PNEUMONIA NOSOKOMIAL (Hospital Acquired Pneumonia (HAP) & Ventilator Associated Assoc iated Pneumonia Pneumoni a (VAP)
PELATIHAN PPI
DIKLAT PERDALIN PERSI DIKLAT YOGYAKARTA
TUJUAN PEMBELAJARAN Agar peserta memahami: Pengertian HAP & VAP Faktor risi risikko Kriteria diagnosis Pencegahan dan pengendalian Tata cara sur surveil veilans ans
TUJUAN PEMBELAJARAN Agar peserta memahami: Pengertian HAP & VAP Faktor risi risikko Kriteria diagnosis Pencegahan dan pengendalian Tata cara sur surveil veilans ans
Pneumonia •
•
Definisi : peradangan jaringan atau parenkim paru-paru. 2 jenis Pneumonia yang berhubungan dengan IRS : - Pneumonia yang didapatkan akibat perawatan yang lama ; Hospital Acquired Pneumonia (HAP) - Pneumonia yang terjadi akibat pemakaian ventilasi mekanik ; Ventilator Associa Associated ted Pneumonia (VAP) (VAP)..
DEFINISI HAP •
HAP adalah •
•
•
infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru infeksi p aru setelah pasien dirawat di rumah sakit > 48 jam
•
tanpa dilakukan intubasi dan
•
sebelumnya tidak menderita infeksi saluran napas bawah.
Infeksi yang inkubasinya terjadi sebelum masuk RS disingkirkan. HAP dapat diakibatkan tirah baring lama : •
koma, k oma, trakeostomi, refluk gaster gaster,, pipa endot endotrakeal rakeal
Patogenesis HAP Cara masuk mikroba ke dalam saluran napas: 1. Aspirasi , merupakan cara terbanyak pada kasus neurologi dan usia lanjut 2. Inhalasi , misalnya kontaminasi alat bantu napas 3. Hematogenik 4. Penyebaran langsung
Gejala dan Tanda •
•
Umumnya pasien dengan ventilasi mekanik atau menderita gangguan neurologis sehingga tidak mampu menggambarkan gejala Pengamatan selama perawatan: •
Demam
•
Peningkatan laju pernapasan
•
Peningkatan kebutuhan Oksigen
•
Sekret purulen (pada pengisapan)
KRITERIA KLINIS PNEUMONIA Ditemukan minimal 1 dari tanda dan gejala berikut: •
Demam (≥38oC) tanpa ditemui penyebab lainnya.
•
Leukopenia (<4.000 /mm3) atau Leukositosis (≥12.000 /mm3).
•
Umur ≥ 70 tahun, adanya perubahan status mental yang tidak ditemui penyebab lainnya .
•
Dan
minimal disertai 2 tanda berikut:
•
Sputum purulen atau perubahan sifat sputum.
•
Batuk yang memburuk atau dyspnea (sesak napas) atau tachypnea (napas frekuen)
•
Rhonci basah atau suara napas bronchial.
•
Perburukan pertukaran gas, misalnya desaturasi O 2 (PaO2/FiO2 ≤240), peningkatan kebutuhan O2, atau perlu peningkatan ventilator.
Kriteria Diagnosis (CDC-Atlanta) 1. Onset > 48 jam setelah masuk RS dan singkirkan semua infeksi yang inkubasinya sebelum masuk RS 2. Dasar Diagnosis Pneumonia: - Foto Ro : infiltrat baru atau progresif - Ditambah 2 kriteria berikut: - suhu > 38 C - sekret purulen - lekositosis
Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial •
Faktor resiko utama = intubasi mekanik
•
Faktor yg meningkatkan kolonisasiorofaring/lambung • • •
•
Penggunaan antibiotik Perawatan ICU Penyakit Paru Kronis yang sudah ada
Keadaan yg mempermudah aspirasi dari saluran pernapasan atas atau refluks dari lambung: • • • • • • •
Posisi Supine NGT Intubasi dan self-extubation Imobilisasi Operasi kepala, leher,/toraks/ abdomen atas GERD Koma/delirium
Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial •
•
Pemakaian ventilasi mekanik yang lama dg potensi paparan alat bantu respirasi atau tangan terkontaminasi Faktor Pejamu: •
Usia Lanjut
•
Malnutrisi
•
Imunokompromis
•
Penyakit yang mendasari
Cook D et al, Ann Intern Med 1998;129:433-40
Faktor Resiko Pneumonia Nosokomial Faktor Lingkungan •
•
Petugas cuci tangan tidak sesuai prosedur Pemakaian alat medis dll (alat bantu napas, selang makanan, selang infus, kateter dll) yang tidak sesuai prosedur
•
•
Pasien dengan infeksi kuman MDR tidak diisolasi Pengelolaan lingkungan kurang baik
HAP – mikroorganisme penyebab •
Early-onset VAP •
•
Late-onset VAP •
•
S. pneumoniae, H. influenzae, S. aureus
Pseudomonas aeruginosa, S. aureus, enteric Gram negative bacilli (Klebsiella, E. coli etc)
HAP, tidak terkait ventilator •
Enteric Gram negative bacilli, H. influenzae, S. aureus
Ventilator Associated Pneumonia (VAP) (Rumba MJ, J Resp Dis. 2000) •
VAP merupakan infeksi RS tersering ke dua 15% kasus infeksi RS
•
Incidensi = 9% - 70% pasien dg ventilator
•
Meningkatkan lama rawat ICU beberapa hari
•
Meningkatkan Rata2 Hari Rawat RS = 1 – 3 minggu
•
Mortaliti = 13% - 55%
•
Menambah biaya $40,000 - $50,000 per perawatan
DEFINISI VAP •
VAP adalah •
•
•
infeksi saluran napas bawah yang mengenai parenkim paru setelah pemakaian ventilasi mekanik > 48 jam, dan sebelumnya tidak ditemukan tanda-tanda infeksi saluran napas.
Termasuk 48 jam setelah pemasangan intubasi endotrakeal
FAKTOR RESIKO VAP Penggunaan
antibiotika sebelumnya Peralatan ventilator yang terkontaminasi. Intubasi nasotrakheal, pipa nasogatrik Penurunan Kesadaran Usia lanjut Malnutrisi Diabetes Mellitus, PPOK, Gangguan Renal Pencegahan Infeksi tidak adekuat Pemakaian ventilasi mekanik yang lama
Patogenesis VAP •
•
•
Pasien yang terintubasi akan meningkatkan produksi sekret. Sekret akan menumpuk di jalan napas & merupakan media kuman Gangguan mucociliary clearence Injuri pada lapisan epitel Memfasilitasi
kolonisasi bakteri.
TERINTUBASI
Lack of Anatomic Barriers
•
•
Bakteri akan langsung masuk ke saluran pernapasan bagian bawah. Kolonisasi mikroorganisme.
Alat-alat Sering Terkontaminasi Ventilator Breathing circuit, Humidifier, Nebulizer, Oksigen sensor, Bag-valve mask devices, Suction catheters
Bagaimana Mendiagnosis VAP •
•
VAP
Pneumonia Nosokomial
Diagnosis sering kurang tepat , biasanya berdasar kombinasi dari : •
Faktor2 Klinis – demam atau
•
Faktor Mikrobiologis- biakan darah /sputum/tracheal
hypothermia; perubahan sekret , batuk; apnea/bradikardia; takipnea aspirate/cairan pleura positif
•
Faktor foto Toraks -
infiltrat baru atau perubahan
Jenis Kuman pada VAP (1) •
Jenis kuman penyebab VAP tergantung apakah VAP terjadi lebih awal (kurang dari 96 jam setelah intubasi atau masuk ICU Early Onset, atau
•
lebih lambat (setelah 96 jam setelah intubasi atau masuk ICU) Late Onset
Kollef M, Chest 2005;128:3854-62
Jenis Kuman pada VAP (2) •
Early –Onset Pneumonia (< 96 jam setelah intubasi atau masuk ICU ) •
•
serupa pada Community-acquired
Patogen: •
•
•
•
Streptococcus pneumoniae Haemophilus influenzae Staphylococcus aureus
Antibiotic-sensitive
Jenis Kuman pada VAP (3) •
Late-Onset Pneumonia (> 96 jam setelah intubasi atau masuk ICU ) •
•
Hospital-acquired Patogen: •
Pseudomonas aeruginosa
•
Methicillin resistant Staphylococcus aureus (MRSA)
•
•
•
Acinetobacter Enterobacter
Antibiotic-resistant Kollef M, Chest 2005;128:3854-62
Batasan Pneumonia (Kriteria Surveilens) Ditemukan satu diantara kriteria berikut : •
•
•
•
Untuk dewasa dan anak > 12 bulan. Ronki basah atau pekak pada perkusi dan Salah satu diantara keadaan berikut : Timbul sputum purulen baru atau terjadi perubahan sifat sputum Isolasi kuman positif pada biakan darah Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, sikatan / cuci bronkus atau biopsi
Foto Toraks menunjukkan infiltrat, konsolidasi, kavitasi, efusi pleura baru atau progresif dan salah satu diantara keadaan berikut :
Timbul sputum purulen atau terjadi perubahan sifat sputum Isolasi kuman positif dan biakan darah Isolasi kuman patogen positif dari aspirasi trakea, sikatan / cuci bronkus atau biopsi Virus dapat diisolasi atau terdapat antigen virus dalam sekresi saluran napas Titer IgM atau IgG spesifik meningkat pada pemeriksaan histopatologi
PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN VAP 1. KONTAMINASI SILANG 2. PENCEGAHAN GASTRIK REFLUX 3. MANAJEMEN JALAN NAPAS 4. PERAWATAN PERALATAN 5. PEMBERIAN OBAT – OBATAN
KONTAMINASI SILANG •
•
•
•
Kebersihan Tangan Gunakan sarung tangan menangani sekresi pernapasan dan alat yang terkontaminasi Gunakan Gaun Gunakan air yang steril untuk humidifikasi
Pencegahan Gastrik reflux
Posisi semi recumbent 30 – 45 0
Enteral feeding
MANAGEMEN JALAN NAPAS Lepaskan ETT pasien sesegera mungkin Hindari
re-intubasi Jika mungkin gunakan NIPPV (non invasive positive pressure ventilation) secara kontinyu melalui face/nose mask sebagai pengganti intubasi Lakukan suction hanya bila diperlukan Gunakan cairan steril untuk membersihkan kateter suction jika dimasukkan kembali ke ETT Gunakan pipa orotrakheal Lakukan oral hygiene setiap 3 s/d 4 jam sekali
PERAWATAN ALAT ALAT Ganti segera sirkuit ventilator bila kotor Segera buang condensate yang terkumpul di tubing ventilator Bersihkan dan disinfeksi atau sterilkan semua peralatan dan alat ventilasi mekanik secara tepat. Setelah didisinfeksi, cuci keringkan, bungkus, jaga jangan sampai terkontaminasi pada saat di proses.
“
”
PEMBERIAN OBAT- OBATAN Hindari penggunaan antimikroba yang tidak perlu Gunakan antimikroba yang sesuai pada pasien berisiko tinggi Membatasi pemberian propilaksis tukak lambung pada pasien berisiko tinggi Menggunakan Sukralfat sebagai profilaksis tukak lambung Gunakan antimikroba untuk dekontaminasi saluran cerna secara selektif Oral Dekontaminasi dengan cairan berbasis clorhexidine Gunakan profilaksis untuk mencegah DVT
VAP BUNDLE 1. 2.
3. 4. 5.
Elevate head of bed 30 -45 degrees unless contraindicated Oro phayngeal cleaning: 1.
Oral care using a swab in cleansing agent will be provide every four hour and PRN
2.
Brushing of teeth with soft suction toothbrush and sub glottic suctioning will be done BID and PRN
3.
Hand hygiene before and after contact with patient and circuit ventilator
4.
Circuit changes should take place only when it is visibly soiled or mechanical malfunctioning
5.
Store oral suction devices in clean plastic when not in use
Peptic ulcer disease prophylaxis Deep venous thrombosis prophylaxis Assessment of readiness to extubate : 1.
Sedation holiday
2.
Spontaneous breathing trials
3.
Start weaning protocol if possible
Pengertian surveilans VAP Surveilens VAP adalah Pengumpulan data kejadian pneumonia akibat pemakaian ventilasi mekanik lebih dari 48 jam, data dikumpulkan secara sistematik, dianalisa dan diinterpretasi untuk digunakan dalam perencanaan, penerapan dan evaluasi kemudian didesiminasikan secara berkala kepada pihakpihak yang memerlukan
Surveilens Aktif •
•
•
•
Surveilens Aktif •
Pengumpulan data setiap hari
•
Perhitungan VAP setiap bulan
•
•
Laporan setiap bulan, triwulan, semester, tahunan Insiden rate VAP :
Jumlah VAP -------------------------------------------------
X 1000
TERIMAKASIH
Algorithm #2: Diagnosing VAP in Immunocompromised Patients
Algorithm #3: Diagnosing VAP in Children (Age >1 and <13 years)
Algorithm #4: Diagnosing VAP in Infants (Age <1 year old)
