RETENSI URINE
A. Definisi Retensi urin pada wanita paling mungkin terjadi pada periode post partum atau setelah pembedahan pelvis. Menurut Stanton, retensio urin adalah ketidakmampuan berkemih selama 24 jam yang membutuhkan pertolongan kateter, dimana keadaan tidak dapat mengeluarkan urin ini lebih dari 25-50 % kapasitas kandung kemih. Ketika terjadi retensi urin, pertama kali diupayakan cara non invasif seperti upaya bladder training dengan menggunakan hidroterapi Sitz bath agar fungsi eliminasi berkemih dapat terjadi secara spontan. Apabila upaya ini tidak berhasil, maka diperlukan penangananan bladder training dengan kateterisasi dengan memasang kateter foley dalam kandung kemih selama 24 - 48 jam untuk menjaga kandung kemih agar tetap kosong dan memungkinkan kandung kemih menemukan tonus otot otot normalnya kembali agar tercapai proses berkemih spontan. Diagnosis retensi urin pada pasien dengan keluhan saluran kemih bagian bawah (Lower Urinary Tract Symptoms/LUTS) ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik yang lengkap, pemeriksaan rongga pelvis, pemeriksaan neurologis, jumlah urin yang dikeluarkan spontan dalam 24 jam, pemeriksaan urinalisis dan kultur urin, serta pengukuran volume residu urin . Selain itu, fungsi berkemih diperiksa dengan alat uroflowmetry. Saultz et al., menyatakan volume residu urin normal adalah kurang atau sama dengan 150 ml, sehingga jika volume residu urin lebih dari 150 ml dapat dikatakan abnormal dan biasa disebut retensi urin. Volume residu urin normal adalah maksimal 25 % dari total volume vesika urinaria. Kapasitas kandung kemih normal orang dewasa adalah ± 1000 ml. Namun keadaan over distensi dapat mencapai volume + 2000-3000 ml. Fungsi berkemih dikatakan masih normal bila volume urin minimal 0,5 - 1 ml / kgBB /jam. Secara umum penanganan retensi urin diawali dengan kateterisasi. Namun, studi terakhir menyatakan bahwa penanganan awal secara non invasif berupa hidroterapi dapat diupayakan terlebih dahulu. Apabila residu urin lebih dari 150 ml, antibiotik profilaksis perlu diberikan untuk kateterisasi dalam jangka panjang atau berulang.
B. Retensi urin post partum Retensi urine memberikan gejala gangguan berkemih, termasuk diantaranya kesulitan buang air kecil; pancaran kencing lemah, lambat, dan terputus-putus; ada rasa tidak puas, dan keinginan untuk mengedan atau memberikan tekanan pada suprapubik saat berkemih. Perubahan fisiologis pada kandung kemih yang terjadi saat kehamilan berlangsung merupakan predisposisi terjadinya retensi urine satu jam pertama sampai beberapa hari post partum. Retensi urin merupakan fenomana yang biasa terjadi pada ibu postpartum. Hal ini disebabkan banyak faktor. Salah satunya adalah penekanan kepala janin ke uretra dan kandung kemih yang menyebabkan edema. Distensi yang disebabkan akan berlangsung selama sekitar 24 jam setelah melahirkan. Namun kemudian karena penumpukan cairan yang terjadi, secara perlahan akan terjadi pengeluaran cairan secara besar-besaran yang biasa disebut inkontinensia. Inkontinensia urin menurut International Continence Society didefinisikan sebagai keluarnya urin secara involunter yang menimbulkan masalah sosial dan higiene
serta
secara
objektif
tampak
nyata.
International Consultation on
Incontinence membagi klasifikasi inkontinensia urine menjadi 6, yaitu : Inkontinensia urine
desakan,
inkontinensia
urine
stress,
inkontinensia
urine
campuran,
Inkontinensia urine berlebih, Nokturnal Enuresis, Post Micturition Dribbling dan Incontinencia continua. Masalah berkemih yang paling umum dalam kehamilan dan pascapartum adalah inkontinensia urine stress. The International Continence Society (ICS) mendefinisikan inkontinensia urine stres sebagai keluhan pelepasan involunter saat melakukan aktivitas, saat bersin dan pada waktu batuk. Inkontinensia urine stres terjadi akibat peningkatan tekanan intra abdomen yang tiba-tiba (misalnya, tekanan mendadak yang timbul akibat bersin atau batuk). Sedangkan inkontinensia urine desakan disebabkan oleh gangguan pada kandung kemih dan uretra. Kedua jenis inkontinensia ini merupakan tipe yang paling sering terjadi pada ibu postpartum. Terkadang muncul gejala campuran dari kedua tipe inkontinensia ini, yang disebut juga dengan inkontinensia urine campuran. Retensi urin post partum dibagi atas dua yaitu : 1. Retensi urin covert (volume residu urin>150 ml pada hari pertama post partum tanpa gejala klinis) Retensi urin post partum yang tidak terdeteksi (covert)
oleh
pemeriksa.
Bentuk
yang
retensi
urin
covert
dapat
diidentifikasikan sebagai peningkatkan residu setelah berkemih spontan yang dapat dinilai dengan bantuan USG atau drainase kandung kemih dengan
kateterisasi. Wanita dengan volume residu setelah buang air kecil ≥ 150 ml dan tidak terdapat gejala klinis retensi urin, termasuk pada kategori ini. 2. Retensi urin overt (retensi urin akut post partum dengan gejala klinis). Retensi urin post partum yang tampak secara klinis (overt) adalah ketidakmampuan berkemih secara spontan setelah proses persalinan. Insidensi retensi urin postpartum tergantung dari terminologi yang digunakan. Penggunaan terminologi tidak dapat berkemih spontan dalam 6 jam setelah persalinan, telah dilakukan penelitian analisis retrospektif yang menunjukkan insidensi retensi urin jenis yang tampak (overt) secara klinis dibawah 0,14%. Sementara itu, untuk kedua jenis retensi urin, tercatat secara keseluruhan angka insidensinya mencapai 0,7%
Beberapa hal yang dapat menyebabkan terjadinya retensi urin post partum,yaitu : 1. Trauma Intrapartum Trauma intrapartum merupakan penyebab utama terjadinya retensi urin, dimana terdapat trauma pada uretra dan kandung kemih. Hal ini terjadi karena adanya penekanan yang cukup berat dan berlangsung lama terhadap uretra dan kandung kemih oleh kepala janin yang memasuki rongga panggul, sehingga dapat
terjadi
perlukaan
jaringan,
edema
mukosa
kandung
kemih
dan
ekstravasasi darah di dalamnya. Trauma traktus genitalis dapat menimbulkan hematom yang luas dan meyebabkan retensi urin post partum. 2. Refleks kejang (cramp) sfingter uretra. Hal ini terjadi apabila pasien post partum tersebut merasa ketakutan akan timbul perih dan sakit jika urinnya mengenai luka episiotomi sewaktu berkemih. Gangguan ini bersifat sementara. 3. Hipotonia selama masa kehamilan dan nifas Tonus otot otot (otot detrusor) vesika urinaria sejak hamil dan post partum tejadi penurunan karena pengaruh hormonal ataupun pengaruh obat-obatan anestesia pada persalinan yang menggunakan anestesi epidural. 4. Posisi tidur telentang pada masa intrapartum membuat ibu sulit berkemih spontan.
C. Penyebab dan Faktor Risiko Setiap kelahiran dapat menyebabkan kerusakan pada otot dasar panggul. Pada saat kepala bayi keluar dari vagina, tekanan yang terjadi pada kandung kemih, uretra dan terlebih pada otot dasar panggul serta penyokongnya dapat merusak struktur ini. Sobekan atau tekanan yang berlebihan pada otot, ligamentum, jaringan
penyambung dan jaringan syaraf akan menyebabkan kelemahan yang progresif akibat kelahiran bayi.Wanita yang melahirkan dengan forcep, ekstraksi vakum atau melhirkan bayi dengan berat badan > 4000 gr akan mengalami resiko peningkatan inkontinensia urin. Persalinan seperti ini memiliki tendensi terjadinya peningkatan kerusakan saraf dasar panggul. Kelainan struktur atau fungsi otot dasar panggul akan menyebabkan timbulnya prolapsus organ panggul, disfungsi seksual, sindrom nyeri panggul kronis dan inkontinensia urin serta fekal. Kebanyakan disfungsi dasar panggul (terutama prolapsus organ panggul inkontinensia urin dan fekal) dihubungkan dengan kerusakan dasar panggul selama persalinan pervaginam. Pada 24 jam pertama setelah melahirkan akan terjadi retensi urin yang disebabkan oleh edema trigonium, diphorosis dan depresi dari sphincter uretra. Bila wanita pasca persalinan tidak dapat berkemih dalam waktu 4 jam pasca persalinan mungkin ada masalah dan sebaiknya segera dipasang dower kateter selama 24 jam. Bila kemudian keluhan tak dapat berkemih dalam waktu 4 jam, lakukan kateterisasi dan bila jumlah residu > 200 ml maka kemungkinan ada gangguan proses urinasinya. Maka kateter tetap terpasang dan dibuka 4 jam kemudian , bila volume urine < 200 ml, kateter dibuka dan pasien diharapkan dapat berkemih seperti biasa. Setelah retensi teratasi dan plasenta dilahirkan, kadar hormon estrogen akan menurun sehingga menyebabkan hilangnya peningkatan tekanan vena pada tingkat bawah, dan hilangnya peningkatan volume darah akibat kehamilan, hal ini merupakan mekanisme tubuh untuk mengatasi kelebihan cairan. Keadaan ini disebut dengan diuresis pasca partum. Diuresis pada ibu dengan disfungsi dasar panggul akan memudahkan terjadinya inkontinensia urin pada ibu post partum. Hal ini diperburuk oleh penambahan berat badan yang harus disokongnya. Etiologi dari Inkontinensia Urin stress tidak begitu dimengerti, namun trauma pada saat kelahiran bayi merupakan penyebab potensial terhadap kejadian. Ada pandangan umum bahwa sepertiga dari seluruh ibu yang telah memiliki anak, menderita gangguan ini, mulai dari seluruh ibu yang telah memiliki anak, menderita gangguan ini, mulai dari kondisi ringan sampai berat pada masa pascanatal. Inkontinensia yang sering terjadi pada ibu post partum adalah inkontinensia urine stres. Inkontinensia urine stres (SUI) adalah keluarnya urine dari uretra pada saat terjadi peningkatan tekanan intaabdominal. Terjadinya inkontinensia ini karena faktor sfingter (uretra) yang tidak mampu mempertahankan tekanan intrauretra pada saat tekanan intravesika meningkat atau saat kandung kemih terisi. Peningkatan
tekanan intraabdominal dapat dipacu oleh batuk, bersin, tertawa, berjalan, berdiri, atau mengangkat benda berat. Kebanyakan kasus inkontinensia stress berespons terhadap program latihan dasar panggul (Kegel Exercise) pada masing-masing individu. Kegel Exercise sudah terbukti mampu mengatasi masalah inkontinensia urin. Seluruh ibu yang mengalami gejala inkontinensia urin yang menetap setelah minggu ke-12 harus dianjurkan untuk mendapatkan rujukan ahli fisioterapi kesehatan wanita, baik melalui pelayanan harian umum, atau sebagai seorang konsultan, karena ibu harus dikaji dan diberi saran yang tepat dalam melakukan latihan dasar panggul.
D. Patofisiologi retensi urin post partum Proses berkemih melibatkan dua proses yang berbeda yaitu : 1. pengisian dan penyimpanan urin, serta 2. pengosongan urin dari kandung kemih. Proses ini sering berlawanan dan bergantian secara normal. Aktivitas otot detrusor kandung kemih dalam hal penyimpanan dan pengeluaran urin dikontrol oleh sistem saraf otonom dan somatik. Selama fase pengisian, pengaruh sistem saraf simpatis terhadap kandung kemih menjadi bertekanan rendah dengan meningkatkan resistensi saluran kemih. Penyimpanan urin dikoordinasikan oleh hambatan sistem simpatis dari aktivitas kontraksi otot detrusor yang dikaitkan dengan peningkatan tekanan otot dari leher kandung kemih dan uretra proksimal. Pengeluaran urin secara normal timbul akibat adanya kontraksi yang simultan dari otot detrusor dan relaksasi sfingter uretra. Hal ini dipengaruhi oleh sistem saraf parasimpatis yang mempunyai neurotransmiter utama yaitu asetilkolin. Penyampaian impuls dari saraf aferen ditransmisikan ke saraf sensoris pada ujung ganglion medulla spinalis di segmen S2 - S4 dan selanjutnya sampai ke batang otak. Impuls saraf dari batang otak menghambat aliran parasimpatis dari pusat kemih sakral spinal. Selama fase pengosongan kandung kemih, hambatan pada aliran parasimpatis sakral dihentikan, sehingga timbul kembali kontraksi otot detrusor. Retensi urin post partum paling sering terjadi akibat dissinergis dari otot detrusor dan sfingter uretra. Terjadinya relaksasi sfingter uretra yang tidak sempurna menyebabkan nyeri dan edema. Sehingga ibu post partum tidak dapat mengosongkan kandung kemihnya dengan baik.
E. Penanganan retensi urin post partum Hal yang penting dalam menilai wanita dengan inkontinensia urine adalah dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang lengkap. Pemeriksaan awal tidak selalu diagnostik, tetapi informasi yang didapat akan menuntun klinisi dalm memilih test diagnostik yang diperlukan. Pada umumnya keluhan penderita yaitu: -
Kencing keluar pada waktu batuk, tertawa, bersin dan latihan.
-
Keluarnya kencing tidak dapat ditahan.
-
Kencing keluar menetes pada keadaan kandung kencing penuh. Pemeriksaan fisik yang lengkap meliputi pemeriksaan abdomen, vaginal,
pelvis, rektal dan penilaian neurologis. Pada pemeriksaan abdomen bisa didapatkan distensi kandung kemih, yang menunjukkan suatu inkontinensia luapan, dan dikonfirmasi dengan kateterisasi. Inspekulo bisa tampak prolaps genital, sistokel dan rektokel. Adanya urine dalam vagina terutama pasca histerektomi mungkin mengetahui adanya massa pelvis. Test sederhana dapat dikerjakan setelah pemeriksaan fisik untuk membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya. Test Q-tip ( the cotton swab test ), merupakan test sederhana untuk menunjukan adanya inkontinensia stres sejati. Penderita disuruh mengosongkan kandung kemihnya, urine ditampung. Kemudian spesimen urine diambil dengan kateterisasi. Jumlah urine dari kencing dan kateter merupakan volume kandung kemih. Volume residual menguatkan diagnosis inkontinensia luapan. Spesimen urine dikirim ke laboratorium. Test diagnostik lanjut yaitu sistourethroskopi dan diagnostik imaging. Sistourethroskopi dikerjakan dengan anestesi umum maupun tanpa anestesi, dapat dilihat keadaan patologi seperti fistula, ureter ektopik maupun divertikulum. Test urodinamik meliputi uroflowmetri dan sistometri. Sistometri merupakan test yang paling penting, karena dapat menunjukan keadaan kandung kemih yang hiperaktif, normal maupun hipoaktif. Diagnostik imaging meliputi USG, CT scan dan IVP yang digunakan untuk mengidentifikasi kelainan patologi (seperti fistel/tumor) dan kelainan anatomi (ureter ektopik). Test tambahan yang diperlukan untuk evaluasi diagnostik yaitu ‘Pessary Pad Test’. Penderita minum 500 ml air selama 15 menit untuk mengisi kandung kemih. Setelah ½ jam, penderita melakukan latihan selama 45 menit dengan cara : berdiri dari duduk (10 kali), batuk (10 kali), joging di tempat (11 kali), mengambil benda dari lantai (5 kali), dan mencuci tangan dari air mengalir selama 1 menit. Test positif bila berat Pad sama atau lebih besar dari 1g. Test ini dapat menunjukan adanya inkontinesia stres hanya bila tidak didapatkan kandung kemih yang tidak stabil.
Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga dipakai obat-obatan,stimulasi dan pemakaian alat mekanis 1. Latihan Otot Dasar Pinggul (‘Pelvic Floor Exercises’) Kontinensia dipengaruhi oleh aktifitas otot lurik urethra dan dasar pelvis. Fisioterapi meningkatkan efektifitas otot ini. Otot dasar panggul membantu penutupan urethra pada keadaan yang membutuhkan ketahanan urethra misalnya pada waktu batuk. Juga dapat mengangkat sambungan urethrovesikal kedalam daerah yang ditransmisi tekanan abdomen dan berkontraksi secara reflek dengan peningkatan tekanan intraabdominal, perubahan posisi dan pengisian kandug kemih. Pada inkompeten sfingter uretra, terdapat hilangnya transmisi tekanan abdominal pada uretra proksimal. Fisio terapi membantu meningkatkan tonus dan kekuatan otot lurik uretra dan periuretra. Pada kandung kemih neurogrik, latihan kandung kemih (‘bladder training) telah menunjukan hasil yang efektif. Latihan kandung kemih adalah upaya melatih kandung kemih dengan cara konservatif, sehingga secara fungsional kandung kemih tersebut kembali normal dari keadaannya yang abnormal. 2. Bladder training Bladder
training
adalah
kegiatan
melatih
kandung
kemih
untuk
mengembalikan pola normal berkemih dengan menstimulasi pengeluaran urin. Dengan bladder training diharapkan fungsi eliminasi berkemih spontan pada ibu post partum spontan dapat terjadi dalam 2- 6 jam post partum. Ketika
kandung
kemih
menjadi
sangat
mengembang
diperlukan
kateterisasi, kateter Foley ditinggal dalam kandung kemih selama 24-48 jam untuk menjaga kandung kemih tetap kosong dan memungkinkan kandung kemih menemukan kembali tonus otot normal dan sensasi. Bila kateter dilepas, pasien harus dapat berkemih secara spontan dalam waktu 2-6 jam. Setelah berkemih secara spontan, kandung kemih harus dikateter kembali untuk memastikan bahwa residu urin minimal. Bila kandung kemih mengandung lebih dari 150 ml residu urin , drainase kandung kemih dilanjutkan lagi. Residu urin setelah berkemih normalnya kurang atau sama dengan 50 ml. Program latihan bladder training meliputi : penyuluhan, upaya berkemih terjadwal, dan memberikan umpan balik positif. Tujuan dari bladder training adalah melatih kandung kemih untuk meningkatkan kemampuan mengontrol, mengendalikan, dan meningkatkan kemampuan berkemih.
a. Secara umum, pertama kali diupayakan berbagai cara yang non invasif agar pasien tersebut dapat berkemih spontan. b. Pasien post partum harus sedini mungkin berdiri dan jalan ke toilet untuk berkemih spontan c. Terapi medikamentosa d. Diberikan uterotonika agar terjadi involusio uteri yang baik. Kontraksi uterus diikuti dengan kontraksi kandung kemih. e. Apabila semua upaya telah dikerjakan namun tidak berhasil untuk mengosongkan
kandung
kemih
yang
penuh,
kateterisasi urin, jika perlu lakukan berulang.
maka
perlu
dilakukan
