LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA NYERI
Oleh Putri Agustina Nur Kholifah 1.12.067
PROGRAM PROFESI KEPERAWATAN STIKES TELOGOREJO SEMARANG 2017
LAPORAN PENDAHULUAN
1. KONSEP DASAR a. Definisi
Nyeri diartikan berbeda-beda antar individu, bergantung pada persepsinya. Walau pun demikian, ada satu kesamaan mengenai persepsi nyeri. Secara sederhana
nyeri
dapat
diartikan
sebagai
suatu
sensasi
yang
tidak
menyenangkan. Baik secara sensori mau pun emosional yang berhubungan dengan adanya suatu jaringan atau faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya akan mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dan lain-lain. (Asmadi.2008)
Nyeri adalah perasaan tidak nyaman yang sangat subyektif dan hanya orang yang mengalaminya yang dapat menjelaskan dan mengevaluasi perasaan tersebut
(Mubarak,
2007).
Secara
sensori
maupun
emosional
yang
berhubungan dengan adanya suatu kerusakan jaringan/ faktor lain, sehingga individu merasa tersiksa, menderita yang akhirnya mengganggu aktivitas sehari-hari, psikis, dll (Asmadi, 2008).
Nyeri adalah penanganan sensori dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial sehingga menyakitkan tubuh individu yang mengalami nyeri ( Smeltz er & Bare, 2013).
b. Etiologi
Etiologi nyeri menurut asmadi (2008) yaitu: 1) Etiologi yang berhubungan dengan fisik a) Trauma (1) Mekanik Rasa nyeri timbul akibat ujung-ujung saraf bebas mengalami kerusakan, misal benturan, gesekan maupun luka (2) Thermis Rasa nyeri timbul akibat ujung saraf reseptor mendapat rangsangan akibat panas dingin, misal karena api dan air
(3) Kimiawi Nyeri timbul karena adanya kontak dengan zat kimia yang bersifat asam/ basa kuat (4) Elektrik Timul karena pengaruh aliran listrik yang kuat mengenai reseptor rasa nyeri yang menimbulkan kekejangan otot dan luka bakar b) Neoplasma Menyebabkan nyeri karena terjadinya tekanan/ kerusakan jaringan yang mengandung reseptor nyeri dan juga karena tarikan, jepitan / metastase. c) Peradangan Nyeri terjadi karena kerusakan ujung-ujung saraf reseptor akibat adanya peradangan/ terjepit oleh pembengkakan, misalnya abses d) Gangguan sirkulasi darah dan kelainan pembuluh darah
2) Etiologi yang berhubungan dengan psikis Penyebab nyeri dapat terjadi oleh karena adanya trauma psikologis, merupakan nyeri yang dirasakan bukan karena penyebab organik, melainkan akibat adanya trauma psikologis dan pengaruhnya terhadap fisik.
c. Patofisiologi
1) Teori Nyeri Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri, diantaranya : a) The specifiaty theory (teori spesifik) Otak menerima informasi mengenai objek eksternal dan struktur tubuh melalui saraf sensori. Saraf sensori untuk setiap indra perasa bersifat spesifik. Artinya saraf sensori dingin hanya dapat dirangsang oleh sensasi dingin, bukan oleh panas. Menurut teori spesifik ini, timbulnya sensasi nyeri berhubungan dengan pengaktifan ujung-ujung serabut saraf bebas oleh perubahan mekanik, rangsangan kimia/ temperatur yang berlebihan. Persepsi nyeri yang dibawa oleh serabut saraf nyeri diproyeksikan oleh spinotalamik ke spesifik pusat nyeri di talamus b) The intencity theory (teori intensitas)
Nyeri adalah hasil dari rangsangan yang berlebihan pada reseptor. Setiap rangsangan sensori punya potensi untuk menimbulkan nyeri jika intensitasnya cukup kuat c) The gate control theory (teori kontrol pintu) Teori ini menjelaskan mekanisme transmisi nyeri. Kegiatannya bergantung pada aktivitas serat saraf aferen berdiameter besar/ kecil yang dapat mempengaruhi sel saraf disubstansia gelatinosa. Aktivitas serat yang berdiameter besar menghambat transmisi yang artinya “pintu ditutup”, sedangkan serat saraf yang berdiameter kecil mempermudah transmisi yang artinya “pintu dibuka”. Tetapi menurut penelitian terakhir, tidak ditemukan hambatan presinaptik. Hambatan presinaptik pada serat berdiameter besar maupun kecil hanya terjadi bila serat tersebut dirangsang secara berturut-turut. Oleh karena tidak semua sel saraf di substansia gelatinosa menerima input konvergen dari sel saraf besar maupun kecil baik yang membahayakan/ tidak, maka peranan kontrol pintu ini tidak jelas (Asmadi, 2008).
2) Transmisi Nyeri Reseptor nyeri adalah ujung saraf beban dalam kulit yang berespon hanya pada stimulus yang kuat, yang secara potensial merusak. Stimulus tersebut sifatnya bisa mekanik, termal, kimia, sendi, otot skelet, fasta, tendon, dan kornea,
juga
mempunyai
potensi
untuk
menstranmit
stimuli
yang
menyebabkan nyeri.
Reseptor nyeri merupakan saraf multi arah yang kompleks. Serabut saraf ini bercabang sangat dekat dengan asalnya pada kulit dan mengirimkan cabangnya ke pembuluh darah lokal, sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat. Stimulasi serabut ini mengakibatkan pelepasan histamin dari sel-sel mast dan mengakibatkan vasodilatasi. Serabut kutaneus terletak lebih kearah sentral dari cabang yang lebih jauh dari rantai simpatis paravertebra sistem saraf dan dengan organ internal yang lebih besar sebagai akibat hubungan antara serabut saraf ini, nyeri sering disertai dengan efek vasomotor, otonom, dan viseral.
Sejumlah substansi yang mempengaruhi sensitifitas ujung-ujung saraf/ reseptor nyeri dilepaskan ke jaringan ekstraselular sebagai akibat dari kerusakan jaringan. (Smeltzer & Bare, 2013)
Berdasarkan patofisiologinya nyeri terbagi dalam : 1. Nyeri nosiseptik atau nyeri inflamasi, nyeri yang timbul akibat adanya stimulus mekanisme terhadap nosiseptor. 2. Nyeri neuropatik yaitu nyeri yang timbul akibat disfungsi primer pada sistem saraf 3. Nyeri idiopatik nyeri dimana kelainan patologis tidak dapat ditemukan 4. Nyeri psikologis
d. Pathways
RANGSANGAN YANG BERLEBIHAN ATAU STIMULUS
Mekanik
Kimia
Termal
Elektrik
Reseptor
Pembuluh darah lokal, sel-sel mast, folikel rambut dan kelenjar keringat
Pelepasan histamin, dari sel-sel mast
Vasodilatasi
Nyeri
Sumber : (Asmadi, 2008), (Mubarak, 2007), & (Smeltzer & Bare, 2013)
e. Manifestasi klinik Karakteristik
Nyeri akut
Pengalaman
Suatu kejadian. Jika klien Suatu baru
Nyeri kronis
pertama
nyeri
pertama
akan
Setiap
telah
sering
mengalami
tentang episode nyeri tanpa pernah
mengganggu
mekanisme
status
kali eksistensi nyeri. Jika klien
mengalami episode nyeri, persepsi
situasi,
kopingnya.
sembuh/
klien
mengalami
nyeri yang berat, rasa cemas/
orang belajar dari bahkan takut dapat muncul.
pengalaman nyerinya. Akan
Sebaliknya jika klien pernah
tetapi,
mengalami nyeri yang sama
pengalaman
sebelumnya
tidak
nyeri
selalu berulang-ulang
dan
ia
membuat individu mampu berhasil mengatasinya, akan menerima
nyeri
dengan
mudah
lebih mudah bagi klien untuk menginterpretasikan sensasi nyeri yang muncul. Dengan demikian, klien akan lebih siap
untuk
tindakan
melakukan
yang
diperlukan
guna menghilangkan nyeri Sumber
Sebab eksternal/ penyakit
Sumber
yang berasal dari dalam
diketahui,
nyeri
tidak
klien
sukar
menentukan sumber nyeri karena penginderaan nyeri yang sudah lebih dalam Serangan
Mendadak
Bisa
mendadak/
bertahap,
tersembunyi Durasi
Transien (sampai 6 bulan)
Pernyataan nyeri
Daerah deketahui
nyeri
Beberapa bulan hingga tahun
umumnya Daerah yang nyeri dan yang
dengan
pasti.
tidak, intensitasnya menjadi
Klien yang mengalami nyeri
sukar dievaluasi. Klien yang
ini seringkali merasa takut
mengalami nyeri ini kerap
dan khawatir dan berharap
merasa tidak aman karena
nyeri dapat segera teratasi. mereka tidak tahu apa yang Nyeri
ini
setelah
dapat
hilang
area
mengalami
mereka rasakan. Dari hari ke
yang hari gangguan
kembali pulih
klien
mengeluh
mengalami
keletihan,
insomnia, anoreksia, depresi, putus
asa,
dan
sulit
mengontrol emosi Gejala klinis
Pola respons khas, dengan Pola gejala yang lebih jelas
respons
bervariasi.
Terkadang
klien
bisa
mengalami
remisi
(gejala
hilang sebagian/ seluruhnya) dan
eksaserbasi
(gejala
semakin parah) Perjalanan
Penderita melaporkan gejala
biasanya Berlangsung berkurangnya
setelah
intermiten,
terus/ intensitas
beberapa bervariasi/ tetap konstan
waktu Prognosis
Baik
dan
dihilangkan
f.
mudah
untuk
Penyenbuhan yang sempurna biasanya tidak mungkin
Pemeriksaan diagnostik
1) Pemeriksaan USG Dilakukan untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan di daerah abdomen. 2) Rontgen Dilakukan untuk mengetahui sumber nyeri berupa kelainan tulang atau organ. 3) Pemeriksaan Laboratorium Digunakan untuk data penunjang pemeriksaan lainnya 4) CT Scan Dilakukan apabila ada curiga cidera kepala, mengetahui adanya kelainan pembuluh darah otak. (Tarwoto & Wartonah, 2006)
g. Komplikasi 1) Kejang 2) Masalah mobilisasi (imobilisasi) 3) Hipertensi 4) Hipertermi 5) Hipovolemik (Tarwoto & Wartonah, 2006)
h. Penatalaksanaan medis dan keperawatan 1) Non farmakologi a) Tehnik latihan pengalihan / distraksi Menonton TV, berbincang-bincang dengan orang lain, mendengarkan musik, bermain, menyanyi, berdoa b) Tehnik relaksasi (1) Mengajarkan pasien untuk menarik nafas dalam dan mengisi paru dengan udara, menghembuskan secara perlahan-lahan (2) Melemahkan otot-otot tangan, kaki, perut dan punggung serta mengulangi hal yang sama sambil terus berkonsentrasi hingga di dapat rasa nyaman, tenang dan rileks (3) Hipnosis diri, membantu mengubah persepsi nyeri melalui pengaruh sugesti positif c) Stimulasi kulit / kutaneus (1) Menggosok dengan halus pada daerah nyeri (2) Memijat dengan air mengalir bagian yang terasa nyeri (3) Kompres dengan kantong es dan kompres hangat (4) Mandi dengan air hangat (Potter & Perry, 2005) 2) Farmakologi a) Analgesik Terdapat 3 jenis analgesik: (1) Non narkotik dan obat antiinflamasi nonsteroid (NSAID) untuk menghilangkan nyeri ringan dan nyeri se dang
Contoh obat: asetaminofen (nyeri pasca operasi ringan), asam asetilsalisilat (aspirin), ibuprofen / motrin, nuprin (dismenore)
(2) Narkotik atau opiat Untuk nyeri sedang sampai dengan berat Morfin sulfat juga termasuk dalam narkotik atau opiat yang memberikan efek meningkatkan ambang nyeri, sehingga menurunkan persepsi nyeri, mengurangi kecemasan dan ketakutan, menyebabkan orang tertidur walaupun sedang negatasi nyeri berat Contoh obat: meperidin / domerol, metilmorfin / kodein, morfin sulfat (3) Obat tambahan atau adjuvan Untuk meningkatkan kontrol nyeri atau menghilangkan gejala lain yang terkait dengan nyeri seperti depresi dan mual Contoh obat: hidroksin / vistaril (mual), diazepam / valium (muntah)
b) Analgesik dikontrol pasien (ADP) Pemberian obat dengan menggunakan sistem pengontrolan komputer, metode ini aman untuk penatalaksanaan nyeri kanker, nyeri pascaoperasi dan nyeri traumatik. Sistem pemberian obat ini diberikan medikasi nyeri ketika mereka menginginkan obat tersebut tanpa resiko overdosis. Pemberian dengan sistem ini dapat dilakukan secara intravena maupun subkutan.
c) Analgesik epidural Merupakan bentuk anastesia lokal dan terapi yang efektif untuk menangani nyeri pascaoperasi akut, nyeri persalinan dan melahirkan, dan nyeri kronik, analgesia epidural diberikan ke dalam ruang epidural spinal (Hidayat, 2006).
2. KONSEP KEPERAWATAN a. Pengkajian
Tanyakan kepada pasien pada level manakah klien dapat melaksanakan perannya, dengan skala oucher, skala wajah dan memakai skala nyeri. Misalnya: ”di tingk at nyeri manakah pasien rasakan?”, tanyakan juga penyebab terjadinya nyeri tersebut, apa yang membuat nyeri semakin memburuk, apa yang membuat nyeri membaik / berkurang (Provokatif / paliatif ”P”)
(Provokatif / Paliatif ”P”)
Tanyakan kepada klien pada level manakah klien dapat melaksanakan perannya, dengan skala oucher, skala wajah dan memakai skala nyeri sebagai contoh : ”di tingkat nyeri manakah pasien rasakan ?”, tanyakan juga penyebab terjadinya nyeri tersebut, apa yang membuat nyeri semakin memburuk, apa yang membuat nyeri membaik / berkurang
Kualitas (Quality ”Q”)
Menggunakan kata – kata selain kata nyeri untuk mendapatkan laporan yang akurat, sebagai contoh : ”katakan kepada saya ketidaknyamanan apa yang dirasakan”. Kemungkinan klien akan menggambarkan nyeri sebagai sesuatu yang terasa berat, berdenyut, tajam, atau tumpul.
(Region ”R”)
Lokasi dimana keluhan nyeri tersebut dirasakan atau ditemukan. Apakah juga menyebar ke daerah lain atau area penyebaranya.
Karakteristik nyeri (Skala ”S”)
Pengkajian terhadap karakteristik nyeri yang lazim membantu perawat untuk memperoleh suatu pemahaman terhadap jenis nyeri, pola nyeri, serta jenis intervensi yang dapat memberikan pertolongan terhadap nyeri. Penggunaan instrumen untuk menghitung tingkat dan derjat nyeri tergantung kepada klien yang secara kognitif cukup sadar untuk dapat mengerti instruksi – instruksi yang diberikan Berikut adalah cara mengukur skala nyeri
Gambar 1 Skala Nyeri McGill (McGillscale)
Permulaan serangan / onset dan durasi (Time ”T”)
Tanyakan pertannyaan untuk menentukan permulaan serangan, durasi, dan rangkaian nyeri. Kapan nyeri mulai dirasakan?berapa lama nyeri telah berlangsung?apakah nyeri terjadi pada waktu yang lama setiap hari?berapa sering nyeri tersebut muncul?
Selain pengkajian P,Q,R,S,T di atas, pengkajian nyeri harus dilengkapi dengan pengkajian sebagai berikut: Intensitas
Salah satu karakteristik yang paling subyektif dan paling berguna dalam pelaporan nyeri adalah ”kehebatannya” atau intensitasnya. Variasi skala nyeri telah tersedia bagi klien untuk mengkomunikasikan intensitas nyeri mereka. Ekspresi klien terhadap nyeri
Laporan klien terhadap nyeri yang dirasakan merupakan satu – satunya indikator yang dapat dipercaya tentang adanya rasa nyeri dan intensitas nyeri yang dirasakan. Pola nyeri
Berbagai macam faktor mempengaruhi poa nyeri. Hal ini membantu untuk mengkaji kejadian atau kondisi tertentu yang memicu atau memperburuk nyeri. Minta klien untuk menjelaskan aktivitas yang menyebabkan nyeri, seperti gerkan fisik atau makanan. Tindakan mengurangi nyeri
Penting bagi perawat untuk mengetahui klien memililki cara yang efektif dalam mengobati nyeri, seperti relaksasi nafas dalam, mengubah posisi, menggunakan perilaku yang bersifat kebiasaan (berjalan, mengayun, menggosok), meditasi, berdoa atau memberikan sensasi hangat atau dingin pada lokasi nyeri. Gejala – gejala yang menyertai
Ada beberapa gejala (depresi, cemas, lelah, sedasi, anoreksia, gangguan pola tidur, menderita secara spiritual, dan rasa bersalah) yang menjadi penyebab memburuknya nyeri Efek nyeri terhadap klien
Nyeri mengubah gaya hidup seseorang dan memengaruhi kesejahteraan psikologis. Nyeri kronis/ menetap menyebabkan penderitaan, kehilangan kontrol,
kesepian, ketidakmampuan, kelelahan, dan gangguan kualitas hidup selama masa hidup klien Efek perilaku
Ketika klien mengalami nyeri, kaji ekspresi, respons verbal, gerakan wajah dan tubuh serta interaksi sosial (Potter & Perry, 2010).
b. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri akut berhubungan dengan agens cedera biologis Ditandai dengan: DO atrofi kelompok otot yang terserang, perubahan pola tidur, isyarat laporan, depresi, anoreksia, perilaku menjaga dan melindungi area nyeri, penurunan interaksi dengan orang lain, gelisah, fokus pada diri sendiri DS keluhan nyeri, perubahan selera makan c. Intervensi
No.
Diagnosa
Tujuan dan Kriteria Hasil
Intervensi
Keperawatan 1.
Nyeri Akut
NOC:
NIC:
1.
Level nyeri
Manajemen nyeri
2.
Kontrol nyeri
1.
3.
Tingkat
nyeri
kenyamanan
komprehensif
lakukan
pengkajian secara
Kriteria Hasil :
(PQRST)
1.
Mampu mengontrol 2.
ajarkan
nyeri
(tahu
farmakologi
penyebab
nyeri,
(relaksasi
tehnik
non
nafas
mampu
dalam dan distraksi
menggunakan tehnik
imajinasi)
nonfarmakologi untuk
mengurangi
nyeri,
mencari
bantuan)
3.
Edukasi
untuk
meningkatkan istirahat 4.
Kolaborasi
untuk
2.
Melaporkan nyeri
bahwa
berkurang
dengan menggunakan manajemen nyeri 3.
Mampu
mengenal
nyeri 4.
Mengatakan nyaman
rasa setelah
nyeri berkurang
pemberian analgetik
DAFTAR PUSTAKA
Asmadi. (2008). Tehik Prosedural Keperawatan : Konsep dan Aplikasi Kebutuhan dasar Klien. Jakarta : Salemba Medika Hidayat, A. A. (2006). Pengantar kebutuhan dasar manusia aplikasi konsep dan proses keperawatan. Jakarta : Salemba Medika Mubarak. (2007). Buku ajar kebutuhan dasar manusia, teori & aplikasi dalam praktik. Jakarta: EGC Herdman, T.Heather. (2015). Diagnosa keperawatan NANDA. Jakarta :GGC Perry & Potter. (2006). Buku ajar fundamental keperawatan. Jakarta : EGC _______. (2010). Buku ajar fundamental keperawatan. Jakarta : EGC Smeltzer, S.C., & Bare, B.G. (2013). Buku ajar keperawatan medical bedah. Edisi 8. volume 2. Alih bahasa: H. Y. Kuncara, Andry hartono, Monica Ester, dan Yasmin Asih. Jakarta : EGC Tarwoto & Wartonah. (2006). Kebutuhan dasar manusia dan proses keperawatan Edisi 3. Jakarta: Salemba Medika
