BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang Hemodialisis di Indonesia mulai tahun 1970 dan sampai sekarang telah dapatdilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun.Indonesia termasuk Negara dengantingkat penderita gagal gag al ginjal yang cukup cuk up tinggi.Saat ini jumlah penderita gagal ginjalmencapai 4500 orang. Dari jumlah itu banyak penderita yang meninggal dunia akibat tidakmampu berobat atau cuci darah (hemodialisis) karena biaya yang sangat mahal.
B. Rumusan Masalah
Apa definisi dari hemodialisa
Apasaja etiologi dari hemodialisa
Bagaimana manifestasi klinis hemodialisa
Bagaimana patofisiologis dari hemodialisa
Apasaja indikasi dan kontra indikasi dari hemodialisa
Apasaja komplikasi dari hemodialisa
C. Tujuan
Untuk mengetahui definisi dari hemodialisa
Untuk mengetahui etiologi dari hemodialisa
Untuk mengetahui manifestasi klinis hemodialisa
Untuk mengetahui patofisiologis dari hemodialisa
Untuk mengetahui indikasi dan kontra indikasi dari hemodialisa
Untuk mengetahui komplikasi dari hemodialisa
LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA RSUD SLEMAN
Disusun oleh Tya Kusumawati
POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PROGRAM DIV KEPERAWATAN 2017
LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA
Konsep Hemodialisa
A. Definisi Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Kusuma & Nurarif, 2012). Hemodialisa berasal dari kata hemo = darah, dan dialisis = pemisahan atau filtrasi. Hemodialisis adalah suatu metode terapi dialis yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika secara akut ataupun secara progresif ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut. Tetapi ini dilakukan dengan menggunakan sebuah mesin yang dilengkapi dengan membran penyaring semipermeabel (ginjal buatan). Hemodialisis dapat dilakukan pada saar toksin atau zat beracun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanen atau menyebabkan kematian (Mutaqin & Sari, 2011). Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al., 2007). Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk hail metabolic esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui selaput membrane semi permiabel. Dialisis adalah proses yang menggantikan secara fungsional pada gangguan fungsi ginjal dengan membuang kelebihan cairan dan akumulasi toksin endogen atau eksogen. Dialisis paling sering digunakan untuk pasien dengan penyakit ginjal akut atau kronis (tahap akhir). (Doenges, 2000)
Tujuan dari hemodialisa adalah :
Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.
Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.
Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.
Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.
B. Etiologi Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.
C. Patofisiologi Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk menyaring / membersihkan darah. Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab primer ataupun sebab sekunder dari penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring men yaring / membersihkan darah. Penyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu modalitas pada penanganan pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal memerlukan dialisis. Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya untuk indikasi tunggal seperti hiperkalemia.
D. Prinsip-prinsip yang Mendasari Hemodialisis Ada tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis yaitu: difusi, osmosis dan ultra filtrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang lebih rendah.
Air yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat di kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialist). Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltasi pada mesin mesin dialis. Tekanan negatif diterapkan diterapkan pada alat fasilitasi pengeluaran air. air. Karena pasien tidak dapat mengekresikan air, kekuatan ini di perlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan).
E. Komponen Hemodialisa 1) Dialyzer / Ginjal Buatan Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja dari ginjal alami yang no rmal. Macam-macam ginjal buatan : -
Dialisis lempeng paralel, terdiri dari dua lapisan churophane yang dijepit oleh dua penyokong yang kaku untuk membentuk suatu amplop yang disusun secara paralel. Dimana darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisis dapat mengalir dalam arah yang sama, atau dengan alat yang berlawanan.
-
Hollow Fibre Dialyzer (dialisis serabut berongga), terdiri dari ribuan serabut mempunyai dinding setebal 30 µm, dan diameter sebesar 200 µm, dan panjangnya 20 cm.. darah mengalir dari bagian tengah tabung tabung kecil, dan cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisis berlawanan dengan aliran darah.
2) Dialisat Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan darah. Fungsi Dialisat pada dialisit: -
Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme
-
Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa
Tabel perbandingan darah dan dialisat : Komponen elektrolit
Darah
Dialisat
Natrium/sodium
136mEq/L
134mEq/L
Kalium/potassium
4,6mEq/L
2,6mEq/L
Kalsium
4,5mEq/L
2,5mEq/L
Chloride
106mEq/L
106mEq/L
Magnesium
1,6mEq/L
1,5mEq/L
Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat : -
Batch Recirculating Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan 1 : 34 hingga 120 L dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 – 600 cc/menit.
-
Batch Recirculating/single pas Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.
-
Proportioning Single pas Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampur secara konstan oleh porpropotioning dari mesin cuci darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 – 600 cc/menit.
3) Akses Vaskular Hemodialisis Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangk apanjang, maka perlu ada jalan masuk kedalam sistem vascular penderita. Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200 sampai 400 ml/menit. Teknik akses vascular diklasifikasikan sebagai berikut: -
Akses Vaskuler Eksternal (sementara)
a. Pirau arteriovenosa (AV) atau system kanula diciptakan denga nmenempatkan ujung kanula dari Teflon dalam arteri arteri dan sebuah vena yang berdekatan. Ujung kanula dihubungkan dengan selang karet silicon dan suatu sambungan teflon yang melengkapi pirau. Pada waktu dilakukan dialisis,
maka selang pirau eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan alat dialisis. Darah kemudian mengalir dari ujung arteri, melalui alat dialisis dan kembali ke vena. Kesulitan utama pirau eksternal adalah masa pemakaian yang panjang (9 bulan). Pirau eksternal dapat digunakan bila terapi dialitik diperlukan dalam jangka waktu pendek seperti pada dialisis karena keracunan, keebihan dosis obat, gagal ginjal akut, dan fase permulaan pada pengobatan gagal ginjal kronik. b. Kateter vena femoralis sering dipakai pada kasus gagal ginjal akut bila diperlukan akses vascular sementara, atau bila teknik akses vaskuler lain tidak dapat berfungsi. Terdapat dua tipe kateter dialysis femoralis. Kateter shaldon adalah kateter berlumen tunggal yang memerlukan akses kedua. Tipe kateter femoralis yang lebih baru memiliki lumen ganda, satu lumen untuk mengeluarkan darah menuju alat dialysis dan satu lagi untuk mengembalikan darah ketubuh penderita. Komplikasi pada pa da kateter vena femoralis adalah laserasi arteria femoralis, perdarahan, thrombosis, emboli, hematoma, dan infeksi. c. Kateter vena subklavia semakin banyak dipakai sebagai alat akses vascular karena pemasangan yang mudah dan komplikasinya lebih sedikit dibanding kateter vena femoralis. Kateter vena subklavia mempunyai lumen ganda untuk aliran masuk masuk dan keluar. Kateter Kateter vena subklavia dapat digunakan sampai empat minggu sedangkan kateter vena femoralis dibuang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan. Komplikasi Komplikasi yang disebabkan oleh katerisasi vena subklavia serupa serupa dengan katerisasi vena femoralis yang termasuk pneumotoraks robeknya arteria subklavia, perdarahan, thrombosis, embolus, hematoma, dan infeksi. -
AksesVaskular Internal (permanen)
a. Fistula, yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan yang (biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambungkan (anastomosis) pembuluh aretri dengan vena secara side to-side (dihubungkan antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan untuk aliran darah arteri dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis. Umur fistula AV adalah empat tahun dan komplikasinya lebih sedikit dengan pirau AV. Masalah yang paling utama adalah nyeri pada pungsi vena terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis pascadialisis, dan iskemia padatangan. b. Tandur, dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri arteri atau vena dari sapi, material material Gore-Tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila
pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.Tandur fistula.Tandur biasanya dipasang pada lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas. Pasien dengan sistem vaskuler yang terganggu, seperti pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis. Karena tandur tersebut merupakan pembuluh darah artifisial risiko infeksi akan meningkat. Komplikasi tandur AV sama dengan fistula AV.trombosis, infeksi, aneurisma dan iskemia tangan yang disebabkan oleh pirau darah melalui prosthesis dan jauh dari sirkulasi distal.
F. Indikasi -
Gagal ginjal akut
-
Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit
-
Kalium serum lebih dari 6 mEq/l
-
Ureum lebih dari 200 mg/dl
-
pH darah kurang dari 7,1
-
Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari
-
Intoksikasi obat dan zat kimia
-
Sindrom Hepatorenal
-
Fluid overload
G. Kontra Indikasi -
Gangguan pembekuan darah
-
Anemia berat
-
Trombosis/emboli pembuluh darah yang berat
-
Suhu tubuh yang tinggi
H. Penatalaksanaan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang -
Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala sebagai gejala uremik dan dan akan mempengaruhi setiap sistem sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul. Diet rendah protein akan mengurangi
penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan bagian dengan resep diet untuk pasien ini. -
Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obat ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.
I. Komplikasi -
Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.
-
Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahn ya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.
-
Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.
-
Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemenkompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.
-
Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.
-
Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.
-
Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.
-
Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.
-
Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.
Konsep Keperawatan
I.
Pengkajian
a. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis k elamin, pendidikan b. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing, gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dad a, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat dingin c. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan. d. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi. e. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi. f.
Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis.
g. Pengkajian persistem -
Respirasi; sesak nafas, ronchi
-
Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia, hiperlipidemia, trombositopenia, pericarditis, aterosklerosis, CHF, C HF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus
-
Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun, distensi abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi
- Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala penglihatan kabur, sakit kepala -
Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal
-
Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infe rtil
-
Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan anuri pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik, kejangkejang
-
reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,
h. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik.
II.
Daftar Diagnosa
Pre HD a. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit b. kerusakan integritas kulit c. ansietas Intra HD a. Hambatan mobilitas fisik b. Nyeri akut c. Risiko Infeksi d. Risiko perdarahan
Post HD a. Harga diri rendah : situasional b. Risiko infeksi
III.
Intervensi Keperawatan
1. Pre Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa
NOC
NIC
1
Resiko ketidakseimbangan ketidakseimban gan elektrolit elektroli t
Keseimbangan elektrolit dan asam basa
Manajemen elektrolit
(00195)
Keseimbangan cairan
Lakukan dialisis jika perlu
Domain : nutrisi
Hidrasi
Kelas
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
: hidrasi
Definisi:Beresiko
mengalami
perubahan perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk
selama 1x24 jam pasien mampu untuk: Tercapainya keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dengan indikator:
normal
Defisiensi volume cairan
Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap
retensicairan
(misalnya,
peningkatan peningkatan berat jenis urine, peningkatan peningkatan
Jumlah elektrolit serum dalam batas Faktor resiko
memberikan diet pembatasan natrium.
BUN, penuranan hematocrit dan peningkatan kadar osmolalitas urine)
Tanda-tanda vital seperti nadi dan
Observasi khususnya terhadap kehilangan
Kelebihan volume cairan
pernapasan pernapasan dalam batas batas normal.
cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,
Gangguan mekanisme regulasi (mis,
pH urine dalam dalam batas normal normal
drainasse
diabetes
insipidus,
nasogastric,
Tercapainya
hormon
dengan indikator:
Laporkan Laporkan abnormalitas abnormalitas elektrolit
antidiuretik)
Tidak ada asites
Pemantauan elektrolit
Muntah
Tidak ada edema perifer
Disfungsi ginjal
Berat badan dalam keadaan stabil
sekresi
cairan,
pengisapan
sindrom
ketidaktepatan
keseimbangan
luka,
diaphoresis, diaphoresis, dan drainasse ileustomi)
Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,
Mempertahankan output urine yang sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal
drainase
luka,
pengisapan
nasogastrik,
diaforesis, draninase ileostomi) Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang
Mempertahankan hidrasi yang adekuat,
edema terhadap gangguan sirkulasi dan
dengan indikator:
integritas kulit
Tidak mengalami haus yang tidak normal
ekstremitas
Menunjukkan (membran
Pantau secara teratur lingkar abdomen dan
hidrasi
mukosa
yang
lembab,
berkeringat) berkeringat)
baik
mampu
Manajemen cairan
Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan
Tidak ada tanda-tanda dehidrasi
membran mukosa, keadekuatan nadi, dan
Tidak demam
tekanan darah ortostatik) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crakcle, crakcle , peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan Berikan terapi IV, sesuai program
Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan
volume
cairan
menetap
atau
memburuk Pasang kateter urine, jika perlu Berikan cairan, sesuai dengan keperluan Manajemen cairan/elektrolit
Identifikasi
faktor
terhadap
bertambah
buruknya buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres, dan program pengobatan) Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural Tentukan lokasi dan derajat edema Kaji
komplikasi
pulmonal
atau
kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal. Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik, litium) pada edema Berikan terapi IV sesuai program Health Education:
Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi
edema;pembatasan
diit;dan
peggunaan, peggunaan, dosis, dan efek samping obat yang digunakan Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus haus Terapi intravena (IV)
Observasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Monitor tetesan infus Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV Berikan posisi yang nyaman untuk pasien Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Health education: Anjurkan
pasien
untuk
melaporkan
ketidaknyamanan selama pemasangan terapi intravena. Anjurkan pasien melaporkan jika adanya nyeri dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan pemasangan infus. Pemantauan cairan
Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan eliminasi Pantau
warna,
jumlah
dan
frekuensi
kehilangan cairan 2
Kerusakan Integritas Kulit (00046)
Tissue Integrity : Skin and Mucous
Domain : keamanan/perlindungan
Membranes
Kelas
Wound Healing : primer dan sekunder
: cedera fisik
Pressure Management
Definisi : Perubahan/gangguan
NIC
Kaji
lingkungan
dan
peralatan
yang
menyebabkan terjadinya tekanan. epidermis
dan/atau dermis
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.
selama 3 x 24 jam kerusakan integritas
Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan
kulit teratasi dengan kriteria hasil :
kering.
Batasan karakteristik
Capilarry refill < 3 detik
Kerusakan pada lapisan kulit
Tidak ada pitting edema
(dermis).
Integritas
kulit
yang
(sensasi,
Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap setiap dua jam sekali. sekali. baik
Kerusakan pada permukaan kulit
dipertahankan
(epidermis)
temperatur, temperatur, hidrasi, pigmentasi
bisa
elastisitas,
Monitor
integritas
kulit
akan
adanya
kemerahan. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan .
Faktor-faktor yang berubungan
Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.
Perubahan status cairan
Monitor status nutrisi pasien.
Perubahan tugor Faktor perkembangan Ketidakseimbangan nurtisi
Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.
Gangguan sirkulasi
Healt Education
Gangguan status metabolik
Anjurkan
pasien
untuk
menggunakan
pakaian yang yang longgar. longgar. 3
Ansietas (00146)
Anxiety control
Anxiety
Kelas
Coping
kecemasan)
: koping/toleransi koping/toleransi stres
Domain : respons koping
Reduction
Gunakan pendekatan yang menenangkan
Definsi : Perasaan gelisah yang tak
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
jelas dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan atau
selama 1x24 jam diharapkan kecemasan pelaku pasien pasien
ketakutan
yang dirasakan klien berkurang dengan
yang
disertai
respon
autonom (sumner tidak spesifik atau tidak
diketahui
oleh
(penurunan
individu);
Kriteria Hasil :
Klien mampu mengidentifikasi dan
Nyatakan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap
Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan
perasaan keprihatinan disebabkan disebabkan
mengungkapkan gejala cemas
dari
bahaya.
Mengidentifikasi, mengungkapkan dan
Sinyal ini merupakan peringatan
menunjukkan tehnik untuk mengontol
diagnosis, tindakan prognosis
adanya ancaman yang akan datang
cemas
Dorong keluarga untuk menemani anak
dan memungkinkan individu untuk
Vital sign dalam batas normal
Lakukan back / neck rub
mengambil
Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa
Dengarkan dengan penuh perhatian
antisipasi
terhadap
langkah
menyetujui terhadap tindakan
untuk
tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya berkurangnya kecemasan kecemasan
Batasan karakteristik Gelisah Insomnia
dan mengurangi takut Berikan
informasi
faktual
mengenai
Identifikasi tingkat kecemasan Bantu
pasien
mengenal
situasi
yang
menimbulkan kecemasan Dorong
pasien
untuk
mengungkapkan
perasaan, ketakutan, ketakutan, persepsi persepsi
Resah
Instruksikan pasien menggunakan teknik
Ketakutan
relaksasi
Sedih
Barikan obat untuk mengurangi kecemasan
Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas
2. Intra Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa
NOC
NIC
1
Nyeri Akut
Pain Level,
Pain Management
Kelas
pain control, control,
:
Lakukan
pengkajian
nyeri
secara
Domain :
comfort level
komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,
Definisi :
setelah dilakukan tindakan keperawatan
durasi,
Sensori yang tidak menyenangkan
selama 1x 24 jam diharapkan nyeri presipitasi
dan pengalaman emosional yang berkurang berkurang dengan Kriteria Hasil: muncul secara aktual atau potensial kerusakan
jaringan
Mampu
mengontrol
nyeri
Observasi (tahu
atau penyebab penyebab nyeri, mampu menggunakan menggunakan
menggambarkan adanya kerusakan
tehnik
(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): Internasional):
mengurangi nyeri, mencari bantuan)
serangan
mendadak
atau
pelan
intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi diantisipasi dengan
nonfarmakologi
untuk
Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu
mengenali
nyeri
(skala,
akhir yang dapat diprediksi dan
intensitas, frekuensi frekuensi dan tanda nyeri)
dengan durasi kurang dari 6 bulan.
Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang berkurang
Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal
Tanda vital dalam rentang normal
frekuensi,
kualitas
reaksi
dan
nonverbal
faktor
dari
ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol
lingkungan
yang
dapat
mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan pencahayaan dan kebisingan kebisingan
Fakta dari observasi
Kurangi faktor presipitasi nyeri
Posisi antalgic untuk menghindari
Pilih
dan
lakukan
penanganan
nyeri
nyeri
(farmakologi, non farmakologi dan inter
Gerakan melindungi
personal)
Tingkah laku berhati-hati
Kaji
tipe
dan
sumber
nyeri
untuk
Muka topeng
menentukan intervensi
Gangguan tidur (mata sayu, tampak
Ajarkan tentang teknik non farmakologi
capek, sulit atau gerakan kacau,
Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
menyeringai
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
Terfokus pada diri sendiri
Tingkatkan Tingkatkan istirahat
Fokus
menyempit
(penurunan
persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan penurunan interaksi dengan dengan orang dan lingkungan)
Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor
penerimaan
pasien
tentang
manajemen nyeri
Tingkah laku distraksi, contoh :
Analgesic Administration
jalan-jalan, menemui orang lain
Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan
dan/atau
derajat nyeri sebelum pemberian obat
aktivitas,
aktivitas
berulang-ulang berulang-ulang Respon diaphoresis,
Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, autonom
(seperti
dan frekuensi
perubahan
tekanan
Cek riwayat alergi
darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)
Perubahan autonomic dalam tonus
Pilih
analgesik
yang
diperlukan
atau
otot (mungkin dalam rentang dari
kombinasi dari analgesik ketika pemberian
lemah ke kaku)
lebih dari satu
Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, waspada,
merintih,
Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe
menangis,
iritabel,
dan beratnya nyeri
nafas
Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,
panjang/berkeluh panjang/berkeluh kesah) kesah)
dan dosis optimal
Perubahan dalam nafsu makan dan
Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk
minum
pengobatan pengobatan nyeri secara secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah
Faktor yang berhubungan :
pemberian analgesik pertama pertama kali
Agen injuri (biologi, kimia, fisik,
Berikan analgesik tepat waktu terutama saat
psikologis)
nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)
2
Hambatan mobilitas fisik
Ambulasi
Ambulasi
Definisi :
Pergerakan Terkoordinasi
Kaji kebutuhan belajar klien
Keterbatasan dalam pergerakan fisik Mobilitas
Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan
mandiri dan terarah pada tubuh atau
kesehatan daari lembaga kesehatan dirumah
satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang
Tujuan dan Kriteria Hasil:
sakit dan alat kesehatan yang tahan lama Instrusikan klien untuk menyangga berat badannya badannya
lain untuk pertolongan, pengawasan
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
atau pengajaran.
2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi dengan
menggunakan trapeze atau pemberat untuk
Kelas :
indicator :
meningkatkan
Domain :
Melakukan aktifitas kehidupan sehari-
Batasan Karakteristik Karakteristik :
hari secara mandiri dengan alat bantu
Penurunan waktu reaksi
misalnya kursi roda
Kesulitan
membolak-balik
posisi
tubuh Dispnea saat beraktifitas Perubahan cara berjalan (misalnya
Meminta
bantuan
Instrusikan
untuk
aktifitas
mobilisasi, jika diperlukan diperlukan
suatu
sumber
Menggunakan kursi roda secara efektif
perencanaan perencanaan
perpindahan perpindahan
samping) Tremor
untuk
dan
mengembangkan
mempertahankan mempertahankan
atau
meningkatkan mobilitas
berjalan, langkah kecil, berjalan
ke
mempertahankan
Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai
memberikan
mengayuh mengayuh
untuk
kesejajaran tubuh yang benar
berjalan, kesulitan untuk memulai
badan
serta
klien
Instrusikan klien untuk memperhatikan
Gunakan
berjalan
dukung
kekuatan ektremitas atas
penurunan penurunan aktifitas dan kecepatan kecepatan
dengan menyeret kaki, pada saat
dan
sabuk bantuan
penyongkong ambulasi
saat atau
Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu klien jika diperlukan HE
yang
diinduksi
oleh
Ajarkan dan dukung klien dalam latihan
pergerakan pergerakan
ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan
Ketidakstabilan postur tubuh (saat
atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan
melakukan
otot
rutinitas
kehidupan sehari-hari) Melambatnya pergerakan
aktivitas
Faktor yang yang berhubungan berhubungan :
. Ajarkan dan bantu klien dalam proses
Perubahan metabolisme sel
berpindah (misalnya dari tempat tidur ke
Intoleran aktivitas dan penurunan
kursi roda)
kekuatan dan ketahanan
. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah
Nyeri
yang aman
Gangguan neuromuscular Kaku sendi atau kontraktur 2
Resiko Infeksi (00004)
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Domain : keamanan/perlindungan keamanan/perl indungan
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Kelas
Risk control
lain
: infeksi
Definisi : Peningkatan
Pertahankan Pertahankan teknik isolasi resiko
masuknya
organisme patogen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam
1x24
jam
diharapkan
klien
terhindar dari resiko infeksi dengan Faktor-faktor Faktor-faktor resiko :
Kriteria Hasil :
Prosedur Infasif
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Trauma
Jumlah leukosit dalam batas normal
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan lingkungan Agen farmasi (imunosupresan) Peningkatan paparan lingkungan patogen
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum
Ketidakadekuatan imum buatan
Gunakan
kateter
intermiten
untuk
Tidak adekuat pertahanan sekunder
menurunkan infeksi kandung kencing
(penurunan
Tingktkan intake nutrisi
Hb,
Leukopenia,
penekanan penekanan respon inflamasi) inflamasi)
Berikan terapi antibiotik bila perlu
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma
Infection Protection (proteksi terhadap
jaringan,
infeksi)
cairan
penurunan penurunan tubuh
kerja
statis,
silia,
perubahan
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik
sekresi pH, perubahan peristaltik)
dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi
kulit
dan
membran
mukosa
terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi 2.
Risiko Perdarahan (00206)
Status sirkulasi
Domain : keamanan/perlindungan
Status koagulasi
Kelas
Prosedur pengobatan
: cedera fisik
Definisi :
Kontrol resiko
Beresiko
mengalami
volume
darah
penurunan
yang
mengganggu kesehatan
dapat
Pencegahan Perdarahan
Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan perdarahan Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah,
Setalah dilakukan tindakan keperawatan
seperti yang ditunjukkanMemantau tanda-
selama 1x24 jam diharapkan klien tidak
tanda dan gejala perdarahan yang persisten
mengalami perdarahan dengan kriteria
(misalnya memeriksa semua sekresi atau
Faktor resiko
hasil:
darah okultisme)
Aneurisme
TTV dalam batas normal
Melindungi pasien dari trauma, yang dapat
Defisiensi pengetahuan
Adanya pembentukan bekuan darah
menyebabkan perdarahan
Koagulopati Koagulopati
inheren inheren
trombositoenia) Trauma Efeksamping Efeksamping terkait terapi
(mis.,
Pengetahuan
mengenai
tindakan
pengobatan pengobatan yang dijalani Resiko perdarahan dapat dikenali
Menginstruksikan
pasien
untuk
meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang
tepat
(misalnya,
memberitahukan
perawat) Perawatan Sirkulasi
Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi denyut
perifer nadi
(misalnya,
perifer,
edema,
memeriksa pengisian
kapiler, warna, dan suhu ekstremitas) Evaluasi edema dan tekanan perifer Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang
sesuaiMendorong
berbagai
latihan
gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat Memantau Status cairan, termasuk intake dan output
3. Post Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa
NOC
NIC
1.
Harga Diri rendah : situasional
Adaptasi
Adaptasi
(00120)
Support system
Domain : persepsi diri
Manajemen perasaan
aktivitas sehari-hari
Kelas : harga diri
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Support system yang baik dari kelompok
Definisi :
selama 1x 24 jam diharapkan perasaan
Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan
harga diri rendah klien dapat berkurang
meningkatkan harga diri klien
dengan kriteria hasil:
Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien
Perkembangan
persepsi
negatif
tentang harga diri rendah sebagai respon terhadap situasi saat ini (terapi)
Klien dapat menyesuaikan dengan kemampuan verbal
Rencana
Membuat
memperkenalkan
pernyataan
pertemuan
positif
tentang
klien/apa yang sudah klien lakukan Support system
Batasan karakteristik
Bantu klien mengenali keuntungan dan
Evaluasi diri bahwa individu tidak
ketidakuntungan masing-masing alternative
mampu menghadapi peristiwa
support system
Evaluasi diri bahwa individu tidak
Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama
mampu menghadapi situasi
untuk membuat keputusan
Ekspresi ketidakberdayaan
Menjalani hubungan antara klien daan keluarga
Faktor yang berhubungan
Manajemen Perasaan
Perubahan perkembangan
Pantau status fisik klien
Gangguan citra tubuh
Ajarkan klien dalam kemampuan membuat
Gangguan fungsional
keputusan sebagai kebutuhannya
Perubahan peran sosial
Gunakan dengan simple, konkret, belajar untuk berinteraksi dengan kesadaran yang disetujui klien.
2.
Resiko Infeksi (00004)
Immune Status
Infection Control (Kontrol infeksi)
Domain : keamanan/perlindungan keamanan/perl indungan
Knowledge : Infection control
Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien
Kelas
Risk control
lain
: infeksi
Definisi : Peningkatan
Pertahankan Pertahankan teknik isolasi resiko
masuknya
organisme patogen
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam
1x24
jam
diharapkan
klien
terhindar dari resiko infeksi dengan Faktor-faktor Faktor-faktor resiko :
Kriteria Hasil :
Prosedur Infasif
Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi
Trauma
Jumlah leukosit dalam batas normal
Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan lingkungan Agen farmasi (imunosupresan) Peningkatan paparan lingkungan patogen Ketidakadekuatan imum buatan
Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan
kateter
intermiten
menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi
untuk
Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan
Hb,
Leukopenia,
penekanan penekanan respon inflamasi) inflamasi)
Infection Protection (proteksi terhadap
Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, cairan
penurunan penurunan tubuh
statis,
Berikan terapi antibiotik bila perlu
kerja
silia,
perubahan
sekresi pH, perubahan peristaltik)
infeksi)
Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi
kulit
dan
membran
terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi
mukosa
Daftar Pustaka
http://askepdanlp.blogspot.co.id/2017/03/laporan-pendahuluan-askep-hemodialisa.html
http://blog-nyaners.blogspot.co.id/2015/12/laporan-pendahuluan-hemodialisa.html
http://studioners.blogspot.co.id/2016/02/laporan-pendahuluan-hemodialisa.html
