkan warna merah pada air seni, keringat, air mata, air liur. Warna merah tersebut terjadi karena proses metabolisme obat dan tidak berbahaya. Hal ini harus diberitahukan kepada pasien agar dimengerti dan tidak perlu khawatir. 3. Pirazinamid Efek samping utama ialah hepatitis imbas obat (penatalaksanaan sesuai pedoman TB pada keadaan khusus). Nyeri sendi juga dapat terjadi (beri aspirin) dan kadang-kadang dapat menyebabkan serangan arthritis Gout, hal ini kemungkinan disebabkan berkurangnya ekskresi dan penimbunan asam urat. Kadang-kadang terjadi reaksi demam, mual, kemerahan dan reaksi kulit yang lain. 4. Etambutol Etambutol
dapat
menyebabkan
gangguan
penglihatan
berupa
berkurangnya ketajaman, buta warna untuk warna merah dan hijau. Meskipun demikian keracunan okuler tersebut tergantung pada dosis yang dipakai, jarang sekali terjadi bila dosisnya 15-25 mg/kg BB perhari atau 30 mg/kg BB yang diberikan 3 kali seminggu. Gangguan penglihatan akan kembali normal dalam beberapa minggu setelah obat dihentikan. Sebaiknya etambutol tidak diberikan pada anak karena risiko kerusakan okuler sulit untuk dideteksi 5. Streptomisin Efek samping utama adalah kerusakan syaraf kedelapan yang berkaitan dengan keseimbangan dan pendengaran. Risiko efek samping tersebut akan meningkat seiring dengan peningkatan dosis yang digunakan dan umur pasien. Risiko tersebut akan meningkat pada pasien dengan gangguan fungsi ekskresi ginjal. Gejala efek samping yang
terlihat ialah telinga mendenging (tinitus), pusing dan kehilangan keseimbangan. Keadaan ini dapat dipulihkan bila obat segera dihentikan atau dosisnya dikurangi 0,25gr. Jika pengobatan diteruskan maka kerusakan alat keseimbangan makin parah dan menetap (kehilangan keseimbangan dan tuli). Reaksi hipersensitiviti kadang terjadi berupa demam yang timbul tibatiba disertai sakit kepala, muntah dan eritema pada kulit. Efek samping sementara dan ringan (jarang terjadi) seperti kesemutan sekitar mulut dan telinga yang mendenging dapat terjadi segera setelah suntikan. Bila reaksi ini mengganggu maka dosis dapat dikurangi 0,25gr. Streptomisin dapat menembus barrier plasenta sehingga tidak boleh diberikan pada wanita hamil sebab dapat merusak syaraf pendengaran janin. (http://www.klikpdpi.com/konsensus/tb/tb.pdf)
H. KONSEP DASAR KEPERAWATAN 1) PENGKAJIAN 1. Identitas klien: selain nama klien, asal kota dan daerah, jumlah keluarga. 2. Keluhan: penyebab klien sampai dibawa ke rumah sakit. 3. Riwayat penyakit sekarang: Tanda dan gejala klinis TB serta terdapat benjolan/bisul pada tempattempat kelenjar seperti: leher, inguinal, axilla dan sub mandibula. 4. Riwayat penyakit dahulu 5. Riwayat sosial ekonomi dan lingkungan.
Riwayat keluarga. Biasanya keluarga ada yang mempunyai penyakit yang sama.
Aspek psikososial. Merasa dikucilkan dan tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.
Biasanya pada keluarga yang kurang mampu. Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama dan biaya yang banyak.Tidak bersemangat dan putus harapan.
Lingkungan: Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman yang padat, ventilasi rumah yang kurang sehingga pertukaran udara kurang, daerah di dalam rumah lembab, tidak cukup sinar matahari, jumlah anggota keluarga yang banyak.
Pola fungsi kesehatan. 1) Pola persepsi sehat dan penatalaksanaan kesehatan. Kurang menerapkan PHBS yang baik, rumah kumuh, jumlah anggota keluarga banyak, lingkungan dalam rumah lembab, jendela jarang dibuka sehingga sinar matahari tidak dapat masuk, ventilasi minim menybabkan pertukaran udara kurang, sejak kecil anggita keluarga tidak dibiasakan imunisasi.
2) Pola nutrisi - metabolik. Anoreksia, mual, tidak enak diperut, BB turun, turgor kulit jelek, kulit kering dan kehilangan lemak sub kutan, sulit dan sakit menelan. 3) Pola eliminasi Perubahan karakteristik feses dan urine, nyeri tekan pada kuadran kanan atas dan hepatomegali, nyeri tekan pada kuadran kiri atas dan splenomegali. 4) Pola aktifitas – latihan Pola aktivitas pada pasien TB Paru mengalami penurunan karena sesak nafas, mudah lelah, tachicardia, jika melakukan aktifitas berat timbul sesak nafas (nafas pendek). 5) Pola tidur dan istirahat sulit tidur, frekwensi tidur berkurang dari biasanya, sering berkeringat pada malam hari. 6) Pola kognitif – perceptual Kadang terdapat nyeri tekan pada nodul limfa, nyeri tulang umum, sedangkan dalam hal daya panca indera (perciuman, perabaan, rasa, penglihatan dan pendengaran) jarang ditemukan adanya gangguan 7) Pola persepsi diri Pasien tidak percaya diri, pasif, kadang pemarah, selain itu Ketakutan dan kecemasan akan muncul pada penderita TB paru dikarenakan kurangnya pengetahuan tentang pernyakitnya yang akhirnya membuat kondisi penderita menjadi perasaan tak berbedanya dan tak ada harapan. (Marilyn. E. Doenges, 2000) 8) Pola peran – hubungan Penderita dengan TB paru akan mengalami gangguan
dalam hal
hubungan dan peran yang dikarenakan adanya isolasi untuk menghindari penularan terhadap anggota keluarga yang lain. (Marilyn. E. Doenges, 1999). Aktivitas/istirahat Gejala : kelemahan dan kelelahan
Tanda : Kesulitan tidur pada malam atau demam malam hari dan berkeringat pada malam hari Makanan/cairan Gejala : Kehilangan nafsu makan Tanda : Penurunan BB Nyeri/kenyamanan Gejala : Nyeri dada meningkat karena batuk, gangguan tidur pada malam hari Tanda : pasien meringis, tidur tidak nyenyak Pernapasan Gejala : batuk berdarah, Batuk produktif, Sesak nafas, Takipnea Cardiovaskuler Gejala : takikardia (Doengoes, 2000) Pemeriksaan Fisik
Inspeksi Konjungtiva mata pucat karena anemia, malaise, badan kurus/ berat badan menurun. Bila mengenai pleura, paru yang sakit terlihat agak tertinggal dalam pernapasan.
Perkusi Terdengar suara redup terutama pada apeks paru, bila terdapat kavitas yang cukup besar, perkusi memberikan suara hipersonar dan timpani. Bila mengenai pleura, perkusi memberikan suara pekak.
Auskultasi Terdengar suara napas bronchial. Akan didapatkan suara napas tambahan berupa rhonci basah, kasar dan nyaring. Tetapi bila infiltrasi ini diliputi oleh penebalan pleura, suara napas menjadi vesikuler melemah. Bila terdapat kavitas yang cukup besar, auskultasi memberikan suara amforik. Bila mengenai pleura, auskultasi memberikan suara napas yang lemah sampai tidak terdengar sama sekali.
Palpasi
badan teraba hangat (demam) Pemeriksaan Diagnostik a. Pemeriksaan Laboratorium
Kultur Sputum : Positif untuk Mycobacterium tuberculosis pada tahap aktif penyakit
Ziehl-Neelsen (pemakaian asam cepat pada gelas kaca untuk usapan cairan darah) : Positif untuk basil asam-cepat.
Tes kulit (Mantoux, potongan Vollmer) : Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih besar, terjadi 48-72 jam setelah injeksi intradcrmal antigen) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak secara berarti menunjukkan penyakit aktif. Reaksi bermakna pada pasien yang secara klinik sakit berarti bahwa TB aktif tidak dapat diturunkan atau infeksi disebabkan oleh mikobakterium yang berbeda.
Anemia bila penyakit berjalan menahun
Leukosit ringan dengan predominasi limfosit
LED meningkat terutama pada fase akut umumnya nilai tersebut kembali normal pada tahap penyembuhan.
GDA : mungkin abnormal, tergantung lokasi, berat dan sisa kerusakan paru.
Biopsi jarum pada jaringan paru : Positif untuk granuloma TB; adanya sel raksasa menunjukkan nekrosis.
Elektrolit : Dapat tak normal tergantung pada lokasi dan beratnya infeksi; contoh hiponatremia disebabkan oleh tak normalnya retensi air dapat ditemukan pada TB paru kronis luas.
b.
Radiologi
Foto thorax : Infiltrasi lesi awal pada area paru atas simpanan kalsium lesi sembuh primer atau efusi cairan perubahan menunjukan lebih luas TB dapat termasuk rongga akan fibrosa. Perubahan mengindikasikan
TB yang lebih berat dapat mencakup area berlubang dan fibrous. Pada foto thorax tampak pada sisi yang sakit bayangan hitam dan diafragma menonjol ke atas.
Bronchografi : merupakan pemeriksaan khusus untuk melihat kerusakan bronchus atau kerusakan paru karena TB.
Gambaran radiologi lain yang sering menyertai TBC
adalah
penebalan pleura, efusi pleura atau empisema, penumothoraks (bayangan hitam radio lusen dipinggir paru atau pleura). c. Pemeriksaan fungsi paru Penurunan kualitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu: kapasitas paru total dan penurunan saturasi oksigen sekunder terhadap infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyakit pleural. Data Subyektif
Pasien mengeluh panas
Batuk/batuk berdarah
Sesak bernafas
Nyeri dada
Malaise dan kelelahan
Data Obyektif
Ronchi basah, kasar dan nyaring.
Hipersonor/timpani bila terdapat kavitas yang cukup dan pada auskultasi memberi suara limforik.
Atropi dan retraksi interkostal pada keadaan lanjut dan fibrosis.
Bila mengenai pleura terjadi efusi pleura (perkusi memberikan suara pekak)
Pembesaran kelenjar biasanya multipel.
Benjolan/pembesaran kelenjar pada leher (servikal), axilla, inguinal dan sub mandibula.
Kadang terjadi abses.
2) Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul 1. Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis 2. Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau
sekret
darah,
kelemahan,
upaya
batuk
buruk,
edema
trakeal/faringeal. 3. Gangguan pertukaran
gas
berhubungan dengan berkurangnya
keefektifan permukaan paru, atelektasis, kerusakan membran alveolar kapiler, sekret yang kental, edema bronchial. 4. Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan kelelahan, batuk yang sering, adanya produksi sputum, dispnea, anoreksia, penurunan kemampuan finansial. 5. Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru, batuk menetap. 6. Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. 7. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. 8. Kurang pengetahuan tentang kondisi, pengobatan, pencegahan berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan, informasi yang tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif
3) Rencana Tindakan Dx 1 Resiko tinggi penyebaran infeksi berhubungan dengan adanya infeksi kuman tuberkulosis. Tujuan: Tujuan: Tidak terjadi penyebaran infeksi setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam waktu 3x 24 jam. Kriteria Hasil :
- Klien mengidentifikasi interfensi untuk mencegah resiko penyebaran infeksi
- Klien menunjukkan teknik untuk melakukan perubahan pola hidup dalam melakkan lingkungan yangnyaman.
- TB yang diderita klien berkurang/ sembuhIntervensi Intervensi 1. Kaji patologi penyakit dan potensial penyebaran infeksi melalui droplet udara selama batuk, bersin,meludah, bicara, tertawa ataupun menyanyi. Untuk Membantu pasien menyadari/ menerima perlunya mematuhi program
pengobatan
Pemahaman
untukmencegah
bagaimana
penyakit
pengaktifan
berrulang.
disebarkan
dan
kesadarankemungkinan tranmisi membantu pasien / orang terdekat untuk mengambil langkah mencegah infeksike orang lain 2. Identifikasi orang lain yang beresiko, contoh anggota rumah, sahabat karib, dan tetangga. Orang-orang yang terpajan ini perlu program terapi obat untuk mencegah penyebaran/ terjadinya infeksi. 3. Anjurkan pasien untuk batuk/ bersin dan mengeluarkan dahak pada tisu, menghindari meludahsembarangan, kaji pembuangan tisu sekali pakai dan teknik mencuci tangan yang tepat. Dorong untukmengulangi demonstrasi. Perilaku yang diperlukan untuk melakukan pencegahan penyebaran infeksi. 4. Kaji tindakan kontrol infeksi sementara, contoh masker/ isolasi pernafasan. Dapat membantu menurunkan rasa terisolasi pasien an membuang stigma sosial sehubungandengan penyakit menular. 5. Observasi TTV (suhu tubuh). Untuk mengetahui keadaan umum klien karena reaksi demam indikator adanya infeksi lanjut. 6. Identifikasi faktor resiko individu terhadap pengaktifan berulang tuberkolusis, contoh tahanan bawah gunakan obat penekan imun adanya dibetes militus, kanker, kalium. 7. Pengetahuan tentang faktor ini membantu pasien untuk mengubah pola hidup dan menghindarimenurunkan insiden eksaserbasi. 8. Tekankan pentingnya tidak menghentikan terapi obat.
Periode singkat berakhir 2-3 hari setelah kemoterapi awal, tetapi pada adanya rongga/ penyakitluas sedang, resiko penyebaran infeksi dapat berlanjut sampai 3 bulan. 9. Dorong memilih/ mencerna makanan seimbang, berikan sering makanan kecil dan makanan besardalam jumlah yang tepat. Adanya anoreksia dan malnutrisi sebelumnya merendahkan tahanan terhadap proses infeksi danmengganggu penyembuhan. 10. Kolaborasi dengan dokter tentang pengobatan dan terapi. Untuk mempercepat penyembuhan infeksi. Dx 2 Bersihan jalan napas tidak efektif berhubungan dengan sekret kental atau sekret darah, kelemahan, upaya batuk buruk, edema trakeal/faringeal. Tujuan: Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 2x30 menit, diharapkan bersihan jalan napas pasien efektif dengan kriteria hasil : -
pasien melaporkan sesak berkurang
-
pernafasan teratur
-
ekspandi dinding dada simetris
-
ronchi tidak ada
-
sputum berkurang atau tidak ada
-
frekuensi nafas normal (16-24)x/menit
Intervensi Mandiri 1) Auskultasi suara nafas, perhatikan bunyi nafas abnormal Untuk mengidentifikasi kelainan pernafasan berhubungan dengan obstruksi jalan napas 2) Monitor usaha pernafasan, pengembangan dada, dan keteraturan Untuk menentukan intervensi yang tepat dan mengidentifikasi derajat kelainan pernafasan 3) Observasi produksi sputum, muntahan, atau lidah jatuh ke belakang Merupakan indikasi dari kerusakan jaringan otak 4) Pantau tanda-tanda vital terutama frekuensi pernapasan
Untuk mengetahui keadaan umum pasien 5) Berikan posisi semifowler jika tidak ada kontraindikasi Meningkatkan ekspansi paru optimal 6) Ajarkan klien napas dalam dan batuk efektif jika dalam keadaan sadar Batuk efektif akan membantu dalam pengeluaran secret sehingga jalan
nafas klien kembali efektif
7) Berikan klien air putih hangat sesuai kebutuhan jika tidak ada kontraindikasi Untuk meningkatkan rasa nyaman pasien dan membantu pengeluaran sekret 8) Lakukan fisioterapi dada sesuai indikasi Fisioterapi dada terdiri dari postural drainase, perkusi dan fibrasi yang dapat membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien kembali efektif 9) Lakukan suction bila perlu Membantu dalam pengeluaran sekret klien sehingga jalan nafas klien
kembali efektif secara mekanik
10) Lakukan pemasangan selang orofaringeal sesuai indikasi Membantu membebaskan jalan napas Kolaborasi a. Berikan O2 sesuai indikasi Memenuhi kebutuhan O2 b.
Berikan obat sesuai indikasi misalnya bronkodilator, mukolitik, antibiotik, atau steroid Membantu membebaskan jalan napas secara kimiawi
Dx 3 Gangguan pertukaran gas berhubungan dengan berkurangnya keefektifan kerusakan membran alveolar kapiler. Tujuan: Setelah diberikan askep selama 2x30 menit diharapkan pertukaran gas kembali efektif dengan kriteria :
Pasien melaporkan keluhan sesak berkurang
Pasien melaporkan tidak letih atau lemas
Napas teratur
Tanda vital stabil
Hasil AGD dalam batas normal (PCO2 : 35-45 mmHg, PO2 : 95100 mmH
Intervensi : Mandiri 1. Mengkaji frekuensi dan kedalaman pernafasan. Catat penggunaan otot aksesori, napas bibir, ketidak mampuan berbicara / berbincang Berguna dalam evaluasi derajat distress pernapasan atau kronisnya proses penyakit 2. Mengobservasi warna kulit, membran mukosa dan kuku, serta mencatat adanya sianosis perifer (kuku) atau sianosis pusat (circumoral). Sianosis kuku menggambarkan vasokontriksi/respon tubuh terhadap demam. Sianosis cuping hidung, membran mukosa, dan kulit sekitar mulut dapat mengindikasikan adanya hipoksemia sistemik 3. Mengobservasi
kondisi
yang
memburuk.
Mencatat
adanya
hipotensi,pucat, cyanosis, perubahan dalam tingkat kesadaran, serta dispnea berat dan kelemahan. Mencegah kelelahan dan mengurangi komsumsi oksigen untuk memfasilitasi resolusi infeksi. 4. Menyiapkan untuk dilakukan tindakan keperawatan kritis jika diindikasikan Shock dan oedema paru-paru merupakan penyebab yang sering menyebabkan kematian memerlukan intervensi medis secepatnya. Intubasi dan ventilasi mekanis dilakukan pada kondisi insufisiensi respirasi berat. Kolaborasi 1) Memberikan terapi oksigen sesuai kebutuhan, misalnya: nasal kanul dan masker
Pemberian terapi oksigen untuk menjaga PaO2 diatas 60 mmHg, oksigen yang diberikan sesuai dengan toleransi dengan pasien 2) Memonitor ABGs, pulse oximetry. Untuk memantau perubahan proses penyakit dan memfasilitasi perubahan Dx 4 Gangguan keseimbangan nutrisi, kurang dari kebutuhan berhubungan dengan mual muntah dan intake tidak adekuat. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan diharapkan kebutuhan nutrisi adekuat, dengan kriteria hasil: Menunjukkan berat badan meningkat mencapai tujuan dengan nilai laboratoriurn normal dan bebas tanda malnutrisi. Melakukan perubahan pola hidup untuk meningkatkan dan mempertahankan berat badan yang tepat.
Intervensi: Mandiri 1. Catat status nutrisi pasien: turgor kulit, timbang berat badan, integritas mukosa mulut, kemampuan menelan, adanya bising usus, riwayat mual/rnuntah atau diare. Berguna dalam mendefinisikan derajat masalah dan intervensi yang tepat 2. Kaji ulang pola diet pasien yang disukai/tidak disukai. Membantu intervensi kebutuhan yang spesifik, meningkatkan intake diet pasien. 3. Monitor intake dan output secara periodik. Mengukur keefektifan nutrisi dan cairan.
4. Catat adanya anoreksia, mual, muntah, dan tetapkan jika ada hubungannya dengan medikasi. Awasi frekuensi, volume, konsistensi Buang Air Besar (BAB). Dapat menentukan jenis diet dan mengidentifikasi pemecahan masalah untuk meningkatkan intake nutrisi. 5. Anjurkan bedrest. Membantu menghemat energi khusus saat demam terjadi peningkatan metabolik. 6. Lakukan perawatan mulut sebelum dan sesudah tindakan pernapasan. Mengurangi rasa tidak enak dari sputum atau obat-obat yang digunakan yang dapat merangsang muntah. 7. Anjurkan makan sedikit dan sering dengan makanan tinggi protein dan karbohidrat. Memaksimalkan intake nutrisi dan menurunkan iritasi gaster. Kolaborasi: 1. Rujuk ke ahli gizi untuk menentukan komposisi diet. Memberikan bantuan dalarn perencaaan diet dengan nutrisi adekuat unruk kebutuhan metabolik dan diet. 2. Awasi pemeriksaan laboratorium. (BUN, protein serum, dan albumin). Nilai rendah menunjukkan malnutrisi dan perubahan program terapi. Dx 5 Nyeri akut berhubungan dengan inflamasi paru, batuk menetap Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan rasa nyeridapat berkurang atau terkontrol, dengan KH:
Menyatakan nyeri berkurang atau terkontrol
Pasien tampak rileks
Intervensi: Mandiri 1. Observasi karakteristik nyeri, mis tajam, konstan , ditusuk. Selidiki perubahan karakter /lokasi/intensitas nyeri. Nyeri merupakan respon subjekstif yang dapat diukur
2. Pantau TTV Perubahan frekuensi jantung TD menunjukan bahwa pasien mengalami nyeri, khususnya bila alasan untuk perubahan tanda vital telah terlihat. 3. Berikan tindakan nyaman mis, pijatan punggung, perubahan posisi, musik tenang, relaksasi/latihan nafas Tindakan non analgesik diberikan dengan sentuhan lembut dapat menghilangkan ketidaknyamanan dan memperbesar efek terapi analgesik. 4. Tawarkan pembersihan mulut dengan sering. Pernafasan mulut dan terapi oksigen dapat mengiritasi dan mengeringkan membran mukosa, potensial ketidaknyamanan umum. 5. Anjurkan dan bantu pasien dalam teknik menekan dada selama episode batuk. Alat
untuk
mengontrol
ketidaknyamanan
dada
sementara
meningkatkan keefektifan upaya batuk. Kloaborasi 1. Kolaborasi dalam pemberian analgesik sesuai indikasi Obat ini dapat digunakan untuk menekan batuk non produktif, meningkatkan kenyamanan Dx 6 Hipertermi berhubungan dengan proses inflamasi aktif. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan hipertermi dapat diatasi, dengan kriteria hasil : -
Pasien melaporkan panas badannya turun.
-
Kulit tidak merah.
-
Suhu dalam rentang normal : 36,5-37,70C.
-
Nadi dalam batas normal : 60-100 x/menit.
-
Tekanan darah dalam batas normal : 120/110-90/70 mmHg.
-
RR dalam batas normal : 16-20x/menit.
Intervensi : Mandiri 1) Pantau TTV Untuk mengetahui keadaan umum pasien 2) Observasi suhu kulit dan catat keluhan demam Untuk mengetahui peningkatan suhu tubuh pasien 3) Berikan masukan cairan sesuai kebutuhan perhari, kecuali ada kontraindikasi. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 4) Berikan kompres air biasa/hangat Untuk menurunkan suhu tubuh Kolaborasi 1) Kolaborasi pemberian cairan IV. Untuk menanggulangi terjadinya syok hipovolemi 2) Kolaborasi pemberian obat antipiretik Untuk menurunkan suhu tubuh yang bekerja langsung di hipotalamus Dx 7 Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan oksigen. Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan pasien diharapkan mampu melakukan aktivitas dalam batas yang ditoleransi dengan kriteria hasil: Melaporkan atau menunjukan peningkatan toleransi terhadap aktivitas yang dapat diukur dengan adanya dispnea, kelemahan berlebihan, dan tanda vital dalam rentan normal. Intervensi: 1. Evaluasi respon pasien terhadap aktivitas. Catat laporan dispnea, peningkatan kelemahan atau kelelahan. Menetapkan kemampuan atau kebutuhan pasien memudahkan pemilihan intervensi
2. Berikan lingkungan tenang dan batasi pengunjung selama fase akut sesuai indikasi. Menurunkan stress dan rangsanagn berlebihan, meningkatkan istirahat 3. Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas dan istirahat. Tirah baring dipertahankan selama fase akut untuk menurunkan kebutuhan metabolic, menghemat energy untuk penyembuhan. 4. Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk istirahat. Pasien mungkin nyaman dengan kepala tinggi, tidur di kursi atau menunduk ke depan meja atau bantal. 5. Bantu aktivitas perawatan diri yang diperlukan. Berikan kemajuan peningkatan aktivitas selama fase penyembuhan. Meminimalkan kelelahan dan membantu keseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen.
Dx 8 Kurang
pengetahuan
tentang
kondisi,
pengobatan,
pencegahan
berhubungan dengan tidak ada yang menerangkan, informasi yang tidak akurat, terbatasnya pengetahuan/kognitif Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan tingkat pengetahuan pasien meningkat, dengan kriteria hasil: Menyatakan
pemahaman
proses
penyakit/prognosisdan
kebutuhan
pengobatan. Melakukan perubahan prilaku dan pola hidup unruk memperbaiki kesehatan
umurn
dan
menurunkan
resiko
pengaktifan
luberkulosis paru. Mengidentifikasi gejala yang mernerlukan evaluasi/intervensi. Menerima perawatan kesehatan adekuat.
ulang
Intervensi 1. Kaji ulang kemampuan belajar pasien misalnya: perhatian, kelelahan, tingkat partisipasi, lingkungan belajar, tingkat pengetahuan, media, orang dipercaya. Kemampuan belajar berkaitan dengan keadaan emosi dan kesiapan fisik. Keberhasilan tergantung pada kemarnpuan pasien. 2. Berikan Informasi yang spesifik dalam bentuk tulisan misalnya: jadwal minum obat. Informasi tertulis dapat membantu mengingatkan pasien. 3. Jelaskan penatalaksanaan obat: dosis, frekuensi, tindakan dan perlunya terapi dalam jangka waktu lama. Ulangi penyuluhan tentang interaksi obat Tuberkulosis dengan obat lain. Meningkatkan partisipasi pasien mematuhi aturan terapi dan mencegah putus obat. 4. Jelaskan tentang efek samping obat: mulut kering, konstipasi, gangguan penglihatan, sakit kepala, peningkatan tekanan darah. Mencegah keraguan terhadap pengobatan sehingga mampu menjalani terapi. 5. Anjurkan pasien untuk tidak minurn alkohol jika sedang terapi INH. Kebiasaan minurn alkohol berkaitan dengan terjadinya hepatitis 6.
Rujuk perneriksaan mata saat mulai dan menjalani terapi etambutol. Efek samping etambutol: menurunkan visus, kurang mampu melihat warna hijau.
7. Berikan gambaran tentang pekerjaan yang berisiko terhadap penyakitnya misalnya: bekerja di pengecoran logam, pertambangan, pengecatan.. Debu silikon beresiko keracunan silikon yang mengganggu fungsi paru/bronkus. 8. Review tentang cara penularan Tuberkulosis dan resiko kambuh lagi. Pengetahuan yang cukup dapat mengurangi resiko penularan/ kambuh kembali. Komplikasi Tuberkulosis: formasi abses, empisema, pneumotorak,
fibrosis,
efusi
pleura,
empierna,
bronkiektasis,
hernoptisis, u1serasi Gastro, Instestinal, fistula bronkopleural, Tuberkulosis laring, dan penularan kuman. 4) Evaluasi Dx 1 : Bersihan jalan nafas pasien kembali efektif Dx 2 : pertukaran gas pasien efektif Dx 3 : Nutrisi terpenuhi/ adekuat Dx 4 : Nyeri berkurang atau hilang Dx 5 : Suhu tubuh pasien kembali normal Dx 6 : Klien dapat beraktivitas tanpa kelelahan Dx 7 : Klien tahu dan mengerti tentang penyakit serta pengobatannya
DAFTAR PUSTAKA Anonim, 2012, Asuhan Keperawatan Tb Paru, diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 09.03 dari http://akperpemprov.jatengprov.go.id/ Anonim. 2002. Tuberkulosis Pedoman diagnosis & Penatalaksanaan Di Indonesia. diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10.15 dari http://www.klikpdpi.com/ konsensus/tb/tb.pdf 2002 Barbara, C.L., 1996, Perawatan Medikal Bedah (suatu pendekatan proses keperawatan), Bandung Dewi, Kusma . 2011. Laporan Pendahuluan Pada Pasien Dengan Tuberkulosis Paru. Diakses tanggal 30 Oktober 2012 jam 10.15 dari http://www.scribd.com /doc/52033675/ Doengoes, Marylinn E. 2000. Rencana Asuhan Keperawatan: Pedoman untuk Perencanaan dan Pendokumentasian Perawatan Pasien, Ed. 3, EGC: Jakarta. Mansjoer, Arif. 1999. Kapita Selekta Kedokteran Jilid I. Jakarta:Media Aeculapius Nanda.2005.Panduan Diagnosa Keperawatan Nanda definisi dan Klasifikasi 2005-2006. Editor : Budi Sentosa.Jakarta:Prima Medika Price, S.A, 2005, Patofisiologi : Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Jakarta : EGC Smeltzer, C.S.2001. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner dan Suddarth. Edisi 8. Jakarta : EGC Sudoyo dkk. 2007. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid II Edisi IV. Jakarta: FKUI.
