BAB I PENDAHULUAN
Perdarahan pada kehamilan adalah penyebab paling berperan dari kematian ibu di seluruh dunia.
Kondisi ini terjadi sekitar 4 dalam 1.000 1.000 kehamilan yang yang lebih dari dari 20 minggu minggu
kehamilan . prevalensi prevalensi di Asia telah terbukti terbukti secara signifikan lebih tinggi dari ras lain dan ekniklainnya.1
Plasenta previa digunakan untuk menggambarkan plasenta yang tertanam sangat dekat dengan orificium uteri interna. Jenis plasenta previa terbagi atas plasenta previa parsial , plasenta previa marginal , plasenta previa letak rendah dan vasa previa. Diagnosis ultrasonografi
adalah
metode
yang
sederhana
,
aman
dan
akurat
.2
Faktor risiko yang ditemukan meliputi usia ibu tua , multiparitas , kehamilan multipel , seksio sesarea sebelumnya dan merokok selama kehamilan.faktor risiko lainnya adalah aborsi sebelumnya , plasenta previa pada kehamilan sebelumnya , prematur sebelumnya , bekerja selama
kehamilan
,
penggunaan
kokain.
3
Komplikasi yang berhubungan dengan plasenta previa memiliki dampak yang signifikan pada perencanaan tatalaksana , terutama di unit perawatan intensif neonatal ( NICU ) untuk perawatan bayi baru lahir prematur dan neonatus di pusat-pusat rujukan. Perdarahan obstetrik yang tidak dengan cepat ditangani dengan transfusi darah atau cairan infus dan fasilitas penanggulangan lainnya, lainnya, prognosisnya akan fatal bagi penderita. 3
1
BAB II LAPORAN KASUS
I. IDENTITAS PASIEN Nama
: Ny. K
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 35 tahun
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Alamat
: Kp.Sumberjati, Pedes, Karawang
Suku
: Sunda
Tanggal Masuk RS
: 19/2/2014
IDENTITAS SUAMI Nama
: Tn. A
Umur
: 38 tahun
Pendidikan
: Tamat SMP
Pekerjaan
: Buruh lepas
Agama
: Islam
Alamat
: Kp. Sumberjati, Pedes, Karawang
Suku
: Sunda
II. ANAMNESIS Autoanamnesis dilakukan secara autoanamnesis di kamar bersalin RSUD Karawang pada tanggal 19/2/2014 pukul pukul 20.00
A. Keluhan Utama G4P3A0 datang dengan rujukan bidan, hamil 8 bulan dengan perdarahan anterpartum dan tekanan darah tinggi
2
B. Keluhan Tambahan C. Riwayat Penyakit Sekarang G4P3A0 rujukan bidan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS dan tekanan darah tinggi. Darah yang keluar jumlahnya cukup banyak kira – kira kira 3 pembalut,berwarna merah segar, bergumpal. Perdarahan yang dialami pasien sekarang adalah perdarahan yang ketiga kalinya. Pasien tidak merasa mulas – mulas mulas yang teratur, tidak keluar air – air air dari jalan lahir, tidak mengalami keputihan, tidak merasakan nyeri kepala, tidak merasakan pandangan yang buram sejak tekanan darahnya tinggi, tidak ada mual ataupun muntah, tidak nyeri pada ulu hati. Pasien menyangkal riwayat trauma sebelumnya. Pasien masih
merasakan gerakan janin yang yang aktif. Pasien mengaku
hamil 8 bulan. Pertama kali mengalami perdarahan sekitar 1 bulan SMRS saat usia kehamilan 7 bulan, darah berwarna merah segar dan jumlahnya sedikit, kemudian berobat ke bidan lalu dirawat 3 hari kemudian dipulangkan dan diberi edukasi agar bedrest. Kemudian 1 minggu SMRS pasien mengalami perdarahan kembali jumlahnya sedikit seperti flek pada haid pembalut berwarna merah segar dan bergumpal.
HPHT : pasien lupa UK
:-
TP
:-
ANC
: 2x ke posyandu, posyandu, 1x ke bidan sejak hamil (tidak ingat waktunya) waktunya)
TT
: tidak pernah
USG
: tidak pernah
D. Riwayat Haid Menarche
:
12 tahun
Siklus Haid
:
Teratur
Lama Haid
:
4-7 hari
Banyaknya
:
2 pembalut per hari
Nyeri haid
:
(+) 3
E. Riwayat Perkawinan Status
:
Menikah, 1x
Usia saat menikah
:
18 tahun
F. Riwayat Kehamilan, Persalinan, dan Nifas Yang Lalu 1. Perempuan, 13 tahun, berat badan lahir lupa, lahir normal di paraji 2. Laki - laki, 11 tahun, berat badan lahir lupa, lahir normal di paraji 3. Perempuan, 1,5 tahun, berat badan lahir lupa, lahir normal di paraji 4. Hamil ini
G. Riwayat Keluarga Berencana Pasien menggunakan KB suntik 3 bulan sekali sebelum hamil ini
H. Riwayat Penyakit Dahulu Pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, alergi obat atau makanan. Pasien tidak pernah dioperasi sebelumnya. Riwayat kuretase sebelumnya disangkal. I. Riwayat Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit darah tinggi, kencing manis, asma, alergi obat atau makanan
III. PEMERIKSAAN FISIK A. STATUS GENERALIS Keadaan Umum
:
Tampak Sakit Sedang
Kesadaran
:
Compos Mentis
Tanda vital
:
Tekanan Darah
:
140/90 mmHg (setelah diberikan nifedipin 10mg
di bidan jam 18.00 hari ini) Nadi
:
82x/menit 4
Suhu
:
36,6°C
Pernapasan
:
20 x/menit
Kepala
:
Normochepali, deformitas (-)
Mata
:
CA -/-, SI -/-
Leher
:
Kelenjar getah bening tidak teraba membesar, Tiroid tidak teraba membesar
Thoraks Cor
: BJ 1 normal, BJ 2 normal, reguler, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Suara nafas vesikuler, rhonki rhonki -/-, wheezing -/Abdomen
: membuncit sesuai kehamilan, nyeri tekan (-) di seluruh region abdomen, BU (+) 2x/menit
Ekstremitas atas
: Akral dingin -/-, edema -/-
Ekstremitas bawah
: Akral dingin -/-, edema +/+
B. STATUS OBSTETRI
Abdomen Inspeksi
: Membuncit, striae (+)
Palpasi
: TFU 28 cm , nyeri tekan (-)
- Leopold I
: kepala
- Leopold II : punggung kiri - Leopol III : Bokong - Leopold IV : belum masuk PAP
Auskultasi
: Bising usus (+) 2x/ menit
Genitalia Inspeksi
: v/u tak ada kelainan, perdarahan aktif (-)
Inspekulo
: portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (+)
PD
: Tidak dilakukan
DJJ
: 152 dpm
5
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG Laboratorium tanggal 19/02/2014 a. Hematologi Hb
:
10,5 g/dl
Leukosit
:
14,410 /mm 3
Trombosit
:
309.000 /mm 3
Hematokrit
:
31,4 %
GDS
:
87 mg/dl
:
negatif
Golongan Darah
:
A(+)
Ureum
:
9,4 mg/dl
Creatinin
:
0,44 mg/dl
SGOT
:
13,1 U/L
SGPT
:
7 U/L
:
(+)1
b. Serologi HBSAg c. Kimia
d. Urinalisa Protein
USG tanggal 19/02/2014 :
Presentasi
Bokong
BPD
87,0
HC
305,2
AC
297,2
FL
67,5
TBJ
2407 gram
U/S
34 minggu 6
Placenta
menutupi orificium uteri internum
Gambaran CTG
V. RESUME
G4P3A0 rujukan bidan datang ke kamar bersalin RSUD Karawang dengan keluhan keluar darah dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS dan tekanan darah tinggi. Darah yang keluar jumlahnya cukup banyak kira – kira kira 3 pembalut,berwarna merah segar, bergumpal. Perdarahan yang dialami pasien sekarang adalah perdarahan yang ketiga kalinya. Pasien menyangkal riwayat riwayat trauma sebelumnya. sebelumnya. Pasien masih merasakan gerakan janin yang aktif. Pasien mengaku hamil 8 bulan. Pertama kali mengalami perdarahan sekitar 1 bulan SMRS saat usia kehamilan 7 bulan, darah berwarna merah segar dan jumlahnya sedikit, kemudian berobat ke bidan lalu dirawat 3 hari kemudian dipulangkan dan diberi edukasi agar bedrest. Kemudian 1 minggu SMRS pasien mengalami perdarahan kembali jumlahnya sedikit seperti flek pada haid pembalut berwarna merah segar dan bergumpal. bergumpal. . Pada pemeriksaan fisik didapatkan: o
Tekanan Darah
:
140/90 mmHg (setelah diberikan nifedipin 10mg
di bidan Nadi:82x/menit ,Suhu : 36,6°C, Pernapasan : 20 x/menit 7
o
Status generalis: oedem extremitas bawah
o
Status Obstetri:
Abdomen
Inspeksi
: Membuncit
TFU 28cm di atas simfisis Palpasi
:
- Leopold I
: kepala
- Leopold II : punggung kiri - Leopol III : Bokong - Leopold IV : belum masuk PAP Auskultasi
: Bising usus (+) 2x/ menit DJJ : 152 dpm
Genitalia
Inspeksi
: v/u tak ada kelainan, perdarahan (+)
Inspekulo
: portio livid, ostium terbuka, fluor (-), fluxus (+)
PD
: tidak dilakukan
Pada pemeriksaan penunjang didapatkan: Pemeriksaan laboratorium: Hb
:
10,5 g/dl
Leukosit
:
14,410 /mm 3
Trombosit
:
309.000 /mm 3
Hematokrit
:
31,4 %
GDS
:
87 mg/dl
VI. DIAGNOSIS KERJA G4P3A0 Hamil 34 minggu, JPBoTH, dengan HAP e.c Plasenta previa totalis, Preeklampsia ringan
VII. PROGNOSIS Ad vitam
: Dubia ad bonam
Ad fungsionam : Dubia ad bonam 8
Ad sanationam : Dubia ad bonam
VIII. PENATALAKSANAAN Observasi keadaan umum, tanda vital, his, dan denyut jantung janin Observasi perdarahan Medika mentosa : Tatalaksana PEB Maintanance : Adalat Oros 2 x 30 mg Ceftriaxone 1 x 2gr CTG CTG reasuring Pematangan paru dengan dexamethason 2x6 mg Tokolisis dengan nifedipin 4x10 mg, profenid supp CTG nonreasuring SC cito
FOLLOW-UP Tanggal
S
O
20/2/2014
perdarahan
T.130/80,
07.00
dari
jalan
A
P
G4P3A0
Observasi
S.36.5°C, P.18x/menit
hamil 33-34
TTV
minggu janin
Dexamethason
N.80x.menit,
lahir
(-),
St. Generalis:
mulas
(-)
KU: Tampak sakit sedang/ presentasi
2x 6 mg iv
gerakan
CM
bokong
Ceftriaxone
janin (+)
Mata
tunggal
1x2gr iv
Thoraks : Cor dan pulmo
hidup
Nifedipin 4 x
dbn
riwayat HAP 10 g po
Abdomen: supel,membesar
e.c. plasenta NAC 3x600mg
sesuai
: CA -/- SI-/-
usia
bising usus (+)
kehamilan, previa totalis , PER
VitC 2x400mg Penanganan
9
Extremitas:Akral hangat+/+,
obstetri
oedem +/+
terminasi
St. Obstetri:
pasca
:
pematangan
TFU : 28 cm, His :-, DJJ
paru
140 dpm V/U: Tenang, perdarahan aktif (-) VT : tidak dilakukan
21/2/14
pasien
T.170/100,
N.88x.menit,
07.00
merasa
S.36.5°C,
mulas
– St. Generalis:
mulas
+, KU/Kes:
P.18x/men
G4P3A0
Observasi
hamil
TTV
33-34
minggu janin
Tampak
sakit presentasi
Ceftriaxone 1x2gr
perdarahan
sedang/ CM
bokong
Dexamethason
-, pusing (+)
Mata
tunggal hidup
2x 6 mg iv
: CA -/- SI-/-
Thoraks : Cor dan pulmo
riwayat HAP NAC 3x600mg
dbn
e.c.
plasenta VitC 2x400mg
Abdomen: supel,membesar previa totalis Nifedipin 4 x sesuai
usia
kehamilan, dengan PER
bising usus (+) Extremitas:
10 g po SC hari ini
Akral
hangat+/+, oedem -/St. Obstetri: TFU : 28 cm, His :-, DJJ 140 dpm V/U: Tenang, perdarahan aktif (-) VT : tidak dilakukan Lab 19/2/14 Hb: 10,5 Leuko: 14,41
10
Hasil USG (20/1/2014) : Janin tunggal hidup presentasi bokong, usia kehamilan 35 minggu, plasenta previa totalis TBJ 2511 gram. Taksiran partus 27 Maret 2014
Laporan operasi 21/2/2014, jam 10.00 WIB
Pasien terlentang di meja operasi dalam anestesi spinal
A dan antisepsis pada daerah operasi dan sekitarnya
Dilakukan insisi mediana,abdomen dibuka lapis demi lapis, sbu di insisi semilunar secara tajam, ditembus tumpul, dilebarkan tajam.
Dengan menembus plasenta lahir bayi perempuan 2560 gr 47 cm, A/S 6/8, air ketuban jernih, jumlah cukup
11
Plasenta insersi di korpus belakang, meluas menutupi OUI
Dengan tarikan lahir plasenta lengkap
Cavum uteri bersih
Kedua ujung SBU dijahit hemostasis, dijahit 2 lapis, perdarahan dirawat
Dilakukan MOW
Dipastikan alat dan kasa lengkap
Abdomen ditutup lapis demi lapis
Instruksi post SCTPP : -
Observasi TTV, perdarahan/15 menit dalam 1 jam pertama, tiap 30 menit dalam 1 jam kedua
-
Mobilisasi bertahap
-
Hygiene vulva/perineum , luka operasi
-
GV hari ke 3
-
Motivasi ASI
-
RL+oksitosin 20 iu/500 cc 20 tpm 1x24 jam j am
-
DPL post op, tranfusi bila hb <7 gr/dl PRC 1 kantong
-
Medikamentosa : o
o
21/2/2014
Nyeri
luka
MgSO4 40% 1gr/jam Nifedipin 4 x 10mg
o
Profenid 3xI supp
o
Ceftriaxon 1x2 gr iv
T.170/100,N.88x/menit,
P4A0 partus Mobilisasi
operasi (+), S.36.8°C, P.20x/menit
prematurus
bertahap,
pusing(+),
St. Generalis:
secara
TKTP
BAK
KU/Kes:
Tampak
sakit SCTPP
ai
diet
ceftriaxone
melalui DC, sedang/ CM
HAP
BAB(-),
Plasenta
ketorolak 3x30
Previa
mg iv
ASI
Mata
: CA +/+, SI-/-
-/-, Thoraks : Cor dan pulmo
ec 1x2gr iv
12
mobilisasi
dbn
Marginalis +
(-)
Abdomen:
Luka
operasi
tertutup verban, rembesan
MOW
Hemobion
nifas 1x1
hari 1, PER
MgSO4
darah(-) pus(-)
1gr/jam
Extremitas:Akral hangat+/+
Nifedipine
oedem -/-
4x10 mg
40%
St. Obstetri: TFU : sulit dinilai karena nyeri LO V/U: Tenang, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+) Laboratorium Hb : 11,6 g%, Leukosit : 22,6
22/2/2014
Nyeri pada
T.150/100,N.96x/menit,
P4A0 partus Mobilisasi
luka operasi S.36.8°C, P.18x/menit
prematurus
bertahap,
(+)
St. Generalis:
secara
TKTP
berkurang,
KU/Kes:
Tampak
sakit SCTPP
ai
BAK
(+), sedang/ CM
HAP
BAB
(-), Mata
Plasenta
ASI
: CA +/+, SI-/-
+/+, Thoraks : Cor dan pulmo
mobilisasi
dbn
(+)
Abdomen:
operasi
tertutup verban, rembesan darah(-) pus(-)
ec 1x2gr iv -ketorolak
MOW -Hemabion
nifas hari 2, 1x1 PER
MgSO4
40%
1gr/jam
Extremitas: hangat+/+,
-ceftriaxone
Previa Totalis 3x30 mg iv +
Luka
diet
Akral oedem
-/-
Nifedipine 4x10 mg
St. Obstetri: TFU : sulit dinilai karena nyeri LO V/U: Tenang, perdarahan
13
aktif (-), lokia rubra (+)
23/2/2014
Nyeri pada
T.120/80,N.88x/menit,
P4A0 partus Mobilisasi
luka operasi S.36.8°C, P.18x/menit
prematurus
bertahap,
(+)
secara
TKTP,
St. Generalis:
berkurang , KU/Kes:
Tampak
sakit SCTPP
ai
BAK
(+), sedang/CM
HAP
BAB
(-), Mata
Plasenta
ASI
: CA +/+, SI-/-
+/+, Thoraks : Cor dan pulmo
mobilisasi
dbn
(+)
Abdomen: kering,
operasi
- cefadroxil 2 x
ec 500 mg -asam
Previa Totalis mefenamat +
Luka
MOW 3x500 m
nifas hari 3, -Hemabion
hiperemis(-), PER
1x1
rembesan darah(-) pus(-)
Pasien
Extremitas:
pulang
Akral
diet
boleh
hangat+/+, oedem -/St. Obstetri: TFU : sulit dinilai karena nyeri LO V/U: Tenang, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+)
14
BAB III ANALISA KASUS
Teori
Kasus
1) Anamnesis
- OS G4P3A0 rujukan puskesmas datang ke
Pada teori dikatakan, perdarahan biasanya
terjadi
pada
akhir
trimester kedua menuju trimester ketiga. Keluhan
keluar darah dari jalan lahir sejak 12 jam SMRS, bewarna merah segar . - Perdarahan yang dialami pasien merupakan
subjektif
perdarahan
berulang tanpa nyeri. Perdarahan pertama biasanya berlangsung tidak banyak
VK RSUD Karawang dengan keluhan
dan
berhenti
sendiri.
Perdarahan kembali terjadi tanpa
perdarahan
yang ketiga kalinya dalam
kehamilan ini. - Pasien mengaku selama adanya perdarahan dari jalan lahir, pasien tidak merasa nyeri perut.
sebab yang jelas setelah beberapa waktu
kemudian.
pengulangan,
Pada
setiap
perdarahan
lebih
banyak. 2) Pemeriksaan Fisik Pada pemeriksaan in speculo, terlihat darah yang keluar dari ostium uteri internum. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang
Pada pemeriksaan Fisik, didapatkan : Tanda vital : dalam batas normal Genitalia Inspeksi
: v/u tak ada kelainan,
perdarahan (+) Inspekulo
: portio livid, ostium terbuka,
telah siap untuk melakukan operasi 15
segera.
fluor (-), fluxus (+) PD
3) Pemeriksaan penunjang Transabdominal memberikan
USG
kepastian
Pada pemeriksaan darah didapatkan: akan diagnosis
plasenta previa dengan ketepatan tinggi sampai 95-98%
previa dapat dilakukan dengan 2 cara, yaitu:
Dengan
10,5 g/dl
Leukosit
:
14.440 /mm 3
Pada USG didapatkan kesan plasenta previa
yaitu
rawat
inap,
dan
pemberian
kortikosteroid 2x6 gram iv untuk pematangan paru janin. Selain itu, diberikan antibiotik profilaksis
Terminasi Cara vaginal
:
Pada pasien ini, dilakukan terapi konservatif
Penanganan pada pasien plasenta
Hb
totalis, presentasi Bokong
4) Penatalaksanaan
-
: tidak dilakukan
Lalu kehamilan pasien diterminasi dengan seksio sesarea seksio
sesarea -
Ekspektatif
16
BAB IV PERDARAHAN ANTEPARTUM
Perdarahan pada bagian akhir kehamilan merupakan ancaman serius kepada kesehatan dan jiwa baik ibu dan bayi. Plasenta previa dan solusio plasenta merupakan penyebab tersering dari perdarahan antepartum.(4) I.
Definisi Perdarahan antepartum adalah perdarahan pada trimester terakhir dari kehamilan.
Menurut Royal College of Obstetrician and Gynecologist, definisi perdarahan antepartum adalah perdarahan yang berasal dari traktus genitalis yang terjadi mulai usia kehamilan 24 minggu sampai sebelum kelahiran bayi. II.
(4,5)
Etiologi a.
Kelainan plasenta: plasenta previa, solusio plasenta, ruptur sinus marginalis
b.
Penyebab perdarahan lokal: polip servikal, ca servix, vaginitis, vasa previa
c.
Ruptur uteri
IV.1 PLASENTA PREVIA
IV.1.1 Definisi Plasenta previa adalah plasenta yang berimplantasi rendah sehingga menutupi sebagian/ seluruh ostium uteri internum. Implantasi plasenta yang normal ialah pada dinding depan, dinding belakang rahim atau di daerah fundus uteri. Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim demikian rupa sehingga menutupi seluruh atau sebagian dari ostium uteri internum. (4)
17
Sejalan dengan bertambah membesarnya rahim dan meluasnya segmen bawah rahim ke arah proksimal memungkinkan plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim ikut berpindah mengikuti perluasan segmen bawah rahim seolah plasenta tersebut bermigrasi. Ostium uteri secara dinamik mendatar dan meluas dalam persalinan kala satu bisa mengubah luas permukaan serviks yang tertutup oleh plasenta.
(6)
IV.1.2 Klasifikasi Berdasarkan letaknya, klasifikasi plasenta previa sebagai berikut: (6) 1. Plasenta previa totalis atau komplit : plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri intemum 2. Plasenta previa lateralis/parsialis : plasenta plasenta yang menutupi sebagian ostium uteri intemum 3. Plasenta previa marginalis : plasenta yang tepinya berada pada pinggir ostium uteri internum 4. Plasenta letak rendah : plasenta yang berimplantasi pada segmen bawah rahim demikian rupa sehingga tepi bawahnya berada pada jarak lebih kurang 2 cm dari ostium internum. Jaarak yang lebih dari 2 cm dianggap plasenta letak normal.
18
Penetuan macamnya plasenta previa bergantung pada besarnya pembukaan, misalnya plasenta previa marginalis pada pembukaan 2 cm dapat menjadi plasenta previa lat eralis pada pembukaan 5 cm. Begitu pula plasenta previa totalis pada pembukaan 3 cm, dapat menjadi lateralis pada pembukaan 6 cm.
IV.1.3 Insiden (4,6) Plasenta previa lebih banyak pada kehamilan dengan paritas tinggi dan pada usia di atas 30 tahun. Juga lebih sering terjadi pada kehamilan ganda daripada kehamilan tunggal. Kejadian plasenta previa bervariasi antara 0,3-0,5% dari seluruh kelahiran. Dengan meluasnya penggunaan ultrasonografi dalam obstetrik yang memungkinkan deteksi lebih dini, insiden plasenta previa bisa lebih tinggi.
IV.1.4 Etiologi Plasenta previa meningkat kejadiannya pada keadaan-keadaan yang endometriumnya kurang baik, misalnya karena atrofi endometrium atau kurang baiknya vaskularisasi desidua. Keadaan ini bisa ditemukan pada: -
Multipara, terutama jika jarak antara kehamilannya pendek
-
Mioma uteri
-
Kuretase yang berulang
-
Umur lanjut 19
-
Bekas sectio sesarea
-
Perubahan inflamasi atau atrofi, misalnya pada wanita perokok atau pemakai kokain. Hipoksemia yang terjadi akibat karbon monoksida akan dikompensasi dengan hipertrofi plasenta. Hal ini terjadi terutama pada perokok berat.
Keadaan endometrium yang kurang baik menyebabkan plasenta harus tumbuh menjadi luas untuk mencukupi kebutuhan janin. Plasenta yang tumbuh meluas akan mendekati atau menutupi ostium uteri internum.
(4)
IV.1.5 Patofisiologi Pada usia kehamilan yang lanjut, umumnya pada trimester ketiga dan mungkin juga lebih awal, oleh karena telah mulai terbentuknya segmen bawah rahim, tapak plasenta akan mengalami pelepasan. Sebagaimana diketahui tapak plasenta terbentuk dari jaringan maternal yaitu bagian desidua basalis yang bertumbuh menjadi bagian dari plasenta. Dengan melebarnya isthmus uteri menjadi segmen bawah rahim, maka plasenta yang berimplantasi di situ sedikit banyak akan mengalami laserasi akibat pelepasan pada desidua sebagai tapak plasenta. Demikian pula pada waktu serviks mendatar dan membuka ada bagian tapak plasenta yang terlepas. Pada tempat laserasi itu akan terjadi perdarahan yang berasal dari sirkulasi maternal yaitu ruangan intervilus dari plasenta. Oleh karena fenomena pembentukan segmen bawah rahim itu perdarahan pada plasenta previa betapapun pasti akan terjadi. Perdarahan pada tempat tersebut relatif dipermudah dan diperbanyak oleh karena segmen bawah rahim dan serviks tidak mampu berkontraksi dengan kuat karena elemen otot yang dimilikanya sangat minimal, dengan akibat pembuluh darah pada tempat itu tidak akan tertutup dengan sempurna. Perdarahan akan berhenti akibat terjadinya pembekuan kecuali jika ada laserasi yang mengenai sinus yang besar bes ar dari plasenta pada mana perdarahan akan berlangsung lebih lama dan lebih banyak. banyak. Oleh karena pembentukan segmen bawah rahim itu akan berlangsung progresif dan bertahap, maka laserasi baru akan mengulang kejadian perdarahan. Demikianlah perdarahan akan berulang tanpa sesuatu sebab lain. Darah yang keluar berwarna merah segar tanpa t anpa rasa nyeri. n yeri. Pada plasenta yang menutupi seluruh ostium uteri internum perdarahan terjadi lebih awal dalam kehamilan oleh karena segmen bawah rahim terbentuk lebih dahulu pada bagian terbawah yaitu pada ostium uteri internum. Sebaliknya, pada plasenta previa pasrsialis atau letak rendah, perdarahan beru terjadi pada waktu mendekati atau mulai persalinan. Perdarahan pertama biasanya sedikit tetapi cenderung lebih banyak pada perdarahan 20
berikutnya. Untuk berjaga-jaga mencegah syok hal tersebut perlu dipertimbangkan. Perdarahan pertama sudah bisa terjadi pada kehamilan dibawah 30 minggu tetapi lebih dari separuh kejadiannya pada umur 34 minggu ke atas. Berhubung tempat perdarahan terletak dekat dengan ostium uteri internum, maka perdarahan lebih mudah mengalir ke luar rahim dan tidak membentuk hematoma retroplasenta yang mampu merusak jaringan lebih luas dan melepaskan tromboplastin ke dalam sirkulasi maternal. Dengan demikian, sangat jarang terjadi koagulasi pada plasenta previa. Hal lain yang perlu diperhatikan adalah dinding segmen bawah rahim yang tipis dan mudah diinvasi oleh pertumbuhan vili dari trofoblas, akibatnya plasenta melekat lebih kuat pada dinding uterus. Lebih sering terjadi plasenta akreta dan plasenta inkreta, bahkan plasenta perkreta yang pertumbuhan vilinya bisa sampai menembus buli-buli buli -buli dan ke rektum bersama dengan plasenta plas enta previa. Plasenta akreta dan inkreta lebih sering terjadi pada uterus yang sebelumnya pernah seksio sesarea. Segmen bawah r ahim dan serviks yang rapuh mudah robek oleh sebab kurangnya elemen ototyang terdapat disana. Kedua kondisi ini berpotensi meningkatkan kejadian perdarahan pasca persalinan pada plasenta previa, misalnya dalam kala tiga karena plasenta sukar melepas dengan sempurna atau setelah plasenta lepas karena segmen bawah rahim tidak mampu berkontraksi dengan baik. (6)
IV.1.6 Gambaran klinis (4,7) 1. Perdarahan tanpa nyeri Pasien mungkin berdarah sewaktu tidur dan sama sekali tidak bangun, pada saat bangun ia merasa kainnya basah. Biasanya perdarahan karena plasenta previa baru timbul setelah bulan ke tujuh kehamilan 2. Bagian terendah anak sangat tinggi karena plasenta terletak pada kutub bawah rahim sehingga bagian terendah tidak dapat mendekati pintu bawah panggul 3. Pada plasenta previa, ukuran panjang rahim berkurang maka pada plasenta previa lebih sering disertai kelainan letak jika perdarahan dosebabkan oleh plasenta previa lateral dan marginal serta robekannya marginal, sedangkan plasenta letak rendah, robekannya beberapa sentimeter dari tepi plasenta. 4. Perdarahan dapat terjadi bersamaan dengan kontraksi ataupun tidak.
21
IV.1.7 Diagnosis Anamnesis perdarahan tanpa keluhan, perdarahan berulang dalam kehamilan lanjut biasanya menderita plasenta previa atau solusio plasenta. Karena perdarahan wanita hamil kadang-kadang dapat disebabkan oleh kelainan seviks (polip, erosi), di rumah sakit dilakukan pemeriksaan in speculo terlebih dahulu untuk menyingkirkan kemungkinan ini. Pada plasenta previa akan terlihat darah yang keluar dari ostium uteri internum. Klinis kelainan letak dari perabaan fornises teraba bantalan lunak pada presentasi kepala. Pemeriksaan dalam pada plasenta previa hanya dibenarkan bila dilakukan di kamar operasi yang telah siap untuk melakukan operasi segera. Diagnosis plasenta previa ditegakkan dengan pemeriksaan ultrasonografi (USG). Dengan USG transabdominal, ketepatan diagnosisnya mencapai 95-98%. Dengan USG transvaginal ketepatannya akan lebih tinggi lagi. Dengan bantuan USG, diagnosis plasenta previa letak rendah sering kali sudah dapat ditegakkan sebelum trimester ketiga. Namun dalam perjalanannya dapat terjadi migrasi plasenta. Sebenarnya bukan plasenta yang berpindah tetapi dengan semakin berkembangnya segmen bawah rahim, plasenta akan ikut naik menjauhi ostium uteri internum.
IV.1.8 Diagnosis Banding Plasenta Previa
Solutio Plasenta
Tanpa nyeri
Dengan nyeri
Berulang sebelum partus
Segera disusul partus
Keluar banyak
Keluar hanya sedikit
palpasi
Bagian terendah masih tinggi
Bagian anak sukar ditentukan
Bunyi DJJ
Biasanya jelas
Biasanya tidak ada
Pemeriksaan dalam
Teraba jaringan plasenta
Tidak teraba plasenta
Perdarahan
Ketuban menonjol Cekungan plasenta
Tidak ada
Ada impresi pada jaringan plsenta karena hematom
Selaput ketuban
Robek marginal
Robek normal
22
IV.1.9 Komplikasi Komplikasi dari plasenta previa termasuk perdarahan dari segmen bawah rahim dimana plasenta berimplantasi. Dapat terjadi perdarahan antepartum maupun perdarahan postpartum. Plasenta juga secara abnormal menembus dinding uterus yaitu plasenta akreta bila jaringan plasenta menembus hingga miometrum dan juga plasenta perkreta seperti yang telah dijelaskan sebelumnya. Kelainan letak pada anak sering terjadi pada plasenta previa. Kelahiran prematur dan gawat janin sering tidak terhindarkan sebagian oleh karena tindakan terminasinasi kehamilan yang terpaksa dilakukan dalam kehamilan sebelum aterm. Resiko untuk dilakukan histerektomi juga meningkat seiring dengan meningkatnya seksio sesarea pada pasien plasenta previa. (8,9)
IV.1.10 Penanganan
(4)
Penaganan plasenta previa dibagi dalam 2 golongan, yaitu: 1. Terminasi : kehamilan segera diakhiri sebelum terjadi perdarahan yang membawa maut, misalnya kehamilan cukup bulan, perdarahan banyak, parturien, anak mati. a. cara vaginal yang bermaksud untuk mengadakan tekanan pada plasenta, yang dengan
demikian
menutup
pembuluh-pembuluh
darah
yang
terbuka
(tamponade pada plasenta) b. dengan seksio sesarea
dimaksudkan untuk mengosongkan rahim hingga
rahim fapat berkontraksi dan menghentikan perdarahan. Seksio sesarea juga mencegah terjadinya robekan serviks yang yang agak sering terjadi pada persalinan pervaginam. 2. Ekspektatif dilakukan apabila janin masih kecil sehingga kemungkinan hidup di dunia luar baginya kecil sekali. Sikap ekspektatif tertentu hanya dapat dibenarkan juka keadaan ibu baik dan perdarahan sudah berhenti atau sedikit sekali. Dahulu ada anggapan bahwa kehamilan dengan plasenta previa harus segera diakhiri untuk menghindarkan perdarahan yang fatal. Namun, sekarang ternyata terapi menuggu dapat menuggu dapat dibenarkan dengan alasan sebagai berikut: a.
Perdarahan pertama pada plasenta previa jarang fatal
b.
Untuk menurunkan kematian bayi karena prematuritas
Syarat: keadaan ibu dan anak masih baik (Hb normal) dan perdarahan tidak banyak.
23
Pada terapi ekspektatif, pasien dirawat di rumah sakit sampai berat anak +/- 2500g atau kehamilan usia 37 minggu. Jika kehamilan sudah mencapai 37 minggu, kehamilan diakhiri menurut salah satu cara yang telah diuraikan. Penderita plasenta previa juga harus diberikan antibiotik mengingat kemungkinan terjadinya infeksi yang besar yang disebabkan oleh perdarahan dan tindakan-tindakan intrauterin. Jenis persalinan apa yang kita pilih untuk penangan plasenta previa dan kapan melaksanakannya bergantung pada faktor-faktor sebagai berikut: a.
Perdarahan banyak atau sedikit
b.
Keadaan ibu dan anak
c.
Besarnya pembukaan
d.
Tingkat plasenta previa
e.
Paritas
Perdarahan yang banyak, pembukaan kecil, nulipara dan plasenta previa totalis mendorong kita melakukan seksio sesarea. Sebaliknya, perdarahan yang sedang/ sedikit, pembukaan yang sudah besar, multiparitas dan tingkat plasenta previa yang ringan dan anak yang mati cenderung untuk dilahirkan pervaginam. Yang dimaksud dengan plasenta previa tingkat rendah apabila jarak plasenta dari ostium uteri internum > 2cm. Perlu diperhatikan bahwa sebelum melakukan tindakan apapun pada penderita plasenta previa, harus selalu tersedia darah yang cukup. Cara-cara vaginal terdiri dari: a.
Pemecahan ketuban Dapat dilakukan pada plasenta letak rendah, plasenta previa marginalis dan plasenta previa lateralis yang menutup ostium kurang dari setengah bagian. Pada plasenta lateralis yang plasentanya terdapat di sebelah belakang, lebih baik dilakukan seksio sesarea karena dengan pemecahan ketuban, kepala kurang menekan pada plasenta. Pemecahan ketuban dapat menghentikan perdarahan, karena:
Setelah pemecahan ketuban, uterus mengadakan retraksi hingga kepala anak menekan pada plasenta.
Plasenta tidak tertahan lagi oleh ketuban dan dapat mengikuti gerakan dinding rahim sehingga tidak terjadi pergeseran antara lasenta dan dinding rahim.
24
Jika his tidak ada atau kurang kuat setelah pemecahan ketuban, dapat diberikan infus pitosin. Jika perdarahan tetap ada, dilakukan seksio sesarea. b.
Versi Braxton Hicks Tujuan: untuk mengadakan tamponade plasenta dengan bokong dan untuk menghentikan perdarahan dalam rangka menyelamatkan ibu. Versi ini dapat dilakukan pada anak yang sudah mati atau masih hidup. Mengingat bahaya dari perasat ini yaitu robekan pada serviks dan pada segmen bawah rahim, perasat ini sudah jarang dilakukan di rumah sakit besar. Sebaliknya di daerah tang tidak mungkin dapat melakukan seksio sesarea, versi Braxton Hicks dapat dilakukan. Syarat daari versi ini ialah pembukaan yang harus dapat dilalui oleh 2 jari supaya dapat menurunkan kaki.
c.
Cunam Willett-Gauss Tujuannya adalah untuk mengadakan tamponade plasenta dengan kepala. Kulit kepala anak dijepit dengan cunam Willett-Gauss dan diberati dengan timbangan 500 gr. Sekarang perasat ini sudah tidak dilakukan lagi.
IV.1.11 Prognosis Wanita dengan plasenta previa totalis memiliki prognosis yang lebih buruk. Biasanya bayi akan lahir lebih cepat dari usia aterm. Tingkat mortalutas perinatal pada plasenta previa sekitar 2-3%. Di UK, dilaporkan bahwa mortalitas maternal yang disebabkan perdarahan adalah 0,39/100.000 persalinan.
(7,10)
IV.2 SOLUTIO PLASENTA
IV.2.1. Definisi Solutio plasenta dikenal juga dengan istilah abrutio plasenta atau accidental hemorrhage. Solutio plasenta merupakan lepasnya sebagian atau seluruh plasenta yang implantasinya normal pada lapisan desidua endometrium sebelum waktunya yaitu diatsa usia kehamilan 22 minggu dan sebelum lahirnya anak.
(4,6)
25
IV.2.2. Klasifikasi Plasenta dapat terlepas hanya pada pinggirnya saja yang disebut juga rupture sinus marginalis, dapat juga terlepas lebih luas atau disebut juga solution plasenta parsialis. Plasenta juga dapat terlepas seluruhnya sel uruhnya atau yang disebut juga solution plasenta totalis.
Gambar 1. Solutio plasenta Perdarahan yang terjadi dapat merembes antara plasenta dan myometrium untuk seterusnya menyelinap dibawah selaput ketuban dan akhirnya keluar ke kanalis servikalis dan keluar melalui vagina (revealed (revealed hemorrhage). Akan hemorrhage). Akan tetapi, ada kalanya, perdarahan tersebut tidak keluar melalui vagina, tetapi berkumpul di belakang plasenta dan membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut juga perdarahan tersembunyi (concealed ( concealed hemorrhage). Concealed hemorrhage terjadi jika: (4,6,11)
Bagian plasenta sekitar perdarahan masih melekat pada dinding rahim.
Selaput ketuban masih melekat pada dinding rahim.
Perdarahan masuk ke dalam kantong ketuban setelah selaput ketuban pecah.
26
Bagian terbawah janin, umumnya kepala, menempel ketat pada segmen bawah rahim.
PERDARAHAN
KELUAR
( Revealed Revealed hemorrhage)
PERDARAHAN TERSEMBUNYI (Concealed hemorrhage)
Biasanya inkomplet
Pelepasan biasanya komplit
Jarang disertai toksemia
Sering disertai toksemia
Merupakan 80% dari solutio
Hanya merupakan 20% dari
plasenta
solutio plasenta
Tabel 1. Perbedaan solutio plasenta dengan revealed hemorrhage dan
concealed
hemorrhage Secara klinis, solutio plasenta dibagi kedalam berat ringannya gambaran klinis sesuai dengan luasnya permukaan plasenta yang terlepas, yaitu :
a. Solutio plasenta ringan Biasanya baru diketahui setelah plasenta lahir dengan adanya hematoma yang tidak luas pada permukaan maternal atau ada rupture sinus marginalis. Luas plasenta yang terlepas tidak sampai 25% atau kurang dari 1/6 bagian. Jumlah darah yang keluar <250 ml. Gejala-gejala perdarahan sukar dibedakan dengan plasenta previa kecuali warna darah yang kehitaman. Darah yang keluar terlihat seperti pada haid bervariasi dari sedikit sampai seperti menstruasi yang banyak. (6) b. Solutio plasenta sedang Luas plasenta yang terlepas telah melebihi 25%, tetapi belum mencapai separuhnya (50%). Jumlah darah yang keluar >250 ml tetapi belum mencapai 1000 ml.
27
Umumnya keluar darah terjadi keluar dan kedalam bersama-sama. Gejela sudah jelas seperti nyeri pada perut yang terus menerus, DJJ yang menjadi cepat, hipotensi,dan takikardi. (6) c. Solutio plasenta berat Luas plasenta yang terlepas lebih dari 50% dan jumlah darah yang keluar telah melebihi 1000 ml. Keluarnya darah terjadi keluar dan kedalam bersama-sama. Gejala klinis jelas, keadaan umum ibu buruk disertai syok, dan hamper semua janinnya telah meninggal. Biasanya komplikasi koagulopati telah ada. IV.2.3 Insidensi Dalam kepustakaan dilaporkan insidensi solutio plasenta I dalam 200 kelahiran. Angka kematian janin juga juga menurun dari 1 dalam 830 persalinan ke 1 dalam 1600 persalinan. Angka kejadian cenderung menurun pada akhir akhir ini akibat semakin baiknya perawatan antenatal sejalan dengan semakin menurunnya jumlah ibu hamil usia dan paritas tinggi. Namun, insidensi solutio plasenta dinyatakan masih tinggi di tanah air daripada Negara maju. (6) IV.2.4 Etiologi Penyebab primer dari solutio plasenta belum diketahui, namum terdapat beberapa keadanaan patologik yang sering ditemukan bersama kejadian solutio placenta. (11)
28
Tabel 2. Faktor Resiko Solutio Plasenta Pada tabel diatas, didapatkan insidens dari solutio plasenta akan meningkat pada usia ibu dan paritas yang tinggi. Perbedaan suku kelihatan berpengaruh pada risiko. Menurut penelitian, inisden solutio plasenta lebih sering terjadi pada ras Africa-Amerika dan Kaukasian dibandingkan ras Asia ataupun Latin-Amerika. (11) Kondisi sistemik yang paling sering menyertai solusio plasenta adalah hipertensi, baik hipertensi dalam kehamilan, preeklampsi, ataupun hipertensi kronis. Selain itu kelainan pembekuan darah seperti trombofiila juga merupakan faktor resiko. (6,11) Angka kejadian solutio plasenta akan meningkat pada ibu yang mengalami ketuban pecah dini. Risiko akan meningkat terutama bila terdapat infeksi. Riwayat solutio plasenta pada kehamilan sebelumnya juga merupakan faktor risiko.(11) Pada metaanalisis 1,6 juta kehamilan, ditemukan risiko terjadinya solutio plasenta meningkat dua kali lebih sering pada ibu yang merokok, dan juga yang memakai kokain.(11) Pada beberapa kasus trauma eksternal, seperti kekerasan dalam rumah tangga atau kecelakaan saat berkendaraan dapat menyebabkan pelepasan dari plasenta. Mioma uteri, 29
terutama bila berlokasi dibelakang tempat implantasi plasenta dapat menjadi presdiposisi dari plasenta dari plasenta abruption.(6,11) IV.2.5 Patofisiologi (4,6,11) Solusio plasenta merupakan hasil akhir dari suatu proses yang bermula dari suatu keadaan yang mampu memisahkan vili-vili korialis plasenta dari tempat implantasinya pada desidua basalis sehingga terjadi perdarahan. Perdarahan yang terjadi berasal dari kematian sel (apoptosis) yang disebabkan oleh iskemia dan hipoksia. Penyakit ibu yangd yangd apat menyebabkan menyebabkan pembentukan thrombosis thrombosis dalam pembuluh darah desidua dapat mengakibatkan hipoksia dan kemudia terjadi perdarahan. Solusio plasenta dimulai dengan perdarahan dalam desidua basalis. Perdarahan tersebut menyebabkan desidua basalis terlepas, kecuali selapisan tipis yang tetap melekat pada myometrium. Kemudian terjadi hematom dalam desidua yang menyebabkan pelepasan lebih luas, kompresi, dan kerusakan pada bagian plasenta sekelilingnya yang berdekatan. Pada beberapa kasus, perdarahan dapat disebabkan oleh terputusnya arteri spiralis dalam desidua yang mengakibatkan hematom retroplasenta. Hematom retroplasenta dapat mempengaruhi penyampaian nutrisi dan oksigen dari sirkulasi maternal ke sirkulasi janin. Hematoma yang terbentuk berlangsung cepat hingga dapat terjadi revealed hemorrhage. Perdarahan yang terjadi sulit berhenti karena uterus yang mengandung tidak dapat berkontraksi untuk menjepit arteri spiralis yang terputus Williams Terdapat beberapa keadaan yang secara teoritis dapat berakibat kematian sel karena iskemia dan hipoksi pada desidua, yaitu : 1. Pada pasien ketuban pecah dini, terjadi pelepasan lipopolisakarida dan endotoksin lain yang berasl dari agen infeksius dan menginduksi pembentukan dan penumpukan sitokin. Bahan ini memiliki daya sitotoksis diantarannya terbentuk NOS ( Nitric Oxide Synthase) yang dapat menghasilkan NO ( Nitric Oxide) Oxide) yaitu vasodilator kuat dan penghambat agrerasi trombosit. 2. Kelainan genetic berupa defisiensi protein C dan protein S yang dapat meningkatkan pembentukan thrombosis 30
3. Pada pasien dengan trombofilia dimana kecenderungan pembekuan dengan pembentukan thrombosis dalam desidua basalis yang menyebabkan iskemia dan hipoksia. 4. Nikotin dan kokain yang dapat menyebabkan vasokontriksi
yang bisa
menyebabkan iskemia dan pada plasenta sering dijumpai beberapa lesi seperti infark, oksidatif stress, apoptosis, dan nekrosis yang berujung merusak hubungan uterus dengan plasenta. IV.2.6 Gejala Klinis (4,6)
Perdarahan yang bewarna tua keluar melalui vagina (80% kasus) Nyeri perut
Uterus terasa tegang
Anemia beratnya anemia serin tidak sesuai dengan banyaknya darah yang yang keluar
Fundus uteri yang makin lama makin naik
Pada pemeriksaan dalam didapati selaput ketuban yang tegang
1. Solutio Plasenta Ringan
Tidak ada gejala
Perdarahan pervaginam masih belum ada atau sedikit
Perut terasa agak sakit
Tanda vital ibu dan bayi masih baik
Pada inspeksi dan auskultasi tidak ditemukan kelainan, kecuali pada palpasi ditemukan nyeri tekan lokal pada tempat hematom. Bagian janin masih dapat dikenal
Kadar fibrinogen darah dalam batas normal (350 mg%)
2. Solutio Plasenta Sedang
Gejala sudah jelas Nyeri perut yang terus menerus DJJ menunjukan gawat janin 31
Perdarahan pervaginam tampak banyak, bewarna kehitaman
Pada tanda vital didapatkan takikardi, hipotensi, kulit dingin dan keringatan, oligouri
Palpasi janin sulit teraba karena nyeri perut
Pada kardiotokografi dapat ditemukan deselerasi lambat.
Kadar fibrinogen berkurang (150-250 mg%)
3. Solutio Plasenta Berat
Perut sangat nyeri dan tegang seperti papan (defance musculaire)
Perdarahan berwarna hitam
Palpasi bagian janin sulit?
Pada tanda vital didapatkan keadaan ibu sudah syok
Pada PF didapatkan TFU makin bertambah tinggi, DJJ janin tidak terdengar akibat gangguan anatomic dan fungsi plasenta
Pada pemeriksaan penunjang kadar fibrinogen darah rendah (<150 mg%), gangguan fungsi ginjal, ginjal, dan trombositopenia trombositopenia
IV.2.7 Diagnosis Solusio plasenta yang ringan, pada umumnya tidak menunjukkan gejala klinis yang jelas, perdarahan antepartum hanya sedikit, dalam hal ini diagnosis baru kita t egakkan setelah anak lahir. Pada plasenta kita dapati koagulum-koagulum darah. Pada keadaan yang agak berat kita dapat membuat diagnosis berdasarkan : 1. Anamnesis
Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien bisa melokalisir tempat mana yang paling sakit, dimana plasenta terlepas.
Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak bergerak lagi).
Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, pandangan berkunang-kunang, ibu kelihatan anemis tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
Kadang-kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
32
2. Inspeksi
Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
Pucat, sianosis, keringat dingin.
Kelihatan darah keluar pervaginam.
3. Palpasi
TFU naik karena terbentuknya retroplasenter hematoma; uterus tidak sesuai dengan tuanya kehamilan.
Uterus teraba tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik waktu his maupun diluar his.
Nyeri tekan terutama di tempat plasenta tadi terlepas. Bagian-bagian janin susah dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit, karena uterus tegang. Bila denyut jantung janin terdengar biasanya diatas 140, kemudian turun dibawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas lebih dari sepertiga.
5. Pemeriksaan dalam
Serviks bisa telah terbuka atau masih tertutup.
Kalau sudah terbuka maka ketuban dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his maupun diluar his.
Kalau ketuban sudah pecah dan plasenta sudah terlepas seluruhnya, plasenta ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut prolapsus plasenta, ini sering dikacaukan dengan plasenta previa.
6. Pemeriksaan umum.
Tensi semula mungkin tinggi karena pasien sebelumnya menderita penyakit vaskuler, tetapi lambat laun turun dan pasien jatuh syok. s yok.
Nadi cepat, kecil, dan filiformis.
33
7. Pemeriksaan Ultrasonography (USG).
Pemeriksaan USG penting untuk membedakan dengan plasenta previa dan apakah janin masih hidup. Solusio plasenta tampak sebagai gambaran gumpalan darah retroplacental, tetapi tidak semua solusio plasenta yang di USG ditemukan gambaran seperti di atas. Pada fase akut, suatu perdarahan biasanya hyperechoic, atau bahkan isoechoic, maka kita bandingkan dengan plasenta. Gambaran konsisten yang mendukung diagnosa solusio plasenta antara lain adalah; gumpalan hematom retroplasenta (hyperochoic hingga isoechoic pada fase akut, dan berubah menjadi hypoechoic dalam satu minggu), gambaran perdarahan tersembunyi, gambaran perdarahan yang meluas. Manfaat lainnya adalah USG dapat dipakai untuk menyingkirkan kemungkinan penyebab lain perdarahan antepartum.
8. Pemeriksaan laboratorium
Darah : Hb menurun (anemi), periksa golongan darah, kalau bisa cross match test. Karena
pada
solusio
plasenta
sering
terjadi
kelainan
pembekuan
darah
hipofibrinogenemia, maka diperiksan waktu pembukan, waktu protombin, kadar fibrinogen, dan kadar hancuran fibrin dan hancuran fibrinogen dalam plasma. 9. Pemeriksaan plasenta
Sesudah bayi dan plasenta lahir, kita periksa plasentanya. Biasanya tampak tipis dan cekung di bagian plasenta yang terlepas dan terdapat koagulum atau darah beku di belakang plasenta, yang disebut hematoma retroplasenter.
IV.2.8 TATALAKSANA Penanganan solutio plasenta bervariasi, bergantung pada usia kehamilan ibu dan keadaan ibu dan janin. Jika janin viabel, dan persalinan pervaginam tidak dapat dilakukan, maka SC cito dapat dipilih. Tatalaksana pada Kehamilan Preterm Penundaan persalinan akan baik apabila fetus dalam keadaan immature. Pemberian tokolisis dianjurkan pada wanita dengan usia kehamilan kurang dari 36 minggu. 34
Terapi obstetric pada kehamilan dimana keadaan janin hidup namun sudah mengalami gawat janin dapat dilakukan operasi Caesar. Apabila solutio plasenta sudah berat dimana janin telah meninggal, biasanya persalinan pervaginam yang dipilih. Hemostasis Hemostasi s pada tem pat implantasi plasenta tergantung pada kontraksi myometrium. Karena itu, stimulasi myometrium secara farmakologi dan masase uterus diperlukan untuk menekan dan membuat arteri spiralis tertekan. Secara umum, penatalaksanaan ibu dengan solutio plasenta diberikan pemberian darah yang cukup, pemberian O 2 , pemberian antibiotik. (4) Pimpinan persalinan pada solution plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapat-dapatnya, kelahiran terjadi dalam 6 jam. Hal ini diakibatkan bagian plasenta yang terlepas meluas, perdarahan yang makin banyak, dan hipofibrigonemi bertambah. Proses persalinan dapat dibantu dengan pemecahan ketuban dengan maksud untuk mengurangkan regangan dinding rahim, pemberian infuk oksitosin 5 IU dalam 500 cc glukosa 5%. (1) Seksio caesarea dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam 2 jam belum juga ada his, dan anak masih hidup. Histerektomi dilakukan bila ada atoni uteri yang berat yang tidak dapat ditangani.(4) IV. 2.9 Komplikasi dan Penyulit
(4,6,11)
Komplikasi dan penyulit pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Penyulit pada plasenta previa : a. Timbul dengan segera perdarahan dan syok b. Timbul agak lambat kelainan pembekuan darah dan gangguan faal ginjal. 1. Shock dan perdarahan Persalinan dapat dipercepat dengan pemecahan ketuban dan pemberian infus oksitosin. Disamping itu, transfusi darah juga dapat dilakukan. Terkadang shock yang terjadi pada solutio plasenta tidak sejalan dengan banyaknya perdarahan yang terjadi. Shock yang terjadi pada solutio plasenta biasanya diakibatkan oleh kehilangan darah maternal (syok hipovolemik). 35
2. Koagulopati Solusio plasenta merupakan merupakan salah satu penyakit yang secara sering
consumptive
coagulopathy coagulopathy
dalam
obstetric.
Biasanya
klins paling didapatkan
hipogibrigenemia dimana kadar fibrinogen dalam darah kurang dari 150 mg/dl. Hal ini ditandai dengan meningkatnya produk degenerasi fibrinogen-fibrin atau D- dimer. 3. Gagal ginjal Acute renal failure dapat terjadi pada solution plasenta yang berat. Hal ini dapat lebih sering terjadi apabila terlambantnya penanganan hypovolemia. Namun, beberapa kasus dari acute kidney injury ini injury ini bersifat reversible. 4.
Sindrom Sheehan Perdarahan intrapartum yang berat jarang diikuti dengan kegagalan hipofisis atau sindrom Sheehan. Sindrom ini ditandai dengan kegagalan lakstasi, amenorea, atrofi mammae, hilangnya rambut pubis dan axilla, hipotiroid, dan insufisiensi kelenjar adrenal kortikal.
5.
Couvelaire uterus Pada solusio plasenta yang berat terjadi perdarahan dalam otot-otot rahim dan dibawah perimetrtium kadang-kadang juga dalam ligamentum latum. Karena perdarahan ini, perdarahan bewarna biru.
IV.2.10 Prognosis Untuk anak, pada solusio plasenta yang berat adalah buruk, kematian anak 90%. Untuk ibu, solusio plasenta Prognosis pada penyakit ini bergantung pada besarnya bagian placenta yang terlepas, banyaknya perdarahan, beratnya hipofibrinogenemi, ada atau tidaknya preeclampsia, apakah perdarahan tampak atau tersembunyi, dan lamanya keadaan solusio solusio berlangsung.
36
DAFTAR PUSTAKA
1.
Kim L, Caughey A, Esscobar G. Racial and ethnic differences in the prevalence of placenta previa. Am J Obstet Gynecol. 2008;199 2008;199
2.
Obstetrics hemorrhage. In: Cunningham FG, Levono KJ, Bloom SL, Hauth JC, Gilstrap III LC, Wenstrom KD, editors. Williams Obstetrics. 22th ed. New York: The McGraw-Hill Companies; 1997. p. 809-54.
3.
Dashe JS, McIntire DD, Ramus RM, Santos-Ramos R, Twickler DM. Persistence of placenta previa according to gestational age at ultrasound detection. dete ction. Obstet Obst et Gynecol. 2002 May;99(5 Pt 1):692-7.
4.
Fakultas Kedokteran UNPAD. Obstetri patologi. Ilmu Kesehatan Produksi. Edisi 2. Jakarta : EGC. 2004.
5.
Thomson AJ, Ramsey JE. Antepartum Haemorrhage. Royal College of Obstetricians and Gynecologists, RCOG Green-Top Guidelines no.63, 2011
6.
Sarwono Prawirohardjo. Ilmu Kebidanan. Jakarta : PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo. 2008.
7.
Ko
P.
Placenta
Previa
in
Emergency
medicine.
Available
at:
http://emedicine.medscape.com/article/796182-followup#a2650.. Accessed on January http://emedicine.medscape.com/article/796182-followup#a2650 15th, 2014. 8.
Beckmann CRB, Ling FW, Barzansky BM, et al. Obstetrics and Gynecology. Sixth Edition. Baltimore: Lippincott William & Wilkins, 2010.
9.
Berghella V. Obstetrics Evidence Based Guidelines. UK: Informa. 2007.
10. Placenta Previa. Available at: http://www.patient.co.uk/doctor/placenta-praevia http://www.patient.co.uk/doctor/placenta-praevia.. Accessed on January 15th, 2014. 11. Cunningham FG, Gant NF, Leveno KJ, dkk. Obstetri Williams. Ed 23. New York: McGrawHill.2010.755-772
37
