LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN RASA AMAN DAN NYAMAN (NYERI) A. Definisi
Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang bersifat subjektif. Keluhan sensorik yang dinyatakan seperti pegal, linu, ngilu, keju, kemeng, dan seterusnya yang dapat dianggap sebagai modalitas nyeri (Muttaqin, A, 2008).
B. Klasifikasi Nyeri
a. Nyeri akut Nyeri akut adalah pengalaman sensori dan emosional tidak menynangkan yang muncul akibat kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat dengan akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi. b. Nyeri kronik Nyeri
kronik
adalah
pengalaman
sensorik
dan
emosional
tidak
menyenangkan dengan kerusakan jaringan actual atau potensial atau yang digambarkan sebagai kerusakan (International Association for the Study of Pain) ; awitan yang tiba-tiba atau lambat dari intensitas ringan hingga berat, terjadi konstan atau berulang tanpa akhir yang dapat diantisipasi atau diprediksi dan berlangsung lebih dari tiga bulan (Herdman, T, 2015). C. Tanda Dan Gejala
a. Nyeri Akut (Carpenito, 2012) 1. Mayor : Individu memperlihatkan atau melaporkan ketidaknyamanan tentang kualitas nyeri dan intensitasnya 2. Minor :
a) Tekanan darah meningkat b) Nadi meningkat c) Pernafasan meningkat d) Diaphoresis e) Pupil dilatasi f) Posisi berhati-hati g) Raut wajah kesakitan h) Menangis, merintih b. Nyeri Kronis (Carpenito, 2012) 1.
Mayor : Individu melaporkan bahwa nyeri telah ada lebih dari 6 bulan.
2.
Minor : a) Gangguan hubungan social dan keluarga. b) Peka rangsangan c) Ketidakaktifan fisik dan imobilitas d) Depresi e) Menggosok kebagian yang nyeri. f) Ansietas g) Tampak lunglai h) Berfokus pada diri sendiri i) Tegangan otot rangka j) Preokupasi somatic k) Agitasi l) Keletihan m) Penurunan libido n) Gelisah
D. Patofisiologi
Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor nyeri memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin dan macam-macam asam yang
terlepas apabila terdapat kerusakan pada jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal, listrik, atau mekanis (Smeltzer & Bare, 2002). Nyeri dapat dirasakan jika reseptor nyeri tersebut menginduksi serabut saraf perifer aferen yaitu serabut A-delta dan serabut C. Serabut A-delta memiliki myelin, mengimpulskan nyeri dengan cepat, sensasi yang tajam, jelas melokalisasi sumber nyeri dan mendeteksi intensitas nyeri. Serabut C tidak memiliki myelin, berukuran sangat kecil, menyampaikan impuls yang terlokalisasi buruk, visceral dan terus-menerus (Potter & Perry, 2005). Ketika serabut C dan A-delta menyampaikan rangsang dari serabut saraf perifer maka akan melepaskan mediator biokimia yang aktif terhadap respon nyeri, seperti sepert i : kalium dan prostaglandin yang keluar jika ada jaringan yang rusak. Transmisi stimulus nyeri berlanjut di sepanjang serabut saraf aferen sampai berakhir di bagian kornu dorsalis medulla spinalis. Didalam kornu dorsalis, neurotransmitter seperti subtansi P dilepaskan sehingga menyebabkan suatu transmisi sinapsis dari saraf perifer ke saraf traktus spinolatamus. Selanjutnya informasi di sampaikan dengan cepat ke pusat thalamus (Potter & Perry, 2005).
E. Pathway
F.
Penilaian Respon Nyeri
1.
O
Penilaian Respon Nyeri OPQRST Deskripsi
Contoh Pertanyaan Pertanyaan
Onset
Tentukan kapan terjadi ketidaknyamanan yang membuat pasien mencari bantuan
Provocation
P
Tanyakan apa yang memperbutuk nyeri atau ketidaknyamanan. Apakah posisi? Apakah memperburuk dengan menarik nafas dalam atau palpasi pada dada, apakah nyeri menetap?
Quality
Q
Tanyakan
bagaimana
jenis
nyerinya?
Biarkan
pasien
menjelaskan dengan bahasanya sendiri. R
Radiation
Apakah nyeri menjalar ke bagian tubuh yang lain? Dimana?
S
Severity
Gunakan perangkat penilaian skala nyeri (sesuai untuk pasien) untuk pengukuan keparahan nyeri yang konsisten. Gunakan skala nyeri yang sama untuk menilai kembali keparahan nyeri dan apakah nyeri berkurang atau memburuk
Time
T
Berapa lama nyeri berkurang? Dan apakah hilang timbul atau terus menerus
2.
Penilaian respon nyeri menurut Smeltzer , S.C bare B.G (2002)
Keterangan : 0
Tidak nyeri
1-3
Nyeri ringan : secara objektif dapat berkomunikasi dengan baik
4-6
Nyeri sedang : secara objekif pasien menyeringai, dapat menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, mengikuti perintah dengan baik
7-9
Nyeri berat : secara objektif klien terkadang tidak dapat mengikuti perintah, tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi, nafas panjang dan distraksi
10
Nyeri sangat berat : paien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul
3. Wongbaker FACES Pain Rating Scale
G. Pemeriksaan Penunjang
a.
Pemeriksaan USG untuk data penunjang apabila ada nyeri tekan abdomen.
b.
Rontgen untuk mengetahui tulang atau organ dalam yang abnormal.
c.
Pemeriksaan lab sebagai data penunjang pemeriksaan lainnya.
d.
CT-Scan (cidera kepala) untuk mengetahui adanya pemnuluh darah yang pecah di otak.
H. Komplikasi
a. Gangguan pola istirahat dan tidur b. Oedema Pulmonal c. Kejang d. Masalah Mobilisasi e. Hipertensi f. Hipertermi
I.
Penatalaksanaan
a. Pengobatan farmakologik. Pengobatan analgesik dapat dibagi atas 4 golongan 1. Analgesik non opioid : AINS, asetaminofen, tramadol. Hanya diberikan bila diduga ada proses peradangan dan adanya kompresi pada jaringan saraf. 2. Analgesik ajuvan-medikasi neuroaktif : antikonvulsan, anti depresan, antihistamin, amfetamin, steroid, benzodiazepin, simpatolitik, obat anti spasme otot dan neuroleptika. Antikonvulsan dan antidepresan yang paling
sering digunakn karena mempunyai efek sentral dan memperbaiki mood dan depresi. Carbamazepin telah dizinkan oleh FDA untuk terapi nyeri. 3. Analgesik opioid: kodein, morfin,oksikodon kurang responsif untuk NN, sehingga kadang dibutuhkan dosis tinggi. 4. Analgesik topikal : Capsaicin topikal menghilangkan substansi P, mempengaruhi nosiseptor serabut C dan reseptor panas. Banyak digunakan pada neuralgia herpetik akut dan neuralgia post herpetik. b. Pengobatan nonfarmakologik,rehabilitasi medic Bertujuan untuk merangsang pengeluaran endorfin dan enkefalin yang merupakan peredam nyeri alami yang ada dalam tubuh. 1. Modifikasi perilaku : relaksasi, terapi musik, biofeedback dan lain lain.Modulasi nyeri : modalitas termal, Transcutaneus Electric Nerve 2. Stimulation (TENS), akupungtur. Latihan kondisi otot : peregangan, myofascial release, spray and strech. 3. Rehabilitasi vokasional Pada tahap ini kapasitas kerja dan semua kemampuan penderita yang masih tersisa dioptimalkan agar penderita dapat kembali bekerja. c. Pengobatan Invasif : pada kasus-kasus intractable neuropathic pain mungkin diperlukan intervensi disiplin ilmu lain seperti anestesi, bedah saraf.( J.
Pengkajian Keperawatan
Pengkajian nyeri yang akurat penting untuk upaya penatalaksanaan nyeri yang efektif. Karena nyeri merupakan pengalaman yang subjektif dan dirasakan secara berbeda pada masing-masing individu, maka perlu dikaji semua faktor yang mempengaruhi nyeri, seperti faktor fisiologis, psikologis, emosional, dan sosiokultural. Pengkajian dapat dilakukan dengan PQRST : P (provoking) atau pemicu, yaitu faktor yang memicu timbulnya nyeri, Q (quality) atau kualitas dari nyeri, apakah tajam, tumpul, atau tersayat, R (region) atau daerah, yaitu daerah perjalanan nyeri, S (severity) adalah keparahan atau intensitas nyeri, T (time) atau waktu adalah lama/waktu serangan se rangan atau frekunsi nyeri. a.
Riwayat Nyeri
4. Lokasi : Untuk menentukan lokasi nyeri yang spesifik, minta klien untuk menunjukan area nyerinya. 5. Intensitas nyeri : Penggunaan skala intensitas nyeri adalah metode mudah dan terpercaya untuk menentukan intensitas nyeri klien. Skala nyeri menurut Hayward (1975) 0 : tidak nyeri 1 – 3 3 : nyeri ringan 4 – 6 6 : nyeri sedang 7 – 9 9 : sangat nyeri, tapi masih bisa dikontrol 10 : sangat nyeri dan tidak bisa dikontrol 6. Kualitas nyeri Minta pasien untuk menjelaskan nyeri yang dirasakan, apakah seperti dipukul-pukul atau ditusuk-tusuk, dan sebagainya 7. Pola nyeri Pola nyeri meliputi waktu, durasi, dan kekambuhan atau interval nyeri. 8. Faktor presipitasi Terkadang aktivitas tertentu dapat memicu timbulnya nyeri. Seperti aktivitas fisik yang berat dapat memicu timbulnya nyeri dada. Selain itu, lingkungan, stresor fisik, dan emosional juga dapat memicu timbulnya nyeri. 9. Gejala yang menyertai Gejala ini meliputi mual, muntah, pusing, dan diare. Gejala tersebut dapat disebabkan oleh awitan nyeri atau nyeri itu sendiri. 10.
Pengaruh pada aktivitas sehari-hari
Dengan mengetahui sejauh mana nyeri mempengaruhi aktivitas klien akan membantu memahami perspektif klien tentang nyeri. Beberapa aspek kehidupan yang dikaji terkait nyeri adalah tidur, nafsu makan, konsentrasi, pekerjaan, hubungan interpersonal, hubungan pernikahan, aktivitas di rumah, aktivitas di waktu senggang, serta status emosional. 11.
Sumber koping
Setiap individu memiliki strstegi koping yang berbeda-beda dalam menghadapi nyeri. Strategi tersebut dapat dipengaruhi oleh pengalaman nyeri sebelumnya atau pengaruh agama atau budaya. 12.
Respons afektif
Respons afektif klien terhadap nyeri bervariasi, bergantung pada situasi, derajat dan durasi nyeri, interpretasi tentang nyeri, dan banyak faktor lainnya. Perlu dikaji adanya ansietas, takut, lelah, depresi, atau perasaan gagal pada diri klien. b.
Observasi respons prilaku dan fisiologis Banyak respon nonverbal yang bisa dijadikan indikator nyeri. Salah satu yang paling utama adalah ekspresi wajah. Perilaku seperti menutup mata rapatrapat atau membukanya lebar-lebar, menggigit bibir bawah, dan seringai wajah dapat mengindikasikan nyeri. Selain ekspresi wajah respons nyeri dapat berupa vokalisasi (mengerang, menangis, berteriak), mobilisasi bagian tubuh yang mengalami
nyeri,
gerakan
tubuh
tanpa
tujuan
(menendang-nendang,
membolak-balikan tubuh di kasur), dll. Sedangkan respon fisiologis untuk nyeri bervariasi, bergantung pada sumber dan durasi nyeri. Pada awal nyeri akut, respons fisiologis dapat meliputi peningkatan tekanan darah, nadi dan pernafasan, diaphoresis serta dilatasi pupil akibat terstimulasinya sistem saraf simpatis. Jika nyeri berlangsung lama dan saraf simpatis telah beradaprasi, respon fisiologis tersebut mungkin akan berkurang atau mungkin tidak ada.
K. Diagnosa Keperawatan Keperawatan
d. Nyeri akut berhubungan dengan dengan agen cedera fisik atau trauma e.
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
L. Perencanaan Keperawatan No. Dx 1
Nama Diagnosa Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik atau trauma
2
Cemas berhubungan dengan perubahan status kesehatan
Tujuan /NOC
Intervensi / NIC
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .......x24 jam, diharapakan nyeri berkurang dengan kriteria: Kontrol Nyeri a. Mengenal faktor penyebab b. Mengenal reaksi serangan nyeri c. Mengenali gejala nyeri d. Melaporkan nyeri terkontrol Tingkat Nyeri a. Frekuensi nyeri b. Ekspresi akibat nyeri
Pain Management a. Kaji tingkat nyeri,meliputi : lokasi,karakteristik,dan onset,durasi,frekuensi,kualitas, intensitas/beratnya nyeri, faktorfaktor presipitasi b. Kontrol faktor-faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan c. Berikan informasi tentang nyeri d. Ajarkan teknik relaksasi e. Tingkatkan tidur/istirahat yang cukup f. Turunkan dan hilangkan faktor yang dapat meningkatkan nyeri g. Lakukan teknik variasi untuk mengurangi nyeri Analgetik Administration a. Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat b. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik c. Berikan analgetik yang tepat sesuai dengan resep d. Catat reaksi analgetik dan efek buruk yang ditimbulkan ditimbulkan e. Cek instruksi dokter tentang jenis obat,dosis,dan frekuensi Penurunan Kecemasan a. Tenangkan klien b. Berusaha memahami keadaan klien c. Berikan informasi tentang diagnosa,prognosis dan tindakan d. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan e. Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama .....x24 jam diharapakan kecemasan menurun atau pasien dapat tenang dengan kriteria : Control Cemas a. Menyingkirkan tanda kecemasaan b. Menurunkan stimulasi lingkungan ketika cemas c. Menggunakan teknik
relaksasi untuk f. Temani klien untuk menurunkan cemas mendukung keamanan dan d. Melaporkan penurunan menurunkan rasa takut kebutuhan tidur adekuat g. Instruksikan pasien untuk e. Tidak ada manifestasi menggunakan teknik perilaku kecemasan relaksasi h. Berikan pengobatan untuk Koping a. Memanajemen menurunkan cemas dengan masalah cara yang tepat b. Mengekspresikan Peningkatan Koping persaan dan a. Hargai pemahaman pasien kebebasan emosinal tentang proses penyakit c. Memelihara b. Gunakan pendekatan yang kestabilan financial tenang dan memberikan jaminan d. Menggunakan suport c. Sediakan informasi actual sosial tentang diagnosa,penanganan dan prognosis d. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat e. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan peran
Daftar Pustaka
Carpenito, Lynda Juall. 2012. Buku Saku Diagnosis Keperawatan Edisi 13. 13 . Jakarta: EGC. Herdman T, &. K. 2015. Diagnosis 2015. Diagnosis Keperawatan Definisi & Klasifikasi Klasifikasi . Jakarta: EGC Huda, A & Kusuma, H. 2015. Aplikasi Asuhan Keperawatan Berdasarkan Diagnosis NANDA NIC-NOC. Yogyakarta Yogyakarta : MediAction. Latifin, K & Yudha Kusuma, S. 2014. Panduan Dasar Klinik Keperawatan. Malang : Gunung Samudra. med.unhas.ac.id/kedokteran/en/wp-content/.../09/Bahan-Ajar-4-_-Prinsip-Nyeri.pdf. diakses pada 20 Maret 1018. Muttaqin, A. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klin dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika. Potter, P.A, Perry, A.G. 2005. Buku Ajar Fundamental Keperawatan : Konsep, Proses, dan Praktik.Edisi 4.Volume 2. 2. Alih Bahasa : Renata Komalasari,dkk.Jakarta: EGC.
