LAPORAN PENDAHULUAN KELUARGA BERENCANA (KB) IMPLANT I. DEFINISI Implan adalah kontrasepsi jangka panjang bersifat reversibel berisi hanya progestin saja ( progestin-only) progestin-only) yang melepaskan sejumlah kecil progestin secara terusmenerus ke dalam aliran darah. (9) Kontrasepsi implan yang beredar di Indonesia antara lain Norplant, Jadena, dan Implanon. 1. Norplant terdiri dari enam batang silastik yang berisi levonorgestrel masingmasing 36 mg. Masa kerjanya 5 tahun. 2. Jadena terdiri dari dari dua batang yang masing-masing mengandung 75 mg levonorgestrel. Masa kerjanya 5 tahun. 3. Implanon adalah implan tunggal berisi etonogestrel 68 mg dibungkus dalam sebuah membran etilen vinil asetat. Masa kerjanya 3 tahun. (7,10) II. INDIKASI DAN KONTRAINDIKASI a. Indikasi. Kontrasepsi implan merupakan pilihan yang baik untuk wanita pada usia reproduksi yang aktif secara seksual dan menginginkan kontrasepsi jangka panjang yang kontinu. Implan dipertimbangkan pada wanita yang: (5,11) 1. Ingin menunda kehamilan selanjutnya dalam 2 sampai 3 tahun. 2. Menginginkan metode kontrasepsi jangka panjang dengan efikasi yang tinggi. 3. Mengalami efek samping terkait esterogen serius atau minor dengan kontrasepsi esterogen-progestin. 4. Mengalami kesulitan mengingat untuk mengkonsumsi pil setiap hari, memiliki kontraindikasi atau kesulitan dengan penggunaan AKDR, atau menginginkan metode kontrasepsi yang tidak terkait dengan koitus. 5. Tidak ingin hamil lagi, lagi, tetapi belum siap untuk melakukan melakukan sterilisasi permanen. 6. Memiliki riwayat anemia dengan perdarahan menstrual yang berat. 7. Cenderung untuk menyusui selama setahun atau dua tahun. 8. Memiliki penyakit penyakit kronis, yang kesehatannya dapat terancam dengan dengan kehamilan. b. Kontraindikasi Penggunaan implan merupakan kontraindikasi absolut pada wanita dengan: (6,11) 1. Kehamilan atau disangka hamil 2. Penyakit tromboflebitis atau tromboemboli 3. Perdarahan genital yang belum terdiagnosis. Penggunaan kontrasepsi hormonal dapat menyebabkan perubahan pola perdarahan. Apabila terdapat perdarahan genital yang belum terdiagnosis harus diterapi terlebih dahulu sebelum pemasangan implan. 4. Penyakit hati akut. 1
5. Tumor hati yang jinak atau ganas. Kontrasepsi hormonal dimetabolisme di hati sehingga gangguan fungsi hati pada wanita dengan penyakit hati akut maupun gangguan hati berupa tumor jinak atau ganas akan menyebabkan hormon yang digunakan tidak dapat dimetabolisme dengan baik. 6. Kanker payudara yang dicurigai atau telah diketahui. Kanker payudara terkait dengan hormon reproduksi wanita sehingga penderita kanker payudara, baik yang dicurigai maupun yang telah diketahui, sebaiknya tidak menggunakan kontrasepsi hormonal. Penggunaan implan merupakan kontraindikasi relatif pada wanita dengan: (6,11) 1. Perokok berat (lebih 15 batang per hari) pada wanita berusia lebih 35 tahun 2. Riwayat kehamilan ektopik 3. Diabetes mellitus 4. Hiperkolesterolemia 5. Hipertensi 6. Riwayat penyakit jantung. Contohnya : infark miokard, penyakit arteri koroner, tromboembolik, dan pasien dengan katup jantung artifisial 7. Penyakit kandung kemih 8. Penyakit kronis ( immunocompromised ) Implan tidak dikontraindikasikan pada situasi berikut, tetapi metode lain mungkin lebih disarankan: (11) 1. Acne berat. 2. Sakit kepala berat. 3. Depresi berat. 4. Penggunaan secara bersama-sama obat-obat yang menginduksi enzim hati mikrosomal, di antaranya Carbamazepine, Felbamate, Nevirapine, Phenobarbital, Phenytoin, Rifampicin, Griseofulvin, Troglitazone. Obat-obat ini tidak direkomendasikan karena dapat meningkatkan risiko kehamilan akibat turunnya kadar progestin dalam darah. III. EFEKTIFITAS Kontrasepsi implan memberikan kontrol kehamilan yang sangat efektif. Studi tentang Norplant pada 11 negara, dengan 12.133 akseptor wanita sebagai subjek, angka kehamilan adalah 0,2 kehamilan dari 100 wanita per tahun penggunaan. Salah satu kehamilan yang terjadi selama evaluasi ini adalah pada saat insersi implan. Jika insersi selama fase luteal ini dikecualikan dari analisis ini maka angka kehamilannya menjadi 0,01 kehamilan dari 100 wanita per tahun. Pada remaja, implan Norplant memberikan poteksi yang lebih baik dalam menghadapi kehamilan yang tidak diharapkan, dibandingkan dengan kontrasepsi oral, dan faktor yang penting adalah angka keberlanjutan dengan Norplant. Efikasi kontrasepsi dapat terjaga sampai 7 tahun penggunaan. (11) Tidak ada pembatasan berat badan untuk akseptor Norplant, tetapi wanita yang gemuk (lebih dari 70 kg) dapat mengalami angka kehamilan yang sedikit 2
lebih tinggi dibandingkan dengan wanita yang lebih kurus. Namun, pada beberapa tahun terakhir angka kehamilan pada wanita gemuk yang menggunakan Norplant lebih rendah daripada mereka yang menggunakan kontrasepsi oral. Perbedaan angka kehamilan berdasarkan berat badan mungkin disebabkan oleh efek dilusional akibat ukuran tubuh yang lebih besar dibandingkan dengan kadar serum levonorgestrel yang rendah dan berkelanjutan tersebut. Wanita yang gemuk sebaiknya tidak mengandalkan Norplant pada batasan 5 tahun tersebut. Pada wanita yang lebih langsing, durasi efikasi Norplant dapat lebih panjang dari 5 tahun. Pada beberpa percobaan lanjutan, tidak didapatkan kehamilan sampai pada tahun ketujuh penggunaan. (11) Efikasi kontrasepsi Implanon melebihi Norplant dan sterilisasi. Jarang sekali terjadi kehamilan, menghasilkan Pearl Index sekitar 0,01 kehamilan dari 100 wanita per tahun penggunaan. Pada lebih dari 70.000 siklus, tidak ada kehamilan yang dilaporkan akibat inhibisi total ovulasi sampai ovulasi diobservasi pada 6 bulan terakhir pada periode 3 tahun. Tidak ada data tersedia terkait pengaruh berat badan pada efikasi Implanon. (11) IV. CARA KERJA Dengan penggunaan implan LNG, kehamilan dicegah melalui mekanisme kombinasi sebagai berikut. Mekanisme primernya adalah: (6) Memproduksi mukus serviks yang tebal yang mencegah penetrasi 1. sperma. 2.
Menghambat ovulasi, pada kurang lebih 50% siklus menstruasi.
Mekanisme sekunder, yang dapat mendukung kerja dari mekanisme primer tersebut antara lain: (6) Mengurangi produksi progesteron alami oleh ovarium selama fase luteal 1. bahkan pada siklus-siklus ketika ovulasi terjadi. 2.
Menekan pertumbuhan endometrium (hypoplasia).
Kadar pelepasan kontrasepsi implan ditentukan oleh area permukaan total dan densitas implan yang mengandung progestin. Progestin berdifusi dari dalam implan menuju ke jaringan sekitarnya melalui sistem sirkulasi dan didistribusikan secara sistemik, mencegah kadar inisiasi yang tinggi pada sirkulasi seperti pada steroid oral atau injeksi. Dalam 24 jam setelah insersi Norplant, konsentrasi levonorgestrel dalam plasma menjadi sekitar 0,4 sampai 0,5 ng/mL. Cukup tinggi untuk mencegah konsepsi. Namun, sebuah studi tentang perubahan mukus serviks mengindikasikan bahwa sebuah metode backup harus digunakan 3 hari setelah insersi. (11) Kapsul Norplant melepaskan sekitar 86 mcg levonorgestrel per 24 jam selama 12 bulan pertama. Kadar ini berkurang secara bertahap menjadi 50 mcg per hari pada 9 bulan berikutnya, dan menjadi 30 mcg per hari pada sisa waktu berikutnya. Hormon sejumlah 86 mcg yang dilepaskan oleh implan selama beberapa bulan pertama akan tersebut sama dengan penggunaan kontrasepsi progestin-only minipil
3
levonorgestrel oral harian, dan 25 sampai 50 % dosis tersebut didapatkan melalui kontrasepsi oral kombinasi dosis rendah. (11) Berat badan mempengaruhi kadar levonorgestrel yang bersirkulasi. Semakin tinggi berat badan seseorang, semakin rendah kadar levonorgestrelnya. Pengurangan terbesar terjadi pada wanita dengan berat badan lebih dari 70 kg, tetapi bahkan pada wanita gemuk, tingkat pelepasannya cukup tinggi untuk mencegah kehamilan, paling tidak sama reliabilitasnya dengan kontrasepsi oral. Konsentrasi plasma ratarata di bawah 0,2 ng/mL dihubungkan dengan peningkatan angka kehamilan. Setelah 6 bulan penggunaan kadarnya adalah sekitar 0,35 ng/mL, pada 2,5 tahun kadarnya menjadi 0,25 sampai 0,35 ng/mL. Sampai pada penggunaan tahun ke-8, kadar reratanya tetap di atas 0,25 ng/mL. (11) Kadar levonorgestrel dapat pula dipengaruhi oleh kadar sirkulasi sex hormonebinding globulin (SHBG). Levonorgestrel memiliki afinitas yang tinggi terhadap SHBG. Pada minggu setelah insersi Norplant, kadar SHBG berkurang secara cepat kemudian kembali menjadi kira-kira setengah dari kadar 1 tahun sebelum insersi. Kadar SHBG ini tidak seragam dan dapat diperhitungkan pada beberapa variasi individu dalam hal konsentrasi levonorgerstrel plasma. (11) Mekanisme konsepsi yang dicegah oleh Norplant hanya dapat dijelaskan sebagian. Terdapat 3 mode aksi yang mungkin, yang sama dengan yang diatribusikan pada efek kontrasepsi pada mini pil progestin-only.(8,11) 1. Kadar konstan levonorgestrel memiliki efek berkepanjangan terhadap mukosa serviks. Mukus menjadi tebal dan jumlahnya berkurang, membentuk pelindung dari penetrasi sperma. 2. Levonorgestrel menekan hipotalamus dan pituitari, serta lonjakan hormon LH yang dibutuhkan untuk ovulasi. Sebagaimana yang ditentukan oleh kadar progesteron pada banyak akseptor selama beberapa tahun, kira-kira sepertiga dari keseluruhan siklus adalah ovulatori. Selama 2 tahun pertama penggunaan, hanya sekitar 10 % wanita ovulatori, tetapi dalam penggunaan lebih dari 5 tahun terdapat lebih dari 50 persen. Pada siklus-siklus yang ovulatori tersebut, terdapat insidensi insufisiensi luteal yang tinggi. 3. Levonorgestrel menekan maturasi siklik akibat estradiol pada endometrium dan selanjutnya menyebabkan atrofi. Perubahan tersebut dapat mencegah implantasi pada saat terjadi fertilisasi. Namun, tidak ada bukti yang menunjukkan bahwa fertilisasi dapat dideteksi pada akseptor Norplant. Implanon mencegah ovulasi selama periode 3 tahun, dengan perhitungan semua efek kontrasepsi. Namun, perkembangan folikuler dapat terjadi, menghindarkan masalah klinis signifikan hipoesterogenemia, dan pada 6 bulan terakhir pada periode 3 tahun, terkadang terdapat ovulasi. Sementara dengan Norplant efek progestasional diproduksi pada mukus servikal dan endometrium. Angka kegagalan yang besar tidak didapatkan pada individu yang gemuk. (11) V. PENGGUNAAN Insersi dan pencabutan implan memerlukan prosedur bedah minor di bawah pengaruh anestetik lokal. Implan idealnya diinsersikan pada hari 4
pertama sampai kelima pada siklus menstruasi normal. Ada pula yang mengatakan diinsersikan pada hari ke 5 sampai ke 7 setelah menstruasi dimulai untuk mencegah terjadinya ovulasi. Apabila amenore, hal yang harus dipastikan adalah bahwa calon akseptor tidak sedang hamil. (10,12) Pemasangan:
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.
Persiapan alat non-steril: (6) Meja periksa Penyanggah tangan Sabun untuk mencuci tangan Pulpen atau marker Template Implan dalam kemasan Cairan antiseptik Anestetik lokal
Alat steril: (6) 1. Doek steril 2. Tiga buah mangkuk steril (untuk cairan antiseptik, kapas alkohol, dan batang implan) 3. Handschoen steril 4. Spuit 5 atau 10 cc dengan needle 22G 5. Trokar 6. Scalpel dengan blade 7. Forsep jaringan 8. Plester 9. Kain kasa 10. Epinefrin untuk keadaan emergensi (syok anafilaktik)
Prosedur Pemasangan: (6) 1. Pastikan pasien membersihkan lengan yang akan dipasangi implan dengan air dan sabun, dan pastikan tidak ada sisa sabun. 2. Posisikan pasien di meja dalam posisi nyaman dengan lengan tersanggah lurus atau bengkok. 3. Pasang kain bersih dan kering di bawah lengan pasien. 4. Tentukan daerah optimal untuk insersi yaitu sekitar 8 cm di atas lipatan siku. Gunakan template untuk membuat pola dan tandai daerah yang akan di pasangi batang implan serta perkiraan ujung atas kedua implan tersebut di kulit dengan spidol (marker). 5. Siapkan tempat peralatan dan buka kotak instrumen steril atau DTT tanpa menyentuh instrumen tersebut. 6. Bukalah kemasan steril yang berisi 2 batang implan dan jatuhkan batang implan tersebut ke dalam wadah mangkuk steril atau DTT. 7. Cuci tangan dengan sabun dan air, kemudian keringkan. 8. Kenakan sarung tangan steril atau DTT pada kedua tangan. 9. Susun alat sehingga mudah untuk diambil.
5
10. Berikan cairan antiseptik pada daerah yang akan diinsisi dengan menggunakan kasa yang dijepit dengan forsep. Usapkan mulai dari daerah yang akan diinsisi dan gerakkan meluas secara sirkuler hingga 8 hingga 13 cm. Setelah itu biarkan mengering sekitar 1 sampai 2 menit. Ingat untuk tidak menyentuh daerah yang belum didekontaminasi. 11. Jika tersedia, pasangkan doek steril dengan lubang di tengahnya pada daerah yang akan diinsersikan. Lubang tersebut harus cukup besar untuk menampilkan seluruh daerah dimana batang implan akan diinsersikan. 12. Setelah memastikan bahwa pasien tidak alergi terhadap anestetik lokal, isilah spoit dengan 2 cc anestetik lokal (tanpa epinefrin). 13. Masukkan jarum tepat di bawah kulit pada daerah insisi. Injeksikan sejumlah kecil anestetik lokal pada daerah tersebut sampai menggembung. Kemudian tanpa mencabut jarum, masukkan sekitar 5 cm lagi ke arah pertengahan daerah antara yang akan dipasangi implan. 14. Arahkan skalpel sekitar 45ᴼ dan buatlah insisi kecil dangkal berukuran sekitar 2 mm untuk sekedar menembus kulit. Jangan membuat insisi yang lebar atau dalam. Jika trokar yang akan digunakan masih baru, tidak perlu dilakukan insisi. 15. Masukkan trokar dengan ujung bevel menghadap ke atas. Terdapat tiga tanda pada trokar, tanda yang berada di tengah tidak digunakan untuk insersi implan. Tanda yang paling dekat dengan hub menandakan seberapa jauh trokar harus dimasukkan ke bawah kulit sebelum implan dimasukkan. Tanda yang paling dekat dengan ujung trokar menandakan seberapa jauh trokar bisa ditarik ketika akan memasukkan implan pada lokasi berikutnya. 16. Insersikan trokar dan plunger-nya ke bawah kulit melalui lubang insisi yang telah dibuat sebelumnya dengan ujung bevel menghadap ke atas. Masukkan trokar ke dalam, hentikan segera setelah ujungnya masuk ke dalam kulit (2-3 mm dari ujung bevel). Jangan pernah memaksa trokar masuk. J ika terdapat tahanan, arahkan pada sudut lain. 17. Untuk menjaga batang implan tetap pada bidang superfisial, tahan trokar ke atas ketika mendorong trokar di bawah kulit. Dengan perlahan dorong trokar dan plunger-nya menuju tanda yang telah dibuat pada kulit. Trokar tersebut harus cukup dangkal sehingga terlihat menonjol dan bisa diraba di bawah kulit. 18. Ketika trokar sudah sampai pada tanda yang paling dekat dengan hub, lepaskan plunger dari trokar. 19. Masukkan batang implan pertama melalui trokar. Gunakan tangan atau forsep untuk memasukkan implan, sementara tangan yang satu lagi tetap memegang trokar. 20. Gunakan plunger untuk mendorong implan masuk dengan perlahan sampai terasa tahanan. 21. Tahan plunger pada posisinya, kemudian tarik trokar sampai pada tanda yang paling dekat dengan bevel tadi sampai pada bekas insisi (trokar tidak keluar dari kulit). 22. Pastikan batang implan pertama telah bebas dari ujung trokar dengan meraba ujung implan setelah trokar ditarik ke arah plunger. 6
23. Tanpa mencabut trokar dari kulit, arahkan trokar masuk ke arah satu lagi untuk pemasangan batang implan berikutnya. 24. Palpasi ujung batang implan yang mengarah ke bahu untuk memastikan implan terpasang dengan benar. 25. Untuk meminimalkan risiko ekspulsi spontan dari batang implan, palpasi daerah insisi untuk memastikan ujung implan berjarak sekitar 5 mm dari tempat insisi. Ujung-ujung batang implan yang berdekatan sebaiknya berjarak sekitar 2-3 mm. 26. Dengan hati-hati tarik trokar dan tekan bekas insisi dengan kasa sekitar satu menit untuk menghentikan perdarahan. Lepaskan doek, dan bersihkan daerah sekitar lokasi insersi dengan kapas cairan DTT atau alkohol. Langkah pemasangan Implanon: (13) 1. Pemasangan Implanon harus dalam kondisi aseptik oleh petugas kesehatan yang familiar dengan prosedurnya. 2. Insersi Implanon adalah dengan menggunakan aplikator khusus. Penggunaan aplikator ini berbeda dengan pemasangan klasik. Penarikan dari aplikator yang dibongkar dan komponen-komponen lainnya tertera sepertti di bawah ini. 3. Prosedur yang digunakan untuk insersi Implanon adalah kebalikan dari memberi injeksi. Ketika memasukkan Implanon, obturatornya harus tetap terfiksasi ketika kanula ditarik dari kulit. 4. Persilakan pasien untuk berbaring telentang dengan tangan yang tidak dominan terbentang dan siku dibengkokkan. 5. Untuk meminimalkan risiko kerusakan vaskular atau neural, Implanon harus diinsersikan di sebelah medial lengan yang tidak dominan. 6. Implanon harus dimasukkan secara subdermal, tepat dibawah kulit. Jika Implanon dimasukkan terlalu dalam, dapat menyebabkan terjadinya kerusakan vaskular atau neural. Juga akan mempersulit dalam melokalisasi dan melepasnya kemudian. 7. Tandai daerah insersi. 8. Bersihkan daerah tersebut dengan antiseptik. 9. Anestesi dengan anestetik semprot atau dengan 2 cc lidokain 1% yang dimasukkan sepanjang kanal insersi. 10. Buka kemasan Implanon. 11. Sebelum membuka pelindung jarum, pastikan keberadaan batang implan yang terlihat seperti benda putih di dalam ujung jarum. Jika implan tidak terlihat, ketuk ujung atas pelindung jarum pada permukaan yang rata agar implannya turun ke ujung jarum. Begitu pula sebaliknya jika implan keluar terlalu jauh dari ujung jarum, ketukkan pelindung jarum agar implan berada pada ujung jarum. Setelah itu, pelingung jarum dapat dilepaskan. 12. Implan dapat jatuh sewaktu-waktu dari aplikatornya, karenanya posisikan aplikator dengan posisi menghadap ke atas sampai pada waktu akan melakukan insersi. 13. Regangkan kulit di sekitar daerah insersi dengan jempol dan telunjuk. 7
14. Masukkan ujung jarum dengan sudut sekitar 20ᴼ. 15. Lepaskan regangan kulit. 16. Turunkan aplikator sampai pada posisi hampir horisontal. 17. Ketika aplikator tersebut tampak mengangkat kulit, dorong jarum sampai pada panjang maksimalnya. Jangan gunakan tenaga yang berlebihan. Jarum tersebut harus sejajar di bawah kulit untuk memastikan Implanon diinsersi tepat dibawah kulit. 18. Biarkan aplikator berada sejejar dengan kulit. Jika implan ditempatkan terlalu dalam, dapat menyebabkan parestesi dan migrasi implan sehingga pencabutan implan akan menjadi lebih sulit.
19. Patahkan segel aplikator. 20. Putar obturator 90ᴼ 21. Fiksasi obturator dengan satu tangan arah sejajar dengan lengan, sementara tangan yang lainnya dengan pelan menarik kanula (jarum) lepas dari lengan. Jangan menekan obturator. 22. Pastikan implan sudah tidak ada di ujung jarum. Setelah retraksi kanula, ujung bergelombang dari obturator akan terlihat. 23. Selalu pastikan keberadaan implan dengan palpasi dan biarkan pasien meraba implan yang sudah diinsersi tersebut. Setelah melahirkan, implan dapat diinsersikan sebelum 21 hari postpartum. Jika diinsersikan lebih dari 21 hari postpartum, akseptor implan disarankan untuk menggunakan kondom atau tidak berhubungan selama 7 hari. (10) Pada kasus keguguran medis, implan dapat diinsersikan mulai dari saat operasi sampai hari ke-5 pasca operasi. Jika diinsersikan lebih dari hari ke-5 pasca operasi keguguran, akseptor implan disarankan untuk menggunakan kondom atau tidak berhubungan selama 7 hari. (10) Pencabutan implan: (14) 1. Lokalisasi implan dengan palpasi, jika mungkin tandai posisinya dengan marker. Jika tidak bisa teraba, lakukan lokalisasi dengan USG atau X-Ray jaringan lunak. 2. Injeksikan sejumlah kecil anestetik di bawah kulit tepat di bawah ujung implan yang saling berdekatan. Jika diinjeksikan di atas implan, dapat menyebabkan pencabutan menjadi lebih sulit. 3. Buatlah insisi kecil ukuran 4 mm dengan scalpel di dekat ujung implan. 4. Tekan implan dengan perlahan ke arah lubang insisi. 5. Ketika ujung implan tampak keluar dari lubang insisi, jepit dengan forsep mosquito. 6. Gunakan scalpel untuk membuka jaringan lunak yang menyelubungi implan secara hati-hati. 7. Jepit ujung implan dengan klem lain. 8
8. 9.
Lepaskan mosquito. Tarik implan perlahan.
10. Setelah itu, lakukan pada implan lain yang akan dicabut. 11. Segera setelah pencabutan, implan baru dapat langsung diinsersikan melalui lubang insisi yang sama dengan arah yang sama atau berlawanan. VI. KEUNTUNGAN DAN KERUGIAN a. Keuntungan Implan adalah metode kontrasepsi yang aman, sangat efektif, dan berkelanjutan yang membutuhkan hanya sedikit usaha dan tidak seperti kontrasepsi injeksi jangka panjang, implan dapat mengembalikan kesuburan secara cepat. Oleh karena merupakan metode progestin-only, implan dapat digunakan oleh wanita yang memiliki kontraindikasi dengan kontrasepsi yang mengandung esterogen. Pelepasan berkelanjutan progestin dosis rendah menghindarkan dosis inisiasi yang tinggi oleh lonjakan hormonal yang tinggi akibat injeksi yang berhubungan dengan kontrasepsi oral. Implan merupakan pilihan yang sangat baik untuk wanita menyusui dan dapat diinsersikan segera setelah melahirkan. Tidak ada efek terhadap kualitas atau kuantitas ASI, dan bayi dapat tumbuh normal. Keuntungan lain metode implan adalah memungkinkan seorang wanita mengatur kehamilan secara tepat kerena pengembalian fertilitas adalah tepat waktu setelah pencabutan, berbeda dengan pengembalian fertilistas 6 sampai 18 bulan pada penggunaan injeksi Depo-Povera. (11) Pada wanita menyusui, gemuk, dengan diabetes gestasional utama, minipil progestin-only secara oral berhubungan dengan peningkatan risiko 3 kali lipat diabetes mellitus non-insulin dependen. Telah diketahui bahwa meskipun hal ini dapat terjadi pada semua wanita yang menderita diabetes gestasional atau pada semua metode kontrasepsi progestin-only, cara pemberian yang bijaksana tentang metode lain harus disarankan untuk kelompok wanita tertentu. (11) Satu dari keuntungan mayor metode pelepasan berkelanjutan adalah efikasi yang tinggi, hampir sama dengan efektifitas teoritis. Pada pasangan yang mana tidak mungkin melakukan aborsi elektif dalam hal kehamilan yang tidak direncanakan, tingkat efikasi yang tinggi merupakan hal sangat penting. Tidak ada pil yang lupa diminum, kondom yang bocor, diafragma yang hilang, atau salah suntik. Untuk wanita pada risiko tinggi komplikasi medis sehingga mereka tidak boleh hamil, implan yang pelepasan berkelanjutan ini hadir dengan keuntungan keamanan yang signifikan. Akseptor impan harus diyakinkan bahwa penggunaan implan tidak berhubungan dengan perubahan metabolisme karbohidrat maupun lemak, koagulasi, fungsi hati atau ginjal, atau kadar immunoglobulin. Oleh karena banyak wanita yang menginginkan implan dapat saja mengalami pengalaman negatif dengan kontrasepsi lain, merupkan hal yang penting untuk menjelaskan perbedaan antara metode ini dan metode sebelumnya. (11) b. Kerugian
9
Terdapat beberapa kerugian yang berhubungan dengan penggunaan sistem implan. Implan dapat menyebabkan disrupsi pada pola haid, khususnya pada tahun pertama penggunaan, dan beberapa wanita tidak dapat menerima perubahan pola haid tersebut. Esterogen endogen biasanya normal, dan tidak seperti kontrasepsi oral esterogen-progestin, progestin tidak secara reguler menyebabkan endometrial sloughing . Akibatnya, endometrium runtuh pada interval yang tidak dapat diprediksi. (11) Implan harus diinsersi dan dicabut pada dengan prosedur pembedahan oleh petugas yang terlatih. Wanita itu sendiri tidak dapat memulai atau menghentikan metode ini tanpa bantuan klinisi. Kejadian pencabutan yang rumit adalah sekitar 5% untuk Norplant dan lebih rendah lagi pada Implanon. Kejadian ini dapat diminimalisasi dengan pelatihan yang baik dan insersi yang hati-hati. Implan dapat terlihat di bawah kulit. Tanda ini mungkin tidak dapat diterima oleh beberapa pasangan. (11) Implan tidak memberikan perlindungan terhadap penyakit menular seksual seperti herpes, HPV, HIV, gonore, atau klamidia. Meskipun penggunanya biasanya jarang menggunakan kontrasepsi tambahan karena tingginya efikasi metode ini, akseptor yang memiliki resiko untuk mendapatkan penyakit menular seksual harus menggunakan kondom sebagai metode tambahan untuk proteksi terhadap infeksi penyakit menular seksual. (11) Oleh karena insersi dan pencabutan implan memerlukan prosedur bedah minor, biaya inisiasi maupun penghentian lebih tinggi jika dibandingkan dengan metode kontrasepsi oral atau metode barrier. Biaya implan ditambah biaya jasa untuk insersi dapat terlihat tinggi bagi pasien kecuali jika pasien membandingkan dengan total biaya metode kontrasepsi lainnya selama 5 tahun. Terlepas dari pada itu, penggunaan jangka pendek implan lebih mahal jika dibandingkan dengan metode reversibel jangka pendek lainnya, dan kebanyakan wanita mungkin tidak mengharapkan penggunaan metode jangka panjang dalam durasi penuh. (11) VII.
EFEK SAMPING DAN KOMPLIKASI Kebanyakan akseptor implan mengalami gangguan pola haid, termasuk haid memanjang atau tidak teratur atau spotting atau amenore. Komplikasi lainnya yang didapatkan adalah pertambahan berat badan, sakit kepala, jerawat, kista ovarium, hiperpigmentasi pada lokasi pemasangan implan, dan perubahan mood .(5,15) 1. Perdarahan Perubahan pola perdarahan sering terjadi pada wanita yang menggunakan kontrasepsi implan. Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa 25% wanita tidak melanjutkan penggunaan implan setelah satu tahun pemakaian, dan 62% di antara alasan berhentinya adalah karena alasan perubahan pola perdarahan. Namun, perubahan pola perdarahan ini biasanya hanya terjadi pada tahun pertama pemakaian implan. (10) 2. Perubahan berat badan Sebuah studi retrospektif menunjukkan bahwa beberapa wanita mengalami peningkatan berat badan selama menggunakan implan. Peningkatan berat badan 10
kumulatif dalam 3 tahun penggunaan adalah 2,8% sampai 12,7%. Perubahan berat badan yang fluktuatif selama usia reproduktif memang umum terjadi, tetapi tidak ada bukti untuk mendukung hubungan antara penggunaan implan dan perubahan berat badan. (10) 3. Perubahan mood Studi non-komparatif telah menunjukkan perubahan mood pada sekitar 10% sampai 11% wanita selama penggunaan implan 3 tahun. Namun, perubahan mood dalam arti postif maupun negatif tidak didefinisikan. (10) 4. Kehilangan libido Dilaporkan pada kurang dari 6% akseptor implan progesteron. (10) 5. Jerawat Dilaporkan bahwa jerawat terjadi atau memberat pada 13% wanita yang menggunakan implan. (10) 6. Sakit kepala Sebanyak 1% sampai 4% wanita akseptor implan mengeluhkan sakit kepala selama 3 tahun follow up penggunaan implan. Namun, sakit kepala merupakan keluhan yang sangat umum sehingga sangat sulit untuk menentukan bagaimana hubungan antara sakit kepala ini dengan penggunaan implan. (10) Efek samping tersebut kebanyakan terjadi akibat pelepasan progestin oleh implan. Namun, hal ini tidak terjadi sesering pada penggunaan pil. (5) Komplikasi yang dapat terjadi antara lain adalah tromboemboli vena, penurunan densitas tulang, serta kanker payudara. Namun, komplikasi tersebut sangat jarang terjadi dan belum cukup bukti untuk menjadikan implan sebagai faktor risiko untuk penyakit-penyakit komplikasi tersebut. (10) Menurut Saifuddin (2010, p.MK58-59) efek samping dari implan: 1) Perdarahan bercak/spotting Sering ditemukan pada tahun pertama Pengobatan: a) Bila tidak ada masalah dan klien tidak hamil, tidak diperlukan tindakan apapun. b) Bila pasien merasa terganggu dapat diberikan pil kombinasi satu siklus atau ibuprofen 3x 800 mg selama 5 hari. 2) Ekspulsi Cabut kapsul yang ekspulsi, periksa apakah kapsul yang lain masih di tempat, dan apakah terdapat tanda-tanda infeksi daerah insersi. Bila tidak ada infeksi dan kapsul lain masih berada pada tempatnya, pasang kapsul baru 1 buah pada tempat insersi yang berbeda. Bila infeksi, cabut yang ada dan pasang kapsul baru pada lengan yang lain atau anjurkan klien menggunakan metode kontrasepsi lain 3) Infeksi pada daerah insersi a) Bila terdapat infeksi tanpa nanah, bersihkan dengan sabun dan air, atau antiseptik, berikan antibiotik selama 7 hari, implan jangan dilepas b) Bila tidak membaik cabut implan dan pasang yang baru, pada sisi lengan yang lain atau metode kontrasepsi yang lain c) Bila ditemukan abses, bersihkan dengan antiseptik danaliran pus keluar, cabut implan lakukan perawatan luka dan berikan antibiotik oral 7 hari. 11
4) Berat badan naik/turun Perubahan berat badan 1-2 kg adalah normal. Apabilaperubahan berat badan ini tidak dapat diterima, bantu klienmencari metode lain. 5) Amenorea a) Bila tidak hamil, tidak memerlukan penanganan khusus, cukup konseling saja b) Bila klien tidak dapat menerima, angkat implan dan ganti kontrasepsi lain c) Bila terjadi kehamilan cabut implan. 6) Jerawat a) Gejala : timbul jerawat yang berlebihan pada wajah b) Penyebab : karena faktor progesteronnya, terutama nortestosteron menyebabkan peningkatan kadar lemak c) Pengobatan: (1) Bila tidak mengganggu cukup dengan menjaga kebersihan wajah (2) Bila ada infeksi dapat diberi tetrasiklin 3-4 X 1 kapsul 250 mg selama tujuh hari (3) Bila jerawat menetap dan bertambah banyak sehingga tidak dapat ditolerir oleh klien cabut implan dan ganti cara kontrasepsi non hormonal. Waktu pemasangan Implan a. Sewaktu haid berlangsung b. Setiap saat asal diyakini klien tidak hamil c. Bila menyusui : 6 minggu-6 bulan pasca salin d. Saat ganti cara dari metode yang lain e. Pasca keguguran
VIII.
Konsep dasar Asuhan Pemasangan Implan
Keperawatan
Pada
Akseptor
KB
Dengan
Manajemen keperawatan adalah proses pemecahan masalah yang digunakan sebagai metode untuk mengorganisasikan pikiran dan tindakan berdasarkan teori ilmiah, penemuan-penemuan, keterampilan dalam rangkaian tahapan logis yang pengambilan keputusan berfokus pada klien (Salmah, 2002 : 157). Tujuannya agar perawat mampu memberikan asuhan keperawatan yang adekuat, komprehensif dan berstandar dengan memperhatikan riwayat ibu selama ini, kebutuhan dan respon ibu serta mengidentifikasi penyakit-penyakit yang ada dan mengantisipasinya. Langkah-langkah asuhan keperawatan adalah sebagai berikut: 1. PENGUMPULAN DATA Adalah data yang diperoleh melalui wawancara langsung dengan klien/ keluarga dan tim kesehatan berupa keluhan-keluhan tentang masalah kesehatan (manajemen kebidanan, pusdiklat, 1996 : 7)
12
Tanggal dan Jam Pengkajian: No. Register:Untuk memudahkan dalam mencari riwayat kesehatan, kehamilan, atau persalinan yang sebelumnya 1.1 Data Subjektif 1.1.1 Identitas (klien dan suami) - Nama yang jelas dan lengkap, bila perlu ditanyakan nama panggilan seharihari. Informasi ini digunakan untuk mengidentifikasi ibu dan membantu menciptakan hubungan baik (rapport). - Umur Pertimbangan dalam menentukan jenis kontrasepsi - Agama Hal ini untuk memberikan asuhan yang berkaitan dengan kebiasaan yang dilakukan klien sesuai dengan agama.
- Pendidikan Untuk mengetahui tingkat pengetahuan sehingga mempermudah dalam pemberian informasi. - Pekerjaan Untuk mengetahui pengaruh aktifitas terhadap kesehatan klien. - Alasan kunjungan, digunakan untuk mengetahui tujuan kunjungan klien (datang pertama kalinya, rutin, atau karena ada keluhan) 1.1.2 Keluhan utama Keluhan yang dapat terjadi pada ibu dengan akseptor implant antara lain: nyeri kepala, peningkatan atau penurunan berat badan, nyeri payudara, mual, pusing, kegelisahan. 1.1.3 Riwayat KB KB apa saja yang sudah digunakan. Kapan dan dimana dilakukan pemasangan implant. 1.1.4 Riwayat menstruasi Menstruasi terakhir, siklus, lamanya, banyaknya, sifat darah, dismenorhea, fluor albus. 1.1.5 Riwayat Obstetri Jumlah anak, umur kehamilan, jenis persalinan, penolong persalinan, jenis kelamin, berat badan lahir, umur anak. 1.1.6 Riwayat kesehatan klien(apakah klien menderita penyakit jantung, hepatitis, DM, TBC , epilepsi) 1.1.7 Riwayat kesehatan keluarga klien(apakah keluarga klien menderita penyakit jantung, hipertensi, hepatitis, DM, asma, TBC ,epilepsi ) 1.1.8 Riwayat psiko sosial budaya Sikap pasangan terhadap KB (setuju/tidak) 1.2 Data Obyektif Data ini diperoleh melalui pemeriksaan fisik secara inspeksi, palpasi, perkusi, auskultasi, pemeriksaan darah dalam dan pemeriksaan laboratorium. 13
1.2.1 Pemeriksaan Umum Keadaan umum: baik, cukup, kurang. Kesadaran : composmentis TD : <180/110 mmHg Suhu : normalnya 36 oC – 37 oC Nadi : normalnya 60 – 100 kali/menit. (reguler/ ireguler) RR : normalnya 16 – 24 kali/menit. BB : untuk mengetahui ada tidaknya pengaruh kontrasepsi yang digunakan dengan BB klien 1.2.2 Pemeriksaan Fisik 1.2.2.1 Wajah : tidak pucat 1.2.2.2 Mata : conjungtiva : merah muda; Sklera : putih 1.2.2.3 Leher : tidak ada bendungan vena jugularis, tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar thyroid 1.2.2.4 Dada : tidak ada benjolan pada payudara atau riwayat kanker payudara 1.2.2.5 Abdomen : tidak ada hepatosplenomegali, tidak ada massa, tidak ada nyeri tidak ada tanda – tanda kehamilan, 1.2.2.6 Genetalia : tampak bersih, tidak ada kelenjar bartholini. 1.2.2.7 Ekstrimitas: tidak oedema. 2. Interpretasi Data Dasar Diagnosa aktual : Ny. “…” Papah akseptor KB dengan pencabutan dan pemasangnan implan Masalah : Masalah dapat juga menyertai diagnosa yaitu sesuai dengan keluhan ibu, karena selama menggunakan alat kontrasepsi belum tentu tidak ada masalah. Dan masalah yang menyertai belum tentu dapat diartikan sebagai ketidaknormalan. Beberapa masalah yang dapat terjadi selama pemakaian kontrasepsi misalnya berhubungan dengan ketidaknyaman. Contohnya adalah nyeri payudara, pusing, berat badan naik , mual dll Kebutuhan : Kebutuhan klien berdasarkan interpretasi yang benar atas data-data yang telah dikumpulkan. 3. Mengidentifikasi Diagnosa atauMasalahPotensial Identifikasi diagnosa atau masalah potencial dibuat setelah mengidentifikasi diagnosa atau masalahkebidanan. Langkah ini membutuhkan antisipasi dan bila mungkin dilakukan pencegahan. 4. Identifikasi Kebutuhan Segera Pada tahap ini bidan mengidentifikasi perlunya tindakan segera, baik tindakan konsultasi, kolaborasi dengan dokter atau rujukan berdasarkan kondisi klien. 5. Menyusun Rencana Asuhan Pada langkah ini ditentukan oleh hasil kajian pada langkah sebelumnya. Informasi atau data yang kurang dapat dilengkapi. Setiap rencana asuhan harus disetujui oleh
14
kedua belah pihak sehingga asuhan yang diberikan dapat efektif karena sebagian dari asuhan akan dilaksanakan oleh klien. Rencana asuhan adalah sebagai berikut: 5.1 Beritahu hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu. R/ untuk memberikan informasi kepada ibu tentang kondisinya saat ini. 5.2 Siapkan peralatan untuk pencabutan implan R/ untuk memudahkan prosedur sebelum pencabutan. 5.3 Atur posisi ibu yang nyaman untuk dilakukan pencabutan. R/ agar ibu memperoleh posisi yang nyaman dan memudahkan proses pencabutan. 5.4 Lakukan pencabutan implan. R/ pencabutan dilakukan karena masa kerja implan sudah habis. 5.5 Lakukan pemasanga implant kembali R/akseptor cocok dengan penggunaan kontrasepsi implan 5.6 Berikan konseling pasca pencabutan dan pemasangnan yaitu luka tidak boleh terkena air selama 3 hari. R/ agar luka insisi sembuh dengan baik 5.7 Anjurkan klien untuk datang kembali sewaktu-waktu jika ada keluhan R/ agar keluhan dapat segera ditangani dengan baik 5.7 Lakukan dekontaminasi peralatan R/ sebagai prosedur pencegahan infeksi 6. Penatalaksanaan 6.1 Memberitahu hasil pemeriksaan yang dilakukan pada ibu. 6.2 Menyiapkan peralatan untuk pencabutan dan pemasangnan implan 6.3 Mengatur posisi ibu yang nyaman untuk dilakukan pencabutan. 6.4 Melakukan pencabutan implan. 6.5 Melakukan pemasangan implan 6.6 Memberikan konseling pasca pencabutan yaitu luka tidak boleh terkena air selama 3 hari. 6.7 Menganjurkan klien untuk datang kembali sewaktu-waktu jika ada keluhan 6.8
Melakukan dekontaminasi peralatan
7. Evaluasi Langkah ini sebagai pengecekan apakah rencana asuhan tersebut efektif dalam pelaksanaannya. Untuk pencatatan asuhan dapat diterapkan dalam bentuk SOAP. S : Ibu mengerti penjelasan yang diberikan oleh bidan O : Ibu melakukan instruksi yang diberikan oleh bidan. Implan sudah dicabut dan dipasangkan kembali. A : Pencabutan dan pemasangan implan sudah dilakukan dengan baik P : menganjurkan ibu untuk datang sewaktu-waktu jika ada keluhan.
15
DAFTAR PUSTAKA
1.
HTA Indonesia. KB pada Periode Menyusui – Hasil Kajian HTA tahun 2009 . Dirjen Bina Pelayanan Medik Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2010.
2.
BKKBN. Adult and Maternal Mortality. In: Indonesia Demographic and Health Survey 2012. 2013: 212-5
3.
World Health Organization. Maternal Mortalitity. 2012. [online] [cited: March 2nd, 2014] Available from: http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs348/en#
4.
Pernoll ML. Contraception. In: Benson and Pernoll’s Handbook of Obstetrics and Gynecology, 10th Ed . New York: Medical Publishing Division. 2001: 727-41.
5.
Albar E. Kontrasepsi. In: Wiknjosastro H, editor. Ilmu Kandungan. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2007: 534-72.
6.
Bayer Schering Farma. Jadelle Training Manual of Family Planning . 2008: [online] [cited: January 28 th, 2014] Available from: http://www.k4health.org/toolkits/implans/jadelle-training-manual-family-planning
7.
Meirik O, Fraser IS, d’Arcangues C. Implantable women. Human Reproduction Update. 2003; 9(1):49-59.
8.
Darney PD. Everything you need to know about the contraceptive implants. Obg Management . Sept 2006: 50-63.
9.
Jacobstein R, Stanley H. Contraceptive implants: providing better choice to meet growing family planning demand. Global Health: Science and Practice. 2013; 1(1). 11-17.
contraceptives
for
10. Clinical Effectiveness Unit. Progestogen-Only Implants. Faculty of Sexual & Reproductive Healthcare. 2008. 11. Speroff L, Fritz MA, editors. Long-Acting Methods of Contraception. In: Clinical Gynecologic Endocrinology and Infertility, 7th Ed . Lippincott Williams and Wilkins. 2005: 950-61. 12. DelConte A. Contraception. In: Curtis MG, Overholt S, Hopkins MP, editors. Glass’ Office Gynecology, 6th Ed . Lippincott Williams and Wilkins. 2006: 347-61.
16
