LAPORAN PENDAHULUAN HEMORAGIK ANTEPARTUM
A. Peng Penger erti tian an Hemo Hemora ragi gi
ante antepa part rtum um
adal adalah ah
per perdar darahan ahan
pada pada
tris trisem emes este terr
terakhir terakhir dari kehamila kehamilan. n. (Faku (Fakultas ltas Kedokteran edokteran Universit Universitas as Padjajaran, adjajaran, Obstetric Patologi, 8! "##"$ Hemor Hemoragi agi antepa antepartu rtum m adalah adalah perdar perdaraha ahan n %ang %ang terjad terjadii setela setelah h kehamilan kehamilan "8 minggu. (Pro& 'r. 'r. ustam )ochtar )PH, *inopsis Obstetri, "+ ! "##"$
B. Klas Klasif ifka kasi si Perdarahan antepartum dapat berasal dari ! -. Kelaina elainan n plasen plasenta ta a. Plasen Plasenta ta previa previa adalah adalah keada keadaan an dimana dimana plasen plasenta ta berim berimpla planta ntasi si pada tempat abnormal %aitu pada segmen baah rahim sehingga menutu menutupi pi sebagi sebagian an atau atau seluru seluruh h pembuk pembukaan aan jalan jalan lahir lahir (atri (atrium um uteri internal$. /mplantasi %ang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahin atau &undus uteri. Klasi0kasi dari plasenta previa adalah ! -$ Plasen Plasenta ta previ previa a totalis totalis %aitu seluru seluruh h ostium ostium inter internum num tertut tertutup up oleh plasenta "$ Plasenta Plasenta previa previa lateralis lateralis %aitu sebagian sebagian dari dari ostium tertutup tertutup oleh plasenta $ Plasen Plasenta ta previ previa a margin marginalis alis %aitu han%a han%a terdap terdapat at pada pada pinggi pinggirr terdapat jaringan plasenta. b. *olusi *olusio o plasen plasenta ta adalah adalah keadaa keadaan n dimana dimana plasen plasenta ta %ang %ang letakn letakn%a %a normal normal terlep terlepas as dari dari perlek perlekata atan n sebelu sebelum m janin janin lahir lahir.. 1iasan 1iasan%a %a dihitung
sejak
kehamilan
"8
minggu.
Klasi0 Klasi0ka kasi si solus solusio io plasen plasenta ta menuru menurutt deraja derajatt lepasn lepasn%a %a plasen plasenta ta adalah ! a$ *olusio *olusio plasenta plasenta parsialis parsialis %aitu bila bila han%a sebagian sebagian saja plasenta plasenta terlepas dari tempat perlekatann%a b$ *olu *olusi sio o plas plasen enta ta tota totali lis s (kom (kompli plit$ t$ %ait %aitu u bila bila selu seluru ruh h plas plasen enta ta sudah terlepas dari tempat perlekatann%a
c$ Kadang2kadang plasenta ini turun kebaah dan dapat teraba pada pemeriksaan dalam disebut prolaps plasenta c. Perdarahan antepartum %ang belum jelas sumbern%a seperti insersio velamentosa, rupture sinus marginalis, prasenta sirkum valata ". 1ukan dari kelainan plasenta biasan%a tidak begitu berbaha%a misaln%a serviks vagian (erosion polip, varisa %ang pecah$ dan trauma
C. Etiologi -. 3tiologi plasenta previa disebabkan oleh &aktor! a. 3ndometrium %ang in&erior b. 3ndometrium %ang persisten c. Korpus luterum %ang bereaksi lambat Plasenta previa meningkat kejadiann%a pada endometriumn%a
kurang
baik
misaln%a
pada
keadaan
%ang
karena
atro0
endometrium atau kurang baikn%a vaskularisasi desidua ". 3tiologi solusio plasenta %ang dipengaruhi pada kejadiann%a! a. Hipertensi esensial (preeklamsi$ b. 4ali pusat %ang pendek c. 4rauma d. 4ekanan oleh rahim %ang membesar pada vena kava in&erior e. Uterus %ang sangat mengecil
D. Patofsiologi -. Plasenta previa *eluruh plasenta biasan%a terletak pada segmen atau uterus. Kadang2kadang atau seluruh organ dapat melekat pada segmen baah uterus, dimana hal ini dapat diketahui sebagai plasenta previa karena segmen baah agak menentang selama kehamilan lanjut dan persalinan dalam mencapai dilatasi serviks dan kelahiran anak, pemisahan plasenta dari dinding usus sampai tingkat tertentu tidak dapat dihindari sehingga terjadi perdarahan. ". *olusio plasenta Perdarahan dapat terjadi pada pembuluh darah plasenta atau uterus %ang membentuk hematom pada desidua sehingga plasenta terdesak akhirn%a terlepas. 5pabila perdarahan sedikit, kematian %ang kecil itu han%a akan mendesak jaringan plasenta, peredaran darah antara
uterus dan pasenta belum terganggu dan tanda serta gejalan%a pun tidak jelas. Kejadiann%a baru diketahui setelah
plasenta lahir
%ang pada
pemeriksaan didapatkan cekungan pada permukaaan maternaln%a dengan
bekuan
darah
lama
%ang
arnan%a
kehitam2hitaman.
1iasan%a perdarahan akan berlangsung terus2menerus karena otot uterus %ang telah meregang oleh kehamilan itu tidak mampu untuk lebih
berkontraksi
menghentikan
perdarahann%a.
5kibatn%a
hematom retoplasenter akan bertambah besar sehingga sebagian dan akhirn%a seluruh plasenta terlepas dari dinding uterus. E. Tana an Ge!ala ". Plasenta previa a. Perdarahan tanpa n%eri hal ini disebabkan karena perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran %ang tidak berbeda dari abortus
dan
perdarahan
pada
plasenta
previa
disebabkan
pergerakan antara plasenta dan dinding rahim b. 1agian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub baah rahim sehingga bagian terrendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. c. Pada plasenta previa ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan disebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robekann%a
marginal
sedangkan
plasenta
letak
rendah,
robekann%a beberapa sentimeter dari tepi plasenta. ". *olusio plasenta a. Perdarahan %ang disertai n%eri b. 5nemia dan s%ok c. ahim keras seperti papan dan n%eri pinggang d. Palpasi sukar karena rahim keras e. Fundus uteri makin lama makin naik &. 1un%i jantung biasan%a tidak ada
#. Ko$%likasi -. Plasenta previa a. Prolaps tali pusat b. Prolaps plasenta c. Plasenta melekat sehingga harus dikeluarkan manual dan kalau perlu dibersihkan dengan kerokan
d. obekan2robekan jalan lahir e. Perdarahan post partum &. /n&eksi karena perdarahan %ang ban%ak g. 1a%i prematuritas atau kelahiran mati ". *olusio plasenta a. 6angsung -$ Perdarahan "$ /n&eksi $ 3mboli dan obstetrik s%ok b. Komplikasi tidak langsung -$ 7ouvelair uterus kontraksi tak baik, men%ebabkan pendarahan post partum "$ 5dan%a hipo 0brinogenemia dengan perdarahan post jartum $ ekrosis korteks renalis, men%ebabkan anuria dan uremia, G. Penatalaksanaan -. Plasenta previa a. 4iap2tiap perdarahan
triulan
ketiga
%ang
lebih
dari
sho
(perdarahan inisial harus dikirim ke rumah sakit tanpa melakukan suatu manipulasi apapun baik rectal apalagi vaginal$ b. 5pabila ada penilaian %ang baik, perdarahan sedikt janin masih hidup, belum inpartus. Kehamilan belum cukup 9 minggu atau berat badan janin di baah ":## gr. Kehamilan dapat ditunda dengan istirahat. 1erikan obat2obatan spasmolitika, progestin atau progesterone observasi teliti. c. *ambil mengaasi periksa golongan darah, dan siapkan donor trans&usi darah. Kehamilan dipertahankan setua mungkin supa%a janin terhindar dari premature. d. Harus diingat baha bila dijumpai ibu hamil %ang disangka dengan plasenta previa, kirim segera ke rumah sakit dimana &asilitas operasi dan tran&usi darah e. 1ila ada anemia berikan tran&usi darah dan obat2obatan. ". *olusio plasenta a. 4erapi konservati& Prinsip ! tunggu sampai paerdarahan berhenti dan berlangsung
spontan. Perdarahan
akan berhenti
partus
sendiri
jika
tekanan intra uterin bertambah lama, bertambah tinggi sehingga menekan pembuluh darah arteri %ang robek. *ambil menunggu atau mengaasi berikan ! -$ )orphin suntikan subkutan
"$ *timulasi dengan kardiotonika seperti coramine, cardi;ol, dan penta;ol. $ 4ran&usi darah. b. 4erapi akti& Prinsip ! melakukan tindakan dengan maksud
anak segera
dilahirkan dan perdarahan segera berhenti. Urutan2urutan tindakan pada solusio plasenta ! -$ 5mniotomi ( pemecahan ketuban $ dan pemberian oksitosin dan dan diaasi serta dipimpin sampai partus spontan. "$ 5ccouchement &orce ! pelebaran dan peregangan serviks diikuti dengan pemasangan cunam villet gauss atau versi 1raanin hidup ! lakukan ekstraksi vakum atau &orceps. b$ >anin meninggal ! lakukan embriotomi ?$ *eksio cesarea biasan%a dilakukan pada keadaan ! a$ *olusio plasenta dengan anak hidup, pembukaan kecil b$ *olusio plasenta dengan toksemia berat, perdarahan agak ban%ak, pembukaan masih kecil. c$ *olusio plasenta dengan panggul sempit. d$ *olusio plasenta dengan letak lintang. :$ Histerektomi dapat dikerjakan pada keadaan ! a$ 1ila terjadi a0brinogenemia atau hipo0brino2genemia kalau persediaan darah atau 0brinogen tidak ada atau tidak cukup. b$ 7ouvelair uterus dengan kontraksi uterus %ang tidak baik. +$ 6igasi arteri hipogastrika bila perdarahan tidak terkontrol tetapi &ungsi reproduksi ingin dipertahankan. 9$ Pada hipo0brinogenemia berikan ! a$ 'arah segar beberapa kantong b$ Plasma darah c$ Fibrinogen
Ta&el Per&eaan Plasenta Pre'ia an (ol)sio Plasenta No. -. ". .
Ciri*Ciri Plasenta Pre'ia Perdarahan tanpa n%eri Perdarahan berulang @arna perdarahan merah segar
Ciri*Ciri (ol)sio Plasenta Perdarahan dengan n%eri Perdarahan tidak berulang @arna perdarahan merah coklat
H.
?.
5dan%a anemia dan renjatan %ang 5dan%a anemia dan renjatan %ang tidak
:. +. 9. 8.
sesuai dengan keluarn%a darah 4imbuln%a perlahan2lahan @aktu terjadin%a saat hamil His biasan%a tidak ada asa tidak tegang (biasa$ saat
sesuai dengan keluarn%a darah 4imbuln%a tiba2tiba @aktu terjadin%a saat hamil inpartu His ada asa tegang saat palpasi
.
palpasi 'en%ut jantung janin ada
'en%ut jantung janin biasan%a tidak
jaringan
ada pada 4eraba
-#.
4eraba
plasenta
--.
periksa dalam vagina Penurunan kepala tidak
-".
pintu atas panggul Presentasi mungkin abnormal.
Pe$eriksaan Pen)n!ang -. 5namnesis. Perdarahan jalan lahir
masuk
ketuban
%ang
tegang
pada
periksa dalam vagina Penurunan kepala dapat masuk pintu atas panggul 4idak berhubungan dengan presentasi
pada kehamilan setelah
""
minggu
berlangsung tanpa n%eri terutama pada multigravida, ban%akn%a perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada ".
pemeriksaan hematokrit. Pemeriksaan 6uar. 1agian baah janin biasan%a belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasan%a kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu
.
atas panggul. Pemeriksaan /n *pekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum,
?.
adan%a plasenta previa harus dicurigai. Penentuan 6etak Plasenta 4idak 6angsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiogra0, radioisotope, dan ultrasonagra0. Ultrasonagra0 penentuan letak
plasenta
dengan cara
ini
tern%ata
sangat tepat,
tidak
menimbulkan baha%a radiasi bagi ibu dan janinn%a dan tidak menimbulkan rasa n%eri. (@iknjosostro, "##:$ :.
Pemeriksaan Ultrasonogra0. 'engan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi : cm disebut
+.
plasenta letak rendah. 'iagnosis Plasenta Previa *ecara 'e&eniti&.
'ilakukan dengan P')O %aitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan %ang sangat ban%ak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan P')O sebagai upa%a menetukan diagnosis. (*ai&udin, "##-$ I.
Perara+an Ante%art)$ ,ang Tiak -elas ()$&erna /Iio%atik0 -. uptur *inus )arginalis 1ila han%a sebagian kecil pinggir plasenta %ang terlepas, uptur sinus marginalis Pecahn%a pembuluh vena dekat tepi plasenta %ang terbentuk karena penggabungan pinggir ruang intervilli dengan ruang subcorial. upturan sinus marginalis atau sebagian kecil plasenta %ang tidak berdarah ban%ak. 4idak ada atau sedikit perdarahan kehitaman, rahim sedikit n%eri Aterus agak tegang, tekanan darah dan &rekuensi nadi ibu %ang normal, tidak ada ".
koagulopati dan tidak ada gaat janin. Plasenta 6etak endah Plasenta letak rendah (6o2l%ing placenta, lateralis placenta atau kadang disebut juga dangerous placenta$, posisi plasenta beberapa mm atau cm dari tepi jalan lahir. isiko perdarahan tetap ada, namun bisa dibilang kecil, dan bisa dilahirkan per2vaginam dengan aman,
.
asal hati2hati. =asa Previa >enis insersi tali pusat ini sangat penting dari segi praktis karena pembuluh2pembuluh umbilicus, di selaput ketuban, berpisah jauh dari tepi plasenta, dan mencapai keliling tepi plasenta dengan han%a di lapisi oleh satu lipatan amnion. 'alam suatu ulasan tentang kepustakaan %ang mencakup hampir -:.### kasus, 1enirschke dan kau&mann, ("###$ mendapatkan baha -,-B dari pelahiran janin tunggal mememiliki insersio velamentosa. Keadaan ini terjadi jauh lebih sering pada kehamilan kembar, dan hampir selalu terjadi pada kembar tiga. =asa previa merupakan keadaan dimana pembuluh darah umbilikalis janin berinsersi dengan vilamentosa %akni pada selaput ketuban. a. 'iagnosis vasa previa ! Pada pemeriksaan dalam vagina diraba pembuluh darah pada selaput ketuban. Pemeriksaan juga dapat dilakukan dengan inspekulo atau amnioskopi. 1ila sudah terjadi
perdarahan maka akan diikuti dengan den%ut jantung janin %ang tidak
beraturan,
deselerasi
atau
bradikardi,
khususn%a
bila
perdarahan terjadi ketika atau beberapa saat setelah selaput ketuban
pecah.
'arah
ini
berasal
dari
janin
dan
untuk
mengetahuin%a dapat dilakukan dengan tes 5pt dan tes Kleihauer2 1etke serta hapusan darah tepi. b. Penatalaksanaan vasa previa ! *angat bergantung pada status janin. 1ila ada keraguan tentang viabilitas janin, tentukan lebih dahulu
umur
kehamilan,
ukuran
janin,
maturitas
paru dan
pemantauan kesejahteraan janin dengan U*C dan kardiotokogra0. 1ila janin hidup dan cukup matur dapat dilakukan seksio sesar segera namun bila janin sudah meninggal atau imatur, dilakukan persalinan pervaginam. ?. Plasenta *irkumvalata Plasenta *irkumvalata %aitu Plasenta %ang pada permukaan &etalis dekat pinggir terdapat cincin putih. 7incin ini menandakan pinggir plasenta, sedangkan jaringan di sebelah luarn%a terdiri dari villi %ang tumbuh ke samping di baah desidua. 1ila cincin putih ini letakn%a dekat sekali dengan pinggir plasenta , disebut juga Plasenta marginata. Kedua2duan%a disebut dengan plasenta ekstrakorial. Pada plasenta marginata mungkin terjadi adeksi selaput sehingga plasenta
lahir
telanjang.
4ertinggaln%a
selaput
ini
dapat
men%ebabkan perdarahan dan in&eksi. 1eberapa ahli mengatakan baha plasenta sirkumvalata sering men%ebabkan abortus dan solutio plasenta a. Pen%ebab! 'iduga chorion &rondosum terlalu kecil dan untuk mencukupi kebutuhan vili men%erbu ke dalam desidua diluar permukaan &rondosuin. b. /nsiden ! " D -8 B c. 'iagnosis! Plasenta sirkumvalata baru dapat ditegakkan setelah plasenta lahir, tetapi dapat diduga bila ada perdarahan intermiten atau hidrorea
-. As)+an Ke%era1atan -. Pengkajian 'ata *ubjekti&
a. b.
'ata umum 1iodata, identitas ibu hamil dan suamin%a. Keluhan utama Keluhan pasien saat masuk * adalah perdarahan pada kehamilan
"8 minggu. c. ia%at kesehatan %ang lalu d. ia%at kehamilan -$ Haid terakhir "$ Keluhan $ /munisasi e. ia%at keluarga -$ ia%at pen%akit ringan "$ Pen%akit berat &. Keadaan psikososial -$ 'ukungan keluarga "$ Pandangan terhadap kehamilan g. ia%at persalinan h. ia%at menstruasi -$ Haid pertama "$ *irkulasi haid $ 6aman%a haid ?$ 1an%akn%a darah haid :$ %eri +$ Haid terakhir 'ata Objekti& Pemeriksaan 0sik Pemeriksaan 0sik umum meliputi pemeriksaan ibu hamil. a. ambut dan kulit -$ 4erjadi peningkatan pigmentasi pada areola, putting susu dan linea nigra. "$ *triae atau tanda guratan bisa terjadi di daerah abdomen dan paha. $ 6aju pertumbuhan rambut berkurang. b. @ajah -$ )ata ! pucat, anemis "$ Hidung $ Cigi dan mulut ?$ 6eher :$ 1uah dada A pa%udara a$ Peningkatan pigmentasi areola putting susu b$ 1ertambahn%a ukuran dan noduler +$ >antung dan paru a$ =olume darah meningkat b$ Peningkatan &rekuensi nadi c$ Penurunan resistensi pembuluh darah sistemik dan pembulu darah pulmonal. d$ 4erjadi hiperventilasi selama kehamilan.
e$ Peningkatan volume tidal, penurunan resistensi jalan na&as. &$ 'ia&ragma meninggi. g$ Perubahan pernapasan abdomen menjadi pernapasan dada. 9$ 5bdomen
8$
$
Palpasi abdomen (6eopold /,//,///,/=$! a$ )enentukan tinggi &undus uteri b$ )enentukan letak punggung janin c$ )enentukan letak terbaah janin (presentasi$ d$ )enentukan letak janin (masuk P5P atau belum$ =agina a$ Peningkatan vaskularisasi %ang menimbulkan arna kebiruan ( tanda 7handick $ b$ Hipertropi epithelium *%stem musculoskeletal a$ Persendian tulang pinggul %ang mengendur b$ Ca%a berjalan %ang canggung c$ 4erjadi pemisahan otot rectum abdominalis dinamakan dengan diastasis rectal
K. Diagnosa Ke%era1atan -. esiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan adan%a perdarahan. ". esiko s%ok hipovolemik sehubungan dengan adan%a perdarahan. . 'e0sit peraatan diri sehubungan dengan aktivitas %ang terbatas. ?. 5nsietas sehubungan dengan kehamilan %ang bermasalah.
kurangn%a
pengetahuan
tentang
L. Inter'ensi -. esiko kekurangan volume cairan sehubungan dengan adan%a perdarahan. a. Kaji tentang ban%akn%a pengeluaran caiaran (perdarahan$. b. Observasi tanda2tanda vital. c. Observasi tanda2tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan. d. Pantau kadar elektrolit darah. e. Periksa golongan darah untuk antisipasi trans&usi. &. >elaskan pada klien untuk mempertahankan cairan %ang masuk dengan ban%ak minum. g. Kolaborasi dengan dokter sehubungan dengan letak placenta. ". esiko s%ok hipovolemik sehubungan dengan adan%a perdarahan. a. Observasi tanda2tanda terjadin%a shock hipolemik. b. Kaji tentang ban%akn%a pengeluaran cairan (perdarahan$. c. Observasi tanda2tanda vital. d. Observasi tanda2tanda kekurangan cairan dan monitor perdarahan.
e. Pantau kadar elektrolit darah. &. Periksa golongan darah untuk antisipasi trans&usi. g. >elaskan pada klien untuk mempertahankan cairan %ang masuk dengan ban%ak minum. . 'e0sit peraatan diri sehubungan dengan aktivitas %ang terbatas. a. 1erikan penjelasan tentang pentingn%a personal h%giene b. 1erikan motivasi untuk tetap menjaga personal h%giene tanpa melakukan aktivitas %ang berlebihan c. 1eri sarana penunjang atau mandikan klien bila klien masih harus bedrest ?. 5nsietas sehubungan
dengan
kurangn%a
pengetahuan
tentang
kehamilan %ang bermasalah. a. 1eri dukungan dan pendidikan untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan
pemahaman
dan
kerja
sama
dengan
tetap
memberikan in&ormasi tentang status janin, mendengar dengan penuh
perhatian,
mempertahankan
kontak
mata
dan
berkomunikasi dengan tenang, hangat dan empati %ang tepat. b. Pertahankan hubungan saling perca%a dengan komunikasi terbuka. Hubungan rasa saling perca%a terjalin antara peraat dan klien akan membuat klien mudah mengungkapkan perasaann%a dan mau bekerja sama. c. >elaskan tentang proses peraatan dan prognosa pen%akit secara bertahap.
'engan
mengerti
tentang
proses
peraatan
dan
prognosa pen%akit akan memberikan rasa tenang.
DA#TAR PU(TAKA
Fakultas Kedokteran Universitas Padjajaran."##".Obstetric Patologi.>akarta ! 3C7 >ohnson.).)aas.).)oorhead.*."#-".ursing
Outcome
7lassi0cation
(O7$. )osb%.Philadelphia. )7.7losk%.4 dan 1ulaceck C."#-". ursing /ntervention 7lassi0cation (/7$. )osb%.Philadelphia.
anda ("#-"$.ursing 'iagnosis ! Prinsip dan 7lassi0cation."##-2"##". Philadelphia U*5. Pro& 'r. ustam )ochtar )PH."##". *inopsis Obstetri.>akarta ! 3C7 *ai&udin, 5.1. "##-. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal. >akarta. E1P*P. Hal )2": )2" @inkjosastro, hani&a. "##:. Ilmu Kebidanan. >akarta ! E1P*P