Referat Perforasi Gaster

REFERAT PERFORASI GASTER 

Pembimbing: Dr.Yeppy A.N., Sp.B, FINaCS, MM

Penyuun: !ER" TRI P"R#ANTO $$%.&%$%.$&&

Kepaniteraan Ilmu Bedah RSUD Soreang 2014 BAB I 1

PENDA!"'"AN

Perforasi gastrointestinal merupakan suatu bentuk penetrasi ang komplek  dari dinding lambung! usus halus! usus besar akibat dari bo"orna isi dari usus ke dalam rongga perut# Perforasi dari usus mengakibatkan se"ara potensial untuk  ter$adina kontaminasi bakteri dalam rongga perut %keadaan ini dikenal dengan istilah peritonitis&# Perforasi lambung berkembang men$adi suatu peritonitis kimia ang disebabkan karena kebo"oran asam lambung kedlam rongga perut# Perforasi dalam dalam ben bentuk tuk apapu apapunn ang ang mengen mengenai ai salura salurann "erna "erna merupa merupakan kan suatu suatu kasus kasus kega'atan bedah# Pada anak(anak "edera ang mengenai usus halus akibat dari trauma tumpul perut sangat $arang dengan insidensina 1() *# Se$ak +0 tahun ang lalu  perforasi pada ulkus peptikum peptikum merupakn penebab penebab ang tersering# Perforasi Perforasi ulkus duodenum insidensina 2(+ kali lebih banak daripada perforasi ulkus gaster# ,ampir 1-+ dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung# Sekitar 10(1. * penderita dengan di/ertikulitis akut dapat berkembang men$adi  perforasi bebas# Pada pasien ang lebih tua appendi"itis a"uta mempunai angka kematian sebanak +. * dan angka kesakitan .0 *# aktor(faktor utama ang  berperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien(pasien pasien(pasien tersebut adalah kondisi medis ang berat ang menertai appedndi"itis tersebut# Perforasi pada saluran "erna sering disebabkan oleh penakit(penakit seperti ulkus gaster! appendi"itis! keganasan pada saluran "erna! di/ertikulitis! sindroma arteri mesenterika superior!dan superior!dan trauma#

BAB II

2

TIN(A"AN P"STA)A

A. Ana*+mi an Fii+-+gi 'ambung $. Ana*+mi

ambung terletak oblik dari kiri ke kanan menilang di abdomen atas tepat di ba'ah diafragma# Dalam keadaan kosong lambung menerupai tabung  bentuk ! dan bila penuh! berbentuk seperti buah pir raksasa# Kapasitas normal lambung adalah 1 sampai 2 liter# Se"ara anatomis lambung terbagi atas fundus! korpus! dan antrumpilorikum atau pilorus# Sebelah kanan atas lambung terdapat "ekungan kur/atura minor! dan bagian kiri ba'ah lambung terdapat kur/atura maor# Sfingter pada kedua u$ung lambung mengatur pengeluaran dan pemasukan ang ter$adi# Sfingter kardia atau sfingter esofagus ba'ah! mengalirkan makanan masuk ke dalam lambung dan men"egah refluks isi lambung memasuki esofagus kembali# Daerah lambung tempat pembukaan sfingter kardia dikenal dengan nama daerah kardia# Di saat sfingter pilorikum terminal berelaksasi! makanan masuk ke dalam duodenum! dan ketika berkontraksi sfingter ini akan men"egah ter$adina aliran balik isi usus ke dalam lambung# Sfingter pilorus memiliki arti klinis ang penting karena dapat mengalami stenosis %penempitan pilorus ang menumbat& sebagai penulit penakit ulkus  peptikum# 3bnormalitas sfingter pilorus dapat pula ter$adi pada bai# Stenosis  pilorus atau piloro spasme ter$adi bila serabut otot di sekelilingna mengalami hipertrofi atau spasme sehingga sfingter gagal berelaksasi untuk mengalirkan makanan dari lambung ke dalam duodenum# Bai akan memuntahkan makanan tersebut dan tidak men"erna serta menerapna# Keadaan ini mungkin dapat diperbaiki melalui operasi atau pemberian obat adrenergik ang menebabkan relaksasi serabut otot# ambung tersusun atas empat lapisan# unika serosa atau lapisan luar  merupakan bagian dari peritonium /iseralis# Dua lapisan peritonium /iseralis menatu pada kur/atura minor lambung dan duodenum kemudian terus 3

meman$ang ke hati! membentuk omentum minus# ipatan peritonium ang keluar  dari satu organ menu$u ke organ lain disebut sebagai ligamentum# adi omentum minus %disebut $uga ligamentum hepatogastrikum atau hepatoduodenalis& menokong lambung sepan$ang kur/atura minor sampai ke hati# Pada kur/atura maor! peritonium terus ke ba'ah membentuk omentum ma$us! ang menutupi usus halus dari depan seperti sebuah apron besar# Sakus omentum minus adalah tempat ang sering ter$adi penimbunan "airan %pseudokista pankreatikum& akibat  penulit pankreatitis akut#

idak seperti daerah saluran "erna lain! bagian muskularis tersusun atas tiga lapis dan bukan dua lapis otot polos5 lapisan longitudinal di bagian luar! lapisan sirkular di tengah! dan lapisan oblik di bagian dalam# Susunan serabut otot ang unik ini memungkinkan berbagai ma"am kombinasi kontraksi ang diperlukan untuk meme"ah makanan men$adi partikel(partikel ang ke"il! mengaduk dan men"ampur makanan tersebut dengan "airan lambung! dan mendorongna ke arah duodenum#

4

Submukosa tersusun atas $aringan areolar longgar ang menghubungkan lapisan mukosa dan lapisan muskularis# aringan ini memungkinkan mukosa  bergerak dengan gerakan peristaltik# apisan ini $uga mengandung pleksus saraf!  pembuluh darah! dan saluran limfe# 6ukosa! lapisan dalam lambung! tersusun atas lipatan(lipatan longitudinal disebut rugae! ang memungkinkan ter$adina disternsi lambung se'aktu diisi makanan# erdapat beberapa tipe kelen$ar pada lapisan ini dan dikategorikan menurut bagian anatomi lambung ang ditempatina# Kelen$ar kardia berada di dekat orifisium kardia dan menekresikan mukus# Kelen$ar fundus atau gastrik  terletak di fundus dan pada hampir seluruh korpus lambung# Kelen$ar gastrik  memiliki tiga tipe sel utama# Sel(sel 7imogenik %"hief "ell& menekresikan  pepsinogen# Pepsinogen diubah men$adi pepsin dalam suasana asam# Sel(sel  parietal menekresikan asam hidroklorida %,8& dan faktor intrinsik# aktor  intrisik diperlukan untuk absorbsi /itamin B12 di dalam usus halus# Kekurangan faktor intrinsik akan mengakibatkan ter$adina anemia pernisiosa# Sel(sel mukus %leher& ditemukan di leher kelen$ar fundus dan menekresikan mukus# ,ormon gastrin diproduksi oleh sel 9 ang terletak pada daerah pilorus lambung# 9astrin merangsang kelen$ar gastrik untuk menghasilkan asam hidroklorida dan  pepsinogen# Substansi lain ang disekresi dalam lambung adalah en7im dan  berbagai elektrolit! terutama ion natrium! kalium dan klorida# Persarafan lambung sepenuhna berasal dari sistem saraf otonom# Suplai saraf parasimpatis untuk lambung dan duodenum dihantarkan ke dan dari abdomen melalui saraf /agus# runkus /agus men"abangkan ramus gastrika!  pilorika! hepatika! dan seliaka# Persarafan simpatis melalui saraf splan"hni"us ma$or dan ganglia seliaka# Serabut(serabut aferen menghantarkan impuls neri ang dirangsang oleh peregangan! kontraksi otot! serta peradangan! dan dirasakan di daerah epigastrium abdomen# Serabut(serabut aferen simpatis menghambat motilitas dan sekresi lambung# Pleksus saraf mienterikus %3uerba"h& dan submukosa %6eissner& membentuk persarafan intrinsik dinding lambung dan mengoordinasi akti/itas motorik dan sekresi mukosa lambung#

5

Seluruh suplai darah di lambung dan pankreas %serta hati! empedu! dan limpa& terutama berasal dari arteri seliaka atau trunkus seliakus! ang memper"abangkan "abang("abang ang menuplai kur/atura minor dan ma$or# Dua "abang arteri ang penting dalam klinis adalah arteria gastroduodenalis dan arteria pankreatikoduodenalis %retroduodenalis& ang ber$alan sepan$ang bulbus  posterior duodenum# Ulkus pada dinding posterior duodenum dapat mengerosi arteri ini dan menebabkan ter$adina perdarahan# Darah /ena dari lambung dan duodenum! serta ang berasal dari pankreas! limpa! dan bagian lain saluran gastrointestinal! ber$alan ke hati melalui /ena porta#

&. Fii+-+gi 'ambung

6

ungsi lambung5 1& ungsi motorik  • ungsi menampung 5 6enimpan makanan sampai makanan tersebut sedikit demi sedikit di"erna dan bergerak pada saluran "erna# 6enesuaikan peningkatan /olume tanpa menambah tekanan dengan relaksasi reseptif otot polos: diperantarai oleh ner/us /agus dan •

dirangsang oleh gastrin ungsi men"ampur 5 6eme"ahkan makanan men$adi partikel(partikel ke"il dan men"ampurna dengan getah lambung melalui kontraksi otot ang mengelilingi lambung# Konstraksi peristaltik diatur oleh suatu irama listrik 

•

dasar# ungsi pengosongan lambung 5 Diatur oleh pembukaan sfingter pilorus ang dipengaruhi oleh /iskositas! /olume! keasaman! akti/itas osmotik! keadaan fisik! serta oleh emosi! obat(obatan! dan olahraga# Pengosongan lambung diatur oleh faktor saraf dan hormonal! seperti kolesistokinin#

& Fungi pen/ernaan an e0rei

a& Pen"ernaan protein oleh pepsin dan ,8 dimulai disini: pen"ernaan karbohidrat dan lemak oleh amilase dan lipase dalam lambung ke"il  perananna# Pepsin berfungsi meme"ah putih telur men$adi asam amino %albumin dan pepton&# 3sam garam %,8& berfungsi mengasamkan makanan! sebagai antiseptik dan desinfektan! dan membuat suasana asam  pada pepsinogen sehinhha men$adi pepsin#  b& Sintesis dan pelepasan gastrin dipengaruhi oleh protein ang dimakan!  peregangan antrum! alkalinisasi antrum! dan rangsangan /agus# "& Sekresi faktor intrinsik memungkinkan absorpsi /itamin B12 dari usus halus bagian distal# d& Sekresi mukus membentuk selubung ang melindungi lambung serta  berfungsi sebagai pelumas sehingga makanan lebih mudah diangkut# e& Sekresi bikarbonat! bersama dengan sekresi gel mukus! tampakna  berperan sebagai barier dari asam lumen dan pepsin# Pengaturan sekresi lambung dapat dibagi men$adi fase sefalik! gastrik! dan intestinal# ase sefalik sudah dimulai bahkan sebelum makanan masuk lambung! aitu akibat melihat! men"ium! memikirkan! atau menge"ap makanan# ase ini

7

diperantarai seluruhna oleh saraf /agus dan dihilangkan dengan /agotomi# Sinal neurogenik ang menebabkan fase sefalik berasal dari korteks serebri atau pusat nafsu makan# Impuls eferen kemudian dihantarkan melalui saraf /agus ke lambung# ,al ini mengakibatkan kelen$ar gastrik terangsang untuk menekresi ,8! pepsinogen! dan menambah mukus# ase sefalik menghasilkan sekitar 10* dari sekresi lambung normal ang berhubungan dengan makanan# ase gastrik dimulai saat makanan men"apai antrum pilorus# Distensi antrum $uga dapat menebabkan ter$adina rangsangan mekanis dari resptor( reseptor pada dinding lambung# Impuls tersebut ber$alan menu$u medula melalui aferen /agus dan kembali ke lambung melalui eferen /agus: impuls ini merangsang pelepasan hormon gastrin dan se"ara langsung $uga merangsang kelen$ar(kelen$ar lambung# 9astrin dilepas dari antrum dan kemudian diba'a oleh aliran darah menu$u kelen$ar lambung! untuk merangsang sekresi# Pelepasan gastrin $uga dirangsang oleh P, alkali! garam empedu di antrum! dan terutama oleh protein makanan dan alkohol# 6embran sel parietal di fundus dan korpus lambung mengandung reseptor untuk gastrin! histamin! dan asetilkolin! ang merangsang sekresi asam# Setelah makan! gastrin dapat bereaksi pada sel parietal se"ara langsung untuk sekresi asam dan $uga dapat merangsang pelepasan histamin dari mukosa untuk sekresi asam# ase sekresi gastrik menghasilkan lebih dari duapertiga sekresi lambung total setelah makan! sehingga merupakan bagian terbesar dari total sekresi lambung harian ang ber$umlah sekitar 2000 ml# ase gastrik dapat terpengaruh oleh reseksi bedah pada antrum pilorus! sebab disinilah pembentukan gastrin# ase intestinal dimulai oleh gerakan kimus dari lambung ke duodenum# ase sekresi lambung diduga sebagian besar bersifat hormonal# 3dana protein ang ter"erna sebagian dalam duodenum tampakna merangsang pelepasan gastrin usus! suatu hormon ang menebabkan lambung terus(menerus menekresikan se$umlah ke"il "airan lambung# 6eskipun demikian! peranan usus ke"il sebagai penghambat sekresi lambung $auh lebih besar#

8

Distensi usus halus menimbulkan refleks enterogastrik! diperantarai oleh  pleksus mienterikus! saraf simpatis dan /agus! ang menghambat sekresi dan  pengosongan lambung# 3dana asam %P, kurang dari 2!.&! lemak! dan hasil(hasil  peme"ahan protein menebabkan lepasna beberapa hormon usus# Sekretin! kolesitokinin! dan peptida penghambat gastrik %9astri"(inhibiting peptide! 9IP&! semuana memiliki efek inhibisi terhadap sekresi lambung# Pada periode interdigestif %antara dua 'aktu pen"ernaan& se'aktu tidak ada  pen"ernaan dalam usus! sekresi asam klorida terus berlangsung dalam ke"epatan lambat aitu 1 sampai . m;<-$am# Proses ini disebut pengeluaran asam basal %basal a"id output! B3=& dan dapat diukur dengan pemeriksaan sekresi "airan lambung selama puasa 12 $am# Sekresi lambung normal selama periode ini terutama terdiri dari mukus dan hana sedikit pepsin dan asam# etapi! rangsangan emosional kuat dapat meningkatkan B3= melalui saraf parasimpatis %/agus& dan diduga merupakan salah satu faktor penebab ter$adina ulkus peptikum# B. PERFORASI GASTER 

Perforasi gastrointestinal adalah penebab umum dari akut abdomen# Penebab perforasi gastrointestinal adalah 5 ulkus peptik! inflamasi di/ertikulum kolon sigmoid! kerusakan akibat trauma! perubahan pada kasus penakit 8rohn! kolitis ulserasi! dan tumor ganas di sistem gastrointestinal# Perforasi paling sering adalah akibat ulkus peptik lambung dan duodenum# Perforasi dapat ter$adi di rongga abdomen %perforatio libera& atau adesi kantung buatan %perforatio te"ta&# Pada anak(anak "edera ang mengenai usus halus akibat dari trauma tumpul perut sangat $arang dengan insidensina 1() *# Se$ak +0 tahun ang lalu perforasi pada ulkus peptikum merupakan penebab ang tersering# Perforasi ulkus duodenum insidensina 2(+ kali lebih banak daripada perforasi ulkus gaster# ,ampir 1-+ dari perforasi lambung disebabkan oleh keganasan pada lambung# Sekitar 10(1.*  penderita dengan di/ertikulitis akut dapat berkembang men$adi perforasi bebas# Pada pasien ang lebih tua appendi"itis a"ut mempunai angka kematian sebanak +. * dan angka kesakitan .0 *# aktor(faktor utama ang berperan terhadap angka kesakitan dan kematian pada pasien(pasien tersebut adalah kondisi medis ang berat ang menertai appedndi"itis tersebut# 9

C. E*i+-+gi •

8edera tembus ang mengenai dada bagian ba'ah atau perut %"ontoh5

•

trauma tertusuk pisau& rauma tumpul perut ang mengenai lambung# ebih sering ditemukan

•

 pada anak(anak dibandingkan orang de'asa# =bat aspirin! >S3ID %misalna fenilbuta7on! antalgin!dan natrium di"lofena"& serta golongan obat anti inflamasi steroid diantarana

•

deksametason dan prednisone# Sering ditemukan pada orang de'asa# Kondisi ang mempredisposisi 5 ulkus peptikum! appendi"itis akut!

•

di/ertikulosis akut! dan di/ertikulum 6e"kel ang terinflamasi# 3ppendi"itis akut5 kondisi ini masih men$adi salah satu penebab umum  perforasi usus pada pasien ang lebih tua dan berhubungan dengan hasil

•

akhir ang buruk# uka usus ang berhubungan dengan endos"opi" 5 luka dapat ter$adi oleh

•

;R8P dan "olonos"op# ungsi usus sebagai suatu komplikasi laparos"opi"5 faktor ang mungkin mempredisposisikan pasien ini adalah obesitas! kehamilan! inflamasi usus

•

akut dan kronik dan obstruksi usus# Infeksi bakteri5 infeksi bakteri % demam tpoid& mempunai komplikasi men$adi perforasi usus pada sekitar . * pasien# Komplikasi perforasi pada  pasien ini sering tidak terduga ter$adi pada saat kondisi pasien mulai

•

membaik# Penakit inflamasi usus 5 perforasi usus dapat mun"ul pada paien dengan "olitis ul"eratif akut! dan perforasi ileum terminal dapat mun"ul pada

•

 pasien dengan 8rohn?s disease# Perforasi sekunder dari iskemik usus %"olitis iskemik& dapat timbul# Perforasi usus dapat ter$adi karena keganasan didalam perut atau

•

limphoma Radiotherapi dari keganasan "er/ik dan keganasan intra abdominal lainna

•

dapat berhubungan dengan komplikasi lan$ut! termasuk obstruksi usus dan •

 perforasi usus# Benda asing % misalna tusuk gigi atau $arum pentul& dapat menebabkan  perforasi oesophagus! gaster! atau usus ke"il dengan infeksi intra abdomen!  peritonitis! dan sepsis# 10

D. Pa*+1i+-+gi

Se"ara fisiologis! gaster relatif bebas dari bakteri dan mikroorganisme lainna karena kadar asam intraluminalna ang tinggi# Kebanakan orang ang mengalami trauma abdominal memiliki fungsi gaster ang normal dan tidak   berada pada resiko kontaminasi bakteri ang mengikuti perforasi gaster# Bagaimana pun $uga mereka ang memiliki maslah gaster sebelumna berada  pada resiko kontaminasi peritoneal pada perforasi gaster# Kebo"oran asam lambung kedalam rongga peritoneum sering menimbulkan peritonitis kimia# Bila kebo"oran tidak ditutup dan partikel makanan mengenai rongga peritoneum!  peritonitis kimia akan diperparah oleh perkembangan ang bertahap dari  peritonitis bakterial# Pasien dapat asimptomatik untuk beberapa $am antara  peritonitis kimia a'al dan peritonitis bakterial lan$ut# 6ikrobiologi dari usus ke"il berubah dari proksimal samapi ke distalna# Beberapa bakteri menempati bagian proksimal dari usus ke"il dimana! pada  bagian distal dari usus ke"il %$e$unum dan ileum& ditempati oleh bakteri aerob %;#8oli& dan anaerob % Ba"teriodes fragilis %lebih banak&&# Ke"enderungan infeksi intra abdominal atau luka meningkat pada perforasi usus bagian distal# 3dana bakteri di rongga peritoneal merangsang masukna sel(sel inflamasi akut# =mentum dan organ(organ /is"eral "enderung melokalisir proses  peradangan! mengahasilkan phlegmon %ini biasana ter$adi pada perforasi kolon&# ,poksia ang diakibatkanna didaerah itu memfasilisasi tumbuhna bakteri anaerob dan menggangu aktifitas bakterisidal dari granulosit! ang mana mengarah pada peningkatan aktifitas fagosit daripada granulosit! degradasi sel(sel! dan pengentalan "airan sehingga membentuk abs"ess! efek osmotik! dan  pergeseran "airan ang lebih banak ke lokasi abs"ess! dan diikuti pembesaran abs"es pada perut# ika tidak ditangani ter$adi bakteriemia! sepsis! multiple organ failure dan sho"k#

11

E. Ge2a-a 0-ini0 

 >eri perut hebat ang makin meningkat dengan adana pergerakan disertai nausea! /omitus! pada keadaan lan$ut disertai demam dan mengigil#

F. Pemeri0aan 1ii0  •

Pemeriksaan pada area perut5 periksa apakah ada tanda(tanda eksternal seperti luka! abrasi! dan atau ekimosis# 3mati pasien5 lihat pola pernafasan dan pergerakan perut saat bernafas! periksa adana distensi dan perubahan 'arna kulit abdomen# Pada perforasi ulkus peptikum pasien tidak mau  bergerak! biasana dengan posisi fle@i pada lutut! dan abdomen seperti

•

 papan# Palpasi dengan halus! perhatikan ada tidakna massa atau neri tekan# Bila ditemukan ta"h"ardi! febris! dan neri tekan seluruh abdomen mengindikasikan suatu peritonitis# rasa kembung dan konsistensi sperti

•

adonan roti mengindikasikan perdarahan intra abdominal#  >eri perkusi mengindikasikan adana peradangan peritoneum Pada auskultasi 5 bila tidak ditemukan bising usus mengindikasikan suatu

•

 peritonitis difusa# Pemeriksaan rektal dan bimanual /agina dan pel/is 5 pemeriksaan ini

•

dapat membantu menilai kondisi seperti appendi"itis a"uta! abs"ess tuba o/arian ang ruptur dan di/ertikulitis a"uta ang perforasi#

G. Pemeri0aan Penun2ang

Se$alan dengan penemuan klinis! metode tambahan ang dapat dilakukan adalah 5 foto polos abdomen pada posisi berdiri! ultrasonografi dengan /esika urinaria penuh! 8(s"an murni dan 8(s"an dengan kontras# ika temuan foto Rontgen dan ultrasonografi tidak $elas! sebaikna $angan ragu untuk  menggunakan 8(s"an! dengan pertimbangan metode ini dapat mendeteksi "airan

12

dan $umlah udara ang sangat sedikit sekali pun ang tidak terdeteksi oleh metode ang disebutkan sebelumna# 1# Radiologi Perforasi gastrointestinal adalah penebab umum dari akut abdomen# Isi ang keluar dari perforasi dapat mengandung udara! "airan lambung dan duodenum! empedu! makanan! dan bakteri# Udara bebas atau  pneumoperitoneum terbentuk $ika udara keluar dari sistem gastrointestinal# ,al ini ter$adi setelah perforasi lambung! bagian oral duodenum! dan usus  besar# Pada kasus perforasi usus ke"il! ang dalam keadaan normal tidak  mengandung udara! $umlah udara ang sangat ke"il dilepaskan# Udara  bebas ter$adi di rongga peritoneum 20 menit setelah perforasi#  6anfaat penemuan dini dan pasti dari perforasi gaster sangat penting! karena keadaan ini biasana memerlukan inter/ensi bedah# Radiologis memiliki peran nata dalam menolong ahli bedah dalam memilih prosedur  diagnostik dan untuk memutuskan apakah pasien perlu dioperasi# Deteksi  pneumoperitoneum minimal pada pasien dengan neri akut abdomen karena perforasi gaster adalah tugas diagnostik ang paling penting dalam status kega'atdaruratan abdomen# Seorang dokter ang berpengalaman! dengan menggunakan teknik radiologi! dapat mendeteksi $umlah udara sebanak 1 ml# dalam melakukanna! ia menggunakan teknik foto abdomen klasik dalam posisi berdiri dan posisi lateral de"ubitus kiri# Untuk melihat udara bebas dan membuat interpretasi radiologi dapat diper"aa! kualitas film pa$anan dan posisi ang benar sangat  penting# Setiap pasien harus mengambil posisi adekuat 10 menit sebelum  pengambilan foto! maka! pada saat pengambilan udara bebas dapat men"apai titik tertinggi di abdomen# Banak peneliti menun$ukkan kehadiran udara bebas dapat terlihat pada ).(A0* kasus# Udara bebas tampak pada posisi berdiri atau posisi de"ubitus lateral kiri# Pada kasus perforasi karena trauma! perforasi dapat tersembuni dan tertutup oleh kondisi bedah patologis lain# Posisi supine menun$ukkan

13

 pneumoperitoneum pada hana .* kasus# Sekitar .0* pasien menun$ukkan kumpulan udara di abdomen atas kanan! lainna adalah subhepatika atau di ruang hepatorenal# Di sini dapat terlihat gambaran o/al ke"il atau linear# 9ambaran udara bentuk segitiga ke"il $uga dapat tampak  di antara lekukan usus# 6eskipun! paling sering terlihat dalam bentuk  seperti kubah atau bentuk bulan setengah di ba'ah diafragma pada posisi  berdiri# ootball sign menggambarkan adana udara bebas di atas kumpulan "airan di bagian tengah abdomen# 2# Ultrasonografi Ultrasonografi adalah metode a'al untuk kebanakan kondisi akut abdomen# Pemeriksaan ini berguna untuk mendeteksi "airan bebas dengan  berbagai densitas! ang pada kasus ini adalah sangat tidak homogen karena terdapat kandungan lambung# Pemeriksaan ini khususna berharga untuk mendeteksi "airan bebas di pel/ik ke"il menggunakan teknik kandung kemih penuh# Kebanakan! ultrasonografi tidak dapat mendeteksi udara  bebas# +# 8s"an 8 s"an abdomen adalah metode ang $auh lebih sensitif untuk  mendeteksi udara setelah perforasi! bahkan $ika udara tampak seperti gelembung dan saat pada foto rontgen murni dinatakan negatif# =leh karena itu! 8 s"an sangat efisien untuk deteksi dini perforasi gaster# Ketika melakukan pemeriksaan! kita perlu menetel $endelana agar dapat membedakan antara lemak dengan udara! karena keduana tampak sebagai area hipodens dengan densitas negatif# endela untuk parenkim paru adalah ang terbaik untuk mengatasi masalah ini# Saat 8 s"an dilakukan dalam posisi supine! gelembung udara pada 8 s"an terutama berlokasi di depan bagian abdomen# Kita dapat melihat gelembung udara bergerak $ika  pasien setelah itu mengambil posisi de"ubitus kiri# 8 s"an $uga $auh lebih  baik dalam mendeteksi kumpulan "airan di bursa omentalis dan retroperitoneal# Calaupun sensiti/itasna tinggi! 8 s"an tidak selalu diperlukan berkaitan dengan biaa ang tinggi dan efek radiasina#

14

ika kita menduga seseorang mengalami perforasi! dan udara bebas tidak  terlihat pada s"an murni klasik! kita dapat menggunakan substansi kontras nonionik untuk membuktikan keraguan kita# Salah satu "arana adalah dengan menggunakan udara melalui pipa nasogastrik 10 menit sebelum s"anning# 8ara kedua adalah dengan memberikan kontras ang dapat larut se"ara oral minimal 2.0 ml . menit sebelum s"anning! ang membantu untuk menun$ukkan kontras tapi bukan udara# Komponen barium tidak  dapat diberikan pada keadaan ini karena mereka dapat menebabkan  pembentukkan granuloma dan adesi peritoneum# Beberapa penulis menatakan bah'a 8 s"an dapat memberi ketepatan sampai .*# !. Pena*a-a0anaan

Penderita ang lambungna mengalami perforasi harus diperbaiki keadaan umumna sebelum operasi# Pemberian "airan dan koreksi elektrolit! pemasangan  pipa nasogastrik! dan pemberian antibiotik mutlak diberikan# ika ge$ala dan tanda(tanda peritonitis umum tidak ada! kebi$akan nonoperatif mungkin digunakan dengan terapi antibiotik langsung terhadap bakteri gram(negatif dan anaerob# u$uan dari terapi bedah adalah 5 1& Koreksi masalah anatomi ang mendasari 2& Koreksi penebab peritonitis +& 6embuang setiap material asing di rongga peritoneum ang dapat menghambat fungsi leukosit dan mendorong pertumbuhan bakteri %seperti darah! makanan! sekresi lambung&# aparotomi dilakukan segera setelah upaa suportif diker$akan# ahitan sa$a setelah eksisi tukak ang perforasi belum mengatasi penakit primerna! tetapi tindakan ini dian$urkan bila keadaan umum kurang baik! penderita usia lan$ut dan terdapat peritonitis purulenta# Bila keadaan memungkinkan! tambahan tindakan /agotomi dan antrektomi dian$urkan untuk men"egah kekambuhan# Perforasi gaster pada periode neonatal 6eskipun perforasi gaster $arang ter$adi! penakit ini lebih sering ter$adi pada anak daripada de'asa! dan biasana ter$adi di I8U neonatal# iga mekanisme 15

telah dia$ukan untuk perforasi gaster pada neonatal5 traumatik! iskemi dan spontan# ;tiologi spesifik dapat sulit ditentukan karena bai biasana sakit dan  patologi aktual menediakan hana sedikit petun$uk# Kebanakan perforasi gaster adalah akibat trauma iatrogenik# 8edera paling umum adalah akibat pemasangan pipa orogastrik atau nasogastrik ang terlalu bertenaga# Perforasi biasana di sepan$ang kur/atura maor dan tampak sebagai luka tusuk atau laserasi pendek# Perforasi gaster traumatik dapat mun"ul sebagai akibat distensi gaster ang hebat selama /entilasi tekanan positif selama resusitasi bag(mask atau /entilasi mekanik untuk gagal napas# 6ekanisme perforasi iskemik sulit diterangkan karena kasus ini dihubungkan dengan kondisi stress fisiologis berat seperti prematuritas hebat! sepsis! dan asfiksia neonatal# Perforasi gastrik iskemik telah dilaporkan dalam hubungan dengan enterokolitis nekrotikans# Karena stress ul"er gaster telah dilaporkan pada  berbagai bai ang sakit kritis! telah dia$ukan bah'a perforasi gaster sebagai akibat dari nekrosis transmural# Perforasi gaster spontan pernah dilaporkan ter$adi pada bai ang sehat! biasana dalam minggu pertama kehidupan terutama antara hari ke 2 sampai ke )# Istilah spontan menatakan penebab ang bukan akibat enterokolitis nekrotikan atau iskemia! trauma dari intubasi gastrik! obstruksi intestinal atau insuflasi aksidental selama bantuan /entilasi# 6eskipun stress perinatal dan prematuritas tidak umum dihubungkan! tidak ada faktor predisposisi ang dapat diidentifikasi pada setidakna20* kasus# Satu hipotesis adalah bah'a perforasi spontan berkaitan dengan defek kongenital dinding muskuler gaster# >amun penemuan patologis ang sama belum pernah dilaporkan# Perforasi gastroduodenal telah dihubungkan dengan terapi steroid  postnatal untuk men"egah atau terapi BPD# Kebanakan bai diberi makan se"ara normal sampai saat ter$adi perforasi# 9ambaran patologis dan klinis konsisten dengan o/erdistensi mekanik daripada iskemia sebagai penebab perforasi# anda dan ge$ala perforasi gaster biasana mereka dengan ge$ala akut abdomen disertai sepsis dan gagal napas# Pemeriksaan abdominal adana distensi abdominal ang

16

signifikan# Eomitus adalah ge$ala ang tidak konsisten# Konfirmasi radiografi akan pneumoperitoneum masif adalah sugestif dan studi kontras untuk  mengkonfirmasi diagnosis tidak diindikasikan# anda(tanda sok hipo/olemik dan sepsis melengkapi gambaran klinik# Perforasi pada bai baru lahir merupakan kega'atdaruratan bedah# Karena ukuran ang besar dan tempat perforasi ang  proksimal! bai(bai ini dapat mendapat pneumoperitoneum dengan progresifitas "epat

ang

dihubungkan

dengan

bahaa

kardiopulmoner#

Sebelum inter/ensi bedah! selama e/aluasi dan resusitasi bai! dekompresi $arum abdomen dengan kateter intra/ena besar mungkin diperlukan# Pipa nasogastrik  sebaikna dipasang ketika resusitasi "epat diker$akan# Pada bai dengan berat lahir ang sangat rendah ang mengalami perforasi terisolasi! drainse peritoneal sa$a dapat ter"ukupi# Udara bebas persisten atau asidosis berkelan$utan dan bukti  peritonitis mengamanatkan eksplorasi bedah# Perbaikan bedah kebanakan  perforasi terdiri dari debrideman dan penutupan dua lapis gaster# Suatu gastrostomi mungkin men$amin# Reseksi lambung signifikan sebaikna dihindari# kerusakan sering melibatkan dinding posterior lambung sepan$ang kur/atura maor membuat pembagian omentum gastrokolik dan eksplorasi dinding lambung  posterior diperlukan bahkan $ika gangguan ditemukan $uga di dinding anterior# 3rea multipel dari "edera harus dike"ualikan# erapi suportif ang baik post operatif bersama dengan penggunaan antibiotik spektrum luas se"ara intra/ena diperlukan# aktor ang paling penting ang mempengaruhi angka ketahanan hidup tampakna adalah inter/al antara onset ge$ala dan dimulaina terapi definitif! luas kontaminasi peritonel! dera$at prematuritas dan keparahan konsekuensi asfiksia# Berkaitan dengan masalah(masalah ang berhubungan dengan sepsis dan gagal napas sering ditemukan pada bai prematur! angka mortalitas perforasi gaster  men$adi tinggi! berkisar antara 4.* sampai .A*#

I. )+mp-i0ai

17

Komplikasi pada perforasi gaster! sebagai berikut5 1& Infeksi uka! angka ke$adian infeksi berkaitan dengan muatan bakteri pada gaster  2& Kegagalan luka operasi  Kegagalan luka operasi %kerusakan parsial atau total pada setiap lapisan luka operasi& dapat ter$adi segera atau lambat# aktor(faktor berikut ini dihubungkan dengan kegagalan luka operasi 5 ♣

 6alnutrisi

♣

 Sepsis

♣

 Uremia

♣

 Diabetes mellitus

♣

 erapi kortikosteroid

♣

 =besitas

♣

 Batuk ang berat

♣

 ,ematoma %dengan atau tanpa infeksi&

+& 3bses abdominal terlokalisasi 4& Kegagalan multiorgan dan sok septi" 5 a& Septikemia adalah proliferasi bakteri dalam darah ang menimbulkan manifestasi sistemik! seperti kekakuan! demam! hipotermi %pada septikemia gram negatif dengan endotoksemia&! leukositosis atau leukopenia %pada septikemia berat&! takikardi! dan kolaps sirkuler# b& Sok septik dihubungkan dengan kombinasi hal(hal berikut 5 ♣

 ,ilangna tonus /asomotor 

♣

 Peningkatan permeabilitas kapiler 

♣

 Depresi mokardial

♣

 Pemakaian leukosit dan trombosit

♣

 Penebaran substansi /asoaktif kuat! seperti histamin! serotonin dan

 prostaglandin! menebabkan peningkatan permeabilitas kapiler  ♣

 3kti/asi komplemen dan kerusakan endotel kapiler 

18

 "& Infeksi gram(negatif dihubungkan dengan prognosis ang lebih buruk dari gram(positif! mungkin karena hubungan dengan endotoksemia# .& 9agal gin$al dan ketidakseimbangan "airan! elektrolit! dan p, & Perdarahan mukosa gaster# Komplikasi ini biasana dihubungkan dengan kegagalan sistem multipel organ dan mungkin berhubungan dengan defek  proteksi oleh mukosa gaster  )& =bstruksi mekanik! sering disebabkan karena adesi postoperatif  A& Delirium post(operatif# aktor berikut dapat menebabkan predisposisi delirium postoperatif5 a& Usia lan$ut b& Ketergantungan obat "& Demensia d& 3bnormalitan metabolik  e& Infeksi f& Ri'aat delirium sebelumna g& ,ipoksia h& ,ipotensi Intraoperatif-postoperati/e (. Pr+gn+i

3pabila tindakan operasi dan pemberian antibiotik berspektrum luas "epat dilakukan maka prognosisna dubia ad bonam# Sedangkan bila diagnosis! tindakan! dan pemberian antibiotik terlambat dilakukan maka prognosisna men$adi dubia ad malam# ,asil terapi meningkat dengan diagnosis dan penatalaksanaan dini# aktor(faktor  berikut akan meningkatkan resiko kematian 5 1& Usia lan$ut 2& 3dana penakit ang mendasari sebelumna +& 6alnutrisi 4& imbulna komplikasi

19

DAFTAR P"STA)A

1# Pieter! ohn! editor 5 S$amsuhida$at!R# dan De ong! Cim! Bab +1 5 ambung dan Duodenum! Buku 3$ar Ilmu Bedah! ;disi 2! ;98 5 akarta! 2004# ,al# .41(.# 2# Kapita Selekta Kedokteran! ;disi Ketiga! ilid 2! editor 5 6ans$oer! 3rif#! Suprohalta#! Cardhani! Cahu Ika#! Setio'ulan! Ci'iek#! akultas Kedokteran UI! 6edia 3es"ulapius! akarta 5 2000 +# Sl/ia 3#Pri"e! orraine 6# Cilson! Patofisiologi Konsep Klinis proses(  proses penakit /olume 1! ;disi ! ;98 5 akarta! 200 4# http5--'''#med""lopaedia#"om-librar-topi"s-/olumeF/ii-g-gastri"Fruptu re 9harehbagh! 6ani7heh 6#! Rafee! 6andana#! 3"ute 9astri" Perforation in >eonatal Period! a/ailable from '''#medi"al$ournal( ias#org-14F2-9harehbagh#pdf  .# SofiG! 3mela#! BeHliG! erif#! in"eder! idi$a#! Er"iG! Dun$a#! ;arl radiologi"al diagnosti"s of gastrointestinal perforation

20