LAPORAN KASUS HAP berulang e.c. Plasenta Previa Totalis pada G2P1A0H2 Gravid Preterm 32-33 minggu + Anemia Sedang + bekas SC Janin Hidup Tunggal Intra Uterine
Oleh :
dr.Gunawan Efri S Peserta PPDS OBGIN
Pembimbing :
dr. Roza Sri Yanti, SpOG-K
Program Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) Obstetri dan Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Andalas RSUP DR M DJAMIL PADANG P ADANG 2017
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS (PPDS) FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS RSUP DR M DJAMIL PADANG
Lembar Pengesahan Nama Semester Materi
: dr.Gunawan Efri S : II (dua) : Hemoragik antepartum
Telah mendapatkan bimbingan atas kasus : Nama Pasien Umur No. Rekam Medis Diagnosis Awal Diagnosis Akhir
: Ny. Hertina : 29 tahun : 97 83 23 : HAP e.c. Plasenta Previa Totalis pada G4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 Minggu + Anemia Sedang Hb 8,3 gr/dl : G4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 minggu + Plasenta Previa Totalis + Anemia perbaikan + Selesai pematangan paru
Pariaman, 24 Januari 2017 Mengetahui / Menyetujui Pembimbing
Peserta PPDS Obstetri & Ginekologi
(dr. Roza Sri Yanti, SpOG-K)
Mengetahui KPS PPDS Obstetri & Ginekologi
(dr. H. Syahredi SA, SpOG (K))
(dr.Dwinda Rizary)
LAPORAN KASUS
Nama
: Ny Hertina
Umur
: 29 tahun
Pekerjaan
: IRT
Tanggal Masuk
: Pariaman, 24 Januari 2017
No. MR
: 97 83 23
Anamnesis Seorang pasien wanita usia 29 tahun datang ke PONEK RSUP DR M DJAMIL PADANG pada tanggal 24 Januari 2017 pukul 10:00 WIB.
Keluhan Utama Keluar darah dari kemaluan sejak 3 jam SMRS
Riwayat Penyakit Sekarang
Keluar darah dari kemaluan sejak 3 jam SMRS, warna merah terang, membasahi 1 helai celana dalam, tidak ada nyeri.
Nyeri pinggang menjalar ke ari-ari (-)
Keluar lendir campur darah dari kemaluan (-)
Keluar air yang banyak dari kemaluan (-)
Tidak haid sejak ± 7 bulan yang lalu
HPHT 1 Juli 2016
Gerak anak dirasakan sejak ± 5 bulan yang lalu
Riwayat hamil muda, mual (-), muntah (-), perdarahan (-)
Antenatal care :
TP 8 April 2017
ke bidan 3 x ( Usia kehamilan 3, 7, 8)
Riwayat menstruasi : menarche umur 13 tahun, siklus teratur 1 x 30 hari, lamanya 4 – 6 hari, 2 – 3 x ganti duk/hari, nyeri haid (-)
Riwayat Penyakit Dahulu
Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM dan hipertensi sebelumnya.
Tidak ada riwayat alergi obat dan makanan
Riwayat Penyakit Keluarga Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, penyakit menular, maupun kejiwaan
Riwayat Perkawinan
: 1x, tahun 2010
Riwayat kehamilan / abortus / persalinan 1. 2. 3. 4.
:4/ 0/ 3
Tahun 2011, laki-laki, 2700 gram, cukup bulan, lahir normal, bidan, hidup Tahun 2012, perempuan, 3000 gram, cukup bulan, lahir normal, bidan, hidup Tahun 2014, perempuan, 3200 gram, cukup bulan, lahir normal, bidan, hidup Sekarang
Riwayat Kontrasepsi
: (-)
Riwayat Imunisasi
: (-)
Riwayat Pendidikan
: Tamat SMA
Riwayat Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Riwayat Kebiasaan
: Merokok (-); Alkohol (-); Narkoba (-)
Pemeriksaan Fisik Keadaan Umum
: Sedang
Kesadaran
: Compos Mentis Cooperative
Tinggi Badan
: 155 cm
Berat Badan
: 48 Kg
BMI
: 21 Kg/m2
Vital Sign
:
TD
: 100/70 mmHg
Nadi : 78 x/menit Nafas : 20 x/menit Temp : 37,0 °C Mata
: Konjungtiva anemis, sklera tidak tampak ikterik
Leher
: Inspeksi
: JVP 5-2 cmH2O Kelenjar tiroid tidak tampak membesar
Palpasi
: Kelenjar tiroid tidak teraba membesar KGB tidak teraba membesar
Thorax
:
Pulmo Inspeksi
: Bentuk dan pergerakan simetris Kanan = Kiri
Palpasi
: Fremitus Normal Kiri = Kanan
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
: Vesikuler, Rh -/-, Wh -/-
Inspeksi
: Ictus cordis tidak tampak
Palpasi
: Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS ICR V
Perkusi
: Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi
: Irama teratur, bising (-)
Cor
Abdomen
: Status obstetrikus
Genitalia
: Status obstetrikus
Ekstremitas
: Edema -/-, RF +/+, RP -/-
Status Obstetrikus Muka
: Chloasma gravidarum (+)
Mammae
: Membesar, tegang, areolla & papilla hiperpigmentasi, colostrum (+)
Abdomen Inspeksi
: Tampak membuncit sesuai kehamilan preterm Linea mediana hiperpigmentasi, sikatrik (-), Striae gravidarum (+)
Palpasi
: L1 – L4 tidak dilakukan TFU = 25 cm
Perkusi
: Timpani
Auskultasi
: BU (+) Normal, DJJ 156 – 160 x/menit
Genitalia Inspeksi
: V/U tenang, PPV (+)
Inspekulo
:
Vagina
: Tumor (-), laserasi (-), fluksus (+), tampak darah dan bekuan darah menumpuk di forniks posterior, warna merah terang
Portio
: MP, ukuran sebesar jempol kaki dewasa, tumor (-),
laserasi (-), fluksus (+), tampak darah mengalir keluar dari kanalis servikalis, OUE terbuka 1 cm
Laboratorium Hb
: 8,3 gr%
Ht
: 29,6%
Leukosit
: 12.000 /mm3
Trombosit
: 259.000 /mm3
Diagnosa HAP e.c. Plasenta Previa Totalis pada G 4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 minggu + Anemia Sedang Hb 8.3gr/dl Janin Hidup Tunggal Intra Uterine
Sikap
: Kontrol KU, VS, PPV Check darah rutin Informed consent Bed rest total
IVFD RL 20 tetes/menit Transfusi PRC hingga Hb ≥10 g/dL (crossmatch ) Ceftriaxone 2x1 gr (Skintest ) Dexamethasone 2x10 mg (IV) selama 2 hari Asam mefenamat 3x500 mg (PO) SF 2x1 tablet Rencana
: Ekspektatif (pematangan paru) Perbaikan KU (Transfusi)
FOLLOW UP Tanggal 25 Januari 2017 Pukul 08:00 WIB S/ Keluar darah dari kemaluan (-), nyeri perut (-), keluar air-air dari kemaluan (-), gerak anak (+), BAB dan BAK biasa, demam (-) O/
KU
Kes
TD
ND
NF
T
Sdg
CMC
120/80
80
20
37
Abdomen
:
HIS (-) DJJ 132 – 129 x/menit
Genitalia
:
Inspeksi
: V/U tenang, PPV (-)
A/ HAP e.c. Plasenta Previa Totalis pada G 4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 minggu + Anemia Sedang post Transfusi PRC 2 unit Janin Hidup Tunggal Intra Uterine
Sikap :
Kontrol KU, VS, PPV Bed rest total
IVFD RL 20 tetes/menit Transfusi PRC unit ke-3 Ceftriaxone 2x1 gr Dexamethasone 2x10 mg (IV) – hari ke-2 Asam mefenamat 3x500 mg (PO) SF 2x1 tablet Rencana
: Ekspektatif Perbaikan KU (Transfusi)
FOLLOW UP Tanggal 26 Januari 2017 Pukul 08:00 WIB S/ Keluar darah yang banyak dari kemaluan (-), nyeri perut (-), Keluar air-air dari kemaluan (-), gerak anak (+), BAB dan BAK biasa, demam (-) O/ KU
KS
TD
ND
NF
T
Sdg
CMC
120/80
80
20
37
Abdomen
:
HIS (-) DJJ 145 – 148 x/menit
Genitalia : Inspeksi A/
: V/U tenang, PPV (-)
HAP e.c. Plasenta Previa Totalis pada G 4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 minggu + Anemia Sedang post transfusi PRC unit ke 3 Janin Hidup Tunggal Intra Uterine P/ Sikap :
IVFD Ringer Laktat 28 tetes/menitaff
Ceftriaxone 2x1 gram (skin test)aff
Dexametasone 2x2 ampul (IV)aff
Cefixime 2x100 mg
Asam Mefenamat 3x500 mg
SF 2x300 mg
Laboratorium Hb
: 11,2 gr%
Ht
: 33 %
Leukosit
: 11.000 /mm3
Trombosit
: 259.000 /mm3
Rencana
: Pulang
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FK. UNAND / RSUP DR M DJAMIL PADANG Laporan Hasil Penilaian Laporan Kasus Nama
: dr.Gunawan Efri S
Semester
: II (dua)
Telah menyerahkan laporan kasus hemoragik antepartum : Pada Tanggal : 24 Januari 2017 Nama Pasien : Ny. Hertina Umur : 29 tahun No. Rekam Medis : 97 83 23 Diagnosis Awal : HAP e.c. Plasenta Previa Totalis pada G4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 Minggu + Anemia Sedang Hb 8,3 gr/dl Diagnosis Akhir : G4P3 A0H3 Gravid Preterm 30-31 minggu + Plasenta Previa Totalis + Anemia perbaikan + Selesai pematangan paru Hasil penilaian NO KRITERIA PENILAIAN
1
Pengetahuan
2
Ketrampilan
3
Attitude
NILAI
KETERANGAN
Pariaman, 24 Januari 2017 Mengetahui / Menyetujui
dr. Roza Sri Yanti, SpOG-K