LAPORAN KASUS HEMORRHAGIC ANTE PARTUM ET CAUSA PLASENTA PREVIA TOTALIS
Disusun dan diajukan untuk memenuhi persyaratan tugas kepaniteraan klinik Ilmu Kebidanan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang
Pembimbing : dr. H. Doddy Rodiat, Sp.OG
Penyusun : Anisa Destya Rahmasari (030.08.032) Siti Hanisah bt Samsuddin (030.08.302)
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI PERIODE 26 AGUSTUS 2013 2013 – 2 NOVEMBER 2013
KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji serta syukur kehadirat ALLAH SWT karena berkat petunjuk, karunia, dan rahmat-Nya sehingga tugas laporan kasus yang berjudul “Hemorrhagic Ante Partum et causa Plasenta Previa Totalis” ini dapat terselesaikan. Penulisan laporan kasus ini dibuat guna melengkapi tugas Kepaniteraan Klinik Bagi Bagian an Ilmu Ilmu Kebi Kebida dana nan n dan dan Peny Penyak akit it Kand Kandun unga gan n RSUD RSUD Karaw Karawan ang. g. Penu Penuli liss berharap pembuatan laporan kasus ini berfungsi sebagai apa yang telah disebut di atas. atas. Dalam Dalam penuli penulisan san lapora laporan n kasus kasus akan akan sulit sulit terseles terselesaik aikan an tanpa tanpa dukung dukungan an berbagai pihak. Untuk itu dengan segenap ketulusan hati, penulis menghaturkan terima kasih dan penghargaan sebesar-besarnya kepada : 1. dr. H. Doddy Rodiat, Rodiat, Sp.OG selaku pembimbi pembimbing ng dalam penyusunan penyusunan tugas laporan kasus ini. 2. Kedu Keduaa oran orang g tua tua dan dan kelu keluar arga ga yang yang tida tidak k hent henti-h i-hen enti tiny nyaa memb member erika ikan n dukungan moril dan materiil selama mengikuti Kepaniteraan Klinik. 3. TemanTeman-tem teman an yang yang mengik mengikuti uti Kepani Kepanitera teraan an Klinik Klinik Ilmu Kebida Kebidanan nan dan Penyakit Kandungan RSUD Karawang atas dukungan dan bantuan dalam penyusunan tugas laporan kasus ini. Semoga Semoga semua semua pihak pihak yang yang telah telah disebu disebutka tkan n tadi tadi mendap mendapat at anuger anugerah ah yang yang berlimpah dari ALLAH SWT atas segala kebaikan yang diberikan diberikan kepada penulis. Pen Penulis ulis menya enyad dari ari
bahwa ahwa hasi hasill lapo lapora ran n kasu kasuss ini ini masi masih h jauh jauh dari dari
kesem kesempu purn rnaan aan,, sehin sehingg ggaa penu penuli liss meng mengha hara rapk pkan an krit kritik ik dan dan saran saran yang yang dapa dapatt membangun serta bermanfaat untuk perkembangan ilmu kebidanan dan penyakit kandungan.
Jakarta, Oktober 2013
Penulis
2
BAB I PENDAHULUAN
Sesuai dengan Millenium Development Goals tahun 2015 dengan butir ke empat dan ke lima yang bertujuan menurunkan angka kematian anak dan meningkatkan kesehatan ibu, pemerintah telah mencanangkan target kematian ibu maksimal 102 per 100 ribu kelahiran dan angka kematian bayi 23 per 100 ribu kelahiran. Tetapi berdasarkan survei kedokteran pada tahun 2012, angka kematian ibu masih di atas 200 setiap 100 ribu kelahiran. Sedangkan kematian anak di atas 34 per 100 ribu kelahiran. Penyebab terpenting kematian maternal di Indonesia adalah perdarahan 40-60%, infeksi 20-30%, pre eklampsia atau eklampsia 20-30%, dan sisanya sekitar 5% disebabkan penyakit lain yang memburuk saat kehamilan atau persalinan. Perdarahan sebagai penyebab kematian ibu terdiri atas perdarahan antepartum dan perdarahan postpartum. Perdarahan antepartum merupakan kasus gawat darurat yang kejadiannya berkisar 3% dari semua persalinan, penyebabnya antara lain plasenta previa 32%, solusio plasenta 30%, inpartu biasa 10%, kelainan lokal 4%, vasa previa 0,1%, dan tidak diketahui sebabnya 23,9%. 1 Plasenta previa adalah plasenta yang implantasinya tidak normal, sehingga menutupi seluruh atau sebagian ostium internum. Penyebab utamanya tidak diketahui tetapi ada beberapa faktor risiko yang dapat meningkatkan kejadian plasenta previa yaitu operasi sesar sebelumnya, multiparitas, usia > 35 tahun, merokok, kehamilan dengan janin lebih dari satu, dan beberapa faktor lainnya. 2 Oleh karena angka kematian yang cukup tinggi dan juga kejadian yang cukup sering akibat perdarahan antepartum khususnya plasenta previa, maka penulis merasa perlu untuk membahas lebih lanjut mengenai plasenta previa, disesuaikan dengan kasus yang penulis angkat terkait dengan pemahaman dan penatalaksanaan dalam tindak lanjut terapinya, sehingga diharapkan hal ini dapat menurunkan angka kematian akibat plasenta previa.
3
BAB II LAPORAN KASUS
A. ANAMNESIS
1. Identitas pasien
Nama
: Ny. A
Usia
: 39 tahun
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Banyusari, Karawang
No. RM
: 50.62.54
Tanggal masuk RS
: 2 September 2013
Tanggal keluar RS
: September2013
Dokter penanggung jawab : dr. David M. A., Sp.OG
Identitas suami
Nama
: Tn. W
Usia
: 42 tahun
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Buruh
Agama
: Islam
Alamat
: Banyusari, Karawang
Suku
: Sunda
2. Anamnesis
Dilakukan secara autoanamnesis di kamar bersalin RSUD Karawang pada tanggal 2 September 2013 pukul 03.00 WIB.
Keluhan Utama Rujukan bidan dengan G3P1A1 hamil 37 minggu dengan HAP,
4
perdarahan dari jalan lahir sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit. Riwayat Penyakit Sekarang G3P1A1 mengaku hamil 37 minggu. HPHT 17 Desember 2012, taksiran partus 24 September 2013, usia kehamilan 37 minggu. Pasien biasa melakukan asuhan antenatal di bidan, teratur 1 kali/bulan, dan dikatakan normal. Pasien pernah melakukan pemeriksaan USG 1x pada awal trimester ketiga dengan hasil plasenta berada di bawah. Pasien mengaku keluar darah lewat jalan lahir sejak 10 jam sebelum masuk rumah sakit, warna merah terang, darah sebanyak 3 pembalut penuh, dan nyeri perut disangkal. Pasien sudah merasakan mulas-mulas namun masih jarang sejak 15 jam yang lalu. Keluar lendir dan keluar air-air dari kemaluan disangkal. Pasien masih merasakan gerak janin aktif. Pasien mengeluh keputihan, berwarna putih kekuningan, gatal dan tidak berbau. Pasien mengaku satu bulan sebelum masuk rumah sakit pernah keluar flek-flek perdarahan. Tidak ada keluhan lain selama hamil. Riwayat tekanan darah tinggi selama kehamilan tidak ada.
Menstrual Diary: 14
19
Oktober 2012
12
November 2012
18
11
17
Desember 2012
Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit darah tinggi, asma, sakit jantung, alergi dan penyakit paru paru disangkal.
Riwayat Penyakit Keluarga Penyakit darah tinggi, asma, sakit jantung, alergi dan penyakit paru paru disangkal.
Riwayat Menstruasi Pasien menarche saat berusia 13 tahun. Lama haid 7 hari, siklus haid 28 hari, ganti pembalut 2 kali/ hari penuh, dan tidak terdapat nyeri haid.
5
Riwayat Pernikahan Pasien menikah 2 kali pada tahun 1996 saat berusia 22 tahun, suami usia 24 tahun, dan tahun 2002 saat usia 28 tahun, suami 32 tahun.
Riwayat Obstetri G3P1A1 : I. Abortus spontan, saat usia kehamilan 2 bulan. II. Laki-laki, usia 9 tahun, berat lahir 2800 gram, lahir seksio cesarea di rumah sakit atas indikasi oligohidramnion. III. Hamil ini
Riwayat Kontrasepsi: Pasien memakai KB pil selama 8 tahun.
Riwayat Sosial Ekonomi dan Kebiasaan: Pasien merupakan ibu rumah tangga, suami pasien bekerja sebagai buruh lepas. Pasien mengaku tidak merokok tapi merupakan perokok pasif, tidak minum alkohol, tidak minum jamu-jamuan, tidak mengkonsumsi narkoba atau obat lainnya.
B. PEMERIKSAAN FISIK
1. Status Generalis Keadaan Umum
: Tampak sakit sedang
Kesadaran
: Compos mentis
BB / TB
: 72 kg / 160 cm
Tanda vital Tekanan Darah
: 130/80 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Suhu
: 36.3°C
Pernapasan
: 20 x/menit
Kepala
: Normochepali, deformitas (-)
Mata
: Konjungtiva pucat +/+, sklera ikterik -/-
6
Leher
: Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesar
Thoraks Cor
: BJ 1-BJ 2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: Suara nafas vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
Abdomen
: Sesuai usia kehamilan
Ekstremitas
: Akral hangat +/+, edema -/-
2. Status Obstetri •
Leopold a. I
: bulat, tidak melenting (bokong)
b. II
: keras seperti papan di sebelah kanan ibu (punggung kanan),
bagian-bagian kecil di sebelah kiri c. III
: bulat, melenting (kepala)
d. IV
: masuk PAP 5/5
•
TFU = 31 cm
•
TBJ = (31-12) x 155 = 19 x 155= 2945 gram
•
DJJ 159 dpm
•
Genitalia a. Inspeksi
; V/U tenang, perdarahan aktif (+)
b. Inspekulo
: tidak dilakukan
c. VT
: tidak dilakukan
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium (2/9/2013) a. Hematologi Hb
:
9,4 g/dl
Leukosit
:
11.060 /mm3
Trombosit
:
314.000 /mm 3
Hematokrit
:
30 %
Masa perdarahan
:
3’
Masa pembekuan
:
11’
7
Gula Darah Sewaktu :
104 mg/dl
b. Serologi (17/8/2013) HBSAg
:
Golongan Darah/Rh :
non reaktif B/ +
2. CTG : Reassuring
3. USG ( 2 September 2013 jam 15.00 WIB) Janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin Plasenta corpus posterior meluas menutupi seluruh OUI TBJ 2950 gr, H 37 minggu Kesan : Placenta Previa Totalis
D. RESUME
G3P1A1 hamil 37 minggu datang ke kamar bersalin RSUD Karawang, rujukan dari bidan dengan HAP. Os mengaku keluar perdarahan dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS, warna merah terang, darah sebanyak 3 pembalut penuh, nyeri perut disangkal, mulas-mulas namun masih jarang sejak 15 jam yang lalu, keluar lendir dan keluar air-air dari kemaluan disangkal, gerak janin aktif, keputihan (+), berwarna putih kekuningan, gatal dan tidak berbau, riwayat keluar flek-flek perdarahan 1 bulan smrs. Pada pemeriksaan fisik didapatkan TD : 130/70 mmHg, N : 92 x/menit, S : 36.3°C, P : 20 x/menit. Status generalis didapatkan conjunctiva anemis, yang lain berada dalam batas normal. Status obstetrik didapatkan leopold I: bulat, tidak melenting (bokong), II: punggung kanan, III: bulat, melenting (kepala),
IV:
bagian bawah janin masuk PAP 5/5. TFU 31 cm, DJJ 157 dpm. TBJ 2945 gram. Genitalia inspeksi v/u tenang, perdarahan aktif (+). Inspekulo: tidak dilakukan. VT tidak dilakukan. Pada pemeriksaan penunjang didapatkan Hb: 9,4 g/dl, leukosit: 11060/uL. Pada pemeriksaan USG didapatkan janin presentasi kepala tunggal hidup intra uterin, plasenta korpus posterior meluas menutupi seluruh OUI.
8
E. DIAGNOSIS KERJA
G3P1A1 hamil 37 minggu, janin presentasi kepala tunggal hidup, dengan hemorrhagic ante partum et causa plasenta previa totalis
F. PROGNOSIS
Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonam
G. TATALAKSANA
Rencana Diagnosis : •
Observasi tanda vital, kontraksi, perdarahan dan DJJ
•
CTG
•
Persediaan darah
Rencana Terapi : •
Pro cito SC, inform consent
•
IVFD RL 20 tpm
•
Pasang folley catheter
•
Injeksi ceftriaxone 2 gram IV
Laporan operasi SCTPP (2 September 2013 pukul 03.55 – 04.15 WIB)
Nama Ahli Bedah: dr. David Sp. OG (dr. Yuta) Nama Ahli Anestesi: dr. Sabur Nugraha, Sp.An Nama Penata Anestesi: Kristin Jenis anestesi: Regional Anestesi Diagnosa Pre Operasi: G3P1A1 Hamil 37- 38 minggu JPKTH dengan HAP e.c PPT, BSC1x
9
Diagnosa Post Operasi: P2A1 Post SCTPP a.i HAP e.c. PPT, BSC 1x Tindakan Operasi: SCTPP + MOW
Laporan Operasi •
Pasien telentang di meja operasi dalam regional anestesi
•
Asepsis dan antisepsis daerah operasi dan sekitarnya
•
Insisi mediana mengitari lapis demi lapis
•
Saat peritoneum dibuka, terlihat uterus gravidarum.
•
Insisi SBU semilunar ditembus tumpul, dibebaskan tajam.
•
Dengan meluksir kepala lahir bayi perempuan tunggal hidup, 2785gr, A/S 8/9, panjang badan 50 cm, air ketuban jernih
•
Dengan tarikan ringan, lahir plasenta lengkap
•
SBU dijahit 2 lapis.
•
Kedua tuba dan ovarium dalam batas normal
•
Kedua tuba dilakukan tubektomi pumeroy, alat dan kassa lengkap
•
Abdomen dijahit lapis demi lapis
•
Perdarahan 300 cc, urine 100 cc jernih
•
Operasi selesai
Instruksi Post Op •
Observasi TV, kontraksi, dan perdarahan
•
DPL post operasi
•
Medikamentosa -
Oxytocin 20 IU dalam RL 500 cc/8 jam selama 24 jam I
-
Methergin 3x1 amp iv
-
Misoprostol 3x1 po
-
Vit C 2x2 amp iv
-
Ceftriaxone 1x2 gram IV
-
Ketorolac 3x30 mg IV
•
GV hari III
•
FC 1x24 jam
10
•
Diet tinggi karbohidrat tinggi protein
•
Mobilisasi bertahap
Follow Up tanggal 2 September 2013 pukul 13.00 WIB S : BAK terpasang DC, BAB (-), ASI (-), perdarahan aktif (-), nyeri pada luka post operasi (+) vas 4, Kentut (+). O : KU/KS: Tampak Sakit Sedang/ Compos Mentis TD: 120/80, S: 36,5 C, N: 84x/menit, P: 18x/menit Status Generalis Mata: Ca +/+, SI -/Thoraks: Cor
: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SN vesikular +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Payudara
: Breast engorgement -/-
Abdomen: Tampak luka post operasi tertutup verban, rembesan pus -, darah – Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU
: 1 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) Hasil Laboratorium post operasi: Hb: 9,2 g/dl Leukosit 17.250/ul A : NH 0 P2A1 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT, bekas SC + MOW P : Medikamentosa : Ceftriaxone 1x2gram IV Ketorolac 3x30 mg GV hari III Diet TKTP Mobilisasi bertahap Motivasi ASI
Follow up tanggal 3 September 2013 pukul 06.00 WIB S : Nyeri pada luka post operasi (+) vas 3, BAK spontan (+), BAB (-), ASI (+)
11
kolostrum, perdarahan aktif (-) O : KU/KS: Tampak Sakit Ringan/ Compos Mentis TD: 120/80, S: 36,5 C, N: 84x/menit, P: 18x/menit Status Generalis Mata: Ca -/-, SI -/Thoraks: Cor
: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Payudara
: Breast engorgement -/-
Abdomen: Tampak luka post operasi tertutup verban, rembesan pus -, darah – Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU
: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) A : NH 1 P2A1 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT, bekas sc + MOW P : Cefadroxyl 2x500 mg po Asam mefenamat 3x500 mg po SF 2x1 tab po
Follow up tanggal 4 September 2013 pukul 06.00 WIB S: Nyeri pada luka post operasi (+), BAK spontan (+), BAB (-), ASI (+), perdarahan aktif (-) O : KU/KS: Tampak Sakit Ringan/ Compos Mentis TD: 120/80, S: 36,2 C, N: 80x/menit, P: 18x/menit Status Generalis Mata
: CA -/-, SI -/-
Thoraks : Cor
: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Payudara
: Breast engorgement -/-
Abdomen: Tampak luka post operasi tertutup verban, rembesan pus -, darah – Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU
: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+)
12
A : NH 2 P2A1 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT, bekas sc + MOW P : Cefadroxyl 2x 500 mg po Asam mefenamat 3x500 mg po SF 2x1 tab po
Follow up tanggal 5 September 2013 pukul 06.00 WIB S: Nyeri pada luka post operasi (-), BAK spontan (+), BAB (-), ASI (+), perdarahan aktif (-) O : KU/KS: Tampak Sakit Ringan/ Compos Mentis TD: 120/70, S: 36,2 C, N: 80x/menit, P: 18x/menit Status Generalis Mata
: CA -/-, SI -/-
Thoraks : Cor
: S1-S2 regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo
: SN vesikuler +/+, Rhonki -/-, Wheezing -/-
Payudara
: Breast engorgement -/-
Abdomen: Tampak luka post operasi kering, redness (-), edema (-), discharge (-), aproksimasi baik Ekstremitas: oedem -/-, akral hangat +/+ Status Obstetri TFU
: 2 jari dibawah pusat, kontraksi baik
Inspeksi : v/u tenang, perdarahan aktif (-), lochia rubra (+) A : NH 3 P2A0 post SCTPP atas indikasi HAP e.c PPT P : Cefadroxyl 2x 500 mg po Asam mefenamat 3x500 mg po SF 2x1 tab po GV hari ini
13
BAB III ANALISIS KASUS
A. Analisis Kasus Diagnosis
Pada pasien ini diagnosis G2P1 hamil 37 minggu janin presentasi kepala tunggal hidup dengan hemorrhagic ante partum et causa plasenta previa totalis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan fisik, maupun pemeriksaan penunjang. Dari data anamnesis, didapatkan bahwa pasien merupakan wanita, 39 tahun G3P1A1 dengan usia kehamilan 37 minggu didapatkan keluhan utama keluarnya perdarahan dari jalan lahir sejak 10 jam SMRS. Perdarahan tersebut sebanyak 3 pembalut dan berwarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri perut sehingga dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hemorrhagic ante partum et causa plasenta previa.
Tabel 1. Perbandingan data pasien dengan penegakan diagnosis plasenta previa
Anamnesis
•
Pasien Usia Kehamilan 38
•
minggu •
Perdarahan jalan lahir
Plasenta previa Perdarahan jalan lahir pada
kehamilan setelah 22 minggu •
sebanyak 3 pembalut dan
Berlangsung tanpa nyeri, berwarna merah segar
berwarna merah segar, tanpa disertai rasa nyeri perut •
Satu bulan sebelum masuk
•
Riwayat perdarahan
rumah sakit keluar flek-
pervaginam berulang.
flek perdarahan.
Perdarahan pertama kali biasanya sedikit dan ulangannya makin banyak.
•
Pasien merupakan perokok
•
Faktor risiko perokok
14
Pemeriksaan Fisik
pasif Leopold
•
-
I
•
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu
: bulat, tidak melenting
atas panggul.
(bokong) -
II : punggung kanan
-
III : bulat, melenting
biasanya kepalanya masih
(kepala)
terapung di atas pintu atas
IV : masuk PAP 5/5
panggul atau mengolak ke
-
•
Bila presentasi kepala,
samping, dan sukar didorong kedalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin, seperti letak Pemeriksaan Penunjang
•
Pemeriksaan Laboratorium
•
lintang atau letak sungsang. Pemeriksaan laboratorium
Hb : 9,4 g/dl
hemoglobin dan hematokrit
Leukosit: 11.060/mm3
menurun karena perdarahan
Trombosit : 314.000/mm 3
pervaginam. Faktor pembekuan
Hematokrit : 30 %
pada umumnya di dalam batas
Masa perdarahan : 3’
normal.
Masa pembekuan : 11’ Gula Darah Puasa : 104 mg/dl •
•
USG
USG
Dapat mengungkapkan posisi
Plasenta korpus posterior
rendah plasenta, pada plasenta
meluas menutupi seluruh
previa dapat ditentukan letak
OUI. Kesan plasenta previa
plasenta previa totalis,
totalis.
marginalis, parsialis, atau letak rendah.
B. Analisis Kasus Penatalaksanaan
Dalam penanganannya, dilakukan pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang USG, didapatkan kesan plasenta previa totalis. Tatalaksana yang terbaik
15
adalah SC cito. Adapun beberapa indikasi seksio caesarea pada plasenta previa adalah : 1. Plasenta previa totalis. 2. Plasenta previa pada primigravida. 3. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang. 4. Anak berharga dan fetal distress. 5. Plasenta previa lateralis jika : Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak, sebagian besar OUI ditutupi plasenta, plasenta terletak di sebelah belakang (posterior). 6. Profuse bleeding , perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat (perdarahan profuse > 500 cc dalam 30 menit).
16
BAB IV TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Plasenta previa adalah keadaaan dimana plasenta berimplantasi pada tempat abnormal, yaitu pada segmen bawah rahim sehingga menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir (Ostium Uteri Internum). Sumber lain mengatakan bahwa plasenta previa ialah plasenta yang letaknya abnormal yaitu pada segmen bawah rahim sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus. 2,8
B. Epidemiologi
Plasenta previa terjadi sekitar 1 dalam 200 kelahiran, tetapi hanya 20% termasuk dalam plasenta previa totalis. Frekuensi plasenta previa pada primigravida yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 10 kali lebih sering dibandingkan dengan primigravida berusia kurang dari 25 tahun. Pada grande multipara yang berumur lebih dari 35 tahun kira-kira 4 kali lebih sering dibandingkan dengan grande multipara yang berumur kurang dari 25 tahun. Pada beberapa RSUP dilaporkan insiden berkisar 1,7% sampai dengan 2,9%. Di negara maju insidensinya lebih rendah kurang dari 1% mungkin disebabkan berkurangnya perempuan hamil paritas tinggi. 2
C. Faktor Risiko
Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada : 1. Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek 2. Mioma uteri 3. Kuretase yang berulang 4. Umur lanjut
17
5. Bekas seksio sesarea 6. Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemi yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat (lebih dari 20 batang sehari) 3 Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum. Endometrium yang kurang baik juga dapat menyebabkan zigot mencari tempat implantasi yang lebih baik, yaitu di tempat yang rendah dekat ostium uteri internum. 3 Ketika plasenta harus penurunan
fungsinya
untuk
tumbuh membesar mengantarkan
untuk mengkompensasi
oksigen
dan
nutrisi
lain,
kemungkinan untuk pertumbuhan plasenta previa lebih besar. Beberapa contoh situasi yang membutuhkan fungsi plasenta yang besar dan hasil peningkatan dari resiko plasenta previa termasuk kehamilan multiple, merokok, dan hidup di dataran tinggi. Plasenta previa juga dapat terjadi pada plasenta yang besar dan luas, seperti pada eritoblastosis atau diabetes melitus. 2 Plasenta previa tidak selalu terjadi pada penderita dengan paritas yang tinggi akibat vaskularisasi yang berkurang atau terjadinya atrofi pada desidua akibat persalinan yang lampau. Plasenta yang letaknya normal dapat memperluas permukaannya sehingga menutupi sebagian atau seluruh ostium uteri internum, seperti pada kehamilan kembar. 2
4.
Klasifikasi Plasenta Previa
Klasifikasi plasenta previa tidak didasarkan pada keadaan anatomi melainkan fisiologi. Plasenta previa total pada pembukaan 4 cm mungkin akan berubah menjadi plasenta previa pada pembukaan 8 cm. Plasenta previa dapat diklasifikasikan sebagai berikut: a. Menurut de Snoo, berdasarkan pembukaan 4-5 cm : 1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium. 2. Plasenta previa lateralis, bila mana pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2 :
18
•
Plasenta previa lateralis posterior; bila sebagian menutupi ostium bagian belakang.
•
Plasenta previa lateralis anterior; bila sebagian menutupi ostium bagian depan.
3. Plasenta previa marginalis, bila sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta. b. Menurut Cunningham (2007) : 1. Plasenta previa totalis, yaitu seluruh ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta. 2. Plasenta previa parsialis, yaitu sebagian ostium uteri internum tertutupi oleh plasenta. 3. Plasenta previa marginalis, yaitu bila pinggir plasenta tepat berada di pinggir ostium uteri internum. 4. Low-laying placenta (plasenta letak rendah), yaitu tepi plasenta terletak pada 3-4 cm dari tepi ostium uteri internum. c. Menurut Hanifa Wiknjosastro (2005) : 1. Plasenta previa totalis yaitu menutupi seluruh osteum uteri internum 2. Plasenta previa partialis yaitu menutupi sebagian Osteum Uteri Internum (OUI) 3. Plasenta previa marginalis, apabila tepi plasenta berada sekitar pinggir Osteum Uteri Internum (OUI). 4. Plasenta letak rendah yaitu tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan pada pemeriksaan dalam tidak teraba.
Gambar 1. Macam-macam Letak Plasenta Previa
19
E. Patofisiologi
Perdarahan pada plasenta previa mungkin berhubungan dengan beberapa mekanisme sebagai berikut : 4 a. Pelepasan plasenta dari tempat implantasi selama pembentukan segmen bawah rahim atau selama terjadi pembukaan ostium uteri internum atau sebagai akibat dari manipulasi intravagina (Vaginal Touche) b.
Infeksi pada plasenta (plasentitis)
c.
Ruptur vena desidua basalis Implantasi plasenta diinisiasi oleh embrio (embryonic plate) menempel di
uterus (cauda) bagian bawah. Dengan pertumbuhan dan penambahan plasenta, perkembangan
plasenta
dapat
menutupi
mulut
rahim
(cervical
os).
Bagaimanapun juga, diperkirakan bahwa suatu vaskularisasi desidua (jaringan epitel endometrium) terjadi di atas serviks, hal ini kemungkinan merupakan efek sekunder terhadap inflamasi atau perubahan atrofik. Sebagian plasenta yang sedang mengalami perubahan atrofik dapat berlanjut sebagai vasa previa. 4 Sebagai penyebab penting perdarahan pada trimester ketiga, gejala plasenta previa adalah perdarahan tanpa disetai rasa nyeri ( painless bleeding ). Perdarahan ini dipercaya memiliki hubungan dengan perkembangan segmen bawah rahim (the lower uterine segmen) pada trimester ketiga. Tambahan plasenta terganggu karena daerah ini (segmen bawah rahim) menipis secara bertahap dalam rangka persiapan untuk permulaan kelahiran. Saat kondisi ini berlangsung, maka perdarahan terjadi pada daerah implantasi/nidasi dari pembuluh darah yang terbuka. Thrombin yang dilepaskan dari area perdarahan memacu kontraksi uterus dan timbulnya lingkaran setan (vicious cycle) : perdarahan-kontraksi-pemisahan plasenta-perdarahan. 3
F. Gejala Klinik
1. Perdarahan tanpa nyeri Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak terbangun. Baru waktu ia bangun, ia merasa bahwa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ketujuh dan perdarahan sebelum bulan ketujuh memberi gambaran yang tidak berbeda dari abortus.5
20
Perdarahan pada plasenta previa disebabkan pergerakan antara plasenta dan dinding rahim. Setelah bulan ke-4 terjadi regangan pada dinding rahim karena isi rahim lebih cepat tumbuhnya dari rahim sendiri. Akibatnya isthmus uteri tertarik menjadi bagian dinding korpus uteri yang disebut segmen bawah rahim.5 Pada plasenta previa, perdarahan tidak mungkin terjadi tanpa pergeseran antara plasenta dan dinding rahim. Perdarahan terjadi bergantung pada kekuatan insersi plasenta dan kekuatan tarikan pada isthmus uteri. Dalam kehamilan tidak perlu ada his untuk menimbulkan perdarahan. Sementara dalam persalinan, his pembukaan menyebabkan perdarahan karena bagian plasenta di atas atau dekat ostium akan terlepas dari dasarnya. Perdarahan pada plasenta previa terjadi karena terlepasnya plasenta dari dasarnya.5 Pada plasenta previa, perdarahan bersifat berulang-ulang karena setelah terjadi pergeseran antara plasenta dan dinding rahim, regangan dinding rahim dan tarikan pada serviks berkurang. Namun, dengan majunya kehamilan regangan bertambah lagi dan menimbulkan perdarahan baru. Darah yang keluar terutama berasal dari ibu, yakni dari ruangan intervilosa. Akan tetapi dapat juga berasal dari anak jika jonjot terputus atau pembuluh darah plasenta yang lebih besar terbuka. 5 2. Bagian terendah anak masih tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu atas panggul. 4 3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak.5 4. Perdarahan pasca persalinan Pada plasenta previa mungkin sekali terjadi perdarahan pascapersalinan karena kadang-kadang plasenta lebih erat melekat pada dinding rahim (plasenta akreta), daerah perlekatan luas dan kontraksi segmen bawah rahim kurang sehingga mekanisme penutupan pembuluh darah pada insersi plasenta tidak baik.5 5. Infeksi nifas Selain itu, kemungkinan infeksi nifas besar karena luka plasenta lebih dekat pada ostium dan merupakan port d’ entree yang mudah tercapai. Selain itu, pasien biasanya anemia karena perdarahan sehingga daya tahannya lemah. 5
21
G. Diagnosis
Diagnosis dapat ditegakkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang : 2 1. Anamnesis yang sesuai dengan gajala klinis, yaitu terjadi perdarahan spontan dan berulang melalui jalan lahir tanpa ada rasa nyeri. 2. Pemeriksaan fisik : •
Inspeksi : Terlihat perdarahan pervaginam berwarna merah segar.
•
Palpasi abdomen : Janin sering belum cukup bulan, jadi fundus uteri masih rendah, sering disertai kesalahaan letak janin, bagian bawah janin belum turun, apabila letak kepala, biasanya kepala masih dapat digoyang atau terapung. Bila pemeriksa sudah cukup pengalaman dapat dirasakan suatu bantalan pada segmen bawah rahim, terutama pada ibu yang kurus.
•
Inspekulo : Dengan pemeriksaan inspekulo dengan hati-hati dapat diketahui asal perdarahan, apakah dari dalam uterus, vagina, varises yang pecah atau lain-lain. Apabila perdarahan berasal dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
•
Pemeriksaan dalam hanya boleh dilakukan di meja operasi (PDMO / Pemeriksaan Dalam di Meja Operasi) karena dengan pemeriksaan dalam, akan menyebabkan perdarahan pervaginam yang lebih banyak.
3. Pemeriksaan penunjang : •
Plasenta previa hampir selalu dapat didiagnosis dengan menggunakan USG abdomen, yang 95% dapat dilakukan tiap saat.
H. Diagnosis Banding
Table 2. Diagnosis Banding Plasenta Previa Klinis Onset kejadian
Solusio plasenta Sewaktu hamil dan
inpartu Cara mulainya Tiba-tiba Tipe perdarahan Non recurren
6
Plasenta previa Sewaktu hamil
Ruptura uteri Inpartu
Perlahan Recurren
Tiba-tiba Bergantung pada pembuluh darah
Warna darah
Darah beku dan segar
Darah segar
yang pecah Darah segar
22
Anemia
Tak sebanding
Sesuai dengan
Perdarahan keluar
dengan darah yang
darah yang keluar
dan di dalam
keluar Bisa ada
Toxemia gravidarum Nyeri perut
Ada
-
-
Tidak ada
(+) di segmen bawah
Biasa dan floating
rahim Defans muskular,
Palpasi
Uterus in-bois bagian
His Bunyi jantung
anak sulit ditentukan Kuat -
Biasa +
meteoritis Hilang -
anak Periksa dalam
Ketuban tegang,
Jaringan plasenta
Robekan
menonjol Tipis, cekung
Selaput robek pada
Biasa
Plasenta
pinggiran
I. Tatalaksana
1. Terapi Ekpektatif a)
Syarat-syarat terapi ekspektatif : -
Umur kehamilan < 37 minggu dengan perdarahan sedikit yang kemudian berhenti
-
Belum ada tanda-tanda inpartu
-
Keadaan umum ibu cukup baik, kadar Hb 8 gram% atau lebih
-
Janin masih hidup
b)
Rawat inap, tirah baring dan berikan antibiotik profilaksis.
c)
Lakukan pemeriksaan USG untuk mengetahui implantasi plasenta
d)
Berikan tokolitik bila ada kontraksi :
e)
-
MgSO4 i.v dosis awal tunggal dilanjutkan 4 gram setiap 6 jam
-
Nifedipin 3 x 20 mg perhari
-
Dexamethason 24 mg i.v dosis tunggal untuk pematangan paru janin.
Pada terapi ekspektatif kita rawat pasien di Rumah Sakit sampai berat anak ± 2500 gram atau kehamilan sudah sampai 37 minggu. Kalau kehamilan 37 minggu telah tercapai kehamilan diakhiri.
4,7
23
2. Terapi Aktif (Tindakan segera) Wanita hamil diatas 22 minggu dengan perdarahan pervaginam yang aktif dan banyak, harus segera ditatalaksanakan secara aktif tanpa memandang maturitas janin.4 Lakukan PDMO jika : 4,7 -
Infus I transfusi telah terpasang
-
Kehamilan > 37 minggu (berat badan > 2500 gram) dan inpartu
-
Janin telah meninggal atau terdapat anomali kongenital mayor, seperti anesefali.
-
Perdarahan dengan bagian terbawah janin telah jauh melewati pintu atas panggul (2/5 atau 3/5 pada palpasi luar).
Cara menyelesaikan persalinan dengan plasenta previa 4,8 -
Prinsip utama adalah menyelamatkan ibu, walaupun janin meninggal atau tidak punya harapan untuk hidup, tindakan ini tetap dilakukan. Cara persalinanan yang terbaik adalah tergantung dari derajat plasenta previa, paritas dan banyaknya perdarahan.
-
Indikasi Seksio Sesarea : 1a. Plasenta previa totalis 2b. Plasenta previa pada primigravida 3c. Plasenta previa janin letak lintang atau letak sungsang 4d. Anak berharga dan fetal distres 5e. Plasenta previa lateralis jika : 0
• Pembukaan masih kecil dan perdarahan banyak
1
• Sebagian besar OUI ditutupi plasenta
2
• Plasenta terletak di sebelah belakang (posterior)
6f. Profuse bleeding , perdarahan sangat banyak dan mengalir dengan cepat. -
Partus per vaginam Dilakukan pada plasenta previa marginalis atau lateralis pada multipara dan anak sudah meninggal atau prematur. a. Jika pembukaan serviks sudah agak besar (4-5 cm), ketuban dipecah (amniotomi) jika his lemah, diberikan oksitosin drip. b. Bila perdarahan masih terus berlangsung, dilakukan SC. c. Tindakan versi Braxton-Hicks dengan pemberat untuk menghentikan
24
perdarahan (kompresi atau tamponade bokong dan kepala janin terhadap plasenta) hanya dilakukan pada keadaan darurat, anak masih kecil atau sudah mati, dan tidak ada fasilitas untuk melakukan operasi. -
2
Pertolongan persalinan seksio sesaria merupakan bentuk pertolongan yang paling banyak dilakukan. Bentuk operasi lainnya seperti: 2,4 a. Cunam Willet Gausz •
Menjepit kulit kepala bayi pada plasenta previa yang ketubannya telah dipecahkan
•
Memberikan pemberat sehingga pembukaan dipercepat
•
Diharapkan persalinan spontan
•
Sebagian besar dilakukan pada janin telah meninggal.
b. Versi Braxton Hicks •
Dilakukan versi ke letak sungsang
•
Satu kaki dikeluarkan sebagai tampon dan diberikan pemberat untuk mempercepat pembukaan dan menghentikan perdarahan.
•
Diharapkan persalinan spontan
•
Janin sebagian besar akan meninggal
c. Pemasangan kantong karet metreurynter •
Kantong karet dipasang untuk menghentikan perdarahan dan mempercepat berlangsung.
pembukaan Dengan
sehingga persalinan dapat segera
kemajuan
dalam
operasi
kebidanan,
pemberiam transfusi, dan cairan maka tatalaksana pertolongan perdarahan plasenta previa hanya dalam bentuk : o
memecahkan ketuban
o
melakukan seksio sesaria
o
untuk bidan segera melakukan rujukan sehingga mendapat pertolongan yang cepat dan tepat.
-
Pada kasus yang terbengkalai, dengan anemia berat karena perdarahan atau infeksi intra uterin, baik seksio sesaria maupun persalinan pervaginam sama – sama tidak mengamankan ibu dan janinnya. Akan tetapi dengan bantuan transfusi darah dan antibiotika secukupnya, seksio cesaria masih lebih aman daripada persalinan pervaginam untuk semua
25
kasus plasenta previa totalis dan kebanyakan plasenta previa parsialis. 2 -
Tujuan seksio caesarea : persalinan dengan segera sehingga uterus segera berkontraksi dan menghentikan perdarahan, menghindarkan kemungkinan terjadi robekan pada serviks jika janin dilahirkan pervaginam. 2
-
Siapkan darah pengganti untuk stabilisasi dan pemulihan kondisi ibu.2
J. Komplikasi
1. Perdarahan yang tidak dapat dicegah menyebabkan penderita menjadi anemia bahkan syok.2 2. Oleh karena plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim dan sifat segmen ini yang tipis mudahlah jaringan trofoblas dengan kemampuan invasinya menerobos ke dalam miometrium bahkan sampai ke perimetrium dan menjadi sebab dari kejadian plasenta inkreta dan bahkan perkreta. Paling ringan adalah plasenta akreta yang perlekatannya lebih kuat tetapi vilinya masih belum masuk ke dalam miometrium. Walaupun biasanya tidak seluruh permukaan maternal plasenta mengalami akreta atau inkreta akan tetapi dengan demikian terjadi retensio plasenta dan pada bagian plasenta yang sudah terlepas timbullah perdarahan dalam kala tiga.2 3. Serviks dan segmen bawah rahim yang rapuh dan kaya pembuluh darah sangat potensial untuk robek disertai perdarahan yang banyak. Apabila oleh salah satu sebab terjadi perdarahan banyak yang tidak terkendali dengan cara-cara yang lebih sederhana, maka pada keadaan yang sangat gawat seperti ini jalan keluarnya adalah melakukan histerektomi total. 7 4. Kelainan letak anak pada plasenta previa lebih sering terjadi.8 5. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan belum aterm. Pada kehamilan <37minggu dapat dilakukan amniosentesis untuk mengetahui kematangan paru janin dan pemberian kortikosteroid untuk mempercepat pematangan paru janin sebagai upaya antisipasi. 2 6. Masa rawatan lama, beresiko tinggi untuk solusio plasenta, seksio sesarea, kelainan letak janin, perdarahan pascapersalinan, kematian maternal akibat perdarahan, dan disseminated intravascular coagulation (DIC).4
26
K. Prognosis
Dengan penanggulangan yang baik seharusnya kematian ibu karena plasenta previa rendah sekali atau tak ada sama sekali. Persalinan prematur adalah kausa utama kematian perinatal walaupun sudah dilakukan penatalaksanaan pasif pada plasenta previa. Dalam studi terhadap 93.000 pelahiran, melaporkan angka persalinan prematur sebesar 47 persen.3
BAB V KESIMPULAN
G3P1A1 hamil 37 minggu dengan keluhan perdarahan dari jalan lahir sejak
27
10 jam sebelum masuk rumah sakit. Perdarahan ini tidak disertai nyeri, darah yang keluar berwarna merah segar, dan terdapat riwayat perdarahan berulang dimana satu bulan sebelum masuk rumah sakit pernah mengalami perdarahan. Gejala-gejala di atas khas untuk diagnosis hemorraghic ante partum et causa plasenta previa. Kemudian dari hasil USG didapatkan gambaran plasenta previa totalis. Plasenta previa merupakan salah satu kegawatdaruratan dalam obstetri sehingga harus ditangani lebih lanjut. Pada pasien ini dilakukan operasi seksio caesarea atas indikasi plasenta previa totalis, dimana pada plasenta previa totalis tidak dapat dilakukan kelahiran pervaginam. Prognosis dari ibu baik karena dapat segera dilakukan pertolongan sehingga perdarahan dapat segera dihentikan. Prognosis pada bayi juga baik karena bayi sudah dalam kondisi aterm.
DAFTAR PUSTAKA
1.
UNDP. 2011. The Millenium Development Goals : Eight Goals for 2015 .
28
Accessed
on
August
18th,
2013.
Available
at
http://www.undp.org/content/undp/en/home/mdgoverview.html. 2.
Wiknjosastro, Hanifa. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.
3.
Cunningham FG et al. Williams Obstetric. Edisi 23. 2010. New York: Mac Graw Hill.
4.
Bagian Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran Bandung. 1984. Obstetri Patologi. Bandung : Elstar Offset.
5.
Ralph CB, Martin LP. 2009. Buku Obstetri dan Ginekologi. Edisi 9. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
6.
DeCherney, Alan. 2007. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology. Edisi 10. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc.
7.
Manuaba, Chandranita M, Fajar M. 2007. Pengantar Kuliah Obstetri. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.
8.
Mochtar, Rustam. 1998. Buku Obstetri Jilid I . Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC.
29
