CAP HAP

Srinagarind Med J 2010: 25 (Suppl)

HAP, VAP and HCAP Guidelines: from Guidelines to Clinical Practice

วภา ภา รชัชัยพ ยพชชตก ตกล หนวยโรคระบบการหายใจและเวชบ วยโรคระบบการหายใจและเวชบาบัดว าบั ดวกฤต ก ฤต ภาควชาอาย ช าอายรศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาว รศาสตรคณะแพทยศาสตรมหาว ทยาลัยขอนแก ทยาลัยขอนแกน น

ปญหาของ

บทนา

ท พบบ บ บอยท ย ท สด คอ nosocomial pneumonia รองลงมาคอ urinary tract infection, blood stream infection และ skin and soft ในก ล มของ ขอ ง nosocomial pneumonia tissue infection ในกล จะหมายรวมถง hospital acquired pneumonia (HAP) คอ ผปวยท ย ท เกด ปญหาปอด หา ปอดอัอักเสบหลังจากเข จาก เขาพักรักษาตัวใน โรงพยาบาลนานกว โรงพยาบาลนานกวา 48 ชั วโมง วโมง และ ventilator associated ผปว ยท  ยท เ กด ปญหาป ห าปอด อดอัอักเสบ เส บ pneumonia (VAP) คอ  หลังจากใชเคร  องชวยหายใ ย หายใจนานก จนานกววา 48 ชั วโมง ปจจบัน แนวทางการรักษา กษา HAP และ VAP กจะรวมถง กล มผ ม ผปปวย วย VAP มักจะรวมถ งหมายถง health care associated pneumonia (HCAP) ซ งหมายถ ผปวยท  ยท เขาออกโรงพยาบาลเป ออกโร งพยาบาลเปน ประจา ไดแก ผปวยท  ยท เคย พักรั กรักษาในโรงพยาบาลนานกว กษาในโรงพยาบาลนานกวา 2 วันใน 90 วันท ท ผานมา ผปปวยอย ว ยอย ใน  nursing home ผปปวยท วยท ได  รัรับ chemotherapy, องจาก wound care หรอ chronic dialysis ภายใน 30 วัน เน องจาก ผปวยกล  ยกล ม นมักจะต กจะตดเช เ ช อปอดอักเสบจากเช เสบจา กเช อ ดอยาไดบอ ย กวาบ าบคคลทั  คคลทั วไป วไป ปญหาของ ญหาของ nosocomial pneumonia คอ ภาวะดังกล งกลาว าว จะทาให าให ผผปป วยเก ว ยเกด morbidity และ mortality สงข ง ขน ผปปวยต ว ยตอง อง ใชเคร  เคร องช องชวยหายใจนานข วยหายใจนานข น ผปปวยต ว ยตองอย องอย ในโรงพยาบาลน ในโรงพย  าบาลนาน าน ขน และผ ปปวยต วยตองใช องใชยาปฏ ยาปฏชชวนะมากข น ซ ง ทังหมดน งหมดน ทาให คาใช าใชจจายในการรั า ยในการรักษาส กษาสง ขน ท โรงพยาบาลศร  นคร นครนทร นทร ในป ในป โรงพยาบาลต ลตองเส องเสยค ยคาใช าใชจจายในการรั า ยในการรักษา กษา nosocomial 2552 โรงพยาบา 1

nosocomial infection

ถงประมาณ งประมาณ 31 ลานบาท โดยประมาณ านบาท โดยประมาณ 12 ลานบาท านบาท เปนคารักษา VAP และประมาณ 5 ลานบาทเปนคารักษา งเปนค นคารั ารักษาพยาบาลในการด กษาพยาบาลในการด แลรั แลรักษา กษา nosocomial HAP ซ งเป บหน  งและส แ ละสอง องตาม ตามลลาดับ ดังนั น infection ท สง เปน อันดับหน แนวทางในการดแลรักษา (guidelines) จงเปนแนวปฏบัต ใหแพทยใชในการด นก ารดแลรักษาผ ปวย เพ  เพ อลดปญ หาการเก หาการเ กด nosocomial pneumonia เป น แนวทางการรั ก ษาเพ  อ ครอบคลมเช มเช อก อกอโรคตามระบาดวทยาของเช ทยาของเช อ และเลอกยา อกยา ปฏชวนะท  นะท เหมาะสม เพ  เพ อลดปญหาเช หาเ ชอ ดอยาและลดอั ยาและลด อัตรา ตรา การตายจากภาวะดังกล งกลาว าว infection

กลไกการเกด

กลไกการเกดท ท สาคัญมั ญมักเก ดจาก ดจาก aspiration เช อจาก บรเวณ เวณ oropharynx และ trachea โดยเฉพาะบรเวณเหน เวณเหนอ ตอ cuff pressure ของ endotracheal tube นอกจากนั น ยังเก งเกดจาก ดจาก aspiration เช อจาก อจาก nasal sinus และ gastric อดั อดังกล งกลาวถ าวถอว อวาเป าเปน endogenous pathogens content เช ท  colonization อย  อย  อกกลไกหน ง เป นการ นก าร inhalation เอา exogenous pathogens ซ งอย งอย ทท มอของ health care ก ยวขอ งกับเคร  เคร องชว ยหายใจ ยหาย ใจ เชน worker หรออปกรณท   เก  นอาจจะได อาจ จะได ventilator circuit และ nebulizer นอกจากนั จาก biofilms ท อย อย ทท  endotracheal tube (รปท ปท  1) สวนเช วนเช อ ท มาตามกระแสเล มาตามกระแสเล อดแล อดแลวก วกอให อใหเก เกดการต ดการตดเช ดเช อท อท ปอดพบเป ปอดพบเปน สาเหต ไดนนอย อ ย 2

การประชมว มวชาการ ชาการ ครั งท งท  26 ประจาป าป 2553

87

S Y M P O S I U M


Sources of microorganisms causing HAP and VAP

Endogenous

Oropharynx, Trachea,

M U I S O P M Y S

Exogenous

Aspiration

Health care worker,

Inhalation

Nasal carriage, Sinusitis,

Ventilatory circuits,

Gastric fluids

Nebulizers, Biofilms

HAP and VAP

Blood

I

รปท  1 กลไกการเกด HAP และ VAP การวนจฉัย

การวนจฉัยเพ อให empiric antibiotic มักนยมใชการ ประเมนทางคลนก คอ ผปวยมภาพถา ยรังสทรวงอกพบ  คอ new infiltrates รวมกับตรวจพบ 2 ใน 3 ขอดังตอไปน 1) ไขมากกวา 38.3 C, 2) leukocytosis (เมดเลอดขาว ในเลอดมากกวา 12,000 เซลล/ลกบาศกมลลเมตร ) หรอ leukopenia (เมดเลอดขาวในเลอดน อยกวา 4,000 เซลล/ ลกบาศกมล ลเมตร), 3) เสมหะมลักษณะเปนหนอง (purulent secretion) การใชเกณฑดังกลาวมความไวรอยละ 69 และ ความจาเพาะรอยละ 75 โดยกอนใหยาปฏชว นะแพทยควร ตรวจเสมหะยอมส Gram’s stain และสงเสมหะเพาะเช อ โดย ขอรายงานผลการเพาะเช อเปน quantitative คอ บอกจานวน เช อเปน colony count หรอรายงานเปน semi-quantitative คอ บอกวาพบปรมาณมากหรอนอย เพ อใช ในการประกอบ การตัดสนใจวาเช อท เพาะเช อ ขนเปนเช อกอโรคจรงหรอเปน colonization อยางไรกตามแพทยตองวนจฉัยแยกโรคอ นๆ ท มล ักษณะ lung infiltrates ออกไปดวย ไดแก congestive o

1

heart failure, atelectasis, pulmonary hemorrhage, pulmonary drug reaction, pulmonary thromboembolism,

หรอ ARDS ซ งการตดตามทางคล นกจะชวยในการวน จฉัย แยกโรคดังกลาว

88

การประชมวชาการ ครั งท  26 ประจาป 2553

2

การวนจฉัยดวยเกณฑอ น ๆ เชน การใช clinical pulmonary infection score (CPIS) ซ งประกอบไปดวยการ ใชเกณฑ 6 อยาง คอ ลักษณะเสมหะ ภาพถายรังสทรวงอก อณหภม ปรมาณเมดเลอดขาวในเลอด คา PaO /FiO และ การตรวจทางกลองจลทรรศนจากการยอมเสมหะดังตาราง ท  1 โดยใหคาคะแนนแตละอยางตั งแต 0 ถง 2 ดังนั นคา คะแนนรวมท  ไดจะอย  ในชวง 0 ถง 12 ถาผลรวมท  ไดมากกวา 6 แสดงวามโอกาสเปนปอดอั กเสบสง อยางไรกตามการใช เกณฑดังกลาวทาใหความไวในการวนจ ฉัยเพ ม ขน แตความ จาเพาะในการวนจฉัยลดลง คอ มความไวรอยละ 77 และ ความจาเพาะรอยละ 42 การทา invasive diagnosis ดวย การทา bronchoscopy เพ อเกบ bronchoalveolar lavage  ยใหการวนจ ฉัยถกตองมากข น fluid (BALF) พบวาไมไดชว ดังนั นปจจบันจงใชการเกบเสมหะยอม Gram’s stain จาก ทอชวยหายใจแทน โดยการทา bronchoscopy จะทากตอ เม อ ผปวยไมด ขน หรอคดถงภาวะอ น หรอการตดเช อสาเหต อ น ๆ ท  ไม ใชการตดเช อแบคทเรย นอกจากน ปจจบันยังมการ ใช biomarkers เชน C-reactive protein หรอ procalcitonin มาชวยในการวนจ ฉัย VAP 3

2

2

4

4


ตารางท  1 The modified clinical pulmonary infection score (CPIS)

3

CPIS points

0

1

2

Tracheal secretions

Rare

Abundant

Abundant+purulents

Chest X-ray infiltrates

No infiltrate

Diffused

Localized

> 36.5 and < 38.4

> 38.5 and < 38.9

> 39 or < 36

> 4,000 and < 11,000

< 4,000 or > 11,000

< 4 ,00 0 or > 1 1, 00 0 +

o

Temperature, C 3

Leukocytes count, per mm

band form > 500 PaO /FIo , mmHg 2

2

> 240 or ARDS

S Y M P O S I U M

< 240 and no evidence of ARDS

Microbiology

Negative

Positive

(tracheal aspiration) Total score 0-12, if >6 likelihood of pneumonia

เช อสาเหต

จะแบงกล ม ผปวยออกเปน 2 กล มตามเช อสาเหตเพ อ ใหงายต อการพจ ารณายาปฏชวนะ โดยกล มแรกเปนกล ม ท ไมมปจจัยเส ยงตอการตดเช อแบคทเ รยท  ดอยา และเปน early onset คอ นอยกวา 5 วัน หลังจากพักรักษาตัวใน โรงพยาบาล กล มท สอง คอ กล มท มปจจัยเส ยงตอการตด เช อแบคทเรยท  ดอยา หรอเปน late onset คอ มากกวาหรอ เทากับ 5 วัน หลังพักรักษาตัวในโรงพยาบาล ปจจัยเส ยง ตอการตดเช อแบคทเรย ดอยา ไดแก เคยไดรับยาปฏชวนะ ภายใน 90 วัน เขาพักรักษาตัวในโรงพยาบาลมากกวา 5 วัน สถานท  นันมปญ  หาเช อ ดอยาสง เปนกล ม ผปว ย HCAP และ ผปว ยท  ไดรับยา immunosuppressive therapy ซ งกล มท ม ปจจัยเส ยงตอการตดเช อแบคทเรย ดอยาหรอเปน late onset พบวา เช อกอโรคนอกจากเช อทั วไปแลว ยังมเ ช อสาเหตท  ดอยาท พบไดบอ ยข น ไดแก P.aeruginosa, K.pneumoniae (ESBL), Acinetobacter species และ MRSA ถาเปนกล มท  ไมมป จจัยเส ยงตอการตดเช อแบคทเรย ดอยาและเปน early อสาเหตมักเปนเช อในชม ชนท ไวตอยาปฏช วนะ onset เช ไดแก S.pneumoniae, H.infl uenzae, Methicillin-sensitive S.aureus และ antibiotic-sensitive enteric gram negative 1

bacilli (E.coli, K.pneumoniae, Enterobacter species, 1

Proteus species และ Serratia marcescens)

จากรายงานของระบาดวทยาถงอบัตการณของการเกด อสาเหตของประเทศในแถบเอเชย HAP และ VAP และเช พบวาในประเทศไทยพบอบัตการณของ HAP ประมาณ งของการเขาพักรักษาตัวในโรงพยาบาล 21.8 ตอ 1,000 ครั

และความชกของ VAP พบไดรอยละ 28.3 ของผ ปวยท ใชเคร องชวยหายใจ โดยเช อสาเหตของ HAP และ VAP ในประเทศไทยท พบบอยท สดคอ A.baumannii พบรอยละ 28.2 , รองลงมาคอ Pseudomonas spp. พบ รอยละ 17.8 สวนเช ออ น ๆ ท พบเปนสาเหตคอ K.pneumoniae พบรอยละ 7.7, MRSA รอยละ 7.6 และ E.coli รอยละ 2.8 ดัง นันจะเหนไดวา A.baumannii เปนเช อท พบบอยและเปน ปญหาเช อ ดอยาท สา คัญในประเทศไทย จากการรวบรวมขอมลของโรงพยาบาลศรนครนทรใน ป 2552 พบวา พบอบัตก ารณของ HAP พบ 0.5 ตอ 1,000 วันของการนอนพักรักษาตัวในโรงพยาบาล (hospital day) โดยเช อสาเหตท พบไดบอยท สดคอ P.aeruginosa พบรอย ละ 29.7 , รองลงไปคอ A.baumannii รอยละ 22.6 สวน เช ออ น ๆ ท พบไดเปนลาดับ ไดแก K.pneumoniae รอยละ 19.4, MRSA รอยละ 9.0, E.coli รอยละ 4.5, Enterobacter spp. รอยละ 4.5, Xanthomonas maltophilia รอยละ 4.5, Proteus mirabilis รอยละ 1.9 และ Serratia marcescens รอยละ 1.9 สวนอบัตการณของ VAP พบ 13.6 ตอ 1,000 วัน ของการใชเคร องชวยหายใจ (ventilator day) โดยเช อสาเหตท  พบบอยท สดคอ A.baumannii พบรอยละ 26.9 รองลงไป คอ ออ น ๆ ท พบไดเปนลาดับ P.aeruginosa พบรอยละ 25 สวนเช ไดแก K.pneumoniae รอยละ 15.4, Enterobacter spp. รอยละ 8.8, MRSA รอยละ 7.2, Xanthomonas maltophilia รอยละ 7.2, E.coli รอยละ 4.8 และ Serratia spp. รอยละ อ กอโรคท พบคอ พบเช อ ดอ ยามากข น 2.4 ปญหาของเช โดยพบเช อ P.aeruginosa มความไวต อ ceftazidime เพยง (admission)

5

5


89


M U I S O P M Y S

รอยละ 58, ไวตอ piperacilin/tazobactam รอยละ 72, ไวตอ ครั ง, ciprofloxacin 400 มลลกรัมทก 8 ชั วโมง, vancomycin imipenem รอยละ 26, ไวตอ meropenem รอยละ 17, และ 15 มลลกรัม /กโลกรัม ทก 12 ชั วโมง หรอ linezolid 600 ไวตอ netilmicin รอยละ 96 สวน colistin พบวา P.aeruginosa มลลกรัม ทก 12 ชั วโมง อยางไรกตามการพจารณาเลอกใชยาปฏชวนะ ควร มความไวถงรอยละ 99 ผลของความไวของเช อ A.baumannii ตอยาปฏชวนะพบวา เช อ A. ba um an ni i มความไวตอ พจารณาตามเช อสาเหตและความไวของเช อตอยาปฏชว นะ ในพ นท  นัน ๆ จาก Asian guidelines พบวา Acinetobacter cefoperazone/sulbactam เพยงรอยละ 17, ไวตอ imipenem รอยละ 5, ไวตอ meropenem รอยละ 5 และไวตอ netilmicin spp.เปนเช อสาเหตท พ บไดบอ ยท สด ในประเทศไทย มาเลเซย รอยละ 42 สวน colistin พบวา A.baumannii มความไวถง ปากสถาน และอนเดย ดัง นันกรณท ค ดถงเช อสาเหต นค วรให รอยละ 99 และ tigecycline พบวา A.baumannii มความ sulbactam containing antibiotic สวนเช อสาเหต ใน VAP ไวถงร อยละ 85 ผลของความไวของเช อ K.pneumoniae พบวามปญหาเช อ ดอมากกวา HAP ดังนั น ยาปฏชวนะท  พบวาเช อ K.pneumoniae ท ไ มสรา ง ESBL มความไว แนะนาให ใช ใน Asian guidelines มดัง น ตอ ceftriaxone ถงรอยละ 98 สวนเช อ K.pneumoniae ท   นะตัวเดยว 1. Early onset HAP: แนะนาให ใชยาปฏชว สราง ESBL ควรใชยากล ม carbapenem เน องจากไวตอ โดยอาจพจารณาใหเปน third generation cephalosporin imipenem และ meropenem ถงรอยละ 100 (ceftriaxone หรอ cefotaxime), fluoroquinolone (levofloxacin หรอ moxifloxacin), β-lactam/ β-lactamase inhibitor (amoxicillin/clavulanic acid หรอ ampicillin/sulbactam), แนวทางการใชยาปฏชวนะ ตาม ATS และ IDSA guidelines จะแบง ผปวยออก หรอ ertapenem ในกรณท แ พ β-lactam ใหเปน monobactam เปน 2 กล ม1 กล มแรกเปนกล มท  ไมมปจจัยเส ยงตอการตด (aztreonam) รวมกับ clindamycin เช อแบคทเ รยท  ดอยาและเปน early onset ยาปฏชวนะท   นะ 2 ขนานรวม 2. Late onset HAP: แนะนาให ใชยาปฏชว แนะนาให ใชจะเปน “limited spectrum” โดยอาจพจารณาให กัน คอ third generation cephalosporin (ceftazidime หรอ เปน ceftriaxone หรอ antipneumococcal fluoroquinolone cefepime), carbapenem (imipenem หรอ meropenem), หรอ β-lactam/β-lactamase inhibitor (piperacillin/ (levofloxacin หรอ moxifloxacin) หรอ ampicillin/ sulbactam หรอ ertapenem กล มท สองเปนกล มท มปจจัยเส ยงตอการ tazobactam) รวมกับ fluoroquinolone (ciprofloxacin, ตดเช อแบคทเรยท  ดอยาหรอเปน late onset ยาปฏชวนะ levofloxacin), หรอ aminoglycoside (amikacin, gentamicin, ท แ นะนา ให ใช จะเป น “board spectrum” โดยใหเ ปน หรอ tobramycin) และถาตรวจพบ gram-positive cocci combination ระหวาง antipseudomonal cephalosporin in duster อาจให glycopeptides (vancomycin หรอ (cefepime, ceftazidime) หร อ antipseudomonal teicoplanin), หรอ linezolid รวมดวย ในประเทศท พบเช อ Acinetobacter spp. เปนเช อสาเหต carbapenem (imipenem หรอ meropenem) หรอ β-lactam/ ท พบไดบอ ยเปนหลัก ใหพจ ารณาใช sulbactam containing β-lactamase inhibitor (piperacillin/tazobactam หรอ cefoperazone/sulbactam) รวมกับ antipseudomonal regiments ไดแก cefoperazone/sulbactam หรอ ampicillin/ fluoroquinolone (ciprofloxacin หรอ levofloxacin) หรอ sulbactam รวมกับ fluoroquinolone (ciprofloxacin หรอ aminoglycosides (amikacin, gentamicin หรอ tobramycin) levofloxacin), หรอ aminoglycoside (amikacin, gentamicin, สวนการใหยาปฏชว นะครอบคลม MRSA จะใหกต อ เม อยอม หรอ tobramycin) เจอเช อจากเสมหะเปน gram-positive cocci in cluster โดย  นะแนะนาใหเหมอน 3. Early onset VAP: ยาปฏชว เฉพาะผ ปวยท มปจจัยเส ยง ไดแก เบาหวาน ไดรับอบัตเหต late onset HAP ยกเวน antipseudomonal cephalosporin ทางสมอง และอย ในหอผ ปวยระยะวกฤต ท สาคัญคอยา ไมแนะนาใหใช ceftazidime เน องจากมปญหาการด อยา ปฏชว นะท  ใชทกตัวตองใหขนาดยาใหถกตองและเหมาะสม สง จงแนะนาใหใช fourth generation cephalosporin เชน ceftazidime 2 กรัม ทก 8 ชั วโมง , imipenem 500 (cefepime หรอ cefpirome) สวนการใหยา 2 ขนานรวมกัน มลลกรัม ทก 6 ชั วโมง หรอ 1 กรัมทก 8 ชั วโมง, meropenem นัน ยาท เลอกใหรวมดวย นยมให aminoglycoside มากกวา อ 1 กรัม ทก 8 ชั วโมง , piperacillin/tazobactam 4.5 กรัม fluoroquinolone โดยจะเลอกใช fluoroquinolone กตอเม ทก 6 ชั วโมง, cefoperazone/sulbactam 2 ถง 3 กรัม ทก 12 คดถงเช อ L.pneumophila หรอ ผปวยท มป ญหาโรคไต หรอ ชั วโมง, amikacin 20 มลลกรัม /ก โลกรัม /วัน, levofloxacin ผปวยสงอายท ไมส ามารถใช aminoglycoside ได สวน ง, moxifloxacin 400 มลลกรัม วันละ ยา aminoglycoside นยมท จะเลอกใช amikacin มากกวา 750 มลลกรัม วันละครั 6

7

90



และ tobramycin สวนยา netilmycin และ  Acinetobacter sulbactam containing regimen จะมฤทธ ตอ อ spp. จงพจารณาใหใชในประเทศท มอบัตการณของเช ดังกลาวสง  นะแนะนาให ใชเหมอน 4. Late onset VAP: ยาปฏชว late onset HAP ยกเวนไมแนะนาให ใช antipseudomonal cephalosporin แต ให ใชเปน piperacillin/tazobactam หรอ carbapenem (imipenem หรอ meropenem) เน องจาก มปญหาเช อ ดอยาค อนขางสง ไดแก P.aeruginosa และ ดอ ยาปฏชว นะ และ K.pneumoniae Acinetobacter spp. ท   ท สราง ESBL สวนในประเทศท มเ ชอ Acinetobacter spp. เปนเช อ สาเหตท พ บไดบอ ยเปนเช อ หลัก ให พจ ารณาใช sulbactam containing regimens ไดแก cefoperazone/ sulbactam หรอ ampicillin/sulbactam รวมกับ fluoroquinolone (ciprofloxacin หรอ levofloxacin), หรอ aminoglycoside (netilmycin หรอ amikacin) ในกรณของเช อ ดอยาข นอย กับวาเปนเช อชนดใดหลักการ เลอกยาปฏชวนะ first-line และ second-line ดังตารางท  3 ทัง น ขนอย กับผลเพาะเช อวาเช อยังไวตอยาปฏชว นะขนาน ใด ซ งในกล มของเช อ ดอยาหลายขนาน กจะมปญ  หาในการ เลอกยาปฏชว นะในการรักษาการบรหารยาบางขนานจาเปน ตองใหเปน continuous intravenous drip โดยเฉพาะยาใน กล ม β-lactam เพ อให time above MIC มากพอท จะฆาเช อ ยาบางชนดอาจจะทาใหเกดผลขางเคยงท ไต เชน colistin ดัง นันควรตดตามดการทางานของไตเปนระยะ หลังจาก empiric antibiotic แลว ควรประเมน ผปว ยหลัง จากนั น 2 ถง 3 วัน วาอาการทางคลนก ไดแก ไข ลักษณะ gentamicin

7

เสมหะ ความดันโลหต ชพจร ด ขน ตรวจ oxygen saturation ปลายน วด ขน ปรมาณเมดเลอดขาวในเลอด (white blood cell count) ลดลงมาใกลเคยงปกต ภาพถายรังสทรวงอก ไมแยลง ถาหากผลเพาะเช อจากเสมหะกลับมา กสามารถ ปรับยาปฏชวนะใหแคบลงเพ อ ครอบคล มเช อ กอ โรคได แตถาจากการประเมนพบวา ผปวยแยลง ตองกลับมาดเร อง การวนจ ฉัย ภาวะแทรกซอน และเช อสาเหต รวมถงเช อ ดอยา ซ งอาจจ าเป นตอ งไดรับการตรวจเพ มเตมทางห องปฏบัต การ หรอแก ไขภาวะแทรกซอน หรอปรับเปล ยนยาปฏชว นะ อยางไรกตาม ควรวนจ ฉัยแยกโรคอ น ๆ รวมถงการตดเช ออ น ท  ไม ใชการตดเช อแบคทเรยออกไปดวย แตถา ผปวยด ขน เรว มากภายใน 2 วัน โดยไมม ไข  และภาพถายรังสทรวงอกด ขน มากกอาจจะเปนภาวะน าทวมปอด ในกรณดังกลาวสามารถ หยดยาปฏชว นะได สวนระยะเวลาการใหยาปฏชว นะในการรักษา HAP และ อ P.aeruginosa, VAP สามารถให 7 วัน ยกเวน การตดเช A. ba um an ni i และ S.maltophilia ควรให ย าปฏ ช  ว นะ อยางนอย 14 วัน เพ อปองกันการกลับเปนซ า สวนการตด เช อท  ดอยาปฏชวนะ เชน MRSA, P.aeruginosa ท  ดอยา, ดอยา หรอ เช อ gram-negative Acin etobacter spp. ท   bacilli ท สราง ESBL ควรใหการรักษานาน 14 ถง 21 วัน จาก Asian guidelines มความเหนวาถาผ ปวยไดรับยา ปฏชว นะเหมาะสม ผปวยควรจะมอาการด ขนภายใน 6 วัน ดังนั นแพทยควรจะประเมน ผปวยเพ อปรับลดยาปฏชว นะ ลงตามเช อท เพาะเช อ ข น และตามความไวของเช อต อยา 7

(de-escalating therapy)

1,7

ตารางท  2 ยาปฏชว นะท เลอกใชเปน first-line (1) และsecond-line (2) ของเช อท  ดอ ตอยาปฏชว นะ Resistant pathogens MRSA

MDR P.aeruginosa

Rank

Antibiotic regimen

1

Vancomycin or teicoplanin

2

Linezolid or tigecycline

1

Piperacillin/tazobactam or carbapenems plus/minus aminoglycosides or fluoroguinolones (ciprofloxacin)

MDR Acinetobacter spp.

K.pneumoniae ESBL

E.coli ESBL

2

Polymyxin B or colistin plus/minus ciprofloxacin

1

Cefoperazone/sulbactam and/or tigecycline

2

Polymyxin B or colistin

1

Carbapenems or tigecycline

2

Piperacillin/tazobactam

1

Carbapenems or tigecycline

2

Piperacillin/tazobactam


91

S Y M P O S I U M


การปองกัน

การปองกันการเกด HAP และ VAP เปนส งสาคัญมาก เน องจากจะลดอบัตการณของ HAP และ VAP ซ งทาใหคา ใชจา ยในการรักษาลดลง นอกจากนั นยังลด morbidity และ อ ดอยา ซ งแนวทางในการ mortality และปองกันปญหาเช รักษา HAP และ VAP ในประเทศไทย กเนนถงการปองกัน เปนหลัก ปจจบันการปองกันการเกด VAP ท แนะนาใหเปน แนวปฏบัตประกอบไปดวย 2 หัวขอหลัก คอ 1. Evidence-based practice guidelines คอ การปฏบัตท ม ห ลักฐานเชงประจักษวา สามารถลด VAP ได - Non-invasive mechanical ventilation คอ การชวยหายใจโดยผานหนากากแทนการใสทอชวยหายใจ ในผ ปว ยท ยัง รสก ตัวด และใหความรวมมอ - Orotracheal intubation และ orogastric tube แนะนาให ใชมากกวา nasotracheal intubation และ nasogastric tube เพ อลดปญ หาการเกด nosocomial sinusitis และลดการเกด VAP - Elevated head of the bed 30 ถง 45 องศา อยางนอยรอยละ 85 ของเวลา เพ อปองกันการสดสาลักเช อ ท อย บรเวณชองคอ ซ งพบวาอบัตก ารณดังกลาวพบลดลงเปน รอยละ 8 เทยบกับ ผปวยท นอน supine คอ 0 องศา พบถง รอยละ 34 ปวย - Stress ulcer bleeding prophylaxis ในผ ท มขอ บง ช ไดแ ก ผปวยท ใส เคร องชวยหายใจ ผปวยท ม ปญหา coagulopathy เน องจากผ ปว ยท อย  ในหอผ ปว ยระยะ วกฤตแลวเกดภาวะ GI bleeding จะมผลทาให mortality เพ ม ขน 5 เทา สวนการใหยาชนดใดนั น มขอ มลวา H blocker ปองกัน GI bleeding ไดดก วา sucralfate นอกจากนั น การให H blocker หรอ sucralfate ทาใหเกด early onset ผป ว ยท ได  sucralfate เกด late onset VAP ไมแตกตางกัน แต  ผปว ยท ได  H blocker ดัง นันปจจบันจงแนะนา VAP นอยกวา  ให ใช H blocker ในผ ปวยท มข อ บง ช ในการให stress ulcer 8

9, 10

M U I S O P M Y S

พบวา การใช oral antiseptic สามารถลดอบัตการณของ VAP ลงรอยละ 44 เน องจากสามารถลดแบคท เรยในชองปาก ซ งเปน endogenous source ได - Hand washing ดวย antiseptic หรอ alcohol อท อย  ในมอของบคลากรทางการแพทย hand-rub ชวยลดเช ซ งเปน exogenous source ท สา คัญ - Monitor cuff pressure ประมาณ 18 ถง 25 มลลเมตรปรอท เพ อใหเกด minimal occluding pressure เพ อลดการเกด aspiration 13

2. Device-based technologies

- Continuous aspiration of subglottic secretions

ซ งจะชวยลดอบัตการณของการเกด aspiration ซ งเปน endogenous source ท สา คัญ และจะชวยลด อบัตการณของการเกด VAP ในผ ป วยท  prolonged (CASS)

14

mechanical ventilation

15

- Silver-coated endotracheal tube

ซ งเปน

ท ม internal bio-layer ทาใหลด bacterial colonization และลดการสราง biofilm มการศกษาพบวา การใช silver-coated endotracheal tube ลดอบัตการณ ของ VAP ลงโดยกล มท ใช  silver-coated endotracheal tube เกด VAP รอยละ 4.8 และกล มท  ใช uncoated ET tube เกด VAP รอยละ 7.5 - Ultrathin cuff endotracheal tube ซ งเปน high-volume low-pressure cuff เพ อลดการเกด leakage รอบๆ cuff และลดการเกด tracheal injury ปจจบันการปฏบัตเพ อลดการเกด VAP จะปฏบัตเปน bundle of care ซ งพบวาสามารถลดการเกด VAP ไดมากกวา การปฏบัตเพยงขอใดขอหน ง ตัวอยางของ bundle of care ไดแก ของ Institute for health care improvement (IHI) ปว ยท  ใชเคร อง ventilator bundle of care เปนการดแลผ ชวยหายใจ เพ อลดภาวะแทรกซอนท จะเกด ข น เน องจาก ผปวยกล ม นม โอกาสเก  ด VAP , GI bleeding และ deep  ย ใน IHI ventilator bundle bleeding prophylaxis venous thrombosis ไดบอ - Daily sedation interruption and weaning of care จงแนะนาใหปฏบัต 4 ขอคอ 1) elevated head of protocol ซ งพบวา การทา daily sedation interruption the bed 30 ถง 45 องศา, 2) daily “sedation vacations” ทาใหระยะเวลาท  ผปวยตองใชเคร องชวยหายใจลดลง คอ และ assessment for extubation, 3) peptic ulcer prophylaxis จาก 7.3 วัน เปน 4.9 วัน เน องจากการทา daily sedation และ 4) deep venous thrombosis prophylaxis มการ ผป วยม โอกาสหยาเคร องชวยหายใจและ ศกษาถงการนา IHI ventilator bundle of care ไปใช ใน interruption ทาให  ถอดทอชวยหายใจงายข น มผลทาใหอบัตการณของ VAP ผปวยท ใชเ คร องช วยหายใจ พบวา ขนกับการปฏบัตตาม ลดลง อยางไรกตามตองระวัง self-extubation ของผ ปว ยดวย (adherence) bundle of care ของบคลากรทางการแพทย ซ งอาจตองใชเวลา 2 ถง 3 ป จงจะปฏบัต ได  รอ ยละ 90 ถง - Decontamination of oropharynx ดวย 0.2%  ามไดดังกลาว จะพบวา อบัตก ารณของ chlorhexidine จาก systematic review และ meta-analysis 100 ถาหากปฏบัตต endotracheal tube

11

2

2

9

2

2

12

92


16


จะลดลงชัดเจน คอ จากประมาณ 10/1,000 ventilator ตระหนักของบคลากรในการดแลผ ปว ย และปฏบัตตาม  มลท เปนหลักฐาน day เปน 2 ถง 3 / 1,000 ventilator day ซ งชวยลดระยะ bundle of care อยางเครงครัด ปจจบันมขอ เวลาท พักรักษาตั วในโรงพยาบาล และชวยลดคาใชจายลง เชงประจักษและมการศกษาวจัยท ชว ยทาใหบค ลากรทางการ ไดประมาณ 8 แสน ถง 1 ลานดอลลารตอป นอกจาก แพทยสามารถนามาใช ไดอยางถกตองมากข น การปกบัต ventilator bundle of care ดังกลาวแลว ยังมการ เอกสารอางอง ศกษาถงการใช IHI ventilator bundle of care รวมกับ oral 1. The American Thoracic Society and the Infectious care ดวย 0.12% chlorhexidine ทก 4 ชั วโมง พบวา สามารถ Disease Society of America. Guidelines for the ลดอบัตการณของ VAP ลงไดอก management of adults with hospital-acquired, นอกจาก IHI ventilator bundle of care แลว ยังม ventilator-associated, and healthcare-associated การศกษาของ European care bundle for VAP โดยใช pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171:388หลักการ 5 ขอในการปองกันการเกด VAP คอ 1) ไมเปล ยน 416.  อ บง ช, 2) alcohol hand hygiene, ventilator circuit ถาไมมข VAP

17, 18

19

20

3) educated and trained staff, 4) sedation vacatio n and

2.

และ 5) oral care with chlorhexidine พบวา สามารถปองกัน VAP และลดระยะเวลาการอย  โรงพยาบาลได ในโรงพยาบาลศรน ครน ทรในป พ.ศ.2553 ไดมก าร พัฒนา KKU VAP bundle of care เพ อปองกันการเกด VAP ในผ ปวยท ใชเคร องชวยหายใจ โดยใชหลักปฏบัต 5 ขอ คอ 1) hand washing ดวย antiseptic หรอ alcohol hand-rub, 2) elevated head of the bed 30 ถง 45 องศา เปนเวลาอยาง นอยรอยละ 85 ของเวลา, 3) daily sedation interruption และ

3.

weaning protocol, 4) optimized of endotracheal tube

4.

RB, Magder S, et al. Clinical practice guidelines for

weaning protocol

ถง 25 มลลเมตรปรอท และ 5) decontamination of oropharynx ดวย 0.2% chlorhexidine ซ ง  ลากร bundle of care ดังกลาว คงตองใชเวลาในการใหบค ท เก ยวของปฏบัตต ามและปฏบัต ได  อยางถกตอง ทัง น ทัง นัน ขนกับความตระหนักของผ ปฏบัตงาน โดยเฉพาะการปฏบตั  จนเปนความเคยชน หลังจากมมาตรการดังกลาว กจะมการ ตดตามประเมนผล ซ งคาดวานาจะลดอบัตการณของ VAP ลงได

hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumoniea in adults. Can J Infect Dis Med Microbiol 2008; 19:19-53. Pugin J, Auckenthaler R, Mili N, Janssens JP, Lew PD, Suter PM. Diagnosis of ventilator-associated pneumonia by bacteriologic analysis of bronchoscopic and non bronchoscopic “blind” bronchoalveolar lavage fluid. Am Rev Respir Dis 1991; 143:1121-9. Rea-Neto A, Youssef NCM, Tuche F, Brunkhorst F, Ranieri VM, Reinhart K, Diagnosis of ventilator-

cuff pressure 18

associated pneumonia: a systematic review of the literature. Crit Care 2008; 12:R56. 5.

Chawla R. Epidemiology, etiology, and diagnosis of hospital-acquired pneumonia and ventilator-associated pneumonia in Asian countries. Am J Infect Control 2008; 36: S93-S100.

6.

Lagamayo EN. Antimicrobial resistance in major pathogens of hospital-acquired pneumonia in Asian

สรป

ปอดตดเช อ หลังการเข าพักรักษาตัวในโรงพยาบาล โดยเฉพาะในผ ปว ยท  ใชเคร องชวยหายใจ เปนปญหาสาคัญ ท ทา ให morbidity และ mortality ของผ ปว ยสง ขน เม อเกดการ ตดเช อดังกลาวกจะทาใหการรักษาย งยากมากข น โดยเฉพาะ ผปวยท ตดเช อแบคทเรย ท  ดอยาปฏชวนะ ทาใหคาใชจาย ในการรักษาสง ข น เน องจากผ ปว ยตองใชเคร องชวยหายใจ นานข น พักรักษาตัวในโรงพยาบาลนานข น ใชยาปฏชวนะ มากข นและแพงข น ดัง นันการปองกันจงเปนส งสาคัญท สด การปองกันดังกลาวจะประสบความสาเรจได ขนอย กับความ

Rotstein C, Evans G, Born A, Grossman R, Light

countries. Am J Infect Control 2008; 36: S101-S108. 7.

Song JH and the Asian HAP working group. Treatment recommendations of hospital-acquired pneumonia in Asian countries: first consensus report by the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008; 36: S83-S92.

8.

Thai Clinical practice guidelines for management and prevention of adults with hospital-acquired and ventilator-associated pneumonia. The Thai Society of Critical Care Medicine Bulletin Vol 15 No.1 January – February 2007.


93

S Y M P O S I U M


9.

M U I S O P M Y S

Efrati S, Deutsch I, Antonelli M, Hockey PM, Rozenblum

15. Kollef MH, Afessa B, Anzueto A, Veremakis C, Kerr KM,

R, Gurman GM. Ventilator associated pneumonia:

Margolis BD, et al. Silver-coated endotracheal tubes and

current status and future recommendations. J Clin Monit

incidence of ventilator-associated pneumonia. JAMA

Comput 2010; 24:161-8.

2008; 300:805-13.

10. Muscedere J, Dodek P, Keenan S, Fowler R, Cook D,

16. Institute for Healthcare Improvement: Implement the

Hey land D, et al. Comprehensive evidence-based

ventilator bundle. Available from: http://www.ihi.org/IHI/

clinical practice guidelines for ventilator-associated

Topics/CriticalCare/Intensive-Care/Changes/Implement

pneumonia: prevention. J Crit Care 2008; 23:126-37.

Ventilator Bundle.htm. Assessed October 11, 2009.

11. Drakulovic MB, Torres A, Bauer TT, Nicolas JM, Nogué

17. Al-Tawfiq JA, Abed MS. Decreasing ventilator-associated

S, Ferrer M. Supine body position as a risk factor for

pneumonia in adult intensive care units using the

nosocomial pneumonia in mechanical ventilated

Institute for Healthcare Improvement bundle. Am J Infect

patients: a randomised trial. Lancet 1999; 354:1851-8.

Control 2010; 38:552-6.

12. Kress JP, Pohlman AS, O’Connor MF, Hall JB. Daily

18. Bird D, Zambuto A, O’Donnell C, Silva J, Korn C, Burke

interruption of sedative infusions in critically ill patients

R, et al. Decreasing Ventilator-associated pneumonia

undergoing mechanical ventilation. New Engl J Med

in the surgical intensive care unit. Arch Surg 2010;

2000; 342:1471-7.

145:465-70.

13. Chan EY, Ruest A, Meade MO, Cook DJ. Oral

19. Hutchins K, Karras G, Erwin J, Sullivan KL. Ventilator-

decontamination for prevention of pneumonia in

associated pneumonia and oral care: a successful

mechanically ventilated adults: systematic review and

quality improvement project. Am J Infect Control 2009;

meta-analysis. BMJ 2007; 334:889.

37:590-7.

14. Dezfulian C, Shojania K, Collard HR, Kim HM, Matthay

20. Rello J, Lode H, Cornaglia G, Masterton R, The VAP

MA, Saint S. et al. Subglottic secretion drainage

Care Bundle Contributors. A European Care bundle for

for preventing ventilator-associated pneumonia:

prevention of ventilator-associated pneumonia. Intensive

a meta-analysis. Am J Med 2005; 118:11-8.

Care Med 2010; 36:773-80.

94


CAP HAP

Recommend Documents