1
LAPORAN PENDAHULUAN MALNUTRISI
I.
Konsep Penyakit Malnutrisi
1.1
Definisi Malnutrisi merupakan kekurangan konsumsi pangan secara relatif atau absolut untuk periode tertentu (Bakri dalam Lutfiana, 2013). Sedangkan menurut Djaeni (2004) malnutrisi adalah kesalahan pangan terutama terletak
dalam
ketidakseimbangan
komposisi
hidangan
penyediaan
makanan.
Begitu juga menurut DepKes RI (2000) malnutrisi adalah keadaan kurang gizi yang disebabkan oleh rendahnya konsumsi energi dan protein dalam keadaan sehari-hari sehingga tidak memenuhi dalam angka kecukupan gizi.
Berdasarkan tipe, malnutrisi dibagi menjadi marasmus, kwarsiorkor dan marasmus kwarsiorkor. Marasmus adalah malnutrisi karena kekurangan asupan energi dalam semua bentuk, termasuk protein. Sedangkan kwarsiorkor adalah malnutrisi karena kekurangan asupan protein. Dan marasmus-kwarsiorkor adalah gabungan tanda gejala dari marasmus dan kwarsiorkor (www.aldodokter.com).
1.2
Etiologi Penyebab malnutrisi dapat dibagi menjadi 2, a ntara lain: 1. Penyebab langsung a. Kurangnya asupan makanan: Kurangnya asupan makanan sendiri dapat disebabkan oleh kurangnya jumlah makanan yang diberikan, kurangnya kualitas makanan yang diberikan dan cara pemberian makanan yang salah. b. Adanya penyakit: Terutama penyakit infeksi, mempengaruhi jumlah asupan makanan dan penggunaan nutrien oleh tubuh. Infeksi apapun dapat memperburuk keadaan gizi, malnutrisi walaupun masih ringan mempunyai pengaruh negatif pada daya tahan tubuh terhadap infeksi. 2. Penyebab tidak langsung
2
a. Kurangnya ketahanan pangan keluarga: Keterbatasan keluarga untuk
menghasilkan
atau
mendapatkan
makanan.
Penyakit
kemiskinan malnutrisi merupakan problem bagi golongan bawah masyarakat tersebut. b. Kualitas perawatan ibu dan anak. c. Buruknya pelayanan kesehatan. d. Sanitasi lingkungan yang kurang. 1
e. Faktor Keadaan Penduduk Dalam World Food Conference di Roma dikemukakan bahwa kepadatan jumlah penduduk yang cepat tanpa diimbangi dengan tambahnya persediaan bahan makanan setempat yang memadai merupakan sebab utama krisis pangan. Ms. Lorent memperkirakan bahwa marasmus terdapat dalam jumlah yang banyak jika suatu daerah terlalu padat daerahnya dengan hygiene yang buruk (Lutfiana, 2013).
1.3
Tanda Gejala Adapun tanda dan gejala dari malnutrisi adalah sebagai berikut: 1.
Kelelahan dan kekurangan energi
2.
Pusing
3.
Sistem kekebalan tubuh yang rendah (yang mengakibatkan tubuh kesulitan untuk melawan infeksi)
4.
Kulit yang kering dan bersisik
5.
Gusi bengkak dan berdarah
6.
Gigi yang membusuk
7.
Sulit untuk berkonsentrasi dan mempunyai reaksi yang lambat
8.
Berat badan kurang
9.
Pertumbuhan yang lambat
10. Kelemahan pada otot 11. Perut kembung 12. Tulang yang mudah patah 13. Terdapat masalah pada fungsi organ tubuh (Lutfiana, 2013).
Tanda gejala malnutrisi berdasarkan tipe dari malnutrisi adalah: 1. Marasmus
3
a. Anak tampak sangat kurus, tinggal tulang terbun gkus kulit. b. Wajah seperti orang tua. c. Cengeng, rewel. d. Kulit keriput, jaringan lemak subkutis sangat sedikit, bahkan sampai tidak ada. e. Sering disertai diare kronik atau konstipasi, serta penyakit kronik. f. Tekanan darah, nadi dan pernafasan frekuensinya dapat menurun
2. Kwarsiorkor a. Odema umumnya diseluruh tubuh dan terutama pada kaki. b. Wajahnya membulat dan sembab. c. Otot-otot mengecil, lebih nyata apabila diperiksa pada posisi berdiri dan duduk, anak-anak berbaring terus menerus. d. Perubahan status mental: cengeng, rewel, kadang apatis. e. Anak sering menolak segala jenis makanan (anorexia). f. Pembesaran hati. g. Sering disertai infeksi, anemia, dan diare/mencret. h. Rambut berwarna kusam dan mudah dicabut. i.
Gangguan kulit berupa bercak merah yang meluas dan berubah menjadi hitam terkelupas.
j.
Pandangan mata anak nampak sayu.
3. Marasmus-Kwarsiorkor Tanda-tanda marasmus-kwarsiorkor adalah gangguan dari tanda-tanda yang ada pada marasmus dan kwarsiorkor (Lutfiana, 2013).
1.4
Patofisiologi Sebenarnya malnutrisi merupakan suatu sindrom yang terjadi akibat banyak faktor. Faktor-faktor ini dapat digolong-kan atas tiga faktor penting yaitu : tubuh sendiri (host), agent (kuman penyebab), environment (lingkungan). Memang faktor diet (makanan) memegang peranan penting tetapi faktor lain ikut menentukan
Dalam keadaan kekurangan makanan, tubuh selalu berusaha untuk mempertahankan hidup dengan memenuhi kebutuhan pokok atau energi. Kemampuan tubuh untuk mem-pergunakan karbohidrat, protein dan lemak
4
merupakan hal yang sangat penting untuk mempertahankan kehidupan; karbohidrat (glukosa) dapat dipakai oleh seluruh jaringan tubuh sebagai bahan bakar, sayangnya kemampuan tubuh untuk menyimpan karbohidrat sangat sedikit, sehingga setelah 25 jam sudah dapat terjadi kekurangan. Akibatnya katabolisme protein terjadi setelah beberapa jam dengan menghasilkan asam amino yang segera diubah jadi karbohidrat di hepar dan di ginjal.
Selama puasa jaringan lemak dipecah jadi asam lemak, gliserol dan keton bodies. Otot dapat mempergunakan asam lemak dan keton bodies sebagai sumber energi kalau kekurangan makanan ini berjalan menahun. Tubuh akan mempertahankan diri jangan sampai memecah protein lagi setelah kira-kira kehilangan separuh dari tubuh. Pada Malnutrisi, di dalam tubuh sudah tidak ada lagi cadangan makanan untuk digunakan sebagai sumber energi. Sehingga tubuh akan mengalami defisiensi nutrisi yang sangat berlebihan dan akan mengakibatkan kematian. 1.5
Pemeriksaan Penunjang 1. Pemeriksaan antopometri Lebih ditujukan untuk menemukan malnutrisi ringan dan sedang. Pada pemeriksaan antopometri, dilakukan pengukuran fisik anak (berat, tinggi, lingkar kepala,lingkar lengan, dll) dan kemudian dibandingkan dengan angka standard. 2. Pemeriksaan Laboratorium Pemeriksaan laboratorium misalnya pemeriksaan kadar darah merah (Hb) dan kadar protein (albumin/globulin) darah, dapat dilakukan pada anak malnutrisi. Dengan pemeriksaan laboratorium yang lebih rinci, dapat
pula
lebih
jelas
diketahui
penyebab
malnutrisi
dan
komplikasiyang terjadi.
1.6
Komplikasi Komplikasi akibat malnutrisi adalah: 1. Stomatitis ganggrainosa merupakan pembususkan mukosa mulut yang bersifat progresif hingga dapat menembus pipi, bibir, dan dagu. 2. Penyakit infeksi lain. 3. Dehidrasi sedang dan berat.
5
4. Defisiensi vit A 5. Anemia berat
1.7
Penatalaksanaan a. Pengobatan atau pencegahan hipoglikemia Pada hipoglikemia, anak terlihat lemah, suhu tubuh rendah. Jika anak sadar dan dapat menerima makanan usahakan memberikan makanan sering/cair 2 – 3 jam sekali. Jika anak tidak dapat makan (tetapi masih dapat minum) berikan air gula dengan sendok. b. Pengobatan dan pencegahan hipotermia Hipotermia ditandai dengan suhu tubuh yang rendah < 36o Celcius. Pada keadaan ini anak harus dihangatkan dgn cara ibu atau orang dewasa lain mendekap anak di dadanya lalu ditutupi selimut atau dengan membungkus anak dengan selimut tebal dan meletakkan lampu di dekatnya. Selama masa penghangatan dilakukan pengukuran suhu anak pada dubur setiap 30 menit sekali. Jika suhu anak sudah normal dan stabil tetap dibungkus dengan selimut/pakaian rangkap agar tidak jatuh kembali pada keadaan hipotermia. c. Pengobatan dan pencegahan kekurangan cairan Tanda klinis yang sering dijumpai pada anak KEP berat dengan dehidrasi adalah ada riwayat diare sebelumnya, anak sangat kehausan, mata cekung, nadi lemah, tangan dan kaki teraba dingin, anak tidak buang air kecil dalam waktu cukup lama. Tindakan yang dapat dilakukan: -
Jika anak masih menyusui, teruskan ASI dan berikan setiap 1/2jam sekali tanpa berhenti. Jika anak masih dapat minum, lakukan tindakan rehidrasi oral dengan memberi minum anak 50 ml (3 sendok makan) setiap 30 menit dengan sendok. Cairan rehidrasi oral khusus KEP disebut ReSoMal.
-
Jika tidak ada ReSoMal untuk anak dengan KEP berat dapat menggunakan oralit yang diencerkan 2x. Jika anak tidak dapat minum, lakukan rehidrasi intravena (infus) RL/Glukosa 5% dan NaCl dgn perbandingan 1:1.
d. Pada semua KEP Berat/gizi buruk terjadi gangguan keseimbangan elektrolit diantaranya :
6
-
Kelebihan natrium (Na) tubuh, walaupun kadar Na plasma rendah.
-
Defisiensi Kalium (K) dan Magnesium (Mg).
Ketidakmampuan elektrolit ini memicu terjadinya edema dan untuk pemulihan keseimbangan elektrolit diperlukan waktu minimal 2 minggu. Berikan makanan tanpa diberi garam/rendah garam, untuk rehidrasi, berikan cairan oralit 1 liter yang diencerkan 2x (dengan pe+an 1 liter air) ditambah 4 gr kecil dan 50 gr gula atau bila balita KEP bisa makan berikan bahan makanan yang banyak mengandung mineral bentuk makanan lumat e. Lakukan pengobatan dan pencegahan infeksi Pada KEP berat tanda yang umumnya menunjukkan adanya infeksi seperti demam seringkali tidak tampak. Pada semua KEP berat secara rutin diberikan antibiotik spektrum luar. f.
Pemberian makanan, balita KEP berat Pemberian diet KEP berat dibagi 3 fase: -
Fase Stabilisasi (1 – 2 hari) Pada awal fase stabilisasi perlu pendekatan yang sangat hati-hati, karena keadaan faali anak yang sangat lemah dan kapasitas homeostatik berkurang, Pemberian makanan harus dimulai segera setelah anak dirawat dan dirancang sedemikian rupa sehingga energi dan protein cukup untuk memenuhi metabolisme basal saja, Formula khusus seperti formula WHO 75/modifikasi/modisko ½ yang dilanjutkan dan jadual pemberian makanan harus disusun agar dapat mencapai prinsip tersebut dengan persyaratan diet sbb: porsi kecil, sering, rendah serat dan rendah laktosa, energi 100 kkal/kg/hari, protein 1 – 1,5 gr/kgbb/hari, cairan 130 ml/kg BB/hari (jika ada edema berat 100 ml/kg bb/hari),bila anak mendapat ASI teruskan, dianjurkan memberi formula WHO 75/pengganti/modisco ½ dengan gelas, bila anak terlalu lemah berikan dengan sendok/pipet, Pemberian formula WHO 75/pengganti/modisco ½ atau pengganti dan jadual pemberian makanan harus sesuai dengan kebutuhan anak.
-
Fase Transisi (minggu II) 1) Pemberian makanan pada fase transisi diberikan secara perlahan untuk menghindari resiko gagal jantung, yang dapat terjadi bila
7
anak mengkonsumsi makanan dalam jumlah banyak secara mendadak. 2) Ganti formula khusus awal (energi 75 kal dan protein 0.9 – 1.0 gr/100 ml) dengan formula khusus lanjutan (energi 100 kkal dan protein 2.9 gr/100 ml) dalam jangka waktu 48 jam . Modifikasi bubur/mknn keluarga dapat digunakan asal kandungan energi dan protein sama 3) Naikkan dengan 10 ml setiap kali sampai hanya sedikit formula tersisa, biasanya pada saat tercapai jumlah 30 ml/kg bb/kali pemberian (200 ml/kg bb/hari).
- Fase Rehabilitasi (Minggu III – VII) 1) Formula WHO-F 135/pengganti/modisco 1 ½ dengan jumlah tidak terbatas dan sering. 2) Energi : 150 – 220 kkal/kg bb/hari. 3) Protein : 4 – 6 gr/kgbb/hari. 4) Bila anak masih mendapat ASI, teruskan ASI, ditambah dengan makanan formula karena energi dan protein ASI tidak akan mencukupi untuk tumbuh kejar. 5) Secara perlahan diperkenalkan makanan keluarga.
g. Berikan stimulasi dan dukungan emosional. Pada KEP berat terjadi keterlambatan perkembangan mental dan perilaku, karenanya diberikan : kasih sayang, ciptakan lingkungan menyenangkan,.lakukan terapi bermain terstruktur 15-330 menit/har, rencanakan aktifitas fisik setelah sembuh, tingkatkan keterlibatan ibu (memberi makan, memandikan, bermain) h. Persiapan untuk tindak lanjut di rumah Bila BB anak sudah berada di garis warna kuning anak dapat dirawat di rumah dan dipantau oleh tenaga kesehatan puskesmas/bidan di desa.
8
1.8
Pathway Penyakit Tidak Langsung (ekonomi, perawatan ibu anak, pelayanan kesehatan,dll))
Penyakit Langsung (kurangnya asupan, penyakit)
Malnutrisi Protein menurun
Energi menurun
Penurunan daya tahan tubuh
Marasmus
Kwarsiorkor
Gangguan absorbsi dan transpor zat gizi Pengambilan energi selain protein (otot) Penyusutan otot Penurunan BB
Hipoalbumi nemia
Tek. Osmotik plasma menurun
Resiko infeksi
Kebutuhan tubuh terus meningkat Cadangan makanan diambil dari lemak bawah kulit Kebutuhan nutrisi dan kalori tidak terpenuhi
Oedema Gangguan keseimbangan cairan
Defisiensi nutrisi dan kalori Gangguan integritas kulit
9
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Kulit tipis, kering dan keriput
Gangguan pertumbuhan dan perkembangan
II. Rencana Asuhan Klien dengan Malnutrisi
2.1 Pengkajian 2.1.1
Riwayat Keperawatan a. Identitas Pengkajian mengenai nama, umur dan jenis kelamin, alamat, no.register. b. Keluhan Utama Pada umumnya anak masuk rumah sakit dengan keluhan gangguan pertumbuhan (berat badan semakin lama semakin turun), bengkak pada tungkai, sering diare dan keluhan lain yang menunjukkan terjadinya gangguan kekurangan gizi. c. Riwayat Penyakit Sekarang Meliputi pengkajian riwayat prenatal, natal dan post natal, hospitalisasi dan pembedahan yang pernah dialami, alergi, pola kebiasaan, tumbuh-kembang, imunisasi, status gizi (lebih, baik, kurang, buruk), psikososial, psikoseksual, interaksi dan lain-lain. Data fokus yang perlu dikaji dalam hal ini adalah riwayat pemenuhan kebutuhan nutrisi anak (riwayat kekurangan protein dan kalori dalam waktu relatif lama). d. Riwayat Penyakit Keluarga
10
Meliputi pengkajian pengkajian komposisi keluarga, lingkungan rumah dan komunitas, pendidikan dan pekerjaan anggota keluarga, fungsi dan hubungan angota keluarga, kultur dan kepercayaan, perilaku yang dapat mempengaruhi kesehatan, persepsi keluarga tentang penyakit klien dan lain-lain. e. Riwayat Tumbuh Kembang Riwayat tumbuh kembang anak dapat mengalami gangguan. f.
Riwayat Imunisasi Anak usia pra sekolah sudah harus mendapat imunisasi lengkap antara lain: BCG, POLIO I,II, III; DPT I, II, III; dan campak.
g. Riwayat Nutrisi Untuk mengetahui status gizi pada anak, adakah tanda-tanda yang menunjukkan anak mengalami gangguan kekurangan nutrisi.
2.1.2
Pemeriksaan Fisik (data fokus) Pengkajian secara umum dilakukan dengan metode head to too yang meliputi: keadaan umum dan status kesadaran, tanda-tanda vital, area kepala dan wajah, dada, abdomen, ekstremitas dan genito-urinaria. Fokus pengkajian pada anak adalah pengukuran antropometri (berat badan, tinggi badan, lingkaran lengan atas dan tebal lipatan kulit). Tanda dan gejala yang mungkin didapatkan adalah: a. Penurunan ukuran antropometri. b. Perubahan rambut (defigmentasi, kusam, kering, halus, jarang dan mudah dicabut). c. Gambaran wajah seperti orang tua (kehilangan lemak pipi), edema palpebra. d. Tanda-tanda gangguan sistem pernapasan (batuk, sesak, ronchi, retraksi otot intercostal). e. Perut tampak buncit, hati teraba membesar, bising usus dapat meningkat bila terjadi diare. f. Edema tungkai
11
g. Kulit kering, hiperpigmentasi, bersisik dan adanya crazy pavement dermatosis terutama pada bagian tubuh yang sering tertekan (bokong, fosa popliteal, lulut, ruas jari kaki, paha dan lipat p aha).
2.1.3
Pemeriksaan penunjang a. Pemeriksaan antopometri (berat, tinggi, lingkar kepala,lingkar lengan, dll) dan kemudian dibandingkan dengan angka standard. b. Pemeriksaan Laboratorium (pemeriksaan kadar darah merah (Hb) dan kadar protein (albumin/globulin) darah).
2.2 Diagnosa Keperawatan yang mungkin muncul Diagnosa I: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh 2.2.1 Definisi Asupan nutrisi tidak cukup untuk memenuhi kebutuhan metabolik. 2.2.2 Batasan karakteristik a. b.
Nyeri abdomen Menghindari makanan
c.
BB 20% atau lebih di bawah BB ideal.
d.
Bising usus hiperaktif
e.
Kurang informasi
f.
Penurunan BB dengan asupan makanan adekuat.
g.
Kurang minat pada makanan.
h.
Ketidakmampuan memakan makanan
i.
Kelemahan otot untuk menelan.
j.
Tonus otot menurun.
k.
Kelemahan otot pengunyahan.
2.2.3 Faktor yang berhubungan a.
Faktor biologis
b.
Faktor ekonomi
c.
Ketidakmampuan untuk mengabsorbsi nutrien.
d.
Ketidakmampuan untuk mencerna makanan.
e.
Ketidakmampuan untuk menelan makanan.
f.
Faktor psikologis.
Diagnosa II: gangguan pertumbuhan dan perkembangan
12
2.2.4 Definisi Kondisi yang menunjukan penyimpangan dari norma kelompok usianya. 2.2.5 Batasan Karakteristik a.
Perubahan pertumbuhan fisik
b.
Menurunnya massa respon
c.
Keterlambatan atau kesulitan dalam menguasai keterampilan
d.
Afek datar
e.
Ketidakmampuan
untuk
melakukan
perawatan
diri
atau
aktivitas kontrol diri yang layak bagi usianya f.
Tidak bergairah
2.2.6 Faktor yang Berhubungan a.
Efek ketunadayaan fisik
b.
Defisiensi lingkungan dan stimulasi
c.
Ketidakadekuatan penerimaan asuhan
d.
Responsivitas yang tidak konsisten
e.
Ketidakacuhan
f.
Banyaknya penerima asuhan
g.
Ketergantungan obat resep
h.
Terpisah dari orang terdekat
2.3 Perencanaan Diagnosa I: Ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh. NOC
NIC
Rasional
Setelah dilakukan intervensi Nutrition Management
Nutrition Management
...x24
1. Pengkajian dilakukan
jam
diharapkan
pemenuhan intake
kebutuhan
pasien
1. Kaji
status
nutrisi
pasien.
tercukupi
untuk
mengetahui
status nutrisi pasien
dengan kriteria hasil:
sehingga
Nutrition status
menentukan
Intake nutrisi tercukupi
Asupan
makanan
dan
cairan tercukupi Nausea
dan
vomiting
intervensi 2. Jaga kebersihan mulut,
dapat
yang
diberikan.
anjurkan untuk selalu 2. Mulut
yang
melakukan oral hygien.
meningkatkan
dapat
bersih
13
severity
Penurunan
3. Berikan informasi yang intensitas
nafsu makan.
tepat terhadap pasien 3. Untuk
terjadinya mual muntah
tentang
Penurunan
nutrisi yang tepat dan
nutrisi
sesuai.
dibutuhkan pasien.
frekuensi
mual muntah
kebutuhan
membantu
memenuhi kebutuhan yang
Weight: body mass
Pasien tidak mengalami Nausea Management penurunan
BB
atau
Nausea Management
1. Kaji frekuensi mual 1. Untuk
menentukan
mengalami peningkatan
muntah, durasi, tingkat
intervensi yang akan
BB.
keparahan, penyebab .
diberikan.
2. Anjurkan makan
pasien 2. Makan sedikit demi
sedikit
demi
sedikit tapi sering.
sedikit dapat
tapi
sering
meningkatkan
intake nutrisi. 3. Anjurkan
pasien 3. Makan
makanan
makan selagi makanan
dalam kondisi hangat
masih hangat.
dapat
menurunkan
rasa mual sehingga intake nutrisi dapat 4. Delegatif
pemberian
terapi antiemetik.
ditingkatkan. 4. Antiemetik digunakan
Weight Management
dapat sebagai
terapi
farmakologis
dalam
manajemen
mual
dengan
menghambat
sekresi
asam lambung.
1. Timbang BB pasien jika
memungkinkan Weight Management
dengan teratur.
1. Dengan
menimbang
BB dapat memantau 2. Diskusikan
dengan
keluarga
pasien
dan
pentingnya nutrisi
dan
peningkatan
penurunan status gizi.
intake 2. Membantu hal-hal
dan
memilih
alternatif pemenuhan
14
yang
menyebabkan
nutrisi yang adekuat.
penurunan BB.
Diagnosa II: gangguan pertumbuhan dan perkembangan NOC
NIC
Setelah dilakukan intervensi
1. Kaji
adanya 1. Mengetahui
...x24 jam diharapkan tidak
keterlambatan
terjadi
pertumbuhan
keterlambatan
perkembangandengan
Perkembangan
2. Lakukan pasien
sesuai usia.
Pertumbuhan fisik sesuai standar usia
adanya
masalah dan
keterlambatan.
perkembangan.
kriteria hasil:
Rasional
pengukuran 2. Mengetahui
antopometri
secara
berkala.
pertumbuhan
fisik
sesuai dengan usia.
3. Lakukan
stimulasi
tingkat
perkembangan 3. Stimulasi diperlukan
sesuai
dengan
usia
pasien.
untuk
mengejar
keterlambatan.
4. Ajarkan
kepada 4. Orang
orangtua
tentang
standar
pertumbuhan
fisik dan tugas-tugas perkembangan
tua
mengetahui
standar
yang sesuai dengan usianya.
sesuai
usia anak. 5. Tingkatkan
5. Keluarga
lebih
keluarga
mengerti
tentang
keterlambatan
anaknya
sehingga
pengetahuan tentang
pertumbuhan
dan
perkembangan anak.
dapat
menstimulasi
dirumah.
6. Kolaborasi dengan ahli gizi dalam pemberian 6. Pasien
dapat
makan/minuman sesuai
diberikan diet sesuai
program
dengan
pemulihan.
terapi
diet
kebutuhannya.
15
III. Daftar Pustaka
Djaelani, Achmad. (2002). Ilmu Gizi untuk Mahasiswa dan Profesi. Jakarta: Dian Rakyat Depkes RI. (2000). Program Perbaikan Gizi Mikro. Jakarta: Depkes RI. Lutfiana. (2013). Faktor-Faktor yang Berhubungan dengan Kejadian Gizi Buruk Pada Lingkungan Tahan Pangan Dan Gizi. Skripsi, Universitas Negeri Semarang. Willkinson, Judith M. (2011). Buku Saku Diagnosisi Keperawatan, diagnosis NANDA, intervensi NIC, kriteria hasil NOC. EGC: Jakarta. www.alodokter.com/kwarsiorkor-dan-marasmus-malnutrisi-yang-mengancamnyawa (diakses tanggal 19 juni 2017)
Martapura, Juni 2017 Preseptor Akademik
Preseptor Klinik
(.....................................................)
(.................................................)
