LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA LANSIA DENGAN NYERI KRONIS DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA WILAYAH KERJA MARTAPURA KALIMANTAN SELATAN
Tanggal 18 Desember - 23 Desember 2017
HALAMAN PENGESAHAN
LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. N DENGAN NYERI KRONIS DI PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA WILAYAH KERJA MARTAPURA KALIMANTAN SELATAN
Tanggal 18 Desember - 23 Desember 2017
Oleh: SYARIFUDDIN ANSYARI, S.Kep
LAPORAN PENDAHULUAN NYERI KRONIS
I.
Konsep Dasar Teori A. Pengertian Nyeri
Nyeri adalah pengalaman subyektif dan individual, karenanya keluhan karakteristik nyeri klien harus d pertimbangkan dengan akurat dan valid (Johnson, 2005). Nyeri adalah keadaan dimana individu mengalami dan mengeluh adanya ketidaknyamanan berat atau sensasi ketidaknyamanan (Tucker, 1998). Secara sederhana nyeri dapat diartikan sebagai suatu sensasi yang tidak menyenangkan baik secara sensori maupun emosiaonal yang berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan atau faktor lain sehingga individu mersa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis dan lainlain.
Nyeri akut biasanya mendadak dan berkaitan dengan masalah spesifik
yang
memicu
individu
untuk
segera
bertindak
menghilangkan nyeri dan menghilang apabila faktor internal dan eksternal yang merangsang reseptornya di hilangkan. Nyeri akut ditandai oleh peningkatan frekuensi jantung, peningkatan tandatanda vital, wajah meringis, menarik diri, dan menangis. Terjadi dilatasi
pupil
dan
pengeluaran
keringat.
Individu
yang
mengalami nyeri akut biasanya berfokus pada nyerinya. b. Nyeri Kronis Menurut
Nanda
2015-2017
Nyeri
kronis
adalah
pengalaman sensori dan emosional tidak menyenangkan dengan kerusakan jaringan aktual atau potensial, atau digambarkan sebagai suatu kerusakan (Internatonal Association for the study of pain); awitan yang tiba-tiba atau lambat dengan intensitas dari
Nyeri ini biasanya dikaitkan dengan nyeri akibat kerusakan jaringan non progresif atau telah mengalami penyembuhan. Perbedaan Nyeri Akut dan Kronis (Nanda) Nyeri Akut
Waktu kurang dari tiga bulan diaforesis dilatasi pupil fokus menyempit (mis, persepsi waktu, proses berpikir, interaksi dengan orang lain dan lingkungan) perilaku distraksi
Perubahan pada parameter fisiologis (mis., tekanan darah, frekuensi jantung,
Nyeri Kronis
Waktu lebih dari tiga bulan perubahan pola tidur
Terjadi konstan atau berulang tanpa akhir
Nyeri somatik dalam mengacu pada nyeri yang berasal dari Otot, tendon, ligamentum, tulang, sendi, dan arteri. Struktur- struktur ini memiliki lebih sedikit reseptor nyeri sehingga lokalisasi nyeri sering tidak jelas. Nyeri dirasakan lebih difus dari pada nyeri kulit dan cenderung menyebar ke daerah di sekitarnya. 3) Nyeri Visera Nyeri visera mengacu pada nyeri yang berasal dari organ- organ tubuh. Reseptor nyeri visera terletak di dinding otot polos organ- organ berongga
(lambung,
kandung empedu, saluran empedu, ureter, kandung kemih) dan di kapsul organ- organ padat ( hati, pankreas, ginjal). Mekanisme utama yang menimbulkan nyeri visera adalah peregangan atau
distensi abnormal dinding atau
yang sama dengan viskus yang nyeri tersebut. Teori tentang nyeri alih yaitu teori konvergensi/ proyeksi ( Fields, Martin,2001) yang menjelaskan tentang dua tife af eren yang masuk ke segmen spinal ( dari kulit dan struktur otot dalam dan visera) berkovergensi ke sel- sel proyeksi sensorik yang sama ( misalnya, sel proyeksi spinotalamikus). contoh umum nyeri alih: appendicitis acut. b.
Central Pain Nyeri yang terjadi karena perangsangan pada susunan saraf pusat, spinal cord, batang otak. 1) Nyeri Neuropatik Nyeri yang di sebabkan karena kerusakan atau disfungsi sistem saraf perifer. Nyeri ini
sering memiliki
kualitas seperti terbakar, perih, atau seperti sengatan listrik.
2)
Agens cedera fisik (mis., apses, amputasi, luka bakar, terpotong, mengangkat berat, konsedur bedah, trauma, olaragah berlebihan)
3)
Agens cedera kimiawi (mis., luka bakar, kapsaisin, metilen klorida, agen mustard)
D. Fisiologi Nyeri
Menurut Tjay (2007; 312), rasa nyeri dalam kebanyakan hal hanya merupakan suatu gejala yang berfungsi sebagai isyarat bahaya tentang adanya gangguan di jaringan misalnya seperti peradangan, infeksi jasad renik, atau kejang otot. Nyeri yang disebabkan oleh rangsangan mekanis, kimiawi atau fisis (kalor, listrik) dapat menimbulkan kerusakan pada jaringan. Rangsangan tersebut memicu pelepasan mediator nyeri seperti histamin, bradikinin, leukotrien, dan prostaglandin. Semua mediator nyeri itu merangsang reseptor nyeri ( nociceptor )
Fisiologi Nyeri Menurut Torrance & Serginson (1997) Ada tiga jenis sel saraf dalam proses penghantaran nyeri, yaitu: 1)
Sel syaraf aferen atau neuron sensori,
2)
Serabut konektor atau interneuron dan
3)
Sel saraf eferen atau neuron motorik. Sel-sel syaraf ini mempunyai reseptor pada ujung nya yang
menyebabkan impuls nyeri dihantarkan ke sum-sum tulang belakang dan otak. Reseptor-reseptor ini sangat khusus dan memulai impuls yang merespon perubahan fisik dan kimia tubuh.
Reseptor-reseptor yang
berespon terhadap stimulus nyeri disebut nosiseptor . Stimulus pada jaringan akan merangsang nosiseptor melepaskan zat-zat kimia, yang terdiri dari prostaglandin, histamin, bradikinin, leukotrien, substansi p, dan enzim proteolitik. Zat-zat kimia ini akan mensensitasi ujung syaraf dan menyampaikan impuls ke otak (Torrance & Serginson, 1997).
Teori
Uraian dan korteks.
Teori Transmisi dan Inhibisi
Stimulus kepada nocireseptornocireseptor memulai transmisi impulsimpuls saraf. Transmisi impuls-impuls nyeri menjadi aktif oleh impuls-impuls kepada serabut-serabut lamba dan endogen opiate sistem supresif.
F. Penilaian Klinis Nyeri
Penilaian klinis nyeri di perlukan untuk memahami pengalaman nyeri klien dan mengidentifikasi kausa atau penyebab sehingga nyeri dapat dihilangkan. Karakteristik nyeri: 1.
Lokasi Nyeri Untuk mengetahui apakah nyeri bersifat superfisial atau dalam.
Memberikan informasi penting, nyeri karena postur timbul setelah aktivitas berkepanjangan ( biasanya sore/ malam hari dan menghilang pada dengan istirahat. Sedangkan nyeri arthritis paling parah pada gerakan- gerakan pertama setelah inaktivitas lama ( biasannya pagi hari
saat
bangun tidur).
Lesi tulang
yang
menimbulkan nyeri, seperti kanker metastatik, kemungkinan besar paling mengganggu pada malam hari.tidak semua nyeri bersifat konstan. Nyeri intermiten yang terjadi beberapa kali sehari juga dapat sangat mengganggu. Serangan dapat berlangsung beberapa detik, jam atau hari dan dapat memengaruhi kemampuan pasien berfungsi secara normal). Nyeri substernum yang berlangsung kurang dari 15 menit yang hilang dengan istirahat atau nitrogliserin adalah khas untuk angina vektoris, tetapi apabila nyeri berlangsung lebih dari 15 menit, maka mungkin sudah terjadi infark miokardium.
a.
Apa yang kira- kira memicu nyeri ?
b.
Apa yang menyebabkan nyeri bertambah parah (misalnya gerakan, atau perubahan posisi, batuk atau mengejan, minum atau makan)?
c.
Apa yang menyebabkan nyeri berkurang (misalnya, beristirahat, tidur, merubah posisi misalnya berdiri, duduk, baring, atau membungkuk, makanan, atau antasid)
5.
Kualitas Kualitas nyeri dapat dinilai dengan cara meminta pasien menjelaskan nyeri dengan kata-kata mereka sendiri( misalnya, tumpul, berdenyut, tertusuk atau terbakar)
6.
Intensitas Seberapa hebat nyerinya ( minta pasien mengukur nyeri menggunakan skala analog visual atau verbal sebelum dan sesudah
0
1
2
3
Tidak ada nyeri
4
5
6
7
Nyeri Sedang
Interpretasi : 0
: Tidak nyeri
1-3 : Nyeri ringan 4-6 : Nyeri sedang 7-9 : Sangat nyeri, tetapi masih bisa dikontrol 10 : Sangat nyeri dan tidak dapat dikontrol
8
9
10
Nyeri Paling Parah
terhadap stimuli nyeri juga melambat. Perubahan-perubahan ini dapat menerangkan terjadinya kesulitan pada orang tua untuk mendiskripsikan dan melokalisir nyeri. Berkurangnya kemampuan untuk memodulasi nyeri dan inhibisi desenden menyebabkan tingginya prevalensi dan beratnya nyeri pada lansia (Eko, 2013) 2.
Jenis Kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wanita tidak mempunyai perbedaan secara signifikan mengenai respon mereka terhadap nyeri. Masih diragukan bahwa jenis kelamin merupakan faktor yang berdiri sendiri dalam ekspresi nyeri. Misalnya anak lakilaki harus berani dan tidak boleh menangis dimana seorang wanita dapat menangis dalam waktu yang sama. Penelitian yang dilakukan Burn, dkk.
3.
Budaya
lain. Harapan dan nilai-nilai budaya perawat dapat mencakup menghindari ekspresi nyeri yang berlebihan, seperti menangis atau meringis yang berlebihan. Pasien dengan latar belakang budaya yang lain bisa berekspresi secara
berbeda,
seperti
diam
seribu
bahasa
ketimbang
mengekspresikan nyeri klien dan bukan perilaku nyeri karena perilaku berbeda dari satu pasien ke pasien lain. Mengenali nilainilai budaya yang memiliki seseorang dan memahami mengapa nilai-nilai ini berbeda dari nilai-nilai kebudayaan lainnya membantu untuk menghindari mengevaluasi perilaku pasien berdasarkan harapan dan nilai budaya seseorang. Perawat yang mengetahui perbedaan budaya akan mempunyai pemahaman yang lebih besar tentang nyeri pasien dan akan lebih akurat dalam mengkaji nyeri dan respon-respon
perilaku
terhadap
nyeri
juga
efektif
dalam
terhadap pengalaman masa lalu pasien dengan nyeri. Jika nyerinya teratasi dengan tepat dan adekuat, individu mungkin lebih sedikit ketakutan
terhadap
nyeri
dimasa
mendatang
dan
mampu
mentoleransi nyeri dengan baik (Smeltzer & Bare, 2002). 5.
Efek plasebo Efek plasebo terjadi ketika seseorang berespon terhadap pengobatan atau tindakan lain karena sesuatu harapan bahwa pengobatan tersebut benar-benar bekerja. Menerima pengobatan atau tindakan saja sudah merupakan efek positif. Harapan positif pasien tentang pengobatan dapat meningkatkan keefektifan medikasi atau intervensi lainnya. Seringkali makin banyak petunjuk yang diterima pasien tentang keefektifan intervensi, makin efektif intervensi tersebut nantinya. Individu yang diberitahu bahwa suatu medikasi diperkirakan dapat meredakan nyeri hampir pasti akan mengalami
lokus kendali eksternal, mempersepsikan faktor-faktor lain didalam lingkungan mereka. Ketika seseorang mengalami nyeri dan menjalani perawatan di rumah sakit adalah hal yang sangat tak tertahankan. Secara terusmenerus klien kehilangan kontrol dan tidak mampu untuk mengontrol lingkungan termasuk nyeri. Klien sering menemukan jalan untuk mengatasi efek nyeri baik fisik maupun psikologis. Penting untuk mengerti sumber koping individu selama nyeri. Sumber-sumber koping ini seperti berkomunikasi dengan keluarga, latihan dan bernyanyi dapat digunakan sebagai rencana untuk mensupport klien dan menurunkan nyeri klien. Sumber koping lebih dari sekitar metode teknik. Seorang klien mungkin tergantung pada support emosional dari anak-anak, keluarga atau teman. Meskipun nyeri
masih
ada
tetapi
dapat
meminimalkan
kesendirian.
H. Pathway
Proses penuaan
Perubahan komponen sendi, termasuk metabolisme sendi Penurunan jumlah cairan sinovial pada sendi
Penurunan absorbsi kalsium
Osteoartritis
Pemecahan kondrosit
Pengeluaran enzim lisosom
I.
Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan USG untuk data penunjang apa bila ada nyeri tekan di abdomen. b. Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal c. Pemeriksaan laboratorium sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya. d. Ct Scan kepala untuk mengetahui adanya pembuluh darah yang pecah di otak pada cedera kepala.
J.
Penatalaksanaan Nyeri
1.
Tindakan Non Medikasi a.
Mengurangi faktor yang dapat menambah nyeri : 1)
Ketidakpercayaan, pengakuan perawat akan rasa nyeri yang di derita pasien dapat mengurangi nyeri. hal ini dapat
bersifat terapiutik. Beberapa tehnik pengalih perhatian adalah bernafas pelan dan berirama, memijat secara perlahan, menyanyi berirama, aktif mendengarkan musik, membayangkan hal- hal yang menyenangkan, dsb. b.
Stimulasi dan masase kutaneus Masase adalah stimulasi kutaneus tubuh secara umum, sering dipusatkan pada punggung dan bahu. Masase tidak secara spesifik menstimulasi reseptor tidak nyeri pada bagian reseptor yang sama seperti reseptor nyeri, tetapi dapat mempunyai dampak melalui sistem kontrol desenden. Masase dapat membuat pasien lebih nyaman karena masase membuat relaksasi otot.
c.
Teori
gate
control
telah
menjelaskan,
bertujuan
untuk
menstimulasi serabut- serabut yang menstransmisikan sensasi
2)
Percutaneus implanted spinal cord epidural stimulator merupakan alat stimulator sumsum tulang belakang dan epidural yang di implant di bawah kulit dengan transistor timah penerima yang dimaksudkan ke dalam kulit pada daerah epidural dan columna vertebrae.
3)
Stimulator columna vertebrae, sebuah stimulator dengan stimulus alat penerima transiitor di cangkok melalui kantong kulit intraclavicula atau abdomen, yaitu elektroda di tanam melalui pembedahan pada dorsum sumsum tulang belakang.
f.
Distraksi Distraksi mencakup memfokuskan perhatian pasien pada sesuatu selain pada nyeri, misalnya dengan cara kunjungan dari keluarga dan teman-teman pasien. Melihat film layar lebar
i.
Hipnosis Tehnik ini mungkin membantu dalam memberikan peredaan nyeri terutama dalam situasi sulit. Mekanisme bagaimana kerjanya hiposis tidak jelas tetapi tidak jelas tetapi tidak tampak diperantarai oleh sistem endorfin (Moret et.all, 1991 dalam Suddart and Brunner, 1997).
2.
Terapi Farmakologi Merupakan metode yang paling umum untuk mengatasi nyeri. Walaupun analgesic dapat menghilangkan nyeri dengan efektif, perawat dan dokter masih cenderung tidak melakukan upaya analgesic dalam penanganan nyeri karena informasi obat yang tidak benar, karena adanya kekhawatiran klien akan mengalami ketagihan obat, cemas akan melakukan kesalahan dalam menggunakan analgetik narkotik, dan pemberian obat yang kurang dari yang
ketegangan otot
II. Asuhan Keperawatan nyeri pada lansia A. Pengkajian
Pengkajian pada masalah nyeri yang dapat dilakukan adalah riwayat nyeri: keluhan nyeri seperti lokasi nyeri, intensitas nyeri, kualitas, dan waktu serangan. Pengkajian dapat dilakukan dengan cara ‘PQRST’ a) P (Pemicu), yaitu faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri.
kemudian meminta klien untuk melacak daerah nyeri dari titik yang paling nyeri. Hal ini sulit dilakukan apabila nyeri bersifat difusi (nyeri menyebar kesegala arah), meliputi beberapa tempat atau melibatkan segmen terbesar tubuh. d) S (Severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri. Karakteristik paling subjektif pada nyeri adalah tingkat keparahan atau intensitas nyeri tersebut. Klien seringkali diminta untuk mendeskripsikan nyeri sebagai yang ringan, sedang atau parah. Namun makna istilah-istilah ini berbeda bagi perawat dan klien. Dari waktu ke waktu informasi jenis ini juga sulit untuk dipastikan. e) T (Time) adalah waktu atau lama serangan atau frekuensi nyeri. Perawat mengajukan pertanyaan utnuk menentukan awitan, durasi dan rangsangan nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan? Sudah berapa lama nyeri yang dirasakan? Apakah nyeri yang dirasakan terjadi
sakit, arah kanan sakit tak tertahankan, dengan tengah kira-kira nyeri yang sedang. B. Diagnosa Keperawatan
a) Nyeri akut (00132) berhubungan dengan agens cedera fisik, biologis, kimiawi b) Nyeri kronis (00133) berhubungan dengan gangguan iskemik, gangguan metabolik, gangguan muskuloskeletal, usia > 50 tahun. c)
Sindrom nyeri kronis
C. Intervensi Keperawatan Diagnosa Tujuan (NOC) Keperawatan Nyeri Kronis Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 30 menit pasien menunjukkan : NOC: control nyeri (1605), tingkat nyeri (2102) dengan kriteria hasil: 1. Klien mampu melaporkan adanya nyeri 2. Klien mampu mengenali kapan nyeri terjadi 3. Ekspresi wajah tidak meninjukkan adanya nyeri. 4. Klien mampu menggambarkan faktor penyebab nyeri 5. Klien mampu menggunakan teknik untuk mengurangi nyeri dengan tanpa analgesik 6. Klien mampu melaporkan perubahan terhadap gejala n yeri pada professional kesehatan.
Intervensi (NIC) Manajemen nyeri (1400) 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif meliputi lokasi, karakteristik, onset/durasi, kualitas, intensitas, atau beratnya nyeri dan faktor pencetus 2. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan 3. Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri klien 4. Pilih dan lakukan penanganan nyeri 5. Ajarkan tentang teknik nonfarmakologi 6. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri 7. Tingkatkan istirahat 8. Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Analgesic Administration 1. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat 2. Cek instruksi dokter tentang jenis
Rasional
1. Untuk mengetahui tingkat nyeri pasien 2. Untuk mengetahui tingkat ketidaknyamanan dirasakan oleh pasien 3. Untuk mengalihkan perhatian pasien dari rasa nyeri 4. Untuk mengurangi factor yang dapat memperburuk nyeri yang dirasakan klien 5. Agar klien mampu menggunakan teknik nonfarmakologi dalam memanagement nyeri yang dirasakan. 6. Mengetahui tingkat keberhasilan manajemen nyeri. 7. Mengurangi tingkat nyeri.
Diagnosa Keperawatan
Tujuan (NOC)
Intervensi (NIC)
obat, dosis, dan frekuensi 3. Evaluasi efektivitas analgesic, tanda dan gejala
Rasional
DAFTAR PUSTAKA
Alimul Hidayat, A. Aziz. 2006. Pengantar Kebutuhan Dasar Manusia: Aplikasi Konsep dan Proses Keperawatan. Jakarta: Salemba Medika. Asmadi. 2008. Teknik Prosedural Keperawatan Konsep Dan AplikasiKebutuhan Dasar Klien. Jakarta: Salemba Medika. Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L. Et all. 2004. Nursing Outcomes Classification. Mosby. Moorhead Sue, Jhonson Marion, Maas Meridean L. Et all. 2004. Nursing Interventions Classification. Mosby. Mubarak, Wahid Iqbal. 2007. Buku Ajar Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta: EGC. NANDA International. 2014. Nursing Diagnosis: Definitions and Classification 2015 – 2017 . Oxford: Wiley Blackwell. Reild, John L. 2007. Catatan Kuliah Farmakologi Klinis. Jakarta: EGC. Smeltzer, Suzanne C. 2001. Buku Ajar Keperatwatan Medikal Bedah. Jakarta: EGC.
