LAPORAN PENDAHULUAN HIPOKSIK ISKEMIK ENSELOPATI (H I E ) I. Kons Konsep ep Dasa Dasarr Medi Mediss 1. Peng Penger erttian ian HIE (Hipoksik (Hipoksik Iskemik Ensefalopati Ensefalopati)) adalah kerusakan neurologis neurologis non progresif (otak) (otak)
disebabkan oleh asfiksia intrauterine atau pascanatal yang mengakibatkan hipoksemia dan atau iskemia serebral (Wong, (Wong, 2003) . Etio!ogi a !ksige !ksigenas nasee yang yang tidak tidak adekuat adekuat dari darah maternal maternal yang disebab disebabkan kan hipo"en hipo"entil tilasi asi selama proses pembiusan, #H$, gagal nafas, keracunan #!2 b %ekanan %ekanan darah ibu yang rendah karena hipotensi akibat dari anestesi spinal atau tekanan uterus pada "ena ca"a dan aorta c &elaks &elaksasi asi uterus kurang kurang karena karena pemberian pemberian oksitosi oksitosin n berleb berlebiha ihan n akan akan menyeba menyebabka bkan n
d e f g
tetani 'lase 'lasent ntaa ter terlep lepas as dini dini 'eneka 'enekanan nan pada pada tali tali pusa pusatt atau lilitan lilitan tali tali pusat pusat asokonstriksi sokonstriksi pembuluh pembuluh darah uterus karena kokain kokain Insufi Insufisien siensi si plasent plasentaa karena karena toksemi toksemiaa dan post dan post date
". 'embagian e*ala +linis HIE pada ayi -term (+riteria .arnat / .arnat)
#.
Tanda +!inis
Dera%at 1
Dera%at
Dera%at "
%ingkat kesadaran
Iritabel
6etargik
.tupor, coma
%onus otot
1ormal
Hipotonus
7laksid
'ostur
1ormal
7leksi
Decerebrate
&efleks
Hiperaktif
Hiperaktif
%idak ada
tendonklonus
T a n d a
Myoclonus
%ampak
%ampak
%idak tampak
&efleks 4oro
+uat
6emah
%idak ada
'upil
4idriasis
4iosis
%idak beraturan, refleks cahaya lemah
+e*ang
%idak ada*arang
.ering ter*adi
Decerebrate
EE
1ormal
Voltage rendah yang berubah dengan ke*ang
Burst suppression
eberapa hari hingga minggu
$urasi
52 *am
2 *am 8 9 hari
Hasil akhir
aik
ber"ariasi
to isoelektrik
+ematian, kecacatan berat
Dan $e%a!a a %ampak pada 2 *am pertama setelah episode hipoksik b +e*ang c %onus otot abnormal (biasanya hipotonia) d angguan menghisap dan menelan e Episode apnea f .tupor atau koma (Wong, 2003) II. Pat&'as (O*)
'enyakit dan gangguan ekstraserebral dapat menekan fungsi neurologis dengan cara mengganggu suplai oksigen dan glukosa atau dengan cara mengganggu lingkungan humoral dan ionic neuron, glia, dan proses sinaptik 1euron dan selsel penyokong lainnya membutuhkan lingkungan kimia tertentu untuk dapat bertahan erbagai mekanisme dapat berkontribusi terhadap ter*adinya ensepalopati, namun faktor toksik, anoksik dan metabolik merupakan mekanisme tersering
dan signifikan 4elalui mekanisme ini dapat ter*adi kerusakan struktural sekunder pada *aringan otak Ensepalopati anoksik dapat ter*adi akibat gangguan pada *antung dimana henti sirkulasi transien dapat memicu ter*adinya iskemia serebral global dan akhirnya sinkop Hal ini terkadang dia:ali oleh adanya keluhan premonitori nonspesifik seperti palpitasi, lightheadedness dan grayingout of "ision %ergantung pada durasinya, fibrilasi "entrikel atau asistol dapat menyebabkan kerusakan otak iskemikanoksik Ensepalopati toksik ter*adi akibat paparan logam berat atau pelarut organik Etanol merupakan senya:a yang paling sering mengakibatkan ensepalopati dimana dalam *umlah berlebih dapat mengakibatkan kerusakan otak permanen !ksigen (Hipoksia / Hiperoksia) !tak mengkonsumsi oksigen dalam *umlah yang tidak sepadan terhadap kemampuan menyimpan oksigen maupun tingkat toleransi terhadap hipoksia !tak hanya memiliki sedikit cadangan glikogen +emampuan toleransi terhadap hipoksia maupun hipoglikemia kurangbaik dibandingkan dengan sebagian organ 1euron membutuhkan suplai oksigen dan glukosa untuk mempertahankan gradien neurotransmitter dan ion %ekanan oksigen tidak merata pada seluruh *aringan otak %ekanan tersebut lebih tinggi pada substansia grisea dibandingkan substansia alba, demikian pula halnya dengan aliran darah dan penggunaan glukosa+onsumsi oksigen dan glukosa untuk setiap gram otak lebih besar pada neonatus -dapun efek pertama dari hipoksia serebral eksperimental adalah peningkatan pH intraseluler .elan*utnya, kandungan kalsium intraseluler meningkat sebagai konsekuensi pelepasan kalsium dari retikulum endoplasmik +onsentrasi -%' mulai *atuh, dan ketika sebanyak ;0<=0< -%' neuronal hilang, pompa sodium gagal sehingga saluran ion ber"oltase terbuka, maka menyebabkan 1a>, +>, #a>> dan #l menurunkan konsentrasi gradient mereka serta melepaskan cadangan neurotransmitter +emudian air akan memasuki sel sehingga ter*adi peningkatan osmolalitas dan sel membengkak +onsentrasi kalsium intraseluler neuronal dapat meningkat hingga empat kali lipat +onsentrasi kalsium
intraseluler tersebut selan*utnya akan mengaktifkan lipase, protease dan en?im katabolic lainnya 'erubahan tekanan oksigen memiliki efek yang cepat dan langsung pada saluran ion membran yang sebagian terkait dengan fosforilasi eberapa saluran ion mengalami do:n regulation untuk mengurangi saluran ion dan kebutuhan energi seluler .edangkan saluran ion lainnyamengalami up regulation yang menimbulkan depolarisasi dan kematian sel Hipoksia *uga merangsang terbentuknnya molekul hypo@iainducible factor (HI7) 'embentukan molekul ini ter*adi belakangan dibandingkan efek hipoksia pada saluran ion 4olekul ini akan mengaktifkan transkripsi gen untuk eritropoietin, gen untuk en?im glikolitik dan gen yang terlibat dalam angiogenesis 7aktor faktor yang memediasi induksi HI7 dan mekanisme toleransi terhadap hipoksia masih dalam penelitian Hiperoksia *uga dikenal dapat menyebabkan kematian sel pada organ mata dan paru erdasarkan penelitian yang dilakukanoleh Hu dkk, baik itu hipoksia maupun hiperoksia akan menyebabkan kematian sel dengan cirri apoptotic pada korteks serebral tikus yang berusia = hari eberapa penelitian pada binatang *uga menun*ukkan bah:a terdapat efek merugikan dari hiperoksia normobarik yangdigunakan untuk resusitasi dan terapi hiperbarik, yakni menimbulkan ke*ang dan cedera otak permanen -nakanak yang menghirup 900< oksigen dapat memunculkan tanda hyperintense cerebrospinal Hypo@ia ischemic encephalopathy (HIE) pada bayi baru lahir adalah hasil dari hipoksemia dan iskemia, kedua kondisi ini mengakibatkan munculnya defisiensi suplai oksigen pada *aringan serebral Istilah hipoksik iskemik dipakai karena belum *elas yang mana diantara kedua faktor tersebut yang lebih berperan 'ada le"el seluler dan biokimia,serangan hipoksikiskemik menyebabkan peningkatan glikolisis, produksi laktat, dan penurunan produksi senya:a fosfat berenergi tinggi seperti -%' dan fosfokreatin, akumulasipotasium ekstraseluler, akumulasi kalsium
intraseluler, pembentukan radikal bebas sertaperubahan metabolism neurotransmitter dan asam amino eksitatori
III. Penata!a+sanaan Kas,s a 'encegahan adalah mana*emen yng paling terbaik b 'ertahankan oksigenisasi (resusitasi) dan keseimbangan asam basa c Aika perlu lakukan "entilasi mekanik d 4onitoring dan pertahankan suhu tubuh dalam kondisi yang normal e +oreksi dan pertahnkan kalori, cairan dan kadar elektrolit serta glukosa ($e@trosa 90 <
B0 cckghari) f Aika ter*adi ke*ang pada bayi, berikan fenobarbital 20 mgkg I setelah ; menit, dosis bias ditiingkatkan ; mgkg setiap ; menit hingga ke*ang bias diatasi, maksi mum dosis 0 mgkg
I-. o+,s Peng+a%ian a. Ana/nesa
9 iodata %erdiri dari nama, umurtanggal lahir, *enis kelamin, agama, anak keberapa, *umlah saudara dan identitas orang tua 2 +eluhan Ctama 'ada klien yang sering tampak adalah sesak nafas 3 &i:ayat kehamilan dan persalinan agaimana proses persalinan, apakah spontan, premature, aterm, letak bayi belakang kaki atau sungsang +ebutuhan dasar a 'ola 1utrisi 'ada neonatus membatasi intake oral, karena organ tubuh terutama lambung belum sempurna, selain itu *uga bertu*uan untuk mencegah ter*adinya aspirasi pneumonia b 'ola Eliminasi Cmumnya klien mengalami gangguan bab karena organ tubuh terutama pencernaan belum sempurna c +ebersihan diri 'era:at dan keluarga pasien harus men*aga kebersihan pasien, terutama saat bab dan bak, saat bab dan bak harus diganti popoknya d 'ola tidur iasanya istirahat tidur kurang karena sesak nafas
0. Pe/eri+saan isi+
9 +eadaan umum
'ada umumnya pasien dalam keadaan lemah, sesak nafas, pergerakan tremor, reflek tendon hyperaktif dan ini ter*adi pada stadium pertama 2 %andatanda ital 'ada umunya ter*adi peningkatan respirasi 3 +ulit 'ada kulit biasanya terdapat sianosis +epala Inspeksi D entuk kepala bukit, fontanela mayor dan minor masih cekung, sutura belum menutup dan kelihatan masih bergerak ; 4ata 'ada pupil ter*adi miosis saat diberikan cahaya B Hidung ang paling sering didapatkan adalah didapatkan adanya pernafasan cuping hidung
= $ada 'ada dada biasanya ditemukan pernafasan yang irregular dan frek:ensi pernafasan yang cepat F 1eurology reflek &eflek 4orro: D +aget bila dike*utkan (tangan menggenggam) G e*ala dan tanda a -ktifitas pergerakan hyperaktif b 'ernafasan ge*ala sesak nafas %anda D .ianosis c %andatanda "ital e*ala hypertermi dan hipotermi %anda D ketidakefektifan termoregulasi . Test Diagnosti+
9 'emeriksaan 7isik pemeriksaan disesuaikan dengan stadium .%-&1-%, *adi ada pemeriksaan tingkat kesadaran, tonus otot, refle@refleks (moro, tendo, mioklonus), pupil, denyut *antung 2 'emeriksaan 6aboratorium a serum elektrolit, seperti, sodium, potassium, klorida menurun indikasi kerusakan akut pada tubulus gin*al b serum kreatinin, kreatinin klirens, C1 untuk deteksi fungsi renal c prothrotombin time, partial thrombhoplastin time, kadar fibrinogen untuk e"aluasi system koagulasi d gas darah untuk monitoring status asam basa, dan untuk menghindari hyperoksiahypo@ia 3 'emeriksaan 'enun*ang a 4&I untuk mengetahui status mielinisasi, prognosis, follo: up dan perkembangan defect yang ada di otak, biasanya memberikan gambaranD
o
6oss of cerebral gray and :hite matter differentiation
o
#ortical highlighting (particularly in the parasagittal perirolandic corte@)
o
asal ganglia or thalamus in*ury
o
'arasagittal cerebral in*ury
o
$ecreased signal in the posterior limb of the internal capsule ('6I#)
b #ranial C. dapat mengetahui apakah tre*adi pendarahan intracerebral atau intra"entricular c EE untuk menentukan staging dari HIE
-. Diagnosa Kepera'atan a 'ola 1afas tidak efektif berhubungan dengan hipoksia bayi b angguan pertukaran gas berhubungan dengan paruparu bayi terendam cairan (kolaps) c 'enurunan #! berhubungan dengan suplai darah, !2 dan nutrisi ke*aringan menurun d angguan perfusi *aringan perifer berhubungan dengan suplai darah, !2 dan nutrisi
ke*aringan perifer menurun e angguan perfusi *aringan cerebral berhubungan dengan suplai darah, !2 dan nutrisi ke*aringan cerebral menurun f 1utrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan bayi kekurangan nutrisi semen*ak dalam uterus g Intoleransi aktifitas berhubungan dengan bayi kekurangan !2 h +ecemasan orang tua berhubungan dengan stress psikologis orang tua
I Inter2ensi Kepera'atan DIA$NOSA
TU3UAN 4
INTER-ENSI
RASIONAL
KEPERAATAN KRITERIA HASIL 'ola 1afas tidak +lien
efektif
kedalaman pernafasan meningkat
memperlihatkan pola
berhubungan dengan bayi
hipoksia
nafas yang efektif,
frek:ensi, +ecepatan biasanya
+a*i
dan ekspansi dada
•
•
7rekuensi
ter*adi
peningkatan
ker*a nafas
dengan criteriaD •
apabila
dan
#atat
upaya
'enggunaan
pernafasan, termasuk bantu kedalaman otot sebagai pernafasan dalam penggunaan rentang normal ayi aktif
bantu pernafasan
dan
pernafasan akibat
dari
penigkatan ker*a nafas
-uskulatasi bunyi
nafas
otot
unyi
nafas
catat menuruntak ada bila
adanya bunyi nafas *alan nafas obstruksi seperti
mengi, dan adanya bunyi nafas
krekels,dll
ronki
dan
mengi
menandakan
adanya
kegagalan pernafasan %inggikan kepala
memungkinkan
Cntuk
bayi
dan
bantu
mengubah posisi
ekspansi
paru
dan
memudahkan pernafasan
4emaksimalkan
erikan oksigen bernafas
tambahan angguan
pertukaran
gas
berhubungan
menurunkan
ker*a
+lien
nafas +a*i tanda "ital 8 .ebagai indicator
memperlihatkan
pernafasan,
perbaikan "entilasi,
tekanan darah
dengan
paruparu pertukaran
bayi
terendam
cairan (kolaps)
dan
gas
nadi, adanya gangguan dlm system pernafasan
+a*i frek:ensi,
erguna
dalam
secara optimal dan kedalaman pernafasan e"aluasi oksigenasi
*aringan
dan
tandatanda
secara
adekuat, sianosis setiap 2 *am
dengan kriteria D •
• •
1afas
ayi
tidak
ditemukan
lagi
bunyi
distress
pernafasan
adanatau
kronisnya
proses
penyakit
.ianosis
mungkin
perifer (terlihat pada
kembali normal ayi aktif 'ada pemeriksaan auskultasi
dera*at
kuku)
atau
sentral
(terlihat sekitar bibir dan
atau
telinga)
+eabuabuan
tambahan
dan
sianosis
pernafasan
sentral
mengindikasikan beratnya hipoksemia
$orong
+ental, tebal dan
pengeluaran sputum, banyaknya
sekresi
pengisapan (suction)
adalah sumber utama
bila diindikasikan
gangguan
pertukaran
gas pada *alan nafas kecil,
pengisapan
dibutuhkan bila batuk tidak efektif 6akukan palpasi 'enurunan getaran
fokal fremitus
"ibrasi
diduga
ada
pengumpulan
cairan
atau udara ter*ebak !bser"asi tingkat
kesadaran,
elisah dan ansietas
selidiki adalah
adanya perubahan
manifestasi
umum pada hipoksia, $-
memburuk
disertai bingungsomnolen menun*ukkan disfungsi serebral
yang
berhubungan
dengan
hipoksemia +olaborasi dengan
tim medis pemberian
memperbaiki
!2
sesuai
dengan mencegah
indikasi
'enurunan
#!
berhubungan
dengan
suplai
darah,
!2
nutrisi
ke*aringan
menurun
dan
o
memburuknya
hipoksia 'antau frek:ensi %akikardi
+lien
irama *antung
memperlihatkan peningkatan
ter*adi
curahnya
criteriaD 7rek:ensi *antung -uskultasi bunyi irama
dalam *antung
%andatanda
*antung untuk
meningkatkan
dengan
"ital
$orong
tirah
dalam
rentang baring dalam posisi
normal
semi fo:ler E"aluasi keluhan
lemas, palpitasi,
4emberikan deteksi
dan
ter*adinya
komplikasi mis, agal *anrtung 4enurunkan beban
ker*a
*antung,
memaksimalkan curah *antung
erikan oksigen
suplemen
berespon
pada demam, hipoksia
dini
rentang normal o
saat
dapat
berupaya
curah
*antung
dan
$apat
4anifestasi
penurunan output
dari
cardiac
4eningkatkan
ketersediaan angguan
perfusi
*aringan
+lien
+a*i status mental
memperlihatkan
klien secara teratur #atat adanya
perifer
perfusi perifer yang
berhubungan
adekuat
dengan
suplai
darah,
!2
dan o
nutrisi
ke*aringan
perifer menurun
dengan
penurunan kesadaran
criteriaD
oksigen
untuk fungsi miokard 4engetahui dera*at hipoksia
'enurunan
kesadaran
merupakan
manifestasi penurunan
1adi
perifer
suplai
meningkat
darah
oksigen
dan
ke*aringan
o +ulit dan kuku tidak .elidiki takipnea, perifer yang parah sianosis, pucat, kulit suplai darah perifer
pucat o #&%5 2 detik
lembab
#atat
diakibatkan
oleh
kekuatan nadi perifer penurunan
curah
*antung
yang
dibuktikan
oleh
erikan oksigen penurunan
perfusi
suplemen
kulit, penurunan nadi
$apat
memperbaiki mencegah memburuknya hipoksia pada otak +lien +a*i status mental 4engetahui dera*at
angguan
perfusi
*aringan
cerebral
*aringan
berhubungan dengan darah, nutrisi
menun*ukkan perfusi cerebral
klien secara teratur #atat adanya penurunan kesadaran
yang adekuat dengan suplai
!2
dan o ke*aringan
cerebral menurun
o
merupakan manifestasi
dan oksigen ke*aringan
"ital □
stabil %idak
'enurunan keadaran
penurunan suplai darah
criteriaD %andatanda
hipoksia
ter*adi
penurunan kesadaran
'antau tandatanda
otak yang parah
"ital
.ebagai dasar untuk
mengetahui penurunan
adanya oksigen
ke*aringan otak
erikan oksigen 4enurunkan
sesuai indikasi
hipoksia
yang
dapat
menyebabkan "asodilatasi
cerebral
dan tekanan meningkat 1utrisi
dari
kebutuhan
tubuh berhubungan dengan
bayi
kekurangan nutrisi semen*ak uterus
+lien
kurang
menun*ukkan nutrisi yang sesuai
terpenuhi kebutuhan
dengan criteriaD
+a*i
terbentuknya edema maturitas 4enentukan
refleks
berkenaan metode
dengan
pemberian makan
makan
(misalnya
mengisap,
D
pemberian yang
tepat
untuk bayi
menelan,
dalam dan batuk) o erat badan, %inggi -uskultasi adanya 'emberian makan badan, lingkar dada, bising usus, ka*i pertama bayi stabil kepala, perut dan status fisik dan status memiliki peristaltik lingkar lengan atas pernapasan dapat dimulai B92 *am meningkat dalam setelah kelahiran ila rentang normal distres pernapasan ada cairan
parenteral
di
indikasikan dan cairan peroral harus ditunda 4engidentifikasika n adanya resiko dera*at +a*i berat badan
dengan berat hari,
menimbang pola badan setiap ayi kemudian
dokumentasikan pada grafik bayi
dan
resiko
terhadap
pertumbuhan .-
kelebihan
dengan cairan
ekstrasel kemungkinan
pertumbuhan kehilangan 9;< lahir
ayi
mungkin
.telah
mengalami penurunan berat
badan
dealam
uterus atau mengalami
penurunan
simpanan
lemakglikogen 4emberikan
'antau masukan
dan
pengeluaran
Hitung
konsumsi
kalori dan elektrolit
informasi
tentang
masukan aktual dalam hubungannya perkiraan
dengan
kebutuhan
untuk digunakan dalam
setiap hari
penyesuaian diet 'eningkatan
+a*i
tingkat
metabolik
perhatikan dari bayi .- dapat
hidrasi,
fontanel, turgor kulit, berat
kebutuhan
meningkatkan
urine, kebutuhan
*enis
cairan
kondisi
membran
+eadaan
bayi
mukosa,
fruktuasi
hiperglikemia
dapat
mengakibatkan diuresi
berat badan
pada bayi 'emberian cairan
intra"ena
mungkin
diperlukan
untuk
memenuhi
peningkatan kebutuhan, tetapi harus dengan ditangani
hatihati untuk
menghindari kelebihan cairan
+arena
glukosa
adalah sumber utama +a*i tandatanda
otak, kekurangan dapat
hipoglikemia takipnea pernapasan
dari bahan bakar untuk
dan tidak
teratur, apnea, letargi,
menyebabkan kerusakan
..'
permanenhipoglikemi
fruktuasi suhu, dan
a
secara
bermakna
diaphoresis
meningkatkan
'emberian
makan mobilitas
buruk,
gugup,
serta efek berat yang
nada
lama bergantung pada
tinggi, gemetar, mata
durasi masingmasing
terbalik, dan aktifitas
episode
menangis,
mortalitas
ke*ang Ko!a0orasi 5 Ko!a0orasi 5
Hipoglikemia dapat
'antau
ter*adi pada a:al 3 *am
pemeriksaan laboratorium
lahir bayi .- saat sesuai cadangan
glikogen
indikasi dengan lukas serum 1itrogen urea berkurang
cepat
darah,
dan
kreatin, glukoneogenesis tidak adekuat
osmolalitas
karena
serumurine, elektrolit penurunan
simpanan
protein obat dan lemak 4endeteksi
urine
perubahan fungsi gin*al erikan suplemen
elektrolit
sesuai
indikasi
misalnya
kalsium
glukonat
90<
berhubungan penurunan nutrien
dengan simpanan
dan
cairan
kadar akibat
malnutrisi +etidakstabilan metabolik
pada bayi
.-6-
dapat
memerlukan suplemen untuk mempertahankan homeostasis Intoleransi
+lien
aktifitas
menun*ukkan
dapat
+a*i tandatanda
"ital, misalnyaD %$,
$apat
digunakan
sebagai dasar petun*uk
berhubungan dengan
bayi
kekurangan !2
toleransi
nadi, pernafasan
ter*adinya intoleransi
aktifitaspenurunan
+a*i presipitator
kelemahan
dengan penyebab
criteriaD o
ter*adinya
kelemahan
%andatanda dalam
"ital
antara suplai oksigen dengan kebutuhan
'eningkatan
erakan
ter*adi
ketidakseimbangan
rentang
tonus
otot bayi o
kelemahan akibat
normal o
iasanya
erikan
yang
posisi
nyaman
bagi
refle@s bayi
Cntuk
meningkatkan sirkulasi
erikan tambahan pada bayi
meningkat
oksigen
sesuai
indikasi
Cntuk
meningkatkan
suplai
oksigen
dan
menurunkan +ecemasan
orang
!rang tua klien tua
berhubungan
keadaan
dengan
stress
psikologis
orang
tua
tidak mencemaskan anaknya
dengan criteriaD
ker*a
nafas eri kesempatan Cngkapan perasaan orang tua klien untuk dapat
membantu
mengungkapkan
mengurangi
perasaannya
pikiran,
beban
*uga
pera:at
o !rang tua klien
agar dapat
mengidentifikasi
tampak tenang o !rang tua klien
kecemasan orang tua
menerima
klien sehingga dapat
keadaan dan
melakukan
mengerti akan
selan*utnya
penyakit yang dialami anaknya
Aelaskan
orang keadaan
tua
pada tentang
anaknya
-gar
inter"ensi
orang
tua
dapat mengetahui dan memahami
keadaan
saat ini
anaknya
HE pada orang tua
klien tentang penyakit
klien mengerti tentang
asfiksia
penyakit asfiksia dan
-gar
orang
tua
dapat tindakan pencegahan penyakit
melakukan antisipasi terhadap asfiksia
khususnya pada saat kehamilan
DATAR PUSTAKA
-rif, 4ans*oer, 2000 Kapita Selekta Kedokteran. Edisi III AakartaD 7+CI #arpenito, 6ynda Auall 200G Buku Saku Diagnosa Keperawatan. Edisi. 8. AakartaD E# $oengoes, 4arilynn 2000 Rencana Asuan Keperawatan. Edisi III. AakartaD E# +ristiyanasari, W 2099 -suhan +epera:atan 1eonatus $an -nak 4uha 4edika D ogyakarta 4arkum -1 9GG9 Buku A!ar Il"u Keseatan Anak. #ilid I. #. I+- 7akultas +edokteran Cni"ersitas Indonesia Aakarta Waloyo, A, dkk 200F uku -*ar 1eonatologi Edisi 'ertamaI$-I D Aakarta Wong $onna 6 2003 $edo"an Klinis Keperawatan $ediatrik E# Aakarta
