LAPORAN PENDAHULUAN STROKE A. Definisi atau deskripsi penyakit. Stroke adalah kehilangan fungsi otak yang diakibatkan oleh berhentinya suplai darah ke bagian otak ( Smaltzer dan Bare 2002 dalam Arif Muttaqin 2011). B. Pathway ( di buat mulai etiologi, proses perjalanan penyakit, sampai muncul tanda dan gejala, kemungkinan komplikasi, diagnosa keperawatan NANDA, label Nursing Outcome Clasification NOC dan label Nursing Intervention Clasification NIC Clasification NIC ).
Etiologi (Nurarif, 2015):
Reversible: Jenis kelamin,Usia dan keturunan. Non Reversible: Hipertensi, penyakit jantung, kolestrol tinggi, obesitas, DM. Gaya Hidup: Merokok, minum alkohol, obatobat terlarang, kurang olahraga dan makanan berkolestrol.
Perubahan perfusi jaringan serebral
Aterosklerosis, Trombus dan Emboli
Menyumbat pempembuluh darah otak
Suplai darah ke otak menurun
Klasifikasi Stroke (Nurarif, 2015): 1. Stroke Stroke Hemo Hemorag ragik: ik: Diseba Disebabka bkan n oleh oleh pecahnya pembuluh darah darah otak. 2. Stroke Stroke Non Non Hemora Hemoragik gik:: Tersum Tersumbat batnya nya pembuluh darah yang menyebabkan aliran darah yang menyebabkan aliran darah ke otak sebagian atau keseluruhan terhenti.
Komplikasi (Arif Muttaqin, 2011):Infeksi pernafasan, nyeri tekan, konstipasi, nyeri pada daerah punggung, punggung, deformitas, epilepsi.
Iskemia dan hipoksia jaringan otak
Ketidakefektifanbersihan jalan nafas Resiko nutrisi nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Resiko kerusakan integritas kulit, Resiko peningkatan TIK
Kematian jaringan dan selsel otak Penurunan kesadaran dan tirah baring
Ansietas
Manifestasi klinis Nurarif (2015): Gangguan fungsi otak, kesadaran menurun, nyeri kepala hebat, tiba-tiba mengalami kelemahan atau kelumpuhan separo badan, tiba-tiba hilang rasa peka gangguan daya ingat, gangguan penglihatan, gangguan bicara dan bahasa, bicara cedel atau pelo.
Defisit neurologis
Kerusakan sistem sensorik dan motorik
Hambtan komunikasi verbal
Kelemahan dan kelumpuhan
Hambatan mobilitas fisik Defisit perawatan diri
1.
2.
3.
4.
5.
Kecemasa Kecemasan n b.d ancam ancaman, an, kondisi kondisi sakit sakit dan perubahan perubahan kesehat kesehatan. an. NOC: Mengenal perasaannya, perasaannya, dapat mengidentifikasi mengidentifikasi penyebab penyebab atau faktor yang mempengaruhi mempengaruhi dan menyatakan ansietas berkurang/hilang. NIC: Bantu klien Mengekspresikan perasaan perasaan marah, kehilangan kehilangan dan takut, kaji tanda tanda verbal dan nonverbal kecemasan,dampingi kecemasan,dampingi klien dan lakukan tindakan bila menunjukkan perilaku merusak, mulai melakukan tindakan untuk mengurangi kecemasan, beri lingkungan yang tenang dan suasana penuh istirahat. Perubahan Perubahan perpusi perpusi jaring jaringan an otak otak b.d perdar perdarahan ahan intraserebr intraserebrii dan edema edema otak. NOC: Klien tidak gelisah, tidak ada ada keluhan nyeri kepala, kepala, mual, kejang. TTV lengkap normal GCS composmentis. NIC: Berikan penjelasan penjelasan kepada keluarga keluarga klien tentang sebab-sebab sebab-sebab peningkatan TIK dan akibatnya, akibatnya, baringkan klien (tirah baring) baring) total dengan posisi tidur telentang tanpa tanpa bantal, monitor tanda-tanda tanda-tanda status neurologis dengan GCS, monitor TTV lengkap. Ketidakef Ketidakefektif ektifan an bersihan bersihan jalan jalan nafas nafas b.d akumulasi akumulasi sekret sekret,, kemampuan kemampuan batuk batuk menurun. menurun. NOC: Bunyi nafas nafas terdengar bersih, ronkhi tidak terdengar, terdengar, menunjukkan batuk yang efektif,tidak efektif,tidak ada lagi penumpukan sekret di saluran saluran nafas RR normal. normal. NIC: Kaji keadaan keadaan jalan nafas, evaluasi pergerakan pergerakan dada dan auskultasi suara nafas nafas pada kedua paru, berikan minum hangat bila keadaaan memungkinkan, ubah posisi klien tiapa 2 jam, lakukan pernapasan diafragma. Hambatan Hambatan komunik komunikasi asi verbal verbal b.d kerusa kerusakan kan pada pada area area bicara bicara hemi hemisfer sfer otak. otak. NOC: Terciptanya Terciptanya suatu komunikasi dimana kebutuhan klien dapat dipenuhi, klien mampu merespon merespon setiap berkomunikasi secara verbal. NIC: Kaji tipe disfungsi misalnya klien klien tidak mengerti mengerti tentang kata-kata atau atau masalah bicara atau tidak mengerti bahasa sendiri, lakukan metode percakapan yang baik dan lengkap, perintahkan klien untuk menyebutkan nama suatu benda yang diperlihatkan. Hambatan Hambatan mobilitas mobilitas fisik fisik b.d hemiparesis hemiparesis/hem /hemiplag iplagia, ia, kelemaha kelemahan n neuromaskuler neuromaskuler pada ekstrem ekstremitas itas.. NOC: Klien dapat ikut serta dalam dalam program latihan, tidak tidak terjadi kontraktur sendi, meningkatnya meningkatnya kekuatan otot, klien menunjukkan tindakan untuk meningkatkan mobilitas. NIC: Kaji mobilitas mobilitas dan observasi secara secara teratur fungsi motorik, motorik, ubah posisis tiap tiap 2 jam, bantu klien klien melakukan latihan aktif atau pasif (ROM).
6.
7.
8.
9.
Defisit perawatan diri b.d kelemahan neuromuskuler, menurunnya kekuatan dan kesadaran, kehilangan kontrol/kordinasi otot. NOC: Klien menunjukkan perubahan gaya hidup untuk kebutuhan merawat diri, klien mampu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai dengan tingkat kemampuan personal/masyarakat yang dapat membantu. NIC: Kaji kemampuan dan tingkat penurunan dalam skala 0-4 untuk melakukan ADL, hindari apa yang tidak dapat dilakukan klien dan bantu bila perlu. Resiko peningkatan TIK b.d penekanan jaringan otak. NOC: Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, TTV dalam batas normal dan GCS Composmentis. NIC: kaji faktor penyebab dari situasi/keadaan individu/penyebab koma/penurunan perfusi jaringan dan kemungkinan penyebab peningkatan TIK. Resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kelemahan otot. NOC: Turgor baik, asupan dapat masuk sesuai kebutuhan, terdapat kemampuan menelan dan BB meningkat. NIC: Observasi tekstur/turgor kulit, Observasi intake dan output nutrisi, letakkan posisi kepala lebih tinggi pada waktu selama dan sesudah makan. Resiko gangguan integritas kulit b.d tirah baring lama. NOC: Klien mau berpartisipasi terhadap pencegahan luka, mengetahui penyebab dan cara pencegahan luka dan tidak ada tanda-tanda kemerahan atau luka. NOC: Anjurkan latihan ROM dan mobilisasi jika memungkinkan , ubah posisi tiap 2 jam dan jaga kebersihan kulit, hindari trauma, panas terhadap kulit.
C.Pemeriksaan Penunjang No
3
Jenis Pemeriksaan Angiografi serebri Lumbal pungsi USG Doppler
4
CT Scan
Edema, hematoma, infark/iskemia (-)
5
EEG
6
MRI
Impuls listrik tidak menurun(-) Pendarahan otak (-)
1 2
Nilai Normal
Manfaat
Pendarahan arteriovena (-) Trombolis, emboli (-)
Menetukan penyebab dari stroke secara spesifik seperti pendarahan arteriovena atau adanya ruptur dan untuk mencari perdarahan. Menunjukan adanya tekanan normal dan biasannya ada trombolis emboli serebral dan TIA. Mengidentifikasi adanya penyakit arteriovena (masalah sistem karotis). Memperlihatkan secara spesifik letak edema, posisi hematoma, adanya jaringan otak yang infark atau iskemia, serta posisinya secara pasti. Melihat masalah yang timbul dan dampak dari jaringan yang infark sehingga menurunnya impuls listrik dalam jaringan otak. Menentukan posisi serta besar/luas terjadinya pendarahan otak.
Penyakit arteriovena(-)
D. Penatalaksanaan (Arif Muttaqin, 2011): 1. Berusaha menstabilkan TTV dengan: a. Mempertahankan saluran nafas yang paten, yaitu sering lakukan pengisapan lendir, oksigenasi, kalau perlu lakukan trakeostomi, membantu pernapasan. b. Mengontrol tekanan darah berdasarkan kondisi klien, termasuk usaha memperbaiki hipotensi dan hipertensi. 2. Berusaha menemukan dan memperbaiki aritmia jantung. 3. Merawat kandung kemih, sedapat mungkin jangan memakai kateter. 4. menempatkan klien dalam posisi yang tepat, harus dilakukansecpat mungkin. Posisi klien dibah tiap 2 jam dan dilakukan latihan-latihan gerak pasif.
E. Daftar Pustaka: Nurarif, A. H. & Kusuma, H. (2015). Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis & NANDA (NIC-NOC) . Yogyakarta: Mediaction Publishing. Muttaqin, Arif. (2011). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba Medika.
Banjarmasin, .........................2017 Preseptor Akademik,
Preseptor Klinik
(.........................................)
(....................................)