PENDAHULUAN Retens Retensii urin urin merup merupakan akan suatu suatu keadaa keadaan n darura daruratt urolog urologii yang yang paling paling sering ditemukan dan dapat terjadi kapan saja dan dimana saja. Berarti bahw bahwa a
seor seorang ang
kemungkinan kemungkinan
dokt dokter er
besar
atau atau
pernah pernah atau
pera perawa watt
dima dimana napu pun n
akan menghadapi menghadapi
dia dia
bert bertug ugas as
kelainan kelainan
ini. Oleh
karena itu, yang bersangkutan harus bisa mendeteksi kelainan tersebut dan selanjutnya dapat melakukan penanganan awal secara benar. Bilamana retensi urin tidak ditangani sebagaimana mestinya, akan mengak mengakiba ibatka tkan n
terjad terjadiny inya a penyul penyulit it
yang yang
memper memperber berat at
morbid morbidita itas s
penderita yang bersangkutan. Pada dasarnya tidak diperlukan peralatan maup maupun un ketr ketram ampi pila lan n yang yang khus khusus us untu untuk k mend mendet etek eksi si dan dan mena menang ngan anii pend pender erit ita a deng dengan an rete retens nsii urin urin,, apap apapun un yang yang meny menyeb ebab abkan kan terj terjadi adiny nya a kelainan tersebut. Permas Permasalah alahan an yang yang sering sering dihada dihadapi pi seoran seorang g dokter dokter atau atau seoran seorang g perawat adalah 1. Rete Retensi nsi urin urin tida tidak k dide didete teksi ksi karen karena a kelai kelainan nan pend pender erit ita a
ini ini tida tidak k terp terpik ikir irkan kan,,
tida tidak k meng mengel eluh uh atau atau meng mengat atak akan an bahwa bahwa masih masih bisa bisa
kencing secara berkala (inkontinensi paradoksa). 2. Retensi Retensi menambah menambah penderitaan penderitaan atau atau menimbulkan menimbulkan penyuli penyulitt yang merugi merugikan, kan,
bahkan bahkan
bersif bersifat at perm permane anen n dan dan hal hal ini ini dapat dapat terjad terjadii
karen karena a dokt dokter er atau atau pera perawa watt mena menang ngan anii kela kelain inan an ters terseb ebut ut tanp tanpa a memp memper erha hati tika kan n
pers persy yarat aratan an
yang ang
dite ditent ntuk ukan an,,
belu belum m
berpengalaman atau peralatan yang dibutuhkan tidak dimiliki. Pada refarat ini akan diuraikan secara mendasar sebab-sebab terjadinya retensi urin, cara mendeteksi dan cara melakukan penanganan secara benar yang perlu diketahui oleh seorang dokter maupun seorang perawat bila menghadapi menghadapi kasus retensi urin. 1
ANATOMI TRAKTUS URINARIUS Organ urinaria terdiri atas ginjal beserta salurannya, ureter, buli-buli dan uretra. Pada pria terdapat prostat.
1. GINJ GINJAL AL 2
Ginj Ginjal al adal adalah ah sep sepasan asang g
orga organ n
sal saluran uran kem kemih
yang ang
terl erleta etak
di
retr retrop oper erit iton onea eall diant diantar ara a vert verteb ebra ra Thor Thorac acal alis is 12 dan dan Lu Lumb mbal al 1 – 3. Bentukn Bentuknya ya menyer menyerupai upai kacang kacang dengan dengan sis sisii cekung cekungnya nya menghad menghadap ap ke medial. Pada sisi ini terdapat hilus ginjal yaitu tempat struktur-struktur pembul pembuluh uh darah, darah, sis sistem tem limfat limfatik, ik, sis sistem tem saraf saraf dan ureter ureter menuj menuju u dan meninggalkan ginjal. Besar dan berat ginjal sangat bervariasi; hal ini bergantung pada jenis kelamin, umur, serta ada tidaknya ginjal pada sisi yang lain. Pada outopsi klinis didapatkan bahwa ukuran ginjal orang dewasa rata-rata adalah 11,5 cm (panjang) x 6 cm (lebar) x 3,5 cm(tebal). Beratnya bervariasi antara 120-170 gram, atau kurang lebih 0,4% dari berat badan.
Struktur Ginjal
Secara Secara anatomi anatomis s ginjal ginjal terbagi terbagi menjad menjadii 2 bagian bagian yaitu yaitu kortek korteks s dan medula ginjal. Di dalam korteks terdapat berjuta-juta nefron sedangkan di dala dalam m medu medula la bany banyak ak terd terdap apat at dukt duktul ulii ginj ginjal al.. Nefr Nefron on adal adalah ah unit unit fung fungsi sion onal al ter terkeci kecill
dari dari ginj ginjal al yang yang terd terdir irii
atas atas tubu tubulu lus s
proksimalis, tubulus kontortus distalis, dan duktus kolengentes.
3
kont kontor ortu tus s
Darah Darah yang yang membaw membawa a sis sisa-si a-sisa sa hasil hasil metabo metaboli lisme sme tubuh tubuh difilt difiltras rasii (disaring) di dalam glomeruli kemudian di tubuli ginjal, beberapa zat yang masih masih diperl diperlukan ukan tubuh tubuh mengal mengalami ami reabso reabsorbs rbsii dan zat-za zat-zatt hasil hasil sis sisa a metabolisme mengalami sekresi bersama air membentuk urine. Setiap hari hari tida tidak k kuran kurang g 18 180 0 lite literr cair cairan an tubu tubuh h difi difilt ltra rasi si di glom glomer erul ulus us dan meng mengha hasi silk lkan an urin urine e 1-2 1-2 lite liter. r. Urin Urine e yang yang terb terben entu tuk k di dala dalam m nefr nefron on disalurkan melalui piramida ke sistem pelvikalises ginjal untuk kemudian disalurkan ke dalam ureter. Sistem pelvikalises ginjal terdiri dari kaliks minor, infundibulum, kaliks major, dan pielum/pelvis renalis. Mukosa sistem pelvikalises terdiri atas epitel epitel transi transisio sional nal dan dindin dindingny gnya a terdir terdirii atas atas otot otot polos polos yang yang mampu mampu berkontraksi untuk mengalirkan urine sampai ke ureter.
Vaskularisasi Ginjal Ginjal mendapatkan aliran darah dari arteri renalis yang merupakan cabang langsung dari aorta abdominalis, sedangkan darah vena dialirkan melalui melalui vena renalis renalis yang bermuara bermuara ke dalam vena kava inferior. inferior. Sistem arte arteri ri ginj ginjal al adal adalah ah end end arte arteri ries es yait yaitu u arte arteri ri yang yang tida tidak k memp mempun unya yaii anast anastom omos osis is deng dengan an caba cabang ng-c -cab abang ang dari dari arte arteri ri lain lain,, sehi sehing ngga ga jika jika terdapat kerusakan pada salah satu cabang arteri ini, berakibat timbulnya iskemia/nekrosis pada daerah yang dilayaninya.
Fungsi Ginjal Selain membuang sisa-sisa metabolisme tubuh melalui urine, ginjal
berfungsi juga dalam (1) mengontrol sekresi hormon-hormon aldosteron dan ADH (anti diuretic hormone) dalam mengatur jumlah cairan tubuh,
(2) mengatur metabolisme ion kalsium dan vitamin D, (3) menghasilkan bebe bebera rapa pa horm hormon one, e, antar antara a lain lain : erit eritro ropo poet etin in yang yang berp berper eran an dalam dalam pembentukan sel darah merah, rennin yang berperan dalam mengatur tekanan darah, serta hormon prostaglandin. 4
2. UR URET ETER ER Uret Ureter er adal adalah ah organ organ yang yang berb berben entu tuk k tabu tabung ng keci kecill yang yang berf berfun ungs gsii meng mengal alir irkan kan urin urine e dari dari piel pielum um ginj ginjal al ke dala dalam m buli buli-b -bul uli. i. Pada Pada orang orang dewasa panjangnya kurang lebih 20 cm. Dindingnya terdiri atas mukosa yang yang dila dilapi pisi si oleh oleh selsel-se sell tran transi sisi sion onal al,, otot otot-ot -otot ot polo polos s sirk sirkul uler er dan dan longit longitudin udinal al yang yang dapat dapat melakuk melakukan an gerakan gerakan perist peristalt altik ik (berko (berkontr ntraksi aksi)) guna mengeluarkan urine ke buli-buli. Jika karena sesuatu sebab terjadi sumbatan pada aliran urine, terjadi kontraksi otot polos yang berlebihan yang bertujuan untuk mendorong / mengeluarkan sumbatan itu dari saluran kemih. Kontraksi itu dirasakan sebagai sebagai nyeri nyeri kolik kolik yang yang datang datang secara secara berkal berkala, a, sesuai sesuai dengan dengan irama irama peristaltik ureter. Sepanj Sepanjang ang perjal perjalana anan n ureter ureter dari dari pielum pielum menuj menuju u buli buli – buli, buli, secara secara anatomis terdapat beberapa tempat yang ukuran diameternya relative lebih sempit daripada ditempat lain,sehingga batu atau benda – benda lain yang berasal dari ginjal seringkali tersangkut di tempat itu.
Tempat – tempat penyempitan itu antara lain : 1. Pada perbatasan antara pelvis renalis dan ureter atau pelvi ureter-
junction. junction. 2. Tempat Tempat ureter ureter menyilang menyilang arteri arteri iliaka iliaka di rongga rongga pelvis. pelvis. 5
3. Pada saat saat ureter ureter masuk ke buli buli – buli. buli. Ureter masuk ke buli – buli dalam posisi miring dan berada di dalam otot buli – buli (intramural); keadaan ini dapat mencegah terjadinya aliran balik urine dari buli – buli ke ureter atau refluks vesiko-ureter pada saat buli – buli berkontraksi. Untuk Untuk kepent kepenting ingan an radiol radiologi ogi dan kepent kepenting ingan an pembed pembedahan ahan,, ureter ureter dibagi dibagi menja menjadi di dua bagian bagian yaitu: yaitu: ureter ureter pars pars abdomi abdominal nalis, is, yaitu yaitu yang yang berada dari pelvis renalis sampai menyilang vasa iliaka, dan ureter pars pelvika, yaitu mulai dari persilangan dengan vasa iliaka sampai masuk ke buli – buli. Di samping itu secara radiologis ureter dibagi dalam tiga bagian, yaitu 1. Uret Ureter er 1/3 1/3 prok proksi sima mall mula mulaii dari dari pelv pelvis is rena renali lis s samp sampai ai bata batas s atas atas sakrum 2. Uret Ureter er 1/3 1/3 medi medial al mula mulaii dari dari bata batas s atas atas sakr sakrum um samp sampai ai pada pada bata batas s bawah sacrum 3. Ureter 1/3 distal mulai batas bawah sakrum sampai masuk ke buli –
buli.
6
3.
BULI – BULI Buli – buli adalah organ berongga yang terdiri atas 3 lapis otot detrusor
yang saling beranyaman. Di sebelah dalam adalah otot longitudinal, di teng tengah ah meru merupa paka kan n otot otot sirk sirkul uler er,, dan dan pali paling ng luar luar meru merupa paka kan n otot otot longitudinal. Mukosa buli – buli terdiri atas sel – sel transisional yang sama sa ma seperti pada mukosa – mukosa pada pelvis renalis, ureter, dan uretra posterior. Pada dasar buli – buli kedua muara ureter dan meatus uretra internum membentuk suatu segitiga yang disebut trigonum buli – buli.
Secara anatomik bentuk buli – buli terdiri atas 3 permukaan, yaitu 1. Permukaan Permukaan superior superior yang berbatasa berbatasan n dengan rongga rongga peritoneum peritoneum 2. Dua permuk permukaan aan inferi inferiola olater teral al 3. Permuk Permukaan aan poster posterior ior
lokus minoris minoris (daerah Permukaan Permukaan superior superior merupakan merupakan lokus (daerah terlemah terlemah)) dinding buli – buli. Buli–buli berfungsi menampung urine dari ureter dan kemudi kemudian an menge mengelua luarka rkanny nnya a melal melalui ui uretra uretra
dalam dalam mekanism mekanisme e miksi miksi
(berkemih). Dalam menampung urine, buli – buli mempunyai kapasitas maksimal, yang volumenya untuk orang dewasa kurang lebih adalah 300 – 450 ml; sedangkan kapasitas buli – buli pada anak menurut formula dari Koff adalah:
Kapasitas buli – buli = {Umur (tahun) + 2} x 30 ml Pada saat kosong, buli – buli terletak di belakang simfisis pubis dan pada saat penuh berada di atas simfisis sehingga dapat dipalpasi dan diper diperkusi kusi.. Buli Buli – buli buli yang yang terisi terisi penuh penuh membe memberik rikan an rangsa rangsangan ngan pada pada saraf aferen dan menyebabkan aktivasi pusat miksi di medula spinalis segmen sacral S2-4. Hal ini akan menyebabkan kontraksi otot detrusor, 7
terb terbuk ukany anya a lehe leherr buli buli – buli buli dan rela relaks ksas asii sfin sfingt gter er uret uretra ra sehi sehing ngga ga terjadilah proses miksi.
4. UR URET ETRA RA
Uretra merupakan tabung yang menyalurkan urine ke luar dari buli – buli melalui proses miksi. Secara anatomis uretra dibagi menjadi 2 bagian yaitu uretra posterior dan uretra anterior. Pada pria, organ ini berfungsi jug juga a dala dalam m meny menyal alur urkan kan cair cairan an mani mani.. Uret Uretra ra dipe diperl rlen engk gkapi api deng dengan an sfingt sfi ngter er uretr uretra a intern interna a yang yang terlet terletak ak pada pada perbat perbatasan asan buli buli – buli buli dan uretra uretra,, serta serta sfi sfingt ngter er uretr uretra a ekster eksterna na yang yang terlet terletak ak pada pada perbat perbatasan asan uretra anterior dan posterior. Sfingter uretra interna terdiri atas otot polos yang yang dipe dipers rsar araf afii oleh oleh sist sistem em simp simpat atik ik sehi sehing ngga ga pada pada saat saat buli buli – buli buli penuh, penuh, sfi sfingt ngter er ini terbuk terbuka. a. Sfingt Sfingter er uretr uretra a ekster eksterna na terdir terdirii atas atas otot otot bergar bergaris is dipers dipersaraf arafii oleh oleh sis sistem tem somati somatik k yang yang dapat dapat diper diperint intah ah sesuai sesuai dengan keinginan seseorang. Pada saat kencing sfingter ini terbuka dan tetap tertutup pada saat menahan kencing.
8
Panjang uretra wanita kurang lebih 3 – 5 cm, sedangkan uretra pria dewa dewasa sa kura kurang ng lebi lebih h 23 – 25 cm. cm. Perb Perbed edaa aan n panj panjan ang g inil inilah ah yang ang menyebabkan keluhan hambatan pengeluaran urine lebih sering terjadi pada pria. Uretr Uretra a poster posterior ior pada pada pria pria terdir terdirii atas atas uretra uretra pars pars prosta prostatik tika a yaitu yaitu bagia bagian n uret uretra ra yang yang dili diling ngku kupi pi oleh oleh kele kelenj njar ar pros prosta tat, t, dan uret uretra ra pars pars membra membranas nasea. ea. Di bagian bagian poster posterior ior lumen lumen uretr uretra a prosta prostatik tika, a, terdap terdapat at suatu tonjolan verumontanum, dan disebelah proksimal dan distal dari verumontanum ini terdapat krista uretralis. Bagian akhir dari vas deferens yait yaitu u kedu kedua a duktu duktus s ejak ejakul ulato atori rius us terd terdapa apatt di ping pinggi girr kiri kiri dan dan kanan kanan verumontanum, sedangkan sekresi kelenjar prostat bermuara di dalam duktus prostatikus yang tersebar di uretra prostatika. Uret Uretra ra anter anterio iorr adal adalah ah bagi bagian an uret uretra ra yang yang dibu dibung ngku kus s oleh oleh korpu korpus s spongiosum penis. Uretra anterior terdiri atas (1) pars bulbosa, (2) pars pendularis, (3) pars navikularis, dan (4) meatus uretra eksterna. Di dalam lumen uretra anterior terdapat beberapa muara kelenjar yang berfungsi dalam dalam pros proses es repo reporo rodu duksi ksi,, yait yaitu u kele kelenj njar ar Cowp Cowper erii bera berada da di dala dalam m diaf diafra ragm gma a urog urogen enit ital alis is dan berm bermuar uara a di uret uretra ra pars pars bulb bulbos osa, a, sert serta a kelenjar Littre yaitu kelenjar Parauretralis yang bermuara di uretra pars pendularis. Panj Panjang ang uret uretra ra wani wanita ta kura kurang ng lebi lebih h 4 cm deng dengan an diam diamet eter er 8 mm. mm. Berada di bawah simfisis pubis dan bermuara disebelah anterior vagina. Di dala dalam m uret uretra ra berm bermua uara ra kele kelenj njar ar peri periur uret etra ra,, di antar antarany anya a adala adalah h kelenjar Skene. Kurang lebih sepertiga medial uretra, terdapat sfingter uretra eksterna yang terdiri atas otot bergaris. Tonus otot sfingter uretra ekster eksterna na dan tonus tonus otot otot Levat Levator or ani berfun berfungsi gsi memper mempertah tahank ankan an agar agar urine tetap berada dalam buli – buli pada saat perasaan ingin miksi. Miksi terj terjadi adi jika jika tekan tekanan an intr intrav aves esik ika a mele melebi bihi hi tekan tekanan an intr intrau aure retr tra a akiba akibatt kontraksi otot detrusor, dan relaksasi sfingter uretra eksterna. 9
5. Pros Prosta tatt Prost Prostat at adalah adalah organ organ genita genitali lia a pria pria yang yang terlet terletak ak di sebela sebelah h inferi inferior or buli-buli, di depan rectum dan membungkus uretra posterior. Bentuknya sepe sepert rtii
buah buah
kemi kemiri ri deng dengan an ukur ukuran an
4 x 3 x 2,5 2,5 cm
dan dan bera beratn tnya ya kurang kurang
lebih 20 gram. Prostat terdiri
atas
jaringan
fibrom fibromusku uskular lar
dan
glandu glandular lar yang yang
terbagi
beberapa
dalam
daerah
atau atau zona zona,, yait yaitu u
zona zona
sentral,
transisional,
zona
sfin sfingt gter er,,
zona zona
zona
prep prepro rost stat atik ik
peri perife fer, r,
dan dan
zona zona
anter anterio iorr (McN (McNea eall 19 1970 70). ). Seca Secara ra hist histop opat atol ologi ogik, k, pros prosta tatt terd terdir irii atas atas kompon komponen en kelenj kelenjar ar dan stroma stroma.. Kompon Komponen en stroma stroma ini terdir terdirii atas atas otot otot polos, fibroblas, pembuluh darah, saraf, dan jaringan penyanggah yang lain. Pros Prosta tatt mengh enghas asil ilka kan n su suat atu u cair cairan an yang yang meru merupa paka kan n sala salah h satu satu kompo kompone nen n dari dari cair cairan an ejaku ejakula lat. t. Cair Cairan an ini ini dial dialir irkan kan mela melalu luii dukt duktus us sekretorius dan bermuara di uretra posterior untuk kemudian dikeluarkan bersam bersama a cairan cairan semen semen yang yang lain lain pada saat ejakul ejakulasi asi.. Volume Volume cairan cairan prostat merupakan ± 25% dari seluruh volume ejakulat. Prostat mendapatkan inervasi otonomik simpatik dan parasimpatik dari pleksus pleksus prostat prostatiku ikus. s. Pleks Pleksus us prosta prostatik tikus us (pleks (pleksus us pelvik pelvikus) us) meneri menerima ma masukan serabut parasimpatik dari korda spinalis S2-4 dan simpatik dari nerv nervus us
hipo hipogas gastr trik ikus us
(T10-L2).
Stim Stimul ulasi asi
paras parasim impa pati tik k
meni mening ngkat katkan kan
sekres sekresii kelenj kelenjar ar pada epitel epitel prostat prostat,, sedangk sedangkan an rangsa rangsangan ngan simpat simpatik ik menyeb menyebabka abkan n pengel pengeluar uaran an cairan cairan prosta prostatt ke dalam dalam uretra uretra poster posterior ior,, 10
seperti pada saat ejakulasi. Sistem simpatik memberikan inervasi pada otot polos prostat, kapsula prostat, dan leher buli-buli. Di tempat-tempat itu, itu,
bany banyak ak
terd terdapa apatt
rese resept ptor or
adre adrene nerg rgik ik-α -α..
Rang Rangsan sanga gan n
simp simpat atik ik
menyebabkan dipertahankan tonus otot polos tersebut. Jika prostat mengalami hiperplasia hiperplasia jinak atau berubah berubah menjadi ganas, dapat dapat
meny menyum umba batt
uret uretra ra
post poster erio iorr
dan dan
meng mengak akib ibatk atkan an
obstruksi saluran kemih.
RETENSI URIN DEFINISI 11
terj terjadi adiny nya a
Retensi urin adalah ketidakmampuan untuk mengosongkan kandung kemih. Seseorang dapat mengalami retensi urin, tetapi paling sering terjadi pada pada pria pria saat berumur berumur sekita sekitarr lima lima puluha puluhan n dan enam enam puluhan puluhan karena karena pembesaran kelenjar prostat. Seorang perempuan dapat juga mengalami retensi urin jika kandung kemi kemihn hnya ya mele meleng ngkun kung g ke bawah bawah atau atau pind pindah ah dari dari posi posisi si norm normal al,, su suatu atu kondisi kondisi yang dinamakan dinamakan cystocele. cystocele. Kandung kemih dapat juga melengkung ke bawah atau keluar dari posisinya karena suatu pelengkungan dari colon bagian bawah, kondisi ini dinamakan rectocele. rectocele. Pada retensi urin akut tidak dapat berkemih sama sekali, walaupun kandung kandung kemihnya kemihnya sudah penuh. Pasien Pasien tersebut tersebut mengalami mengalami peningkatan peningkatan rasa nyeri suprapubik yang terus menerus bersama dengan keinginan untuk berkemih yang hebat dan mungkin dengan meneteskan jumlah yang sedikit dari dari urin. urin. Reten Retensi si urin urin akut akut adalah adalah suatu suatu keadaa keadaan n emerge emergenci nci medis medis yang yang menuntut tindakan yang cepat. Retensi urin kronis hanya menyebabkan sedikit ketidaknyamanan pada pasi pasien en wala walaup upun un terd terdap apat at kesul kesulit itan an dalam dalam memu memula laii alir aliran an kemi kemih h dan dan peng pengur urang angan an tanda tanda-t -tan anda da pema pemaks ksaan aan
dan dan kual kualit itas as untu untuk k berk berkem emih ih..
Menetesnya urin secara konstan ( inkontinensia urin ) dapat terjadi.
ETIOLOGI 12
Retens Retensii urin urin merup merupakan akan kompli komplikasi kasi terser tersering ing setela setelah h operas operasii dan inside ins idensi nsi kompli komplikasi kasi tertin tertinggi ggi terjad terjadii pada pada pada pada pasien pasien dengan dengan operas operasii perianal dan operasi hernia. Adapun penyebab penyebab dari penyakit retensio retensio urine urine dapat dibagi menurut menurut letaknya yang adalah sebagai berikut: 1. Supr Supra a vesi vesika kall a. Kerusakan pada pusat miksi di medulla spinalis S2 - S4.
Kerusa saka kan n b. Keru
sara saraff
simp simpat atis is dan dan
para parasi simp mpat atis is baik baik seba sebagi gian an
ataupun seluruhnya. c. Kelainan medulla spinalis, misalnya meningokel, tabes dorsalis,
atau atau spasmu spasmus s sfi sfinkte nkterr yang yang ditand ditandai ai dengan dengan rasa rasa sakit sakit yang yang hebat. 2. Vesik sikal a. Kelemahan Kelemahan otot otot detrusor detrusor karena karena lama teregan teregang. g. b. Atoni pada pasien DM atau penyakit neurologis.
c. Divert Divertike ikell yang yang besar. besar. 3. Intr Intrav aves esik ikal al a. Pembesaran prostate. b. Kekakuan leher vesika. c. Striktura. d. Batu kecil. e. Tumor pada leher vesika.
f. Fimosis. 13
Sela Selain in itu itu peny penyeb ebab ab dari dari peny penyaki akitt rete retens nsii urin urine e juga juga dapat dapat diba dibagi gi menurut organ yang terkenanya. Pembagiannya adalah sebagai berikut: 1. Vesi Vesika ka urin urinar aria ia a. Neuropati diabetes b. Atoni otot detrusor karena pembesaran kronis k ronis yang berlebihan.
2. Uretra a. Pada Pada bayi bayi dan anak-an anak-anak ak i. Katu Katup p uret uretra ra pos poste teri rior or ii. ii. Sten Stenos osis is meat meatal al iii. iii. Fimo Fimosi sis s dan para parafi fimo mosi sis s b. Pada Pada pria pria dewa dewasa sa i. Batu ii. Striktura c. Pada Pada wani wanita ta dewa dewasa sa i. Obstru Obstruksi ksi uretra uretra ( sanga sangatt jaran jarang g) d. Pada Pada pria pria tua tua i. Bening Beningn n Pros Prostat tat Hiper Hiperpla plasia sia ii. Batu iii. iii. Kank Kanker er pros prosta tatt iv. Striktura
e. Pada Pada wani wanita ta tua tua 14
i. Karu Karunk nkel el uret uretra ra ii. Poli olip ure uretra tra Namun Namun seca secara ra gari garis s besa besarr terj terjad adin inya ya rete retens nsii urin urin dapat dapat dise disebab babkan kan karena beberapa hal yaitu :
a. Penyakit saraf saraf dan cedera jaringan jaringan saraf tulang belakang. belakang. Banyak Banyak kejadi kejadianan-kej kejadi adian an atau atau kondis kondisi-k i-kond ondisi isi yang yang dapat dapat merusa merusak k saraf saraf atau atau perjal perjalana anan n saraf saraf itu sendir sendiri. i. Sebagi Sebagian an dari dari penyeb penyebab ab yang yang tersering adalah : •
Persalinan pervaginam
•
Infeksi otak atau jaringan saraf tulang belakang
•
Diabetes
•
Stroke
•
Kecel Kecelakaa akaan n yang yang menced mencedera eraii otak otak atau atau jaring jaringan an saraf saraf tulang tulang
belakang. •
Multiple sclerosis
•
Keracunan logam
•
Cedera pelvis atau trauma
15
b. Pembesaran Kelenjar Prostat
Pertum Pertumbuh buhan an kelenj kelenjar ar prostat prostat ini sangat sangat terga tergantu ntung ng pada pada hormon hormon testos testoster terone one,, yang yang didala didalam m sel-se sel-sell kelenj kelenjar ar prostat prostat hormon hormon ini akan diru diruba bah h menj menjad adii meta metabo boli litt aktif aktif dihi dihidr drote otest stos oste tero ron n ( DHT DHT ) deng dengan an bantu bantuan an enzy enzym m 5α-r 5α-red eduk ukta tase se.. Dihi Dihidr drot otes esto tost ster eron on inil inilah ah yang yang seca secara ra lang langsu sung ng
mema memacu cu
m-RN m-RNA A
dida didala lam m
selsel-se sell
kele kelenj njar ar
pros prosta tatt
untu untuk k
mensintesis protein growth growth factor factor yang memacu memacu perumbuhan perumbuhan kelenjar kelenjar prostat.
16
Hingga Hingga sekarang sekarang etiologi etiologi hiperplasi hiperplasia a prostat prostat tidak diketahui dengan pasti penyebab penyebab terjadiny terjadinya a namun sepertiny sepertinya a merupakan merupakan multifakto multifaktorial rial dan kontrol kadar endokrin. Ada beberapa hipotesa terjadinya hiperplasia prostat yaitu : i.
Teor Teorii dihi dihidr drot ote estos stoste terron
ii.
Ada tidakny tidaknya a keseim keseimban bangan gan antara antara estrog estrogenen-te testo stoste stero ron n
iii. iii.
Inte Intera raksi ksi antar antara a sel sel stro stroma ma dan dan sel sel epi epite tell pros prosta tatt
iv. iv.
Berk Berkur urang angny nya a kem kemat atia ian n sel sel ( apopt apoptos osis is )
v.
Teori stem sel
Figure 22–1. A: Schematic lateral view of the prostate. B: Cut section of the same. C: Transverse view of area shown in B.
17
Hiperplasia prostat dapat berkembang menjadi tumor jinak (Beningn ( Beningn Prostat Hiperplasia) ataupun tumor ganas ( Carcinoma Prostat ) Prostat ) 1.
Beningn Prostat Hiperplasia ( BPH ) BPH BPH adal adalah ah pert pertum umbu buha han n jinak jinak pada pada kelen kelenja jarr pros prosta tat, t, yang yang
menyeb menyebabk abkan an prostat prostat membe membesar sar.. BPH BPH merup merupakan akan tumor tumor terser tersering ing pada pria dan insidennya berhubungan dengan usia. Prevalensi BPH meningkat sejalan dengan meningkatnya usia, 20 % pada pria dengan usia 41-50 tahun, 50 % pada pria dengan usia 51-60 tahun dan lebih dari 90 % pada pria dengan usia lebih dari da ri 80 tahun. Prostat dibentuk dari stroma dan jaringan epithelial, dan masingmasing masing baik baik itu sendir sendiri-s i-send endir irii atau atau bersam bersama-sa a-sama ma dapat dapat meneb menebal al menjadi nodul hiperplastik dan gejalanya berkaitan dengan BPH. Kelenjar prostat mengeliling uretra (saluran yang membawa air kemih keluar dari tubuh), sehingga pertumbuhan pada kelenjar secara bertahap akan mempersempit uretra. Pada akhirnya aliran air kemih mengalami penyumbatan. Akibatnya, otot-otot pada kandung kemih tumbuh menjadi lebih besar dan lebih kuat untuk mendorong air kemih keluar. BPH berkembang pada zona transisional. Evaluasi mikroskopik menunjukkan pola pertumbuhan nodul yang berasal dari jumlah yang berv bervar aria iasi si dari dari stro stroma ma dan dan epit epitel el.. Sete Setela lah h nodu nodull BPH BPH pada pada zona zona tran transi sisi sion onal al
memb membes esar ar
kemu kemudi dian an
akan akan
mene meneka kan n
zona zona
pros prosta tatt
diluarnya, menghasilkan bentuk yang dinamakan kapsul. Batasan ini memisahkan zona transisional dari zona peripheral. Pembesaran kelenjar prostat menyebabkan penyempitan lumen uretra
prostati atika
meny menyeb ebab abka kan n
dan
menghambat
peni pening ngka kata tan n
tekan ekanan an
aliran
urin.
intr intrav ave esika sikal. l.
Keadaan Untu Untuk k
ini
dapa dapatt
meng mengel elua uark rkan an urin urin,, buli buli-bu -buli li harus harus berk berkon ontr traks aksii lebi lebih h kuat kuat guna guna 18
mela melawa wan n
taha tahana nan n
ters terseb ebut ut..
Kont Kontra raks ksii
yang ang
teru terus s
mene meneru rus s
ini ini
menyeb menyebabk abkan an perubah perubahan an anatom anatomik ik buli-b buli-buli uli berupa berupa hipert hipertrof rofii otot otot detrusor , trabekulasi, trabekulasi, terbentuknya selula, selula, sakula dan divertikel bulibuli. Perubahan struktur pada buli-buli tersebut oleh pasien dirasakan seba sebaga gaii kelu keluhan han pada pada salur saluran an kemi kemih h sebe sebela lah h bawah bawah atau atau
Lower
Urinary Tract Symptom (LUTS )
Figure 22–2. Whole mount of prostate at level of mid-prostatic urethra. Note verumontanum (V) and areas of prostate cancer (CAP) in peripheral zone and areas of BPH in transition zone.
Pada Pada anamne anamnesa sa pasien pasien terdap terdapat at beber beberapa apa pertan pertanyaa yaan n pribadi pribadi yang ditujukan hanya pada pasien. Pertanyaan pribadi yang ditujukan terhadap pasien dikembangkan oleh American Urological Association (AUA) tela telah h teru teruji ji dan dapa dapatt dipe diperc rcay aya a dala dalam m meng mengin inde dent ntif ifik ikasi asi kebutuhan untuk merawat pasien dan memonitoring respons terhadap terapi. terapi. PertanyaanPertanyaan-perta pertanyaan nyaan skor gejala gejala AUA mungkin mungkin merupakan merupakan alat yang penting untuk mengevaluasi pasien dengan BPH dan sangat direkomendasikan untuk semua pasien sebelum terapi awal. a wal. Pengobatannya fokus kepada tujuh hal yang ditanyakan kepada pasien untuk menentukan keparahan dari keluhan obstruktif atau iritatif dari skala 1 -5. Skornya diantara 0 sampai 35. Gejalanya Gejalanya dikatakan ringan jika skornya 0-7, dikatakan sedang jika skornya antara 8-19, dan dikatakan berat jika skornya antara 20-35. 19
Table 1 : Questionnaire for American Urological Association Symptom Score.
20
2.
Carcinoma Prostat
21
Carcinoma prostat adalah keganasan yang berasal dari asinus pros prosta tat. t.
Meru Merupa paka kan n
kega kegana nasa san n
salu salura ran n
kemi kemih h
terb terban anya yak k
kedu kedua a
sesudah sesudah keganasan keganasan kandung kemih. Biasanya ditemukan ditemukan di usia > 50 tahun Insidens di Indonesia tidak diketahui. Insiden di negara barat 30 % pada pria 70-80 tahun dan 75% pada pria > 80 tahun. Lebih dari 95 % kanker kanker prosta prostatt adalah adalah adenokar adenokarsin sinoma oma.. Dari Dari 5 % sis sisany anya, a, 90 % adal adalah ah kars karsin inom oma a sel sel tran transi sisi sion onal al dan dan kank kanker er yang yang lain lain adal adalah ah neuroendokrin ( small cell ) karsinoma atau sarkoma. Beberapa faktor resiko penyebab terjadinya carcinoma prostat telah dapat diidentifikasi belakangan ini yaitu : i. Umur. Peningkatan umur mempengaruhi kemungkinan terkenanya pria terhadap carcinom carcinoma a cancer cancer . Dari Dari data data perb perban andi ding ngan an pada pada pria pria umur dibawah 40 tahun terdapat 1 dari 10.000 pria. Pada umur 40 - 59 tahun terdapat 1 dari 103 pria dan pada pria umur 60 - 79 tahun terdapat 1 dari 8 pria. ii. Ras. Ras Afrika Afrika-Am -Ameri erika ka memili memiliki ki resiko resiko lebih lebih tinggi tinggi untuk untuk terken terkena a carcin carcinoma oma prosta prostat t dar daripada pada ras kul kulit
puti putih. h. Bahka ahkan n
dalam alam
perjal perjalanan anannya nya pria pria pada pada ras Afrika Afrika-Am -Amer erika ika lebih lebih sering sering untuk untuk mengalami stadium lanjut daripada ras kulit putih. iii. iii. Riwa Riwaya yatt Kelu Keluar arga ga Riway iwayat at
kel keluar uarga
yang ang
memiliki liki
carc carcin inom oma a
pros prostat tat juga
meningkatka meningkatkan n resiko resiko relatif relatif terhadap terhadap carcinoma carcinoma prostat prostat . Onse Onsett terkenanya penyakit pada keluarga dengan diagnosis carcinoma prostat juga mempengaruhi resiko relatif terkenanya pasien. Jika onse onsetn tnya ya pada pada umur umur 70 tahu tahun, n, resi resiko ko rela relati tifn fnya ya meni mening ngka katt 22
seba sebany nyak ak empat empat kali kali dan jika jika onse onsetn tnya ya pada pada umur umur 60 tahun tahun,, resiko relatifnya meningkat sebanyak lima kali, dan jika onsetnya pada umur 50 tahun, resiko relatifnya meningkat sebanyak tujuh kali. Table 22–3. TNM Staging System System for Prostate Prostate Cancer.
c. Striktura Uretra
Striktura uretra adalah penyempitan lumen uretra disertai menurunnya (hilan (hilangny gnya) a) elasti elastisit sitas as uretra uretra.. Strikt Striktura ura uretra uretra terjad terjadii karena karena jaring jaringan an fibrosis fibrosis yang menyempi menyempit, t, yang terbentuk terbentuk dari dari kolagen yang padat dan fibr fibrob obla last st..
Jari Jaring ngan an
fibr fibros osis is
bias biasan anya ya 23
mele meleba barr
ke
dala dalam m
korp korpus us
spongiosum spongiosum disekelil disekelilingny ingnya a menyebabka menyebabkan n spongiofibr spongiofibrosis. osis. Penyempi Penyempitan tan ini membatasi aliran urin dan menyebabkan dilatasi dari uretra proksimal dan duktus duktus prostat prostatiku ikus. s. bulbar bulbaris is
Strikt Striktura ura uretra uretra paling paling sering sering terjadi terjadi di pars pars
+ 60 – 70 %. Hal ini karena karena sebagi sebagian an besar besar striktur striktura a uretra uretra
terjadi karena trauma didaerah perineal, yang disebut straddle injury . Striktura dapat terjadi karena kongenital namun hal ini jarang terjadi. Kelainan kongenital ini misalnya meatus kecil pada meatus ektopik pada pasien hipospasdia atau pada divertikula kongenital. Penyebab tersering terjadinya striktura uretra adalah : 1. Infeksi
Infeksi pada uretra misalnya adalah uretritis yang spesifik maupun non spesifik ( GO, TBC ). Meskipun uretritis jarang menyebabkan striktura belakan belakangan gan ini, ini, infeks infeksii tetap tetap menjad menjadii penyeb penyebab ab utama utama khusus khususnya nya infeksi infeksi penggunaan penggunaan jangka panjang panjang dari kateter uretra. Pada uretritis uretritis akut, setelah sembuh jaringan jaringan penggantiny penggantinya a sama dengan jaringan jaringan asal. Misalnya bila sel asalnya adalah epitel skuamosa maka jaringan pengga pengganti ntinya nya juga juga epitel epitel skuamo skuamosa. sa. Namun Namun pada pada uretr uretriti itis s kronis kronis,, setelah penyembuhan, jaringan penggantinya adalah jaringan fibrosa. Akib Akibat atny nya a
lume lumen n
uret uretra ra
menj menjad adii
semp sempit it
dan dan
elas elasti tisi sita tas s
uret ureter er
menghilang. 2. Trauma
Merupakan penyebab terbesar terjadinya striktura uretra. Kateter yang besar daripada yang kecil lebih sering menyebabkan trauma internal dan iskemia. Eksternal trauma seperti fraktur pelvis dapat sebagian atau sepenuhnya merusak membran uretra dan menyebabkan sriktura yang berat dan kompleks.
3. Tumor 24
Tumor Tumor bis bisa a menyeb menyebabk abkan an strikt striktura ura melalu melaluii dua cara, cara, yaitu yaitu proses proses penyem penyembuh buhan an tumor tumor yang yang menyeb menyebabka abkan n strikt striktura ura uretra uretra,, ataupu ataupun n tumornya itu sendiri yang mengakibatkan sumbatan uretra. Keluhan utama yang sering dikeluhkan adalah : Pancaran air kencing yang melemah.
i.
ii. ii.
Panc Pancar aran an air air kenc kencin ing g yan yang gb ber erca caba bang ng..
iii. iii.
Frek Frekue uens nsii yang yang lebi lebih hs ser erin ing g dar darii nor norma mal. l.
Sesuai Sesuai dengan dengan derajat derajat penyem penyempit pitan an lumenn lumennya, ya, strikt striktura ura uretr uretra a dibagi menjadi tiga tingkatan, yaitu derajat : i.
Ringan : ji jika okl oklusi yan yang g te terjadi adi ku kurang dar darii 1/ 1/3 di diameter
lumen uretra ii.
Sedang : jika terdapat oklusi 1/3 sampai dengan ½ diameter lumen uretra
iii.
Berat : jika ter terdapat okl oklusi leb lebih bes besar dar dari ½ diameter lumen uretra.
Prost Prostati atitis tis merup merupakan akan kompli komplikasi kasi terser tersering ing dari dari strikt striktura ura uretra uretra.. Otot Otot kandung kandung kemih kemih dapat dapat menja menjadi di hipert hipertro rofi fi dan pening peningkat katan an sis sisa a urin urin dapat dapat terjad terjadi. i. Pada Pada keadaa keadaan n yang yang lebih lebih berat, berat, obstru obstruksi ksi yang yang berkepanjangan
dapat
menyebabkan
dekompensasi
dari
ureterovesical junction, junction , refluk refluks, s, hidron hidronefr efrosi osis s dan kegagal kegagalan an ginjal ginjal.. Statis Statis urin yang kronik kronik menyebabka menyebabkan n infeksi. infeksi. Fistula uretra dan abses periuretral biasanya berkembang pada keadaan kronik, striktura yang berat. d. Batu Uretra
Batu uretra biasanya berasal dari batu ginjal atau batu ureter yang turun ke buli-buli, kemudian masuk uretra. Batu uretra yang merupakan 25
batu primer primer terben terbentuk tuk di uretr uretra a sangat sangat jarang jarang kecual kecualii jika jika terben terbentuk tuk didalam divertikel uretra. Angka kejadian batu uretra ini tidak lebih 1 % dari seluruh batu saluran kemih. Keluhan Keluhan yang yang dis disamp ampaik aikan an pasien pasien adalah adalah miksi miksi tiba-ti tiba-tiba ba berhen berhenti ti hingga terjadi retensi urin, yang mungkin sebelumnya didahului dengan nyer nyerii ping pinggan gang. g. Jika Jika batu batu bera berasal sal dari dari uret ureter er yang yang turu turun n ke buli buli-bu -buli li kemudian ke uretra, biasanya pasien mengeluh nyeri pinggang sebelum kesulitan miksi. Batu yang berada di uretra anterior seringkali dapat diraba oleh pasien berupa benjolan keras di uretra pars bulbosa maupun pendularis, atau kadang-kadang tampak di meatus uretra eksterna. Nyeri dirasakan pada glans penis atau pada tempat batu berada. Batu yang berada pada uretra posterior maka rasa nyerinya dirasakan di perineum atau rectum. e. Fimosis.
Fimosis adalah kondisi dimana kulit bagian depan yang terkontraksi tidak bisa ditarik ditarik melewati melewati Glans Penis. Penis. Infeksi kronik dari higinitas yang kurang adalah penyebab paling sering. Banyak kasus terjadi pada pria yang tidak disirkumsisi, meskipun kulit sisa yang tinggal berlebih setelah sirkumsisi dapat menjadi stenosis dan penyebab dari fimosis. Kalkulus dan karsinoma sel skuamosa dapat berkembang dibawah kulit depan . Fimosi Fimosis s dapat dapat terjad terjadii pada berbagai berbagai umur. umur. Pada Pada orang orang tua dengan dengan diabet diabetes, es, balanop balanopost ostiti itis s kronis kronis dapat dapat mengar mengarah ah menjad menjadii fimosi fimosis s dan dapat menjadi gejala awal. Edema, eritem dan nyeri tekan dari preputium dan adanya adanya pus yang yang purule purulen n biasan biasanya ya menye menyebabk babkan an pasien pasien mencar mencarii perawatan medis. f. Parafimosis
26
Para Parafi fimo mosi sis s adal adalah ah kond kondis isii dima dimana na kuli kulitt depa depan, n, sete setela lah h tert tertar arik ik melewati penis tidak dapat kembali ke posisi normal. Ini terjadi karena inflam inflamasi asi kronis kronis dibawa dibawah h kulit kulit depan depan yang yang berleb berlebiha ihan, n, yang yang menjad menjadii kontr kontrakt aktur ur dari dari pemb pembuk ukaan aan prep preput utiu ium m ( fimo fimosi sis s ) dan su susu sunan nan dari dari lingkaran kulit yang rapat saat kulit depan tertarik kebelakang preputium. Lingkar Lingkaran an kulit kulit terseb tersebut ut menyeb menyebabka abkan n tersum tersumbat batnya nya vena vena kemudi kemudian an menj menjad adii edem edema a dan pemb pembes esar aran an dari dari glan glans, s, yang yang memb membuat uat kond kondis isii semakin buruk. Setelah kondisinya terus berkembang, oklusi arteri dan nekrosis dari glans dapat terjadi.
g. Obat-o Obat-obat batan an Banyak Banyak obat-o obat-obat batan an bekerj bekerja a dengan dengan mereda meredakan kan sin sinyal yal saraf saraf yang yang terlal terlalu u aktif. aktif. Berbaga Berbagaii varias variasii kelas kelas obat obat yang yang mengh menghala alangi ngi barbag barbagai ai sinyal digunakan untuk mengobati alergi, kekakuan perut, spasme otot, rasa rasa cemas cemas atau atau depres depresi. i. Bebera Beberapa pa obat diguna digunakan kan untuk untuk mengob mengobati ati inkontinesia urin dan terlalu aktifnya kandung kemih. Obat-obatan yang dapat menyebabkan retensi urin termasuk Anti histamin untuk mengobati alergi :
1. o
Fexofenadine (Allegra)
o
Diphenhydramine (Benadryl)
o
Chlorpheniramine (Chlor-Trimeton)
o
Cetirizine (Zyrtec) Anti An ti kolin koliner ergi gik k / anti anti sp spasm asmod odik ik untu untuk k meng mengob obati ati keka kekaku kuan an
2.
perut, spasme otot, dan inkontinensia urin. o
Hyoscyamine (Levbid, Cystospaz, Anaspaz, Gastrosed)
o
Oxybutynin (Ditropan, Ditropan XL, Oxytrol) 27
o
Tolterodine (Detrol, Detrol LA) Propantheline (Pro-Banthine)
o
Anti depresan tricyclic untuk mengobati rasa cemas dan depresi.
3. o
Imipramine (Tofranil)
o
Amitriptyline (Elavil, Endep)
o
Nortriptyline (Aventyl, Pamelor)
o
Doxepin (Novo-Doxepin, Sinequan)
h. Sistokel dan Rektokel
Sistokel terjadi bila dinding antara kandung kemih wanita dan vagina melemah, yang menyebabkan kandung kemih menjuntai kedalam vagina. Posis sisi
abn abnormal
dari
kan kandung
kemih
dapat
menyebabk abkan
urin
terperangkap. Pada rektokel, rektumnya menjuntai kedalam dinding belakang vagina. Sistok Sis tokel el dan rekto rektokel kel sering sering merup merupakan akan hasil hasil dari dari berjun berjuntai tainya nya lantai lantai pelvic ke kandung kemih. Lengkungan ini dapat menarik kandung kemih dari dari
posi posisi siny nya a
dan dan
meny menyeb ebab abka kan n
masa masala lah h
salu salura ran n
kemi kemih h
sepe sepert rtii
inkontinensia urin atau retensi urin.
GEJALA KLINIS Pada Pada pasi pasien en yang yang meng mengal alam amii rete retensi nsi urin urin akut akut bias biasany anya a pasie pasien n merasakan:
Ketidaknyamanan, bahkan rasa nyeri yang hebat pada perut bagian bawah hingga daerah genital. 28
Merasakan ingin berkemih namun tidak bisa. Sedangkan pada pasien yang mengalami retensi urin kronis biasanya pasien merasakan:
Rasa ketidaknyamanan yang terus menerus.
Memiliki kesulitan saat akan memulai berkemih.
Aliran miksi menjadi lambat.
DIAGNOSIS Seca Secara ra klin klinis is diag diagno nosa sa rete retens nsii urin urin dapat dapat dite ditega gakan kan berd berdasa asark rkan an anamnesis, pemeriksaan pemeriksaan fisik fisik dan pemeriksaan penunjang.
I.
ANAMNESA. Anamne Anamnesa sa sangat sangat pentin penting g dalam dalam menega menegakkan kkan diagno diagnosa. sa. Dari Dari datadata-
data yang didapatkan dari anamnesa kita sudah dapat sekitar 80% dari diagno diagnosa. sa. Pada Pada pasien pasien dengan dengan reten retensi si urin urin keluhan keluhan-ke -keluh luhan an yang yang kita kita dapatkan dari anamnesa adalah :
II.
Keinginan berkemih namun tidak bisa
Kemih yang tertahan atau keluar sedikit-sedikit.
Rasa sakit yang hebat pada regio suprapubik
PEMERIKSAAN FISIK. Pada Pada umum umumny nya a kand kandun ung g kemi kemih h tidak tidak dapat dapat dira diraba. ba. Namun Namun pada pada
pasien dengan retensi urin, pada pemeriksaan abdomen bagian bawah akan teraba distensi abdomen. Pada retensi urin akut, kandung kemih 29
dapat dapat mencap mencapai ai atau atau melew melewati ati diatas diatas umbili umbilikus, kus, saat saat batasny batasnya a dapat dapat dilihat dilihat atau dirasakan. Pada retensi retensi urin kronik, kandung kemih mungkin mungkin sedikit susah untuk dipalpasi karena lunaknya dinding kandung kemih, dalam kasus ini dengan perkusi akan lebih bagus penilaiannya. Pada pemeriksaan genitalia eksterna mungkin saja teraba adanya batu di uretra uretra
anteri anterior, or, terliha terlihatt batu batu di meatus meatus uretra uretra ekstern eksternum, um, teraba teraba
spongiofibrosis di sepanjang uretra anterior, terlihat fistel atau abses di uretra, fimosis / parafimosis, akan terlihat adanya darah yang keluar dari uretra yang diakibatkan karena adanya cedera uretra. Pada pemeriksaan colok dubur yang ditujukan untuk mencari adanya hipe hiperp rpla lasi sia a pros prosta tatt / karsi karsino noma ma pros prosta tat. t. Peme Pemeri riks ksaan aan refl reflek eks s bulb bulbo o kavernosa bertujuan untuk mendeteksi adanya kelainan neurogenik. III.
PEMERIKSAAN PENUNJANG. Pemeriksaan penunjang yang digunakan dalam menegakkan diagnosis
pada retensi urin ialah dengan: A.
Pemeriksaan urin lengkap. Bila pada pemeriksaan sediment urin ditemukan piuria pada 50%
kasus infeksi saluran kemih. Tidak ada korelasi yang pasti antara piuria dan bakt bakter eriu iuri ria, a, teta tetapi pi pada pada seti setiap ap kasu kasus s deng dengan an piur piuria ia haru harusl slah ah dicurigai kemungkinan adanya infeksi saluran kemih. Kelainan Kelainan urin secara laborator laboratorik ik yang ditemukan apabila apabila terdapat terdapat infeksi pada saluran kemih ialah : 1. Urinalisis Leukosituria. Leukosituria atau piuria merupakan salah satu petunjuk penting terh terhad adap ap duga dugaan an adany adanya a infe infeksi ksi salur saluran an kemi kemih. h. Leuko Leukosu suri ria a 30
diny dinyat atak akan an posi positi tiff
bila bilama mana na terd terdap apat at 5 leuk leukos osit it / lapa lapang ng
pand pandang ang besar besar ( LP LPB B ) sedi sedime men n air air kemi kemih. h. Ad Adan anya ya leuk leukosi ositt sili silind nde er
pad pada
sedi edimen
air air
kemi kemih h
menun enunjjukka ukkan n
adan adanya ya
keterlibatan ginjal. Hematuria. Hema Hematu turi ria a dipa dipakai kai seba sebagai gai petu petunj njuk uk adany adanya a infe infeksi ksi salur saluran an kemih bilamana dijumpai 5 – 10 eritrosit / lapang pandang besar ( LPB ) sedimen air kemih. 2.
Bakteriologis. Mikroskopis Pada pemeriksaan mikroskopis dapat digunakan air kemih segar tanpa diputar atau tanpa pewarnaan gram. Bakteri dinyatakan positif bilamana ditemukan satu bakteri lapang pandang minyak emersi.
Biakan bakteri Selain ain
untuk
mengetahu ahui
adan adany ya
infeksi
pemeriksaa ksaan n
laboratorium lain yang perlu dilakukan ialah pemeriksaan gula darah sewaktu untuk mengetahui kadar glukosa pasien tersebut karen karena a apabi apabila la pasi pasien en memp mempun unya yaii peny penyaki akitt diab diabet etes es maka maka diabetes dapat menyebabkan menyebabkan retensi urin. B.
Uroflometri. Uroflo Uroflomet metri ri adalah adalah pencat pencatatan atan tentan tentang g pancar pancaran an urin urin selama selama
pros proses es miksi miksi secar secara a elek elektr tron onik ik.. Peme Pemeri riksa ksaan an ini ini ditu dituju jukan kan untu untuk k mendeteksi gejala obstruksi saluran kemih bagian bawah yang tidak 31
invasif. Dari uroflometri dapat diperoleh informasi mengenai volume miksi iksi
panc pancar aran an
dibu dibutu tuhk hkan an
maksi aksimu mum, m,
untu untuk k
menca encapa paii
panc pancar aran an panc pancar aran an
rataata-rrata, ata,
waktu aktu
maks maksim imum um dan dan
yang ang
lama lamany nya a
pancaran. Foto polos abdomen.
C.
Foto Foto
polo polos s
abdo abdome men n
meru merupa paka kan n
pem pemerik eriksa saan an
uror urorad adio iolo logi gis s
term termud udah ah.. Ini Ini meru merupak pakan an radi radiog ogra raph phii pend pendahu ahulu luan an umum umum dalam dalam pemeriksaan radiologis yang lebih canggih seperti urographi intravena dan biasanya dilakukan dengan posisi supine. Pada Pada pasien pasien dengan dengan retens retensii urin, urin, pada pada pemer pemeriks iksaan aan foto foto polos polos abdom abdomen en dapat dapat memp memper erli lihat hatkan kan baya bayang ngan an buli buli – buli buli penu penuh h dan dan mungkin terlihat bayangan batu opak pada uretra atau pada buli – buli apabila karena batu pada saluran kemih. D.
Uretrografi Uretro Uretrogra grafi fi adalah adalah pencit pencitraan raan uretra uretra dengan dengan memak memakai ai bahan bahan
kontras. Bahan kontras dimasukkan langsung melalui klem Broadny yang yang dij dijepi epitka tkan n pada pada glans glans penis. penis. Gambar Gambaran an yang yang mungki mungkin n terjad terjadii adalah : •
Jika terdapat striktura uretra akan tampak adanya penyempit penyempitan an
atau hambatan kontras pada uretra. •
Tra Traum uma a uret uretra ra tamp tampak ak seba sebaga gaii ekstr ekstrav avas asas asii kont kontra ras s kelu keluar ar
dinding uretra. •
Tumor uretra atau batu non opak pada uretra tampak sebagai
filling defect pada defect pada uretra. E.
Uretrosistoskopi.
32
Pemeriksaan ini secara visual dapat mengetahui keadaan uretra prostatika dan buli-buli. Terlihat adanya pembesaran, obstruksi uretra dan lehe leherr buli buli-b -bul uli, i, batu batu buli buli-bu -buli li,, selu selule le dan dan dive divert rtik ikel el buli buli-b -bul uli. i. Uret Uretro rosi sist stos osko kopi pi
dike dikerj rjak akan an
pada pada
saat saat
akan akan
dila dilaku kuka kan n
tind tindak akan an
pembedahan untuk menentukan perlunya dilakukan TUIP, TURP, atau prostatektomi terbuka. Disamping itu pada kasus yang disertai dengan hematuria atau dugaan adanya karsinoma buli-buli sistoskopi sangat membantudalam mencari lesi pada buli-buli. F.
Ultrasonografi. Prins rinsip ip
pem pemeri eriksaa ksaan n
ultr ultras aso onogr nograf afii
adal dalah
menan enangk gkap ap
gelombang gelombang bunyi ultra ultra yang dipantulkan dipantulkan oleh organ-organ organ-organ ( jaringan jaringan ) yang berbeda kepadatannya. Pemeriksaan ini tidak invasif dan tidak menim menimbul bulkan kan efek efek radias radiasi. i. USG dapat dapat membed membedakan akan antara antara massa massa padat ( hiperekoik ) dengan massa kistus ( hipoekoik ). hipoekoik ). Pada kelenjar prostat, melalui pendekatan transrektal ( TRUS ) dipakai untuk mencari nodul pada keganasan prostat dan menentukan volume / besarnya prostat prostat.. Jika Jika didapat didapatkan kan adanya adanya dugaan dugaan kegana keganasan san prostat prostat,, TRUS TRUS dapat dapat dipakai dipakai sebaga sebagaii penunt penuntun un dalam dalam melakuk melakukan an biopsy biopsy kelenj kelenjar ar prostat.
PENATALAKSANAAN Pena Penatal talaks aksan anaan aan yang yang dapat dapat dila dilakuk kukan an pada pada rete retens nsii urin urin adal adalah ah sebagai berikut :
1. Kate Katete teri risa sasi si Pada ada
rete etens nsii
uri urin
akut akut,,
peng pengob obat atan anny nya a
dimul imulai ai
deng dengan an
memasukkan kateter melewati uretra untuk mengosongkan kandung 33
kemih. Pengobatan awal ini untuk mengurangi kesakitan dari kandung kemih kemih yang yang penuh penuh dan menceg mencegah ah kerusa kerusakan kan kandun kandung g kemih kemih yang yang permanen. permanen. Namun pemasangan pemasangan kateter harus steril untuk mencegah terjadiny terjadinya a infeksi. infeksi. Pengobatan Pengobatan jangka panjang panjang untuk retensi urin akut tergantung dari penyebabnya. 2. Pengobatan retensi urin karena karsinoma prostat
Saat ini penentuan pengobatan untuk karsinoma prostat didasarkan atas atas dera deraja jatt dan dan fase fase darip daripada ada tumo tumor, r, hara harapa pan n hidu hidup p pasie pasien n dan dan kemampuan tiap terapi untuk menjamin kelangsungan hidup dengan beba bebas s peny penyak akit it.. Bebe Bebera rapa pa pili pilihan han tera terapi pi untu untuk k karsi karsino noma ma pros prosta tatt ialah : •
Tanpa terapi / watchfull waiting
Walaupun kemajuan kanker lokal dapat terjadi, dengan menunggu dan berjaga-jaga pada fase awal kanker prostat, tingkat kematian setelah 10 tahun sangat rendah antara 4 – 15 %. Akan tetapi pada penelitian lebih lanjut antara 15 – 20 tahun, peningkatan signifikan pada resiko lokal atau perkembangan sistemik dan kematian dari kanker prostat dapat terjadi. terjadi. Peningkatan Peningkatan resiko resiko tersebut tersebut sangat berhubungan dengan derajat kanker. •
Prostatektomi radikal.
Pasien yang berada dalam stadium T1-2 N0 M0 adalah cocok untuk dila dilaku kukan kan
prost prostate atekt ktom omii
radi radika kal, l,
yait yaitu u
beru berupa pa
peng pengang angka kata tan n
kelenj kelenjar ar prosta prostatt bersam bersama a dengan dengan vesika vesika semina seminali lis. s. Hanya Hanya saja saja operasi operasi ini dapat menimbul menimbulkan kan penyulit, penyulit, antara lain perdarahan, perdarahan, disfun dis fungsi gsi ereksi ereksi,, dan inkont inkontine inensi nsia. a. Tetapi Tetapi dengan dengan teknik teknik nerve sparring yang baik terjadinya kerusakan pembuluh darah dan saraf yang memelihara penis dapat dihindari sehingga timbulnya penyulit berupa disfungsi ereksi dapat diperkecil. 34
•
Radioterapi.
Ditujukan untuk pasien tua atau pasien dengan tumor loko-invasif dan tumor yang telah mengadakan metastasis. Pemberian radiasi ekst ekster erna na
bias biasan anya ya
dida didahu hulu luii
deng dengan an
limf limfad aden enek ekto tomi mi..
Dise Diseksi ksi
kelenjar limfe saat ini dapat dikerjakan melalui bedah laparoskopi disamping operasi terbuka. •
Terapi hormonal
Pemberian terapi hormonal berdasarkan atas konsep dari Hugins yait yaitu u : “ Sel Sel epit epitel el pros prosta tatt akan akan meng mengal alam amii atrof atrofii jika jika sumbe sumberr androgen ditiadakan “. Sumber androgen ditiadakan dengan cara pemb pembed edah ahan an
atau atau
medi medika kame ment ntos osa. a.
Meng Menghi hila lang ngka kan n
sumb su mber er
androgen yang hanya berasal testis menurut Labrie belum cukup, karena masih ada sumber androgen dari kelenjar suprarenal yaitu sebe sebesar sar 10 % dari dari selu seluru ruh h test testos oste tero rone ne yang yang bere bereda darr didal didalam am tubuh. tubuh. Untuk Untuk itu Labri Labrie e menga menganju njurkan rkan untuk untuk melak melakuka ukan n blokade blokade androgen total. Caranya adalah dengan : Tindakan /
Mekanisme kerja
Macam obat
Obat Orkidektomi
Menghilangkan sum sumber
-
androgen dari testis Estrogen
Anti androgen
DES ( di-etil stillbesterol )
LHRH
Kom Kompeti petisi si d den enga gan n LHR LHRH
antagonis
Leupr euprol oliide, de, Buse Buserrelin, lin, Goserelin
Anti androgen
Menghambat sintesa
Ketokonazol,
non steroid
androgen
Aminoglutetimid
Menghambat aktivitas
Flutamid, Casodex,
35
androgen Blokade
Menghilangkan sumber
Kombin Kombinasi asi
orkide orkidekto ktomi mi
androgen total
androgen dari testis
atau
maupun kelenjar supra
dengan anti androgen.
LHRH
agonis
renal
3. Pengobatan retensi urin karena Beningn Prostat Hiperplasia
Tuj Tujua uan n tera terapi pi pada pada pasi pasien en BPH BPH adal adalah ah untu untuk k meng mengem emba bali lika kan n kualitas hidup pasien. Terapi yang diberikan tergantung pada derajat keluhan, keadaan pasien maupun kondisi obyektif kesehatan pasien yang diakibatkan oleh penyakitnya. Pilihannya adalah mulai dari : •
Tanpa terapi / watchfull waiting
Watchfull waiting artinya pasien tidak mendapatkan terapi apapun tetapi perkembangan penyakit dan keadaannya tetap diawasi oleh dokter. Pilihan tanpa terapi ini ditujukan kepada pasien dengan IPSS skor skor diba dibawa wah h 7, yait yaitu u kelu keluha han n ring ringan an yang yang tida tidak k meng menggan gangg ggu u aktivitas sehari-hari. Setiap enam bulan sekali pasien diminta untuk kontrol kembali. •
Medikamentosa
Tujuan terapi medikamentosa adalah berusaha untuk mengurangi resi resist sten ensi si otot otot polo polos s pros prosta tatt seba sebaga gaii komp kompon onen en dinam dinamik ik atau atau mengur mengurang angii volume volume prosta prostatt sebagai sebagai kompon komponen en statik statik.. Jenis Jenis obat obat yang digunakan ialah : i.
Antag ntagon oniik rese resept ptor or adre adrene nerrgicgic-al alfa fa yan yang g dap dapat at ber berup upa a:
Preparat non selektif : fenoksibenzamin,
36
Preparat selektif masa kerja pendek : prazosin, aflusozin,
indoramin.
Prepa Preparat rat selekt selektif if dengan dengan masa masa kerja kerja lama lama : tamsul tamsulosi osin, n,
doksazosin dan terasozin
•
ii. ii.
Inhi Inhibi bito torr 5-a 5-alf lfas as redu redukt ktas ase e yai yaitu tu fina finast ster erid ide e dan dan duta dutast ster erid ide e
iii.
Fitofarmaka
Terapi intervensi
Penyelesa Penyelesaian ian masalah masalah pasien pasien hiperplasia hiperplasia prostat jangka panjang yang paling baik saat ini adalah pembedahan, karena pemberian obat-obatan atau terapi non invasif lainnya membutuhkan jangka wakt waktu u
yang yang
lama lama
untu untuk k
meli meliha hatt
hasi hasill
tera terapi pi..
Pemb Pembed edah ahan an
direkomendasikan pada pasien-pasien BPH yang tidak menunjukkan perbaikan setelah terapi medikamentosa, mengalami retensi urin, infe infeks ksii salu salura ran n
kemi kemih h
beru berula lang ng,,
hema hematu turi ria, a, gaga gagall
ginj ginjal al dan dan
timbulnya batu saluran kemih atau penyulit lain akibat obstruksi sakuran sakuran kemih kemih bagian bagian bawah. bawah. Tehnik Tehnik pembed pembedahan ahan yang yang dipakai dipakai ialah : i.
Pembedahan Terbuka Prostatektomi terbuka adalah tindakan paling tua yang masih banyak banyak dikerj dikerjakan akan saat saat ini, ini, paling paling invasi invasiff dan paling paling efisie efisien n sebagai sebagai terapi terapi BPH. BPH. Prost Prostate atekto ktomi mi terbuk terbuka a dapat dapat dil dilaku akukan kan
melal melalui ui pendek pendekata atan n suprap suprapubi ubik k transv transvesi esikal kal ( Freyer Freyer ) atau atau retr retrop opub ubik ik
infr infrav aves esik ikal al
(
Mill Millin in
).
Pros Prosta tate tekt ktom omii
terb terbuk uka a
dianjurkan untuk prostat yang sangat besar ( > 100 gram ). Peny Penyul ulit it yang yang dapat dapat terj terjadi adi sete setela lah h pros prosta tate tekt ktom omii terb terbuk uka a adalah inkontinensia urin, impotensia, ejakulasi retrograde, dan kontraktur leher buli-buli. 37
ii.
Pembedahan Endourologi Transurethral resection of the Prostat ( Prostat ( TURP ) Rese Reseksi ksi
kele kelenj njar ar
pros prosta tatt
dila dilaku kukan kan
tran transu sure retr tra a
deng dengan an
memp memper ergu guna naka kan n caira airan n irig irigas asii agar agar daer daerah ah yang yang akan akan dire direse seks ksii tetap tetap tera terang ng dan tida tidak k tert tertut utup up deng dengan an darah darah.. Cairan yang sering dipakai ialah H2O2 steril (aquades). Salah satu satu keru kerugi gian an aqua aquade des s
adal adalah ah sifa sifatn tnya ya yang yang hipo hipoto toni nik k
sehingga cairan ini dapat masuk ke sirkulasi sitemik melalui pemb pembul uluh uh dara darah h vena vena yang yang terb terbuk uka a pada pada saat saat rese reseks ksi. i. Kelebihan Kelebihan H2O2 dapat menyebabkan terjadinya hiponatermia relati relatiff atau atau gejala gejala intoksi intoksikasi kasi yang yang dikena dikenall dengan dengan nama nama Sindrom Sindrom TURP. TURP. Sind Sindro rom m ini ini ditan ditanda daii deng dengan an pasi pasien en yang yang gelisah, gelisah, kesadaran kesadaran somnolen, tekanan darah meningkat dan terdap terdapat at bradik bradikard ardi. i. Jika Jika tidak tidak seger segera a diatas diatasi, i, pasien pasien akan akan mengal mengalami ami edema edema otak otak yang yang akhirn akhirnya ya jatuh jatuh dalam dalam koma. koma. Angka mortalitas sindrom TURP ini adalah sebesar 0,99 %. Untuk mengurangi resiko timbulnya sindrom TURP, operator harus membatasi diri tidak melakukan reseksi lebih dari 1 jam. Transurethral incision of the Prostat ( Prostat ( TUIP ). Pria dengan gejala sedang ke berat dan kelenjar prostat yang keci kecill biasa biasany nya a memi memili liki ki komi komins nsur ura a
hipe hiperp rpla lasi sia a post poster erio iorr
( leher kandung kemih yang meninggi ). Pasien ini akan lebih mengun menguntun tungkan gkan dengan dengan ins insisi isi prostat prostat.. Prose Prosedur dur ini lebih lebih cepat dan tingkat morbiditasnya lebih rendah daipada TURP. Tehniknya
ialah
dengan
menggunakan
dua
insisi
menggunakan pisau Collins pada posisi jam 5 dan 7. Insisnya
38
dimulai dimulai dari distal orifisium orifisium uretra dan diperpanjan diperpanjang g kearh Verumontanum. 4. Pengobatan Pengobatan retensi retensi urin urin karena karena striktura striktura uretra. uretra. Jika Jika pasien pasien datang datang karena karena retens retensii urin urin secepa secepatny tnya a dil dilakuk akukan an sistostomi suprapubik untuk mengeluarkan urin. Jika dijumpai abses periuretra dilakukan insisi dan pemberian antibiotik. Tindakan khusus yang dilakukan terhadap striktura uretra adalah : Businasi Businasi ( dilatasi dilatasi ) dengan cara memasukkan memasukkan pipa dengan busi loga logam m keda kedala lam m uret uretra ra dan dila dilaku kukan kan seca secara ra hati hati-h -hati ati.. Meto Metode de alte altern rnat ativ ive e lain lain iala ialah h deng dengan an mema memasuk sukkan kan balo balon n keci kecill diuj diujun ung g kateter didalam uretra. Uretro Uretrotom tomii intern interna, a, yaitu yaitu memot memotong ong jaring jaringan an sikatr sikatriks iks uretra uretra dengan pisau Otis atau dengan pisau Sachse. Otis dikerjakan jika belum terjadi striktura total, sedangkan pada striktura yang lebih berat, pemotongan striktura dikerjakan secara visual dengan pisau sachse. Uretro Uretrotom tomii ekster eksterna na adalah adalah tindak tindakan an operas operasii terbuk terbuka a berupa berupa pemoto pemotonga ngan n jaring jaringan an fibros fibrosis, is, kemudi kemudian an dil dilakuk akukan an anasto anastomos mosis is diantara jaringan uretra yang masih sehat. 5. Pengobatan retensi urin karena batu uretra
Tindakan untuk mengeluarkan batu tergantung dari posisi, ukuran, dan bentuk batu. Seringkali batu yang ukurannya tidak terlalu besar dapat keluar spontan asalkan tidak ada kelainan atau penyempitan uretra. Batu Batu pada pada meatu meatus s uret uretra ra ekst ekster ernu num m atau atau foss fossa a navi naviku kula lari ris s dapat dapat diambi diambill dengan dengan forcep forcep setela setelah h terleb terlebih ih dahulu dahulu dil dilakuk akukan an pelebar pelebaran an meatus uretra ( meatotomi ), sedangkan batu kecil di uretra anterior dapat dicoba dikeluarkan dengan melakukan lubrikasi terlebih dahulu 39
dengan dengan memas memasukk ukkan an campur campuran an jelli jelli dan lidoka lidokain in 2% intrau intrauter terine ine dengan harapan batu dapat keluar spontan. Batu yang cukup besar dan berada di uretra posterior didorong terlebih dahulu dahulu ke buli-b buli-buli uli kemudi kemudian an dil dilakuk akukan an litotr litotrips ipsi. i. Untuk Untuk batu batu yang yang besa besarr dan dan mene menemp mpel el di uret uretra ra sehi sehing ngga ga su suli litt berp berpin inda dah h temp tempat at meskip meskipun un telah telah dil dilubr ubrikas ikasi, i, mungki mungkin n perlu perlu dil dilaku akukan kan uretr uretroli olitot totomi omi atau dihancurkan dengan pemecah batu transuretra. 6. Pengobatan retensi urin karena fimosis
Infe Infeksi ksi awal awal dapa dapatt dira dirawa watt deng dengan an obat obat antim antimic icro robi bial al sp spek ektr trum um luas. uas.ku kullit
depa depan n
bagi bagian an
dor dorsal sal
dapat apat
dipo dipottong ong
jika
drai draina nase se
dibutuhkan. Sirkumsisi jika terdapat indikasi dapat dilakukan setelah infeksi tersebut dapat dikontrol. 7. Pengobatan retensi urin karena parafimosis
Parafimosis biasanya dapat diobati dengan memijit dengan kuat glans selama lima menit untuk mengurangi edema jaringan dan mengurangi ukuran dari glans. Kulit tersebut dapat ditarik kedepan melewati glans. KadangKadang-kad kadang ang lingkar lingkaran an konstr konstriks iksiny inya a memerl memerluka ukan n ins insisi isi dengan dengan local local anaste anastesi. si. Antibi Antibioti otik k dapat dapat diapli diaplikasi kasikan kan dan sirkum sirkumsis sisii dapat dapat dilakukan setelah inflamasi reda. 8. Pengobatan Pengobatan retensi retensi urin urin karena karena sistokel sistokel dan rektoke rektokell Wanita Wanita memerlukan memerlukan pembedahan untuk mengangkat mengangkat jatuhnya jatuhnya kand kandun ung g kemi kemih h atau atau rect rectum um.. Pros Prosed edur ur yang yang palin paling g umum umum untu untuk k cystocele dan rectocele adalah membuat suatu insisi di dinding liang vagi vagina na untu untuk k mene menemu mukan kan kela kelain inan an atau atau luban lubang g pada pada memb membra ran. n. kemu kemudi dian an menj menjah ahit it fasc fascia ia untu untuk k menu menutu tup p kela kelain inan an atau atau luban lubang g tersebut, kemudian menutup insisi di dinding vagina dengan jahitan yang ang
lebih.
Lang angkah
ini
mempererat 40
lapisan
jari aringan
yang
memi memisah sahka kan n organ organ,, menc mencip ipta takan kan pena penahan han yang yang lebi lebih h kuat kuat untu untuk k organ panggul.
KOMPLIKASI Retensi kronik menyebabkan refluks vesiko ureter, hidroureter, hidronefrosis, dan dan gaga gagall ginj ginjal al.. Bila Bila terd terdap apat at infe infeksi ksi dapat dapat memp memper erce cepat pat terj terjad adin inya ya kerusakan kerusakan ginjal. ginjal.
Hernia Hernia dan hemoroid hemoroid dapat terjadi terjadi pada pasien pasien dengan
reten retensi si urin, urin, hal ini dis disebab ebabkan kan karena karena saat saat miksi miksi pender penderita ita akan selalu selalu mengedan. Karena adanya sisa urin setiap kali miksi, maka lama kelamaan akan terben terbentuk tuk batu batu endapan endapan di dalam dalam kandun kandung g kemih, kemih, yang yang kemudi kemudian an akan menye menyebab babkan kan bertam bertambahn bahnya ya keluha keluhan n irita iritasi si dan menim menimbul bulkan kan keluha keluhan n hematuri hematuri
pada pasien. pasien. Selain itu itu batu tersebut tersebut dapat juga juga menyebabkan menyebabkan
timbul timbulnya nya penyak penyakit it sis sistit titis is dan bil bila a terjad terjadii refluk refluks s dapat dapat menyeb menyebabk abkan an terjadinya pielonefritis.
DAFTAR PUSTAKA 1. Basuki B Purnomo. Dasar-dasar Urology . Edisi 2. Jakarta : Sagung Seto,
2003 2. Courtney M. Townsend JR M.D. Sabiston Textbook of Surgery, 17th ed .
Philadelphia : Elsevier Saunders 2004.
41
3. Kim HL, Belldegrun A. Schwartz Manual Surgery. Ed 8th Ch. 39 :
Urology. McGraw-Hill Medical Div. Publishing, 2006. 4. Stoller ML. Bolton DM. Smith’s general Urology. Ed 17 th. San Fransisco :
Lange Medical Book / McGraw-Hill, 2004. 5. Wein A.J, et al. Campbell-Walsh Urology . Ed 9th. Saunders, 2006 6. www.meb.uni www.meb.uni-bonn.de/dtc/prim -bonn.de/dtc/primsurg/docbo surg/docbook/html ok/html 7. www.docstoc.com/retentionurine/html
42
