STASE KDM
LAPORAN PENDAHULUAN (LP) NYERI
Oleh : Meivita Dewi Purnamasari, S.Kep
KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN JURUSAN KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS PURWOKERTO
2011
Laporan Pendahuluan Asuhan Keperawatan pada Ny. S dengan Nyeri
A. PENDAHULUAN 1. Latar Belakang
Rasa nyeri merupakan peringatan bagi individu bahwa ada suatu kelainan yang sedang terjadi dalam tubuh. Rasa nyeri merupakan rasa yang tidak menyenangkan yang hanya dapat diungkapkan kepada diri sendiri, melibatkan emosi serta keadaan afektif seseorang dan persepsinya berbeda dari satu orang ke orang lain, berbeda dari waktu ke waktu pada satu orang yang sama. Nyeri sering disertai komponen psikofisiologik berupa kegiatan sistem saraf otonom misalnya perubahan tekanan darah, frekuensi denyut jantung atau berkeringat. Nyeri merupakan alasan yang paling umum seseorang mencari bantuan perawatan kesehatan. Nyeri terjadi bersama proses penyakit, pemeriksaan diagnostik dan proses pengobatan.
Nyeri
sangat
mengganggu
dan
menyulitkan
kondisi
seseorang. Hal ini dikarenakan nyeri dapat mengganggu kenyamanan seseorang, selain itu dapat mempengaruhi aktivitas seseorang yang sedang mengalami nyeri. Perawat tidak dapat melihat dan merasakan nyeri yang dialami oleh klien karena nyeri bersifat subyektif (antara satu individu dengan individu lainnya berbeda dalam menyikapi nyeri). Perawat memberi asuhan keperawatan kepada klien di berbagai situasi dan keadaan dengan memberikan intervensi untuk meningkatkan kenyamanan. Menurut beberapa teori keperawatan, kenyamanan adalah kebutuhan dasar klien yang merupakan tujuan pemberian asuhan keperawatan. Pernyataan tersebut didukung oleh Kolcaba (2007) yang mengatakan bahwa kenyamanan adalah suatu keadaan telah terpenuhinya kebutuhan dasar manusia.
2. Tujuan
a. Mengetahui dan memahami gangguan rasa nyaman (nyeri) pada klien. b. Menganalisis teori gangguan rasa nyaman (nyeri) dengan keadaan klien. c. Mampu menerapkan terapi pemenuhan kebutuhan rasa nyaman pada klien di Rumah Sakit.
B. TINJAUAN TEORI 1. Pengertian
International Association for Study of Pain ( IASP ) menyatakan nyeri adalah merupakan pengalaman sensoris subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan yang nyata,
berpotensi
rusak,
atau
menggambarkan
kondisi
terjadinya
kerusakan. 2. Etiologi
a. Agen cedera fisik
: penyebab nyeri karena trauma fisik
b. Agen cedera biologi
: penyebab nyeri karena kerusakan fungsi organ atau jaringan tubuh
c. Agen cedera psikologi : penyebab nyeri yang bersifat psikologik seperti kelainan organik, neurosis traumatik, skizofrenia d. Agen cedera kimia
: penyebab nyeri karena bahan/zat kimia.
3. Faktor Predisposisi
a. Faktor fisiologis Rangsang nyeri yang diterima oleh norireseptor berjalan melalui tulang belakang dan naik ke spinotalamik lateral kemudian ke medulla, pons, dan mesenchepalon. Selanjutnya rangsang nyeri tersebut dibawa ke serebrum sehingga individu menyadari akan adanya nyeri, lokasinya, jenisnya dan intensitasnya.
b. Faktor psikososial Beberapa faktor psikososial yang dapat mempengaruhi individu terhadap persepsi nyeri seperti pengalaman masa lalu, sistem nilai berkaitan dengan nyeri, harapan keluarga, lingkungan, emosi dan budaya. 4. Patofisiologi
Konduksi impuls noriseptif pada prinsipnya ada dua tahap yaitu : a. Melalui sistem noriseptif Reseptor di perifer lewat serabut aferen, masuk medulla spinalis
ke batang otak oleh mesenfalon / midbrain.
b. Melalui tingkat pusat Impuls noriseptif mesenfalon ke korteks serebri di korteks asosiasinya
sensasi nyeri dapat dikenal karakteristiknya.
Impuls - impuls nyeri disalurkan ke sumsum tulang belakang oleh 2 jenis serabut bermielin rapat A delta dan C dari syaraf aferen ke spinal dan sel raat dan dan sel horn impuls nyeri )
SG melepas P (penyalur utama
Impuls nyeri menyeberangi sumsum belakang pada
interneuron – interneuron bersambung dengan jalur spinalis asenden. Paling sedikit ada 6 jalur ascenden untuk impuls-impuls nosireseptor yang letak pada belahan vencral dari sumsum belakang utama :
SST (spinathamic tract) = jalur spinareticuler
yang paling trace)
impuls-impuls ke batang otak dan sebagian ke thalamus mengaktifkan respon automic dan limbic (pada kulit otak ) afektif dimotivasi. 5. Tanda dan Gejala
a. Klien melaporkan nyeri baik secara verbal atau non verbal b. Tingkah laku ekspresif (gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas panjang, mengeluh) c. Menunjukkan kerusakan pada bagian tubuhnya.
d. Posisi untuk mengurangi nyeri. e. Ada gerakan untuk melindungi. f. Tingkah laku berhati-hati. g. Fokus pada diri sendiri dan penurunan interaksi dengan lingkungan. h. Perubahan dalam nafsu makan dan minum. 6. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang dilakukan mencakup pemeriksaan laboratorium darah dan pemeriksaan radiologi. 7. Pathway
Agen cedera (injury)
Fisik (Trauma)
Biologis
Kimia
Psikologis
Gangguan sirkulasi dan kelainan darah
Peradangan
Nyeri
Kerusakan pada bagian tubuh
Nafsu makan dan minum menurun
Gangguan nutrisi
Kerusakan integritas kulit
Kerusakan mobilitas fisik
Defisit Perawatan Diri
8. Pengkajian (Data Fokus) a. Lokasi Pengkajian lokasi nyeri mencakup 2 dimensi : 1) Tingkat nyeri, nyeri dalam atau superficial 2) Posisi atau lokasi nyeri Nyeri superfisial biasanya dapat secara akurat ditunjukkan oleh klien, sedangkan nyeri yang timbul dari bagian dalam (visceral) lebih dirasakan secara umum. Nyeri dapat pula dijelaskan menjadi empat kategori yang berhubungan dengan lokasi :
a) Nyeri terlokalisir : nyeri dapat jelas terlihat pada area asalnya. b) Nyeri Terproyeksi : nyeri sepanjang saraf atau serabut saraf spesifik. c) Nyeri Radiasi : penyebaran nyeri sepanjang area asal yang tidak dapat dilokalisir. d) Reffered Pain (Nyeri alih) : nyeri dipersepsikan pada area yang jauh dari area rangsang nyeri. b. Intensitas Nyeri dapat berupa ringan, sedang, berat atau tak tertahankan. Perubahan dari intensitas nyeri dapat menandakan adanya perubahan kondisi patologis dari klien. c. Waktu dan Lama (Time & Duration) Perawat perlu mengetahui/mencatat kapan nyeri mulai timbul, berapa lama, bagaimana timbulnya, interval tanpa nyeri dan kapan nyeri terakhir timbul. d. Kualitas Deskripsi menolong orang mengkomunikasikan kualitas dari nyeri. Anjurkan pasien menggunakan bahasa yang dia ketahui: nyeri kepala mungkin dikatakan “ada yang membentur kepalanya”, nyeri abdominal dikatakan “seperti teriris pisau”.
e. Skala nyeri Beberapa contoh alat pengukur nyeri : 1) Anak-anak
2) Dewasa Skala intensitas nyeri deskriptif
Skala identitas nyeri numerik
Skala analog visual
Skala nyeri menurut Bourbanis
Keterangan :
0
: Tidak nyeri
1-3
: Nyeri ringan, secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik.
4-6
: Nyeri sedang, secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik.
7-9
: Nyeri berat, secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi.
10
: Nyeri sangat berat, pasien sudah tidak mampu lagi berinteraksi dengan orang lain.
f. Perilaku Non Verbal Beberapa perilaku nonverbal yang dapat kita amati antara lain : ekspresi wajah, gemeretak gigi, menggigit bibir bawah dan lain-lain. g. Faktor Presipitasi Beberapa faktor presipitasi yang akan meningkatkan nyeri : lingkungan, suhu ekstrim, kegiatan yang tiba-tiba, stressor fisik dan emosi. 9. Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul a. Nyeri berhubungan dengan agen injury fisik, biologis, kimia, dan psikologis.
b. Kerusakan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri. c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilisasi fisik. d. Gangguan nutrisi berhubungan dengan faktor biologis.
10. Rencana Asuhan Keperawatan
No
Diagnosa
Tujuan
Kriteria Hasil
Keperawatan Nyeri berhubungan
Setelah dilakukan
Pain Control
dengan agen injury
tindakan
1 . Men genali
fisik, biologis,
keperawatan
kimia, dan
selama 3 x 24 2. Mengenali
psikologis.
jam,
diharapkan
nyeri teratasi.
Intervensi Pain Management
faktor 1. Kaji
penyebab (5)
secara
tentang gejala-
gejala nyeri (5)
dapat 3. Mencari
Rasionalisasi
bantuan
nyeri,
meliputi
:
memberikan
frekuensi,
kecepatan,
kualitas,
dari
(5)
khususnya ketidakmampuan
5. Menggunakan metode
ketidaknyamanan,
untuk
non
komunikasi
dan
keefektifan
dalam penanganan nyeri
mengurangi nyeri (5)
yang sudah terkontrol
secara
komunikasi 3. Nyeri yang diekspresikan akan
terapeutik agar pasien dapat
nyeri
kenyamanan bagi pasien
efektif
untuk 3. Gunakan
6. Melaporkan
ketepatan,
2. Observasi isyarat non verbal 2. Agar dapat selalu memberikan
pada tenaga kesehatan
analgetik
akan
faktor presipitasi.
gejala
pencegahan
secara
komprehensif
lokasi, karakteristik, durasi,
intensitas/beratnya nyeri, dan
tenaga kesehatan (3) 4. Melaporkan
komprehensif 1. Pengkajian
membuat pasien lebih nyaman
mengekspresikan nyeri 4. Kaji
(5)
pengalaman
individu 4. Setiap
terhadap nyeri
individu
mempunyai
respon yang berbeda terhadap
Keterangan penilaian :
nyeri sesuai pengalaman yang
1. Tidak dilakukan sama
dapat
sekali 2. Jarang dilakukan
membantu
proses
penyembuhan. 5.
Ajarkan penggunaan teknik 5. Teknik non farmakologi dapat
3. Kadang dilakukan
non
4. Sering dilakukan
mengatasi
5. Selalu dilakukan
relaksasi, massase) 6.
7.
farmakologi
untuk
nyeri
membantu mengatasi nyeri
(ex.
Berikan informasi tentang 6. Memberikan penjelasan akan nyeri : penyebab, berapa
menambah pengetahuan klien
lama terjadi.
tentang nyeri.
Kontrol faktor lingkungan 7. Lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
suhu
yang
nyaman
dapat mengurangi rasa nyeri
ruangan,
pencahayaan, kebisingan. 8.
Evaluasi keefektifan
dari 8. Keefektifan manajemen nyeri
tindakan mengontrol nyeri
non
famakologi
menurunkan
akan
penggunaan
analgesik yang berlebihan. 9.
Berikan anjuran
10. Mo nitor
analgetik
sesuai 9. Analgetik
dapat
membantu
menghilangkan rasa nyeri kenyamanan 10. Mengetahui
keefektifan
1. Tidak dilakukan sama
dapat
sekali 2. Jarang dilakukan
membantu
proses
penyembuhan. 5.
Ajarkan penggunaan teknik 5. Teknik non farmakologi dapat
3. Kadang dilakukan
non
4. Sering dilakukan
mengatasi
5. Selalu dilakukan
relaksasi, massase) 6.
7.
farmakologi
untuk
nyeri
membantu mengatasi nyeri
(ex.
Berikan informasi tentang 6. Memberikan penjelasan akan nyeri : penyebab, berapa
menambah pengetahuan klien
lama terjadi.
tentang nyeri.
Kontrol faktor lingkungan 7. Lingkungan yang mempengaruhi nyeri seperti
suhu
yang
nyaman
dapat mengurangi rasa nyeri
ruangan,
pencahayaan, kebisingan. 8.
Evaluasi keefektifan
dari 8. Keefektifan manajemen nyeri
tindakan mengontrol nyeri
non
famakologi
menurunkan
akan
penggunaan
analgesik yang berlebihan. 9.
Berikan
analgetik
sesuai 9. Analgetik
anjuran 10. Mo nitor
dapat
membantu
menghilangkan rasa nyeri kenyamanan 10. Mengetahui
pasien terhadap manajemen
teknik
nyeri non farmakologis
untuk mengatasi nyeri.
11. Libatkan
keluarga
mengurangi nyeri
non
keefektifan
untuk 11. Kehadiran
farmakologis
keluarga
akan
memberi kenyamanan pada pasien.
pasien terhadap manajemen
teknik
nyeri non farmakologis
untuk mengatasi nyeri.
11. Libatkan
keluarga
mengurangi nyeri
non
untuk 11. Kehadiran
farmakologis
keluarga
akan
memberi kenyamanan pada pasien.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC
Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby. _________, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby.
DAFTAR PUSTAKA
Brunner & Suddarth. 2002. Keperawatan Medikal Bedah. Vol : 1. Jakarta: EGC Potter & Perry . 2006. Fundamental Keperawatan. Vol: 2. Jakarta : EGC
Herdman. 2009. Nanda International : Diagnosis Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC McCloskey, Joanne & Gloria M Bulechek, 2000, Nursing Outcome Classificatian (NOC), Second Ed, New York, Mosby. _________, 2005, Nursing Intervention Classificatian (NIC), Second Ed, New York, Mosby.
