LAPORAN PENDAHULUAN DENGAN KASUS PERFORASI GASTER Di Ruang HCU RSD. dr. SOEBANDI
Disusun Oleh : M. Fikri Rusnianto 14.401.12.060
AKADEMI KESEHATAN RUSTIDA PRODI D III KEPERAWATAN KRIKILAN – GLENMORE – BANYUWANGI
PERFORASI GASTER A. Definisi Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi yang komplek dari lambung, usus halus, usus besar, akibat dari bocornya isi dari usus ke dalam rongga perut. Perforasi dari usus mengakibatkan secara potensial untuk terjadinya kontaminasi bakteri dalam rongga perut (keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis). Perforasi lambung berkembang menjadi suatu peritonitis kimia yang di sebabkan karna kebocoran asam lambung ke dalam rongga perut. Perforasi dalam bentuk apapun yang mengenai saluran cerna merupakan suatu kasus kegawatan bedah. Perforasi pada saluran cerna sering di sebabkan oleh penyakit-penyakit seperti ulkus gaster, appendicitis, keganasan pada saluran cerna, atau trauma. B. Etiologi 1. Perforasi Non-Trauma, Misalnya : a. Akibat volvulus gaster karna overdistensi dan iskemia b. Adanya factor predisposisi : termasuk ulkus peptic. c. Perforasi oleh malignasi intra abdomen atau limfoma. d. Benda asing (misalnya jarum pentul) dapat menyebabkan perforasi esophagus, gaster, atau usus, dengan infeksi antra abdomen, peritonitis, dan sepsis. 2. Perforasi Trauma (Tajam atau Tumpul), misalnya : a. Trauma iatrogenik setelah pemasangan, pipa nasogastric saat endoskopi. b. Luka penetrasi ke dada bagian bawah atau abdomen (misalnya tusukan pisau) c. Trauma tumpul pada gester : trauma sepeti ini lebih umum pada anak daripada dewasa.
C. Manifestasi Klinis Tanda dan gejala perforasi gaster adalah : 1. Kesakitan hebat pada perut dan kram diperut. 2. Nyeri di daerah epigastrium. 3. Hipertermi 4. Takikardi 5. Hipotensi 6. Biasanya tampak letargik karna syok toksik. D. Patofisologi Dalam keadaan normal, lambung relatif bersih dari bakteri dan mikroorganisme lain karena kadar asam intraluminalnya yang tinggi. Kebanyakan orang yang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster normal dan tidak berada dalam resiko kontaminasi bakteri setelah perforasi gaster. Namun, mereka yang sebelumnya sudah memiliki masalah gaster beresiko terhadap kontaminasi peritoneal dengan perforasi gaster. Kebocoran cairan asam lambung ke rongga peritoneal sering berakibat peritonitis kimia yang dalam. Jika kebocoran tidak ditutup dan partikel makanan mencapai rongga peritoneal, peritonitis kimia bertahap menjadi peritonitis bakterial. Pasien mungkin bebas gejala untuk beberapa jam antara peritonitis kimia awal sampai peritonitis bakterial kemudian. Adanya bakteri di rongga peritoneal merangsang influks sel-sel inflamasi akut. Omentum dan organ dalam cenderung untuk melokalisasi tempat inflamasi, membentuk flegmon (ini biasanya terjadi pada perforasi usus besar). Hipoksia yang diakibatkan di area memfasilitasi pertumbuhan bakteri anaerob dan menyebabkan pelemahan aktivitas bakterisid dari granulosit, yang mengarah pada peningkatan aktivitas fagosit granulosit, degradasi sel, hipertonisitas cairan membentuk abses, efek osmotik, mengalirnya lebih banyak cairan ke area abses, dan pembesaran abses abdomen. Jika tidak diterapi, bakteremia, sepsis general, kegagalan multi organ, dan syok dapat terjadi.
E. Pemeriksaan Penunjang Sejalan dengan penemuan klinis, metode tambahan yang dapat dilakukan adalah : 1. foto polos abdomen pada posisi berdiri. 2. Ultrasonografi Ultrasonografi adalah metode awal untuk kebanyakan kondisi akut abdomen. Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi cairan bebas dengan berbagai densitas, yang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan lambung.. 3. CT-scan
CT scan abdomen adalah metode yang jauh lebih sensitif untuk mendeteksi udara setelah perforasi, bahkan jika udara tampak seperti gelembung dan saat pada foto rontgen murni dinyatakan negatif. Oleh karena itu, CT scan sangat efisien untuk deteksi dini perforasi gaster.
PATHWAYS
Stress fisik
Obat obatan
Perfusi mukosa lambung terganggu
Bahan kimia
Trauma
Penghancur an sawar epitel
Bakteri, virus
Melekat Pada epitel lambung
Kerusakan mukosa barier Difusi ion balik H+
Julmah asam lambung meningkat Iritasi mukosa lambung Nyeri Rasa MK : Gangguan Nausea dan Rasa aman nyeri Gastritis MK vomitas : Resti kekurangan
Volume cairan
MK : Resti Perfusi Jaringan
Hematomesi s Anemis Sianosis
Perlukaan pada lambung
anoreksia
MK : Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
F. Prognosis Apabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas cepat dilakukan maka prognosisnya dubia ad bonam. Sedangkan bila diagnosis, tindakan, dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisnya menjadi dubia ad malam. Hasil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini. Faktor-faktor berikut akan meningkatkan resiko kematian : • Usia lanjut • Adanya penyakit yang mendasari sebelumnya • Malnutrisi • Timbulnya komplikasi G. Penatalaksanaan Penderita yang lambungnya mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumnya sebelum operasi. Pemberian cairan dan koreksi elektrolit, pemasangan pipa nasogastrik, dan pemberian antibiotik mutlak diberikan. Jika gejala dan tanda-tanda peritonitis umum tidak ada, kebijakan nonoperatif mungkin digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram-negatif dan anaerob. H. Komplikasi 1. Infeksi Luka, angka kejadian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri pada gaster 2. Kegagalan luka operasi Kegagalan luka operasi (kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi) dapat terjadi segera atau lambat
I. Konsep Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Identitas tidak ada batasan yang jelas antara laki-laki dan perempuan. Bisa tingkatan segala usia. Tapi paling banyak di jumpai pada usia lansia. b. Keluhan utama keluhan utama yang di rasakan pada perfoasi gaster adalah nyeri pada ulu hati. c. Riwayat Penyakit sekarang 1) Profoking incident : di sebabkan oleh non-trauma ; predisposisi atau trauma ; benturan atau tertusuk menda tajam 2) Quality : pada penderita perforasi gaster nyeri pada perut terasa seperti di tusuk-tusuk 3) Region : nyeri pada epigastrium
4) Severity : adanya keluhan tidak dapat beristirahat karna nyeri atau regurgitasi makanan. 5) Time : nyeri biasanya timbul jika beraktifitas dan setelah mengkonsumsi makanan yang merangsang asam lambung. d. Riwayat penyakit keluarga perforasi gaster bukan merupakan penyakit keturunan namun bisa di sebabkan oleh pola hidup yang kurang kurang baik dan bisa trauma atau factor predisposisi. 2. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum Pada pasien perforasi gaster biasanya kesadaran baik composmentis, b.
terjadi kelemahan dan terjadi gangguan pola tidur akibat nyeri yang dirasakan Sistem penglihatan I : Biasanya pada pasien perforasi gaster konjungtiva pucat di curigai adanya tanda-tanda anemia ( Tutik. 2010 : 53 ). P : Pada palpasi tidak ditemukan kelainan pada penderita perforasi gaster.
c.
Sistem pendengaran I :Pada pasien perforasi gaster biasanya pada sistem ini tidak mengalami gangguan. P :Pada sistem pendengaran secara umum penderita perforasi gaster tidak terdapat kelainan.
d.
Sistem penciuman I :Pada pasien perforasi gaster biasanya pada sistem ini tidak mengalami ganguan, fungsi penciuman tidak mengalami gangguan. P :Pada palpasi hidung tidak terdapat kelainan.
e.
Sistem Pernafasan I
:Pada pasien perforasi gaster biasanya pada sistem ini tidak mengalami ganguan, frekuensi pernafasan normal.
P :Biasanya pada palpasi thorax tidak terdapat kelainan seperti nyeri tekan. P :Biasanya perfusi area paru norma (sonor) A :Biasanya auskultasi paru tidak terdapat suara tambahan f.
Sistem kardiovaskuler
I
:Biasanya tudak terdapat kelainan, ictus kordis nampak pada ICS 4 – 5 mid klavikula sinistra , akan tetapi nampak tidaknya ictus kordis tergantung
P
pada gemuk atau kurusnya penderita. :Pada palpasi teraaba icyus kordis di ICS 4 – 5 mid klafikula sinistra.
P
Palpasi nadi biasnya melemah dan takikardi. :Pada perkusi jantung tidak terdapat kelainan, suara perkusi area jantung
redup. A: Biasanya pada aukultasi jantung pada penderita perforasi gaster tidak mengalami kelainan. g.
Sistem persyarafan I
:Kesadaran yang diamati berupa komposmentis, apatis, samnolen, bahkan hingga coma pada perforasi gaster
h.
i.
Sistem pencernaan I
:Biasanya pada penderita perforasi gaster nampak menyeringai kesakitan
A P P
dan memegangi perut daerah ulu hati. : Bising usus menurun : Biasanya terdapat nyeri tekan daerah ulu hati ( epigastrium ). :Pada pemeriksaan perkusi untuk penderita perforasi gaster ditemukan
suara hipertimpani. Sistem eliminasi I :Pada eliminasi alvi terjadi gangguan defekasi akibat dari input yang tidak adekuat.
j.
Sistem muskuluskeletal I :Biasanya pada perforasi gaster akut pasien masih mampu untuk melakukan aktivitas dan tidak terlihat kekuatan otot menurun namun pada
perforasi gaster kronis hal itu dapat terjadi k. Integumen I :Turgor kulit menurun akibat dehidrasi 3. Diagnosa Keperawatan a. Nyeri berhubungan dengan perlukaan pada lambung. b. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekut. c. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. d. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan
4. Intervensi a. Nyeri berhubungan dengan adanya perlukaan di lambung. Tujuan :Setelah dilakukkan tindakan selama 3 × 24 jam diharapkan terdapat penurunan respon nyeri / nyeri hilang. Kriteria hasil :Tingkat kenyamanan, (perasaan senang) tingkat persepsi positif terhadap kemudahan fisik dan psikologis, tindakan individu untuk mengendalikan nyeri, keparahan nyeri dapat diamati / dilaporkan, jumlah nyeri yang dilaporkan. Intervensi Keperawatan: 1) Gunakan laporan dari pasien sendiri pilihan pertama. Rasional: Guna mengumpulkan informasi pengkajian. 2) Minta pasien untuk menilai nyeri. Rasional: Membantu menilai nyeri atau ketidaknyamanan. 3) Gunakan lembar alur nyeri. Rasional: Memantau pengurangan nyeri dari analgetik dan efek sampingnya. 4) Lakukan pengkjian nyeri (lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, keparahan nyeri, faktor presipitasi). Rasional: Membantu membedakan nyeri. 5) Dalam mengkaji pasien gunakan kata – kata yang konsisten dengan usia dan tingkat perkembangan pasien. Rasional: Membantu membangun suasana terapiutik. 6) Instruksikan pasien untuk menginformasikan kepada perawat jika peredaran nyeri tidak dapat dicapai. Rasional: Nyeri yang berkelanjutan dicurigai adanya komplikasi. 7) Ajarkan penggunaan teknik nonfarmakologi.
Rasional: Teknik distraksi relaksasi meminimalkan tingkatan rasa nyeri. 8) Observasi vital sign. b.
Rasional: Nadi dapat meningkat secara dini karena tingkatan nyeri Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi tidak adekut, anaroxia. Tujuan :Setelah dilakukkan tindakan selama 3 × 24 jam diharapkan terjadi peningkatan asupan dalam pemenuhan nutrisi. Kriteria hasil :Klien secara subjektif termotivasi untuk melakukan pemenuhan ntrisi sesuai anjuran, asupan meningkat pada porsi makan yang disediakan, mempertahankan berat badan, menoleransi diet yang dianjurkan, mengungkapkan tekat untuk mematuhi diet. Intervensi keperawatan: 1) Anjurkan agar klien memakan makanan yang disediakan di rumah sakit. Rasional: Untuk menghindari makanan yang justru dapat mengganggu proses penyembuhan klien. 2) Beri makanan dalm keadaan hangat dan porsi kecil serta diet TKTP. Rasional: Untuk meningkatkan selera dan mencegah mual, mempercepat perbaikan kondisi. 3) Libatkan keluarga pasien dalam pemenuhan nutrisi tambahan yang tidak bertentangan dengan penyakitnya. Rasional: Klien kadang kala mempunyai selera makan yang sudah terbiasa sejak dirumah. Dengan bantuan keluarga dalam pemenuhan nutrisi dengan tidak bertentangan dengan pola diet akan meningkatkan pemenuhan nutrisi. 4) Lakukan dan ajarkan perawatan mulut sebelum dan sesudah makan serta sebelum dan sesudah intervensi pemeriksaan peroral. Rasional: Hygiene oral yang baik akan meningkatkan nafsu makan klien. 5) Beri motivasi dan dukungan psikologis. Rasional: Meningkatkan secara psikologis.
6) Pencegahan dan penanganan diet yang berat dan aktivitas yang berlebih. Rasional: Diet yang terlalu keras meningkatkan kerja lambung 7) Timbang pasien dalam interval yang tepat. Rasional: Membantu mengetahui adanya peningkatan atau penurunan berat badan klien. 8) Anjurkan untuk makan porsi sedikit dengan interval sering. c.
Rasional: Mencegah perangsangan yang mendadak pada lambung. Resiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam diharapakan tidak terjadi kekurangan cairan tubuh . Kriteria hasil :Tidak memiliki konsentrasi urin yang berlebih, tidak mengalami haus yang tidak normal, memiliki keseimbangan asupan yang seimbang, menampilkan hidrasi yang baik, memiliki asupan cairan oral yang adekuat. Intervensi keperawatan: 1) Observasi output dan input cairan setiap hari terhadap dehidrasi. Rasional: Out put yang berlebih dapat terjadinya dehidrasi. 2) Observasi kulit kering berlebihan dan membran mukosa, penurunan turgor kulit, pengisian kapiler lambat. Rasional: Menunjukkan kehilangan cairan berlebihan / dehidrasi. 3) Kaji tanda tanda vital. Rasional: Hipotensi, demam, dapat menunjukkan terjadinya kehilangan cairan. 4) Observasi terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (diare). Rasional: Untuk mengevalasi kehilangan cairan. 5) Kaji nilai elektrolit setiap 24 jam untuk ketidaksinambungan cairan. Rasional: Mengetahui jumlah cairan yang dibutuhkan. 6) Anjurkan keluarga untuk memberi minum klien 6 – 8 gelas air putih
d.
setiap hari. Rasional: Mengganti cairan elektrolit yang hilang melalui oral. Kecemasan berhubungan dengan kurang pengetahuan.
Tujuan
: Setelah dilakukan tindakan keperawan selama 1 x 15 menit
diharapkan klien menunjukkan ansietasnya berkurang. Kriteria hasil : Ansietas berkurang dibuktikan dengan menunjukkan kontrol agresi, kontrol ansietas, koping, kontrol implus. Melaporkan tidak ada manifestasi kecemasan secara fisik, manifestasi prilaku akubat kecemasan tidak ada. Intervensi keperawatan: 1) Beri dorongan kepada pasien untuk mengungkapkan pikiran dan perasaan. Rasional: Membantu mengeksternalisasikan ansietas. 2) Sediakan informasi faktual menyangkut diagnosis, perawatan dan prognosis. Rasional: Meminimalkan ansietas dengan ketidaktauan menyangkup diagnosis, dan tindakan keperawatan. 3) Intruksikan pasien tentang penggunaan teknik relaksasi. Rasional: Belajar cara untuk rileks dapat menbantu menurunkan ansietas. 4) Dampingi pasien (misalnya selama prosedur). Rasional: Meningkatkan keamanan dan mengurangi takut. (Wilkinson. 2007 : 26)
DAFTAR PUSTAKA Pieter, John, editor : Sjamsuhidajat,R. dan De Jong, Wim, Bab 31 : Lambung dan Duodenum, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi 2, EGC : Jakarta, 2004. Hal. 541-59. Kapita Selekta Kedokteran, Edisi Ketiga, Jilid 2, editor : Mansjoer, Arif., Suprohalta., Wardhani, Wahyu Ika., Setiowulan, Wiwiek., Fakultas Kedokteran UI, Media Aesculapius, Jakarta : 2000 Azer, Samy A., Intestinal Perforation – emedicine available from, http://www.emedicine.com/med/topic2822.htm Medcyclopaedia – Gastric rupture, available from http://www.medcyclopaedia.com/library/topics/volume_vii/g/gastric_rupture Gharehbaghy, Manizheh M., Rafeey, Mandana., Acute Gastric Perforation in Neonatal Period, available from http://www.medicaljournal-ias.org/14_2/Gharehbaghy.pdf Sofić, Amela., Bešlić, Šerif., Linceder, Lidija., Vrcić, Dunja., Early radiological diagnostics of gastrointestinal perforation, available from http://www.onkoi.si/uploads/articles/Radiology_40_2_2.pdf Hermana, Asep., Awas, Bahaya Jamu Oplosan! Available from http://www.pikiranrakyat.com/cetak/2007/072007/05/cakrawala/lainnya
