Askep Perforasi Gaster 2

PROGRAM PROFESI NERS

Ruangan

: ICU

Tanggal Pengkajian : 13 febuari 2018 Waktu Pengkajian

: 10:00 Wita

A. DATA BIOGRAFI 1.

Identitas Diri Klien

N a m a

: Tn. A

TTL

: Gowa 1 juli 1959

Umur

: 58 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Kampung mejang/Bontonompo (Gowa)

Status. Perkawinan : Menikah

C. KEADAAN UMUM

1. Keadaan Sakit : Klien tampak sakit berat, terbaring lemah, sesak napas. Klien menggunakan alat bantu oksigen Nasal kanul 6 liter/menit 2. Keluhan Utama : Sesak 3. Alasan Masuk Rumah Sakit : Klien masuk Rumah Sakit dengan keluhan sesak

D. TANDA – TANDA TANDA VITAL

1. Tingkat Kesadaran Kualitatif

: Delirium

Kuantitatif

: GCS 10 (E3 M5 V2)



Respon Motorik

: Menarik karena sentuhan



Respon Bicara

: Merintih (karena diberi rangsangan nyeri)



Respon Membuka Mata: Patuh pada perintah/suara

2. Tanda – Tanda – Tanda Tanda Vital Tekanan Darah

102/68 mmHg

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram :

X

G1

x G2

x

?

? ?

? G3

X

X

X

?

?

58

?

x

Komentar: Generasi I

: -

Kakek dan nenek klien dari ayah sudah meninggal karena faktor usia

-

Kakek dan nenek klien dari Ibu sudah meninggal karena faktor usia, ada riwayat diabetes mellitus.

Generasi II : ayah dan ibu klien sudah meninggal karena faktor usia Generasi III : Klien Tn.A saat ini berumur 58 tahun sedang dirawat di Ruangan ICU RSUP Dr. Wahidin Sudirohusodo Makassar dengan diagnose Karsinoma Laring Klien merupakan anak ke 3 dari 5 bersaudara. Saat ini klien tinggal bersama dengan kedua anaknya . F.

PENGKAJIAN POLA KESEHATAN 1. Pengkajian Persepsi Kesehatan – Pemeliharan Kesehatan

Riwayat

Kesehatan

Dahulu:

Pada

saat

dilakukan

pengkajian

Klien

mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya. Klien juga mengatakan selama

2. Data objektif a. Kebersihan Rambut : Rambut klien berketombe. Klien belum pernah keramas selama dirawat di Rumah Sakit. b. Kebersihan Kulit: Kulit klien bersih. Klien mandi selama dirawat di Rumah Sakit c. Hygiene Rongga Mulut: Rongga mulut klien kotor dan bau. 2. Pola Nutrisi Metabolik

1) Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit: keluarga Klien mengatakan pola makannya baik dengan menghabiskan 3 porsi dalam sehari. Keluarga Klien juga mengatakan klien tidak ada alergi terhadap makanan. b. Keadaan saat sakit: keluarga Klien mengatakan klien mengeluh mual, tidak ada napsu makan 2) Data Objektif a. Observasi: Pada saat dilakukan pengkajian tampak tubuh klien kurus

ABDOMEN Inspeksi : 

Bentuk Perut Cekung.



Ada bayangan vena



Ada benjolan Massa



Tidak ada ascites

Auskultasi : Peristaltik usus kesan meningkat 16 x/menit Palpasi: 

Ada nyeri pada abdomen tembus ke belakang



Ada massa pada abdomen luka ileustomy



Ada nyeri tekan area epigastrium – area suprapubik



Ada nyeri tekan area lumbalis dextra – area iliaca

Perkusi 

Terdengar bunyi tympani

b. Keadaan saat sakit: 

Keluarga klien mengatakan pola eliminasi BAK lancar lewat kateter urine.



Keluarga pasien mengatakan pola eliminasi BAB lancar lewat pempres

dengan frekuensi tidak diketahui karena pengeluaran

feses tidak disadari. 2) Data Objektif a. Observasi 

Pola eliminasi BAK klien lewat kateter urine dengan produksi 1500 cc/8 jam, warna kuning jernih, bau ammonia.



Pola eliminasi BAB klien lewat pempres konsistensi encer, warna feses hijau.

b. Pemeriksaan fisik Peristaltic usus 16 x/menit Palpasi Suprapubik: tidak ada distensi dan vesica urinaria tidak teraba.

2) Data Objektif a. Observasi 

Klien lebih banyak menghabiskan waktu di atas tempat tidur. Semua kebutuhan klien dibantu oleh perawat dan keluarga.



Aktivitas harian: Makan

: Bantuan Orang (2)

Mandi

: Bantuan Orang (2)

Berpakaian

: Bantuan Orang (2)

Kerapian

: Bantuan Orang (2)

Buang Air Besar: Bantuan dengan Alat (1) Buang Air Kecil: Bantuan dengan Alat (1) Mobilisasi ditempat tidur: Bantuan Orang (2) Ambulasi : Klien menggunakan tempat tidur Postur Tubuh : Anggota gerak yang cacat : Klien tidak memilik kecacatan

Palpasi: 

Vocal Fremitus : Getaran tidak seimbang antara kiri dan kanan. Pada Dada kiri kurang bergetar akibat efusi pleura.

Perkusi: 

Terdengar bunyi Pekak yaitu perkusi jaringan yang padat akibat adanya cairan di rongga pleura.

Auskultasi: 

Suara Napas : Terdengar suara napas Bronchovesicular akibat adanya cairan efusi pleura.



Suara Ucapan : Terdengar suara Pectoriloquy yang terdengar jauh dan kurang jelas.



Suara Tambahan : Terdengar bunyi Pleura Friction Rub yaitu bunyi yang terdengar kering seperti suara gosokan amplas pada kayu.

Jantung

Auskultasi: 

Terdengar bunyi jantung I pada fase systole dan Bunyi jantung II pada fase diastole





Bunyi Jantung III Irama Gallop : Tidak ada bunyi Gallop Nadi : 120 x/menit



Bruit Aorta Negatif



Bruit Arteri Renalis Negatif



Bruit Arteri Femoralis Negatif

Lengan dan Tungkai 

Tidak ada atropi otot



Terjadi kekakuan





Uji kekuatan otot

4

4

4

4

Refleks fisiologi Positif

sendi pada ekstremitas bawah



Nervus VII (Facialis) : Klien dapat merasakan asam, manis, asin dan pahit.



Nervus VIII (Vestibulokoklearis) : Klien dapat mendengar dengan baik. Klien tidak dikaji gaya jalannya karena bed rest.



Nervus IX (Glosopharingeal) dan Nervus X (Vagus) : Sulit dikaji



Nervus XI (Accesorius) : Klien dapat menoleh kiri dan kanan



Nervus XII (Hypoglosus) : Klien dapat menggerakan lidah ke kiri dan ke kanan.



Kaku Kuduk Negatif

5. Pola Tidur dan Istirahat

1) Data subjektif a. Keadaan sebelum sakit 

Keluarga klien mengatakan pola tidur klien baik dengan lama tidur waktun siang tidak menentu karena digunakan untuk bekerja

G. DATA PENUNJANG

1. Kimia Darah Pemeriksaan

Tanggal, 22 Januari 2017 Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

KIMIA DARAH Fungsi Hati Albumin

1,9

3,5-5,0

gr/dl

Elektrolit Natrium

131

136-145

mmol/l

Kalium

3,6

3.5-5.1

mmol/l

Klorida

98

97-111

mmol/l

Kesan / Saran : 

Hipoalbuminemia



Hiponatremia Tanggal, 15 Febuari 2018 Pemeriksaan

KIMIA DARAH

Hasil

Nilai Rujukan

Satuan

RDWsd

41

39-52

µm3

PLT

18

150-500

103/mm3

MPV

11.5

6.0-11.0

µm3

PCT

0.021

0.150-0.500

%

PDW

24.3

11.0-18.0

%

WBC

7.5

4-10

103/mm3

NEU

65.8

2.00-7.50

LYM

17.2

1.00-4.00

MON

13.4

0.20-1.00

EOS

0.9

0.00-0.50

BAS

2.7

0.00-0.20

ALY

0.9

0.00-0.25

LIC

6.1

0.00-0.30

Kesan/Saran:

H. TERAPI MEDIS

1. Terapi cairan dan Oksigen

I.

KLASIFIKASI DATA DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

-

Klien mengatakan haus

-


-

Turgor kulit jelek

-


-

Klien mengatakan demam

-

Mukosa bibir kering

-


-

Klien mengatakan menggigil

-

Klien

-

Klien

-

mengatakan

mengalami

hipoalbunemia (Albumin 1,9

menggigil

gr/dl) -

Klien mengalami imbalance elektrolit

(Natrium

130

mmol/l, Kalium 3,6 mmol/l, Klorida 95 mmol/l). -

Tanda – tanda

vital

:

Tekanan Darah = 130/90 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC. -

Terjadi

peningkatan

hematokrit HCT 25.4%

J. ANALISA DATA No 1

Data focus Ds :

-


Do :

-

Turgor kulit jelek

-

Mukosa bibir kering

-

Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin 1,9 gr/dl)

-

Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

-

Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 130/90 mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S = 38ºC.

Masalah Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit

K. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Diagnosis Keperawatan

Tanggal ditemukan

NANDA 2015 – 2017

1.

Kekurangan Volume Cairan dan elektrolit berhubungan

dengan

Intake

yang

tidak

adekuat. 2.

Hipertermi berhubungan dengan dehidrasi

Tanggal teratasi

INTERVENSI KEPERAWATAN No

1

NANDA: Nursing Diagnosis 2015-2017

Kekurangan Volume

Cairan

dan

elektrolit

berhubungan dengan Intake yang tidak adekuat,

Nursing Outcomes Classification (NOC)

klien akan :

Ds :

-


Do :

-

Turgor kulit jelek

-

Mukosa bibir kering

-

Klien mengalami hipoalbunemia (Albumin 2.5



0606. Keseimbangan E lektrolit halaman 193, yang



dibuktikan dengan indicator sebagai berikut: (4-5 =

1.

Monitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon haus

devisiasi ringan dari kisaran normal – tidak devisiasi

2.

Monitor warna, dan kuantitas urin

dari kisaran normal) dibuktikan dengan indicator

3.

Monitor asupan dan pengeluaran

sebagai berikit: (5 = tidak ada)

4.

Tentukan faktor – faktor risiko yang mungkin menyebabkan

mmol/l).

Menunjukkan kisaran normal serum – serum elektrolit

Menunjukkan enyut nadi dan tekanan darah dalam batas normal



Motilitas usus dalam batas normal

Tanda – tanda vital : Tekanan Darah = 130/90

38ºC. Terjadi peningkatan hematokrit HCT 25.4%

Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042

ketidaseimbangan cairan (misalnya kehilangan albumin). 5.

Monitor apakah pasien mengalami kehausan atau gejala perubahan cairan (misalnya pusing, mual)

6. 

Tidak terjadi kesemutan pada eksktremitas

mmHg, Nadi = 120 x/i, RR = 28 x/menit, S =

-

4130. Monitor C airan halaman 229 Aktivitas Keperawatan:

( kalium, kalsium dan Natrium)

Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130 mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88

-



Kriteria Hasil:

gr/dl) -

(NIC)

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,



dibuktikan dengan:

Nursing Interventions Classification

Periksa isi ulang kapiler

2080. Manajemen E lektrolit / Cairan halaman 167 Aktivitas Keperawatan:

1.

Monitor tanda – tanda vital

2.

Monitor tanda – tanda hidrasi

3.

Monitor makanan / cairan yang di konsumsi

4.

Berikan cairan yang tepat

5.

Berikan suplemen eletrolit tambbahan yang diresepkan

6.

Tingkatkan intake/asupan cairan per oral (Minum)

7.

Anjurkan keluarga untuk membantu memberikan makanan

Profesi Ners Stikes Panakkukang Makassar Page 17

yang baik. 8.

Anjurkan pasien untuk banyak minum

9.

Lakukan pemberian tranfusi darah (misalnya trombosit) Monitor kadar serum elektrolit yang abnormal

Hipertermi

2

berhubungan

dengan

dehidrasi

dibuktikan dengan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam,



klien akan : 

Ds :

-


-

Klien mengatakan menggigil

Aktivitas Keperawatan:

0800. Termoregulasi halaman 564, yang dibuktikan 1.

Monitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.

dengan indicator sebagai berikut: (4-5 = sedikit 2.

Monitor suhu dan warna kulit

terganggu – tidak terganggu)

Berikan Health Edukasi untuk mencegah dan mengontrol

3.

menggigil.

Kriteria Hasil:

Do :



-

Klien demam

-

Akral hangat

-


Suhu tubuh dalam rentang normal (36-37,5ºC)



 Nadi dan Pernapasan dalam rentang Normal 

Aktivitas Keperawatan:

Tidak ada perubahan warna kulit dan dan tidak ada 4.

Anjurkan pasien untuk banyak minum air untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang.

5.

38ºC Klien

Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila

mengalami

anemia

(RBC

2,91

x

6.

106/mm3, HGB 8.4 gr/dl) -

3740. Perawatan Demam halaman 355

pusing


-

3900. Pengaturan Suhu halaman 308

Anjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk mencegah hilanganya kehangatan tubuh.

Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 103/ mm3)

7.

Berikan Health edukasi tentang manfaat asupan nutrisi yang adekuat. Kolaborasi pemberian obat antipiretik



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI I

Nama Pasien : Tn.A No. RM

: 78 78 26

Kamar/Bed

:8

Diagnosis

Hari / Tanggal

Jam

Kekurangan Volume

Rabu 14 Febuari

08.00

Cairan dan elektrolit

2018

Implementasi dan Hasil

Evaluasi

Keperawatan

1.

Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon haus

08.05

2.

3. 08.10

Hasil : Membran mukosa kering, turgor kulit kering, klien

-

mengatakan haus.

O:

Memonitor asupan dan pengeluaran

-

Turgor kulit kering

Hasil : Klien diberikan cairan glukosa 5 % : Ringer Laktat

-

Mukosa bibir kering

2 :1 dengan 20 tetes/menit. Pengeluaran urine 1500 cc/7

-

Pengisian kapiler > 2 detik

jam, Pengeluaran Feses konsistensi encer 1500 cc/7 jam

-

Terpasang cairan Ringer Laktat 20 tetes/menit.

Menganjurkan pasien untuk banyak minum Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas

08.15

5.

Klien mengatakan masih haus

Memonitor pengisian ulang kapiler Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik

4.

A : Tujuan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -

mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan respon haus

Memonitor kadar serum elektrolit yang abnormal Hasil : Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130


Rabu , 14 Febuari 2017 Jam 12.00

-

Monitor pengisian kapiler

-

Anjurkan pasien makan buaha buahan


6.

Penatalaksanaan pemberian suplemen eletrolit tambahan

-

Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit dan

yang diresepkan 08.20

cairan

Hasil : Klien diberikan Combiflex 500 ml/liter 7.

Penatalaksanaan pemberian tranfusi darah (misalnya trombosit) Hasil : Klien diberikan transfuse Trombosit 2 Bag (500 ml

Rabu 14 Febuari

09.00 1.

2018

09.02

.

Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.

Rabu , 14 Febuari 2017 Jam 12.00

Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 26 x/menit,

S:

S = 38ºC.

-

Memonitor suhu dan warna kulit

O:

Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. 09.05

.

-

Klien tampak demam

Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral -

Akral hangat

untuk mengganti cairan tubuh yang telah hilang.


-

Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3


gelas 09.07

09.10

09.15


.

.

.

Klien mengatakan masih demam dan menggigil

37,8ºC

Menganjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi -

Klien mengalami anemia (RBC 2,91 x 106/mm3,

dan aksila

HGB 8.4 gr/dl)

Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan -

Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x 10 3/

ketiak

mm3)

Menganjurkan keluarga untuk selimuti pasien untuk

A: Tujuan belum tercapai

mencegah hilanganya kehangatan tubuh.

P : Lanjutkan intervensi

Hasil : Ibu klien menyelimuti klien

-

Observasi Vital sign

Penatalaksaan pemberian obat antipiretik.

-

Anjurkan klien banyak minum air putih

Hasil : Paracetamol 1 gr/8 jam/intravena

-

Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada


dahi dan aksila Kolaborasi pemberia antipiretik.



IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI II


: 78 78 26

Kamar/Bed

:8

Diagnosis

Hari / Tanggal

Jam

Kamis 15 Febuari

22.00


Evaluasi

Keperawatan

Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit

1.

2018

22.05

22.10

2.

3.

Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon

Kamis 15 Febuari Jam 00.00

haus

S:


-

mengatakan haus.

O:


-

Turgor kulit kering


-

Mukosa bibir kering


-


jam, Pengeluaran Feses konsistensi encer 1500 cc/7 jam

-

Terpasang

Memonitor pengisian ulang kapiler


cairan

Ringer

Laktat

20

tetes/menit.

Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik 22.15

22.20

4.

5.

Menganjurkan pasien untuk banyak minum

A : Tujuan belum teratasi

Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas


Memonitor kadar serum elektrolit yang abnormal

-

Hasil : Klien mengalami imbalance elektrolit (Natrium 130

22.25


6.

Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan respon haus

mmol/l, Kalium 2.2 mmol/l, Klorida 88 mmol/l).

-


Penatalaksanaan pemberian suplemen eletrolit tambahan

-



Hipertermi

Kamis 15 febuari

23.00 1.

2018

yang diresepkan

Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit

Hasil : Klien diberikan Combiflex 500 ml/litet

dan cairan.

Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya.

S:

Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 26 x/menit,

-

Klien mengatakan masih demam dan

S = 37,8ºC. .

Hasil : Suhu kulit demam dan warna kulit kemerahan. .

menggigil

Memonitor suhu dan warna kulit

O: -

Klien tampak demam

Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral -

Akral hangat


Tanda – tanda vital : Tekanan Darah =

-

Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3

120/90 mmHg, Nadi = 100 x/i, RR = 26

gelas .

.

.

x/menit, S = 37,7ºC


Klien mengalami anemia (RBC 2,91 x

dan aksila

106/mm3, HGB 8.4 gr/dl)

Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan -

Klien mengalami trombositopenia (PLT 18 x

ketiak

103/ mm3)


A: Tujuan belum tercapai




-



-



-

Anjurkan keluarga untuk kompres hangat pada dahi dan aksila

-


Kolaborasi pemberia antipiretik.




IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGAN HARI III


: 78 78 26

Kamar/Bed

:8

Diagnosis

Hari / Tanggal

Jam


Evaluasi

Keperawatan

Kekurangan Volume Cairan dan Elektrolit

1.

2.

Memonitor membrane mukosa, turgor kulit, dan respon

S:

haus

-


O:

mengatakan haus.

-

Turgor kulit kering


-

Mukosa bibir kering


-



-

Terpasang

jam, Pengeluaran Feses konsistensi encer 1500 cc/8 jam 3.

Menganjurkan pasien untuk banyak minum Hasil : Klien mengerti dan minum air sekitar 3 gelas

5.

cairan

Ringer

Laktat

20

tetes/menit.

Memonitor pengisian ulang kapiler Hasil : Pengisian kapiler > 2 detik

4.


A : Tujuan belum teratasi P : Lanjutkan intervensi -

respon haus

Penatalaksanaan pemberian suplemen eletrolit tambahan yang diresepkan Hasil : Klien diberikan Combiflex 500 ml/liter

Monitor membrane mukosa, turgor kulit dan

-


-


Kolaborasi pemberian suplemen elektrolit dan cairan Nama : Max Zakarias S Nim : 1704042


Hipertermi

1.

.

Memonitor suhu dan tanda – tanda vital lainnya. Hasil : TD : 120/70 mmHg, N : 96 x/menit, P : 26 x/menit,

S:

S = 37,7ºC.

-

Menganjurkan pasien untuk banyak minum air mineral

menggigil


O:

Hasil : Klien mengerti dan minum air mineral sekitar 3 gelas .

.

Klien tampak demam

-

Akral hangat


Tanda – tanda vital : Tekanan Darah =

dan aksila

120/90 mmHg, Nadi = 100 x/i, RR = 26

Hasil: ibu klien memberikan kompres hangat pada dahi dan

x/menit, S = 37,5ºC

ketiak .

Klien mengatakan masih demam dan

A: Tujuan tercapai


P : Pertahankan intervensi


-



-



-

Anjurkan keluarga untuk kompres hangat


pada dahi dan aksila Kolaborasi pemberia antipiretik.



Askep Perforasi Gaster 2

Recommend Documents