LP HD

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang Hemodialisis di Indonesia mulai tahun 1970 dan sampai sekarang telah dapatdilaksanakan di banyak rumah sakit rujukan. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik dan panjang umur yang tertinggi sampai sekarang 14 tahun.Indonesia termasuk Negara dengantingkat penderita gagal gag al ginjal yang cukup cuk up tinggi.Saat ini jumlah penderita gagal ginjalmencapai 4500 orang. Dari jumlah itu banyak penderita yang meninggal dunia akibat tidakmampu berobat atau cuci darah (hemodialisis) karena biaya yang sangat mahal.

B. Rumusan Masalah 

Apa definisi dari hemodialisa



Apasaja etiologi dari hemodialisa



Bagaimana manifestasi klinis hemodialisa



Bagaimana patofisiologis dari hemodialisa



Apasaja indikasi dan kontra indikasi dari hemodialisa



Apasaja komplikasi dari hemodialisa

C. Tujuan 

Untuk mengetahui definisi dari hemodialisa



Untuk mengetahui etiologi dari hemodialisa



Untuk mengetahui manifestasi klinis hemodialisa



Untuk mengetahui patofisiologis dari hemodialisa



Untuk mengetahui indikasi dan kontra indikasi dari hemodialisa



Untuk mengetahui komplikasi dari hemodialisa

LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA RSUD SLEMAN

Disusun oleh Tya Kusumawati

POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA PROGRAM DIV KEPERAWATAN 2017

LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA

 Konsep Hemodialisa

A. Definisi Hemodialisa adalah suatu teknologi tinggi sebagai terapi pengganti fungsi ginjal untuk mengeluarkan sisa-sisa metabolisme atau racun tertentu dari peredaran darah manusia seperti air, natrium, kalium, hydrogen, urea, kreatinin, asam urat, dan zat-zat lain melalui membran semi permeable sebagai pemisah darah dan cairan dialisat pada ginjal buatan dimana terjadi proses difusi, osmosis dan ultra filtrasi (Kusuma & Nurarif, 2012). Hemodialisa berasal dari kata hemo = darah, dan dialisis = pemisahan atau filtrasi. Hemodialisis adalah suatu metode terapi dialis yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah dari dalam tubuh ketika secara akut ataupun secara progresif ginjal tidak mampu melaksanakan proses tersebut. Tetapi ini dilakukan dengan menggunakan sebuah mesin yang dilengkapi dengan membran penyaring semipermeabel (ginjal buatan). Hemodialisis dapat dilakukan pada saar toksin atau zat beracun harus segera dikeluarkan untuk mencegah kerusakan permanen atau menyebabkan kematian (Mutaqin & Sari, 2011). Hemodialisis adalah suatu usaha untuk memperbaiki kelainan biokimiawi darah yang terjadi akibat terganggunya fungsi ginjal, dilakukan dengan menggunakan mesin hemodialisis. Hemodialisis merupakan salah satu bentuk terapi pengganti ginjal (renal replacement therapy/RRT) dan hanya menggantikan sebagian dari fungsi ekskresi ginjal. Hemodialisis dilakukan pada penderita PGK stadium V dan pada pasien dengan AKI (Acute Kidney Injury) yang memerlukan terapi pengganti ginjal. Menurut prosedur yang dilakukan HD dapat dibedakan menjadi 3 yaitu: HD darurat/emergency, HD persiapan/preparative, dan HD kronik/reguler (Daurgirdas et al., 2007). Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk hail metabolic esensial (sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui selaput membrane semi permiabel. Dialisis adalah proses yang menggantikan secara fungsional pada gangguan fungsi ginjal dengan membuang kelebihan cairan dan akumulasi toksin endogen atau eksogen. Dialisis paling sering digunakan untuk pasien dengan penyakit ginjal akut atau kronis (tahap akhir). (Doenges, 2000)

Tujuan dari hemodialisa adalah : 

Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.



Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai urin saat ginjal sehat.



Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.



Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.

B. Etiologi Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari : azotemia, simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.

C. Patofisiologi Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk menyaring / membersihkan darah. Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab primer ataupun sebab sekunder dari penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal atau kegagalan fungsi ginjal dalam menyaring men yaring / membersihkan darah. Penyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu modalitas pada penanganan pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal memerlukan dialisis. Dialisis sering tidak diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya untuk indikasi tunggal seperti hiperkalemia.

D. Prinsip-prinsip yang Mendasari Hemodialisis Ada tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis yaitu: difusi, osmosis dan ultra filtrasi. Toksin dan zat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang lebih rendah.

Air yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis. Pengeluaran air dapat di kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain bergerak dari daerah dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialist). Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltasi pada mesin mesin dialis. Tekanan negatif diterapkan diterapkan pada alat fasilitasi pengeluaran air. air. Karena pasien tidak dapat mengekresikan air, kekuatan ini di perlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai isovolemia (keseimbangan cairan).

E. Komponen Hemodialisa 1) Dialyzer / Ginjal Buatan Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja dari ginjal alami yang no rmal. Macam-macam ginjal buatan : -

Dialisis lempeng paralel, terdiri dari dua lapisan churophane yang dijepit oleh dua penyokong yang kaku untuk membentuk suatu amplop yang disusun secara paralel. Dimana darah mengalir melalui lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisis dapat mengalir dalam arah yang sama, atau dengan alat yang berlawanan.

-

Hollow Fibre Dialyzer (dialisis serabut berongga), terdiri dari ribuan serabut mempunyai dinding setebal 30 µm, dan diameter sebesar 200 µm, dan panjangnya 20 cm.. darah mengalir dari bagian tengah tabung tabung kecil, dan cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisis berlawanan dengan aliran darah.

2) Dialisat Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang sama dengan darah. Fungsi Dialisat pada dialisit: -

Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme

-

Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa

Tabel perbandingan darah dan dialisat : Komponen elektrolit

Darah

Dialisat

Natrium/sodium

136mEq/L

134mEq/L

Kalium/potassium

4,6mEq/L

2,6mEq/L

Kalsium

4,5mEq/L

2,5mEq/L

Chloride

106mEq/L

106mEq/L

Magnesium

1,6mEq/L

1,5mEq/L

Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat : -

Batch Recirculating Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan 1 : 34 hingga 120 L dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 – 600 cc/menit.

-

Batch Recirculating/single pas Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.

-

Proportioning Single pas Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampur secara konstan oleh porpropotioning dari mesin cuci darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 – 600 cc/menit.

3) Akses Vaskular Hemodialisis Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangk apanjang, maka perlu ada jalan masuk kedalam sistem vascular penderita. Darah harus keluar dan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200 sampai 400 ml/menit. Teknik akses vascular diklasifikasikan sebagai berikut: -

Akses Vaskuler Eksternal (sementara)

a. Pirau arteriovenosa (AV) atau system kanula diciptakan denga nmenempatkan ujung kanula dari Teflon dalam arteri arteri dan sebuah vena yang berdekatan. Ujung kanula dihubungkan dengan selang karet silicon dan suatu sambungan teflon yang melengkapi pirau. Pada waktu dilakukan dialisis,

maka selang pirau eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan alat dialisis. Darah kemudian mengalir dari ujung arteri, melalui alat dialisis dan kembali ke vena. Kesulitan utama pirau eksternal adalah masa pemakaian yang panjang (9 bulan). Pirau eksternal dapat digunakan bila terapi dialitik diperlukan dalam jangka waktu pendek seperti pada dialisis karena keracunan, keebihan dosis obat, gagal ginjal akut, dan fase permulaan pada pengobatan gagal ginjal kronik. b. Kateter vena femoralis sering dipakai pada kasus gagal ginjal akut bila diperlukan akses vascular sementara, atau bila teknik akses vaskuler lain tidak dapat berfungsi. Terdapat dua tipe kateter dialysis femoralis. Kateter shaldon adalah kateter berlumen tunggal yang memerlukan akses kedua. Tipe kateter femoralis yang lebih baru memiliki lumen ganda, satu lumen untuk mengeluarkan darah menuju alat dialysis dan satu lagi untuk mengembalikan darah ketubuh penderita. Komplikasi pada pa da kateter vena femoralis adalah laserasi arteria femoralis, perdarahan, thrombosis, emboli, hematoma, dan infeksi. c. Kateter vena subklavia semakin banyak dipakai sebagai alat akses vascular karena pemasangan yang mudah dan komplikasinya lebih sedikit dibanding kateter vena femoralis. Kateter vena subklavia mempunyai lumen ganda untuk aliran masuk masuk dan keluar. Kateter Kateter vena subklavia dapat digunakan sampai empat minggu sedangkan kateter vena femoralis dibuang setelah satu sampai dua hari setelah pemasangan. Komplikasi Komplikasi yang disebabkan oleh katerisasi vena subklavia serupa serupa dengan katerisasi vena femoralis yang termasuk pneumotoraks robeknya arteria subklavia, perdarahan, thrombosis, embolus, hematoma, dan infeksi. -

AksesVaskular Internal (permanen)

a. Fistula, yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan yang (biasanya dilakukan pada lengan bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambungkan (anastomosis) pembuluh aretri dengan vena secara side to-side (dihubungkan antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan antara ujung dan sisi pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan untuk aliran darah arteri dan segmen vena digunakan untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis. Umur fistula AV adalah empat tahun dan komplikasinya lebih sedikit dengan pirau AV. Masalah yang paling utama adalah nyeri pada pungsi vena terbentuknya aneurisma, trombosis, kesulitan hemostatis pascadialisis, dan iskemia padatangan. b. Tandur, dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri arteri atau vena dari sapi, material material Gore-Tex (heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila

pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.Tandur fistula.Tandur biasanya dipasang pada lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas. Pasien dengan sistem vaskuler yang terganggu, seperti pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis. Karena tandur tersebut merupakan pembuluh darah artifisial risiko infeksi akan meningkat. Komplikasi tandur AV sama dengan fistula AV.trombosis, infeksi, aneurisma dan iskemia tangan yang disebabkan oleh pirau darah melalui prosthesis dan jauh dari sirkulasi distal.

F. Indikasi -

Gagal ginjal akut

-

Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit

-

Kalium serum lebih dari 6 mEq/l

-

Ureum lebih dari 200 mg/dl

-

pH darah kurang dari 7,1

-

Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari

-

Intoksikasi obat dan zat kimia

-

Sindrom Hepatorenal

-

Fluid overload

G. Kontra Indikasi -

Gangguan pembekuan darah

-

Anemia berat

-

Trombosis/emboli pembuluh darah yang berat

-

Suhu tubuh yang tinggi

H. Penatalaksanaan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang -

Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisis mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai racun atau toksik. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala sebagai gejala uremik dan dan akan mempengaruhi setiap sistem sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat gejala yang timbul. Diet rendah protein akan mengurangi

penumpukan limbah nitrogen dan dengan demikian meminimalkan gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan bagian dengan resep diet untuk pasien ini. -

Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal. Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi) harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obat ini dalam darah dan jaringan dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.

I. Komplikasi -

Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.

-

Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahn ya dialisat natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.

-

Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium, magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien hemodialisa.

-

Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemenkompartemen ini. Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri. Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan azotemia berat.

-

Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.

-

Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko terjadinya perdarahan.

-

Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.

-

Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

-

Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun kecepatan putaran darah yang lambat.

 Konsep Keperawatan

I.

Pengkajian

a. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis k elamin, pendidikan b. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing, gata, baal-baal, bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dad a, nyeri punggung, susah berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat dingin c. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak seimbangan elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan. d. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi organ lain, riwayat kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi. e. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi, penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi. f.

Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi penyakitnya yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien yang pertama kali dilakukan hemodialisis.

g. Pengkajian persistem -

Respirasi; sesak nafas, ronchi

-

Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia, hiperlipidemia, trombositopenia, pericarditis, aterosklerosis, CHF, C HF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena jugularis, disritmia, pallor, nadi lemah/halus

-

Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah, anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun, distensi abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi

- Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala penglihatan kabur, sakit kepala -

Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal

-

Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infe rtil

-

Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan anuri pada fase lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik, kejangkejang

-

reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,

h. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada perempuan, dan GFR 4 ml/detik.

II.

Daftar Diagnosa

Pre HD a. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit b. kerusakan integritas kulit c. ansietas Intra HD a. Hambatan mobilitas fisik b. Nyeri akut c. Risiko Infeksi d. Risiko perdarahan

Post HD a. Harga diri rendah : situasional b. Risiko infeksi

III.

Intervensi Keperawatan

1. Pre Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa

NOC

NIC

1

Resiko ketidakseimbangan ketidakseimban gan elektrolit elektroli t

Keseimbangan elektrolit dan asam basa

Manajemen elektrolit

(00195)

Keseimbangan cairan

Lakukan dialisis jika perlu

Domain : nutrisi

Hidrasi

Kelas

Setelah dilakukan tindakan keperawatan

: hidrasi

Definisi:Beresiko

mengalami

perubahan perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan

Konsultasikan dengan ahli gizi untuk

selama 1x24 jam pasien mampu untuk: Tercapainya keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dengan indikator:

normal

Defisiensi volume cairan

Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap

retensicairan

(misalnya,

peningkatan peningkatan berat jenis urine, peningkatan peningkatan

Jumlah elektrolit serum dalam batas Faktor resiko

memberikan diet pembatasan natrium.

BUN, penuranan hematocrit dan peningkatan kadar osmolalitas urine)

Tanda-tanda vital seperti nadi dan

Observasi khususnya terhadap kehilangan

Kelebihan volume cairan

pernapasan pernapasan dalam batas batas normal.

cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,

Gangguan mekanisme regulasi (mis,

pH urine dalam dalam batas normal normal

drainasse

diabetes

insipidus,

nasogastric,

Tercapainya

hormon

dengan indikator:

Laporkan Laporkan abnormalitas abnormalitas elektrolit

antidiuretik)

Tidak ada asites

Pemantauan elektrolit

Muntah

Tidak ada edema perifer

Disfungsi ginjal

Berat badan dalam keadaan stabil

sekresi

cairan,

pengisapan

sindrom

ketidaktepatan

keseimbangan

luka,

diaphoresis, diaphoresis, dan drainasse ileustomi)

Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare,

Mempertahankan output urine yang sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

drainase

luka,

pengisapan

nasogastrik,

diaforesis, draninase ileostomi) Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang

Mempertahankan hidrasi yang adekuat,

edema terhadap gangguan sirkulasi dan

dengan indikator:

integritas kulit

Tidak mengalami haus yang tidak normal

ekstremitas

Menunjukkan (membran

Pantau secara teratur lingkar abdomen dan

hidrasi

mukosa

yang

lembab,

berkeringat) berkeringat)

baik

mampu

Manajemen cairan

Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

membran mukosa, keadekuatan nadi, dan

Tidak demam

tekanan darah ortostatik) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crakcle, crakcle , peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan

Mempertahankan output urine yang sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

drainase

luka,

pengisapan

nasogastrik,

diaforesis, draninase ileostomi) Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang

Mempertahankan hidrasi yang adekuat,

edema terhadap gangguan sirkulasi dan

dengan indikator:

integritas kulit

Tidak mengalami haus yang tidak normal

ekstremitas

Menunjukkan (membran

Pantau secara teratur lingkar abdomen dan

hidrasi

mukosa

yang

lembab,

berkeringat) berkeringat)

baik

mampu

Manajemen cairan

Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan

Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

membran mukosa, keadekuatan nadi, dan

Tidak demam

tekanan darah ortostatik) Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crakcle, crakcle , peningkatan CVP atau tekanan baji kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan Berikan terapi IV, sesuai program

Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan

volume

cairan

menetap

atau

memburuk Pasang kateter urine, jika perlu Berikan cairan, sesuai dengan keperluan Manajemen cairan/elektrolit

Identifikasi

faktor

terhadap

bertambah

buruknya buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres, dan program pengobatan) Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural Tentukan lokasi dan derajat edema Kaji

komplikasi

pulmonal

atau

kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal. Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik, litium) pada edema Berikan terapi IV sesuai program Health Education:

Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan

volume

cairan

menetap

atau

memburuk Pasang kateter urine, jika perlu Berikan cairan, sesuai dengan keperluan Manajemen cairan/elektrolit

Identifikasi

faktor

terhadap

bertambah

buruknya buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres, dan program pengobatan) Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural Tentukan lokasi dan derajat edema Kaji

komplikasi

pulmonal

atau

kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan peningkatan tanda gawat nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara nafas tidak normal. Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik, litium) pada edema Berikan terapi IV sesuai program Health Education:

Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi

edema;pembatasan

diit;dan

peggunaan, peggunaan, dosis, dan efek samping obat yang digunakan Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus haus Terapi intravena (IV)

Observasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Monitor tetesan infus Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV Berikan posisi yang nyaman untuk pasien Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Health education: Anjurkan

pasien

untuk

melaporkan

ketidaknyamanan selama pemasangan terapi intravena. Anjurkan pasien melaporkan jika adanya nyeri dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan pemasangan infus.

Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi

edema;pembatasan

diit;dan

peggunaan, peggunaan, dosis, dan efek samping obat yang digunakan Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus haus Terapi intravena (IV)

Observasi daerah pemasangan infus secara kontinyu Monitor tetesan infus Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV Berikan posisi yang nyaman untuk pasien Kolaborasi dalam pemberian cairan IV Health education: Anjurkan

pasien

untuk

melaporkan

ketidaknyamanan selama pemasangan terapi intravena. Anjurkan pasien melaporkan jika adanya nyeri dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan pemasangan infus. Pemantauan cairan

Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan eliminasi Pantau

warna,

jumlah

dan

frekuensi

kehilangan cairan 2

Kerusakan Integritas Kulit (00046)

Tissue Integrity : Skin and Mucous

Domain : keamanan/perlindungan

Membranes

Kelas

Wound Healing : primer dan sekunder

: cedera fisik

Pressure Management

Definisi : Perubahan/gangguan

NIC

Kaji

lingkungan

dan

peralatan

yang

menyebabkan terjadinya tekanan. epidermis

dan/atau dermis


Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.

selama 3 x 24 jam kerusakan integritas

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kulit teratasi dengan kriteria hasil :

kering.

Batasan karakteristik

Capilarry refill < 3 detik

Kerusakan pada lapisan kulit

Tidak ada pitting edema

(dermis).

Integritas

kulit

yang

(sensasi,

Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap setiap dua jam sekali. sekali. baik

Kerusakan pada permukaan kulit

dipertahankan

(epidermis)

temperatur, temperatur, hidrasi, pigmentasi

bisa

elastisitas,

Monitor

integritas

kulit

akan

adanya

kemerahan. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan .

Faktor-faktor yang berubungan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.

Perubahan status cairan

Monitor status nutrisi pasien.

Perubahan tugor Faktor perkembangan

Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan eliminasi Pantau

warna,

jumlah

dan

frekuensi

kehilangan cairan 2

Kerusakan Integritas Kulit (00046)

Tissue Integrity : Skin and Mucous


Membranes

Kelas

Wound Healing : primer dan sekunder

: cedera fisik

NIC Pressure Management

Definisi :

Kaji

lingkungan

dan

peralatan

yang

menyebabkan terjadinya tekanan.

Perubahan/gangguan

epidermis

dan/atau dermis


Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.

selama 3 x 24 jam kerusakan integritas

Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan

kulit teratasi dengan kriteria hasil :

kering.


Capilarry refill < 3 detik

Kerusakan pada lapisan kulit

Tidak ada pitting edema

(dermis).

Integritas

kulit

yang

Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap setiap dua jam sekali. sekali. baik

Kerusakan pada permukaan kulit

dipertahankan

(sensasi,

(epidermis)

temperatur, temperatur, hidrasi, pigmentasi

bisa

elastisitas,

Monitor

integritas

kulit

akan

adanya

kemerahan. Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan .

Faktor-faktor yang berubungan

Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.

Perubahan status cairan

Monitor status nutrisi pasien.

Perubahan tugor

Mandikan pasien dengan sabun dan air

Faktor perkembangan

hangat.

Ketidakseimbangan nurtisi

Gangguan sirkulasi

Healt Education

Gangguan status metabolik

Anjurkan

pasien

untuk

menggunakan

pakaian yang yang longgar. longgar. 3

Ansietas (00146)

Anxiety control

Anxiety

Kelas

Coping

kecemasan)

: koping/toleransi koping/toleransi stres

Domain : respons koping

Reduction

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Definsi : Perasaan gelisah yang tak


jelas dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan atau

selama 1x24 jam diharapkan kecemasan pelaku pasien pasien

ketakutan

yang dirasakan klien berkurang dengan

yang

disertai

respon

autonom (sumner tidak spesifik atau tidak

diketahui

oleh

(penurunan

individu);

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan

Nyatakan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan

perasaan keprihatinan disebabkan disebabkan

mengungkapkan gejala cemas

dari

bahaya.

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

Sinyal ini merupakan peringatan

menunjukkan tehnik untuk mengontol

diagnosis, tindakan prognosis

adanya ancaman yang akan datang

cemas

Dorong keluarga untuk menemani anak

dan memungkinkan individu untuk

Vital sign dalam batas normal

Lakukan back / neck rub

mengambil

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

Dengarkan dengan penuh perhatian

antisipasi

terhadap

langkah

menyetujui terhadap tindakan

untuk

tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya berkurangnya kecemasan kecemasan

Batasan karakteristik Gelisah

dan mengurangi takut Berikan

informasi

faktual

mengenai

Identifikasi tingkat kecemasan Bantu

pasien

mengenal

situasi

yang

menimbulkan kecemasan Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

Gangguan sirkulasi

Healt Education

Gangguan status metabolik

Anjurkan

pasien

untuk

menggunakan

pakaian yang yang longgar. longgar. 3

Ansietas (00146)

Anxiety control

Anxiety

Kelas

Coping

kecemasan)

: koping/toleransi koping/toleransi stres

Domain : respons koping

Reduction

Gunakan pendekatan yang menenangkan

Definsi : Perasaan gelisah yang tak


jelas dari ketidaknyamanan ketidaknyamanan atau

selama 1x24 jam diharapkan kecemasan pelaku pasien pasien

ketakutan

yang dirasakan klien berkurang dengan

yang

disertai

respon

autonom (sumner tidak spesifik atau tidak

diketahui

oleh

(penurunan

individu);

Kriteria Hasil :

Klien mampu mengidentifikasi dan

Nyatakan Nyatakan dengan jelas harapan terhadap

Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur Temani pasien untuk memberikan keamanan

perasaan keprihatinan disebabkan disebabkan

mengungkapkan gejala cemas

dari

bahaya.

Mengidentifikasi, mengungkapkan dan

Sinyal ini merupakan peringatan

menunjukkan tehnik untuk mengontol

diagnosis, tindakan prognosis

adanya ancaman yang akan datang

cemas

Dorong keluarga untuk menemani anak

dan memungkinkan individu untuk

Vital sign dalam batas normal

Lakukan back / neck rub

mengambil

Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa

Dengarkan dengan penuh perhatian

antisipasi

terhadap

langkah

menyetujui terhadap tindakan

untuk

tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya berkurangnya kecemasan kecemasan

Batasan karakteristik Gelisah Insomnia

Resah

dan mengurangi takut Berikan

informasi

faktual

mengenai

Identifikasi tingkat kecemasan Bantu

pasien

mengenal

situasi

yang

menimbulkan kecemasan Dorong

pasien

untuk

mengungkapkan

perasaan, ketakutan, ketakutan, persepsi persepsi

Instruksikan pasien menggunakan teknik

Ketakutan

relaksasi

Sedih

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

Resah

Instruksikan pasien menggunakan teknik

Ketakutan

relaksasi

Sedih

Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

Fokus pada diri Kekhawatiran Cemas

2. Intra Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa

NOC

NIC

1

Nyeri Akut

Pain Level,

Pain Management

Kelas

pain control, control,

:

Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

Domain :

comfort level

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

Definisi :

setelah dilakukan tindakan keperawatan

durasi,

Sensori yang tidak menyenangkan

selama 1x 24 jam diharapkan nyeri presipitasi

dan pengalaman emosional yang berkurang berkurang dengan Kriteria Hasil: muncul secara aktual atau potensial kerusakan

jaringan

Mampu

mengontrol

nyeri

Observasi (tahu

atau penyebab penyebab nyeri, mampu menggunakan menggunakan

menggambarkan adanya kerusakan

tehnik

(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): Internasional):

mengurangi nyeri, mencari bantuan)

serangan

mendadak

atau

pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi diantisipasi dengan

nonfarmakologi

untuk

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu

mengenali

nyeri

(skala,

akhir yang dapat diprediksi dan

intensitas, frekuensi frekuensi dan tanda nyeri)

dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang berkurang

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non

Tanda vital dalam rentang normal

frekuensi,

kualitas

reaksi

dan

nonverbal

faktor

dari

ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan,

2. Intra Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa

NOC

NIC

1

Nyeri Akut

Pain Level,

Pain Management

Kelas

pain control, control,

:

Lakukan

pengkajian

nyeri

secara

Domain :

comfort level

komprehensif termasuk lokasi, karakteristik,

Definisi :

setelah dilakukan tindakan keperawatan

durasi,

Sensori yang tidak menyenangkan

selama 1x 24 jam diharapkan nyeri presipitasi

dan pengalaman emosional yang berkurang berkurang dengan Kriteria Hasil: muncul secara aktual atau potensial kerusakan

jaringan

Mampu

mengontrol

nyeri

Observasi (tahu

atau penyebab penyebab nyeri, mampu menggunakan menggunakan

menggambarkan adanya kerusakan

tehnik

(Asosiasi Studi Nyeri Internasional): Internasional):

mengurangi nyeri, mencari bantuan)

serangan

mendadak

atau

pelan

intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi diantisipasi dengan

nonfarmakologi

untuk

Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri Mampu

mengenali

nyeri

(skala,

akhir yang dapat diprediksi dan

intensitas, frekuensi frekuensi dan tanda nyeri)

dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang berkurang

Batasan karakteristik :

Tanda vital dalam rentang normal

Laporan secara verbal atau non verbal

frekuensi,

kualitas

reaksi

dan

faktor

nonverbal

dari

ketidaknyamanan Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan Kontrol

lingkungan

yang

dapat

mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan pencahayaan dan kebisingan kebisingan

Fakta dari observasi

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Posisi antalgic untuk menghindari

Pilih

dan

lakukan

penanganan

nyeri

nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter

Gerakan melindungi

personal)

Tingkah laku berhati-hati

Kaji

tipe

dan

sumber

nyeri

untuk

Muka topeng

menentukan intervensi

Gangguan tidur (mata sayu, tampak

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

capek, sulit atau gerakan kacau,

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

menyeringai

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Terfokus pada diri sendiri

Tingkatkan Tingkatkan istirahat

Fokus

menyempit

(penurunan

persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan penurunan interaksi dengan dengan orang dan lingkungan)

Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil Monitor

penerimaan

pasien

tentang

manajemen nyeri

Tingkah laku distraksi, contoh :

Analgesic Administration

jalan-jalan, menemui orang lain

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

dan/atau

derajat nyeri sebelum pemberian obat

aktivitas,

aktivitas

berulang-ulang berulang-ulang Respon diaphoresis,

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, autonom

(seperti

dan frekuensi

perubahan

tekanan

Cek riwayat alergi

darah, perubahan nafas, nadi dan

Fakta dari observasi

Kurangi faktor presipitasi nyeri

Posisi antalgic untuk menghindari

Pilih

dan

lakukan

penanganan

nyeri

nyeri

(farmakologi, non farmakologi dan inter

Gerakan melindungi

personal)

Tingkah laku berhati-hati

Kaji

tipe

dan

sumber

nyeri

untuk

Muka topeng

menentukan intervensi

Gangguan tidur (mata sayu, tampak

Ajarkan tentang teknik non farmakologi

capek, sulit atau gerakan kacau,

Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

menyeringai

Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

Terfokus pada diri sendiri

Tingkatkan Tingkatkan istirahat

Fokus

menyempit

(penurunan

Kolaborasikan dengan dokter jika ada

persepsi waktu, kerusakan proses

keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

berpikir, penurunan penurunan interaksi dengan dengan

Monitor

orang dan lingkungan)

penerimaan

pasien

tentang

manajemen nyeri

Tingkah laku distraksi, contoh :

Analgesic Administration

jalan-jalan, menemui orang lain

Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan

dan/atau

derajat nyeri sebelum pemberian obat

aktivitas,

aktivitas

berulang-ulang berulang-ulang

Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis,

Respon diaphoresis,

autonom

(seperti

dan frekuensi

perubahan

tekanan

Cek riwayat alergi

darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi pupil)

Perubahan autonomic dalam tonus

Pilih

analgesik

yang

diperlukan

atau

otot (mungkin dalam rentang dari

kombinasi dari analgesik ketika pemberian

lemah ke kaku)

lebih dari satu

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, waspada,

merintih,

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe

menangis,

iritabel,

dan beratnya nyeri

nafas

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,

panjang/berkeluh panjang/berkeluh kesah) kesah)

dan dosis optimal

Perubahan dalam nafsu makan dan

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

minum

pengobatan pengobatan nyeri secara secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah

Faktor yang berhubungan :

pemberian analgesik pertama pertama kali

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat

psikologis)

nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2

Hambatan mobilitas fisik

Ambulasi

Ambulasi

Definisi :

Pergerakan Terkoordinasi

Kaji kebutuhan belajar klien

Keterbatasan dalam pergerakan fisik Mobilitas

Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan

mandiri dan terarah pada tubuh atau

kesehatan daari lembaga kesehatan dirumah

satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang

Tujuan dan Kriteria Hasil:

sakit dan alat kesehatan yang tahan lama Instrusikan klien untuk menyangga berat

Perubahan autonomic dalam tonus

Pilih

analgesik

yang

diperlukan

atau

otot (mungkin dalam rentang dari

kombinasi dari analgesik ketika pemberian

lemah ke kaku)

lebih dari satu

Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah,

merintih,

waspada,

Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe

menangis,

iritabel,

dan beratnya nyeri

nafas

Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian,

panjang/berkeluh panjang/berkeluh kesah) kesah)

dan dosis optimal

Perubahan dalam nafsu makan dan

Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk

minum

pengobatan pengobatan nyeri secara secara teratur Monitor vital sign sebelum dan sesudah

Faktor yang berhubungan :

pemberian analgesik pertama pertama kali

Agen injuri (biologi, kimia, fisik,

Berikan analgesik tepat waktu terutama saat

psikologis)

nyeri hebat Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

2

Hambatan mobilitas fisik

Ambulasi

Ambulasi

Definisi :

Pergerakan Terkoordinasi

Kaji kebutuhan belajar klien

Keterbatasan dalam pergerakan fisik Mobilitas

Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan

mandiri dan terarah pada tubuh atau

kesehatan daari lembaga kesehatan dirumah

satu ektremitas atau lebih. Tingkat 2

Tujuan dan Kriteria Hasil:

sakit dan alat kesehatan yang tahan lama

: memerlukan bantuan dari orang

Instrusikan klien untuk menyangga berat badannya badannya

lain untuk pertolongan, pengawasan


atau pengajaran.

2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi dengan

menggunakan trapeze atau pemberat untuk

Kelas :

indicator :

meningkatkan

Domain :

Melakukan aktifitas kehidupan sehari-

Batasan Karakteristik Karakteristik :

hari secara mandiri dengan alat bantu

Penurunan waktu reaksi

misalnya kursi roda

Kesulitan

membolak-balik

posisi

tubuh Dispnea saat beraktifitas Perubahan cara berjalan (misalnya

Meminta

bantuan

Instrusikan

untuk

aktifitas

mobilisasi, jika diperlukan diperlukan

suatu

sumber

Menggunakan kursi roda secara efektif

perencanaan perencanaan

perpindahan perpindahan

samping) Tremor

untuk

dan

mengembangkan

mempertahankan mempertahankan

atau

meningkatkan mobilitas

berjalan, langkah kecil, berjalan

ke

mempertahankan

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai

memberikan

mengayuh mengayuh

untuk

kesejajaran tubuh yang benar

berjalan, kesulitan untuk memulai

badan

serta

klien

Instrusikan klien untuk memperhatikan

Gunakan

berjalan

dukung

kekuatan ektremitas atas

penurunan penurunan aktifitas dan kecepatan kecepatan

dengan menyeret kaki, pada saat

dan

sabuk bantuan

penyongkong ambulasi

saat atau

Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu klien jika diperlukan HE

yang

diinduksi

oleh

Ajarkan dan dukung klien dalam latihan

pergerakan pergerakan

ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan

Ketidakstabilan postur tubuh (saat

atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan

melakukan

otot

rutinitas

kehidupan sehari-hari)

aktivitas

lain untuk pertolongan, pengawasan


atau pengajaran.

2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi dengan

menggunakan trapeze atau pemberat untuk

Kelas :

indicator :

meningkatkan

Domain :

Melakukan aktifitas kehidupan sehari-

Batasan Karakteristik Karakteristik :

hari secara mandiri dengan alat bantu

Penurunan waktu reaksi

misalnya kursi roda

Kesulitan

membolak-balik

posisi

tubuh Dispnea saat beraktifitas

Meminta

bantuan

Instrusikan

untuk

mempertahankan

Instrusikan klien untuk memperhatikan

untuk

aktifitas

Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai

mobilisasi, jika diperlukan diperlukan

suatu

sumber

Menggunakan kursi roda secara efektif

perencanaan perencanaan

untuk

dan

mengembangkan

mempertahankan mempertahankan

atau

meningkatkan mobilitas Gunakan

berjalan, kesulitan untuk memulai

memberikan

berjalan, langkah kecil, berjalan

perpindahan perpindahan

dengan menyeret kaki, pada saat mengayuh mengayuh

serta

klien

kekuatan ektremitas atas

penurunan penurunan aktifitas dan kecepatan kecepatan

badan

dukung

kesejajaran tubuh yang benar

Perubahan cara berjalan (misalnya

berjalan

dan

sabuk

penyongkong

bantuan

ambulasi

saat atau

Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu

ke

klien jika diperlukan

samping)

HE

Tremor

yang

diinduksi

oleh

Ajarkan dan dukung klien dalam latihan

pergerakan pergerakan

ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan

Ketidakstabilan postur tubuh (saat

atau meningkatkan kekuatan dan ketahanan

melakukan

otot

rutinitas

aktivitas

kehidupan sehari-hari) Melambatnya pergerakan

Faktor yang yang berhubungan berhubungan :

. Ajarkan dan bantu klien dalam proses

Perubahan metabolisme sel

berpindah (misalnya dari tempat tidur ke

Intoleran aktivitas dan penurunan

kursi roda)

kekuatan dan ketahanan

. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah

Nyeri

yang aman

Gangguan neuromuscular Kaku sendi atau kontraktur 2

Resiko Infeksi (00004)

Immune Status

Infection Control (Kontrol infeksi)

Domain : keamanan/perlindungan keamanan/perl indungan

Knowledge : Infection control

Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien

Kelas

Risk control

lain

: infeksi

Definisi : Peningkatan

Pertahankan Pertahankan teknik isolasi resiko

masuknya

organisme patogen

Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam

1x24

jam

diharapkan

klien

terhindar dari resiko infeksi dengan Faktor-faktor Faktor-faktor resiko :

Kriteria Hasil :

Prosedur Infasif

Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

Trauma

Jumlah leukosit dalam batas normal

Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan lingkungan Agen farmasi (imunosupresan) Peningkatan paparan lingkungan

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

Faktor yang yang berhubungan berhubungan :

. Ajarkan dan bantu klien dalam proses

Perubahan metabolisme sel

berpindah (misalnya dari tempat tidur ke

Intoleran aktivitas dan penurunan

kursi roda)

kekuatan dan ketahanan

. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah

Nyeri

yang aman

Gangguan neuromuscular Kaku sendi atau kontraktur 2


Immune Status





Kelas

Risk control

lain

: infeksi

Definisi :

Pertahankan Pertahankan teknik isolasi

Peningkatan

resiko

masuknya

organisme patogen


1x24

jam

diharapkan

klien


Kriteria Hasil :

Prosedur Infasif


Trauma


Kerusakan jaringan dan peningkatan

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama

paparan lingkungan lingkungan

pemasangan pemasangan alat

Agen farmasi (imunosupresan)

Ganti letak IV perifer dan line central dan

Peningkatan paparan lingkungan

dressing sesuai dengan petunjuk umum

patogen

Ketidakadekuatan imum buatan

Gunakan

kateter

intermiten

untuk

Tidak adekuat pertahanan sekunder

menurunkan infeksi kandung kencing

(penurunan

Tingktkan intake nutrisi

Hb,

Leukopenia,

penekanan penekanan respon inflamasi) inflamasi)

Berikan terapi antibiotik bila perlu

Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma

Infection Protection (proteksi terhadap

jaringan,

infeksi)

cairan

penurunan penurunan tubuh

kerja

statis,

silia,

perubahan

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik

sekresi pH, perubahan peristaltik)

dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi

kulit

dan

membran

mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi 2.

Risiko Perdarahan (00206)

Status sirkulasi


Status koagulasi

Kelas

Prosedur pengobatan

: cedera fisik

Definisi :

Kontrol resiko

Beresiko

mengalami

volume

darah

penurunan

yang

dapat

Pencegahan Perdarahan

Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan perdarahan Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit sebelum dan sesudah kehilangan darah,

Setalah dilakukan tindakan keperawatan

seperti yang ditunjukkanMemantau tanda-


Gunakan

kateter

intermiten

untuk

Tidak adekuat pertahanan sekunder


(penurunan

Tingktkan intake nutrisi

Hb,

Leukopenia,



Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma


jaringan,

infeksi)

cairan


kerja

statis,

silia,

perubahan



dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi

kulit

dan

membran

mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi 2.

Risiko Perdarahan (00206)

Status sirkulasi


Status koagulasi

Kelas

Prosedur pengobatan

: cedera fisik

Definisi :

Pencegahan Perdarahan

Memonitor pasien secara ketat untuk perdarahan perdarahan

Kontrol resiko

Beresiko

mengalami

volume

darah

Catatan tingkat hemoglobin / hematokrit

penurunan

yang

dapat

sebelum dan sesudah kehilangan darah, Setalah dilakukan tindakan keperawatan

seperti yang ditunjukkanMemantau tanda-

selama 1x24 jam diharapkan klien tidak

tanda dan gejala perdarahan yang persisten

mengalami perdarahan dengan kriteria

(misalnya memeriksa semua sekresi atau

Faktor resiko

hasil:

darah okultisme)

Aneurisme

TTV dalam batas normal

Melindungi pasien dari trauma, yang dapat

Defisiensi pengetahuan

Adanya pembentukan bekuan darah

menyebabkan perdarahan

mengganggu kesehatan

Koagulopati Koagulopati

inheren inheren

trombositoenia) Trauma Efeksamping Efeksamping terkait terapi

(mis.,

Pengetahuan

mengenai

tindakan

pengobatan pengobatan yang dijalani Resiko perdarahan dapat dikenali

Menginstruksikan

pasien

untuk

meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang

tepat

(misalnya,

memberitahukan

perawat) Perawatan Sirkulasi

Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi denyut

perifer nadi

(misalnya,

perifer,

edema,

memeriksa pengisian

kapiler, warna, dan suhu ekstremitas) Evaluasi edema dan tekanan perifer Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang

sesuaiMendorong

berbagai

latihan

mengalami perdarahan dengan kriteria

(misalnya memeriksa semua sekresi atau

Faktor resiko

hasil:

darah okultisme)

Aneurisme

TTV dalam batas normal

Melindungi pasien dari trauma, yang dapat

Defisiensi pengetahuan

Adanya pembentukan bekuan darah

menyebabkan perdarahan

Koagulopati Koagulopati

inheren inheren

trombositoenia) Trauma Efeksamping Efeksamping terkait terapi

(mis.,

Pengetahuan

mengenai

tindakan

pengobatan pengobatan yang dijalani Resiko perdarahan dapat dikenali

Menginstruksikan

pasien

untuk

meningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K Menginstruksikan pasien dan / atau keluarga pada tanda-tanda tanda-tanda perdarahan dan tindakan yang

tepat

(misalnya,

memberitahukan

perawat) Perawatan Sirkulasi

Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi denyut

perifer nadi

(misalnya,

perifer,

edema,

memeriksa pengisian

kapiler, warna, dan suhu ekstremitas) Evaluasi edema dan tekanan perifer Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang

sesuaiMendorong

berbagai

latihan

gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat Memantau Status cairan, termasuk intake dan output

gerak pasif atau aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat Memantau Status cairan, termasuk intake dan output

3. Post Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa

NOC

NIC

1.

Harga Diri rendah : situasional

Adaptasi

Adaptasi

(00120)

Support system

Domain : persepsi diri

Manajemen perasaan

aktivitas sehari-hari

Kelas : harga diri


Support system yang baik dari kelompok

Definisi :

selama 1x 24 jam diharapkan perasaan

Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan

harga diri rendah klien dapat berkurang

meningkatkan harga diri klien

dengan kriteria hasil:

Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien

Perkembangan

persepsi

negatif

tentang harga diri rendah sebagai respon terhadap situasi saat ini (terapi)

Klien dapat menyesuaikan dengan kemampuan verbal

Rencana

Membuat

memperkenalkan

pernyataan

pertemuan

positif

tentang

klien/apa yang sudah klien lakukan Support system


Bantu klien mengenali keuntungan dan

Evaluasi diri bahwa individu tidak

ketidakuntungan masing-masing alternative

mampu menghadapi peristiwa

support system


Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama

mampu menghadapi situasi

untuk membuat keputusan

Ekspresi ketidakberdayaan

Menjalani hubungan antara klien daan keluarga

Faktor yang berhubungan

Manajemen Perasaan

3. Post Hemodialisa No Daftar Diagnosa Diagnosa

NOC

NIC

1.

Harga Diri rendah : situasional

Adaptasi

Adaptasi

(00120)

Support system

Domain : persepsi diri

Manajemen perasaan

aktivitas sehari-hari

Kelas : harga diri


Support system yang baik dari kelompok

Definisi :

selama 1x 24 jam diharapkan perasaan

Fasilitasi lingkungan dan kegiatan yang akan

harga diri rendah klien dapat berkurang

meningkatkan harga diri klien

dengan kriteria hasil:

Pantau kegiatan yang dilaksanakan klien

Perkembangan

persepsi

negatif

tentang harga diri rendah sebagai respon terhadap situasi saat ini (terapi)

Rencana

Klien dapat menyesuaikan dengan kemampuan verbal

memperkenalkan

Membuat

pernyataan

pertemuan

positif

tentang

klien/apa yang sudah klien lakukan Support system


Bantu klien mengenali keuntungan dan


ketidakuntungan masing-masing alternative

mampu menghadapi peristiwa

support system


Fasilitasi teman yang bisa diajak kerjasama

mampu menghadapi situasi

untuk membuat keputusan

Ekspresi ketidakberdayaan

Menjalani hubungan antara klien daan keluarga

Faktor yang berhubungan

Manajemen Perasaan

Perubahan perkembangan

Pantau status fisik klien

Gangguan citra tubuh

Ajarkan klien dalam kemampuan membuat

Gangguan fungsional

keputusan sebagai kebutuhannya

Perubahan peran sosial

Gunakan dengan simple, konkret, belajar untuk berinteraksi dengan kesadaran yang disetujui klien.

2.


Immune Status





Kelas

Risk control

lain

: infeksi

Definisi : Peningkatan

Pertahankan Pertahankan teknik isolasi resiko

masuknya

organisme patogen


1x24

jam

diharapkan

klien


Kriteria Hasil :

Prosedur Infasif


Trauma


Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan lingkungan Agen farmasi (imunosupresan) Peningkatan paparan lingkungan patogen Ketidakadekuatan imum buatan

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan pemasangan alat Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan

kateter

intermiten


untuk

Gangguan citra tubuh

Ajarkan klien dalam kemampuan membuat

Gangguan fungsional

keputusan sebagai kebutuhannya

Perubahan peran sosial

Gunakan dengan simple, konkret, belajar untuk berinteraksi dengan kesadaran yang disetujui klien.

2.


Immune Status





Kelas

Risk control

lain

: infeksi

Definisi :

Pertahankan Pertahankan teknik isolasi

Peningkatan

resiko

masuknya

organisme patogen


1x24

jam

diharapkan

klien


Kriteria Hasil :

Prosedur Infasif


Trauma


Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan lingkungan

Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan pemasangan alat

Agen farmasi (imunosupresan)

Ganti letak IV perifer dan line central dan

Peningkatan paparan lingkungan patogen

dressing sesuai dengan petunjuk umum Gunakan


kateter

intermiten

untuk

menurunkan infeksi kandung kencing Tingktkan intake nutrisi

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan

Hb,

Leukopenia,



Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, cairan


statis,


kerja

silia,

perubahan


infeksi)

Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal Monitor hitung granulosit, WBC Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi

kulit

dan

membran

terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi

mukosa

Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan

Hb,


Leukopenia,



Tidak adekuat pertahanan tubuh

infeksi)

primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, cairan


statis,

kerja


silia,

dan lokal

perubahan

Monitor hitung granulosit, WBC


Monitor kerentanan terhadap infeksi Inspeksi

kulit

dan

membran

terhadap kemerahan, panas, drainase Ispeksi kondisi luka / insisi bedah Laporkan kecurigaan infeksi

Daftar Pustaka

http://askepdanlp.blogspot.co.id/2017/03/laporan-pendahuluan-askep-hemodialisa.html

http://blog-nyaners.blogspot.co.id/2015/12/laporan-pendahuluan-hemodialisa.html

http://studioners.blogspot.co.id/2016/02/laporan-pendahuluan-hemodialisa.html

mukosa

Daftar Pustaka

http://askepdanlp.blogspot.co.id/2017/03/laporan-pendahuluan-askep-hemodialisa.html

http://blog-nyaners.blogspot.co.id/2015/12/laporan-pendahuluan-hemodialisa.html

http://studioners.blogspot.co.id/2016/02/laporan-pendahuluan-hemodialisa.html

LP HD

Recommend Documents